EM DISCUSSO PBLICA

NMERO: DATA: ASSUNTO:

031/2013 31/12/2013

Henrique Moura George Francisco DN: c=PT, o=Ministrio da Sade, ou=Direco-Geral da Henrique Sade, cn=Francisco Moura George Moura George Henrique Date: 2013.12.31 22:04:55 Z

Digitally signed by Francisco

Profilaxia antibitica cirrgica Profilaxia; antibiticos; cirurgia; infeo Mdicos do Sistema de Sade Departamento da Qualidade na Sade (dqs@dgs.pt)

PALAVRAS-CHAVE: PARA: CONTACTOS:

Nos termos da alnea a) do n 2 do artigo 2 do Decreto Regulamentar n 14/2012, de 26 de janeiro, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Sade, do Programa de Preveno e Controlo de Infees e Resistncias aos Antimicrobianos e da Ordem dos Mdicos, a Direo-Geral da Sade emite a Norma seguinte: 1. A indicao da profilaxia antibitica (PA) cirrgica : a) definida em consulta pr-anestsica; e, b) registada no processo clnico. 2. A profilaxia antibitica cirrgica aplica-se a cirurgia limpa, com prtese vascular ou articular e em que a infeo do local cirrgico se associe a elevado risco de mortalidade, e a cirurgia limpa-contaminada (Nvel de evidncia A). 3. Na maioria das situaes de profilaxia antibitica cirrgica (Nvel de evidncia A): a) b) a cefazolina, considerada o antimicrobiano de primeira escolha para cirurgia limpa e na maioria das cirurgias limpas-contaminadas; e, a cefoxitina, adequada para procedimentos que envolvam tubo digestivo baixo.

4. Est indicada a profilaxia antibitica com utilizao de vancomicina, em associao com o regime recomendado, sempre que o Staphylococcus aureus resistente meticilina (SAMR) seja causa provvel de infeco do local cirrgico, nomeadamente: a) b) c) colonizao por Staphylococcus aureus resistente meticilina; infeo por Staphylococcus aureus resistente meticilina no ano anterior cirurgia; surto de infeo a Staphylococcus aureus resistente meticilina no local de internamento do doente ou no bloco operatrio onde vai ser realizada a cirurgia.

5. A prescrio do antibitico profiltico da responsabilidade do cirurgio, sendo da responsabilidade do anestesista assegurar o cumprimento da sua administrao atempada e a incluso desta no registo anestsico (Nvel de evidncia B), tendo presente que: a) a administrao da profilaxia antibitica efetuada nos 60 minutos (120 minutos, no caso de vancomicina) que antecedem a cirurgia, de modo a assegurar nveis tecidulares adequados na altura da inciso cirrgica, e deve estar completa antes da inciso (Nvel de evidncia A); 1/19

b) a sequncia da injeo dos produtos de induo deve iniciar-se 5 a 10 minutos aps a profilaxia antibitica (Nvel de evidncia C). 6. Nos procedimentos cirrgicos com durao no superior a duas horas, a profilaxia antibitica cirrgica prescrita em dose nica (Nvel de evidncia A). 7. Na cirurgia mais prolongada ou no caso de procedimento com perda de sangue intra-operatria superior a 1500 ml, h necessidade de repetir a dose inicial cada duas vezes a semivida do antibitico, no caso clnico com funo renal normal, nomeadamente, conforme a tabela abaixo (Nvel de evidncia A): a) b) c) d) e) f) cefoxitina, de 2 em 2 horas; cefazolina, de 4 em 4 horas; cefuroxima de 4 em 4 horas; clindamicina de 6 em 6 horas; metronidazol de 8 em 8 horas; amoxicilina + cido clavulnico, de 2 em 2 horas.

8. A dose inicial para profilaxia antibitica cirrgica o dobro da dose usual. Considerar ainda: a) b) na pessoa obesa, com ndice de massa corporal superior a 35, a dose de betalactmicos ainda duplicada (dose habitual de profilaxia x 2) (Nvel de evidncia A); na prescrio peditrica, a dose na profilaxia antibitica cirrgica baseada no peso, exceto quando a dose assim calculada exceda a dose padro recomendada (Nvel de evidncia B).

9. Na verificao da administrao da profilaxia antibitica cirrgica, aplicar-se a seguinte lista de verificao (Nvel de evidncia C): a) b) c) d) e) antibitico ou protocolo aplicado; hora da administrao do antibitico; hora da inciso cirrgica; hora de reforo do antibitico; hora do fim da cirurgia.

10. Para os doentes colonizados por microrganismos MDR ou XDR no, ou perto do, local cirrgico deve estabelecer-se uma profilaxia antibitica cirrgica especfica (Nvel de evidncia B). 11. Nos doentes a fazer teraputica antimicrobiana: a) b) se os antibiticos so apropriados para profilaxia antibitica cirrgica, prescrever uma dose extra nos 60 minutos antes da inciso cirrgica; seno, utilizar a profilaxia antibitica cirrgica recomendada para o tipo de cirurgia (Nvel de evidncia A), nos termos da presente Norma.

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

2/19

12. No caso clnico de histria de alergia penicilina (Nvel de evidncia A): a) b) se a manifestao for de baixo risco de anafilaxia (exantema aps penicilina), podem utilizar-se cefalosporinas; se houver alto risco de anafilaxia (angioedema, dificuldade respiratria e urticria), pode usar-se como alternativa a vancomicina (15mg/Kg) ou a clindamicina (900 mg EV ou 10 mg/Kg) para profilaxia de infeo por bactrias Gram positivo; nos casos em que podem estar presentes tambm bacilos Gram negativo, deve associar-se mais um agente com atividade nestes microrganismos (ex: aminoglicosdeo); se houver suspeita da presena de anaerbios, h necessidade de adicionar o metronidazol ou a clindamicina, se esta no figurar j no esquema.

c) d)

13. Na profilaxia antibitica cirrgica as doses de antibitico so as indicadas na presente Norma, no se preconizando tomas adicionais de antibitico no ps-operatrio. 14. Nos doentes de alto risco submetidos a cirurgia torcica, vascular ou ortopdica, pode manter-se a profilaxia nas primeiras 24 horas (e nunca para alm deste limite), devendo ser implementados sistemas de alerta e de suspenso automtica da profilaxia (Nvel de evidncia A). 15. Na profilaxia antibitica cirrgica os antibiticos prescritos no devem ser usados para o tratamento de infees, nomeadamente, no caso de se tratar do mesmo doente. 16. Em Anexo apresentam-se algoritmos clnicos/rvores de deciso, no qual se espelham as recomendaes de primeira linha de profilaxia antimicrobiana para as cirurgias mais frequentes e incluem-se tambm situaes em que no se recomenda a utilizao de profilaxia, referentes a:

a) cirurgia torcica; b) cirurgia endcrina; c) cirurgia da mama; d) cirurgia maxilo-facial (cabea e pescoo); e) cirurgia digestiva; f) cirurgia baritrica (imc>35kg/m2); g) cirurgia ortopdica; h) cirurgia ginecolgica e obsttrica; i) cirurgia urolgica;

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

3/19

j) cirurgia vascular; k) cirurgia de transplantao; l) neurocirugia; m) cirurgia oftalmolgica.

17. As excees presente Norma so fundamentadas clinicamente, com registo no processo clnico. 18. O contedo da presente Norma, aps discusso pblica e anlise de comentrios recebidos, poder vir a ser alterado quando da avaliao cientfica do Departamento da Qualidade na Sade e validao cientfica final da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas. CRITRIOS DE SUPORTE APLICAO DA NORMA A. A indicao da profilaxia antibitica cirrgica deve ser dada de acordo com (Nvel de evidncia A): a) o tipo de interveno previsto; b) o risco infecioso associado; c) a existncia de antecedentes alrgicos.

B. O antibitico profiltico deve ser selecionado, designadamente, com base na sua eficcia contra os agentes patognicos mais frequentes para cada local, em conformidade com as indicaes desta Norma (Nvel de evidncia A). C. O agente antimicrobiano para profilaxia antibitica cirrgica deve ser: a) ativo contra os patogneos com maior probabilidade de contaminar o local cirrgico; b) administrado em dose e timing que assegurem concentraes sricas e tecidulares durante o perodo de potencial contaminao; c) seguro;

d) administrado pelo perodo efetivo mais curto para minimizar efeitos adversos, desenvolvimento de resistncias e custos. D. A profilaxia antibitica cirrgica pode alterar a flora individual e institucional, levando a alterao da taxa de colonizao e a aumento da resistncia antimicrobiana. A diminuio da flora microbiana comensal pode facilitar a infeo por Clostridium difficile. Os riscos so tanto maiores quanto mais prolongada a profilaxia e quanto maior o nmero de antimicrobianos utilizados. E. A cefazolina uma cefalosporina de primeira gerao, barata, pouco txica, ativa contra Staphylococcus aureus meticilina sensvel, alguns Staphylococcus coagulase negativa e alguns bacilos Gram negativo. F. A cefoxitina uma cefalosporina de segunda gerao com menor actividade nos Gram positivo, mas com melhor espectro em relao a anaerbios (Bacteroides grupo fragillis) e bacilos Gram negativo.

G. Os doentes so, sistemtica e cuidadosamente, questionados para correta avaliao se existe uma histria valorizvel de alergia a antimicrobianos com impacto na seleo dos agentes para profilaxia.

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

4/19

H. A presena, colocao ou retirada de drenos, sondas ou cateteres no motivo de realizao de profilaxia antibitica. I. Nas cesarianas, a prtica tem sido a administrao do antibitico aps a clampagem do cordo umbilical. A justificao subjacente a esta metodologia era a de que a exposio fetal a antibiticos pudesse mascarar o rastreio de infeco no recm-nascido e promover a seleco de resistncias. Atualmente, vrios estudos mostram que, na cesariana, a PA diminui a incidncia de endometrite psparto e a morbilidade infeciosa materna total em comparao com a administrao ps-clampagem do cordo umbilical, sem afectar os outcomes dos recm-nascidos. Assim, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e a Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) emitiram, em 2010, recomendaes sobre a PA na cesariana, em que se preconiza a sua administrao em todas as cesarianas nos 60 minutos antes da inciso cirrgica. Esta Norma ou os protocolos aqui expressos devem estar disponveis e facilmente acessveis (em papel ou em suporte electrnico), nomeadamente nas salas de consulta pr-anestsica, nos blocos operatrios, nas salas de cirurgia e nos servios de cirurgia (Nvel de evidncia C).

J.

K. As alteraes aos protocolos tm carcter excecional, sendo obrigatrio o registo da respetiva fundamentao clnica (Nvel de evidncia B). L. Na cirurgia de ambulatrio devem ser utilizados os mesmos protocolos da cirurgia realizada em regime de internamento e apresentados no Anexo, sendo a dose inicial (ou de reforo, se necessria) a habitual (Nvel de evidncia A).

AVALIAO A. A avaliao da implementao da presente Norma contnua, executada a nvel local, regional e nacional, atravs de processos de auditoria interna e externa. B. A parametrizao dos sistemas de informao para a monitorizao e avaliao da implementao e impacte da presente Norma da responsabilidade das administraes regionais de sade e das direes dos hospitais. C. A efetividade da implementao da presente Norma nos cuidados de sade primrios e nos cuidados hospitalares e a emisso de diretivas e instrues para o seu cumprimento da responsabilidade dos conselhos clnicos dos agrupamentos de centros de sade e das direes clnicas dos hospitais. D. A DireoGeral da Sade, atravs do Departamento da Qualidade na Sade e do Programa Nacional de Preveno das Resistncias aos Antimicrobianos, elabora e divulga relatrios de progresso de monitorizao. E. A implementao da presente Norma monitorizada e avaliada atravs dos seguintes indicadores: i. Cirurgias com registo pormenorizado da prescrio do protocolo de Profilaxia Antibitica (PA) (i) Numerador: nmero de cirurgias com registo pormenorizado da prescrio do protocolo de PA, incluindo frmaco, dose, via de administrao e momento da administrao da PA e do incio do procedimento cirrgico (ii) Denominador: total de cirurgias com indicao para PA; ii. Cirurgias com prescrio da PA no momento adequado 5/19

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

(iii) Numerador: nmero de cirurgias com prescrio da PA no momento adequado, isto , para a ciprofloxacina, levofloxacina e vancomicina, administrao dentro dos 120 minutos anteriores inciso e, para todos os outros antibiticos, administrao dentro dos 60 minutos anteriores inciso (iv) Denominador: nmero de cirurgias em que o frmaco e o momento de administrao de PA foram registados; iii. Cirurgias em que na PA foi prescrita a cefazolina ou a cefoxitina (v) Numerador: nmero de cirurgias em que na PA foi prescrita a cefazolina ou a cefoxitina (vi) Denominador: nmero de cirurgias em que o frmaco de PA foi registado; iv. Cirurgias com PA com dose aps sada do bloco (vii) Numerador: nmero de cirurgias com PA com dose aps sada do bloco (viii) Denominador: nmero de cirurgias em que a durao da PA foi registada. v. Cirurgias com PA com durao superior a 24 horas (ix) Numerador: nmero de cirurgias com PA com durao superior a 24 horas (x) Denominador: nmero de cirurgias em que a durao da PA foi registada. FUNDAMENTAO A. A infeo do local cirrgico (ILC) uma complicao comum da cirurgia, com taxas de incidncia entre 2 e 20%, e est associada a alta morbilidade, mortalidade e custos. B. Em Portugal, de acordo com os ltimos resultados divulgados no Estudo Nacional de Prevalncia da Infeco de 2010, a ILC representou a terceira causa de Infeo hospitalar (IN=11,7%), com 14,3% dos casos relatados, e a sua prevalncia parece crescente, nos ltimos anos. C. O Centers for Disease Control and Prevention definiu critrios de ILC: infeo relacionada com o procedimento cirrgico, que ocorre no local da inciso cirrgica ou prximo dele (incisional ou rgo/espao), nos primeiros trinta dias do ps-operatrio, ou at um ano no caso de colocao de prtese. D. O risco de infeo depende de muitos fatores relacionados com o doente (idade avanada, obesidade, diabetes e outros), assim como de fatores cirrgicos, nomeadamente durao e limpeza do procedimento cirrgico. E. A preveno da ILC muito importante e o seu sucesso depende da combinao de vrias medidas bsicas, incluindo a preparao adequada pr-operatria, a tcnica cirrgica assptica, a profilaxia antibitica e os cuidados ps-operatrios. F. A administrao apropriada de profilaxia antibitica cirrgica reduz o risco de ILC em cerca de 80%, uma vez que a esmagadora maioria das ILC so causadas por translocao endgena de microrganismos intestinais. G. Os microrganismos que geralmente causam ILC so os da populao microbiana do doente. Estas bactrias endgenas podem estar presentes em pequeno nmero, mas encontram na ferida cirrgica
Norma n 031/2013 de 31/12/2013

6/19

condies muito favorveis sua proliferao hemorragia, isquemia, modificao do potencial de oxirreduo ocorrendo a infeo, predominantemente, durante o ato cirrgico e diminuindo o risco aps o encerramento da ferida. H. O objetivo da profilaxia antibitica cirrgica criar um obstculo proliferao bacteriana, com a manuteno de nveis adequados tecidulares de antibitico durante todo o ato cirrgico e assim diminuir o risco e incidncia de ILC. I. Esto bem definidas as situaes em que adequada a profilaxia nos casos em que h um grande risco de infeo (cirurgia limpa-contaminada) ou em que a morbi-mortalidade significativa no caso de ILC (cirurgia cardaca, neurocirurgia, implantao de prteses e doentes imunodeprimidos). J. Nos casos de cirurgias contaminadas e sujas deve ser implementada teraputica antimicrobiana. probabilidade de aquisio de microrganismos resistentes e at, de infeo por esses microrganismos, como tal, de mais difcil tratamento. L. O conhecimento da populao microbiana endgena das diversas regies abordadas cirurgicamente, assim como a identificao dos fatores de risco do hospedeiro so dois pilares importantes para a seleo do esquema de profilaxia antibitica. Existem, no entanto, algumas dvidas no que concerne discriminao dos atos cirrgicos que beneficiam da sua utilizao, pelo que se indicam as categorias de recomendao para mltiplas cirurgias, considerando-se que: i. i. i. a categoria A caracteriza evidncia a partir de ensaios clnicos aleatorizados e controlados ou de coorte bem conduzidos ou de meta-anlises; a categoria B com base em estudos caso-controlo bem conduzidos ou de estudos no controlados ou de evidncia conflitual que parece favorecer a recomendao; e a categoria C com base na opinio de peritos ou de dados extrapolados de evidncia sobre princpios gerais ou outros procedimentos. APOIO CIENTFICO A. A elaborao da proposta da presente Norma teve o apoio cientfico de Jos Artur Paiva, Antnio Sousa Uva (coordenao cientfica) Elaine Pina e Valquria Alves. B. Recebeu ainda os contributos de Armando Brito S, Antnio Tavares, Eduardo Gomes da Silva, Eduardo Melo, Elena Noriega, Maria Goreti Silva, Graa Rocha, Jorge Machado, Laura Marques, Lus Caldeira, Lus Gabriel Pereira, Lusa Peixe, Manuela Cania, Margarida Pinto, Margarida Valente, Etelvina Ferreira, Maria Teresa Neto, Nuno Janeiro, Paulo Andr Fernandes, Piedade Ferreira, Rosa S. C. Foram subscritas declaraes de interesse de todos os peritos envolvidos na elaborao da presente Norma. D. Aps a discusso pblica e a anlise dos contributos recebidos, a presente Norma ser submetida avaliao cientfica do Departamento da Qualidade na Sade e validao cientfica final da Comisso Cientfica para as Boas Prticas Clnicas, criada por Despacho n. 12422/2011, do Secretrio de Estado Adjunto do Ministro da Sade, de 8 de setembro, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 181, de 20 de setembro de 2011 e alterada pelo Despacho n. 7584/2012, do Secretrio de Estado Adjunto K. A utilizao desnecessria de profilaxia antibitica no reduz a incidncia de ILC e aumenta a

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

7/19

do Ministro da Sade, de 23 de maio, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 107, de 1 de junho de 2012. E. A avaliao cientfica feita pelo Departamento da Qualidade na Sade tem o apoio cientfico do Professor Doutor Henrique Luz Rodrigues, responsvel pela superviso e reviso cientfica das Normas Clnicas. APOIO EXECUTIVO Na elaborao da presente Norma o apoio executivo foi assegurado pelo Departamento da Qualidade na Sade da Direo-Geral da Sade. SIGLAS/ACRNIMOS Sigla/Acrnimo PA ILC BIBLIOGRAFIA
1

Designao profilaxia antibitica infeo do local cirrgico

A S H P r e p o r t DW Bratzler, EP Dellinger, KM Olsen, TM Perl, PG Auwaerter, MK Bolon, DN Fish, LM Napolitano, RG Sawyer, D Slain, JP Steinberg, and RA Weinstein. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70: 195-283

European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review and evidence-based guidance on perioperative antibiotic prophylaxis. doi 10.2900/85936. June 2013. Comit de pilotage socit franaise danesthsie et de ranimation. Antibioprophylaxie en chirurgie et mdecine interventionnelle (patients adultes). Actualisation 2010. Annal Fran Anest Ra.2011 ; 30: 168190.

Langer M, Instituto Superiore di Sanita. Perioperative antibiotic prophylaxis in adults: the 2008 update of the Italian Guidelines. How can we as anesthetists contribute to the reduction of surgical site infections? Minerva Anestesiol. 2009; 75: 540-2.

Gagliardi AR, Fenech D, Eskicioglu C, Nathens AB, McLeod R. Factors influencing antibiotic prophylaxis for surgical site infection prevention in general surgery: a review of the literature. Can J Surg. 2009; 52: 481489.

Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva. Profilaxia Antibitica em Endoscopia Digestiva. J Port Gastrenterol., 2011; 18 (2): 95-97 Antimicrobial prophylaxis for surgery. Treat Guidel Med Lett 2009; 7: 47-52 Slobogean GP, O'Brien PJ, Brauer CA Single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis for the surgical treatment of closed fractures. Acta Orthop. 2010; 81: 256-62 Stefnsdttir A, Robertsson O, W-Dahl A, Kiernan S, Gustafson P, Lidgren L. Inadequate timing of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery. We can do better. Acta Orthop. 2009; 80: 633-8. Gupta A, Hote MP, Choudhury M, Kapil A, Bisoi AK. Comparison of 48 h and 72 h of prophylactic antibiotic therapy in adult cardiac surgery: a randomized double blind controlled trial. J Antimicrob

7 8

10

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

8/19

Chemother. 2010; 65: 1036-41.

11

Weber WP, Marti WR, Zwahlen M, e tal The timing of surgical antimicrobial prophylaxis. Ann Surg 2008; 247: 918. Nair BG, Newman SF, Peterson GN, Wu WY, Schwid HA. Feedback mechanisms including real-time electronic alerts to achieve near 100% timely prophylactic antibiotic administration in surgical cases. Anesth Analg. 2010; 111: 1293-300

12

13 14

Enzler MJ, Berbari E, Osmon DR. Antimicrobial prophylaxis in adults. Mayo Clin Proc. 2011; 86: 686-701 Constantine MM et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 301-306.e1-6. Sullivan SA et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbility: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196: 455. Erratum in: Am J Obstet Gynecol. 2007 Sep; 197(3): 333.

15

16

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Committee opinion n 465. Obstet Gynecol. 2010; 116:791-2. Lador A, Nasir H, Mansur N, Sharoni E, Biderman P, Leibovici L, Paul M. Antibiotic prophylaxis in cardiac surgery: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2011 Nov 13. Eagye KJ, Nicolau DP. Selection of prophylactic antimicrobial agent may affect incidence of infection in small bowel and colorectal surgery. Surg Infect (Larchmt). 2011 Dec 5. Nelson RL, Glenny AM, Song F Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery J Antimicrob Chemother. 2011; 66: 693-701. Mastronicola C, Rocco M, Maltoni S, Marata A, Bedini A, Sarti M, Ungheri M. Antibiotic-prophylaxis in the minimally invasive pain surgical procedures. Recenti Prog Med. 2010; 101: 345-8. Grabe M. Antibiotic prophylaxis in urological surgery, a European viewpoint. Int J Antimicrob Agents. 2011; 38 Suppl: 58-63. Higuchi Y, Takesue Y, Yamada Y, Ueda Y, Suzuki T, Aihara K, Maruyama T, Kondoh N, Nojima M, Yamamoto S.A single-dose regimen for antimicrobial prophylaxis to prevent perioperative infection in urological clean and clean-contaminated surgery. J Infect Chemother. 2011; 17: 219-23.

17

18

19

20

21

22

23

Raul NR. Profilaxia antibitica em cirurgia urolgica Proposta de protocolo simplificado Acta urolgica 2006; 23: 91-99 Mota RL, Lopes FA, Canhoto A, Barreto JL, Pacheco H. Profilaxia antibitica em procedimentos urolgicos. Acta Urologica 2010; 4: 3542 Schussler O, Dermine H, Alifano M et al. Should we change antibiotic prophylaxis for lung 111 surgery? Postoperative pneumonia is the critical issue. Ann Thorac Surg. 2008; 86: 1727-34. Yamamoto S, Shima H, Matsumoto T Controversies in perioperative management and antimicrobial prophylaxis in urologic surgery. Int J Urol. 2008; 15: 467-71.

24

25

26

Francisco George Diretor-Geral da Sade

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

9/19

ANEXOS Anexo I: Algoritmo clnico/rvore de deciso

a) Cirurgia torcica Staphylococcus, S. pneumoniae, H. influenzae, Bacilos Gram negativo Interveno Antibitico Dose inicial Exrese de Amoxicilina + cido 2,2 g EV lento pulmo clavulnico Alergia: Clindamicina + Gentamicina# Amoxicilina + cido clavulnico Alergia: Clindamicina + Gentamicina# Cefazolina 5 mg/Kg (ad) ou 2,5 mg/Kg (ped) 2 g (adulto) 30 mg/Kg (pediatria) 2 g ou 30 mg/Kg 2 g ou 30 mg/Kg 5 mg/Kg (ad) ou 2,5 mg/Kg (ped) 2,2 g EV lento

Posologia Dose nica; se durao > 2h, repetir com 1,2g Dose nica; se durao > 6h repetir 900 mg Dose nica Dose nica; se durao > 2h, repetir com 1,2g Dose nica; se durao > 6h repetir 900 mg Dose nica Dose nica; se durao >4h repetir 1 g Dose nica Dose nica; se durao > 4 h repetir 1 g Se durao > 4 h repetir 1 g e depois q8h, durante 24h Dose nica; se durao > 4 h repetir 1 g

Evidncia A

900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) EV lento

Cirurgia toracoscpica assistida por vdeo (VATS)

900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) EV lento

Timectomia

Colocao de pace maker Revascularizao coronria Prtese valvular

Cefazolina Cefazolina

A A

Cefoxitina

2 g ou 40 mg/Kg EV

Implantao sistemas assistncia ventricular

de de

Cefazolina

2 g ou 30 mg/Kg

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

10/19

Traqueostomia Toracocentese Trauma torcico perfurante sem envolvimento esofgico Trauma torcico perfurante com envolvimento esofgico

Sem indicao para profilaxia antibitica Sem indicao para profilaxia antibitica Cefoxitina 2 g ou 40 mg/Kg EV

Se durao > 4 h repetir 1 g e depois q8h, durante 24h Se durao > 4 h repetir 1 g e depois q8h, durante 24h Dose nica

Cefoxitina + Gentamicina ##

2 g ou 40 mg/Kg EV

5 mg/Kg (adulto) e 2,5 mg/Kg (pediatria)

# dose mxima 500 mg ## Clindamicina (900 mg EV lento) alternativa em doentes com alergia aos betalactmicos. Se risco de Bacilos Gram negativo associar gentamicina (5mg/kg) Na Cirurgia Torcica, em doentes portadores nasais de MRSA deve ser considerada a realizao de descontaminao nasal com mupirocina e banho com clorhexidina ou octenidina e ponderada a utilizao de vancomicina sistmica b) Cirurgia Endcrina Interveno Suprarrenalectomia com ou sem nefrectomia (urina limpa) Tiride, paratirides Antibitico Dose Posologia inicial Sem indicao para profilaxia antibitica Evidncia

Pncreas

Normalmente, sem indicao para profilaxia antibitica; Considerar cefazolina, se doena neoplsica e risco infecioso elevado Ver protocolo cirurgia digestiva pancretica

B C

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

11/19

c) Cirurgia da Mama Staphylococcus aureus, outros Staphylococcus, Streptococcus Interveno Antibitico Dose inicial Mastectomia com ou Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg sem esvaziamento axilar; Reconstruo mamria com ou sem Alergia: prtese Clindamicina 900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) ev lento + 5 mg/Kg (ad) ou 2,5 Gentamicina# mg/Kg (ped) Tumorectomia Sem indicao para profilaxia antibitica # dose mxima 500 mg d) Cirurgia maxilo-facial (Cabea e Pescoo) Streptococcus, bactrias anaerbias, S. aureus, K. pneumoniae, E. coli Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Cirurgia major da Amoxicilina + 2,2 g EV lento 1 g cada 2 horas no cabea, pescoo e oral cido per-operatrio; com inciso atravs da clavulnico depois 1 g 6/6 h mucosa oral ou por 24 horas farngea Alergia: Clindamicina 900 mg (ad) ou 10 Se durao > 6 h mg/Kg ev lento repetir 900mg; depois 600 mg 6/6 + h por 24 horas Gentamicina # Amoxicilina + cido clavulnico 5 mg/Kg (ad) ou 2,5 mg/Kg (ped) 2,2 g EV lento Dose nica 1 g cada 2 horas no per-operatrio; depois 1 g 6/6 h por 24 horas B

Posologia Dose nica; se durao > 4 h repetir 1 g

Evidncia C (limpa com factores de risco)

Dose nica; se durao > 6 h repetir 900 mg Dose nica

Evidncia A (se doena neoplsica) B (outros )

Cirurgia otolgica (cirurgia de timpanomastoidite crnica ou de colesteatoma) Cirurgia alveolar, ou extrao dentria no sptica Glndulas salivares Amigdalectomia Microcirurgia larngea
Norma n 031/2013 de 31/12/2013

Aplicar protocolo de preveno de endocardite bacteriana

Sem indicao para profilaxia antibitica Sem indicao para profilaxia antibitica Sem indicao para profilaxia antibitica

B* B B 12/19

Cervicotomia Sem indicao para profilaxia antibitica Esvaziamento Sem indicao para profilaxia antibitica ganglionar *A frequncia de infeo do local cirrgico nestas cirurgias limpas <1% e) Cirurgia Digestiva

B B

Escherichia coli, S. aureus meticilino-sensvel, Bactrias anaerbias na cirurgia inframesoclica Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Evidncia Cirurgia esofgica (sem Cefoxitina 2 g ou 40 Dose nica; se A interposio de clon); mg/Kg EV durao > 2 h Gastroduodenal repetir 1 g (incluindo PEG); Alergia: Pancretica; Clindamicina 900 mg ou 10 Dose nica; se Heptica; mg/Kg ev durao > 6 h Vias biliares + lento repetir 900 mg Gentamicina# 5 mg/Kg (ad) Dose nica ou 2,5 mg/Kg (ped) Sem indicao para profilaxia antibitica

Colecistectomia laparoscpica sem factores de risco* Anastomose biliodigestiva; Cirurgia colo-rectal**; Prolapso rectal; Apndice***

Cefoxitina

2 g ou mg/Kg EV

40

Dose nica; se durao > 2 h repetir 1 g Dose nica

Alergia: Metronidazol +

1 g (ad) ou 15 mg/Kg (ped)

Fstulas peri-anais Hemorroidectomia Quistos sacrococgeos Hrnia (sem colocao de prtese, qualquer via de abordagem) Hrnia (com utilizao de prtese)

5 mg/Kg (ad) ou 2,5 mg/Kg Dose nica (ped) Sem indicao para profilaxia antibitica Gentamicina#

Sem indicao para profilaxia antibitica

Cefazolina

2 g ou mg/Kg

30

Dose nica; se durao > 4 h repetir 1 g

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

13/19

Alergia: Clindamicina +

900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) EV lento

Dose nica; se durao > 6 h repetir 900 mg

Traumatismos abdominais que levam a cirurgia

5 mg/Kg (ad) Gentamicina# ou 2,5 mg/Kg (ped) Como cirurgia colo-rectal

Dose nica A

* ausncia de colecistite recente, sem converso para laparotomia, sem explorao das vias biliares, sem imunodepresso, mulher no grvida; caso exista algum fator de risco, aplicar protocolo vias biliares ** para alm da profilaxia antibitica sistmica, proceder preparao mecnica do colon atravs de enemas e agentes catrticos e administrar antibiticos orais no absorvveis em doses fracionadas na vspera da interveno (IA). *** apndice normal ou macroscopicamente pouco alterado; se infeo, usar teraputica antibitica #dose mxima 500 mg

f)

Cirurgia Baritrica (IMC>35Kg/m2)

Staphylococcus, Streptococcus, bactrias Gram negativo aerbias e anaerbias Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Banda gstrica Cefazolina 4 g (perfuso de Dose nica; se 30 min) durao > 4 h repetir 2 g Alergia: Vancomicina 15 mg/kg Dose nica (perfuso de 60 min) * Derivao ou sleeve Cefoxitina 4 g (perfuso de Dose nica; se gastrectomy 30 min) durao > 2 h repetir 2 g Alergia: Clindamicina 900 mg Dose nica + gentamicina** 5 mg/kg Dose nica Abdominoplastia Cefazolina 4 g (perfuso de Dose nica; se 30 min) durao > 4 h repetir 2 g Alergia: Clindamicina 900 mg Dose nica + Gentamicina** 5 mg/kg Dose nica
*Dose mxima 2 g. **dose mxima 500 mg

Evidncia A

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

14/19

g) Cirurgia Ortopdica Interveno

Cirurgia limpa envolvendo mo, joelho ou p sem implantao de material

Antibitico Dose inicial Posologia Sem indicao para profilaxia antibitica Cefazolina Alergia: Vancomicina* 2 g ou mg/Kg EV 30 Dose nica

Evidncia C A

Cirurgia articular sem material de osteosntese

Hrnias discais

Cefazolina Alergia: Vancomicina*

15 mg/kg (perfuso de 60 min) 2 g ou 30 mg/Kg EV 15 mg/kg (perfuso de 60 min) 2 g ou 30 mg/Kg EV

Dose nica

Dose nica

Dose nica

Artroplastias

Cefazolina

6h / 12h e 18 horas aps cirurgia - 1gr Dose nica

Alergia: Clindamicina + Gentamicina** Cirurgia da coluna com ou sem instrumentao Cefazolina

900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) 5 mg/kg (ad) ou 2,5 mg/Kg (ped) 2 g ou 30 mg/Kg EV

Dose nica 6h / 12h e 18 horas aps cirurgia - 1gr Dose nica A

Alergia: Vancomicina*

Amputao Inferiores

Membros

Cefoxitina

15 mg/kg (perfuso de 60 min) 2 g ou 40 mg/kg

6h / 12h e 18 horas aps cirurgia - 1gr Dose nica

Alergia: clindamicina + Gentamicina**

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) 5 mg/kg (ad) ou 2,5 mg/Kg (ped)

Dose nica 15/19

Reduo aberta de fraturas/fixao interna ou correo de fratura exposta Correo de fratura ortopdica composta

Cefazolina

2 g ou mg/Kg EV

30

Cefazolina

2 g ou mg/Kg EV

30

Se durao > 4 h repetir 1 g; se fratura exposta, q8h, durante 24h Se durao > 4 h repetir 1 g e depois q8h, durante 24h

* Dose mxima 2 g. **dose mxima 500 mg Na cirurgia ortopdica, em doentes portadores nasais de MRSA deve ser considerada a realizao de descontaminao nasal com mupirocina e banho com clorhexidina ou octenidina e ponderar utilizao de vancomicina sistmica h) Cirurgia Ginecolgica e Obsttrica Escherichia coli, Staphylococcus aureus MS e Anaerbios Interveno Antibitico Dose inicial Cesariana Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Histerectomia (vaginal ou abdominal) Abortamento 1 Trimestre 2 Trimestre Cefazolina ou Cefoxitina Doxiciclina Cefazolina 2 g ou 30 mg/kg ou 40 mg/Kg EV

Posologia Dose nica Dose nica

Evidncia A A

A 300mg PO a) 2 g ou 30 mg/Kg Dose nica EV Sem indicao para profilaxia antibitica

Biopsia de endomtrio Histeroscopia Sem indicao para profilaxia antibitica Fecundao in Sem indicao para profilaxia antibitica vitro Colocao de DIU Sem indicao para profilaxia antibitica A Interrupo Sem indicao para profilaxia antibitica A voluntria da gravidez * Se alergia aos beta-lactmicos com baixo risco de anafilaxia (rash aps penicilina ou cefalosporina) tem indicao para Cefazolina 2g EV. dose nica ** Se alergia aos beta-lactmicos com alto risco de anafilaxia (angioedema, dificuldade respiratria e urticria) tem indicao para Clindamicina 900mg EV + Gentamicina dose nica a) Se alto risco (antecedentes de DIP, gonorreia ou mltiplos parceiros sexuais) 100mg 1 hora antes do abortamento e 200mg 1 hora aps

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

16/19

i)

Cirurgia Urolgica

Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Proteus mirabilis), Enterococcus e Staphylococcus Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Evidncia Genitais masculinos Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica Genitais femininos Cefoxitina 2 g ou 40 mg/Kg EV Dose nica Endoscopia ambulatria Uretrocistoscopia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A Remoo de cateteres Exames Estudo Urodinmico Endoscopia RTU-P / RTU-TV Ureterorrenoscopia Nefrolitotomia LEOC Laparoscopia Rim Prstata Cirurgia aberta Prostatectomia Cistectomia Nefrectomia Cefazolina 2 g ou 30 mg/Kg EV Dose nica A

TMP-SMZ Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina

960 mg p.o. 2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV

Dose nica Dose nica Dose nica Dose nica Dose nica

A A A B A

Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina Cefazolina

2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV 2 g ou 30 mg/Kg EV

Dose nica Dose nica Dose nica Dose nica Dose nica

A A A A A

NOTA1: Se alergia aos beta-lactmicos tem indicao para Ciprofloxacina 200 mg e.v. dose nica. NOTA2: O objectivo principal da profilaxia evitar infees sintomticas do tracto geniturinrio como a pielonefrite, prostatite e a urosepsis, no sendo evidente o significado clinico da bacteriria assintomtica. NOTA3: se for implantado material prostsico, pode ser recomendada a adio de uma dose nica de aminoglicosdeo

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

17/19

j)

Cirurgia vascular Antibitico Cefoxitina Dose inicial 2g ou 40 mg/Kg EV 2g ou 40 mg/Kg EV Posologia Dose nica Evidncia A

Interveno Cirurgia vascular dos membros inferiores Cirurgia vascular abdominal ou inguinal ou com uso de prtese

Cefoxitina

6h / 12h e 18 horas aps cirurgia - 1gr Dose nica

Alergia: Clindamicina + Gentamicina*

900 mg (ad) ou 10 mg/Kg (ped) 5 mg/kg (ad) ou 2,5 mg/Kg (ped)

Dose nica

*dose mxima 500 mg k) Cirurgia de transplantao Interveno Transplante cardaco, pulmonar ou cardio-pulmonar Transplante pncreas ou rimpncreas Transplante heptico Antibitico Cefazolina Dose inicial 2 g (perfuso de 30 min) Posologia Dose nica; se durao > 4 h repetir 1 g Dose nica; se durao > 4 h repetir 1 g Dose nica Evidncia A

Cefazolina #

2 g (perfuso de 30 min)

Piperacilina/tazobactam 4,5 g B ou Cefotaxima+ Ampicilina 2g+2g Doses nicas # pode ser associado fluconazol em doentes com alto risco de infeo fngica, nomeadamente aqueles com drenagem entrica do pncreas NOTA: indicaes no incluem a profilaxia de infeces oportunistas em doentes imunodeprimidos

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

18/19

l)

Neurocirurgia

Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativo, Bacilos Gram negativo Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Evidncia Craneotomia Cefazolina 2 g ou 30 Dose nica A mg/Kg EV Alergia: Vancomicina* 15 mg/kg Dose nica (perfuso de 60 min) Shunt de LCR Cefazolina 2 g ou 30 Dose nica A mg/Kg EV Alergia: Vancomicina* 15 mg/kg Dose nica (perfuso de 60 min) *Dose mxima 2 g. m) Cirurgia oftalmolgica Staphylococcus coagulase negativo, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium sppp, Bacilos Gram negativo Interveno Antibitico Dose inicial Posologia Evidncia Cirurgia de Neomicina1 gota Dose nica B catarata gramicidinatopicamente q5polimixina B 15 min por 5 doses + Cefuroxima 1mg intracameral Dose nica no intracameral final do ou 100 mg procedimento Cefazolina no fim subconjuntival ou Dose nica no da cirurgia# 1-2,5 mg final do intracameral procedimento # em doentes de alto risco P.acnes,

Norma n 031/2013 de 31/12/2013

19/19