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Curso de
Actualizacin
en Medicina
orientada a la
Comunidad
La mujer embarazada y
purpera
Manual de Actualizacin
2
Dr. Walter Molina
FU N D A CI N
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INDICE
INDICE................................................................................................... 2
INTRODUCCIN................................................................................... 3
ANAMNESIS E HISTORIA CLNICA.................................................... 4
LA ENTREVISTA............................................................................ 5
EXAMEN FSICO ........................................................................... 7
PRESUNCION DE EMBARAZO................................................... 10
CONTROLES Y SEGUIMIENTO EN EL EMBARAZO........................ 13
EL CONTROL PRENATAL........................................................... 14
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO.................................................... 17
PREPARACIN INTEGRAL PARA LA MATERNIDAD..................... 27
PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA.............................................. 28
PARTO PRETRMINO ................................................................ 34
PUERPERIO NORMAL....................................................................... 45
HIPERTENSIN EN LA EMBARAZADA............................................ 56
HIPERTENSIN EN LA EMBARAZADA...................................... 57
DIABETES MELLITUS EN LA EMBARAZADA ................................. 69
DIABETES Y EMBARAZO ........................................................... 70
INFECCIN URINARIA EN LA EMBARAZADA................................ 81
INFECCIN URINARIA Y EMBARAZO....................................... 82
ANEMIA Y EMBARAZO...................................................................... 92
BIBLIOGRAFA................................................................................. 105
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INTRODUCCIN
La atencin integral de la salud es el eje de la tarea diaria del
profesional mdico, destinatario de este manual de actualizacin, y
constituye un eslabn fundamental en el primer nivel de atencin.
El presente manual La mujer gestante y purpera, profundizar sobre
la atencin de la mujer durante el perodo de embarazo y puerperio,
los controles y el seguimiento de salud, desde una cultura preventiva
que contemple las caractersticas socio-culturales de la comunidad.
En tal sentido, se trata de problematizar esta temtica, partiendo de la
realidad cotidiana del profesional mdico, de su quehacer diario en los
efectores del primer nivel de atencin, para desde all, integrar los
conocimientos y los procedimientos necesarios que permitan fortalecer
la prctica mdica.
Para ello se ha focalizado en salud de la mujer embarazada, sus
problemas de salud y la implicancia local de los mismos, los criterios
bsicos para la intervencin mdica, las guas clnicas y el uso racional
de medicamentos.
En todos los temas se trata de visualizar la complejidad y especificidad
de la prctica mdica orientada a la comunidad, de reflexionar sobre
los factores que condicionan esta tarea en cada contexto comunitario, y
sobre los efectos y el impacto de los mismos desde el mbito mdico
especfico.
La intencin de estos manuales, que integran la propuesta de
actualizacin, es la de propiciar la reflexin sobre la atencin integral
de la salud para propender a mejorar la prctica mdica.
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ANAMNESISIS
E
HISTORIA CLNICA
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LA ENTREVISTA
El trmino Entrevista Mdica (EM) proviene del Francs - entrevue \
entrevoir - verse uno al otro. Se trata de un encuentro personal, cara
a cara, es una conversacin privada. Es un dilogo con objetivos
definidos entre el mdico y el paciente, en este caso la mujer. Uno de
ellos con el entrenamiento necesario, (mdico) intentar ayudar al otro
(la mujer) a preservar o recuperar su salud integral.
Si un mdico, especialmente en el rea de Atencin Primaria, analiza
que ha hecho durante su ltimo da de trabajo, descubrir que casi
invariablemente la mayor parte del tiempo lo pas realizando
entrevistas y evacuando consultas de las mujeres que concurren a su
consultorio.
Entonces, realizar una buena entrevista influencia fuertemente la
aproximacin diagnstica, determina en gran medida la oportunidad y
caracterstica de los pasos diagnsticos que seguirn a la consulta.
La EM tiene un enorme Poder Diagnstico, las dos terceras partes de
los diagnsticos son hechos slo a travs de la EM.
La Entrevista Mdica es el mbito donde puede generarse la empata,
la confianza, el contrato teraputico.
Se han identificado tres funciones de la EM:
1. Obtener informacin (concepto tradicional),
2. Construir una relacin Mdico-Paciente teraputica y
3. Modificar conductas.
1. Obtencin de informacin. (Historia Clnica.)
Esta es la funcin mas conocida por los mdicos y en muchos
casos la nica sobre la que habrn obtenido un entrenamiento
formal. Las clases donde se ensea a tomar la Historia Clnica
suelen estar dirigidas a la obtencin sistemtica de datos
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confiables y precisos. Se conocen tambin formatos pre-
impresos que ayudan como recordatorios en esta tarea.
Sin embargo, el mdico experto comprende rpidamente la
necesidad de desarrollar tambin las otras dos funciones.
2. Construccin de la Relacin Mdico - Paciente.
Una EM puede contribuir a aliviar las sensaciones subjetivas de
desamparo y prdida de la autonoma y control que produce la
enfermedad. La comunicacin que se establezca puede aliviar el
malestar o distress originado.
Esta funcin permite desarrollar lo que se conoce como Alianza
Teraputica, una estrategia comn de mutua participacin para
lograr mejorar la salud de la mujer.
3. Manejo de Conductas.
Gran parte de los Problemas de Salud ahora tratados guardan
relacin con conductas ntimas o privadas.
Las condiciones clnicas que lideran hoy en da las estadsticas
de morbilidad, lo que se ha dado en llamar como la nueva
morbilidad, guarda directa relacin con conductas.
Las enfermedades cardiovasculares, el cncer y los accidentes
son resultado de la dieta, tabaco, falta de ejercicio, y consumo
excesivo de alcohol. Se requiere obtener cambios en el estilo de
vida y abandono de hbitos o adicciones.
Las tres funciones, se llevan adelante en cualquier momento de la
entrevista, de manera dinmica y permiten cumplir con las metas del
Mdico y el Paciente. Se cumplen las tres o slo alguna de ellas de un
modo predominante.
En la consulta de primera vez, predomina la obtencin de informacin
y construccin de una relacin mdico - paciente que favorezca la
continuidad y reservar para consultas futuras la modificacin de
conductas. En visitas de seguimiento, como la de un paciente con
enfermedad crnica puede predominar el manejo de conductas.
Las tres funciones son a su vez interdependientes, no es posible
obtener informacin o modificar conductas si no se ha desarrollado una
relacin de mutua confianza.
No debe ser el lugar donde el mdico o el paciente atiendan
primariamente necesidades de ndole personal, como la amistad, o el
establecer relaciones con otros intereses.
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El primer contacto con la paciente es de suma importancia y el
proceder medico debe ser adecuado, de manera tal que gane la
confianza de la paciente; el interrogatorio se hace con el mismo criterio
que el empleado en la anamnesis clnica ,particularizndose ,en lo
concerniente a la tocoginecologa, debiendo representar la mejor
oportunidad para centrarse en la salud general y en el bienestar de la
familial, lo cual incluye variables medicas, psicolgicas, socioculturales
y ambientales. El medico, aparte de sus conocimientos y de su
experiencia, debe ser muy cauto con las preguntas de manera especial
con las de carcter intimo, ya que indagar aspectos negativos durante
la primera visita no predispone a una consulta distendida.
La historia familiar y social de la paciente no solo tiene un papel
importante en la deteccin del riesgo, sino que permite conocer mejor
el medio donde esta se mueve (tipo de trabajo, nmero de horas de
trabajo, posible exposicin a txicos o sustancias teratognicas, si
realiza o no actividad fsica, riesgo de enfermedades de transmisin
sexual, clase socioeconmica, estado civil, alimentacin, educacin
etc.
Por ende la entrevista es un instrumento poco utilizado y valorado por
el mdico, tambin sirve para rescatar aspectos positivos: fortalezas,
potenciales, autoestima, alegra frente al evento del embarazo, etc.
Como ejercicio al finalizar la entrevista, uno puede preguntarse, He
obtenido informacin suficiente y precisa?, Se ha establecido una
relacin interpersonal satisfactoria?, Nos hemos comunicado de un
modo efectivo como para modificar conductas?
EXAMEN FSICO
Es importante recordar que en nuestro medio para muchas mujeres;
sobre todo adolescentes, el examen fsico es quizs el primer examen
que se les realiza desde la infancia.
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Se debe realizar un examen fsico general y apropiado debiendo
considerarse los siguientes aspectos:
altura materna: es un dato que se
relaciona con el tamao de la pelvis.
peso
definir estado nutricional
estado bucodental.
signos clnicos de anemia.
problemas de tiroides.
presin arterial (TA): debe tomarse
preferentemente luego de que la
embarazada haya descansado unos
minutos.
Bsqueda de edemas , vrices;
abdomen: buscar cicatrices previas
(principalmente de cirugas
laparoscpicas o cesreas), masas
ovricos o uterinas;
pelvis (tacto vaginal) (en caso de que la
primera consulta sea por gestacin
avanzada) evaluar el tamao uterino
para cotejar con la edad gestacional,
excluir masas plvicas, tomar un PAP (si
no est al da con los controles
peridicos) y verificar la pelvis sea
Debe hacerse examen pelviano
desmitificando la creencia de que con
este se puede inducir un aborto.
Si bien el ltimo concepto es real, debera hacerse hincapi en que
dicha prctica o maniobra (el tacto vaginal) requiere de una relacin
embarazada-mdico bien establecida, con amplios mrgenes de
confianza y en un mbito que rena todas las garantas de privacidad.
En el caso de las adolescentes, la presencia de otro adulto en actitud
pasiva durante este examen es condicin excluyente.
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Examen tocoginecolgico
El examen tocoginecolgico debe incluir la revisin ginecolgica
propiamente dicha y el examen clnico, pues no se debe limitar al
reconocimiento exclusivo de la esfera genital.
Consta dicho examen de cuatro partes:
Inspeccin:
Comienza con el reconocimiento de los genitales
externos. En la vulva se estudia la distribucin pilosa del
Monte de Venus. El escaso desarrollo piloso puede ser
manifestacin de una hipoplasia genital y la hipertricosis o
la disposicin androide del bello en el hemiabdomen
inferior, hasta el ombligo o extendindose a regiones
vecinas puede deberse a patologa endocrina, adrenal o
un tumor funcionante del ovario. El desarrollo de los labios
mayores y menores informa sobre el grado de trofismo.
Las modificaciones de desarrollo del cltoris son expresin
de una actividad hormonal anormal. Se presenta pequeo
en pacientes con atrofia genital hacia la posmenopausia, y
su aumento de volumen puede deberse a tumores
ovricos o suprarrenales virilizantes. Haciendo pujar a la
mujer se observara el descenso del tero, vejiga o recto
en pacientes con prolapso genital.
Tacto bimanual:
Proporciona informacin sobre las caractersticas de la
vagina, cuello de tero y genitales externos, en especial
cuerpo uterino y ovarios. En la vagina se repara en su
amplitud, longitud, elasticidad, temperatura y sensibilidad.
A nivel del cuello uterino se determina su volumen, forma,
situacin, orientacin, consistencia, movilidad y
caractersticas del orificio y conducto cervical. Del cuerpo
uterino se establece su situacin volumen, forma,
superficie, consistencia, movilidad y presencia de zonas
dolorosas. En los anexos se individualizan los ovarios y, si
es posible, las trompas, estudiando su forma, tamao, y
grado de movilidad. En ocasiones puede ser necesario
completar el examen vaginal con el tacto rectal.
Especuloscopia:
El examen ginecolgico debe ir acompaado, sin
excepcin, con la colocacin del especulo vaginal. Se
separan los labios y se introduce haciendo presin sobre
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la horquilla, permitiendo observar caractersticas de las
paredes vaginales, del cuello uterino y del contenido
vaginal. El aspecto del cuello varia durante el ciclo
menstrual, hacia la mitad del ciclo disminuye de
consistencia progresivamente, el orificio externo se dilata
y el moco es claro y abundante. Despus de la ovulacin
se vuelve firme y el orificio cervical externo disminuye su
dimetro cubrindose por un moco turbio y escaso.

Examen mamario:
Informa sobre la presencia de ndulos, tumores,
galactorrea, circulacin colateral o anomalas del
desarrollo, la inspeccin requiere a la mujer sentada
descubierta hasta la cintura y con buena iluminacin para
observar ambas mamas, pezones, areolas y huecos supra
e infraclaviculares. La palpacin se realiza con la
paciente acostada y sentada, de manera ordenada y
cuidadosa ,empleando el pulpejo de los dedos en sentido
circular recorriendo los cuatro cuadrantes, primero con los
brazos a ambos lados del cuerpo, luego con los mismos
detrs de la cabeza, en busca de ndulos, tumoraciones,
irregularidades, derrame por el pezn. Completndose el
examen con la palpacin de ambos huecos axilares y de
la regin supra e infraclavicular para reconocer la
presencia de adenopatas.
PRESUNCION DE EMBARAZO
Para llegar a un diagnstico precoz de embarazo es importante
conocer los siguientes SIGNOS Y SINTOMAS
Signos de Presuncin
Existen mltiples sntomas de presuncin del embarazo de los
cuales el ms frecuente es la amenorrea: La falta de un periodo
menstrual suele ser el primer indicio de posible embarazo; sin
embargo las mujeres con oligomenorrea no perciben su
embarazo hasta que se presentan otros sntomas tales como
nauseas vmitos, malestar frente a determinados olores,
cambios de peso, fatiga, tensin mamaria frecuencia urinaria,
estreimiento, cambios de apetito, pezones ms oscuros,
aumento de volumen abdominal. Evidentemente estos signos
pueden deberse a otras muchas razones y por tanto, la
confirmacin absoluta del diagnstico del embarazo exige que
concurran otros datos.
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Signos de Probabilidad
Ciertos signos de embarazo son muy caractersticos, como el
aumento del tamao uterino, el reblandecimiento del istmo
(signo de Hegar) y la cianosis vaginal y cervical (signo de
Chadwick). Los signos probables y de presuncin no diferencian
entre embarazos ectpicos e intrauterinos.
Signos de Certeza
Deteccin de latidos fetales: Mediante un aparato ultrasnico
Doppler, los tonos cardiacos pueden detectarse hacia la
duodcima semana de gestacin, mientras que el estetoscopio
convencional los detecta aproximadamente a las 20 semanas,
segn la agudeza auditiva del explorador.
Movimientos fetales: La demostracin de movimientos fetales
activos palpados por el observador es un signo diagnstico de
embarazo. La actividad intestinal simula a veces los
movimientos fetales y puede confundir a la gestante. La
embarazada suele notar por primera vez la actividad fetal hacia
las 16 a 18 semanas y a partir de entonces, dicha actividad es
un indicio valioso de bienestar fetal.
Ultrasonido: El saco gestacional intrauterino puede verse en la
imagen ultrasnica a las 6 semanas de gestacin.
Subunidad Beta : BHCG srica
Una vez confirmado el embarazo, se procede a la confeccin de una
historia clnica prenatal.
Para ello es necesario que se realice una entrevista pormenorizada,
garantizando una buena comunicacin con la mujer embarazada a fin
de recolectar toda la informacin necesaria para un buen control del
embarazo.
Uno de los datos mas importantes es la FUM (fecha de ltima
menstruacin) y el nivel de certeza y confiabilidad de esta, en un gran
porcentaje de mujeres puede recabarse ese dato con precisin.
A partir de este dato, puede calcularse la fecha probable de parto con
bastante certeza. El clculo debe hacerse sumndole 10 das a la
fecha del primer da de la ltima menstruacin y restndole 3 meses
(regla de Pinard).
Tambin puede calcularse con los calendarios obsttricos manuales
(gestograma). Es importante preguntarle a la embarazada sobre el
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ritmo menstrual, los mtodos anticonceptivos utilizados y los
antecedentes obsttricos: abortos (provocados o espontneos), datos
de otros embarazos (complicaciones, malformaciones, alteraciones
genticas, prematuros, gemelos, peso de los recin nacidos,
presentacin, etc.).
Debe detallarse la cantidad de gestas (nmero de embarazos contando
abortos), las paras (nmero de nacidos por va vaginal), los abortos y
las cesreas.
La historia familiar debe incluir, en la medida de lo posible,
antecedentes familiares patolgicos de la pareja y los antecedentes
mdicos relevantes que puedan influir en el embarazo (diabetes,
gemelos, tuberculosis, hipertensin arterial).
Dentro de los datos personales es importante indagar la presencia de
adicciones, medicacin de uso habitual, caractersticas de la
alimentacin.
Antecedentes de infecciones urinarias recurrentes, hipertensin arterial,
Diabetes mellitus, enfermedades de transmisin sexual, antecedentes
quirrgicos (sobre todo las pelvianas), enfermedades renales o de
algn otro diagnstico relevante.
Se debe preguntar el grupo sanguneo de la embarazada y de su
pareja.
La anamnesis cumple un rol fundamental para la deteccin de
patologas y para reconocer los embarazos de riesgo.
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CONTROLES
Y
SEGUIMIENTO
EN EL EMBARAZO
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EL CONTROL PRENATAL
El control de salud preconcepcional de la mujer en edad frtil es
considerado como una herramienta fundamental, el control de la
embarazada (control prenatal) constituye una de las estrategias
sanitarias ms eficaces en la prevencin y deteccin de eventos
negativos que pudieran suceder en el binomio madre / hijo durante el
perodo gestacional.
La atencin mdica personalizada, longitudinal y continua de la mujer
en esta etapa vital, incluyendo a su entorno familiar, a demostrado ser
la modalidad de atencin ms adecuada para acompaar con eficiencia
este proceso natural en la vida de cualquier familia y su comunidad.
El control prenatal (CP) es un conjunto de procedimientos que se
ponen al alcance de la embarazada con la finalidad de que ella y su
hijo transiten este perodo dentro de mrgenes de seguridad lo ms
amplios posibles.
El objetivo del CP es hacer prevencin primaria y secundaria de
patologas y complicaciones que puedan comprometer el embarazo, el
parto, el puerperio y la salud del nio en el pre y posparto.
Para lograr estos objetivos, el CP debe ser:
precoz (empezar lo antes posible)
continuo en el tiempo
integral
accesible para todas las embarazadas
(geogrfica, administrativa y cultural)
Con respecto a esta ltima condicin, hay consenso en reconocerla
como la llave para iniciar y continuar el control prenatal; si bien las
limitaciones culturales, econmicas y geogrficas para el control son
factores frecuentes que condicionan el incumplimiento del control, las
limitaciones administrativas que el sistema de salud impone, el criterio
intervencionista de la mirada mdica ante un hecho natural como lo es
el embarazo alejan, en muchos casos, la posibilidad del control
prenatal.
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Sus objetivos fundamentales son:
o Identificar problemas que puedan complicar el
desarrollo del embarazo (hipertensin arterial,
desnutricin, etc.).
o Identificar situaciones que puedan complicar su
evolucin (antecedentes obsttricos patolgicos,
edades extremas, etc.).
o Detectar y tratar precozmente los problemas que
puedan comprometer el embarazo (anemia,
preeclampsia, etc.).
o Promover conductas saludables en la embarazada y
su familia tratando de corregir hbitos que puedan
comprometer el desarrollo del embarazo (tabaquismo,
enfermedades de transmisin sexual, alimentacin,
etc.).
HISTORIA CLNICA
En obstetricia utilizamos una historia clnica estructurada y normatizada
(HOJA CLAP), para la recoleccin de informacin desde la primera
consulta prenatal (una vez confirmado el diagnstico), lo cual resulta en
una mejor recoleccin de la informacin para la optimizacin de las
acciones clnico obsttricas. (ver hoja CLAP)
De acuerdo al criterio clsico, en mujeres con embarazos de curso
normal, se realizar un control mensual hasta la semana 35, quincenal
de la 35 a la 38 y semanal desde la 38 hasta el parto.
En embarazadas de riesgo, la frecuencia de los controles depender
del problema detectado, indicando los estudios complementarios e
interconsultas que cada patologa requiera.
En la actualidad, se considera que la frecuencia de los controles
debera depender del riesgo materno, del criterio medico, y tambin la
necesidad de la embarazada del contacto con el mdico en funcin de
sus propias percepciones.
La norma nacional de 1985 sugiere realizar 5 visitas de CP, como
mnimo. Esto depender de cuando la mujer realice la primer consulta,
entendiendo que los mejores resultados perinatales se obtienen cuanto
mas precoz sea esta.
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ESQUEMA DE SEGUIMIENTO
Primer trimestre:
Determinacin de edad gestacional a
travs de la FUM y la ecografa obsttrica
Examen ginecolgico completo: PAP y
Colposcopa
Peso corporal.
Tensin arterial.
Altura uterina.
Evaluacin de riesgo
Examen odontolgico.
Educacin. Deteccin de sntomas de
alarma.
Actividades para reducir adicciones
Segundo trimestre:
Determinacin de edad gestacional
Peso corporal.
Tensin arterial.
Altura uterina.
Auscultacin fetal
Ecografa obsttrica para confirmar edad
gestacional y detectar eventual retardo
del crecimiento fetal y tipo de
implantacin placentaria.
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Estudios complementarios de laboratorio:
Hb, Glucemia, Grupo y Factor Rh, VIH,
Hepatitis B, Chagas, VDRL,
Toxoplasmosis, Orina completa o
Urocultivo.
Situaciones especiales: Glucemia
postprandial o curva de tolerancia oral a
la glucosa en caso de necesidad entre la
semana 24 y 28. (ver DBT gestacional).
Uricemia en la preeclampsia. Prueba de
Coombs en mujeres Rh negativas.
Evaluacin de riesgo.

La vacunacin antitetnica debe indicarse en el 5 y 7 mes en las
primparas. A las embarazadas que hayan sido vacunadas dentro de
los 10 ltimos aos, puede indicrsele slo un refuerzo en el 7 mes de
embarazo.
Tercer trimestre:
Determinacin de edad gestacional
Peso corporal.
Tensin arterial.
Altura uterina.
Auscultacin fetal.
Evaluacin de situacin y presentacin
fetal.
Ecografa obsttrica para confirmar edad
gestacional y detectar eventual retardo
del crecimiento fetal. Evaluar tipo de
implantacin placentaria.
Hemograma completo, glucemia,
uricemia, VIH, coagulograma, VDRL.
Orina completa.
Situaciones especiales: Toxoplasmosis
(IgG) en embarazadas con la
primera determinacin negativa.
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Determinacin de estreptococo beta
hemoltico, mediante cultivo de flujo entre
las 34 y 36 semanas
Electrocardiograma y riesgo quirrgico.
Curso psicoprofilaxis obsttrica
Monitoreo fetal semanal a partir de la
semana 36.
Deteccin de anemia
En la Argentina, la distribucin de la anemia es asimtrica, con una
prevalencia baja en la Capital Federal (< 20%) y en las grandes
ciudades y ms alta (>20%) en ciertas regiones del interior del pas, asi
como en el conurbano bonaerense.
En nuestro medio, el diagnstico de anemia se realiza a travs del
dosaje de hemoglobina (Hb) por ser ms simple, til y barato para el
rastreo.
La hemodilucin que se produce durante el embarazo (por aumento del
volumen sanguneo total) hace que la concentracin de Hb caiga 1 a
2g%. ste es el principal motivo por el cual los niveles de Hb para
definir anemia durante el embarazo son menores que en la poblacin
general.
La OMS define a la anemia en el embarazo cuando el valor de la Hb es
<11g%.
La anemia ms frecuente es la ferropnica. Por lo general, cursa en
forma asintomtica y, la mayora de las veces, se detecta en un
examen de rutina. Las embarazadas con valores de Hb <9g% (anemia
moderada) tienen mayor mortalidad perinatal y un riesgo aumentado en
2 a 3 veces de RCIU (Retardo del Crecimiento Intra Uterino) y de parto
pretrmino. Si la anemia es severa (Hb<7g%) la mortalidad perinatal
aumenta an ms.
Deteccin de incompatibilidad Rh
Cuando una mujer Rh negativa (Rh -) queda embarazada de un feto Rh
positivo (Rh+) puede sensibilizarse (sintetizar anticuerpos anti-D). Si se
produce un nuevo embarazo con un feto Rh+, los anticuerpos de
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las mujeres sensibilizadas cruzan la placenta y hemolizan los glbulos
rojos fetales. Esta entidad se conoce como incompatibilidad Rh. Sin
tratamiento, el 25-30% de estos fetos desarrollar hiperbilirrubinemia y
anemia hemoltica y el 20 - 25% desarrollar hdrops fetal, muriendo
generalmente intratero o en el periodo neonatal inmediato. Si la
embarazada es Rh - (negativa), deben determinarse anticuerpos anti-D
(prueba de Coombs indirecta). Si existen anticuerpos anti-D, la
paciente debe derivarse a un centro de mayor complejidad. Se trata de
un embarazo de riesgo que requiere de un seguimiento especial. La
deteccin temprana de las mujeres sensibilizadas es beneficiosa ya
que puede mejorar los resultados perinatales. Si no hay anticuerpos
anti-D, se recomienda repetir los anticuerpos en la semana 24 a 28, si
son positivos debe derivarse y si son nuevamente negativos debe
indicarse inmunoglobulina D salvo que se sepa que el padre es Rh -
(negativo).
Deteccin de sfilis
La sfilis es una enfermedad infecciosa que puede producir la muerte
fetal. En el embarazo puede causar secuelas (sfilis congnita).
El contagio fetal se produce a entre la semana 9 y la 20, teniendo
mayor prevalencia alrededor de la semana 16. Con el tratamiento
adecuado, el riesgo de infeccin fetal es mnimo, justificando as el
rastreo. La sfilis constituye una gran amenaza para la salud materno
infantil. La prevalencia de la enfermedad en nuestro medio es alta. La
deteccin y el tratamiento precoz en las embarazadas reduce la
posibilidad de contagio al feto.
Los tests serolgicos no treponmicos (VDRL) son la principal
herramienta para el rastreo de la sfilis (sensibilidad del 100% en la
sfilis secundaria). Si la VDRL es positiva, el hallazgo debe confirmarse
con un test treponmico (ms especfico) como la FTA-ABS
(especificidad 96%). Los tests treponmicos no deben utilizarse como
mtodo de rastreo por ser ms caros y por permanecer positivos en
pacientes con infecciones previas. Se recomienda el rastreo de rutina a
toda embarazada.
Para aquellas con riesgo alto de haberse contagiado durante el
embarazo o en las poblaciones con alta prevalencia de la enfermedad,
debe repetirse la serologa en el tercer trimestre o en el parto. Debe
hacerse seguimiento serolgico de la embarazada y su pareja para
monitorizar el tratamiento . No se recomienda determinar los factores
de riesgo para indicar o no el rastreo.
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Deteccin de hepatitis B
Debe realizarse el rastreo de la infeccin por el virus de la hepatitis B
con Hbs Ag a todas las embarazadas en la primera o segunda visita
prenatal.
Deteccin de bacteriuria asintomtica
La bacteriuria asintomtica (BA) se define como un recuento de
bacterias en la orina igual o mayor a 100.000 colonias por mililitro, en
pacientes sin sntomas urinarios. La BA est presente en el 2 al 7% de
las embarazadas. La importancia de su deteccin es que del 13 al 27%
de las embarazadas con BA tendr pielonefritis aguda. La pielonefritis
aguda aumenta el riesgo de parto prematuro o de bajo peso al nacer,
asocindose con un aumento de la mortalidad perinatal. La tcnica de
eleccin para el diagnstico de BA es el urocultivo. Debe realizarse un
UC en la semana 12 a 16 del embarazo. De esta forma, se identifica al
80% de las embarazadas con BA. La frecuencia ptima de los UC
posteriores no ha sido determinada y queda a criterio del mdico.
Deteccin de la infeccin por el virus HIV
La prevalencia la infeccin por el HIV est aumentando en las mujeres
en general y en las embarazadas en particular. El mtodo de rastreo de
HIV en las embarazadas es el test de ELISA. De ser positivo, debe
repetirse y, si vuelve a dar positivo, debe realizarse un test
confirmatorio (Western blot). El riesgo de transmisin vertical (madre-
feto) es cercano al 30% en las embarazadas si tratamiento. Con el
tratamiento utilizado actualmente (AZT a partir de la semana 14), la
posibilidad de la transmisin vertical (contagio) desciende a slo el 8%.
ste es el principal motivo por el cual la deteccin del HIV en el
embarazo es de fundamental importancia. Es importante recordar que
el ELISA, como todo test diagnstico, tiene falsos positivos. El control
de calidad del laboratorio y el consejo mdico pretest son esenciales
para limitar los potenciales efectos adversos de un test positivo o
indeterminado; se le debe indicar el rastreo buscando el consentimiento
informado de la embarazada lo antes posible dado el beneficio
potencial del tratamiento precoz
Deteccin de toxoplasmosis
Es una infeccin causada por el Toxoplasma gondii que, en la mayora
de los individuos, cursa en forma asintomtica. Se calcula que, en la
Argentina, el 30% de las mujeres presenta ttulos positivos. En ellas los
fetos no tienen mayor riesgo.
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Por el contrario, las embarazadas seronegativas se consideran
poblacin de riesgo ya que si se infectan durante el embarazo existe un
peligro potencial de infeccin fetal. El parsito cumple en el embarazo
las mismas normas que la mayora de las infecciones: es raro su
pasaje al feto en el primer trimestre, pero si lo hace, provoca daos
irreversibles como coriorretinitis, uvetis, miocarditis, meningoencefalitis
o muerte fetal (aborto). La transmisin al feto es ms comn durante el
tercer trimestre, provocando una infeccin fetal que se diagnostica
habitualmente en la infancia (trada diagnstica: hidrocefalia,
calcificaciones intracerebrales y coriorretinitis). El rastreo de la
infeccin se realiza mediante el dosaje de IgG antitoxoplasmosis. A las
mujeres seronegativas se les debe recomendar evitar el contacto con
gatos y comer todos los alimentos (principalmente verduras) bien
cocidos.
Deteccin de Chagas
La mayora de ellas, cursan su embarazo en la etapa crnica de la
enfermedad. El pasaje transplacentario del T. Cruzi es bajo en esta
etapa (entre 0.5 y 3.5%) por lo que la probabilidad de contagio perinatal
es reducida. La probabilidad de contagio durante el embarazo es baja.
En casi el 97% de los hijos de madres chagsicas no existe
compromiso fetal ni alteraciones en el crecimiento. La mayora de los
nios infectados nacen a trmino, sin alteraciones en su desarrollo. La
enfermedad de Chagas en las embarazadas no tiene tratamiento ya
que las drogas antiparasitarias tienen importantes efectos
teratognicos. Por otro lado, la posibilidad de infeccin fetal en una
madre seropositiva es baja ya que la mayora cursa la fase crnica de
la enfermedad en la que la parasitemia es nula o muy reducida. El
rastreo de la enfermedad de Chagas se realiza mediante serologa.
Habitualmente se realiza la fijacin de complemento (Machado
Guerreiro), sin embargo, la inmunofluorescencia indirecta (IFI) es ms
sensible y especfica sin ser ms cara.
Deteccin de diabetes gestacional (DBTG)
La DBTG se presenta en el 3 al 5% de las embarazadas. Est asociada
a un mayor riesgo de malformaciones fetales, aborto espontneo,
macrosoma, alteraciones metablicas y parto pretrmino.
Ecografa obsttrica (ECO)
La ECO es un mtodo que permite ver las caractersticas, morfologa,
crecimiento y ubicacin del feto y la placenta. Su uso ha aumentado en
los ltimos aos, principalmente porque se ha convertido en una
herramienta ms accesible para el mdico y la embarazada, evala el
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crecimiento fetal, es un excelente mtodo para estimar la edad
gestacional fetal. Si se realiza en el primer trimestre, el error es de
aproximadamente una semana, mientras que si se realiza ms
adelante, el error es de ms / menos 2 semanas. El dimetro biparietal
y la longitud femoral son los mejores parmetros para determinar la
edad gestacional. La circunferencia abdominal y ceflica son los
mejores parmetros ecogrficos para medir el crecimiento fetal. La
ECO es tambin un buen mtodo para el diagnstico de patologa:
RCIU, malformaciones fetales, etc. Lo recomendable es al menos una
ecografia por trimestre mediante las cuales podemos objetivar:
Primer trimestre: localizacin del saco gestacional,
identificacin del embrin, longitud craneocaudal, deteccin de
latidos fetales, nmero de fetos, evaluacin del tero y anexos.
Segundo y Tercer trimestre: nmero de fetos, movimientos y
latidos fetales, estudio de la anatoma fetal, localizacin de la
placenta y grado de maduracin, volumen del liquido amnitico,
edad gestacional y presentacin fetal.
CONSEJOS SOBRE EL USO DE TABACO, ALCOHOL Y OTRAS
DROGAS
El tabaquismo materno es responsable de gran porcentaje de las
muertes perinatales, casi el 20% de los recin nacidos con bajo peso y
el 10% de los partos prematuros. Tambin puede provocar retardo del
crecimiento intrauterino (RCIU) y abortos. Tambin se comprob que el
consejo del mdico a las madres fumadoras para que dejen de fumar
es efectivo. Se debe aconsejar y educar a las mujeres embarazadas (y
a sus parejas) acerca de los riesgos potenciales del cigarrillo sobre la
salud del feto. El alcoholismo y la ingesta excesiva de alcohol estn
relacionados con alteraciones del crecimiento, malformaciones fetales y
alteraciones del sistema nervioso central, como microcefalia y retraso
mental, con el bajo peso para la edad gestacional y con el RCIU. El
abuso de drogas ilegales es un problema de especial importancia en
las embarazadas. Los factores de riesgo son: tabaquismo, alcoholismo,
ser soltera, no tener trabajo, no tener cobertura mdica, vivir en zonas
urbanas y no recibir atencin prenatal. El interrogatorio logra detectar al
40-60% de las embarazadas que utilizan drogas alejndolas de la
atencin prenatal.
Educacin El mdico de atencin primaria debe ayudar a que la mujer
y su pareja vivan el embarazo como una etapa normal del ciclo vital y
no como una enfermedad. En la primer consulta, el objetivo principal
del mdico es que la embarazada sana y su pareja se queden
tranquilos en cuanto a que pueden hacer una vida normal.
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Alimentacin: a todas las embarazadas se les debe aconsejar seguir
una dieta balanceada en la que se integren los diferentes grupos de
alimentos. La dieta debe ser rica en calcio y hierro. En el tercer
trimestre, los requerimientos fetales son mayores, por lo que es
fundamental alimentarse adecuadamente. A todas las embarazadas se
les debe recomendar realizar una dieta rica en calcio (lcteos, etc.). En
los pases como la Argentina existen, bsicamente, dos problemas
relacionados con la alimentacin: la desnutricin y la obesidad. La
desnutricin materna, la mala nutricin crnica o el pobre aumento de
peso durante el embarazo determinan un retraso en la ganancia de
peso del feto. En estas pacientes, debe hacerse un seguimiento
estrecho del peso, conocer el peso previo al embarazo y seguir el
aumento de peso durante el embarazo con tablas adecuadas para ello.
Adems, habitualmente, la captacin de estas embarazadas para el CP
es tardo. La deteccin de las mujeres con riesgo de desnutricin o
desnutridas permite implementar las medidas dietticas necesarias
para evitar el RCIU y el nacimiento de nios con BPEG. En el caso de
las embarazadas que aumentan mucho de peso, el nico parmetro
importante que debe tener en cuenta el mdico es la posibilidad de una
patologa sobreagregada (preeclampsia, macrosoma, polihidramnios,
etc.). Una vez descartadas estas patologas, no debe indicarse
restriccin alimentaria alguna. La obesidad es un factor de riesgo para
el desarrollo de diabetes gestacional y la obesidad severa aparecera
como un factor de riesgo para desarrollar preeclampsia.
Sexualidad: Muy pocas pacientes reciben informacin sobre el sexo
por parte de su mdico. La principal razn por la cual no se habla de
sexo en la consulta es la incomodidad del mdico y no de la paciente.
La principal inquietud que todas las parejas tienen es si se vera
afectado su embarazo con la actividad sexual. Una de las pocas
situaciones que contraindican la actividad sexual son: la amenaza de
aborto y/o parto prematuro, la placenta previa. Durante las primeras 4
a 5 semanas luego del parto, la respuesta a la estimulacin sexual
disminuye, recuperando cerca del tercer mes las caractersticas
anteriores al embarazo.
Trabajo: Es raro que el trabajo se relacione con una evolucin
desfavorable del embarazo, salvo que ste involucre un ejercicio
excesivo o que exponga a la embarazada a txicos o sustancias
teratognicas. Los riesgos pueden dividirse en fsicos (radiacin, ruido,
vibracin, calor, levantar cosas pesadas), qumicos (monxido de
carbono y otros gases, plomo, mercurio y otros metales, insecticidas,
herbicidas, solventes y humo de tabaco en el caso de las fumadoras
pasivas) y biolgicos (contacto con poblacin de alto riesgo). Un
ejemplo de este ltimo riesgo es la maestra que se expone a la rubola
y que no la ha tenido o no ha sido vacunada. Un ensayo clnico
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prospectivo no randomizado hall una asociacin entre la incidencia de
parto prematuro y los trabajos que realizaban las embarazadas durante
el segundo trimestre. Por ahora, el mdico slo debe recomendarle a
las embarazadas que no realicen trabajos prolongados de pie o
caminando.
Ejercicio: El ejercicio tiene un efecto beneficioso en el embarazo. Slo
se recomienda evitar el aumento excesivo de la temperatura materna
para no exponer al feto a la hipertermia. Una medida prctica para
saber hasta dnde se puede, es responder que se puede hasta lo que
se hizo previo al embarazo. No se recomienda comenzar un ejercicio
ms intenso que el que se realizaba previamente. Si antes del
embarazo la mujer no haca ejercicio, se recomienda el comienzo
gradual de la actividad aerbica. Deben desaconsejarse los deportes
de contacto y el buceo. Se puede hacer pesas, evitando las maniobras
de Valsalva y las posiciones supinas. Otro aspecto educativo
importante en esta etapa es advertir a la embarazada que no tome
ninguna medicacin que no sea recetada por su mdico.
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DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LA EMBARAZADA
A ser tratada con respeto, dignidad y
consideracin por tus deseos.
A hacer preguntas cuando no entiendas algo.
A pedir y recibir informacin completa sobre tu
salud y la de tu beb
A seguir lo consejos e instrucciones del
mdico.
A dar tu consentimiento de una manera
informada.
A ser honesta sobre tu historia mdica, y a que
esto puede afectar a tu salud y la de tu beb.
A revisar tu archivo mdico con el profesional
de salud que ests tratando.
A mantener la visitas con el mdico que te est
tratando.
A recibir respuestas completas y claras a todas
tus preguntas.
A reportar cualquier cambio en tu estado de
salud.
A tener privacidad y confidencialidad.
A no ingerir ningn medicamento sin la
autorizacin de tu medico.
A dar consentimiento y/o a negar cualquier
tratamiento.
A aprender a discutir sus opciones y deseos.
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PREPARACIN
INTEGRAL
PARA LA
MATERNIDAD
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PSICOPROFILAXIS OBSTTRICA
En los ltimos 50 aos la medicina en general, la obstetricia y la
neonatologa en particular, vienen transitando un camino de evolucin
sostenido que da como resultado una gran profundizacin en los
conocimientos y en la creacin de ms y mejores mtodos de control y
diagnstico, esto ha contribuido a tener la posibilidad de prevenir y
tratar muchas de las patologas que pueden surgir en el embarazo,
disminuyndose de manera significativa la morbi - mortalidad
asociadas al estado de gravidez, al nacimiento y a la prematurez,
incluidos los casos extremos. As y desde entonces surge la necesidad
de brindarle a la paciente obsttrica una mayor contencin, pues la
mujer embarazada no es vista solo desde la perspectiva orgnica, sino
que se la abarca desde una concepcin ms amplia y compleja en
donde el embarazo es tomado como un proceso bio psico - social.
Desde esta concepcin comienza a ganar su espacio el curso de
psicoprofilaxis obsttrica dentro de la rutina de atencin de la mujer
embarazada, pues no solo el cuerpo experimentar cambios durante el
embarazo, sino que el psiquismo tambin se ver conmovido y
convulsionado desde un principio.
Cuando el embarazo se confirma se produce un estallido de emociones
que atraviesan los ms diversos sentimientos, desde la alegra al susto
y desde la incertidumbre a la responsabilidad, se ha de pasar por un
sinnmero de sensaciones, muchas de ellas opuestas pero que
suceden indiscriminadamente.
De hecho, para la mujer, enterarse que est embarazada, enterarse
que est esperando un hijo, es introducirse en un universo nuevo en
donde todo esta por pasar, en donde todo puede pasar.
La noticia del embarazo lleva a experimentar una fuerte sensacin de
vrtigo donde las cosas parecen transcurrir a alta velocidad, sea por el
tiempo por venir, sea por el tiempo pasado, en fin por la inmensidad
que lleva implcita en s semejante noticia.
Generalmente, y sobre todo en el caso de quienes son primerizas, el
ingreso a este nuevo universo trae aparejada una fuerte sensacin de
desconocimiento en relacin al proceso que ha comenzado, y surge en
consecuencia una importante necesidad de informacin respecto del
embarazo, se presentan una gran cantidad de dudas e inquietudes
tales como: Qu me va a pasar? Me siento rara, es normal? Lo que
me sucede afectar al beb? El beb se entera lo que siento? Por
qu me pasa lo que me pasa? O por ejemplo en el primer trimestre,
ante la falta de sntomas y signos que manifiesten la existencia del
embarazo se suele experimentar cierta perplejidad, y hasta angustia,
por no sentir nada, no sentirse embarazada. Por el contrario si la
presencia de sntomas es profusa, ante la catarata de nauseas y
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vmitos se har difcil poder disfrutar el embarazo, si la cuestin pasa
por el llanto fcil e injustificado sobreviene la preocupacin por como
esto afecta al bebe. En definitiva si la embarazada tiene sntomas, se
siente rara por ello; si no los tiene, se siente rara por no tenerlos.
La mujer embarazada se siente rara y esto es "normal", es lgico, pues
el embarazo no es el estado habitual de la mujer.
Sensacin de rareza, sensacin de extrae, modificacin de la imagen
corporal, necesidad de informacin, temor a lo desconocido, son las
reas especficas de la psicoprofilaxis obsttrica.
Sabemos que el embarazo es un proceso que en su complejidad
implica lo social, lo familiar y lo vincular; pero tambin es cierto que es
solo la mujer quien pone el cuerpo para que se desarrolle el embarazo,
y un gran porcentaje de futuras madres vive su perodo de gravidez
como si estuviese en una isla solitaria; se sienten raras y extraas a
veces tambin incomprendidas, sensaciones que se abonan en
algunas oportunidades con fuertes sentimientos de culpa y angustia.
Tampoco admiten que todo esto se explique solamente porque "estas
embarazada". La experiencia grupal permite, ms all de las ineludibles
diferencias individuales, comprobar la existencia de un territorio donde
convergen algunas vivencias, sensaciones, sentimientos, dudas e
inquietudes que son compartidas entre los distintos integrantes del
grupo, diluyndose as la sensacin de "soy la nica a la que le
pasa".En estos encuentros tambin se desarrolla un programa de
gimnasia preparto con el propsito de lograr que la paciente llegue al
parto preparada de la mejor manera posible. Gimnasia, relajacin,
respiracin e informacin son herramientas fundamentales para que al
momento de parir la mujer tenga el control y la calma necesarios para
disfrutar de una situacin tan importante y movilizante como la de dar a
luz a su hijo.
Se trata entonces de compartir la experiencia subjetiva de cada una de
las integrantes del grupo; desterrar mitos y falsas creencias en relacin
al proceso del embarazo; describir y esclarecer las complicaciones ms
comunes y ms importantes que se pueden presentar durante el
embarazo y la forma correcta de proceder en ellas, de situaciones
futuras como el parto, puerperio, o la llegada a casa con una nueva
persona, "el beb". Hacer circular la informacin, de las embarazadas
entre s.
Le asignamos una importancia fundamental a la experiencia "grupal" de
estas charlas, a las que tambin son invitados los futuros padres.
En tal sentido es conveniente tener claro cuales debieran ser los
objetivos de estas charlas:
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Romper el crculo vicioso de Temor, tensin,
dolor, para una mejor relajacin de la paciente
y una rpida dilatacin cervical.
Educar, informar y desmitificar todos los
fenmenos del parto y el nacimiento.
Estimular el buen control prenatal.
Lograr una buena contencin y preparacin de
la embarazada para su embarazo, parto y
puerperio.
Disminuir el miedo y la ansiedad de la
embarazada ante el trabajo de parto.
Disminuir el dolor de parto en base a
informacin y ejercicios.
Disminuir el tiempo de trabajo de parto y el
gasto en medicacin relajante.
Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta
los 6 meses.
Concienciar a la poblacin sobre los beneficios
de la lactancia materna.
SNDROME TEMOR - TENSIN - DOLOR
El primer principio del alivio del dolor en el parto se basa en la
educacin progresiva de las pacientes de esta forma es posible
eliminar la ignorancia y el temor por el parto, estableciendo en su lugar
la confianza y la comprensin. Para este efecto es necesario que la
actitud del equipo de salud y la poblacin hacia el parto, cambie
radicalmente. Queremos que esta funcin maravillosa, esta experiencia
que es la mas grande del genero humano ocupe el lugar que le
corresponde y se explique su verdadero sentido.
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El segundo principio consiste en la educacin de la mujer embarazada
para que entienda los cambios que se estn produciendo en ella
durante el embarazo, y se acerque al parto con plena confianza.
Esta instruccin prenatal es probablemente el arma mas valiosa que
dispone el medico para aliviar el dolor del parto viendo as que la mujer
misma puede tomar parte en la tarea que tienen por objeto aliviar su
propio dolor durante el parto.
El tercer principio del alivio del dolor consiste en contar con un equipo
tcnico bien instruido que conozca los aspectos biopsicosociales de la
embarazada no importando que el parto se produzca en una
maternidad, en un hospital, o en una casa particular.
El cuarto principio es que el medico conozca el significado del
sndrome Temor - Tensin - Dolor, y proteja, mediante su comprensin,
en forma integral a la mujer, al tiempo que debe observar su actividad
fsica durante el parto y alumbramiento.
El siguiente objetivo es educar a la mujer en el embarazo sobre los
signos que indican el inicio de trabajo de parto como ser:
contracciones rtmicas y regulares
perdida del tapn mucoso
rotura de la bolsa.
La preparacin integral para la maternidad (PMI) tambin abarca una
serie de ejercicios fsicos, respiratorios y de relajacin, que tienen como
objetivo facilitar el equilibrio y la armona de la embarazada sin
sobrecarga de tensiones
Concientizando a la mujer de que la reproduccin es una funcin
fisiolgica y no una enfermedad.
Se busca enrgicamente la participacin del padre que le permite
acompaar el embarazo y sus cambios en forma activa, como tambin
utilizar este aprendizaje en el momento del parto, ya que esta
experiencia de la pareja basada en el desarrollo, de la percepcin y del
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contacto apunta a estar mas abiertos y percibir las necesidades mutuas
afianzando el vinculo madre-padre-hijo.
Los objetivos del trabajo corporal los podemos resumir en:
Desbloqueo de tensiones.
Apertura de las articulaciones.
Fortalecimiento y aumento del tono
muscular.
Flexibilidad.
Apertura y relajacin del perin.
Regulacin del tono.
Tacto y contacto de la pareja, que se traduce
en una mejor relacin afectiva.
Desbloqueo de la respiracin (se busca la
respiracin natural).
Trabajo de condicionamiento para la
respiracin voluntaria. (abdominal - bloqueo
respiratorio).
Esto se logra mediante ejercicios ya clsicos para la preparacin fsica
ellos son:
Posicin de gato.
Movilidad de la pelvis en ovalo y
anteroposterior.
Balanceo pelviano.
Correccin de posturas.
Conciencia de orificios (ano-vulva-uretra)
Apertura de piernas.
Contraccin y relajacin de abdominales.
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La respiracin se fundamenta en que el aumento del tamao del tero,
produce en muchas mujeres, molestias, debido a que no conocen la
posicin correcta y el mtodo respiratorio que el embarazo exige.
Existen dos tipos la abdominal y la torcica superior.
Durante el parto, el control de la respiracin, se cuenta entre los
factores que mas contribuyen, para evitar los disturbios y molestias, y
colaborar con el tero en su trabajo.
A medida que las contracciones del primer periodo aumentan en
intensidad, la respiracin se hace mas profunda y mas rpida.
En el segundo periodo del parto, cuando se realiza el esfuerzo
expulsivo, la respiracin cesa durante las contracciones, pero en estos
momentos, el tero se esta contrayendo firmemente y la gran cantidad
de CO2 que se acumula en la sangre, se evidencia por un cambio en la
coloracin de la cara. Por consiguiente es necesario educar a la mujer
en el arte de contener la respiracin, por esta razn cuando acaba una
contraccin, se le indica a la embarazada que respire 3 o 4 veces y
luego que espere la contraccin siguiente, en estado de relajacin.
En la relajacin, hay una entrega al piso, a partir de los puntos de
apoyo. Se busca una toma de conciencia de que partes apoyan en el
suelo.
La energa del cuerpo esta distribuida. Hay un equilibrio del tono
muscular. El objetivo de este enfoque de la relajacin, es que no sea
pasiva, en la cual la persona no tiene conciencia de lo que ocurre en su
cuerpo, eligiendo una posicin cmoda ,preferentemente en el suelo,
con temperatura agradable, y el ambiente tranquilo, para facilitar la
concentracin.
Todo esto acompaado de folletos informativos, siendo la duracin de
los encuentros entre 30 - 40 minutos, siendo claros, con lenguaje
simple, y haciendo en cada uno de estos hincapi en la lactancia,
tratando temas como: anatoma y fisiologa de la mama, composicin
de la leche materna, importancia del calostro, cuidados de los pezones,
extraccin de la leche, beneficios de la lactancia, posiciones para
amamantar, problemas mamarios frecuentes, vnculo madre - hijo,
participacin familiar.
Atenuar el temor al parto, el cual no es un reflejo instintivo o congnito
de una funcin natural. Es un reflejo adquirido que resulta de
condiciones personales y del medio, y que surge de la necesidad de
defensa contra un estado natural.
Se concluye que la embarazada que llega al parto preparada est en
mejores condiciones para decidir si se requiere la utilizacin de
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determinada aparatologa para ayudar en el parto, puede explicar mejor
al mdico la evolucin de sus sntomas y al estar fsicamente
entrenada para ayudar al parto, se reduce la necesidad de cesreas.
Otra ventaja es que al saber que esperar en cada etapa del embarazo,
y como tendrn que atender al recin nacido, estarn menos ansiosos
y disfrutarn ms del embarazo.
PARTO PRETRMINO
Es un sndrome heterogneo de etiologa compleja, su importancia es
de tal magnitud, que es la nica causa que mas morbimortalidad
perinatal produce en nios nacidos sin anomalas congnitas.
Constituye, por lo tanto, un problema de salud publica que el medico
debe enfrentar. Este capitulo har especial hincapi en las
intervenciones mas utilizadas para prevenir, detectar precozmente y
tratar la amenaza de parto pretrmino y/o reducir las consecuencias
neonatales del parto pretrmino.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define nacimiento
pretrmino o parto pretrmino a todo nacimiento que sucede antes de
las 37 semanas de edad gestacional, a partir del primer da de la ultima
menstruacin. Dentro del parto pretrmino se denomina parto
prematuro aquel que se produce entre la semana 28 y 37, pesando el
recin nacido 1000gr o mas. Entre los 500gr y los 999gr, sea entre la
semana 22 y antes de la 28, se lo denomina parto inmaduro.
En la Argentina los nacimientos pretrmino contribuyen con
aproximadamente el 82% de las muertes neonatales en neonatos sin
malformaciones congnitas. Forman parte tambin de una gran porcin
de la morbilidad, ya que en los nacidos pretrmino son mucho mas
frecuentes las siguientes complicaciones:
Depresin al nacer.
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia intracraneana.
Sepsis.
Trastornos metablicos.
Enterocolitis necrotizante.
Displasia Broncopulmonar.
Apneas.
Retinopata del prematuro.
Muerte.
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Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado
modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad
atribuida a ella muestra una tendencia descendente. Esta se atribuye a
la mejora en los cuidados neonatales de los prematuros, mas que al
xito de las estrategias preventivas y teraputicas del trabajo de parto
pretrmino, incluso se ha observado un incremento en algunos pases
desarrollados, el cual es posible que este relacionado con cambios en
algunos factores predisponentes, cmo, mayor edad materna, mayor
uso de tcnicas de reproduccin asistida y un manejo mas agresivo de
las complicaciones obsttricas.
Factores de Riesgo
Existen varios factores mdicos, socioeconmicos y demogrficos bien
establecidos, los cuales no requieren de tecnologa sofisticada para su
deteccin precoz y pueden detectarse desde la primera consulta,
cuando aun faltan muchos meses para el potencial desencadenamiento
del parto prematuro.
Antecedente de recin nacido de bajo peso
(menor 2500gr)
Embarazada sin control prenatal.
Peso materno menor de 45 kilos.
Talla menor de 1,50 metros.
Madre soltera.
Hemorragia de la primera mitad del
embarazo.
Analfabetismo (como resultados de una
serie de factores socioeconmicos y
culturales)
Factores Predisponentes o Desencadenantes:
Embarazo Mltiple.
Polihidramnios.
Hipertensin Inducida por el Embarazo.
Incompetencia istmicocervical.
Infecciones del tracto genital inferior.
Infeccin urinaria.
Diabetes Gestacional.
Rotura Prematura de Membranas.
Isquemia uteroplacentaria.
Infeccin intraamniotica.
Anomalas placentarias.
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DIAGNSTICO
El diagnstico de parto pretrmino no es sencillo y tiene tres
componentes:
1) La identificacin de pacientes con riesgo de trabajo de parto
pretrmino:
Reconocer las mujeres con riesgo elevado de parto pretrmino ha sido
uno de los caminos que se intentaron con mayor frecuencia en el
intento de prevenir la prematurez, desde la determinacin de
fibronectina fetal (solo en pacientes con membranas integras); una
glucoproteina presente en el liquido amnitico, la placenta y la decidua,
que puede liberarse al flujo cervical o vaginal por un dao inflamatorio o
mecnico de la membrana o la placenta mtodo sesgado por su baja
especificidad y la alta tasa de falsos positivos. Tambin se
desarrollaron sistemas de puntajes basados en factores de riesgo, con
el propsito de planificar acciones preventivas en los grupos con
puntajes elevados (score de PAPIERNIK).
score de papiernik
Su puesta en prctica atraviesa varios inconvenientes, por ejemplo baja
sensibilidad por no tener en cuenta las primigestas, as como no existir
estudios que comparen la muestra de las embarazadas seleccionadas
por el score de Papiernik, de las otras no incluidas en dicho score con
los resultados perinatales.
El diagnstico, en esencia, continua siendo clnico basado en un
interrogatorio adecuado dirigido a la evaluacin de los Factores de
Riesgo y/o Predisponentes.
2) La deteccin de signos precoces que indiquen trabajo de parto
pretrmino:
La mayora de las pacientes que inician una amenaza de parto
pretrmino presentan algunos de los sntomas que se describen a
continuacin:
Dolores de tipo menstrual.(Constantes o que
van y vienen, inmediatamente por encima
del pubis)
Dolor de espalda en la regin lumbar
(Constante o que va y viene).
Presin pelviana (Siente que el feto empuja
hacia abajo, se siente pesada).
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Dolor en hemiabdomen inferior (Contnuo o
intermitente).
Aumento o cambio del flujo vaginal (Puede
ser mucoso ,acuoso ,espeso o claro).
Perdida de liquido por vagina.
Contracciones uterinas con separacin de
10 minutos o menos.(Pueden ser poco
dolorosas)
Dado que estos sntomas indicadores son sutiles y muchas veces la
paciente ignoran su importancia, todas las embarazadas y sobre todo
las identificadas como de mayor riesgo, deben ser instruidas para
reconocer estos sntomas y consultar a su mdico cuando se
presenten. Las pacientes con amenaza de parto pretrmino muestran
embudizacin del cuello uterino, que consiste en: un acortamiento del
cuello por debajo de 3 cm, ensanchamiento del canal endocervical,
adelgazamiento del tercio inferior del tero y protrusin de las
membranas en el canal endocervical. Signos claramente demostrables
mediante ecografa o RMN.
El mdico muchas veces considera errneamente a estos indicadores
como una queja sin importancia o lo atribuye a un dolor por distensin
de los ligamentos uterinos o de tipo inflamatorio gastrointestinal.
3) El diagnstico de trabajo de parto pretrmino ya establecido:
El diagnostico de trabajo de parto pretrmino es sencillo y no difiere;
salvo en la edad gestacional; al trabajo de parto de trmino.
Hablamos de pacientes con:
Edad gestacional entre 22 y 37 semanas.
Contracciones uterinas de 4 en 20 minutos.
Modificaciones cervicales: Cuello uterino con
borramiento mayor del 50 % (disminucin de
la longitud). Dilatacin cervical de 1 cm o
mas.
Cualquier borramiento y dilatacin cervical
progresivos.
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TRATAMIENTO
Preventivo:
Informacin a la paciente, que debe recibir
una explicacin detallada sobre los sntomas
precoces de la actividad uterina excesiva.
Hay que instruirla para que no haga un
autodiagnstico de trabajo de parto falso,
dolor muscular, o inflamacin
gastrointestinal, sino para que avise cuando
aparezca cualquiera de los signos o
sntomas detallados anteriormente.
La deteccin de bacteriuria asintomtica y
dems infecciones del tracto urinario.
Rastreo y tratamiento agresivo de las
infecciones del tracto genital inferior
(Vaginosis Gardenerella vaginalis, Clamidia,
Estreptococo beta hemoltico, Trichomonas,
etc).
Cerclaje profilctico en el caso de
incompetencia istmicocervical.
Tratamiento de la anemia.
Limitacin de la actividad fsica.
Cambios en las condiciones de trabajo.
Desaconsejar la actividad sexual excesiva.
Exploraciones ecogrficas seriadas
Tratamiento especifico de la Amenaza de Parto
Pretrmino
Una vez establecido el diagnstico de amenaza de parto pretrmino se
deber hospitalizar a la paciente para comenzar de inmediato con el
tratamiento, que tendr por objetivo:
Inhibir las contracciones uterinas para poder inducir la
madurez pulmonar fetal y permitir la referencia de la
paciente, de ser necesario su atencin y la de su hijo, a
un centro de mayor complejidad.
Si es posible efectuar el tratamiento etiolgico, por
ejemplo anemia, infeccin, etc.
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Es fundamental precisar el estado de salud materno-fetal, como as
tambin conocer las contraindicaciones absolutas y relativas para la
inhibicin del trabajo de parto pretrmino.
Contraindicaciones Absolutas.
Infeccin ovular (corioamnionitis)
bito fetal.
Malformacin fetal incompatible con la vida.
Patologa materna grave.
Sufrimiento fetal Agudo.
Hemorragia grave.
Trabajo de parto avanzado.
Contraindicaciones Relativas.
Rotura prematura de membranas.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Preeclampsia leve.
Sufrimiento fetal crnico.
Reposo en cama: Debe realizarse en decbito lateral izquierdo, ha
demostrado un aumento en la perfusin uterina, evitando el bajo peso
al nacer y la morbimortalidad perinatal.
Agentes beta mimticos: Ejercen su accin tocolitica a travs de los
receptores beta 2 de la fibra miometrial, provocando efectos colaterales
derivados del estimulo de receptores beta en la madre siendo las
contraindicaciones :
Cardiopata materna sintomtica.
Arritmia severa.
Hipertiroidismo materno.
Uso de diurticos deplectores de potasio.
Contraindicaciones generales de la toclisis.
El uso de los IMAO.
Efectos fetales y neonatales: Los beta mimticos son rpidamente
transferidos a travs de la placenta y entre los efectos mas comunes se
observa una leve taquicardia adems informes aislados incluyen
engrosamiento del septum ventricular y taquicardia supraventricular.
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Los efectos neonatales reportados incluyen: hipoglucemia,
hiperinsulinemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
Como Ritodrina, Isoxuprina, Terbutalina, Fenoterol, Etiniladrianol,
Levotero, Oxiprenalina, Salbutamol.
Cuando no existe respuesta clnica a la toclisis con agentes beta
mimticos administrados durante una o dos horas debe procederse a
reevaluar a la paciente, esto implica especialmente descartar una
etiologa infecciosa que de confirmarse la toclisis debe suspenderse
salvo casos extremadamente excepcionales si no hay evidencia de
infeccin y existe inmadurez pulmonar fetal, debe utilizarse u esquema
tocolitico de segunda lnea.
Sulfato de Magnesio:
Es en general el tocolitico de segunda eleccin o la terapia alternativa
en paciente con contraindicacin al empleo de agonistas beta
adrenergicos. El SM disminuye le contractilidad uterina a travs de un
mecanismo aun no establecido, la hiptesis mas aceptada es que
produce disminucin del calcio libre intracelular y consecuentemente
inhibe la contractilidad uterina, las ventajas del SM con respecto a los
beta mimticos radican principalmente en una tasa significativamente
menor de efectos adversos. Los efectos fetales y neonatales se
obtienen mediante el aumento del flujo uterino y placentario, lo cual
disminuira el RCIU, el riesgo de parlisis cerebral y de hemorragia
intracerebral en recin nacidos prematuros extremos.
Indometacina:
Es un inhibidor de prostaglandinas, ha demostrado que puede
prolongar en forma significativa la duracin de la gestacin por
periodos mayores a 7 das. Su mecanismo de accin se basa en la
disminucin de la sntesis de prostaglandinas, especialmente F2 alfa, a
nivel decidual y miometrial.
Efectos fetales y neonatales: Tiene efectos sobre la hemodinmica fetal
y neonatal ,adems en la disminucin de la diuresis fetal; pero el
principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del
ductus arterioso predisponiendo al neonato a hipertensin pulmonar.
La Indometacina puede producir oligoamnios severo debido a la
disminucin en el flujo renal fetal, este efecto es utilizado con fines
teraputicos en casos seleccionados de polihidramnios. Respecto a su
uso luego de las 32 semanas, debe recordarse que su utilizacin por
mas de 3 das ira acompaado por estudio ecocardiografico fetal para
evaluar el flujo ductal y la regurgitacin tricuspidea. Se prefiere la
presentacin en supositorios, la utilizacin de la menor dosis y por el
menor tiempo posible.
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Atosiban:
Antagonista competitivo del receptor de la ocitocina, y sus efectos mas
reportados son nauseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias.
No existiendo evidencias de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni
de otro efecto neonatal adverso.
UTILIZACIN DE CORTICOIDES
Existe suficiente evidencia para administrar corticoides a la madre para
reducir la incidencia de SDR neonatal. La terapia corticoidea neonatal
reduce un 50% el riesgo de padecer SDR neonatal, as tambin como
reduce la hemorragia intracraneana, as como la mortalidad neonatal
sin producir efectos adversos en el feto y/o recin nacido.
Su utilidad ha sido demostrada entre las semanas 24 y 34 de
gestacin.
Los esquemas son:
Betametasona:12 mg IM 24 hs por 2 dosis
Dexametasona:6 mg IM cada 12 hs por 4 dosis.
ATENCION DEL PARTO
Debe considerarse que la atencin del parto de un prematuro debe
estar orientada a la reduccin de los riesgos obsttricos, y con el fin de
reducir estos riesgos, adems de factores obsttricos clsicos, debe
considerarse:
Buena relajacin perineal.
Episiotoma amplia
Cesrea en caso de presentaciones podlicas con estimacin
del peso fetal menor de 2500 gr y/o edad gestacional menor a 34
semanas.
Monitoreo electrnico continuo de la frecuencia cardiaca fetal.
Mantenimiento de la integridad de las membranas ovulares el
mximo de tiempo posible.
Si en un servicio no existen las condiciones optimas para atender
a un RN prematuro, debe considerarse el transporte In teroes
decir la referencia de la madre a un centro de mayor complejidad.
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ACTIVIDADES
1.- Enumere los componentes bsicos para llegar al diagnostico de
parto pretrmino
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2.- Lea atentamente el siguiente caso:
Paciente de 32 aos G2 P2 A0 cursando gesta de 35 semanas por
FUM y ecografa (realizada a la semana 12 de gestacin),consulta por
algias suprapubicas. Al examen fsico se constata :contracciones 2 en
10 minutos, de 35 segundos de duracin, al tacto vaginal cuello
centralizado, borrado en un 40%,dilatacin 3 cm, membranas ovulares
integras.
Cul sera la conducta teraputica en este caso? Descrbala
brevemente:
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2.- Enumere los factores predisponentes en la amenaza de parto
pretrmino
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3.- Enuncie cul es el tratamiento ambulatorio y cuales son sus
contraindicaciones en la APP
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4.- Indique a travs de que estudio por imgenes se puede confirmar
el diagnostico de APP
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PUERPERIO
NORMAL
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Uno de los objetivos de los que trabajamos en salud, es la disminucin
de la Morvimortalidad, a travs de acciones de promocin y prevencin,
y la asistencia oportuna y correcta de las enfermedades.
Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que el puerperio, conlleva
un elevado riesgo de Morbimortalidad materna, convirtindose su
disminucin, en uno de nuestros objetivos.
Para lograr esto es importante tener los conocimientos que nos
permitan, el control clnico adecuado, identificar los factores de riesgo,
y controlar segn el grado de riesgo, reconocer precozmente las
desviaciones, hacer un diagnstico oportuno y un tratamiento correcto,
todo esto nos conducir a una disminucin de la Morbimortalidad
Materna Puerperal.
DEFINICION
Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de
orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas
las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso
involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado
pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria
experimenta un gran desarrollo.
Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del
perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45 - 60 das del pos
parto.
ETAPAS DEL PUERPERIO
a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en
juego los mecanismos hemostticos uterinos.
b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo
da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia.
c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das
luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin.
d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se
acompaa de una lactancia prolongada y activa.
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FISIOLOGIA Y CLINICA
Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est
destinado a lograr la Hemostacia Uterina.
En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la
placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre
decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho
esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio
tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que
experimentan las capas superiores.
Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos:
La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste
en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina.
La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste
en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina.
Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin
vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard.
Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de
limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de
Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que
provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica
aproximadamente a nivel umbilical.
La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de
sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo
que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en
las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden
aproximadamente 500 cc. de sangre. En este perodo aparecen
episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada,
estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos
fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos.
1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca
palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor.
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2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de
entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se
acompaa de temblores y escalofros.
3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal
provocan los temblores y escalofros.
A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con
disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la
importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para
la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del
abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una
anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros
normales.
La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin
brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos
mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente
en pacientes con partos distcicos
Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen
en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres
pregrvidos:
Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por
restos de decidua esponjosa con vasos escasamente
sangrantes, los loquios en los primeros das de este
periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho
cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar
un material serofibrionoso que forma una capa sobre l,
en el limite entre decidua esponjosa y basal aparece un
infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos),
tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin
de las paredes de los vasos y trombos endoluminales,
estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas
sanguneas.
Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los
loquios, producto del trasudado de la superficie
endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al
cuarto o quinto da los loquios se convierten en
serohemticos con contenido leucocitario y clulas
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descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben
presentar olor ftido.
En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas
vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas
sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta
clnicamente con una disminucin de la altura uterina a
una velocidad de 1 2 cm. / da El segmento uterino
adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y
sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al
final de este periodo.
Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia.
El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que
sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se
restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no
es permeable al dedo. La vagina se desematiza,
reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad
igual mecanismo se pone en juego en la vulva.
Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el
volumen vascular renal que provoca un aumento en la
diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el
catabolismo proteico con un consecuente aumento de la
uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin
de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la
hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se
normaliza en este perodo; la hipercoagulabilidad
sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se
mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la
agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la
velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo
llegar en la primera hora hasta 50 milmetros.
Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca
se mantienen dentro de parmetros normales. La
temperatura al tercer o cuarto da experimenta una
elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada
de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs.,
con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y
debe descartarse otro foco infeccioso.
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Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la
hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color
rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los
hematomas suconjutivales, las petequias y las
hemorragias capilares originadas por los pujos.
Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un
estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen
experimentan distintos grados de distasis, si la
separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se
considera definitiva.
Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan
facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin
de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la
relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo
miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos
desaparecen al final de este perodo.
Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su
posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante
los primeros das suele haber una hiperdistensin
intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo
cuadros de constipacin que deben retrogradar
espontneamente.
Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve
a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria.
Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de
las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin
endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos
y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia
el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente
cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico
mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un
mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica
denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede
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reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin
reaparece la menstruacin.
Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que
contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el
retorno al ciclo sexual normal.
ATENCION DEL PUERPERIO
La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas
necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo
para complicaciones y ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si
aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado
tratamiento.
Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este
periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son:
multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo
insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo
mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis
uterina, cirugas uterinas previas, hiper estimulacin
uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de
hombros, alumbramiento patolgico, parto no
institucional, etc.
Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post
alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio
donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles /
da.
En cada control se evaluar:
1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de
sntomas relacionados o no al parto.
2. Examen fsico:
a) control de signos vitales: se evaluar
frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial,
frecuencia respiratoria y temperatura,
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teniendo en cuenta aquellas alteraciones
fisiolgicas ya enunciadas.
b) Piel y mucosas: se buscar todos los
signos relacionados con la anemia.
c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se
buscar la presencia de signos
relacionados a patologas.
d) Abdomen: se buscar la presencia de
puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar
el tero a travs de la pared abdominal.
Se evaluar su ubicacin, tamao y
consistencia, si duele o no. Se evaluar la
herida quirrgica en caso de cesrea
abdominal.
e) Genitales externos: se evaluar los
loquios, cantidad, color y olor, se
controlar la vulva, el perin y la
episiorrafia.
f) Miembros inferiores: se evaluar la
presencia de edemas y varices, se
buscarn signos asociados a trombosis
venosa profunda.
g) Control de los emuntorios: la paciente
deber orinar antes de las 12 hs. de
culminado el trabajo de parto. En caso de
que no lo haga espontneamente, se la
invitar a levantarse e intentar la miccin
por si sola, si no lo hace se evaluar la
presencia de un globo vesical o lesiones
parauretreales y ser necesario colocar
una sonda vesical manteniendo las
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normas de asepsia. En pacientes
anestesiadas la prdida de sensibilidad
puede ocasionar que no sienta deseo
miccional, en esos casos se sugerir la
miccin aunque no sienta deseos de
hacerlo.
En las primeras 24 hs. no es necesario que la
paciente evacue sus intestinos.
3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y
factor sanguneo.
4. Indicaciones teraputicas:
a) Uterorretractores:
Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6
mg./da, va oral o intramuscular, metil
ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil
ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de
ergotnicos esta contraindicado en pacientes
hipertensas, se indicar por 24 hs. o se
podr utilizar mas das segn evolucin
obsttrica.
Ocitsicos: esta indicado en pacientes
hipertensas o con factores de riesgo para
hemorragias, se usar asociado a
ergotnicos.
b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en
pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores
de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal
o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no
existen factores de riesgo para infecciones se realizar
antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va
endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y
otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones
enunciadas anteriormente se realizar tratamiento
antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de
eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina,
cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc.
c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia
se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs.
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MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS
a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar
guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se
utilizar antispticos diluidos (DG6) o agua hervida. La tcnica sugerida
es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas
vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia
limpia, seca y cubierta con apsitos estriles.
b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras
24 hs. del puerperio.
c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la
evacuacin intestinal.
d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se
evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las
tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta
recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen
las indicaciones propias de los pos operatorios.
Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este
periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia,
posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante
son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son:
estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado,
incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o
prolongada de membranas, cervicopatas no tratadas, trabajo de parto
prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo
prolongado, parto instrumental, patologas del periodo placentario,
alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto,
parto no institucional, etc.
Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar
internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va
abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El
control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacin
a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o
sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se
deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin
intestinal, pero es el mdico quien debe asumirlos como fisiolgicos o
no.
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El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a
las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se
administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se
evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriaciones o
grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias.
Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la
aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los
loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida
quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con
grietas sangrantes.
La higiene perineal deber realizarse tres veces al da. Se le permitir
la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del
bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una
reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto
da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa
abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla.
Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta
general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber
continuar la suplementacin con hierros y vitaminas.
En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que
desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones
correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la
semana del alta, si no aparecen complicaciones.
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HIPERTENSIN
EN LA
EMBARAZADA
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HIPERTENSIN EN LA EMBARAZADA
Se define a la hipertensin (HTA) durante el embarazo cuando la
presin arterial sistlica y diastlica es mayor 140 / 90 respectivamente,
luego de las 20 semanas de gestacin sin proteinuria, en una paciente
previamente normotensa con normalizacin de la T.A. en un plazo de
aproximadamente 10 das post alumbramiento. Los aumentos de la
T.A. deben ser observados en por lo menos 2 ocasiones consecutivas
con un intervalo de 4 - 6 hs. en condiciones basales.
La Hipertensin inducida por el embarazo ocurre entre el 5 al 10 % de
la poblacin en general, pero su frecuencia es mucho mayor en
pacientes de alto riesgo, como ser nulpara, tener el antecedente de
preeclampsia, hipertensin crnica, diabetes, enfermedad renal o
cursar un embarazo gemelar.
Es la causa ms frecuente de morbimortalidad fetal y materna en
nuestro medio, debido a retardo del crecimiento intrauterino, parto
prematuro y/o asfixia perinatal. Asimismo, la madre est expuesta a
complicaciones como el abruptio placentae, convulsiones, hemorragias
intracerebral, y dao heptico o renal.
Un aspecto muy importante para destacar es que el mayor porcentaje
de muertes materno - fetales provocadas por esta enfermedad
pudieron haberse evitado y se debieron, en gran medida a un mal
control prenatal. Por ende, un adecuado seguimiento de la gestacin es
imprescindible a fin de realizar un diagnstico precoz de los
desrdenes hipertensivos; vigilancia de la T.A. en cada control y
haciendo hincapi en otros factores de riesgo.
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PARMETROS PARA UNA CORRECTA MEDICIN
DE LA PRESIN ARTERIAL
CLAVES DE UNA BUENA TCNICA ERRORES MS COMUNES
*Realizar la medicin al final de la consulta. *No cumplir las claves de buena tcnica.
*Posicin sentada con apoyo dorsal y con *Manguito inadecuado o incorrectamente coloca-
apoyo braquial a nivel del corazn. do (arteria humeral fuera de la zona central del
*Despus de adoptar la posicin correcta, manguito).
esperar 3 en reposo previamente a la medicin. *Cabeza del estetoscopio ubicada por debajo del
*No conversar antes, durante ni entre las manguito (compresin de la arteria).
mediciones. *Deflacin muy rpida.
*Medir la presin arterial en ambos brazos *No considerar el "gap" sistlico y subestimar la
y registrar la de mayor valor, con el manguito presin sistlica.
adecuado al permetro braquial. *Reinflado para confirmar el valor ledo, sin
*Medir la PA en 3 oportunidades con intervalos desinflar hasta el cero previamente, o desinflan-
de 1 minuto como mnimo, anotar los 3 valores do, pero no dejando intervalo entre las mediciones.
y el promedio. *Lectura por aproximacin (porcentaje inusual-
*Presin arterial sistlica: fase 1 de Korotkoff mente elevado de lecturas terminadas en 0 o en 5).
(aparicin de los ruidos). *Sesgo en la lectura por aproximacin (general-
*Presin arterial diastlica: fase V de Korotkoff mente hacia abajo en los hipertensos).
(desaparicin de los ruidos). *Realizar una medicin solamente o en el caso
*Velocidad de deflacin: 2 mm/seg. O menor si la de varias considerar slo las ms bajas.
frecuencia cardiaca es menor a 60 LPM. *Considerar como presin diastlica la IV de
Korotkoff (atenuacin de los ruidos).
CLASIFICACIN:
Se han realizado numerosos intentos para clasificar los trastornos
hipertensivos durante el embarazo, siendo lo ms aceptado y aplicable
en nuestro medio lo siguiente:
HIPERTENSIN Y EMBARAZO
Hipertensin gestacional
Preeclampsia
Hipertensin crnica
Preeclampsia sobreimpuesta
Eclampsia
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Hipertensin gestacional
Se define por un aumento de la PA > de 140/90 mmHg, despus de
las veinte semanas de gestacin, sin proteinuria.
Es la forma clnica ms frecuente, generalmente la PA se normaliza en
los primeros das del puerperio, teniendo un buen pronstico fetal.
Preeclampsia
Se caracteriza por un aumento de la PA > de 140/90 mmHg, despus
de las 20 semanas de gestacin, con proteinuria.
Es una forma clnica de mal pronstico fetal, se acompaa
generalmente de retardo de crecimiento intrauterino (RCIU). Si no es
tratada en forma adecuada puede evolucionar hacia una eclampsia.
Frecuentemente se asocia a una coagulopata que se manifiesta por
plaquetopenia. Hay numerosos criterios para evaluar si la misma es de
grado leve o severo; pero creemos que esta categorizacin debe ser
hecha en forma retrospectiva ya que en algunos casos, leves aumentos
de la PA pueden desencadenar una eclampsia.
Hipertensin crnica
Este grupo incluye pacientes con antecedentes de hipertensin arterial;
pacientes con una elevacin de la PA> de 140/90 mmHg en dos
ocasiones antes de las veinte semanas; pacientes con hipertensin
arterial que persiste despus de seis semanas del parto. En general su
pronstico es bueno si no se complica con una preeclampsia
sobreimpuesta.
Preeclampsia sobreimpuesta
Se define como un aumento de la PAS > de 30 mmHg y PAD>15
mmHg con respecto al inicio del embarazo, ms proteinuria en una
paciente con antecedente de hipertensin arterial. Es la forma
clnica de peor pronstico fetal, se acompaa generalmente de RCIU.
Eclampsia
Es un proceso agudo caracterizado por la aparicin de convulsiones
tnico-clnicas, generalmente aparece en pacientes con
preeclampsia previa sin un adecuado control prenatal.
Su patogenia no es clara, siendo atribuido el acceso convulsivo a
trombos plaquetarios que obstruyen la microcirculacin cerebral o una
vasoconstriccin extrema localizada.
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Resumiendo:
durante la gestacin se pueden dar tres situaciones:
Paciente con HTA crnica que se embaraza
HTA inducida por el embarazo que puede ser gestacional
(aumento de PA, sin proteinuria) o preeclampsia (aumento de
PA, con proteinuria)
La aparicin de una preeclampsia en una paciente con HTA
crnica.
Factores predisponentes
Como dijimos al comienzo, la incidencia de hipertensin inducida por el
embarazo es del 5 % al 10% de la poblacin general, pero este valor es
an mucho mayor en una poblacin de alto riesgo. La importancia de
conocer estos factores predisponentes radica en la posibilidad de
prevenirla en forma precoz.
FACTORES
PREDISPONENTES
Nulpara
Edad: <21>35
aos
Herencia
Embarazo
gemelar
Obesidad
Diabetes
Hipertensin
crnica
Insuficiencia renal
Antecedentes de
preeclampsia
Inhibidor lpico
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Dichos factores son:
Primpara: En ellas es de seis a ocho veces ms frecuente que en las
multparas .
Edad: Embarazadas menores de 21 aos y mayores de 35 aos.
Herencia: La hipertensin en el embarazo estara ligada a un gen
autosmico recesivo. En una poblacin con una incidencia de
preclampsia del 6%, una primpara cuya hermana present
hipertensin durante el embarazo, tiene una probabilidad de
presentarla del 37%.
Si su madre la tuvo es de un 25%.
Embarazo gemelar: La posibilidad de presentarla se encuentra
aumentada cinco veces.
Obesidad: Un aumento del 35% del peso corporal, aumenta cuatro
veces el riesgo.
Diabetes: Es un importante factor de riesgo, pero su valor es difcil de
establecer, dependiendo de la severidad y antigedad de la diabetes.
Hipertensin crnica: El riesgo aumenta si la paciente presenta una
presin arterial > de 160/110 mmHg, una creatina >1,5 o hipertrofia
ventricular izquierda en el ecocardiograma al comienzo de la gestacin.
Insuficiencia renal: Al igual que la diabetes depender de la severidad
y antigedad de la misma.
Antecedentes de preeclampsia: Si la paciente present una
preeclampsia al finalizar un embarazo anterior, la posibilidad es del
20%, si ocurri en el tercer trimestre es del 37%, y si ocurri en el
segundo trimestre es del 64%.
Inhibidor lpico: Est asociado a una alta incidencia de abortos en el
primer trimestre y cuadros de preeclampsia y eclampsia al final de la
gestacin.
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Un criterioso y razonable empleo de los mtodos auxiliares de
diagnstico es altamente recomendable en el seguimiento de la
gestacin, ya que facilita una correcta caracterizacin de la paciente y
del grado de compromiso materno y fetal.
Entre ellos se incluyen:
Evaluacin cardiovasculares
Monitoreo ambulatorio de TA nos permite confirmar la
HTA descartando el fenmeno de guardapolvo blanco.
ECG Presencia de HVI nos hace sospechar HTA crnica.
ECOCARDIOGRAMA tambin nos permite sospechar
HTA crnica.
Fondo de ojo: Ante la presencia de disminucin del calibre
arteriolas y cruces A - V nos confirma la existencia de HTA
crnica.
Funcin Renal:
Creatinina: Niveles aumentativos > 0,8 mg asociados con
oliguria surgieron un cuadro de PE severa.
Ac. rico: Hiperuricemia es un parmetro muy importante
en el diagnstico y fundamentalmente en el pronstico
fetal. Cambios en el Ac. rico pueden ser un hallazgo
ms importante que la tensin arterial en lo que respecta
a Salud Fetal.
Proteinuria de 24 hs.: Su presencia nos est indicando
compromiso renal. Es un indicador que generalmente aparece
en etapas tardas de la enfermedad y su presencia ensombrece
el pronstico.
Hepatograma :Se altera slo en los casos de PE severa. Siendo
el mayor indicador Transaminasa Glutmica Oxalactica (TGO)
no justificndose solicitarlo a pacientes con enfermedad leve.
Hematocrito: La hemoconcentracin apoya el diagnstico de
PE y es un indicador de severidad.
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Rto. de Plaquetas: La plaquetopenia <100.000 sugiere PE
severa, pero el comportamiento de las mismas es sumamente
variable encontrndose plaquetopenia en el 10% en los casos
leves y 50% en caso de preeclampsia grave.
Frotis de sangre perifrica.
Coagulograma mnimo.
Amniocentesis: Permite evaluar la maduracin pulmonar fetal
,ante una eventual interrupcin del embarazo.
Ecografa fetal: Valora :Biometra fetal, vitalidad fetal, volumen
del liquido amnitico y grado de madurez placentaria.
Monitoreo fetal: Valora la vitalidad fetal debe realizarse con una
frecuencia que varia desde uno por semana hasta uno diario,
segn el caso.
Velocimetria doppler: Mide el flujo de las arterias uterinas, y en
vasos fetales ,como la arteria umbilical y cerebral media.
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA
El objetivo del tratamiento es prevenir las complicaciones maternas
(accidente cerebrovascular, abruptio placentae, edema agudo de
pulmn, insuficiencia renal aguda, etc.) y fetales (distress respiratorio,
parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino y muerte fetal).
Una PAD de 100 mmHg, o ms debe ser tratada con drogas
antihipertensivas ya que los riesgos maternos y fetales se multiplican a
partir de este nivel. Con cifras de PA inferiores (90-99 mmHg) Los
riesgos maternos y fetales son menores, por lo cual se sugiere
tratamiento no farmacolgico. Adems, el tratamiento con drogas
antihipertensivas no parece evitar la progresin de PE leve a severa.
Tratamiento no farmacolgico
Es de indicacin universal en toda paciente embarazada que presente
HTA.
1) Reposo. Es beneficioso porque mejora el flujo sanguneo
uteroplacentario, ayuda a movilizar el edema del intersticio al
espacio intravascular y reduce la actividad del sistema nervioso
simptico. Es conveniente mantener el decbito lateral izquierdo
ya que, en decbito dorsal, la compresin del tero sobre la
vena cava inferior produce una reduccin del retorno venosos,
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con la consecuente disminucin del volumen minuto y un
aumento de la resistencia perifrica .
2) Dieta. La reduccin de peso es til para disminuir la PA en las
pacientes no embarazadas, pero no es recomendable durante el
embarazo. Si una mujer hipertensa y obesa desea embarazarse,
se le debe advertir sobre la necesidad de disminuir de peso
antes de quedar embarazada. De cualquier manera, ante una
mujer gestante con HTA y sobrepeso se impone un trabajo
conjunto con el nutricionista con el objeto de asegurar una
buena nutricin durante el resto del embarazo, sin que ello
signifique un incremento ponderal adicional. En cuanto al uso de
sal en la embarazada hipertensa, an sigue siendo motivo de
discusin, aunque el consenso actual es que una dieta
hiposdica severa puede ser perjudicial, ya que la paciente con
PE presenta hipovolemia y la restriccin salina puede agravar
an ms esta situacin, con mayor disminucin del flujo renal y
uteroplacentario. La restriccin salina slo est indicada en
casos puntuales, tales como:
Insuficiencia cardiaca;
Insuficiencia renal;
HTA crnica en pacientes que se sabe que son sodio-
sensibles (responden con disminucin de la PA con
una dieta hiposdica moderada).
Tratamiento farmacolgico
Alfametildopa
Es una droga segura, con la que hay mayor experiencia y no hay casos
publicados de teratognesis. Esto hace que sea actualmente la droga
de eleccin, en un seguimiento a 10 aos de nios nacidos de madres
tratadas con alfametildopa durante el embarazo, se demostr un
desarrollo fsico y mental normal.
La dosis usual es de 500 a 2000 mg/da. Entre otras ventajas, no afecta
la interpretacin del monitoreo fetal y puede usarse durante la
lactancia. La sedacin es el principal efecto colateral.
Atenolol
Es una beta bloqueante cardioselectivo, es decir, que acta
preferentemente sobre los receptores beta 1 que se encuentran en el
miocardio, siendo mnimo su efecto sobre los receptores beta 2, que se
encuentran en tero, pncreas endocrino, hgado y bronquios. Esto
significa una menor posibilidad de que afecta la actividad uterina, el
metabolismo de la glucosa o provoque trastornos respiratorios.
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La dosis vara entre 50 y 200 mg/dia, ajustndola a la respuesta de
cada paciente. Adems del atenolol, se pueden utilizar otros beta
bloqueantes como el metroprolol, pindolol, labetalol, etc. .
Nifedipina
Es un bloqueante de los canales lentos de calcio, que acta
produciendo vasodilatacin, con disminucin de la resistencia perifrica
y aumento del volumen minuto. Ya que se han publicado casos de
embriopatas, no se aconseja su uso durante el primer trimestre .
La dosis es de 10 a 40 mg/da y puede ser usada en el tercer trimestre
del embarazo cuando no se ha logrado un satisfactorio control de la PA
con otras drogas. En estas condiciones parece ser segura
La nifedipina sublingual est contraindicada, ya que puede producir
hipotensin marcada y difcil de controlar, con la consecuente hipoxia y
muerte fetal, por lo cual se prefiere la va oral.
Algunos efectos colaterales son cefaleas, palpitaciones, y en algunas
pacientes puede potenciar el edema.
Drogas contraindicadas
Inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina
Nitroprusiato de sodio
Diazoxido
Diurticos
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CRITERIOS DE INTERNACIN:
1) HTA severa (PAD > = 110 mmHg).
2) HTA leve (PAD entre 90 y 109 mmHg) que no mejora con
el tratamiento.
3) Alteracin de los parmetros de vitalidad fetal.
Monitoreo patolgico;
Retardo del crecimiento intrauterino;
Disminucin progresiva del volumen del lquido
amnitico;
Doppler patolgico.
4) Aumento exagerado de peso o edema generalizado.
5) Eclampsia o signos de eclampsismo.
6) Incumplimiento del tratamiento.
7) Laboratorio anormal. cido rico > = 4,5 g. plaquetas
< = 100.000/mm3 - proteinuria > = 300 mg/24 hs. -
hemlisis (anemia + hiperbilirrubinemia).
CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Para indicar la interrupcin del embarazo se debe tener en cuenta tanto
a la madre como al feto, ya que, por ejemplo, aunque el feto no
demuestre deterioro, si hay imposibilidad de controlar el cuadro clnico
materno, debe interrumpirse la gestacin. De la misma manera, si el
feto muestra evidencias de sufrimiento fetal, aunque el cuadro clnico
de la madre est controlado, debe interrumpirse la gestacin.
En los casos leves a moderados, con evolucin materna estable y sin
signos de sufrimiento fetal, la conducta es expectante. En los cuadros
severos, ya sea por el impacto materno o fetal, las indicaciones para la
interrupcin del embarazo son:
Fetales:
Alteracin progresiva de los parmetros de vitalidad fetal a pesar de las
medidas tomadas, que indiquen sufrimiento fetal con aumento del
riesgo de muerte.
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Maternas:
HTA no controlada o agravada.
Desarrollo de sntomas cerebrales persistentes.
Cuadro nefrolgico que se agrava.
Eclampsia.
Retinopata que se agrava.
Trombocitopenia progresiva.
Enzimas hepticas anormales con hemlisis.
Aspectos preventivos
Se debern seguir los habituales para la embarazada normal, haciendo
hincapi en los factores de riesgo y en la vigilancia de la tensin arterial
en cada control prenatal.
En la medida que fomentemos las distintas acciones en salud,
mejoremos la accesibilidad, promocionemos la importancia del control
temprano y peridico del embarazo, y por sobre todas las cosas
agilizando la articulacin entre los distintos actores del Equipo de
Salud, lograremos la captacin temprana ,el diagnostico precoz y el
tratamiento oportuno de la embarazada con riesgo. Tambin haciendo
conocer, a la poblacin en general y a las embarazadas en particular,
sobre los signos de alarma de hipertensin como cefaleas, trastornos
visuales como diplopa o visin borrosa, vmitos dolor epigstrico,
edema generalizado, etc.
Se debern explicar las caractersticas de una dieta normosdica con
restriccin relativa del exceso de sal, as como la contraindicacin del
uso de diurticos.
Disminucin de la actividad fsica y reposo, preferentemente en
decbito lateral izquierdo.
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ACTIVIDADES
1.- Defina brevemente la HIE:
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_________________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________________________
1.1.- Enumere los factores predisponentes
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
1.2.- Marque con (V) verdadero o (F) falso, los enunciados correctos:
_____a) La HIE es sodio dependiente
_____b) El Ac. rico (uricemia) es un parmetro indicador de
pronostico fetal
_____c) El tratamiento con diurticos esta contraindicado
_____d) La preeclampsia sobreimpuesta es la de peor pronostico
_____e) Ante una emergencia hipertensiva se indica la terminacin del
embarazo
2.- Consigne brevemente cual es la droga de eleccin para el
tratamiento de la HIE en la paciente ambulatoria, como acta, y a que
dosis
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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DIABETES MELLITUS
EN LA
EMBARAZADA
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DIABETES Y EMBARAZO
Se define como la alteracin del metabolismo de los hidratos de
carbono, de severidad y evolucin variables que comienza o se
reconoce por primera vez durante el presente embarazo.
Esta definicin es aplicable, independientemente de si requiere o no
insulina en el tratamiento y si la alteracin persiste o no despus del
embarazo. No excluye la posibilidad de que la intolerancia a la glucosa
haya estado presente antes de la gestacin sin ser reconocida o
contine al finalizar la misma.
La asociacin entre diabetes y embarazo se presenta entre el 1 al 5%
de todas las embarazadas, origina un incremento de la morbimortalidad
feto neonatal y de la morbilidad materna. Por ende el estrecho
seguimiento obsttrico y una infraestructura bsica en la cual es
imprescindible la formacin de un equipo de trabajo multidisciplinario
con objetivos claros.
Clasificacin de freinkel
Se establecen diferencias en la severidad del trastorno metablico
segn el valor de la glucemia de ayunas.
A
1
= Glucemia en ayunas < 105 mg/dl con
POTG anormal
A
2
= Glucemia en ayunas entre 105 /129 mg/dl
B
1
= Glucemia en ayunas mayor o igual a 130
mg/ dl
Esta subdivisin es de fundamental importancia ,ya que nos marca
claramente tres grupos de mujeres, que si bien tienen alterado su
metabolismo hidrocarbonado, la severidad de la alteracin es diferente,
siendo tambin diferente la respuesta al tratamiento y la probabilidad
de desarrollar diabetes en el puerperio y a largo plazo.
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Factores de riesgo
Los factores de riesgo que se deben investigar en las pacientes son los
siguientes:
Antecedentes de diabetes gestacional
Obesidad materna
Macrosoma fetal previa
Edad materna mayor de 30 aos
Antecedentes de diabetes en familiares
de primer grado
Mortalidad perinatal previa
Malformacin fetal previa
Ganancia ponderal excesiva
Peso materno al nacer
Antecedentes personales de
hipertensin arterial

DIAGNSTICO
Para hacer el diagnstico de diabetes gestacional utilizamos la prueba
oral de tolerancia a la glucosa con la metodologa de la Organizacin
Mundial de la Salud
Su metodologa es la siguiente:
Prueba oral de tolerancia a la glucosa (OMS)
75 gr de glucosa en 375 ml de agua.
Ayuno de 8 a 14 horas.
Sin restriccin de H de C (> 150 gr. da)
durante los 3 das previos
Sin cursar patologa infecciosa.
Sin ingerir corticoides, beta -
adrenrgicos, beta - bloqueantes,
salicilatos
Permanecer en reposo sin fumar.
Se determina glucemia plasmtica en
ayunas y a las 2 hs. post ingesta.
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El diagnstico se realiza en la mayora de los casos con la curva de
tolerancia oral a la glucosa, pero en algunos casos, si la paciente tiene
hiperglucemia en ayunas, no vamos a necesitar hacer la curva, por lo
dicho: se diagnostica diabetes gestacional cuando tenemos:
1) Glucemia en ayunas: > = 105 mg/ dl.
En dos determinaciones con un intervalo de 7 das. Si la paciente no
tiene factores de riesgo para diabetes gestacional, podemos esperar 7
das para repetir la glucemia, pero si sus antecedentes son muy
marcados, la podremos repetir en un tiempo menor ( ej: 24 hs)
2) POTG (OMS)
glucemia en ayunas > = 105 mg/ dl.
2 hs. > = 140 mg/dl.
A quin se realiza la curva?
Ideal sera hacerle la curva a todas las pacientes
Se debe indicar en el primer control prenatal cuando la paciente
presente 2 o ms factores de riesgo:
Diabetes gestacional previa.
Familiares 1
er
grado diabticos.
Obesidad.( IMC >26).
Historia obsttrica de:
Macrosmicos
Fetos muertos
Muertes neonatales sin causa
Edad > 30 aos.
Glucosuria + en 1
er
orina matinal
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A las 24 - 28 semanas de gestacin a las pacientes sin los
mencionados factores de riesgo.
Cmo se descarta el diagnstico de dbt gestacional
En embarazos sin factores de riesgo el diagnstico ser
negativo s:
En la primera consulta presenta:
Glucemia en ayunas < = 105 mg/dl.
Entre las 24 -28 semanas: POTG
(OMS)< = 140 mg/dl.

En embarazadas con factores de riesgo el diagnstico ser
negativo si:
Glucemia de ayuno < = 105 mg / dl.
POTG (OMS) < 140 MG/DL.
En la primera consulta.
Entre las 24 y 28 semanas de
gestacin.
De las 31 semanas en
adelante.
CONTROL Y SEGUIMIENTO CLNICO PRENATAL.
La consulta mdica ser quincenal hasta las 32 semanas de gestacin
y luego semanal, siempre que no exista una intercurrencia que haga
necesario un control mas frecuente.
Evaluacin clnica
En la primera consulta se incluir anamnesis y semiologa habitual.
luego, en cada visita se repetir el examen fsico, evaluando
especialmente la curva de peso, el ndice de masa corporal, la
presencia de edema de miembros inferiores, tensin arterial, altura
uterina, movimientos y latidos fetales.
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Evaluacin nutricional
La ganancia de peso ideal durante la gestacin depende del
estado nutricional previo.
Por esto de acuerdo al ndice de masa corporal de la paciente previo al
embarazo, la ganancia de peso durante el embarazo ser la expresada
en el siguiente cuadro:
IMC : INDICE DE MASA CORPORAL: Peso/ Talla
2
ESTADO NUTRICIONAL PREVIO GANANCIA DE PESO
RECOMENDADA (Kg)
BAJO PESO:
( IMC < 19.8) 12.5 a 18kg
PESO NORMAL:
(IMC < 19.9-26) 11 A 16 kg
SOBREPESO :
(IMC 26.1-29) 7 A 11 kg
OBESIDAD:
( IMC > 29) 7 kg

Laboratorio y exmenes complementarios
Laboratorio de rutina obsttrica
En el primer trimestre se solicitar rutina general, urea, glucemia, cido
rico, hemograma, hepatograma, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL,
serologa para toxoplasmosis, chagas y rubola. En el tercer trimestre
se reiterara el hemograma, VDRL, y la serologa para toxoplasmosis.
Laboratorio diabetolgico especfico
hemoglobina glicosilada inicial y cada 4
o 6 semanas
fructosamina cada 3 semanas
recuento mensual de leucocitos en orina
urocultivo en caso de sedimento
patolgico
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fondo de ojo
funcin renal
evaluacin cardiolgica
consulta odontolgica
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
Se basa en:
1) Educacin

La educacin de la paciente es una herramienta teraputica de
incalculable valor. La participacin del equipo de salud en el centro en
cuestin, es de fundamental importancia para el bienestar de la madre
y el nio. Adems se deber educar acerca de la importancia del
diagnostico prenatal, de los controles obsttricos, de la terminacin del
embarazo y las eventuales particularidades del recin nacido. Las
mujeres con diabetes gestacional requieren un continuo apoyo y
contencin, siendo necesario comprometer a la familia, la cual forma
debe formar parte del equipo que maneja a la embarazada diabtica.
2 ) Plan de alimentacin
La dietoterapia deber ser adecuado a la edad, peso corporal, talla,
actividad fsica, situacin biolgica, nivel socioeconmico, culturales,
gustos, hbitos, convicciones, etc., y su situacin fisiopatolgica, al
estado de su aparato digestivo, a los sntomas y sndromes
concomitantes, a la medicacin que recibe, etc. Por lo tanto el plan
debe ser necesariamente individualizado
3) Insulina

Siempre que sea posible es conveniente internar a la paciente al
comenzar la insulinoterapia.
En las clases a1 y a2 se indicar cuando despus de la semana de
cumplimiento del plan de alimentacin los valores del automonitoreo
glucemico sean:
ayunas > 100mg/dl
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posprandial (2hs) > 120 mg/dl
En la b1 se inicia junto con el plan de alimentacin.
La dosis inicial depende de la glucemia en ayunas, peso y edad
gestacional.
En general se inicia con 0.1 a0.2 ui/kg/dia que se modificarn segn los
valores del automonitoreo glucmico.
Dado que la insulinoterapia es probablemente transitoria se
recomienda prescribir insulina humana.(es de eleccin)
4) Actividad fsica

El ejercicio fsico puede ser beneficioso para mejorar los niveles de
glucemia postprandial. La ejercitacin de la parte superior del cuerpo
es segura y efectiva para reducir la glucemia .Las caminatas diarias
despus de las comidas pueden controlar la hiperglucemia
postprandial. Pueden recomendarse si no existen contraindicaciones
medicas u obsttricas para su practica.
INTERNACIN DE LA EMBARAZADA
Las situaciones que pueden decidir el momento de la internacin son:
grado de control metablico
distancia entre el hospital y la vivienda
apoyo familiar
patologa concomitante
aparicin de complicaciones clnicas u
obsttricas
Terminacin del embarazo
La diabetes no es indicacin de cesrea.
La va vaginal se puede plantear cuando exista:
1) bienestar fetal.
2) condiciones obsttricas favorables.
3) ausencia de macrosoma.
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4) no existen contraindicaciones en la va y los mtodos de
induccin del parto.
La cesrea electiva se indicar ante:
Contraindicaciones de la va vaginal
Fracaso de induccin
Complicaciones del trabajo de parto
Signos de sufrimiento fetal agudo
Momento de terminacin
Ser determinado en base a las complicaciones maternofetales y a su
evolucin. Si la paciente ha tenido buen control metablico y los
parmetros de salud y bienestar fetal son normales, se puede esperar
el parto espontneo a trmino, que es la situacin ideal a la que se
pretende llegar.
Manejo durante el parto
Glucemia en el trabajo de parto:
Se debe mantener entre 80 y 120 mg/dl. Para ello se utilizara dextrosa
al 5% a 40 gotas por minuto esta velocidad se ajusta con el monitoreo
glucemico que se realizara cada 2-4 horas en las clases a1 y a2 sin
tratamiento insulinico.
En las gestacionales con insulina se seguirn las mismas pautas que
para la dbt pregestacional.
Cesrea:
En dbt gestacional sin tratamiento insulinico:
Enviar a quirfano con solucin de dextrosa al 5%. Control glucemico
durante la cesrea.
En dbt gestacional con tratamiento insulinico:
Se seguirn las mismas normas que en pregestacional
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Puerperio inmediato ( 24 a 48 horas)
Dbt sin insulina igual a puerperio normal, agregar algunos controles
glucemicos con tiras reactivas cada 6 horas.
Dbt con insulina igual que pregestacional
Promover la lactancia materna.
Puerperio alejado
Reclasificacin:
Si durante el puerperio las glucemias fueron normales se realiza
PTOG segn los criterios de la OMS

Si la curva fuera negativa:

Se repetir anualmente y se le indicaran pautas a la paciente de
alimentacin y actividad fsica.
Se la orientar sobre la necesidad de anticoncepcin.
Si la curva fuera positiva
Se tratara de diabetes mellitus o algn grado de intolerancia a los
hidratos de carbono, se derivar a la paciente al especialista en
diabetes.
ANTICONCEPCIN POSTPARTO
La planificacin del embarazo es una medida de salud importante en el
cuidado de las mujeres con diabetes. Las mujeres con historia de
diabetes gestacional tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad
fuera del mismo. Un futuro embarazo conlleva el riesgo de incrementar
dicha tendencia.
Mtodos de eleccin.
La anticoncepcin hormonal y la utilizacin de dispositivos intrauterinos
(DIU) son medidas seguras y efectivas, siempre que se realice un
adecuado control y seguimiento de la paciente y que el profesional de
la salud este familiarizado con los potenciales efectos colaterales y
complicaciones metablicas.
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Conclusiones: Los pasos que el equipo de salud perinatal debe seguir
ante mujeres con diabetes gestacional son:
Identificacin de mujeres con mayor riesgo
Inmediata correccin diettica de la
hiperglucemia leve
La seleccin de paciente que necesitan
insulinoterapia
Jerarquizar la vigilancia de la salud maternofetal
La decisin de evaluar la va del parto
Tratndose de una asociacin considerada sin discusiones de Alto
Riesgo, se debe establecer normas de prevencin, diagnstico y, sobre
todo, de referencia y concentracin de los casos por niveles de
asistencia.
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ACTIVIDADES
1.- Enumere los criterios diagnsticos de la diabetes gestacional:
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_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2.- Lea atentamente el siguiente caso:
Se presenta a la consulta una paciente embarazada de 18 semanas
con una glucemia basal de 110 mg/dl, no presentando factores de
riesgo.
Indique cual sera la conducta a adoptar:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3.- Consigne brevemente a quin y cundo esta indicado realizar la
POTG:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4.- En una paciente con factores de riesgo, como descartamos el
diagnostico de diabetes gestacional?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
5.- Que situaciones motivaran la internacin de la paciente en un
centro de mayor complejidad?
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
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INFECCIN
URINARIA
EN LA
EMBARAZADA
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INFECCIN URINARIA Y EMBARAZO
Se denomina infeccin urinaria a la presencia significativa de bacterias
en orina cultivada (mas de 100.000 por ml) acompaada generalmente
de sntomas clnicos de infeccin del tracto urinario; polaquiuria, ardor
miccional, tenesmo y dolor en la regin vesico uretral con irradiacin a
veces a muslos. Escalofrios y fiebre en las formas agudas.
La infeccin urinaria es en realidad la manifestacin de la infeccin del
tracto urinario: uretritis, cistitis, pielonefritis, otras veces asintomticas
como la bacteriuria asintomtica. Destaquemos que entre un 4 -10% de
las embarazadas tienen bacteriuria asintomtica. Cuando no se
diagnstica y en consecuencia no se trata, entre el 10 y el 40% se
trasforma en IU alta.
Es imperioso descartar bacteriuria e infeccin urinaria durante todo el
embarazo, aunque sea con el estudio del sedimento de una muestra
correctamente obtenida. Hay que efectuar el estudio inicial durante el
primer trimestre, y si es negativo, repetir en el segundo y tercer
trimestre. En el caso de una bacteriuria asintomtica, deber tratarse
en forma correcta y repetir los estudios microbiolgicos de ser posible
mensualmente.
Es una de las causas de la amenaza de parto prematuro; parto
prematuro, rotura prematura de membranas y bajo peso al nacer.
La pielonefritis crnica puede ser causa de abortos y tambin de partos
prematuros. Aproximadamente en el 20% de las pielonefritis agudas
se desencadena el parto prematuro.
Factores predisponentes
Ciertas caractersticas anatmicas de la mujer y las
modificaciones fisiogravidicas sobre el tracto urinario son los
factores principales que predisponen a la Infeccin Urinaria.
La uretra corta y las estructuras anatmicas de
continencia de orina reblandecen por la accin de la
progesterona ,esto favorecera la legada de grmenes por
va ascendente.
El reflujo vesicoureteral durante la miccin, mas frecuente
en el tercer trimestre debido a la presin del tero grvido
sobre los urteres.
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La constipacin, tan frecuente en la embarazada que
produce un sobrecrecimiento bacteriano intestinal, puede
afectar al rin por va linftica.
La mayora de la pielonefritis agudas son derechas,
debido a la compresin de los urteres por el tero, mas
frecuente a la derecha por la dextrorrotacion uterina.
Las malformaciones congnitas tanto de los riones como
de las vas excretoras, se estiman entre el 6 y 18% en las
embarazadas con pielonefritis, mientras que la litiasis no
representa ms del 7%.
Maniobras instrumentales: Otro factor importante a tener
en cuenta para una IU puerperal es el sondaje vesical en
el momento del parto. Se han encontrado IU en el 30% de
las mujeres que tuvieron parto instrumental seguido de
sondaje, mientras que slo el 12% acus infeccin de las
vas urinarias cuando no se haba efectuado el sondaje.
Despus de cesreas con sondaje se registr un 18% de
infecciones y sin sondaje un 10%
El aumento del flujo sanguneo renal que favorecera el
acceso bacteriano por va descendente de un foco de
diversos orgenes.
Vas de invasin y diseminacin
Las vas posibles de invasin y diseminacin al rin y va urinaria son
las siguientes:
Ascendente o canalicular o retrgrada
Descendente o hematgena
Linftica
Va ascendente o canalicular o retrgrada
Las bacterias ganan acceso a la vejiga en la gran mayora
de los casos de IU por la va uretral. En la mujer, la uretra
corta y la ausencia en la misma de sustancias
antibacterianas nos explican la mayor frecuencia de las IU
en el sexo femenino.
Estas caractersticas justifican asimismo la colonizacin
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vesical transitoria y an la bacteriuria asintomtica en la
mujer embarazada, as como la actividad sexual o
cualquier circunstancia, como la tos o el estornudo, o
simplemente el utero gravido, que ejerza presin, puede
forzar parcialmente la orina hacia la uretra colonizada por
bacterias que acompaan luego a la orina hacia la vejiga
cuando desaparece la presin intraabdominal. Las
bacterias que alcanzan el meato uretral y pueden
colonizar la uretra femenina provienen de tres fuentes:
contenido intestinal ( En la mujer, las cepas de E. coli,
procedentes de las heces, pueden tener capacidad de
colonizar la vagina y de ah ganar la uretra.) regin vulvo -
vaginal (embarazadas con leucorrea no controlada)
iatrognica producida por diversos tipos de
instrumentaciones, exploraciones urolgicas, siendo un
ejemplo caracterstico la cateterizacin uretrovesical.
Llegadas por va ascendente a la vejiga, el devenir de las
bacterias puede ser uno de los siguientes: Colonizacin
intravesical transitoria: si la orina no ofrece buenas
posibilidades de multiplicacin (pH, osmolaridad,
hidruresis, etc), la expulsin bacteriana se completa en
sucesivas micciones. Esta circunstancia es mucho ms
frecuente en la mujer y es por s solo un argumento
contundente a favor de los correctos hbitos de higiene
miccional y de ingesta de lquidos. Este concepto aclara
tambin la comprobacin aislada y circunstancial de
urocultivos positivos en pacientes asintomticos cuyo
sedimento urinario no presenta signos de reaccin
inflamatoria. Colonizacin intravesical permanente o
intermitente: en este caso la multiplicacin se ve
facilitada por diversas causas relacionadas a la
composicin de la orina, a la capacidad de adherencia
bacteriana o al residuo vesical. La expulsin bacteriana se
cumple, pero no alcanza a compensar el grado de
multiplicacin. Puede ocurrir que las bacterias no den
lugar a la orina, ni a la mucosa vesical a bloquear su
reproduccin, no producindose reaccin inflamatoria, de
modo que no se establece el sndrome de cistitis. Esta
circunstancia se comprueba en mujeres embarazadas
que padecen episodios fugaces de bacteriuria
asintomtica.
Nuevamente, como en el caso anterior, los urocultivos son positivos a
pesar de no presentarse aumento significativo del nmero de leucocitos
en el sedimento, pero se diferencia en que los urocultivos seriados
suelen mostrar coincidentemente bacteriuria significativa con el mismo
microorganismo.
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Va hematgena
Tericamente el rin debera ser propenso a la infeccin
hematgena, ya que tiene un excelente aporte sanguneo
y recibe un cuarto del flujo cardaco en forma continua. La
conclusin es que para que se produzca una pielonefritis
por una bacteriemia de foco extrarrenal hace falta un
inculo elevado de microorganismos circulando en
sangre.
Va linftica
El papel de esta va en la patogenia de la IU sigue siendo
materia de especulacin. Se han presentado evidencias
experimentales de conexiones linfticas entre el ciego, el
apndice y el rin derecho y se ha sugerido que si la
mucosa colnica est lesionada podran pasar bacterias
del colon al rin. Se comprob alguna relacin entre el
estreimiento crnico y la IU que han sugerido esta va,
pero nada hay fehaciente al respecto. Se han demostrado
conexiones linfticas entre vagina y vejiga que podran
explicar la aparicin de infecciones vesicales sin que
medie una importante colonizacin uretral, aunque en tal
caso cuesta admitir esta va, habida cuenta de que las IU
son generalmente monomicrobianas.
DIAGNSTICO Y FORMAS CLNICAS
La presencia de grmenes en la orina puede o no provocar sntomas
pero debemos tener en cuenta que un tercio de las formas
asintomticas se transformaran posteriormente en sintomtica.
El estudio diagnstico por excelencia en las infecciones del tracto
urinario es el urocultivo del cual clsicamente se deca que deba
interpretarse como positivo nicamente aquellos con recuento de
colonias mayor de 100.000 por ml. Actualmente sabemos que ante una
paciente sintomtica cualquier numero de colonias debe interpretarse
como positivo, ya que esta demostrado que estas pacientes se
benefician con el tratamiento antibitico.
Aun no contamos con estudios que nos permitan discriminar la IU baja
de la IU alta.
Para realizar un urocultivo la paciente debe higienizar sus genitales
externos con agua y jabn enjuagando cuidadosamente para evitar que
restos de jabn caigan en la muestra.
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El primer chorro de orina debe descartarse y recolectarse el chorro
medio, la muestra debe colocarse en un frasco estril y ser entregada
al laboratorio dentro de las dos horas. Si esto no fuera posible debe
guardarse en la heladera para evitar el crecimiento bacteriano.
Bacteriuria asintomtica:
Bacteriuria: significa "bacterias en la orina".
Debe tomarse en cuenta que este trmino no
implica necesariamente infeccin, ya que la
presencia de bacterias en la orina puede
obedecer al arrastre de grmenes de las zonas
no aspticas de la va urinaria (uretra anterior,
introito uretral).
Bacteriuria significativa: es la expresin que
se utiliza para sealar la presencia de bacterias
en la orina miccional en cantidad superior a la
que normalmente resulta de la contaminacin
por bacterias de la uretra anterior. El trmino
"bacteriuria significativa" se ha homologado a la
presencia de 100.000 unidades formadoras de
colonias (UFC) o ms por ml de orina emitida
espontneamente previa higiene perineal. Este
concepto est en este momento en total
revisin.
Bacteriuria asintomtica: implica bacteriuria
significativa en ausencia de sntomas o signos
relacionados con la va urinaria (sedimento sin
respuesta inflamatoria). Implicara la presencia
de 100.000 UFC/ml o ms en estas
condiciones. Se da entre el 5 al 10 % de los
embarazos, aceptndose como diagnostico la
presencia de mas de 100.000 bacterias por ml
en una sola muestra del chorro medio de orina.
La Eschirichia coli es el germen mas comn
asociado. Para determinar su presencia se
recomienda hacer un urocultivo cuantitativo en
el primer control independientemente de la edad
de gestacin, aconsejndose realizar un UC
por trimestre. La frecuencia de bacteriuria
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asintomtica aumenta con la edad, la paridad y
el bajo nivel socioeconmico.
Cistitis: Significa IU establecida en la vejiga. Se
caracteriza por el sndrome de disuria
(expulsin difcil e incompleta de la orina),
polaquiuria (micciones frecuentes), imperiosa
necesidad miccional y a veces dolor
suprapbico. En este caso se conjuga la
capacidad de multiplicacin con la invasin de
la mucosa vesical y la respuesta inflamatoria. El
grado de invasin y respuesta se correlaciona
con los signos y sntomas previamente
descriptos, pudiendo variar desde episodios
benignos hasta casos de cistitis hemorrgica
con eliminacin de colgajos de pus y hematuria
macroscpica. Sndrome uretral femenino:
Esta entidad corresponde a cuadros de IU en
pacientes embarazadas, en los cuales se
presenta uno de los sntomas o signos de
cistitis, pero los urocultivos no demuestran
desarrollo bacteriano o bien no se alcanzan los
100.000 o ms UFC/ml. puede obedecer a
causas no infecciosas (trauma uretral, ciruga
ginecolgica, uso de anticonceptivos, etc), o
bien a causas infecciosas que no se investigan
habitualmente (Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, anaerobios)
Pielonefritis aguda: Se define como infeccin urinaria
alta con compromiso del parnquima renal. Adems
de tener la sintomatologa descripta para las
infecciones del tracto urinario inferior, se acompaa de
escalofros, fiebre, dolor lumbar, con puo percusin
de Murphy dolorosa, pudiendo llegar a formas como
septicemia, hematuria y grave compromiso del estado
general. La PA se reconoce con cierta facilidad en la
mayora de las pacientes, a veces con anterioridad a
estos sntomas se observa malestar general durante
uno o dos das, pero en otros casos los dolores
aparecen bruscamente sin prdromos, se localizan en
la regin lumbar y flanco y pueden irradiar hacia el
bajo vientre. Unos pocos pacientes presentan un
cuadro grave con nauseas vmitos y parlisis intestinal
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y cuando existen infecciones extensas con
infiltraciones y abscesos del parnquima renal, puede
observarse ocasionalmente oliguria como tambin un
cuadro sptico generalizado.
Por lo general la infeccin es unilateral en el 60% de los casos. La
exploracin clnica permite apreciar dolor a la compresin o percusin
en una o ambas celdas renales, junto con defensa o contractura de los
msculos regionales y empastamiento o edema en la regin renal. En
los cuadros spticos agudos suele existir tambin esplenomegalia. Una
forma de pielonefritis aguda con curso evolutivo grave es la necrosis
papilar o papilitis necrotizante. Se observan abscesos en una o varias
papilas con desprendimiento de la papila necrosada en la pelvis renal.
Este tipo de pielonefritis aguda afecta con preferencia a las diabticas.
Como regla diagnstica debe tenerse siempre presente que ante toda
PA de curso grave que no responda adecuadamente a los
antimicrobianos de eleccin, hay que pensar tanto en la obstruccin de
la va urinaria como en la formacin de abscesos o en una infeccin no
bacteriana como es la producida por Cndida albicans
Diagnstico diferencial:
Con apendicitis aguda, diverticulitis y suboclusin u oclusin completa
del tracto intestinal. El diagnstico de pielonefritis a consecuencia de
infecciones genitales puede plantear difciles problemas debido a que
con frecuencia la sintomatologa, en particular en la embarazada es
confusa y existen signos que pueden corresponder a la infeccin renal.
En estos casos hay que poner especial nfasis en la presencia de otros
signos, como exudado vaginal mucopurulento, antecedentes sexuales
y caractersticas generales de la paciente. El estudio del sedimento de
orina constituye un elemento muy valioso para el diagnstico
diferencial: presencia de leucocitos, cilindros leucocitarios, clulas de
tipo plvico y de bacterias es casi un diagnstico de IU alta.
TRATAMIENTO
Existen numerosos antimicrobianos disponibles para el tratamiento de
la IU en el embarazo. Sin embargo, es necesario tener en cuenta
determinadas consideraciones farmacolgicas, como la
biodisponibilidad por la va oral, la concentracin parenquimatosa
urinaria y en las zonas que actan como reservorio bacteriano, como
ocurre con el tracto cervicovaginal en la mujer embarazada, la vida
media, los efectos adversos y costos.
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Un buen tratamiento para las IU consiste en :
Producir una buena arrastre miccional de las
bacterias vesicales.
Emplear antimicrobianos que provoquen
preferentemente efecto bactericida.
Bacteriuria asintomtica / cistitis:
Cefalexina 500 mg cada 6 hs de 7 a 10 das
VO.
Nitrofurantoina 100 mg cada 8 hs de 7 a 10
das VO.(salvo el ultimo trimestre).
Amoxicilina 500mg cada 8 hs por 7 a 10 das
VO.
Gentamicina 3-5mg/kg/dia monodosis IM.
Ampicilina 500mg cada 6hs 7 a 10 das.
Eritromicina 500mg cada 8 hs por 7 a 10
das (cuando se asla Chlamydia
trachomatis)
Pielonefritis aguda: Es importante sealar que cerca
del 15 % de las mujeres con pielonefritis aguda
tambin tienen bacteriemia, y aunque el diagnostico
suele ser manifiesto puede confundirse con trabajo de
parto, coriamnionitis o desprendimiento prematuro de
placenta. En estos casos se deber proceder a la
hospitalizacin de la embarazada.
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Cefalotina 1 gr. cada 8 hs va parenteral.
Ceftriaxona 1 a 2 gr. cada 24 hs va
parenteral
Ampicilina-Sulbactan 3 gr. cada 8 hs va
parenteral
Piperacilina 4 gr cada 8 hs
De utilizarse la va oral Cefalexina 500 mg cada 6 hs.
Ampicilina - Sulbactan 500 mg cada 6 u 8 hs.
Infeccin urinaria recidivante
Los cuadros de recidiva de IU pueden deberse a una persistencia o
una reinfeccin. En el primer caso es el mismo microorganismo que
aparece en los cuadros sucesivos de IU y esto hablara a favor de
fallas teraputicas o cronicidad de la infeccin. En los casos de
reinfeccin, que es lo ms comn, los microorganismos suelen ser
diferentes aunque se trate de la misma bacteria. Para establecer la
identidad de dichos aislamientos no basta determinar el gnero y
laespecie (Escherichia coli, Proteus mirabilis) sino hay que recurrir a
pruebas adicionales (biotipificacin, serotipificacin, estudios genticos,
etc). Cuando se efectan los estudios mencionados se comprueba que
si bien se trata de aislamientos con igual identificacin, en realidad son
diferentes microorganismos, pues tienen diferentes serotipos y/o
biotipos y/o pruebas genticas que no se corresponden
Antimicrobiano*
Nitrofurantoina* 100 mg 1 dosis al acostarse hasta el parto
Cefalosporinas ** (de 1 G) 500 mg - 1 g 1 dosis al acostarse
hasta el parto
* De eleccin en los dos primeros trimestres de embarazo
** De eleccin en el tercer trimestre del embarazo
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ACTIVIDADES
1.- Lea atentamente el siguiente caso:
Paciente que acude a su primera consulta, embarazada de 12
semanas, con urocultivo negativo.
1.1.- Indique cul sera la conducta a seguir:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2.- Defina brevemente la Bacteriuria Asintomtica:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3.- Se presenta a la consulta paciente de 17 aos gesta de 25 semanas
quien refiere hipertermia 38 C, escalofros, disuria, dolor lumbar
bilateral, puo percusin lumbar derecha positiva, dinmica uterina
aislada, MF (+), LF(+) 152/min.
Presuncin diagnostica RPM
Infeccin Urinaria
Infeccin de la va area superior
Corioamnionitis
A partir del caso enunciado, enumere los estudios complementarios a
solicitar e indique cul es la conducta a seguir:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
4.- Consigne brevemente qu elementos tendra en cuenta del
sedimento urinario de la embarazada para diagnosticar infeccin
urinaria alta y que tratamiento emprico le indicara mientras aguarda
resultados de urocultivo:
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_________________________________________________________
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ANEMIA
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La prevalencia de la anemia vara segn la edad, el sexo y la
procedencia del paciente. La anemia ferropnica es la deficiencia
nutricional mas frecuente en nuestro pas y la forma mas comn de
anemia.
Se estima que la anemia en el embarazo en Amrica latina es
aproximadamente del 38 al 52%. En la Argentina, presenta una
prevalencia baja en la Capital Federal (menos del 20%),
incrementndose en ciertas regiones del interior del pas siendo mayor
al 20%. En la poblacin adulta la prevalencia tiene franco predominio
femenino: 25% en el Gran Buenos Aires y el 40% de las procedentes
de Salta. Aumentando en el embarazo y llegando en el tercer trimestre
del embarazo a una prevalencia del 35% en Chaco y del 38% en
Tierra del Fuego.
DEFINICIN
Se define como anemia a la reduccin de la masa total de glbulos rojos
(hematocrito) o de la concentracin de hemoglobina. El criterio para
definirla es cuantitativo y arbitrario.
La OMS define la anemia cuando el valor de hemoglobina es menor de
11gr/dl. La anemia mas comn es la ferropnica, que por lo general
cursa en forma asintomtica y, la mayora de las veces se detecta por
un examen de rutina considerndose entre 11 - 9 anemia leve, entre 9 -
7 anemia moderada y menos de 7 anemia severa. Las otras causas son
mas raras.
Valores a tener en cuenta
Edad Hemoglobina (Hb) (g/dI) Hematocrito (Hto) (%)
2 semanas 13, 0-20,0 42-66
3 meses 9,5-14,5 31-41
6 meses a 6 aos 10,5-14,5 33-42
7 a 12 aos 11-16 34-40
Hombre adulto 13,5-17,5 41-53
Mujer adulta 12-16 33-46
Embarazo 11-13,5 variable
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Fisiologa del hierro

DIAGNSTICO
Corroborar el diagnostico de anemia ferropnica en la gestante puede
ser difcil, ya que muchas de ellas estn asintomticas, y por esa razn
a veces se identifica la anemia por accidente, es decir, durante las
primeras pruebas de laboratorio prenatales. Es importante obtener datos
detallados en el interrogatorio, ya que existen generalmente factores
coexistentes que ocasionan la deficiencia de hierro como: nutricin
inadecuada, hemorragias digestivas, menometrorragia, embarazo
frecuentes, gestacin multifetal o hemorragia reciente.
Una vez obtenidos los datos del interrogatorio habr que realizar
estudios de laboratorio, siendo el dato mas til el dosaje de ferritina, ya
que es un indicador de los depsitos de hierro, sin embargo se utiliza el
Dieta:
10-20 mg
Absorcin de
1mg/d
Absorcin de aprox. 10% del Fe
Dietario
Crecimiento, embarazo y
hemorragias crnicas. 20%
Si hay dficit de hierro la
absorcin se incrementa
hasta el 30-40 %
Transferrina
20-40 % de
saturacin (TIBC)
Hemates
(hemoglobina)
2500 mg
Sistema reticuloendotelial
Ferritina (1ug=10mg Fe)
Apoferritina
Hemosiderina lizosomal
100-400 mg (mujer)
1000 mg (hombre)
Eritropoyesis
ineficz
Tejidos
(Mioglobina y
enzimas)
300 mg
Prdidas
1 mg/d en el
hombre
2 mg/d en la mujer
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dosaje de hemoglobina por que es mas simple y barato. Considerando
siempre que la hemodilucin que se produce en el embarazo hace que
la concentracin de hemoglobina descienda 1 a 2 gr/dl, siendo este el
principal motivo por el cual se define anemia en el embarazo con niveles
mas bajos de hemoglobina (11gr/dl segn la OMS). Los estudios de
laboratorio se solicitaran de acuerdo a las pautas del control prenatal.
Fisiologa del hierro en el embarazo
Durante el embarazo ocurren tres etapas sucesivas que modifican el
balance del hierro. En una primera etapa el balance es positivo porque
cesan las menstruaciones; luego comienza la expansin de la masa
eritrocitaria, que es mxima entre las semanas 20 y 25. En el tercer
trimestre hay una mayor captacin de hierro por parte del feto,
fundamentalmente despus de la semana 30. La suma de los
requerimientos para el feto y la placenta, ms la necesidad de
expansin del volumen sanguneo materno y la previsin de las
prdidas de sangre que se producen durante el parto, hacen que la
necesidad de hierro alcance cifras mximas en un muy corto periodo
de tiempo.
En las embarazadas la anemia por deficiencia de hierro produce
Aumento del riesgo de mortalidad materna
posparto (en anemias severas)
Aumento del riesgo de prematurez
Retardo del crecimiento fetal Cansancio,
apata (lo que dificulta el cuidado de s
misma y del RN) nacido)
Ninguna dieta es suficiente para proveer la cantidad de hierro
que se requiere; si la mujer no tiene reservas previas la
consecuencia natural es que est anmica al final del
embarazo.
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CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS
Clasificacin etiopatognica:
Clasificacin morfolgica:
Anemia
Defecto en la
maduracin
Hipoproliferativa Hemorragia /
hemolisis
Dao medular
Deficiencia de
hierro
Inflamacin
Falta de estmulo
(por enfermedad
renal metablica)
Defectos citoplasmticos:
Talasemias
Sideroblsticas
Dficit de hierro
Defectos nucleares:
Dficit de B
Dficit de Ac. Flico
Anemia refactaria
Hemorragia
Hemlisis
intravascular
Autoinmunes
Hemoglobino-
patas
Defectos de
membrana
enzimticos
Anemias
Normocticas
VCM 80 a 100 fl
Anemias hemolticas intrnsecas:
Hemoglobinopatas (RDW)
(RDW)
Esferocitosis (RDW)
Anemias hemolticas extrnsecas:
Inducida por drogas: (RDW)
Autoinmunes: (RDW)
A. De los trastornos crnicos:
(RDW)
Microangiopaticas (RDW)
Insuficiencia renal crnica (RDW)
Estadios iniciales de la anemia
ferropnica (RDW)
Anemia sideroblstica (RDW)
Anemia aplasia (RDW)
Anemias mixta por deficit de Ac. Flico
y B.
Microcticas
VCM < 80 fl
Alto RDW
Sideroblstica
Ferropnica
Bajo RDW
Talasemia
A. De los
trastornos
crnicos
Macrocticas
VCM > 100 fl
Alto RDW
Dficit de B
Dficit de
ac. Flico
Hepatopata
cr.
Siderobls-
tica
Bajo RDW
Aplsica
Sdomes
mielodispl-
sico
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Algoritmo simplificado para el diagnstico de un paciente con
anemia Microctica hipocrmica
<
Hemograma, ndices eritrocticos,
frotis
Anemia de los
trastornos
crnicos
Anemia
ferropnica
Talasemia
menor
Anemia
Siderobls-
tica
Ferritina srica
Hierro
Capacidad de fijacin del hierro
Saturacin de la Transferrina
Electroforesis
De la
hemoglobina
(Hb A, F, E)
Puncin de
mdula sea
Infeccin
Colagenopatas
Cncer
Prdidas de
Sangre o hierro:
Gastrointest.
Ginecolgica
Urinaria
Pulmonar
Intrategumentaria
A Talasemia
B Talasemia
Enfermedad
Por Hb E.
Adquirida
(plomo)
Congnita
(AR ligada al
X)
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PASOS DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS
1* paso: Diagnstico de Anemia:

Se establece frente a las cifras de hemoglobina o hematocrito
anormalmente bajas.
2* paso: Tipificacin de la Anemia:
De acuerdo al VCM. Las anemias carenciales suelen afectar al VCM y
a las caractersticas morfolgicas del eritrocito. Por lo tanto uno de los
estudios clave para el diagnstico es el extendido de sangre perifrica.
3* paso: Anemias con VCM < 80 fl:
La causa ms frecuente es la carencia de hierro.
Puede deberse a prdidas crnicas, dficit de la ingesta,
requerimientos aumentados a todas estas circunstancias,
como ocurre en el embarazo.
Se pueden observar: Anisocitosis, que se corresponde con el RDW;
Microcitosis, que se define como Eritrocitos menores de GM. (VCM <
80 fl); Hipocronia; Hipocromasia y Anisocromioo. (Variaciones de
color).
Otra causa de A. Microctica hipocrmica es la Talasemia. Pero
tiene Microcitosis ms marcada y se observan en el frotis clulas
diana (target celes) con RDW normal.
Anemias de los trastornos crnicos: cursa con niveles de fenitiva
normales o elevados, al ser esta protena un reactante de fase
aguda. Este tipo de anemia presenta una Ferremia baja, pero
hierro presente en los depsitos.
Por eso, en una anemia Microctica, el primer estudio a
pedirse es la ferritina. Si sta es baja, se hace diagnstico
de anemia ferropnica y no es necesario pedir otro estudio .
Si es normal o alta se solicitan Ferremia / TIBC,
Electroforesis de Hgba y PBMO.
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Ferritina
Baja
Normal/Alta
Anemia
ferropnica
Ferremia
TIBC
Baja
A. de las
enfermedades
crnicas
Hgba A2
aumentada
Talasenia
Normal/Alta
Electroforesis
De Hb
Normal
PBMO
Anemia
Siteroblstica
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Por ltimo, la Anemia sideroblstica se debe a un bloqueo de la
sntesis de porfinas o de la incorporacin del hierro al HEMO,
hasta el 10% de los casos cursan con LEUCEMIA Mieloide
Aguda. Pueden ser hereditarios (AR. Ligada al X), idiopaticas
debida a frmacos (alcohol, plomo, Isoniacida, Cloranfenicol), en
enfermedades neoplsicas (Cncer, leucemia) Quimioterapia.
En estos pacientes debe hacerse una prueba teraputica con
200 mg diarios de Piridoxina (vit B6) al da
durante 2 - 3 meses, obtenindose respuesta en el 30% de los
casos.
Alteraciones en el metabolismo de la Vit B6
Dficit de ferroquelotasa
Disfunciones mitocondriales
4* paso: Anemias con VCM > 100 fl: Las causas ms frecuentes son
el dficit de B12 y/o cido Flico.
Estas anemias pueden ser:
Megaloblstica: cuando adems del VCM aumentado hay en sangre
perifrica macrocitos, meutrofilos polisegmentados, anisocitosis y en
ocasiones cierto grado de Neutropenia y Trombocitopenia.
No megaloblstina: falta lo anterior y por lo general el VCM es menor
de 110 fl.
Otras causas de A. Megaloblsticas son:
Frmacos que alteran la sntesis de ADN; por ejemplo, los
antagonstas de las Purinas (6 mercoptopurina, azatriopina); de las
pirimidinas (5 fenorouracito).
Trastornos metablicos; como oricocidinia hereditana.
De etiologa desconocida: A. MegaloBlstica refractaria, sndrome
de Di Guglielmo y A. Diseritropoyetica congnito.
Causas
hereditarias de
anemia
Sideroblstica
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Tratamiento de las anemias carenciales
Tratamiento del dficit de hierro:
Los objetivos son la correccin de la anemia y la
reposicin de los depsitos corporales normales.
La dosis teraputica en adultos es de 2 a 3 mg/k/d, (150 a
250 mg/d).
Causas ms frecuentes de
deficit de vit. B12
Malaabsorcin por
enfermedad gstrica /
intestinal.
Anemia perniciosa.
Dficit de ingesta.
Disbacteriosis / parocitosis
Origen:
Vit. B12
Todos los alimentos de origen
animal.
Requerimientos diarios:
0,5 a 5 mg.
Depsitos:
2 a 3 mg
Tiempo de agotamiento:
3 a 5 aos
Determinacin:
Srica 200 a 900 pg/ml
Causas ms frecuentes de dficit
de cido Flico.
Carencia nutricional.
Mayor demanda (embarazo)
Drogas (Clotrimoxazol,
quimioterpicos y
antineoplsicos).
Malabsorcin.
cido Flico:
Vegetales verdes
50 a 200 mg
10-12mg
2 a 4 meses
Srica 6 a 20 mg/ml
Eritrocitario
140 a 960 mg/ml
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La dosis media de tratamiento es de unos 200 mg de
hierro por da en 3 a 4 dosis iguales de 65 mg. 1 hora
antes de las comidas. Dosis mayores incrementan
significativamente los afectos adversos. Si estos son
gastrointestinales pueden reducirse administrndolo
durante las comidas, si persisten se debe reducir la
cantidad en cada dosis, cambiando el preparado
comercial, o tomando una nica dosis diaria que se
incrementara posteriormente. La mujer adulta no
embarazada tiene un requerimiento promedio de hierro de
1,3 mg/d. En comparacin las mujeres embarazadas
deben recibir durante el segundo y tercer trimestre una
cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5-6 mg/d,
lo cual implica un consumo de 50 a 60 mg/d
(considerando una absorcin promedio del 10 %). Esta
cifra slo puede lograrse con suplementacin
farmacolgica.
En las poblaciones donde la prevalencia de anemia es
alta (>20%) la estrategia de la OMS ,ms eficaz ,consiste
en brindar suplementos de hierro y cido flico a todas las
embarazadas, independientemente de su valor de
hemoglobina. La OMS recomienda el uso de comprimidos
con 60 mg de hierro elemental ms 0,25 mg de cido
flico 1 comprimido por dia.
Normas para la administracin de hierro va oral:
Los objetivos del tratamiento son la correccin de la masa de
hemoglobina y la restitucin de los depsitos de hierro ,para
restablecer estos el tratamiento por va oral debe continuarse
unos 3 meses despus de que se halla corregido la anemia.
Se administrara en forma de sales ,y hay que recordar siempre
que el valor a tener en cuenta para optimizar el tratamiento es la
cantidad de hierro elemental (y no de sal) que contiene cada
comprimido.
En forma de sales ferrosas:
Sal ferrosa mg Hierro elemental
Sulfato 330 65 mg.
525 105 mg.
(deseado) 200 65 mg.
Succinato 115 40 mg.
Fumarato 330 105 mg.
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En ayunas una hora antes de las comidas
Informar al paciente sobre las sustancias que disminuyen su
absorcin como: protenas, salvado de soya, leche, te, caf
anticidos; as como los que aumentan su absorcin como el cido
ascrbico, carne, aves, pescados.
Respuesta hematolgica esperada:
Tratamiento del dficit de vitamina B 12
Existen muchos regmenes:
Intramuscular: 1000 mg/d 2 veces por semana durante 5 semanas.
Si la enfermedad de base es irreversible (A. Pernicioso) se dan
1000 mg una vez al mes para evitar recadas, 10 - 1000 mg/d
intramuscular por 1 - 2 semanas seguidas de idntica dosis dos
veces por semana por mes, 1 dosis al mes de por vida.
Tratamiento del dficit de cido flico
1 - 5 mg/d por va oral durante 4 a 6 semanas.
Contraindicaciones de la va oral y Parenteral:
Hemosiderosis y hemocromatosis. Prdidas, incapacidad de
cumplimiento.
Anemias hemolticas o de vidas a otros dficit.
Uso de hierro parenteral (se debe esperar 24 hs.). Si se cambi de
oral a parenteral y una semana si de parenteral a oral.
Est contraindicada la va oral si el paciente padece enfermedad
ulcerosa pptica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa
(empeoran)
36-48 hs.: hiperplasia eritroide de MO.
3-5 das: reticulocitosis (mx. 7-12 d)
4-30 das: aumento Hb 0,2 g/dl/d
2-3 meses: recuperacin de la
Microcitosis
3-6 meses: replecin de depsitos
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Si la carencia se debe a prdidas crnicas (hemlisis crnica) se
dan 5 mg por semana.
Durante el embarazo su carencia se asocia a defectos del cierre del
tuvo neural, prematurez, bajo peso al nacer y placenta pequea, por
tal motivo todas las embarazadas deben recibir una dosis diaria de
400 mg durante toda la gestacin.
IMPORTANTE
Se debe recordar que la administracin de dosis teraputica de cido
flico a un paciente con carencia de vitamina B12 puede ocasionar
una remisin parcial o transitoria de las manifestaciones
hematolgicas megaloblsticas y enmascaras as la verdadera
enfermedad subyacentes.
En este caso persistir la falta de vitamina B12 en el sistema nervioso
y ello puede conducir al desarrollo de lesiones neurolgicas
progresivas e irreversibles.
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BIBLIOGRAFA
Hipertensin y embarazo
Propuesta Normativa perinatal, tomo II, Atencin de Patologas
Prevalentes.
Williams - Cumminghan Obstetricia.
Hipertensin y Embarazo Dr. Fabregues.
Sociedad Argentina de Cardiologa - Hipertensin y Embarazo.
Diabetes y Embarazo
Diabetes y Embarazo Dr. Jorge H.Mestmen.
Williams - Cunningham. Obstetricia
Propuesta Normativa perinatal, tomo II, Atencin de Patologas
Prevalentes.
Control del embarazo
Medicina Familiar y practica Ambulatoria. Adolfo Rubinstein. Ed.
Panamericana
Williams-Cunningham. Obstetricia
Infeccin Urinaria y Embarazo
Propuesta Normativa Perinatal - Atencin de las Patologas
Prevalentes. Ministerio de salud y accin social de la Nacin.
Williams - Cunningham. Obstetricia
Medicina Familiar y practica Ambulatoria Adolfo Rubinstein Ed.
Panamericana
Anemia y Embarazo
Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas .Complicaciones
Hematolgicas durante el embarazo Ed.Interamericana.
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106
Medicina Familiar y practica Ambulatoria Adolfo Rubinstein Ed.
Panamericana
Williams - Cunningham. Obstetricia
Parto prematuro
Medicina Familiar y practica Ambulatoria Adolfo Rubinstein Ed.
Panamericana
Williams - Cunningham. Obstetricia
Propuesta Normativa Perinatal - Atencin de las Patologas
Prevalentes. Ministerio de salud y accin social de la Nacin.
Parto Prematuro Dr.Enrique Oyarzun Ebensperger.Dr.Alfredo
Germain Aravena.