SLIDE 1 Nesta disciplina foi nos proposto fazer um trabalho acerca da Ventilao Mecnica No Invasiva.

A VNI uma tcnica de suporte ventilatrio e surgiu pela necessidade de um mtodo alternativo s tcnicas invasivas de forma a evitar as consequncias que estas tcnicas acarretam como por exemplo: infees respiratrias, necessidade de sedativos, aumento de tempo de internamento, entre outros. O surgimento da VNI veio revolucionar, completamente, a utilizao de mtodos de suporte ventilatrio sendo que, quando usada corretamente e respeitando as indicaes, aumenta a eficcia do tratamento e diminui os fatores de risco. Atualmente, a VNI, usada no s nas instituies de sade mas tambm no domiclio. A evoluo e a importncia, que esta tcnica tem vindo a adquirir, so, sem dvida, impressionantes. SLIDE 2 A sequncia de acontecimentos que nos levou aos mtodos que hoje so usados diariamente no foi fcil nem rpido. Um dos principais obstculos encontrados pelos cientistas, envolvidos no desenvolvimento da tcnica, foi o prprio sistema respiratrio. A interao entre foras elsticas cria uma presso negativa na cavidade torcica e por esta razo que impossvel uma ligao direta entre o interior e o exterior da cavidade torcica, sem o colapso dos pulmes. S no final do sculo XIX que se percebeu esta particularidade e a sua importncia para a ventilao natural. O primeiro aparelho de suporte ventilatrio surgiu nos EUA, no final da dcada 30, como necessidade de combater a poliomielite. Chamava-se Pulmo de Ao e baseava-se num cilindro metlico volta do paciente e de forma que este ficasse apenas com a cabea de fora. Eram geradas presses negativas peridicas, a partir de um motor eltrico, e a caixa torcica do paciente aumentava de volume dava-se a inspirao. Este aumento levava a uma menor presso intratorcica o que provocava a consequente expirao. O processo ocorria continuamente. Esta tcnica no invasiva possua vrias limitaes e por isso era necessrio evoluir. Na Dinamarca, dcada de 50, surgiu a traqueostomia como tcnica de ventilao invasiva. O grande problema deste mtodo, era o facto de ainda no existir ventiladores mecnicos o que envolvia uma ventilao manual protagonizada pelos alunos de medicina. Foi na Sucia que surgiu os ventiladores de presso positiva e essa descoberta foi um fator determinante para o surgimento e desenvolvimento da VNI como a conhecemos hoje. Outra descoberta importante foi a Presso Expiratria Final Positiva (PEEP) a qual nos permite manter os alvolos abertos durante os ciclos respiratrios. No final da dcada de 70, so desenvolvidos os primeiros ventiladores portteis como resposta necessidade de tratamento de pacientes com insuficincias respiratrias crnicas. Estes ventiladores possuam a capacidade de gerar um fluxo a partir do ar ambiente usando apenas a energia de uma bateria interna. Foi em 1976 que surgiu, pela primeira vez, um dos mtodos que hoje usado frequentemente. Ele denomina-se Continuous Positive Airway Pressure (CPAP). Esta tcnica apesar de manter as vias areas

abertas e diminuir o colapso alveolar no fornece suporte ventilatrio. Porm, ainda hoje muito utilizado no domiclio como tratamento da apneia obstrutiva do sono. Por volta da dcada de 90 foi adaptada uma presso de suporte a mtodos no invasivos. Esta adaptao permitiu que existisse uma presso constante durante a ventilao. Podemos perceber ento que o desenvolvimento da VNI surgiu, sobretudo, pela necessidade de combater algumas patologias e foi necessria a dedicao de vrios cientistas de diferentes pases. SLIDE 3 Vrios protocolos so criados para desenvolver uma prtica correta da VNI. O que vamos descrever agora so as normas bsicas comuns maioria desses protocolos. Inicialmente monitoriza-se, adequadamente, a oximetria, a funo respiratria e os sinais vitais. De seguida, o paciente deve estar sentado com uma angulao superior a 30 graus em relao ao plano horizontal caso contrrio o mtodo aplicado no ser to eficaz. Para que a tcnica seja bem-sucedida necessrio que o Cardiopneumologista selecione a interface, a fixao e o ventilador de acordo com o paciente e a sua patologia. Primeiramente, o mtodo deve ser iniciado com baixas presses ou volumes em modo espontneo. Com o decorrer do tempo, a presso inspiratria e o volume devem ser aumentados gradualmente. Regularmente, o paciente deve ser encorajado e, utilizando um sistema prprio, a interface deve ser humidificada. A monitorizao dos gases sanguneos deve ser verificada em perodos de 1 ou 2 horas. O Cardiopneumologista deve sempre focar as atenes nas respostas que recebe do tratamento. A VNI deve ser interrompida caso haja ausncia de melhoria ou agravamento clnico, nomeadamente instabilidade hemodinmica, broncorreia acentuada, assincronismo entre o doente e o ventilador ou intolerncia mscara. SLIDE 4 Com a tcnica, alm de haver uma melhora significativa nas trocas gasosas e na evoluo clnica nos diferentes tipos de insuficincia respiratria aguda, h um aumento do volume corrente e uma reduo do risco pneumonia, da necessidade de entubao, do trabalho, da frequncia respiratria e da mortalidade. Para alm disto, a ventilao mecnica no invasiva uma tcnica que promove o repouso da musculatura respiratria, um maior conforto ao paciente bem como uma reduo dos custos e da prevalncia hospitalar. Os fatores que preveem que a VNI vai ser bem-sucedida so: ausncia de Pneumonia; gravidade inicial mais baixa; secrees escassas; menor idade; capacidade de cooperao; sincronismo entre o doente e o ventilador e boa adaptao interface; melhor score neurolgico; melhoria clnica e das trocas.

SLIDE 5 As indicaes do uso da VNI so: agudizao da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); edema agudo do pulmo; pneumonia, especialmente em doentes imunodeprimidos e DPOC; desmame ventilatrio; insuficincia respiratria aguda ps-extubao; insuficincia respiratria aguda no psoperatrio; preveno da falncia respiratria ps-extubao na DPOC; casos selecionados de doena neuromuscular ou traumatismo vertebro-medular; doentes no candidatos a entubao endotraqueal. SLIDE 7 As contraindicaes do mtodo VNI so: paragem cardiorrespiratria; encefalopatia grave; hemorragia gastrintestinal grave; instabilidade hemodinmica; cirurgia facial ou trauma; obstruo da via area superior; incapacidade de drenagem de secrees traqueobrnquicas; incapacidade de proteo da via area com risco de aspirao. O mais importante , provavelmente, o atrasar do momento certo da aplicao da entubao orotraqueal ou de outros mtodos invasivos e por essa razo que o Cardiopneumologista deve estar familiarizado com as condicionantes do sucesso e do insucesso da VNI. SLIDE 9 Os ventiladores so aparelhos que permitem administrar oxignio ao paciente sob a forma de presso. A escolha do ventilador e modo ventilatrio fundamental para o sucesso da VNI, principalmente na fase aguda. Ao longo do tempo, com o aumento do conhecimento e aplicao da VNI, houve uma maior preocupao em os ventiladores inclurem funes especficas, facilitando a aplicao da tcnica e promovendo o conforto do paciente e sincronia da tcnica. No caso das unidades de terapia intensiva, os ventiladores disponveis so os bi-levels, intermedirios e os microprocessados, sendo os ventiladores regulados por presso os mais utilizados devido ao seu menor custo, maior capacidade de compensao para fugas, mais portteis e os mais tolerados pelos pacientes e pelo facto de poderem ser utilizados em situaes agudas bem como em situaes crnicas. Os ventiladores podem ser aplicados em trs modalidades: na Modalidade Assistida (o paciente desencadeia todos os movimentos ventilatrios e o ventilador auxilia insuflando volumes), Modalidade Assistida/Controlada (o paciente desencadeia alguns movimentos ventilatrios e o ventilador inicia os restantes), Modalidade Controlada (o ventilador assegura todos os movimentos ventilatrios). SLIDE 10 O CPAP (continuous positive airway pressure) aplica uma presso contnua durante todo o ciclo respiratrio (inspirao e expirao), impedindo a ocorrncia da apneia e melhorando a qualidade de sono do indivduo. O trabalho respiratrio inteiramente realizado pelo paciente. O CPAP no capaz de aumentar a ventilao alveolar motivo pela qual em casos de hipercapnia (aumento de CO 2 no sangue) prefervel utilizar um modo ventilatrio com dois nveis de presso. O CPAP gera presses iguais tanto na expirao como na inspirao sendo este um fator que o diferencia do BIPAP. utilizado especificamente no SAOS (sndrome da apneia obstrutiva do sono) e em alguns casos de edema agudo do pulmo.

SLIDE 11 BIPAP (bi-level positive airway pressure) fornece uma ventilao por presso positiva com dois nveis de presso: o nvel de suporte inspiratrio (IPAP - inspiratory positive airways pressure) e nvel de presso no fim da expirao (EPAP ou PEEP- expiratory positive airways pressure). O BIPAP auxilia a inspirao, reduzindo diretamente o trabalho respiratrio do paciente. Na inspirao, a presso mais elevada do que na expirao. As principais vantagens na aplicao de EPAP so a preveno do reinalao de CO 2, a estabilizao das vias areas durante o sono, e a diminuio da formao de atelectasias (parte do pulmo que fica sem ar e colapsa), bem como a reduo do trabalho inspiratrio necessrio para ativar o trigger inspiratrio em doentes com PEEP intrnseca. SLIDE 13 O PAV (proportional assist ventilation) um modo ventilatrio espontneo e sincronizado, de apoio parcial, que gera presses de acordo com os esforo muscular do paciente. Assim sendo, se o paciente exercer um grande esforo muscular, o ventilador ir fornecer, proporcionalmente, um maior suporte de modo a que o paciente obtenha um maior conforto bem como o controlo da respirao. SLIDE 14 As diversas categorias de mscaras usadas na VNI so: Nasais, Oronasais ou Faciais, Faciais Totais, Almofadas Nasais e Helmet ou Capacete. SLIDE 15 As mscaras nasais so interfaces que recobrem o nariz ou apenas as narinas, diminuindo a sensao de claustrofobia e permitindo a comunicao e alimentao oral. No entanto, a sua utilizao limitada pelo facto de ocorrer fugas pela boca, em que uma das solues passaria pela aplicao de um apoio de queixo. Este tipo de interface requer uma maior colaborao do paciente e possui uma menor adaptao a pacientes sem prteses dentrias. SLIDE 16 As mscaras faciais so as mais escolhidas e mais comuns na IRpA (insuficincia respiratria aguda) em UTI (unidade de tratamentos intensivos). Esto disponveis em vrios tamanhos e permitem um maior volume corrente quando comparada com a mscara nasal e consequentemente uma correo mais rpida das trocas gasosas. So usadas preferencialmente em situaes em que difcil manter o encerramento da boca. Estas mscaras, no entanto, so mal toleradas devido sensao de claustrofobia. SLIDE 17 A interface facial total utilizada quando o paciente no se adapta mscara oronasal. Com esta interface, as presses inspiratrias so mais elevadas e o vazamento diminuto. Esta mscara recobre a

face do paciente, incluindo os olhos, tornando o seu uso mais confortvel na medida em que diminui as leses de pele associados ao uso da mscara. Por vezes mal tolerada devido sensao de claustrofobia. SLIDE 18 As almofadas nasais so utilizadas essencialmente quando surgem leses cutneas associadas ao uso das mscaras nasais. SLIDE 19 Uma das vantagens do capacete o facto de este eliminar o contacto da interface com a pele evitando um dos problemas mais frequentes na VNI que a leso de pele. Deve ser utilizado a presses e fluxos elevados devido ao seu grande volume interno para evitar assincronia. Esta interface de difcil monitorizao e apresenta risco de asfixia, para alm de apresentar um intenso rudo e custo elevado. SLIDE 21 As funes do cardiopneumologista na ventilao mecnica no invasiva passam por explicar todo o procedimento da tcnica a ser aplicada ao paciente, monitorizar o paciente com oximetria de pulso, frequncia respiratria, monitorizao cardaca e electrocardiogrfica, tenso arterial e alarmes de fugas de ar, realizar periodicamente gasometria arterial, registar e monitorizar a nvel clnico, funcional e laboratorial, selecionar o ventilador adequado ao doente e adequar progressivamente as presses inspiratrias e expiratrias at obteno de um nvel timo de modo a corrigir, ou diminuir, as alteraes gasomtricas para que no prejudique o paciente. Para alm disso, o cardiopneumologista intervm na preparao do paciente e a famlia, no sentido da sua adaptao e autonomia no manejo do ventilador e restante equipamento eventualmente necessrio. SLIDE 22 Existem diversas patologias quais a aplicao da VNI pode ser uma forma de tratamento. Como tal, iremos apresentar algumas dessas patologias e deque forma a tcnica de VNI intervm nas mesmas. A distrofia muscular uma designao para um grupo de patologias de origem gentica que afetam diferentes tipos de msculos, levando ao enfraquecimento destes. De uma forma geral, esta doena considerada rara, sendo a distrofia muscular de Duchene a forma mais comum de entre elas, afetando sobretudo crianas de sexo masculino. O seu tratamento passa pelo uso de negative pressure body ventilators que exerce uma presso negativa intermitente ao redor da caixa torcica, facilitando a entrada do ar pelas vias areas, assim como outros aparelhos que atuam aplicando presses positivas nas vias areas durante a inspirao, ajudando esta musculatura e o BIPAP (Bilevel positive pressure airway) que tem-se tornado mais popular devido ao facto de este ter uma manipulao simples, inclusive feita pela prpria famlia ou paciente. Nestes equipamentos, a presso positiva ajustada separadamente na inspirao e expirao.

Assim, esta tcnica diminui o nmero de mortes causadas por falncias respiratrias em doentes portadores de distrofia muscular de Duchene. Uma outra patologia a abordar a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) que uma doena respiratria progressiva, que resulta da obstruo das vias areas, e que pode manifestar-se sobe a forma de bronquite crnica, que se define como uma inflamao crnica dos brnquios acompanhada de tosse, expetorao e estreitamento dos brnquios, provocando assim, dificuldade em respirar; e sobe a forma de enfisema pulmonar que pode surgir isoladamente ou como complicao da bronquite. A forma de tratamento passa pela aplicao de modos ventilatrios por presso positiva , melhorando as trocas gasosas e funo pulmonar e assim o estado de sade A bronquiectasia uma doena que provoca dilataes e distores permanentes nas paredes dos brnquios que, normalmente, seriam lisas. O aparecimento desta patologia vai perturbar a dinmica normal da rvore brnquica, sobretudo ao nvel da drenagem das suas secrees, com profundos impactos no seu funcionamento. O uso da VNI nestes doentes permite que estes consigam respirar correctamente, proporcionando-lhes bem-estar. A fibrose cstica (FC) (tambm conhecida como fibrose qustica) uma doena hereditria que afeta todo o organismo, causando deficincias progressivas e, frequentemente, levando morte prematura. O seu tratamento passa pela utilizao da ventilao no invasiva com presso positiva .Esta tcnica controla a hipoventilao, melhora a concentrao dos gases no sangue, proporciona um sono de qualidade, melhora o estado geral e, de uma forma geral, pode diminuir os sintomas da patologia. SLIDE 23 Nos doentes imunodeprimidos a VNI uma modalidade ventilatria de excelncia uma vez que estudos comprovaram a diminuio da mortalidade, da EOT (entubao orotraqueal) e de complicaes infeciosas em relao ventilao invasiva. Os estudos realizados basearam-se em doentes imunodeprimidos por diferentes causas sejam elas pelo transplante de rgos, de medula ssea ou por sndroma de imunodeficincia adquirida (SIDA). O edema agudo do pulmo cardiognico uma patologia causada pela acumulao de lquido no pulmo. Quando tal acontece, o aumento da resistncia pulmonar leva a um aumento do trabalho respiratrio e uma maior variao das presses intratorcicas durante a inspirao. A sua forma de tratamento passa pelo o uso do CPAP que leva a um aumento da capacidade residual funcional, reduo do trabalho respiratrio, diminuio da presso transmural do ventrculo esquerdo e da ps carga e melhoria do dbito cardaco. Outra forma de tratamento passa pela utilizao do BIPAP onde o EPAP torna mais eficaz o descanso dos msculos respiratrios.

 recomendada a utilizao do CPAP a doentes EAP e insuficincia respiratria hipoxmica quando esta no responde teraputica habitual. O BIPAP apenas deve ser utilizado em doentes com hipercapnia ou insuficincia respiratria persistente aps a utilizao de CPAP e a sua utilizao deve ser evitada no EAP aps EAM (enfarte agudo do miocrdio) uma vez que comprovou-se que a utilizao desta tcnica pode provocar um aumento do risco de EAM em doentes com EAP cardiognico Na PAC (pneumologia adquirida na comunidade) utilizao da VNI na pneumonia revelaram grandes taxas de insucesso, principalmente em situaes de pneumonias graves. Apesar de alguns estudos realizados sobre a utilizao de VNI em doentes com PAC, as concluses obtidas no so evidenciadas cientificamente sendo este um dos motivos pelo qual no recomendado a utilizao de VNI como principal terapia ventilatria nas pneumonias, apesar de um grupo de doentes de DPOC e exacerbao motivada por pneumonia serem uma exceo a esta generalizao. Na asma h um aumento da resistncia das vias areas passagem de ar devido ao seu estreitamento/obstruo. No caso especfico da asma, a inflamao da mucosa das vias areas, provocada por alergnios e o excesso de secrees provenientes da inflamao aumentam a resistncia ao fluxo de ar. A utilizao da VNI nesta patologia ainda muito precoce, uma vez que a asma, ao contrrio das DPOC, reversvel mediante a utilizao de broncodilatadores. Estudos j realizados demonstraram resultados favorveis na utilizao da VNI nesta patologia em que houve uma boa tolerncia ao ventilador e a maioria dos pacientes evoluram favoravelmente. A SAOS caracterizada por episdios repetidos de apneia e ou hipopneia que resultam do colapso das vias areas superiores essencialmente a nvel da faringe. A perda do padro normal da respirao durante o sono acompanhado por um ressonar intermitente e bastante intenso (roncopatia) e uma hipoventilao nocturna profunda que pode levar paragem respiratria (apneia) para alm de outros sintomas que incluem a hipersonolncia diurna. Embora existam factores externos, como a ingesto de lcool e obesidade que possam causar perturbaes na respirao, apneia obstrutiva do sono um perturbao intrnseca do sono, essencialmente associado a alteraes fisiopatolgicas com efeitos nas estruturas respiratrias. As formas de tratamento passam pela perda de peso, em caso de doentes obesos, e a aplicao por via nasal de uma presso positiva de ar, CPAP. Esta ltima forma de tratamento o meio mais eficaz para doentes com SAOS, independentemente do seu grau de gravidade. O tratamento cirrgico apenas aplicado em ltimo recurso.