1. PAPEL DEL NPY, LEPTINA Y PROOPIOMELANOCORTINA.

PPTIDOS HIPOTALMICOS QUE REGULAN LA INGESTA DE LOS ALIMENTOS PPTIDOS OREXIGNICOS Neuropeptido Y (NPY): es una molcula de sealizacin anablica, con potente accin estimulante central del apetito, sintetizado por los cuerpos celulares del ncleo arcuato del hipotlamo y transportado axonalmente al ncleo paraventricular donde se encuentra en altas concentraciones (tambin se libera en la glndula suprarrenal y el sistema nervioso simptico pero no cruza la barrera hematoenceflica).

La inyeccin intraventricular o hipotalmica de NPY en ratas estimula la ingesta de alimentos y disminuye el gasto de energa y simultneamente induce la sntesis de enzimas lipognicas en hgado y en tejido adiposo blanco. Se ha reportado que existe una relacin inversa entre el NPY en el hipotlamo y los niveles de leptina e insulina circulantes. La expresin gentica y la secrecindel NPY aumenta cuando el almacn de grasa en el cuerpo disminuye y la leptina y/o la insulina estn reducidas, la liberacin de NPY tambin puede ser estimulada por insulina y glucocorticoides e inhibida por leptina y estrgenos. La respuesta hiperfgica en la diabetes con deficiencia de insulina est acompaada por un incremento en la sntesis y liberacin del NPY hipotalmico, esta respuesta es bloqueada por la administracin de insulina. PPTIDOS ANOREXIGNICOS Proopiomelanocortina (POMC): es una molcula efectora de seales catablicas que suprime la ingesta alimentaria. Es un precursor molecular que al ser cortado da origen a pptidos ms pequeos como la hormona estimulante de los melanocitos alfa ( - MSH) y que ejercen sus efectos por unirse a miembros de una familia de receptores a melanocortinas MC-3 y MC-4 los cuales son expresados primariamente en cerebro. Los agonistas de receptores MC suprimen la ingesta de alimentaria mientras los antagonistas sintticos causan el efecto opuesto.

Las melanocortinas, -hormona estimulate de los melanocitos alfa ( -MSH) y la hormona liberadora de corticotropina (CRH)-, la hormona liberadora del tiroides (TRH), el transcrito regulado por cocana y anfetamina (CART) y la interleucina-1 son pptidos que promueven negativamente el

balance de energa. La sntesis neuronal de estos pptidos aumenta en respuesta a las seales del aumento del tejido adiposo que llegan a cerebro.

SEALES PERIFRICAS QUE MEDIAN LA REGULACIN CENTRAL DE LA INGESTA ALIMENTARIA Leptina: es sintetizada y secretada por el adipocito en proporcin al contenido de grasa corporal y la expresin de mRNA es proporcional al volumen del adipocito, esta citocina reduce la ingesta de comida e incrementa el gasto de energa causando una reduccin de la grasa corporal y una restauracin del depsito de glucosa sensible a insulina.

La leptina media seales que proveen una unin crtica entre el almacn de energa somtica, el crecimiento y la fertilidad por su efecto sobre la hormona liberadora de la hormona de crecimiento y la hormona liberadora de gonadotropinas. Las caractersticas de este sistema son consistentes con un punto de regulacin liposttico para el control del peso corporal. La expresin de leptina en el tejido adiposo es incrementada por insulina, glucocorticoides y estrgenos y es disminuida por agonistas adrenrgicos y posiblemente por andrgenos. La leptina contribuye a la homeostasis energtica en parte por disminucin del mRNA del NPY o por bloquear su accin como un estimulante del apetito. Sin embargo, la tasa de produccin de leptina por unidad de masa grasa y la eliminacin de leptina de la circulacin es similar en sujetos obesos y en quienes nunca han sido obesos. Tambin se demostr que los sujetos obesos con altas concentraciones de leptina plasmtica presentan resistencia a la insulina. Las concentraciones de leptina en sujetos no obesos en el lquido cerebroespinal es el 5% de la concentracin plasmtica, mientras que en sujetos obesos este porcentaje disminuye por saturacin del sistema que media la transferencia de leptina desde el plasma al lquido cefalorraqudeo, an no est claro como la leptina atraviesa la barrera hematoenceflica. En resumen un aumento de los niveles de leptina disminuye la ingesta y modula la percepcin del sabor a travs de la activacin de ncleos hipotalmicos, tambin inhibe la sntesis del NPY y de

ARGP e incrementa la POMC la cual es un precursor de -MSH y CART a travs de una accin directa sobre su sntesis en el ncleo arcuato. Otra accin indirecta de la leptina sobre la regulacin de la ingesta es suprimir la liberacin de la MCH y orexinas en el ncleo lateral del hipotlamo. Adems el ncleo ventromedial hipotalmico es adicionalmente regulado por leptina. Los estudios en seres humanos y animales de experimentacin indican que el hipotlamo vigila el depsito energtico a travs de las acciones de la leptina, una hormona peptdica liberada desde los adipocitos. Se aumenta la cantidad de tejido adiposo (las seales traducen el exceso de energa depositada), los adipocitos sintetizan mas leptina, que se libera a la sangre. Luego la leptina llega al encfalo despus de atravesar la barrera hematoenceflica mediante difusin facilitada, y ocupa los receptores de leptina en numerosos lugares del hipotlamo sobre todo en las neuronas POMC de los ncleos arqueados y las neuronas de los ncleos paraventriculares. La estimulacin de los receptores de leptina de estos ncleos hipotalmicos pone en marcha multitud de acciones que reducen el depsito de la grasa como: 1) Menos produccin por el hipotlamo de sustancian estimuladores del apetito, como NPY y AGRO; 2) Activacin de las neuronas POMC con liberacin de -MSH y activacin de los receptores de melanocortina; 3) Mayor produccin por el hipotlamo de sustancias como la hormona liberadora de corticotropina, que reducen la ingestin de alimentos; 4) Hiperactividad simptica (a travs de las proyecciones neurales del hipocampo hacia los centros vasomotores), que aumenta la tasa metablica y el consumo energtico, y 5) reduccin de la secrecin de insulina por las clulas beta del pncreas, con lo que disminuye el deposito energtico. En consecuencia, la leptina constituye un medio esencial por el que el tejido adiposo indica al cerebro que se ha depositado ya suficiente grasa y que debe dejar de tomar alimento.

2. GENES DESENCADENANTES DE LA OBESIDAD Las mutaciones o polimorfismos analizados para una valoracin del origen gentico de la obesidad son los siguientes: GEN OB

La identificacin de la mutacin OB en ratones genticamente obesos ob/ob, representa el punto de partida documentado de la accin de los genes en la obesidad. El gen OB es el responsable de la produccin de leptina y se expresa igualmente en humanos, lo que es descrito en varias familias con obesidad temprana, acompaada de alteraciones neuroendocrinas como hipogonadismo hipogonadotrpico. Gen (POMC) proopiomelanocortin

Produce obesidad severa por fallo en la sntesis de alfa MSH, el neuropptido que se produce en el hipotlamo, e inhibe el apetito. La ausencia de POMC causa insuficiencia suprarrenal por dficit de la hormona Adrenocorticotrpica (ACTH), palidez cutnea y pelo rojo por ausencia de alfa MSH. Gen NPY

El gen NPY codifica al neuropptido Y, que es un neurotransmisor localizado en el hipotlamo. El neuropptido Y juega un importante papel en la regulacin hipotalmica del balance energtico, estimulando la ingesta y aumentando la actividad lipoprotena lipasa del tejido adiposo. Se ha descubierto un polimorfismo en el gen NPY (I128T-C) que produce un cambio de aminocido de Leucina a Prolina. La presencia de este polimorfismo se asocia a obesidad con niveles altos de triglicridos desencadenada por un aumento del apetito (hiperfagia), hiperinsulinemia y disminucin del consumo energtico. Relacionada con el agut (AGRP) se expresa con el NPY en el hipotlamo y antagoniza la accin de la alfa MSH en los receptores MC4; la mutacin del gen agut produce obesidad por una expresin ectpica de la protena relacionada con el agut. Por otra parte, una mutacin en los genes que codifican el peroxisome - proliferator activated receptor gamma (PPAR gamma) un factor de trascripcin del adipocito necesario para la adipognesis. GEN ENPP1

La glucoprotena PC-1 (ENPP1) es una glucoprotena de membrana que inhibe la actividad tirosincinasa del receptor de la insulina. Variantes en el gen de ENPP1 (cromosoma 6q22-23) se encuentran asociadas a obesidad, incremento del riesgo de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2. Se encuentra asociada con hiperleptinemia, hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina y otros componentes del sndrome metablico.

3. DISLIPIDEMIAS: DEFINICIN, ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Definicin

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades, que tienen en comn que son causadas por concentraciones anormales de lpidos y lipoprotenas sanguneas (Colesterol, triglicridos, colesterol HDL y LDL) por alteracin del metabolismo de los mismos. Etiologa

Pueden ser causadas por defectos genticos (dislipidemias primarias), o ser consecuencia de patologas o de factores ambientales (dislipidemias secundarias). En muchas ocasiones, los defectos genticos requieren de la presencia de factores secundarios para expresarse clnicamente (dislipidemias de etiologa mixta). 1) Defectos genticos: Las principales dislipidemias de causa gentica son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Polignica, la Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Su prevalencia a nivel poblacional es alrededor del 4 %, lo que sube a 30-40% en poblacin portadora de cardiopata coronaria. Patologas causantes de dislipidemias: Las principales son la obesidad, la Diabetes Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia renal y el sndrome nefrsico. Factores ambientales: Los principales son cambios cuali y cuantitativos de la dieta y algunas drogas.

2)

3)

Diagnstico Clnico

Se basa en las alteraciones de los niveles sricos, de las lipoprotenas y de sus lpidos y/o de la presencia de depsitos de ellos en la piel y tendones. La determinacin cuantitativa de las lipoprotenas es compleja, de tal manera que el diagnstico se hace con la evaluacin de sus lpidos componentes.

Lpidos Sricos: 1) Test de quilomicrones: El suero obtenido en condiciones de ayuno de 12 horas, se deja reposar durante 24 horas a 4 C. Cuando existen quilomicrones aparece un sobrenadante cremoso en su superficie. En condiciones normales este test es negativo. 2) Colesterol total: Su determinacin refleja el contenido de colesterol de todas las fracciones lipoproteicas. 3) Triglicridos: Refleja el contenido de triglicridos de todas las fracciones lipoproteicas.

4) Colesterol de HDL: La precipitacin qumica de las VLDL, IDL y LDL y la ulterior determinacin del colesterol en el sobrenadante, permite cuantificar el colesterol de esta fraccin. 5) Relacin Colesterol total/Colesterol HDL (C-total/C-HDL): Utilizando la medicin del colesterol total y la del colesterol de HDL, se puede estimar esta relacin cuyo valor deseable como ndice de riesgo cardiovascular debe ser menor de 4,5. 6) Determinacin semicuantitativa de Colesterol de LDL y de VLDL: Se estima el colesterol de LDL, utilizando la frmula de Friedewald.

Todo ello expresado en mg/dl y siempre que los niveles de triglicridos sean menores de 400 mg/dl. El CLDL es considerado el mejor indicador clnico de riesgo cardiovascular. 7) Electroforesis de Lipoprotenas: Mtodo semicuantitativo que permite identificar la distribucin porcentual de las distintas fracciones lipoproteicas e identificar la aparicin de quilomicrones, de remanentes de quilomicrones y de IDL. En el individuo sano, se identifican 3 bandas: betalipoprotenas (LDL), prebetalipoprotenas (VLDL) y las alfalipoprotenas (HDL). El predominio porcentual de una de ellas, puede identificar el defecto metablico. La aparicin de una banda en el punto de aplicacin corresponde a la presencia de quilomicrones, lo que es patolgico en condiciones de ayuno. La aparicin de una banda ancha que abarca beta y prebeta es sugerente de un acmulo anormal de IDL y/o de remanentes de quilomicrones. 8) Ultracentrifugacin: En la prctica slo se utiliza para investigacin. Permite separar las distintas fracciones lipoproteicas y cuantificar sus componentes e identificar las elevaciones anormales de algunas lipoprotenas (IDL y/o remanentes de quilomicrones).

Tratamiento

La posibilidad de hipercolesterolemia secundaria debe ser considerada antes de iniciar un tratamiento. Existen seis grupos de medicamentos y se describen a continuacin: Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas) Inhibidores de la absorcin del colesterol (Ezetimibe) Secuestradores de cidos biliares Derivados del cido Nicotnico Niacina Derivados del cido fbrico (Fibratos) Acidos grasos Omega-3

Las estatinas son los medicamentos ms estudiados en la prevencin de enfermedad cardiovascular. Un gran nmero de estudios han demostrado que las estatinas disminuyen el riesgo de morbimortalidad cardiovascular tanto en prevencin primaria como secundaria, tambin se ha de mostrado que disminuyen la progresin de la ateroesclerosis coronaria. Reducen la sntesis de colesterol a nivel heptico por inhibicin en la competitividad de la enzima Hidroxi-metil-glutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa. La reduccin de las concentraciones a nivel intracelular del colesterol induce a la expresin del receptor de LDL en la superficie del hepatocito, lo cual resulta en un aumento de la extraccin de C-LDL de la sangre y secundariamente disminuyen las concentraciones de C-LDL circulante, apolipoprotena B (ApoB), incluyendo partculas de Triglicridos.

Los fibratos son agonistas del receptor alfa de activador de la proliferacin de los peroxisomas, actan en la va de los factores de transcripcin del metabolismo de los lpidos. Tienen una gran eficacia en la disminucin de triglicridos en ayuno y postprandial y lipoprotenas ricas en triglicridos, el efecto en C-HDL son modestos. Disminuyen los niveles de triglicridos al aumentar la actividad de la lipoprotena lipasa, que hidroliza los triglicridos de LDL. Los resultados muestran consistentemente la disminucin de infarto no fatal, sin embargo la eficacia de los fibratos vs estatinas en la enfermedad cardiovascular no es tan fuerte.

4. CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS Se utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas: Hipercolesterolemia aislada Hipertrigliceridemia aislada Hiperlipidemia mixta Dficit de HDL aislado Para cada categora debe agregarse la calificacin de primaria o gentica, o secundaria.

1) Hipercolesterolemia aislada: Las principales causas genticas son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada y la Hipercolesterolemia Polignica. Se asocia a patologas como el hipotiroidismo, el sndrome nefrsico en etapa avanzada y a la colestasis. Los principales factores ambientales son un consumo excesivo de colesterol, grasas saturadas y transcidos grasos y el uso de andrgenos, progestgenos y anablicos de origen andrognico. 2) Hipertrigliceridemia aislada: En general, corresponden a defectos leves a moderados del metabolismo deVLDL, ya que los defectos severos se expresan como hiperlipidemia mixta, debido al contenido significativo del colesterol de las VLDL. 3) Hiperlipidemias mixtas: Pueden tener un origen gentico: Dislipidemia Familiar Combinada, Disbetalipoproteinemia, defectos severos relacionados con dficit de Apo C2 y lipasa lipoproteica perifrica y por sobre-expresin de Apo C3. Una de las caractersticas de esta forma de dislipidemia es su multicausalidad, con concurrencia de factores genticos, patolgicos asociados y ambientales que interfieren con el metabolismo de las VLDL y LDL.

5. VALORES DESEABLES DE COLESTEROL TOTAL, VLDL, HDL Y TRIGLICERIDOS (LIPOGRAMA) Colesterol Total: 140 a 200 mg/dl

Colesterol HDL: 40 a 120 mg/dl (Se considera bajo cuando es menor de 40 y alto cuando es mayor de 60). Colesterol LDL: 0 a 130 mg/dl (se considera ptimo cuando es menor de 100; casi ptimo cuando es de 100 a 130; Border line o en el lmite cuando es de 130 a 159; alto de 160 a 199; y muy alto cuando es mayor de 190). Triglicridos: valor normal es de 0 150 mg/dl, de 151 a 199 se considera Border line; de 200 a 499 se considera alto, y por ltimo valores mayores a 500 se consideran muy altos.

6. QU ES XANTELASMAS? XANTELASMA TUBEROSO, ERUPTIVO, ARCO CORNEAL Y PALMAR? Xantomas cutneos y tendinosos: Un porcentaje de las dislipidemias, especialmente las ms severas, se manifiestan por depsitos (xantomas) de clulas espumosas en tejido conectivo drmico cutneo y tendinoso. Dentro de stos deben destacarse: Xantelasmas: placas solevantadas de color amarillento, ubicadas en los prpados, pudiendo comprometer toda el rea orbital. Xantomas eruptivos: se manifiestan como ndulos cutneos, aislados o mltiples, de tamao variable (1 a 10 mm), de colores rojo-amarillento, ubicados de preferencia en reas de flexin y en la regin gltea. Xantomas tuberosos: se manifiestan como tumoraciones, que pueden llegar a tener un tamao de varios centmetros, de consistencia dura, adheridos a planos profundos, con cambios

variables de la piel circundante y se ubican de preferencia en superficies de extensin del codo y rodilla. Xantomas tendinosos: afectan de preferencia al tendn de aquiles y a los tendones extensores de la mano. Se manifiestan como ndulos duros en el trayecto tendinoso y en especial en la regin aquiliana, con engrosamiento y deformacin de la zona de insercin inferior. Xantomas palmares: se manifiestan como placas y lneas subepidrmicas de color amarillento en la palma de las manos. Arco corneal: en los pacientes con hipercolesterolemias severas se observa un arco bien delimitado amarillo-grisceo alrededor de la crnea que es patolgico en menores de 40 aos. Es debido a un acumulo de lpidos (generalmente colesterol estratificado) en el estroma corneal.

7. FORMACIN Y SECRECIN DE HORMONAS TIROIDEAS Alrededor del 93% de las hormonas con actividad metablica secretadas por la glndula tiroides corresponde a tiroxina y el 7% restante, a triyodotironina. No obstante, con el tiempo, casi toda la tiroxina se convierte en triyodotironina en los tejidos, por lo que ambas desempean funciones importantes. Estas funciones son cualitativamente similares, aunque difieren en la rapidez y la intensidad de accin. La triyodotironina es unas cuatro veces ms potente que la tiroxina, si bien se detecta una cantidad mucho menos en la sangre y su duracin es ms breve. Anatoma fisiolgica de la glndula tiroides. La glndula tiroides se compone de un elevado nmero de folculos cerrados (100 a 300 um de dimetro), repletos de sustancia secretora denominada coloide y revestidos por clulas epiteliales cubicas que secretan a la luz de los folculos. El componente principal del coloide es una glucoprotena de gran tamao, la tiroglobulina, cuya molcula contiene las hormonas tiroideas. Cuando la secrecin se encuentra en los folculos, la sangre debe absorberla de nuevo a travs del epitelio folicular para que pueda actuar en el organismo. El flujo sanguneo por minuto de la glndula tiroides equivale a unas cinco veces su peso, lo que supone un aporte sanguneo comparable al de cualquier otra regin del organismo, con la posible excepcin de la corteza suprarrenal. El yoduro es necesario para la formacin de tiroxina Para formar una cantidad normal de tiroxina se precisan al ao unos 50 mg de yodo (ingerido en forma de yoduros) o el equivalente a 1 mg/semana. Para impedir la deficiencia de yodo, se aade una parte de yoduro sdico por cada 100.000 partes de cloruro sdico a la sal de mesa comn. Destino de los yoduros ingeridos. Los yoduros ingeridos por va oral se absorben desde el tubo digestivo hasta la sangre de la misma forma que los cloruros. En condiciones normales, la mayor parte se excreta con rapidez por va renal, pero siempre despus de que las clulas tiroideas hayan retirado selectivamente una quinta parte de la sangre circulante y la hayan empleado en la sntesis de las hormonas tiroideas.

Bomba de yoduro: el simportador del yoduro de sodio (atrapamiento de yoduro) La primera etapa de la formacin de las hormonas tiroideas consiste en el transporte de los yoduros desde la sangre hasta las clulas y los folculos de la glndula tiroides. La membrana basal de estas clulas posee la capacidad especfica de bombea de forma activa el yoduro al interior de la celular. Esto se consigue mediante la accin de un simportador del yoduro de sodio (NIS), que cotransporta el ion yoduro a los largo de dos iones de sodio a travs de la membrana basolateral (plasma) a la clula. La energa para el transporte del yoduro en contra de un gradiente de concentracin proviene de la bomba sodio-potasio ATPasa, que bombea sodio al exterior de la clula, con lo que establece una baja concentracin de sodio intracelular y un gradiente para facilitar la difusin de sodio en la clula. El proceso de concentracin de yoduro en la clula se denomina atrapamiento de yoduro. En una glndula normal, la bomba de yoduro concentra esta sustancia hasta que su concentracin supera en 30 veces la de la sangre. Cuando la glndula tiroides alcanza su mxima actividad, la relacin entre ambas concentraciones puede elevarse hasta 250 veces. El atrapamiento de yoduro por la glndula tiroides depende de diversos factores, el ms importante de los cuales es la concentracin de TSH; esta hormona estimula la actividad de la bomba de yoduro en las clulas tiroides, mientras que la hipofisectoma la disminuye. El yoduro es transportado fuera de las clulas tiroideas a travs de la membrana apical hacia el folculo por una molcula de contratransporte de cloruro-yoduro denominada pendrina. Las clulas epiteliales tiroideas secretan tambin en el folculo tiroglobulina que contiene aminocidos de tirosina a los que se unirn los iones yoduro.

Tiroglobulina y qumica de la formacin de tiroxina y triyodotironina Formacin y secrecin de tiroglobulina por las clulas tiroideas. Las clulas tiroideas constituyen un ejemplo tpico de clulas glandulares secretoras de protenas. El retculo endoplsmico y el aparato de Golgi sintetizan y secretan hacia los folculos una gran molcula glucoproteca denominada tiroglobulina, con un peso molecular aproximado de 335.000. Cada molcula de tiroglobulina contiene unas 70 molculas del aminocido tirosina, que es el sustrato principal que se combina con el yodo para dar lugar a las hormonas tiroideas. As pues, las hormonas tiroideas se forman dentro de la molcula tiroglobulina. Es decir, la tiroxina y la triyodotironina formadas a partir de los aminocidos tirosina constituyen una parte de la molcula de tiroglobulina durante la sntesis de las hormonas tiroideas y tambin despus, cuando se almacenan en el coloide de los folculos. Oxidacin del ion yoduro. El primer caso crtico para la formacin de las hormonas tiroideas consiste en la conversin de los iones yoduro en una forma oxidada del yodo, bien en yodo naciente (I0), bien en I3-, que luego puede combinarse directamente con el aminocido tirosina. La oxidacin del yodo depende de la enzima peroxidasa y su perxido de hidrogeno acompaante, que constituyen un potente sistema capaz de oxidar los yoduros. La peroxidasa se encuentra en la membrana apical de la clula o unida a ella, proporcionando as el yodo oxidado justo en el lugar de la clula donde la molcula de tiroglobulina abandona el aparato de Golgi y

atraviesa la membrana celular hasta el coloide almacenado en al glndula tiroides. Cuando el sistema de peroxidasa se bloquea o en los casos de ausencia congnita, la velocidad de formacin de hormonas tiroideas disminuye hasta cero. Yodacin de la tirosina y formacin de las hormonas tiroideas: <<organizacin>> de la tiroglobulina. La unin del yodo a la molcula de tiroglobulina recibe el nombre de organificacin de la tiroglobulina. El yodo oxidado (incluso en forma molecular) se une directamente, aunque con lentitud, al aminocido tirosina. No obstante, en las clulas tiroideas el yodo oxidado se asocia a la enzima tiroidea peroxidasa, que hace que el proceso tenga lugar en segundos o minutos. Por consiguiente, a medida que la tiroglobulina se libera del aparato de Golgi o se secreta al folculo a travs de la membrana apical de la clula, el yodo se fija alrededor de la sexta parte de las tirosinas contenidas en la molcula de tiroglobulina. La tirosina se yoda primero a monoyodotirosina y despus a diyodotirosina. A continuacin, en los siguientes minutos, horas o incluso das, nmeros crecientes de residuos de yodotirosina se acoplan entre s. El principal producto hormonal de la secrecin de acoplamiento es la molcula tiroxina (T4), que se forma cuando se unen dos molculas de diyodotirosina; la tirosina forma parte an de la molcula de tiroglobulina. En otras ocaciones, una molecula de monoyodotirosina se una con una de diyodotirosina para forma triyodotironina (T3), que representa alrededor de la quinceava parte del total final de hormonas. Se forman pequeas cantidades de T3 inversa (RT3) mediante acoplamiento de diyodotirosina con monoyodotirosina, aunque la RT3 no parece tener importancia funcional en los seres humanos. Almacenamiento de la tiroglobulina. La glndula tiroides es la nica glndula que posee la capacidad de almacenar grandes cantidades de hormonas. Una vez finalizada la sntesis de las hormonas tiroideas, cada molcula contiene hasta 30 molculas de tiroxina y algunas triyodotironina. De esta forma, los folculos pueden almacenar una cantidad de hormona tiroidea suficiente para cubrir las necesidades normales del organismo durante dos o tres meses. Por consiguiente, cuando cesa la sntesis de hormona tiroidea, los efectos fisiolgicos de la deficiencia tardan varios meses en aparecer. Liberacin de tiroxina y triyodotironina del tiroides La tiroglobulina no se libera a la sangre circulante en cantidades mensurables, sino que es preciso, en primer lugar, que la tiroxina y triyodotironina se escindan de la molcula de tiroglobulina; a continuacin, ambas se secretan en forma libre. Este proceso tiene lugar por el siguiente mecanismo: la superficie apical de las clulas tiroideas emite extensiones en forma de seudpodos que rodean a pequeas porciones del coloide, constituyendo vesculas de pinocitosis, que alcanzan la punta de la clula tiroidea. A continuacin, los lisosomas del citoplasma celular se funden de inmediato con estas vesculas digestivas que contienen enzimas procedentes de los lisosomas mezcladas con el coloide. Varias enzimas proteinasas digieren las molculas de tiroglobulina y liberan la tiroxina y la triyodotironina. Estas difunden entonces a travs de la base de la clula tiroidea, hacia los capilares circundantes, y de este modo pasan a la sangre. Alrededor de las tres cuartas partes de la tirosina yodada en la tiroglobulina nunca se convierten en hormona tiroidea, sino que permanecen como monoyodotirosina y diyodotirosina. Durante la

digestin de la molcula de tiroglobulina que da lugar a la liberacin de tiroxina y triyodotironina, estas tiroxinas yodadas tambin se liberan de las molculas de tiroglobulina. Sin embargo, no se secretan hacia la sangre, sino que el yodo que contienen se separa por accin de una enzima desyodasa, que recupera todo este yodo para que la glndula lo recicle y forme nuevas hormonas. En la ausencia congnita de esta enzima desyodasa, muchos de los afectados sufren un dficit de yodo que se debe al fracaso de este proceso de reciclaje.

8. EFECTOS FISIOLGICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS 9. MENCIONA 5 EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS

a. Crecimiento b. Desarrollo del SNC c. Cardiovascular i. Gasto cardiaco ii. Flujo sanguneo a tejidos iii. Fuerza cardiaca iv. Fuerza del corazn v. Respiracin d. Metabolismo i. Mitocondrias ii. Na+-K+-ATPasa iii. Consumo de O2 iv. Absorcin de glucosa v. Gluconeogenia vi. Glucogenlisis vii. Lipolisis viii. Sntesis de protenas ix. IMB

10. 10 DIFERENCIAS ENTRE HIPO E HIPERTIROIDISMO MANIFESTACIONES CLNICAS DEL HIPOTIROIDISMO Cutneos: Piel seca. Cada del cabello. Edema facial y parpebral. Intolerancia al fro. Neurolgicos, psiquitricos y conductuales: Parestesias, calambres musculares. Ataxia. Polineuropata.

 Bradipsiquia. Apata. Deterioro cognitivo. Sntomas psicticos, confusin. Endocrino-metablicos: Ganancia de peso. Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Edema perifrico. Tendencia a hipocalcemia, discreta elevacin de PTH y de la 1-25 hidroxivitamina D. Musculoesquelticos: Miopata, mialgias, fatigabilidad. Artritis, artralgias, rigidez articular. Cardiovasculares: Bradicardia. Derrame pericardio. Insuficiencia cardiaca. Hipertensin diastlica. Digestivos: Estreimiento. Respiratorios: Apnea del sueo y respiraciones cortas. Hematolgicos: Anemia (generalmente normoctica, aunque tambin puede ser micro o macroctica). Renales: Posible aumento de creatinina e hiponatremia.

MANIFESTACIONES CLNICAS DEL HIPERTIROIDISMO Falta de concentracin Aumento de la frecuencia cardaca y de la presin sangunea. Insomnio Adelgazamiento de la piel. Cabello fino y quebradizo. Debilidad muscular. Problemas de la vista. Irregularidad menstrual. Temblor fino en manos Exoftalmos Cansancio Deposiciones muy frecuentes Bocio y ndulos en tiroides Intolerancia al calor Hambre voraz Sudor excesivo Tensin y nerviosismo Prdida considerable de peso

11. CLASIFICACIN DEL BOCIO SEGN LA OMS

12. PATOGENIA, DX Y TX DEL BOCIO PATOGENIA Deficiencia de yodo en la alimentacin. Ingesta de bocgenos naturales. Compuestos bociogenos. Dishormonognesis tiroidea.

DIAGNSTICO Anamnesis: o Duracin y cambios o Procedencia o Dieta o Consumo de frmacos o Radiacin o Antecedentes familiares Cuadro clnico o Asintomticos* o Tiroides: Dolorosa, hemorrgica, grande (disnea, disfagia, mareos, cambios de voz), aumento de tamao lento, consistencia firme o blanda, mvil o con ndulos. Signo de Pemberton,

Laboratorio: o TSH normal (0.3-4 mUI/l) o T4 en suero normal (0.8-1.9 ngr/dl) Imagenologa o Gammagrafa o Ecografa tiroidea

TRATAMIENTO Profilaxis: Ingesta de Yodo 100-150 ug/da 200 ug/da; evitar bocgenos. Levotiroxina sdica: 150 -200 ug/da (Inhibir secrecin de TSH).

13. ENFERMEDAD DE HASHIMOTO PATOGENIA Componente gentico asociado a polimorfismo en mltiples genes asociados a la regulacin inmunolgica. Presencia de autoanticuerpos circulantes contra la tiroglobulina y contra la peroxidasa tiroidea. o Antitiroglobulina o TPO Ab o Anticuerpos bloqueadores de TSH-R Mecanismos inmunolgicos para muerte celular tiroidea o Muerte celular mediada por LT citotxicos CD8 o Muerte celular mediada por citosinas

CUADRO CLNICO Aumento de tamao indoloro de tiroides asociado a cierto grado de hipotiroidismo Padecimientos autoinmunes endocrinos: Insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo, DM I. No endcrinos: Acidosis tubular renal, miastenia gravis, neurodematitis, artritis reumatoide, sndrome de Sjogren, e.sclerodermia El hipotiroidismo aparece de modo gradual. En algunos pacientes puede estar precedido por una tirotoxicosis. HASHITOXICOSIS = Elevada [] de T4 y T3 libres, disminucin de TSH. Cuando el hipotiroidismo est establecido disminuye la [] de T4 y T3, se produce un incremento compensador de TSH.

DIAGNSTICO Laboratorio: defectos del metabolismo de yodo. Actividad de peroxidasa esta disminuida Titulo alto de autoanticuerpos contra Ags tiroideos del suero Las pruebas sricas para anticuerpos antitiroglobulina o TPO AB resultan positiva en la mayora de los pacientes con TH FNAB: revela infiltracin linfoctica CELULAS DE HRTHLE.

TRATAMIENTO Las indicaciones para tratamiento de tiroiditis de Hashimoto son bocio o hipotiroidismo manifiesto; un paciente con slo resultados positivos en una prueba de anticuerpos antitiroideos no requiere terapia. La intervencin quirrgica rara vez est indicada, pero en ocasiones se efecta si un bocio no muestra regresin y sigue causando sntomas compresivos. El tratamiento de la tiroiditis silenciosa o posparto vara con el estado tiroideo del paciente. Durante la fase hipertiroidea, pueden usarse bloqueadores - adrenrgicos para tratar los sntomas de temblor, palpitaciones y nerviosismo. Durante la fase hipotiroidea puede usarse T4, pero eso por lo general es innecesario, porque los sntomas suelen ser leves.

14. TRIADA CARACTERSTICA DE ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW La enfermedad de Graves es caracterizada por la trada de hipertiroidismo, bocio difuso, exoftalmia y dermatopata (mixedema).

15. TIPOS DE CNCER TIROIDEO a. Carcinoma Papilar: El Ca Papilar de Tiroides es de origen epitelial y constituye el 50 a 90% de todas las formas de carcinoma de tiroides. Es ms frecuente en el sexo femenino en proporcin de 3:1 antes de los 40 aos, incrementando su agresividad despus de los 45 aos de edad. La mayora de los tumores mide entre 1 a 4 cm y un 20% se presenta en forma multifocal, frecuentemente es bilateral. El diagnostico de sospecha se basa en el hallazgo de una masa de consistencia dura en la regin tiroidea, especialmente si es fija, con o sin manifestaciones comprensivas, con o sin adenopata cervical y no captante o hipocaptante en la gammagrafa. El dx se confirma por citologa por aspiracin. El 15% de los pacientes con este tipo de cncer presentan invasin extratiroidea al momento de la intervencin quirrgica y un 35 a 50% afeccin ganglionar, aunque en sujetos menores de 17 aos se puede encontrar hasta en el 90%. La mayora de pacientes se encuentra en el estadio I (60%) o II (22%) de la clasificacin TNM. Las variantes de esta neoplasia son: b. Carcinoma Folicular: Tienen un origen epitelial. Ocupa el 2 lugar de frecuencia, informndose un 5 a 25% en la literatura. Aparece ms en zonas con deficiencia de Yodo y afecta principalmente a mujeres mayores de 50 aos. Es ms agresivo que el carcinoma papilar y ocurre a una mayor edad, en promedio a los 60 aos. Por lo general se manifiesta como un ndulo mvil o adherido, de consistencia dura a firme. Un 5 a 20% de los sujetos tiene metstasis como 1 manifestacin, siendo las ms frecuentes a pulmn y a hueso con preferencia a fmur, pelvis, esternn y crneo. Histolgicamente la neoplasia presenta folculos e invasin capsular y/o vascular. La mayora de los pacientes se encuentran en estadio II del pTNM. De acuerdo a su dx gammagrafico el ndulo puede ser captante, hipercaptante o no captante; su dimetro es, en gral, de 1 a 3 cm y tiene capsula fibrosa bien delimitada.

c. Carcinoma Insular (Pobremente Diferenciado): es de origen folicular, con una agresividad intermedia entre el carcinoma diferenciado y el anaplasico. Este tipo de clulas que se disponen en nidos, son pequeas, con ncleos redondos y citoplasma escaso con un patrn slido, pero puede haber microfolculos. Los ndulos miden aprox 5 cm. La edad promedio de presentacin es de 55 aos y la relacin de gnero es de 2:1, a favor del femenino; es agresivo y frecuentemente letal. d. Carcinoma Anaplsico: Se presenta habitualmente despus de los 50 aos de edad, la aparicin es como un ndulo o masa tiroidea de crecimiento rpido, en el lapso de unas semanas, que puede desarrollarse sobre un bocio de larga evolucin. Su diseminacin es extensa con afeccion de las estructuras vecinas con disfagia, disnea y disfona, e incluso progresar a la asfixia a menos que se practique traqueostomia. A la exploracin fsica es de superficie irregular, de consistencia ptrea, pero con reas fluctuantes que habitualmente corresponde a necrosis. El tumor es fijo, puede haber dolor y adenopata regional. Histolgicamente no est encapsulado y las clulas son atpicas. La existencia de Calcitonina y Amiloide, indicara que corresponde a la forma indiferenciada del carcinoma medular. Otras formas de Carcinoma Anaplsico son la de las clulas fusiformes y la de las clulas gigantes. Por lo gral el paciente fallece unas semanas despus de haberse hecho el dx, encontrndose metstasis hematgenas en el 100% de los casos. Todos los pacientes se clasifican en el estadio IV. e. Carcinoma Medular: En 1988 dos grupos de investigadores encontraron evidencia de que el locus para la susceptibilidad de la forma hereditaria se encontraba en el cromosoma 10 y que el RET proto-oncogene era responsable de las variantes heredadas del CMT, lo que permiti diagnosticar en forma temprana a los sujetos afectados. El CMT corresponde al 3 a 5% de los canceres tiroideos. En la mayora de los pacientes (80%) no hay historia familiar del padecimiento. El cncer medular de tiroides tiene predileccin por afectar los ganglios linfticos; se presenta frecuentemente como ndulo o masa tiroidea no captanate en ms de 50% de los casos. Hay predominio por el sexo femenino en proporcin de 1.5 a1. Un 10% presenta estridor, disfagia y disfona al diagnosticarse y 10% tiene metstasis a pulmn, hueso o hgado. Puede haber enrojecimiento facial, diarrea y el sndrome de ACTH ectpico. Histolgicamente el CMT est constituido por un acumulo de clulas polidricas separadas de tejido Amiloide. Se disemina por va tanto linftica como hematgena, con metstasis a mediastino, hgado y excepcionalmente a hueso. El diagnstico de cncer medular de tiroides se puede establecer con la historia familiar, las cifras basales de calcitonina, las pruebas dinmicas, as como con la citologa por aspiracin y biopsia por puncin.

16. FUNCIONES DE LA PROLACTINA La PRL acta induciendo y manteniendo la produccin de leche al mismo tiempo que reduce la funcin reproductora e inhibe el deseo sexual. Estas funciones van dirigidas a asegurar el mantenimiento de la lactancia materna y a hacer que no se vea interrumpida por un embarazo. La PRL inhibe la funcin reproductora en mltiples niveles, entre los que pueden citarse la supresin de la secrecin de GnRH hipotalmica y de gonadotropinas hipofisarias, as como la alteracin de la esteroidognesis gonadal, tanto en las mujeres como en los varones. En el ovario, la PRL bloquea la gnesis y maduracin del folculo e inhibe la actividad aromatasa de las clulas de la granulosa,

lo que determina hipoestrogenismo y anovulacin. Tambin tiene un efecto luteoltico, acortando o haciendo inadecuada la fase lutenica del ciclo menstrual. En los varones, la atenuacin de la secrecin de LH provoca un descenso en la concentracin de testosterona y de la espermatognesis. Estos cambios hormonales disminuyen la libido y reducen la fertilidad de los pacientes con hiperprolactinemia.

17. FISIOPATOGENIA, CCLX, DX Y TX DE ACROMEGALIA FISIOPATOGENIA La sntesis y secrecin de la GH dependen de la integridad del eje hipotlamo-hipfisis, al igual que de factores nutricionales, ambientales, hormonales e intra-hipofisarios. En la acromegalia, al igual que en el gigantismo, el exceso de secrecin de GH tiene su origen en la mayora de los casos (>90%) en un adenoma pituitario monoclonal; se cree que las caractersticas de clonalidad se deben a la acumulacin de mutaciones somticas que llevan a una clula a tener una ventaja selectiva sobre las otras, logrando as replicarse en forma ms o menos autnoma. Una de las mutaciones ms frecuentes y caractersticas de los pacientes con acromegalia es la alteracin de la protena Gs que interacta con el receptor de la GHRH, lo que lleva a la amplificacin anormal de la seal trfica de la GHRH en las clulas somatotropas. La acromegalia tambin puede ser el resultado de la hipersecrecin de GH, y ms frecuentemente de GHRH, extrahipofisaria, por parte de tumores neuroendocrinos del pncreas y de los pulmones, por linfomas y por tumores de otras partes del cerebro. Finalmente, la acromegalia tambin puede darse si hay un efecto de GHRH por un tumor hipotalmico (usualmente gangliocitomas), que induce una hiperplasia de las clulas somatotrofas, con hipersecrecin de GH, y por ende, de IGF-1. CUADRO CLNICO Cambios faciales Incluyen crecimiento de labios, nariz, regin frontal, diastema, mala oclusin, crecimiento de la lengua, crecimiento mandibular y prognatismo. Afeccin articular La artropata de grandes articulaciones es un sntoma comn de esta enfermedad, ocurre en aproximadamente 70% de estos pacientes y es resultado de fibrosis periarticular y cartilaginosa que les causa dolor, tumefaccin articular, hipomovilidad, engrosamiento del cartlago y disminucin de los espacios articulares, osteofitos, rigidez articular y deformidad. El esqueleto axial tambin se ve afectado en 60% de los pacientes, con ensanchamiento del espacio discal, formacin de osteofitos, xifosis cervical o rectificacin lumbar por aumento en la longitud anteroposterior de las vrtebras e hiperostosis idioptica difusa en 20% de los pacientes con enfermedad activa. Piel Existe hipersecrecin de las glndulas sebceas y sudorparas, adems de hipertricosis e hiperpigmentacin.

Va respiratoria Apnea obstructiva por macroglosia, prognatismo, hipertrofia del cartlago mucoso-larngeo y xifoescoliosis; los pulmones muestran capacidad de difusin normal con incremento de la distensibilidad y del nmero y tamao de los alvolos. Existe tambin voz ronca relacionada con hipertrofia de la laringe y crecimiento de los senos paranasales Los datos clnicos son: aumento del tamao de manos y pies, alargamiento del hueso frontal y de la mandbula, crecimiento exagerado de nariz, labio, mentn, orejas, as como el engrosamiento de los tejidos blandos de las manos y la cara dando un aspecto facial tosco. Presentan sudoracin excesiva (hiperhidrosis), dolores articulares y calambres en las manos. Adems puede detectarse la presencia de cardiomegalia (agrandamiento anormal del corazn). Tambin puede haber diabetes mellitus e hipertensin. DIAGNSTICO Es indispensable evaluar bioqumicamente la funcin hormonal de la hipfisis anterior con la medicin de niveles sricos de cortisol matutino, TSH, T4 libre, LH, FSH, estradiol o testosterona es necesario determinar niveles de hormona del crecimiento suprimidas con carga de glucosa como prueba confirmatoria. Se denomina hormona del crecimiento suprimida a la cifra de hormona del crecimiento srica reportada a las dos horas de que el paciente en ayuno haya ingerido 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua en un periodo de 5 minutos; en esta prueba dinmica se realiza determinacin basal de glucosa y posterior a la ingesta de glucosa se determina la hormona de crecimiento srica a los 30, 60, 90 y 120 minutos. Cuando la glucosa basal en ayuno es mayor a 140 mg/dL no debe administrarse carga de glucosa ya que se espera supresin de hormona del crecimiento con estas cifras de glucosa. Las concentraciones de hormona del crecimiento suprimida establecidas como diagnstico son controversiales; se acepta como criterio para diagnstico de acromegalia un nivel de hormona del crecimiento suprimida de 1 g/L o mayor (usando radioinmunoensayo policlonal) o 0.4 g/L o mayor (utilizando ensayos inmunomtricos sensibles). En el consenso mexicano publicado en el 2007 se considera 0.5 g/L o mayor como diagnstico. TRATAMIENTO Tratamiento quirrgico

Es considerado el tratamiento de eleccin, los niveles de hormona del crecimiento son controlados una hora despus de haber removido el adenoma la mayora de los pacientes (70-80%) que tienen microadenoma y concentraciones sricas de hormona del crecimiento menores a 40 ng/mL tienen criterios de curacin en y 50% de los pacientes con macroadenomas. La mortalidad posquirrgica es rara; en el abordaje transcraneal se ha reportado Tratamiento farmacolgico

Existen tres tipos de frmacos: Agonistas dopaminrgicos, anlogos de somatostatina y antagonistas del receptor de hormona del crecimiento. En mujeres embarazadas se aconseja suspender la terapia farmacolgica

Antagonistas dopaminrgicos: la bromocriptina y la cabergolina se han usado como tratamiento adjunto. La bromocriptina suprime los niveles de hormona del crecimiento a menos de 5 ng/mL en menos de 15% de los pacientes a dosis de 20 mg/da. La cabergolina es un agonista dopaminrgico de larga accin, se reporta disminucin de niveles de hormona del crecimiento a menos de 2 ng/mL en 30% de los pacientes, con efectos adversos como molestia abdominal, nausea, vmitos transitorio

Anlogos de somatostatina: la somatostatina es un pptido sintetizado en varios tejidos que existe en dos formas: la de 14 y 28 aminocidos, con afinidad para las cinco isoformas de receptores somatostatinrgicos (SSTR 1-5). Radioterapia

Un buen nmero de pacientes, quizs el 40 50%, requiere de alguna forma complementaria de tratamiento adems de la ciruga transesfenoidal. La radioterapia est indicada en pacientes con tumores que han recurrido o persistido despus del tratamiento quirrgico y que adems tengan resistencia, intolerancia o falta de acceso al recurso del tratamiento farmacolgico. La indicacin ms clara es lograr el control del crecimiento del tumor cuando otras medidas no han alcanzado (ciruga) ese objetivo o no estn disponibles. 18. FISIOPATOGENIA, CCLX, DX Y TX DE GIGANTISMO FISIOPATOGENIA La causa ms comn de la secrecin excesiva de la hormona del crecimiento es un tumor no canceroso (benigno) de la hipfisis. Otras causas abarcan: Complejo de Carney Sndrome de McCune-Albright (SMA) Neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (NEM 1) Neurofibromatosis CUADRO CLNICO La caracterstica ms importante es el crecimiento excesivo del nio con respecto a su edad. Contrario a este crecimiento acelerado existe un retraso en la aparicin de la pubertad. El paciente se queja, al igual que el paciente con acromegalia, de debilidad, dolores de cabeza y visin doble con dificultad a la visin perifrica. A la exploracin fsica se puede observar protuberancia frontal y mandbula prominente, manos y pies desproporcionadamente largos con dedos gruesos, aumento en la transpiracin, irregularidades menstruales en nias y puede presentarse secrecin de leche de mamas. FORMAS CLNICAS El Gigantismo Acromeglico. Est caracterizado por una deformidad progresiva del raquis, de tal forma que el segmento inferior del cuerpo parece "Enchuflarse" en el segmento superior y, que el tronco gana en anchura lo que pierde en altura. Estos enfermos presentan varias deformidades tpicas de la acromegalia; la cara se alarga, los pmulos son prominentes, la nariz aumenta de volumen, el mentn se inclina hacia adelante y las manos y los pies se hacen enormes. Sin embargo la hipertrofia de las extremidades difiere un poco de la acromegalia pura. Los dedos no tienen el aspecto amorcllado ya que su desarrollo se efecta ms en longitud que en anchura. La radiografa muestra la ausencia de la soldadura de los cartlagos.

Gigantismo Infantil. Se caracteriza por el alargamiento de los miembros inferiores acompaados frecuentemente de genu valgun, permaneciendo normales la cabeza y el tronco, as como las extremidades. A estas modificaciones del esqueleto se aaden signos de infantilismo, los rganos genitales conservan las dimensiones propias de la infancia, no aparecen pelos en los sitios de rigor, la voz contina aguda y el carcter es infantil. Algunos enfermos incluso tienen formas femeninas; las mamas ligeramente desarrolladas, la pelvis ensanchada. Los cartlagos de conjuncin persisten, despus de la edad adulta y la epfisis no se suelda a la dilisis. Estos individuos presentan a veces un verdadero tipo eunucoide, lo que ha venido a suscitar discusiones sobre la correlacin de la hipfisis con la insuficiencia genital. Gigantismo Puro. El desarrollo exagerado del esqueleto sera entonces compatible con una salud excelente y un vigor fsico notable. Si se examina ms detenidamente estos individuos llamados normales se ve que, muchas veces tienen inteligencia mediocre, frigidez genital y si llegan a edades avanzadas sus fuerzas declinan rpidamente y aparecen en ellos enfermedades aeromeglicas.

DIAGNSTICO Tomografa computarizada o resonancia magntica de la cabeza que muestra el tumor hipofisario Incapacidad para inhibir los niveles de GH en suero despus de la prueba de provocacin de glucosa oral (mximo 75g) Niveles altos de prolactina Aumento en los niveles del factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-I, por sus siglas en ingls) TRATAMIENTO Las tres modalidades teraputicas de las que disponemos actualmente son la quirrgica, radioterapia y mdica. El tratamiento de eleccin del gigantismo es la exeresis selectiva del adenoma por via transesfenoidal. El xito quirrgico est directamente relacionado con el tamao e invasividad del adenoma. El tratamiento radioteraputico de los tumores secretores de GH consiste en general en la aplicacin de radiacin externa con 40-50 gy a lo largo de 4 a 6 semanas. Con este tratamiento se consigue una progresiva disminucin de la hipersecrecin hormonal y el tumor o los restos tumorales suelen reducir su tamao o detener su crecimiento. En el tratamiento mdico del gigantismo puede usarse la bromocriptina, un derivado ergotaminico que acta como agonista sobre los receptores dopaminergicos de las clulas neoplsicas secretoras de GH. La bromocriptina est indicada como tratamiento complementario a la ciruga e irradiacin y se emplea a dosis entre 2.5 y 20 mg/dia por via oral. La octreotida es un anlogo de la somatostatina de ocho aminocidos que posee larga vida media y gran potencia inhibidora de la secrecin de gh. El mismo se realiza comenzando con dosis de 50 ug cada 8 horas (150 ug/dia) pudiendo incrementarse la frecuencia de administracin y la dosis (hasta 750 ug/dia) de acuerdo a la respuesta. Entre otros medicamentos como la cabergolina o el pegvisomant. La radiacin solo se reserva en los casos resistentes a ciruga y medicamentos debido a sus efectos adversos.