Instrumento de Autoevaluacion Habilitacion

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio
El talento humano en salud, cuenta con la autorizacin expedida por la autoridad competente, para ejercer la profesin u ocupacin. Los prestadores de servicios de salud determinarn la cantidad necesaria de talento humano requerido para cada uno de los servicios ofertados, de acuerdo con la capacidad instalada, la relacin oferta y demanda, la oportunidad en la prestacin y el riesgo en la atencin. Los prestadores demostrarn haber desarrollado acciones de formacin continua del talento humano en salud, en los procesos prioritarios asistenciales ofertados. Las instituciones que acten como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, debern tener formalmente suscritos convenios docencia servicio o documento formal donde se definan los lineamientos de la relacin docencia servicio, segn aplique, y contar con procedimientos para la supervisin de personal en entrenamiento, por parte de personal debidamente autorizado para prestar servicios de salud. Los procedimientos incluyen mecanismos de control para su cumplimiento y estn de acuerdo con la normatividad vigente. Los prestadores de servicios de salud, determinarn para cada uno de los servicios que se utilicen como escenarios de prctica formativa en el rea de la salud, el nmero mximo de estudiantes que simultneamente accedern por programa de formacin y por jornada, teniendo en cuenta: capacidad instalada, relacin oferta-demanda, criterios y metodologa de calidad en especial riesgo en la atencin, mantenimiento de las condiciones de respeto y dignidad del paciente y oportunidad. Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural. Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga ejemplo en algunos procedimientos de radiologa, gastroenterologa y odontologa, el encargado de realizar la sedacin, ser un profesional diferente a quien est realizando el procedimiento, ser ste el responsable de la sedacin y su perfil ser el de un anestesilogo o profesional mdico u odontlogo con certificacin de formacin en soporte
Cumple
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No Aplica
Talento Humano

vital bsico con actualizacin cada 2 aos y certificacin de formacin para sedacin. Podr tener colaboracin de una enfermera o auxiliar de enfermera para la monitorizacin del paciente y siempre bajo la supervisin del profesional responsable de la sedacin. La realizacin de sedacin profunda (grado III) cuando el paciente responde a estmulos dolorosos o repetitivos) cuenta con: 1. Profesional con entrenamiento en soporte vital avanzado 2. Entrenamiento en monitoria de EKG 3. Entrenamiento en mtodos avanzado de vas area 4. Curso avanzado de sedacin aprobado 5. Capacidad de lectura/interpretacin electrocardiogrfica 6. Equipo de monitoria que incluye, SpO2, PANI, EKG, y en algunos procedimientos EtCO2 7. Experiencia supervisada al iniciar a hacer sedaciones. La sedacin grado IV es de dominio exclusivo del anestesilogo. Una vez termine el procedimiento los pacientes debern ser vigilados por enfermera o auxiliar de enfermera, bajo la supervisin del profesional que realiz el procedimiento quien es el responsable del mismo. Para sedacin en odontologa con xido nitroso, el odontlogo debe contar con certificacin de formacin para el uso clnico y prctico de ste gas El odontlogo deber estar acompaado del personal de apoyo correspondiente. El personal de apoyo, debe encargarse nicamente de la administracin del medicamento, monitoreo continuo del paciente y registrar los signos vitales y la respuesta a la sedacin Se deber contar con anestesilogo; cuando la atencin se trate de pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso);
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por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia. Las condiciones de orden, aseo, limpieza y desinfeccin son evidentes y responden a un proceso dinmico de acuerdo a los servicios prestados por la institucin. Los servicios de urgencias, hospitalarios, quirrgicos y/u obsttricos, solo se podrn prestar en edificaciones exclusivas para la prestacin de servicios de salud. Las instituciones o profesionales independientes que presten servicios exclusivamente ambulatorios, podrn funcionar en edificaciones de uso mixto, siempre y cuando la infraestructura del servicio, sea exclusiva para prestacin de servicios de salud, delimitada fsicamente, con acceso independiente para el rea asistencial. Las instalaciones elctricas (tomas, Interruptores, lmparas) de todos los servicios debern estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En instituciones prestadoras de servicios de salud que funcionen en edificaciones de tres o ms pisos contarn con ascensor o rampa.
Cumple
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No Aplica
Infraestructura
Las reas de circulacin deben estar libres de obstculos de manera que permitan la circulacin y movilizacin de pacientes, usuarios y personal asistencial. Si se tienen escaleras o rampas, el piso de stas es uniforme y de material antideslizante o con elementos que garanticen esta propiedad en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados y con protecciones laterales hacia espacios libres. Para la movilizacin de usuarios de pie, en silla de ruedas, o camilla, la cabina de los ascensores deber tener las dimensiones interiores mnimas que permita la maniobrabilidad de estos elementos al interior y un espacio libre delante de la puerta de la cabina que permita su desplazamiento y maniobra. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se debern evitar los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente cerrados: compreseros, vehculos para la recoleccin interna de residuos, carros de comida, instrumental quirrgico y de procedimientos, etc. En instituciones prestadoras de servicios de salud, se debern disponer unidades

sanitarias para personas con condicin de discapacidad o movilidad reducida. La institucin cumple con las condiciones establecidas en el marco normativo vigente para la gestin integral de los residuos hospitalarios y similares. Las instituciones donde se presten servicios de internacin, obstetricia, urgencias y recuperacin quirrgica cuentan con: ambientes exclusivos para el lavado y desinfeccin de patos los baos; los cuales cuentan con ducha o aspersores tipo ducha telfono para ste fin. Disponibilidad de gases medicinales: (oxgeno, aire medicinal y vaco) con equipo o con puntos de sistema central con regulador. La institucin garantiza el suministro de agua, energa elctrica y sistemas de comunicaciones. En edificaciones donde se preste cualquiera de los siguientes servicios: quirrgicos, obsttricos, de laboratorio clnico de mediana y alta complejidad, urgencias, transfusin sangunea, dilisis renal, servicios hospitalarios, unidades de cuidado intermedio e intensivo, de apoyo de imgenes diagnosticas, vacunacin, servicio farmacutico, servicios que requieran cadena de frio y reas de depsito y almacn de la institucin, stos cuentan con: fuente de energa de emergencia y tanques de almacenamiento de agua para consumo humano. Los pisos, paredes y techos de todos los servicios debern ser de fcil limpieza y estar en buenas condiciones de presentacin y mantenimiento. En ambientes donde se requieran procesos de lavado y desinfeccin ms profundos como: servicios quirrgicos, gineco-obsttricos, unidades de cuidado intermedio e intensivo, unidad de quemados, hospitalizacin, odontolgicos, laboratorios, servicio de transfusin sangunea, terapia respiratoria, reas de esterilizacin, depsitos temporales de cadveres, zonas de preparacin de medicamentos, reas para el almacenamiento de residuos; los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. Los ambientes de trabajo sucio cuentan con lavamanos y mesn de trabajo que incluye poceta de lavado o vertedero.
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No Aplica

Los mesones y superficies de trabajo, tendrn acabado en materiales lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado limpieza y desinfeccin. Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, urgencias, UCI, servicios quirrgicos, obsttricos; los ascensores son de tipo camilleros y los servicios cuentan con un ambiente exclusivo para el manejo de la ropa sucia. El prestador que utilice para su funcionamiento equipos de rayos X, cuenta en forma previa a la habilitacin con licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud. El prestador que utilice para su funcionamiento, fuentes radiactivas, cuenta en forma previa a la habilitacin, con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerios de Salud y Proteccin Social y Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin). En las instituciones prestadoras de servicios de salud, existe un ambiente de uso exclusivo para el almacenamiento central de residuos hospitalarios y similares. Los lugares destinados al almacenamiento central y temporal de residuos hospitalarios y similares cumple con las caractersticas establecidas en la Resolucin 1164 de 2002 o las norma que la modifiquen o sustituyan La institucin dispone en cada uno de los servicios de ambientes de aseo de: poceta, punto hidrulico, desage y rea para almacenamiento de los elementos de aseo. En los servicios quirrgicos, obsttricos, de hospitalizacin, laboratorio clnico, urgencias y zonas de esterilizacin en todas las complejidades los ambientes de aseo son exclusivos para el servicio. Utiliza los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico cientfico. En las unidades sanitarias, se garantiza jabn lquido de manos y toallas de secado.
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Dotacin
Realiza el mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos, con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de calidad, de uso corriente en los equipos que aplique. Lo anterior estar consignado en

la hoja de vida del equipo, con el mantenimiento correctivo. En los sistemas centralizados de gases medicinales se realiza el mantenimiento a los componentes del sistema como unidades de regulacin, cajas de control, alarmas, compresores, secadores, monitores y bombas de vaco. Cuenta con profesional en reas relacionadas o tcnicos con certificacin de formacin para el mantenimiento de los equipos biomdicos y sistemas de gases medicinales. Esta actividad puede ser contratada a travs de proveedor externo. Cuando se requiera carro de paro ste deber contar con resucitador manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o peditrica segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa, gua de intubacin para adulto y /o peditrica, segn la oferta de servicios, electrocardigrafo y/o monitor y desfibrilador. No se exige por servicio, pero debe existir al menos uno por cada piso de la institucin. Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna. Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin se deber contar con: 1. Equipo para el monitoreo del paciente. 2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender. 3. Oxigeno y oxigeno porttil. 4. Oxmetro de pulso. 5. Tensimetro. 6. Elementos para lavado de manos. Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial, unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA. salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la verificacin y seguimiento de la siguiente informacin: descripcin, marca del dispositivo, serie (cuando aplique), presentacin comercial, registro sanitario vigente expedido por el INVIMA o
Cumple
No Cumple
No Aplica
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los servicios de Insumos

permiso de comercializacin, clasificacin del riesgo (informacin consignada en el registro sanitario o permiso de comercializacin) y vida til si aplica. Todo prestador tiene definidas y documentadas las especificaciones tcnicas para la seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de frio, distribucin, dispensacin, devolucin, disposicin final y seguimiento al uso de medicamentos, homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico, as como de los dems insumos asistenciales que utilice la institucin incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin, atencin domiciliaria y extramural, cuando aplique. El prestador que realice algn tipo de actividad con medicamentos de control especial para la prestacin de servicios de salud, deber contar con la respectiva resolucin de autorizacin, vigente, por parte del Fondo Nacional de Estupefacientes o la entidad que haga sus veces y cumplir con los requisitos exigidos para el manejo de medicamentos de control, de acuerdo con la normatividad vigente. Todo prestador debe contar con programas de seguimiento al uso de medicamentos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida) y reactivos de diagnstico in vitro, mediante la implementacin de programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia y reactivo vigilancia, que incluyan adems la verificacin permanente de las alertas emitidas por el INVIMA Los medicamentos homeopticos, fitoteraputicos, productos biolgicos, componentes anatmicos, dispositivos mdicos (incluidos los sobre medida), reactivos de diagnostico in vitro, elementos de rayos X y de uso odontolgico y dems insumos asistenciales que utilice el prestador para los servicios que ofrece, incluidos los que se encuentran en los depsitos almacenes de la institucin se almacenan bajo condiciones de temperatura, humedad, ventilacin, segregacin y seguridad apropiadas para cada tipo de insumo de acuerdo con las condiciones definidas por el fabricante banco de componente anatmico. El prestador debe contar con instrumentos para medir humedad relativa y temperatura, as como evidenciar su registro, control y gestin. Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del
Cumple
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No Aplica

cumplimiento que garanticen que no se resen dispositivos mdicos. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando, dichos dispositivos puedan reusarse por recomendacin del fabricante, definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para la cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a travs del comit de infecciones. Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reso de cada uno de los dispositivos mdicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades Si realiza reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos y/o preparacin de nutricin parenteral; se debe contar con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA. Los gases medicinales debern cumplir con los requerimientos establecidos en la normatividad vigente y los requisitos para le cumplimiento de buenas prcticas de manufactura cuando sean fabricados en la institucin. Para los servicios donde se requiera carro de paro y equipo de reanimacin, su contenido, (medicamentos, soluciones, dispositivos mdicos, equipos biomdicos y elementos medico quirrgicos), debern ser definidos por el servicio que lo requiera, de acuerdo con la morbilidad y riesgos de complicaciones ms frecuentes garantizando su custodia, almacenamiento, conservacin, uso y vigencia Cuenta con procesos documentados, socializados y evaluados para:
Cumple
No Cumple
No Aplica
Procesos Prioritarios1
1. CONTAR CON UN PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE PROVEA UNA ADECUADA CAJA DE HERRAMIENTAS PARA LA IDENTIFICACIN Y GESTIN DE EVENTOS ADVERSOS QUE INCLUYA COMO MNIMO:
Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
a. PLANEACIN ESTRATGICA DE LA SEGURIDAD Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los Lineamientos para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la repblica de Colombia Existe un referente y/o un equipo para la gestin de la seguridad de pacientes institucional asignado por el representante legal b. Fortalecimiento de la cultura institucional El prestador tiene un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del paciente y en los principales riesgos de la atencin de la institucin. El programa debe mantener una cobertura del 90% del personal asistencial, lo cual es exigible a los dos aos de la vigencia de la presente norma. c. Medicin, anlisis, reporte y gestin de los eventos adversos La institucin tiene un procedimiento para el reporte de evento adverso que incluye la gestin para generar barreras de seguridad que prevengan ocurrencias de nuevos eventos adversos. d. Procesos Seguros Se tienen definidos, se monitorean y analizan los indicadores de seguimiento a riesgos segn caractersticas de la institucin y los lineamientos definidos en el Sistema de Informacin para la Calidad. Se realizan acciones para intervenir los riesgos identificados a partir de la informacin aportada por los indicadores de seguimiento a riesgos. Se evala el efecto de las acciones realizadas para la minimizacin de los riesgos y se retroalimenta el proceso. Se tienen definidos y documentados los procedimientos, guas clnicas de atencin y protocolos de enfermera, de acuerdo con los procedimientos ms frecuentes en el servicio, e incluyen actividades dirigidas a verificar su cumplimiento. La institucin cuenta con un procedimiento para el desarrollo o adopcin de guas de prctica clnica para la atencin de las patologas o condiciones que atiende con mayor

frecuencia en cada servicio. Las guas a adoptar sern en primera medida las que expida el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en caso de no estar disponible, la entidad deber desarrollar o adoptar alguna otra gua basada en la evidencia. Se recomienda que se use la Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Atencin Integral para el Sistema General de Seguridad Social en Salud, como herramienta para la evaluacin de la calidad de las guas que se considere adoptar. Los procesos, procedimientos, guas y protocolos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento y existe evidencia de su socializacin y actualizacin. Cada institucin establecer procedimientos en los cuales la gua que adopte o desarrolle, est basada en la evidencia. La institucin cuenta con protocolos para el manejo de gases medicinales que incluya atencin de emergencias, sistema de alarma respectivo y periodicidad de cambio de los dispositivos mdicos usados con dichos gases. Cuenta con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carcter radiolgico. Cuenta con protocolo para el manejo de la reanimacin cardiopulmonar, con la revisin del equipo y control de su contenido, cuando el servicio requiera ste tipo de equipos. Cuenta con protocolo para la socializacin, manejo y seguridad de las tecnologas existentes en la Institucin y por servicio. 2. Monitorizacin de aspectos relacionados con la seguridad del paciente: El prestador cuenta con guas para las principales patologas que atiende en cada servicio clnico Si el prestador realiza procedimientos de venopuncin y colocacin y mantenimiento de sondas, cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados al respecto, que contengan como mnimo lo siguiente:
Cumple
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No Aplica
1. En protocolo de venopuncin: acciones para prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas.
2. En protocolo de manejo de colocacin y mantenimiento de sondas vesicales:

acciones para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente. Se tienen definidos los procesos de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la prestacin de los servicios. La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos, los cuales son utilizados para su gestin. Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia Epidemiolgica Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos. 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atencin: Cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e implementado, en los 5 momentos que son:
Cumple
No Cumple
No Aplica
1. Antes del contacto directo con el paciente. 2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes. 3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no intacta o vendaje de heridas. 4. Despus de contacto con el paciente. 5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin, anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud segn el riesgo. 2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales 3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el
TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio riesgo identificado. 4. Uso y reso de dispositivos mdicos 5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades. 6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el paciente, Instrumental y equipos.
Cuenta con protocolo de:
Cumple
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No Aplica
1. 2. 3. 4.
Limpieza y desinfeccin de reas, Superficies, Manejo de ropa hospitalaria y Descontaminacin por derrames de sangre u otros fluidos corporales en los procedimientos de salud.
Los servicios que por su actividad requieran material estril, debern contar con un manual de buenas prcticas de esterilizacin de acuerdo con las tcnicas que utilicen. La Institucin deber cumplir con la normatividad relacionada con los procesos de esterilizacin expedida por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. 4. Mejorar la seguridad en la utilizacin de medicamentos: Los servicios que incluyan dentro de sus actividades administracin de medicamentos, debern contar con procesos definidos de los correctos desde la prescripcin, hasta la administracin de los medicamentos. Que incluya como mnimo las siguientes verificaciones:
1. 2. 3. 4. 5.
Usuario correcto Medicamento correcto Dosis correcta Hora correcta Va correcta
Cuenta adems con el procedimiento y el paquete para el manejo de derrames y rupturas de medicamentos, en un lugar de fcil acceso, visible y con adecuada sealizacin.

5. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:
Cumple
No Cumple
No Aplica
El prestador cuenta con procesos y procedimientos para garantizar la identificacin de todos los pacientes garantizando su custodia y vigilancia. El prestador cuenta con procedimientos para garantizar la custodia de las pertenencias de los pacientes durante la prestacin de los servicios. Respeto a la diversidad cultural: En zonas dispersas el prestador cuenta con material en los dialectos que utilicen sus usuarios, dispone de traductor y concerta con la diversidad cultural del territorio, los protocolos de la atencin en salud con enfoque diferencial. Otros procesos prioritarios asistenciales El prestador cuenta con manual de bioseguridad, procedimientos documentados para el manejo de los residuos hospitalarios infecciosos y/o de riesgo biolgico y/o de riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador. Se cuenta con protocolo manual socializado y verificado de procedimientos para la remisin del paciente cuando ste requiera otro grado de complejidad que contemple :
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado. 2. Medidas para el traslado

Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
1. Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente de referencia y contrarreferencia, 2. Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente. 3. Resumen de historia clnica.
Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correos etc) Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del proceso. Cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga Cuentan con:
TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio 1. Protocolo de sedacin 2. Protocolo de manejo de emergencias
Contar con proceso documentado de seguimiento al riesgo que incluya fichas tcnicas de indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento. Lista de Chequeo consignada en la historia clnica del paciente que incluya la verificacin de:
Cumple
No Cumple
No Aplica
1. Evaluacin de la va area. 2. La determinacin del tiempo de ayuno adecuado 3. Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno, frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria. 4. Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos regulares
Todos estos registros se deben realizar antes, durante la intervencin y hasta el momento del egreso del paciente.
5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.

Protocolo que defina atencin por Anestesilogo a pacientes con caractersticas particulares; como poco colaboradores, edades extremas, con enfermedades cardiacas severas, con enfermedades pulmonares, hepticas, renales o del sistema nervioso central, cualquier alteracin del grado de consciencia, con obesidad mrbida, con apnea del sueo, embarazadas, o quienes abusan del alcohol o de las drogas, antecedentes de sedacin fallida o que presentaron efectos adversos a alguno de los medicamentos mencionados (midazolam, ketamina, hidrato de cloral u xido nitroso); por tener un elevado riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la sedacin/analgesia. Toda atencin de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clnica. Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia nica institucional y para el registro de entrada y salida de historias del archivo, ello implica que la institucin cuente
Historia Clnica y Registros

con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario. El estndar de historias clnicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magntico para su archivo y diligenciamiento, aunque si es enftico en que debe garantizarse la confidencialidad y seguridad sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden los registros, as como el carcter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales. Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mnimos que incluya datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.
Cumple
No Cumple
No Aplica
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:

Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva. Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el responsable del paciente, aprueben o no documentalmente el procedimiento e intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin. Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para analizar las causas Los registros asistenciales son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo nico. Se cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana que se ofrecen:
TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio 1. Carn materno en el control prenatal. 2. Para la valoracin integral del recin nacido, historia del servicio y la historia clnica perinatal simplificada. 3. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria cuenta con historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y bajo peso al nacer 4. Si se ofrece asesora de prueba voluntaria de VIH APV, contar con formato de consentimiento de realizacin de prueba voluntaria.
En el Programa de crecimiento y desarrollo:
Cumple
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No Aplica
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Historia nacional unificada de control del nio sano Carn de salud infantil nacional unificado, Curvas de crecimiento: curvas de peso talla e ndice de masa corporal Escala abreviada del desarrollo. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5 aos. Instrumentos de registro unificados de cada una de las actividades realizadas.
Si ofrece programas de planificacin familiar cuenta con consentimiento informado para los mtodos anticonceptivos que lo requieran. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, para el ambiente de almacenamiento central de residuos, cuentan con sistema de pesaje y registros de control de la generacin de residuos
Proteccin especfica y deteccin temprana

Grupo Proteccin especfica y deteccin temprana Servicio Proteccin especfica y deteccin temprana
Servicio:
Proteccin especfica y deteccin temprana
Descripcin del Servicio: Proteccin Especfica: De acuerdo con lo establecido en el artculo 6 de la Resolucin 412 de 2000 se denomina Proteccin Especfica al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a garantizar la mitigacin o control de un riesgo especfico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad. Deteccin Temprana: De acuerdo con lo establecido en el artculo 7 de la Resolucin 412 de 2000 se establece como Deteccin Temprana al conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que buscan identificar posibles casos de una enfermedad o alteraciones del estado de salud dentro de la poblacin a riesgo. Se rige por la normatividad vigente sobre la materia, Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan. Puede ser ofertado como servicio de prestacin de servicios de salud y tendr que cumplir con los criterios aqu definidos; si no oferta servicios de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, el prestador deber conocer las guas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana vigentes y remitir al usuario a los prestadores de la red de su EAPB, que cuenten con la oferta de Proteccin especfica y Deteccin Temprana que le corresponda al usuario.
Proteccin especfica y deteccin temprana Estndar Criterio

De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u oficios que se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
El talento humano cuenta con certificacin de formacin en las estrategias clnicas comunitarias y locales de intervencin social, as como los programas y lineamientos polticos y normativos vigentes de acuerdo con el perfil. Si oferta vacunacin, los auxiliares de enfermera cuentan con la Norma de Competencia Laboral de Administracin de inmunobiolgicos segn delegacin y normativa vigente.
InfraestructuraInstalaciones Fsicas Mantenimiento
Aplica lo exigido para consulta externa de acuerdo al programa ofertado y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

Adicional de lo exigido en consulta externa, contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas, conforme a lo previsto en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan. Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro: 1. Para atencin intrahospitalaria: oxmetro de pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., tallmetro, amb, cinta mtrica, disponibilidad de monitor de signos vitales, sillas con espaldar y brazos por cada paciente canguro, faja de soporte para mantenimiento de la posicin canguro por cada paciente. Para atencin ambulatoria: para la consulta colectiva oxmetro de pulso, balanza electrnica con una precisin de 10gr., tallmetro, cinta mtrica, termmetro, equipo de rganos, amb, sillas de sala de espera lavables, mesa de examen mdico, lavamanos o dispensadores de soluciones aspticas Aplica lo de todos los servicios Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana, ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades de inters en salud pblica definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan. En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido, se deber contar con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn protocolo, si no se oferta ste programa, se remitir el paciente al lugar donde se cuente con sta oferta y se pueda continuar con el manejo. El traslado del menor, se realizar observando las recomendaciones de dicho programa.
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin-Mantenimiento
Gestin de Medicamentos y Dispositivos Mdicos
Procesos Prioritarios
Aplica lo de todos los servicios, adicionalmente, cuenta con los instrumentos de registros establecidos para los programas que se ofrecen segn lo establecido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan.

Si ofrece atencin de bajo peso al nacer y programa canguro en la atencin intrahospitalaria cuenta con Historia clnica especfica para los recin nacidos pretrmino y de bajo peso al nacer.
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia de Servicios
No aplica
1.1.1.1Consulta Externa
Grupo Consulta externa general Consulta externa especialidades mdicas Consulta externa Consulta externa de medicina esttica Consulta odontolgica general y especializada Medicinas alternativas Servicio
Servicio: Consulta Externa General

Descripcin del Servicio: Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento y/o mejoramiento de la salud del paciente. En ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio. Consulta prioritaria: Servicio de consulta externa, orientado a atender condiciones de salud de baja complejidad que requieren ser atendidos con libre acceso para los usuarios. No abarca atencin 24 horas e incluye una o varias de las siguientes actividades: consulta de un profesional de la salud y procedimientos menores. Se restringen en este servicio las actividades de observacin para definicin de conductas y las que requieran internacin
Consulta Externa General Estndar Talento Humano Criterio Cuenta con profesional de la salud de acuerdo con los servicios que se oferten con certificacin de formacin para el manejo de enfermedades de inters en salud pblica. Si oferta consulta prioritaria, cuenta con el profesional de acuerdo con el servicio ofertado. Si ofrece exmenes de imgenes en optometra, profesional en optometra con certificacin de formacin en la realizacin de dichos exmenes. Pueden tambin ser hechos por tcnicos o profesionales con certificacin de formacin especfica para la realizacin de dicho examen. La lectura de los resultados de los Cumple No Cumple No Aplica
Consulta Externa General Estndar Criterio estudios realizados con estos equipos, ser realizada por stos profesionales. Infraestructura Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados: 1. Sala de espera con ventilacin e iluminacin natural y/o artificial 2. Consultorios Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, requeridos por servicio de consulta externa y no por consultorio a menos que el servicio requiera de exclusividad de bao. El consultorio cuenta con: 1. rea para entrevista 2. rea para examen cuando aplique. 3. Lavamanos por consultorio. No se exige adicional si el consultorio cuenta con unidad sanitaria. Consultorios en los que se realicen procedimientos Cuentan con rea con las siguientes caractersticas: 1. Barrera fsica fija entre el rea de entrevista y el rea de procedimientos 2. Ventilacin natural y/o artificial. 3. Iluminacin natural y/o artificial 4. Lavamanos 5. Mesn de trabajo con poceta para lavado y desinfeccin de equipos e instrumental. Ambientes o reas donde se realicen procedimientos Cuentan con las siguientes reas, espacios y caractersticas, exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida. 1. Lavamanos 2. Mesn de trabajo que incluye poceta. Cumple No Cumple No Aplica
Consulta Externa General Estndar Criterio 3. Ventilacin natural y/o artificial. 4. Los pisos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin 5. Las paredes estn recubiertas en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. 6. Los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin 7. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia 8. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias. Dotacin Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas. Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, bajalenguas, guantes si realiza contacto con mucosas, tensimetro, fonendoscopio y equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb, segn el caso. Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por el prestador en su manual de procedimientos. Si realiza procedimientos menores, cuenta con: 1. Camillas rodantes con freno y con barandas Cumple No Cumple No Aplica
Consulta Externa General Estndar Criterio 2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realiza. Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa de acuerdo con los servicios que preste. Si realiza consulta de optometra: Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema adecuado de iluminacin. Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro y tonmetro. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rgidos, transiluminador o linterna. Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos los servicios. La institucin cuenta con: 1. Guas internas y procesos educativos de los eventos de inters en salud pblica, segn la oferta de servicios de salud. 2. Los procesos de implementacin o remisin dentro de la red del usuario al programa que requiera, segn lo definan las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las que las modifiquen, adicionen o sustituyan. Si ofrece fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje tiene definidos en un manual de procedimientos, los protocolos y Cumple No Cumple No Aplica
Consulta Externa General Estndar Criterio procedimientos de cada tipo de terapia que realice. Este manual incluye el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de procedimiento y cada procedimiento deber contar con el soporte cientfico de organizaciones nacionales o internacionales. Si realiza procedimientos menores en el consultorio o sala de procedimientos cuenta con: 1. La relacin de procedimientos que se realizan. 2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores. 3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado. 4. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos sin hospitalizacin. 5. Guas de manejo de patologas de urgencia. Si dispone de salas para el manejo de la enfermedad respiratoria aguda (ERA), y es dependiente de consulta externa, cuenta con: 1. Sealizacin clara y visible para los usuarios y los horarios de atencin. 2. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico. 3. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin. 4. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones Cumple No Cumple No Aplica
Consulta Externa General Estndar Criterio de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos establecidas en la definicin de procedimientos. Si realiza procedimientos, deber contar con manual de buenas prcticas de esterilizacin o desinfeccin, de acuerdo con los procedimientos que all se realicen. Deber entonces contar con disponibilidad del proceso de esterilizacin de acuerdo con el instrumental dispositivos que utilice. Historia Clnica y Registros. Interdependencia de Servicios Aplica lo de todos los servicios. Si realiza procedimientos disponibilidad de esterilizacin de acuerdo con el instrumental, dispositivos que utilicen y procedimientos que realicen Cumple No Cumple No Aplica
Consulta Externa Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas

Descripcin del Servicio: Atencin en salud en la cual toda actividad, procedimiento e intervencin, se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente que permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio, realizada por un mdico especialista.
Consulta Externa Especialidades Mdicas Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y Educacin. Si ofrece exmenes de imgenes en oftalmologa, profesional en optometra con certificacin de formacin en la realizacin del examen u oftalmlogo, pueden tambin ser hechos por tcnicos o profesionales con certificacin de formacin especfica para la realizacin de dicho examen. La lectura de los resultados de los estudios realizados con estos equipos, ser realizada por stos profesionales. En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con servicio de nefrologa habilitado cuyos especialistas hayan realizado rotacin durante su especializacin o con certificacin de formacin para trasplante renal. Aplica lo de consulta externa general.
Cumple
No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con ambiente para stos procedimientos. Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas. La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se haya establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina general.
Dotacin
Cuenta con la dotacin bsica para consultorio mdico y para algunas especialidades si aplica: Camilla, tensimetro y fonendoscopio, equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso. Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa y terapia del lenguaje debern contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de terapia, definidos por el prestador en el manual de procedimientos.

Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que realiza. Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos: 1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente de Golmann 2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con sistema de iluminacin. 3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima. Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro. Si ofrece lentes de contacto: 1. Caja de pruebas de lentes de contacto, 2. Reglilla diamtrica, 3. Transiluminador o linterna. 4. Tonmetro, 5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis, 6. Test para la valoracin de visin cromtica. 7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas lagrimales. Disponibilidad de esterilizacin. Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico 1. Lmpara de Hendidura, 2. Tonmetro de aplanacin, 3. Acceso a campmetro.
Cumple
No Cumple
No Aplica

4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento anterior y posterior. Para oftalmoscopia contar con alguno de los siguientes elementos: 1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, 2. Lente de Ruby y Lente de Golmann 3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones subconjuntivales y lavado de vas lagrimales. 4. Acceso a equipo de esterilizacin.
Cumple
No Cumple
No Aplica
Medicamentos, Dispositivos Mdicos y otros insumos
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo de todos os servicios. Aplica lo de consulta externa general Si el prestador realiza seguimiento pos trasplante deber:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de tratamiento inmunosupresor del paciente. 2. Adicionalmente, stos prestadores debern estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes y 3. Cumplir con el flujo de informacin definido para el Instituto Nacional de Salud y la IPS trasplantadora.
Aplica lo de todos los servicios. Disponibilidad de Esterilizacin si realiza procedimientos permitidos en consultorio. En caso de realizar seguimiento postrasplante, disponibilidad de: 1. Laboratorio Clnico 2. Patologa, UCI.
Historia Clnica y Registros. Interdependencia de servicios
Otras consultas Servicio: Consulta Externa de Medicina Esttica

Descripcin del Servicio: Son los servicios dedicados a la realizacin de tratamientos cosmticos, en los cuales se realizan procedimientos con fines estticos dirigidos al mejoramiento de la imagen corporal o facial en recintos aislados, para uso individual, destinados exclusivamente a la prestacin de servicios de esttica personal. Se excluyen procedimientos quirrgicos. Solamente sern competencia del sistema de habilitacin los servicios de esttica realizados por profesionales de la medicina. Consulta Externa de Medicina Esttica Estndar Talento Humano Criterio A partir de la presente norma, cuenta con mdico especialista en medicina esttica o mdicos especialistas que cuenten en su formacin acadmica conentrenamiento en procedimientos de medicina esttica, relacionados con su especialidad. Aplican los criterios de consulta externa y de sala de procedimientos cuando los realice. Aplican los criterios de consulta externa y de sala de procedimientos cuando los realice. Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios Cumple No Cumple No Aplica
Infraestructura. Infraestructura. Dotacin. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios
Los servicios de consulta externa de medicina esttica, no pueden realizar procedimientos quirrgicos, debido a que son del mbito de la ciruga plstica y esttica Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con: 1. Procedimientos de acuerdo con lo definido para salas de procedimientos menores. 2. Criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se ofertan en el servicio y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos y actividades aqu definidos. 3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se
Consulta Externa de Medicina Esttica Estndar Criterio requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos realizados. 4. Guas de manejo de las complicaciones ms frecuentes. 5. Manual de bioseguridad. 6. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, Equipo de salud, paciente, Instrumental y equipos. Cuenta con el procedimiento y el manual de buenas prcticas de esterilizacin Protocolos de los procedimientos y actividades que se realizan en el servicio, los cuales estarn enmarcados en todos o algunas de los siguientes procedimientos: 1. RealizarnProcedimientos no invasivos como: Exfoliacin superficial, peeling qumico superficial, peeling ultrasnico, radiofrecuencia no ablativa, ultrasonido, vacumterapia, depilacin lser, termoterapia, electroterapia, ionizacin 2. Procedimientos mnimamente invasivos como : Aplicacin de toxina botulnica, aplicacin de cido hialurnico, peeling qumico medio y profundo, intradermoterapia, rejuvenecimiento facial, aplicacin de factores de crecimiento, aplicacin de lser en tratamiento de lesiones pigmentadas, lesiones vasculares, rejuvenecimiento y depilacin, terapia fotodinmica, aplicacin de lser de baja potencia y fuentes de luz, escleroterapia, tratamiento integral del sobrepeso y obesidad, prescripcin de ejercicio, hidrolipoclasia, carboxiterapia, cavitacin, radiofrecuencia, terapia antienvejecimiento, tratamiento de lesiones cutneas benignas, aparatologa biomdica. Podrn utilizarse medicamentos, dispositivos y equipos mdicos, de acuerdo con el uso autorizado por la autoridad competente. El uso de dispositivos mdicos, medicamentos y aparatologa estar dependiendo de lo que as disponga la autoridad competente. El uso de aparatologa, la inoculacin intradrmica, subcutnea o parenteral de substancia, requieren la intervencin de un profesional de la medicina. Historia Clnica y Registros. Interdependencia de Servicios Aplica lo de todos los servicios No aplica Cumple No Cumple No Aplica
Odontologa Servicio: Consulta Odontolgica

Descripcin del Servicio: Es el servicio que utiliza medios y conocimientos para el examen, diagnstico, pronstico con criterios de prevencin, tratamiento de las enfermedades, malformaciones, traumatismos, las secuelas de los mismos a nivel de los dientes, maxilares y dems tejidos que constituyen el sistema estomatogntico. En caso de prestarse los servicios en el grupo de quirrgicos, aplica los estndares de habilitacin para ciruga en la modalidad correspondiente.
Consulta Odontolgica Estndar Criterio

Cuenta con odontlogo general odontlogo especialista de acuerdo con la oferta de servicios. Para implantes odontolgicos, con utilizacin de dispositivos mdicos, se cuenta con especialistas en implantologa oral ciruga maxilofacial periodoncia endodoncia prostodoncia.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Podr tener disponibilidad de auxiliar de odontologa y/o de salud oral o higienista oral. Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana podr tener disponibilidad de higienista oral o auxiliar en salud oral bajo la supervisin del odontlogo. Si cuenta con toma e interpretacin de radiografas odontolgicas, el odontlogo ser el responsable del servicio. La toma podr realizarse por el odontlogo, auxiliar en odontologa, auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral. La interpretacin deber realizarse nicamente por el odontlogo. Cuenta con un ambiente exclusivo, delimitado y sealizados con las siguientes caractersticas:
Infraestructura
1. Sala de espera (*) 2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada. (*)2

El consultorio odontolgico cuenta con:
(*) Nota: Podr ser compartido con otros servicios de carcter ambulatorio .
Consulta Odontolgica Estndar Criterio 1. rea de entrevista. 2. rea para el procedimiento odontolgico. 3. Lavamanos por consultorio (En caso de contar el consultorio con unidad sanitaria no se exige lavamanos adicional.) 4. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental. 5. rea independiente para disposicin de residuos. 6. Ambiente para uso exclusivo de elementos de aseo que incluye poceta.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de una unidad cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. 2. 3. 4. 5.
rea para entrevista mnimo 1 por cada 2 unidades rea para el procedimiento odontolgico Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas). Barrera fsica fija o mvil entre las unidades. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el proceso de esterilizacin, No se exigir cuando la Institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el servicio. 6. rea independiente para disposicin de residuos.
Cuando se presten servicios que impliquen el manejo de radiaciones ionizantes, las reas o ambientes en los que funcionan equipos emisores de radiaciones ionizantes, deben corresponder a las especificadas en el estudio radiofsico, para el equipo de rayos X de uso odontolgico (periapical o panormico). Toda fuente emisora de radiacin ionizante debe contar con licencia de funcionamiento vigente, expedida por la autoridad competente. Cuenta con:
Dotacin
1. Unidad Odontolgica:
Silln con cabecera anatmica, Escupidera,

Lmpara odontolgica de luz fra, Bandeja para instrumental, Eyector, Jeringa Triple. Mdulo con: Acople para piezas de mano y micromotor y Contra-ngulo.
Cumple No Cumple
No Aplica
2. Negatoscopio 3. Compresor de aire.

El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de mano, u otros, podrn estar o no incorporado en la unidad. Dotacin de equipos segn el mtodo de esterilizacin definido Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de esterilizacin da, los cuales se componen de: 1. Espejos bucales, 2. Exploradores, 3. Pinzas algodoneras 4. Jeringas, crpulas Disponibilidad de: 1. Sondas periodontales, 2. Cucharillas y/o excavadores. 3. Jeringas, crpulas. Se dispone mnimo del siguiente instrumental para operatoria: 1. Aplicador de dycal, 2. Condensador FP3 o empacadores, 3. Porta amalgama, 4. Opcional Bruidor y/o cleoide-discoide, 5. Opcional Esptulas inter-proximales, 6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes

calibres para baja y alta velocidad. Instrumental para endodoncia: 1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas. Instrumental para exodoncia simple y quirrgica: 1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur Instrumental para periodoncia:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Curetas.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el profesional. En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con el equipo e instrumental necesario segn la especialidad. Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril. Si en el consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta con: equipo de rayos X correspondiente, con 2 delantales plomados 1 segn especificacin del equipo.
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos
Aplica lo de todos los servicios Cuenta con: 1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y manejo de complicaciones anestsicas. 2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos, procedimientos, instructivos, etc, conforme a la especialidad ofertada. 3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar durante los procedimientos realizados.

4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la rotacin de pacientes. 5. Si en consultorio de odontologa se presta el servicio de radiologa, cuenta con protocolo para la toma de rayos X.
Cumple No Cumple
No Aplica
Historia Clnica y Registros. Interdependencia de Servicios
Aplica lo de todos los servicios Disponibilidad de: 1. Imagenologa en las especialidades requeridas 2. Esterilizacin. 3. Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga.
Consulta Externa
Servicio: Consulta Externa de Medicina Alternativa

Descripcin del Servicio: Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en su entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultradiluidos, previamente experimentados en el hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin. Medicina Tradicional China: es un Sistema Mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con etiologa, diagnstico y pronstico propios basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, curacin y rehabilitacin; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales como herbolaria, acupuntura, moxibustin, ventosas, sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta teraputica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente y en ocasiones se realizan tratamientos que son de tipo ambulatorio. La acupuntura y procedimientos y procedimientos asociados : consiste en la regulacin de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad, sustancias qumicas, naturales y sintticas de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o sntomas y rehabilitar a la persona. Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias naturales. El diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en investigacin cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional, Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en un tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional, formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor) y terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de microdosis de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Consulta Externa Medicina Alternativa Estndar Criterio

Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado mediante la certificacin de la formacin especfica. Aplica lo exigido en consulta externa general.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura.

Aplica lo exigido en consulta externa general. Para Ayurveda: Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Camilla para los dharas (con desage, la cual debe ser de fcil limpieza)
Dotacin Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor. 2. Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias para control de reacciones anafilcticas: con los medicamentos, soluciones, elementos mdicos, que garantice el manejo de una reaccin anafilctica. Lo exigido en todos los servicios. Para homeopata:
1. Los profesionales de la salud que ofrezcan o presten servicios de homeopata, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos homeopticos (producto terminado) especficos que requieran para tratamiento inicial o inmediato durante la consulta.
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Para acupuntura: 1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos para este tipo de productos, ser desechables, contenedor especial para desechar las agujas. 2. Moxas y ventosas. 3. Electroacupuntor, en caso de que el profesional de la salud lo ofrezca como mtodo teraputico. 4. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para suministrar directamente al paciente. Para Naturopata:

1. Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios. 2. El servicio podr contar con productos herbarios y derivados naturales para suministrar directamente al paciente. Para Ayurveda: 1. los mdicos que ofrezcan o presten servicios de medicina ayurveda, podrn suministrar a sus pacientes, los medicamentos ayurvdicos (producto terminado) especficos que requieran para iniciar el tratamiento. Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros. Interdependencia Adicional a lo exigido en todos los servicios Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias de las mismas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido en todos los servicios No aplica
1.1.1.2Urgencias
Grupo Urgencias Servicio Urgencias baja complejidad Urgencias mediana y alta complejidad
Urgencias Servicio: Urgencias baja complejidad

Descripcin del Servicio:
Servicio responsable de dar atencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud , a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin debe ser prestada las 24 horas.
Urgencias baja complejidad Estndar Criterio
Mdico general con certificacin de entrenamiento en soporte vital avanzado con renovacin mnimo cada dos aos y Auxiliar de Enfermera con entrenamiento en soporte vital bsico
Cumple No No Cumple Aplica
Talento Humano
Todo el personal cuenta con certificacin de formacin en atencin a vctimas de violencia sexual, expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud, segn normatividad vigente, (Resolucin 459 de 2012) la que la modifique, adicione o sustituya. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida y cuenta con las siguientes caractersticas: 1. El acceso al servicio es independiente y exclusivo. 2. Sala de espera 3. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta 4. rea de lavado de pacientes. 5. Las puertas de acceso, permiten el paso de camillas y sillas de ruedas. 6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo. Estacin de enfermera, cuenta con las siguientes y caractersticas:
Infraestructura
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin
Urgencias baja complejidad Estndar Criterio permanente de las camas de observacin o cuenta con un sistema alternativo para la visualizacin de los pacientes. 2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio. 3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
Ambiente exclusivo, sealizado con disponibilidad de: Lavamanos dispensador de jabn gliserinado. Los consultorios que se encuentren en el mismo ambiente dentro de un servicio especfico, pueden compartir el lavamanos y no encontrarse dentro de cada consultorio. Disponibilidad de oxgeno. Sala de reanimacin (puede ser la misma sala de procedimientos): Cuenta con las siguientes caractersticas
1. 2. 3. 4.
Ambiente exclusivo, delimitado y sealizado. Oxgeno Tomas elctricas para conexin de equipos El acceso permite el ingreso de camillas en estado normal o en estado de emergencia.
El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos, permite la movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente. Disponibilidad de: Lavado de manos y Mesn de trabajo con poceta de lavado. Cuando tengan salas de: Procedimientos, enfermedad respiratoria aguda (ERA), rehidratacin y yesos, cuenta con las siguientes caractersticas: 1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado.
Disponibilidad de:
2. rea para lavado y desinfeccin de equipos e instrumental, con mesn de trabajo que incluye poceta. 3. Lavamanos 4. Unidad sanitaria para los pacientes. 5. Oxigeno y succin. ( No aplica para sala de yesos)

Sala de observacin adultos, discriminada por sexo y cuenta con las siguientes caractersticas: 1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado. 2. Oxigeno 3. Vaco por red o por equipos. 4. Bao para pacientes discriminado por sexo. 5. rea por cama que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y emergencia. 6. Barrera fsica mvil entre las camillas. 7. Sistema de llamado de enfermera por cada cubculo de observacin Sala de observacin peditrica cuenta con las siguientes caractersticas 1. Ambiente exclusivo, delimitado, sealizado. 2. Oxigeno 3. Vaco por red o por equipos 4. Bao 5. Cuando se trata de lactantes, rea acondicionada para baarlos y vestirlos. 6. rea por cama cuna que permita fcil circulacin de personal y equipos en casos de rutina y emergencia. 7. Barrera fsica mvil entre las camas (En el caso de cunas no se requiere barrera fsica) Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. 2. 3. 4. Instrumental gineco-obsttrico, Equipo de atencin de partos, Monitor de signos vitales. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco. 5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos. 6. Equipo de toracotoma. 7. Oxgeno y Aire Medicinal
Dotacin
Urgencias baja complejidad Estndar Criterio 8. Carro de paro y equipo de reanimacin. 9. Desfibrilador con capacidad para realizar descargas sincrnicas
En el rea de consulta mdica cuenta con : Camilla con estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos Tensimetro y fonendoscopio, Termmetro, Disponibilidad de : Equipo de rganos de los sentidos Balanza de pie. En urgencias peditricas cuenta con: Balanza Pesa beb Cinta mtrica En sala de procedimientos cuenta con: Camillas rodantes con freno y con barandas Equipo de pequea ciruga En sala de observacin: Camillas rodantes con freno y con barandas
Aplica lo de todos los servicios Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo definido en la Resolucin 459 de 2012 la que la modifique, adicione o sustituya. Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern prestarlo durante las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio. Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para: 1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas que el servicio

atiende. 2. La clasificacin de pacientes. 3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta externa u hospitalizacin de cualquier complejidad. 4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica lo requiera. 5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio, sndrome de abstinencia a substancias psicoactivas. 6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta externa u hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad 7. Planes para emergencias internas y externas. 8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo ambulatorio de pacientes. 9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral. El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual segn normatividad vigente. Si dispone de Sala de Rehidratacin Oral cuenta con: 1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimientos del estado clnico. Criterios de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a hospitalizacin. 2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos. 3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratacin. Si dispone de Salas ERA, cuenta con: 1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que incluya los seguimientos del estado clnico.

2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin. 3. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que pueden ser manejados en las sala y de los que no. Los criterios deben enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores establecidas en la definicin de procedimientos menores.
Adicional a todos los servicios: 1. Deber contar con tarjetas de Clasificacin inicial de lesionados. Disponibilidad de: 1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en Centro o Puesto de Salud con camas donde no se exigir. 2. Servicios del laboratorio clnico. 3. Transporte especial de pacientes 4. Esterilizacin 5. Servicio de transfusin 6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento) Cuenta con: 1. Servicio Farmacutico. 2. Hospitalizacin. Para servicios de urgencias en Salud Mental y Psiquiatra
Interdependencia
1. Disponibilidad de Transporte especial de pacientes 2. Cuenta con Servicio farmacutico y Hospitalizacin en Salud Mental
Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad

Servicio responsable de daratencin a las alteraciones de la integridad fsica, funcional y/o psquica por cualquier causa con diversos grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y que requiere de la proteccin inmediata de servicios de salud, a fin de conservar la vida y prevenir consecuencias crticas presentes o futuras. La atencin debe ser prestada las 24 horas del da. Las patologas, el recurso humano requerido y la dotacin del servicio requieren de mayor especialidad que la baja complejidad.
Urgencias mediana y alta complejidad Estndar Criterio En mediana complejidad, mdico general o mdico especialista en medicina de urgencias o Medicina Familiar permanente, las dems especialidades ofertadas Mdicos especialistas que podrn estar de disponibilidad.
En alta complejidad: cuenta con mdico especialista en las especialidades ofertadas, con apoyo de mdicos generales. En alta y mediana complejidad, cuenta con enfermera y auxiliar de enfermera permanentes.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Los mdicos generales que se desempeen en urgencias de alta y mediana complejidad debern contar con certificacin de formacin de la competencia para soporte vital avanzado de mnimo 48 horas que se debe renovar cada dos aos.
Todo el personal mencionado excepto los mdicos, debe contar con certificado de formacin en la competencia en soporte vital bsico. Todo el personal cuenta con formacin en atencin a vctimas de violencia sexual, segn normatividad vigente, expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Infraestructura Dotacin
Aplican los mismos criterios de urgencias de baja complejidad. Adicional a los criterios de urgencias de baja complejidad cuenta en la sala de reanimacin con: Camilla rodante con mecanismo de freno
Urgencias mediana y alta complejidad Estndar Criterio

Mesa auxiliar rodante, Aspirador de secreciones, Adecuado sistema de iluminacin, Monitor de signos vitales con mnimo presin arterial no invasiva. Oximetra de pulso. Electrocardiografa Frecuencia respiratoria y Temperatura Desfibrilador con paletas adulto y peditrico con capacidad para descargas sincronizadas y Marcapasos transcutneo que debe funcionar con batera y permanecer conectado, cuenta con electrodos de monitoria y gel para desfibrilacin. Las camillas con estribos contempladas en baja complejidad solo aplica para el consultorio donde se atiende la urgencia s ginecoobsttrica. Elementos para todo el servicio: Equipos de puncin lumbar Bombas de infusin.
Cumple No Cumple
No Aplica
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros.
Aplica lo de todos los servicios

Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad. Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad Adicional a lo exigido en urgencias de baja complejidad, cuenta con: 1. Servicio de transfusin. 2. Hospitalizacin 3. Unidad de Cuidado Intensivo 4. Salas de Ciruga. 5. Fisioterapia Terapia respiratoria.
Interdependencia
Urgencias mediana y alta complejidad Estndar Criterio

Disponibilidad de: Nutricin
Cumple No Cumple
No Aplica
1.1.1.3Apoyo diagnstico y complementacin teraputica

Grupo Servicio Servicio farmacutico baja complejidad Servicio farmacutico mediana y alta complejidad Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad Ultrasonido Medicina nuclear Apoyo diagnstico y complementacin teraputica Radioterapia Quimioterapia Diagnstico cardiovascular Electrodiagnstico Transfusin sangunea Toma de muestras de laboratorio clnico. Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad Tamizacin de cncer de cuello uterino Laboratorio de citologas cervico-uterinas Laboratorio de histotecnologa
Grupo Endoscopia Hemodilisis Dilisis peritoneal
Servicio Laboratorio de patologa
Terapias alternativas Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar Hemodinamia Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Servicio farmacutico baja complejidad

Descripcin del Servicio: Es el servicio de atencin en salud responsable de las actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva. En ste servicio se incluyen como mnimo los siguientes procedimientos generales: seleccin, adquisicin, transporte, recepcin, almacenamiento, conservacin, control de fechas de vencimiento, control de cadena de fro, distribucin, dispensacin, uso, devolucin; participacin en grupos interdisciplinarios; informacin y educacin al paciente y la comunidad sobre uso adecuado y destruccin o desnaturalizacin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Servicio farmacutico baja complejidad Estndar Criterio

Para instituciones hospitalarias: Cuenta con qumico farmacutico o tecnlogo en regencia de farmacia.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
En zonas dispersas se podr contar con auxiliar en servicio farmacutico. El personal ser de carcter presencial Para instituciones ambulatorias: cuenta con, tecnlogo en regencia de farmacia o auxiliar en servicio farmacutico de carcter presencial
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida.

Condiciones de temperatura y humedad relativa, de acuerdo con lo recomendado por el fabricante de medicamentos y dispositivos mdicos En caso de que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral o medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido para las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad vigente. rea de almacenamiento de medicamentos de control especial, con las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes. Dispondr de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen, de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos. Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer a una IPS La dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin, adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de cadena de frio, medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin de los procesos que ofrezcan de acuerdo con las recomendaciones dadas por los fabricantes.
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia, en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro Termmetros, termohigrmetros para realizar seguimiento a las condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se almacenen medicamentos y dispositivos mdicos, debidamente documentado y gestionado.
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios
Aplica lo de todos los servicios El servicio farmacutico ambulatorio Cuenta con: 1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin, almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin, transporte, control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos mdicos de acuerdo

con las especificaciones establecidas por el fabricante, diseados por qumico farmacutico segn los requerimientos establecidos para tal fin. Normas explcitas sobre restricciones para formulacin, realizacin de actividades de asesora farmacolgica y de farmacovigilancia por personal diferente al qumico farmacutico. Informacin visible al usuario que prohba la asesora farmacolgica por parte de personal diferente al qumico farmacutico. Procedimiento para el manejo de medicamentos de control especial. Procedimientos para el control de fechas de vencimiento y mecanismos para la disposicin final y destruccin de medicamentos y dispositivos mdicos.
Cumple No Cumple
No Aplica
2.
3. 4. 5.
Historia Clnica y Registros. Interdependencia
Aplica lo de todos los servicios No aplica
Apoyo Diagnstico y Teraputico
Servicio: Servicio farmacutico mediana y alta complejidad

Descripcin del Servicio: Actividades, procedimientos e intervenciones de carcter tcnico, cientfico y administrativo, relacionados con los medicamentos y los dispositivos mdicos utilizados en la promocin de la salud y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad, con el fin de contribuir en forma armnica e integral al mejoramiento de la calidad de vida individual y colectiva. En este servicio adicional a los procedimientos generales que se realizan en el servicio farmacutico de baja complejidad, se ejecutan todos algunos de los siguientes procedimientos especiales: atencin farmacutica; farmacovigilancia; preparaciones: magistrales, extemporneas, estriles; nutriciones parenterales; mezcla de medicamentos oncolgicos; adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas; reempaque; reenvase; participacin en programas relacionados con medicamentos y dispositivos mdicos; realizacin o participacin en estudios sobre uso adecuado, demanda insatisfecha, farmacoepidemiologa, farmacoeconoma, uso de antibiticos, farmacia clnica y cualquier tema relacionado de inters para el paciente, el servicio farmacutico, las autoridades y la comunidad; monitorizacin de medicamentos; control, dispensacin y distribucin de radio-frmacos; investigacin clnica; y, preparacin de guas para la entrega o aceptacin de donaciones de medicamentos y dispositivos mdicos.
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad Estndar Criterio

Para instituciones hospitalarias: Cuenta con qumico farmacutico de carcter presencial.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Para instituciones ambulatorias: Disponibilidad de qumico farmacutico, siempre y cuando no se realice adecuacin de medicamentos, quien ser el responsable de la prestacin del servicio y podr dirigir hasta cinco servicios farmacuticos dentro de la red de su institucin, contando en cada servicio de la red con un tecnlogo en regencia de farmacia y auxiliares de servicio farmacutico, de carcter presencial. Aplica lo exigido en servicios farmacuticos de baja complejidad. Aplica lo exigido para servicios farmacuticos de baja complejidad y adicionalmente Si elabora preparaciones: magistrales, extemporneas, estriles; nutriciones parenterales; mezcla de medicamentos oncolgicos; adecuacin y ajuste de concentraciones para cumplir con las dosis prescritas; reempaque; reenvase, contar con la dotacin requerida para cumplir con la certificacin de Buenas Prcticas de Elaboracin. Aplica lo de todos los servicios
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad Estndar Dispositivos Mdicos e insumos. Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros. Interdependencia
Adicional a lo exigido para servicio farmacutico de baja complejidad, deber contar con un manual de procedimientos que para el sistema de distribucin de medicamentos en dosis unitaria Aplica lo de todos los servicios No aplica
Criterio
Cumple No Cumple
No Aplica
Radiologa e imgenes diagnsticas Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad

Descripcin del Servicio: Es el servicio dedicado al diagnstico de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos con imgenes obtenidas mediante radiaciones ionizantes. Est bajo la responsabilidad de un mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas. En baja complejidad se encuentran equipos de radiologa convencional y porttiles.
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad Estndar Criterio

Cuenta con tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista en radiologa e imgenes diagnsticas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
La supervisin implica que un mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento radiolgico, ni la presencia permanente del radilogo. La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas: 1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios) 2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo 3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones contra radiaciones ionizantes. 4. rea para el control del equipo. 5. rea para cambio de ropa de pacientes. 6. rea para lectura de placas rea para revelado si aplica. Los ambientes donde funcionan las fuentes emisoras de radiaciones ionizantes cuentan con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico
Infraestructura
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad Estndar Criterio

Cuenta con equipo de rayos X correspondiente con: Mesa radiogrfica Delantal plomado Protector gonadal y de tiroides. Aplica lo de todos los servicios Adems de contar con la licencia de rayos X expedida por Entidad Departamental o Distrital de Salud, deber contar con: 1. Instrucciones a los pacientes para la preparacin de los procedimientos diagnsticos 2. Cumplimiento del manual de radio proteccin, en el cual se especifiquen los procedimientos para la toma de exmenes que impliquen el manejo de cualquier tipo de radiacin ionizante, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. 3. Normas explcitas para que la interpretacin de los exmenes sea realizada nicamente por el mdico radilogo. 4. Protocolos para garantizar la calidad de la imagen. 5. Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. La Empresa prestadora de servicios de dosimetra individual, deber contar con licencia vigente del Ministerio de Minas y Energa o su delegado. Cumplimiento de los protocolos que incluyan, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la Institucin. Registro de estudios realizados que incluya el nombre del paciente, nombre del estudio realizado, Registro de placas daadas y posibles causas. Nmero de estudios rechazados por el radilogo y causas. No aplica
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos
Servicio: Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad

Descripcin del Servicio: Es el servicio dedicado al diagnstico y tratamiento de las enfermedades mediante el uso de mtodos diagnsticos, las imgenes y datos funcionales obtenidos por medio de radiaciones ionizantes o no ionizantes y otras fuentes de energa. Los mtodos diagnsticos incluyen: Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos fluoroscpicos , arco en C.
Alta Complejidad: radiologa intervencionista y medicina nuclear.
Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, presencial cuando se practiquen procedimientos invasivos propios de la especialidad o apliquen medios de contraste. Tambin podrn realizar las imgenes diagnsticas aquellos mdicos especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico, del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a sus especialidades. Para lo cual debern contar con el respectivo certificado. Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista en radiologa. Esta supervisin implica que el mdico especialista en radiologa desarrolla las acciones establecidas en los protocolos, (tales como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la Institucin. La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser realizada por el mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de radiologa intervencionista. Cuenta con: 1. rea con lavamanos quirrgicos. 2. rea para almacenamiento de material estril, e insumos y dispositivos para el
Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad Estndar Criterio

diagnstico. 3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal. 4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con disponibilidad de succin y oxgeno. 5. Tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos. Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes. Si se usa medio de contraste, cuenta con equipo bsico de reanimacin que puede ser compartido con otro servicio y disponibilidad de desfibrilador. Si realiza ultrasonografa, deber contar con Equipo de ultrasonografa dotado con transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos, (en especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de pequeas partes). Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y punciones) con gua ecogrfica se requieren los elementos tales como: Mesa de Mayo Elementos de asepsia segn protocolos Guas Agujas Si ofrece resonancia magntica: Resonador magntico Si ofrece tomografa computarizada: Tomgrafo Si realiza procedimientos especiales menores (estudios contrastados del tracto gastrointestinal, urolgico o cualquier procedimiento con medio de contraste yodado o baritado) Cuenta adems con: Sala de RX para procedimientos especiales con fluoroscopia
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos
Aplica lo de todos los servicios Aplica lo exigido para baja complejidad.
Radiologa e imgenes diagnsticas mediana y alta complejidad Estndar Prioritarios Criterio

Para procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas cuenta con manual de buenas prcticas de esterilizacin y acceso al procedimiento Aplica lo exigido para baja complejidad y Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de: 1. Nmero de exposiciones Dosis de radiacin Disponibilidad de:
Cumple No Cumple
No Aplica
Historia Clnica y Registros.
Interdependencia
1. Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II fuera de salas de ciruga. 2. Urgencias y Hospitalizacin, cuando realice procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas 3. Esterilizacin, cuando realice procedimientos con administracin de medio de contraste e intervencionistas
Servicio: Ultrasonido
Descripcin del Servicio: Es el servicio que realiza exmenes diagnsticos, utilizando ondas sonoras para producir imgenes del interior del organismo.
Ultrasonido Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas mdicos con especialidad medico-quirrgica, que en su formacin acadmica hayan adquirido los conocimientos del manejo e interpretacin del ultrasonido para establecer el diagnstico de las enfermedades inherentes a sus especialidades, que demuestren entrenamiento en ecografa dentro de su pensum o formacin acadmica adicional y habilitarn el servicio como parte de su consulta especializada. Aplica lo exigido para consulta externa Aplica lo exigido para todos los servicios Cuando manejen medicamentos, aplica lo exigido para todos los servicios.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura Dotacin. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros. Interdependencia
Aplica lo exigido para todos los servicios Aplica lo exigido para todos los servicios No aplica
Servicio: Medicina Nuclear

Descripcin del Servicio: Conjunto de procedimientos diagnsticos o teraputicos mediante fuentes abiertas de radiacin constituidas por: istopos radiactivos, radiofrmacos o radionclidos de uso en humanos. El servicio de medicina nuclear puede realizar consulta mdica especializada para lo cual aplican los criterios de ese servicio y Terapias de medicina nuclear, yodo radiactivo como terapia principal. En estudios diagnsticos: Estudios de medicina nuclear general. Spect-CT. Estudios de medicina nuclear tomogrficos fusionados con TAC PET CT: tomografa por emisin de positrones fusionado con TAC
Procedimiento Ciruga Radioguiada: preparacin para cada tipo de pacientes.
Medicina nuclear Estndar Criterio

Disponibilidad de mdico especialista en medicina nuclear para la prescripcin presencial en el momento de la administracin de las terapias de la dosis y
Cumple No Cumple
No Aplica
En caso que la administracin de terapias con radionclidos no sea ambulatoria, cuenta con auxiliar de enfermera, para la vigilancia del paciente en aislamiento por radiacin. Cuenta con tecnlogo en medicina nuclear tcnico tecnlogo en radiologa, con certificacin de formacin en la realizacin del examen, permanente por cada gama cmara en funcionamiento
Talento Humano
Todo el personal asistencial deber ser parte integral de la licencia vigente de manejo de material radiactivo Si cuenta con radiofarmacia cuenta con tecnlogo en medicina nuclear tecnlogo en regencia de farmacia auxiliar de servicios farmacuticos, quienes contarn con certificado de formacin en la competencia de administracin de radiofrmacos y podrn realizar solo actividades de recepcin, preparacin de radiofrmacos de tecnecio 99m, dosificacin y dispensacin de radiofrmacos listos para usar. En ningn caso podrn realizar modificacin alteracin de los radiofrmacos. Cuenta con un oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de velar por la ptima aplicacin de los principios de proteccin y seguridad radiolgica y actividades de control de calidad

Para la elaboracin de radiofrmacos para terapia, modificacin de Kits comerciales y manipulacin de generadores diferentes a Tecnecio 99 m, contar con qumico farmacutico, con certificado de formacin en la competencia del manejo de radiofrmacos. Si se cuenta con equipos de PET, PET-CT y/o se realizan estudios de cuantificacin: profesionales con especializacin en fsica mdica Si en la radiofarmacia se elaboran radiofrmacos emisores de positrones, cuenta con qumico farmacutico con certificado de formacin en la competencia del manejo de radiofrmacos PET. Adems para el servicio Tomografa por Emisin de Positrones (PET) deber contar adems con una sala de captacin del radiofrmaco que podr ser compartida mximo por 2 pacientes y la radiofarmacia PET deber estar en un espacio fsicamente independiente del las dems reas y ambientes Todas las reas deben contar con la sealizacin correspondiente (zona controlada y supervisada). Haciendo uso del smbolo de radiacin internacionalmente aceptado, trbol magenta sobre amarillo La institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente expedida por la autoridad competente Para terapias de alta tasa, cuenta con habitaciones individuales que posean baos individuales con aislamiento estricto. Estas habitaciones deben tener sistema que permita vigilancia y comunicacin con enfermera y estar separadas pero cercana del ambiente para la segregacin y decaimiento de ropa y desechos.
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
Dotacin. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios
Si se cuenta con equipos de PET PET-CT, se debe garantizar la realizacin de los controles de calidad mensuales, por parte de un profesional en fsica ingeniero fsico ingeniero biomdico un fsico mdico, que tenga entrenamiento certificado en control de calidad PET Si prepara, dosifica, adeca radiofrmacos, deber contar con solicitud de certificacin de buenas prcticas de elaboracin otorgada por el INVIMA Cuenta con: 1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de procedimientos. Documento e implementacin del manual de radio proteccin, que incluyan los procedimientos para

evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. Adems incluir: Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos y sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto Cuando el servicio es diagnstico: Cuenta con procedimiento de prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos para gammagrafas o estudios PET Cuando se realicen terapias cuenta con: 1. Procedimiento para prescripcin y dosificacin de todos los radiofrmacos o radionclidos para terapias. 2. Procedimiento para dar de alta al paciente sometido a terapia con radio frmacos 3. Guas de manejo de pacientes sometidos a terapias con yo do. 4. Protocolos para procedimientos diagnsticos para gammagrafas, spect CT y PET. 5. Protocolos para procedimientos teraputicos por medio de radio frmacos 6. Protocolos de manejo de emergencias radiolgicas. 7. Procedimientos de preparacin y control de calidad si prepara, adeca, o dosifica radiofrmacos.
Cumple No Cumple
No Aplica
Adicional a lo exigido para todos los servicios. 1. La Institucin cuenta con licencia de manejo de material radiactivo vigente expedida por la autoridad competente. 2. Lleva registro de resultados y tratamiento realizado a pacientes. Cuenta con: Farmacia
Servicio: Radioterapia
Descripcin del Servicio: Servicio en el que, bajo la responsabilidad de un mdico especialista en oncologa radioterpica, se llevan a cabo tratamientos con radiaciones ionizantes y teraputicas asociadas, fundamentalmente en el caso de pacientes oncolgicos.
Radioterapia Estndar Criterio

Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia oncologa radioterpica. Presencial durante las fases de evaluacin clnica, decisin de tratamiento de radioterapia decisin de plan de tratamiento y primera sesin del tratamiento Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender urgencias durante las 24 horas Cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
1. Tecnlogo en radioterapia 2. Profesionales en fsica, matemticas, ingeniera, ciencias bsicas o reas de la salud, con maestra en ciencias fsicas (fsica mdica) o con especializacin en proteccin radiolgica y seguridad nuclear. Presente durante los procesos de planificacin dosimtrica de pacientes. 3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin, responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa de dosis y radiociruga todo el talento humano responsable (mdico especialista, tecnlogo y profesionales en fsica, matemticas, ingeniera, ciencias bsicas o reas de la salud, con maestra en ciencias fsicas (fsica mdica) o con especializacin en proteccin radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la realizacin de los respectivos procedimientos. Todo el personal asistencial deber contar con licencia vigente de manejo de material radiactivo Los profesionales vinculados a centros de radioterapia antes del ao 2008 que tengan ttulo de especializacin en proteccin radiolgica y que demuestren la experiencia clnica de 5 aos desempeando labores propias del fsico mdico, podrn laborar en centros de radioterapia desempendose como oficiales de proteccin radiolgica o realizando labores propias de fsico mdico bajo la supervisin de un fsico mdico
Infraestructura
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las condiciones de acceso

definidas para servicios hospitalarios La Institucin cuenta con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico vigente expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud, cuando aplique. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, sealizados y de circulacin restringida con las siguientes caractersticas: Sala de simulacin de tratamiento
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de tratamiento.

2. Sala de planeacin de tratamientos. 3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente. 4. La instalacin deber contar con seales luminosas en la puerta de la sala y consola de control indicando la presencia de radiacin. Cuando se realicen procedimientos de teleterapia o de braquiterapia de alta tasa de dosis la sala debe contar con disponibilidad de oxigeno. Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes. Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de tratamiento correspondiente: 1. Acelerador lineal 2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de 80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de 50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como paliativo. 3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de interrupcin de la radiacin, 4. Sistemas de monitoreo de radiacin, (monitor de rea independiente, alimentados con UPS) con certificado de calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de calibracin y dosimetra), 5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por voz con el paciente.
Dotacin

6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin. Contar con 1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o sistema electrnico de imgenes portales).
Cumple No Cumple
No Aplica
2. Si existe acelerador lineal, o una unidad de rayos x superficiales se cuenta con un sistema de dosimetra adecuado para calibracin de haces de radiacin.
3. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales contar con un sistema dosimtrico de control diario.
4. Para unidades de cobalto o aceleradores lineales estar inscritos en el servicio postal de verificacin de dosis con TLD del OIEA/OPS (Organizacin Internacional de Energa Atmica/Organizacin Panamericana de la Salud).
5. Para braquiterapia de alta tasa de dosis cuenta con sistema de verificacin de la actividad de la fuente. 6. Todo servicio de radioterapia debe disponer de dispositivos para inmovilizacin de los paciente Se realiza control de calidad de equipos de dosimetra y detectores de radiacin.
Aplica lo exigido para todos los servicios. Cuenta con:
Manuales y/o protocolos de procedimientos para:

1. Cumplimiento del manual de radio proteccin, que incluyan los procedimientos para evitar el efecto nocivo de las radiaciones para los pacientes, el personal de la institucin, los visitantes y el pblico en general. 2. Admisin y egreso de pacientes y acompaantes y el control de visitas a pacientes hospitalizados de braquiterapia de baja tasa de dosis. 3. Protocolo de garanta de calidad de equipos detectores y detectores de radiacin y de

procedimientos. Protocolo de desechos hospitalarios radiactivos. Protocolo de manejo de emergencias radiolgicas. Protocolo de Sistema de vigilancia epidemiolgica y radiolgica del personal expuesto. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los casos de Sndromes de compresin medular y de vena cava. Simulacin de tratamientos. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). Verificacin inicial de tratamiento. Verificacin del clculo de dosis. Administracin de tratamiento.
Cumple No Cumple
No Aplica
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Cuenta con: 1. Inventario actualizado de las fuentes de radiacin (equipos emisores y fuentes radiactivas) en el servicio. 2. Registro de ubicacin de fuentes radiactivas dentro de la institucin que incluya: Nombre de los pacientes, ubicacin del paciente, nombre de la fuente cuando las fuentes estn siendo usadas para tratamiento. 3. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que incluya: Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y tiempo de tratamiento (minutos o unidades monitoras). La seleccin de los objetivos del tratamiento - curacin / paliacin Determinacin de la relacin dosis-tiempo-volumen Identificacin de rganos y tejidos sensibles Simulacin de planificacin y seleccin de la posicin de los campos Seleccin de la modalidad y la energa Clculo de la distribucin de la dosis y la verificacin de la exactitud Registro de inicio de tratamiento Verificacin de la exactitud de la repeticin del tratamiento

Evaluacin de la tolerancia al tratamiento La evaluacin de las complicaciones incluyendo prescripcin de tratamiento, plan de tratamiento dosimetra, firmada por el fsico mdico, y dosis administrada de acuerdo con la prescripcin 4. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de tratamiento, equipos de simulacin, clculo de dosis y de las fuentes radioactivas. Para lo anterior cuenta con libro de registro diario para aceleradores lineales. Registros Semestrales (control de calidad) para todos los equipos. 5. Registro de investigacin de accidentes e incidentes Disponibilidad de : -
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
1. 2. 3. 4.
Urgencias de alta complejidad. Ginecologa oncolgica cuando se presta el servicio de braquiterapia. Hospitalizacin de mediana y alta complejidad. Servicio farmacutico.
Transporte asistencial.
Servicio: Quimioterapia
Descripcin del Servicio: Servicio de administracin de medicamentos oncolgicos.
Quimioterapia Estndar Criterio

Disponibilidad de onclogo hematoonclogo segn el tipo de cncer a tratar y si la disponibilidad del especialista se ofrece en la modalidad de telemedicina, se debe brindar la atencin en forma sincrnica. Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de formacin en la competencia de el cuidado integral del paciente con quimioterapia y auxiliares de enfermera con certificado de formacin para el apoyo al cuidado al paciente con quimioterapia Si se ofrece oncologa peditrica, el personal asistencial cuenta con certificado de la formacin en la competencia del cuidado al paciente peditrico con quimioterapia con patologa oncohematolgica. Cuenta con qumico farmacutico Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados con las siguientes caractersticas. 1. Sala de espera 2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente. 3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas: 1. Puesto de control de enfermera. 2. rea de trabajo limpio. 3. Ambiente de trabajo sucio. 4. rea de administracin de medicamentos con las siguientes caractersticas: La distribucin de las sillas o camillas dentro del rea debe permitir la movilizacin del personal y equipos necesarios para la atencin del paciente. 5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta. 6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del tratamiento.

7. rea para administracin prolongada de quimioterapia. 8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas prcticas de elaboracin, expedida por el INVIMA. 9. Sala de procedimientos. 10. Oxgeno. 11. Vaco. 12. Tomas elctricas por silla o camilla 13. . Ambiente para el manejo de desechos citostticos La sala de quimioterapia cuenta con: 1. Sillas Reclinables para administracin de quimioterapia. 2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran administracin de quimioterapia por varias horas. 3. Equipos de venoclsis, bombas de infusin para administracin de quimioterapia. 4. Kit de derrame de citostticos 5. Canecas identificadas con desechos citostticos. 6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin. Rioneras Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis, mezcla de medicamentos citostticos, cuenta con solicitud de certificado de buenas prcticas de elaboracin, hacia el INVIMA y en caso de contrato con una central externa, sta debe contar con dicha certificacin y contrato vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o intravenosa, se debe cumplir con lo siguiente: - La dispensacin de los medicamentos se realiza en dosis unitaria directamente por la IPS que prescribe el tratamiento por cada ciclo al paciente. - La dispensacin y administracin de los medicamentos oncolgicos, ser responsabilidad de la Institucin prestadora de servicios de salud que atiende al paciente. - Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los medicamentos y eviten la

ruptura fcil, - Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin de cadena fro las establecidas por el fabricante. - Los medicamentos se identifican como material peligroso. - El transporte, de los medicamentos preparados y no preparados es realizado por personal entrenado en su manipulacin, - Las empresas que transportan los medicamentos son empresas especializadas en el transporte de medicamentos. En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por pacientes o personas que no cuenten con capacitacin. Cuenta con: 1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia. 2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio. 3. Proceso, procedimiento, gua protocolo para informar al paciente, familia o cuidador acerca del tratamiento requerido, que incluye informacin de los medicamentos sus efectos, complicaciones, qu hacer cuando se presente, como evitarlos, condiciones de almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia. 4. La consulta de seguimiento se realiza en la IPS tratante por el mdico prescriptor, en conjunto con la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido de acuerdo con la situacin clnica del paciente. 5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
Cumple No Cumple
No Aplica
Adicional a lo exigido en todos los servicios. Cuenta con frmulas que contengan la siguiente informacin: 1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente, nmero de historia, peso, talla y/o superficie corporal, localizacin del paciente en la IPS, cuando est hospitalizado y datos de ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio, denominacin comn internacional de los medicamentos, forma farmacutica, dosis terica del esquema y dosis resultante para el paciente, dosis ajustada en funcin de parmetros farmacocinticas, va de administracin, vehculo a utilizar,
Quimioterapia Estndar Criterio volumen final de la solucin preparada, duracin del tratamiento, Nombre y firma del mdico, nmero de registro mdico. 2. Registro de quimioterapia.
Cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Servicio farmacutico de alta complejidad

Disponibilidad de: Interdependencia
1. 2. 3. 4. 5.
Transfusin Hospitalizacin. Central de mezclas Transporte especial de pacientes Urgencias
Servicio: Diagnstico cardiovascular

Descripcin del Servicio: Es el servicio que utiliza mtodos y procedimientos para el diagnostico y tratamiento de enfermedades o disfunciones del sistema cardiovascular o de sus rganos o de demostracin de sus procesos fisiolgicos. Diagnostico y tratamiento cardiovascular Diagnostico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial, pletismografia, tilt test. Diagnostico Invasivo: Cateterismos cardiacos y vasculares extracardiacos, estudios electrofisiolgicos.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia con baln, embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos, implante de marcapasos, cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Diagnstico cardiovascular Estndar Criterio

Diagnstico no Invasivo: Cuenta con, mdico especialista en cardiologa o mdico especialista en radiologa e imgenes diagnsticas, responsable del procedimiento. Pueden ser realizados por enfermeras con certificacin de formacin en la realizacin del procedimiento ofertado y en soporte vital bsico. Diagnostico y tratamiento invasivo: Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista, (hemodinamista) mdico radilogo intervencionista, mdico neuroradilogo intervencionista o cirujanos vasculares, dentro del mbito de su competencia, encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas: 1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios). 2. Disponibilidad de unidad sanitaria 3. Sala de procedimientos. 4. Disponibilidad de oxigeno, si realiza pruebas de esfuerzo, ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con: 1. Sala de RX para procedimientos especiales
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura

2. Sala de recuperacin, puede ser la misma de procedimientos si el protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo permite. 3. Sala de observacin. Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben contar con ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar contaminaciones hacia los ambientes limtrofes y contar con procesos de decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pblica de alcantarillado).
Cumple No Cumple
No Aplica
Cuenta con equipo bsico de reanimacin, electrocardigrafo con mnimo 12 derivaciones

Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta adems de lo bsico con: Banda de prueba de esfuerzo o bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo de electrocardiograma, de mnimo 3 canales, electrocardigrafo conectado a impresora para registro de impresin de 12 canales simultneo y tensimetro. Si realiza monitoreo de tensin arterial, cuenta adems de lo bsico con: computadora, impresora y el equipo adecuado. Si ofrece holter, cuenta adems de lo bsico con: equipo holter, impresora, computador, casette con rebobinador y grabadora.
Dotacin
Si realiza ecocardiografa, cuenta, adems de lo bsico, con: eco cardigrafo de alta resolucin, permitiendo imgenes de modo M, bidimensional, doppler pulsado, continuo, poseer conexin para electrocardiograma, apareciendo simultneamente en la pantalla para realizacin de mediciones de acuerdo con el ciclo cardaco, controles para definicin de imgenes, al mismo tiempo til en la mejora del doppler y bidimensional para realizar cambios en: Lmite de transmisin, profundidad, poder de transmisin, control de compresin, compensacin y tiempo de ganancia con transductores y que stos sean: electrnicos de disposicin fsica, o mecnicos siempre y cuando sean de alta resolucin. Si realiza procedimientos intervencionistas cuenta adems en la Sala de rayos X para procedimientos especiales con 1. Equipo de substraccin digital, acceso a equipo de anestesia, inyector, oxmetro de pulso, equipo de pulsosuccin y

2. En Sala de recuperacin camillas con barandas y monitores de signos vitales con alarmas, de acuerdo con las guas de atencin clnica establecidas por la institucin.
Cumple No Cumple
No Aplica
3. En Sala de Observacin: Camilla con barandas y equipo bsico de reanimacin. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros.
Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios Para procedimientos invasivos cuenta con: 1. Hospitalizacin 2. Esterilizacin 3. Cuidado Intensivo y 4. Sala de ciruga
Interdependencia
Servicio: Electrodiagnstico
Descripcin del Servicio: Servicios de apoyo diagnstico donde se realizan electroencefalogramas - EEG, electromiogramas - EMG, neuroconducciones, potenciales evocados y otras pruebas similares
.Electrodiagnstico Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o Neurlogo u otra especialidad que en su formacin acadmica haya realizado entrenamiento en el rea de Electrodiagnstico Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa, procedimientos. Aplica lo de todos los servicios Cuando se oferten servicios domiciliarios de polisomnografa, el equipo deber contar con especificaciones de: 1. Ser porttil 2. Con batera de autonoma mnimo de 12 horas 3. Con conexiones que realicen mnimo EEG, EKG, y saturacin de oxgeno. Almacenamiento de informacin en tarjeta SD. Aplica lo de todos los servicios cuando maneje medicamentos dentro de los procedimientos. Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios No aplica
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano Infraestructura
Dotacin
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros. Interdependencia
Servicio: Transfusin sangunea

Descripcin del Servicio: Es la organizacin tcnico-cientfica y administrativa de una institucin mdica o asistencial, destinada a la transfusin de sangre total o de sus componentes, provenientes de un Banco de Sangre. Los servicios transfusionales no podrn existir fuera de una institucin prestadora de servicios de salud.
Transfusin sangunea Estndar Criterio

Disponibilidad de bacterilogo el cual ser de exclusividad en Instituciones de alta complejidad. Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el manejo de transfusin sangunea Cuenta con ambiente tcnico de procedimientos con las siguientes caractersticas: 1. rea para neveras. 2. Iluminacin natural y/o artificial. 3. Ventilacin natural y/o artificial. 4. Lavamanos. 5. Mesn de trabajo. rea para realizacin de flebotomas teraputicas Cuenta con: 1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes, 2. Descongelador de plasma 3. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C, 4. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda deteriorarse. 5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y control de temperatura por debajo de 18C, con sistema de alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda deteriorarse. 6. Nevera para el almacenamiento de sueros y reactivos con termmetro interno para control de temperatura,
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

7. 8. 9. 10. Pipetas automticas, Centrfuga lavadora de clulas (serfugas). Agitador o rotador de plaquetas Incubadora para tubos de ensayo
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para todos los servicios. Cuenta con: 1. Proceso para el abastecimiento de sangre y componentes sanguneos. 2. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados en cuanto a la asepsia y antisepsia para el manejo del procedimiento de transfusin sangunea. 3. El servicio cuenta con Manual de procedimientos tcnicos para el manejo de sangre y componentes sanguneos. 4. Los servicios tienen procesos, procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para la recepcin, almacenamiento, conservacin, entrega y disposicin final de la sangre y componentes sanguneos. 5. Protocolo para el manejo investigacin y anlisis de las reacciones adversas a las transfusiones sanguneas y procesos de hemovigilancia. 6. Aplica el paquete instruccional de las buenas prcticas para la seguridad de pacientes para prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes y a la transfusin sangunea, quie incluye: a. Implementar acciones oportunas y seguras en los procedimientos de abastecimiento, manejo de sangre y componentes: i. En la recepcin de los componentes sanguneos debe incluir la verificacin de las solicitudes de sangre y componentes, el estado fsico, sello de calidad, cantidad, fechas de vencimiento, tipo de componente, identificacin inequvoca de unidad de componente

sanguneo para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre y verificacin del cumplimiento adecuado de la cadena fro. ii. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos de manejo especial (paquete de urgencia), para donantes autlogos o para pacientes especficos (unidades peditricas) para que sean fcilmente identificados por el personal del servicio y enfermera y se haga adecuado manejo y uso. iii. Establecer controles formales en la entrega correcta y oportuna de los componentes sanguneos; (controles en la recepcin de la orden mdica, en la toma de la muestra y su marcaje y entrega al servicio transfusional) y en la preparacin de la sangre y componentes (pruebas de compatibilidad) identificacin correcta de la unidad indicando tipo de componente sanguneo, identificacin inequvoca de unidad de componente sanguneo y del paciente a quien va dirigido para asegurar la trazabilidad entre donante, unidad y receptor de la sangre para su entrega a enfermera. iv. Definir procesos de identificacin de los componentes sanguneos para evitar la confusin de las unidades y su administracin a paciente diferente al que le fue solicitado. 7. Registro de las transfusiones en la historia del paciente, que incluya como mnimo: La razn para la transfusin, el producto y volumen que fue transfundido y la hora de la transfusin. Cuenta con: 1. Contrato convenio con un banco de sangre para el abastecimiento de sangre y componentes sanguneos. 2. Registro de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes realizados en el servicio. 3. Registro de la informacin definida por el banco de sangre para los componentes sanguneos, previo a la aplicacin en el paciente,
Cumple No Cumple
No Aplica

4. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes. 5. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes. 6. Registro de pruebas pretransfusionales. 7. Informacin post-transfusional. 8. Registro del informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud, sobre la estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos 9. Registro de temperaturas de nevera congelador y descongelador de plasma. Registro de incineracin de bolsas de sangre y de las unidades de sangre o hemocomponentes descartadas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
No aplica.
Servicio: Toma de muestras de laboratorio clnico

Descripcin del Servicio: Recursos tcnicos y humanos apropiados destinados exclusivamente a la toma de muestras de origen biolgico y/o biolgicos, que sern remitidos a los laboratorios clnicos de diferentes grados de complejidad, dependan o no legal, tcnica, cientfica y administrativamente de un laboratorio clnico, con el fin de aumentar la accesibilidad y oportunidad a los usuarios que requieren exmenes clnicos, cumpliendo con las normas y procedimientos que para la remisin y traslado de muestras y/o pacientes. Estos servicios de toma de muestra deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio o contrato; cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes del laboratorio clnico del cual dependen
.Toma de muestras de laboratorio clnico Estndar Criterio

Bacterilogo quien lidera el servicio y podr contar con auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera con certificacin de formacin en toma de muestras, siempre bajo la supervisin del bacterilogo. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas. 1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios). 2. rea o cubculo para toma de muestras con superficie de trabajo para este fin. 3. Mesn de trabajo que incluye poceta para lavado de material. En sta no debe haber tela o madera expuesta, debe estar cubierta con materiales lavables. 4. Mesn slido para la centrifuga. 5. Lavamanos. 6. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, los cuales pueden estar compartidos con otros servicios. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. (Aplica para toma de muestras ubicadas en sedes independientes al laboratorio clnico).
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin. Medicamentos,
Los equipos necesarios segn las muestras que tomen.

Adicional a lo exigido en todos los servicios:
.Toma de muestras de laboratorio clnico Estndar Dispositivos Mdicos e insumos Criterio 1. En el servicio se cuenta con los registros y soportes de la seleccin, adquisicin, recepcin tcnica y administrativa, almacenamiento, manipulacin, distribucin, transporte y uso de los dispositivos mdicos y/o reactivos de diagnstico in-vitro, utilizados para la toma de muestras, adems tener el control de existencias a entradas, salidas y mximos y mnimos de todos los productos y fechas de vencimiento cuando aplique.
Cuenta con : 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras 2. Manual de Bioseguridad ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. 3. Manual gestin integral de residuos generados en la atencin de salud y otras actividades ajustado a las caractersticas de la Toma de Muestras del laboratorio clnico. 4. Protocolo de limpieza y desinfeccin de reas. 5. Protocolo de limpieza y desinfeccin de material de vidrio. 6. Protocolo de manejo de eventos adversos o reacciones que pueden presentar los pacientes antes, durante o despus de la toma de muestra. 7. Protocolo de empaque, embalaje y trasporte de muestras. Cuenta con: 1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados. Si se realiza en medio magntico, asegurarse de que no se puedan modificar los datos. 2. Registros de temperatura del refrigerador y congelador de la nevera y el bao serolgico si aplica. 3. Registro de entrega de las muestras al laboratorio clnico: debe especificar tanto la temperatura y hora de toma como de recepcin de las muestras, con el nombre de la persona que la entrega y quien la recibe. 4. Registro o copia de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio y de la persona que los realiz. 5. Los resultados de los exmenes remitidos deben ser entregados al paciente
Cumple No Cumple
No Aplica
.Toma de muestras de laboratorio clnico Estndar Criterio

con el nombre del laboratorio clnico y la persona que lo realizo. 6. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Si es profesional independiente, adems de lo anterior:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Registro diario de pacientes y exmenes solicitados, con el nombre del laboratorio clnico que los realizar. Interdependencia
Cuenta con Laboratorio clnico de referencia
Servicio: Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad

Descripcin del Servicio: Servicio en el cual se realizan los procedimientos de baja, mediana y/o alta complejidad; de anlisis de especmenes biolgicos de origen humano, como apoyo a las actividades de diagnstico, prevencin, tratamiento, seguimiento, control y vigilancia de las enfermedades. Un servicio de laboratorio clnico independiente o dependiente puede comportarse como un servicio de toma de muestras cuando remite muestras a un laboratorio de referencia para el procesamiento de muestras de exmenes que no realice, caso en el cual debe registrar el servicio de toma de muestras y cumplir con los requisitos exigidos para el servicio de toma de muestras. Se clasificarn en bajo, mediano y alto grado de complejidad, de acuerdo con el nivel de especializacin de las pruebas, exmenes y procedimientos que se realicen, el talento humano, administrativo, de infraestructura fsica y tecnolgica del que dispongan. Laboratorio dependiente: Es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico, presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece. Laboratorio independiente: Es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
El grado de complejidad del laboratorio clnico ser: De alta complejidad cuando el prestador oferte uno ms exmenes de nivel 3 segn la clasificacin del acuerdo 029 de 2011 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. De mediana complejidad si ms del 20% de la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico son de 2 nivel conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya y Ser de baja si la oferta de los exmenes procesados en el laboratorio clnico es igual o superior al 80% de los exmenes definidos en el nivel 1 conforme a lo previsto en el acuerdo 029 de 2011, o la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Laboratorio clnico de baja, mediana y alta complejidad Estndar Criterio

Cuenta con bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en una de las reas del laboratorio clnico, adems, podrn contar con personal profesional con certificado de la formacin en la competencia de las actividades relacionadas con el laboratorio clnico y con auxiliar(es) de laboratorio clnico. Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo anterior con bacterilogos especializados o con certificado de la formacin en la competencia del procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano

En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera los auxiliares de enfermera cuentan con certificado de la formacin en la competencia de la toma de muestra de los pacientes del servicio. Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado. Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar con certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas: 1. Sala de espera (Puede ser compartida con otros servicios) 2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes, se acepta unidad sanitaria de uso mixto. 3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados. 4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes caractersticas: Secciones o reas separadas e identificadas. rea administrativa, Mesones de trabajo. Ducha manual o lavaojos. Lavamanos. Espacio para lavado de material Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. Iluminacin natural y/o artificial. Ventilacin natural y/o artificial. Mediana y alta complejidad; Adems de los ambientes, reas o espacios y caractersticas del laboratorio de baja complejidad cuenta con: 1. Ambiente administrativo Independiente del ambiente tcnico. 2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura

esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos. (No se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el servicio). 3. Deposito de materiales y reactivos 4. Ambiente exclusivo para microbiologa. Ambiente para metodologas radiactivas En caso de realizar este tipo de pruebas se debe contar con Licencia de Manejo de Material Radiactivo vigente, expedida por la Autoridad Reguladora Nuclear Baja, mediana y alta complejidad Todos los laboratorios clnicos debern tener los equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los procedimientos que realicen Alta complejidad
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis subcutneas y/o profundas, cuenta con cmara de flujo laminar. 2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos utilizados, cuenta con:
Cmara de aire de flujo laminar. Termociclador automtico.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:

Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro. Equipo para microfotografa. Estereoscopio. Equipo de filtracin de medios Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios
1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos para pruebas de tamizaje.
Adems cumplirn con la normatividad vigente en reactivo vigilancia

Cuenta con : 1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras. 4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. 5. Manuales de manejo y limpieza de equipos. 6. Manual de esterilizacin si aplica 7. Los manuales cuentan con un registro de la socializacin de los mismos realizada a todo el personal, se revisan cada ao y las actualizaciones estn documentadas. 8. Protocolos que incluyan acciones en radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia radiolgica, establecidos por la Institucin. 9. Cuando el laboratorio cuente con servicio de toma de muestras, aplica lo de se servicio. 10. Se reportan y se envan las muestras con resultados relacionados con patologas de obligatoria notificacin al Laboratorio de Salud Pblica, de acuerdo con las guas y protocolos de Vigilancia en Salud Pblica. 11. Si el laboratorio clnico ofrece inmunologa en trasplantes debe garantizar atencin 24 horas para los procesos de donacin y trasplante. Adicional a lo exigido en toma de muestras, cuenta con: 1. Registro estadstico mensual, por seccin y turno de pacientes, exmenes ordenados y pruebas realizadas. 2. Registro de validacin de pruebas y ensayos. 3. Formato de reporte de resultados. 4. Registro de control de calidad interno y externo. 5. Todos los registros y documentacin del laboratorio clnico, incluyendo los resultados del control de calidad interno y externo, deben mantenerse en archivo de gestin un ao y en archivo central durante el tiempo contemplado
Cumple No Cumple
No Aplica

por la normatividad de historia clnica vigente. 6. Cuando el laboratorio clnico cuente con toma de muestras deber cumplir lo relacionado con ese servicio.
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Esterilizacin cuando aplique.
Servicio: Tamizacin de cncer de cuello uterino

Descripcin del Servicio: Es aqul servicio que cuenta con los recursos tcnicos , humanos y de infraestructura, apropiados destinados a pruebas de tamizacin como: Toma de muestra de tejido del cuello del tero, para ser analizada posteriormente en el laboratorio, con el fin de detectar la presencia de clulas anormales o cancerosas, pruebas ADN/VPH y/o tcnicas de inspeccin visual. Estos servicios deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que mantengan convenio o contrato. Cuando sean prestados en lugares diferentes a la localizacin del laboratorio clnico sern registrados como sedes del laboratorio clnico del cual dependen y se declararn cuando no dependan administrativamente de un laboratorio clnico no se encuentren dentro de la misma edificacin. Cuando se realicen tomas de muestra en reas extramurales, debern garantizar el cumplimiento de los estndares aqu definidos. Este servicio se regir por lo definido en la Resolucin 412 de 2000 y 4505 de 2012 o las que la modifiquen adicionen o sustituyan.
Tamizacin de cncer de cuello uterino Estndar Criterio

Para toma de citologa de cuello uterino, cuenta con mdico enfermera auxiliar de enfermera sta ltima slo en aquellos lugares donde se demuestre que no existe mdico ni enfermera, adicionalmente certifica entrenamiento en la realizacin del procedimiento. Para la toma de citologa de cuello uterino ms prueba de ADN VPH, se cuenta con Mdico Enfermera Auxiliar de Enfermera. sta ltima solo podr realizar el procedimiento en los sitios donde se demuestra que no existe enfermera ni mdico, adicionalmente certifica la formacin en el procedimiento. Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por Mdico o Enfermera. Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas: 1. Ambiente fsico Independiente y delimitado. 2. Unidad sanitaria. Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial. Cuenta con: 1. Camilla con estribos 2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente 3. Escalerillas 4. Mesa para dispositivos
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Tamizacin de cncer de cuello uterino Estndar Criterio

5. Bata para el paciente Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con: 1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el proceso de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos. 2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador. 3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables. 4. Lmina portaobjetos 5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el extremo de la lmina. 6. Kits de de toma de pruebas de ADN VPH cuando se oferten. 7. Gradillas que garanticen el almacenamiento d las muestras. 8. De acuerdo con la oferta se deber contar con la dotacin definida en el protocolo de atencin. Cuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. 2. Control de calidad de las muestras tomadas. Procedimiento de control y entrega de resultados Cuenta con: 1. Registro diario de muestras tomadas. 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de procesamiento o lectura de la muestra y de la persona que los realiz. 3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. Registro de Control de Calidad de la toma de muestras y medidas correctivas Esterilizacin cuando se reutilicen los espculos
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Servicio: Laboratorio de citologas cervico-uterinas

Descripcin del Servicio: Servicio en el cual se realiza el anlisis de las muestras de citologa cervico-uterinas.
Laboratorio de citologas cervico-uterinas Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en patologa o citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo. Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo, o citlogo, siempre se debe contar con la supervisin de un patlogo quien har el control de calidad Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados Ambiente tcnico para microscopia que cuenta con: 1. Lavamanos 2. Mesones de trabajo que incluye poceta para coloracin 3. Disponibilidad de ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta 4. Iluminacin natural y/o artificial Ventilacin natural y/o artificial Cuenta con: 1. Microscopio binocular 2. Batera para coloracin 3. Elementos para archivar lminas. Aplica lo de todos los servicios. Cuenta con: 1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios
Laboratorio de citologas cervico-uterinas Estndar Criterio

4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin. 5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera. Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. 2. Protocolo de transporte de muestras Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los laboratorios de salud pblica Cuenta con: 1. Registro diario de muestras recibidas. 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz. 3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. 4. Formato de reporte de resultados 5. Registro de control de calidad interno y externo. 6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que le aplique. Todos los registros, documentacin y lminas deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente. Esterilizacin cuando requiera
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Servicio: Laboratorio de histotecnologa

Descripcin del Servicio: Servicio donde se realizan preparados, montajes y se observan tejidos de origen humano con microscopios pticos, como paso previo necesario para que el material de estudio pueda ser examinado por el patlogo
.Laboratorio de histotecnologa Estndar Talento Humano Criterio

Cuenta con mdico especialista en patologa quien lidera el servicio, puede contar con citohistotecnlogo histotecnlogo Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras, y entrega de resultados.
Cumple No Cumple
No Aplica
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con la siguientes caractersticas: Infraestructura
rea para histotecnologia. Ducha manual o lavaojos. Lavamanos Mesones de trabajo Iluminacin natural y/o artificial. Ventilacin natural y/o artificial rea independiente para lavado.
Dotacin
Cuenta con: 1. Procesador de tejidos, 2. Dispensador de parafina, 3. Bao de flotacin, 4. Horno y batera de coloracin. 5. Elementos para archivo de bloques de parafina. Micrtomo de cuchillas Aplica lo de todos los servicios.
Medicamentos,
.Laboratorio de histotecnologa Estndar Dispositivos Mdicos e insumos

Cuenta con: 1. Programa de control de calidad Interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. Protocolo de transporte de muestras Cuenta con: 1. Registro diario de muestras recibidas. 2. Formato de Reporte de resultados 3. Registro de Control de Calidad 4. Registros de temperatura del bao de flotacin y horno. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la normatividad vigente. No aplica.
Criterio
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Servicio: Laboratorio de patologa

Descripcin del Servicio: Servicio donde se realiza el estudio integral, macro y microscpico de fragmentos de tejido u rganos (biopsias), obtenidos a travs de estudios endoscpicos o quirrgicos convencionales. Lo que ayuda a la obtencin de diagnsticos histopatolgicos definitivos, con el fin de que el mdico tratante realice diagnsticos y tratamientos racionales de las diferentes enfermedades.
Laboratorio de patologa Estndar Talento Humano Criterio

Cuenta con mdico especialista en patologa, quien lidera el servicio. Puede contar con histotecnlogo o citohistotecnlogo Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados y con las siguientes caractersticas. 1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados
Cumple No Cumple
No Aplica
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:

rea para microscopia rea para histotecnologia. rea para macroscopia Secciones identificadas. Ducha manual o lavaojos Lavamanos Mesones de trabajo. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. Iluminacin natural y/o artificial. Ventilacin natural y/o artificial rea independiente para lavado.
Infraestructura
Dotacin
Segn los exmenes que realicen: 1. Microscopio binocular, 2. Material de diseccin: Procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno (solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios especializados) y criostato (si se realizan
Laboratorio de patologa Estndar Criterio

biopsias por congelacin). Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios. Cuenta con: 1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales. 2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas documentadas. 3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con: 1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras. 2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del laboratorio de citologa cervico-uterina. Protocolo de transporte de muestras Cuenta con: 1. Registro diario de muestras recibidas. 2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz. 3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia. 4. Formato de Reporte de resultados 5. Registro de Control de Calidad Interno y externo. 6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que le aplique.. Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio deben mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo
Laboratorio de patologa Estndar Criterio

contemplado por la normatividad vigente
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
No aplica.
Servicio: Endoscopias digestivas

Descripcin del Servicio: Servicio en el que personal mdico especializado mediante el uso de aparatos dotados de fibra ptica o video endoscopio puede realizar procedimientos con fines diagnsticos y/o teraputicos al interior de las cavidades corporales, con fines diagnsticos y/o teraputicos
.Endoscopia Estndar Criterio

Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificacin de formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada, certificada por una universidad nacional o extranjera, o en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud, en Colombia o el exterior, debidamente reconocida por el Estado. Aplica lo correspondiente a sala de procedimientos rea quirrgica Si se realiza en rea ambulatoria: 1. rea administrativa y de recibo de pacientes 2. rea de procedimientos endoscpicos. 3. rea de recuperacin 4. rea de limpieza y desinfeccin de endoscopios ventilada 5. rea para almacenamiento de equipos. 6. Disponibilidad de unidad sanitaria Cuenta con: 1. Camilla mvil, con barandas, que permita dar posiciones de inclinacin; colchoneta, almohada y ropa de camilla por paciente.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio, colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar. 3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco. 4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitara el tiempo que requiera el lavado manual ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector. Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados en la sala de endoscopia se necesitar un esterilizador y todo su proceso documentado o enviar a la Central de Esterilizacin Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio, adems de los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en general el instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del servicio. Si se realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere: Duodenoscopio, unidad electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y coagulacin, segundo aspirador de secreciones, acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: Intensificador de imagen, fuente de vaco y oxgeno y monitor de signos vitales, .Equipo bsico de reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios como prtesis, guas, papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.
Cumple No Cumple
No Aplica

Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de reanimacin. rea de recuperacin de pacientes con: Silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se realizan procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados: Camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y vaco, monitores de signos vitales, con alarmas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros
Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente,
1. Cuenta con protocolo sobre aseo, limpieza, desinfeccin y esterilizacin del equipo segn sea lo recomendado por el fabricante
Aplica lo de todos los servicios Disponibilidad de:
1. Esterilizacin y Interdependencia
Transporte especial de pacientes, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II Cuenta con Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realice endoscopias teraputicas a nivel de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas biliopancreticas, ablacin por radiofrecuencia en esfago de Barret
Servicio: Hemodilisis Dilisis peritoneal

Descripcin del Servicio: Terapia de suplencia de la Insuficiencia Renal Crnica o Aguda, as como otras terapias extracorpreas. Dentro de las modalidades de atencin se encuentran: Hemodilisis, Dilisis peritoneal La hemodilisis o dilisis peritoneal, puede ser realizadas en una IPS (Unidad de dilisis) : Intramural ambulatoria en servicios como Unidad de Cuidado Intensivo u Hospitalizacin: Extramural, cumpliendo condiciones especiales de seguridad del paciente. La modalidad extramural deber habilitarse por parte de la Unidad de dilisis que aporta el servicio.
Hemodilisis Dilisis peritoneal

Estndar Criterio
Para cada unidad renal disponibilidad de mdico especialista en nefrologa quien liderar la atencin. Si la disponibilidad del especialista, se ofrece bajo la modalidad de telemedicina, se prestar el servicio de manera sincrnica El control en la unidad puede ser realizado por mdico general presencial, con certificacin de formacin en control de las complicaciones mas frecuentes en dilisis renal y soporte vital avanzado, de manera que haya cubrimiento en los horarios ofertados. Enfermera y auxiliar en Enfermera de carcter presencial, durante los horarios de atencin Tecnlogo en regencia de farmacia presencial en los horarios para la dispensacin de los medicamentos a los pacientes. El servicio farmacutico debe contar con la supervisin de un qumico farmacutico Disponibilidad de psicloga, nutricionista dietista, y trabajadora Social Las terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural (UCI, Hospitalizacin), cuentan con la prescripcin previa del nefrlogo y presencialidad de enfermera en la conexin y desconexin del paciente. El control de esta terapia puede ser realizado por enfermera y/o auxiliar de enfermera, con certificacin de formacin en atencin del paciente en dilisis renal
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados con las siguientes caractersticas. 1. Sala de espera

Estndar Criterio
2. Unidad sanitaria discriminada por sexo (puede ser compartida con dilisis peritoneal) 3. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes. 4. rea o ambiente para el lavado de fistulas 5. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta que puede ser compartido con dilisis peritoneal. 6. Ambiente para planta de tratamiento de agua con acabados de pisos paredes y techos que permitan procesos de lavado y desinfeccin. 7. Ambiente de reparacin de mquina. 8. Consultorio Sala de hemodilisis 1. Ambiente de trabajo sucio fuera y contiguo a la sala de hemodilisis 2. Lavamanos. 3. rea de trabajo limpio. 4. Puesto de enfermera que permita la visualizacin general de los pacientes. 5. La distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe permitir por el frente y los costados la movilizacin del personal necesario para la atencin del paciente. 6. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas individuales para cada mquina, de acuerdo con el requerimiento del equipo. 7. Disponibilidad de oxgeno. 8. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis B, se requiere mquina dedicada para este tipo de pacientes, dispuesta en un rea que tenga una demarcacin como medida para diferenciarla del resto de la sala de dilisis, con una barrera fsica que permita identificar perfectamente el rea en la que sern atendidos estos pacientes. 9. Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural se cuenta con equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento recomendados por el fabricante.
Cumple No Cumple
No Aplica

Estndar Criterio
Sala de procedimientos de unidad renal, cuenta con ambiente las siguientes reas, espacios y caractersticas, exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida 1. Disponibilidad de lavamanos. 2. Mesn de trabajo que incluye poceta 3. Ventilacin natural y/o artificial 4. Los pisos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. 5. Las paredes estn recubiertas en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin 6. Los techos estn recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin. 7. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o de emergencia. 8. Disponibilidad de oxigeno. Dilisis peritoneal
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal cuenta con lavamanos 2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes caractersticas:
Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos) Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que cumpla lo exigido para salas de procedimientos. El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movilizacin de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente. Lavamanos dentro de la sala. Disponibilidad de oxgeno.
Dotacin
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:

Estndar Criterio
Sillas, Equipos de hemodilisis, Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B. La IPS, debe contar con mquinas independientes para pacientes seropositivos para hepatitis B. Monitores de alarma de conductividad, alarma de temperatura, alarma de aire en el sistema de sangre, presin en cmara venosa y en cmara arterial, tiempo efectivo en dilisis, volumen de sangre de la bomba y sistema de desinfeccin de la mquina. Bomba de infusin de heparina. Sistema de proporcionamiento del dializado. Sistema de ultrafiltracin controlado. Inyector de sangre variable (bomba de sangre) con inyector de volumen. Sistema de monitoreo de la hemodilisis con tensin arterial y pulso. Si el equipo no los incluye, deben tener tensimetro y fonendoscopio para el servicio.
Cumple No Cumple
No Aplica
2. Cada equipo debe contar con:

-
Bao para hemodilisis con bicarbonato concentrado
Para todo el servicio: 1. Equipo bsico de reanimacin. 2. Balanza Sala de procedimientos de unidad renal 1. Camillas rodantes con freno y con barandas. 2. Equipo de pequea ciruga. 3. Lmpara cialtica. 4. Oxgeno. Dilisis peritoneal 1. Mquina cicladora para dilisis peritoneal automatizada.

Estndar Criterio
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Camilla (sala de dilisis peritoneal) Balanza Disponibilidad de oxgeno. Mesa o mesn para toma de muestra Centrifuga Nevera Silla
Cumple No Cumple
No Aplica
Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural cuenta con: equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas, con agua tratada o plantas porttiles de smosis inversa y con controles de calidad fsico-qumico y bacteriolgico y contar con requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento recomendadas por el fabricante que garanticen la seguridad del tratamiento. El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de los residuos biolgicos generados en el domicilio del paciente. Aplica lo de todos los servicios y adicionalmente
En los pacientes sometidos a tratamiento de hemodilisis extramural, deber garantizarse que el agua con la cual se realiza la terapia, reciba un tratamiento previo adecuado y de ninguna manera se debe realizar la terapia con fuentes de agua cuya caracterstica sea nicamente potable Cuenta con un sistema organizado de alertas y protocolos o guas de manejo para: 1. Pacientes con Hepatitis B. Debe demostrar documentos que registren el cumplimiento estricto de las medidas de vacunacin, bioseguridad, seguimiento a riesgos y prevencin de la infeccin cruzada, actividades de entrenamiento al personal. 2. Protocolo para la enfermera, para la toma de muestras de laboratorio en salas de hemodilisis y en sala de dilisis peritoneal, supervisado por la bacteriloga del laboratorio de referencia, que permita garantizar las

Estndar Criterio
condiciones seguras para el paciente y confiables en la muestra. Manual de buenas prcticas de esterilizacin. Equipo de reanimacin Solicitud de interconsultas. Sistema organizado de alerta.
Cumple No Cumple
No Aplica
3. 4. 5. 6.
Para terapia de hemodilisis cuenta con protocolos para: 1. Insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crnica, bioseguridad en unidad renal, manejo de la anemia en IRC, manejo de la osteodistrofia renal, manejo de la nefropata lpica, manejo de nefropata diabtica y manejo de HTA. 2. Las guas de la terapia de hemodilisis deben tener: Adecuacin de hemodilisis segn cintica de la urea, complicaciones en hemodilisis, accesos vasculares, cuidado y tratamiento de la infeccin del acceso vascular. 3. Protocolos de conexin y desconexin. 4. Protocolo de control de calidad del agua de la planta y de las mquinas de hemodilisis. 5. Protocolo de control de calidad del agua de las plantas de tratamiento, de las plantas porttiles de smosis inversa. Para el caso de hemodilisis extramural, se cuenta adems de lo anterior con protocolos de transporte, conexin, funcionalidad y desconexin de la tecnologa y normas de bioseguridad En terapia de dilisis peritoneal cuenta con protocolos de: 1. Adecuacin de dilisis peritoneal segn cintica de la urea, test de equilibrio peritoneal, implante de catter peritoneal, tratamiento de infeccin del orificio y tnel del catter peritoneal, tratamiento de peritonitis en dilisis peritoneal. 2. Criterios de ingreso del paciente a la terapia de dilisis peritoneal

Estndar Criterio
Disponibilidad de: 1. Servicios quirrgicos 2. Laboratorio clnico 3. Esterilizacin 4. Transporte especial de pacientes Cuenta con: Servicio farmacutico
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Servicio: Terapias alternativas

Descripcin del Servicio: Son los servicios que desarrollan actividades, procedimientos e intervenciones en las cuales se aplican el conjunto de conocimientos y procedimientos teraputicos, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, diagnstico de la enfermedad, tratamiento y la rehabilitacin de los enfermos, derivados de algunas culturas mdicas existentes en el mundo, que han alcanzado un desarrollo cientfico, en el marco de una salud integral y considerando al ser humano como una unidad esencial constituida por cuerpo, mente y energa. Incluye: Bioenergtica: Es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una organizacin de energas biolgicas (Bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los modelos teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y reorganizando la red de circuitos energticos del organismo. Terapia con filtros: Es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el fenmeno fotoelctrico de los filtros se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la normalidad.
Terapias manuales: Terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas Estndar Criterio

Cuenta con profesionales del rea de la salud con el registro profesional vigente y el certificado de la formacin en la competencia de la terapia alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina. Aplica lo exigido para consulta externa general Si realiza consulta de terapias alternativas adems de la dotacin definida para cada disciplina cuenta con: (segn la terapia que utiliza)
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano Infraestructura
Dotacin
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares), debe contar con algunos de los siguientes elementos: 1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas, pueden ser filtros resonadores de arquetipos mrficos. Lser blando multifrecuencial
Terapias alternativas Estndar Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros Interdependencia Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios No aplica
Servicio: Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar

Descripcin del Servicio: Servicio donde se realizan pruebas con el objeto de determinar la condicin funcional respiratoria de un paciente.
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar Estndar Criterio

Cuenta con mdico neumlogo quien lidera los procedimientos y supervisa e interpreta los estudios, si es para efectos diagnsticos.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional, mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del trabajo. Si es laboratorio de funcin pulmonar, enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar en enfermera con certificado de formacin para la realizacin de tales estudios. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados con las siguientes caractersticas. 1. Sala de espera 2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere. 3. Unidad sanitaria para pacientes 4. Lavamanos. 5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxigeno. 6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos. 7. rea de recuperacin de pacientes, puede ser la misma rea de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno y si el volumen de pacientes lo permite. (Podr ser compartido con otros servicios de carcter ambulatorio) 8. Si se realizan procedimientos disponibilidad de equipo de reanimacin. La totalidad del reas del servicio, debe contar con ventilacin mecnica, para recambio del aire (aproximadamente 10 cambios por hora) Si ofrece fibrobroncoscopia: camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
Infraestructura
Dotacin
Neumologa Laboratorio de funcin pulmonar Estndar Criterio

aspirador de secreciones, mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco, disponibilidad de oxgeno Oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao Si realiza biopsias transbronquiales: Fluoroscopias o intensificador de imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales segn guas del servicio
Cumple No Cumple
No Aplica
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros Interdependencia
Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios. Adicionalmente si realiza procedimientos, dispone de esterilizacin Aplica lo de todos los servicios No aplica
Servicio: Hemodinamia
Descripcin del Servicio: Es el servicio en el cual con una tcnica mnimamente invasiva a travs de catteres guiados por fluoroscopia y con adquisicin de imgenes permanentes, se estudian las patologas congnitas o adquiridas del rbol vascular y eventualmente son tratadas.
Hemodinamia Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en hemodinamia ciruga cardiovascular cardilogo, ste ltimo con certificacin de formacin para la realizacin de dicho procedimiento. La sala de procedimientos cuenta con licencia vigente de funcionamiento de equipos de rayos X de uso mdico Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios exclusivos, delimitados y sealizados y con las siguientes caractersticas. 1. rea para recepcin y entrega de pacientes 2. Vestier para el personal que funciona como filtro. 3. Vestier para pacientes. 4. Unidad sanitaria 5. rea con lavamanos quirrgico 6. rea para almacenamiento de material estril Sala de procedimientos que permita la movilizacin de equipos y personal 1. Oxgeno. 2. Disponibilidad de vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador. 3. Ambiente para cuarto de control. Ambiente para recuperacin localizada en forma contigua a la sala de procedimientos 1. Cuenta con tomas elctricas por cama de recuperacin para conexin de equipos. 2. Disponibilidad de succin. Disponibilidad de oxgeno por camilla
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura

Cuenta con: Equipo de rayos X correspondiente con: Mesa radiogrfica, 2 delantales plomados, protector gonadal y de tiroides Cadena de televisin de alta resolucin, 1024 lneas 1. Equipo multiaxial con diferentes focos de magnificacin e intensificador de imagen. 2. Polgrafo de presiones, que permita el monitoreo de por lo menos dos (2) derivaciones de electrocardiografa y dos (2) derivaciones de presiones. 3. Imagen congelada en sistema de video de alta resolucin, 4. Oxmetro digital, 5. Fuente de marcapaso externo, 6. Bombas de infusin, 7. Equipo de reanimacin, 8. Desfibrilador. La sala de recuperacin cuenta con 1. Camillas con barandas y Monitores de signos vitales con alarmas
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Aplica lo de todos los servicios Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido en todos los servicios registrar tiempo de fluoroscopia. Cuenta con: 1. Hospitalizacin de alta complejidad 2. Unidad de Cuidado Intensivo 3. Salas de Ciruga 4. Transfusin 5. Esterilizacin
Interdependencia

Servicio farmacutico
Cumple No Cumple
No Aplica
1.1.1.4
Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la duracin sea inferior a este lapso se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio deber existir la respectiva remisin del profesional mdico. El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo
Servicio Hospitalizacin baja complejidad Hospitalizacin mediana y alta complejidad Hospitalizacin obsttrica baja complejidad Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad Cuidado bsico neonatal Internacin parcial en hospital Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin
Atencin institucional de paciente crnico Cuidado intermedio neonatal Cuidado intermedio peditrico Cuidado intermedio adultos Cuidado intensivo neonatal Cuidado intensivo peditrico Cuidado intensivo adultos Unidad de quemados adultos y/o peditricos
Hospitalizacin Servicio: Hospitalizacin baja complejidad Descripcin del Servicio: Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, para realizarse monitorizacin y/o un procedimiento, los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin o de hospitalizacin. Aplica a todos los servicios de internacin, sin perjuicio de los adicionales que se exijan a cada uno de los servicios de internacin.
Hospitalizacin baja complejidad Estndar Criterio
Disponibilidad de: Mdico general, Enfermera y Auxiliar en Enfermera, que podrn ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia garantizando el cubrimiento del servicio Cuenta con los siguientes ambientes reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados. Estacin de enfermera que cuenta con: 1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin o cuenta con un sistema alternativo para este fin. 2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama. 3. Ambiente exclusivo para trabajo limpio. 4. Ambiente exclusivo para trabajo sucio. Habitaciones de hospitalizacin: 1. La capacidad mxima por habitacin es de cuatro (4) camas 2. Disponibilidad de oxigeno, aire medicinal y vaco por paciente 3. Las habitaciones de hospitalizacin disponen de bao. 4. Los baos cuentan con los accesorios de soporte para la movilidad de pacientes y sistema de llamado al personal asistencial. 5. Las puertas de los baos tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de ruedas
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura

6. Las puertas de los baos abren hacia afuera o cuentan con un sistema que les permita ser abiertas con facilidad. 7. El ambiente de los baos no cuenta con barreras arquitectnicas y permite el desplazamiento del paciente. Cuando se oferte atencin para adultos y pediatra, la hospitalizacin no podr compartir ambientes. No podrn compartir rea pacientes hombres y mujeres Si se ofrece hospitalizacin peditrica, deber contar con rea extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales Cuando se tengan habitaciones para pacientes con condiciones de aislamiento, adems de las condiciones antes sealadas, cuentan con las siguientes caractersticas: 1. La habitacin es unipersonal 2. Antecmara con mesn de trabajo que incluye poceta, lavamanos y almacenamiento de elementos de proteccin personal. 3. Bao. Todos los servicios de internacin cuentan con: 1. Carro de paro y equipo de reanimacin de acuerdo con las especificaciones definidas en todos los servicios. Mnimo se exige uno por cada piso de la institucin. Adicionalmente en hospitalizacin disponibilidad de: 1. Succionador 2. Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos. 3. Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto 4. Glucmetro. 5. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados 6. Silla de ruedas. Cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin

Oxgeno, aire medicinal y vaco con equipo o con puntos de sistema central con regulador
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con: 1. Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria de evolucin de pacientes Guas, procedimientos, manuales o instructivos para: Revisin del equipo de reanimacin en cada turno. Solicitud de interconsultas. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina Reanimacin Cardiocerebropulmonar. Control de lquidos. Plan de cuidados de enfermera. Administracin de medicamentos. Inmovilizacin de pacientes. Venopuncin. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas Referencia y contrarreferencia. Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales: En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificacin de la madre y asegurar la identificacin por medio de rtulos en la incubadora Contar con protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificacin y para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre. Contar con una identificacin con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de habitacin o similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que

es asignada la cama al paciente y anotar por lo menos tres datos del paciente sin incluir la condicin de salud. Contar con protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente durante los procesos pre analticos, analticos y post analticos Protocolos para: 1. Venopuncin para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde se realicen este tipo de actividades con el fin de prevenir las flebitis infecciosas, qumicas y mecnicas 2. Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la infeccin asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente. 3 3. Prevencin y reduccin de cadas. 4 4. Prevencin de ulceras por presin 5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la seguridad de su atencin. Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera La institucin que ofrezca servicio de internacin debe garantizar el cumplimiento de los requisitos sanitarios para servicios de alimentacin, ya sea que se preste de manera directa o contratada y cuenta con protocolos para: 1. El manejo de nutricin enteral para los pacientes, segn las principales patologas que maneja la institucin. 2. La preparacin de dietas para la alimentacin va oral. Garantizar el suministro de alimentacin de los pacientes hospitalizados
Cumple No Cumple
No Aplica
Historia Clnica y Registros Interdependencia
Aplica lo de todos los servicios Disponibilidad de: 1. Servicio de radiologa bsica para baja complejidad salvo en centro o
4Se
Se cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html cuenta con paquete instruccional en el link , http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

puesto de salud con camas donde no se exigir. 2. Servicio de laboratorio clnico, 3. Transporte especial de pacientes 4. Esterilizacin Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento) Cuenta con: 1. Servicio Farmacutico.
Cumple No Cumple
No Aplica
2. Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario
Servicio: Hospitalizacin mediana y alta complejidad

Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su condicin de salud, que requiere continua monitorizacin, tecnologa de punta y personal especializado con procedimientos que requieren estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.
Hospitalizacin mediana y complejidad Estndar Criterio
Por cada especialidad ofrecida, disponibilidad de mdico especialista quien ser el responsable del paciente. Se debern encontrar diariamente evoluciones del especialista en historia clnica. El control hospitalario y la monitorizacin del paciente, pueden ser realizados por mdico general permanente. Enfermera y auxiliar de enfermera permanentes. En hospitalizacin peditrica de alta complejidad, contar con pediatra presencial, que puede estar compartido con otros servicios, salvo que el otro servicio especifique lo contrario.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, contar con: Onclogo clnico y/o hemato-onclogo responsable del servicio, segn el tipo de cncer a tratar, el control podr ser realizado por internista. Si ofrece oncologa peditrica: especialistas en oncologa peditrica o especialista en oncohematologa peditrica, responsable del servicio y el control hospitalario podr ser realizado por pediatras con certificado de formacin para el control mdico del paciente oncolgico peditrico. Cada uno de los servicios de oncologa, se deber habilitar con identificacin del onclogo responsable, notificando ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social los cambios que se presenten en ste recurso humano. El onclogo responsable del servicio debe residir en la misma rea donde ejerce. Cuenta con enfermera oncloga o con certificado de la formacin en la competencia del cuidado integral del paciente oncolgico y auxiliares de enfermera con certificado de la formacin en la competencia para el apoyo al

cuidado al paciente oncolgico, presenciales 24 horas Disponibilidad de:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Psicologa 2. Trabajo social

Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad, cuando se oferta hospitalizacin peditrica cuenta con las siguientes reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados y sealizados: 1. Las ventanas cuentan con sistemas de seguridad para los nios. 2. Las instalaciones elctricas disponen de un sistema o mecanismo que impida que los nios puedan lesionarse. 3. Cuando se trata de lactantes espacio acondicionado para baarlos y vestirlos 4. En caso de cuidado bsico neonatal y /o lactantes, ambiente exclusivo para la extraccin de leche materna. Cuando se tenga ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales (antes llamado lactario) dispone de los siguientes espacios y caractersticas:
Infraestructura
1. Espacio de trabajo para procesos sucios

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Espacio de trabajo para procesos limpios. Espacio de trabajo para procesos estriles. Mesn de trabajo que incluye poceta, Lavamanos. Paredes lisas, impermeables y lavables, Pisos lisos impermeables y lavables. Cielorasos lisos, impermeables y lavables
En hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con: 1. Cuarto de aislamiento para pacientes inmunosuprimidos. 2. Ambiente que permita ser utilizado como aula cuando se oferten servicios de oncologa peditrica
Dotacin
Aplican los criterios para hospitalizacin de baja complejidad

Las instituciones que oferten servicios de oncologa deben tener acceso a computador con conexin a internet y software para registro nacional de cncer.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Aplican los criterios para hospitalizacin de baja complejidad Para Hospitalizacin oncolgica adicionalmente cuenta con: 1. Protocolos de atencin de las principales patologas tratadas en la IPS teniendo como referencia las guas publicadas por el Instituto Nacional de Cancerologa. 2. Procedimientos definidos para garantizar el manejo integral del paciente con cncer de acuerdo con el tipo de patologa. 3. Protocolos para prevencin y tratamiento de neutropenia febril 4. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la gua que para el efecto cuenta el Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en evidencia cientfica. 5. Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones, para lo cual 5 se debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y Proteccin Social y el manual de hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud. 6. Gua para prevencin y tratamiento de las complicaciones debidas a la administracin de antineoplsicos. 7. Protocolos de deteccin y manejo de dolor. 8. Protocolos de manejo de cuidados paliativos. 9. Procedimientos para medicin de adherencia a las guas y protocolos de manejo. 10. Comit de tumores con el propsito de desarrollar una actividad coordinadora de control y asesora sobre la enfermedad Aplica lo de todos los servicios
Historia Clnica y
5
http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Hospitalizacin mediana y complejidad Estndar Registros Criterio

Para hospitalizacin oncolgica, adems cuenta con: 1. Registro de tumores hospitalario. Hoja o registro de quimioterapia Adicional a lo exigido en baja complejidad Cuenta con: 1. Laboratorio Clnico. 2. Servicio de transfusin. 3. Fisioterapia o Terapia respiratoria Si cuenta con hospitalizacin peditrica, cuenta con lactario Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente cuenta con: 1. Servicio de hospitalizacin de alta complejidad con excepcin de los servicios de dermatologa oncolgica. 2. Ciruga oncolgica 3. Quimioterapia 4. Unidad de Cuidado intensivo 5. Hematologa 6. Servicio de transfusin sangunea 7. Patologa, con mdico patlogo presencial diurno, con capacidad de procesar biopsias por congelacin, y de realizar marcadores tumorales. 8. Imgenes diagnsticas con servicio las 24 horas para radiografa simples, ecografa, tomografa axial computarizada. 9. Laboratorio Clnico con capacidad para realizar hematologa, bioqumica, microbiologa y micologa bsica las 24 horas e inmunologa clnica diurna, Marcadores tumorales, estudios virales, estudios de biologa molecular, citometra de flujo, citogentica. inmunohistoqumica, inmunofenotipo, citogentica, y marcadores para biologa molecular, con centro de referencia con experiencia en oncologa y hematologa. 10. Infectologa 11. Dolor y cuidado paliativo
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia

12. Soporte nutricional Servicio farmacutico de alta complejidad Para hospitalizacin de pacientes oncolgicos adicionalmente disponibilidad de: 1. Trasplante de precursores hematopoyticos cuando oferten oncologa hematolgica 2. Radioterapia 3. Gentica 4. Medicina nuclear 5. Braquiterapia 6. Rehabilitacin Si ofrece oncologa y hematologa peditrica aplica lo anteriormente exigido pero para la especialidad peditrica
Cumple No Cumple
No Aplica
Internacin Servicio: Hospitalizacin obsttrica baja complejidad

Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se relaciona fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin. En este servicio funcionarn en forma independiente. a) Zona semi-asptica, y b) Zona de partos.
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad Estndar Criterio
Disponibilidad de: Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera, que podrn ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia garantizando el cubrimiento del servicio Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida: 1. reapara recepcin y entrega de pacientes. 2. Ambiente de trabajo de parto cuenta con: Unidad sanitaria. Oxgeno y vaco 3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro Bao para personal 4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro Puesto de control de enfermera. rea con lavamanos quirrgicos. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de esterilizacin anexa al servicio. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta Sala de partos que cuenta con las siguientes caractersticas: 1. rea de atencin al recin nacido. 2. Oxigeno y vaco en el ambiente de trabajo de partos. 3. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura

exterior del rea. 4. Las puertas tienen un ancho que permite el paso de las camillas. 5. rea de adaptacin del recin nacido
Cumple No Cumple
No Aplica
Sala(s) de recuperacin (2 camillas por mesa de parto). 1. Para procedimientos quirrgicos de obstetricia, las reas y ambientes debern cumplir con las caractersticas del servicio quirrgico. 2. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier.
Si la institucin ofrece servicios de trabajo de parto y recuperacin, en la misma rea, cuenta con:
1. Una sola cama por habitacin. 2. Bao. 3. Antecmara a manera de filtro incluye mesn de trabajo con poceta y lavamanos 4. rea para recuperacin del recin nacido.
Adicional a lo exigido para hospitalizacin de baja complejidad, la sala de partos cuenta con: 1. Lmpara quirrgica porttil o cialtica 2. Mesa de atencin de parto, 3. Equipos de atencin de partos, Equipo de episiotoma y episiorrafia Para el rea de adaptacin de recin nacido 1. Mesa para atencin del recin nacido. 2. Incubadora de transporte 3. Lmpara a de calor radiante o equivalente 4. Bscula 5. Pesa beb
Dotacin

6. 7. 8. 9. 10. 11. Tallmetro o metro Fuente de oxgeno con mezclador. Oxmetro de pulso. Fonendoscopio Catteres vena umbilical Equipo de reanimacin para administracin de presin positiva con lmite de presin y manmetro.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido en todos los servicios cuenta con guas de: 1. Atencin del parto, 2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia, 3. Complicaciones intraparto, instrumentacin, 4. Atencin al recin nacido: Profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del recin nacido y criterios de remisin, vacunacin. 5. Guas para la preparacin de frmulas lcteas artificiales, priorizando la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. 6. Se Implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la prevencin de infecciones asociadas al parto. 7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisin donde ofrezcan atencin integral al recin nacido prematuro, con base en los lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud y Proteccin Social. 8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn. 9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y Proteccin Social.

8. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del paciente para la atencin segura del binomio madre hijo: a. Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras administrativas a las gestantes b. Definir e implementar polticas institucionales donde se establezca los requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin del binomio madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto. c. Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la atencin del binomio madre hijo y garantizar una adherencia superior al 85% d. Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna e integralmente al recin nacido desde la sala de partos. e. Identificar a todo recin nacido institucionalmente f. Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales g. Verificar con lista de chequeo si se dispone de los insumos necesarios para el manejo inicial de las emergencias obsttricas (kits para el manejo de la emergencia obsttrica) h. Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos y dispositivos necesarios para la atencin del parto. i. Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga j. Implementar una lista de Chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la mujer en el postparto inmediato, para equipos mdicos y de enfermera, segn estado. k. Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y contra referencia para asegurar al binomio madre hijo el transporte y la atencin en los diferentes niveles de complejidad de
Cumple No Cumple
No Aplica

los servicios que requieran 9. Procedimientos establecidos para la remisin a especialidades, a vacunacin, pacientes a tamizaje de optometra, audiologa, y terapia integral segn necesidad. 10. Gua de remisin de pacientes a los programas de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana
Cumple No Cumple
No Aplica
Adicional a lo exigido en todos los servicios. 1. Registro de partograma a toda materna en trabajo o labor de parto. Adicional a las interdependencias anotadas en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con lactario Disponibilidad de vacunacin
Internacin Servicio: Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad

Es el servicio destinado a la atencin de partos y a la realizacin de procedimientos e intervenciones ginecolgicas; se relaciona fundamentalmente con los siguientes servicios: quirrgico, de urgencias y de hospitalizacin, pero con pacientes con patologas que requieren monitorizacin continua, profesionales especializados y tecnologa de punta. En este servicio funcionarn en forma independiente. a) Zona semi-asptica, b) Zona de partos.
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad Estndar Criterio
Cuenta con mdico especialista en obstetricia presencial quien lidera la atencin y pediatra de disponibilidad para mediana y alta complejidad. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general quien deber ser permanente en el servicio Enfermera y auxiliar de enfermera permanentes Adems de las condiciones definidas para la baja complejidad, el servicio dispone de: 1. Consultorios para examen con las siguientes caractersticas. Unidad sanitaria. rea para observacin y monitoreo y oxigeno Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad en mediana complejidad cuenta con: 1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados. 2. Sistema activo de extraccin de gases anestsicos. 3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo. Para alta complejidad adems de lo exigido para baja y mediana complejidad cuenta con la siguiente dotacin segn cada rea: 1. Consultorio para examen: Camilla ginecolgica con estribos ajustables, equipo de monitoreo fetal y tensimetro y fonendoscopio. 2. rea de preparto: Cama hospitalaria de 2 o 3 planos, equipo de succin, ecgrafo con transductor vaginal, doppler obsttrico, equipo para amniocentsis, bombas de infusin y glucmetro. 3. Salas de parto: Equipo para revisin del canal del parto, incubadora de transporte que puede ser compartida con otro servicio. 4. Unidad de cuidado obsttrico con: cama hospitalaria de dos o tres planos, monitores de signos vitales, bombas de infusin continua, oxmetro. Disponibilidad de equipo de rayos X porttil. Aplica lo de todos los servicios
Cumple
No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad cuenta con:
Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros
1. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro

Cuenta con guas de: hemorragia post-parto y post-cesrea, complicaciones intraparto Aplica lo de todos los servicios Adicional a las interdependencias anotadas en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, cuenta con: 1. Ultrasonido. 2. Fisioterapia o Terapia respiratoria 3. Laboratorio clnico 4. Servicio transfusional 5. Cuidado Intensivo Neonatal en alta Complejidad 6. Unidad de Cuidado Intensivo de Adultos. 7. Ciruga Esterilizacin
Interdependencia
Internacin Servicio: Cuidado bsico neonatal

Es el servicio de atencin del recin nacido hemodinmicamente estable, donde se realizan actividades de registro de signos vitales, mnimocada 6 horas, control estricto de lquidos administrados y eliminados, atencin y registro mdico diario y de enfermera permanente y control de peso diario, adicionales a las requeridas para la atencin integral de salud, del paciente neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Cuidado bsico neonatal Estndar Criterio
Pediatra, quien podr ser compartido con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia garantizando el cubrimiento del servicio.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del paciente neonatal
Infraestructura
Aplica lo exigido para la unidad de cuidado intermedio neonatal. rea para extraccin de leche materna. Cuenta con: 1. Incubadora estndar o cuna 2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial no invasiva. 3. Bomba de infusin 4. Pulsoxmetro 5. Glucmetro 6. Oxgeno central o cilindro. Disponibilidad de: Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a
Dotacin
Cuidado bsico neonatal Estndar Criterio

red de sistema central con regulador de vaco
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para todos los servicios. Aplica lo de unidad de cuidado intermedio neonatal. Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro Aplica lo exigido para todos los servicios. Adicional a lo exigido para hospitalizacin baja complejidad, cuenta con: 1. Hospitalizacin 2. Laboratorio clnico. 3. Imagenologa 4. rea de preparacin de frmulas artificiales Disponibilidad de: Cuidado intensivo neonatal
Interdependencia
Internacin Servicio: Internacin parcial en hospital

Corresponde a las actividades de internacin de pacientes tras o para la realizacin de procedimientos en las modalidades de hospital da, hospital noche, hospital de fin de semana y otras que no impliquen la estancia hospitalaria completa.
Internacin parcial en hospital Estndar Criterio
Cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Mdico general con certificacin de formacin en el control del paciente en salud mental con supervisin por parte del mdico psiquiatra 2. Enfermera profesional y auxiliar en enfermera.
Auxiliar de servicios farmacuticos Los 3 pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia Para la realizacin de las actividades teraputicas y de seguimiento programadas, cuenta con equipo interdisciplinario de salud mental conformado por:
Talento Humano
1. Psiquiatra. 2. Psiclogo con certificado de la formacin en la competencia de la atencin clnica o con mnimo 2 aos de experiencia en clnica. 3. Trabajador social.
Terapeuta ocupacional reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
Infraestructura
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de actividades de grupo. 2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental de baja complejidad. 3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a
Internacin parcial en hospital Estndar Criterio dispensar y cumple con las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad. 4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres. 5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: compreseros, basuras, carros de comida, etc. 6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no deben tener seguro. Cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
1. Equipo de reanimacin. 2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica. 3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas. 4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta poblacin. 5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados. 6. Silla de ruedas.
Cuenta con
Medicamentos,
Internacin parcial en hospital Estndar Dispositivos Mdicos e insumos Criterio

1. Kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el procedimiento diseado para tal fin por la institucin La institucin cuenta con guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos de Inters en Salud Mental segn sea el grado de complejidad. Cuenta con un procedimiento para: La recepcin de los usuarios canalizados y garantizar su atencin en la institucin. La canalizacin a la rehabilitacin basada en la comunidad y a las redes socio institucionales y de apoyo. 1. Brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio. 2. Gua para el manejo de paciente agitado. 3. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado. 4. La institucin cuenta con guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social para esto: Las guas contemplan la descripcin de los criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y los manuales de procesos y procedimientos para los servicios. 5. La institucin cuenta con Guas de manejo de Urgencia para problemas y trastornos en salud mental. 6. Protocolos de limpieza, desinfeccin o esterilizacin de equipos e
Cumple No Cumple
No Aplica
Internacin parcial en hospital Estndar Criterio

instrumental si se utilizan en el servicio.
Cumple No Cumple
No Aplica
7. Criterios explcitos y documentados de:

Tiempos mnimos y mximos de manejo en internacin parcial de usuarios con problemas y trastornos en salud mental. Remisin a consulta externa y a servicios de hospitalizacin en salud mental acorde a las condiciones del usuario.
8. Si ofrece atencin por psicologa general, cuenta con procedimientos definidos para la referencia a psicologa especializada en la mediana complejidad y a psiquiatra en la alta complejidad. 9. Cuenta con mecanismos para la referencia al servicio de urgencias cuando haya lugar, por la condicin clnica del usuario Historia Clnica y Registros
Aplica la de todos los servicios Cuenta con: Servicios Farmacuticos
Interdependencia
Disponibilidad de: 1. Atencin por urgencias. 2. Esterilizacin Traslado asistencial
Internacin Servicio: Hospitalizacin en unidad de salud mental

Descripcin del Servicio: Es la actividad de atencin en salud que se realiza a un paciente por requerimiento de su patologa mental, para realizarse monitorizacin y/o un procedimiento los cuales se efectan con una estancia del paciente mayor a 24 horas en un servicio de internacin.
Hospitalizacin en unidad de salud mental Estndar Criterio

En mediana complejidad cuenta con: 1. Mdico psiquiatra. Mdico general, enfermera profesional y auxiliar en enfermera. Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera exclusividad o permanencia En mediana complejidad disponibilidad de: 1. Psiclogo clnico. 2. Trabajo social 3. Terapeuta ocupacional En alta complejidad:
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
1. Adicional a lo exigido para mediana complejidad 2. Si realiza Terapia electroconvulsiva con anestesia relajante TECAR, cuenta con anestesilogo de disponibilidad para el procedimiento 3. El personal de apoyo debe contar con el certificado de la formacin en la competencia para la atencin al paciente de salud mental.
Para mediana y alta complejidad, cuenta con los siguientes ambientes reas o espacios exclusivos, delimitados, sealizados:
Infraestructura
Estacin de enfermera que cuenta con: 1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin o cuenta

con un sistema alternativo para este fin. 2. Sistemas de llamado de enfermeras por cama. 3. rea exclusiva para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y/o consumo de sustancias psicoactivas. 4. Si maneja pacientes agudos, cuenta con habitaciones individuales 5. Si realizan procedimientos de Terapia electroconvulsiva con anestesia relajante - TECAR cuenta con un ambiente con las caractersticas para sala de procedimientos. La institucin garantiza la monitorizacin y/o visualizacin permanente de los pacientes. Habitaciones de salud mental que cuentan con: 1. Habitaciones individuales que permitan visualizacin. 2. Disponibilidad de bao. Este ambiente permite el fcil desplazamiento del paciente y no deben tener seguro. 3. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de ruedas. 4. Las puertas abren hacia fuera, no tienen seguro interior y cuentan con dispositivo de observacin. Existe un espacio fsico acondicionado para manejo de pacientes con enfermedades mentales o problemticas de salud mental en fase aguda, que por su patologa mental o mdica requieran de vigilancia estrecha, con el fin de controlar el riesgo agudo mientras es posible la referencia a otro grado de complejidad en salud o el paso a otro servicio intrainstitucional. Esta debe contar con un sistema de monitoreo visual y/o vigilancia permanente Hospitalizacin de salud mental para nios y/o adolescentes, adems de las condiciones exigidas para hospitalizacin en salud mental, cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios con las siguientes caractersticas: 1. Es exclusivo para nios o adolescentes. 2. Sistema que permita el monitoreo visual y/o vigilancia permanente. 3. Sistema de seguridad en ventanas para los nios
Cumple No Cumple
No Aplica

Cuenta con: 1. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin, 2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo, 3. Glucmetro, 4. Camas acondicionadas segn el tipo de pacientes hospitalizados 5. Silla de ruedas, Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica Aplica lo exigido para todos los servicios. En medianacomplejidad Adicional a lo exigido en todos los servicios la institucin cuenta con: 1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos de Inters en Salud Mental segn sea el grado de complejidad. 2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin basada en comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o consumo de substancias psicoactivas. 3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institucin con otras instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. 4. Contar con protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes deben ser evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por Psiquiatra. 5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza procedimientos, basado en la normatividad que el Ministerio de Salud determine. Cuenta con un procedimiento para: 1. La recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la comunidad y garantizar su atencin en la institucin. 2. La canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a las redes
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin

socio institucionales y de apoyo. 3. Brindar la informacin al usuario y su familia sobre recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del manejo ambulatorio de usuarios problemas y trastornos en salud mental. 4. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento informado. 5. La institucin tiene guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio para esto. Las guas contemplan la descripcin de los criterios explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y la Proteccin Social y los manuales de procesos y procedimientos para los servicios. 6. La institucin cuenta con Guas de manejo de Urgencia para problemas y trastornos en salud mental. 7. Cuenta con procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia de sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la mediana complejidad o de los servicios de atencin al consumidor de sustancias Psicoactivas. Cuenta con criterios explcitos y documentados de: 1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud mental. 2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario. 3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en hospitalizacin en salud mental baja complejidad. 4. Si ofrece servicios de telepsiquiatra cuenta con los procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
Cumple No Cumple
No Aplica

recomendaciones del especialista. 5. Cuenta con un proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, acorde a lo documentado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social. 6. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en hospitalizacin en salud mental de mediana complejidad 7. Procedimientos para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los contrarremitidos de la alta complejidad, y para garantizar su atencin en la institucin. En alta complejidad Adems de lo requerido para mediana complejidad cuenta con criterios explcitos y documentados de: 1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud mental 2. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana servicios de hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del usuario. 3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y los que pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad. 4. Procedimientos para la recepcin de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los contrarremitidos de hospitalizacin, y para garantizar su atencin en la institucin. Proceso documentado para la realizacin de Terapia Electrocolvulsiva con anestesia relajante, TECAR
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para todos los servicios. Disponibilidad de: Alimentacin Laboratorio clnico

Esterilizacin si realiza procedimientos Transporte especial de pacientes Terapia ocupacional Cuenta con: Servicio Farmacutico
Cumple No Cumple
No Aplica
Internacin Servicio: Atencin institucional de paciente crnico

Descripcin del Servicio: Servicio independiente y autnomo o al interior de una IPS con servicios hospitalarios o ambulatorios para el manejo de pacientes con procesos crnicos e incurables, con una gran carga social tanto desde el punto de vista econmico como desde la perspectiva de dependencia social e incapacitante, de etiologa mltiple y con desarrollo poco predecible. Incluye manejo de pacientes con patologa crnica y o terminal sin ventilacin y pacientes con patologa crnica y o terminal con ventilacin.
Corresponden a servicios institucionales que desarrollan planes individualizados de cuidado y rehabilitacin (estableciendo potencial rehabilitador), con apoyo de equipos de profesionales y tecnologa apropiada, en busca de mantener funciones, prevenir el deterioro, promover la recuperacin e independencia funcional en el menor tiempo posible as como el cuidado paliativo integral cuando su condicin clnica lo amerite.
Atencin institucional de paciente crnico Estndar Criterio
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con Mdico especialista quien lidera la atencin, El control hospitalario puede ser realizado por mdico general 3 veces por semana y enfermera 12 horas diurnas ambos pueden ser permanentes segn la morbilidad y estado del paciente. Auxiliares de enfermera permanentes Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de: Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta y del lenguaje segn la patologa de los pacientes, Nutricionista y
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Atencin institucional de paciente crnico Estndar Criterio

Psiclogo
Cumple No Cumple
No Aplica
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con Mdico especialista quien lidera la atencin, y de disponibilidad y visita presencial mnimo 1 vez por semana. Enfermera y auxiliares de enfermera permanentes Los controles podrn ser realizados por mdico general bajo la coordinacin del especialista. Disponibilidad segn los requerimientos del paciente, de: Terapeuta Respiratoria, Fisioterapeuta, terapia ocupacional y del lenguaje Nutricionista Psiclogo
Infraestructura
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con: Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad contar con lo requerido para sala de procedimientos. Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con: Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades, contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento definido por la misma institucin en el manual de procedimientos o planes de tratamiento Atencin institucional de paciente crnico con ventilador
Dotacin
1. Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador,

Monitor con trazado electrocardiogrfico, Electrocardigrafo, Ventilador de transporte, Aspirador de secreciones Bombas de infusin. Oxgeno
Atencin institucional de paciente crnico Estndar Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Aplica lo de todos los servicios. Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
1. Adems de lo definido para todos los servicios y hospitalizacin cuenta con guas protocolos, manuales o procedimientos para:
Ingreso y egreso de pacientes, seguimiento mdico, periodicidad de valoracin por medicina general y especializada, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios. Consentimiento informado, Actividades de rehabilitacin (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, etc.). debe incluir el tipo de elementos e insumos requeridos para cada tipo de actividad. Si se manejan pacientes con trastornos del desarrollo intelectual deber contar con un manual de procedimientos en el cual se definan las normas de proteccin para los pacientes. El manual debe incluir los procedimientos para la supervisin permanente de este tipo de pacientes en todo momento por parte del personal asistencial de la institucin, los procedimientos para la proteccin contra elementos o infraestructura potencialmente riesgosos para el paciente, los procedimientos para las restricciones de acceso a pacientes con trastornos del desarrollo intelectual. Auditora
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador
1. Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Protocolos, manuales o procedimientos para revisin y mantenimiento de equipos de ventilacin. La institucin garantiza la existencia de criterios de inclusin y/o referencia o contrarreferencia cuando la situacin del paciente amerite otro grado de complejidad.
Atencin institucional de paciente crnico Estndar Historia Clnica y Registros Interdependencia Criterio
Aplica lo de todos los servicios Atencin institucional de paciente crnico con o sin ventilador
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Adems de lo definido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador disponibilidad de terapias que requiera el tratamiento del paciente
Internacin Servicio: Cuidado intermedio neonatal

Descripcin del Servicio: Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de Signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra. Control de peso diario. Evaluacin y registro mdico dos veces al da y enfermera permanente. Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del neonato (0-30 das de vida o 44 semanas de edad corregida)
Cuidado intermedio neonatal Estndar Criterio

Mdico especialista en neonatologa o pediatra quien lidera la atencin las 24 horas que puede ser compartido con otros ambientes neonatales de la Institucin.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin especfica para el rea neonatal a excepcin de los especialistas en neonatologa, medicina crtica y cuidado intensivo.
Infraestructura
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden

ser compartidos con cuidado Intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las reas de cada servicio. Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas, comparten ambiente. 1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro. 2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio. 3. Lavamanos para personal asistencial 4. Ambiente para vestier del personal asistencial. 5. Deposito de equipos. 6. Depsito de materiales e insumos. 7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. 8. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o camillas de transporte. 9. rea para extraccin de leche materna Estacin de enfermera. 1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin. 2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio. 3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio. 4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal
Cumple No Cumple
No Aplica

Incubadora para cada paciente con rea independiente. Cuenta con las siguientes caractersticas por cada incubadora: 1. Tomas elctricas para conexin de equipos. 2. Oxgeno. 3. Aire medicinal. 4. Succin por paciente. El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia Disponibilidad de: 1. Glucmetro 2. Aspirador de secreciones. 3. Equipo de rayos X porttil 4. Cmaras ceflicas 5. Lmpara de fototerapia 6. Pesabebs. 7. Pesa paales. 8. Bomba de infusin Cuenta con :
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
1. .Pulsoxmetro por incubadora

2. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, cada uno de ellos debe tener regulador de oxigeno,(sistema venturi o mezclador) con carro de transporte en caso de traslado de pacientes 3. Tensimetro y fonendoscopio neonatal. 4. Silla para el acompaante
Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con guas de prctica clnica sobre:

Manejo general del prematuro, Reanimacin del recin nacido Transporte del recin nacido. Convulsiones, Hemorragia intracraneana Meningitis Sndrome de dificultad respiratoria, Ductus arterioso persistente Enterocolitis, Hipoglicemia e hiperglicemia Ictericia, Policitemia, Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos, Nutricin enteral y parenteral, Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de membranas 16. Recin nacido con sospecha de infeccin. 17. Manejo de brotes de infeccin, Administracin de sangre y derivados La institucin tiene e implementa procesos para: 1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteriemias) asociadas al uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos). 2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar este proceso para el servicio. 3. Manejo de retinopata del prematuro. Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para todos los servicios

Disponibilidad de: 1. Cuidado Intensivo Neonatal 2. Valoracin con oftalmologa con entrenamiento en retinopata del prematuro. 3. Ciruga peditrica 4. Cardiologa peditrica Transporte especial de pacientes neonatales
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Cuenta con: 1. Cuidado bsico neonatal 2. Laboratorio Clnico. 3. Servicio farmacutico 4. Servicio de transfusin 5. Radiologa 6. Soporte Nutricional 7. Terapia respiratoria Esterilizacin Internacin Servicio: Cuidado intermedio peditrico
Descripcin del Servicio: Es el servicio donde se realizan actividades de monitoreo que incluyen: registro de signos vitales (Frecuencia cardiaca, tensin arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y saturacin) mnimo cada 3 horas, Control de lquidos cada 8 horas, disponibilidad de glucometra. Control de peso diario. Evaluacin y registro mdico dos veces al da si el paciente lo requiere y enfermera permanente. Adicional a lo requerido para la atencin integral de la salud del paciente de 1 mes a 18aos cumplidos de vida Cuidado intermedio peditrico
Estndar Talento Humano
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en cuidado intensivo peditrico medicina de
Cumple No Cumple
No Aplica
Cuidado intermedio peditrico
Estndar
Criterio
urgencias o pediatra quien liderar la atencin del paciente. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con certificacin de formacin en control del paciente de cuidado intensivo peditrico, de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera y auxiliar de enfermera presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta y nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo peditrico a excepcin de los especialistas en medicina crtica, cuidado intensivo. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida: 1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro. 2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio. 3. Lavamanos para personal asistencial 4. Ambiente para vestier del personal asistencial. 5. Deposito de equipos. 6. Depsito de materiales e insumos. 7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o camillas de transporte Estacin de enfermera. 1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin. 2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio. 3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio. 4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
Estndar
Criterio
Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal. rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las siguientes caractersticas por cubculo: 1. Tomas elctricas para conexin de equipos. 2. Oxgeno por paciente 3. Aire medicinal por paciente y 4. Succin por paciente. El rea alrededor de cada cuna cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia Disponibilidad de: 1. Electrocardigrafo 2. Glucmetro 3. Equipo de rayos X porttil Equipo de rganos de los sentidos Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio: 1. Cuna cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. 2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva. 3. Bomba de infusin. 4. Pulsoxmetro. 5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco con regulador. 6. Oxgeno central o cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Tensimetro y fonendoscopio peditrico. Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con protocolos para:
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Estndar
Criterio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Alimentacin enteral o parenteral Manejo de infecciones Declaracin de muerte cerebral Insercin de catter de presin intracraneana Insercin de catteres centrales Insercin de marcapaso interno transitorio Traqueostoma Broncoscopia Toracentesis Cambio de lneas IV (centrales y perifricas) Alimentacin enteral y parenteral Anticoagulacin profilctica Colocacin de tubo de trax Paracentesis Lavados abdominales Venodiseccin Embolectoma Lavado peritoneal Dilisis peritoneal Hemodilisis Hemodiafiltracin Puncin lumbar Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva Oxigenoterapia Dilisis peritoneal
Cumple No Cumple
No Aplica
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia. La institucin cuenta con e implementa procesos para:
Estndar
Criterio
1. Reducir el riesgo de la atencin del paciente critico 2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio 3. La prevencin de neumonas nosocomiales y en especial la asociada a ventilador con un protocolo de higiene de vas respiratorias y ventilacin mecnica. Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para todos los servicios Disponibilidad de: Transporte especial de pacientes Cuenta con: 1. Hospitalizacin Peditrica 2. Laboratorio Clnico. 3. Servicio farmacutico 4. Servicio de transfusin 5. Radiologa 6. Soporte nutricional 7. Terapia respiratoria Esterilizacin
Interdependencia
Internacin Servicio: Cuidado intermedio adultos

Es el servicio para la atencin de pacientes, adultos, recuperables, que previsiblemente tienen un bajo riesgo de necesitar medidas teraputicas de soporte vital, pero que requieren ms monitorizacin y cuidados de enfermera que los que pueden recibir en servicios de hospitalizacin convencional, donde se realizan actividades de soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intermedio adultos Estndar Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en medicina crtica cuidado intensivo, anestesilogo internista ciruga general medicina de urgencias, quien ser responsable del paciente. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general presencial, con certificacin de formacin en control del paciente de cuidado intermedio adultos, de manera que haya cubrimiento las 24 horas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Enfermera, auxiliar de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de terapeuta respiratoria o fisioterapeuta. Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio adultos a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida: 1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro. 2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio. 3. Lavamanos para personal asistencial 4. Ambiente para vestier del personal asistencial. 5. Deposito de equipos.
Infraestructura

6. Depsito de materiales e insumos. 7. Ambiente exclusivo de aseo que incluye poceta. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas de transporte Estacin de enfermera. 1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin. 2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio. 3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio. 4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal. rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes caractersticas por cubculo: 1. Tomas elctricas para conexin de equipos 2. Oxgeno por paciente 3. Aire medicinal por paciente y 4. Succin por paciente. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones de rutina o de emergencia. Disponibilidad de: 1. Electrocardigrafo 2. Glucmetro 3. Equipo de rayos X porttil Equipo de rganos de los sentidos Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio: 1. Cama de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido. 2. Monitor con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin

3. Bomba de infusin. 4. Pulsoxmetro. 5. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco con regulador. 6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Tensimetro y fonendoscopio adulto.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con protocolos para: 1. Alimentacin enteral o parenteral 2. Manejo de infecciones 3. Declaracin de muerte cerebral 4. Insercin de catter de presin intracraneana 5. Insercin de catteres centrales 6. Insercin de marcapaso interno transitorio 7. Traqueostoma 8. Broncoscopia 9. Toracentesis 10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas) 11. Alimentacin enteral y parenteral 12. Anticoagulacin profilctica 13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales 14. Colocacin de tubo de trax 15. Paracentesis 16. Lavados abdominales

17. Venodiseccin 18. Embolectoma 19. Lavado peritoneal 20. Dilisis peritoneal 21. Hemodilisis 22. Hemodiafiltracin 23. Puncin lumbar 24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria 25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva 26. Oxigenoterapia Dilisis peritoneal Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares incluido el servicio de unidad de quemados, urgencias y obstetricia. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio Procedimiento o protocolo para anticoagulacin profilctica
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para todos los servicios. Cuenta con: 1. Hospitalizacin Adultos 2. Ciruga 3. Laboratorio Clnico. 4. Servicio farmacutico 5. Servicio de transfusin 6. Radiologa 7. Alimentacin 8. Ultrasonido 9. Soporte nutricional 10. Terapia respiratoria
Interdependencia

Esterilizacin
Cumple No Cumple
No Aplica
Internacin Servicio: Cuidado intensivo neonatal

Descripcin del Servicio: La terapia intensiva neonatal es un servicio para la atencin de pacientes recin nacidos crticamente enfermos, hasta los 30 das de vida o 44 semanas de edad corregida. Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo neonatal Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en neonatologa quien liderar la atencin del paciente. Los controles podrn ser realizados por pediatras 24 horas, que pueden ser compartidos con otras reas neonatales si se encuentran dentro del mismo ambiente. Los pediatras, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente de cuidado intensivo neonatal. Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad. Enfermera con estudios de postgrado o experiencia de un ao en cuidado crtico, auxiliares de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Cuenta con terapeuta respiratoria o fisioterapeuta. Disponibilidad de nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo neonatal especfico en el rea a excepcin de los neonatlogos.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Cumple lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal.

Adicional a cuenta con: 1. 2. 3. lo exigido para unidad de cuidado Intermedio neonatal, la unidad
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Ventilador neonatal con cascada. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP). Monitor con trazado electrocardiogrfico, presin invasiva y no invasiva, curva respiratoria y pulsoximetra. 4. Monitor de transporte 5. Incubadora de transporte. 6. Humidificador con control de temperatura. 7. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno 8. Desfibrilador peditrico donde reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca. 9. Aire medicinal. 10. Succin. Alarma para gases medicinales Adicional para cada cubculo disponibilidad de: 1. Bomba de microperfusin 2. Incubadora de cuidado intensivo servocontrolada. Sistemas de administracin de presin positiva para reanimacin (amb) tipo autoinflabe o flujo dependiente con control de presin. Disponibilidad de: 1. Ventilador de alta frecuencia 2. Oxido ntrico 3. Hipotermia para manejo de asfixia. En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos
Aplica lo exigido para todos los servicios.

Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guas para: 1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes aspirativos), 2. Hipertensin pulmonar, 3. Cardiopatas congnitas, 4. Asfixia perinatal, 5. Shock, 6. Ventilacin mecnica, 7. Barotrauma, 8. Uso de surfactante pulmonar. 9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan con procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco. 10. Protocolos para vigilar todos los indicadores para lograr optimizar la nutricin de los neonatos y evitar la desnutricin intrahospitalaria. 11. Protocolo de atencin que incluya valoracin previa al egreso, por parte del oftalmlogo pediatra o retinlogo. 12. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio Se garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del Instituto Nacional de Salud. Aplica lo exigido para todos los servicios Disponibilidad de: 1. Valoracin con oftalmlogo 2. Valoracin de cardiologa 3. Ecografa cerebral porttil Transporte especial de pacientes
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia

Cuenta con: 1. Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal 2. Cuidado bsico neonatal 3. Ciruga peditrica 4. Ecografa porttil 5. Laboratorio Clnico. 6. Servicio farmacutico 7. Servicio de transfusin 8. Radiologa 9. Soporte nutricional 10. Terapia respiratoria Esterilizacin
Cumple No Cumple
No Aplica
INTERNACIN Servicio: Cuidado intensivo peditrico Descripcin del Servicio: La terapia intensiva peditrica es un servicio para la atencin de pacientes nios desde los 31 das de vida hasta los 18 aos cumplidos de vida, crticamente enfermos, recuperables. Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo peditrico Estndar Criterio

Cuenta con mdico especialista en cuidado intensivo peditrico pediatra, quien liderar la atencin del paciente. El especialista debe ser presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Los especialistas diferentes a los que cuentan con especialidad en cuidado intensivo, cuentan con certificado de formacin para el control del paciente de cuidado intensivo peditrico. Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad. Enfermera con estudios de postgrado en cuidado intensivo o certificacin de formacin del cuidado de pacientes crticos, auxiliar de enfermera, presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Cuenta con terapeuta respiratoria o fisioterapeuta. Disponibilidad de nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la Unidad cuenta con ambiente exclusivo para la extraccin de leche materna

Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente: 1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido. 2. Ventilador. 3. Mdulos de presin invasiva. 4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo. 5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno 6. Aire Medicinal Alarma para gases medicinales Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de: 1. Ventilador de transporte, 2. Monitor con trazado electrocardiogrfico, 3. Monitoreo de gasto cardaco 4. Monitor de transporte. 5. Desfibrilador. Marcapaso En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de alarma de los equipos
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Aplica lo de todos los servicios Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y adems se debe garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del Instituto Nacional de Salud. Aplica lo exigido para todos los servicios

Cuenta con: 1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico 2. Hospitalizacin 3. Ciruga Peditrica 4. Laboratorio Clnico. 5. Servicio farmacutico 6. Servicio de transfusin 7. Radiologa 8. Ultrasonido 9. Soporte nutricional 10. Terapia respiratoria Esterilizacin Disponibilidad de: 1. Tomografa Axial Computarizada 2. Resonancia Nuclear Magntica Transporte Asistencial Medicalizado
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Internacin Servicio: Cuidado intensivo adultos

Atencin de pacientes, adultos, crticamente enfermos, recuperables, donde se desarrollan actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes, cuya condicin clnica, pone en peligro la vida en forma inminente necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal, endocrina, hematolgica, metablica o despus de una ciruga mayor.
Cuidado intensivo adultos Estndar Criterio
Cuenta con mdico especialista en medicina crtica y cuidado intensivo quien liderar la atencin del paciente y los controles podrn ser realizados por anestesilogo, internista, gineclogo, cirujano general urgencilogo, segn la oferta de servicios, quienes debern contar con certificacin de formacin del control del paciente de cuidado intensivo adultos. Estos especialistas debern contar con certificado de la formacin en la competencia de la gestin operativa de la donacin, otorgado por el Instituto Nacional de Salud, para lo cual ste definir la correspondiente gradualidad.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
El control hospitalario puede ser realizado por un mdico general con certificado de la formacin en la competencia del control del paciente en Cuidado Intensivo, presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Cuenta con enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o experiencia de un ao, en cuidado crtico, auxiliares de enfermera y terapeuta respiratoria, o fisioterapeuta presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Disponibilidad de nutricionista. Todo el personal mencionado debe contar con certificacin de formacin en atencin del paciente de cuidado intensivo adultos a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo
Infraestructura
Aplican los criterios de Unidad de cuidado intermedio adultos

Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos cuenta con la siguiente dotacin por cada cubculo o paciente: 1. Cama de tres planos con baranda. 2. Ventilador. 3. Mdulos de presin invasiva. 4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo. 5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno. 6. Aire medicinal 7. Alarma para gases medicinales Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
1. Ventilador de transporte,
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico, 3. Monitoreo de gasto cardaco y 4. Monitor de transporte. 5. Desfibrilador. Marcapaso En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema de central de monitoreo de los equipos.
Aplica lo de todos los servicios Adiciona a lo exigido en Unidad de Cuidado Intermedio Adultos se debe garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los lineamientos que al respecto defina la Coordinacin Nacional de la Red de trasplantes en cabeza del Instituto Nacional de Salud. Aplica lo exigido para todos los servicios

Cuenta con: 1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos 2. Hospitalizacin 3. Ciruga 4. Laboratorio Clnico. 5. Servicio farmacutico 6. Servicio de transfusin 7. Radiologa 8. Ultrasonido 9. Esterilizacin. 10. Alimentacin 11. Soporte nutricional 12. Terapia respiratoria Disponibilidad de: 1. Transporte Asistencial Medicalizado 2. Tomografa Axial Computarizada. Resonancia Nuclear Magntica
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Internacin Servicio: Unidad de quemados adultos y peditricos

Descripcin del Servicio: Es el servicio destinado especficamente para la atencin de adultos o nios segn la oferta, con casos crticamente afectados, con disponibilidad de personal mdico especializado en "plan quemado"
Unidad de quemados adultos y peditricos Estndar Criterio

Cuenta con especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias cuidado intensivo , anestesia medicina interna para adultos pediatra si se manejan pacientes peditricos, todos a excepcin del cirujano plstico con certificado de la formacin en la competencia para la atencin al paciente quemado. El control hospitalario puede ser realizado por mdico general con certificado de la formacin en la competencia para el control del paciente quemado, presencial de manera que haya cubrimiento las 24 horas. Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de la formacin en la competencia para el cuidado del paciente quemado, auxiliares de enfermera, terapeuta respiratoria o fisioterapeuta presenciales de manera que haya cubrimiento las 24 horas y con certificado de la formacin en la competencia para el cuidado de paciente quemado Disponibilidad de nutricionista. Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo cuenta con las siguientes condiciones especficas del servicio: 1. Los ambientes de pacientes sub-agudos cuentan con unidad sanitaria. 2. Ambiente de aislamiento para pacientes crticos 3. Sala de procedimientos para curacin. Ambiente con baera de superficie lisa con ducha que permita fcil aseo y desinfeccin. (No es exigible si el desbridamiento se efecta en quirfanos). Adicional a lo exigido para cuidado intensivo adulto o peditrico, segn la oferta del servicio, cuenta con sala quirrgica con la dotacin bsica del servicio quirrgico y
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin

disponibilidad de los siguientes elementos: 1. Instrumental bsico de ciruga plstica, 2. Dermatomo manual o electrnico, Expansor de injertos
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido para hospitalizacin la unidad cuenta con guas para: 1. Clasificacin de la gravedad de las quemaduras, 2. Atencin inicial de urgencias y reanimacin del paciente quemado 3. Mtodos de tratamiento local, escarotomas decompresivas, escarectoma tangencial precoz, 4. Diagnstico y manejo de sepsis y falla multisistmica, 5. Manejo de la cicatrizacin, 6. Manejo del dolor, 7. Valoracin inicial de todos los pacientes por parte de nutricin y diettica, medicina fsica y rehabilitacin, fisioterapia. 8. Plan de manejo ambulatorio y controles posteriores por ciruga plstica, Utilizacin de escalas del dolor. Protocolos de: 1. Protocolo de intervencin en crisis a paciente quemado. 2. Protocolo de enfermera sobre: Plan de cuidado de enfermera, curaciones locales, manejo de lquidos, control de peso. 3. Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y Control de visitas de familiares.
Aplica lo exigido para todos los servicio Adicional a las interdependencias exigidas para hospitalizacin de alta, cuenta con:

Hospitalizacin Soporte nutricional Trasplante de piel Fisioterapia Salas de ciruga Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta del servicio. Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Cumple No Cumple
No Aplica
1.1.1.5Quirrgicos
Grupo Servicio Ciruga baja complejidad Ciruga mediana y alta complejidad Quirrgicos Ciruga ambulatoria Trasplante de rganos Trasplante de tejidos Trasplante de progenitores hematopoyticos
Ciruga Servicio: Ciruga baja complejidad

Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren total asepsia, sala quirrgica.
Ciruga baja complejidad Estndar Criterio
Cuenta con mdico general y mdico anestesilogo ste ltimo realizar slo un procedimiento a la vez, estar presente durante todo el acto quirrgico y ser el responsable del mismo.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en zonas dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un mdico anestesilogo. Los Mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia vital. Enfermera y auxiliar en enfermera, presentes en el servicio.

Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera en zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona. En sala de recuperacin se debe contar con enfermera y auxiliar en enfermera permanentes y disponibilidad del mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico. Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos, delimitados, sealizados y de circulacin restringida: 1. rea para recepcin y entrega de pacientes 2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro 3. Bao para el personal asistencial. 4. Sala de ciruga 5. Puesto de control de enfermera 6. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental si no cuenta con central de esterilizacin anexa. 7. Ambiente exclusivo de aseo para el uso tcnico de los elementos de aseo que incluye poceta. 8. Sala(s) de ciruga 9. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano). 10. rea con lavamanos quirrgicos. 11. Ambiente para depsito de equipos. 12. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos. Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del ambiente
2. Las puertas tiene ancho mnimo que permite el paso de camillas en condiciones de rutina o de emergencia. 3. Cuenta con oxigeno, 4. Cuenta con aire medicinal

5. Cuenta con succin. 6. Sistema para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, haca el exterior. 7. El piso cuenta con caractersticas que permiten la conductividad elctrica 8. Si existen ventanas de abrir stas cuentan con un control de la apertura que garantice el cierre hermtico en el momento de funcionamiento de la sala. 9. La Iluminacin es uniforme y simtrica en el campo operatorio. 10. Cuenta con tomas elctricas por sala para conexin de los equipos 11. Cuenta con sistema de ventilacin mecnica que garantice renovacin de aire por sala. 12. Cuenta con sistema de filtracin de aire. 13. Cuenta con alarma de rea para gases medicinales para monitorear el suministro de las salas La sala de recuperacin cuenta con las siguientes reas y caractersticas: 1. Est localizada dentro del servicio quirrgico. 2. Est comunicada con el rea de recepcin y entrega de pacientes. 3. rea de control de enfermera. 4. Mesn con poceta para trabajo limpio. 5. Lavamanos. 6. Disponibilidad de ambiente de trabajo sucio que incluye mesn de trabajo y poceta. Cada cama de recuperacin cuenta con: 1. Tomas elctricas por camilla/paciente para conexin de equipos. 2. Oxgeno, Succin.
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Cada quirfano tiene disponibilidad de: 1. Desfibrilador 2. Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial

no invasiva, electrocardiograma continuo y pulsooximetra 3. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio. Sistema activo de extraccin de gases anestsicos Cuenta con la siguiente dotacin: 1. Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza, 2. Mquina de anestesia, la cual debe contar con: Alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipoxia, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. 3. Lmpara cialtica exceptuando cuando se tengan fuentes diferentes de luz (vgr. oftalmologa), 4. Mesa para instrumental quirrgico, 5. Aspirador porttil, 6. Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas, 7. Tensimetro y fonendoscopio, 8. Camillas rodantes con barandas, 9. Equipo bsico de reanimacin 10. Cilindro (s) de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red, aire medicinal y vaco. Alarma para gases medicinales En sala de recuperacin, cuenta con: 1. Aspirador de succin mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema central con regulador de vaco con regulador. 2. Camillas 3. Equipo bsico de reanimacin. 4. Equipo para monitorear tensin arterial, 5. Trazado electrocardiogrfico, 6. Pulsoximetra por camilla,
Cumple No Cumple
No Aplica

Desfibrilador
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo de todos los servicios Cuenta con un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria de evolucin de paciente Cuenta con guas, procedimientos o manuales para: 1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno. 2. Solicitud de interconsultas 3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina 4. Reanimacin Cardiocerebropulmonar 5. Control de lquidos. 6. Plan de cuidados de enfermera 7. Administracin de medicamentos 8. Inmovilizacin de pacientes 9. Venopuncin. 10. Toma de muestras de laboratorio 11. Cateterismo vesical 12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas Cuenta con guas o protocolos para: 1. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio. 2. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: Planta fsica, equipo de salud, paciente, instrumental y equipos para la prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO) 3. Guas de prctica clnica para la Evaluacin y registro Pre-anestsico, a todo paciente que va a ser intervenido con anestesia regional o general. 4. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el acto quirrgico, traslado del paciente al quirfano, manejo de

complicaciones post-quirrgicas, transporte de paciente complicado, controles postquirrgicos. La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos mnimos son:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Antes de la induccin de la anestesia

Entrada El paciente ha confirmado. Su identidad Sitio quirrgico Procedimiento Consentimiento Demarcacin del sitio Control de la seguridad de la anestesia Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento. Alergias conocidas del paciente Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos. Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios).
- Disponibilidad de acceso intravenoso y lquidos adecuados 2. Antes de la incisin cutnea

Pausa quirrgica Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y funcin. Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente La identidad del paciente El sitio quirrgico El nombre del procedimiento. Previsin de eventos crticos El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida de sangre prevista.

El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico. El equipo de enfermera revisa: Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si existen dudas o problemas relacionados con el instrumental y los equipos). Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales
Cumple No Cumple
No Aplica
3. Antes que el paciente salga del quirfano

Salida El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo: El nombre del procedimiento realizado Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no proceden El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del paciente). Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos. El cirujano, el anestesilogo y el enfermero, revisan los principales aspectos de la recuperacin y el tratamiento del paciente y realizan registro oportuno de todo lo actuado La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para adaptarla a la prctica Institucional -
Aplica lo exigido en todos los servicios Disponibilidad de: 1. Servicio de Radiologa e imgenes diagnsticas de baja complejidad 2. Servicios del laboratorio clnico. 3. Transporte especial de pacientes. Patologa
Interdependencia

Cuenta con: 1. Servicio Farmacutico 2. Hospitalizacin Esterilizacin
Cumple No Cumple
No Aplica
Servicio: Ciruga mediana y alta complejidad

Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas que requieren recurso mdico especializado, estancia hospitalaria, en algunas ocasiones equipamiento especfico y de tecnologa de punta por procedimiento siempre en salas quirrgicas.
Ciruga mediana y alta complejidad Estndar Criterio
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de baja complejidad cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
1. Especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin, instrumentadora para cada procedimiento quirrgico, enfermera y auxiliar de enfermera. 2. Anestesilogo para cada procedimiento que requiera de alguna tcnica anestsica exclusiva del mbito de la anestesiologa quien slo har un procedimiento a la vez, ser el responsable del acto anestsico y estar presente todo el tiempo en la sala de ciruga. 3. Los mdicos con especialidades quirrgicas que cuenten en su pensum o formacin acadmica adicional con entrenamiento en procedimientos de ciruga esttica directamente relacionados con su especialidad, podrn realizar esos procedimientos.
Si ofrece ciruga oncolgica, especialista en ciruga oncolgica especialista quirrgico que demuestre haber adquirido las competencias en oncologa en su pensum acadmico o certificado de formacin, de acuerdo con la oferta. Si oferta ciruga oncolgica peditrica cuenta con mdico especialista en ciruga peditrica mdico con especialidad quirrgica y certificado de la formacin en la competencia de ciruga oncolgica peditrica de acuerdo con la oferta del prestador. Aplica lo exigido para baja complejidad y adicionalmente, si la institucin realiza procedimientos de ciruga cardiovascular, cuenta con: Una fuente de oxigeno independiente para la bomba de circulacin extracorprea, Una toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea y aire para la bomba si sta la requiere Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad cuenta con monitor de signos
Infraestructura
Dotacin

vitales, tensimetro Disponibilidad de: 1. Electrocardigrafo Pulsoxmetro y/o monitor cardaco En sala de recuperacin, cuenta con: 1. Bombas de infusin 2. Estimulador de nervio perifrico 3. Presin arterial invasiva y no invasiva 4. Oxmetro de pulso. 5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen tcnicas anestsicas con flujos bajos. 6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en trauma severo y en cirugas de ms de tres horas. 7. Equipo de gases arteriales. 8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y sangre. 9. Cardiovisoscopio. 10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes caractersticas: Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas. Tubos endotraqueales de diferentes calibres. Estiletes luminosos. Mscaras larngeas. Equipo de cricotiroidotoma percutnea. Equipo de intubacin retrgrada En sala de recuperacin, disponibilidad de:
Cumple No Cumple
No Aplica

1. Rayos X porttil. Equipo de gasometra arterial y electrolitos Para Ciruga Cardiovascular Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con: Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares: Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente Baln de contra pulsacin artica, Toma elctrica independiente para la bomba de circulacin extracorprea, Fuente de oxgeno y aire comprimido para la bomba de circulacin extracorprea Intercambiador de calor, Cobija trmica, Salvador de clulas, Fotforo de luz fra. Para Ciruga Oftalmolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica: Microscopio acorde con los procedimientos que realice, instrumento de cauterizacin, instrumental y equipos acorde con los procedimientos ofrecidos por el servicio Si ofrece servicios de eximer lser, Unidad de eximer lser compuesta por: Mesa o silla reclinable, de acuerdo con las caractersticas del equipo de eximer lser, microscopio, computador, monitor, microquertomo. Si ofrece servicio de trasplante de crnea debe contar con microscopio quirrgico binocular. Para Ciruga Otorrinolaringolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos y segn el tipo de procedimiento que realice cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Microscopio de pedestal, especficamente para procedimientos de odo y de laringe, instrumental para odo, laringe y nariz, endoscopio para practicar ciruga endoscpica de senos paranasales.
Para Ciruga Plstica, Maxilofacial y de la mano
1. Adems de la dotacin para servicios quirrgicos cuenta con:
Ciruga mediana y alta complejidad Estndar Criterio Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas plsticas, segn el tipo de procedimiento que realice: 2. Equipo de corte y perforacin, instrumental para ciruga de labio y paladar hendido, expansores de tejidos, mesa para ciruga de mano, torniquete neumtico para ciruga de mano e instrumental para ciruga de mano.
Disponibilidad de equipo de mini y microplacas Para Ciruga Urolgica adems de la dotacin para servicios quirrgicos:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Si realiza reseccin transuretral de prstata, cuenta con: Mesa urolgica o con opcin para colocar estribos, sistema de irrigacin con atril y succin, bolsas de irrigacin, bajante, equipo de reseccin transuretral. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos
Aplica lo de todos los servicios Adicional a lo exigido para baja complejidad, cuenta con: 1. Protocolo para formulacin de sangre y hemocomponentes. Podr utilizar la gua del Instituto Nacional de Salud o construir otro con base en evidencia cientfica Protocolos para manejo de transfusiones y sus complicaciones., para lo cual se 6 debe utilizar los lineamientos del Ministerio de Salud y el manual de hemovigilancia del Instituto Nacional de Salud Aplica lo exigido para todos los servicios Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, en alta complejidad, cuenta con: 1. Hospitalizacin. 2. Laboratorio Clnico.
6http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

3. Servicio transfusional 4. Radiologa Unidad de cuidado intensivo Disponibilidad de: 1. Nutricin Terapia respiratoria Para ciruga oncolgica, adicionalmente disponibilidad de: 1. Dolor y cuidado paliativo Radioterapia
Cumple No Cumple
No Aplica
Servicio: Ciruga ambulatoria

Servicio destinado a la realizacin de procedimientos e intervenciones quirrgicas ambulatorias que requieren total asepsia y se realizan en salas quirrgicas, pero que no requieren de internacin del paciente.
Ciruga ambulatoria Estndar Criterio
Adicional a lo establecido en servicios quirrgicos de mediana y alta complejidad, cuenta con mdicos u odontlogos especialistas, segn los servicios que ofrece la institucin.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Instrumentador en los procedimientos que se requiera. No se requerir anestesilogo si solo se realizan procedimientos anestsicos como la anestesia local o regional, en los casos propios de su ejercicio profesional ordinario y habitual que no impliquen riesgo grave para la salud del paciente. Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, cuenta con: 1. Ambiente de vestier para pacientes 2. Ambiente de preparacin para pacientes. 3. Unidad sanitaria para pacientes 4. Ambiente para recuperacin tarda. Para ciruga ambulatoria en donde no se requiere suministro de anestesia general, no se exige sistema de extraccin de gases anestsico Aplica lo exigido para ciruga de baja complejidad y se exigir la dotacin acorde con el procedimiento ofertado Aplica lo exigido para todos los servicios Adicional a lo exigido para ciruga de baja complejidad: En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin, garantizando el seguimiento del paciente postquirrgico Aplica lo exigido para todos los servicios
Infraestructura
Dotacin Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos
Historia Clnica y
Ciruga ambulatoria Estndar Registros Criterio

Adicional a lo exigido en ciruga de baja complejidad, disponibilidad de: 1. Hospitalizacin 2. Transfusin. 3. Radiologa de acuerdo con el servicio que ofrezca 4. Transporte asistencial bsico Cuenta con: Servicio Farmacutico Las cirugas plsticas estticas debern realizarse en instituciones con hospitalizacin, as su connotacin sea ambulatoria
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Ciruga Servicio: Trasplante de rgano

Descripcin del Servicio: Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de salud, para garantizar el estudio pretrasplante, el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS). Para el caso de trasplante de rganos, debern garantizar procesos y procedimientos para obtener, preservar, disponer y trasplantar rganos. Comprende el trasplante de rin, hgado, corazn, pncreas, pulmn, intestino, multivisceral y los dems que el Gobierno Nacional autorice. El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los servicios que no se encuentren contemplados en la presente norma.
Trasplante de rgano Estndar Criterio

Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el programa cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo de trasplantes y un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes. Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, debern contar con certificado de la formacin en la competencia de la gestin operativa de la donacin. El Instituto Nacional de Salud, como ente tcnico cientfico especialista en el tema de trasplantes, otorgar avalar, los programas de educacin no formal para la coordinacin operativa de la donacin Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que ofrece la IPS, para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo; para corazn, cardilogo, para pulmn, neumlogo y para intestino y multivisceral los especialistas clnicos para servicios de trasplante de rin e hgado. Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin durante su especializacin o certificado de la formacin en la competencia del control del paciente pre y trasplantado en el servicio especfico Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad; cuenta
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano

con: para trasplante de rin cirujano general o urlogo; para hgado, cirujano general, para intestino y multivisceral: cirujano general, para corazn, cirujano cardiovascular; para pulmn, cirujano cardiovascular y/o cirujano de trax segn lo requiera el paciente de acuerdo a su situacin de salud. Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin, especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de corazn y pulmn quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado A la entrada en vigencia de la presente resolucin, los especialistas clnicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a travs de la red de donacin y trasplantes, no requerirn demostrar otro requisito para continuar en dicha actividad. Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de trasplante correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, quien no podr responder en ms de una IPS con servicio de trasplante de rgano y se mantendr durante la vigencia de la habilitacin. A la entrada en vigencia de la presente resolucin, los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos a travs de la red de donacin y trasplantes se entendern habilitados e inscritos para esta actividad, esta disposicin se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao, trasplantes del rgano en el programa en el que est habilitado al cual pertenece. Por cada programa de trasplante peditrico un especialista clnico segn el programa de trasplantes que ofrece la IPS; que cuenten con rotacin durante su especializacin o con certificado de la formacin en la competencia de trasplante, de mnimo 6 meses para trasplante peditrico Para trasplante de hgado y corazn, deber contar con anestesilogo que acredite certificado de la formacin en la competencia de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser el suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de trasplante
Cumple No Cumple
No Aplica

La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la IPS generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS habilitada con servicio de trasplantes. Enfermera (o), con certificado de formacin del cuidado del paciente trasplantado. Las IPS habilitadas con programa de trasplante para corazn y pulmn, que cuenten con recurso humano en proceso de formacin para manejo del paciente trasplantado, debern inscribirlos previamente como tal en la Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplante respectiva Los coordinadores operativos y especialistas del servicio de trasplante debern residir en el rea departamental en la que se encuentra la IPS habilitada e inscrita ante la Red de Donacin y Trasplantes.
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura Dotacin Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para servicios quirrgicos de alta complejidad Aplica lo exigido para ciruga de mediana y alta complejidad. Aplica lo de todos los servicios Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con: 1. Gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, 2. Programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes. 3. Procedimiento para la evaluacin del cumplimiento de las guas o protocolos mediante estudios de adherencia, aplicadas a una muestra representativa de historias clnicas de cada paciente de acuerdo con lo establecido por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplante. 4. El seguimiento pos trasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con servicio de

trasplante que realiz el procedimiento otra IPS que tenga habilitado el mismo servicio, mnimo durante los primeros tres meses de llevarse a cabo el trasplante. Posterior a este periodo para el caso del trasplante renal, podr ser realizado por otros prestadores de servicios de salud, segn lo descrito en consulta externa para especialidades mdicas. 5. La Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y trasplantes, definir los lineamientos tcnicos en relacin con las actividades de la gestin operativa de la donacin que sern llevadas a cabo por el equipo de coordinacin operativa de trasplantes y las IPS generadoras. 6. Los servicios de trasplante de componentes anatmicos debern construir y reportar la informacin e indicadores solicitados por el Instituto Nacional de Salud y la normatividad vigente, a la Coordinacin Regional de la Red de Donacin y Trasplantes, para lo cual deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin. Los servicios de trasplante deben implementar procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de acuerdo con lo establecido por el Instituto Nacional de Salud. Adicional a lo exigido para todos los servicios, cuenta con: 1. Resumen de la historia clnica del donante, en la historia clnica del paciente trasplantado, donde queden consignados los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas, registro de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del rgano con respecto a la lista de espera de pacientes activos para el momento de trasplante. En ningn caso se tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin relacionada con el donante o con el receptor, con excepcin de los casos establecidos en la normatividad vigente. 2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un trmino mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del proceso de extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario pblico. Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la red de donacin y trasplantes Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad, cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia

1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la Institucin. 2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad. 3. Transfusin Disponibilidad de: 1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica. 2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular. 3. Patologa. 4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con entrenamiento y experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las 24 horas Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal cuenta con: 1. Urologa y/o ciruga general y/o ciruga cardiovascular. Dilisis renal y nefrologa Si realiza Para trasplante heptico, Cuenta con: 1. Ciruga de vas digestivas Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de: 1. Cardiologa. Hemodinamia Para trasplante de pulmn, cuenta con: 1. Ciruga torcica y cardiovascular, neumologa 2. Pruebas de funcin pulmonar complejas. Fibrobroncoscopia Para trasplante de pncreas, cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Endocrinologa.
Ciruga de vas digestivas y en caso de trasplante combinado Pncreas Rin: cuenta con urologa y/o ciruga general

Para trasplante de intestino, cuenta con: Programa de trasplante renal, programa de trasplante heptico y gastroenterologa
Cumple No Cumple
No Aplica
Ciruga Servicio: Trasplante de tejidos

Descripcin del Servicio: Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el estudio pretrasplante (cuando aplique), el procedimiento quirrgico del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS), para tejidos. Para el caso de trasplante de tejidos, deber garantizar procesos y procedimientos para obtener y procesar (en el caso de trasplante autlogo); almacenar temporalmente, trasplantar y hacer seguimiento a los tejidos trasplantados. Los trasplantes autorizados son: tejidos oculares, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de la piel.
Trasplante de tejidos Estndar Criterio

Para trasplante ocular, osteomuscular, cardiovascular, membranas fetales, piel y componentes de la piel y los dems autorizados, el servicio cuenta con: Para trasplante de tejido, adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de mediana o alta complejidad, el prestador que realiza trasplante de tejidos deber contar con el recurso humano de la especialidad para el tipo de tejido que se trasplante de acuerdo con el uso del mismo
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Para los servicios de consulta de especialidades odontolgicas que realicen trasplante de hueso; odontlogo con especialidad en ciruga oral, maxilofacial, periodoncia implantologa Los especialistas que realicen trasplante de tejido podrn residir en ciudades diferentes a donde realizan el trasplante, el seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la especialidad del tipo de tejido trasplantado Para trasplantes dentales, con utilizacin de tejidos de origen humano, se cuenta con especialistas en implantologa ciruga oral, ciruga maxilofacial periodoncia endodoncia prostodoncia
Infraestructura
Para trasplante de tejido cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los requisitos de infraestructura de servicios quirrgicos de alta complejidad. Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los

criterios de ciruga ambulatoria. Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los criterios de consulta externa. Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para ciruga.
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Aplica lo de todos los servicios Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de tejidos del exterior
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido, dejando registro de ello. La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto el almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido. Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes.
Los servicios de trasplante de tejidos, deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen, indistintamente del origen de los tejidos utilizados; asi como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al banco proveedor que suministr el tejido a la coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplante respectiva y cumplir con los dems lineamientos tcnicos que defina el Ministerio de Salud y la Proteccin Social Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados componentes anatmicos deben reportar la informacin e indicadores

solicitados por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes y la normatividad vigente. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de trasplantes institucional. En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional, aprobar las guas de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos componentes. En la historia clnica del receptor de trasplante de tejido debe reposar la informacin del tejido suministrado por un banco de tejido o proveedor indistintamente del origen de los tejidos utilizados. En caso de que el tejido provenga de un banco del exterior debe contar con el certificado de necesidad teraputica expedido por el Instituto Nacional de Salud INS y autorizacin de ingreso del tejido por el INVIMA
Cumple No Cumple
No Aplica
Los prestadores de servicios de salud que realicen trasplantes deben contar con el soporte del Banco de tejido de la entrega del mismo en el que consten los la informacin de identificacin del tejido que garanticen su trazabilidad La Institucin que recibe el tejido, debe mantener los registros del receptor para su trazabilidad despus del trasplante Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes En el caso de servicio de trasplante de tejidos cuenta con el servicio de especialidad que utiliza el componente anatmico
Interdependencia
Para trasplante de tejidos, cardiovascular, piel y componentes de la piel aplican los criterios de interdependencia de los servicios quirrgicos de alta complejidad Para el caso de trasplante de tejidos oculares y membranas fetales, aplica los criterios de interdependencia de ciruga ambulatoria

Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, cuenta con esterilizacin y disponibilidad de transporte asistencial medicalizado Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de interdependencia de mediana y alta complejidad para ciruga
Cumple No Cumple
No Aplica
Servicio: Trasplante de progenitores hematopoyticos

Descripcin del Servicio: Es el conjunto de recursos, actividades y procedimientos que disponen los prestadores de servicios de trasplantes, para garantizar el proceso pretrasplante, el procedimiento del trasplante y el seguimiento postrasplante de cada uno de los componentes anatmicos definidos en el registro especial de prestadores de servicios de salud (REPS). ( mdula sea, clulas progenitoras obtenidas de sangre perifrica o sangre de cordn umbilical) Para el caso de trasplante de progenitores hematopoyticos: el prestador debe garantizar procesos y procedimientos para obtener, preservar, disponer, trasplantar y realizar seguimiento al trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas. Son considerados trasplante de progenitores hematopoyticos los realizados con clulas que proceden de mdula sea, sangre perifrica o sangre de cordn umbilical. El servicio debe estar conformado por 3 subprogramas: clnico, de recoleccin de productos de terapia celular y de procesamiento celular. El Ministerio de Salud y Proteccin Social, ser el encargado de establecer los estndares para todos los procedimientos que no se encuentren contemplados en la presente norma.
Trasplante de progenitores hematopoyticos Estndar Criterio

Cuenta con mdico hematlogo, o hematoonclogo
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Enfermera con certificacin de formacin en el cuidado del paciente trasplantado o experiencia certificada en trasplante de mdula sea o clulas madres hematopoyticas de sangre perifrica Para trasplante peditrico debe contar con Pediatra con especialidad en hematologa o hematooncologa.
Infraestructura
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y
Trasplante de progenitores hematopoyticos Estndar Criterio pisos de material lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos al rededor de todas las uniones. 2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al ingreso de cada habitacin. 3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores. 4. Cuenta con suministro de gases medicinales centralizado.
Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/ hora en cada habitacin y presin de aire positiva
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de Cuidado Intermedio Peditrico y/o adulto En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores hematopoyticos, se debe contar con procesos que aseguren la calidad del producto celular. Las unidades de sangre de cordn umbilical menor o igual a 120 grados centgrados y sangre perifrica o mdula sea a menos 84 grados centgrados en el caso de infusin posterior a 48 horas de recolectado. Si el producto va a ser infundido durante las 48 horas de recolectado, se puede almacenar entre 2 y 8 grados centgrados Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no relacionados deben contar con certificados de calidad del producto Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o sangre perifrica de donante no relacionado stos debern provenir de un banco certificado por la autoridad competente o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos del exterior Cuenta con gua de manejo institucional o protocolo para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante, trasplante, seguimiento pos-trasplante, adems cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes. Cuenta con gua de prctica clnica de aislamiento del paciente

El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo servicio, mnimo durante los primeros 3 meses de llevarse a cabo el trasplante, si es alognico el control se realizar mnimo 12 meses. Los prestadores de servicios de salud que realicen controles postrasplante y debern continuar con el protocolo de manejo de trasplante de la Institucin que trasplant el paciente, deber adems estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes, cumplir con el flujo de informacin definido por el INS Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores solicitados por la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y Trasplantes y la normatividad vigente. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de Registro Nacional de Donacin y Trasplante de acuerdo con lo establecido por el Instituto Nacional de Salud y construir los indicadores contemplados por el INS o la normatividad vigente La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea, se realizar en salas de ciruga, bajo anestesia general, asegurando la adecuada marcacin y sellamiento que incluya los datos del donante y los del receptor. Para el caso de progenitores hematopoyticos, obtenidos de sangre perifrica, se realizar en la unidad de trasplante o en el Banco de Sangre, segn la edad del paciente Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern realizadas en banco de sangre o en la unidad de trasplante que cuente con cmara de flujo laminar En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas
Cumple No Cumple
No Aplica
La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades infecciosas del receptor y adems, la Institucin que recibe mantiene los registros del receptor para su trazabilidad despus del trasplante Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en todos los procedimientos, este personal debe estar inscrito ante la

coordinacin regional de la Red de Donacin y Trasplantes Adems de las interdependencias anotadas en el servicio quirrgico cuenta con: 1. Servicio farmacutico de alta complejidad. 2. Ciruga general y/o peditrica segn el caso 3. Terapia respiratoria 4. Lactario en el caso de servicios peditricos. 5. Esterilizacin 6. Hematologa y oncologa adulto y peditrico segn la oferta 7. Infectologa 8. Imgenes diagnosticas 9. Soporte nutricional 10. Transfusin sangunea 11. Unidad de cuidado intensivo Disponibilidad de: 1. Radioterapia. 2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular 3. Banco de sangre con servicio de afresis y disponibilidad de componentes irradiados 4. Patologa 5. Psiquiatra y /o psicologa 6. Medicina Nuclear Dolor y cuidado paliativo
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
1.1.1.6Traslado de pacientes
Grupo Traslado pacientes Servicio Traslado asistencial bsico Traslado asistencial medicalizado
Traslado de pacientes Servicio: Traslado asistencial bsico

Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre, martimo y/o fluvial, que no se encuentra crticamente enfermo y que debe contar con una dotacin bsica para dar atencin oportuna y adecuada al paciente durante el desplazamiento.
Traslado asistencial bsico Estndar Criterio Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o auxiliar en enfermera , en cualquier caso, con certificado de formacin en la competencia de soporte vital bsico de mnimo.
Para traslado terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con capacitacin en primeros auxilios. Las especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC)
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos por el sector salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen las autoridades de trnsito terrestre, fluvial o martimo. Cuenta con rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo de los vehculos Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el
Traslado asistencial bsico Estndar Criterio

servicio, con ambientes para: 1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos, 2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales. 3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos impermeables, slidos, de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza. La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la atencin de salud, debe encontrarse dentro de la IPS y cumplir con las caractersticas definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios) Cuentan con: Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos. Para traslado asistencial terrestre: Carrocera:
Cumple No Cumple
No Aplica
Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin visual y auditiva entre s.
Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para fracturarlas, en caso de necesidad. Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias 4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto. El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el uso del blanco como color principal. En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la

leyenda AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del vehculo y estar escrita en sentido inverso. En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud. En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la Vida, de color azul o verde reflectivo el Emblema Protector de la Misin Mdica de conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 4481 de 2012 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de Salud y la Proteccin Social Luces exteriores Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da. En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin ptica, que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a 180 y de fcil observacin a la luz del da. Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo. Tiene dos luces de delimitacin laterales rojas intermitentes ambas distribuidas simtricamente en cada costado del vehculo Condiciones generales del interior del vehculo Con relacin a los revestimientos interiores del compartimiento del paciente, estos no tienen elementos afilados o cortantes, son de material lavable, con acabados no rugosos y resistentes al deterioro por agentes desinfectantes habituales.
Cumple No Cumple
No Aplica

El piso de la ambulancia es antideslizante, su unin con las paredes es hermtica y se encuentra adherido al vehculo. Con relacin a la silla del acompaante, sta es de material lavable, cuenta con cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y la espalda. Tiene cinturones de seguridad adicionales para sostener una camilla adicional. Con relacin a la silla del personal auxiliador, sta tiene cinturones de seguridad y proteccin para la cabeza y espalda. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. Los gabinetes del compartimiento del paciente son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes y tienen sistema de puertas de material transparente, resistente, con anclajes seguros para evitar la apertura de las puertas. Los entrepaos de los gabinetes tienen un borde ligeramente elevado para evitar que los medicamentos y equipos se caigan cuando el vehculo esta en movimiento En los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de Identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios. Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin. La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene lmpara desmontable que permita su utilizacin a distancia del vehculo. Tiene barra pasamanos en el compartimiento del paciente fijada al techo y resistente para sostener al personal asistencial cuando el vehculo est en movimiento. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con
Cumple No Cumple
No Aplica

manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. Los gases del tubo de escape no ingresan al interior de la ambulancia. Sistema sonoro y de comunicaciones Tiene una sirena como sistema principal de alerta. Cuenta con sistema de telecomunicaciones de doble va, asignado exclusivamente a la ambulancia, que le permita establecer contacto con su central, base o red de coordinacin Para traslado asistencial martimo o fluvial Condiciones generales de la embarcacin La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes.(colocar en observaciones la norma aplicada) La cubierta inferior del compartimiento del paciente debe ser fabricada en material antideslizante, sin elementos afilados o cortantes, de material lavable, con acabados redondeados, superficies pulidas y resistentes a los agentes desinfectantes habituales. El compartimiento para el paciente debe tener como mnimo las siguientes dimensiones: largo til 2.20 metros, ancho til 2.20 metros, altura interna til 2.0 metros. Los soportes y elementos metlicos de los equipos no representan riesgo de accidente. El piso no debe poseer elementos afilados o cortantes y est fabricado en material lavable, que evite la acumulacin del mugre y contaminantes, resistente a los agentes desinfectantes habituales, antideslizante, con las uniones del piso con las paredes hermticamente selladas. Cuenta con un banco para soportar una camilla principal, construido en material resistente y fijado debidamente en la cubierta de la ambulancia. La disposicin de los soportes y elementos metlicos para equipos de
Cumple No Cumple
No Aplica

asistencia, deben quedar de tal forma que no produzcan dao a los ocupantes del vehculo. La embarcacin destinada al servicio de ambulancia est fabricada en materiales resistentes al medio acutico y su diseo cumple con las normas y reglamentos vigentes. Cuenta con un techo-cubierta de material rgido o plegable, liviano, para proteger y cubrir los compartimientos del paciente, piloto y acompaantes. El techo-cubierta debe servir en su parte exterior de soporte a los dispositivos de alerta, luces y exploradoras y en su parte interior para la fijacin de los rieles para ubicacin de lquidos parenterales y accesorios mdicos rea del paciente Cuenta con asientos tanto para los acompaantes como para el motorista auxiliar con su respectivo espaldar. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE CHALECO SALVAVIDAS. Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o deslizantes, con anclajes seguros para evitar su apertura. Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin para guardar los elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de su operacin. Luces y otros elementos Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para su correcta operacin diurna o nocturna. Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, de fcil observacin con la luz del da.
Cumple No Cumple
No Aplica

La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y regulables desde el interior del compartimiento del paciente. El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten. Sistema de comunicaciones Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre tiene un sistema de perifoneo externo como mecanismo de alerta o de informacin Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con: 1. Camilla principal con sistema de anclaje. 2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el paciente. 3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular 4. Atril portasuero de dos ganchos. 5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de mnimo 120 kg. Permitiendo el lavado y desinfeccin sin deteriorarse. Deber tener mnimo dos cinturones de sujecin para el paciente y para su transporte al interior de la ambulancia. 6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no invasiva, brazaletes adulto y peditrico, electrodos para monitoria adultos y peditrico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso 7. Desfibrilador Automtico Externo 8. Un tensimetro adultos. 9. Un tensimetro peditrico. 10. Un fonendoscopio adultos. 11. Un fonendoscopio peditrico. 12. Pinzas de Maguill 13. Tijeras de material o cortatodo -
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Un termmetro clnico. Una perilla de succin. Una rionera. Un pato mujeres. Un pato hombres. Una lmpara de mano (linterna) con bateras de repuesto Una manta trmica aluminizada Sistema de oxgeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3) metros cbicos permanentes disponibles. Adicionalmente debe presentar sistema porttil de oxigeno de mnimo 0.5 metros cbicos para permitir el desplazamiento de las camillas manteniendo el suministro de oxigeno al paciente. Aspirador de secreciones elctrico con dispositivos para succin de repuesto (cauchos de succin /ltex),con sondas de aspiracin de varios tamaos Conjunto para inmovilizacin que debe contener inmovilizadores cervicales graduables adulto (2) y peditrico (2), Inmovilizadores laterales de cabeza, frulas de cartn o de plstico maleables para el brazo, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de gasa, vendas triangulares y vendas elsticas (varios tamaos). Contenedores para la clasificacin y segregacin de los residuos generados. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de los compartimentos de la ambulancia (conductor y paciente). Chalecos reflectivos para la tripulacin
Cumple No Cumple
No Aplica
22.
23.
24. 25.
26.
Herramientas y equipo de seguridad para el transporte en ambulancia martima o fluvial: 1. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kilogramos para la ambulancia. 2. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la

motonave. Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales cuentan con: 1. Guantes desechables. 2. Apsitos de gasa y apsitos de algodn. 3. Ganchos de cordn umbilical estriles o similares. 4. Cinta de esparadrapo y cinta de microporo 5. Sbanas para la camilla. 6. Cobija para el paciente 7. Tapabocas. 8. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio oxgeno para adultos. 9. Un dispositivo autoinflable de bolsa vlvula mscara con reservorio oxgeno peditrico. 10. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio para adulto. 11. Una mscara oxigeno de no reinhalacin con reservorio peditrica. 12. Una mscara de oxgeno simple para adulto. 13. Una mscara de oxgeno simple peditrica. 14. Cnula nasal de oxgeno para adulto 15. Cnula nasal de oxgeno peditrico 16. Dos (2) mangueras o conectores de oxgeno 17. Aditamento supragltico de varias tallas adulto y peditrico. 18. Un sistema ventury o multiventury con diferentes fracciones inspiradas oxgeno. 19. Mscaras de oxgeno para sistema ventury adulto y peditrico 20. Dos (2) vasos humidificadores simples 21. Dos (2) vasos humidificadores ventury 22. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto 23. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica 24. Cuenta con recipientes debidamente rotulados para almacenamiento
Cumple No Cumple
No Aplica
de de
de
de

residuos peligrosos biosanitarios y cortopunzantes de acuerdo con las normas vigentes. Cuenta con gafas de bioproteccin, elementos de desinfeccin y aseo. Cuenta con soluciones: (Suero Salino Normal 0.9% 500cc (6 unds), Hartman o Lactato Ringer 500cc (4 unds), dextrosa en agua destilada al 10% 500cc (1 und), dextrosa en agua destilada al 5% 500cc (2 unds) Catteres venosos de diferentes tamaos Pericraneales o agujas tipo mariposa de diferentes tamaos Equipos de microgoteo (3) y de macrogoteo (6) Torniquetes para acceso IV. Un torniquete para control de hemorragias Jeringas desechables de diferentes tamaos(1cc a 50 cc Frascos con jabn antisptico y quirrgico Elementos de desinfeccin y aseo
Cumple No Cumple
No Aplica
25. 26.
27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.
Adicional a lo exigido para todos los servicios cuenta con guas, protocolos o manuales para: 1. Manejo de urgencias. 2. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin acompaante 3. Guas para el traslado asistencial en la modalidad ofertada. 4. Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo. 5. Rutinas de aseo del vehculo. 6. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y dotacin que as lo requieran. 7. Manual de limpieza y desinfeccin de la ambulancia y los equipos biomdicos, camillas, etc. 8. Documento para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.

Adicional a lo definido en todos los servicios, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Disponibilidad de esterilizacin
Cumple No Cumple
No Aplica
Traslado de pacientes Servicio: Traslado asistencial Medicalizado

Es el traslado de un paciente en un medio de transporte terrestre , martimo y/o fluvial o areo, que se encuentra crticamente enfermo y que debe contar con una dotacin de alto nivel tecnolgico para dar atencin oportuna y adecuada a pacientes cuya patologa amerite el desplazamiento en este tipo de unidades.
Traslado asistencial Medicalizado Estndar Criterio
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que cuente el servicio que podr ser Mdico o Enfermera.
Cumple No Cumple
No Aplica
Como tripulantes de ambulancia:

1. Mdico 2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria
Talento Humano
Para mdico general, enfermera y tecnlogo cuentan con certificado de formacin en la competencia de soporte vital avanzado de mnimo 48 horas.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios de mnimo 40 horas. En caso de traslado areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin de mnimo 12 horas. Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las especificaciones tcnico-mecnicas de las ambulancias areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC)y adicionalmente cumplir con los que para ste tipo de servicios determine la Autoridad Aeronutica Civil de Colombia
Infraestructura
Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en trasporte asistencial bsico terrestre: Sistema elctrico Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera adecuada y en forma simultnea. Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.

Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien identificados en el compartimiento del paciente Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna, con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente. Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido. Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica. Para transporte areo Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con los que para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia. Condiciones generales -
Cumple No Cumple
No Aplica
Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad, sin necesidad de flexionar el paciente. El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin. Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad. Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin. La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente. La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a la estructura de la aeronave. En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN DE SEGURIDAD. La salida o salidas de emergencia estn sealizadas. Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y regulables.
Traslado asistencial Medicalizado Estndar Criterio Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente. Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables. Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin. En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios Cuenta con fuente propia de energa bateras recargables, con mnimo cuatro (4) horas de autonoma. Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de cido-plomo. La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras. Sistema de comunicaciones Cumple No Cumple No Aplica
Sistema elctrico
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita establecer contacto con su central, base o torre de control. En traslado asistencial terrestre Medicalizado, adicional a lo exigido en traslado asistencial bsico terrestre y martimo o fluvial 1. Ventilador mecnico de transporte de acuerdo con la edad del paciente (adulto y peditrico) debe poseer modos de volumen y modos de presin, Bateria mnimo para 4 horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto, indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de la maquina y del paciente (respiracin espontanea).Debe contar con alarmas auditivas y visuales de presin ,volumen, apnea, presin de
Dotacin

aire ,oxigeno y batera baja. Sistema de conexin rpida al oxigeno y al aire, modos de control, asistido/control y CPAP. 2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y respiracin. Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de batera baja. Batera mnimo para 4 horas 3. Electrocardigrafo de 12 derivadas. 4. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos transcutneo., bateras mnimo para 4 horas 5. Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo 6. Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto 7. Dos bombas de infusin o una con dos canales .Bateras mnimo para 4 horas. 8. Un medidor de glicemia dextrometer. 9. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto 10. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos(rectas y curvas) y bateras de repuesto 11. Mscaras larngeas de diferentes tamaos. 12. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea. 13. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y peditrico). 14. Guas de intubacin adulto y peditrico 15. Un cortador de anillos. 16. Pico flujo 17. Capngrafo Si es para traslado neonatal adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial medicalizado Ventilador mecnico de transporte neonatal Suministro de aire y mezclador MIXER / BLENDER aire oxgeno y los dems requerimientos del ventilador relacionado para Transporte Asistencial Medicalizado. Una incubadora porttil .
Cumple No Cumple
No Aplica
Medicamentos,
Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar.
Traslado asistencial Medicalizado Estndar Dispositivos Mdicos e insumos Criterio Insumos:

1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto 2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica 3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y peditrico) desde 3.0 a 8.0 4. Dos (2) buretroles 5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo 6. Un equipo bsico de parto. 7. Guantes estriles.
Cumple No Cumple
No Aplica
Medicamentos: Analgsicos, Anticidos, Cristaloides, Anestsicos locales, Antihistamnicos, Anticonvulsivantes, Cardiovasculares (Ej: reanimacin, anti arritmicos), Diurticos, Digestivos, Electrolitos, Broncodilatadores, Corticoides, Relajantes musculares. Para el traslado de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los siguientes dispositivos mdicos y medicamentos: 1. Midazolam x 5mg ampollas 2. Midazolam x 15mg ampollas 3. Haloperidol x 5mg ampollas 4. Lorazepam x 2mg tabletas 5. Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual 6. Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas 7. Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de trax (para sujecin o contencin fsica) en tela de alta resistencia o lona de diferentes tamaos. Procesos Prioritarios Historia Clnica y Registros
Adicional a lo exigido en traslado asistencial bsico, contar con las guas bsicas de atencin mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en la modalidad area Aplica lo exigido en traslado asistencial bsico
Traslado asistencial Medicalizado Estndar Interdependencia Criterio

Disponibilidad de esterilizacin
Cumple No Cumple
No Aplica
1.1.1.7Otros servicios
Grupo Otros servicios Servicio Atencin domiciliaria paciente agudo Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador Consulta domiciliaria Atencin prehospitalaria Atencin consumidor de sustancias psicoactivas
Otros Servicios Servicio: Atencin domiciliaria

Descripcin del Servicio: Servicio independiente y autnomo o dependiente de una IPS para el manejo de pacientes agudos o crnicos en ambiente domiciliario con criterios controlados. Desarrolla actividades y procedimientos propios de la prestacin de servicios de salud, brindados en el domicilio o residencia del paciente con el apoyo de profesionales, tcnicos o auxiliares de salud y la participacin de la familia o cuidador; que requieren un plan individualizado de atencin, buscando mantener al paciente en su entorno, con el mximo confort y alivio de sntomas posible, garantizando su seguridad, incluye: Atencin domiciliaria paciente agudo. Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador Atencin domiciliaria paciente sin ventilador . Consulta domiciliaria.
Atencin domiciliaria Estndar Criterio

Atencin domiciliaria de paciente agudo Mdico y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con supervisin por parte del mdico especialista responsable del tratamiento del paciente, y en zonas dispersas podr utilizarse herramientas como la telemedicina para orientar el tratamiento con el mdico tratante .Auxiliar de enfermera para la administracin de tratamientos Atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador 1. Cuenta con auxiliar de enfermera bajo la supervisin de enfermera, la permanencia en el domicilio del paciente, de la auxiliar de enfermera ser determinada por la institucin segn la condicin del paciente y las guas y protocolos de manejo institucional. 2. El mdico general y la enfermera deben estar disponibles las 24 horas y la asistencia presencial se determina de acuerdo con el plan de manejo, con supervisin semanal mediante comit tcnico cientfico. 3. Disponibilidad de mdico especialista y de otros profesionales de la salud generales o especializados, de acuerdo con la complejidad de los procesos de atencin requeridos por el paciente. En todo caso, la responsabilidad del cuidado del paciente debe estar a cargo del mdico tratante. Para efectos de la coordinacin y supervisin del programa de hospitalizacin domiciliaria,
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano

podr ser realizado por mdico general o mdico especialista. 4. Disponibilidad de terapia fsica, ocupacional y de lenguaje, nutricin y psicologa, segn la condicin del paciente. Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador 1. Mdico general y enfermera de disponibilidad 24 horas segn el plan de manejo, con supervisin semanal por mdico especialista mediante comit tcnico cientfico, el cual tendr bajo su responsabilidad la coordinacin del programa y garantizar evoluciones peridicas del paciente, de acuerdo con su condicin de salud. 2. Auxiliar de enfermera permanente las 24 horas en el domicilio del paciente, segn criterio del comit tcnico cientfico , bajo la supervisin de profesional de enfermera y con certificado de formacin en la competencia para el apoyo al cuidado del paciente con ventilacin mecnica. El cual podr ser realizado por la IPS contando con un programa estructurado. Todo el personal debe tener certificado de formacin en la competencia para el apoyo para el soporte vital bsico. 3. Disponibilidad de terapeuta respiratoria, fsica, ocupacional, del lenguaje, nutricionista y psiclogo segn la patologa de los pacientes. Dispone de un familiar o acompaante cuya permanencia ser obligatoria Consulta domiciliaria 1. Mdico u otros profesionales de salud en las disciplinas ofrecidas. Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador Para inclusin de pacientes en el servicio de atencin domiciliaria, se deber cumplir con las siguientes condiciones y caractersticas: Accesibilidad al domicilio. Servicios pblicos: Acueducto, alcantarillado, energa y telefona fija o mvil Bao
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
. rea para almacenamiento de residuos generados en la atencin
Atencin domiciliaria Estndar Criterio de salud, para luego ser transportados a la sede de la IPS. En caso que la institucin deba realizar el transporte de residuos, debe garantizar el traslado separado de estos y aplicar las normas de bioseguridad Cumple No Cumple No Aplica
En las instalaciones de la Institucin, se deber contar con: 1. rea para el almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos e insumos asistenciales limpia, segura, ordenada, iluminada, con ventilacin, que garantice condiciones de almacenamiento de acuerdo con las especificaciones tcnicas del fabricante. 2. rea para disposicin de equipos biomdicos. rea para el almacenamiento de los residuos previo a su tratamiento y/o disposicin final Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador 1. El domicilio del paciente deber contar con nevera, en caso de que los medicamentos requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena de fro, cuando requiera resguardo de medicamentos en esas condiciones de temperatura. 2. Maletn mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro. 3. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente. 4. Maletn con elementos de curaciones. 5. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin en casa. 6. Atriles. 7. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral. 8. Otros segn las especialidades ofrecidas. 9. Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el plan de manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio. 10. El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos, insumos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal,
Dotacin

contenedores y bolsas para la clasificacin, segregacin y manipulacin de los residuos biolgicos- infecciosos generados en el domicilio del paciente. Disponibilidad de oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de atencin domiciliaria de paciente sin ventilador: 1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos ventilatorios asisto-controlado volumen y presin, soportados y espontneos, con operacin sin gases de alta presin, que permita suministrar diferentes concentraciones de oxgeno a bajos flujos, no repotenciado, con soporte tcnico certificado, que no requiera aire medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2 horas de soporte y batera externa de 12 horas. Se excluye todo equipo de ventilacin mecnica de aplicacin en UCI. 2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de emergencia de va area, succionador, cnula perilarngea y amb. 3. Disponibilidad de ventilador mecnico de respaldo 4. Aspirador de secreciones porttil. 5. Medicamentos, dispositivos mdicos y equipo de reanimacin bsica. 6. Se deber adems, garantizar la disponibilidad con soporte tcnico de: 7. Bombas de infusin 8. Bombas de alimentacin 9. Cuenta con oxigeno en cilindros, termos o concentradores de oxigeno. Otros segn la necesidad y especialidades ofrecidas que se establezcan en el plan de manejo y que puedan ser utilizados en el domicilio El prestador deber garantizar la dotacin de los elementos y equipos que requiera la atencin del paciente y aquellos de proteccin personal para la manipulacin de los residuos biolgicos generados en el domicilio del paciente Consulta domiciliaria 1. Maletn Mdico con: fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro, glucmetro, martillo, termmetro, metro. 2. Maletn enfermera: con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
Cumple No Cumple
No Aplica

3. Maletn con elementos de curaciones. Maletn con medicamentos de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin en casa. Atriles.
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplican los criterios de todos los servicios Todos los medicamentos, dispositivos mdicos y otros insumos usados durante la prestacin del servicio, deben ser garantizados a los pacientes usuarios del servicio. El manejo y uso de productos biolgicos en general, debe cumplir con la cadena de frio. Cuenta con procedimientos que se evalan y se socializan, sobre limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin segn se requiera para los equipos o instrumental que se utilicen en la atencin de los pacientes Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico sin ventilador, cuenta con guas protocolos o procedimientos para: 1. Inclusin de pacientes en el programa, seguimiento mdico, ingreso y egreso de pacientes, comit tcnico cientfico, informacin a usuarios. 2. Referencia y contra referencia que incluye manejo de transporte 3. Atencin segn morbilidad. 4. El manejo del dolor y cuidado paliativo. 5. Atencin de enfermera y proceso de auditora. 6. Revisin de equipos, alimentacin enteral, colocacin de catteres, practicas de esterilizacin, procedimiento de reso de dispositivos. 7. Valoracin del domicilio previo al ingreso al programa, donde se evala el cumplimiento de: 8. Condiciones de accesibilidad al domicilio. 9. Normas de bioseguridad para el personal asistencial y acompaantes del paciente para el manejo de los residuos biolgicos-infecciosos generados en la atencin de salud y otras actividades y su dotacin. Ser responsabilidad del prestador, garantizar los insumos necesarios para la gestin integral de residuos. 10. Plan de gestin de residuos generados por la hospitalizacin domiciliaria. 11. Ruta sanitaria por cada domicilio inscrito al programa

12. Manejo de medicamentos en casa 13. Consentimiento informado. 14. El prestador es el responsable del manejo de los residuos peligrosos generados en el domicilio hasta su disposicin final. 15. Diseo de ruta sanitaria por domicilio 16. Entrenamiento y capacitacin al paciente, familiar y cuidador que incluya manejo de asepsia y antisepsia en el domicilio, manejo de residuos, uso y almacenamiento adecuado de medicamentos y dispositivos mdicos. 17. Manejo de la informacin de la historia clnica por el equipo de salud. Cuenta con un programa integral para la atencin segura del paciente en el domicilio. Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de lo definido para hospitalizacin domiciliaria de paciente sin ventilado, cuenta con guas protocolos o procedimientos para: 1. Valoracin inicial de ingreso al programa, donde se verifique los antecedentes, diagnstico, tratamiento actual, requerimientos nutricionales, requerimientos ventilatorios, signos vitales, balance de lquidos, medicamentos y terapias recibidas, criterios de ingreso al programa. Estos criterios deben estar previamente definidos Respuesta por parte de la institucin, en caso de falla del ventilador Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general En todos los casos aplica lo exigido para todos los servicios y es de relevante verificacin lo determinado all acerca de historia clnica nica donde se consignen toda la atencin en salud dispensada al paciente que permita trazabilidad y verificacin de las acciones en salud realizadas al paciente a travs del tiempo.
Cumple No Cumple
No Aplica
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador Adems de los estndares exigidos para todos los servicios deber contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Se deber tener registros de los cuidados encargados a la familia

Todo paciente que ingresa a atencin domiciliaria debe tener los siguientes registros 1. Valoracin del domicilio 2. Consentimiento informado 3. Valoracin de ingreso con el respectivo plan de tratamiento. 4. Registro de referencia y contra referencia (cuando aplique) Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador 1. Adicional a los estndares de paciente crnico sin ventilador. Debern ser prestados por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera. Adicionalmente, se deber garantizar por medio de la historia clnica la continuidad en la atencin del paciente mediante un registro nico que permita la trazabilidad de la atencin Consulta domiciliaria Aplica lo exigido para consulta externa general Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador, disponibilidad de: 1. Laboratorio clnico y servicio de transfusin. 2. Transporte especial de pacientes 3. Imagenologa simple. 4. Servicio farmacutico 5. Se debe garantizar el Apoyo teraputico
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador, adicional a lo exigido en atencin domiciliaria de paciente crnico sin ventilador: 1. Transporte asistencial medicalizado La atencin domiciliaria de paciente con ventilador, debe ser prestada por IPS que hayan habilitado servicios hospitalarios y/o de atencin de pacientes crnicos, que garanticen la referencia y contrarreferencia a servicios hospitalarios institucionales cuando el paciente lo requiera Consulta domiciliaria, aplica lo exigido para consulta externa general
Otros Servicios Servicio: Atencin prehospitalaria

Se define como el conjunto de actividades, procedimientos, recursos, intervenciones y teraputica prehospitalaria encaminadas a prestar atencin en salud a aquellas personas que han sufrido una alteracin aguda de su integridad fsica o mental, causada por trauma o enfermedad de cualquier etiologa, tendiente a preservar la vida y a disminuir las complicaciones y los riesgos de invalidez y muerte, en el sitio de ocurrencia del evento y durante su traslado hasta la admisin en la institucin asistencial, que puede incluir acciones de salvamento y rescate.
Atencin prehospitalaria Estndar Criterio Cuenta con Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria o Tcnico Profesional en atencin prehospitalaria mdico. En caso de que el servicio incluya la asistencia de un mdico general o especialista, o Tecnlogo en Atencin Prehospitalaria, deben contar con certificado de formacin en la competencia de soporte vital avanzado de mnimo 48 horas que debe ser renovado cada dos aos. En caso de que el transporte que se habilite para los servicios de atencin prehospitalaria sea una ambulancia, esta debe cumplir con los requisitos para transporte asistencial bsico y medicalizado. Otros vehculos de respuesta rpida (vehculos, motos, cuatrimotos) para el traslado de personal asistencial, no destinado al trasporte de pacientes, debern cumplir con los requisitos de movilizacin exigidos por las autoridades de trnsito y contar un sistema de doble va de telecomunicaciones asignado exclusivamente al vehculo que permita un enlace permanente con los sistemas de atencin de emergencias o con una central de servicio o de despacho. Debe contar con sistemas de alerta visual y sonora e identificacin institucional. De acuerdo con la disciplina profesional ofrecida:
1. 2. 3. Maletn reanimacin. Desfibrilador externo automtico Maletn de bsico trauma
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Atencin prehospitalaria Estndar Criterio

4. Maletn de uso mdico con medicamentos, equipos y dispositivos mdicos de acuerdo con inventario establecido para uso en la atencin prehospitalaria, con base en guas de prctica clnica y protocolos adaptados y/o adoptados por la Institucin. Chaleco reflectivo para la tripulacin Fonendoscopios (adultos y nios), Tensimetros (adultos y nios), Termmetro, Lmpara porttil (linterna), Guantes desechables y estriles, Mascarillas o tapabocas desechables, Gafas de bioproteccin, Baja lenguas y Ttijeras corta todo. Equipo de rganos de los sentidos con bateras de repuesto. Un medidor de glicemia dextrometer.
Cumple No Cumple
No Aplica
5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Maletn para examen fsico:
Adems de lo definido para todos los servicios, cuenta con manuales para definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite.
1. 2. 3. Manejo de urgencias prehospitalarias Definir la referencia de pacientes cuando la situacin del paciente lo amerite. El traslado asistencial en la modalidad ofertada. (Solo en caso de prestar el servicio de traslado) Rutinas permanentes de mantenimiento preventivo y correctivo del vehculo. Rutinas de aseo y desinfeccin de los equpos y el vehculo. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin en los dispositivos, instrumental y dotacin que as lo requieran. Procedimiento de traslado que incluya traslado de nios y personas en abandono o sin acompaante. (Solo en caso de prestar el servicio de traslado)
4. 5. 6. 7.
Atencin prehospitalaria Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica
Adicional a todos los servicios, deber contar con tarjetas de clasificacin de multitud de lesionados, debern contar con un registro con el nombre de los pacientes atendidos o trasladados, fecha, hora, origen y destino del servicio, tipo de servicio, nombre del personal que atiende el servicio, evolucin y procedimientos durante el traslado o atencin de los pacientes en el programa o servicio. Esterilizacin
Otros Servicios Servicio: Atencin consumidor sustancias psicoactivas

Descripcin del Servicio: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de substancias psicoactivas, en sus fases de tratamiento y rehabilitacin, bajo la modalidad ambulatoria hospitalaria, mediante la aplicacin de un determinado Modelo o Enfoque de Atencin, basado en evidencia.
Atencin consumidor de sustancias psicoactivas Estndar Criterio

Atencin ambulatoria, cuenta con: 1. Mdico especialista en psiquiatra, quien lidera la atencin integral de los pacientes y garantiza una valoracin y atencin integral a cada uno de los pacientes independiente del modelo utilizado. 2. Psiclogo presencial conforme horario de atencin 3. Trabajador social. 4. Terapeuta ocupacional 5. Todo el personal a cargo de los usuarios del servicio, cuentan con certificado de formacin en la competencia para el soporte vital bsico y con certificacin del manejo del paciente Consumidor de Substancias Psicoactivas. La valoracin de los usuarios al ingreso debe ser realizada por el Psiquiatra basado en criterios de ingreso segn estado de su adiccin y modelo de atencin Hospitalizacin parcial, cuenta con: 1. Mdico especialista en psiquiatra, como lder de la atencin integral de los pacientes, que garantice una valoracin y atencin integral a cada uno de los pacientes independiente del modelo utilizado. 2. Mdico General disponible 3. El psiclogo cuenta con especializacin en psicologa clnica, presencial conforme horario de atencin. 4. Psicopedagogo o pedagogos (profesional, tcnico o tecnlogo), presencial conforme horario de atencin. 5. Terapeuta ocupacional
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano

6. 7. 8. 9. 10. 11. Trabajador social El equipo asistencial debe tener entrenamiento en soporte vital bsico El equipo mdico debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado Auxiliar de enfermera presencial Enfermero profesional Operadores Certificados: deben contar con entrenamiento especfico y certificado en el manejo de personas con adiccin a sustancias psicoactivas. Este personal en ningn caso pueden asumir funciones del personal clnico asistencial (psiclogos, psiquiatras o terapeutas), son personal de apoyo en las actividades cotidianas, diferentes a las teraputicas y clnico asistenciales. 12. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal mdico - asistencial. 13. Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal mdico - asistencial.
Cumple No Cumple
No Aplica
14. Todo el personal a cargo de los usuarios del centro debe contar con capacitacin en soporte vital bsico y manejo del paciente psiquitrico.
Atencin institucional internacin: 1. Mdico especialista en psiquiatra, como lder de la atencin integral de los pacientes, que garantice una valoracin y atencin integral a cada uno de los pacientes independiente del modelo utilizado. 2. Mdico general disponible 3. El psiclogo cuenta con especializacin en psicologa clnica, presencial conforme horario de atencin. 4. Psicopedagogo o pedagogos (profesionales tecnlogos), presencial conforme horario de atencin. 5. Terapeuta ocupacional 6. Trabajador social 7. El equipo asistencial debe tener entrenamiento en soporte vital bsico

El equipo mdico debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado Auxiliar de enfermera presencial Enfermero profesional Los operadores certificados, debern estar con supervisin del personal mdico - asistencial. Todo el personal a cargo de los usuarios del centro debe contar con capacitacin en primeros auxilios. Atencin ambulatoria Para las consultas ambulatorias cumplir con lo exigido para consultorios especializados de consulta externa Hospitalizacin parcial, cuenta con: 1. reas para ocupacin del tiempo libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los usuarios. 2. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio. 3. Sala para Uso Mltiple (SUM) con un rea mnima que permita albergar a todos los usuarios participantes, el desarrollo de las terapias grupales o familiares, o los talleres de arte, o cualquier otra actividad que requiera de un espacio amplio 4. Disponibilidad de reas para recreacin, que podrn estar dentro o fuera de la institucin. 5. Cuenta con batera de baos diferenciales para hombres y mujeres Atencin Institucional, adems de los criterios de ambulatoria deber contar con: 8. 9. 10. 11.
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
1. Habitaciones de hospitalizacin 2. Disponibilidad de bao 3. La relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios, su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo. 4. Las duchas y las unidades sanitarias debern contar con divisiones
Atencin consumidor de sustancias psicoactivas Estndar Criterio fsicas que garanticen la privacidad de los usuarios del centro. 5. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica de dormitorios y baos para hombres y mujeres 6. Cuenta con dispositivos de vigilancia y control de los usuarios y visualizacin fcil de los mismos
Las habitaciones son de fcil acceso, las puertas abren hacia fuera y no presentan seguros los baos Hospitalizacin parcial, cuenta con: 1. Los elementos necesarios para la utilizacin del tiempo libre, as como para actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los usuarios 2. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para atender una emergencia. La institucin definir su contenido. Extintores, con fecha de vencimiento vigente Atencin institucional, adicional a lo exigido en hospitalizacin parcial, cuenta con:
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
1. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin. 2. reas con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios. 3. Equipo de reanimacin. 4. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica. 5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas. 6. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
Silla de ruedas. Para hospitalizacin parcial y atencin institucional, aplican los criterios de todos los servicios
Medicamentos, Dispositivos
Atencin consumidor de sustancias psicoactivas Estndar Mdicos e insumos

El prestador debe garantizar a todos los usuarios, que no sern vulnerados sus derechos, su dignidad, su privacidad, la confidencialidad de su estadio o enfermedad y no debe ser objeto de agresin psicolgica o fsica en ningn momento Atencin en todas las complejidades y modalidades, cuenta con: 1. Un modelo o enfoque de atencin documentado y basado en evidencia cientfica, aceptada por las guas de manejo del Ministerio de Salud y Proteccin Social. 2. Mecanismos de divulgacin del Modelo o Enfoque de Atencin y su implementacin, as como de procedimientos, manuales de convivencia, protocolos y guas de atencin para que estos sean conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin, incluyendo el personal en entrenamiento si lo hubiere. 3. Un programa de capacitacin y entrenamiento del personal en el tema de seguridad del usuario y de los principales riesgos de la atencin en el servicio. 4. Lista de chequeo de los diferentes procedimientos para verificar su cumplimiento. 5. Consentimiento informado que promueva y aplique el principio de autonoma en los usuarios al autorizar a los profesionales de la modalidad de prestacin de servicios para realizar los procedimientos de evaluacin y tratamiento integral. En casos de menores de 18 aos, personas declaradas inimputables o con trastornos del desarrollo intelectual sern sus familiares, tutores o representantes legales quienes el firmen el consentimiento informado. 6. Guas, manuales, procedimientos, protocolos y normas para: evaluacin inicial e integral, admisin y egreso, referencia y contrarreferencia en casos de urgencia, interconsulta y a travs de la red de prestadores de servicios, control de ingreso de sustancias psicoactivas y otras situaciones al margen de la ley vigente, realizacin y desarrollo de todo proceso pedaggico y teraputico individual y/o grupal, estructuracin del tiempo libre y
Criterio
Cumple No Cumple
No Aplica

actividades extramurales, teniendo en cuenta la modalidad y el nivel de complejidad del servicio. El equipo teraputico interdisciplinario de la institucin (conforme su complejidad y modalidad de atencin), luego de la evaluacin y diagnstico integral, genera de forma escrita y documentada el esquema de intervencin especifico, el plan de tratamiento para cada caso, contempla las diferentes intervenciones psiquitricas, psicolgicas y teraputicas, determina las etapas a cubrir en el tratamiento y debe evidenciar la manera en que evala y promueve un paciente de un nivel a otro dentro ese plan de tratamiento. Seguimiento y evolucin del paciente: en cada etapa del tratamiento se debe realizar y registrar en el historial clnico la evolucin del paciente. Incluir indicadores de seguimiento, ndice de: pacientes rehabilitados; reingresos; deserciones o retiros voluntarios antes de culminar el tratamiento; reincidencias en el consumo una vez terminado el tratamiento y egresado de la Institucin. Guas y protocolos de manejo y atencin de patologa dual en general, incluye guas para manejo de paciente agitado, intento de suicidio, trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, trastornos de personalidad. Establecer e implementar mecanismos de valoracin del riesgo de suicidio, agresin, evasin, consumo de sustancias psicoactivas o alcohol de pacientes al interior de la institucin. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre usuarios y hacia y desde el personal administrativo-asistencial. Una declaracin expresa y publicada de su poltica de proteccin y respeto a los derechos humanos y fundamentales considerados en la Constitucin Poltica de Colombia (Titulo II, Capitulo 1, Articulo 12), donde se prohben las torturas, tratos o penas crueles, inhumanas o degradantes.
Cumple No Cumple
No Aplica
7.
8. 9.
10.
11.
12.
13.
El prestador tiene establecido y documentado guas o procedimientos o manuales o normas para: 1. Admisin (teniendo en cuenta capacidad y nivel de atencin) y egreso de

usuarios a la Institucin. Control de ingreso de sustancias psicoactivas a la Institucin. Realizacin de terapias grupales e individuales. Estructuracin del tiempo libre de los usuarios. Manejo de deserciones Manejo de desrdenes internos; Manejo de disparadores de una crisis; manejo de abusos, de cualquier ndole, (tanto entre usuarios de la Institucin, como de un miembro del equipo de tratamiento de la Institucin haca un usuario o viceversa); Gua de suicidio e intento de suicidio Sndrome de Abstinencia por Sustancias Psicoactivas Reanimacin Cardiocerebropulmonar Supervisin de relaciones entre usuarios; manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin; Manejo de usuarios con doble diagnstico, Manejo de disparadores de una crisis e intervenciones en Crisis Manejo de primeros auxilios Y remisin urgente haca otros prestadores cuando las condiciones de salud del usuario as lo exijan. Entrega de informacin a los potenciales usuarios y/o sus familias sobre los servicios que ofrece; el tipo de tratamiento, duracin, costo, eficacia, porcentajes de xito y de fracaso; y el reglamento interno de la institucin. Aplicacin de mecanismos de evaluacin o auditoria para determinar el impacto de las intervenciones realizadas, y el progreso de los usuarios en tratamiento y por fuera de tratamiento, durante un perodo de tiempo de mnimo de un ao; y calcular como mnimo los siguientes indicadores: Proporcin de tratamientos eficaces; Proporcin de desercin; Proporcin de recada, evasiones, intentos de suicidio, Proporcin de eventos adversos
Cumple No Cumple
No Aplica
2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
17.

Proporcin de readmisin. Proporcin de satisfaccin Global.
Cumple No Cumple
No Aplica
Adicional lo exigido en todas las complejidades:
. 1. El prestador debe diligenciar y enviar al Ente Territorial, con carcter obligatorio, el Formato del Sistema nico de Informacin en la atencin al consumo de Sustancias Psicoactivas.
2. Contar con consentimiento informado que incluya la informacin al usuario sobre : El tipo de tratamiento ofrecido por la institucin, incluyendo los riesgos y beneficios de este tipo de atencin, Las alternativas de otros tratamientos, La eficacia del tratamiento ofrecido, La duracin del tratamiento, Las restricciones establecidas durante el proceso de atencin, Los derechos del paciente y Toda aquella informacin relevante para la persona, su familia o red de apoyo social o institucional. 3. La persona podr revocar en cualquier momento su consentimiento. 4. Si se trata de un menor de edad, el consentimiento lo debe autorizar la entidad bajo la cual se encuentra institucionalizado o el representante legal o el defensor de familia, segn sea el caso 5. En los casos en los cuales la condicin mental del paciente no le permita expresar su consentimiento o que se trate de un menor de edad, el consentimiento podr ser dado por los padres legtimos o adoptivos, el cnyuge o compaero (a) permanente, los parientes consanguneos en lnea directa o colateral hasta el tercer grado o su representante legal, segn el caso
Interdependencia
Atencin ambulatoria, disponibilidad de laboratorio clnico

Hospitalizacin parcial:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Laboratorio clnico 2. Nutricionista

Atencin hospitalaria - Institucional:
1. 2. 3. 4.
Laboratorio clnico Nutricionista Toxicologa Neuropsicologa
1.1.1.8Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso: Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos con productos que garanticen la seguridad en la atencin. El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: Recibo y lavado, armado y empacado, esterilizado y almacenaje y entrega de materiales estriles. La esterilizacin podr ser realizada en una central de esterilizacin dentro de una IPS, fuera de ella como un proceso que se vende a la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, o como parte de un proceso dentro de una actividad que desarrolla un prestador independiente. En todos los casos deber contar con habilitacin el proceso. En todas stas circunstancias, se deber contar con prcticas que aseguren el producto esterilizado y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente. La luz ultravioleta, las pastillas de formalina y el uso de oxido de etileno sin equipo automatizado, no son aceptados como mtodos de esterilizacin. Ningn lquido utilizado fuera de una mquina podr ser aceptado como mtodo de esterilizacin, una vez que no permite una presentacin asptica final, ni mtodo de control.
Esterilizacin
Estndar
Criterio
En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS, cuenta con: Enfermera instrumentadora, para el apoyo a alta y media complejidad Para baja complejidad: auxiliar de enfermera, responsables del servicio Cuando la esterilizacin sea realizada por un profesional independiente, por requerimiento de seguridad en la atencin de sus pacientes, dicho profesional ser responsable de garantizar el producto final. En centrales de esterilizacin dentro o fuera de las IPS cuenta con los siguientes ambientes y reas de caractersticas exclusivas, delimitadas, sealizadas, unidireccionales y de circulacin restringida
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
1. Ambiente contaminado: donde se reciben y lavan los equipos. Contar con pocetas, mesones y suministro de agua, aire comprimido y desages. 2. Ambiente limpio con las siguientes reas: - rea de empaque donde se arman y empacan los equipos. - rea de esterilizadores acondicionada para el mtodo de esterilizacin que se emplee.
rea de almacenamiento de insumos.
Infraestructura
3. Ambiente de almacenamiento de equipos : donde se almacena el material estril 4. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro, con lavamanos 5. Si se utiliza esterilizacin con xido de etileno: ambiente independiente y con una instalacin que siga las recomendaciones del fabricante del esterilizador 6. Bao para el personal asistencial con lavamanos 7. Cuenta con tomas elctricas en todas las reas 8. Todo el servicio debe estar: limpio, bien iluminado, ventanas cerradas, no uso de ventiladores. 9. Los pisos, paredes y techos, debern estar recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
Esterilizacin Estndar Criterio 10. Todos los muebles sern lavables y no sern de material poroso. La madera no est indicada en stas reas
Cuando el proceso sea desarrollado por un profesional independiente, cuenta con rea independiente del rea de procedimientos para realizar el proceso de esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de instrumental, diferente al lavado de manos. No se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que garantice el servicio Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales independientes, cuentan con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Los esterilizadores que garanticen el proceso a los elementos que se utilizan en los servicios de la Institucin o el profesional independiente segn la oferta de servicios cuando se trate de centrales independientes. 2. Los esterilizador/es cuentan con programa de mantenimiento preventivo, validacin a la instalacin y recalificacin anual Dotacin
Si se utiliza esterilizacin con xido de Etileno, ste cuenta con aireador Cubetas plsticas profundas de acuerdo a la cantidad de instrumental a lavar y cepillos para lavado Selladoras, si el empaque lo requiere Estanteras para almacenaje de superficies lavables y con estantes arriba del piso al menos 25 cms y 6 cms de la pared Para Centrales de esterilizacin
1. Mesa de transporte de equipos dentro de la central de esterilizacin

Carros de transporte de equipos estriles y contaminados, debidamente marcados para el traslado seguro de los equipos fuera de la central de esterilizacin.
Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales independientes, cuentan con Detergentes diseados especficamente para ser utilizados en el lavado de instrumental quirrgico y equipos mdicos Empaque grado medico permeable al agente esterilizante a utilizar
Esterilizacin Estndar Criterio

Agentes esterilizantes almacenados de acuerdo a las instrucciones del fabricante Indicadores qumicos, biolgicos con sus respectivas incubadoras Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales independientes, cuentan con: Protocolos que contienen cada una de las etapas del proceso de esterilizacin:
Cumple No Cumple
No Aplica
1.
2.
3.
4.
- Transporte de material antes del ingreso al servicio de esterilizacin. - Recibo de material - Lavado, secado y lubricacin - Empaque - Esterilizado - Almacenaje y entrega Tiene un sistema de verificacin de integridad del dispositivo estril, identificando cualquier deterioro que comprometa la permanencia de la esterilidad. Cuando se realicen procesos de esterilizacin con xido de etileno, cuenta con manual de procedimientos seguros por parte de los operarios y de los dispositivos mdicos. Socializacin, asesora y verificacin de cumplimiento de normas de almacenamiento del producto esterilizado que garantice el mantenimiento de las condiciones de esterilizacin del producto esterilizado dentro y fuera de la central en servicios como urgencias, salas de parto, salas de ciruga, hospitalizacin, etc. En tanto se defina la relacin y condiciones de reso de dispositivos mdicos diseados para un solo uso, los prestadores de servicios de salud podrn reusar, siempre y cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia cientfica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reduccin de la eficacia y desempeo para el cual se utiliza el dispositivo mdico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a
Esterilizacin Estndar Criterio travs del comit de infecciones. 5. Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento Institucional para el reso limitado de cada uno de los dispositivos mdicos que incluya la limpieza, desinfeccin, empaque, reesterilizacin con el mtodo indicado y nmero lmite de resos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos mdicos, nuevo etiquetado, as como los correspondientes registros de estas actividades y su correspondiente validacin. 6. Para aquellos dispositivos mdicos que el fabricante recomienda un nmero limitado de resos, cuenta con la documentacin necesaria que soporte el proceso de acuerdo a lo que el fabricante recomienda. 7. Participacin en el comit de infecciones.
Para centrales de esterilizacin independientes de las Instituciones Prestadoras de servicios de salud que vendan la actividad de esterilizacin, debern garantizar el transporte seguro que permita mantener las condiciones de esterilizacin del producto esterilizado Para centrales de esterilizacin dentro o fuera de la Institucin y para profesionales independientes, cuentan con:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Registro de resos por cada uno de los dispositivos mdicos esterilizados. Historia Clnica y Registros
Contar con los registros correspondientes a los procesos prioritarios asistenciales definidos en se estndar
2. 3. 4. 5.
Registro de las cargas. Registro de los reportes de todos los controles. Registro de las validaciones y mantenimientos de los equipos. Listas del contenido de los paquetes que se esterilizan en la institucin.
Etiquetado de cada paquete que permita la trazabilidad de la esterilizacin
Interdependencia
No aplica
Modalidades de prestacin
Modalidad Intramural Ambulatorios Hospitalarios Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural Atencin en unidad mvil acutica Atencin domiciliaria Telemedicina para prestador remisor. Telemedicina Telemedicina para prestador remisor - Con TELEUCI. Telemedicina para centros de referencia Terrestre Transporteasistencial de pacientes Areo Martimo Fluvial Tipo
Extramural
Modalidad: Brigadas o jornadas

Descripcin de la modalidad: Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud, o infraestructuras fsicas de salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados, o actividades en salud que se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15) das de antelacin a la Entidad Departamental Distrital de salud correspondiente con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada, domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin, de conformidad con lo previsto en el artculo 576 de la Ley 09 de 1979 o la norma que la modifique, adicione o sustituya. Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio. LAS BRIGADAS O JORNADAS DE SALUD EN LA MODALIDAD INTRAMURAL Es la prestacin de servicios de salud en infraestructura fsica de salud en reas de difcil acceso que no cuentan con servicios quirrgicos habilitados y que hacen parte de una institucin prestadora de servicios de salud, que acondicionan temporalmente reas para la realizacin de procedimientos quirrgicos. Podrn prestar, adems de los servicios definidos para las brigadas de salud en la modalidad extramural, los definidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como servicios de baja y mediana complejidad de tipo ambulatorio. Cuando la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS donde se est realizando la brigada o jornada de salud en la modalidad intramural tenga habilitado el servicio de hospitalizacin, se podrn realizar procedimientos quirrgicos que requieran hospitalizacin posterior.
Brigadas o jornadas intramurales Estndar Criterio

Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las profesiones especialidades formalmente reconocidas por el Estado, en el mbito de los servicios a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, cumplen con lo definido en el mbito intramural que se est ofertando La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural, deber contar con habilitacin y mantener las condiciones informadas en la autoevaluacin del servicio
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura

Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud. Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios de salud Si realiza procedimientos quirrgicos deber contar con: Mesa para ciruga, acorde al tipo de cirugas que realiza, Mquina de anestesia, la cual debe contar con: alarmas de desconexin, seguro de mezcla hipxica, analizador de gases anestsicos, monitor de oxgeno administrado, monitor de presiones en la va area y ventilador. Fuente de luz garantizada, Mesa para instrumental quirrgico, Aspirador porttil, Laringoscopio con hojas para adultos y si se requiere hojas peditricas, Tensimetro y fonendoscopio, Camillas rodantes con barandas, Equipo bsico de reanimacin, Disponibilidad de desfibrilador y Elementos de monitoreo mnimo para administrar anestesia: Presin arterial no invasiva, Electrocardiograma continuo y pulsooximetra. Instrumental necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos que se realizan en el servicio. Bala o cilindro de oxgeno con carro de transporte o sistemas de oxgeno central, en estos ltimos casos deben tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red. En el rea de recuperacin: Aspirador de succin, camillas y equipo bsico de reanimacin. Equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra, desfibrilador Equipo de esterilizacin segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin

del oferente del servicio extramural en modalidad intramural
Cumple No Cumple
No Aplica
Cumplir a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud y servicios quirrgicos Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural, debern incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento postoperatorio de los mismos Se tiene definido un proceso para el seguimiento de pacientes, cuando se prestan servicios de brigadas o jornadas de salud en la modalidad institucional En caso de realizarse procedimientos ambulatorios, se deben tener definidos los procedimientos para la informacin al paciente sobre preparacin, consentimiento informado y recomendaciones postoperatorias, controles, complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos de procedimientos quirrgicos sin hospitalizacin. En el caso del servicio de traslado asistencial medicalizado de ambulancia, guas para el transporte de pacientes, areo, terrestre o martimo segn corresponda Cuenta con definicin y aplicacin de guas y mecanismos para la referencia de pacientes, cuando el caso as lo requiera Lleva registros de mortalidad quirrgica inmediata, infecciones y complicaciones anestsicas

El oferente del servicio, deber contar con guas, protocolos o manuales donde se determine la posibilidad de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso de que queden pacientes hospitalizados o cuando la situacin del paciente amerite ser orientada por el profesional responsable de la atencin, una vez la brigada termine. Igualmente cuanta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios Cuenta con protocolos para limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de acuerdo a los equipos e instrumental que utilice Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en saludla historia clnica utilizada en la modalidad extramural en institucin, deber ser archivada y custodiada por la Institucin Prestadora de Servicios de Salud donde se realiza la actividad. Adicional a lo exigido en servicios de ciruga de baja y mediana complejidad, deber contarse con un sistema de comunicaciones eficiente que permita el seguimiento a los pacientes atendidos
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Esterilizacin
Modalidad: Brigadas o jornadas modalidad extramural:

Descripcin de la modalidad: Conjunto de actividades en salud que se desarrollan de manera puntual y espordicamente de manera peridica, en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud o actividades en salud que se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres que requieren para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia. Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15) das de antelacin a la Entidad Departamental Distrital de salud correspondiente con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada, domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad Departamental o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente resolucin. Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las Brigadas o Jornadas de Salud en la Modalidad Extramural : Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa,
promocin y prevencin, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud, o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres. Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo, diagnstico y complementacin teraputica establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y modalidad extramural.
Brigadas o jornadas extramurales Estndar Criterio

Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, debern contar con el mismo perfil del talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud,los profesionales, tcnicos, tecnlogos y auxiliares que participen en las brigadas o jornadas de salud de tipo extramural, sern responsables de las actuaciones, decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los protocolos establecidos y a las competencias del ejercicio profesional Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios bajo la modalidad de brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que reglamentan la tica mdica
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Brigadas o jornadas extramurales Estndar Criterio

El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales riesgos no superarn los posibles beneficios para el paciente
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la modalidad extramural cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico Garantizar el adecuado mantenimiento de los equipos biomdicos elctricos o mecnicos que se utilizarn durante las respectivas jornadas o brigadas de salud
Dotacin
Deber contar con equipo de reanimacin cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca Dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud. En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos sobre medida, dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de Buenas prcticas de manufactura
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de reactivos para pruebas de tamizaje Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud: 6. Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural, debern incluir dentro de sus procesos prioritarios, los protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento cuando el caso lo requiera. El prestador cuenta procedimientos para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
Brigadas o jornadas extramurales Estndar Historia Clnica y Registros Interdependencia Criterio

Aplica lo exigido en todos los servicios La Historia Clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el prestador que realiza la brigada De acuerdo a lo ofertado, se deber contar con los servicios interdependientes para garantizar seguridad en la atencin
Cumple No Cumple
No Aplica
Modalidad: Atencin en unidad mvil terrestre

Descripcin de la modalidad: Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte terrestre, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
La unidad mvil terrestre no podr prestar servicios hospitalarios, de urgencias ni de atencin de partos. Podrn prestar servicios quirrgicos de procedimientos hasta de baja complejidad.
Atencin en unidad mvil terrestre Estndar Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, contar con el recurso definido para el servicio en la modalidad intramural El vehculo contar con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de trnsito terrestre El vehculo adems de los requisitos de salud, debe cumplir con los que para este tipo de servicios, determine la autoridad de trnsito terrestre. La institucin responsable del vehculo, deber estar clasificada por la autoridad de trnsito terrestre, como empresa de transporte terrestre de servicios especiales y contar con su permiso vigente. La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno de los vehculos ofertados .:
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
Infraestructura
No se podrn prestar servicios hospitalarios, ni de urgencias, ni atencin de partos en ste tipo de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria La institucin responsable del vehculo garantiza sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud con quienes se establezcan convenios para la recuperacin de pacientes o con los puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de salud. El vehculo deber contar con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso de que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente requiera informacin una vez el vehculo se

retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio intramural, para cada uno de los servicios ofertados. En el vehculo se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera permanente Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento las aguas residuales generadas, no terminan en la va pblica En el vehculo se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente de energa de emergencia para los servicios ofertados.
Cumple No Cumple
No Aplica
En el vehculo no se podrn prestar servicios de salud mientras est en movimiento El acceso de pacientes usuarios y sus familias, deber garantizar la sealizacin y condiciones que garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas con condiciones especiales de discapacidad. El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida del vehculo, en condiciones de rutina o en condiciones de emergencia Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes, con protecciones laterales a espacios libres Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir el flujo de camillas y sillas de ruedas. La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas de restringidas al acceso. Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de

combustibles etc), debern garantizar mecanismos que impi dan el ingreso de usuarios mientras permanezcan usuarios de los servicios de salud en el vehculo En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El vehculo garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para su disposicin final Garantizar mecanismos de aseo y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios El vehculo deber estar identificado visualmente como unidad mvil terrestre de acuerdo con las reglamentaciones de sealizacin del Ministerio de Transporte. La institucin responsable del vehculo deber en la sede de su domicilio garantizar un rea para el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Cuenta con equipos de radio comunicacin Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados en la atencin en salud y otras actividades
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud en las reas de influencia donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que el vehculo se retire de la zona. El proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la localidad sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con el vehculo en caso de complicaciones Los procesos de atencin, estn diseados de manera que se garantice su continuidad

El vehculo deber definir el itinerario anual de actividades en los cuales se establezca la periodicidad de visita a cada localidad. La periodicidad de visitas no podr ser superior a tres meses en cada localidad. La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva localidad, deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la localidad y la autoridad de trnsito con competencia en la localidades a visitar de acuerdo con la reglamentacin vigente de los Ministerios de Salud y transporte Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes en caso de que se presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de la unidad mvil terrestre . El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste servicios, los posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en caso de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las autoridades departamentales de salud y las instituciones de referencia Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos, e instrumental que se utilicen en la atencin de pacientes Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud En el vehculo se deber contar con registros disponibles de manera permanente de los pacientes atendidos en cada localidad, en los que se encuentre como mnimo con la identificacin del paciente, el domicilio, los mecanismos de comunicacin, el diagnstico o la causa de atencin que podrn estar contenido en los registros individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber garantizar la disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservacin y confidencialidad. En el vehculo se dispone permanentemente de los registros de las localidades donde ha prestado servicios y de los itinerarios fututos. En los registros debe constar como mnimo las fechas de llegada y de salida. Cuentan con registro de rutas, horarios y frecuencias respectivas.
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Cumple con lo exigido para la atencin intramural del servicio ofertado.
Modalidad: Atencin en unidad mvil acutica

Descripcin de la modalidad:
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acutico, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
Atencin en unidad mvil acutica Estndar Talento Humano Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, contar con el recurso definido para el servicio en la modalidad intramural La embarcacin contar con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que corresponda. La tripulacin de la embarcacin contar con las licencias y permisos expedidos por la autoridad competente La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar provisto de la respectiva patente de navegacin La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como empresa de transporte fluvial de servicios especiales y deber contar con el permiso otorgado por la autoridad competente, y deber cumplir con los requisitos y condiciones para este tipo de embarcaciones, as como tambin a la vigilancia y control permanentes de dicha autoridad para velar por el cumplimiento de las normas sobre navegacin fluvial y de las condiciones de seguridad, salubridad e higiene de cada una de las embarcaciones
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y reglamentarias existentes sobre la materia, y a cumplir con los requisitos y las rdenes de carcter organizacional, financiero, tcnico y de seguridad que fije el Ministerio de Salud y Transporte y la autoridad competente. En particular el cumplimiento de los requisitos sobre: Estar debidamente habilitado, Disponer de embarcaciones de bandera colombiana aptas para la prestacin del servicio y provistas de su correspondiente patente de navegacin, o presentar un plan de adquisicin de las mismas, Indicar las rutas, horarios y frecuencias respectivos, cumplir con los requisitos sobre la inspeccin practicada a la embarcacin por la autoridad fluvial respectiva en la que se determine: Aptitud para transporte de pasajeros, Condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va fluvial,
Atencin en unidad mvil acutica Estndar Criterio

Instalaciones y elementos bsicos para la comodidad de los pasajeros, Descripcin de los equipos de radio comunicacin y su estado de operabilidad, plizas de seguros No se podrn prestar servicios hospitalarios, ni de urgencias, ni atencin de partos en embarcaciones. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria La institucin garantiza sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud con quienes se establezcan convenios para la recuperacin de pacientes o con los puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de salud. La embarcacin deber contar con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los especialistas quirrgicos en caso de que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente requiera informacin una vez la embarcacin zarpe. Igualmente cuanta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los usuarios La institucin responsable del vehculo deber en la sede de su domicilio garantizar un rea para el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades y de igual forma garantizar un almacenamiento temporal de residuos al interior del medio de transporte previa a su llegada a tierra En la embarcacin se garantiza el servicio de suministro de agua potable de manera permanente En la embarcacin se garantiza el servicio de energa elctrica. Cuenta con fuente de energa de emergencia que garantiza el servicio a laboratorio clnico, servicio farmacutico, red de fro, sala de procedimientos, salas de ciruga y transfusin sangunea Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera que haya normal funcionamiento En los quirfanos, reas de terapia respiratoria, esterilizacin, y laboratorio clnico, toma de muestras, servicios de transfusin, servicio de odontologa, se debe cumplir lo definido para el servicio en el rea intramural
Cumple No Cumple
No Aplica

La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en puerto No podrn prestarse servicios de salud con la embarcacin en movimiento El acceso de pacientes usuarios y sus familias, deber garantizar la sealizacin y condiciones que garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el abordaje de personas con condiciones especiales de discapacidad. El personal asistencial y la tripulacin debern orientar a los usuarios sobre las condiciones, requisitos y restricciones de acceso, permanencia y desembarco, en condiciones de rutina o en condiciones de emergencia Las estructuras para el embarco y desembarco de pacientes y usuarios debern ser firmes, con protecciones laterales a espacios libres. Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir el flujo de camillas y sillas de ruedas. La sealizacin al interior de la embarcacin deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas de restringidas al acceso. Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (sala de mquinas, puente, reas de desechos, reas de combustibles etc), debern garantizar mecanismos que impidan el ingreso de usuarios mientras permanezcan usuarios de los servicios de salud en la embarcacin En ningn caso se podrn utilizar los ros como destino de los desechos. La embarcacin garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para su disposicin final Garantizar mecanismos de aseo y garantizar el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes para lavar instrumentos y utensilios La embarcacin deber estar identificada visualmente como unidad mvil acutica de acuerdo con las reglamentaciones de sealizacin de los Ministerios de Salud y transporte Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Cumple No Cumple
No Aplica
Dotacin
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico - cientfico

El estudio fsico que se efecta a la embarcacin para determinar su estado de navegabilidad, teniendo en cuenta aspectos tales como el estado general de las lminas del casco y de sus elementos estructurales y de la superestructura, as como para determinar su capacidad transportadora, la realizar la autoridad fluvial competente mediante la Inspeccin tcnica y arqueo Realizar el mantenimiento de los equipos biomdicos, con sujecin a un programa de revisiones peridica s de carcter preventivo y calibracin de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de uso corriente. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida del equipo Los contenidos del equipo de reanimacin sern definidos obligatoriamente por cada prestador de servicios de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados en la atencin en salud y otras actividades
Cumple No Cumple
No Aplica
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud En el servicio de atencin extramural de acuerdo con los servicios que ofrezca, el laboratorio clnico deber disponer de reactivos de diagnstico in Vitro en lugar de reactivos para pruebas de tamizaje Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud en las reas de influencia donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que la embarcacin zarpe. El proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la localidad sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con la embarcacin en caso de complicaciones Los procesos de atencin, estn diseados de manera que se garantice su continuidad La embarcacin deber definir el itinerario anual de actividades en los cuales se establezca la periodicidad de visita a cada localidad. La periodicidad de visitas no

podr ser superior a tres meses en cada localidad. La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva localidad, deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la localidad y la autoridad fluvial con competencia en la localidades a visitar de acuerdo con la reglamentacin vigente de los Ministerios de Salud y transporte Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes en caso de que se presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de la unidad mvil acutica. El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste servicios, los posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en caso de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las autoridades departamentales de salud y las instituciones de referencia Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos, e instrumental que se utilicen en la atencin de pacientes Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud La embarcacin deber contar con registros disponibles de manera permanente de los pacientes atendidos en cada localidad, en los que se encuentre como mnimo con la identificacin del paciente, el domicilio, los mecanismos de comunicacin, el diagnstico o la causa de atencin que podrn estar contenido en los registros individuales de prestacin de servicios. En todo caso, deber garantizar la disponibilidad permanente de los registros, su custodia, conservacin y confidencialidad La embarcacin dispone permanentemente de los registros de las localidades donde ha prestado servicios y de los itinerarios fututos. En los registros debe constar como mnimo las fechas de arribo y zarpe Cumple lo exigido en todos los servicios de atencin en salud La unidad mvil acutica no podr prestar servicios hospitalarios, de urgencias ni de atencin de partos. Podrn prestar servicios quirrgicos de procedimientos hasta el nivel de complejidad 1, - del acuerdo 029 de 2011 el que lo modifique, adicione, o sustituya. Deber contar en la embarcacin con servicios de consulta especializada en las especialidades quirrgicas que ofrezca, con laboratorio clnico
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia

Los servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo, podrn ser dependientes o independientes del prestador que ofrece el servicio principal declarado En caso de ser independiente, debe mediar un contrato explcito y documentado entre las dos instituciones y un acuerdo explcito interinstitucional de los servicios o productos en los que el servicio de apoyo soporta el servicio principal declarado y los procedimientos para la atencin de los pacientes y los tiempos de obtencin de los productos
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No Aplica
Modalidad: Telemedicina Prestador remisor

Descripcin de la modalidad:
Prestador remisor es aquel prestador de servicios de salud, localizado en un rea con limitaciones de acceso o en la capacidad resolutiva de uno o ms de los componentes que conforman sus servicios, y que cuenta con tecnologa de comunicaciones que le permite enviar y recibir informacin para ser apoyada por otra institucin de igual o mayor complejidad a la suya, en la solucin de las necesidades de salud de la poblacin que atiende, en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad.
Prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico Estndar Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa utilizada por el prestador, los procesos y herramientas inherentes a la prestacin de servicios bajo esta modalidad. La captura de la imagen ecogrfica podr realizarse por tecnlogos de instituciones remisoras ubicadas en zonas geogrficas de difcil acceso y con limitaciones de oferta, quien para las siguientes entidades nosolgicas para ecografa preventiva ambulatoria: obsttrica trimestre I, II y III y ecografa de urgencias: lquido libre en cavidad peritoneal y retroperitoneal, obsttrica y ginecolgica de urgencias, derrame
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No Aplica
Talento Humano

pleural y taponamiento cardaco. El tecnlogo en imgenes diagnsticas que realice la captura de la imagen de ecografa cuenta con certificacin de la formacin en la ejecucin de protocolos para la captura de la imagen ecogrfica arriba mencionadas.
Cumple No Cumple
No Aplica
El tecnlogo en imgenes diagnsticas que realice la captura de la imagen de ecografa cuenta con entrenamiento en la ejecucin de protocolos para la captura de la imagen ecogrfica en: ecografa obsttrica trimestre I, II y III, ecografa de lquido libre en cavidad peritoneal y retroperitoneal, ecografa obsttrica y ginecolgica de urgencias, ecografa de derrame pleural y ecografa de taponamiento cardaco.
Adicional a lo previsto para servicios presenciales Conexin a internet (conectividad) con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con integridad y continuidad en forma sincrnica o asincrnica segn sea el caso Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud La institucin garantiza el mantenimiento de los equipos de captura, transmisin y almacenamiento de datos e imgenes para garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo
Infraestructura
Dotacin
La institucin cuenta con los dispositivos perifricos necesarios, de acuerdo con el tipo de servicios ofrecidos, de manera que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagnstico Los equipos de captura utilizados por la institucin garantizan que la informacin obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin convencional Si la institucin realiza teleconsulta especializada de primera opinin que implique la

necesidad del especialista de visualizar directamente el fondo de ojo, el odo o las membranas mucosas de los sistemas respiratorio, gastrointestinal, reproductor o urinario, deber contar con oftalmoscopio, otoscopio o los endoscopios que se requieran, segn el caso que permita la transmisin de la imagen. De igual manera, para la prestacin de servicios de cardiologa, y de otros en los cuales el especialista del centro de referencia deba auscultar directamente los ruidos cardiovasculares, fetocardia, respiratorios, intestinales o de otra ndole, la Prestador Remisor debe contar con fonendoscopio o cualquier otro equipo biomdico que cumpla con esta funcin requerida Cualquier perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con cmara digital de alta resolucin que garantiza el mnimo de 8 megapixeles con luz blanca Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una distancia mxima de 0.25 mm. entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin recibida Cuenta con Cmara Multipropsito con las siguientes caractersticas: 1. Zoom manual. 2. Luz LED blanca con automticos de blanco 3. Botn de congelamiento 4. Parasol para controlar la contaminacin de luz externa. 5. Anillo de Contacto: para aquellos estudios que requieran una distancia mxima de 2,5 centmetros y tenga un contacto con la piel del paciente para seguridad del mismo. 6. Velocidad Mxima de Fotogramas: para el diagnstico sincrnico el equipo esta en la capacidad de capturar y transmitir el vdeo con una velocidad de 30 imgenes por segundo.
Cumple No Cumple
No Aplica
Lo definido para los servicios presenciales

Adicional a lo exigido en los servicios presenciales El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de servicios bajo esta modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien claramente los flujos, los responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas y formas del relacionamiento con el Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es) responsable(s) de pago . Estos procedimientos son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades dirigidas a verificar su cumplimiento El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las patologas que se van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de exmenes y o procedimientos si hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal que atiende bajo esta modalidad y se realizan actividades dirigidas a verificar su cumplimiento
Cumple No Cumple
No Aplica
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y transmisin de la informacin; son conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar su cumplimiento Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante la captura de datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para permitir el Diagnstico, segn la Tabla de Valores Mnimos de Referencia para Imgenes El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se establecen los casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o mediante almacenamiento envo Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a la historia clnica correspondan al paciente Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones en su tratamiento
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales Los Prestadores Remisores adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante

la transferencia y el almacenamiento de datos, garantizando la privacidad del documento y teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y proteccin Social El prestador garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado Los mecanismos de almacenamiento utilizados por el prestador garantizan la reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente Los mecanismos de compresin utilizados por el prestador garantizan que la informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin sin prdidas) El prestador cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la historia clnica El prestador deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario El prestador utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o sustituyan Adicional a lo exigido para los servicios presenciales El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta requiere, y que le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que presta bajo la modalidad de telemedicina
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Modalidad: Telemedicina Prestador remisor Con Tele-UCI

Descripcin de la modalidad: La prestacin de servicios de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina, se restringe a aquellas situaciones en que por limitaciones de acceso, oferta y disponibilidad de talento humano, la entidad remisora no pueda brindar el servicio de forma presencial con el personal especializado con alcance especfico para las siguientes entidades nosolgicas: Atencin inicial del trauma craneoenceflico. Sepsis de origen mdico o quirrgico. Sndromes coronarios agudos. Exacerbacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Complicaciones relacionadas con embarazo y parto. La prestacin de servicios de cuidado intensivo bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, debe solicitarse a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se documente y evidencie su prctica segura y la disponibilidad de personal debidamente entrenado para prestar el servicio. En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada. Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la posibilidad de realizar seguimiento al paciente critico a travs de esta modalidad de servicios .
Prestador remisor con Tele-UCI Estndar Criterio

Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud, el personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
El prestador cuenta con mdicos generales con certificacin de formacin en el manejo de la atencin por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado crtico, as:
1. 2. 3. 4.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado. Ventilacin mecnica. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
Prestador remisor con Tele-UCI Estndar Criterio 5. Manejo avanzado de trauma, 6. Manejo de la presin intracraneana. 7. Manejo de emergencias metablicas. 8. Manejo de lquidos y electrolitos. 9. Manejo de sedacin y la analgesia. 10. Principios de la terapia antimicrobiana. 11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos vasculares arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma cerrada. Profesionales de enfermera con certificado de formacin en la competencia del cuidado del paciente crtico de mnimo 160 horas:
Cumple No Cumple
No Aplica
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada. 2. Medicina crtica. 3. Preparacin y dosificacin de frmacos. 4. Toma de muestras para cultivo. 5. Monitoreo hemodinmico. 6. Interpretacin gases sanguneos. 7. Protocolo de sedacin. 8. Enfoque diagnstico y teraputico del choque. 9. Identificacin temprana de signos premonitorios del paro. 10. Desarrollo del plan de enfermera del paciente crtico. 11. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana. 12. Protocolos de trombolisis.
Adiestramiento supervisado en canalizacin perifrica de venas centrales, insercin de lneas arteriales, intubacin traqueal, manejo de marcapaso transcutaneo, toma de hemocultivo.

Personal auxiliar de enfermera con certificacin de formacin en el manejo de la atencin por telemedicina de mnimo 40 horas en el cuidado del paciente crtico Terapeuta respiratorio, o terapeuta fsico, o profesional de enfermera, con certificacin de formacin en atencin por medio de telemedicina, de mnimo 60 horas en: 1. Intubacin en induccin de secuencia rpida. 2. Inicio de ventilacin mecnica. 3. Extubacin programada. 4. Desinfeccin de equipos de terapia respiratoria. 5. Principios de ventilacin en sndrome de dificultad respiratoria aguda. 6. Principios de ventilacin mecnica en enfermedad pulmonar obstructiva crnica, incluyendo ventilacin no invasiva. Anlisis de gases sanguneos
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
Adems de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta, el servicio de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina cuenta con: Conectividad permanente sin intermitencia para el monitoreo del paciente critico las 24 horas del da con una velocidad y ancho de banda que permita garantizar durante la consulta y/o transmisin de informacin la prestacin de servicios bajo esta modalidad con integridad y continuidad en forma sincrnica (ancho de banda mnimo de 512 kbps, con reuso 2:1). rea especfica con acceso independiente, localizada dentro de las instalaciones de la institucin.
rea para Incubadoras, cunas y/o camas las cuales debern estar dispuesta de manera que permitan el monitoreo y/o control visual permanente.
Barreras que delimitan el rea y separan fsicamente cada cubculo. rea de trabajo limpio y sucio
Estacin de trabajo de enfermera con telemetra en tiempo real. Fuentes de oxgeno central o por cilindros, con procesos que garanticen su

disponibilidad permanente Adems de lo definido para el prestador remisor, cuenta con: Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardigrafo con puertos USB y salida web), para la atencin de paciente crtico bajo la modalidad de telemedicina, de manera que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el diagnstico
Cumple No Cumple
No Aplica
Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los parmetros de los pacientes crticos al centro de referencia que permita una monitorizacin durante las 24 horas 7 das a la semana.
Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin garantizan que la informacin obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin presencial. El servicio de cuidado intensivo bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto), fonendoscopio digital, electrocardigrafo, cardiodesfibrilador adulto y peditrico, marcapaso transcutneo, mquina de gases arteriales (en la institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de rganos, laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequea ciruga, dispositivo de insuflacin ventilatoria peditrico, dispositivo de insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de toracostoma cerrada incluyendo pleurovac como desechable, carro de paro con lista estndar, equipo de radiologa porttil, monitor de ruidos fetales, computador con conexin permanente a internet, impresora. El Equipo para monitoreo de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe estar conformado por: electrocardiografa (ECG), presin invasiva, presin no invasiva, temperatura, oximetra y capnografa; a su vez el bloque teraputico
Dotacin

debe estar compuesto por bombas de infusin y ventilacin mecnica asistida. Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina por cubculo se cuenta con la siguiente dotacin: cama o camilla de tres planos; monitor con visoscopio, saturacin por oximetra y presin arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador porttil, fuente de oxgeno, dispositivo de insuflacin ventilatoria. Para complicaciones relacionadas con el embarazo, adicionalmente monitor fetal. Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
Cumple No Cumple
No Aplica
Medicamentos, Dispositivos Mdicos e Insumos
El servicio de cuidados intensivos bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los siguientes medicamentos Para uso por va endovenosa: Adrenalina, Atropina, bicarbonato de sodio, noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone, claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas (5%, 10%, 50%), lactato de ringer, solucin salina Para uso por va oral: Acido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina, bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofen, clemastina Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos, neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de toracostoma. Ambu neonatal, peditrico y de adulto, Carro de paro adecuadamente dotado

Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta Existe un proceso para la remisin de pacientes que incluya como mnimo : 1. Condiciones clnicas que ameritan remisin. 2. Coordinacin con el centro de referencia para decidir la remisin. 3. Los destinos y flujos de pacientes en caso de que las condiciones clnicas del usuario lo requieran. 4. Los equipos de comunicaciones necesarios para el contacto con la entidad de referencia. 5. La disponibilidad de los medios de transporte 6. Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes Adicional de lo definido para el prestador remisor con teleconsulta El prestador remisor adoptar las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacenamiento de datos para evitar el acceso no autorizado, y la prdida, deformacin o deterioro de la informacin La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente
Cumple No Cumple
No Aplica
Procesos prioritarios
Historia clnica y registros
Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin sin prdidas) La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la historia clnica La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se

deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o sustituyan La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del servicio de conectividad, servidores o equipos Adicional a lo referido para los servicios presenciales si la institucin presta servicio de cuidado intensivo bajo la modalidad de telemedicina cuenta con: Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intensivo de manera presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios para monitoreo a distancia
Cumple No Cumple
No Aplica
Interdependencia
Modalidad: Centro de referencia Con teleconsulta, apoyo diagnstico y Tele-UCI

Descripcin de la modalidad: Es aquel prestador de servicios de salud que cuenta con los recursos asistenciales especializados, y con las tecnologas de informacin y de comunicaciones suficientes y necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de promocin, prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin de la enfermedad, requerido por una o ms instituciones remisoras en condiciones de oportunidad y seguridad.
Centro de referencia con Teleconsulta, Apoyo diagnstico y Tele-UCI Estndar Criterio

Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
Cumple No Cumple
No Aplica
Talento Humano
El personal asistencial que presta directamente el servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa utilizada por el prestador El especialista que realiza la teleconsulta debe estar disponible y en posibilidad de

comunicarse directamente con la Prestador Remisor para discutir el cuadro clnico y los hallazgos de un estudio urgente con un diagnstico inesperado o con una patologa de rutina El estudio radiolgico que se realiza en sta modalidad debe ser interpretado por un mdico radilogo que cuente con certificado de formacin en la competencia del manejo de la tecnologa utilizada por la institucin Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud La institucin garantiza el suministro permanente de energa elctrica, sistemas de comunicaciones segn las necesidades del servicio prestado y la disponibilidad tecnolgica, de acuerdo con el servicio habilitado La institucin cuenta con un domicilio que permita su ubicacin por parte de los organismos de Vigilancia, Inspeccin y Control Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud La institucin slo utiliza equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad, respaldo y soporte tcnico cientfico
Cumple No Cumple
No Aplica
Infraestructura
Dotacin
La institucin garantiza el mantenimiento de su tecnologa de informacin y de comunicaciones para garantizar la calidad de la informacin, el seguimiento de protocolos y la continuidad del servicio. El mantenimiento se realiza con sujecin a un programa de revisiones peridicas de carcter preventivo, que incluye la calibracin de equipos, de conformidad con los requisitos e indicaciones de los fabricantes. Lo anterior estar consignado en la hoja de vida de cada equipo

Los monitores utilizados para el despliegue de imgenes debern contar con una distancia mxima de 0.25 cm. Entre pxeles (dot picht), para garantizar la interpretacin adecuada de la informacin recibida Si la institucin realiza teleradiologa cuenta con monitor monocromtico de alta resolucin o equipo que se le asimile Si la institucin realiza consulta de teledermatologa cuenta con monitor de alta resolucin
Cumple No Cumple
No Aplica
Aplica lo exigido para los servicios presenciales Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud
La institucin cuenta con procedimientos documentados para el despliegue. almacenamiento y transmisin de la informacin Adicional a lo exigido en todos los servicios de atencin en salud Los Centros de Referencia, adoptarn las medidas de seguridad necesarias durante la transferencia y el almacenamiento de datos, teniendo en cuenta los lineamientos que para el efecto establezca el Ministerio de Salud y proteccin Social La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado Los mecanismos de almacenamiento utilizados por la institucin garantizan la

reproducibilidad de la informacin en el tiempo, de acuerdo con la legislacin vigente Los mecanismos de compresin utilizados por la institucin garantizan que la informacin recuperada corresponda al dato, imagen o seal original. (compresin sin prdidas) La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de prdida de datos, habilitado para su uso en caso de fallas del sistema activo Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la historia clnica La institucin dispone de mecanismos que permitan garantizar la custodia, confidencialidad y conservacin integral, durante la transmisin y almacenamiento de la informacin contenida en la historia clnica y dems registros asistenciales. La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la misma de acuerdo con polticas institucionales En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se deber mantener un sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las normas que las modifiquen adicionen o sustituyan No aplica
Cumple No Cumple
No Aplica
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TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

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TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

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Se cuenta con paquetes instruccionales en el link, http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio Cumple No Cumple No Aplica

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

Usuario correcto Medicamento correcto Dosis correcta Hora correcta Va correcta

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

1. Estabilizacin del paciente antes del traslado. 2. Medidas para el traslado

5. Recomendaciones de egreso suministradas al acompaante y/o acudiente.

Historia Clnica y Registros

TODOS LOS SERVICIOS Estndar Criterio

Las historias clnicas y/o registros asistenciales:

Proteccin especfica y deteccin temprana

Proteccin especfica y deteccin temprana

Proteccin especfica y deteccin temprana Estndar Criterio

InfraestructuraInstalaciones Fsicas Mantenimiento

Proteccin especfica y deteccin temprana Estndar Criterio

Gestin de Medicamentos y Dispositivos Mdicos

Historia Clnica y Registros

Proteccin especfica y deteccin temprana Estndar Criterio

Servicio: Consulta Externa General

Consulta Externa Servicio: Consulta Externa Especialidades Mdicas

Consulta Externa Especialidades Mdicas Estndar Criterio

Consulta Externa Especialidades Mdicas Estndar Criterio

Consulta Externa Especialidades Mdicas Estndar Criterio

Medicamentos, Dispositivos Mdicos y otros insumos

Historia Clnica y Registros. Interdependencia de servicios

Otras consultas Servicio: Consulta Externa de Medicina Esttica

Infraestructura. Infraestructura. Dotacin. Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos Procesos Prioritarios

Odontologa Servicio: Consulta Odontolgica

Consulta Odontolgica Estndar Criterio

1. Sala de espera (*) 2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada. (*)2

Consulta Odontolgica Estndar Criterio

2. Negatoscopio 3. Compresor de aire.

Consulta Odontolgica Estndar Criterio

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos

Consulta Odontolgica Estndar Criterio

Historia Clnica y Registros. Interdependencia de Servicios

Servicio: Consulta Externa de Medicina Alternativa

Consulta Externa Medicina Alternativa Estndar Criterio

Consulta Externa Medicina Alternativa Estndar Criterio

Consulta Externa Medicina Alternativa Estndar Criterio

Aplica lo exigido en todos los servicios No aplica

Urgencias Servicio: Urgencias baja complejidad

Cumple No No Cumple Aplica

1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin

Cumple No No Cumple Aplica

Urgencias baja complejidad Estndar Criterio

Cumple No No Cumple Aplica

Cumple No No Cumple Aplica

Medicamentos, Dispositivos Mdicos e insumos

Urgencias baja complejidad Estndar Criterio

Cumple No No Cumple Aplica

Urgencias baja complejidad Estndar Criterio

Cumple No No Cumple Aplica

Historia Clnica y Registros

Servicio: Urgencias mediana y alta complejidad

1. Sala de espera () 2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada. ()2