Apostila Luto Perda

MDULO 28
O luto: Perdas e Rompimento de Vnculos

Manejo Clnico
Marlene de Carvalho Caterina Psicloga / Psicanalista
Marlene de Carvalho Caterina

Psicloga / Psicanalista Mdulo 28: O Luto: Perdas e Rompimento de vnculos
Sumrio
Introduo.............................................................................. 3 1. A Morte na linha do Tempo................................................... 3 1.1. A Morte em Vida........................................................... 6 2. O Apego e Desapego........................................................... 7 3. O Vnculo........................................................................... 9 3.1. Configuraes Vinculares de Bion por Zimerman................ 11 3.2. A criana e o Vnculo...................................................... 12 4. Perdas e Luto..................................................................... 14 4.1. O Luto: As contribuies Psicanlise.............................. 15 4.2. O Luto Normal e Luto Patolgico...................................... 16 4.3. O Luto Antecipatrio e o Luto ps-morte........................... 17 4.3.1. Cuidados Paliativos................................................. 19 4.4. A Identificao do Objeto Amado..................................... 20 4.5. Os Afetos relacionados Perda........................................ 20 4.6. A Elaborao do Luto..................................................... 22 4.6.1. Questes de Preveno por Maria Helena P. F. Bromberg (2000) .......................................................................... 23 4.7. Fases do Luto Segundo Bowlby........................................ 24 4.8. Luto na Famlia............................................................. 25 4.9. Processos Facilitadores e Complicadores........................... 26 5. Perdas e as Fases do Desenvolvimento Humano..................... 28 5.1. Os Processos Cognitivos e a Reao Perda...................... 29 5.2. A Criana e a Experincia com a Morte............................. 30 5.3. A Adolescncia: o Comportamento e a Viso sobre a Morte. 31 5.4. Perdas na Vida Adulta.................................................... 32 5.4.1. Separaes e Divrcio............................................. 32 5.4.2. Perda do Cnjuge.................................................. 34 5.4.3. A Morte de um Filho............................................... 35 5.5. A Velhice e a Morte........................................................ 35 6. O Medo e a Ansiedade......................................................... 37 7. Distrbio Depressivo.......................................................... 38 Consideraes Finais............................................................... 39 Bibliografia............................................................................ 40 Outras Fontes de Pesquisa....................................................... 40 Informaes sobre a Curadora .................................................42
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Introduo
Uma vez que a perda no campo da investigao aflitiva, o estudioso enfrenta, alm de problemas intelectuais, emocionais. John Bowlby
A perda de um ente querido uma das experincias mais dolorosas para um ser humano, para quem est prximo e nada no momento do luto iria causar o conforto e a paz do que a volta da pessoa perdida. A morte tem significados diferentes para cada pessoa, pois algo constrangedor e muitas vezes ameaador, sendo um assunto longe das pautas dos colquios de muitas pessoas que respiram e aspiram vida. Mas a morte em si, esta que aparenta ser o triste desfecho de todo ser vivo, est presente durante toda existncia humana. Este assunto, que to obscuro e de difcil assimilao, no se trata apenas de um fenmeno orgnico, como veremos ao longo deste curso. Veremos que a morte caracterizada como uma perda de um elo entre uma pessoa e seu objeto, portanto tambm um fenmeno mental. O rompimento de uma relao ou uma perda desencadeia sentimentos e comportamentos, levando o enlutado ao entorpecimento e melancolia, a um perodo de desorganizao e prostrao, at que o mesmo possa iniciar um trabalho de elaborao desta perda, retomando a organizao da prpria vida. H tambm, a suposio de que uma pessoa normal e sadia pode e deve superar o enlutamento, no apenas rpida como totalmente. Veremos neste mdulo, o comportamento do homem diante da morte e o luto, aqui descrito na forma de um rompimento vincular, e as contribuies psicanlise dos estudos de Bowlby que traduziram os conceitos da evoluo biolgica, alm de outras referncias ao estudo do assunto desenvolvidas no campo psicanaltico. Relacionaremos o apego, como este se estabelece e as formaes vinculares entre um indivduo e sua figura de apego, at tratarmos do processo da perda sob a viso psicanaltica na forma do luto. Bowlby, a partir da Teoria da Aprendizagem refere-se situao do beb ligar-se figura materna no interesse da satisfao de suas necessidades, estabelecendo questes como o porqu de algumas crianas crescerem felizes e autoconfiantes, enquanto outras serem inseguras, deprimidas, anti-sociais e introspectivas. A psicanlise e o cuidado com a criana para a sade mental so uma das bases para este estudo sobre o manejo clnico sobre a perda.

1. A morte na linha do tempo

A nica coisa to inevitvel como a morte a vida. Charles Chaplin
Se examinarmos o comportamento diante da morte ao longo histria, podemos notar suas diversas representaes at hoje por meio de ritos, crenas, cerimnias, alm de estar muito presente em mitos, folclore e fbulas, marcando toda uma trajetria na histria humana. Entre a busca incessante da desconhecida origem e destino do homem, onde este foi dando interpretaes formadas pelas tradies culturais, ancestrais ou com base em um estudo isolado A criao do Homem, por Michelangelo sobre o tema que todos ns temos como uma verdade, ou seja, a morte e as suas representaes. Durante a linha do tempo temos vrias interpretaes sobre a morte registradas sob vrios aspectos: viagem, descanso, alvio, juzo final, etc. O homem, desafiando a sua condio de mortal aspira pela juventude e vigores eternos dos prazeres, agindo como se ela no existisse durante sua juventude e temendo-a em sua velhice. O homem medieval conhecia a trajetria da sua morte e tinha a familiaridade com ela, pois a fatalidade era aceita embora existisse medo dos mortos perturbarem os vivos. Na sociedade medieval, dominada pelo Cristianismo, havia o aspecto sombrio relacionado ao respeito aos preceitos aludidos ao juzo final: o acerto de contas com Deus e o temor do inferno. No havia temor para aqueles que tinham a proteo de seus santos, embora houvesse a inquietude do julgamento e do destino final da existncia ser o inferno.
Representao do Juzo Final (Michelangelo)

Durante o sculo XVII e XVIII, a morte traz a representao realista do corpo humano e sua decomposio. So os chamados temas macabros, que relacionam com a decomposio dos corpos vivos. Neste sentido, a doena, a velhice e a morte eram vistas como a erupo da podrido interior; o julgo do pecado. Michelangelo encontrou a soluo ideal para um problema que preocupara os escultores do Primeiro Renascimento: a colocao do Corpo de Cristo morto no regao de Maria. Para isso alterou deliberadamente as propores: o Cristo menor que a Virgem, que para dar a impresso de no esmagar a Me e mostrar que seu Filho, quer para no sair do esquema triangular. A Virgem Maria foi representada muito jovem e com uma nobre resignao: a expresso dolorosa do rosto idealizada, contrastando com a angstia que tradicionalmente os artistas lhe imprimiam.
Piet de Michelangelo: a dor de Maria sobre o corpo morto do filho, o abandono do realismo cruel tpico do gnero em uma viso idealizada.
Os sculos XIX e XX so marcados pelo uso de tcnicas de embalsamento de modo a cultivar a imagem viva e a negao da morte. A morte era associada ao fracasso por aquilo que no se concretizou.
Com o desenvolvimento da indstria e da cincia, o significado da morte passa por uma nova representao: a morte selvagem associada ao sofrimento, delrio, agonia, luta com os poderes espirituais. Com isso a dor, a deteriorao do corpo j no importa tanto quanto a dor causada pela ruptura da separao da pessoa amada. A arte de bem morrer envolve temperana e moderao e o homem passa a ser mais reticente estabelecendo maior distncia, demonstrada pela impessoalidade e indiferena em relao aos ritos funerais. O uso do preto como vestimenta era por designao, confundir o prprio demnio que estaria caando outras vidas ou a ausncia da cor simbolizando a perda. E entre outras cores que denotam o luto, usam-se branco, amarelo e violeta. Em 1854 surgem as concepes espiritualistas na Frana estudadas por Allan Kardec a teoria das encarnaes sucessivas. Ainda no sculo XX, a morte era considerada vergonhosa e aludida ao fracasso, impotncia e impercia. O hospital passa a ser o local destinado ao fim, pois necessria sua distncia dos lares, da vida. Os ritos fnebres passam a ser caros e com isso surge o mercado dos profissionais dos servios funerrios, a indstria da morte, prxis da cultura capitalista. Atualmente a proximidade com a morte ainda evitada ao mximo, negada, e a idia da continuao ps-morte comum algumas religies e abominada por outras. Sob a viso transcendental ela pode at atenuar esta obscuridade, pois d um sentido espiritual, uma interpretao, mas de modo geral sempre h a incgnita, o desconforto e o medo. Cabe ressaltar no moldes atuais a privao da morte e as dificuldades de manejo dos profissionais da rea da sade: quando o mdico incapaz de explicar o sentido da morte e de fazer o doente participar deste processo, pois isto conflita com sua prpria conduta.

1.2. A Morte em Vida

A perda do amado uma ruptura no fora, mas dentro de mim. J. D. Nsio
Como j vimos, a morte faz parte do desenvolvimento humano durante toda sua existncia. Desde o nascimento, o homem j sofre sua primeira perda com o rompimento do cordo umbilical, se desligando da vida uterina junto me. A experincia da relao materna d aluso outra representao: a morte como figura que acolhe e d conforto. O sentido de onipotncia e fragilidade ante uma ameaa desconhecida, uma separao afetiva e real e a convivncia com a morte concreta so um processo de luto. Caracterizada ilusoriamente como reversvel, ou seja, pelo desejo de morrer por um dado momento s para saber o quo o outro sentir sua falta ou concebida pela crena de que ela s ocorre aos outros so maneiras de neg-la. Igualmente, o sentimento de culpa por ter ora desejado a morte e ao mesmo tempo ter amado seu objeto, caracteriza a complicao do luto. A experincia da morte do outro se configura na prpria morte e no rompimento de vnculos estabelecidos. A separao e morte de pessoas ntimas esto presentes durante toda vida e neste sentido chamamos de a morte consciente. Ela envolve as relaes entre as pessoas e se ocorre repentinamente, potencializa a desorganizao, paralisao e impotncia. A morte est presente nas separaes e rompimentos, seja em um relacionamento afetivo, uma amizade ou em processos orgnicos que ocorrem em nosso corpo, como exemplo o orgasmo. Est tambm relacionada s perdas materiais (ex. financeira), status e poder ou at mesmo da moral e confiana estabelecidas. O conflito entre a vida e a morte, Eros e Thanatos se contrape, ora em um, ora em outro em mais evidncia (Cassorla, 1992). As pulses de Eros esto ligadas ao crescimento, desenvolvimento, interao, reproduo e manuteno da vida, enquanto as pulses de Thanatos desintegram a vida e representam o estado inorgnico da morte. Ambos esto fundidos e quando ocorre a defuso, a pulso da morte se encontra livre, em situao de grande sofrimento fsico, mental e social. Uma tendncia apontada por Menninger (1965) a mortificao da vida: suicdios crnicos, invalidez neurtica, conflitos de viver e morrer: erotizao e destruio. Uma coisa que impulsiona o homem a uma atividade frentica o terror pela prpria morte. Esta afirmao confirma o resultado repentino da morte de pessoas idosas que deixam o posto de trabalho, descontinuando suas atividades aplicadas durante toda a vida, ou seja, a morte do vnculo do homem com sua ferramenta de trabalho, levando a morte em si, expressa pelas pessoas que convivem com o enlutado ... ele foi morrendo aos poucos quando parou de trabalhar.

2. O Apego e o desapego
O Apego definido como o instinto de formar laos relacionais com outros objetos (figuras primrias de apego). Neste processo, desenvolvem-se estratgias a fim de estabelecer a proximidade dessas figuras primrias, caracterizadas como parentais ou de reproduo quando em situaes de estresse, doena ou medo, regulando o sistema de alerta. Este comportamento interpretado como qualquer forma de comportamento que resulta na consecuo ou conservao por uma pessoa. John Bowlby examinou os comportamentos de apego em diferentes idades o os padres de caractersticas de estabilidade e persistncia. Desenvolveu a teoria do apego e os efeitos causados sade mental da criana diante da privao materna. Seu interesse sobre os efeitos da privao para a sade mental em crianas comeou a partir de sua experincia como assessor da Organizao Mundial de Sade na rea de sade mental. Bowlby, juntamente com James Robertson (1948), estudou os efeitos da privao materna em crianas com idades entre 2 e 4 anos. Estas crianas foram observadas antes e durante a privao de suas mes (Bowlby, 1990). As pesquisas da etologia colaboraram para o estudo do desenvolvimento humano e uma delas foi de que em alguns perodos da vida, os indivduos esto mais sujeitos a serem influenciados por determinados fatos que em outros. Este conceito, chamado em etologia de Perodos Sensveis, observado na natureza animal. Um exemplo o experimento realizado por Lorenz (1935) com patos que 15 horas aps sarem do ovo tenderam a seguir qualquer objeto que se movia (Bowlby, 1990). A partir desta primeira relao, segundo Bowlby (1990), estabelece-se um modelo Funcional Interno. A criana que tem em sua experincia um modelo seguro de apego vai desenvolver expectativas positivas em relao ao mundo, acreditando na possibilidade de satisfao de suas necessidades. J outra com um modelo menos seguro poder desenvolver em relao ao mundo expectativas menos positivas. No sistema de apego, existem seis aspectos: 1. Uma funo biolgica especfica que aumenta a probabilidade de sobrevivncia do indivduo e seu sucesso reprodutivo; 2. Um conjunto de disparadores de ativao segundo o contexto; 3. Um conjunto de comportamentos intercambiveis, funcionalmente equivalentes, que constituem a estratgia primria do sistema para se atingir uma meta particular; 4. Um conjunto de metas especficas; 5. Operaes cognitivas envolvidas no funcionamento do sistema; 6. Ligaes neurais especficas de excitao ou de inibio com outros sistemas comportamentais. A intensidade dos comportamentos de apego vai variar dependendo da severidade das ameaas sentidas e o comportamento extinto quando as condies de segurana e desconforto so novamente atingidas.

A relao me-filho considerada pela psicanlise como a conexo original de apego e todas nossas perdas relacionam-se com a perda original, ou seja, pela ligao umbilical e a identificao biolgica do tero. O apego na idade adulta pode se configurar em uma vasta variedade de parceiros de relacionamento como figuras de apego: pais, amigos, parceiros amorosos, instituies e figuras abstratas e simblicas (ex. Deus), que podem se tornar alvos da procura de proximidade em pocas de necessidade. Tambm, podem existir figuras de apego construdas pelo contexto, que so fontes de apoio em ambientes especficos, como por exemplo, os terapeutas. Barthlomew classificou em um modelo de quatro categorias de diferenas individuais no apego adulto:
Os relacionamentos de apego adulto devem ter os mesmos tipos de diferenas individuais (estilos de apego) observadas nos relacionamentos criana/cuidador. Estas diferenas individuais influenciam o funcionamento pessoal e relacional na idade adulta, do mesmo modo que influenciam na infncia. O homem estabelece diversas formas de apego, quer do ponto de vista material (bens, finanas), emocional (relaes afetivas, hbitos) ou social (status, posio, funo), e isto pode significar resistncia no que diz respeito mudana de paradigmas. O desapego, por meio de um experimento cuidado por Heinicke e Westheimeir (1966) com dez crianas pequenas com idade entre 13 a 32 meses, no qual estas passaram um perodo de doze dias distribudas em trs creches residenciais, demonstrou e reforou os estudos anteriores de que especialmente caracterstica a maneira pela qual uma criana separada se comporta ao encontrar novamente a me e muito menos evidente com o pai. Em nove casos o desapego persistiu durante os trs primeiros dias da reunio, enquanto para outras cinco crianas foi acentuado, chegando concluso de que este tem significativa correlao com a extenso da separao. Na opinio de Bowlby, o desapego uma expresso daquilo que na tradio psicanaltica tem sido mencionado como resultado defensivo. Estes processos defensivos so considerados elementos regulares do luto em qualquer idade e o que caracteriza a patologia no a sua ocorrncia, mas a formas que se tomam e o grau de reversibilidade. A fora desta posio terica est em relacionar as reaes patolgicas encontradas nos pacientes velhos e as reaes perda e s ameaas de perda observadas na infncia, oferecendo um possvel elo entre as condies psiquitricas das fases posteriores da vida e da experincia infantil.

3. O Vnculo
O termo vnculo, do latim vinculum, significa unio, com caracterstica de ligao duradoura. Freud deixou implcito em diversos trabalhos sobre a importncia atribuda aos vnculos, embora de forma correlata, e Klein por meio de seu relato com o menino Dick (1930, pg. 214): A anlise desta criana tinha que comear pelo estabelecimento de um contato com ele. Zimerman (1999) descreve a manifestao do vnculo de quatro formas na prtica analtica: 1. O re-conhecimento: o sujeito voltar a conhecer aquilo que j preexiste dentro dele, como o caso da inata pr-concepo que o recm-nascido tem de um seio amamentador da me, ou a pr-concepo edpica, isto , a de um pnis que vai penetrar numa vagina, etc.; 2. O reconhecimento do outro: a identificao do analista no como um espelho seu, mais um ser que autnomo e possui idias, valores e condutas diferentes das dele. Assim, o xito da aceitao das diferenas s ocorrer quando o indivduo assumir a posio depressiva; 3. Ser reconhecido aos outros: relativo maior ou menor capacidade de considerao, reparao e gratido; 4. Ser reconhecido pelos outros: este vnculo retrata as situaes de ansiedade e separao, personalidades com organizao narcisista, vnculos que se formam nos grupos, falso self, resistncia, transferncia, interpretao e insight. A teoria do vnculo (attachment) foi desenvolvida por Bowlby durante mais de 40 anos, integrando idias da psicanlise e da Etologia. Em sua teoria estabelecido o vnculo primrio entre a relao me e filho e por meio de seus estudos interativos (1969) fundamentou o comportamento social em um contexto evolutivo de modo que considera a principal funo do vnculo ser a proteo da sobrevivncia do indivduo. Chama-se privao de me a situao na qual a criana no possui uma reao calorosa ntima e contnua com a me. Seus efeitos variam de acordo com seu grau, sendo que, a privao parcial proporciona a angstia, a necessidade de amor, forte sentimento de vingana, culpa e depresso. Uma criana, sendo imatura, no poder lidar com todas estas emoes. Muitos pesquisadores investigaram as relaes de lares desfeitos e incapacidade das crianas se ajustarem vida com outras pessoas. O luto caracterizado ento como um processo gerador de ansiedade e separao, enriquecendo a base terica que define o luto normal e o luto patolgico de Freud (Luto e Melancolia). Os cuidados maternos que uma criana recebe em seus primeiros anos de vida so de importncia vital para sua sade mental futura. Quando por qualquer razo que seja existir a separao, logo um deles procurar reatar esta proximidade e diante da tentativa de um terceiro separar, pode haver grande resistncia.

O vnculo um investimento afetivo e quanto maior este investimento, maior energia necessria para este desligamento. As dependncias fsicas ou psquicas so fatores que podem agravar o desligamento com o objeto amado (Kovcs, 2002). estabelecido pelo apego e resultante do comportamento social de cada indivduo atravs da manuteno da proximidade. Tem como caracterstica essencial para a vinculao afetiva a proximidade de dois parceiros ou, sob o ponto de vista psicanaltico de Bion, um elo sempre de natureza emocional. Bion ainda caracteriza ao conceito de vnculo qualquer funo ou rgo que desde a condio de beb esteja propenso a vincular objetos, sentimentos e idias uns aos outros. A formao vincular necessariamente apresenta as seguintes caractersticas segundo Bion: Elo de natureza emocional que une duas ou mais pessoas; inato, ou seja, inseparvel do indivduo; Comporta-se como uma estrutura (vrios elementos em combinaes variveis) e potencialmente transformvel; polissmico (contm vrios significados); Exige que o sujeito possa pensar as experincias emocionais na ausncia do outro; Atinge dimenses inter, intra e transpessoal. Deve ser compreendido atravs do modelo da inter-relao continentecontedo;
Bateson e colaboradores (1955), da escola de Palo Alto, Califrnia, na teoria da Comunicao Humana, descrevem a conceituao do duplo-vnculo (double bind) que consiste na patologia da inter-relao entre pais e filhos com mensagens contraditrias (do tipo ordeno que no receba ordens de ningum...), e desqualificatrias (fulano faz melhor que voc...), fazendo com que a criana se sinta incapaz de superar seus pais sob um estado de aprisionamento mental s expectativas deles. Em lugar do clssico conflito de amor e dio (utilizado como esquema referencial ao vnculo durante muitas dcadas), Bion props uma nfase no conflito entre as emoes e antiemoes presentes em um mesmo vnculo. Assim concluiu-se que menos amor (-L) no corresponde a dio (H), e menos dio (-H) no representa o amor. O vnculo do conhecimento (K) est intimamente ligado ao mundo das verdades ou falsidades (-K) e depreende enorme importncia para as psicopatologias, se forem levados em conta que os diversos tipos de graus de patologias psquicas dependem dos tipos de graus e defesas que o Ego utiliza para negao do sofrimento mental. Por exemplo, menos conhecimento (-K) pode permitir que o sujeito crie sua prpria verdade, contrariando as leis da lgica e da natureza. De uma forma paradoxal, o comportamento agressivo tem um papel decisivo na manuteno do vnculo. Ressalta-se a relao ambivalente de amor e dio como mecanismos psquicos que incluem a represso de um ou dos dois componentes do conflito. Medo e culpa so provenientes desse conflito e esto subjacentes a muitas patologias pela incapacidade de enfrent-los, com isso ocasionando distrbios de carter.
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O comportamento do vnculo do beb com a figura da me estabelecido seguindo as quatro fases definidas por Bowlby. A qualidade do vnculo estabelecido primariamente ir definir os vnculos futuros e os recursos disponveis para enfrent-lo. Primeira fase: ocorrem orientaes e sinais sem discriminao de figura e, em condies favorveis, os comportamentos tpicos dessa fase; Segunda fase: caracterizada por orientao e sinais dirigidos a uma ou mais figuras discriminadas. Com isso o beb acentua sua orientao para a figura materna; Terceira fase: ocorre a manuteno da proximidade com uma figura discriminada por meio da locomoo ou de sinais. (a figura materna como referncia); Quarta fase: ocorre a formao de uma parceria definida por meio de padres de previsibilidade de comportamento da figura materna que permitir ao beb assegurar-se do vnculo com a me;
As causas da perda de vnculos tm grande importncia na elaborao do processo de luto e a maneira como este processo se origina. Uma morte sbita e inesperada traz um rompimento instantneo, sem que haja uma preparao para esta situao, causando desespero, revolta e sentimento de culpa. Contudo a conceituao genrica do vnculo pode se estender a outros vrtices de vincularidade alm daqueles apontados por Bion e outros autores, levando-se em conta as multiplicidades de arranjos que o configura.
3.1. Configuraes Vinculares de Bion por Zimerman

A configurao de inter-relacionamento em que uma pessoa contrai de uma para com a outra se caracteriza por quatro tipos de vnculos procedentes em todos participantes. Assim, uma configurao tpica de inter-relacionamento por esta tipologia com seus respectivos derivados se entrecruza e se complementa de forma sadia ou patolgica. Portanto, imprescindvel para o analista se dedicar ao estudo da normalidade e da patologia do amor, nas suas mltiplas formas de configurao, como as seguintes: O amor-paixo: uma saudvel capacidade de amar, tanto no seu lado belo ou cego; O amor-simbitico: caracterizado por uma dependncia recproca e pouco espao para uma necessria autonomia de cada um; O amor-sadomasoquista: definido pela forma de amar e ser amado, em que a constncia a predominncia de um permanente jogo de recprocas acusaes desqualificatrias, cobrana e revides vingativos; O amor-obsessivo-tirnico: consiste no controle de um sobre o outro atravs do poderio de forma a podar aquele que fica no papel de subjugado; O amor-histrico: representado pelo casal que revive uma configurao vincular, no qual um assume o papel do pai amando e sustentando a filhinha ou vice-versa. Neste caso, aquele que est o papel da criana possui uma forte e predominante preocupao com a aparncia exterior para compensar o vazio e feira interior, levando a uma propenso ao consumismo. Contudo,
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o histrico tortura, humilha, mas no comete a vingana final porque depende e necessita da vtima; O amor-paranide: gira em torno de desconfianas e cime excessivos como prova de amor; O amor-narcisista: A eleio do parceiro atinge o objetivo de exibicionismo um fica extremamente idealizado pelo outro; O amor-perverso: quando de alguma forma ou grau esta parceria transgride as normas geralmente aceitas no plano da sexualidade e tica dos vnculos familiares e sociais; O amor tantalizante (Zimerman, 1999): uma configurao de amor que no consta na literatura psicanaltica, mas de acordo com a mitologia grega, por ter cometido uma transgresso no Olimpo dos deuses, Tntalo foi submetido por Zeus ao suplcio de lhe ser oferecido alimentos para minimizar sua sede e fome, mas quando ele chagava bem perto, os alimentos desapareciam. Assim, o autor caracteriza uma me ou um namorado tantalizante como um vnculo entre duas pessoas quando uma delas o sedutor e a outra o seduzido, num suplcio na base do d e tira que pode se prolongar pela vida inteira.
3.2. A criana e o vnculo

Ela freqentemente chorar muito alto, sacudir o bero, agitar-se-a-, e buscar avidamente qualquer imagem ou som que possa anunciar a me ausente. (1985 Bowlby)
John Bowlby concluiu em seu estudo que a ligao do vnculo entre me e filho era parte de um sistema de comportamento que servia proteo e sobrevivncia da espcie, j que os bebs humanos so indefesos e dependentes. Compreendamos a resposta da separao da criana com a figura materna e o vnculo de ligao entre as duas, que se estabelece de maneira rpida aqui descrita pelas teorias sobre a natureza e origem do vnculo infantil (Bowlby, 1958): 1. A criana possui necessidades fisiolgicas que devem ser satisfeitas, seja primariamente pelo alimento e conforto, tendo na me sua fonte de satisfao; Em secundrio, a chamada teoria do amor interesseiro objetal; 2. A relao com a me por meio da amamentao uma propenso inata. Esta ligao do beb ao seio da me denomina-se a teoria de suco do objeto primrio; 3. A teoria da adeso ao objeto primrio, pela necessidade do contato fsico como objeto independente do alimento e conforto que este oferece; 4. Os bebs ressentem-se da expulso do ventre e buscam voltar para l. Chama-se o anseio primrio de retorno ao ventre. fatual que, num contexto familiar, a maioria dos bebs de cerca de trs meses de idade j responde me de um modo diferente em comparao com outras pessoas. Assim quando ouve a sua me, um beb dessa idade sorrir e vocalizar mais prontamente. O comportamento de manuteno de proximidade observado de maneira bvia quando a me sai do quarto e o beb chora e tenta segui-la. Embora o desenvolvimento do comportamento do apego durante o primeiro ano de vida esteja razoavelmente bem historiado, o curso que adota durante os anos
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subseqentes no o est. O aumento da capacidade perceptiva da criana e de sua aptido para compreender os acontecimentos no mundo sua volta acarretam mudanas circunstanciais. Uma mudana consiste em que a criana passa a estar consciente de uma partida eminente quando posto em seu bero e sua me desaparece de vista (Bowlby, 1984). Apesar da distncia entre me-filho se exceda a um mximo, provvel que um ou outro membro no tarde a agir de forma a reduzi-la, em certas ocasies pela iniciativa da prpria me. A distncia entre eles mantida dentro de certos limites estveis e para considerar a relao espacial, tomamos como resultantes quatro classes de comportamento: Comportamento de apego da criana; Comportamento da criana que a anttese do apego; comportamento exploratrio e a atividade ldica; Comportamento da me de dispensar cuidados; Comportamento da me que a anttese dos cuidados maternais.
O prottipo de futuras relaes extras familiares e representaes mentais de seu comportamento podero advir das relaes primitivas do apego, caracterizando-se os modelos operativos internos: 1. Influncia na construo desses modelos operativos: a acessibilidade dos pais, que a primeira fonte de segurana para a criana e a responsividade, que o guia primrio para o desenvolvimento. Este conceito diz respeito imagem que a criana tem de outras pessoas; 2. Estabilidade do apego seguro na infncia: associa-se habilidade do cuidador primrio em apoiar a explorao do ambiente pela criana, por meio de interaes cooperativas; Estes modelos operativos apresentam duas caractersticas importantes em que uma diz respeito imagem que a criana tem das outras pessoas e a segunda, a que ela tem de si mesma. A ambivalncia e a culpa podem levar a criana a uma exigncia compulsiva de demonstraes de amor que a tranqilizem. Vemos isto constantemente quando a criana agressiva age baseada no ataque como um mecanismo de defesa e quando estas exigncias no so satisfeitas, sentimentos de dio e mais culpa se culminam.
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4. Perdas e Luto
A imagem do objeto perdido, sua sombra, cai sobre o eu e encobre uma parte dele. J. -D. Nsio
O Conceito de luto na psicanlise, ainda que mantenha relao estreita com sua utilizao na linguagem comum, tem o uso especfico e refere-se aos processos mentais que se seguem s vivncias de perda (Hamilton, 1988). A perda o processo mais amplo e abrangente que permeia a morte (Fonseca). Esta perda est relacionada perda do objeto, seja este uma pessoa querida por meio da separao, morte ou at mesmo perda vivenciada por algo intrnseco (a despersonalizao), a perda de status e valores atribudos, por exemplo, a perda do emprego ou alguma posio social de modo a causar uma ruptura de identidade para o indivduo. Na vida experimentamos a todo o momento a experincia de perder, abandonar e desistir. Esta condio permanente e inerente vida e mesmo assim dolorosa e o processo de lamentao difcil e lento. Apesar de lamentarmos o rompimento de uma relao, a perda de um emprego, a decepo causada pela mentira entre outros tipos de perdas, existe um fim para isto como existe um fim para todas as coisas que amamos. Enlutar-se, portanto, um processo de mudana de esquemas que todos ns experimentamos. Segundo Viorst (1986), a lamentao da perda de um ente querido relativa ao modo como sentimos nossa perda, depende da nossa idade e da idade de quem perdemos e de toda uma histria compartilhada. Finda as sucessivas fases de mudanas, geralmente, por mais ou menos um ano completamos a principal parte deste processo. Consideramos aqui a dor como um processo e no um estado.
Como a psicoterapia de luto pode ajudar?

A psicoterapia de luto uma tcnica que vem sendo desenvolvida h mais de trinta anos nos Estados Unidos e Europa, e desenvolvida no Brasil h cerca de vinte anos. Por meio de nossa experincia clnica e acadmica, desenvolvemos e acompanhamos pesquisas cientficas realizadas com o objetivo de avaliar os resultados deste tipo de interveno. Desta forma, assim como foi apontado por Worden (1991), podemos constatar que a psicoterapia de luto possibilita as seguintes mudanas diante do processo de luto: Alvio ou supresso dos sintomas; Mudanas com relao a perturbaes da situao problema; Adaptao nova situao; Aquisio de conscincia da enfermidade psquica; Recuperao, elevao ou auto-regulao da auto-estima;
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Outras modificaes favorveis (referentes a dificuldades em diversas reas da vida); Considerao de projetos para futuro.
4.1. O luto: Contribuies psicanlise

Embora haja uma correlao justificada pelas condies e influncias ambientais, podemos discernir a diferena entre os dois estados do luto, definidos um por um estado depressivo e o outro patognico. Segundo Bowlby, o luto tem como resposta caracterstica as fases de torpor ou aturdimento; saudade e busca da figura perdida; desorganizao e desespero e, finalmente, maior ou menor reorganizao. Estas fases foram corroboradas por outros autores que estudaram a fenomenologia do processo de luto (Parkes, 1998; Bromberg, 1994), ressaltando, no entanto, que tais fases no seguem necessariamente esta seqncia, e devem ser compreendidas como padres de comportamento e no como fases cronolgicas. Com base principal pelo artigo Luto e Melancolia, Freud traz a primeira explicao para este processo, caracterizando o luto como um estado depressivo que no deve ser tratado como uma patologia, mas como uma fase de inibio do Ego, que de modo geral, uma reao perda de um ente querido, objeto libidinoso, ou alguma abstrao associada a este ente, o que de carter particularmente doloroso at que, em um dado perodo, o Ego fique outra vez livre e desinibido. Esta fase marcada pela ausncia e a doravante inexistncia do objeto amado, da retirada de toda libido de suas ligaes com o mesmo e o deslocamento para outro objeto. Ainda a partir das idias de Freud, a ambivalncia, tema este que surgiu no incio da psicanlise e muito persistente, indica a existncia do desejo inconsciente de que a pessoa amada morra, pois somos impelidos em nossos primeiros anos de vida a sentimentos de amor e o dio que, reprimido atravs de seus sintomas, reprimi-se no inconsciente pelo amor. Os estados distintivos da Melancolia, definidos como a sensao de desnimo e pesar muito grandes, o desinteresse pelo ambiente externo, a inibio de toda ou qualquer atividade, a auto-recriminao e envelhecimento, evocam na perda da capacidade e adotar um novo objeto. Neste caso, constata-se uma expresso de devoo ao luto. A psicanlise, portanto contribuiu com a compreenso dos processos de luto, tanto normal quanto patolgico, e na possibilidade da elaborao, que a conscincia da perda e o processo normal do luto. Mody (1975) pesquisou 150 casos de pessoas que foram ressuscitadas aps estarem clinicamente mortas com relatos de experincias extracorpreas, encontro com entes iluminados, etc. Sob os parmetros cientficos hoje se nota a falta do manejo da equipe de sade em lidar com este conflito com o indivduo enfermo. Segundo Morim (1970), do ponto de vista biolgico a existncia se finda, mas a matria no, pois ela se transforma mesmo em vida.
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4.2. Luto Normal e Luto Patolgico

O luto compreende um processo penoso e doloroso para quem se desvincula do objeto amado como reao diante desta perda. Distinguimos esta fase em dois eixos definidos por Freud no que se refere ao objeto do luto: o luto normal e o luto patolgico. Segundo Melanie Klein, o luto normal e o patolgico se contrastam pelo grau e no pela estrutura, ao contrrio das referncias de Lacan, em que o luto considerado apenas patolgico. A dificuldade em distinguir o luto normal do patolgico baseia-se nas muitas variveis que compe o luto, alm de pontos de semelhana com outros quadros, sendo a depresso o exemplo mais tangvel. Quando se consegue restabelecer o equilbrio sem deformar demasiadamente a realidade, fala-se de luto normal (Freitas). O luto normal, segundo Freud, consiste na perda consciente do objeto, enquanto no luto patolgico esta perda fica radicalmente inconsciente. Neste caso o melanclico por mais que saiba quem perdeu, no sabe o que perdeu na pessoa amada. Mas isto no seria suficiente para distinguir o luto normal do luto patolgico, pois esta caracterstica est presente em todas as formas de luto. Para tanto, esta dualidade deve ser constatada clinicamente. Lindemann (1944) categorizou o que chamou de reaes mrbidas do luto, como distores do luto normal, sendo elas:
Reao adiada: as situaes que o enlutado tem de enfrentar paralelamente ao luto no permitindo a entrada no trabalho de elaborao. Neste caso, as reaes podero se desencadear mais tarde seja aparente ou superficialmente provocadas por eventos que no teriam fora para tanto. Reao distorcida: retrata a falsa impresso de que o enlutado est passando por uma elaborao adequada. Por exemplo:
1. A superatividade sem sentir a perda; 2. Desenvolvimento de sintomas da doena do morto; 3. Doenas psicossomticas como colite ulcerativa, artrite reumatide e asma; 4. Alteraes nos relacionamentos com amigos e parentes, propiciando o isolamento social; 5. Hostilidade com pessoas especficas; 6. Perda de padres de interao social com falta de iniciativa e deciso; 7. Atividade em detrimento de sua existncia social e econmica; 8. Depresso agitada com tenso e insnia, autodepreciao e, em casos extremos, o risco de suicdio. No luto normal a perda consciente e a sua elaborao bem sucedida e, apesar da dor do sofrimento vivido neste processo. No luto patolgico defini-se como uma reao que fugiu do que ser refere sintomatologia e processo. A depresso clnica pode ser considerada um tipo de reao patolgica diante de um episdio depressivo. Porm, h casos de depresso clnica no provocada pelo luto.
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No luto patolgico a figura cristalizou-se para sempre na representao psquica do amado perdido, como se quisssemos tentar em vo ressuscit-la. O luto patolgico o amor congelado na figura de uma imagem. J. D. Nasio (1996)
O luto, apesar de ser uma situao de crise, pode acarretar ao enlutado manifestaes patolgicas de forma somtica e psquica. Quando se perde o objeto amado, dispara uma ambivalncia nas relaes afetivas. Isto vem a desencadear o estado patolgico, eternizado pela culpa, por ter desejado a perda do objeto ou pela culpa da perda vivida. Olhando o sentimento de culpa sob os estudos de Freud (1916), em seus escritos podemos afirmar que culpa uma expresso de conflito da ambivalncia entre os instintos de vida e de morte. A melancolia foi uma das primeiras doenas sistematizadas e tratadas pela medicina. Freud concluiu pela clebre hiptese de que as auto-acusaes do melanclico nem sempre se atribui ao objeto perdido, mas a si mesmo, o que pode no configurar como um luto normal. Ento as crticas no so direcionadas a si mesmo, mas ao objeto incorporado no eu, propondo uma tese at ento indiscutvel de que o eu incorpora o objeto perdido e se identifica com ele. Esta confuso, portanto, est na definio do objeto perdido, na base da noo lacaniana do objeto.
Melancolia de Edward Munch
A melancolia ou depresso ocorrem em pessoas com uma disposio patolgica, quando os mesmos sintomas do luto normal vm acompanhados de um rebaixamento da auto-estima, com recriminao e expectativa de punio, ou seja, o empobrecimento do Ego (Freud).
4.3. O Luto Antecipatrio e o Luto ps-morte

Pacientes terminais sob o estigma da sentena de morte, vivem o caos da sua prpria fragilidade e o contato com sua finitude. No caso das enfermidades graves em que h um envolvimento com os cuidados do enlutado, h uma concepo do processo antecipatrio, ocorrendo o luto quando o ser ainda vive em virtude da debilidade fsica e psquica. O sentimento ambguo, de temor e vontade de que a morte venha aliviar o sofrimento comum neste estado. Em alguns casos, a energia psquica voltada para o doente durante longo perodo que pode causar um vazio para seus familiares quando surge sua ausncia. Parte destes sentimentos consciente, outros, mais dolorosos, permanecem inconscientes (Kovcs, 2002).
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O termo Luto Antecipatrio foi utilizado pela primeira vez por Lindemann por meio de sua observao com a experincia das esposas de soldados que iam para a guerra. Estas mulheres experimentavam a dor psquica do luto antes da separao dos seus maridos e o risco eminente de nunca mais v-los vivos, vivenciando as reaes pertinentes ao enlutamento. Posteriormente, esta denominao foi utilizada para pessoas que recebem o diagnstico de doenas terminais e o envolvimento da famlia nesta perda. Seja prolongada ou repentina, quando em decorrncia de doenas prolongadas, esta considerada estressante para as famlias e demanda mecanismo de enfrentamento diferente, mas quando uma pessoa morre inesperadamente, os membros das famlias carecem de tempo para antecipar e se preparar para a perda, para lidar com assuntos inconclusos ou, em muitos casos, at para dizer adeus. Quando o processo de morrer prolongado, os recursos financeiros e a prestao de cuidados da famlia podem esgotar, e as necessidades de outros membros so colocadas suspensas. O alivio com o fim do sofrimento do paciente e da tenso familiar costuma vir carregado de culpa e cada vez mais as famlias esto no penoso dilema: em manter ou no o prolongamento, a manuteno da vida. Por se tratar de pacientes crnicos com doenas terminais, sem recursos para cura e a merc de dores crnicas, perdem a esperana de uma possvel recuperao. Rando (2000) identificou diferentes opinies em seus estudos sobre o tema por outros pesquisadores, sendo que para uns o efeito do luto antecipatrio pode ser positivo, pois h oportunidade de uma preveno primria de modo a evitar o luto complicado na psmorte, e outros julgam negativo, pois este pode conduzir a uma perda prematura. Entretanto a autora afirma que um fenmeno real e que estas discrepncias so frutos de diferenas nas definies, dadas as falhas na apreciao da complexidade do fenmeno. Ainda a autora diferencia o luto ps-morte quando se discute o fenmeno psicossocial. Neste caso, um exemplo a ambivalncia dos sentimentos dos familiares e do enlutado de negao e culpa. O luto antecipatrio pode ser entendido, analisado e experimentado por quatro perspectivas distintas, sendo cada uma pertinente a cada pessoa que o experimenta: 1. Perspectiva do Paciente: Sendo ele a figura central do drama, desempenha o papel do doente e do enlutado; 2. Perspectiva dos familiares: refere-se rede social com quem o paciente tem intimidade; 3. Perspectiva de outras pessoas: As pessoas que tem algum tipo de relao, porm pouco interesse e vnculo com o paciente enlutado; 4. Perspectiva do cuidador: Para este o luto pode variar consideravelmente de acordo com o nvel de e significado do relacionamento dele com o paciente. Analisando todo contexto, cada elemento que participa deste luto precisa ser ouvido e respeitado. Cada um destes possui pensamentos, sentimentos, valores, princpios e crenas e se deve ter o cuidado para que isto no influa no tratamento do doente afim deste no sofrer outro choque num momento to crtico (Fonseca, 2004); No luto antecipatrio h trs focos temporais envolvidos: o passado, presente e futuro. Para o paciente nesta situao, o sofrimento de perdas vivenciadas no passado pode retornar, e para o familiar, alm de lidar com a conscientizao da perda no presente, ir ter de lidar com as perdas futuras diante da falta do ente querido em ocasies especiais e memorveis.
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4.3.1 Cuidados Paliativos

A psicloga me faz compreender que as coisas mudaram; que no tenho mais a energia de antes, que preciso me precaver; que preciso me preparar para qu? Para a morte. (Jean Claude Bernadet, A doena, uma experincia).
Os Cuidados Paliativos uma forma especial de tratar o sofrimento e a frustrao do paciente terminal. De acordo com o iderio dos Cuidados Paliativos, a equipe interdisciplinar deve trabalhar com a conscincia dos limites temporais. Lidar com a ltima etapa da vida implica no reconhecimento de uma temporalidade e oferecer condies para o paciente reorganizar sua vida e conclu-la bem. A concluso ideal para vida valorizada pela transmisso pedaggica do profissional com esta competncia a partir da conscincia do paciente com a proximidade da sua morte. Este trabalho valorizado, sendo apontada a necessidade de um processo de negociao entre os profissionais de distintas categorias, pois h conflito na conduta do profissional e esta forma do tratamento que visa o resultado e no a causa. Lidar com o doente terminal permitir que este tenha uma expanso da sua conscincia; um trabalho de interiorizao pela conjugao de dois universos: o psicolgico e o espiritual. Os fundamentos da assistncia espiritual tm o objetivo de favorecer a aceitao da perda com a cura espiritual, ou seja, auxiliar o doente a despedir-se da vida sem mgoa, com a mente s e aberta. O diagnstico do cncer, por exemplo, uma experincia muito difcil para todo um sistema familiar. O cncer peditrico representa de 0,5% a 3% de todos os tumores na maioria das populaes (fonte: Ass. Brasileira de Cncer). Internacionalmente, os tumores peditricos mais comuns so as leucemias, os linfomas e os tumores do Sistema Nervoso Central (SNC). Sua causa muitas vezes desconhecida, enquanto a incidncia do cncer adulto est, de modo geral, relacionada exposio de fatores de risco.
No stio da Sociedade Brasileira de Cncer existe uma pgina especialmente desenvolvida para a famlia e o cuidador envolvidos no processo de tratamento. Em uma das recomendaes da cartilha convivendo com o paciente descrito: se no houver nada que voc possa fazer e, mesmo assim, voc deseja ser til, apenas escute. Segundo outro ditado, "Deus lhe deu uma boca e dois ouvidos para voc ouvir mais e falar menos". Ter um bom ouvinte pode ser tudo que uma pessoa com cncer mais necessite. Para a famlia que est emocionalmente envolvida com o doente, comum surgirem sentimentos de culpa, tais como: eu devia ter dedicado mais tempo a ela; no demonstrei o suficiente o quanto gosto dele; por que recusei viajar junto? O sentimento de culpa muito
Patch Adams - O amor contagioso (1998): Baseado na histria real de um estudante de medicina que, com seus mtodos nada convencionais, comea a usar amor e carinho como armas para ajudar as pessoas hospitalizadas at que comea a despertar desconfiana e cime dentro da prpria classe mdica. Porm, aos poucos ele vai conquistando a todos, contribuindo para o bem estar dos pacientes terminais no mbito hospitalar.
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desagradvel e se no for colocado na sua real dimenso, poder tornar-se um constante incmodo e um entrave na comunicao do paciente com os outros membros da famlia. Uma vez que a comunicao com este paciente bem delicada, importante principalmente saber ouvi-lo e estabelecer uma relao de confiana para que este possa expressar suas dores sem culpa. O paliativista, portanto, tem a juno de uma nova identidade, gerada pela articulao de trs lgicas: mdica, psicossocial e religiosa. O corpo terico desta disciplina nascente construdo, explicitado nos cursos e congressos e legitima um novo campo de interveno profissional com a criao de novas categorias. Hospitais para tratamento de cncer e doenas terminais tm hoje maior admisso a esta importante assistncia que no s doentes necessitam, mas diante de todo contexto social, toda famlia ligada com a agravante perda, pois o fator emocional envolve cada momento da vida do enlutado.
4.4. O luto e a identificao do objeto amado

Quem o outro amado? O amado um excitante para ns que nos deixa de crer que ele pode nos levar a excitao ao mximo. Ele nos excita, faz sonhar e nos decepciona. Nosso amado nossa carncia. O amado no um outro, mas parte de ns mesmos que recentra o nosso desejo. J. D. Nasio Do livro da Dor e do Amor.
A identificao narcsica do eu para com o objeto explicada por Freud como a retirada da libido investida pessoa amada e deslocada para o eu, isto , da representao desta imagem no subconsciente do enlutado sob a chamada prova da realidade, em que os objetos exteriores so percebidos pelo sistema de percepo. Do mesmo modo, h tambm a percepo interior para captar endopsquicamente os movimentos das pulses e repercuti-los na conscincia sob a forma de sentimento, a fim de detectar o sentimento inconsciente de culpa produzido por esta percepo endopsquica do desejo incestuoso. No que se refere perda e a reao diante da perda do objeto, Freud quis dizer que o objeto escolhido e amado intensamente pela escola narcsica. Em o declnio do complexo de dipo, o modelo da criana que se identifica com seu pnis, tem o significado flico, representa a castrao simblica da criana que no pode consumir o desejo incestuoso e por outro lado ela se identifica com o rgo peniano. O luto, conforme a preposio de Lacan revela ao enlutado que este era o objeto de desejo daquele que morreu e o seu desejo com relao ao desejo do morto leva ao sofrimento e dor, isto a perda do lugar de objeto e a perda do objeto imaginrio. Em outras palavras, da imagem minha que o outro tinha e me permitia amar, ou a morte do eu ideal prprio da ligao de amor e desejo com a pessoa que desapareceu. Ocorre a perda do objeto pulsional o som da voz, o cheiro da pessoa que dava consistncia a imagem do enlutado.
4.5. Os Afetos relacionados perda

Nada na vida psquica pode se perder. Nada desaparece daquilo que se formou, tudo conservado... e pode reaparecer... Sigmund Freud
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No possvel definir intrinsecamente a natureza do afeto e sua substncia. Todo afeto a repetio de uma experincia primordial e sempre reativado por uma fantasia, expresso por uma palavra e motivo de uma conduta. A dor do amor e da perda inconsciente, mas um processo estruturado. resultante de vestgios de um traumatismo na forma de memria do sofrimento traumtico. Este processo somtico e se interioriza gerando excitao sob um estado de hipersensibilidade que por uma fasca pode desencadear uma nova dor. O amor, o dio e o saber so variveis importantes para o vnculo e so representados sob vrios aspectos em uma relao psicanaltica. Se X conhece Y, ento Y representa algo para X. A angstia o sentimento frente ameaa consciente da perda do objeto portanto, uma reao em resposta a uma falta imaginria. Existem trs definies angstia: a reao ante uma perda eminente; outra relacionada castrao (a perda um rgo) e a angstia da perda do amor da pessoa amada ou de um erro real imaginrio (angstia moral). e, de de ou
Existem duas maneiras de reagir perda de algum amado. Uma quando a perda se d pelo avano de uma doena terminal e uma morte representvel de forma infinita. Esta dor, embora seja insuportvel, integrada ao nosso eu, ao contrrio da dor inacessvel da perda repentina e inesperada. A dor psquica algo aniquilador. O corpo perde sua armadura, sua segurana, e decai. Um antdoto mais primitivo utilizado pelo o homem o grito, depois as palavras ressoadas que tentam formar uma ponte entre a realidade conhecida antes e aps a perda. A culpa uma variante da angstia. uma reao ameaa de que o ser amado retire o seu amor. a conscincia do castigo pela falta, seja ela real ou imaginria. Em experincia vivenciada por uma filha que ficou traumatizada quando a me veio visit-la de outra cidade e quando ela retorna teve que deixa-la morando sozinha. Isto lhe causou muita culpa e tristeza, pois a me veio convid-la para ir ficar com ela e a mesma por compromissos, no pde ir. No momento que a filha liga para ver se chegou bem, me morre falando ao telefone com ela, lhe causando um trauma, ressentimento e culpa. Isto foi morrer mal para aquela pessoa, porque a ela estava com a me h algumas horas atrs e tudo parecia normal, mas na hora que a me precisou da filha isto no foi possvel. Considerando esta morte inesperada, a sensao para esta mulher que ela ficou com um dbito que nunca poder ser pago. Uma forma de lidar com este tipo de culpa remeter o enlutado aos momentos felizes compartilhados com a pessoa amada e ressaltar que a morte muitas vezes um evento inesperado e que, neste caso, no haveramos como nos precaver no sentido de evit-la ou de mudar aquilo que est fora do nosso alcance. Um trauma psquico pode ser produzido em decorrncia de uma perda brutal ou branda quando acrescentada por uma srie de microtraumas no sentidos pelo sujeito que provocam imperceptveis dores na qual, somatizadas, levam o indivduo a um estado de tenso at o ponto em que um simples acontecimento incuo bastasse para que essa dor ento eclodisse de maneira consciente.
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Cena do filme Reine Sobre Mim (Reign Over Me) em que o personagem Charlie Fineman (Adam Sandler), que sofre de estresse ps traumtico, fica irritadisso a meno da lembrana de sua familia morta em um trgico acidente areo. Com o reencontro de um antigo amigo da faculdade, ele passa aos poucos a elaborar este luto.
Os episdios de dor comeam algumas horas ou dias aps a perda, e geralmente, chegam a um pice de intensidade no intervalo de cinco a catorze dias. De inicio, so muito freqentes ou ocorrem somente quando provocado algum estimulo que traz a perda mente. Deparar com objetos e fotos ou ter contato com um amigo muitas vezes levam a uma crise de dor e ansiedade. importante salientar que este fato ocorreu com uma paciente sob meus cuidados. Nas ocasies em que ela teve este contato com fotos de seu filho chegou a passar mal.
4.6. A elaborao do Luto

Este o jogo constante de vida e morte. Eros e Thanatos se contrapondo ora em um, ora em outro com mais evidncia [...]. Cassorla (1992)
Durante o luto existe a negao da veracidade do rompimento do vnculo, porque o enlutado rejeita o esquecimento no incio do processo, havendo uma intensa necessidade de manter vivo o morto, por meio de lembranas e tentativas de contato. No entanto, neste processo importante a elaborao do luto, a fim deste comportamento no levar a pessoa ao luto patolgico ou melanclico. Diante da perda, o enlutado retoma aos minuciosos detalhes do vnculo agora perdido. No trabalho de luto, primeiramente a pessoa passa pela operao de focalizao para delimitar a lembrana e pelo desinvestimento da imagem e da libido, ou seja, a imagem do outro transportada para grande parte do eu. Estas representaes inconscientes, chamadas de lembrana, consistem em um superinvestimento afetivo. O pesar pela perda real do objeto amado aumentado pela fantasia inconsciente de perda associada dos objetos internos bons. O sujeito que no consegue elaborar o luto sente-se incapaz de restaurar seus objetos de amor dentro de si e afasta-se negando seu amor por eles, resultando em uma vida emocional empobrecida. A dor no trabalho do luto, como tarefa de destacar as lembranas ligadas ao morto, representa o deslocamento do investimento que se difunde no eu como investimentos narcsicos. Melanie Klein considera a dor como a perda propriamente dita, portanto uma leso do eu. Constata-se, no entanto, que o luto trata-se da reao perda. Quanto dor, fazemos uma relao da dor aqui caracterizada pela dor psquica e a dor corporal: a primeira como um investimento do objeto como objeto perdido, enquanto a dor fsica como uma excitao que irrompe nos dispositivos pra-excitaes, lavando ao um superinvestimento da representao psquica ao local lesionado, constatando-se ento a dor do luto to intensa quanto a dor corporal. Neste caso a dor psquica no causada pelo deslocamento, mas ao superinvestimento do luto, provocando a concentrao da
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libido na representao psquica do objeto que foi perdido. A dor no , portanto, a dor de perder, mas a dor da presena constante do objeto perdido e a representao de sua ausncia. Um processo de elaborao que no foi bem trabalhado um luto no satisfeito (Lacan) ou um buraco no real (Freud), que seria no vivenciar todo o ritual fnebre e no ter o tempo suficiente para a conscincia e aceitao do luto. O buraco aspirante no real do luto patolgico o avesso da foracluso rejeitante, uma vez identificada este como uma rejeio. Portanto, a elaborao um processo de mudana de esquemas em todas as experincias e experimentamo-la em algum momento da vida. Concebido como trabalho, o luto s permite ao enlutado ter a conscincia da perda depois de um longo tempo de elaborao. H tambm no trabalho de luto o declnio do complexo analtico que exige um laborioso recalcamento, mas o luto em si pode no ter fim. Para a mulher o declnio do complexo de dipo duraria toda sua vida enquanto para o homem o complexo de dipo culmina para a castrao, depois declina at que por fim se cessa. As percepes so diferentes e mltiplas representaes do que uma boa morte. A partir da nossa herana cultural, nosso modelo mdico de sade e doena, nossa condio psicolgica de que A boa morte uma morte preparada, controlada e anunciada, possibilitam o domnio mdico e psicolgico referente reao emocional dos familiares. O momento da morte, quando devidamente administrada, perde sua carga dramtica, sendo investido de significados positivos. Com a interveno e a mediao de profissionais habilitados, a morte pode ser transformada em um evento natural e aceita socialmente. A elaborao normal do luto promove um aprofundamento da relao do indivduo com seus objetos internos e externos e a reconstruo do mundo interno para que este possa recompor seus laos com o mundo externo (Garcia, 1995). Bromberg, em sua prtica clnica, sempre avalia as condies que antecederam a perda por morte, a partir do contexto individual e grupal. No individual, ela considera a vivncia anterior de perda e os recursos psquicos para sua elaborao. No grupal, ela da nfase na rede de suporte disponvel.
4.6.1. Questes de Preveno por Maria Helena P. F. Bromberg (2000).

Considerando as possibilidades de preveno primria ao luto patolgico a autora em sua experincia de trabalho descreve os seguintes aspectos a serem refletidos: Se a morte tida com um grande tabu no sculo XX, semelhante ao tabu sexual no sculo XIX, traz-la mais prxima ao campo das experincias inerentes condio humana tarefa ampla, envolvendo inmeras reas do conhecimento, no apenas Psicologia, fazendo assim que o ser humano deixe de banaliz-la e inclua a morte em seu projeto de vida; A conceituao que a criana faz da morte est estritamente vinculada ao seu desenvolvimento psquico e no h razo ou necessidade para que esse processo seja alterado, causando a privao dela com situaes de perdas;
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Comunicao mdico-paciente-famlia do paciente um campo no qual podem ser encontrados elementos facilitadores ou complicadores do luto. Um exemplo disso comunicao de forma desumana de um diagnstico do mdico para com a famlia. Por outro lado, h a dificuldade de mdicos e da equipe hospitalar no contato com o paciente e seus familiares. Dificuldade dada a uma viso ingnua e onipotente do mdico a quem se atribui a misso de salvar vidas, muitas vezes desconsiderando os limites da cincia e os seus prprios. Entender a morte do paciente no como resultante do fracasso, incapacidade ou ignorncia e sim, o nico resultado possvel naquelas circunstncias. A implantao de hospitais para pacientes terminais com a preocupao de oferecer cuidados paliativos e assistncia a famlia em situao de luto antecipatrio tem efeitos positivos e preventivos; Quanto atuao clnica preventiva, esta indica que a avaliao da famlia enlutada e a indicao de alguma forma de interveno (aconselhamento ou psicoterapia) devem ocorrer aproximadamente um ms aps a morte, nunca antes. Durante esse perodo de um ms a famlia conta com apoio social e afetivo de seus entes e que passa a ser paulatinamente retirado retomandose realidade; H maneiras de se prever a possibilidade de ecloso de uma crise como a do luto a partir dos achados de pesquisa dos fatores de risco previsveis. Para que isso ocorra necessrio criar uma atitude de considerao por esses achados e permitir o acesso a eles, tornando-os conhecidos do grande pblico e, principalmente, estabelecer servios de ateno ao enlutamento, antes e depois da perda.
Para a autora, h controvrsias diante do fato de se considerar doena apenas o luto patolgico, ou que a reao ao luto apenas uma resposta temporria a um dado evento e que ao tempo ser superada. Sua posio de se indicar a psicoterapia apenas ao luto patolgico, enquanto o aconselhamento deve ser utilizado para o caso de luto normal, considerando o fator tempo como o pontuador do processo de enlutamento, com indicativo de patologia.
4.7. Fases do Luto segundo Bowlby

O processo do luto por definio um conjunto de reaes diante de uma perda, que no se refere somente figura da morte fsica. Bowlby (1985) refere-se s quatro fases do luto. 1) Fase de choque e entorpecimento. Tem a durao de algumas horas ou semanas e pode vir acompanhada de manifestaes de desespero ou de raiva Na fase de choque, o indivduo parece alheio, desligado e tenso. Expresses emocionais, ataques de pnico e raiva so atitudes comuns neste perodo. Faz-se importante a companhia de outras pessoas ao enlutado.
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2) Fase de desejo e busca da figura perdida, que pode permanecer por longo perodo. H a expresso do desejo da presena e busca da figura perdida. A raiva pode se manifestar quando h percepo de que houve efetivamente a perda, provocando desespero, inquietao, insnia e preocupao. Todavia, o enlutado pode ter a iluso da volta do objeto amado, presente em algum sinal ou rudo, retomando a uma busca intil e a frustrao conseguinte. Quando a raiva persiste sinal de que a perda no foi aceita pelo enlutado e muitas vezes ela transferida para outras pessoas que esto oferecendo apoio a ele, por meio de agresses, acusaes e ingratido, pois isto vai contra sua percepo e confirma a realidade da perda. Geralmente amigos e parentes evitam falar sobre a morte do na presena do enlutado e oferecem estmulos a ele. 3) Fase de desorganizao e desespero Atitudes contrrias ao comportamento do enlutado face morte podem acontecer concomitantemente por meio de aes, como desfazer de todos os pertences do mesmo e manter aqueles que sejam atribudas recordaes felizes ou proteger estes na certeza de que manter a pessoa amada ali. Conciliar estes desejos to opostos tarefa das ltimas fases do luto. 4) Fase de maior ou menor grau de organizao Nesta fase inicia-se o processo de aceitao da perda e necessidade de retomar a atividade da vida. A vontade de viver leva muitas pessoas a buscar novas habilidades nunca desenvolvidas, favorecendo a dissipao da tristeza, tornando menos presente e dolorosa a lembrana da perda. Porm a lembrana e a tristeza da perda podem retomar de forma gradual e sua elaborao no totalmente concluda. Em algumas fases, existe a identificao do enlutado com as atividades do morto, presente em aes, atividades e projetos que ele aplicava. Durante o perodo da elaborao do luto, podem se desencadear distrbios na alimentao ou sono e quadros sintomticos de enfermidades graves e a depresso reativa. O tempo de luto varivel e alguns casos podem nunca terminar, levando a um esgotamento total do enlutado e a quadros somticos de doenas graves que podem configurar uma depresso reativa.
4.8. Luto na Famlia

Bowlby e Parkes (1970) ressaltam o aspecto bsico do trabalho com o enlutamento: a morte de um membro de uma unidade social afeta cada membro e toda unidade. A famlia considerada como um subsistema que se inter-relaciona com outros subsistemas dentro de um contexto social. Para se encarar a morte em famlia necessrio o restabelecimento e construo de uma nova identidade no grupo, uma vez que a famlia uma realidade social. A
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perspectiva de considerar o impacto da morte sob um efeito sistmico na famlia fundamental para este trabalho. Maria Helena P. F. Bromberg (2000) descreve a partir dos escritos de (Walsh e MacGoldrick, 1988, 1991; Raphael, 1983, Byng-Hall, 1991) na prtica clnica as variveis que se interpenetram, envolvendo problemas em diferentes escalas, como: Dificuldades prticas do adulto enlutado ao assumir funes do morto s quais no estava habituado; Sintomas fsicos decorrentes do enlutamento, exemplo: taquicardia, anorexia, insnia, cefalia. Solido e isolamento em funo do embarao pela meno do morto pelas pessoas; Lidar com o luto de outros membros da famlia, alm do prprio; A forte intensidade o luto acompanhado por sentimentos de pnico ou idias suicidas. Medo de colapso nervoso muitas vezes pela experincia ilusria: ver ou ouvir o falecido; Falta de um contexto para a expresso de culpa e raiva;
importante identificar clinicamente as diferentes reaes quanto ao choque emocional e o impacto da morte sobre a famlia e se isto uma manifestao de um luto atual ou passado. Uma breve interveno no perodo de crise se faz necessria, j que o apoio social pode durar menos do que o perodo de luto. A terapia da famlia enlutada tem seus objetivos que determinam a escolha dos procedimentos de interveno (McGoldrick, 1991), sendo definidos como objetivos: a) b) c) d) Reconhecimento compartilhado sobre a realidade da morte; Compartilhamento da experincia da perda e sua contextualizao; Reorganizao do sistema familiar; e Reivestimento em outras relaes e objetivos de vida.
Fazer terapia pode ajudar as famlias a criar narrativas que facilitem e enriqueam sua integrao da perda. O processamento do luto no para vencer a ausncia, mas a morte. No para se opor separao, mas ao esquecimento.
4.9. Processos facilitadores e complicadores

Para que o luto possa levar a um resultado favorvel, importante que a pessoa enlutada expresse, mais cedo ou tarde, seus sentimentos e emoes. Por outro lado, os afetos mais intensos e perturbadores provocados por uma perda so o medo do abandono, a saudade da figura perdida e a raiva de no reencontr-la associados busca da figura e a reverso desta perda. O enlutado no deve ser visto apenas com compaixo, mas como algum que pode conseguir acesso a um significado mais permanente em sua existncia. O processo de no efetuar uma reparao bem sucedida aumenta os sentimentos de desespero, enquanto uma boa reparao proporciona pessoa esperana renovada.
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Alguns pontos importantes identificados por Bowlby podem afetar o processo de luto e facilitar ou dificultar o quadro patolgico, considerando-se tambm a personalidade do enlutado antes da perda: Identidade e papel da pessoa que foi perdida; Idade e sexo do enlutado; Causas e circunstncia da perda; Circunstncias sociais e psicolgicas que afetam o enlutado na poca anterior e posterior perda; e Sua capacidade de amar e responder a situaes conflitantes.
Temos pessoas que, aps um luto intenso tornam-se mais produtivas, mais tolerantes em suas relaes com os demais, encontrando assim maneiras de enfrentar o desprazer e suas frustraes e podendo criar perspectivas de renovao utilizando-se de suas habilidades como maneira de encontrar sentido na vida. essencial ao profissional que ir prestar ajuda a pessoa que sofre uma perda, que atenha ao ponto de vista e respeite os sentimentos do enlutado, ainda que possam ser irreais. Pode haver uma necessidade constante de se identificar o culpado ou uma soluo milagrosa. Ainda que colocamo-nos no lugar daqueles que esto volta desta pessoa, parece ser desnecessrio e prejudicial sermos representantes da realidade. De certa forma, ela estar cnscia de que seu mundo mudou, e ao ignorarmos o mundo como esta pessoa v, proporcionaremos o seu afastamento. Nosso papel, portanto, de companheiro pronto a oferecer apoio, preparando-a para explorar, a partir das discusses, as esperanas e desejos alimentados. Segundo Mazorra e Tinoco (2005), alguns fatores podem facilitar ou dificultar a elaborao do luto de uma criana pela morte de um genitor: Processos complicadores A famlia: no fornecimento da informao correta a respeito da morte do genitor; atitude de negao do sofrimento pelos familiares e dificuldade de compartilhar o luto com a criana; a exigncia consciente/inconsciente de que a criana ocupe o lugar do genitor perdido; continncia insuficiente para os sentimentos de desamparo e abandono da criana; relao muito ambivalente com o membro perdido; distanciamento afetivo do genitor sobrevivente na famlia; A criana: Relao com o genitor perdido: muito ambivalente; confusa e indefinida; ser do mesmo sexo que o genitor; relao de apego ansioso; Momento de desenvolvimento cognitivo: momento de desenvolvimento cognitivo pr-operatrio; Momento de desenvolvimento emocional da criana que no elaborou bem a posio depressiva; modo de funcionamento egico predominantemente na posio esquizo-paranide; momento de elaborao do dipo, se o morto for o genitor rival; Circunstncias da morte: repentina; violenta; prematura; testemunho da criana na situao da morte violenta; no conhecimento da causa da morte; morte tratada como tabu; situao de descuido real por parte do genitor; desejo consciente/inconsciente de morte por parte do genitor;
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Processos facilitadores Como fatores facilitadores na elaborao do luto infantil, os autores citam a ausncia dos fatores complicadores apontados; a possibilidade de expresso dos sentimentos na famlia em situao psicoterpica; a relao segura com o genitor sobrevivente; a evocao da famlia quanto aos aspectos positivos do genitor com a manuteno das lembranas da criana e o modo de funcionamento egico da criana e da famlia predominantemente na posio depressiva (capacidade de reparao). importante que a famlia busque resgatar seus prprios rituais de luto, possibilitando uma maior aproximao e intimidade entre seus membros. Em um trabalho valioso, McGoldrick & Walsh (1983) disseram que ritualizar a perda envolve trs partes: Um ritual para conhecer e fazer o luto da perda; Um ritual para simbolizar o que os membros da famlia incorporam da pessoa morta a eles; Um ritual para simbolizar o prosseguimento da vida.
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5. Perdas e as fases do desenvolvimento humano

Temos vinte anos para nos preparar para a vida e deveramos ter o mesmo tempo para nos prepararmos para a morte. Carl Gustav Jung.
Apesar de ser difcil lidar com a morte, ela acompanha o ser humano durante toda sua vida desde a perda original e uma experincia universal. Ao invs de ignor-la, abomin-la, fingir que ela no existe, necessrio entend-la, encar-la, sofr-la e super-la. Por mais doloroso que seja uma perda, a vida deve continuar, mesmo de modo diferente e que exija mudanas de paradigmas.
A perda uma experincia to individual e peculiar que a sua histria individualiza cada ser humano. Todos os dias um vai e vem. A vida se repete na estao... Tem gente chega pra ficar Tem gente que vai pra nunca mais [...] [...] So s dois lados da mesma viagem. O trem que chega o mesmo trem da partida A hora do encontro tambm despedida A plataforma dessa estao a vida [...] tem gente a sorrir e a chorar. E assim chegar e partir... Trechos da cano Encontros e Despedidas Composio: M. Nascimento E F. Brant
5.1. Os Processos Cognitivos e Reao Perda

Toda situao que encontramos na vida construda em termos de modelos representacionais que temos do mundo que nos cerca e de ns mesmos. As informaes que nos chegam por meio de nossos rgos sensoriais so selecionadas e interpretadas em termos desses modelos. Sua significao para ns e para os que amamos avaliada em seus termos desses modelos. As direes para as quais a pessoa est cognitivamente voltada so umas funes dos modelos representacionais das figuras de apego e do eu, construdos durante sua infncia e adolescncia. As experincias com estes modelos so responsveis, primeiro, pelos padres de relao afetiva que a pessoa estabelece durante sua vida e segundo, pelas tendncias cognitivas que ela traz em qualquer perda que possa sofrer. Quando informaes novas entram em choque com modelos estabelecidos, so os ltimos que vencem sempre, em curto prazo, e muitas vezes, em longo prazo, poder ser substitudo por um novo.
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Apesar de em curto prazo, o modelo existente se arraigado, tenda a excluir novas informaes incompatveis com ela, em longo prazo, porm, com muita relutncia fazemos a sua substituio. A princpio, necessitamos de tempo para nos convencermos de que as novas informaes tm uma validade e um peso que tornam realmente importante uma reviso dos modelos. E mais tarde, quando envolvidos nesta mudana, agimos sem continuidade e muitas vezes voltamos ao antigo e conhecido modelo, mesmo sabendo que j est obsoleto. Em suma, a substituio de um modelo por um novo uma tarefa rdua e lenta, mesmo quando a situao nos , a princpio, agradvel.
5.2. A criana e a experincia com a morte

Quando eu era pequena, fechava os olhos noite e imaginava o mundo continuando a existir para sempre. Imaginava, com completo terror, o mundo continuando para sempre e sempre... sem minha presena. Freud diz que somos incapazes de imaginar nossa prpria morte, mas estou aqui para dizer que no verdade. Por favor, Deus, eu rezava ento, sei que no pode afastar a morte. Mas no pode dar um jeito para eu deixar de pensar nela? Judith Viorst, em Perdas Necessrias (1986).
A omisso da verdade perturba o processo de luto da criana e sua relao com o adulto, pois ela tambm gostaria de negar a morte, mas quando os fatos contradizem o que lhes informam, fica perturbada e frustrada, j que estas sofrem influncia do processo de luto dos adultos. As crianas, no curso normal da vida, mesmo pequenas, encontram exemplos de morte: seja a morte de um inseto ou de um animal de estimao, provocando a curiosidade diante da inanio do ser que no reage a nenhum estmulo. E a partir das explicaes que lhes so dadas pelos os adultos acerca destes fenmenos, elas desenvolvem suas prprias idias. Na crena de uma famlia, podero existir idias da reencarnao universal e de intenes divinas ou da irreversibilidade da morte e o papel das causas naturais, o que no de surpreender que as crianas tenham concepes variadas, mas que diferem das crenas dos adultos pelo modo como so expostas, deixando ambigidades e incoerncias. Neste caso importante e til que as idias sejam passadas de forma sincera para que a criana possa entender, por exemplo, a complexidade da distino entre uma morte fsica e espiritual. J crianas terminais que se vem diante da sua prpria vulnerabilidade com a morte, vivem um processo de luto antecipatrio, apresentam alm do medo da morte em si, o medo do sofrimento e do tratamento, submetida a constantes separaes com seus familiares. A maior parte dos adultos e das crianas vivenciar sintomas de luto em todas as cinco dimenses do sistema humano. Intelectualmente, eles tentam compreender e entender o que est acontecendo. Emocionalmente, as reaes aparecem com sentimentos intensos. Fisicamente, podem se tornar debilitados, apresentando dores por todo corpo. Espiritualmente, podem sentir raiva de Deus, ou comear a buscar por significado em busca de sentido fora do evento. Socialmente, esses indivduos usualmente se retiram, enquanto perdem antigas identidades e, eventualmente, reivindicam uma nova. (2005 Mazorra e Tinoco).
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Reynolds, Miller, Jelalian e Spirito (1995), citados por Ramalho (2002), Mazorra e Tinoco (Luto na Infncia, 2005) enumeram alguns pontos que consideram importantes e que devem ser observados quanto abordagem da criana terminal como cuidados paliativos: Assegurar que ela no estar s e ter algum a seu lado o mximo possvel; Ressegurar que a equipe far tudo para controlar sua dor; Garantir-lhe que nunca ser esquecida pelos que a amam; Permitir-lhe que chore, fique triste, ou com raiva, sem se preocupar em esconder emoes e forar-se para proteger os pais da dor; Respeitar seu tempo de reflexo; Assegurar-lhe que seus pais no estaro sozinhos e que h pessoas que os apoiaro; Permitir a despedida com parentes e amigos; Mostrar-lhe que os adultos tambm no sabem muito sobre a morte; Ajudar-lhe a compreender o choro dos pais: o choro representa a afeio e a tristeza pelo filho doente; Mostrar que os pais sempre se lembraro dos momentos felizes que passaram juntos e no do choro e tristeza que sentem agora; Assegurar-lhe que as relaes familiares no so sua responsabilidade e que eles podero procurar ajuda.
Diante de uma morte, geralmente na cultura ocidental o genitor diz ao filho que o ente foi para o cu, ficando uma incgnita do que o cu representa para a criana ou at mesmo a discrepncia da crena daquilo que dito e aquilo que os pais acreditam. Outra explicao comum reconhecida como figura de linguagem, especialmente no caso de uma pessoa idosa, dizer que este (um av, por exemplo) foi dormir. Entretanto, uma criana tem pouco conhecimento com figuras de linguagem e pode considerar o ato de dormir como uma experincia perigosa. Contudo, crucial para criana s saber que cedo ou tarde a pessoa morta nunca mais voltar e que o corpo est enterrado no cho ou foi incinerado. As crianas percebem facilmente os sinais. Assim quando um pai tem medo de sentimentos, o filho esconde suas emoes; quando o pai prefere o silncio, este logo deixar de fazer perguntas. Dois exemplos de pais que tornaram explcita a sua relutncia nos so dados por Kliman (1965). O primeiro exemplo, dois meninos, um de sete e outro com nove anos, que haviam perdido o pai, queriam saber mais sobre ele e insistiram com a me para que lhes mostrassem antigas filmagens dele. Percebendo que isto era muito penoso para ela, os prprios tomaram a iniciativa de aprender a operar a mquina e passaram os filmes muitas vezes. No segundo exemplo, o pai havia perdido a esposa e o filho num incndio e se sentia culpado por no ter feito mais para salv-los. No podendo falar sobre o fato, fez com que suas duas filhas pequenas lhe prometessem nunca mais mencionar a me na presena dele.
5.3. A Adolescncia: o Comportamento e a Viso sobre a Morte

A adolescncia uma fase de transio, portanto um processo de perda do corpo e das atitudes infantis. Esta fase pbere da vida poder ser extremamente conflituosa para o indivduo que demonstra intensas expresses de sentimento e necessidade de autoafirmao. Esta mudana gera a morte da figura dos pais infantis e a presena no
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ambiente adulto. E isto se torna mais difcil em sua elaborao quando o indivduo tem forte apego a estas figuras. Segundo Jung, nesta fase o indivduo est com a libido voltada para a construo do mundo, ficando a morte em si, fora do pensamento do adolescente e a sensao de onipotncia e resistncia fortemente introjetada. As atitudes desbravadoras e desafiadoras, tambm presentes nas representaes figurativas, levam o adolescente a romper limites para se autodefinir, e a morte, embora esteja fora dos planos, pode estar presente nos picos da vida, quando os limites esto bem prximos, ou seja, a vida e a morte encontram seu auge. O uso de entorpecentes pode ter o objetivo atingir este auge, alm da busca de uma alterao de conscincia. O adolescente tem a cognio de perceber as caractersticas da morte e pode dar respostas lgicas ou formais, porm emocionalmente, pode estar bem distante. Mortes associadas a drogas so muito comuns nesta fase. Quando este passa pelo processo de maturidade, sua impulsividade se torna menos presente, pois existe maior envolvimento com as obrigaes sociais e profissionais, fase esta denominada por Jung, como metania, e a morte como uma possibilidade pessoal.
5.4. Perdas na fase Adulta

A fase adulta, envolta pelos sacrifcios infligidos pelo mundo capitalista, se inicia quando o indivduo passa a sofrer exigncias externas, assumindo novos papis e atribuies. A responsabilidade com a famlia, trabalho e amigos e a intimidade afetiva nestas relaes se fazem presente, diminuindo os impulsos de outrora e fazendo-se agir com ponderncia e calma. Kovcs define esta fase na vida, anterior velhice, marcada pela ponderncia, mas ao mesmo tempo marcada pela distncia da ameaa da morte em funo da busca constante pela satisfao de necessidades materiais e realizaes pessoais de status. Para Franco (2005), as pessoas vivenciam os relacionamentos pessoais com sentido de posse, portanto as dificuldades esto relacionadas diretamente ao sentimento de perda. O ser humano ocidental vive os vnculos como se possusse as pessoas com quem tem relaes, e quando entram em contato com a morte, esta passa a ser vivenciada como perda, e no como rompimento inerente existncia.
5.4.1. Separaes e Divrcio

As mudanas naturais que ocorrem em cada pessoa ao longo da vida podem gerar nos parceiros de casamento diferenas que se tornam difceis de conciliar. Uma causa psicolgica para o divrcio seria o amadurecimento desigual do casal. Um casamento feliz e estvel imprescindvel para que os filhos sejam bem cuidados. As condies relativas infncia e a felicidade no casamento dos pais em uma pesquisa
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com 526 casais, dos quais a maior parte era jovem, eram relevantes para felicidade de seus casamentos. Outro aspecto importante foi o grau de investimento de afeto de cada um para com seus pais, particularmente com a me. (Bowlby). A maioria das pessoas est consciente da ansiedade e consternao causadas pela separao de entes queridos. Uma vez atentos a este fato, no sero difceis ver que muitos dos problemas dos quais somos chamados a tratar em nossos pacientes devem ser atribudos em parte a uma separao. Diante de uma relao conjugal no satisfatrio, comeam a surgir inmeros problemas no convvio e no relacionamento. Ocorrendo a separao, ambos os exparceiros, independente de quem tenha tomado a iniciativa passam por um perodo de sofrimento em decorrncia da perda da relao. H semelhanas marcantes com processo de luto, s que sem que a morte concreta tenha ocorrido. A separao uma fenomenologia da morte, seja pelo desejo da prpria morte, de matar o outro ou que ele morra. comum ouvir tal experincia de apego prefiro morrer a viver sem ele (a) ou prefiro v-lo (a) morto (a), que v-lo (a) com outra pessoa. Esta experincia pode ser mais temida que a prpria morte, por ser vivida conscientemente em grande intensidade.
Nesta fase as pessoas passam por depresso e angstia intensas, relacionadas s dvidas e mudana constante no humor na poca da separao (s vezes alegre e eufrico, s vezes triste, em outras, irritado).
O medo da separao est relacionado com a perda do significado da vida, da mutilao do Ego e da identidade nova que se deve formar. Caruso denomina a separao como uma catstrofe do Ego por causa do desespero que pode se instalar e o medo do prprio ser se sentir ameaado. A dor vivida na separao a dor narcsica, a dor da ferida do prprio ser. Formas de defesa e proteo podem ocorrer em diversas seqncias, alterando-se, completando ou se opondo. Uma das defesas possveis nesta situao a agressividade, manifestao da raiva e dio contra o outro que abandonou que foi embora na tentativa de desvaloriz-lo. A agressividade neste processo favorece a retirada de libido e a desidentificao em relao ao objeto amado. A indiferena outra forma de proteo para a retirada da idealizao da pessoa amada. O no sentir pode anestesiar a dor to intensa nesta hora, alm de outras emoes, como a alegria, o prazer, a raiva, to necessrios para manuteno da vida. O luto pela perda no momento da separao tem de ser elaborado, mesmo sem que haja a morte concreta. Vrios desfechos podem ocorrer, desde a conscincia da perda e uma reorganizao da vida com a retomada das atividades, projetos e investimentos em novas relaes. A fuga para adiante uma defesa possvel, como forma de preservar o Ego na forma de manter a continuidade das atividades e no sucumbir o desespero e preservar o valor prprio.
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O estoicismo um mecanismo para manter o Ego forte. A reao Eu agento, esta conformao uma submisso, mas muito valorizada pela sociedade do sculo XX, sendo como altamente desejveis a fora e o equilbrio, o silncio e a dor.
5.4.2. A perda do cnjuge

Atravs do estudo de Parkes com algumas vivas londrinas, podemos constatar as reaes tpicas das fases de enlutamento. Aps um perodo de resistncia aceitao, uma viva pode continuar sua vida normal quase que automaticamente, porm sentir-se tensa e apreensiva e poder, em dado momento, este quadro pode ser quebrado por uma exploso intensa de pnico. Aps a decorrncia de alguns dias aps a perda, a viva comea episodicamente a registrar a realidade desta, levando-a a crises de desnimo, espasmos, raiva, aflio e choro. Estes aspectos so comuns e decorrem maioria das vivas na segunda fase, que da busca da figura perdida, ou seja, ela poder negar a perda e alimentar a esperana de rever o ente amado. Em sua pesquisa, constata-se que todas as vivas, com exceo de duas, sentiram-se inquietas no primeiro ms de luto e cita a descrio clssica de Lindemann No h retardamento da ao e da fala; pelo contrrio, h um apressamento da fala, especialmente ao conversar sobre o falecido. H inquietao, incapacidade de ficar sentada, movimentao, inconseqncia, busca constante de alguma coisa para se fazer. (Lindemann, 1944). Quanto incidncia da raiva, era evidente que em todas, com exceo de quatro e muito acentuada em sete. Na maioria dos casos, a razo apresentada para a raiva era que a pessoa em questo teria sido parcialmente responsvel pela morte do marido. H indcios de que a raiva varia de acordo com o sexo da pessoa enlutada e tambm com fase da vida em que a morte ocorre. Tambm, as sbitas exploses de raiva so comuns logo aps uma perda, principalmente, se de forma sbita e/ou precoce. Neste caso, se a raiva e ressentimento persistirem alm das primeiras semanas, h razo para preocupao. Na expectativa de uma reunio futura com o ente falecido, Parkes cita que vrias das vivas pensaram em se suicidar para juntar-se ao marido. Tal comportamento observado em muitas mulheres abandonadas pelo marido ou cujo casamento terminou em divrcio. A aceitao da perda ocorrer de forma gradual, embora a perda seja permanente e a pessoa enlutada deve reconstruir novamente sua vida normal. Na fase de desespero e reorganizao, a perda ser submetida a um exame constante e mais ou menos consciente, de como esta ocorreu e como poderia ter sido evitada. Isto se alterar pouco a pouco at que ela possa examinar-se e redefinir o seu papel em relao com a figura perdida, implicando na necessidade de abrir mo da esperana de recuper-la. Com isso, novos papis e habilidades sero adotados pela pessoa, por exemplo, um vivo que tenha que assumir as tarefas domsticas e as funes de seu cnjuge.
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5.4.3. A morte de um filho

A morte de uma criana impactante para toda uma famlia. A sensao de injustia e os sentimentos de raiva e culpa so misturados com a sensao dos pais de autoreprovao e inabilidade para ter impedido a morte. Isto causa um misto de sentimentos, pois quebra um padro estabelecido. No caso dos pais diante de um diagnstico de enfermidade fatal de seu filho, tm a partir da informao o incio ao processo de enlutamento e no caso, a negao do diagnstico e prognstico substituda pela necessidade de manter a criana viva. Primeiramente, deve-se oferecer ao genitor uma relao de apoio, em que ele se sinta livre para refletir sobre o golpe sofrido e ao entendimento de como ocorreu e o porqu isto ocorreu, bem como expressar os sentimentos tempestuosos que so to necessrios para que haja uma elaborao sadia do luto. Quando um pai supera esta dificuldade, tem menos dificuldade em incluir os filhos no processo de luto, podendo at mesmo partilhar fatos e responder dvidas com maior sinceridade. Com certeza, nem todas as pessoas enlutadas passam por fases que sucedem umas s outras. necessrio observar a pessoa como um todo, de modo sistmico. Classificar o luto em fases estanques pode representar certa passividade para enlutado enfrentar o pesar. necessrio que ele possa enfrentar o luto, trabalhando a perda em si, de forma ativa, e buscar auxlio profissional quando no conseguir faz-lo. O luto em si exige tempo necessrio para elaborar. Em especial se tratando de mes enlutadas, estas necessitam da ajuda de um terapeuta, para que o processo se realize.
5.5. A Velhice e a Morte

A vida vai ficando cada vez mais dura perto do topo. Friedrich Nietzsche
Nesta fase do desenvolvimento humano comum o indivduo fazer um balano de todas as experincias e a morte tem configurao diferente, pois ela aparente e tem-se a preocupao eminncia dela estar prxima, constatando uma trajetria de descida. H a expectativa de quanto mais velha a pessoa fica, mais medo ter da morte. Porm o medo da morte no comumente caminha linearmente com a idade, embora as leis da probabilidade possam sustentar esta ameaa. As pessoas em determinados momentos de sua vida tm um grau de medo da morte, mas isso no necessariamente quer dizer que quanto mais velha a pessoa, mais infeliz. O incentivo a vida ativa pelos programas de terceira idade tem nos mostrado em nosso contexto atual a qualidade de vida e produtividade, atravs da prtica de atividades fsicas, oficina de artes, trabalho voluntrio, programas tursticos, etc., alm de poder contribuir intelectualmente para a sociedade. No que diz respeito a refutar a morte, inevitvel para o ser humano saber que vai enfrentar a morte. Embora possa no haver uma elaborao totalmente consciente, mas
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algo primitivo que nos faz caminhar no calmamente para ela, tornando-se quase impossvel aceitar a morte. Embora a mdia de idade elevou-se, temos uma civilizao praticamente jovem e o culto juventude. E isto representado pela imagem, pela cultura comercial no qual se destaca a moda que feita e priorizada aos jovens ainda que as pessoas entre 40 e 50 anos tenham maior poder aquisitivo. H uma expectativa para o idoso de organizar a vida conforme um planejamento que requer os filhos em situao de autonomia profissional e financeira, gozando de boa vida conjugal e, de modo geral, igualmente para os netos. Isto seria um momento crtico para o luto e no seria to negativo aps realizao deste plano. A velhice fase em que mais se atribui aspectos negativos, dada as perdas corporais, financeiras, de produtividade e at mesmo as separaes familiares e a perda de amigos nesta mesma fase. importante verificar onde est sendo colocada a nfase: na vida ou na morte. A ocorrncia do luto neste perodo da vida tem grande impacto sobre a sua possibilidade de sobrevivncia e elaborao. Embora os programas de cuidados paliativos em hospitais tenham se desenvolvido em todo mundo, inclusive no Brasil, necessrio considerar suas limitaes no que se concerne pacientes geritricos, pois estes possuem doenas de longa durao e sintomatologia de difcil trato. Os cuidados paliativos uma rea que demanda desenvolvimento e no se tratam de dogmatismo religioso, mas de uma viso teraputica existencial e a busca do significado da vida e da morte.
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6. O medo e a ansiedade
O medo a reao mais comum diante da morte, universal e atinge todos os seres humanos em todas as fases da vida, porm manifesta-se sob vrias facetas e dimenses. Para Feifel (1959) os fatores que influenciam no sentido de conter o medo da morte so: a maturidade psicolgica do indivduo, a capacidade de enfrentamento, a orientao e o envolvimento religiosos que possa ter alm de sua prpria idade. Para Freitas, o medo da morte bsico e est presente em todos ns. Nas sensaes de insegurana, diante do perigo, nos sentimentos de desencorajamento e de depresso, sempre est implcito o medo da morte. Um medo que sofre as mais complexas elaboraes e manifesta-se de muitas formas diferentes. O medo da morte pode ser descrito sob vrias definies, dentre elas: Medo Medo Medo Medo Medo Medo de morrer; dos mortos; de ser destrudo; da perda de pessoas significativas; do estado do corpo aps a morte; da morte prematura;
No que se refere ansiedade, esta associada a um sentimento difuso sem uma causa aparentemente definida. Segundo Hoelter (1979), a ansiedade pode ser definida com um estado geral que precede uma preocupao mais especfica do homem com a morte. Kastenbaum relacionou as variveis as quais deve estudar o medo da morte: tempo, espao, probabilidade, gnese, manifestaes, patologia diferenas individuais e funo. Donald Temper construiu a escala multidimensional para medir medo da morte, um instrumento para medir a ansiedade diante da morte, seja da prpria morte ou da morte do outro (EMMM); Hoelter (1979) realizou um estudo fatorial determinando oito dimenses do medo da morte. Kovcs (1985) e Miranda (1979) pesquisaram e observaram grupos de vrias religies. Kastenbaum (1983) realizaram uma pesquisa para verificar se havia diferenas significativas entre pessoas normais, neurticas e psicticas em relao ao medo da morte e no foram encontradas diferenas significativas relacionadas varivel pesquisada.
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7. Distrbio Depressivo
A tristeza e a depresso, provocadas por outros aspectos que no a morte um processo de luto. Embora seja uma reao normal, a tristeza provocada pela perda, previso de perda de pessoas, papis sociais, objetos ou locais familiares. O indivduo neste estado sabe o que (ou quem) perdeu e anseia pelo retorno e provavelmente buscar consolo em algum em quem tenha afinidade e confiana, podendo conseguinte acreditar que o tempo ir proporcionar sua recuperao. Se a pessoa no encontrar a assistncia que busca, esta esperana ser diminuda, mas no cessar,
Auto-retrato de Vincent Van Gogh
embora a recuperao pelo prprio esforo seja bem mais difcil e seu senso de competncia e valor permanecer intacto.
A depresso uma conseqncia inevitvel de qualquer estado em que o comportamento se desorganiza e experimentada pela maioria das pessoas. Embora doloroso e desorientador, este estado potencialmente adaptativo, pois at que sejam desfeitos os padres de comportamento organizados para interaes que deixaram de ser possveis, novos padres organizados para novas interaes no podem ser construdos. Enquanto houver um intercambio ativo entre ns e o mundo exterior, seja em pensamento ou ao, nossa experincia subjetiva no de depresso: medo, raiva, satisfao, frustrao, ou qualquer combinao delas, podem ser experimentadas. quando o intercmbio entre elas cessa que a depresso ocorre (e continua) at o momento em que novos padres de intercmbio se organizam em direo a um novo objeto ou meta. (Bowlby, 1961b). A depresso analisada pela experincia infantil por Seligman (1973) observada pelas caractersticas do distrbio depressivo e os sentimentos de abandono, rejeio, desamor, constatando como provvel experincia amarga da pessoa na infncia nunca ter estabelecido uma relao estvel e segura com seus pais, mesmo apesar de terem sido feitos repetidos esforos para ela atender as exigncias e expectativas deles, e pouco real seja o que tenham formulado sobre ela. Conseqentemente ela desenvolve um modelo de si mesma como pessoa indigna de ser amada, indesejada de apego e por isso sente-se inacessvel, rejeitadora e punitiva.
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Consideraes Finais
Na vida estamos sempre lidando com perdas. Algumas so naturais e orgnicas, enquanto outras so extremamente significativas e dolorosas, pois representam uma grande ausncia. Esta dor, psquica, pode ser arrasadora, situacional, freqente e reincidente. Lidar com ela requer a reorganizao de nossos objetos, mudana de nossos paradigmas e aceitao da nossa prpria vulnerabilidade. Algumas perdas ns podemos elaborar com maior facilidade, como a reparao de uma noite de sono bem dormida, enquanto em outras temos de reparar nosso Ego at que ele esteja livre para se vincular a novos objetos. A partir destas percepes sobre as perdas e lutos e os seus cuidados, acredito que poderemos contextualizar os casos clnicos com os conceitos embasados por Bowlby e outros pesquisadores aqui referenciados para o manejo clnico na prtica psicanaltica com maiores alcances e contribuies. queles que queiram aprofundar-se mais no assunto sugiro iniciarem como base norteadora Bowlby, e mais isoladamente sobre perdas e luto, as autoras Kovcs e Bromberg. Lidar com a morte pode ser conflitante e desconfortvel, mas muitas vezes inevitvel encar-la. No h como ignor-la, deix-la fora de nossos projetos de vida, pois ela nos acompanha a todo instante em cada perda. A cada segundo nossas clulas esto morrendo e se renovando, nossa memria aos poucos se esvaindo e recebendo novas informaes, e, em nossas relaes, temos perdas e ganhos emocionais. Enfim, tudo um fluxo constante, perdas e ganhos, chegadas e partidas, encontros e despedidas. No podemos deter isto, mas como disse Chaplin A vida maravilhosa quando no se tem medo dela, ainda que o medo seja uma faceta dela. E como uma experincia dolorosa pode ser uma experincia de vida no sentido de maturidade, de modo a extrair dela um ganho finalizo com uma frase de Nietzsche: O que no provoca minha morte faz com que eu fique mais forte.
So s dois lados da mesma viagem... O trem que chega o mesmo trem da partida... A hora do encontro tambm despedida. A plataforma desta estao a VIDA.
Encontros e Despedidas
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Bibliografia
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Outras Fontes de Pesquisa

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marlene_caterina@hotmail.com
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Informaes sobre a curadora

Formada em 2007 no curso de Especializao e Aprimoramento em Teoria, Pesquisa e Interveno em Luto pelo Instituto 4 Estaes de Psicologia em So Paulo, Marlene de Carvalho Caterina dedicou-se acuradamente ao assunto, no qual defendeu sua tese intitulada Luto Adulto: Fatores Facilitadores e Complicadores no Processo de Elaborao com o intuito de lidar com o processo complicado em muitos casos clnicos relacionados perda. Teve, ao almejar esta competncia, o objetivo de oferecer subsdio aos tratamentos de casos de luto patolgico por meio da sua experincia pessoal, obtendo at o momento um alcance positivo e significativo. Depois de formada Psicloga em 1983 na faculdade de Brs Cubas e especializada em Psicanlise em 1995 pelo Centro de Estudos de Psicanlise (CEP), recebeu do Conselho Regional de Psicologia e do Conselho Federal em 2002 o ttulo de Especialista em Psicologia Clinica. Compartilhou experincias e j foi assistida por profissionais renomados, como Dr. Carlos Eduardo Rios Pereira psiquiatra e presidente da APVP e psicanalistas, como Dr. David Ramos, Dra. Ana Maria Collins, Dr. Alcimar de Souza Lima, Dra. Maria Helena Pereira Bromberg, Dr. Luiz Alberto Hanns e Dra. Laurinda Ribeiro. No decorrer do trabalho em formao, foi supervisionada por Dra. Maria Jlia Kovcs, Dra. Valria Tinoco e Dra. Luciana Mazorra. Em 1998 concluiu o curso de especializao no Ncleo de Psicanlise Winicott, na ocasio ministrado pela Dra. Laurinda Ribeiro, e atualmente membro do grupo de estudos ministrado por Dr. Luiz Hanns sobre as obras de Freud traduzidas do alemo para o portugus. J atuou como psicloga no Instituto Chu de Psiquiatria por seis anos e posteriormente esteve envolvida na sua especialidade, clinicando em consultrio particular onde at o presente atende crianas, jovens e adultos sob diversas queixas de transtornos mentais nas cidades de Jacare e So Jos dos Campos. Desde 2006 componente do grupo de estudo Nietzsche na Clnica Psicanaltica dirigida pelo Dr. Alcimar de Souza Lima e neste mesmo ano foi convidada para atuar como membro da Associao Psicanaltica do Vale do Paraba, podendo enriquecer e compartilhar seu conhecimento e experincias com profissionais ligados rea da sade mental e na formao de ingressantes neste campo, especificamente a psicanlise. Em 2007 foi indicada pela Associao para lecionar um mdulo sobre perdas e lutos, tema este que tem sido explorado e introduzido com maior nfase na prtica da psicoterapia e aos cuidados paliativos. Atualmente, junto com a APVP, vem desenvolvendo um projeto de interveno em clnicas e hospitais da regio.
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MDULO 28

O luto: Perdas e Rompimento de Vnculos

Marlene de Carvalho Caterina

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1. A morte na linha do tempo

Marlene de Carvalho Caterina

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1.2. A Morte em Vida

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3.1. Configuraes Vinculares de Bion por Zimerman

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3.2. A criana e o vnculo

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Como a psicoterapia de luto pode ajudar?

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4.1. O luto: Contribuies psicanlise

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4.2. Luto Normal e Luto Patolgico

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Melancolia de Edward Munch

4.3. O Luto Antecipatrio e o Luto ps-morte

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4.3.1 Cuidados Paliativos

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4.4. O luto e a identificao do objeto amado

4.5. Os Afetos relacionados perda

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4.6. A elaborao do Luto

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4.6.1. Questes de Preveno por Maria Helena P. F. Bromberg (2000).

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4.7. Fases do Luto segundo Bowlby

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4.8. Luto na Famlia

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4.9. Processos facilitadores e complicadores

Marlene de Carvalho Caterina

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5. Perdas e as fases do desenvolvimento humano

5.1. Os Processos Cognitivos e Reao Perda

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5.2. A criana e a experincia com a morte

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5.3. A Adolescncia: o Comportamento e a Viso sobre a Morte

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5.4. Perdas na fase Adulta

5.4.1. Separaes e Divrcio

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5.4.2. A perda do cnjuge

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5.4.3. A morte de um filho

5.5. A Velhice e a Morte

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