Revisin

Carcinoma Basocelular
Mara Luz Negrin-Diaz
Dermatloga. Profesora Asistente de la Ctedra de Histologa Normal y Embriologa de la Escuela de Medicina Luis Razetti, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. E-mail: negrinml@gmail.com

El Carcinoma Basocelular es el tumor maligno ms frecuente en la piel humana, especialmente en la raza blanca y en personas mayores de 60 aos. Conocer su comportamiento clnico e histolgico, permite aplicar la conducta teraputica mas adecuada para cada paciente. El propsito de este artculo es revisar la epidemiologa, los factores de riesgo, etiopatogenia, caractersticas clnicas e histologicas; as como, las distintas modalidades teraputicas. Palabras clave: Carcinoma Basocelular, epidemiologa, factores de riesgo, clinica, histologa, tratamiento.

Resumen

Basal Cell Carcinoma

Basal cell carcinoma is the most frequent type of human skin cancer, afecting mainly white people and patients older than 60 years of age. The knowledge of the clinical and histological aspects of it, allows the best therapeutic approach for each individual case. The aim of this study is to review the epidemiology, risk factors, etiology, clinical and histopatological aspects as well as the therapeutic approaches for this pathology. Key words: Basal Cell Carcinoma, epidemiology, risk-factor, clinical and histopalogical aspects, treatment.

Abstract

El Carcinoma Basocelular (CBC) o Carcinoma de Clulas Basales es una neoplasia cutnea de malignidad limitada, crecimiento lento y poca capacidad para dar metstasis1. A lo largo del tiempo ha recibido varias denominaciones tales como Ulcus rodens, Epitelioma malpighiano de Darier, Epitelioma anexial de Foot y Masson, Epitelioma epidermoide de Lacassagne, Basalioma y Epitelioma basocelular2. Los CBC junto con el carcinoma espinocelular (CEC), forman parte de los carcinomas cutneos no melanomatosos (CCNM)3, los cuales aumentan su incidencia da a da en el mundo entero4. Especcamente el CBC, es el tumor ms frecuente de todas las enfermedades malignas de la piel5,6; por su lento crecimiento se asocian con baja mortalidad, pero un pequeo porcentaje de estos tumores, pueden desarrollar recurrencia local o metstasis7,8. Localmente puede ser muy agresivo; si no es tratado a tiempo, este carcinoma tiene la propiedad de destruir los tejidos vecinos, causando ulceracin e invadiendo en profundidad cartlago y hueso9,10. Su alta frecuencia lo convierte en una patologa de gran inters e importancia para la ciencia mdica; por este
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Introduccin

motivo, el CBC ha sido y sigue siendo objeto de estudio en distintos lugares del mundo, para conocer aun ms sobre su comportamiento clnico, factores de riesgo y caractersticas histolgicas. Existe cierta controversia al querer clasicar los CBC, desde el punto de vista clnico e histolgico, existiendo muchas clasicaciones que resultan poco prcticas a la hora de determinar los propsitos teraputicos con criterios uniformes11. El Comit de tipicacin histolgica de los tumores de piel de la Organizacin Mundial de la Salud, dene al CBC como un tumor de invasin local y crecimiento lento, que rara vez produce metstasis; cuyo origen son las clulas epidrmicas de los folculos pilosos o las clulas basales de la epidermis12. Los primeros reportes sobre la existencia del CBC se remontan a estudios realizados hace ms de 4000 aos, en esqueletos de momias del antiguo Egipto2. Durante el Siglo
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Denicin

Historia

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XIV, se le conoci como noli-me-tangerec que signica: no deseo que me toques13. En 1927, Jacob lo describe como una lcera en la cara de crecimiento muy lento, bordes peculiares que recuerda a la mordedura de una rata, por lo que se llam ulcus rodens; de naturaleza incurable si no se extirpa y sin afectacin de los ganglios linfticos2. El trmino de epitelioma basocelular o de clulas basales, fue propuesto por el alemn Krompecher en 1903, por su similitud a las clulas basales de la epidermis14; pero actualmente, tras una slida defensa por parte de los dermatlogos anglosajones, se ha aceptado universalmente el trmino de Carcinoma Basocelular (CBC) o Carcinoma de Clulas Basales, con el propsito de resaltar la malignidad de este tumor1,2. El CBC es el tumor maligno de piel ms frecuente, representando el 70% aproximadamente, de todos los cnceres cutneos no melanomatosos (CCNM)5. Las tasas de incidencia del CBC varan segn la localizacin geogrca15; en pases como Alemania, entre los aos 1998-2000, la incidencia era de 100,2 hombres por cada 100.000 habitantes por ao y 72,6 mujeres por cada 100.000 habitantes por ao. En la ciudad de New Hampshire, Estados Unidos de Norteamrica, para los aos 1993-1994, la tasa de incidencia era de 309 hombres y de 100,5 mujeres por cada 100.000 habitantes por ao, mayor que el reporte realizado 14 aos antes en ese mismo lugar16. En Australia la incidencia generalmente es mayor que en las regiones cercanas al Ecuador, teniendo para 1997 en la ciudad de Townsville, al norte de Queensland, una incidencia de 2.058 hombres y 1.194 mujeres por cada 100.000 habitantes15. En Venezuela se conocen estadsticas parciales de distintos centros; por ejemplo, la Dra. Ismery Cabello (1996) estudi la epidemiologa de los CBC, que se diagnosticaron en adultos jvenes durante un lapso de 10 aos, en el Laboratorio de Dermatopatologa de la Universidad de Oriente (UDO), encontrando 489 tumores cutneos con diagnstico de CBC. De este grupo 32 tumores (6,5%), correspondieron a 29 pacientes cuyas edades estaban comprendidas entre 18 a 34 aos17. En el 2003, Fernndez y col.13, analizaron los CBC diagnosticados en el Laboratorio de Dermatopatologa del Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas, en un lapso de 16 meses; de 4.148 biopsias realizadas en el lapso comprendido entre mayo 2001 y agosto 2002, el 5% (203) correspondieron a CBC, a los cuales se les analiz sus caractersticas clnicas e histolgicas. Otro estudio fue realizado por Negrn et al., en el Laboratorio de Anatoma Patolgica del Hospital Oncolgico Padre Machado (Caracas), en el que se analizaron las caractersticas morfolgicas de los 125 tumores con diagnstico de CBC, que representaban el 2,5% del total de piezas analizadas durante el ao 200518.
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Epidemiologa

La incidencia de los CBC en Europa, Canad, USA y Australia, se incrementa de 3 a 6% cada ao19, constituyendo por esta razn, un reto diagnstico y teraputico. Especcamente en Australia, se sugiere que el incremento de los CCNM desde 1985 a 1995, es de 20% en los CBC y de 79% en los CEC3, cifras que resultan alarmantes. A pesar de tratarse de un tumor de baja malignidad, tiene una alta incidencia, que desde el punto de vista de morbilidad, lo hace un problema importante de salud, generando grandes costos en tratamiento; estimndose en pases como USA, un costo de 500 millones de dlares anuales3. Se presentan con mayor frecuencia en el sexo masculino, con una proporcin de 2:1, presumiblemente relacionado a una mayor exposicin solar por motivos ocupacionales2,15,20,21. Sin embargo, existen reportes en los que se observa un leve predominio del sexo femenino sobre el masculino3,11,18. Los CBC se localizan generalmente en reas expuestas a la luz solar; su ubicacin en la cara y el cuello representan el 80% de todas las lesiones, seguido de reas como los hombros, pecho y espalda con el 15% y el resto, se distribuyen en otras reas del cuerpo. Discriminando la regin de cabeza y cuello, las reas ms frecuentemente afectadas son la regin nasal, frontal, periorbitaria y la auricular22-24. Esta distribucin por regiones anatmicas tiene algunas variantes en los distintos trabajos reportados19; en el estudio de Raasch et al., realizado en Australia, se reporta un predominio de lesiones en cara y cuello, exceptuando aquellos CBC con tipo histolgico supercial, que son ms abundantes en tronco y extremidades15. A diferencia de los CEC, rara vez se han reportado CBC en la regin dorsal de las manos25. Una acepcin especial, son los CBC que se ubican en reas poco frecuentes, como las axilas, regin mamaria, regin inguinal, genital, palmas, plantas y regin periungueal, a este tipo de tumores se les denomina CBC de ubicacin inusual o CBC aberrantes11,26. Pueden observarse variaciones entre ambos sexos, despus de la zona de mayor afectacin (nasal y surcos nasogenianos), en el sexo femenino las reas mas afectadas son las regiones frontal y periorbitaria, a diferencia del sexo masculino, en el que son las regiones genianas y los pabellones auriculares las ms afectadas. La preferencia en hombres por la ubicacin en orejas y nuca, se puede explicar por el tamao del cabello, que en las mujeres, su largo las fotoprotege13,25-28. Otra diferencia importante en la ubicacin tumoral segn el sexo, es la reportada en el estudio de Raasch et al. que determinan una mayor incidencia en el tronco en los pacientes masculinos, mientras que en el sexo femenino, hay un predominio de tumores en los miembros superiores15. El CBC es un tumor cutneo que afecta comnmente a personas mayores, con una edad media entre la sexta y sptima dcada de la vida segn mltiples reportes3,19; sin embargo, se observa con preocupacin, que existe un incremento de este tipo de lesiones en personas menores
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de 40 aos9,17,21, en las cuales se aprecia un comportamiento histolgico ms agresivo6. En el estudio realizado por Cabello (1996), determin que la cuarta parte del los tumores estudiados (25,1%), tenan un CBC de tipo histolgico no circunscrito o agresivo17. Leell et al.29, en una serie estudiada sobre CBC, encontr que el 38% de las mujeres y el 25% de los hombres menores de 35 aos, con diagnstico de CBC, tenan un tipo histolgico de comportamiento agresivo, en oposicin a los mayores de 60 aos con tipos histolgicos ms circunscritos; concluyendo entonces, que los individuos ms jvenes, son propensos a desarrollar CBC con patrones de crecimiento ms agresivos. El CBC representa el 75% de los canceres cutneos no melanomatosos en la poblacin de raza blanca, siendo muy raro en la raza negra5,21. Dentro de los factores predisponentes para padecer de CBC1,4, tenemos: 1. La raza blanca. El 90 % de los pacientes afectados son de raza blanca; sobre todo aquellos individuos con poca capacidad para broncearse. 2. La exposicin solar excesiva y en forma crnica; por ejemplo, deportistas, pescadores, granjeros, obreros de construccin, etc. 3. El sexo masculino es ms propenso a padecer de CBC. 4. La exposicin crnica a radiaciones ionizantes, los rayos X, radio y sustancias radiactivas naturales o articiales; como es el caso de los trabajadores que manipulan sustancias radiactivas, fsicos, dentistas, tcnicos radilogos, entre otros. 5. La radioterapia para acn, se ha relacionado con la aparicin de cncer de piel 20 a 30 aos despus del tratamiento. 6. Areas de piel expuestas al arsnico inorgnico. 7. Patologas genticas, como el Xeroderma Pigmentoso, el Sndrome Basocelular Nevoide, el Sndrome de Bazex, el Nevus Sebceo de Jadassohn y el Nevus Organoide. 8. Lesiones previas como cicatrices por quemaduras, los plipos broepiteliales, las manchas en vino de oporto, lntigos solares y siringomas5,30. 9. Individuos adultos con lesiones solares desde la infancia como eflides, lntigos actnicos y nevus melanocticos19,31,32. 10. Una historia personal o familiar de cncer de piel, aumenta el riesgo de padecer CBC. Una persona con antecedentes personales de cncer de piel, tiene el 45% de riesgo de padecer de otro CBC en un perodo de 5 aos, siendo mayor el riesgo en el primer ao de postciruga, que aumenta a 56%6. Antecedentes familiares de cncer de piel predicen el desarrollo de CBC con un estimado de 2,2 radios Odds25.
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En los CBC, se ha determinado que la etiologa es multifactorial, donde tanto factores constitucionales como ambientales, pueden jugar un papel fundamental en su desarrollo3. A continuacin se describen caractersticas de estos factores y la forma como favorecen la aparicin de CBC. Clulas pluripotenciales La ubicacin del CBC es casi exclusiva de la piel provista de folculos pilosos, por lo que se ha sugerido su origen en la unidad pilosebcea13. Algunos trabajos reportan que la expresin de citoqueratinas de las clulas neoplsicas de los CBC, son semejantes a las del epitelio de la vaina radicular externa del folculo piloso, lo que apoya la hiptesis de un origen folicular4,5,33. Sin embargo, lo que se ha propuesto, es que el CBC se desarrolla a partir de las clulas pluripotenciales tanto de la zona basal de la epidermis como de la vaina radicular externa del pelo, a nivel del istmo y la protuberancia21. Las radiaciones ultravioletas (UV) El ms importante de los factores involucrados, es la exposicin a las radiaciones ultravioletas (UV)5,26, con un incremento importante de estos tumores en las ltimas dcadas, por disminucin de la capa de ozono. Las radiaciones UV producen inmunosupresin y daos en el ADN (cido desoxirribonucleico), que altera su proceso de reparacin34. La radiacin UV favorece el proceso de apoptosis35, generando mutaciones del p53 (en el 40-50% de los casos de CBC), que induce la formacin de fotodmeros (como el ciclobutanopirimidina) y aumentando las mutaciones de los proto-oncogenes de la familia ras; adems, producen mutaciones del gen supresor tumoral PTCH (human homologue Drosophilia patched gene). Despus de la exposicin solar, se elevan la interleucina 4 y la interleucina 10, disminuyendo la vigilancia antitumoral, factor que favorece el desarrollo de los tumores20,31. La capa natural de ozono, que recubre la tierra absorbiendo las radiaciones UV dainas, presenta disminucin desde 1985 debido a la polucin ambiental. Compuestos qumicos como los clorouorocarbonos (CFCs, del ingls chlorouorocarbons) que se utilizan en refrigerantes, solventes, aires acondicionados, entre otros; son los causantes de que disminuya la capa de ozono, hecho que es ms evidente en la Antrtica. Se ha calculado que por cada 1% que disminuya la capa de ozono, ocurre un incremento del 1,7 al 3% anual de CBC y CEC, respectivamente31. El grupo de Bastiaens M y col.19 encontr, que el papel de las radiaciones UV sobre los CBC, puede ser diferente para los distintos subtipos, reportando que los CBC con patrn nodular, estn relacionados con la exposicin crnica al sol; en cambio, los de patrn supercial, se relacionan ms con exposicin solar intermitente.
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Etiopatogenia

Factores predisponentes

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Fototipo de piel A menor fototipo de piel segn Fitzpatrick36, existe mayor riesgo de padecer de CBC17. En la actualidad se estima, que 3 de cada 10 personas de raza blanca, tienen la posibilidad de desarrollar un CBC21; siendo mayor an el riesgo, en aquellas personas que tienen poca o ninguna capacidad de broncearse y con antecedentes de quemaduras solares antes de los 20 aos11,25,34. En los pacientes albinos, los CBC son de tipos histolgicos ms agresivos37. Tratamiento con PUVA Un tema controversial, es la relacin entre el desarrollo de cnceres de piel no melanoma y la fotoquimioterapia y la fototerapia. En pacientes tratados con PUVA (psoralenos ms radiaciones UVA) para diversas enfermedades cutneas como psoriasis, liquen plano, linfoma cutneo de clulas T, entre otras, se ha visto una mayor incidencia de CEC32. Esto es debido, al alto efecto mutagnico y carcinognico acumulativo de las radiaciones UVA; sin embargo, en los CBC la conexin con el tratamiento de PUVA, no esta clara20,38. Camas bronceadoras Por considerar el bronceado como sinnimo de salud y bienestar, en pases no tropicales, son muy utilizadas las camas de bronceado; por ejemplo, en USA se calcula que alrededor de un milln de personas utilizan estos servicios diariamente, por considerarlo poco perjudicial31. Existe una relacin dosis dependiente, entre la exposicin en las camas solares, el fotodao y la aparicin de cncer de piel. Aunque no hay certeza de su relacin con el CBC, se estima que el uso de radiaciones UVA (320-340nm), tres veces por semana por 30 minutos, en un perodo de 20 aos duplicar el riesgo de cncer de piel, como por ejemplo CEC31,32. Radiaciones ionizantes La exposicin ocupacional y la administracin de tratamientos de radioterapia prolongados, se han asociado con carcinomas cutneos no melanomatosos. El incremento del riesgo para CBC, se limita al rea expuesta a la radiacin31,32. Se estima que 20 a 40 aos despus de la exposicin a radiaciones, puede desarrollarse un CBC34. Inmunosupresin En pacientes inmunosuprimidos por transplantes de rganos, medicamentos o causas virales, el CBC es el segundo tumor maligno cutneo ms frecuente, precedido por el CEC31. En los pacientes transplantados renales se reporta un riesgo de CBC, 10 veces mayor que la poblacin general y en los transplantados cardacos 2 a 3 veces ms frecuente31. En pacientes transplantados en la infancia, se reporta la aparicin de carcinomas cutneos tipo CEC y CBC, 12 a 15 aos posterior al transplante; cuando presentan un promedio de edad de 26 a 28 aos aproximadamente39.
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Algunas drogas inmunosupresoras, utilizadas en el tratamiento post-transplante, han sido vinculadas a determinados cnceres cutneos. Entre estos medicamentos tenemos: la azatioprina que se asocia a un incremento del CEC, la Ciclosporina al CBC y la prednisolona a ambos carcinomas40. En los pacientes con el Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA), la frecuencia de CBC es 11,4 veces mayor que la poblacin normal; siendo su ubicacin ms comn el tronco y su presentacin clnica e histolgica, el CBC tipo supercial41. En los pacientes transplantados o que padecen enfermedades inmunosupresoras como SIDA, se suele apreciar un comportamiento ms agresivo de los tumores tipo CBC34. Hbitos tabquicos El cigarrillo aumenta el riesgo de padecer de CEC, as como, de CBC aunque esta ltima relacin es an controversial42. Trabajos como los de Karagas et al.43 o el de Griego et al.44, no encuentran relacin entre el hbito tabquico y la incidencia de CBC; sin embargo, existen otros estudios, como el realizado por Narbutt et al., que observ en mujeres jvenes, con historia anterior o hbito tabquico activo, un incremento en la prevalencia de CBC en los prpados31. Tambin el grupo de Smith y Randle, relacionan el tabaquismo a CBC, pero especialmente con aquellos tumores cuyo dimetro es superior a 1 cm42. En su reporte la relacin se incrementa proporcionalmente al tamao del tumor, llegando inclusive a 50% de los pacientes con tumores de 5 cm o ms, que eran fumadores. Se atribuye el efecto del cigarrillo, a una disminucin en los niveles de Vitamina A en los fumadores, que disminuye la proteccin de los radicales libres. Otra explicacin es la disminucin de la respuesta inamatoria a las radiaciones UVB, a causa de la nicotina45. Factores ocupacionales La exposicin a elementos como el asfalto, alquitrn, parana cruda, aceites minerales, solventes orgnicos e inorgnicos, arsnico inorgnico, entre otros, parecen aumentar el riesgo a padecer de cncer cutneo no melanomatoso46. El arsnico tiene un conocido efecto carcinognico en la piel, sobretodo en aquellas regiones con aguas contaminadas. Su relacin es dosis dependiente a la cantidad de agua contaminada que se ingiera31. Las caractersticas tpicas del CBC, se denen en el CBC nodular tambin llamado ndulo-ulcerativo: este tumor representa el 50-54% de los CBC y se caracteriza, por ser una ppula o placa, de bordes creos o perlados, con telangiectasias en su supercie (Foto 1); su centro puede estar levemente deprimido. Son tumores asintomticos, sin embargo, a medida que crece la lesin se puede ulcerar, cubrindose de una
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Caractersticas clnicas

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costra serohemtica de sangramiento fcil y su borde puede adquirir un aspecto enrollado (Foto 2)1,4. Existen variaciones clnicas, segn su forma, la lesin elemental y el color de la lesin, entre otros estn: CBC supercial: representan el 9 al 11% de los CBC. Es una placa eritemato-escamosa, tipo psoriasiforme; frecuente en tronco y extremidades47. Su crecimiento es lento y tiende a ulcerarse. Puede presentar reas de curacin, a travs de una cicatriz blanquecina y seguir extendindose a otras reas. Se presenta en un grupo de pacientes ms jvenes, con una media de 56,8 aos4. CBC pigmentado: constituyen el 6% de los CBC4, es el tumor que presenta una pigmentacin marrn o negra, generalmente moteada. Son ms frecuentes en personas de piel oscura (no negra), como asiticos o latinoamericanos. El pigmento se debe a la melanina y su signicado es desconocido39,48 (Foto 3). CBC qustico: representan el 4 a 8% de los tumores; son ppulas o placas redondeadas, bien denidas, de color gris azulado y reas perladas. Su supercie es lisa con algunas telangiectasias. El diagnstico diferencial suele hacerse con quistes47,48. CBC morfeiforme o esclerosante: se presenta como una placa esclertica, blanquecina, con telangiectasias y la piel se siente endurecida; no posee bordes enrollados, ni ulceraciones. Es muy agresivo y constituye el 2% de los CBC47,48.
Foto 1. CBC nodular

Ulcus rodens: tambin llamada lcera de Jacobi, se caracteriza por ser una lcera serpiginosa y penetrante, de crecimiento lento que alcanza gran tamao; inltra y erosiona hacindose mutilante. Generalmente resulta de un CBC no tratado4 (Foto 4). Fibroepitelioma de Pinkus: es una lesin papular ssil, elevada y de color piel o nodular, de supercie verrugosa, que se ubica en la parte inferior del tronco, regin lumbosacra, ingles y muslos. Puede aparecer en unin a un CBC supercial47,48. CBC aberrante: son los CBC que aparecen en sitios poco frecuentes como el escroto, la vulva, perin, pezones, axilas, periungueales4. El CBC, as como el CEC, se caracterizan por tener una fase inicial de crecimiento vertical, seguido de una diseminacin supercial; por esta razn, el cncer de piel ubicado en reas de fusin embriolgica en cara y cuello, tiende a invadir mas profundamente y es mas difcil de erradicar49,50. Sin embargo, algunos autores como Wentzell y Robinson50, cuestionan la importancia de los planos de fusin embriolgica con la progresin tumoral, relacionando su alta recurrencia a otros factores de la anatoma de esta regin, como la alta densidad de nervios, la proximidad con el pericondrio y periostio y el alto nmero de glndulas sebceas.
Foto 2. Placa ulcerada de bordes perlados, con centro costroso

Areas de riesgo

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Discriminando las regiones anatmicas por el riesgo de recidivar los tumores, se han denido tres reas: Una zona de riesgo alto (High-Risk) llamada rea H, que abarca las regiones temporales, la pirmide nasal, reas paranasales, regiones perioculares, regin peribucal y regiones pre y retroauriculares; estas zonas anatmicas poseen mltiples planos de fusin embriolgica y de clivaje naturales49,50. El rea de riesgo medio (Medium-Risk), llamada tambin rea M, constituida por las regiones genianas y frontal de cara, cuello y cuero cabelludo49. El rea de riesgo bajo (Low-Risk), llamada rea L, formada por el tronco y las extremidades49. A pesar de ser un tumor poco agresivo con baja recidiva y poca capacidad de metstasis, existen reportes de algunos casos6,9. La mayora de las recidivas aparecen en los primeros 3 aos de realizado el tratamiento, pero se pueden presentar hasta 10 aos despus de la extirpacin6. La recidiva de los CBC a los 5 aos es de 5% aproximadamente para los CBC primarios y de 15,4% para los tratados previamente5,6. Estas cifras reflejan las recidivas con las distintas tcnicas teraputicas y varan en los distintos trabajos; sin embargo, todos coinciden en que el menor ndice de recidiva se da en aquellos tumores tratados con Ciruga de Mohs6.
Foto 3. CBC pigmentado

Recidivas y metstasis

Las metstasis de los CBC tienen una incidencia que vara segn las series desde 0,01% hasta 1,9%1,8. Generalmente es un tumor recidivante, que ha sido resecado en varias oportunidades o que ha recibido radioterapia8. El intervalo de tiempo entre la aparicin del tumor primario y la aparicin de la metstasis es de 9 a 11 aos6,51,52. La sobrevida de los pacientes con metstasis de CBC, a los 5 aos es del 10% aproximadamente51; y posterior a una metstasis en pulmn, hueso o hgado es alrededor de 8 a 15 meses1,6,51,52. Entre los factores implicados en las recidivas, est el tamao del tumor mayor de 2 cm de dimetro, la localizacin en nariz, pliegue nasolabial o la regin periorbital6,28,53, probablemente relacionado a la dicultad de conseguir mrgenes de extirpacin adecuados dada la anatoma de stas zonas. La escisin incompleta del tumor, favorece a la recurrencia local de 33-39%, en comparacin con el 1% de los tumores reportados como completamente resecados9,53. Tambin la larga duracin del tumor y los antecedentes de cncer de piel no melanomatosos previos9. Entre los factores histopatolgicos que se asocian ms a las recidivas estn: la invasin perineural, mrgenes quirrgicos afectados, la ausencia de una empalizada perifrica bien denida, mayor profundidad en los niveles de Clark, presencia de pleomorsmo nuclear, entre otros y las variedades histolgicas de tipo inltrativo, micronodular y multifocal3,6,9.
Foto 4. Ulcus rodens. Cortesa del Dr. Benjamn Trujillo

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Cohen y colaboradores, reeren que tomar una conducta teraputica por la biopsia inicial, se puede prestar a utilizar una conducta teraptica menos agresiva, cuando en realidad se puede tratar de un tumor de histologa mixta, dentro de los cuales puede haber algn tipo de variedad histolgica no circunscrito54. La enfermedad metastsica en el CBC es muy rara1,8 y debe cumplir con los siguientes criterios segn Lattes y Kessler55: 1) el tumor debe originarse de la piel, 2) la metstasis se desarrolla en un sitio distante del tumor primario (no una extensin), 3) tanto el tumor primario como la metstasis, deben tener el mismo tipo histolgico y 4) no debe entremezclarse la metstasis con un CEC. Una considerable proporcin de CBC que inltran en profundidad y causan metstasis, son tumores primarios tratados con radioterapia. Este tipo de tratamiento tiene un efecto contraproducente sobretodo en aquellos pacientes con Sndrome Basocelular Nevoide, donde est contraindicado9,56. Las metstasis suelen presentarse entre los 45 y 59 aos de edad, en una relacin hombre:mujer que vara segn la serie, de 2:1 hasta 12:1. El 85% se desarrolla en la cara, con predominio de la regin auricular8. Las vas de diseminacin son la hematgena y la linftica, siendo los primeros lugares de metstasis los ganglios linfticos (70%), seguidos del pulmn (30%), huesos (20%) e hgado (18%)6; afectando posteriormente otras vsceras51. Clnicamente el CBC con ms propensin a dar metstasis, es el tumor de gran tamao, larga duracin, ulcerado, con invasin local que afecte estructuras profundas y aquellos que se ubican en vas areas o de extensin perianal6,8. Los tipos histolgicos ms asociados a dar metstasis, son el Carcinoma metatpico y el basoescamoso57. Este es un mtodo til, que nos aproxima ms al diagnstico correcto de CBC; posee una sensibilidad del 93% y una especicidad del 89%58. Los criterios dermatoscpicos incluyen59: 1. La ausencia de criterios sugestivos de lesin melanoctica (ausencia de red de pigmento). 2. Presencia de al menos un criterio positivo de CBC. Los criterios dermatoscpicos de CBC, los podemos clasicar en58: a. Patrn vascular: se pueden observar dos tipos de vasos. Vasos gruesos con numerosas ramicaciones (arboriformes)58-60. Vasos nos truncados58. b. Pigmentacin azul-griscea: se distinguen varias estructuras58,59. Nidos ovoides grandes de color azul-grisceo: son estructuras redondeadas u ovoides de color homogneo y bordes ntidos, algunos conuyen; representan la presencia de melanina y de melanocitos hiperplsicos.
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Glbulos mltiples azul-gris: semejantes a las anteriores pero de menor tamao; constituiran formas iniciales de la pigmentacin de un CBC. reas en hoja de arce o digitiforme: son estructuras bulbosas de color azul-gris o marrn; se suelen ubicar en la periferia y no se originan de retculos (Foto 5). Areas radiadas o en rueda de carro (carreta): son proyecciones radiales de color marrn, azul o gris que parten de un centro hiperpigmentado. c. Ulceracin: es un rea denudada de la supercie de la lesin, que suele estar cubierta por una costra serohemtica. Pueden ser nicas o mltiples, de diferentes tamaos y de color rojo, azul o negro segn el pigmento del tumor. Otros hallazgos reportados son: la presencia de un rea brillante blanco-rosada que se aprecia en CBC pigmentados o no, que carece de otras estructuras dermatoscpicas. Y en los CBC no pigmentados, se suele observar un halo eritematoso con algunas telangiectasias perifricas59.
Foto 5. Imagen dermatoscpica. Areas en hoja de Arce y vasos gruesos ramicados

Caractersticas Dermatoscpicas

Organizacin tumoral El CBC se compone por islotes o cordones bien circunscritos, de clulas basaloides; en los cuales las clulas de la periferia se disponen en empalizada y en el centro de los islotes se distribuyen en forma aleatoria1 (Fotos 6 y 7). Presentan un ncleo hipercromtico, ovoide o redondeado, con nucleolos evidentes y citoplasma escaso. Pueden observarse puentes intercelulares, as como gran nmero de mitosis y abundantes clulas apoptticas8. Estroma peritumoral La matriz extracelular (MEC) es una red compleja y dinmica de protenas y proteoglicanos, donde se llevan a cabo actividades biolgicas como la adhesin celular, migracin,
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Caractersticas Histolgicas

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Foto 6. Organizacin tumoral: A) Retraccin peritumoral, B) Pigmento intratumoral

Foto 7. Detalle de una isla tumoral con clulas basaloides.

diferenciacin y proliferacin, entre otras. Su composicin resulta del balance entre la sntesis y la degradacin de sus componentes y alteraciones en la MEC, afectan la progresin del cncer y su diseminacin61. Alrededor de los islotes se aprecia una retraccin artefactual del estroma, que da el aspecto de lagunas peritumorales4. Este estroma posee caractersticas diferentes de la dermis subyacente61; como por ejemplo, contiene cantidades variables de amiloide, entre 50 a 65% de los casos5,62,63. Tambin se reporta el amiloide en aquellos tumores ubicados en reas expuestas a la luz solar63. Algunos estudios indican que el amiloide se deriva de la degeneracin de los tonolamentos de los queratinocitos, que se degeneran o mueren por apoptosis34-37; y su ubicacin limitada al estroma, sugiere que probablemente
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contribuye a la patognesis del tumor64. Existe variacin en la incidencia de amiloide en los diferentes subtipos histolgicos, los CBC tipo slido (57%), adenoideo (24%) y qustico (12%); siendo menos comn, en las variedades agresivas como el CBC morfeiforme, esclerosante y el multicntrico5,62. El estroma peritumoral tambin se ha descrito que contiene cantidades variables de mucopolisacridos cidos5. Se aprecia un incremento de la vascularidad en el estroma, que se maniesta clnicamente por la presencia de telangiectasias63,65. Goldberg y col.39 reportan 30% de los casos con pigmento melnico en los preparados histolgicos, que se presenta tanto en el estroma como en las masas tumorales (Foto 6). Los subtipos histolgicos que ms se asocian con la presencia de pigmento, son los CBC con patrn supercial, folicular, micronodular y nodular. Clnicamente la melanina es visible en el 10% de los tumores; si su ubicacin es en la dermis produce un efecto Tyndall, que se aprecia como una iridiscencia azulgriscea clnicamente4. El crecimiento tumoral lento y las raras metstasis que caracterizan al CBC, podran estar relacionados a una accin supresora del crecimiento tumoral, por la liberacin por parte de los dendrocitos drmicos, de Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF-) o la regulacin de la sntesis de colgeno65. En la lmina basal donde se apoyan las clulas perifricas de las islas tumorales, estn presentes la laminina, cadenas de integrinas y (los heterodmeros 21 y 31), as como, colgeno tipo IV, V y VII5,35. Protenas como la integrina 64 y la nicena/kalinina, estn ausentes en los CBC a diferencia de los CEC; lo que sugiere que la ausencia de estas molculas, puede estar involucrada en la conducta clnica del tumor, limitando su crecimiento y evitando su diseminacin35. Como dene De Rosa y col., un CBC agresivo tiene una mayor capacidad de recurrencia local, destruccin de tejidos y en algunos casos produce metstasis a distancia. Los CBC agresivos muestran tincin discontinua para la laminina y el colgeno tipo IV, pero un aumento de bronectina estromal61. A medida que un tumor progresa en tamao, invade el tejido peritumoral a travs de la discontinuidad de la membrana basal, denotando la capacidad de las clulas tumorales de producir proteasas colagenolticas, como la familia de las metaloproteinasas de la matriz (MMP), que degeneran la matriz extracelular, permitindoles avanzar a travs del tejido conectivo, favoreciendo la invasin tumoral y la metstasis61,66. Tambin se han reportado otras alteraciones en la matriz extracelular, como: las alteraciones en los proteoglicanos del estroma peritumoral, la disminucin de Biglican y PG-100 o de Sindican-167,68, o el incremento de la sntesis de glicosaminoglicanos por los broblastos69, que afectan la migracin y adhesin celular, favoreciendo la capacidad de invasin por parte de las clulas tumorales. Dermis adyacente La dermis adyacente al tumor, presenta elastosis solar en
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ms del 90% de los casos, aunque puede ser leve5. Rearmando que el CBC suele ubicarse, en reas de gran exposicin solar. Inltrado celular Existe un inltrado celular inamatorio variable; sin embargo, en los tumores recidivantes hay pocas clulas. El inltrado esta compuesto principalmente por linfocitos y plasmocitos; estas ltimas, se han correlacionado con la ulceracin tumoral5. Los linfocitos T son las clulas ms abundantes, encontrando que los linfocitos CD4+, se ubican tanto en los islotes tumorales como en el estroma; en cambio, los linfocitos CD8+, son escasos70. Tambin se aprecia la presencia de clulas asesinas naturales, mastocitos, clulas de Langerhans y dendrocitos drmicos5,65. En distintos trabajos, se ha reportado una correlacin entre el aumento de densidad de dendrocitos drmicos y una baja proliferacin de clulas neoplsicas en CBC; as como, un aumento de mastocitos en el estroma peritumoral65. La presencia de mastocitos y dendrocitos drmicos que se observan en el proceso de cicatrizacin en el estroma de los CBC, se puede correlacionar con la angiognesis y la formacin de nueva matriz extracelular, que caracteriza el microambiente del CBC65. Mediadores qumicos liberados por los mastocitos, como la histamina, TNF- y triptasa, estimulan a los broblastos aumentando la sntesis de colgeno y de glicosaminoglicanos, que le dan ese aspecto broso al estroma peritumoral71. En los CBC pigmentados se aprecian clulas gigantes multinucleadas, que aparentemente se correlaciona con la presencia de melanina o queratina70. Invasin tumoral Los tumores de larga data y aquellos de patrn histopatolgico ms agresivo, se extienden a la dermis profunda, pudiendo invadir hacia el tejido celular subcutneo, cartlago o hueso; sobretodo en aquellas reas anatmicas como la regin nasal y los pabellones auriculares5. Invasin perineural La invasin perineural es rara en los CBC. Se describe como la distribucin de clulas tumorales adosadas al perineuro, usualmente en forma de espiral alrededor de la bra nerviosa; gracias a que el espacio entre el nervio y la vaina nerviosa, posee baja resistencia como va de diseminacin tumoral. El 60-70% de pacientes que presentan invasin perineural son asintomticos72 y el diagnstico es histopatolgico; sin embargo, los pacientes pueden presentar sntomas clnicos con dcit neural, como en el caso de los tumores ubicados en la lnea media de la cara, como reporta Mendenhal et al., donde los nervios ms afectados son los nervios craneales del quinto y sptimo par neural73. El riesgo de conducta tumoral agresiva, se incrementa con la invasin perineural. Se han reportado incidencias desde 0,178% hasta 3%, como la reportada por Brown y Perry; quienes asociaron la invasin perineural a tumores de variedades histolgicas agresivas como el CBC morfeiforme, inltrado y esclerosante74, tambin se asocia a tumores recurrentes. La sobrevida a los 5 aos vara mucho, de un 87% en un paciente
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con invasin perineural histopatolgica a 55% en aquellos con sntomas clnicos de invasin neural73,75. Se denen varios subtipos morfolgicos1,5, que pueden presentarse combinados en un mismo tumor. Estos tumores de patrones mixtos, han sido asociados en la literatura, a mayor agresividad tumoral11. 1. Patrn slido, nodular o de nido grande: es el tipo histolgico ms frecuente, representando el 70% de todos los casos. Est constituido por islotes de clulas bien circunscritos, de tamao variable, con clulas perifricas en empalizada y las centrales dispuestas al azar. Puede presentar retraccin del estroma peritumoral. 2. Patrn micronodular: representa el 15% aproximadamente. Es parecido al tipo nodular, pero sus nidos son mucho ms pequeos, menores a 0,15 mm de dimetro76. Su crecimiento es disperso y asimtrico, a veces inltra en la dermis y el tejido celular subcutneo. Es una variedad histolgica con mayor riesgo de recidiva local. Posee poca retraccin estromal. 3. Patrn supercial multifocal: representa el 10-15% de los tumores. Est compuesto por pequeos islotes o masas tumorales unidas a la porcin inferior de la epidermis y se ubican en la dermis papilar. En un estudio de reconstruccin tridimensional, se ha demostrado que las masas tumorales estn interconectadas, sugiriendo un origen unicntrico5. 4. Patrn inltrante o inltrativo: representan el 10-20% de todos los tumores9. Se caracteriza por presentar bandas elongadas de 4 a 8 clulas de espesor, de bordes irregulares espiculados. Las bandas presentan poca o ninguna empalizada. Poseen poca reaccin estromal. No existe mucha degeneracin mixoide y los ncleos de las clulas presentan pleomorsmo. 5. Patrn morfeiforme o esclerosante: representa el 5 % de todos los CBC. Est constituido por bandas elongadas estrechas de 1 a 2 capas de clulas e islotes pequeos, rodeadas por un estroma broso. Las bandas tumorales se extienden en profundidad y presentan ramicaciones. El estroma es broso y denso, posee bandas eosinlas de colgeno engrosado. 6. Patrn Basoescamoso: es una entidad controversial, que se dene como un cncer de clulas basales que se diferencia a clulas escamosas. Presenta islotes de clulas basaloides con focos de diferenciacin escamosa. Su conducta es ms agresiva, invasora y recidivante4,5,57. Adems de estos 6 patrones, se describen otros menos frecuentes como5: Tipo qustico: se observan uno o ms espacios qusticos en algunos islotes tumorales. Esto es producto de la degeneracin de clulas neoplsicas en el centro de las masas del tumor.
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Subtipos morfolgicos

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Tipo pigmentado: se observa melanina dispersa en los islotes y melanfagos en el estroma. Se aprecia en el 30% de los CBC, tanto en las masas tumorales como en el estroma. Frecuentemente se asocia a las variantes: nodular, micronodular, supercial y folicular39. Se puede presentar adems diferenciacin anexial, es decir, disposicin tumoral con semejanzas morfolgicas a estructuras anexas de la piel, como los folculos pilosos o las glndulas sebceas y sudorparas4. Diferenciacin adenoide: presenta bandas finas de clulas basaloides en patrn reticular. Su presentacin es rara en forma pura, suele asociarse a la variante slida. Posee mucina estromal abundante. Diferenciacin folicular o infundibuloqustico: est compuesta por nidos de clulas que recuerdan folculos en fase telgena. Presenta numerosas estructuras infundibulares pequeas, que contienen queratina. Fibroepitelioma de Pinkus: se compone de bandas nas de clulas basaloides anastomticas, en un estroma bien denido con tejido elstico ausente. Se ha propuesto que este CBC se extiende hasta los conductos ecrinos, reemplazndolo por bandas slidas de tumor5. Otras variantes miscelneas se han reportado, menos frecuentes y generalmente se presentan asociadas a algn patrn arquitectural ya descrito: CBC de clulas granulares, de clulas claras, calcicante, cilindromatoso, neuroendocrino, mioepitelial, queloidal, entre otros1.
Tabla 1. Sistema de clasicacin TNM del CBC y CEC50
Tumor primario TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Carcinoma in situ Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor Tumor mayor de 2 cm y menor de 5 cm en su dimetro mayor Tumor mayor de 5 cm su dimetro mayor Tumor que invade estructuras profundas extradrmicas (cartlago, msculo esqueltico o hueso)

Ganglios regionales NX N0 N1 Ganglios regionales no pueden ser evaluados No hay ganglios regionales metastticos Ganglios regionales metastticos

Metstasis a distancia MX Metstasis a distancia no puede ser evaluada M0 M1 No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia demostrada

Tabla 2: Clasicacin por estadios de CBC y CEC

Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Tis T1 T2 T3 Cualquier T T4 Cualquier T N0 N0 N0 N0 N1 N0 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Los criterios diagnsticos de CBC, se basan en lo siguiente: 1. Caractersticas clnicas del tumor y evolucin de la lesin4. 2. Caractersticas dermatoscpicas: criterios negativos de lesin melanoctica y un criterio positivo de CBC58,59. 3. Histopatologa: es la regla de oro del diagnstico de CBC1,5. La clasicacin tumoral basada en el tumor primario, la extensin o no a los ganglios regionales y la presencia o no de metstasis a distancia, se desglosa en la Tabla 1 y 250. Para elegir el tratamiento ms apropiado, debe considerarse el tamao del tumor, su ubicacin, el tiempo de evolucin del mismo y el tipo histolgico que presenta. Otros factores importantes a considerar, son la edad del paciente, patologas concomitantes y la calidad de la piel peritumoral; as como tambin, la experiencia del mdico tratante4. Dentro de los tratamientos que existen, tenemos: Ciruga Convencional Consiste en extirpar la totalidad del tumor, dejando en lo posible un margen lateral libre de lesin de 2 a 5 mm en los
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Criterios diagnsticos y sistema de clasicacin TNM del CBC:

Tratamiento

CBC primarios64 y de 5 a 10 mm en los CBC recurrentes77. En el margen profundo, la extirpacin debe extenderse hasta el tejido celular subcutneo; si se observase inltracin de capas profundas, la reseccin debe extenderse hasta la fascia muscular47. Este tipo de ciruga proporciona muy buenos resultados con una tasa de curacin de 95-99%64, resultando ideal en reas de mejillas, frente, brazos y tronco; donde se pueden obtener buenos mrgenes de reseccin47. En tumores ubicados en reas anatmicas ms complejas como la nariz o pabellones auriculares, o en caso de tumores muy grandes, el defecto quirrgico puede solucionarse con injertos de espesor variado, colgajos en avance o a travs de la cicatrizacin por segunda intencin4. La recurrencia en aquellos tumores completamente extirpados, vara segn el margen que se encuentra afectado.
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Si el margen afectado es el lateral, la recurrencia es alrededor del 17% y si el margen involucrado es el profundo, el riesgo de recurrencia es de 33%77. Ciruga de Mohs o Microciruga de Mohs Este procedimiento fue iniciado por Frederic Mohs en 1940, que lo denomin Quimiociruga, pero posteriormente la tcnica fue mejorada. Actualmente se le llama Ciruga Microgrca de Mohs o Microciruga de Mohs77. La microciruga de Mohs, es la regla de oro para remover los tumores. Consiste en la extirpacin de tejido con el anlisis histolgico del mismo, para lograr la completa reseccin tumoral, disminuyendo la prdida de tejido sano, a travs del anlisis histolgico49. Es la tcnica que presenta la mayor tasa de curacin, hasta un 99% para CBC primarios y de 94,4 a 96% para recidivas4,21. Desde el punto de vista de costo-efectividad, no existen diferencias importantes entre esta tcnica en comparacin a la ciruga convencional, pero si requiere de cirujanos y dermatopatlogos entrenados47,78. En el caso de los CBC, las proyecciones del tumor son como dedos en la dermis47, producen una invasin subclnica que hace de esta tcnica una opcin excelente para determinar realmente la presencia de lesin. La indicacin de este tratamiento depende de diversos factores49: A) En CBC primarios: 1) La localizacin, aquellos CBC de ubicacin en las zonas de alto riesgo, son reas de muchos fracasos teraputicos con la ciruga convencional. En especial reas como la pirmide nasal, el canto interno de los ojos y pabellones auriculares, son zonas que deberan ser indicacin para esta ciruga. 2) El tamao del tumor mayor a 2 cm de dimetro es indicacin de este tipo de procedimiento, debido a la posibilidad de prolongaciones subclnicas del tumor a medida que presenta mayor tamao. 3) En tumores mal delimitados, que impiden conocer los limites reales del tumor. 4) Tumores con caractersticas esclerodermiformes o inltrativas, por su alto ndice de recidivas y B) en CBC recidivantes o incompletamente resecados. Curetaje y electrociruga Es un mtodo sencillo que consiste en extirpar el tumor con una cureta, hasta llegar a tejido sano y posteriormente, electrocoagular para destruir los posibles restos de tumor47,49. Resulta exitoso en el caso de CBC pequeos y en localizaciones de bajo riesgo. La curacin en los tumores menores a 1 cm de dimetro, puede ser de 98,8%; para lesiones de 1 a 2 cm de 95,5% y para lesiones mayores de 2 cm de hasta 84%79. Hay algunos estudios que reportan una recidiva alta65,70, de 92,3% en los CBC primarios y hasta 60% en los CBC recurrentes21, que va a depender del tamao de la lesin y de la ubicacin. La tcnica del curetaje, tambin puede utilizarse para delimitar los lmites tumorales antes de la extirpacin quirrgica convencional o la criociruga47.
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Radioterapia Consiste en aplicar radiacin en la zona afectada con la consecuente destruccin del tejido. Se aplica en CBC primarios y tambin en aquellos CBC que presentan mrgenes postquirrgicos positivos. Se utiliza un total de 3000 a 5000cGy, fraccionndola en dosis menores. Su ecacia es de 90 a 93%, pero actualmente se encuentra en desuso70,79. El tratamiento con radiacin es una buena opcin para aquellos tumores que se encuentran ubicados en reas anatmicas difciles (prpados, nariz, por ej.), y que se desee preservar el tejido alrededor de la lesin47. Se debe tener gran cuidado con la cantidad de radiacin aplicada en aquellos tumores que se ubican en cuero cabelludo, pabellones auriculares, nariz, etc., por el riesgo de necrosis sea o cartilaginosa4. Este procedimiento tiene entre sus ventajas, la aplicacin en aquellos pacientes con grandes co-morbilidades y con riesgo elevado de una ciruga convencional; como desventaja, el no poder vericar histolgicamente los mrgenes del tumor, es un tratamiento prolongado y su efecto cosmtico es inferior a otros procedimientos quirrgicos79. Criociruga Este es un mtodo fsico, que consiste en la destruccin de tejidos sometindolos a temperaturas subcero, mediante el ujo continuo de Nitrgeno Lquido33,49,70; existen muchos estudios retrospectivos, que reportan una tasa de curacin que puede llegar hasta el 95%70. Se puede realizar en sus dos modalidades: el mtodo abierto o en spray, utilizando puntas con diferente apertura o el mtodo cerrado con probetas o puntas cerradas33. En tumores muy grandes, puede realizarse la criociruga en forma fraccionada, que consiste en aplicar varios ciclos de tratamiento, en distintas sesiones21. Antes de aplicar la criociruga se puede curetear el tumor, proporcionando tejido para el estudio histopatolgico, permitiendo delimitar los bordes del tumor y disminuir el tejido a congelar, resultando mas efectivo el mtodo47. El postoperatorio inmediato presenta edema y exudacin variable, y a larga data podra quedar hipopigmentacin residual47, pero en general el resultado cosmtico es muy bueno21. Lser de Dixido de Carbono La ablacin producida por un lser de Dixido de Carbono (CO2), es un mtodo que permite la destruccin del tumor. Es recomendado para los CBC de gran tamao o mltiples CBC de bajo riesgo21. Si se realiza curetaje previo a la vaporizacin de la lesin, mejoran los resultados4. Otra forma de utilizar el lser de CO2 es usarlo como electrobistur en una ciruga convencional. En un estudio sobre el tratamiento con lser CO2 ablativo en CBC y su control histopatolgico, se report muy buen resultado para los CBC superciales; sin embargo, para los CBC nodulares o inltrantes, no se recomienda este tipo de tratamiento80.
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Terapia fotodinmica Es una tcnica que consiste en la administracin de sustancias fotosensibilizantes, ya sea por va sistmica o tpica, que posteriormente se activan con la irradiacin de luz visible (entre 570 a 720 nm de longitud de onda) en una dosis de 75 J/cm2, que activa especies de oxgeno, produciendo destruccin selectiva del tejido tumoral21,81, se utiliza en distintos tipos de tumores: pulmn, gastrointestinales, ginecolgicos, vesicales y de piel, en especial los canceres no melanomatosos, como los CBC, enfermedad de Bowen o lesiones precancerosas como las queratosis actnicas. Esta tcnica es recomendada en los CBC de bajo riesgo, como los CBC superciales y nodulares en reas de bajo riesgo; se reportan tasas de recurrencia de 5% a los 12 meses posttratamiento77. Los fotosensibilizantes ms utilizados son del tipo porrinas o sus precursores, como el acido aminolevulinico (ALA) o derivados Metilados (Me-ALA), que se concentran en las clulas cancerosas y reaccionan a la luz logrando la destruccin tumoral, con mnimo efecto en el tejido vecino82. Tiene como ventajas, su escasa toxicidad sistmica, capacidad de seleccin destructiva del tumor y la posibilidad de combinarse con otras modalidades teraputicas como quimioterapia, radioterapia o ciruga21. Imiquimod al 5% Es una imidazolquilinamina sinttica de uso tpico, que tiene un efecto inmunomodulador que estimula la respuesta inmune del individuo, as como una accin antitumoral. Se utiliza en los CBC superciales y nodulares pequeos, menores de 2 cm, en reas de bajo riesgo y en adultos inmunocompetentes21,83. El imiquimod en los CBC, incrementa el interfern, aumenta la inmunidad innata, estimula las clulas de Langerhans, disminuye la angiognesis y produce apoptosis de las clulas tumorales. Est indicado en personas con mltiples tumores, ancianos o con contraindicaciones quirrgicas21. Para tratar los CBC se recomienda aplicar la crema una vez al da (retirarla a las 8 horas), por cinco das a la semana durante 6 semanas. 5-Fluoracilo Es un antineoplsico que bloquea la reaccin de metilacin del cido desoxiuridlico a cido timidlico, interriendo la divisin celular por bloquear la sntesis de ADN y en menor medida, inhibir la sntesis de ARN79. Se aplica en forma tpica sobre la lesin, cinco veces por semana, durante 4 a 6 semanas50. Se produce un eritema intenso sobre la lesin hasta la ulceracin, que reepitelizar en los 10 das subsiguientes84. Otras modalidades Existen otros tratamientos como el interferon intralesional, los retinoides o la quimioterapia sistmica sobretodo en pacientes con enfermedad metastsica o con tumores mltiples, an en fases experimentales3.
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A todo paciente con diagnostico de CBC se le debe recomendar un cambio de conducta ante el sol. Debe utilizar protector solar diariamente, aplicarlo en las maanas y al medioda; adems, utilizar ropa fotoprotectora6. Una vez realizado el tratamiento del CBC, el paciente debe ser controlado. Se recomienda una visita a la consulta cada tres meses durante el primer ao; luego una visita cada seis meses el segundo ao y posteriormente controles anuales. Tambin se les recomienda la inclusin de betacarotenos y multivitaminicos en su dieta6. El CBC representa el tumor maligno mas frecuente en la piel y su incidencia sigue en aumento, por lo que se debe conocer su comportamiento y evolucin, permitiendo tomar la conducta teraputica adecuada, segn su ubicacin, histologa, tamao del tumor, experiencia del mdico tratante y las caractersticas propias de cada paciente. Agradezco a los Doctores Jos Rafael Sardi y Benjamn Trujillo, por su colaboracin en la realizacin de este manuscrito.
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Recomendaciones y seguimiento

Conclusiones

Agradecimiento Referencias

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Dermatologa Venezolana. Vol. 46, N 1, 2008