La cavidad bucal constituye la puerta de entrada principal de los alimentos, vitaminas, lquidos, medicamentos,etc., que han de incorp<iraneal organismo.

En ella tienen lugar los primeros pasos de la digestin, garantizados por una dohle accin (mecnicay qumica) sobre los alimentos: la primera la realizan las pieras dentales y la segunda, la secrecin salival. El mantenimientodela salud bucal es ohjeto de una rama de las ciencias mdicas: la Estomatologa. No poda faltar en este texto un capitulu que se ocupara de los aspectos ms relevantes, desde el punto de vista hioqumico, de los elementos que conforman la msimportante va de entrada de sustancias a nuestro organismo. Trataremos los diferentes tejidos que constituyen el diente humano y algunas concreciones que se depositan en l. La saliva, lqiiido corporal que constituye el medio fundamental en qnese hallan losintegrantes de la cavidad bucal, tambin hade ser objeto de nuestra atencin. Por ltimo, dedicanios un espacio importante para considerar la patogenia de la enfermedad ms comn de todas: la caries dental.

Saliva
A pesar de que la saliva es producida por muchas glndulas pequefias, que vierten su secrecin en la calidad biical, la mayor parte de la secrecin proviene de 3 pares de glndulas: las parti&, las sublinguaies y las submandibulares. La mezcla que se obtiene de la secrecin saliva1 contiene del 993 a1 99,7 C/o de agua, con una densidad variable de 1,002a 1,008, y la cantidad promedio diaria que produce un adulto normal es de 1500 mL. No parece existir un control hormonal sobre la secrecin salival, aunque la adrenalinaestimula la secrecin de &asa por las partidas, accin mediada por la formacin de AMPc. El ritmo de la secrecin es variadodurante el da y casi desaparece durante el sueo. La secrecin salival desempea una funcin primaria en la regulacin del medio externo de las estructuras orales, de ah su importancia en el mantenimiento de la integridad funcional y estructural de stas. Asimismo, es importante en los procws de masticaein, deglucin, digestin qumica y, ocasionalmente, en la regulacin de los lquidos y electrlitos del organismo. La saliva tambin es esencial para la sensacin gnstativa y, en algunos casos, sirve como va de excrecin. Las clulas de las glndulas salivales son ricas en adenosindifosfato (ADP), adcnosintrifosfato (ATP)y fosfocreatina; presentan, adems, una gran actividad de la

adeiiosintrifosfatasa, la dependiente de magnesio y la dependiente de sodio y potasio; almacenan glcidos en forma de glncgeno y son capaces de producir cido lctico a partir de la glucosa. Presentan una gran actividad de la enzima citocromo oxidas (cadena respiratoria) y se ha evidenciado la existencia del ciclo de los cidos tricarboxlicos. El consumo de oxgeno, as como el riego sanguneo, aumentan considerablemente durante la secrecin de saliva.

Composicin qumica de la saliva

La composicin, el pH y el volumen de la saliva son variables. Los constituyentes slidos comprenden protenas, mucina, urea, cido rico y sales iiiorgnicas. Los aminocidosy la glucosa aparecen en muy pequeas cantidades, y las concentraciones de colesterol y fosftidos son bajai, comparadas con las de lasangre. Tambin constituye una parte de la secrecin salival una enzima que degrada los almidones (a-amilasa salival), la cual da inicio a la digestin qumica de stos. Las glndulas salivales humanas tienen un sistema inmunolgico local que comprende la IgA, con pequeas cantidades de IgG e IgM. Hay evidencias de que los microorgaiiismos que proliferan en la boca estimulan especficaniente la sntesis de anticuerpos salivalesIgA. En el cuadro 69.1 aparecen los principales componentes de la saliva y se detallan, en particular, sus diferentes constituyentes.
Cuadm 69.1. Principales componentes de la saliva

Proteias

Protena?del suero Protcnasdclasgkdulas sustancia^ de los grupos sanguneos Unidos a protena (incluyesustancias de los grupos sanguneos) DiWbles

Glcidos

Lipidos Componentesorgnicos de bajo peso molecular

Uiea

cido rico Amiuocidos cidos orgnicos

Salesminerales

En la saliva se han podido identificar, por electroforesis y otros medios, decenas de protenas. Eu el cuadro 69.2 brindamos una relacin, segn su origen. La mucha es una mezcla de glicoprotcnas y aporta la mayor proporcin de los constituyentes orgnicos de lasaliva. Est compuesta por 2 3cadenas polipeptdicas y de 1 a 3 de polisacridos. Se deriva principalmente, aunque no de forma exclusiva, de las glndulas sublingual y submaxilar; su principal funcin es conferirle viscusidad a la saliva. Algunas endmas de la flora bacteriana bucal causan una rpida prdida de la viscosidad, ya que producen una ruptura de enlaces en la mucina. Tambin parece existir una enzima mucinasa en la secrecin parotdea. La lisozima es una de las diversas enzima producidas por las glndulai salivales. Elia acta restringiendola flora oral, pues produce la lisis de alpnas bacterias comunes, como los estafilococos,los estreptococos y el bacilo diftrico. Su accin se produce al catalizar la hidrlisis de los glicosaminoglicanosde la pared celular de las bacterias.

Cuadm 69.2. Protenas de la saliva segn su lugar de origen

Producidas en los cinos

partida
Masa Glumprotenascatinica9 Glucoprotenas aniniws Lactoperoxida~a Laaofenina

Submaxilar Amilasa, Caucoprotenascatinicas Glucoprotenasaninicas Lactoperoxidasa Sustancia de los grupos sanguneos

Producidas en regiones no cino o de origen desconocido Partida Seereona Ig.4 Lisoha(baja) Fosfatasas Esterasas Rglucnronidasa
Caliapia

Ribonucleasa (moderada) Deshidrogenasalctica Procedentes de la sangre Albmina Orosomucoide Igc Ceruloplasmina

Submaxiiar SecrctinaIgA Lisozima (alta) Fosfatasas E~terasas fi-glucur~~dasa Calicreia Rihonucleasa maja)

I,ipiprnteh~

Se han hecho estudios para encontrar alguna relacin entre la cantidad de lisozima en la saliva y la incidencia de la caries dental, pero los hallazgos son contradictorios. Los gi6cidos y Lpidoa de la saliva dependen mucho de la dieta. Lo ms habitual es que estn presentes el almidn, la glucosa, la sacarosa y el glucgeno, as como cantidades mnimas de colesterol y fosftidos, y, eventualmente, grasas provenientes de los alimentos. La urea parece derivar de las glndulas por filtracin directa de la sangre. La mayor parte del amonaco no parece provenir de las glndulas, sino de la accin de las enzimas bacterianes, al igual que en el intestino. La cantidad de aminoakidos libres en la saliva es de cerca de 5 mgIdL. Los principales son: cido asprtico, cido glntmico, treonina, serina, glicina, alanina, fenilalanina, leucina e isoleucina, los cuales se hallan regularmente en la saliva. En la tabla 69.1 se presentan las cifras de algunos componentes orgnicos de la saliva de la partida y de los suhmaxilares.
Isbh 69.1. Componentes orginicos de la saliva en adultos normalec jnig/dIJ

Partida
Um bmonio Acidorico Glucosa Lipidw totales Colestcrnl Acidos grasos Aminocidos Pmteinas
15,o 03 3,O <1 2,s <1 1,0 1S 250,O

Suhmaxilares

Plasma

Los componentesinorgnicos dela saliva son similares a los del plasma sdnguineo, pero aparecen en concentraciooes diferentes. En la tabla 69.2 se brinda un compendio de ellos.
Tabla 693.

Componentes inorgnicos de la saliva (rneqL,) Partida Submaxilar Plasma

Potasio Sodio Clonvos Birarhona.to Calcio Magnesio Fosfatos

20,O 23,O 23,O 2O,0 2,0 O,2

6,0

Accin amortiguadora del pH de la sava En virtud de quc las sales de los cidos dbiles forman parte de su composicin, a s como las protenas y los aminocidos,la saliva funciona como una sustancia tampn en lacandad bucal e impide qnesu pHexperimente variaciones bmscas en el sentido de la acidez o la alcalinidad, y se mantenga dentro de lmites normales. Los sistemas cido carb6nicoIbiearbonat0, cido fosfrico1 fosfato y 4cido cMdeitrato,presentes en la saliva, constituyen sistemas amortiguadores, cuya accin -unida a la de los constituyentes protenicos- contribuye a que el pH saliva1 no experimente grandes variaciones. kstas se originarm,fundamentalmente,porel efecto del metabolismo de la flora hacteriana oral, lo cual pudiera tener alguna ~ignificacin en la salud de la cavidad bucal.

Otras acciones de la saliva

La saliva contiene pequeas cantidades de enzima desramificante, maltasa, ribonucleasa y lisozima, las cuales ejercen una accin bacteriolitica en la boca. En las glndulas partidas y submandibulares tambin se ha reportado la presencia de una desyodarja, enzima que separa al iodo de sus combinacionesorgnicas y contribuye as a regular su concentracin en sangre. La salivaconstituye, adems, una va de eliminacin de algunas sustancias como la urea, la cual se encuentra en proporciones que oscilan entre el 75 y el YO % de la tasa (en mayor proporcin sangunea; los sulfocianuros,que se eliminan de manera sele~Ziva en los fumadores); y algunos medicamentos (sacarina, yoduros, sales rnercuriales y sustancias txicas diversas).

Composicin de los tejidos dentarios

Esmalte El esmalte es el tejido ms duro del organismo, con un peso especifico de 2,93, muy cercano al del mineral apatita (3,11),con el cual est relaciouado estructnralmente. En la tabla 69.3 aparecen las proporciones relativas de las sustaucias orgnicas e inorgnicas, y del agua, en los 3 te,jidos mineralizados del diente, donde se evidencia el predominio mineral en el esmalte.

mbla 693. Proporcin relativa del agua y dc los coi~sfituyerttes orgnicos e inorgd~~icas

de los tejidos dentaria calcificados

-

Tejido
Emialte Denb Cemento

Sustancia orgnica (%l

2a4 20 30

Sustancia inorgnica
(%)
95 69 S O

Agua (%l
1a3 11 20

Sushmcia orgoiCa del esmalte

El principal componente orgnico del esmalte se conoce como amelogenina;se

h-ata de una niezcla de varia?protenas. Se ha pu~tulado que los ameloblastos sintetizan

una protena, la cual -despus de ser segregada- es degradada en una variedad de fracciones que forman el sistema de la matriz del esmalte. La composicin de proteinas totales y dediversas fraccionesdel esmalte difiere de la composicin de la amelogenina del esmalte joven en desarrollo. Se aseme,ja a la de las queratinas de la epidermis y del tejido epitelial de la mucosa oral, pobres en cistina (seudoqueratinai). En el esmalte tambin estn presentes polipptidos de bajo peso molecular, que contienen fostatos unidos covalentementea los residuos de serina. Ellos parecen estar implicados en el inicio de la fbrniacin de los cristales minerales. Los anlisis numicos han deniostrado uue el material orgnico se halla ms concentrado en las porciones superficiales y llega a un mnimo en las porciones subsuperficialesdel esmalte (de aqm'va incrementndose hacia el interior, para alcaniar el mximo en el lmite amelo-dentinal). La porcin mi externa del esmalte (de 0,l a 0,2 mm) es la regin que experimenta ms canibios por la accin de la saliva. Tambin es la ms mineralizada )-es posible que una parte de los minerales provenga de los intercambios con la saliva. La permeabilidad del esmalte a los iones que se encuentranen la saliva y la pulpa, se ha demostrado con el empleo de elementos radiactivos. De los numerosos elementos traza que aparecen en el esnialte (tabla 6Y.4), algunos como el flor. zinc.plomo, hierro y manganeso estn ms concentradosen la superficie,mientras que el sodio y el magnesia, por ejemplo, se concentran ms en la porcin interior, y otros no siguen un patrn de distribucin y aparecen uniformeniente en todo el esmalte.
lSbla 69.4. Composicin iliorganica de los huesos

y tejidos dentarios en el adulto

n o d (%) Hueso Coniponentesrninerda

Calcio
57,l 22,s 10,3 2,18 0,26 0,52 0,089 3,s 0,11 0,054

Esmalte
95 39,9 17 2,11 O,42 0,55 0,17 2,35 0.27 O,01

Dentina
70 25,Y 12,6 2,06 0,82 0,25 0.09 3,17

Cemento
S0 26,2 12,2 2,08

Fsforo W Magnesio Sodio Potasio

Carbono.tos

Cloro Flor

0,02

Iiierro, zinc, plata, aluminio, >ario, nqiiel, N o h El esmalte eonticne trazas de azufre. c ~ b r e , estano, cromo, estroncio, Litnnio, molihdenu, vanadio, manganeso Y Oro.

&erazacin

del esmalte

Los elenientos mincrales dcl esmalte estn agrupados en su niayor proporcin en foniia de cristales de apatitas. Lafrniula gcnei-al de las apatitas es la siguiente:, Ca,,,(PO,), X donde X puedcser: 2(OHJ ,2kL ,2Cl-, O'-, SO:-, C0,'- y olros. I>eestossustitujenhicimxiapatita; les dependeelnombre qnese le asigna al cristal. As,si se trata de (ON) si es el cloro (cloroapatitz); si es tlior (fluorapatita), etc. Los cristales de apatita cstn constituidos por c~iglo~neracios de las celdas unitarias: ellos varan en longilnd entre 300 y 500 nm. En la figura 69.1 se representa la conformacin del cristal de apatita. El tamao pequefin de 10s cristales explica qne posean tina considerable rea snperficial por unidad de masa, lo que facilita las reacciones de intercambio fsico-qnmico qne pueden ocnrrir ann en el esmalte del adulto, de modo qne la estructura hsica de las apatitas puede experimentar cambios. Cahe destacar 2 caractersticas importantes de los cristales: su capacidad para adsorber iones sohre su superficie y la facilidad con la cnal se rodean de una fina capa de agua, denominada "vaina de hidratacin". Como consecnencia, existen 3 sitios donde los componentes minerales pneden localizarse en el esmalte: 1.En el interior de los cristales. 2. Sobre la superficie de los cristales. 3. En la vaina de hidratacin.
Capa de ioncs adsorhidos
.
\ '

C l i p o vaina de Iiidl-ataciri
,

rico;
Fig. 69.1. Diagrama de un cristal de apatita. Se niiicatrw la disposicin de la capa o vaina de Iiidrstarin y la de los iuiies ndwrbidos.

\
\

'.a~t>(p%)@w~

Claro est, las reacciones de intercambio resultan fciles en la vaina de hidratacin y muy difciles en el interior del cristal. Solamente aquellos iones con nn tamao adecuado pueden actuar como sustitutos en el interior de los cristales, a saber: los fluojuros, los de estroncio y los hidronios. Ya sobre la superficie cristalina aparecen otros ms, como el sodio, el inagnesio y los citratos. La vaina de hidratacin, por supuesto, puede contener muchos iones, adems de calcio y fosfato. El proceso de maduracin del esmalte .a partir de la matriz orginica y suconversin en el tejido ms duro del organismo- consiste en tina continua deposicin de sales minerales y su subsecuente cristalizacin. Comienza en el lmite amelo-dentina1 y contina hacia la superficie. El proceso se acompaa de 2 I~echos: la remocin del agua dealgunas protenas de la matriz y la deposicin de las sales minerales que se van cristalizando progresivamente.

Dentina
La dentina es el tejido ms abundante en el diente, pues ocnpa las porciones curonarias y radiculares de ste. Recubre una cavidad central que se denomina cmara pnlposa en la corona, y canales radicnlares en las races, donde se aloja la pulpa

observa uii alto contenido de ARN, debido a la intensa sntesis de colgeno que se lleva a cabo en ellos. Tambin existe la va de sntesis de cidos grasos, los cuales se utilizan como reserva energtica, y se ha observado que su contenido en colesterol aumenta con la edad. En la pulpa, el metabolismo glucdico comprende tanto la va glucoltica nsual, como la va de oxidacin directa o ciclode las pcntosas, y todas las enzimas necesarias en el ciclo de Krehs. El nietabolismo de los glicidos satisface varias funciones importantes: 1.Energtica, como en todas las clulas. 2. Materiales, para la sintesi, de glicosaminoglicanos,integrantes bsicos de la sustancia fundamental. 3.Aporte de esqueletos de carbono para las grandes cantidades dc prolina, hidroxiprolina y glicina, utilizadas en la sntesis de colgeno. 4. Provisin de alcoholes para formar steres de fosfatos en el proceso de calcificacibn. En cuanto a las fibras de la pulpa remitimos al lector al captulo 68. En la matriz predomina el colgeno y en las paredes de los canales vasculares, la elastina. La sustancia fuiidamental, abundante en glicosarninoglicanos,tiene un contenido alto de calcio y fostato, los cuales se unen a los primeros. El contenido de calcio aumenta con la edad; y los fluoruros, que tambin estn presentes, se Iiallan en concentraciones que dependen del contenido de este elemento en el agua potable. Entre las funciones que se le atribuyen a los glicosaminoglicanosde la sustancia fundamental de la pulpa dentaria se encuentran las siguientes: 1.Estahilizan las fihrillas de colgeno corno fibras. 2. Intervienen en el enlace del calcio en reas mineralizadas. 3. Intervienen en el enlace de agua y su retencin.

Factores que infiuyen en el metabolismo del diente

Entre los distintosfactores que intluyen en el nictabolisino del diente se refiere la participacin dc 3 vitaminas y 2 hormonas. Las vitaminas involucradas en el metaholismo del diente son la A, C y D. El dficit diettico de vitaniina 4 provoca en las ratas la atrofa de los ameloblaitos, con formacin de un esnialte incompletamente calcificado; la dentina se afecta menos. En el homhre esto no se observa y es caracterstico en esta avitaminosis la sustitucin del epitelio normal de las encas por un epitelio estratificado queratinirado. En el cobayo, el dficit de vitamina C provoca hemorragias y calcificacin de la pulpa, trastornos en los odontohlastos g retardo en el depsito de calcio en la dentina, lo que debe cstnr relacionado con la conocida afectacin de la sntesis de colgeno, provocada por la carencia de cido ascrhico. En el hombre se haobservadola atrofia del tejido seo alvenlar, as como trastornos gingivales. En las ratas, el dficit de vitamina D (ntimamente ligada al metabolismo del calcio) ocasiona trastornos en la calcificacin de la dentina y la formacin de un esmalte hipoplsico. Entre las hormonas se encnentran la tiroxina y la paratliorniona. El creciniiento dental humano requiere de una adecuada provisin de tiroxina. En los nios el hipotiroidismo provoca u11retardo marcado en el desarrollo dental, aunque no se Iian detectado trastornos estructurales. El tamao y la forma de la raz pueden alterarse, y el maxilar inferior muestra un desarrollo pbbre, que provoca barbillas fugitivas y desarticulacin de las arcadas (maloclusin).

El dficit de la parathormona puede provocar que los dientes en crecimientono se calcitiquen apropiadamente. Si esto tiene lugar durante la niez, aparecen el esmalte hipopkico y trastornos en la calciticacin de la dentina. En el hiperparatiroidismo experimental en ratas, cuyos incisivos crecen diirante toda la vida. &tos se hacen quebradizos y deformes,micntras que el esmalte y la dentina ya formados no se alteran. La administracin de la hormona paratiroidea, en ratas paratiroidectomizadas, provoca la calcificacin normal del esmalte y de la dentina que se calcificandurante el tratamiento, pero no restauran lauestmchiras quese formaron en ausencia del estinlulo dela parathormona. En el hiperparatiroidismo la eliminacin de calcio y fsforo no afecta a los dientes, contrario a lo que sucede en el tejido seo, aunque aqullos pueden aflqjarse por la reabsorcin del tejido seo alveolar.

Placa dental
La placa dental e6 el cmulo de productos no calcificados, que se adhieren firmemente a la superficiedel diente, como microorgaiiismor,restos celulares,rcsiduos almentarios, etc. En la prctica, estos cmulos contienen proporciones indefinidas de un material que se remueve con ms facilidad, conocido como materia alba. El proceso de formacin de la placa dental se efecta en 3 etapas: 1 .Formacinde una pelcula adquirida sobre la superficie del diente. 2. Colonizacin por microorganismos especficos. 3. Maduracin hacteriana y estructnral.

Peiicuia adquirida
Despus de una limpieza profesional, nn material acelular comienza a desarrollarse en pocos minutos sohre las superficies supragingivales. En las reas donde la capa no est sujeta a efectos mecnicos (masticacin,cepillado,abrasin, etc.) va a progresar y engrosarse. Diversas pmebas confirman que los primeros dephitos corresponden a la$ protenas salivales. Al cabo de 2 h aparecen peqneas cantidades de glucosamina y galactosamina, las cuales son componentes de las glicoprotenas salivales. Los cidos diaminopimlico y murmico, constituyentesde las paredes bacterianas, no se detectan hasta pasadas las 24 h, cuando comienza a colonizarse la placa. Aparentemente las protenas que ms se encuentran en la placa dental son aqullas quese pueden ligar con facilidad a la hidroxiapatitapor uniones con el calcio yes por ello que las aninicas aparecen eii mayor proporcin. Sin embargo, tambin se han detectado protenas catintcas, unidas al fosfato del esmalte. En la figura 69.2 se muestran las posibles interacciones entre los grupos de las protenas y los de la superficie del esmalte.
Protenas

Esmalte supetiiciai

Fig. 69.2. lnteracrionks entre Iiis grupos de las protcinas y los dc la siiperfiric del esmalte. El enlace B no es roiiiii en las intcrarrioner esinsltc-peliiula. En los enlaces .\, C > D se muesti.aii las interaecioiics entre las protcinas aninicas (iddas) y el Caz' del esmalte siiperficid. En el cnlace E re representa In intcrarcin eiilre una protrina , aniiiica y e fosfato s u p ~ r k i a la tra\& de un puente de calcio.

de la placa. Algunos microorganismos pueden metabolizar los cidos que se han formado por otms. Los sustratos ms fcilmente utilizables son los azcares simples. Aunque el almidn no puede penetrar la placa, la saliva contiene la ainilasa saliva1que permite la liberacin de unidades de maltosa. Como componentes glucdicos mayoritarios de la dieta, el almidn y la sacarosa son los sustratos ms importantes para el metabolismo bacteriano (el primero previa accin de la amilasa). Los estafilococos y otros muchos microorganismos metabolizan la glucosa, al igual que ocurre en el msculo en anaerobiosis relativa, demodo que la presencia de oxgeno suficiente los hace inocuos en este sentido. Sin embargo, los lactohacilos y estreptococos que carecen de los sistemas de citocromos no pueden utilizar el oxgeno, por lo que incorporan glucosa y excretan cido lctico u otros cidos. Un tercer grupo de organismos, entre los que se encuentran la Veillonella, pueden metabolizar el cido lctico. Estos aspectos, relacionados con los factores de la placa deiilal y la produccin o incluso el consumo de cidos, as como determinada capacidad buffer en la propia placa, son de inters para la comprensin de cualquier hiptesis que trate de explicar la patogenia de la caries dental.

Bioqumica de las caries

Las caries dentales constituyen la dolencia ms frecuente del gnero humano y a pesar de todos los recursas queseinvierten en la investigacin,poco es lo que se sabe con entera certeza acerca de ellas. El dato ms seguro se refiere a su causa, de la cual no existen dudas que es hacteriana. Este punto de vista se sostiene, entre otros, por los hallazgos siguientes:

1. Las bacterias de la cavidad bucal son capaces de descalcificar el esmalte y la dentina in Wtro. 2. Losdientesnoerupcionadosno desarrollan caries. 3. Los antibiticos administrados a animales de experimentacin disminuyen la incidencia y severidad de las caries. 4. Las ratas que crecen en medios lilxes de grmenes no desarrollan caries, ann cuando sean mantenidas con dietas caringnicas.
Ahora existen bastantes evidencias en animales de experimentacin que apuntan hacia la bacteria Str~ptococcusmutansromo muy efectiva en la produccin de caries dental. Los estudios epidcmiolgicosen seres humanos tambin arrojan una estrecha relacin entre la presencia de esta bacteria en la placa y la prevalencia de caries dental. La inmunizacin de animales de experimentacin con vacunas de Streptococcirs mutans ha provocado en algnnas experiencias, no en todas, una significativa reduccin de las caries. No obstante, algunos consideran -a la luzde otros experimentos- queno es el tipo de bacteria presente el aspecto ms importante, sino las enzimas que ellas pueden sintetizar y que intervienen en el proceso. Los organismos que se encuentran en la placa dental, y que pueden convertir los restos alimcntarios en cidos, dehen considerarse cariognicos. Son mltiples los mecanismos propuestos que describen el proceso de formacibii de las caries dentales: la teora del glncgeno, las teoras organotrpica, biofsica 1~ endgena, y otras. No obstante, han prevalecido fundamentalmente 2, cuyos elementos bsicos exponemos a continuacin.

Principales mecanismos bioqumicos propuestos para la produccin de las caries

Esta teora comprende los hechos principales siguieiites: 1 .En la cavidad oral existen bacterias capaces de producir cidos, especialmente el lctico, mediante la va glucoltica anaerohia, a partir de los azcares. 2. El esmalte est compuesto, en su mayor parte, por sales de calcio, las cuales pueden disolverse por la accin de los cidos orgnicos. 3. La formacin de cido en la placa dental se puede observar directamente en la boca, despus de ingerir glcidos. 4. Por la accin de estos cidos, el pH desciende por debajo de 5,5 (pH crtico), en zonas Limitadas de la superficie del esmalte y se inicia la descalcificacin. Los propugnadores de la otra teora le han hecho numerosas crticas a sta, de las cuales relacionamos las ms destacadas: 1. Cuando los cidos disuelven el diente, provocan slo erosin, que no es lo mismo que caries. 2. Se ha demostrado queel esmalte hipocalcificado es ms resistente a las caries que el normal. 3. Experimentalmente pueden producirse caries,en condiciones de hipoacidez bucal.

CH,-C- C - O
OH
,
~

11

CH,-CC-O
OH
1

11

:
C ' .:,, m'

Esta teora fue propuesta en su versin ms completa en 1962. Se basa en los hechos siguientes:
l. La existencia de una flora proteoltica oral. 2. El carcter quelante de muchos productos del metaholisino bacteriauo.

'
t

'caz'

\
S
jj

. '
8

o-C-o
1 l

,-

OH-C-H CH3

,, ,,' ,

OH 1 / CH,-C-C=O
1

0-

Fig. 69.3. Distintos quelatos dc &ido lctico y calcio. En 10s ejemplos mostrados se evidencia la posibilidad de formacin de quelatus en diversas proporciones. As, se presentaii los quelatos de mono, di y trilactafo de caleiu.

La teora de la protelisis-quelacin atribuye la caries dental a 2 reacciones interrelacionadas, que ocurren simultneamente: destruccin microhiana de la matriz orgnica del diente, mayormente protenica, y disolucin de los cristales de apatitn por la accin de los agentes de quelacin orgnicos, algunos de los cuales se origina11 como producto de la descomposicin de la matriz. E1 ataque bacteriano se iuiciaria por los organismos proteolticos, los cuales descomponen las protenas y otras sustancias orgnicas en el esmalte. La degradacin enzimticade las protenas y los glicosaminoglicanos da sustancias que forman quelatoscon calcio y disuelven elfosfato de calcio insoluble. La quelacin puede causar la snluhilizacin y el transporte del material mineral, de ordinario iusnluhle. Se produce mediante la formacin de los enlaces covalentes coordinados y las interacciones electrostticas entre el metal y el agente quelante. En la figura 69.3 se presentan alfyms ejemplos. Los agentes de quelacin, entre los que figuran animes, cidos, aminas, pptidos y glcidos, estn presentes en los alimentos, la saliva y en la costra que puede recuhrir los dientes o sarro dentario; como hemos dicho, se generan, adems, por la degradacin de la matriz orgnica. Esta teora ha recibido mltiples crticas, pero casi todas estn encaminadas a refutar los resultados experimentales demasiado minuciosos o que poueu en duda la existencia de la accin proteoltica, pues se considera que al ser la protena del esmalte una escleroprotena del grupo de las queratinas, stas son muy resistentes a la accin de las enzimas proteolticas.

prevencin de la caries dental. Accin del flor

Los mtodos que se han utilizado para prevenir la canes dental son diversos y con resultados variables y contradictorios. De todos los mtodos, se ha demostrado que el ms efectivo es la incorporacin de fliioruros al agua de beber y, en menor escala, los enjuagues bucales con soluciones fluoradas y ms aisladamente mediaute la incorporacin del elemento a tabletas, sal, harina y leche. En las ltimas dcadas los deiitfricostluorados son de uso comn en casi todo el mundo. De lo dicho anteriormente resulta imprescindible para el estomatlogo y el mdico de la familia conocer en particular el metabolismo del flor.

Metabolismo del flor

El Ilor penetra en el organismo por 3 vas diferentes:

1. Por el aparato digestivo. 2. Por las vas respiratorias. 3. A travs de la piel.

El flor se ingiere en el agua y los alimentos en forma de conipuestos de 3 grados diferentes de solubilidad, a saber:
l. Compuestos muy solubles, como el fluorurode sodio (FNa), el hexafluorsilicato de sodio (SiF,Na,) y el cido fluorhdrico (FII), los cuales su11absorbidos, casi en su totalidad, bora mucosaintestinal. 2. Compuestos medianamente solubles que se ahsorben parcialmente. 3. Compuestos prcticameute insolubles que no se absorben, como el tluoruro de calcio (F,Ca) y el de aluminio (F,Al). En este ltimo caso, los alimentos que los contienen (como la leche al F,Ca) resultan fuentes insuficieiites de este elemento. La presencia de calcio y aluininio en la dieta disminuye la ahsorcin de flor y aumenta sil eliminacin.

Los vapores de fluururo de hidrgeno (FH) pueden pasar al organismo a travs de las vas respiratorias, sobre todo en las industrias donde se produce en exceso, lo que da lugar a una enfermedad profesional, la fluorosis, cuando se inhala en cantidades excesivas. La absorcin del flor a travs de la piel tiene lugar, fundamentalmente, por la aplicacin tpica de solriciones fluoradascoi1 propsitos teraputicos.

Vas de eliminacin
El tlor se excreta por el sudor en cantidades sorprendentes (hasta el S0 % del total de la excrecin diaria bajo condiciones de sodacin excesiva). Cuando se administra una dosis nica de flior, la orina puede contener del 20 al S0 O/a de la dosis en las 24 h siguientes. Despus de dosis repetida9 duraiite meses, por esa va p~iedeexcretarsems del 50 %, y en proporciones continuadas por mayor tiempo se llegan a excreta fracciones an mayores (hasta el 80 % o ms).

Dishibucin delflor en los dientes

El contenido de flor eii los diente5 no es constante. Este clemento se encuentra en mayor concentracin en las capas externa? que en las internas; el porcentaje de prdida

del material inorgnico vara de135,7 % en las capas externasa148 % en las internas. Existe, pues, una relacin inversa cutre el contenido y la solubilidad del flor en las capas del esmalte.

Mecanismo de accin
En las distintainvestigaciones quese han realizado al efecto, se ha comprobado que cuando el fosfato y el calcio de la hidroxiapatita del esmalte y de la dentina se exponen a la accin de soluciones de flor, se descomponen en fluoruro de calcio y fosfato de sodio: a F 1 0 Ca,, (PO,),(OH), + 20 N CaF, + Na,PO,

+ 2NaOH

El fluorurode calcio precipita como un polvo fino sobre la superficiedel esmalte y los dems productos se disuelven, peru como el CaF, no se retiene por completo,una parte de este compuesto puede ser removido por la saliva y participar en una segunda reaccin. Las soluciones diluidas de flor transforman la hidroxiapatita en fluorapatita:

Tres factores distintos ouedeu contribuir al efecto beneficioso del flor en la prevencin -y quizs la reparacin- de la caries dental. El grado en que realmente cada uno de ellos contribuye al mecanismo de accin es una discusin que no ha terminado todava. El primer efecto es hacer al esmalte menos soluble. La solubilidad del esmalte formado durante la inzestin de amafluorada se reducelizeramente. debido a aue los cristales de fluorapatita son ms insolubles. Sin embargo, el fenmenodisolutivo se inhibe tanto por los fluoruros como por el zinc, pero slo aqullos han demostrado poseer actividad anticaries. El segundoefecto que se invoca postula que el flor propicia la remineralizacin. Estudios avanzadoscon tcnicas de resonancia magntica nuclear han revelado nuevos productos de la interaccindel flor con el esmalte, designados NSAF (nonspecifically adsorbed fluoride) que significa fluoruros adsorbidos no especficamente. Estas especies,junto con la fluorapatita,lafluorhidroxiapatitay el fluomro de calcio (CaF,) contribuyen a la remineralizacin de las lesiones. Finalmente, un tercer efectu es la inhibicin del metabolismo glucdico, que puede producir el flor en las bacterias de la placa. El pH de la placa bacteriana de los nios tratados con flor no desciende tanto frente a los glcidos, como lo hace en las placas de nios controles. Adems, los iones fluornro reducen el ahnacenamiento intracelular de los polisacridos por las bacterias. Es sabido que el flor inhibe las enzimas de la gluclisis. En estudioshechos en 1995 se exuuso esmalte humano a cultivos de Sireotococcus mutans, en medios ricos en sacarosa y con diferentes concentracionesdeflor aadido. Estos experimentosdemostraron que la detencin de la lesin se produca por 2 vas: primero, la inhibicin de la produccin de cido bacteriano redujo la cada del pH, lo que resulta en menor subsaturacin con respecto a la hidroxiapatita y, como consecuencia,disminuye el proceso de desmineralizacin; segundo, las interacciones del flor con el esmalte provocaron un incremento de la reprecipitacinde estemineral durantelos perodos de sobresaturaciny un mayor decremento en la desmineralizacin durante los perodos de suhsaturacin. En cuanto a la funcin del flor -alaluz delas2 teoras principales acerca de la patogenia de la caries- cada autor lo explica en el marco de sus postulados. Los partidarios de la teora acidfila se basan en el hecho de que la fluorapatita es menos
e

soluble que la hidroxiapatita y, por lo tanto, ms resistente a formar sales con el cido lctico, aun en medio cido. Los defensores de la protelisis-quelacin se hasan en el Iiecho ya demostrado de que los compuestos fluorados son capaces de inhihir la disolucin por quelacin que el poderoso agente quelante Na-EDl'A (sal sdica del cido etileildiaminotetracbtico) ejerce sobre los compueslos de calcio. Esa accin es ms efectiva sobre los fosfalos> el carbonato de calcio. En Cuba se han empleado los eojoagues con sohiciones fluoradasen forina masiva enlos escolaresyse desarrolla un programa para la fluoracibn del agua potable en los acueductos, el ciial se aplica ya en varios municipios del pas.

Resumen
La saliva, medio natural que baa la cavidad bucal, contiene ms de199 % de agua; a diario se producen, aproximadamente, 13 L;participa en los procesos de masticacin, deglucin, digestin qumica y, a veces, en la regulacin de los lquidos y eledrlitos del organismo. Los constituyentes slidos de la saliva comprenden protehas, mucha, urea, cido nco y sales inorgnicas. La amilasa saliva1 y la lisozima son enzimas relevantes, presentes en la saliva. Su viscosidad proviene de la mucha, una mezcla de glicoprotenas. La saliva ejerce una importante accin amortiguadora de los cambios de pH en la cavidad bucal, por los sistemas cido carbnico/bicarbonato,cido fosfrico/ fosfatos, cido dtrico/citratos y las protenas presentes en ella. El esmalte, tejido ms duro del organismo, tiene una matriz orgnica formada por la seudoquerana, denominada amelogenha, la cual se mineraliza en forma de cristales de apatita. Estos cristales pueden absorber iones sobre su superf~cie y rodearse de una capa de agua denominada vaina de bidrataein. La dentina, que es el tejido ms abundante del diente, es de dureza intermedia entre el esmalte y el cemento. Su matriz orgnica est formada por colgeno y glicosamiooglicanos, y su constitucin inorgnica es similar a la del esmalte. El cemento es de composicinms cercana a la del hueso. La sustancia orgnica fundamental es la colgena. La pulpa dentaria es el nico tejido blando de los dientes. Los microorganismos pueden proliferar en l y causar dao; es una variante de tejido conectivo. Su metabolismo gluddico degradativo es completo y as provee de energa, materiales para la sntesis de los piicosaminoglicanos, las cadenas carbonadas precursoras de p r o h a , bidroxiprolina y glieina (aminocidos preponderantes de la colgena), y alcoholes para formar steres de fosfatos en el proceso de calcicacin. La caries dental, la ms extendida entre todas las dolencias de la humanidad, es causada por bacterias. El Streptococcusmutans, especficamente,ha sido el ms incriminado. Dos teoras explican el proceso de formacin de la caries: la teora acidla de Miller se basa en la disolucin de las sales de calcio del esmalte y de la denna por la accin de los cidos orgnicos, producidos por las bacterias. La teora de Schatz y Marn postula como premisa Is accin pmteoitica de las enzima6 bacterianas y la desorganizacin de los cristales de apatita por la accin de agentes quelantes, producidos, en parte, por la degradacin proienica y de los glicosaminoglicanos de la matriz. El flor ha demostrado ser un agente &caz contra la d e s dental. Este elemento se absorbe por Las vas digestiva y respiratoria, y por la piel. Se elimina abundantemente por el sudor y la orina El flor hace al esmalte menos soluble, debido a que los cristales defluorapatita resisten m8s la disolucin cida que los de hidroxiapatita. Adems, el flor facilita
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la remineraliuicin, puesto que hace precipitar el fosfao de calcio en soluciones saturadas. Por si todo esto fuera poco, es bien conocido el carcter del flor como inhibidor de la gluesis. En Cuba el flor se aplica en la pmvencin de la caries mediante el uso tpico y en el agua potable.

Ejercicios
1 .Cite las 2 enzimas de mayor significacin presentes en la saliva y sus respectivas actividades catalticas. 2. Nombre el constituyente que ms contribuye a la viscosidad de la saliva y cul es su naturaleza qumica. 3. Mencione las funciones de la saliva y explique su accin buffer. 4. Establezca un anlisis comparativo de las caractersticasde la matriz orgnica y el mineral de los 3 tejidos mineralizados del diente. 5. Describa el significadodel metabolismo glucdico de las clulas en la pulpa dentaria.

6. Analice especficamente la funcin de las protenas en el proceso de formacin de la placa dental. 7. Diga cul es la naturaleza, el origen y la funcin de las dextranas en relacin con la placa dental. 8. Argumente las propiedades del flor que pueden explicar su accin protectora contra la caries dental. Y. Sobre la base desus propiedades qu funcin fundamental se le atribuye al flor en cada una de las 2 teoras principales acerca de la gnesis de la caries? 10. En la tabla 69.1 se observa que [NH,'] es mucho mayor en la saliva que en el plasma sanguneo Existe un transporte activo? .Quexplicacin le da usted a este hecho?

Resumen de la seccin
Al trmino del estudio de esta seccin se enriquece mucho el conocimiento acerca de la enorme diversidad que est contenida en la amplia gama de tipos celulares que integran el cuerpo humano. Aunque las vas metahlicas fundamentales son compartidas en comn por los distintos tejidos, existen muchas otras fuentes de variaciones bioqumicas. La seccin representa un recorrido interesante por los puntos relevantesde este conjunto de diversidades. La funcin de la sangre, como transportadora de oxgeno, tiene de forma muy precisa su correspondencia a nivel molecular en la hemoglobina. El metabolismo del eritrocito, clula carente de ncleo, mitocondrias, ribosomas y dems organelos, presenta numerosas peculiaridades, entre ellas la regulacin de la funcin de la propia hemoglobina mediante un metabolito derivado de la gluclisis. Por otra parte, la especificidadde los gnipos sanguneos radica en los componentes glucdicos de la membrana eritrocitaria. En la sangre encontramos una serie de reacciones complicadas, que culminan con la conversin del fibringeno en fibrina, lo que constituye la coagulacin sangunea. En el tejido nervioso se genera y propaga el impulso nervioso, en virtud de las protenas especializadas que responden a pequeos cambios de voltaje o a la unin a ellas de sus ligandos especficos, abriendo canales a algunos iones que de esta forma anulan o invierten el potencial de reposo. En el cerebro, el metabolismo es fundamentalmente aerobio y en l los aminocidos libres desempekan una funcin ms relevante que en el resto de los tejidos. Las complejidades en las asociaciones que se establecen, tanto en el lugar como en el tiempo entre las neuronas, comienzan a aclararse parcialmente. Hoy por hoy, falta mucho para entender las funciones superiores del SNC, probablemente la cuestin de ms alta complejidad en las ciencias naturales. La retina es el tejido de ms alto consumo de 0, por peso seco en el cuerpo humano. La esencka del fenmeno de la visin es la conversin de la energa luminosa en impulso nervioso. Un cromforo, el 1 1 4 s retinol, se combina con una protena. Como consecuencia, se origina un cambio en la permeabilidad de la membrana, lo que altera el potencial de reposo y genera el impulso nervioso. Las protenas que constituyen los filamentos de las fibras musculares experimentan cambios conformacionales, como resultado de la energa liberada por la hidrlisis del ATP. Los filamentos se deslizan e interdigitan. Al acortarse estas estructuras se produce la contraccin del msculo.

El tejido adiposo es uno de los tejidos ms secos del organismo,por su alto contenido en lpidos (60 %). Su metabolismo se especializa en formar triacilgliceroles y acuinnlarlos, junto a los que le llegan de los quilomicrones y las lipoprotenas de muy baja densidad. Una lipasa intracclular, sujeta a la regulacin hormonal, cataliza la hidrlisis de esas reservas. El tejido adiposo representa un dispositivometablicamente muy activo en la formacin y degradacin del comhustihle lipdico de reserva, con un sistema de regulacin que lo pone rpidamente en funcin de las condiciones metablicas del organismo. El te,jido concctivo debe sus principales caractersticas a la naturaleza de la sustancia intercelnlar, compuesta por diversos tipos de proteoglicanos y un grnpo de protenas, entre las que predomina el colgeno. La estmctura de esta protena es muy peculiar, con un predominio absoluto de 3 aminocidos: glicind, alanina y pmlina o hidroxiprolina, y un tipo de estructura secundaria, propio de ella, la triple hlice del colgeno. Los proteoglicanos son complejos de heteropolisacridos y protena, en los cuales la proporcin de esta ltima es pequea (del 5 al 10 % o menos). La porcin glucdica se conoce ahora como glicosaminoglicano, pues todos contienen glucosamina o galactosamina. Las funciones de los proteoglicanos tienen que ver con sus propiedades hico-qumicas, ya que le confieren resistencia a los tejidos frente a las compresiones, hacen las veces de tamices moleculares y desempean funciones especficas en la morfognesis y lubricacin de las articulaciones. Los tejidos duros del diente tienen una matriz orgnica, que en el caso del esmalte es una seudoqueratina, y en la dentina y el cemento es el colgeno. En la cavidad bucal la saliva ejerce una importante accin amortiguadora de los cambios de pH, en virtud de su composicin. Independientemente de que existen 2 teoras diferentes para explicar la gnesis de la caries dental, el flor ha demostrado ser un agente eficaz contra ella. Este elemento hace al esmalte menossoluble, debido a que los cristales defluorapatita resisten ms la disolucin cida que los de hidroxiapatita; adems, facilita la remineralizacin e inhihe la glucblisis bacteriana.