ASL Cagliari - Progetto Formativo Aziendale Rischi e prevenzione nella manipolazione dei farmaci antiblastici

Il trattamento degli stravasi dei farmaci citotossici

M.Dolores Palmas, Infermiera S.C. Oncologia Medica DH P.O. A. Businco - Cagliari 25.05.2010

Poche altre aree della cura infermieristica richiedono conoscenza del trattamento, abilit di valutazione, esperienza tecnica, capacit e desiderio di

sostenere emotivamente il paziente, superiori a quelli richiesti per la cura di un malato sottoposto a chemioterapia.

STRAVASO DI FARMACI ANTINEOPLASTICI

E necessaria unadeguata preparazione culturale e tecnica del personale sanitario PERCHE oltre agli effetti collaterali tradizionali della terapia antiblastica necessario considerare con attenzione il rischio di stravaso.

Il personale che somministra le terapie antiblastiche

deve avere unapprofondita conoscenza dei farmaci antitumorali utilizzati per EV deve effettuare una corretta somministrazione deve riconoscere tempestivamente e con sicurezza lo stravaso ed essere in grado di adottare immediatamente un trattamento mirato delle complicanze insorte

STRAVASO
FUORIUSCITA ACCIDENTALE DI QUALUNQUE SOLUZIONE ENDOVENOSA DA UN VASO, NEL TESSUTO CUTANEO E \ O SOTTOCUTANEO CIRCOSTANTE IL SITO DI ACCESSO, PER DIFFUSIONE O INFILTRAZIONE DIRETTA

Lo stravaso di agenti antineoplastici

pu essere particolarmente pericoloso perch, a causa della loro tossicit possono provocare: gravi danni cellulari necrosi dei tessuti infezioni

Silvia

Pagnucco

 . determina sofferenza per il paziente afflitto da cancro, con ripercussione sulla qualit della vita e sulla compliance terapeutica e non ultimo sulla affidabilit percepita da parte dellutente e dei familiari circa gli operatori sanitari che lo hanno in cura. E una complicanza impegnativa, difficile da trattare, con risultati spesso deludenti e che determina spesso esiti invalidanti.
Maurizio Banconi

LA GRAVITA DI UNO STRAVASO DIPENDE Dal tipo di farmaco Dalla concentrazione dello stesso Dal volume somministrato Dallarea dinfusione

Il danno tissutale pu variare da un semplice eritema localizzato, ad una necrosi estesa che pu determinare la perdita della funzionalit dellarea. Aree prossime ad articolazioni, tendini e fasci neuro-vascolari sono pi a rischio di danni permanenti.

Lincidenza dello stravaso in letteratura compresa tra lo 0.1% e il 6%. Tale dato sicuramente sottostimato. E unevenienza non rara in rapporto allalto numero dinfusioni. Le conseguenze possono essere non solo molto dolorose ma talvolta anche invalidanti. Ogni somministrazione di antiblastici con tossicit locale deve essere monitorizzata con attenzione per cogliere eventuali segni di stravaso.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO

1)

FATTORI LEGATI AL PAZIENTE

2) FATTORI LEGATI AI FARMACI 3) FATTORI LEGATI AL SITO DI SOMMINISTRAZIONE

4)

FATTORI LEGATI ALLA TECNICA DI SOMMINISTRAZIONE

5) FATTORI LEGATI A TERAPIE ENDOVENOSE CONCOMITANTI

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 1

paziente

fattori anatomici; fattori fisiologici; fattori fisio-farmacologici; fattori legati allet; fattori legati allincapacit di comunicare.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 2

farmaci
pH; osmolarit; eccipienti; concentrazione e volume della soluzione sommimistrata; tossicit cellulare.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 3

Sito di somministrazione
La sede in cui inserire la cannula va scelto in modo da assicurare uninserzione facile e unosservazione sicura del sito.

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 4

Tecnica di somministrazione

FATTORI PREDISPONENTI ALLO STRAVASO 5

Terapie endovenose concomitanti

IL PAZIENTE DEVE ESSERE INFORMATO ed tenuto a riferire qualsiasi sintomo avverso quale:

dolore fastidio pressione sensazione di bruciore Deve essere inoltre rassicurato perch uno stravaso pu capitare ma, sospendendo immediatamente la somministrazione dei farmaci ed avviando un adeguato trattamento di cura, non dovrebbe essere causa di gravi problemi.

Reazioni osservabili a lungo termine sono rappresentate da:

Trombosi venose; Flebiti; Iperpigmentazione delle vene o dei tessuti.

E importante distinguere lirritazione locale della vena utilizzata per la somministrazione (flebite chimica), dalle situazioni in cui si ha uno stravaso nei tessuti circostanti, fenomeno che provoca una reazione infiammatoria che pu arrivare alla necrosi tessutale locale (necrosi da stravaso).

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
FLEBITE CHIMICA
Sintomi comuni dolore eritema
Si irradiano tutto intorno al sito di inoculazione ed eventualmente presente nella stessa zona una tumefazione dovuta al liquido stravasato

STRAVASO

Si manifestano caratteristicamente lungo il decorso dei vasi

E molto importante differenziarli perch ne deriva un diverso trattamento

Trattamento della flebite chimica

Reazione di scarsa gravit che in linea generale guarisce con reliquati minimi. La sospensione tempestiva dellinfusione del farmaco si accompagna comunemente a completa guarigione. Il sollevamento dellarto e lapplicazione intermittente di ghiaccio nelle prime 48 ore possono accelerare il processo di guarigione.

SEGNI E SINTOMI DI STRAVASO IN PAZIENTE CON A.V.P.

1. 2.

3.

4. 5. 6.

rallentamento o interruzione flusso venoso aumento di resistenza incontrato durante linfusione assenza di reflusso venoso allaspirazione delicata gonfiore e\o eritema nel sito di inoculo dolore urente bruciore

SEGNI E SINTOMI DI STRAVASO IN PAZIENTE CON C.V.C.

Il CVC una sonda di materiale biocompatibile che viene introdotta attraverso una vena tributaria, diretta o indiretta, a raggiungere la vena cava superiore. In questo modo si consente linfusione di fluidi e farmaci in condizioni di maggiore sicurezza rispetto alle cannule periferiche; consente lattuazione di procedure e trattamenti non percorribili con CVP ed indicato nel caso di somministrazioni di soluzioni o farmaci non tollerati dalle vene periferiche come soluzioni ipertoniche, farmaci irritanti, vescicanti. Nei pazienti con CVC va tenuta sotto osservazione la parete toracica o la tasca sottocutanea per valutare la comparsa di gonfiore. Linfusione non deve mostrare rallentamento.

Procedura generale di trattamento dello stravaso

Interrompere immediatamente la somministrazione del farmaco antiblastico, al fine di evitare laccumularsi di altro chemioterapico nella zona dello stravaso. Disconnettere il dispositivo dal sistema di infusione e lasciare il dispositivo di infusione in sede. Annotare immediatamente data e ora di interruzione della somministrazione. Delimitare il contorno dellarea interessata con tratto indelebile al fine di controllare leventuale allargamento del danno tessutale dal momento dello stravaso. Tenere sollevato larto o la spalla interessati. Valutare il volume di farmaco stravasato e il grado di tossicit locale del farmaco in questione. Ci permette di avere unidea immediata della gravit dello stravaso e della probabile entit dei danni.

Aspirare la maggior quantit possibile di farmaco attraverso il dispositivo venoso lasciato in sito, fino allaspirazione di 3-4 ml di sangue. Dopo la fase di aspirazione della linea periferica, togliere il dispositivo venoso dalla sede, ripulire la zona e lasciarla allaria evitando di applicare bendaggi occlusivi. Seguire le istruzioni di trattamento specifico per il particolare farmaco stravasato. In caso di stravaso da CVC in profondit contattare il chirurgo plastico. Indicare al paziente come curare correttamente larea dello stravaso e come continuare la terapia. Possono essere utilizzati analgesici per controllare il dolore. Completare la scheda di raccolta-dati dello stravaso. Effettuare un follow-up delle condizioni del paziente nei giorni successivi allo stravaso.

In alcuni casi lo stravaso pu essere completamente asintomatico, essendo riconosciuto solo in un secondo tempo, anche a distanza di settimane, dallo stabilirsi del danno tissutale progressivo.

FARMACI ANTIBLASTICI E STRAVASO

I farmaci chemioterapici antineoplastici sono dotati in generale di potere irritante a carico della cute e delle mucose, possono provocare effetti tossici locali (flebiti, allergie, necrosi dei tessuti a seguito di stravaso) e sistemici (allergie, tossicit dorgano). EFFETTI A BREVE TERMINE : alopecia, stomatiti, leucopenie, anemie. EFFETTI A MEDIO TERMINE : epatopatie, nefrosi, aplasie midollari. EFFETTI A LUNGO TERMINE : induzione di mutazioni, azione cancerogena. La letteratura non concorde nel classificare i farmaci in base al loro potenziale tossico locale; lappartenenza ad una classe indicativa e la suddivisione in gruppi rappresenta una classificazione utile per pianificare gli interventi ma non esiste univocit tra i diversi Autori.

CLASSI DI CHEMIOTERAPICI ANTINEOPLASTICI

Vescicanti o esfolianti: possono causare danno cellulare o la distruzione dei tessuti (necrosi) in caso di stravaso sottocutaneo. Irritanti o infiammanti: provocano infiammazione venosa locale con o senza reazione cutanea. Sintomi frequenti sono dolore e bruciore in sede di iniezione. Sintomi di breve durata e il danno tissutale raro.Non si verifica necrosi perch queste sostanze vengono rapidamente metabolizzate e inattivate. Alcuni farmaci irritanti in particolari condi zioni (concentrazione, condizioni del paziente) possono avere propriet vescicanti.

Neutrali:

cio NON IRRITANTI, NON VESCICANTI farmaci che non causano tossicit locale.

Farmaci che non si legano stabilmente al DNA

Fluorouracile Cisplatino Etoposide Bleomicina Vinblastina Vincristina Vinorelbina

Danno tissutale immediato. Inattivati o metabolizzati rapidamente. Le lesioni vanno facilmente incontro a guarigione.

Farmaci che si legano pi tenacemente e stabilmente al DNA

Antracicline Doxorubicina Actinomicina D Daunorubicina Epirubicina Idarubicina Mitomicina C

Danno tissutale immediato. Persistenza nei tessuti. Determinano danni tessutali necrotizzanti a lungo termine (le antracicline persistono nei tessuti alcuni mesi). Assenza di cicatrizzazione spontanea. Pregressa ulcerazione. Necessit di escissione chirurgica per la guarigione.

Tra i farmaci che si legano al DNA, alla doxorubicina oltre alla lesione locale da stravaso vanno ascritte alcune reazioni cutanee: Necrosi da stravaso da richiamo Flare venoso

Si verifica alle successive somministrazioni del farmaco in vene diverse dalle iniziali con necrosi da stravaso in siti venosi precedentemente utilizzati.

Eruzione lineare sulla cute sovrastante la vena utilizzata per la somministrazione della doxorubicina. Eritema, prurito, dolorabilit,edema, indurimento del sito di iniezione, bolle e vescicole. Tale reazione si riduce dopo 48 ore dalla sospensione del farmaco e non determina danni a lungo termine. Si verifica nel 3% di tutte le somministrazioni

Alla MITOMICINA C vanno ascritte ulcere cutanee ritardate in siti fbnmmm precedentemente utilizzati per linfusione del Farmaco a seguito di ulteriori somministrazioni in vene del braccio controlaterale.

PREVENZIONE DELLO STRAVASO

Adottando tecniche di somministrazione controllate e sicure e facendone un uso sistematico, molti casi di stravaso potrebbero essere prevenuti. La prevenzione dello stravaso dovrebbe comprendere:
INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEGLI OPERATORI SANITARI PIANIFICAZIONE DI UNA PROCEDURA DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI ANTIBLASTICI ISTRUZIONE AL PAZIENTE PER LA COLLABORAZIONE

PREVENZIONE LINEA VENOSA PERIFERICA

Il vaso venoso deve presentarsi morbido, elastico, di dimensioni adeguate a contenere il catetere o lago scelto per la somministrazione (meglio scegliere vasi di grosso calibro e preferire le vene mediane dellavambraccio) EVITARE Fossa antecubitale Aree flessione polso mano Arti inferiori Vene fragili e di piccolo calibro Vene gi utilizzate per linfusione di farmaci antiblastici NON INFONDERE LA TERAPIA se larto presenta un circolo linfatico compromesso o interessato da processi neoplastici. SCELTA DEL CATETERE VENOSO TEST DELLA LINEA DI INFUSIONE CONTROLLO DEL RITORNO EMATICO INIZIO DELLINFUSIONE ISTRUZIONI AL PAZIENTE VALUTAZIONE PERIODICA DEL SITO DINFUSIONE

Prevenzione linea venosa centrale : PORT

Adeguata lunghezza dellago Controllo del ritorno ematico, in sua assenza consigliare al paziente di cambiare posizione e lavare il port con una soluzione salina (metodo push-pull) Utilizzare bendaggi trasparenti per fissare lago Istruire i pazienti anche per il tipo di vestiario da utilizzare onde evitare strappi del catetere connesso al port

TRATTAMENTO DELLO STRAVASO

Un intervento mirato e sicuro e la rapidit nellintervento (favorita questa da una diagnosi immediata) sono concetti fondamentali al fine di ridurre gli effetti tossici del farmaco e favorire una migliore qualit di vita del paziente. Unefficace procedura di trattamento pu essere approntata sullapplicazione di due schemi consecutivi: - TRATTAMENTO URGENTE GENERALE (si effettua in ogni caso di stravaso) - TRATTAMENTO SPECIFICO (specifico per il farmaco stravasato)

Linea di infusione periferica. Trattamento generale

Il paziente lamenta bruciore, prurito, dolore, eritema e indurimento al sito di infusione

Interrompere immediatamente linfusione. Disconnettere il dispositivo dal sistema di infusione e lasciare il dispositivo di infusione in situ.

Delimitare il contorno dellarea stravasata con tratto indelebile.

Informare il medico

Aspirare la maggior quantit di farmaco stravasato attraverso il dispositivo lasciato in situ fino allaspirazione di 3-5 ml di sangue.questo pu essere facilitato mediante liniezione sottocutanea di NaCl 0,9% per diluire il farmaco stravasato.

Seguire il trattamento specifico per il farmaco stravasato Completare una scheda di raccolta-dati per lo stravaso

Linea di infusione centrale. Trattamento generale

Il paziente lamenta bruciore, prurito, dolore, eritema e indurimento al sito di infusione

Interrompere immediatamente linfusione. Riaspirare il farmaco dalla linea di infusione. La linea centrale deve rimanere nella stessa posizione

Informare il medico
Stravaso che rimane circoscritto Stravaso esteso e in profondit

Aspirare la maggior quantit di farmaco stravasato attraverso il dispositivo lasciato in situ fino allaspirazione di 3-5 ml di sangue.questo pu essere facilitato mediante liniezione sottocutanea di NaCl 0,9% per diluire il farmaco stravasato.

Contattare il chirurgo plastico

Seguire il trattamento specifico per il farmaco stravasato

Completare una scheda di raccolta-dati per lo stravaso

La procedura generale deve essere messa in pratica idealmente entro i 10 minuti successivi allo stravaso. Dopo le 24 ore il trattamento non pi curativo ma utile solo a limitare i danni. Lo schema che segue riassume il trattamento generale che deve essere applicato al paziente in caso di stravaso a seconda della linea di accesso venoso utilizzata per linfusione.

Impacchi caldi e freddi

per tutti i farmaci, escluso gli alcaloidi della vinca: Nelle prime 24 - 48 ore dallo stravaso, applicare in modo intermittente, per 30 minuti ogni 2 ore, delle compresse fredde; (il freddo induce vasocostrizione e limita linfiammazione); larto non deve essere messo in scarico onde evitare lestendersi della sede dello stravaso. per gli alcaloidi della vinca (vinblastina, vincristina, vindesina, vinorelbina) Consecutivamente per 24 ore dallo stravaso, applicare localmente impacchi caldi. Il calore utilizzato fondamentalmente per inattivare sostanze termolabili, induce vasodilatazione aumentando la distribuzione del farmaco e riducendo, contemporaneamente, la concentrazione locale al sito di stravaso. Larto nelle prime 24 \ 48 ore deve essere mantenuto sollevato per favorire il deflusso venoso.

Gli antidoti risultati pi utili nel trattamento dello stravaso sono:

-tocoferolo ialuronidasi dimetilsolfossido (DMSO) sodio tiosolfato sodio bicarbonato corticosteroidi

-tocoferolo
E vitamina E, vitamina liposolubile, propriet antiossidanti, protettivo membrane biologiche, rallenta il processo di invecchiamento cellulare. L-tocaferolo ha presentato effetto benefico nella prevenzione delle ulcerazioni indotte da antracicline. Lutilizzo della vitamina E si dimostrato efficace anche per il trattamento dello stravaso da mitomicina in associazione con dimetilsolfossido.

Ialuronidasi
un enzima che agisce degradando lacido ialuronico, costituente del tessuto di riempimento interstiziale. La ialuronidasi degradando il tessuto connettivo facilita la distribuzione e lassorbimento nei vasi sanguigni e linfatici delle sostanze iniettate. La sua capacit di ridurre la concentrazione locale del farmaco stravasato e di aumentare la sua velocit di assorbimento ha permesso di ridurre lesposizione del tessuto al farmaco. La dose di ialuronidasi risultata pi efficace di 1500 UI somministrata per via s.c. nella zona dello stravaso entro 1 ora dallo stravaso stesso.

Dimetilsolfossido (DMSO)
un solvente inodore e incolore completamente miscibile con acqua e solubile in molti solventi organici. Penetra rapidamente nei tessuti quando applicato per via topica. classificato come irritante di pelle, mucose e occhi. Il razionale dello studio si basa sulle propriet di potente spazzino dei radicali liberi formati dal meccanismo biochimico di alcuni farmaci e sulla sua capacit di rimuovere i farmaci dai tessuti dopo lo stravaso. Il DMSO agisce anche come antibatterico, antinfiammatorio, analgesico, vasodilatante propriet tutte che contribuiscono alla prevenzione del danno da stravaso. Si usa in concentrazione compresa tra 70% e 99%. Si applica sulla superficie cutanea interessata con un contagocce (2-3 gtt per cm3) o mediante tampone sterile e lasciato asciugare allaria. opportuno non coprire la zona trattata con garze per evitare che si formino vesciche. Non va usato sulla cute sana per le sue propriet irritanti.

Sodio tiosolfato Protegge i tessuti dai danni provocati da farmaci alchilanti e analoghi perch fornisce un substrato alternativo. La sua azione si basa su un meccanismo di alchilazione del principio attivo a derivato non tossico, che pu essere facilmente escreto con le urine. Crea nella zona di infiltrazione un ambiente fortemente alcalino, che per tossico. Non presenta effetti irritanti su pelle e occhi, non si conoscono effetti sensibilizzanti.

Sodio bicarbonato
indicato per il suo pH alcalino, nel caso di stravaso di farmaci estremamente stabili a pH acido: antracicline, alcaloidi della vinca, carmustina, dacarbazina, mitomicina (stabile a pH neutro). Pare agisca favorendo lidrolisi delle antracicline e sfavorendo il legame doxorubicina-tessuto che pH indipendente. Deve essere utilizzato con la massima attenzione poich egli stesso pu provocare necrosi tissutale sia per lelevato pH, sia perch una soluzione iperosmolare. Si consiglia luso a bassa concentrazione: 2.1%.

Corticosteroidi
Luso di corticosteroidi stato proposto nel trattamento dello stravaso di antracicline per il loro effetto antinfiammatorio. Tuttavia, poich linfiammazione non un fattore preminente nelleziologia della necrosi e i dati sperimentali hanno dimostrato che liniezione locale di corticosteroidi inefficace, se non addirittura sfavorevole, se usati come antidoti per lo stravaso di alcaloidi della vinca. Queste osservazioni hanno reso controverso limpiego dei cortisonici come antidoti.

KIT DI EMERGENZA STRAVASO

Acqua sterile per preparazione iniettabili Soluzione fisiologica di NaCl 0.9% Cortisonico Sodio tiosolfato 10% fl Dimetilsolfossido (DMSO) 70% gtt o crema Sodio bicarbonato 8.4% fl Idrocortisone Desametasone -tocoferolo (VIT E) 5%-10% fl garze sterili garze non sterili aghi per aspirazione siringhe aghi per iniezione sottocutanea disinfettante guanti sterili compresse per impacchi caldi cold packs per impacchi freddi da conservare a temperature tra 2 e 8C bendaggi trasparenti cotone rotolo di materiale adesivo di fissaggio.

Conclusioni

concetti non ancora standardizzati; uno stravaso da agenti antiblastici pu essere pi frequente di quanto si sia sempre pensato e, se non trattato adeguatamente, pu causare gravi danni permanenti; manca ancora una raccolta dati e non esiste una specifica procedura che definisca come intervenire, quali farmaci utilizzare come antidoti, come descrivere ed archiviare levento; - note di carattere generale riguardanti il paziente che permettono di inquadrare la percentuale degli stravasi in rapporto alle caratteristiche fisiologiche del paziente stesso, i dati relativi al farmaco stravasato, alla via, al modo, alla concentrazione e al volume di somministrazione e alle caratteristiche di tossicit cutanea del farmaco;

vanno messi in evidenza segni e sintomi riscontrati dalloperatore sanitario e dal paziente al sito di stravaso, devono essere documentati tutti i test di prevenzione dello stravaso effettuati prima di iniziare linfusione di antiblastici e deve essere riportata nello specifico la procedura di trattamento adottata, gli antidoti utilizzati, la loro concentrazione e modalit di applicazione, la durata della terapia antidotale e il risultato clinico ottenuto; archiviazione dei dati correlati di fotografie del sito di infusione; lesperienza dei diversi centri ospedalieri pu consentire una stima statistica della frequenza e della gravit dello stravaso dei farmaci antiblastici.

Grazie per lattenzione