PATOLOGA RESPIRATORIA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL PREVALENCIA MUNDIAL DE ASMA Afecta 155 a 300 millones de personas. 180.

0.000 muertes al ao por Asma. Su aparicin y morbilidad son mas frecuentes en la niez. El asma es de las enfermedades crnicas mas comunes. Su incremento en la prevalencia es asociada con mayor urbanizacin, exposicin caros domsticos, humo de vehculos y tabaquismo pasivo. DEFINICIN DE ASMA CLNICA Enfermedad crnica, caracterizada por: obstruccin variable de las vas areas, frecuentemente reversible, espontnea o con tratamiento mdico. Se manifiesta como episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias, principalmente nocturnas o temprano en la maana, desencade Nados por mltiples estmulos externos como alrgenos, infecciones virales, humo del cigarrillo y otros irritantes, ejercicio, llanto y risa. FISIOPATOLGICA Enfermedad inflamatoria crnica que resulta de la interaccin de diversas clulas basfilos, linfocitos, eosinfilos, neutrfilos y sus mediadores respectivos, con otras clulas y tejidos propios de la va area.

como:

mastocitos,

MECANISMO FISIPATOLGICO DE LA DEFINICIN DEL ASMA INFLAMACIN Disminucin de calibrepor espasmo del msculo liso, edema de la mucosae hipersecrecin de moco Alteracin de la estructurade la pared de la va area Hiperreactividad bronquial INFLAMACIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS EN ASMA SNTOMAS HIPERREACTIVIDAD INFLAMACIN CRISIS AGUDA DE ASMA Son episodios agudos que se caracterizan por: dificultad respiratoria, tos, sibilancias y retraccin del trax. Disminucin del flujo del aire (VEF1 Y flujo espiratorio mximo). FACTORES DESENCADENANTES DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL INFECCIONES VIRALES (Rinovirus, VSR, e Influenza). EXPOSICIN AL HUMO DEL CIGARRILLO (Activo y Pasivo). ALERGENOS (Polvo domestico y caros del polvo domsticos, Plenes).

 EJERCICIO. CAMBIOS DE CLIMA. FARMACOS (ASA, Antiinflamatorios no esteroideos, Beta bloqueantes orales u oftlmicos, aditivos en alimentos). STRESS. FACTORES LABORALES. EVALUACIN DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL OBJETIVOS ESTIMAR LA SEVERIDAD DE LA CRISIS. IDENTIFICAR FACTORES PRECIPITANTES. IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGOS DE CRISIS SEVERA DEASMA. CONSIDERAR DIAGNSTICOS ALTERNATIVOS. EVALUACIN DEL PACIENTE CONCRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL HISTORIA CLINICA: BREVE. INVESTIGAR EXPOSICIN A FACTORES PRECIPANTES. FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS SEVERA. SNTOMAS DE INFECCIN RESPIRATORIA. SEVERIDAD DE SINTOMAS DE ASMA (No de crisis, visitas a la emergencia, hospitalizaciones). MEDICAMENTOS (Beta 2 agonista, Corticoesteroides orales o inhalados) EVALUACIN DEL PACIENTE CON CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL EXAMEN FSICO: DETERMINAR SEVERIDAD DE LA CRISIS (OBSTRUCCIN DEL FLUJO DE AIRE). Tos, disnea, sibilancias, opresin en el pecho, uso de msculos accesorios, tiraje, cianosis, estado de alerta. ESCALAS DE SEVERIDAD: ndice pulmonar, escala de Tal. IDENTIFICAR COMPLICACIONES.

SCORE PULMONAR PUNTOS FR <6A 0 1 2 3 <30 >6A <20 No Final Espiracin Espiracin insp. y espirac. No Leve Moderada Severa SIBILANTES RETRACCIN

31-45 21-35 46-60 36-50 >60 >50

0-3: Leve; 4-6: Moderada; 7-9: Severa

ESCALA DE TAL SIBILANTES CIANOSIS 0 NO NO 1 Final insp. Peribucal (llanto) Intercostal 2 Insp y esp. Peribucal (reposo) Intercostal Subcostal 3 A distancia Generalizado Peribucal Subungueal Intercostal Subcostal Aleteo nasal Supraesternal >60 12

TIRAJE

NO

FRECUENCIA RESPIRATORIA PUNTUACION

30 RN 40 0

30-45 4

45-60 8

LEVEDE 1 a 4 PUNTOS MODERADA.......DE 5 a 8 PUNTOS SEVERA.......DE 9 a 12 PUNTOS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA CRISIS DE ASMA RADIOGRAFA DE TRAX En el primer episodio de crisis asmtica y/o bronquiolitis. Si se sospecha de neumona (fiebre alta, mal estado general, clnica sugestiva). Si hay antecedentes de sofocacin. Si clara asimetra a la auscultacin post beta 2 adrenrgicos. En lactantes en menos de 6 meses de edad con fiebre. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN LA CRISIS DE ASMA GASOMETRA CAPILAR En crisis graves. Signos de obnubilacin. Cianosis. OTROS Hemograma. Hemocultivo. PPD. CLASIFICACIN DE CRISIS DE ASMA BRONQUIAL LEVE: Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado. Taquipnea. Flujo espiratorio mximo >70% VP. Saturacin de oxgeno normal (>95%). Excelente respuesta a los B2-agonistas.

MODERADA A SEVERA: Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar normalmente. Taquipnea y taquicardia. Flujo espiratorio mximo: 50% -70% VP. Saturacin de oxgeno 91-95%. Moderada respuesta a los B2-agonistas. SEVERA POTENCIALMENTE FATAL. Disnea severa con retraccin paraesternal. Incapaz de hablar, confusin. Cianosis, pulso paradjico. Trax silente, taquipnea, taquicardia o bradicardia. Flujo espiratorio mximo <33%VP. Saturacin de oxgeno<90%. ASMA POTENCIALMENTE FATAL Antecendentes de ataques severos. Falla respiratoria. Alteraciones de la conciencia. Ataques precipitados por comidas. METAS DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL 1. Revertir la obstruccin de la va area. 2. Corregir hipoxemia. 3. Prevenir hospitalizaciones y recurrencia de sntomas. PLAN PARA EL MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL 1. TERAPIAS PRIMARIAS PARA LA CRISIS Administracin repetida de beta-2-agonistas de accin rpida inhalados. Introduccin temprana de glucocorticoide sistmicos. Administracin suplementaria de oxgeno. 2. VIGILAR O MONITORIZAR ESTRECHAMENTE LAS RESPUESTAS AL TRATAMIENTO, CON MEDICIONES SERIADAS DE LA FUNCIN PULMONAR Y SNTOMAS CLNICOS. TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL GINA 2006 Oxgeno ( Sat O2 95%). Los beta 2 agonistas inhalados de accin rpida (2 a 4 inhalaciones cada 20 min en la primera hora. Crisis leves continuar 2 a 4 inhalaciones cada 3 o 4 horas. Crisis moderadas a severas continuar 6 a 10 inhalaciones cada 1 o 2 horas. Glucocorticoides: Hidrocortisona 6mg/kg/dosis o Metilprednisolona 1-2mg/kg/dosis.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS AGUDA DE ASMA BRONQUIAL

MANEJO DE LA CRISIS -> CRISIS SEVERA -FEM <60% VP -SINTOMAS SEVEROS -SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL -B2 AGONISTAS Y ANTICOLINERGICOS INHALADOS -ESTEROIDES SISTEMICOS -CONSIDERAR B2 AGONISTAS SC., IM o EV -CONSIDERAR AMINOFILINA EV -CONSIDERAR MAGNESIO EV UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS Paciente Alto Riesgo, Sintomas Severos, Confusion, FEM <30%, PCO2>45mmHg, PO2 <60%mmHg TRATAMIENTO AL EGRESO (POST EMERGENCIA MEDICAMENTOS) A CORTO PLAZO: BRONCODILATADORES (BETA DOS AGONISTAS INHALADOS) POR CORTO TIEMPO. CORTICOESTEROIDES ORALES: CICLO CORTOS 5 10 DIAS. EDUCACIN. EVITAR FACTORES DESENCADENANTES Y CONTROL AMBIENTAL MEDICAMENTOS CONTROLADORES DE SNTOMAS. DESTREZAS Y MANEJOS DE INHALADORES. PLANES PARA ACTUAR EN LAS EMERGENCIAS. REFERENCIA A MEDICOS ESPECIALISTAS SI ES NECESARIA.

NIVELES DE CONTROL DE ASMA BRONQUIAL NIVELES DE CONTROL DEL ASMA

MEDICACIN ALIVIADORA 2-agonistas inhalados de accin rpida. Glucocorticoesteroides sistmicos. Anticolinrgicos. Teofilina. 2-agonistas orales de accin corta. MEDICACIN CONTROLADORA Glucocorticoesteroides inhalados (GCI). Modificadores de Leucotrienos. 2-agonistas inhalados de larga accin. Teofilina. Cromonas. 2-agonistas orales de larga accin. Anti-IgE. Glucocorticoesteroides sistmicos. NIVEL DE CONTROL/ACCION

NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO

NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO Paso 1 Medicacin aliviadora segn necesidad Pacientes con sntomas ocasionales diurnos de corta duracin: 2-agonista inhalado de rpida accin (Evidencia A). Cuando los sntomas son ms frecuentes y/o empeoran peridicamente, se requiere tratamiento de control (paso 2 o ms alto). PASO 1 Como alternativas: Anticolinrgico inhalado. 2 agonista accin corta oral. Teofilina de accin corta. Tienen menor inicio de accin y mayor riesgo de efectos secundarios (Evid A) Paso 2 Medicacin aliviadora + un slo medicamento de control Dosis baja de GCI es recomendado para iniciar el tratamiento controlador (para toda edad) (Evidencia A). La alternativa incluye modificadores de leucotrienos (Evidencia A) para pacientes incapaces/poco dispuestos a usar GCI. Paso 3 Medicacin aliviadora + 1 2 controladoras. Para adultos y adolescentes, combinar dosis baja de GCI + 2-agonista de larga accin inhalado, en 1 2 dispositivos (Evidencia A). 2-agonista de larga accin inhalado no debe ser usado como monoterapia. Para nios, incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A).

Paso 3 adicional. Opciones para adolescentes y adultos. Incrementar a dosis media de GCI (Evidencia A). Dosis baja de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A). Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida (Evidencia B). PASO 3 MEDICAMENTO DE RESCATE MAS UNO O DOS CONTROLADORES Para nios menores 5 aos: La terapia combinada no ha sido bien estudiada y no se recomienda. Utilizar los esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A). Paso 4 Medicacin aliviadora + 2 ms controladoras. Seleccin de tratamiento en Paso 4 depende de la seleccin previa en pasos 2 y 3. Donde sea posible, pacientes no controlados en Paso 3, deben ser referidos a un mdico con experiencia en el manejo de Asma. Dosis media o alta de GCI + 2-agonista de larga accin (Evidencia A). Dosis media o alta de GCI + modificadores de leucotrienos (Evidencia A). Dosis baja de teofilina de liberacin sostenida + dosis media o alta de GCI + 2-agonista inhalado de larga accin (Evidencia B). PASO 4 Se deben descartar todas las causas de asma de difcil de tratamiento. Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista. MEDICAMENTO DE RESCATE DOS O MAS CONTROLADORES MEDICAMENTO DE RESCATE DOS O MAS CONTROLADORES 1. El Tx de preferencia es la combinacin de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un 2 AP. 2. El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A). 3. El uso de esteroides a dosis medias o altas + 2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A). 4. Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un 2 AP (Evid B). Paso 5 Medicacin aliviadora + opciones controladoras adicionales. La adicin de GC oral a otra medicacin controladora puede ser efectiva (Evidencia D) pero est asociada con severos efectos adversos (Evidencia A). La adicin de anti-IgE a otra medicacin controladora mejora el asma alrgica cuando el control no se ha alcanzado (Evidencia A). TRATAMIENTO PARA LOGRAR EL CONTROL El nivel actual de control del asma del paciente y el tratamiento actual determinan la seleccin del tratamiento farmacolgico: Si el asma no es controlada con el rgimen actual de tratamiento, se debe aumentar hasta que se logre el control. Si el control se mantiene por tres meses, el tratamiento puede disminuirse hasta lograr el mas bajo nivel y dosis de tratamiento para mantener el control.

DURACIN Y AJUSTES DEL TRATAMIENTO Para la mayora de los controladores la mejora inicia a los pocos das. El beneficio se puede medir luego de 3-4 meses de tratamiento. En pacientes asmticos crnicos o severos el efecto puede tomar ms tiempo. DISMINUCIN EN LOS PASOS CUANDO EL ASMA ESTA CONTROLADA Cuando se utiliza esteroides inhalados en dosis media o alta se reducen en un 50% en intervalos de 3 meses (Evid B). Cuando hay control de la enfermedad a dosis bajas con solo esteroides inhalados. se puede pasar a una dosis diaria (Evid A). Cuando el asma se controla con la combinacin de esteroides inhalados y 2 AP: dosis esteroides al 50% y continuar con 2 AP (Evid B). Luego suspender 2 AP y mantenerse bajas dosis de esteroides inhalados (Evid D). Otra opcin: Pasar la terapia combinada a una vez al da o SS/ 2 AP y continuar con esteroides inhalados. (Evid B). Cuando el asma se maneja con otros controladores (Modif leucotrienos, etc) la dosis de esteroides se en un 50% hasta la dosis minima (Evid D). El tratamiento con controladores se puede suspender si el paciente est controlado en el trmino de 1 ao. (Evid D).

CASO CLINICO 1 PREESCOLAR FEMENINA DE 6 AOS DE DE EDAD, CON 5 CRISIS AL AO, CON SINTOMAS DIURNOS DE DOS VECES POR SEMANA, SIN LIMITACION DE SU ACTIVIDAD FISICA, CON PICO FLUJO DE MAS DEL 80 % DE SU VALOR PREDICTIVO. a) Nivel de control del Asma. b) Paso de control y pautas del tratamiento. NIVEL DE CONTROL DE ASMA - PARCIALMENTE CONTROLADA PASO 2.

PAUTAS DE TRATAMIENTO NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO PASO 2

CASO CLINICO 2 VARON DE 9 AOS , CON SINTOMAS MAS DE DOS VECES POR SEMANA, CON DESPERTARES NOCTURNOS POR DISNEA MAS DE DOS VECES POR SEMANA, SE CANSA FACILMENTE CON EL EJERCICIO Y PRESENTA CRISIS TODAS LAS SEMANAS QUE AMERITAN BETA DOS INHALADOS. NIVEL CONTROL ASMA

CASO CLINICO 2 NO CONTROLADO NUEVAS PAUTAS DEL TRATAMIENTO PASO 3