INVERSION UTERINA MANEJO El reconocimiento rpido de la inversin uterina permite un tratamiento exitoso.

La resolucin urgente de un tero invertido tiene una importancia fundamental porque cuanto ms tiempo permanece invertido, ms difcil ser reponerlo a su posicin normal. El tratamiento de la hipovolemia y el shock se debe efectuar de forma inmediata, mediante una va intravenosa de gran calibre y una reposicin de lquidos con soluciones cristaloides en 15 a 30 min. Se debe evitar los agentes oxitcicos e intentar reducir el tero de forma manual, a travs de la vagina. La mayora de los autores recomienda el intento manual de reduccin del tero antes de extraer la placenta adherida y antes de intentarlo de forma quirrgica. Si se extrae la placenta antes de reducir el tero, la paciente es expuesta a un riesgo mayor de prdida sangunea y de shock. Despus de la reposicin, la placenta se desprende con facilidad. Se propusieron varias tcnicas para la correccin de la inversin uterina. La maniobra de Johnson9 (1949) es la tcnica ms empleada para reducir de forma manual el tero invertido. El mtodo consiste en tomar el tero invertido, con la placenta aun adherida, apoyando el fondo sobre la superficie palmar y ejerciendo con la punta de los dedos una presin equitativa alrededor del tero hacia el interior de la apertura cervical. Se reduce el fondo ejerciendo presin hacia el ombligo. La reduccin no suele ser difcil si se corrige la inversin antes de que el tero se contraiga con firmeza. Despus de reducir el tero, la mano debe permanecer en la cavidad hasta que se produzca una contraccin firme y hasta administrar oxitcicos por va intravenosa. Algunos autores proponen aplicar pinzas de aro en el anillo cervical para ejercer contraccin adicional en los casos difciles. El relleno de la cavidad uterina es opcional y puede ser de gran valor en caso de recurrencia. En un tercio de las pacientes, la reduccin manual tiene xito sin utilizar relajantes uterinos. Sin embargo, si el tero no se logra reducir con facilidad, se puede intentar la relajacin uterina con agonista 2-adrenrgicos, como la terbutalina (0,125-0,250 mg por va intravenosa o subcutnea) o ritrodrina (0,150 mg por va intravenosa), o un bolo de 2 a 4 g de sulfato de magnesio por va intravenosa en 10 min. Existen frmacos que, por lo general, son menos comunes para el uso obsttrico, aunque tambin se han empleado para ayudar a reducir el tero e incluyen la nitroglicerina en bolo por va intravenosa, que a la dosis empleada consigue relajar tero sin generar hipotensin, y el nitrato de amilo por va inhalatoria, administrado mediante rotura de una ampolla debajo de la nariz de la paciente. En un nmero importante de pacientes estos frmacos relajan el anillo cervical de manera efectiva y evitan la necesidad de usar anestesia general. Brar et al12 utilizaron 0,25 mg de terbutalina por va intravenosa en 18 pacientes, con una tasa de xito del 88,9%, y sulfato de magnesio en 8 pacientes, con una tasa de xito del 87,5%. En los casos en que fracas el uso de uterorrelajantes se precis de anestesia general. En pacientes con hipotensin grave y shock se debe utilizar sulfato de magnesio en lugar de vasodilatadores como betaagonistas y nitroglicerina.

En caso de fracaso, el siguiente paso sera la anestesia general con halotano al 2% o en concentraciones ms elevadas. En un estudio de Aboulesish et al4, en una serie de 18 casos, en 4 (22%) casos se resolvi mediante maniobras sin precisar tocolticos; del resto, en 8 (44%) casos se tuvo que recurrir a la terbutalina, con una tasa de xito del 63%, y en 6 (33%) casos se opt directamente por la anestesia general. En 1945 O'Sullivan13 sugiri, por primera vez, el uso de la presin hidrosttica para tratar la inversin uterina puerperal. El mtodo consiste en colocar una gua intravenosa con 2 l de solucin fisiolgica tibia (40 C) a 2 m por encima del nivel del suelo. El extremo del tubo de goma se sita en el fondo de saco posterior de la vagina. Al mismo tiempo que se permite que salga lquido con rapidez, se impide su exteriorizacin mediante el bloqueo del introito con las manos y as se consigue que las paredes de la vagina se distiendan y el fondo del tero se eleve. Despus de corregir la inversin, se permite salir el lquido con lentitud. La reduccin se suele lograr en 5 a 10 min. Ogueh y Ayida modificaron esta tcnica usando una ventosa de Silastic de 6 cm en la vagina. Aunque el xito de estas tcnicas se ha comunicado en la literatura mdica, existe cierta polmica por el terico riesgo de embolia de aire o de lquido amnitico. Si los intentos conservadores para reducir el tero no tienen xito, es necesario un abordaje quirrgico. La tcnica quirrgica de eleccin es el procedimiento descrito por Huntington (1928), que consiste en la traccin de los ligamentos redondos y el tero para restablecer la anatoma normal. Si sta no tiene xito, se recomienda el procedimiento de Haultain (1901), que incluye una incisin quirrgica en la parte posterior del anillo cervical a travs de un abordaje abdominal para reducir el tero y reparar posteriormente el defecto. Spinelli describi el abordaje quirrgico por va vaginal15; en ste, se debe disecar la vejiga para separarla del crvix y del segmento uterino, y luego se secciona transversalmente la pared anterior de la vagina sobre el anillo cervical, que tambin se secciona, hasta lograr la reposicin, y posteriormente se repara el defecto. Una vez lograda la reposicin, se debe evitar la atona uterina, especialmente si se usaron tocolticos. Mientras no se resuelva la atona existe riesgo de reinversin. Para ello se utilizan la oxitocina, la metilergometrina y el misoprostol. No est claro el papel de los antibiticos profilcticos una vez resuelto el cuadro, pero creemos que su uso es recomendable Soporte Lquidos agresivos, dos lneas venosas de acceso, reemplazo sanguneo, sonda de Folley, tratamiento del dolor, manejo multidisciplinario (anestesia, enfermera, etc. Reposicin del tero: Anestesia general, tocolticos para relajar el tero (terbutalina), antibiticos profilcticos. No quirrgicas (Johnson, OSullivan), quirrgicas (Huntington yHaultain (abdominales), Spinelli (vaginal) .Posterior a reposicin de tero: Masaje uterino, oxitocina, prostaglandinas (F2 o misoprostol). RESTAURAR EL TERO A SU POSICIN Maniobra de Johnson

 PREVENCION Las medidas preventivas estn relacionadas con: Evitar maniobras de presin de la placenta al final del parto (en el tercer perodo del parto). Tener especial cuidado en la extraccin manual de la placenta.

PRONOSTICO Si el proceso se diagnostica con rapidez y se restituye el tero a su posicin normal de inmediato, el pronstico es bueno. En caso contrario la muerte se produce por shock y hemorragia aguda