Revista Vol18 n31

Epidemiologia e Servios de Sade
R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L
| Volume 18 - N 3 - julho / setembro de 2009 |

ISSN 1679-4974
Epidemiologia e Servios de Sade

REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL
| Vol u me 18 - No 3 - julho/setembro de 200 9 |

I S S N 1679- 4974
A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios - CGDEP Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o Andar Braslia-DF. CEP: 70304-000 ou pelo site: http://www.saude.gov.br/svs A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs http://www.saude.gov.br/bvs http://www.iec.pa.gov.br E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS
2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores e no expressam, necessariamente, a posio do Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer m comercial. Para republicao de qualquer material, solicitar autorizao dos editores.
ISSN 1679-4974 Editor Geral Gerson Oliveira Penna - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editoras Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ana Maria Sobreiro Maciel - SVS/MS Elza Helena Krawiec - SVS/MS Heloisa Helena Casagrande Bastos - SVS/MS Marta Helena Paiva Dantas - SVS/MS Roseane do Socorro Tavares Ursulino Calmon - SVS/MS Editor de Texto Joana Araujo de Santana - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Comit Editorial Carlos Machado de Freitas - ENSP/Fiocruz/RJ Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Guilherme Loureiro Werneck - UFRJ/RJ Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Jos Ueleres Braga - UFRJ/RJ Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG In dos Santos - UFPEL/RS Maria Ins Costa Dourado - ISC/UFBa/BA Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp/SP Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Andr Gemal - SVS/MS Carla Magda S. Domingues - SVS/MS Carlos Augusto Vaz - SVS/MS Daniela Buosi Rolfs - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Drurio Barreira - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Heloiza Machado de Souza - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBa/BA Maria Aparecida de Faria Grossi - SVS/MS Maringela Batista Galvo Simo - SVS/MS Maria Arindelita Neves de Arruda - SVS/MS Otaliba Libnio de Morais Neto - SVS/MS Ricardo Gadelha de Abreu - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Vera Regina Barea - SVS/MS Wanderson Kleber de Oliveira - SVS/MS Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Silva - SVS/MS Reviso de Textos em Ingls Ndia Paranaba - SVS/MS Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos - Funasa/MS Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva - SVS/MS Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia. Tiragem 30.000 exemplares
Sumrio
201
Carta aberta do Ministro da Sade

EDITORIAL
205
Epidemiologia Descritiva: qualidade das informaes e pesquisa nos servios de sade ARTIGOS ORIGINAIS
209
Mortalidade por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2005

Mortality by Inuenza-Related Causes in the Elderly in Brazil, from 1992 to 2005
Aide de Souza Campagna, Ins Dourado, Elisabeth Carmen Duarte e Luciane Zappelini Daufenbach
219
Avaliao da completitude dos registros de febre tifide noticados no Sinan pela Bahia
Assessment of Completion of Typhoid Fever Notication Forms registered at Sinan by Health Services in the State of Bahia
Maria Elisa Paula de Oliveira, Maria Raquel de Aquino Lima Soares, Maria da Conceio Nascimento Costa e Eduardo Luiz Andrade Mota
227
Observaes sobre a atividade diurna de Nyssomyia whitmani (Diptera: Psychodidae) na rea urbana de Maring, Paran, Brasil
Observing Diurnal Habits of Nyssomyia whitmani (Diptera: Psychodidae) in the Urban Area of Maring, Paran, Brazil
Demilson Rodrigues dos Santos, Ademar Rodrigues dos Santos, Elcio Silvestres dos Santos, Otlio de Oliveira, Luiz Paschoal Poiani e Allan Martins da Silva
237
Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento aps a descentralizao

Tuberculosis in Manaus, State of Amazon: Treatment Outcome Decentralization
Leni da Silva Marreiro, Maria Auxiliadora da Cruz, Maria de Nazar Frota de Oliveira e Marlucia da Silva Garrido
243
Triagem neonatal da infeco pelo Trypanosoma cruzi em Minas Gerais, Brasil: transmisso congnita e mapeamento das reas endmicas
Neonatal Screening Program for the Infection by Trypanosoma Cruzi in Minas Gerais, Brazil: Congenital Transmission and Tracking of the Endemic Areas
Eliane Dias Gontijo, Glucia Manzan Queiroz de Andrade, Silvana Eloi Santos, Lcia Maria da Cunha Galvo, Eliana Furtado Moreira, Fabiane Scalabrini Pinto, Joo Carlos Pinto Dias e Jos Nlio Janurio
255
Conabilidade dos dados de atendimento odontolgico do Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab) em Unidade Bsica de Sade do Municpio do Rio de Janeiro
Reliability of Dental Procedures Data from the Outpatient Care Management System (Sigab) at a Primary Care Unit in the Municipality of Rio de Janeiro, Brazil
Leonardo Barra Luquetti e Josu Laguardia
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): jul-set, 2009
265
Acidentes e violncias na Grande Cuiab: o que retrata a demanda dos servios de emergncia
Accidents and Acts of Violence in the Metropolitan Region of Cuiab: What the Analysis of Demands for Emergency Services Reveals
Beatriz Alves de Castro Soares, Joo Henrique G. Scatena e Noemi Dreyer Galvo
277
Casos noticados de malria no Estado do Par, Amaznia Brasileira, de 1998 a 2006

Notied Cases of Malaria in the State of Par, Brazilian Amazon, from 1998 to 2006
Aldemir B. Oliveira-Filho e Jussara M. Martinelli
REPUBLICAO 285 Mudanas climticas e ambientais e as doenas infecciosas: cenrios e incertezas para o Brasil
Climatic and Environmental Changes and their Effect on Infectious Diseases: Scenarios and Uncertainties for Brazil
Christovam Barcellos, Antonio Miguel Vieira Monteiro, Carlos Corvaln, Helen C. Gurgel, Marilia S Carvalho, Paulo Artaxo, Sandra Hacon e Virginia Ragoni
305
NORMAS PARA PUBLICAO
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): jul-set, 2009
Carta aberta do Ministro da Sade

O enfrentamento do Brasil diante do risco de uma pandemia de inuenza pelo vrus A (H1N1)
Prezados prossionais de sade de nosso Pas, Venho at vocs para informar quais aes e medidas de controle o Governo Brasileiro vem tomando frente possibilidade de uma pandemia de inuenza pelo vrus A (H1N1). Em 24 de abril de 2009, a Organizao Mundial da Sade (OMS) comunicou a todos os pases a ocorrncia de uma emergncia em sade pblica de importncia internacional, de acordo com o Regulamento Sanitrio Internacional, causada pela infeco por um novo vrus inuenza A (H1N1), que tem em sua composio genes humanos, sunos e avirios. A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou com secrees respiratrias de pessoas infectadas O seu incio possivelmente est associado a uma epidemia de doena respiratria febril, que a princpio acometeu o Mxico, a partir do ms de maro do corrente ano, e que apresentava um comportamento distinto da inuenza sazonal: ocorrncia fora do inverno, predominncia entre adultos jovens e um maior nmero de casos graves, fato este que posteriormente no se comprovou associado epidemia. Imediatamente aps o comunicado da OMS, institumos o Gabinete Permanente de Emergncia em Sade Pblica (GPESP), no Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade (CIEVS) da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS). O Gabinete vem realizando reunies dirias para monitorar a situao mundial e nacional, com o objetivo de adotar as medidas de preveno e controle mais indicadas ao Pas. A deteco do vrus se deu a partir de exames realizados em duas crianas no estado da Califrnia, nos Estados Unidos (EUA), pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Atlanta, em 17 de abril. Desde ento comeou a ser detectada a disseminao para os demais estados, com registro de transmisso comunitria. Em 25 de abril, a partir de uma das amostras coletadas na Califrnia, foi realizado o seqenciamento gentico do vrus, o que possibilitou a realizao de diagnstico por meio de biologia molecular e a conrmao de casos em outros pases. Aps Mxico e EUA, foram detectados casos no Canad, onde tambm foi registrada transmisso comunitria. At o dia 31 de maio, a doena j havia atingido 57 pases, com a conrmao de mais de 17 mil casos. No Brasil, com mais de 574 amostras processadas laboratorialmente, foram conrmados, at aquela data, 20 casos. Vale ressaltar que esses nmeros mudam a cada dia e o Ministrio da Sade est monitorando a situao epidemiolgica no mundo e no Brasil. As informaes, atualizadas diariamente, esto disponveis no stio do Ministrio da Sade: www.saude.com.br. No dia 29 de abril, a OMS elevou o alerta pandmico para o nvel 5, tendo em vista a ocorrncia de transmisso sustentada comunitria em mais de um pas em uma mesma regio, e adotou uma uma srie de recomendaes que visava diminuir os efeitos da epidemia. Muitas dessas medidas foram dirigidas para os pases afetados, mas uma das mais abrangentes diz respeito ativao dos planos nacionais de preparao para uma pandemia de inuenza pelo H5N1 (gripe aviria), com as devidas adaptaes para a atual epidemia. Vrios pases apresentam evidncia de autoctonia. No Brasil, havia seis casos autctones porm todos com vnculo epidemiolgico com pessoas que vieram do exterior, procedentes do Mxico e dos EUA dentre os 20 conrmados at 31 de maio, assim distribudos: oito em So Paulo, quatro em Santa Catarina, cinco no Rio de Janeiro, um em Tocantins, um no Rio Grande do Sul e um em Minas Gerais. Portanto, o Ministrio da Sade considera que a transmisso do vrus da Inuenza A(H1N1) em nosso Pas limitada e sem evidncias de sustentabilidade de transmisso de pessoa a pessoa. Com base em informaes e observaes ainda iniciais sobre os casos ocorridos fora do Pas, nota-se que a epidemia tem atingido principalmente crianas e adultos jovens e tem baixa letalidade (<1%). H um predomnio de casos leves e moderados de sndrome gripal, sendo que a ocorrncia de bito tem sido associada existncia
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 201-204, jul-set, 2009
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de doena subjacente. Ainda que o vrus tenha se mostrado susceptvel ao tratamento com antivirais, grande parte dos pacientes tem se recuperado sem tratamento especco. Devido ao atual grau de incertezas e insucincia das informaes disponveis de pases mais afetados, necessrio mantermos o alerta e a ativao dos planos de preparao. Mais ainda, devemos sempre relembrar a experincia da Sndrome Respiratria Aguda Grave (SARS), em 2003, para a qual somente foi possvel seu enfrentamento efetivo a partir do momento em que se compartilhou, internacionalmente, de forma coordenada e solidria, informaes e tecnologias que propiciaram conhecer melhor a doena, desenvolver mtodos diagnsticos e adotar medidas de controle adequadas. Para a inuenza, ser necessrio ainda estender estes benefcios para produo e acesso universal s vacinas e medicamentos. Neste contexto, nosso Pas vem adotando as seguintes medidas, em consonncia com estados e municpios, para propiciar uma efetiva atuao do Sistema nico de Sade (SUS) no enfrentamento desta emergncia: monitoramento e aes de vigilncia; noticaes de casos; monitoramento de portos, aeroportos e fronteiras; recomendaes aos viajantes; assistncia aos casos e contatos; divulgao nos meios de comunicao; estruturao das redes de sade; aquisio de insumos e tratamentos, alm do desenvolvimento de capacidade para produo da vacina contra o vrus inuenza A (H1N1). Quanto ao monitoramento e aes de vigilncia, destacamos a realizao de reunies dirias, inclusive nos ns de semana, com a presena do Ministrio da Sade e suas Secretarias; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa); Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica; Ministrio das Relaes Exteriores; e Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Tambm monitoramos sistematicamente os stios na internet da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), da OMS e stios governamentais de pases afetados para atualizao dos casos no mundo. Alm disso, elaboramos diariamente nota tcnica, disponibilizada no portal do Ministrio da Sade (www.saude. gov.br), para atualizao da situao epidemiolgica no mundo e no Pas, e que contm orientaes aos servios e prossionais de sade e populao. No Portal h ainda informaes teis sobre a inuenza A (H1N1), como informes tcnicos; perguntas e respostas mais freqentes; Hospitais de Referncia; Plano Brasileiro de Enfrentamento de Pandemia de Inuenza; histrico da Doena e notas imprensa, entre outras. Os prossionais da rea de sade tm disposio o link Notique Aqui, para noticao de casos suspeitos. Todas as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade foram acionadas para intensicar o processo de monitoramento e deteco oportuna de casos suspeitos de inuenza A (H1N1), a partir da rede de vigilncia de inuenza e de laboratrios. O MS tambm organizou o uxo de envio de amostras para os trs laboratrios de referncia nacional: Instituto Adolfo Lutz (IAL), Instituto Evandro Chagas (IEC) e Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz/RJ). Alm disso, realiza videoconferncias semanais com pases do Mercado Comum do Sul (Mercosul) e Unio das Naes Sul-Americanas (Unasul) e com todas as Coordenaes de Vigilncia Epidemiolgica, das Unidades da Rede CIEVS (Centro de Informaes Estratgicas e Respostas em Vigilncia em Sade) e assessorias de Comunicao Social de todas as Secretarias Estaduais de Sade para orientao das aes a serem adotadas. O MS promoveu a organizao da rede CIEVS, para noticao e investigao de casos suspeitos, e elaborou um Protocolo de Noticao e Investigao Imediata, inclusive com o desenvolvimento de aplicativo online do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). Para a elaborao de rotinas de monitoramento dos casos, h grcos, mapas e tabelas disponveis na sala do CIEVS e acessveis aos estados e municpios. Os portos, aeroportos e fronteiras tm sido constantemente monitorados, com reforo da vigilncia em todos os pontos de entrada no Pas, pela Anvisa e Secretaria Especial de Portos da Presidncia da Repblica, com medidas especcas para vigilncia e controle em portos brasileiros. Os viajantes, em todos os vos internacionais, recebem panetos trilnges (em portugus, espanhol e ingls) com orientaes acerca da epidemia. At o momento foram distribudos 4,3 milhes de panetos em todos os aeroportos do Brasil. Outra estratgia de informao so avisos sonoros feitos pela Infraero e divulgados pela tripulao durante os vos e tambm nos sagues dos aeroportos, que contam ainda com televisores e banners espalhados em pontos estratgicos para alertar os passageiros. As principais recomendaes aos viajantes procedentes e que se destinam aos pases afetados esto contidas nas notas tcnicas elaboradas diariamente e disponveis no portal do Ministrio da Sade.
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A assistncia aos casos e contatos est descrita no Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos e Contatos de Inuenza A(H1N1), onde constam: denio de casos; manejo clnico em unidades de sade; manejo de contatos; indicao de tratamento antiviral; biossegurana, entre outras recomendaes, disponveis no endereo: http://portal.saude.gov .br/portal/arquivos/pdf/inuenza_a_h1n1_protocolo_tratamento.pdf. Foi instalada uma rede para capacitar os prossionais de sade nas seguintes reas: hospitais de referncia; portos, aeroportos e fronteiras; Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU); centrais de regulao e equipes de sade da famlia. Esta rede coordenada pela Secretaria da Gesto do Trabalho e Educao em Sade e funciona em parceria com a Rede Universitria de Telemedicina (RUTE), Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP), Hospitais Universitrios Federais e os Ncleos do Telessade da Universidade de So Paulo (USP), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRS). Em articulao com a Secretaria de Vigilncia em Sade e Anvisa, esta rede produziu material de capacitao prossional sobre Inuenza A (H1N1) para os prossionais de sade. So vdeos, udios, cartilhas e guias de bolso para reproduo local que esto disponveis no portal do Ministrio da Sade. A busca de esclarecimentos acerca da epidemia por parte da populao no Disque Sade (080061 1997), coordenado pela Ouvidoria do Ministrio da Sade, representa uma mdia de 5% do total das ligaes dirias, o que demonstra a efetividade das aes de comunicao. Foram veiculadas 53 inseres de lettering (comunicado em que uma voz narra um texto) em oito emissoras de televiso (at 30/04) e peas publicitrias com o personagem Dr. Bactria, sobre as medidas de preveno, na TV e no rdio. O Ministrio da Sade publicou anncios de esclarecimentos nos principais jornais do Pas, disponibilizou um hotsite sobre a doena, com links no Portal e confeccionou um milho de folders e 400 mil cartazes sobre medidas de preveno contra gripe, para distribuio na rede pblica. A estruturao das redes de sade pelo MS mais uma arma no combate Inuenza A (H1N1). Implantada a partir de 2006, a Rede CIEVS conta com 22 Centros de Informaes Estratgicas e Resposta em Vigilncia em Sade, que desenvolvem atividades de manejo de emergncias de sade pblica, incluindo o monitoramento de situaes sentinelas e apoio para o manejo oportuno e efetivo das emergncias. Foi implementado o Novo Regulamento Sanitrio Internacional (2005) que, dentre outros aspectos, aprimora o processo de reconhecimento e de enfrentamento de doenas com potencial de disseminao internacional por todos os pases. Tambm faz parte da meta da Rede CIEVS, no mbito do Mais Sade, a implantao de 54 unidades e de um novo Centro Nacional at 2011. O Brasil dispe atualmente de 53 unidades de referncia hospitalar para acompanhamento e tratamento de pacientes com infeco por inuenza A (H1N1), com 1270 leitos reservados pelas Secretarias Estaduais de Sade, sendo 173 com presso negativa. Tais centros se enquadram em parmetros exigidos pela OMS para o atendimento doena, com rea para isolamento de contato, equipamentos de proteo individuais para acompanhamento, exames e tratamento dos casos. Para esta fase, os nmeros so sucientes. Havendo necessidade, podem ser incorporadas outras unidades rede. A lista completa das unidades de referncia encontra-se disponvel no stio do Ministrio da Sade. Adicionalmente, trabalhamos com quase 191 Ncleos Hospitalares de Epidemiologia, que tm a funo de noticar e investigar doenas de importncia para a sade pblica no ambiente hospitalar. Nosso Pas conta com uma Rede Nacional de Diagnstico de Inuenza implantada nos laboratrios Centrais de Sade Pblica de todos os estados e no Distrito Federal. Na atual fase de alerta de emergncia em sade pblica de importncia internacional, o processamento das amostras de secreo respiratria de casos suspeitos para o diagnstico de infeco pelo vrus de Inuenza A(H1N1) deve ser realizado apenas nos laboratrios de referncia nacional citados anteriormente, para realizar o diagnstico por mtodo de PCR-RT, em mdia entre 24 e 48 horas. Os trs laboratrios esto credenciados junto OMS como Centros de Referncia para Inuenza (National lnuenza Center NIC), o que inclui o Brasil na Rede Global de Vigilncia da Inuenza. Quanto aquisio de insumos, preparamos primers para realizao do diagnstico molecular da inuenza A(H1N1) com o apoio da OPAS e CDC para recebimento dos kits diagnsticos, adquirimos 80.000 testes rpidos e distribumos 1.000.000 de kits de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) para a rede de referncia.
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O Brasil possui matria-prima estocada e condies para utilizao de nove milhes de tratamentos para inuenza. Em articulao com Fiocruz e laboratrios das Foras Armadas, o MS poder encapsul-los, se necessrio. Para uso imediato, foram adquiridos 6.250 tratamentos para adultos e 6.250 tratamentos peditricos de Oseltamivir. Est em processo de aquisio mais 7.400 tratamentos infantis e 800.000 para adultos. O medicamento ser utilizado no tratamento de casos suspeitos ou conrmados de Inuenza A (H1N1). Reitera-se que o risco da emergncia de resistncia a este antiviral requer critrios claros para a prescrio do referido medicamento e que ele deve estar de acordo com o Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos e Contatos, disponvel no stio do Ministrio da Sade. A Organizao Mundial de Sade fornecer o lote semente da vacina para todos os laboratrios com capacidade de produo, incluindo o Instituto Butantan, em So Paulo. Segundo a OMS, o nmero de doses por pessoa necessrio para obter a imunizao contra a Inuenza A (H1N1) no ser conhecido at que os primeiros ensaios clnicos em seres humanos tenham sido concludos. A cepa que compe a vacina contra inuenza sazonal composta de vrus humano, enquanto que o da presente epidemia um vrus com composio mista (humano, suno e avirio). No h nenhuma evidncia de que a vacina sazonal conra alguma imunidade contra a Inuenza A (H1N1). No entanto, at o presente momento, ainda no h indicao de quando a produo da vacina poder ser iniciada no Pas. Cabe ressaltar que o Brasil vem se preparando para uma possvel pandemia de inuenza desde 2003, quando o Governo Brasileiro constituiu o Grupo Executivo Interministerial (GEI), que elaborou o Plano Brasileiro de Preparao para o Enfrentamento de uma Pandemia de Inuenza, por meio de Decreto Presidencial. O GEI se rene mensal ou semanalmente, e composto pelos seguintes rgos: Ministrio da Sade -Coordenao; Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica; Casa Civil da Presidncia da Repblica; Secretaria-Geral da Presidncia da Repblica; Ministrio da Fazenda; Ministrio da Justia; Ministrio da Defesa; Ministrio das Relaes Exteriores; Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior; Ministrio da Integrao Nacional; Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; Ministrio do Desenvolvimento Agrrio; Ministrio do Meio Ambiente; Ministrio da Educao; Ministrio dos Transportes; e Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento. Esse Grupo, sob a coordenao da Secretaria de Vigilncia do Ministrio da Sade, tem por funo acompanhar o processo de preparao no Brasil e prover as condies para a execuo do Plano. O trabalho do Grupo focado em aspectos como: subsidiar a Presidncia da Repblica no processo de tomada de deciso referente preparao do Brasil frente ao risco de pandemia; viabilizar a articulao interinstitucional necessria para o encaminhamento das decises; criao de Grupos de Trabalho para a proposio de novas normas e rotinas necessrias ao enfrentamento desta emergncia em sade pblica; e elaborao de proposta oramentria para viabilizar a operacionalizao de aes contingenciais necessrias ao reforo da infra-estrutura do Pas para lidar com emergncias em sade pblica desta natureza. O Brasil mantm o Plano atualizado j em sua terceira verso e em processo de reviso para a elaborao da quarta verso. Por m, quero ressaltar que a atual mobilizao do Sistema nico de Sade para o enfrentamento desta epidemia, envolvendo de forma solidria as trs esferas de gesto, tem por objetivo maior aprimorar e fortalecer a infra-estrutura dos servios de sade pblica do Pas para a deteco precoce e resposta efetiva a esta e a eventuais futuras emergncias de sade pblica. Registro o agradecimento e o reconhecimento aos milhares de prossionais que trabalham por uma sade melhor para os nossos cidados. Braslia, 31 de maio de 2009. Jos Gomes Temporo Ministro da Sade
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Editorial
Epidemiologia Descritiva: qualidade das informaes e pesquisa nos servios de sade
entre as etapas fundamentais da pesquisa epidemiolgica destaca-se a descrio detalhada da ocorrncia de eventos relacionados sade nas populaes. Com a inteno de conhecer padres gerais no comportamento de doenas e identicar subgrupos populacionais mais vulnerveis, lana-se mo de estratgias analticas que tm como principais elementos a distribuio temporal, espacial e segundo atributos pessoais.1 A importncia destas abordagens para a compreenso de fenmenos epidemiolgicos, o que se convencionou denominar Epidemiologia descritiva, salientada nos textos clssicos da disciplina, usualmente sob o ttulo descrio das doenas segundo pessoa-tempo-lugar.2,3 A partir da segunda metade do sculo XX, no contexto do surgimento e estabelecimento da assim chamada Epidemiologia Moderna, o interesse cientco nestes tipos de estudo foi decrescendo paulatinamente na medida em que as pesquisas epidemiolgicas foram se orientando progressivamente para a investigao das causas biolgicas das doenas, atravs dos desenhos de estudos denominados analticos.1,4 Ainda que abordagens descritivas e analticas sejam freqentemente consideradas mutuamente exclusivas, elas devem ser vistas como estratgias complementares que se dispem em um continuum.5,6 Esta falsa dicotomia entre estudos descritivos e analticos no contribui para o desenvolvimento do campo da Epidemiologia, particularmente na sua interface com os servios de sade. Investigaes de cunho mais descritivo conguram um arsenal metodolgico fundamental para a compreenso de problemas de sade, sendo que uma srie de aspectos relacionados concepo, desenho e anlise destes estudos oferecem desaos to ou mais complexos do que aqueles enfrentados nos demais tipos de delineamentos epidemiolgicos.1 Dentre estes tantos desaos destaca-se a necessidade de se atentar para a qualidade do processo de obteno de dados, em particular quando os sistemas de informaes em sade so utilizados como fontes de dados das pesquisas. Esta terceira edio da Epidemiologia e Servios de Sade no ano de 2009 traz, alm de uma republicao, oito artigos originais que exemplicam a importncia da Epidemiologia Descritiva e da avaliao da qualidade das informaes para as pesquisas epidemiolgicas. Seis artigos utilizam abordagens descritivas para tratar de temas de grande interesse epidemiolgico. Campagna e colaboradores7 utilizam dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) para descrever a magnitude e as variaes temporais da mortalidade por doenas respiratrias relacionadas inuenza pneumonias, inuenza, bronquites e obstruo crnica das vias respiratrias em pessoas com 60 anos de idade ou mais no Brasil no perodo de 1992 a 2005. Os resultados indicam taxas de mortalidade mais elevadas entre os indivduos com 80 anos de idade ou mais, assim como entre os homens, em todas as faixas etrias; e principalmente entre os residentes nas Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste do Pas; alm de taxas ascendentes entre os idosos com 60 anos de idade e mais. Estes dados sustentam a necessidade de realizao de novos estudos para avaliar a efetividade das campanhas de vacinao. Santos e colaboradores8 descrevem a atividade diurna de ebotomneos potencialmente transmissores de leishmaniose tegumentar em reas urbanas da cidade Maring, Paran. Os resultados, sobretudo relacionados a Nyssomyia whitmani, sugerem que a transmisso da leishmaniose tegumentar nas localidades estudadas possa ocorrer inclusive durante o dia. O estudo de Marreiro e colaboradores9 descreve a situao de encerramento dos casos de tuberculose aps o processo de descentralizao das aes de controle da doena na cidade Manaus, Amazonas. Os resultados mostraram taxa de cura abaixo da meta recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS), assim como ndice de abandono de tratamento superior ao preconizado pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Este estudo serviu tambm para identicar importantes falhas operacionais tais como subnoticaes, inconsistncias, alm de incompletitudes e duplicidades de registros, achados que reforam a importncia da capacitao de recursos humanos e do monitoramento das aes no processo de descentralizao. Gontijo e colaboradores10 realizaram inqurito sorolgico com 63.673 neonatos em Minas Gerais com vistas a denir o risco de transmisso vertical da infeco pelo Trypanosoma cruzi, agente causador da doena de Chagas. O risco de transmisso vertical foi estimado em 0,2%, sendo recomendado que a sorologia para diagnstico de Doena de Chagas congnita seja includa no Programa de Triagem Neonatal em reas consideradas endmicas. O estudo de Soares e colaboradores11 analisa as caractersticas epidemiolgicas
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de 2.532 vtimas de acidentes e violncias atendidas durante um ms em unidades de emergncia dos Municpios de Cuiab e Vrzea Grande, Mato Grosso. Os resultados mostram que os adultos jovens e do sexo masculino foram as principais vtimas e a suspeio de uso de lcool prevaleceu nas violncias. Os acidentes corresponderam a 90,3% dos registros, com destaque para as quedas (54,8%) e os acidentes de transporte (26,8%), dentre estes predominaram os de motocicleta (45,9%). Os dados providos por este levantamento podero ser utilizados para sensibilizar autoridades e gestores da rea de sade e de outras reas para o desenvolvimento de polticas e programas de preveno de acidentes e violncias. Oliveira-Filho e Martinelli12 realizaram um levantamento dos casos noticados de malria no Estado do Par, entre 1998 e 2006, com intuito de quanticar o risco de transmisso da doena, discriminar o nmero de casos por espcies de Plasmodium e destacar as reas de maior incidncia. Os resultados mostraram que o Estado do Par apresentou reduo signicativa de casos noticados de malria no perodo analisado, com tendncia de aumento do nmero de municpios com IPA baixa e mdia. Uma possvel explicao para estes resultados seria a intensicao das aes governamentais de controle e preveno malria na Regio. Dois artigos originais avaliam aspectos relacionados qualidade dos dados gerados atravs de sistemas de informao. Oliveira e colaboradores13 avaliam a completitude das chas de investigao epidemiolgica de febre tifide noticados pelo Sinan na Bahia de 2003 a 2006. Vericaram que a maioria dos campos apresentou completitude regular (70%-89%) ou baixa (<70%), sendo que apenas nas variveis de identicao foi possvel observar 100% de completitude. Os resultados evidenciam a necessidade de investimentos na melhoria do preenchimento das chas de investigao e esclarecimento dos prossionais de sade sobre a importncia destas informaes para o controle da doena. Luquetti e Laguardia14 avaliaram a conabilidade dos dados de atendimento odontolgico registrados em trs diferentes instrumentos. Os resultados revelam alta concordncia entre os dados coletados por um instrumento padronizado ou desenvolvido localmente e os dados presentes nos relatrios gerados pelo Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab). Completando esta edio, os leitores tero acesso republicao do artigo de Barcellos e colaboradores,15 em que so avaliados cenrios de mudanas climticas e ambientais para o Brasil. O trabalho visa tambm contribuir para a identicao de recursos que podem ser utilizados para desenvolver uma rede de diagnstico, modelagem, anlise e interveno sobre as repercusses dessas mudanas sobre as condies de sade da populao brasileira. Dentre as doenas que potencialmente podem ser afetadas por estas mudanas, o artigo destaca as de veiculao hdrica, as respiratrias e as transmitidas por vetores, em especial a malria e a dengue. Os estudos que compem esta edio trazem, alm de informaes relevantes sobre temas importantes para a sade pblica, exemplos de diferentes estratgias para auxiliar a compreenso de problemas, e ainda mtodos para avaliar a qualidade da informao gerada nos servios de sade. Guilherme Werneck Membro do Comit Editorial Referncias
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Eventos
IX Congresso Brasileiro de Sade Coletiva

Data: 31/10/2009 a 04/11/2009 Local: Recife, PE, Brasil
1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental

Data: 15/12/2009 a 18/12/2009 Local: Centro de Convenes Ulisses Guimares - Braslia-DF, Brasil
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Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 208, jul-set, 2009
ARTIGO ORIGINaL
Mortalidade por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2005*

Mortality by Inuenza-Related Causes in the Elderly in Brazil, from 1992 to 2005
Aide de Souza Campagna Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil Ins Dourado Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil Elisabeth Carmen Duarte rea de Medicina Social, Faculdade de Medicina, Universidade de Braslia, Braslia-DF, Brasil Luciane Zappelini Daufenbach Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Braslia-DF, Brasil
Resumo
Trata-se de um estudo ecolgico de sries temporais que teve como objetivo descrever a mortalidade por doenas respiratrias relacionadas inuenza em pessoas com 60 anos ou mais de idade, no Brasil (1992-2005), utilizando dados secundrios do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e estimativas populacionais do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). As taxas de mortalidade foram estraticadas por ano, ms, sexo, faixa etria, regio e capitais agregadas por regio e foram padronizadas pelo mtodo direto (populao padro: Brasil Censo de 2000). Observou-se tendncia crescente nas taxas de mortalidade com o aumento da idade da populao de estudo. Valores mais elevados tambm foram observados entre os homens, em todas as faixas etrias, e entre os residentes das regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste do pas. Outros estudos so necessrios para analisar as tendncias da mortalidade e ampliar o debate sobre os benefcios da vacinao. Palavras-chave: inuenza; mortalidade; idoso.
Summary
This is a time-series ecological study aiming to analyze the mortality due to inuenza-related respiratory diseases among people aged 60 or over in Brazil (1992-2005), using secondary data from the Mortality Information System (SIM) and from the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). The mortality rates were stratied by year, month, sex, age group, and regions. Capital cities were aggregated by region. Rates were standardized using the direct method (standard population: Brazil Census 2000). Mortality rates had an increased trend as the study population grew older. Higher values were also observed among males in all age groups and among individuals living in the Southern, Southeastern and Midwestern regions. Complementary studies are necessary to analyze trends of mortality rates, as well as to extend the debate on the effectiveness of inuenza vaccination. Key words: inuenza; mortality; elderly.
* Produto cientco de mestrado prossional, realizado pelo Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA) como parte da Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade da Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade.
Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao Geral de Planejamento e Oramento, Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 Andar, Sala 104, Braslia-DF, Brasil. CEP: 70.058-900 E-mail: aide.campagna@saude.gov.br
Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009
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Mortalidade por inuenza em idosos
Introduo A inuenza ou gripe uma doena contagiosa aguda do trato respiratrio e de etiologia viral. Sua distribuio global com elevada transmissibilidade e as manifestaes clnicas mais comuns so: febre, mialgia e tosse seca.1 As complicaes da inuenza so mais freqentes nos idosos e em indivduos debilitados, podendo incluir o desenvolvimento de pneumonia bacteriana e viral, constituindo importante causa de adoecimento e bito na populao idosa em vrias regies do mundo. importante ressaltar, no entanto, que outros vrus respiratrios tais como o vrus sincicial respiratrio, o adenovrus e o rhinovrus , podem tambm desencadear complicaes semelhantes.2-4 No Brasil, as doenas do aparelho respiratrio vm ocupando, nos ltimos 20 anos, a terceira colocao de causa de bito entre a populao com 60 anos e mais de idade, sendo as doenas crnicas das vias areas inferiores e a pneumonia as duas causas mais freqentes em ambos os sexos.5
As complicaes da inuenza so mais frequentes nos idosos e em indivduos debilitados, podendo incluir o desenvolvimento de pneumonia bacteriana e viral, constituindo importante causa de adoecimento e bito na populao idosa em vrias regies do mundo.
O envelhecimento populacional um fenmeno mundial que ocorreu inicialmente em pases desenvolvidos; mais recentemente, vem se observando um crescimento da populao de idosos de forma mais acentuada nos pases em desenvolvimento. No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), na perspectiva da continuidade das tendncias de aumento da longevidade e de reduo do nvel de fecundidade feminina, as estimativas indicam que a populao idosa poder exceder os 30 milhes de pessoas no ano 2020, o que representar em torno de 13% do total da populao.6 Esta realidade demogrca tem levado busca de intervenes que diminuam a ocorrncia de agravos sade ou previnam as complicaes de condies crnicas j existentes.
As campanhas anuais de imunizao com a vacina contra inuenza tm sido uma das medidas de sade coletiva adotadas para prevenir a gripe e suas complicaes mais graves, buscando reduzir a mortalidade e diminuir os gastos com internaes e tratamento das infeces secundrias. No Brasil, a recomendao ocial para vacinao contra inuenza est direcionada aos grupos de maior risco de complicaes por inuenza, sendo preferencialmente dirigida aos idosos e aos portadores de doenas crnicas.7 O monitoramento epidemiolgico do vrus inuenza no mundo realizado por meio de uma rede de vigilncia da inuenza, que coordenada pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Essa rede est estruturada em 94 pases, envolvendo 122 instituies apoiadas por quatro Centros de Referncia Mundiais localizados na Inglaterra, Estados Unidos, Austrlia e Japo.8 com base nos dados coletados pela rede que a OMS, duas vezes ao ano, rene um comit de especialistas que dene as trs cepas do vrus inuenza a serem includas na composio da vacina a ser produzida e utilizada na prxima temporada de gripe.9 No Brasil, o Sistema de Vigilncia Epidemiolgica da Inuenza foi implantado a partir do ano 2000, tendo como objetivos, dentre outros, o monitoramento das cepas virais que circulam nas Regies brasileiras e o acompanhamento da tendncia da morbidade e da mortalidade associadas doena.10 O Ministrio da Sade do Brasil (MS) implantou, no ano de 1999, a vacinao contra gripe por meio de campanhas anuais, que ocorrem em uma mesma poca em todas as Regies, destinadas aos indivduos com 65 anos e mais de idade. A partir do ano 2000, o MS revisou o limite inferior da faixa etria de focalizao da campanha passando de 65 anos para 60 anos de idade. A campanha anual de vacinao realizada de forma prolongada, com durao de duas a quatro semanas, entre a segunda quinzena do ms de abril e a primeira quinzena do ms de maio, antecedendo ao perodo considerado de maior circulao do vrus na populao das diferentes Regies do pas. Desde o ano 2001 o Brasil vem ultrapassando a meta estabelecida pela OMS de vacinar pelo menos 70% de idosos, tendo apresentado a menor cobertura no ano de 2001 (73,21%) e a maior cobertura no ano 2004 (85,55%).11 importante destacar que decorridos nove anos desde a implantao das campanhas nacionais de
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Aide de Souza Campagna e colaboradores
vacinao contra inuenza no Brasil, ainda h poucos estudos sobre os efeitos desta interveno nas taxas de internaes e mortes por doenas respiratrias em idosos, propiciando a motivao para realizao deste estudo. O objetivo descrever a tendncia das taxas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas em pessoas com 60 anos e mais, nas cinco Regies do Brasil, no perodo de 1992 a 2005. Metodologia Trata-se de um estudo observacional, do tipo ecolgico misto, combinando diferentes perodos de tempo sries temporais e diversas localidades geogrcas agregado territorial12 desenvolvido com a utilizao de dados secundrios oriundos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Dessa fonte de dados foi selecionado o conjunto de bitos cujas causas bsicas noticadas foram pneumonias, inuenza, bronquites e obstruo crnica das vias respiratrias ocorridos na populao com 60 anos ou mais de idade, aqui denominada idosa.13,14 A incluso das doenas crnicas pulmonares foi baseada na evidncia descrita por alguns autores de que sua ocorrncia pode reetir, de uma forma indireta, a circulao do vrus inuenza.15 As estimativas da populao idosa para o perodo de 1992 a 1999, segundo sexo e idade, foram calculadas pelo mtodo de interpolao populacional utilizando as populaes censitrias de 1991 e de 2000, com auxlio da planilha AGEINT desenvolvida pelo Bureau of the Census.16 Para o restante do perodo foi utilizada a populao do Censo 2000 e as projees populacionais do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE).17 Para a anlise dos dados foram consideradas as seguintes variveis: ms, sexo, idade estraticada em trs faixas (60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 anos e mais), Regies e os agregados de capitais em cada Regio do pas. Para o clculo da taxa de mortalidade para o perodo de 1992 a 1995, foi utilizada a 9 reviso da Classicao Internacional de Doenas (CID) com a seleo dos diagnsticos de pneumonias (480-483, 485 e 486), inuenza (487), bronquites (490 e 491) e obstruo das vias respiratrias (496);18 e para o perodo de 1996 a 2005, foi utilizada a classicao da CID 10 com a seleo dos cdigos de inuenza (J10 e J11), pneumonias (J12-J18 e J22), bronquites
(J40, J41 e J42) e obstruo das vias respiratrias (J44).19 Para cada ano, Regio e capitais agregadas por Regies, as taxas de mortalidade pelas causas selecionadas foram ajustadas por sexo e/ou faixa etria conforme a tcnica de padronizao pelo mtodo direto, adotando como populao padro a populao brasileira do Censo 2000.20 Em seguida, foi utilizada a tcnica de mdias mveis centrada em trs termos, para suavizao das variaes aleatrias apresentadas pelas sries temporais.21
Consideraes ticas
Este estudo foi realizado com dados annimos obtidos das bases de dados do Ministrio da Sade. Os dados foram utilizados somente para o que se refere aos objetivos do estudo e as informaes foram apresentadas de forma coletiva. Resultados No perodo de 1992 a 2005, foi noticado ao SIM um total de 580.334 bitos entre indivduos idosos no Brasil, devido a doenas respiratrias selecionadas pneumonias, influenza, bronquites e obstruo crnica das vias respiratrias. Foram excludos 383 (0,07%) bitos classicados como ignorados devido inconsistncia dos dados referentes ao ms de ocorrncia do bito e ao sexo, totalizando 579.951 bitos analisados. Para o total da populao estudada e ao longo dessa srie histrica de 1992 a 2005, foi notado incremento do risco mdio de morte, partindo de 25,82 bitos por 10 mil idosos em 1992, para 33,59 bitos por 10 mil idosos em 2005. Incrementos semelhantes desse indicador foram constatados em todas as faixas de idade estudadas, exceto para os indivduos de 60 a 69 anos de idade. Nesse grupo, a taxa mdia anual de mortalidade no perodo do estudo se estabilizou em torno de 11 bitos para cada 10 mil idosos (Tabela 1). As estimativas do risco de morte para a faixa etria de 70 a 79 anos no mesmo perodo apresentaram leve tendncia de incremento, partindo de 31,49 bitos por 10 mil idosos no ano de 1992 para 35,98 bitos por 10 mil idosos no ano de 2005. Na faixa etria de idosos de 80 anos e mais de idade possvel constatar uma maior variao da mortalidade, especialmente aps o ano 2000, onde pode ser notada marcada
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Tabela 1 - Distribuio dos bitos e taxas brutas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas por 10 mil habitantes na populao idosa, segundo grupos de idade. Brasil, 1992 a 2005a
Ano do bito 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 60 a 69 anos n taxa 6.744 10,24 8.140 12,02 8.088 11,63 8.583 12,01 9.134 12,44 8.287 10,99 9.199 11,87 8.911 11,19 8.837 10,80 8.970 10,82 9.071 10,82 9.597 11,32 10.348 12,07 9.569 10,89 Idade 70 a 79 anos n taxa 10.387 31,41 11.999 34,89 12.358 34,56 12.684 34,11 13.568 35,09 12.829 31,91 14.220 34,01 14.101 32,43 14.390 31,82 14.763 32,25 15.783 34,10 16.920 36,17 18.357 38,83 17.416 35,98 80 anos e mais n taxa 11.495 96,43 14.025 111,50 14.511 109,34 14.979 106,96 16.168 109,40 15.933 102,18 17.825 108,34 17.773 102,37 18.261 99,67 19.414 104,70 21.804 116,35 23.254 122,82 25.904 135,43 25.352 129,58 Total 60 anos e mais n taxa 28.626 25,82 34.164 29,80 34.957 29,48 36.246 29,55 38.870 30,64 37.049 28,23 41.244 30,38 40.785 29,03 41.488 28,54 43.147 29,31 46.658 31,34 49.771 33,07 54.609 35,90 52.337 33,59
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. a) Doenas respiratrias selecionadas incluram: pneumonias (480 a 483, 485, 486, J12 a J18 e J22); inuenza (487, J10 e J11); bronquites (490 e 491, J40 a J42) e obstruo das vias respiratrias (496 e J44). Para o perodo de 1992 a 1999, as estimativas da populao idosa foram calculadas pelo mtodo de interpolao populacional (Arriaga et al., 1994).
tendncia de crescimento, atingindo 129,58 bitos por mil idosos de 80 anos e mais de idade em 2005 (Tabela 1). Ressalte-se que a padronizao por sexo no provocou alteraes signicativas no comportamento do risco de mortalidade em toda a populao de estudo (Figura 1). Como esperado, foi observado aumento da taxa de mortalidade com a elevao da faixa etria, em todos os anos estudados. Em 2005, por exemplo, indivduos com 80 anos ou mais de idade apresentaram um risco de morte (132,53 por 10 mil idosos) cerca de doze vezes maior do que aqueles com idade de 60 a 69 anos (11,48 por 10 mil idosos) (Figura 1). Homens idosos apresentaram em mdia um risco cerca de 50% maior de morte do que as mulheres na mesma faixa de idade de forma constante ao longo do perodo estudado (Figura 2). Com uma mesma tendncia de comportamento para ambos os sexos, as taxas mdias anuais de mortalidade no perodo de 1992 a 2005 foram de 37,64 bitos por 10 mil homens e de 25,53 bitos para cada 10 mil mulheres. Em relao distribuio das taxas de morte segundo a Regio de residncia da populao de estudo, observa-se que as pessoas residentes nas Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste apresentaram os maiores valores para esse indicador (Figura 3). A populao
idosa residente na Regio Sul apresentou uma taxa mdia anual de 46,40 bitos para cada 10 mil idosos, no perodo de estudo. Esse risco foi, em mdia, duas vezes e meia maior do que aquele estimado para a populao de mesma idade residente na Regio Norte e quatro vezes maior do que aquele observado para os residentes na Regio Nordeste. Para todas as Regies do Brasil, as taxas de mortalidade apresentaram certo crescimento, destacandose especialmente as Regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste (Figura 3). Destaque ainda maior merece a Regio Norte, onde o risco de morte no ano 2005 (26,24 bitos por 10 mil idosos) excedeu o dobro do observado em 1992 (12,79 bitos por 10 mil idosos). Diferenciais regionais e/ou temporais das taxas de mortalidade podem ser, pelo menos em parte, atribudos s diferenas na cobertura e qualidade da noticao da mortalidade. Assim, para aumentar a homogeneidade desses quesitos ao longo da srie histrica e entre as Regies, foram calculadas as taxas de mortalidade de agregados de capitais por Regio, excluindo assim os dados originados dos demais Municpios no-capitais, onde maior instabilidade na noticao pode ser esperada (Figura 4). Nesse caso, as taxas mdias anuais de mortalidade dos agregados
212
140 120
103,75
132,53
Taxa de mortalidade/10.000 hab.
100 80 60 40 20
37,41
32,97
11,08
11,48
0 1992
1993
1994
1995
1996
1997 1998 60 a 69 anos
1999 2000 70 a 79 anos
2001 2002 80 anos e mais
2003
2004
2005
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. a) Doenas respiratrias selecionadas incluram: pneumonias (480 a 483, 485, 486, J12 a J18 e J22); inuenza (487, J10 e J11); bronquites (490 e 491, J40 a J42) e obstruo das vias respiratrias (496 e J44). Para o perodo de 1992 a 1999, as estimativas da populao idosa foram calculadas pelo mtodo de interpolao populacional (Arriaga et al., 1994). As taxas padronizadas foram calculadas pelo mtodo direto adotando como padro a populao brasileira do Censo em 2000 (IBGE).
Figura 1 - Taxas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas, padronizadas por sexo, por 10 mil habitantes na populao idosa, segundo grupos de idade. Brasil, 1992 a 2005a
50
41,55
40 Taxa de mortalidade/10.000 hab.
36,39
30
24,00
29,30
20
10
0 1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998 1999 Feminino
2000 2001 Masculino
2002
2003
2004
2005
Figura 2 - Taxas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas, padronizadas por idade, por 10 mil habitantes na populao idosa, segundo sexo. Brasil, 1992 a 2005a
213
60
50 Taxa de mortalidade/10.000 hab.
48,07 45,90 40,62 43,82 43,67 34,80
40
30,20 29,57
30
26,24
20
12,79
14,98
10
8,37
0 1992
1993
1994 1995 Norte
1996 1997 Nordeste
1998 Sudeste
1999 Sul
2000
2001 2002 Centro-Oeste
2003 2004 Brasil
2005
Figura 3 - Taxas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas, padronizadas por sexo e idade, por 10 mil habitantes na populao idosa, segundo regio de residncia. Brasil, 1992 a 2005a de capitais das Regies Norte e Nordeste foram, aproximadamente, duas vezes maiores (34,88 e 23,13 bitos por 10 mil idosos, respectivamente) do que aquelas estimadas para o total da populao de estudo residente nas mesmas Regies (17,34 e 10,69 por 10 mil idosos, respectivamente). Ainda assim, as populaes idosas residentes nos agregados de capitais das Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste permanecem com riscos elevados de morte pelas causas estudadas. O agregado das capitais da Regio Sul, por exemplo, apresenta um risco de morte ainda duas vezes maior (taxa mdia anual de 47,88 bitos para cada 10 mil idosos) do que o estimado para a populao de mesma idade residente no agregado das capitais da Regio Nordeste. Destaque especial merece, novamente, a Regio Norte. Observa-se marcada tendncia de aumento nas taxas de mortalidade de pessoas idosas residentes no agregado de capitais da Regio Norte no perodo de 1992 a 2005, atingindo no nal do perodo (2005 = 48,16 bitos por 10 mil indivduos) valores superiores aos das Regies Sul e Sudeste (Figura 4). A anlise da sazonalidade das taxas de mortalidade de idosos foi feita com base no ms de ocorrncia desses eventos em cada ano ao longo da srie histrica estudada. Constatou-se, nessa anlise, picos mximos de incidncia entre os meses de maio a agosto, intercalados com perodos de baixa, porm persistente incidncia de mortes pelas causas selecionadas na populao de estudo no Brasil e nas Regies Sudeste e Sul. Na Regio Centro-Oeste observa-se um aumento na incidncia ao longo dos meses de abril a setembro, com reduo nos demais meses. J nas Regies Norte e Nordeste o padro de comportamento desse indicador ao longo dos anos se altera, apresentando em cada ano curvas menos marcadas sazonalmente, podendo apresentar comportamento multimodal. importante destacar que, para o Brasil e Regies Sudeste e Sul, observa-se certa diminuio persistente das amplitudes dos picos de incidncia da taxa de mortalidade pelas causas selecionadas na populao de estudo, no perodo posterior a 1998, perodo esse coincidente com a introduo das campanhas anuais de vacinao contra inuenza em abril de 1999. O mesmo no pode ser indubitavelmente percebido nas Regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste (Figura 5).
214
60
51,43 49,44 48,16 46,27 44,48
50
44,90
Taxa de mortalidade/10.000 hab.
40
42,50
30
27,51 24,38 24,50
20
10
0 1992
1993 1994 Capitais Norte
1995
1996 1997 Capitais Nordeste
1998
1999
2000
Capitais Sudeste
2001 2002 Capitais Sul
2003 2004 2005 Capitais Centro-Oeste
Figura 4 - Taxas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas, padronizadas por sexo e idade, por 10 mil habitantes na populao idosa, segundo agregado de capitais por regio de residncia. Brasil, 1992 a 2005a Discusso Este estudo apresenta a magnitude e as variaes da mortalidade por causas selecionadas relacionadas inuenza pneumonias, inuenza, bronquites e obstruo crnica das vias respiratrias em pessoas idosas no Brasil e Regies no perodo de janeiro de 1992 a dezembro de 2005. Os maiores riscos de morte pelos agregados de causas estudados durante o perodo foram observados entre os grupos mais avanados de idade (80 anos de idade e mais), assim como entre os homens, em todas as faixas etrias, e entre os residentes nas Regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A maior susceptibilidade dos idosos s infeces respiratrias e suas complicaes vem sendo explicada pelas alteraes dos mecanismos de defesa mecnica como perda da elasticidade pulmonar, alterao do reexo da tosse e diminuio da funo mucociliar ou do estado geral imune, associadas presena de uma ou mais comorbidades e doenas crnicas.22-24 Entre os homens, o acmulo de exposies relacionadas ao trabalho, a histria de tabagismo, bem como a reconhecida evidncia de menor procura aos servios de sade por parte da populao masculina so aspectos que devem ser considerados como possveis explicaes para a maior magnitude da mortalidade por infeces respiratrias e por suas complicaes encontrada nesse grupo populacional.24,25 Por outro lado, essa maior magnitude da mortalidade entre os homens vem corroborar o fenmeno conhecido como feminizao da populao idosa, evidenciado nos diferenciais de expectativa de vida entre os sexos, com as mulheres vivendo, em mdia, oito anos a mais do que os homens.6 Observou-se ainda incremento das taxas de mortalidade na populao de estudo ao longo dos anos estudados, sendo esse incremento mais evidente para os idosos com 70 ou mais anos e de 80 anos e mais de idade. Considerando que foram utilizadas taxas padronizadas por idade, que minimizam o efeito potencial do envelhecimento populacional nas comparaes temporais das taxas de mortalidade, faz-se necessrio investigar outras explicaes para os incrementos observados.
215
BRASIL
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l /9 Ja 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l /9 Ja 8 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ J u 01 l J a / 01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l /0 Ja 4 n J u /05 l /0 5
Norte
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l /9 Ja 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l Ja /98 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ J u 01 l J a / 01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l /0 Ja 4 n J u /05 l /0 5
Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)
Nordeste
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l /9 Ja 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l /9 Ja 8 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ Ju 01 l Ja /01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l /0 Ja 4 n J u /05 l /0 5
Sudeste
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l /9 Ja 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l Ja /98 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ Ju 01 l Ja /01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l /0 Ja 4 n J u /05 l /0 5
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Sul
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Centro-Oeste
Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l /9 Ja 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l /9 Ja 8 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ Ju 01 l Ja /01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l /0 Ja 4 n J u /05 l /0 5
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM. a) Doenas respiratrias selecionadas incluram: pneumonias (480 a 483, 485, 486, J12 a J18 e J22); inuenza (487, J10 e J11); bronquites (490 e 491, J40 a J42) e obstruo das vias respiratrias (496 e J44). Para o perodo de 1992 a 1999, as estimativas da populao idosa foram calculadas pelo mtodo de interpolao populacional (Arriaga et al., 1994).
Figura 5 - Taxas brutas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas por 10 mil habitantes na populao idosa, segundo ms e ano de ocorrncia por Regies. Brasil, 1992 a 2005a Os aumentos das taxas de mortalidade observados nas Regies Norte e Nordeste podem estar associados melhoria na cobertura e validade do SIM ocorrida nos ltimos anos, com conseqente reduo da subnoticao de bitos e na proporo de bitos noticados com causas mal denidas de morte. De fato, segundo informaes colhidas junto ao Departamento de Anlise de Situao de Sade da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade, esse ltimo fenmeno ocorreu especialmente nas Regies Norte e Nordeste, onde os percentuais de bitos por causas mal denidas correspondiam a 24,3% e 30,3% em 1999, atingindo 17,7% e 17,2% em 2005, respectivamente (dados no publicados). Esses dados podem explicar, pelo menos em parte, a marcada tendncia de aumento da mortalidade pelas causas selecionadas registradas nestas Regies no perodo de estudo. No obstante as limitaes dessa anlise decorrentes da heterogeneidade da cobertura e da qualidade das informaes de bitos, o SIM apresenta, na atua-
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Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l Ja /9 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l Ja /98 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ Ju 01 l Ja /01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l J a /0 4 n J u /05 l /0 5
lidade, grande potencial para os estudos de tendncia temporal, devido ao acompanhamento sistemtico e padronizado da ocorrncia desse evento em todo o territrio nacional. Ao levar em considerao as oscilaes climticas existentes no Brasil, observou-se marcada sazonalidade no risco de morte entre idosos nas Regies Sul e Sudeste. Nessas Regies, os perodos de picos sazonais do indicador foram observados nos meses de maio a agosto. No entanto, nas demais Regies brasileiras no se observaram neste estudo perodos claramente demarcados de sazonalidade, e mesmo quando presentes, mostraram-se diferentes daqueles observados para as Regies Sul e Sudeste. Esse fato foi tambm descrito por Faanha (2005), que relatou maior nmero de internaes por doenas respiratrias em pessoas com 60 anos e mais de idade na cidade de Fortaleza -CE nos meses de maro e abril.26 Alm disso, descreveu-se de maneira preliminar, certo achatamento das amplitudes dos picos mximos de incidncia da taxa de mortalidade pelas causas selecionadas no Brasil e nas Regies Sul e Sudeste aps 1998 ano da introduo das campanhas de vacinao contra inuenza na populao alvo deste estudo. O achado sugere um possvel efeito protetor da vacinao de maneira semelhante hiptese discutida por Freitas (2004), porm as elevaes observadas para as taxas de mortalidade aps o ano 2000, especialmente entre os idosos mais velhos, reforam a necessidade de investigao em estudos especcos com este objetivo.27
Este estudo descreve relevante magnitude e tendncias ascendentes das taxas de mortalidade por doenas respiratrias selecionadas pneumonias, inuenza, bronquites e obstruo crnica das vias respiratrias em subgrupos de idosos com 60 anos e mais de idade que podem estar associadas inuenza. Alm disso, a anlise da sazonalidade do risco de morte por esse conjunto de causas na populao alvo aponta para diferenciais importantes entre as Regies, o que ser melhor estudado. Os resultados permitem ainda iniciar o debate sobre a plausibilidade do efeito protetor das campanhas de vacinao, o que deve ser melhor explorado em investigaes futuras. O aprofundamento dos achados do presente estu-
O SIM apresenta, na atualidade, grande potencial para os estudos de tendncia temporal, devido ao acompanhamento sistemtico e padronizado da ocorrncia desse evento em todo o territrio nacional.
do poder contribuir para a denio de estratgias de interveno adequadas s diferenas regionais e, conseqentemente, potencializar seus resultados protetores.
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Recebido em 08/09/2008 Aprovado em 20/03/2009
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ARTIGO ORIGINaL
Avaliao da completitude dos registros de febre tifide noticados no Sinan pela Bahia*
Assessment of Completion of Typhoid Fever Notication Forms Registered at Sinan by Health Services in the State of Bahia
Maria Elisa Paula de Oliveira Secretaria da Sade do Estado da Bahia, Salvador-BA, Brasil Maria Raquel de Aquino Lima Soares Secretaria da Sade do Estado da Bahia, Salvador-BA, Brasil Maria da Conceio Nascimento Costa Instituto de Sade Coletiva da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil Eduardo Luiz Andrade Mota Instituto de Sade Coletiva da Bahia, Universidade Federal da Bahia, Salvador-BA, Brasil
Resumo
Este estudo avaliou a completitude das chas de investigao epidemiolgica (FIE) de Febre Tifide, na Bahia (2003-2006), e discutiu implicaes para a vigilncia e perl epidemiolgico da doena, tendo o Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) e pronturios mdicos como fontes de dados. O indicador empregado foi a proporo de cada campo preenchido, classicado como excelente (>90%); regular (70%-89%) ou de baixa (<70%) completitude. A maioria dos campos apresentou regular (70%-89%) ou baixa (<70%) completitude. Somente nas variveis de identicao vericou-se 100% de completitude. Foram estatisticamente signicantes as diferenas entre antes e aps o encerramento de casos pendentes referentes ao nmero de casos conrmados (aumento anual mdio de 15%, em 2004-2006) e as propores de FIE cujo campo classicao nal encontrava-se preenchido (de 81,9% em 2003 e 67,0% em 2005, para 89,5% e 77,6%, nesses mesmos anos). O estudo evidenciou a necessidade de investimentos na melhoria do preenchimento das FIE da febre tifide na Bahia e esclarecimento dos prossionais de sade sobre a importncia da informao. Palavras-chave: informao em sade; completitude; febre tifide; vigilncia epidemiolgica.
Summary
This study assessed the lling out of typhoid fever epidemiological investigation forms (EIF) from 2003 to 2006 in the State of Bahia, Brazil and indicated its impact on surveillance and epidemiological prole of the disease. Data consisted of cases registered in the Information System for Notiable Diseases (Sinan) and hospital medical records. The indicator used was each eld completion rate which was classied as excellent (>90%), average (70%-89%) or low (<70%). Completion of variables ranged mostly from average (70%-89%) to low (< 70%) and only identication data were fullled 100%. Statistically signicant differences were observed comparing data before and after resolving pending cases (with a 15% average annual increase of conrmed cases from 2004 to 2006). Also, the percentage of completion of the nal classication eld increased from 81.9% to 89.5% in 2003 and from 67.0% to 77.6% in 2005). Findings show the need to invest on data quality improvement related to the completion of all elds of typhoid fever investigation forms in Bahia and to instruct professionals on the importance of health information. Key words: health information; evaluation of completeness; typhoid fever; epidemiologic surveillance.
* Pesquisa desenvolvida como parte dos requisitos para a concluso do Curso de Especializao em Anlise de Dados Secundrios em Epidemiologia realizado pelo Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA) em parceria com o Instituto de Estudos em Sade Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ), a Secretaria de Vigilncia em Sade/Ministrio da Sade e o apoio da Secretaria da Sade do Estado da Bahia/Sesab, como parte da Rede de Formao de Recursos Humanos em Vigilncia em Sade.
Endereo para correspondncia: Rua Carmem Miranda, 120, Edifcio Jardim do Valle, Apto 901, Pituba, Salvador-BA, Brasil. CEP: 41810-670 E-mail: mariaelisapaula@hotmail.com
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Completitude dos registros de febre tifide
Introduo O interesse sobre avaliao da qualidade da informao em sade vem ganhando, cada vez mais evidncia no Brasil. Ademais, tambm tm sido crescentes, no cenrio nacional, as referncias sobre a importncia da informao para o planejamento e gesto de recursos, bem como para fundamentar decises sobre medidas de promoo e proteo da sade, alm de aes de preveno e controle de doenas no indivduo e em populaes, entre outras aplicaes. Entretanto, na prtica, a utilizao da avaliao no processo de gesto da sade ainda pode ser considerada incipiente e, a pouca experincia dos servios em abordagens inter-setoriais, aliada a inadequao dos sistemas de informao para o desempenho das funes gestoras,1 so algumas das razes apontadas para a atual situao. Por sua vez, as modicaes que vem ocorrendo no sistema de sade do pas tm aumentado a demanda por informaes gerenciais e epidemiolgicas, tornando premente a superao de algumas lacunas identicadas no tocante qualidade dos registros. Como os dados registrados nos servios de sade, congregados em diferentes sistemas de informao, devem ser utilizados para conhecer e acompanhar a situao de sade,2 a qualidade dos dados que geram a informao e o conhecimento epidemiolgico crucial para todo processo. Em particular, a noticao e investigao de casos e de surtos so fundamentais por permitir o conhecimento da magnitude dos agravos e o desencadeamento oportuno das medidas preventivas pertinentes, para que a vigilncia epidemiolgica possa desempenhar adequadamente a monitorao sistemtica e adoo e avaliao das aes de controle das doenas, uma de suas mais relevantes atividades.3 No que se refere vigilncia das doenas transmitidas por alimentos (DTA), apenas botulismo, clera e febre tifide so de noticao individual obrigatria no Brasil. Esta ltima uma doena infecciosa potencialmente grave que vem apresentando acentuada tendncia de queda no pas. Sua incidncia reduziu de 1,5 por 100.000 em 1995 para 0,2 por 100.000 habitantes em 2005, ou seja, houve um decrscimo de 86,7% no perodo. Este comportamento tambm est sendo observado na Bahia, visto que no mesmo perodo sua incidncia reduziu 93,3%, passando de
7,5 para 0,5 por 100.000 habitantes.4 Chama a ateno, entretanto, ser a Bahia o segundo Estado com maior nmero de casos noticados de febre tifide. Esta situao pode ser decorrente de diferenas na prevalncia de fatores que determinam a ocorrncia da doena como tambm da qualidade do sistema de noticao, quando comparada a outras unidades federadas do pas. Ainda que a febre tifide esteja apresentando tendncia de declnio, e mesmo sendo a Bahia um dos principais noticantes da doena no pas, no se pode deixar de considerar a possibilidade de existncia de subnoticao nesse Estado. Apesar da potencial melhor noticao da doena na Bahia, dados ociais demonstram que muitos casos no tiveram a investigao epidemiolgica encerrada. Diante deste quadro, o Ministrio da Sade solicitou Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica (Divep/Sesab) da Bahia que envidasse esforos no sentido de buscar esclarecer e corrigir a situao e, desse modo, tornar as referidas informaes em condies de subsidiar a elaborao de uma estratgia de ao que constituir o plano de ao da vigilncia epidemiolgica da febre tifide (VEFT) para os prximos anos. Nesta perspectiva, com o propsito de produzir informaes que contribuam para uma maior aproximao do real perl epidemiolgico da febre tifide na Bahia, este estudo tem como objetivo analisar a completitude das chas de investigao epidemiolgica de febre tifide, nos anos de 2003 a 2006, e discutir possveis implicaes para a vigilncia e para o perl epidemiolgico da doena no Estado. Metodologia Foi desenvolvido um estudo descritivo dos indicadores de completitude de todos os campos das chas de investigao epidemiolgica de casos de febre tifide, no Estado da Bahia, no perodo de 2003 a 2006. Percentuais de campos preenchidos da cha de investigao epidemiolgica (FIE) da febre tifide disponveis no site do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan)4 foram utilizados como indicadores de completitude. Este levantamento foi realizado em agosto de 2007 e, portanto, a base de dados utilizada estava atualizada, visto que j havia transcorrido tempo suciente tanto para concluir oportunamente as investigaes cujo prazo de 60 dias realizadas no ano de 2006, como tambm para
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Maria Elisa Paula de Oliveira e colaboradores
os dados serem transferidos. Adicionalmente, foram consultados relatrios do Sinan da Secretaria da Sade do Estado da Bahia,5 e realizou-se uma reviso das chas de noticao/investigao no Sinan e dos pronturios mdicos dos pacientes cuja cha de investigao Epidemiolgica apresentava o campo encerramento do caso sem preenchimento (casos pendentes). Para suprir esta lacuna, solicitava-se Diretoria Regional de Sade/Dires de origem que adotasse, junto s Secretarias Municipais de Sade, as medidas pertinentes visando obter as informaes necessrias para o encerramento do caso. Participaram desta etapa do trabalho tcnicos da Sesab, Laboratrio Central (Lacen/BA), Secretaria de Vigilncia da Sade (SVS/MS), e Coordenao Geral de Laboratrio (CGLAB/MS), de modo a tambm validar um uxograma, proposto pela SVS/MS, contendo orientaes para encerramento de casos de febre tifide.
diferena entre propores, admitindo-se um intervalo de conana de 95%, para vericar se as diferenas observadas foram estatisticamente signicantes. O software Stata 9 foi utilizado para a anlise estatstica dos dados.
Consideraes ticas
Considerando que este estudo utilizou dados secundrios (base de dados do Sinan, pronturios e ou chas de atendimento ambulatorial dos pacientes com suspeita de febre tifide, cujos casos se encontravam sem encerramento), os autores se comprometeram a garantir o sigilo e a privacidade das informaes coletadas, de acordo com as normas exigidas pela Resoluo CNS 196/96 e a Resoluo Normativa 01/97/HCPA. Resultados No perodo de 2003 a 2006 foram noticados no Estado da Bahia 852 casos de febre tifide, com variao de 372, em 2003, a 144 em 2004 e 2006 observando-se, assim, tendncia de declnio. Desse total, 746 (87,6%) foram investigados e 641 (85,9%) destes ltimos tiveram a investigao epidemiolgica encerrada. A proporo de casos investigados que cou sem encerramento reduziu de 16,4%, em 2003, para 7,4% em 2006 (Tabela 1). Verica-se na Tabela 2 que a maioria dos campos da cha de investigao epidemiolgica da febre tifide referente s variveis de identicao apresentou percentuais de 100% de completitude (excelente), estando somente uma parcela reduzida deles na faixa de 70% a 80% (regular). J para as variveis que contemplam os possveis vnculos com a doena (alimentos, eventos populares, e outros) os percentuais de preenchimento variaram de 43,2 a 54,8% (baixa completitude). Para o campo referente a sinais e sintomas, os valores deste indicador foram de cerca de 60,0% (em 2005) a 76,4% (em 2006). Sobre dados laboratoriais, o percentual de preenchimento variou de 41,7% (para mielocultura) no ano de 2004 a 60,4% (para hemocultura) no ano de 2006. Os registros referentes s datas das coletas para exames apresentaram um baixo percentual de completitude, variando de 0,3% em 2003 a 8,3% em 2004. No que se refere ao critrio de conrmao/descarte, o maior percentual de completitude ocorreu em 2003 (86,0%)
O Estado da Bahia o segundo Estado com maior nmero de casos noticados de febre tifide. A situao pode ser decorrente de diferenas na prevalncia de fatores que determinam a ocorrncia da doena, como tambm da qualidade do sistema de noticao, quando comparada a outras unidades federadas do pas.
A seguinte classicao indicada pelo Sinan foi utilizada como parmetro para avaliar o grau do preenchimento quanto completitude dos campos existentes na referida cha: Excelente: igual ou superior a 90%; Regular: 70% a 89%; e Baixa: abaixo de 70%. Na anlise de dados tambm foram comparados os percentuais de preenchimento do campo classicao nal das chas de investigao, assim como as taxas de incidncia de febre tifide antes e aps o preenchimento deste campo nas chas de investigao epidemiolgica que se apresentaram na situao pendente, ou seja, aquelas que no apresentavam registro de encerramento do caso. Foi possvel obter, nos pronturios mdicos, os dados necessrios para o encerramento. Foi aplicado o teste estatstico de
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Tabela 1 - Nmero e percentual de casos de febre tifide noticados e investigados segundo ano de ocorrncia, no Estado da Bahia. Brasil, 2003-2006
Indicadores Casos noticados Casos Investigados Encerrados Conrmados Descartados Em andamento 2003 N 372 365 305 223 82 60 98,1 83,6 73,1 26,9 16,4 % N 144 128 108 82 26 20 88,9 84,4 75,9 24,1 15,6 2004 % N 192 145 128 90 38 17 75,5 88,3 70,3 29,7 11,7 2005 % N 144 108 100 75 25 8 75,0 92,6 75,0 25,0 7,4 2006a %
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema Nacional de Agravos de Noticao Sinan. a) Dados recebidos at agosto de 2007
e foi reduzindo gradativamente at 69,0% em 2006. No campo para registro da evoluo do caso tambm se observa reduo no percentual de preenchimento de 2003 (81%) a 2006 (67,4%) e o mesmo se verica para a data de encerramento do caso, onde este indicador decresceu de 89% em 2003 para 73% em 2006. Os demais campos da cha epidemiolgica apresentaram ao nal um percentual de completitude que variou de 75,7% em 2004 a 83,9% em 2005, sendo classicados como regular, muito embora alguns deles apresentassem uma discreta tendncia de piora no grau de preenchimento. Constatou-se haver discordncia entre as informaes contidas nos bancos de dados do Sinan dos nveis municipal, estadual e federal. De acordo com este ltimo, 218 casos noticados de febre tifide encontravam-se sem encerramento da investigao epidemiolgica enquanto, segundo os relatrios do Sinan estadual, este nmero era de 105. Entretanto, os 218 casos foram objeto do levantamento realizado no Municpio onde se vericou que 129 (59%) j haviam sido encerrados no prprio Municpio de noticao sendo, 39 (30%) conrmados, 55 (43%) descartados, e 35 (27%) inconclusivos. Aps a coleta de dados nos pronturios mdicos dos 89 casos que, de fato, estavam pendentes, 12 (13%) foram conrmados, 31 (35%) descartados, e 46 (52%) foram classicados como inconclusivos. A maioria desses casos foi encerrada, principalmente, pelo critrio laboratorial, tomando por base os registros dos pronturios/chas de atendimento das unidades de sade encaminhados pelas Secretarias Municipais de Sade.
A proporo de FIE de febre tifide cujo campo classicao nal encontrava-se preenchido antes do encerramento de casos pendentes variava de 81,9%, em 2003, a 67,0%, em 2005. Aps o encerramento de vrios destes casos, o valor deste indicador variou de 89,5% em 2003 a 77,6% em 2005. As diferenas observadas na comparao antes x depois foram signicantes (Tabela 3). A taxa de incidncia de febre tifide, que variava de 1,65 (em 2003) a 0,53 (em 2006) por 100.000 habitantes, aps o encerramento de casos pendentes passou a variar de 1,76 a 0,63 por 100.000 habitantes naqueles mesmos anos. O nmero de casos conrmados desta doena apresentou incremento estatisticamente signicante em todos os anos do estudo, aps o encerramento de casos pendentes (Tabela 4). Durante a reviso das chas de investigao epidemiolgica e de pronturios mdicos, observou-se que para vrios casos no havia registro de solicitao de exames diagnsticos conrmatrios especcos para Febre Tifide, como hemocultura (nas duas primeiras semanas da doena) e coprocultura (nas 3 e 4 semanas). Dentre os 218 casos analisados, apenas um teve amostras de sangue e fezes encaminhadas ao Lacen/BA para realizao de cultura. O diagnstico de alguns casos de febre tifide foi realizado mediante Reao de Widal (tcnica no recomendada pelo Ministrio da Sade) ou tcnicas inespeccas, e foi vericada uma diversidade de erros quando da interpretao desses resultados. Alm disso, como j referido, havia casos encerrados oportunamente no nvel municipal de sade, estando eles pendentes (sem preenchimento
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Tabela 2 - Percentual de campos preenchidos nas Fichas de Investigao Epidemiolgica de Febre Tifide de acordo com o tipo de informao e ano de ocorrncia no Estado da Bahia. Brasil, 2003-2006
Campo/Tipo de informao Nmero da noticao Data da noticao Unidade de noticao Data dos primeiros sintomas Idade Sexo Municpio de residncia Pais Nome do paciente Data de nascimento Data de investigao Data do encerramento do caso Critrio de conrmao/descarte Zona de residncia Evoluo do caso Classicao nal Raa Escolaridade Nome da me do paciente Sinais e Sintomas Vmitos Febre Nuseas Diarria Cefalia Dados laboratoriais Sangue Exame de fezes Mielocultura Hemocultura/ data 1 coleta Coprocultura Data da 1 coleta Resultado Sugestivo de vnculo com outros locais Sugestivo de vnculo com alimento Sugestivo de vnculo com deslocamento Sugestivo de vnculo com eventos populares Outro exame Data da 1 coleta Resultado Coprocultura Data da 2 coleta Resultado Mielocultura Data da coleta Coprocultura Data da 3 coleta Resultado
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema Nacional de Agravos de Noticao Sinan. a) Dados recebidos at agosto de 2007
2003 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 97,3 89,5 89,0 86,0 85,2 80,9 79,3 74,5 69,1 62,9 62,6 62,4 62,1 61,6 61,3 57,3 54,3 51,6 9,7 5,4 4,3 53,2 51,6 48,9 48,9 33,3 27,4 0,5 0,5 0,3 0,3 0,3
2004 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 94,4 84,7 81,9 80,6 79,2 64,6 75,7 70,8 70,1 70,8 68,1 72,2 68,1 68,1 67,4 51,4 45,8 41,7 25,7 8,3 6,9 54,9 52,1 53,5 52,8 10,4 9,0 0,7 0,7
2005 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 99,0 93,2 87,0 85,4 76,0 94,8 63,0 83,9 56,3 59,4 79,2 60,9 62,5 60,4 61,5 59,9 56,3 51,1 47,9 27,1 5,7 4,7 39,1 45,8 45,8 43,2 24,5 24,0 1,6 2,1 0,5 1,6 1,6
2006a 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 97,9 78,5 72,9 69,4 93,1 67,4 73,6 70,8 61,8 84,0 75,0 75,7 75,0 75,7 76,4 60,4 54,9 53,5 27,8 7,6 7,6 51,4 52,8 51,4 51,4 33,3 28,5 0,7 0,7 0,7 0,7
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Tabela 3 - Nmero de casos investigados de febre tifide e percentual de preenchimento do campo classicao nal das Fichas de Investigao Epidemiolgica, antes e aps o encerramento de casos pendentes segundo o ano de ocorrncia no Estado da Bahia. Brasil, 2003-2006
Antes do encerramento dos casos pendentes Ano 2003 2004 2005 2006a N casos 305 108 128 100 Completitude (%) do campo classicao nal 81,9 75,0 67,0 69,4 Aps encerramento dos casos pendentes N casos 333 123 149 125 Completitude (%) do campo classicao nal 89,5 85,4 77,6 86,8 Valor de p 0,006 0,047 0,033 0,000
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema Nacional de Agravos de Noticao Sinan/SES-BA; Lacen; MS/SVS. a) Dados recebidos at agosto de 2007
Tabela 4 - Nmero de casos conrmados e taxa de incidncia (por 100.000 hab.) de febre tifide antes e aps o encerramento de casos pendentes segundo o ano de ocorrncia no Estado da Bahia. Brasil, 2003-2006
Antes do encerramento de casos pendentes Ano 2003 2004 2005 2006b N casos conrmados 223 82 90 75 Taxa Incidncia 1,65 0,60 0,65 0,53 Aps encerramento de casos pendentes N casos conrmados 237 95 101 88 Taxa Incidncia 1,76 0,70 0,73 0,63 Valor de pa 0,000 0,000 0,000 0,000
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema Nacional de Agravos de Noticao Sinan/SES-BA; Lacen; MS/SVS. a) Estimado a partir dos nmeros absolutos de casos conrmados b) Dados recebidos at agosto de 2007
do campo relativo a encerramento do caso) no nvel estadual e federal (Sinan), bem como ausncia de acompanhamento do caso, pelo nvel municipal, inclusive de pacientes com registro de coleta de amostras de material biolgico como sangue e fezes. Em nenhum dos casos investigados constava a busca dos comunicantes/portadores da doena relacionados com os suspeitos, da mesma forma que no havia registro de coleta de amostras bromatolgicas (gua e alimentos) para possvel identicao da fonte de contaminao. Discusso A completitude do preenchimento das chas de investigao epidemiolgica da febre tifide no Estado da Bahia, entre 2003 e 2006, recebeu classicao que variou entre regular e ruim, para a maioria de seus campos. Somente naqueles relativos s variveis de
identicao observou-se completitude excelente. A elevada completitude destes campos e daqueles referentes fonte noticante do indivduo e ao local de sua residncia possivelmente decorreu do fato de que o seu no-preenchimento impossibilitaria a incluso da noticao no Sinan. Vale salientar que a completitude dos campos da investigao afetada quando a noticao no seguida de investigao ou se os dados da investigao no so coletados ou digitados. Assim, apesar do campo data da investigao e outras serem de preenchimento obrigatrio para a incluso da investigao no Sinan, as mesmas apresentaram completitude inferior a 100% porque existem no banco de dados noticaes sem investigao. Outros campos importantes da FIE, como aqueles que contemplam os vnculos da doena com alimentos, eventos populares e outros, e aqueles relativos aos dados laboratoriais considerados relevantes para o
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encerramento e classicao nal do caso, apresentavam baixo grau de completitude. Possivelmente, esse foi um dos motivos para que mais da metade dos casos investigados fossem conrmados pelo critrio clnico epidemiolgico. Por outro lado, importante destacar que, no ltimo ano do perodo analisado, campos da FIE que no so de preenchimento obrigatrio, mas so considerados essenciais para a VE como a escolaridade, raa e zona de residncia, tambm apresentaram completitudes superiores a 70%, o que um fato positivo. Entende-se que o grau de completitude dos dados de noticao pode sofrer inuncia dos servios de diagnstico disponveis, das medidas de controle em funcionamento e dos interesses, recursos, e prioridades das autoridades responsveis pelo controle da doena e pela vigilncia em sade pblica, conforme referem McNabb e colaboradores.6 Contudo, chama-se aqui a ateno para o fato de que a Bahia foi a unidade da federao que, sistematicamente, apresentou os maiores nveis de incompletitude em todas as variveis analisadas em uma avaliao da qualidade das variveis epidemiolgicas e demogrcas do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos.7 Essa situao fortalece as evidncias sugeridas pelo presente estudo quanto a necessidade de envidar esforos no sentido de sensibilizar os prossionais de sade desse Estado sobre o papel da informao na busca da qualidade da ateno sade e melhoria das condies de sade da populao. O fato de, na avaliao adicional, ter sido possvel encerrar muitos casos pendentes, na sua maioria pelo critrio laboratorial, j que as informaes necessrias estavam registradas nos pronturios/chas de atendimento encaminhados pelas unidades de sade, evidencia que existiam falhas quanto ao acompanhamento dos resultados laboratoriais, bem como no uxo de retorno ao sistema para incluso do resultado e concluso do caso. Hipteses que podem explicar esta decincia a possibilidade de desconhecimento por parte dos tcnicos da vigilncia quanto aos uxos de retorno da investigao, diculdades quanto interpretao do diagnstico laboratorial, ou at falta de motivao ou de tempo suciente para esta atividade diante da priorizao das demandas nos servios. Provavelmente, a discordncia existente entre o nmero de casos encerrados nos bancos de dados dos nveis estadual e municipal resulte de pouca prioridade ou desinteresse dos prossionais de sade quanto a febre tifide, por
encontrar-se em franco declnio; ou por problemas no Sinan, quando da transferncia dos dados. Como referem Laguardia e colaboradores,8 decincias na abrangncia e qualidade dos dados ocorrem pelo fato da maioria dos prossionais de sade no pas considerar o preenchimento dos instrumentos de coleta de dados como uma atividade meramente burocrtica e de importncia secundria. Os fatores citados podem ter contribudo para a baixa completitude das chas epidemiolgicas da febre tifide na Bahia, visto que durante a investigao epidemiolgica desta doena muitos dados no podem ser coletados no primeiro momento da investigao. Por no lhes ser conferida a real importncia, os responsveis pela atividade no vo buscar tais dados no momento oportuno. A falta de compromisso dos prossionais com a obrigatoriedade da noticao tambm pode ser um dos fatores decisivos para a decincia da qualidade dos dados. Da mesma forma, podem existir grandes limitaes no uxo interno dos locais nos quais os pacientes so atendidos e onde os dados so consolidados no banco, aliados ao fato de que os dados so obtidos a partir de registros constantes dos pronturios, e coletados, na maioria das vezes, por tcnicos ou encarregados desta atividade.9 Assim, fundamental a capacitao dos prossionais de sade acerca da importncia da qualidade da informao, inclusive para outros agravos, como destacado por Seraceni.10 Qualquer que seja a explicao, esses achados no deixam dvidas quanto necessidade de melhorar a qualidade da investigao epidemiolgica da febre tifide na Bahia. As decincias no preenchimento dos campos da cha de investigao epidemiolgica da doena comprometem a qualidade e a pertinncia das informaes disponveis e, conseqentemente, a adoo de uma vigilncia epidemiolgica efetiva. O aumento signicativo dos percentuais de casos investigados com registro da classicao nal, e a elevao do nmero de casos conrmados aps o encerramento de casos pendentes em todos os anos da srie, so resultados importantes do ponto de vista epidemiolgico. Todavia, a constatao de que o preenchimento da maioria dos campos da cha epidemiolgica da febre tifide na Bahia, no perodo 2003-2006, variou de regular a baixa completitude indica falha na investigao epidemiolgica e demonstra a necessidade de trabalho para conscientizao e sensibilizao dos prossionais
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sobre a importncia, no s de se investigar 100% dos casos noticados j que apenas 75% das noticaes foram investigadas no perodo como tambm sobre a relevncia do preenchimento de todos os campos da cha de investigao epidemiolgica, inclusive do encerramento oportuno de casos. imperioso que os prossionais de sade que realizam atendimento clnico devam estar informados de que a inexistncia de solicitao de exames diagnsticos conrmatrios especcos para a febre tifide, como observado neste estudo, compromete a investigao oportuna dos casos. Da mesma forma, os prossionais de sade da vigilncia epidemiolgica devem garantir a consistncia na informao do Sinan nas trs esferas do governo, principalmente em relao ao encerramento dos casos, j que esta falha pode mascarar a real magnitude do agravo no Estado. Assim, necessrio que a vigilncia busque o retorno dos resultados laboratoriais, quer seja no laboratrio municipal, Lacen ou mesmo unidade privada, caso o paciente tenha sido por ela atendido. Ademais, as informaes tambm podem ser completadas por meio de reviso de pronturio e at mesmo por visita domiciliar. O passo fundamental, no entanto, Referncias
1. Moraes IHS, Santos SRFR. Informaes para a gesto do SUS: necessidades e perspectivas. Informe Epidemiolgico do SUS 2001;10:49-56. 2. Viacava F. Informaes em sade: a importncia dos inquritos populacionais. Cincia & Sade Coletiva 2002;7:369-392. 3. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade [dados na Internet]. Braslia: MS [acessado 2007 jul. 18]. Disponvel em: http://www.portal. saude.gov.br/portal/SVS. 4. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Sinan [dados na Internet]. Braslia: MS [acessado 2007 jul. 16]. Disponvel em: http://www. saude.gov.br/Sinanweb. 5. Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Sinan [dados na Internet]. Salvador: SES [acessado 2007 ago. 20]. Disponvel em: http://www.saude.ba.gov.br/dis/Sinan. 6. McNabb SJN, Jajosky RA, Hall-Baker PA, Adams DA, Sharp P, Anderson WJ, et al. Summary of notiable diseases - United States, 2005;54:2-92.
atualizar a informao no Sinan; do contrrio, casos com diagnsticos conrmados continuaro como pendentes para a vigilncia epidemiolgica. Os achados deste estudo evidenciam ser essencial a capacitao clnica, e em especial, para o diagnstico, dos prossionais mdicos dos principais hospitais de referncia em doenas infecciosas e de pediatria, bem como para a vigilncia da febre tifide para os prossionais dos Municpios com maior nmero de noticaes de casos desta doena. Faz-se ainda necessrio que a Secretaria de Vigilncia em Sade verique, sistematicamente, as incongruncias do banco de dados nas trs esferas do Sistema, e que seja elaborada nota tcnica orientando sobre o diagnstico da febre tifide e proibindo o uso da reao de Widal para este m. Ademais, tambm imprescindvel o monitoramento regular e freqente da qualidade dos dados dos bancos do Sinan nas trs esferas de governo, analisando-se a completitude dos campos, a consistncia entre dados e duplicidades existentes. Deve-se, ainda, elaborar roteiro que oriente e facilite a execuo da anlise da qualidade dos dados e o clculo de indicadores epidemiolgicos e operacionais, utilizando ferramentas amigveis e a base de dados do Sinan.
7. Romero DE, Cunha C. Avaliao da qualidade das variveis epidemiolgicas e demogrcas do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos, 2002. Cadernos de Sade Pblica 2007;23:701-714. 8. Laguardia J, Domingues CMA, Carvalho C, Lauerman CR, Macrio E, Glatt R. Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan): desaos no desenvolvimento de um sistema de informao em sade. Epidemiologia e Servios de Sade 2004;13(3):135-146. 9. Faanha MC, Pinheiro AC, Lima JRC, Ferreira MMT, Teixeira GFD, Rouquayrol MZ. Hansenase: subnoticao de casos em Fortaleza Cear, Brasil. Anais Brasileiros de Dermatologia 2006;81:329-333. 10. Saraceni V, Velloso V, Leal MC. Estudo de conabilidade do Sinan a partir das campanhas para a eliminao da Slis congnita no Municpio do Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Epidemiologia 2005;8:419-424.
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ARTIGO ORIGINaL
Observing Diurnal Habits of Nyssomyia whitmani (Diptera: Psychodidae) in the Urban Area of Maring, Paran, Brazil
Demilson Rodrigues dos Santos Ncleo de Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR, Brasil Ademar Rodrigues dos Santos Ncleo de Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR, Brasil Elcio Silvestres dos Santos Ncleo de Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR, Brasil Otlio de Oliveira Ncleo de Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR, Brasil Luiz Paschoal Poiani Ncleo de Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR, Brasil Allan Martins da Silva Coordenao de Pesquisas em Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR, Brasil
Resumo
Descreve-se a atividade diurna de seis espcies de ebotomneos na rea urbana de Maring, Paran. Os espcimes foram coletados durante a atividade de vigilncia entomolgica da febre amarela, na margem e interior de mata, com pu e tubo de vidro contendo algodo e clorofrmio, das 6h s 18h, entre junho/2000 e maio/2001, bem como em paredes de residncia e galinheiro, no dia 18/12/2003. Na mata e no ambiente antrpico foi capturado um total de 323 fmeas, cuja espcie predominante foi Ny. whitmani com 93,7 % e 92,0%, respectivamente. No ambiente de mata, os ebotomneos foram mais freqentes entre 6h e 12h (97,0%), com pico das 9h s 11h (59,1%), principalmente nas coletas com a presena de macacos-prego (setembro/2000 e maio/2001), e no ambiente antrpico, das 6h s 8h (96,0%). Considerando a importncia de Ny. whitmani na transmisso da leishmaniose tegumentar no Brasil e o seu predomnio absoluto na rea urbana de Maring, sobretudo numa localidade com registro de surto de leishmaniose tegumentar, de se esperar o aparecimento de novos casos da doena com a possibilidade de transmisso da Leishmania spp ocorrer durante o dia. Palavras-chave: urbanizao; leishmaniose; vetores.
Summary
The diurnal habits of six species of phlebotomine in the urban area of Maring, in the State of Paran, Brazil are described in this study. The specimen were collected during yellow fever surveillance activities, in a forest and at its fringe using an insect net and a glass tube containing cotton and chloroform for a total twelve hours monthly from June 2000 to May 2001, as well as on residences and henhouse walls on December 18th, 2003. A total of 323 females were captured in the forest and anthropic environments, where Ny. whitmani accounted for 93.7 % and 92.0%, respectively. In the forest, the frequency of phlebotomines was higher from 6 a.m. to 12 a.m. (97.0%), with a peak between 9 a.m. and 11 a.m. (59,1%), mainly in collections with the presence of non-human primates (September 2000 and May 2001). In the anthropic environment, the highest frequency was from 6 a.m. to 8 a.m. (96.0%). Considering the role of Ny. whitmani as an important vector of cutaneous leishmaniasis (CL) in Brazil and the overwhelming predominance of that sandy in the urban area of Maring, where a cutaneous leishmaniasis (CL) outbreak has been reported, new cases of CL may occur and the Leishmania spp may be transmitted even during the day. Key words: urbanization; leishmaniasis; vectors.
Endereo para correspondncia: Ncleo de Entomologia Mdica, Secretaria de Estado da Sade do Paran. Travessa Jefferson Wanderley 817, Vila Nova, Maring, Paran, Brasil. CEP: 87045-110 E-mail: demilson.entomologia@ig.com.br
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Atividade diurna de ebotomneos
Introduo Os ebotomneos constituem um grupo de insetos responsvel pela transmisso das leishmanioses, cujo hbito hematfago restrito s fmeas, que utilizam o sangue como fonte de protenas e aminocidos, necessrios maturao dos vulos e ao desenvolvimento dos ovos.1 Em geral, a atividade desses insetos predominantemente crepuscular ou noturna, isto , as fmeas picam seus hospedeiros sanguneos (mamferos, aves e rpteis) no crepsculo vespertino, durante noite e ao amanhecer, permanecendo a maior parte do tempo durante o dia em lugares sombrios e midos, protegidos do vento, da insolao e de predadores naturais.1 Algumas espcies, contudo, so ativas no perodo diurno, podendo, inclusive, praticar a hematofagia sobretudo em ambientes com pouca luminosidade como em reas orestais1-4 e cavernas.5 No Brasil, inmeros trabalhos tm sido realizados com a inteno de esclarecer alguns aspectos relacionados ao comportamento de ebotomneos, principalmente em reas endmicas para a leishmaniose tegumentar (LT).6-12 Todavia, esses estudos tm sido realizados exclusivamente no perodo noturno, tornando raro o conhecimento sobre o comportamento diurno desse importante grupo de insetos.
do ponto de vista epidemiolgico foi Nyssomyia whitmani (Antunes & Coutinho, 1939). Julgou-se importante, portanto, divulgar os resultados do presente estudo cujo objetivo principal relatar o comportamento diurno de flebotomneos, com nfase para Ny. whitmani que alis, j foi encontrada naturalmente infectada por Leishmania (Viannia) braziliensis no Estado do Paran14 e, em razo disso, alertar a populao maringaense e rgos de sade para o risco de transmisso de LT, independentemente de horrio, nas duas reas estudadas. Metodologia O Municpio de Maring-PR possui uma rea total de 488km2 e uma populao estimada, em 2007, de aproximadamente 325.968 habitantes.15 Destes, estima-se que atualmente cerca de 98,0% residem na rea urbana e 2,0% na rea rural. Est localizado na Mesorregio Norte Central do Estado do Paran a 2325 de latitude sul, 5125 de longitude oeste de Greenwich e a 596 metros de altitude em relao ao nvel do mar. O clima predominante da regio, segundo a classicao de Keppen, subtropical mido, com temperaturas mdias anuais entre 20 e 21C, com mdias mximas de 27 a 28C e mdias mnimas entre 16 e 17C. A precipitao anual apresenta mdias entre 1.500 e 1.600mm. O estudo foi realizado em duas localidades conhecidas como Horto Florestal (232606S, 515750W, 569m a.n.m) e conjunto residencial Inocente Vila Nova Jnior (Borba Gato) (232710S, 515739, 536m a.n.m), ambas localizadas na zona sul, distando aproximadamente 5km da rea central da cidade e cerca de 2km uma da outra. O Horto Florestal pertence Companhia Melhoramentos Norte do Paran e compreende uma rea total de 370.260,00m2, sendo a maior parte coberta de mata nativa modicada. A localidade caracterizada como rea de lazer, tendo como acesso principal um porto localizado junto Avenida Doutor Luiz Teixeira Mendes, onde se ramicam algumas trilhas que permitem a visitao de pessoas ao viveiro de mudas, lago natural e articial e interior da mata (Figura 1a). O conjunto residencial Borba Gato possui uma rea total de 484.000,00m2, dos quais 76.540,37m2 so representados tambm por mata nativa modicada (Figura 1b). Trata-se de uma localidade com 28 anos
Os ebotomneos constituem um grupo de insetos responsvel pela transmisso das leishmanioses, cujo hbito hematfago restrito s fmeas, que utilizam o sangue como fonte de protenas e aminocidos, necessrios maturao dos vulos e ao desenvolvimento dos ovos.
Na rea urbana de Maring, Estado do Paran, uma investigao de rotina sobre vetores de febre amarela realizada entre 2000 e 2001 em rea de conservao ambiental e uma nica investigao realizada no ms de dezembro de 2003 em ambiente antrpico com noticao de surto de LT,13 ambas no perodo diurno, possibilitou a captura de seis espcies de ebotomneos, cuja espcie predominante e mais importante
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Demilson Rodrigues dos Santos e colaboradores
de ocupao territorial urbana, contemplada com a seguinte infra-estrutura: gua potvel, luz eltrica, telefone, pavimentao, rede de esgoto, coleta pblica, escolas, creches, unidades de sade, transporte coletivo, entre outras. O padro de vida dos moradores quanto s condies socioeconmicas caracterizado como de classe mdia baixa e a populao atual do bairro encontra-se estimada em aproximadamente 3.702 habitantes, cuja densidade demogrca de 76,5ha/km2. As referidas localidades possuem caractersticas semelhantes no que diz respeito s reas de conservao ambiental e fauna de animais silvestres, sendo comum o encontro de gamb, quati, rato-do-mato, cotia e, principalmente, macaco-prego, alm de poucas espcies de aves. No Horto Florestal, os ebotomneos foram coletados durante a realizao de trabalhos de rotina para a vigilncia entomolgica da febre amarela. Foram realizadas 12 coletas mensais, entre junho de 2000 e maio de 2001, em 12 pontos distintos e que foram numerados; os pontos distam, aproximadamente, 150 metros entre si, e seis situavam-se na margem da mata e outros seis em trilhas abertas no interior da mata (Figura 1a). Os insetos foram capturados por duas duplas de pesquisadores (autores do trabalho), das 6h s 18h, utilizando-se pu e tubo coletor de vidro contendo algodo embebido em clorofrmio. Cumpre ressaltar que os ebotomneos eram aprisionados, inicialmente, com auxilio de pu durante a tentativa de pouso nos coletores e em seguida, utilizando-se tubo mortfero (dentro do pu), nalizava-se a captura. As capturas foram feitas com revezamento das duplas a cada duas horas e com deslocamento de um ponto de coleta para outro a cada uma hora de trabalho, de modo que a primeira (em junho) tivesse incio no ponto 1; a segunda, com incio no ponto 2;a terceira iniciando no ponto 3 e assim por diante, de maneira que ao nal de 12 meses fossem computadas 12 horas, com um dia inteiro de coleta para cada ponto trabalhado (Figura 1a). No conjunto residencial Borba Gato, os ebotomneos tambm foram capturados por duas duplas de pesquisadores, porm, utilizando somente tubos de vidro com algodo e clorofrmio, num nico dia (18/12/2003) atravs de inspeo de paredes internas e externas de uma residncia e de um galinheiro. No galinheiro, pernoitavam cerca de dez galinhas e estava
a uma distncia aproximada de 5 metros da residncia. Ambos, situados a mais ou menos 30 metros de distncia em relao mata (Figura 1b). As amostras colhidas nas duas localidades foram divididas em intervalos de uma hora, sendo o material acondicionado em caixinhas de papelo previamente identicadas e tratadas com naftalina. No laboratrio, os insetos foram submetidos ao processo de triagem, claricao e montagem entre lmina e lamnula para facilitar a visualizao e o reconhecimento das estruturas morfolgicas utilizadas para a identicao especca, baseada em Young & Duncan.16 A nomenclatura das espcies segue a proposta por Galati,17 enquanto que a abreviao dos gneros segue a proposta de Marcondes.18 E ainda, a citao de Nyssomyia neivai (Pinto, 1926) est de acordo com a revalidao feita por Marcondes e colaboradores.19
Consideraes ticas
O presente estudo no envolveu diretamente seres humanos como isca para os ebotomneos como usualmente se faz; isto , com a exposio de membros superiores e inferiores. Foi realizado na rotina dos servios, no sendo exigida a sua submisso ao Comit de tica em Pesquisa. Os resultados sero revertidos em benefcio da populao, uma vez que sero utilizados como alerta aos riscos potenciais de transmisso da LT nas reas estudadas. Resultados No total, foram coletadas e identicadas 323 fmeas de ebotomneos, sendo 298 (92,3%) no Horto Florestal e 25 (7,7%) no Borba Gato, representando seis espcies e quatro gneros, como a seguir: Expapillata firmatoi (Barretto, Martins & Pellegrino, 1956), Nyssomyia neivai, Nyssomyia whitmani, Pintomyia scheri (Pinto, 1926), Pintomyia pessoai (Coutinho & Barretto, 1940) e Psathyromyia lanei (Barretto & Coutinho, 1941). Dentre essas espcies, as cinco primeiras estiveram presentes no Horto Florestal, enquanto que no Borba Gato somente Ex. rmatoi, Ny. whitmani e Pa. lanei (Tabela 1), cabendo lembrar que nesta localidade nenhum ebotomneo foi coletado nas inspees de paredes internas realizadas na residncia e no galinheiro. Verica-se ainda nesta Tabela que Ny. whitmani foi predominante em ambas as localidades, com 279 fmeas (mdia horria de
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Nota: A: Horto Florestal (pontos 1, 2, 3, 4, 11 e 12, situados na margem da mata; 5, 6, 7, 8, 9 e 10, situados no interior da mata). B: conjunto residencial Borba Gato, destacando o ponto de coleta
Figura 1 - Localizao dos pontos de coletas de ebotomneos na rea urbana do Municpio de Maring-PR, Brasil 1,03 fmea/capturador) no Horto Florestal e 23 (1,04 fmea/capturador) no Borba Gato. No Horto Florestal, os ebotomneos foram mais freqentes no perodo das 6h s 12h, com 289 (97,0%) exemplares; desse total, 271 (93,8%) eram de Ny. whitmani. O pico de atividade mais elevado ocorreu entre 9h e 11h, quando se coletaram 176 fmeas, com 167 (94,9%) exemplares de Ny. whitmani do total coletado nesse perodo, sendo a nica espcie presente em todos os horrios de coleta (Tabela 2). Quanto aos meses de coletas, vericaram-se dois picos de atividade dos ebotomneos, um em setembro de 2000 com 245 (82,3%) exemplares coletados e outro em maio de 2001 com 38 (12,8%) fmeas capturadas (Tabela 3). Nessas datas foram observados bandos de macacos-prego junto aos pontos de coletas,
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Tabela 1 - Distribuio de ebotomneos capturados no Horto Florestal e no conjunto residencial Borba Gato, segundo espcies identicadas em rea urbana do Municpio de Maring-PR. Brasil, junho de 2000 a maio de 2001 e dezembro de 2003
Espcies Localidades Horto orestal Borba Gato TOTAL % Ex. rmatoi 2 1 3 0,9 Ny. neivai 1 1 0,3 Ny. whitmani 279 23 302 93,6 Pi. scheri 11 11 3,4 Pi. pessoai 5 5 1,5 Pa. lanei 1 1 0,3 Total 298 25 323 % 92,3 7,7 100,0
Tabela 2 - Distribuio de ebotomneos coletados no perodo diurno, no Horto Florestal, segundo horrio de captura em rea urbana do Municpio de Maring-PR. Brasil, junho de 2000 a maio de 2001
Espcies Horrios 06:00-07:00a 07:00-08:00a 08:00-09:00a 09:00-10:00a 10:00-11:00a 11:00 -12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00 17:00 -18:00 TOTAL %
a
Ex. rmatoi 2 2 0,6
Ny. neivai 1 1 0,3
Ny. whitmani 33 25 36 77 90 10 1 1 1 1 3 1 279 93,7
Pi. scheri 2 3 6 11 3,7
Pi. pessoai 3 1 1 5 1,7
Total 36 26 41 80 96 10 1 2 1 1 3 1 298
% 12,1 8,7 13,8 26,8 32,2 3,4 Valores menores que 1% cada 100,0 100,0
a) Presena de bando de macacos das 7 s 12 horas em setembro e das 6 s 7 horas em maio.
tanto no nvel de solo como na copa das rvores. Em setembro, os animais apareceram no segundo horrio de coleta, ou seja, a partir das 7 horas, no ponto 5 e acompanharam os coletores at as 12 horas, no ponto 9; em maio apareceram no primeiro horrio (6 s 7 horas) no ponto 12 e logo se distanciaram do local de captura.
Na Tabela 4, verica-se que nos pontos localizados no interior da mata foram coletados 259 (87,0%) ebotomneos e na margem da mata 39 (13,0%). Ny. whitmani foi a nica espcie presente em todos pontos de captura, e o maior nmero de exemplares 240 (80,5%) foi coletado nos pontos 4, 5, 6, 7 e 8, situados no interior da mata. No ponto 12, um dos seis
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Tabela 3 - Distribuio de ebotomneos coletados, no Horto Florestal, segundo o ms e ano de coleta em rea urbana do Municpio de Maring-PR. Brasil, junho de 2000 a maio de 2001
Ano / Meses Espcies Jun Ex. rmatoi Ny. neivai Ny. whitmani Pi. scheri Pi. pessoai TOTAL % Jul Ago 1 6 1 8 2,7 2000 Set 1 232 11 1 245 82,3 Out 1 1 0,3 Nov 1 1 0,3 Dez Jan 1 1 0,3 Fev 2001 Mar 1 1 0,3 Abr 3 3 1,0 Mai 35 3 38 12,8 2 1 279 11 5 298 0,7 0,3 93,6 3,7 1,7 100,0 Total %
Tabela 4 - Distribuio das espcies de ebotomneos na margem e interior de mata, no Horto Florestal, segundo os pontos de coleta em rea urbana do Municpio de Maring-PR. Brasil, junho de 2000 a maio de 2001
Pontos de capturas Espcies Margem/mata 1 Ex. rmatoi Ny. neivai Ny. whitmani Pi. scheri Pi. pessoai Subtotal TOTAL (%) 1 1 2 1 1 4 (1,3) 3 1 1 2 4 1 25 26 5a 1 37 2 1 41 Interior/mata 6a 77 3 80 7a 1 90 6 1 98 8a 11 11 9a 3 3 Margem/mata 10 1 1 11 1 1 35 (11,7) 12a 31 2 33 2 1 279 11 5 298 0,7 0,3 93,6 3,7 1,7 100,0 Total %
259 (87,0)
a) presena de bando de macacos nos pontos 5-9 em setembro e no ponto 12 em maio.
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pontos situados na margem da mata, foram capturados 31 exemplares dessa espcie (Figura 1a). Das 25 fmeas capturadas no conjunto residencial Borba Gato, 18 o foram no perodo das 6h s 7h, seis das 7h s 8h e apenas um exemplar das 9h s 10h. Nesta localidade, as 23 fmeas de Ny. whitmani foram coletadas, exclusivamente, em uma nica parede (externa) da residncia inspecionada ao lado de um viveiro com presena de canrios (Serinus canaria), enquanto que no galinheiro foram capturados os nicos exemplares de Ex. rmatoi e Pa. lanei. Ressalta-se que no momento em que foram coletados, as galinhas j haviam deixado o referido abrigo. Discusso Estudos realizados anteriormente (1998, 2003 e 2006) em seis localidades no permetro urbano de Maring, inclusive no Horto Florestal, no perodo noturno, com armadilhas Falco modicadas, relatam 10 espcies de ebotomneos como parte integrante da fauna urbana maringaense.11,20,21 Embora a metodologia supramencionada favorea a coleta de maiores quantidades, tanto de indivduos quanto de espcies, Pa. lanei, uma das espcies encontradas no presente trabalho, ainda no havia sido assinalada na rea urbana de Maring. O predomnio de Ny. whitmani nas coletas realizadas com a presena do homem e de macacos (80,5%) em alguns pontos no Horto Florestal, e tambm com relao a exclusividade do seu encontro ao lado de canrios (92,0%) no Borba Gato, induz a pensar na possibilidade de as fmeas de ebotomneos terem se aproximado desses vertebrados em busca de alimentao sangnea, o que comprovaria o seu ecletismo alimentar. O fato foi sugerido em 1998 e 2003 nas investigaes realizadas no Parque do Ing, onde a espcie foi predominante em todos os abrigos de animais silvestres pesquisados, sobretudo no viveiro das aves.11,19 Naquelas investigaes, todavia, a pequena freqncia da espcie no abrigo de macacos permitiu levantar hiptese do dptero ter menor preferncia pelo sangue dos animais. Dentre as espcies de ebotomneos coletadas no presente trabalho, Ny. whitmani, Ex. rmatoi, Pi. scheri e Pi. pessoai constam nas listas dos raros estudos realizados no Brasil que trazem informaes sobre o comportamento antropoflico diurno desses
dpteros.3,22-24 Segundo estudos mais antigos realizados no Estado de So Paulo, fmeas de Pi. scheri e Pi. pessoai tambm podem picar o homem ou animais durante o dia, principalmente nos dias encobertos quando estes invadem lugares midos e sombrios da mata.24 A hematofagia diurna envolvendo fmeas de Ex. rmatoi foi vericada durante coletas realizadas em orestas residuais no Estado de So Paulo.22 O mesmo comportamento antropoflico tambm foi observado durante o perodo de capturas de ebotomneos na zona rural do Municpio de Derrubadas, Rio Grande do Sul.23 No Municpio de Corguinho, Estado do Mato Grosso do Sul, em 16 coletas realizadas com isca humana em oresta de galeria, durante 24 horas ininterruptas, foram coletadas quatro espcies de ebotomneos, das quais Ny. whitmani foi a mais abundante.3 Sua densidade no perodo diurno, contudo, foi praticamente nula, com pouqussimos exemplares coletados entre 16h e 17h e das 7h s 8h. Os resultados corroboram os obtidos em Maring, no Horto Florestal e Borba Gato, com relao prevalncia de Ny. whitmani. Por outro lado, evidente o contraste a respeito da quantidade de espcimes coletados, principalmente se comparada aos resultados obtidos no Horto Florestal, cuja presena de macacos-prego foi fundamental para o rendimento das coletas de ebotomneos. Com base no seu comportamento em CorguinhoMS, Ny. whitmani foi incriminado como provvel vetor de LT na rea estudada.3 Tal possibilidade tambm admitida no presente estudo para as duas reas investigadas, tendo em vista a prevalncia absoluta dessa espcie, principalmente no conjunto residencial Borba Gato, onde foi coletada (em 18/12/2003) durante a ocorrncia de um surto de LT com 25 casos registrados no perodo de outubro de 2003 a dezembro de 200413 e, sobretudo, porque este ebotomneo j foi encontrado naturalmente infectado por Leishmania (Viannia) braziliensis no Estado do Paran.14 Ainda com relao diferena do comportamento de Ny. whitmani entre as localidades estudadas em Maring e Corguinho, reforam-se as suspeitas de outros autores sobre a existncia de diferentes linhagens entre as populaes desse ebotomneo no territrio brasileiro,25 bem como, a sugesto de se investigar a variedade do complexo Ny. whitmani s.l. que ocorre no Estado do Paran.20
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O comportamento diurno de ebotomneos tambm foi estudado na Serra da Bodoquena, regio central do Estado do Mato Grosso do Sul, atravs de coletas com atratividade humana2 e com armadilhas automticas luminosas em ambientes de cavernas.5 As capturas com isca humana foram feitas em ambientes de mata na localidade Pitangueiras, rea rural do Municpio de Bonito-MS e na localidade Camargo Corra Industrial, rea urbana de Bodoquena. No estudo supramencionado, o nmero de espcies (cinco) atradas nas coletas foi o mesmo registrado no Horto Florestal em Maring e uma a menos em relao Corguinho.3 Em termos de prevalncia, Ny. whitmani foi a segunda espcie mais coletada na Serra da Bodoquena, porm com percentuais baixssimos em relao ao da primeira espcie, que foi Lutzomyia almerioi (Galati & Nunes, 1999), a qual representou 96,6% do total de insetos capturados em Pitangueiras e 90,6% do total encontrado em Bodoquena.2
O estudo relata pela primeira vez na rea urbana do Municpio de Maring, Paran, a atividade diurna de cinco espcies de ebotomneos, sobretudo de Ny. whitmani, cujo comportamento apresentado suspeito da prtica de hematofagia.
Na Serra da Bodoquena, a atividade diurna de ebotomneos ocorreu somente em Pitangueiras-MS e apenas por parte da espcie predominante, Lu. almerioi, e a exemplo do que aconteceu com Ny. whitmani no Horto Florestal em Maring, esteve presente em todos os horrios de coleta, sendo mais freqente no perodo da manh, com pico de atividade entre 6h-9h, diminuindo gradativamente at as 12 horas, e com atividade mnima a partir desse horrio at s 16 horas.2 Lutzomyia
almerioi tambm foi predominante nas coletas com armadilhas automticas em ambientes de cavernas.5 Os resultados obtidos no Horto Florestal sugerem o comportamento hematfago diurno de Ny. whitmani, sobretudo inuenciado pela presena de macacos-prego. No conjunto residencial Borba Gato, deduz-se que o fato de as galinhas terem abandonado o galinheiro muito cedo pode ter feito com que alguns insetos que l estavam procura de alimentao sangnea sassem em busca de outra fonte alimentar; razo pela qual se acredita que as 23 fmeas de Ny. whitmani aproximaram-se dos canrios, para dar incio ou continuidade atividade hematofgica. Sendo assim, deduz-se que o comportamento ecltico e oportunista de Ny. whitmani, em ambas as localidades estudadas, possa estar relacionado densidade de hospedeiros no ambiente. Em suma, o presente estudo relata pela primeira vez na rea urbana do Municpio de Maring, a atividade diurna de cinco espcies de ebotomneos, sobretudo de Ny. whitmani, cujo comportamento apresentado suspeito da prtica de hematofagia. A identicao deste comportamento sugere que a transmisso da leishmaniose tegumentar no Horto Florestal e no conjunto residencial Borba Gato possa ocorrer inclusive durante o dia, tendo em vista a importncia de Ny. whitmani em relao transmisso da doena em territrio brasileiro. Tal fato abre perspectivas de investigaes futuras para melhor avaliao do comportamento de ebotomneos, nessas e em outras reas de conservao ambiental localizadas na rea urbana de Maring. Agradecimentos diretoria do Horto Florestal, por permitir a realizao do trabalho, e aos moradores do conjunto residencial Borba Gato, especialmente os da Rua dos Alecrins, pela conana, autorizando a nossa entrada em seus domiclios.
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ARTIGO ORIGINaL
Tuberculosis in Manaus, State of Amazon: Treatment Outcome Decentralization
Leni da Silva Marreiro Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Manaus-AM, Brasil Maria Auxiliadora da Cruz Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Manaus-AM, Brasil Maria de Nazar Frota de Oliveira Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Manaus-AM, Brasil Marlucia da Silva Garrido Secretaria Municipal de Sade, Prefeitura Municipal de Manaus-AM, Brasil
Resumo
No ano de 2003, as aes de controle da Tuberculose foram descentralizadas para a rede bsica de sade de Manaus-AM. A partir da, os resultados de tratamento apresentaram alto ndice de transferncia e baixo ndice de cura. Foi realizado um estudo retrospectivo e descritivo com o objetivo de estudar a situao de encerramento dos casos de tuberculose aps o processo de descentralizao. Foram revisadas 4.491 chas de noticao para correo, insero, excluso e vinculao de casos. Os registros de 2003 e 2004 foram comparados nas situaes antes e depois da reviso. Principais resultados: aumento do percentual de cura de 42,2% para 81,8% no ano de 2003, e de 28,6% para 76,9%, no ano de 2004; diminuio do percentual de transferncias de 43,5% para 4,2% em 2003 e de 49,6% para 6,9% em 2004. O estudo contribuiu para a visualizao de falhas operacionais e aprimoramento das aes executadas. Palavras-chave: tuberculose; tratamento; sistemas de informao; vigilncia epidemiolgica.
Summary
In 2003, measures to control Tuberculosis have been decentralized to the primary care network in Manaus, the capital city of the State of Amazon. From that moment on, the results of treatment have shown high transfer rate and low cure rate. A retrospective and descriptive study was done to evaluate the process of closing cases of tuberculosis after the decentralization process. 4,491 notication forms were reviewed for correction, inclusion, exclusion and linkage of cases. The records of 2003 and 2004 were compared before and after the review. Main results: increase in the percentage of cure from 42.2% to 81.8% in 2003, and from 28.6% to 76.9% in 2004, decrease in the percentage of transference from 43.5% to 4.2% in 2003 and from 49.6% to 6.9% in 2004. The study has contributed to the understanding of operational failures and to improve actions taken. Key words: tuberculosis; treatment; information systems; epidemiological surveillance.
Endereo para correspondncia: Rua Recife, 1695, Adrianpolis, Manaus-AM, Brasil. CEP: 69057-001 E-mail: leni.marreiro@pmm.am.gov.br
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Tuberculose em Manaus-AM
Introduo O Municpio de Manaus, capital do Estado do Amazonas, possui uma populao estimada em 1.688.524 habitantes.1 Concentra 50% da populao do Estado1 e 68% dos casos noticados de tuberculose (TB).2 A doena apresenta elevada morbidade em Manaus, com taxa de incidncia de 81,7 por 100.000 habitantes3 e taxa de mortalidade de 3,7 por 100.000 habitantes no ano de 2006.4 No mesmo ano, a taxa de incidncia no Amazonas foi de 60,4 por 100.000 habitantes2 e no Brasil, de 41,8 por 100.000 habitantes.5 Durante vrias dcadas, o atendimento dos casos de tuberculose esteve centralizado na Policlnica Cardoso Fontes, centro de referncia estadual para o controle da doena. O processo de descentralizao teve incio na dcada de 90, mas, at o m de 2002, das 9.628 noticaes existentes no banco de dados da Secretaria Municipal de Sade (Semsa), somente 385 (4%) haviam sido noticadas por Unidades Bsicas de Sade (UBS) do Municpio.3 No ano 2003, as aes de controle da tuberculose foram expandidas para a rede bsica de sade de Manaus. Os casos diagnosticados e noticados pelas unidades de referncia (Policlnica Cardoso Fontes, Fundao de Medicina Tropical do Amazonas e Ambulatrio Arajo Lima) passaram a ser encaminhados para continuidade do tratamento nas UBS e encerrados por transferncia nas unidades de origem. Os ndices de cura e de transferncia, at o momento da descentralizao (antes de 2003), apresentavam resultados prximos aos recomendados pelo Ministrio da Sade.3
obstante os esforos empreendidos pela equipe tcnica municipal, no havia estrutura nem organizao sucientes para proceder anlise crtica dos dados do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan). Na avaliao nacional realizada em Manaus, em novembro de 2005, as anlises de resultado de tratamento dos anos 2003 e 2004 apresentavam uma situao crtica em relao evoluo dos casos, com alta taxa de transferncia e baixo ndice de cura, provavelmente, pela situao acima descrita. O trabalho teve como objetivo estudar a situao de encerramento dos casos de tuberculose em Manaus, no perodo de 2003 a 2004, aps o processo de descentralizao das aes de controle da doena. Metodologia Foi realizado um estudo retrospectivo e descritivo dos casos de tuberculose de todas as formas, noticados no Municpio de Manaus, nas coortes dos anos 2003 (abril de 2002 a maro de 2003) e 2004 (abril de 2003 a maro de 2004). Analisaram-se 2.958 noticaes registradas no Sinan e 1.533 casos inscritos nos livros de registro de casos de tuberculose das UBS do Municpio, os quais no haviam sido noticados, totalizando 4.491 casos estudados. Os critrios de incluso utilizados foram: casos de tuberculose de todas as formas que iniciaram tratamento nas coortes dos anos 2003 e 2004, residentes em Manaus, apresentando as seguintes situaes de encerramento no nono ms: cura, abandono, bito, transferncia e sem informao, conforme as denies do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT).6 Foram excludos do estudo os casos em que houve alta por mudana de diagnstico (quando constatado erro de diagnstico) e falncia de tratamento (quando houve persistncia da positividade do escarro ao m do tratamento ou manuteno da positividade at o quarto ms), situaes em que o tempo de encerramento foi superior a nove meses. Os casos encerrados por transferncia, cuja procedncia ou destino dos pacientes eram desconhecidos, foram investigados junto s Unidades de Referncia. Quando necessrio, para complementao de informaes, foram consultados pronturios ou feitos contatos telefnicos com pacientes ou familiares.
O Municpio de Manaus, capital do Estado do Amazonas, possui uma populao estimada de 1.688.524 habitantes. Concentra 50% da populao do Estado e 68% dos casos noticados de tuberculose (TB).
As UBS, embora tivessem recebido e acompanhado o tratamento dos casos transferidos, registrando-os no livro de registro de casos (livro preto), no realizaram a noticao dos casos recebidos por transferncia na maior parte dos casos. Por conseguinte, os casos permaneceram encerrados por transferncia. No
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Leni da Silva Marreiro e colaboradores
Um quadro resumido dos principais procedimentos realizados no estudo apresentado na Figura 1.7 Para a tabulao dos dados foi utilizado o programa TABWIN (TAB verso para Windows) e para a confeco dos grcos foi utilizado o software Excel. Resultados Comparando-se a situao das coortes analisadas antes e depois da reviso dos registros (Figuras 2 e 3), foram obtidos os seguintes resultados: A proporo de cura aumentou de 42,2% para 81,8% no ano de 2003, e de 28,6% para 76,9% em 2004. Tambm houve acrscimo no encerramento por abandono de tratamento, passando de 2,5% para 8,3% em 2003, e de 3,7% para 9,4% em 2004. Os encerramentos por transferncia diminuram de 43,5% para 4,2% em 2003, e de 49,6% para 6,9%, em 2004. Os casos sem informao foram reduzidos de 6,5% para 0,1% em 2003 e de 10,7% para 0,5%, em 2004. Os percentuais de bitos foram 4,8% em 2003 e 5,2% em 2004.
Discusso O PNCT aprovou, em 2004, um Plano de Ao fundamentado na descentralizao e horizontalizao das aes de vigilncia, preveno e controle da TB.8 O processo de descentralizao das aes de controle da tuberculose em Manaus aconteceu em consonncia com as diretrizes do PNCT. Na fase de transio da descentralizao para a rede bsica de sade, aparentemente, no houve preparo tcnico suciente para as aes de vigilncia epidemiolgica, principalmente no que se refere noticao e encerramento dos casos. Os tcnicos das UBS que receberam os pacientes transferidos armaram, em sua maioria, desconhecer a necessidade de noticar os casos recebidos. Nas poucas noticaes realizadas, detectaram-se vrios erros de preenchimento que impediam a vinculao. A subnoticao de casos tambm foi identicada em trabalho semelhante realizado por Marques e colaboradores.9 A oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura so caractersticas que determinam a qua-
Situaes identicadas
Denio
Procedimento realizado Noticao e encerramento de 1.593 casos, sendo 1.355 com entrada por transferncia e 178 casos novos Identicao e correo das inconsistncias vericadas em 2.958 registros do Sinan (dados iniciais) Vericao e correo das incompletitudes detectadas em 2.958 registros do Sinan (dados iniciais) Vinculao de 1.355 casos
Subnoticao
Casos de tuberculose no noticados a incoerncia entre categorias assinaladas em dois campos relacionados na cha do Sinan, por exemplo, no campo agravos associados: Aids; e no campo HIV: resultado negativo7 Campos sem preenchimento da informao7 Mais de um registro do mesmo indivduo, no mesmo tratamento ou em unidades de sade diferentes, por causa de transferncia7 Mais de uma noticao do mesmo paciente, no mesmo episdio ou tratamento, pela mesma unidade de sade, com nmeros de noticaes diferentes7
Inconsistncias
Incompletitudes
Duplo registro
Duplicidades verdadeiras
Excluso de 163 casos de duplicidade verdadeira, no primeiro nvel informatizado
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao de Agravos de Noticao Sinan
Figura 1 - Descrio de situaes identicadas e procedimentos realizados durante o estudo, Manaus-AM. Brasil, 2003 a 2004
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90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2003/Anterior a reviso 2003/Posterior a reviso
Cura 42,2 81,8
Abandono 2,5 8,3
bito 4,1 4,8
Transferncia 43,5 4,2
Sem informao 6,5 0,1
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan); Secretaria Municipal de Sade de Manaus-AM
Figura 2 - Situao do resultado de tratamento da coorte de casos de tuberculose de todas as formas antes e depois da reviso dos registros em Manaus-AM. Brasil, 2003
%
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2004/Anterior a reviso 2004/Posterior a reviso
Cura 28,6 76,9
Abandono 3,7 9,4
bito 3,7 5,2
Transferncia 49,6 6,9
Sem informao 10,7 0,5
Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan); Secretaria Municipal de Sade de Manaus-AM
Figura 3 - Situao do resultado de tratamento da coorte de casos de tuberculose de todas as formas antes e depois da reviso dos registros em Manaus-AM. Brasil, 2004 lidade da informao, fundamentais para que todo o sistema de vigilncia epidemiolgica apresente bom desempenho.10 As falhas identicadas no estudo reforam a importncia da capacitao de recursos humanos e do monitoramento das aes no processo de descentralizao. Oliveira e colaboradores11 salien-
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Leni da Silva Marreiro e colaboradores
tam que o monitoramento do programa, pela avaliao peridica do desfecho do tratamento, apresenta contribuio importante devido s conseqncias que tm para a ao individual e coletiva.
As falhas identicadas no estudo reforam a importncia da capacitao de recursos humanos e do monitoramento das aes no processo de descentralizao.
Os instrumentos de registro tradicionais (livros de registro de casos de tuberculose) foram ferramentas essenciais para a elucidao dos encerramentos, possibilitando identicar os casos recebidos por transferncia e no noticados no Sinan. Importante ressaltar a importncia desse instrumento na construo da informao epidemiolgica sobre tuberculose. Faanha e colaboradores12 realizaram importante trabalho de resgate de subnoticaes utilizando dados do Sinan e os livros de registro de casos. tambm necessrio considerar a sensibilidade do processo de noticao de casos e o registro sistemtico e oportuno no Sinan para avaliar a representatividade dos dados, e isso depende essencialmente da organizao e cobertura das atividades de vigilncia epidemiolgica. O desenvolvimento das atividades nas unidades de sade no se restringe noticao; elas integram o sistema de vigilncia epidemiolgica e envolvem todos os prossionais de sade, possibilitando maior consistncia e melhor qualidade dos dados.13 Quanto avaliao da efetividade do tratamento, observou-se, aps a reviso dos registros, que a taxa de cura em 2003 (81,8%) aproximou-se da meta recomendada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e adotada pelo Ministrio da Sade (85% no mnimo). No ano de 2004, porm, a taxa de cura permaneceu abaixo da meta nacional (76,9%), demonstrando a necessidade de melhoria na assistncia. A proporo de abandono de tratamento nos dois
anos estudados (8,3% e 9,4%, respectivamente) foi superior ao recomendado pelo PNCT (menos que 5%). Os bitos foram freqentes, como provvel conseqncia do diagnstico tardio ou tratamento inadequado. Os casos sem informao no encerramento aproximaram-se de zero, reetindo a efetividade do trabalho realizado. Na avaliao realizada pelo Municpio de Niteri-RJ no ano de 2006, os resultados de tratamento foram semelhantes aos de Manaus quanto a: cura (82,8%), abandono (7,0%) e letalidade (7,7%).14 O estudo foi limitado com relao s transferncias para outros municpios ou outros estados, por impossibilidade de realizar contato com o paciente ou seus familiares, mantendo-se a condio de encerramento por transferncia. As falhas identificadas durante o processo de descentralizao sugerem a necessidade de aprimoramento das aes executadas e a adoo de medidas de controle de impacto, como a implantao do tratamento supervisionado em toda a rede bsica de sade e a intensicao da busca ativa de casos na comunidade. Para melhoria da qualidade da informao epidemiolgica, o estudo demonstrou que a reviso peridica do banco de dados do Sinan e dos livros de registros so atividades essenciais para a noticao e encerramento oportunos dos casos. Agradecimentos As autoras agradecem o apoio e a colaborao recebidos por parte dos tcnicos das Unidades de Vigilncia Epidemiolgica e prossionais das Unidades de Sade da Secretaria Municipal de Sade de Manaus, do Centro de Referncia Estadual Cardoso Fontes; Fundao de Medicina Tropical do Amazonas, Hospital Universitrio Getlio Vargas /Ambulatrio Arajo Lima e Programa Nacional de Controle da Tuberculose. De modo especial, contribuio dos colegas: Joana Darc da Costa Barroso, Jos Carlos Gomes Sardinha, Luiz Cludio Dias, Mrcia Ramos Magalhes e Mariana da Nbrega Gomes. A Alcida Rgo Bentes de Souza, pela colaborao na reviso do artigo.
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ARTIGO ORIGINaL
Triagem neonatal da infeco pelo Trypanosoma cruzi em Minas Gerais, Brasil: transmisso congnita e mapeamento das reas endmicas*
Neonatal Screening Program for the Infection by Trypanosoma Cruzi in Minas Gerais, Brazil: Congenital Transmission and Tracking of the Endemic Areas
Eliane Dias Gontijo Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Glucia Manzan Queiroz de Andrade Departamento de Pediatria Setor de Infectologia Peditrica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Silvana Eloi Santos Departamento de Propedutica Complementar, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Lcia Maria da Cunha Galvo Departamento de Parasitologia, Instituto de Cincias de Biolgicas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Programas de Ps-Graduao em Cincias da Sade e Cincias Farmacuticas, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, Brasil Eliana Furtado Moreira Fundao Ezequiel Dias, Secretaria do Estado de Sade de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Fabiane Scalabrini Pinto Departamento de Pediatria, Setor de Infectologia Peditrica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil Joo Carlos Pinto Dias Centro de Pesquisas Ren Rachou, Fundao Instituto Oswaldo Cruz, Belo Horizonte-MG, Brasil Jos Nlio Janurio Departamento de Clnica Mdica, Ncleo de Aes e Pesquisa em Apoio Diagnstico, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte-MG, Brasil
Resumo
No Brasil, uma vez controlada a transmisso pelas vias vetorial e transfusional, a via vertical adquiriu maior importncia na transmisso da doena de Chagas (DC). A alta possibilidade de cura da doena de Chagas congnita (DCC) faz com que seu diagnstico seja imperativo. Visando denir o risco de transmisso vertical e mapear reas de risco, realizou-se inqurito sorolgico em 63.673 neonatos do Programa de Triagem Neonatal de Minas Gerais. A prevalncia de DC em purperas foi 0,5% (IC95% 0,37-0,54) e, as prevalncias mais elevadas foram observadas na regio norte do estado, variando de 2,3% a 23%. O risco de transmisso vertical foi 0,2% (IC95% 0,00-0,55) e a incidncia de DCC foi 1,6 em cem mil nascidos vivos (IC95% 0,00-5,00). A sorologia demonstrou ser eciente ferramenta para o diagnstico da DCC, e prope-se que deva ser includa no Programa de Triagem Neonatal nas reas consideradas endmicas. No estudo, a IgG materna persistiu positiva, em 17 crianas, entre seis e nove meses de idade. Portanto, lhos assintomticos de mes chagsicas devem ser submetidos sorologia aps seis meses e, se positiva, deve ser repetida aos nove meses, antes de interveno teraputica. Palavras-chave: Doena de Chagas; Trypanosoma cruzi; infeco congnita; epidemiologia; Minas Gerais.
Summary
In Brazil, once vectoral and transfusional transmissions are under control, congenital transmission of Chagas disease has become the main form. Treatment of congenital infection is often successful, so early detection becomes a relevant issue of public health. To determine the risk of congenital Chagas disease (CCD), were studied 63. 673 newborns enrolled at Neonatal Screening Program, at Minas Gerais, Brazil. The prevalence of Chagas disease in pregnant women was 0.5%(IC95% 0,37-0,54), varying from 2,3 to 23%, with higher rates found in the northern state region. Transmission risk was estimated at 0.2%(IC95% 0,00-0,55) leading to an incidence rate of 1.6 per 100,000 live births(IC95% 0,00-5,00) Serology survey was shown to be an efcient diagnostic tool, it should be included at neonatal screening programs in endemic areas. Asymptomatic children from infected mothers should be tested at six months of age, and if positive, serology should be repeated at nine months of age, before initiating therapeutic interventions. Key words: Chagas disease; Trypanosoma cruzi; congenital infection; epidemiology; Minas Gerais State.
* Pesquisa nanciada pela Secretaria de Vigilncia em Sade com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade. Endereo para correspondncia: Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Av. Alfredo Balena, 190, Santa Egnia, Belo Horizonte-MG, Brasil. CEP: 30130-100 E-mail: egontijo@medicina.ufmg.br
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Triagem neonatal para infeco chagsica em Minas Gerais
Introduo A doena de Chagas uma parasitose causada pelo Trypanosoma cruzi que atinge 13 milhes de indivduos nas Amricas Central e do Sul.1 No Brasil, o nmero de infectados situa-se em torno de trs milhes, dos quais aproximadamente 600 mil residem em Minas Gerais.2 Em 2001, o Estado de Minas Gerais recebeu o certicado da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) da Organizao Mundial da Sade (OMS) de eliminao do Triatoma infestans, vetor do parasito que, por ser domiciliado, foi o principal responsvel pela expanso da endemia.2 Com o controle do principal vetor e da transmisso transfusional, outros mecanismos de transmisso da doena de Chagas so colocados em evidncia e, no momento, a via vertical (me-lho), no Brasil, passou a ser considerada uma das principais formas de transmisso da infeco chagsica. A prevalncia da infeco por T. cruzi em gestantes, principal fator de risco para a infeco congnita, varia de 5 a 40% dependendo da rea geogrca.3 No Brasil, oscila entre 0,3 e 33% e, em Minas Gerais, em 1997, a anlise de 18.443 amostras de sangue do Programa Estadual de Triagem Neonatal (PETN) determinou o ndice de 1% (175) de purperas com doena de Chagas. Dentre as 175 mes chagsicas, foi conrmada a infeco congnita em trs crianas, estimando o risco de transmisso em 1,7%.2 A principal via da transmisso vertical a transplacentria e pode ocorrer em qualquer fase da doena materna: aguda ou crnica, em qualquer poca da gestao, sendo mais provvel no ltimo trimestre, podendo ocorrer tambm no canal do parto, pelo contato das mucosas do feto com o sangue da me infectada.4 Os fatores relacionados com a transmisso congnita da doena de Chagas ainda so pouco conhecidos, mas sabe-se que a me pode transmitir o parasito em uma gestao e no transmitir na gestao seguinte.5 O grau de parasitemia e as caractersticas da populao do parasito nas mes infectadas, fatores placentrios, obsttricos, imunitrios e de nutrio materna podem estar relacionados com esse mecanismo de transmisso.4,6 Na gravidez ocorre depresso transitria da imunidade mediada por clulas, importante na preservao do feto, que pode favorecer a infeco materna. Estudo realizado na Bolvia7 encontrou maior freqncia de hemoculturas positivas em mes que transmitiram
o parasito para o feto, alm de menor produo de interferon (IFN-), com associao signicativa com a baixa idade materna (p=0,0043) e menor nmero de gestaes anteriores (p=0,027).8 A infeco materna pelo T. cruzi pode afetar o crescimento e a maturidade dos fetos infectados, predispondo ao abortamento, prematuridade, crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e malformaes fetais.5,6,9 No h um perl clnico nico da doena de Chagas congnita, que varia desde ausncia de sintomas em 50 a 90% dos casos at quadros graves,3,6 reforando a necessidade do diagnstico laboratorial.3,5,6,9,10 A transmisso congnita deve ser considerada
A infeco materna pelo T. cruzi pode afetar o crescimento e a maturidade dos fetos infectados, predispondo ao abortamento, prematuridade, crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e malformaes fetais.
em crianas nascidas de me com sorologia positiva para T. cruzi, que apresentam exame parasitolgico positivo ou naquelas com sorologia positiva aps 6-8 meses, excludos outros mecanismos de transmisso. O tratamento especco considerado obrigatrio em todos os casos de infeco congnita, pela alta eccia e segurana.11 Como o tratamento das gestantes infectadas no recomendado, em virtude da toxicidade da droga disponvel, a estratgia para controle da doena de Chagas congnita se apia no diagnstico precoce das crianas infectadas e no controle sistemtico e eciente das vias de transmisso da infeco (principalmente vetorial e transfusional) em reas endmicas, com o objetivo de reduzir a prevalncia das mulheres infectadas.3,12 A criana suspeita de ter infeco se a me tem diagnstico conrmado na gestao ou se o recm-nascido apresenta resultado positivo para IgG anti-T.cruzi em sangue perifrico (triagem neonatal). Sabe-se que o transporte de IgG da me para o lho, atravs da placenta, se inicia em torno da 17a semana de gestao e, em torno da 33a semana, os nveis de IgG da me e do feto tm nveis equivalentes.13 Em 2005, o Consenso Brasileiro em doena de Chagas14 recomendou que a identicao da transmisso vertical de doena de Chagas em Sade
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Eliane Dias Gontijo e colaboradores
Pblica deveria ser realizada pelo PETN, levando em considerao a existncia de estrutura laboratorial, com ambulatrio multidisciplinar especializado, rede assistencial complementar e sistema de informao automatizado em todos os estados. Minas Gerais conta com eciente programa de triagem neonatal, executado pelo Ncleo Aes e Pesquisa em Apoio Diagnstico (Nupad) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (FM/UFMG) e, nesse sentido, foi proposto o presente estudo, que visa estimar o risco de transmisso vertical da infeco pelo T. cruzi, por meio da realizao de sorologia para doena de Chagas nas amostras de sangue de neonatos colhidas no programa de triagem neonatal, alm de mapear as reas de risco no Estado. Metodologia
Desenho do estudo
de endemicidade mais elevada do Estado, baseando-se nos dados de prevalncia de purperas com doena de Chagas obtidos na primeira fase desse trabalho e tambm nos dados obtidos em estudo piloto realizado no ano de 1997.2 Foram selecionadas as microrregies com proporo de amostras alteradas pelo ELISA em papel ltro maior ou igual a 2,0%, alm dos Municpios de Bambu, Formiga, Curvelo e Carbonita, pela importncia geogrfica e histrica relacionada doena de Chagas. Para denio de infeco chagsica foi utilizado o critrio da OMS que exige a positividade em pelo menos dois testes sorolgicos de tcnicas diferentes.15
Triagem sorolgica dos neonatos para doena de Chagas
O inqurito, iniciado em agosto de 2005, foi desenvolvido em duas etapas. A primeira, para denir a prevalncia da infeco chagsica em purperas no Estado de Minas Gerais, foi realizada em todos os 853 Municpios. Em cada Municpio foram colhidas amostras de sangue consecutivas equivalentes ao maior nmero entre a mdia mensal de nascimentos observada pelo Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc) em 2004 e a mdia mensal de nascimentos observada pelo Nupad no mesmo ano, acrescidos de 5% e arredondado para cima. Assim que o nmero mnimo era atingido, a triagem no Municpio era interrompida. Apesar de no ter havido diferena signicativa no nmero total de nascidos vivos em Minas Gerais nos perodos de 2004 e 2005, no pode ser descartada a possibilidade de algumas crianas nascidas em determinado Municpio durante o perodo da pesquisa no terem sido submetidas triagem. Foram, ento, calculados os intervalos com 95% de conana para os coecientes encontrados. A segunda etapa foi desenhada de forma a favorecer a deteco de casos de infeco congnita na criana nascida de me com sorologia positiva em, pelo menos, dois testes com princpios diferentes,15 que apresentassem exames parasitolgicos positivos a partir do nascimento ou exames sorolgicos positivos aps o sexto ms de vida em dois mtodos diferentes, excludas outras formas de transmisso da doena. Nesta etapa, a triagem foi expandida nos Municpios
Triagem sorolgica em amostras de sangue capilar seco em papel ltro Inicialmente, foram utilizadas amostras de sangue capilar de crianas entre o 5 e o 7 dias de vida. Tais amostras em papel ltro foram enviadas rotineiramente ao laboratrio do Nupad, pelo PETN. No momento da coleta, foram anotados o cdigo do centro de sade, iniciais, registro da me e data de coleta. De cada recm-nascido foi colhida amostra de 1ml de sangue, suciente para preencher cinco crculos de aproximadamente 1,0cm de dimetro no papel ltro. Aps secagem temperatura ambiente, foram acondicionadas em sacos plsticos bem vedados, contendo slica, colocadas em geladeira (4C) e encaminhadas ao laboratrio do Nupad. A partir da amostra contida no ltimo crculo do papel foi realizado teste ELISA IgG (CHAGATEK ELISA - Biomrieux) anti-T. cruzi (Figura 1). As amostras com ttulos superiores a 0,6 foram consideradas positivas, e entre 0,4 e 0,6 indeterminadas. Todas as amostras reativas ou indeterminadas, alm de 20% das amostras negativas alocadas aleatoriamente, foram submetidas reao de Imunouorescncia Indireta-IFI (IFI - Doena de Chagas Bio-Manguinhos) como segundo teste no Laboratrio de Referncia do Estado na Fundao Ezequiel Dias (Funed). Os exames foram executados de modo independente pelos dois laboratrios. No caso de resultados discordantes entre as reaes de ELISA e IFI, foi realizada a reao de Hemaglutinao indireta-HAI (HEMACRUZI - Biomrieux) como terceiro teste.
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TRIAGEM NEONATAL
Nome: Endereo: Cidade: Bairro: Data Nasc: Unidade de Sade: Tel: Data da Coleta:
Coleta da Amostra
Cdigo:
(Completo sem abreviatura)
NUPAD/UFMG
Nome:
S. & S. 903 LOT.: CI0612-1 / R.: 10539984
Cod.:
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais - SUS Faculdade de Medicina da UFMG Ncleo de Pesquisas em Apoio Diagnstico - NUPAD
Concordo com a realizao do Teste para Doena de Chagas Congnita. Ass.:
LANCETA INDICADA
1 - Aquecer o p com bolsas de gua quente por 5 minutos conforme tcnica do MANUAL. 2 - Faa anti-sepsia com lcool a 70%. 3 - Evite agulhas. 4 - Penetre firmemente toda a ponta da lanceta e faa uma pequena rotao para a direita e esquerda. 5 - Deixe formar uma grande gota.
6 - Preencha os cinco crculos colocando no mximo duas gotas superpostas em cada crculo. 7 - O sangue deve penetrar toda a espessura do papel a ser visualizado no verso. 8 - Havendo pouco sangue, puncione o outro lado do mesmo p. 9 - Secar em temperatura ambiente por 3 horas. 10 - Enviar o mais rpido possvel ao laboratrio. LEIA O MANUAL
Figura 1 - Procedimentos da colheita de sangue Conrmao sorolgica com testes de sorologia convencional em sangue venoso Para conrmao dos resultados indeterminados ou positivos das amostras colhidas em papel ltro, uma segunda amostra de sangue venoso foi colhida at trs meses aps o nascimento. Para cada binmio me e lho, foram colhidos cerca de 6ml de sangue no centro de sade do Municpio de residncia. O soro centrifugado foi devidamente identicado, em tubo soro gel, acondicionado em saco plstico bem vedado e colocado em geladeira (4C) at seu encaminhamento, em caixa de isopor, bem vedada, contendo gelo, ao laboratrio da Funed, no prazo mximo de sete dias. Nesta segunda amostra foram realizados testes titulados de sorologia convencional: ELISA (ELISA - Doena de Chagas Bio-Manguinhos), IFI (IFI - Doena de Chagas Bio-Manguinhos) e HAI (HEMACRUZI - Biomrieux). Os testes selecionados mostram boa sensibilidade e especicidade. Estudo anterior estimara a concordncia entre os resultados dos testes de ELISA, IFI e HAI em papel ltro e demonstrou acuidade de 98,3% e ndice Kappa de 0,77.2 A razo entre as sensibilidades dos testes ELISA e IFI foi de 0,92 - IC95% (0,74; 1.13). Os resultados mostraram que o teste ELISA em sangue seco pode ser utilizado com a mesma segurana do teste IFI.16 Teste imunoenzimtico por Western-blot para deteco de anticorpos anti-SAPA O teste imunoenzimtico por Western-blot utilizando TESA (antgenos excretados-secretados de tripomastigotas) de T. cruzi da cepa Y (TESA-blot)17 foi realizado nas primeiras 84 amostras encaminhadas. Reaes positivas seriam aquelas com presena de bandas na regio de massa molecular de 120-200 kDa, e reaes negativas aquelas com ausncia de tais bandas. Devido complexidade do mtodo e a negatividade de todos os testes realizados, optou-se por interromper a realizao do exame.
Exames parasitolgicos
Reao em Cadeia da Polimerase (PCR) Esta tcnica foi realizada nas crianas que tiveram resultado positivo ou indeterminado em papel ltro e
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que colheram amostra para conrmao sorolgica. Foram transferidos 2ml de sangue para tubos plsticos de 15ml, estreis, contendo igual volume de GuanidinaHCl 6M/EDTA 0,2 M pH 8,018 e enviadas ao Laboratrio de Biologia do Trypanosoma cruzi e doena de Chagas do Departamento de Parasitologia, ICB/UFMG. A extrao do DNA foi realizada conforme descrita,19 em cada amostra de 2ml de sangue preservada em guanidina-EDTA, fervida em banho-maria durante 15 minutos, com o objetivo de promover a linearizao dos minicrculos concatenados na rede de kDNA,20 permitindo uma distribuio homognea das seqncias alvo presentes na amostra. Nas reaes da PCR, as seqncias da regio constante dos minicrculos da rede de kDNA do T. cruzi constituram o alvo da reao, amplicando um fragmento de 330pb com os iniciadores 121 e 122.21 O programa de amplicao constou de uma desnaturao inicial a 95C (5min) e de 35 ciclos com desnaturao a 95C (1min), anelamento a 65C (1min) e extenso a 72C (1min) seguida de extenso nal de 10 minutos em um termociclador MJ Research PTC-100.19 Os produtos da reao foram visualizados em gis de poliacrilamida a 6% corados pela prata.22 Hemocultura Esta tcnica foi realizada de acordo com Chiari e colaboradores23 no sangue de mes e lhos que compareceram para exames clnicos e avaliao pr e ps-teraputica especca a partir de maio de 2006.
Conduta aps resultado sorolgico
foram submetidas nova colheita de sangue em papel ltro entre seis a oito meses aps o nascimento e com sorologia reativa. Para a anlise estatstica foi utilizado o programa Access para entrada dos dados e, para a anlise descritiva, o software EPI-INFO.
Consideraes ticas
O projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (COEP) da UFMG, ETIC 260/03. Foi solicitado o Consentimento Livre e Informado para a participao na pesquisa, conforme Resoluo 196/96. Durante a colheita do sangue para o PETN, foi solicitado me ou responsvel que assinasse a concordncia para realizar o exame para o diagnstico da infeco chagsica impressa no envelope prprio, onde era armazenada a amostra individual para ser enviada ao laboratrio do Nupad. Todas as mes das crianas receberam folha impressa contendo os resultados dos exames realizados, recomendaes e ateno mdica. Foram axados cartazes em todos os postos de colheita do Teste do Pezinho e distribudos folhetos informativos sobre a importncia da pesquisa e seus objetivos. Todas as instituies participantes assinaram o Termo de Compromisso com a execuo da pesquisa. Resultados
Triagem sorolgica dos neonatos
O inqurito compreendeu a anlise de 63.673 amostras colhidas durante 15 meses, no perodo de agosto de 2005 a outubro de 2006 em toda a rea de abrangncia do PETN-MG. Etapa 1 Inqurito epidemiolgico para denio da prevalncia da infeco chagsica em purperas do Estado de Minas Gerais Na primeira fase, realizada durante trs meses, de agosto a outubro de 2005, foram triadas 24.969 crianas. Nesta etapa, a sorologia realizada pela tcnica de ELISA resultou em 246 resultados positivos (1%), 36 indeterminados (0,1%) e 24.687 negativos (98,9%). Foram encaminhadas para a Funed, 5.260 amostras, que revelaram 126 reaes positivas, 13 indeterminadas e 5.121 negativas pelo mtodo de IFI. Destas, 5.236 amostras foram submetidas tambm tcnica de HAI com 77 permanecendo positivas, uma indeterminada e 5.158 negativas.
Os resultados sorolgicos positivos foram entregues pessoalmente pelo responsvel pelo convnio do PETN em cada Municpio, e os resultados negativos foram encaminhados via correio. As crianas que apresentaram sorologia reativa em pelo menos dois testes diferentes foram examinadas pelo mdico de referncia do Municpio, juntamente com suas mes. Aquelas com quadro clnico sugestivo foram encaminhadas para avaliao no Ambulatrio de Infectologia do Hospital das Clnicas da UFMG e Secreetaria Municipal de Sade e Belo Horizonte-MG (Centro de Treinamento e Referncia em Doenas Infecciosas e Parasitrias Orestes Diniz). As crianas com um ou dois testes positivos usando tecnologias diferentes que se mostraram assintomticas e, com exames parasitolgicos negativos,
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Na primeira fase, foram conrmados 113 (0,45%) casos positivos, 204 (0,82%) permaneceram indeterminados, 24.585 (98,7%) mantiveram-se negativos e 67 (0,27%) amostras foram inadequadas para o exame. A prevalncia da doena de Chagas em purperas no estado de Minas Gerais foi ento estimada em 0,5% (IC95% 0,37-0,54). Etapa 2 Inqurito epidemiolgico nos Municpios endmicos Nas 38.704 amostras provenientes dos Municpios endmicos, foram encontradas 584 reaes de ELISA positivas (1,5%), 29 indeterminadas (0,1%) e 38.091 negativas (98,4%). Para a Funed foram enviadas 8.400 amostras que revelaram, pela tcnica de IFI, 365 reaes positivas, 14 indeterminadas e 8.021 negativas. Dos exames submetidos tcnica de HAI, no total de 6.969, 314 foram positivos, seis indeterminados e 6.649 negativos. No total de amostras analisadas, 374 foram positivas (0,97%), 269 (0,69%) indeterminadas, 38.006 (98,3%) negativas e 55 amostras (0,14%) foram consideradas inadequadas para exame. A prevalncia entre Municpios considerados endmicos foi estimada em 1,0%, alcanando coecientes elevados de at 23% em Fruta de Leite, na regio norte do Estado, onde foram vericadas as maiores prevalncias, de 2,3% (Figura 2).
Considerando as duas primeiras fases do projeto (agosto de 2005 a outubro de 2006), identicaram-se 960 crianas com, pelo menos, uma amostra reativa no papel ltro. Dessas, foram obtidas alquotas de soro em 875 (91,1%) mes e 863 (90%) crianas (Figura 3). Entre as mes, 532 (61 %) amostras foram positivas em duas tcnicas diferentes. Em todos os casos com amostras positivas fez-se o contato telefnico com a Unidade de Sade, enfatizando o encaminhamento para avaliao clnica. Alm disso, era enviado fax da comunicao para o responsvel pela Triagem Neonatal daquela Unidade de Sade, que deveria providenciar o contato com a me para inform-la do resultado. Cerca de 70% dos Municpios enviaram os relatrios referentes ao atendimento clnico das crianas/mes com a infeco chagsica. Aps a avaliao mdica inicial das crianas em seus Municpios, 17 delas foram encaminhadas e atendidas no Hospital das Clnicas, juntamente com suas mes. As crianas apresentaram-se assintomticas. Apesar da solicitao de sorologia dos irmos dos casos suspeitos, totalizando 42 pedidos, apenas quatro amostras foram encaminhadas para a Funed, todas com resultados negativos. Para pesquisa de anticorpos anti-SAPA, foram analisadas 84 amostras com 42 pares mes-RNs que apresentavam sorologia positiva aps seis meses de
NORTE DE MINAS (2,3%)

Gro Mogol 7,8%) Gameleiras (9,5%) Pai Pedro (8,8%) Fruta de Leite (23,0%) Padre Carvalho (14,8%)
NOROESTE (0,6%)
So Joo do Pacu (10,7%)
CENTRO (0,2%) TRINGULO DO NORTE (0,3%)

Unio de Minas (11,1%)
Josenpolis (13,1%)
NORDESTE (0,8%)
Jenipapo de Minas (7,5%)
JEQUITINHONHA (1,8%)
Monjolos (12,5%) Alvorada de Minas (9,1%)
So Francisco de Sales (12,5%)
LESTE (0,1%)
So Geraldo (10,0%) Claraval (11,1%)
TRINGULO DO SUL (0,4%)
So Francisco de Paula (9,1%)
SUDESTE (0,1%) CENTRO SUL (0,2%) OESTE (0,2%)
< 0,5 0,5 a 1,5 1,5 a 2,3
SUL (0,1%)
Figura 2 - Prevalncia da doena de Chagas em purperas por Macrorregio e Municpios no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2006
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1 amostra: Papel ltro
Triagem neonatal (PETN-MG) 1 fase (3 meses) todos os municpios de Minas Gerais 24.969 crianas 2 fase (12 meses) municpios endmicos 38.704 crianas
ELISA (NUPAD) 63.673 crianas
Positivo 830 crianas (1,3%)
Indeterminado 65 crianas (0,1%)
Negativo 62.778 crianas 20% dos negativos
13.660
FUNED
IFI = 13.660
HAI = 12.205
Positivos 487
Indeterminados 473
Negativos 62.591
960 crianas
2 amostra: Soro 2/3 ms de vida da criana
Mes 875 (91,1%)
Crianas 863 (90%)
532 positivas em duas tcnicas diferentes 3 amostra: papel ltro Aps 6 ms de vida 17 crianas foram avaliadas em Belo Horizonte
1 criana positiva
Figura 3 - Triagem neonatal para infeco chagsica no Estado de Minas Gerais. Brasil, 2005 a 2007
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idade. Nessa populao, nenhuma criana mostrou perl de reatividade. Todas as crianas apresentaram pers semelhantes aos pers maternos. No nal do inqurito, identicaram-se duas crianas que preenchiam os critrios de caso. Entretanto, o diagnstico foi conrmado em somente uma. Para a segunda criana, apesar da PCR positiva, os resultados sorolgicos foram, repetidamente, negativos. As crianas foram submetidas avaliao clnica, fundoscopia, radiograas de crnio e trax, eletrocardiograma e ecocardiograma, que no mostraram alteraes. O risco de transmisso vertical da infeco chagsica foi de 0,2%, representado pelo encontro de uma criana infectada no total de 532 mes positivas, (IC95% 0,00-0,56) e a incidncia de infeco chagsica congnita foi de 1,6 em 100 mil nascidos vivos, ou seja uma criana infectada em 63.673 crianas examinadas, com intervalo de conana a 95% variando de 0,00 a 5,0 (Figura 3). Aps o trmino do tratamento especco, foram programadas reavaliaes de seis em seis meses com exame clnico, hemocultura, PCR e sorologia para controle de cura, at os trs anos de idade. A PCR foi negativa para a maioria das crianas, todavia 40 amostras de sangue dos recm-nascidos amplificaram o fragmento de 330pb do DNA do cinetoplasto do T. cruzi e estas no puderam ser conrmadas pela hibridizao, devido a problemas tcnicos para a obteno da sonda (marcada com fosfatase alcalina) que estava sendo usada e foi descontinuada sua marcao por diferentes laboratrios. Em 17 pares mes/lhos foram colhidas novas amostras de sangue para a realizao da tcnica de hemocultura, e obteve-se uma positividade de 76,1% para as mes e 6,0% para as crianas. Estas crianas persistiram com IgG materna positiva entre os seis e nove meses de idade, com negativao da sorologia posteriormente.
Avaliao clnica das mes com sorologia positiva
uma mulher de 42 anos, foi domiciliar, por provvel morte sbita. Possivelmente, os dois casos foram decorrentes da doena de Chagas.
Realizao de cursos de Capacitao no Manejo Clnico do Paciente Chagsico
Durante o desenvolvimento do projeto, foram realizados trs cursos de Capacitao no Manejo Clnico do Paciente Chagsico para sensibilizao de prossionais de sade para o problema da transmisso vertical. Em junho de 2007, com o trmino do projeto e anlise do mapeamento dos Municpios com casos de infeco chagsica em mulheres adultas, e, constatada a extenso da doena, que ainda acomete a quase totalidade dos Municpios do Estado, optou-se, ento, pela realizao de um Seminrio Eletrnico de Atualizao no Manejo Clnico da Doena de Chagas. O Seminrio visou apresentao dos resultados do Inqurito Sorolgico e a abordagem dos procedimentos clnicos adequados para o diagnstico, acompanhamento e tratamento da doena, alm de aspectos epidemiolgicos e do Programa de Controle da endemia no Estado. Alm da forma eletrnica, o evento contou com locais para a participao presencial em Belo Horizonte, Montes Claros e Jaba. Todos os gestores municipais foram informados. Entre os Municpios com casos positivos, 56% participaram do evento. A principal razo alegada para a no-participao foi falta de infra-estrutura tecnolgica de acesso internet de alta velocidade. Discusso O declnio do total de casos em adultos pode ser atribudo ao controle do vetor, que culminou em 2003 com a certicao pela OPAS de eliminao do Triatoma infestans no Estado. As campanhas sistemticas de controle do vetor, iniciadas no nal da dcada de 1970, empregando modernos piretrides de sntese e atividades de vigilncia com a luta qumica culminaram no controle do principal transmissor do T. cruzi.24 Focos residuais permanecem, especialmente em reas pobres e mais isoladas, e a possibilidade de domiciliao de outras espcies signica que devem ser mantidos os programas de controle de vetores e a ateno aos pacientes com doena de Chagas. Os atuais desaos do controle da doena continuam em aes de preveno e assistncia para as milhes de
Vericou-se que 18,8% das mes com infeco chagsica eram sintomticas, e 10% necessitaram de acompanhamento cardiolgico. Fato preocupante foi o relato de dois bitos maternos, que ocorreram nos Municpios de Icara de Minas e Chapada do Norte. Uma paciente faleceu aos 43 anos, durante internao devido taquiarritmia, estando anteriormente j em uso de antiarrtmico (amiodarona). O outro bito, de
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pessoas infectadas, implantao de polticas mdicosociais que garantam acesso, cobertura, eqidade e benefcios da Previdncia social para aqueles com incapacidade laboral. A infeco chagsica congnita pode ser considerada um agravo para o qual no se dispe de preveno primria, nem de marcador de transmisso ou de um diagnstico imediato factvel e sensvel. O tratamento especco da gestante com doena de Chagas no est indicado pela toxicidade da droga disponvel e possvel efeito teratognico sobre o concepto. Apesar do declnio da doena de Chagas em indivduos mais jovens, em decorrncia do bem sucedido Programa Brasileiro de Controle Vetorial, enquanto existirem grvidas com a infeco, haver o risco de transmisso vertical da doena. Utilizou-se a identicao de IgG anti-T.cruzi no sangue do recm-nascido como marcador indireto da infeco materna. Essa opo baseou-se nas observaes da correspondncia entre os ttulos de IgG materno e fetal a partir da 33 semana de gestao, embora alguns fatores possam inuenciar o transporte placentrio de IgG: anormalidades placentrias, concentrao de IgG materna e a idade gestacional do feto.13 Considerando que a imensa maioria das crianas nasce a termo e que a fase crnica da infeco chagsica caracteriza-se por ttulos elevados de IgG especca, avaliou-se como mnimas as possveis perdas de mes infectadas e no identicadas por essa metodologia. O mapeamento dos Municpios do Estado demonstrou amplas oscilaes nos coecientes de prevalncia da infeco chagsica em mulheres adultas, em idade reprodutiva, variando de 0,0 a 23,5%, com 14 Municpios apresentando prevalncias superiores a 7,5%. O encontro de mes positivas rearma a necessidade de manter a vigilncia sobre a via de transmisso vertical, para a deteco precoce de crianas infectadas, quando a eccia da medicao especca prxima de 100%. O encaminhamento de crianas soropositivas ao Servio de Infectologia ressalta a importncia de vigilncia das gestantes positivas e ateno mdica precoce ao neonato exposto. A vericao de dois bitos maternos, com grande probabilidade de terem sido relacionados doena de Chagas, remete necessidade de polticas de sade pblica que garantam a ateno sade dos indivduos com a doena. A prevalncia de 0,5%, apesar de ter sofrido reduo em relao ao inqurito semelhante conduzido em 1997,
ainda mostra a existncia de 532 mulheres, em idade frtil, em risco de transmitir o parasito. O encontro de 19% com sintomatologia e sinais sugestivos de cardiopatia indica a necessidade de servios de sade preparados para prestar ateno mdica adequada. Os dois bitos maternos, provavelmente relacionados doena de Chagas rearmam a necessidade de atendimento pr-natal de qualidade. As mes procedentes de regio endmica ou com histria epidemiolgica positiva devem ser acompanhadas desde o pr-natal, com acesso aos procedimentos adequados s manifestaes clnicas apresentadas. Gestantes portadoras de cardiopatias devem ser inseridas em servios de pr-natal de alto risco para controle de possveis complicaes cardacas e a indicao de cesariana, quando pertinente. As taxas de transmisso congnita, assim como a mortalidade e a morbidade causadas pela infeco no recm-nascido so muito variveis na literatura.3,4,25 No presente estudo, estimou-se o risco de transmisso vertical da infeco chagsica em 0,2% e a incidncia de infeco chagsica congnita foi de 1,6 em 100 mil nascidos vivos. Trabalhos com metodologias diversas em pases do Cone Sul relatam valores que oscilam de 2,4% na Argentina26 e de 4,6% na Bolvia, sem diferenas em relao ao nvel de endemicidade do local de residncia materna.27 A quase totalidade dos neonatos com infeco congnita (90%) nascem a termo, assintomticos, permanecendo assim nos meses subseqentes.15,27 A nica experincia discordante ocorre na Bolvia, onde 50% das crianas so sintomticas.6
Apesar do declnio da doena de Chagas em indivduos mais jovens, em decorrncia do bem sucedido Programa Brasileiro de Controle Vetorial, enquanto existirem grvidas com a infeco, haver o risco de transmisso vertical da doena.
O diagnstico da infeco congnita deve ser realizado, preferencialmente, pela pesquisa do parasito, por tcnicas de exame direto, como, por exemplo, o microhematcrio, que apresenta facilidade de
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execuo e necessita de pequeno volume de sangue. Entretanto, operacionalmente este procedimento mais complicado, pois nem todos os laboratrios contam com tcnicos experientes na visualizao do parasito ao microscpio. Outro fator complicador a possibilidade de baixa parasitemia. Se o recm-nascido infectar-se durante o parto, o exame parasitolgico pode resultar em um falso-negativo24 pela falta de tempo suciente para a multiplicao do parasito. Exames mais complexos, como a PCR, esto disponveis apenas em centros de pesquisa.28 Outros mtodos, como a investigao de IgM, no se mostram de grande utilidade na infeco congnita,6 pois estudos demonstram sua negatividade na presena de infeco, ou mesmo a ocorrncia de resultados falso-negativos. A deteco de anticorpos anti-SAPA,15 alm de no estar comercializado, no se mostrou efetivo no presente estudo. Portanto, uma alternativa mais prtica em casos de mes com a doena de Chagas a repetio da sorologia da criana aps a eliminao dos anticorpos IgG de origem materna. Neste estudo, a negativao mais tardia da sorologia, aos sete e nove meses, demonstra a necessidade do monitoramento at os nove meses, antes de considerar a criana como infectada, caso a sorologia aps os seis meses persista reativa. Dados na literatura demonstraram no haver diferena na morbidade, nos casos tratados no primeiro ano de vida, e a eccia permanece alta, em torno de 90%.10 Na Argentina, o acompanhamento durante 30 anos demonstrou que as crianas que receberam tratamento at os trs anos de idade negativaram a sorologia, sendo consideradas curadas.26 Trabalho semelhante observou a cura sorolgica de 100% das crianas que iniciaram o tratamento com Nifurtimox durante os oito primeiros meses de vida e de 98% daquelas que foram tratadas at os trs anos de idade.29 Nesse sentido, vale recomendar a solicitao de testes sorolgicos em todos os lhos menores de 15 anos de me portadora da doena de Chagas, para os quais, ainda na fase de infeco crnica recente, o tratamento especco pode signicar possibilidade de cura em torno de 70%.12,30 A alta possibilidade de cura da transmisso congnita justica amplamente os esforos necessrios para detectar a infeco pelo T. cruzi nas mes e seus recm-nascidos. O mapeamento das reas endmicas do estado e a eccia do tratamento especco em
crianas at um ano de idade so duas ferramentas poderosas para a interveno do Estado no controle da transmisso congnita. A deteco da transmisso da infeco chagsica em Minas Gerais por meio do PETN mostrou a exeqibilidade da estratgia, especialmente pela facilidade da colheita do sangue em papel ltro, a elevada sensibilidade do teste ELISA e a existncia de toda uma estrutura j regulamentada, que possibilita a entrega do resultado para a famlia e o agendamento de avaliao clnica em curto perodo de tempo. O teste para a doena de Chagas deveria ser includo no Programa em todas as reas com prevalncia elevada, superior a 7%. O diagnstico de infeco chagsica materna deve ser includo entre os exames de pr-natal nos Municpios com prevalncia superior a 5%. Para os demais Municpios, todas as gestantes com histria epidemiolgica sugestiva da infeco chagsica devem ser submetidas sorologia para deteco de anticorpos anti-T. cruzi. Os recm-nascidos, quando assintomticos, devem ser submetidos sorologia aps os seis meses, e, caso permanea positiva, deve ser repetida at os nove meses de nascimento, utilizando as reaes convencionais disponveis nos servios de ateno primria. Para facilidade operacional, o exame pode ser solicitado quando da ida aos centros de sade da Rede, para vacinao, entre os sete e 12 meses de idade. As crianas com sorologia reativa devem ser submetidas avaliao clnica e tratamento especco, em regime ambulatorial, e seguimento oportuno. Enquanto existir uma coorte de mulheres em idade frtil com infeco chagsica, devem ser mantidas estratgias de deteco precoce para o tratamento imediato das crianas positivas como Poltica de Sade Pblica. O Sistema de Sade, especialmente nas reas que, no passado, tiveram transmisso vetorial ativa, deve estar preparado para atender com qualidade os pacientes com doena de Chagas. Finalmente, como poltica de Sade Pblica, a realizao de provas sorolgicas continua sendo a melhor opo de diagnstico para a infeco chagsica congnita, por sua elevada sensibilidade, especicidade, facilidade operacional e os baixos custos, especialmente quando a criana estiver assintomtica e tenha garantia de acompanhamento mdico no primeiro ano de vida.
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Agradecimentos Ao Ministrio da Sade, Programa de Triagem Neonatal do Ncleo de Aes e Pesquisa em Apoio Referncias
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Diagnstico da Faculdade de Medicina/UFMG, aos laboratrios da Funed, Fiocruz e de Biologia do Trypanosoma cruzi e doena de Chagas do Departamento de Parasitologia do ICB-UFMG.
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ARTIGO ORIGINaL
Conabilidade dos dados de atendimento odontolgico do Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab) em Unidade Bsica de Sade do Municpio do Rio de Janeiro
Reliability of Dental Procedures Data from the Outpatient Care Management System (Sigab) at a Primary Care Unit in the Municipality of Rio de Janeiro, Brazil
Leonardo Barra Luquetti Ncleo de Vigilncia em Sade da Policlnica Jos Paranhos Fontenelle CAP 3.1, Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Josu Laguardia Instituto de Comunicao e Informao Cientca e Tecnolgica em Sade, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil
Resumo
Este artigo estimou a conabilidade dos dados de atendimento odontolgico do Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab) por meio de dois procedimentos: coeciente de correlao intraclasse e coeciente de correlao de concordncia, com os respectivos intervalos de 95% de conana. As anlises compararam os dados de procedimentos clnicos ambulatoriais produzidos pelos cirurgies-dentistas em uma amostra selecionada de 96 dias de atendimento odontolgico de uma unidade bsica de sade do municpio do Rio de Janeiro-RJ e registrados em trs diferentes instrumentos. Os resultados mostraram um alto grau de concordncia entre os dados provenientes dos instrumentos avaliados no estudo. A partir das estimativas obtidas, conclui-se que h uma alta conabilidade entre os dados relativos aos procedimentos odontolgicos coletados nos instrumentos padronizados do Sigab, na planilha desenvolvida no servio, e os dados presentes nos relatrios gerados pelo aplicativo. Palavras-chave: reprodutibilidade; conabilidade; sistema de informao; Sigab.
Summary
This study has estimated the reliability of dental procedures data from the Outpatient Care Management System (Sigab), through two statistical procedures: intraclass correlation coefcient and concordance correlation coefcient, with corresponding 95% condence intervals. The analysis consisted of comparing data registered at three different forms related to outpatient clinical procedures performed by general dentists in 96 working days at a primary care unit in the municipality of Rio de Janeiro. The results showed a high degree of agreement among data from the different sources taken into account in the study. Calculated estimates have led us to conclude that there is a high degree of reliability among data related to dental procedures collected in standardized forms available at Sigab, in a spreadsheet developed at the primary care unit and data from reports generated by the software. Key words: reproducibility; reliability; information system; Sigab.
Endereo para correspondncia: Rua Antnio de Lemos, 97, Apto 103, Olaria, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21021-500 E-mail: lbluquetti@rio.rj.gov.br
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Conabilidade dos dados de atendimento odontolgico do Sigab
Introduo A informatizao dos sistemas de informao em sade apia-se na aplicao de tecnologias para o processamento automtico de um conjunto de dados que auxiliam a anlise da situao de sade e a tomada de deciso por parte dos gestores.1 Assim, a implantao de um sistema de informao desse tipo propiciaria uma gesto eciente e eqitativa dos programas e, conseqentemente, uma melhoria nos nveis de sade da populao.
A conabilidade implica reprodutibilidade da informao, a representao dos dados de maneira consistente e sem ambigidade.
A estruturao do processo de construo do conhecimento a partir dos dados relativos aos distintos aspectos da sade e nos diferentes nveis de gesto leva a um aprimoramento da capacidade de resposta dos sistemas de informao s demandas e necessidades de informao do gestor.2 Mesmo nos modelos de deciso em que a soluo resultado de um processo de carter mais pessoal, inuenciado pelo olhar do gestor e por situaes contingenciais, esses sistemas de informao podem fornecer dados que servem tanto para reiterar ou criticar os pressupostos subjacentes s medidas adotadas. Em termos de exerccio da cidadania, o acesso s informaes permite que o usurio e as organizaes da sociedade civil possam avaliar a qualidade dos servios. A maneira como a informao obtida, registrada, organizada, recuperada e, posteriormente, utilizada permite que as decises oportunas estejam embasadas em diferentes recortes analticos. Porm, isso s possvel com a padronizao, automao e integrao dos processos da cadeia informacional.3 A qualidade do dado de um sistema de informao est associada adequao do uso desse dado para determinada nalidade ou ao grau de aderncia entre a representao da realidade registrada no dado do sistema de informao e esse mesmo dado no mundo real. Essa qualidade pode ser aferida por meio das seguintes caractersticas: oportunidade, relevncia, completeza
e conabilidade desses dados. A oportunidade diz respeito atualidade do dado, enquanto que a relevncia remete idia de utilidade para a tomada de deciso em determinado contexto. A completeza refere-se magnitude de campos em branco de cada varivel do sistema de informao. J a conabilidade implica reprodutibilidade da informao, a representao dos dados de maneira consistente e sem ambigidade. A qualidade dos dados de um sistema de informao pode estar comprometida por problemas no registro, atualizao e uso dos dados, bem como nos processos de mudana e reestruturao do prprio sistema. Quanto aos dados relativos sade bucal e sua presena nos sistemas de informao atualmente em uso, estes cam limitados produo ambulatorial odontolgica da rede de ateno bsica e de mdia complexidade, coletados pelo Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab). O Sigab, por sua vez, integra a base de dados do Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS). A incerteza quanto qualidade dos dados gerados pelo Sigab relativos produo odontolgica ambulatorial e a ausncia de estudos para avaliao desses dados nos sistemas de informao de base nacional orientaram o objetivo do presente artigo, que buscou estimar a conabilidade dos dados odontolgicos do Sigab com o intuito de apoiar o seu uso no planejamento das aes em sade bucal. Para tal, foram estimadas as medidas de conabilidade dos dados de atendimentos odontolgicos realizados em uma unidade de sade do Municpio do Rio de Janeiro, no perodo de janeiro a dezembro de 2005, utilizando os dois procedimentos estatsticos mais comumente usados na literatura. A comparao entre os resultados obtidos por ambos teve o intuito de apontar se haveria alguma diferena nas estimativas, de acordo com o mtodo utilizado. Metodologia Neste estudo foram utilizados trs instrumentos: o relatrio gerado pelo Sigab; a cha de registro odontolgico (FRO) que o instrumento para entrada de dados da produo ambulatorial no sistema ; e uma planilha de coleta de dados de atendimento odontolgico, desenvolvida e implantada por um dos autores.
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Os dados do dentista e o total de consultas realizadas nos atendimentos dos turnos de trabalho so registrados na cha de identicao prossional (FIP), conforme Figura 1. Os dados do atendimento odontolgico, aps estes turnos, so registrados na cha de registro odontolgico (FRO). Os campos desta cha (Figura 2) utilizados no estudo restringiram-se aos procedimentos executados, ou seja, s foram coletados os dados que dizem respeito aos cdigos de oito dgitos da tabela SIA/SUS. Os procedimentos avaliados foram divididos em dois grupos: conclusivos (todas as aes de clnica odontolgica bsica) e preventivos (escovao dentria supervisionada e aplicao tpica de or). Os dados tambm foram registrados pelo prossional em uma planilha especca que apresentava campos pertinentes para o lanamento dos dados, assim como a FRO. Todos os procedimentos registrados nesses instrumentos deveriam constar no relatrio nal do Sigab. A seleo das aes para avaliao no estudo deve-se ao fato de estes procedimentos representarem todas as atividades realizadas por um dentista da rede pblica de sade e que so registradas no sistema de informao. A escolha dessa unidade, em detrimento de uma seleo amostral das unidades de sade do Municpio do Rio de Janeiro, deveu-se ao fato de que nela havia sido implantado um instrumento especco, juntamente com o Sigab, para contabilizar a sua produo odontolgica. Esta especicidade ofereceu a oportu-
nidade de avaliar a conabilidade dos dados do Sigab utilizando uma fonte adicional de coleta de dados, alm das chas do prprio Sistema. Na seleo das unidades de anlise do estudo foram excludas as semanas que poderiam resultar em uma grande variao dos dados de produo clnica ambulatorial, tais como feriados, campanhas de vacinao e os dias e turnos nos quais no houve lanamento de produo em qualquer um dos instrumentos utilizados na avaliao. Do total de 216 dias elegveis para seleo da amostra, 96 dias foram sorteados no perodo de janeiro a dezembro de 2005, assumindo um grau de concordncia esperado de 70% e um resultado desfavorvel de 63%. O tamanho estimado para a amostra do estudo atende aos requisitos de poder, ecincia e limitaes de custo.4 A magnitude do erro de mensurao, que afeta a anlise e interpretao estatstica, pode ser avaliada por meio de um ndice de conabilidade. Em geral, um estudo de conabilidade das medidas entre duas ou mais fontes de informao constitudo por uma amostra aleatria de n alvos, que avaliada independentemente por k observadores. No caso da avaliao da conabilidade das medidas geradas por um ou mais sistemas de informao, o pesquisador pode estar interessado em estimar a concordncia das estatsticas geradas por diferentes fontes j em uma amostra de indivduos ou de dias de atendimento i. Dentre os procedimentos mais empregados para medir a conabilidade que apresentam uma nica medida de magnitude da concordncia, destacam-se
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Sade
FIP - FICHA DE IDENTIFICAO PROFISSIONAL / SIGAB

MATRCULA DO PROFISSIONAL ESPECIALIDADE / ATIVIDADE DATA DE ATENDIMENTO TURNO QUANTIDADE DE FICHAS
0. EQUIPE MULTIPROFISSIONAL 2. TARDE (5 h) 3. MANH (4 h) 1. MANH (5 h) 4. TARDE (4 h)
CARIMBO E ASSINATURA DO PROFISSIONAL:
Fonte: Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Figura 1 - Modelo da Ficha de Identicao Prossional do Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab)
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Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro Secretaria Municipal de Sade NOME DO PACIENTE
FRO - FICHA DE REGISTRO ODONTOLGICO / SIGAB

MUNICPIO DE MORADIA UPS QUE REFERENCIOU
REGISTRO
IDADE TIPO PACIENTE

1. PADRO 2. ESPECIAL
1. DIAS 2. MESES 3. ANOS
IDADE
SEXO
1. MASCULINO 2. FEMININO
GRUPO ATENDIMENTO
TIPO DE DEMANDA
1. ESPONTNEA 2. PROGRAMADA 3. REFERENCIADA
TIPO DE TRATAMENTO
1. INICIADO 2. COMPLETADO 3. MANUTENO
DENTE / QUANTIDADE DE PESSOAS
PROCEDIMENTOS EXECUTADOS
CDIGO / COMPONENTE CDIGO / COMPONENTE CDIGO / COMPONENTE
CDIGO / COMPONENTE
CDIGO / COMPONENTE
CDIGO / COMPONENTE
CDIGO / COMPONENTE
CDIGO / COMPONENTE
CDIGO / COMPONENTE
CARIMBO E ASSINATURA DO PROFISSIONAL:
Fonte: Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro
Figura 2 - Modelo da Ficha de Registro Odontolgico do Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab) os coecientes de correlao intraclasse (CCI) e de correlao de concordncia (CCC).5,6 O coeciente de correlao intraclasse (CCI) uma medida da conabilidade dos observadores denida como a razo da varincia entre unidades de anlise e a varincia total. Essas varincias so derivadas da anlise de varincia (Anova), cujos modelos dependem do pressuposto que os observadores so obtidos aleatoriamente de uma populao maior de observadores (efeitos aleatrios) ou se so os nicos observadores de interesse (efeitos xos) e, ainda, se cada observador se atm a cada uma das unidades de anlise ou no. O CCI empregado quando as variveis do estudo so contnuas. O CCI tem valores que variam entre 0 e 1. Quando o valor igual a 0 o estudo no reprodutvel, ou seja, h uma grande variabilidade intra-observador, mas no h variabilidade inter-observador. No caso do CCI ser igual a 1, o estudo reprodutvel ao mximo, ou seja, no h variabilidade intra-observador, mas h uma grande variabilidade inter-observador. Ressalta-se que estes exemplos se aplicam situao de conabilidade teste-reteste. O coeficiente de correlao de concordncia (CCC) avalia a concordncia entre duas leituras da mesma amostra, medindo a variao da linha de 45 graus desde a origem (linha de concordncia).7 Para caracterizar o CCC necessrio correlacion-lo com o coeciente de correlao de Pearson, que quantica a fora de associao linear entre duas variveis, ou seja, o grau de correlao entre elas. O CCC tem as seguintes caractersticas: varia de -1 a +1; igual a zero se e apenas se o coeciente de correlao de Pearson igual a zero; igual ao coeciente de correlao de Pearson se e apenas se a varincia e a mdia da primeira leitura igual varincia e a mdia da segunda leitura; igual a +/- 1 se e apenas se o coeciente de
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correlao de Pearson for igual a +/- 1, a varincia e a mdia da primeira leitura igual varincia e a mdia da segunda leitura ou cada par estiver em concordncia perfeita (1,1), (2,2), (3,3), (4,4), (5,5) ou em reverso perfeito (5,1), (4,2), (3,3), (2,4), (1,5). A simplicidade do seu uso, a consistncia de suas estimativas e a normalidade assinttica para dados normais bivariados so apontados como vantagens do CCC com respeito ao CCI e, quando se assume que os observadores so xos, o coeciente de correlao de concordncia iguala-se ao coeciente de correlao intraclasse. Dada a relevncia da avaliao da conabilidade dos dados oriundos de diferentes fontes de informao para o planejamento das aes em sade bucal, assim como a pertinncia do uso de coecientes de correlao de concordncia em detrimento ao coeciente de correlao intraclasse, buscou-se nesse estudo estimar os coecientes de correlao intraclasse para concordncia absoluta, assumindo o carter no-aleatrio das fontes (modelo de dois fatores e efeitos mistos), e de correlao de concordncia (CCC). Para as estimativas de concordncia e de validade foram construdos intervalos de 95% de conana (IC95%). Em acrscimo estimativa da conabilidade dos dados do Sigab, a comparao das medidas de concordncia entre as fontes de informao permite avaliar a magnitude das diferenas entre as estimativas dos dois coecientes.
Consideraes ticas
feita qualquer citao relativa aos pacientes ou sua individualidade, pois este no foi o alvo da pesquisa, alm do fato de ser impossvel para os pesquisadores distinguirem, atravs de nmeros do registro, a identidade ou mesmo dados particulares dos grupos estudados. Em decorrncia desses aspectos, no foi considerada necessria a submisso do projeto para avaliao por um comit de tica. Resultados No perodo estudado, observou-se um alto grau de concordncia, acima de 90%, nas estimativas dos coecientes de correlao intraclasse e de concordncia para os dados registrados nos instrumentos avaliados e o tipo de procedimento realizado total de consultas, procedimentos conclusivos e controle de placa (Tabela 1). Esses valores tambm foram encontrados nas estimativas para cada prossional de sade. Os achados desse estudo mostram que h uma alta conabilidade entre as trs fontes de dados de registro dos procedimentos realizados. Quanto aos procedimentos utilizados para o clculo da conabilidade, a ausncia de diferenas signicativas entre os dois mtodos mostra que a escolha de qualquer um dos coecientes de correlao no afetaria os resultados da anlise. Discusso
Vale ressaltar que nesse estudo no houve quebra de condencialidade em decorrncia dos seguintes aspectos: a) as chas consultadas no continham o nome do paciente, pois esse campo no preenchido a possibilidade de vnculo entre os dados da cha e os dados pessoais do paciente se d pelo nmero do registro (cdigo numrico); b) para identicar qualquer paciente atravs do nmero de registro necessrio que seja consultado o pronturio na documentao mdica, o que no foi feito nesse estudo; c) os dados analisados estavam agregados por dia de atendimento segundo o prossional; d) o relatrio do Sigab e a planilha de coleta do servio no fazem qualquer meno aos dados do paciente, nem mesmo ao nmero de registro, e) o nico objetivo deste estudo foi aferir a conabilidade dos dados consolidados que do entrada no sistema, comparando-os com aqueles que do sada no mesmo; f) no presente estudo no foi
As estimativas obtidas nesse estudo assinalam que h uma alta concordncia entre os dados coletados por um instrumento padronizado (FRO) ou desenvolvido localmente (planilha) e os dados presentes nos relatrios gerados pelo aplicativo Sigab. Os dados do atendimento odontolgico, mesmo quando analisados separadamente por tipo de procedimento e tambm por um prossional, apresentam alto ndice de concordncia e, conseqentemente, alta conabilidade. Os estudos realizados no Brasil que avaliaram a conabilidade dos dados dos sistemas de informao abrangem, predominantemente, os sistemas de informao de base nacional relativos aos dados vitais, internaes hospitalares e agravos de notificao compulsria, e utilizaram a estimativa do Kappa para anlise do grau de concordncia entre os dados dos registros informatizados desses sistemas e aqueles presentes nos pronturios dos pacientes.8-16
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Tabela 1 - Estimativas do coeciente de correlao intraclasse (CCI) e coeciente de correlao de concordncia (CCC) para avaliao da concordncia dos dados entre as fontes de dados odontolgicos de unidade bsica de sade do Municpio do Rio de Janeiro. Brasil, 2005
Controle de placa FIP/FRO & Planilha do Setor Planilha do Setor & Relatrio SIGAB FIP/FRO & Relatrio SIGAB Procedimentos Conclusivos FIP/FRO & Planilha do Setor Planilha do Setor & Relatrio SIGAB FIP/FRO & Relatrio SIGAB Total de Consultas FIP/FRO & Planilha do Setor Planilha do Setor & Relatrio SIGAB FIP/FRO & Relatrio SIGAB
Nota: IC95% = intervalo de conana de 95%
CCI (IC95%) 0,95 (0,93-0,96) 0,94 (0,92-0,95) 0,99 (0,99-0,99)
CCC (IC95%) 0,95 (0,93-0,96) 0,94 (0,92-0,95) 0,99 (0,98-0,99)
0,98 (0,97-0,98) 0,97 (0,96-0,98) 0,98 (0,97-0,99)
0,98 (0,97-0,98) 0,97 (0,96-0,98) 0,98 (0,97-0,96)
0,95 (0,94-0,97) 0,94 (0,92-0,95) 0,97 (0,95-0,98)
0,95 (0,93-0,96) 0,94 (0,92-0,95) 0,96 (0,95-0,97)
Os estudos realizados com dados do Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) no Maranho8 e Rio de Janeiro9 mostraram que, respectivamente, houve concordncia entre as informaes presentes nos registros e aquelas coletadas em um inqurito seccional para os quesitos taxa de baixo peso ao nascer; assim como os dados coletados em entrevistas com as purperas e os dados registrados nas respectivas declaraes de nascidos vivos mostraram que o sexo do recm-nascido, o peso ao nascer, a idade da me, o tipo de parto e o tipo de gestao apresentaram maior concordncia, acima de 0,90, entre as fontes. No Municpio do Rio de Janeiro, a comparao entre os dados dos registros da Campanha para Eliminao da Slis Congnita (CESC) e os dados do Sistema de Informao de Agravos de Noticao (Sinan) mostrou que a concordncia variava entre boa e tima para a varivel idade (0,63-0,83), porm baixa para a data e o tipo de tratamento (0,19-0,36).10 Os resultados de um estudo em que foram comparados os dados originais e revistos da varivel diagnstico nal dos casos de dengue noticados ao Sinan na epidemia ocorrida no perodo 2001-2002 no Municpio do Rio de Janeiro11 apontaram nveis satisfatrios ou bons (0,68) para a conabilidade dessa varivel no Sinan, apesar da ausncia de crticas internas no sistema.
Em um estudo acerca da conabilidade dos dados do Sistema de Informao de Mortalidade (SIM),12 os pesquisadores observaram que a concordncia entre os dados da causa bsica de bitos por violncia registrados no SIM e os dados revistos aps agregao das informaes existentes no Instituto Mdico Legal (IML) do Municpio de Belo Horizonte-MG no perodo de 1998 a 2000, foi de 0,60 (IC95%: 0,56-0,64), considerada moderada ou regular. Isto, na percepo daqueles autores, poderia apresentar algum grau de comprometimento da qualidade das informaes acerca dos acidentes de transporte. Nesse Municpio, um estudo avaliou a conabilidade dos dados da declarao da causa bsica de mortes infantis, registradas na Declarao de bito e os dados anotados no pronturio hospitalar da criana.13 Os achados desse estudo apontaram que o ndice de Kappa foi de 0,61 (IC95%: 0,49-0,74) para os bitos neonatais e 0,47 (IC95%: 0,38-0,57) para os bitos ps-neonatais, sendo que essas discordncias seriam maiores ao separar o grupo de causas utilizadas para comparao. J no Municpio do Rio de Janeiro,14 a conabilidade dos atestados de bito por neoplasias foi de 0,89 (IC95%: 0,86-0,92), garantindo sua adequao para o uso em estudos epidemiolgicos. A comparao entre os dados preenchidos nos formulrios de autorizao de internao hospitalar
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(AIH) de hospitais privados contratados pelo Instituto Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Inamps) na cidade do Rio de Janeiro e os pronturios dos pacientes,15 no ano de 1986, mostrou que a conabilidade do diagnstico aumentou com o nvel de agregao da classicao: 0,72 (IC95%: 0,68-0,76) para quatro dgitos e 0,81 (IC95%: 0,76-0,85) para trs dgitos. Os autores observaram que os diagnsticos da AIH eram freqentemente codicados nos dgitos 8 e 9, referentes a classicaes inespeccas e residuais, e que a conabilidade do diagnstico principal foi menor do que a relativa ao procedimento realizado, pois esta era a fonte de dados para o reembolso pelo SUS. Nos casos de discordncia, havia uma maior chance de que o hospital anotasse um procedimento com valor de reembolso maior do que aquele registrado no pronturio mdico. Um estudo sobre a morbidade hospitalar no Municpio de Maring-PR no primeiro semestre de 199216 comparou a concordncia entre os dados dos diagnsticos registrados na AIH e os dados dos pronturios dos pacientes. Os achados desse estudo mostraram que as concordncias variaram, sendo mais altas para complicaes da gravidez, parto e puerprio, 0,98 (IC95%: 0,97-0,99), e mais baixas para as neoplasias, 0,46 (IC95%: 0,34-0,57) e anomalias congnitas, 0,43 (IC95%: 0,18-0,69). A falta de especicao da doena, a qualidade dos dados registrados no pronturio, a falta de treinamento e desconhecimento dos funcionrios dos hospitais sobre regras de codicao, uso pouco freqente do campo do diagnstico secundrio, alm do fato do formulrio da AIH ter como objetivo principal o reembolso dos servios hospitalares explicariam as variaes nos nveis de conabilidade dos dados do Sistema de Informao Hospitalar (SIH). Nos estudos supracitados, as variveis demogrcas e clnico-epidemiolgicas analisadas apresentaram graus variados de conabilidade, enquanto que no presente estudo esses valores foram altos para todos os campos avaliados. Embora as medidas empregadas sejam distintas, a maior concordncia observada nessa investigao em comparao aos estudos revistos pode ser devida ao uso de dados agregados e procedentes de um mesmo servio de sade, o que levaria a uma menor variabilidade entre as fontes. Os achados desse estudo vo de encontro percepo corrente entre os prossionais de sade envolvidos na produo e avaliao dos dados odontolgicos de que o Sigab
apresentaria problemas de integridade na sua base de dados, tais como apagar registros digitados, o que resultaria na subestimao da produo realizada na unidade de sade quando avaliada pelos relatrios de sada do Sigab. Possveis fontes de discordncia entre os dados registrados nos instrumentos de coleta e os dados emitidos pelos relatrios do Sigab podem estar relacionadas a erros na digitao dos procedimentos realizados, excluso de dados digitalizados, problemas de hardware e ausncia de rotinas de realizao de cpias de segurana, que levariam perda dos dados digitados. importante ressaltar que os estudos que avaliam a conabilidade de sistemas de informao utilizam medidas de correlao para estimar a concordncia ou no de quaisquer variveis passveis de serem mensuradas. A conabilidade dos dados digitados no corresponde realizao efetiva dos procedimentos referentes a esses dados e, por essa razo, a alta concordncia detectada nessa investigao restringe-se apenas conrmao de que as atividades registradas nos instrumentos de coleta foram digitadas no Sigab, no garantindo que elas foram, de fato, realizadas. Em razo disso, a conabilidade estimada no informa quanto veracidade dos dados, mas quanto qualidade da sua transcrio e digitao no sistema. A despeito dos achados desse estudo que sinalizam para a alta conabilidade dos dados odontolgicos no Sigab, cabem algumas consideraes acerca da gesto da informao em sade bucal. Embora no se possa armar que a unidade de sade desse estudo seja representativa das unidades bsicas de sade do Municpio do Rio de Janeiro, pois sua seleo no foi feita atravs de amostragem probabilstica, tanto os processos de trabalho de atendimento odontolgico quanto o tratamento dado s informaes so compartilhados pela maioria das unidades de sade desse Municpio. No que diz respeito qualidade dos dados no Sigab, as dvidas referentes codicao dos procedimentos segundo a tabela SIA/SUS podem resultar na gerao de linhas de erros pelo aplicativo em decorrncia do uso de cdigos incompatveis com determinados procedimentos. Outros fatores que podem contribuir para a baixa qualidade dos dados dos sistemas de informao, dentre eles o Sigab, so: o desconhecimento dos prossionais acerca dos sistemas de informao utilizados na unidade de sade; a ausncia de suporte tcnico qualicado para operao
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desses sistemas; e a adoo de prticas que colocam em risco a integridade dos dados, tais como a reutilizao dos disquetes contendo cpias de segurana recentes, em vez de armazen-los em local seguro por determinado perodo de tempo. Outro aspecto a ser destacado a relevncia que os prossionais e gestores atribuem aos dados gerados na unidade e sua anlise sistemtica para a tomada de deciso. No tocante s instncias gestoras, o que se observa a ausncia de uma poltica formal de criao de grupos de trabalho em informao nas unidades de sade e da realimentao regular, no que diz respeito avaliao das aes realizadas pelas unidades de sade. Isso leva percepo, pelos prossionais, de que o seu trabalho e conseqentemente, as informaes em sade, no so importantes ou relevantes para a melhoria da assistncia sade e, sendo assim, em vrios modelos de deciso em sade possvel reconhecer que esta nem sempre resultado de um processo seqencial, estruturado e dirigido de construo de conhecimentos a partir das informaes geradas ou baseia-se na adoo de uma nica soluo. De qualquer modo, possvel armar que a informao um recurso importante para a tomada de deciso.
Um alto grau de conabilidade das informaes no necessariamente signica que os procedimentos listados nos relatrios foram de fato executados pelos prossionais.
Alm disso, uma anlise mais detalhada dos processos de coleta e registro dos dados pode apontar a ocorrncia de procedimentos que comprometem a qualidade desses dados, tais como o lanamento de turnos fora do dia do planto do prossional, mudana de datas, alterao dos nmeros de pronturios de pacientes para suprir decincias tcnicas de entrada de dados dos programas ou mudanas nos cdigos por diculdade da leitura dos registros. Um acompanhamento da produo mensal da unidade possibilitaria a deteco de padres inesperados, seja por mudanas na ocorrncia de eventos em sade ou falhas sistemticas no preenchimento e codicao dos procedimentos.
No que concerne aos aspectos tcnicos do aplicativo Sigab, foram detectados dois problemas, tanto no perodo de realizao da pesquisa quanto no seu uso rotineiro. O primeiro diz respeito impossibilidade de visualizao dos relatrios de produo do Sigab na tela do computador, ou seja, para a vericao de qualquer inconsistncia necessria a impresso dos relatrios, o que torna o processo de obteno de informaes pouco gil. O segundo problema referese diculdade para a utilizao correta da tabela de procedimentos do SIA/SUS na digitao dos dados no aplicativo que culmina, muitas vezes, na glosa de procedimentos e a gerao de linhas de erro. A ocorrncia de uma linha de erro pode resultar em duas aes: a mudana do cdigo pelo digitador, de maneira aleatria, at que o programa aceite o cdigo digitado; ou ento uma ao mais simples e corriqueira, que a no-digitao do dado. Desse modo, alm do atendimento ao paciente, vrios procedimentos no so lanados por algum tipo de incompatibilidade entre o cdigo e as limitaes impostas pelo programa, ou ainda, porque pode ser digitado outro tipo de procedimento que no corresponda ao que foi de fato realizado. Isto vem corroborar a armao de que um alto grau de conabilidade das informaes no necessariamente signica que os procedimentos listados nos relatrios foram de fato executados pelos prossionais. Evidencia-se, diante de tal situao, um mtuo desconhecimento da tabela SIA/SUS pelos digitadores e prossionais de sade, pois o erro que o digitador busca corrigir foi gerado por desconhecimento do prossional de sade sobre o tipo de procedimento, seu cdigo correspondente na tabela e a sua utilizao correta dentro dos parmetros aceitveis do aplicativo. Esta situao revela a importncia da qualicao dos servidores envolvidos diretamente com os processos de coleta e digitao dos dados de atendimento odontolgico. Vale ressaltar ainda que a qualicao dos servidores envolvidos nos processos de trabalho relacionados aos sistemas de informao reveste-se de maior relevncia, tendo em vista as mudanas que estavam em curso no gerenciamento dos dados de atendimento ambulatorial. A partir de janeiro de 2008, o sistema Gerenciador de Informaes Locais (GIL) substituiu de maneira gradativa o Sigab como ferramenta para o armazenamento e processamento das informaes ambulatoriais das unidades de sade. Far ainda
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uma integrao com outros sistemas de informao, tais como o HiperDia e o CadSus. Uma vez que os formulrios a serem utilizados para coleta e digitao dos dados no GIL so similares queles empregados no Sigab, os achados desse trabalho podem servir de referncia aos estudos futuros de conabilidade dos dados do Sistema. Concomitantemente ao GIL, o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) realizou a integrao das tabelas SIA e SIH, o que contribuir para a melhoria da codicao dos procedimentos na entrada dos dados neste novo sistema, pois os cerca de 8.000 procedimentos constantes das duas tabelas sero reduzidos metade, com procedimentos de 10 dgitos ao invs dos 8 dgitos das tabelas supracitadas. Porm, caso os problemas relativos utilizao do Sigab no sejam considerados na avaliao desse novo sistema, corre-se o risco de serem repetidos os mesmos erros. Referncias
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Por m, h que se destacar que um sistema de informao informatizado no se restringe apenas aos aspectos tcnicos do aplicativo. Como foi assinalado acima, um conjunto de fatores organizacionais e humanos inuencia o uso e o desempenho de um aplicativo. Sem a devida formao de todos os atores envolvidos na coleta e digitao dos dados, bem como no gerenciamento dos sistemas de informao, de nada adiantar informatizar ou reformular os sistemas de informao atualmente existentes para esses ns. Por essa razo, alm da anlise de conabilidade, as avaliaes de sistemas de informao devem enfatizar nos seus estudos as questes relativas interao homem-computador, percepo do usurio acerca da facilidade de uso e utilidade do aplicativo, bem como os fatores que facilitam ou dicultam a implementao de estratgias de informatizao nas rotinas de trabalho.
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ARTIGO ORIGINAL
Accidents and Acts of Violence in the Metropolitan Region of Cuiab: What the Analysis of Demands for Emergency Services Reveals
Beatriz Alves de Castro Soares Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso, Cuiab-MT, Brasil Joo Henrique G. Scatena Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiab-MT, Brasil Noemi Dreyer Galvo Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso, Cuiab-MT, Brasil
Resumo
As causas externas so um relevante problema de sade pblica no Brasil, quer seja pelo nmero de bitos ou de internaes que produzem. Entretanto, pouco se conhece acerca das vtimas que no so internadas e/ou no morrem. Buscando analisar as principais caractersticas epidemiolgicas das vtimas de acidentes e violncias atendidas em servios de emergncia, realizou-se estudo de corte transversal, em servios especcos do Sistema nico de Sade. Foram estudados 2.532 atendimentos, ocorridos durante um ms, nas unidades de emergncia da Grande Cuiab-MT. Adultos jovens, do sexo masculino, foram as principais vtimas. Sobressaiu-se a magnitude dos acidentes (90,3%), com destaque para as quedas (54,8%). Entre os acidentes de transporte (26,8%) predominaram os de motocicleta (45,9%). Acidentes especcos mostraram-se relacionados ao trabalho e a suspeio de uso de lcool prevaleceu nas violncias. As caractersticas das vtimas, na Grande Cuiab, alm de reiterar a importncia do problema, que transcende o setor sade, provm informaes teis para a deagrao de medidas de interveno. Palavras-chave: morbidade; causas externas; acidentes; violncias; emergncia.
Summary
External causes of morbidity and mortality are relevant public health problems in Brazil. However, little is known about the victims who are not hospitalized and/or do not die. Seeking to analyze the main epidemiological characteristics of the victims of accidents and violence attended in Emergency Units, a cross-sectional study was carried out in specic services of the Unied Health System in Cuiab, the capital city of the State of Mato Grosso. 2.532 medical assistance procedures reported by the emergency units, in September 2006, were studied. The main victims were young male adults. Accidents were outstanding (90.3%), with emphasis to falls (54.8%). Motorcycle accidents have predominated (45.9%) among road trafc injuries (26.8%). Specic accidents were related to work and suspicion of alcohol use has predominated in violence situations reported. The characteristic of the victims in Cuiab, besides reafrming the importance of the problem, which transcends the health sector, provides useful information for the implementation of intervention measures. Key words: morbidity; external cause; accidents; violence; emergency.
Endereo para correspondncia: Rua Marcos P. da Luz, 111, Apto 601, Edifcio Solar Gaudi, Miguel Sutil, Cuiab-MT, Brasil. CEP: 78048-350 E-mail: bacs@terra.com.br
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Acidentes e violncias na Grande Cuiab
Introduo As causas externas acidentes e violncias correspondem terceira causa de bito na populao brasileira, preponderando entre homens jovens e negros. As taxas de mortalidade por esses eventos apresentam-se altas e crescentes desde a dcada de 1980, disseminando-se em algumas regies do Brasil.1 O Ministrio da Sade, enquanto acompanha a crescente morbimortalidade por causas externas no pas, mobiliza-se para, efetivamente, incluir a preveno dos acidentes e violncias em sua agenda e ampliar a compreenso da necessidade do enfrentamento desse problema, tradicionalmente restrito a outros setores, a exemplo do Transporte, Segurana e Justia. O setor sade no se prope apenas a assumir a responsabilidade pela assistncia e reabilitao das vtimas de acidentes e violncias, como tambm pela preveno dos eventos, em uma perspectiva de promoo da sade da populao.2 As conseqncias dos acidentes e violncias para o sistema de sade e para a sociedade apontam para a necessidade de aperfeioamento dos sistemas de informaes de mortalidade e morbidade por causas externas, com vistas a subsidiar polticas pblicas para a preveno do problema e atendimento s vtimas. Na maioria dos pases, o conhecimento do impacto do problema das causas externas d-se por meio da anlise dos dados de mortalidade, sendo poucos os pases que conhecem a morbidade hospitalar por estas causas.3 Os dados dos atendimentos realizados nos servios de emergncia so ainda menos estudados em todo mundo,3 devido ao volume e caractersticas deste tipo de atendimento. Assim, no tocante morbidade por acidentes e violncias, principalmente aqueles que no demandam internao hospitalar, ainda bastante precrio o conhecimento disponvel, seja a nvel nacional, regional e mesmo local.4 No Brasil, em 2001, a publicao da Portaria no 737 estabelece a poltica de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias, tendo por objetivo diminuir a morbimortalidade por estes agravos mediante o desenvolvimento de aes articuladas e sistematizadas.4 Como fontes de dados para vigilncia da mortalidade, o Brasil dispe do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM), consolidado e descentralizado, que
permite a todos os municpios o acesso aos bancos de dados e o clculo das taxas de mortalidade. Para estudos da morbidade hospitalar, o SUS dispe do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS), responsvel pelo gerenciamento das internaes realizadas no conjunto da rede hospitalar conveniada ao Sistema, ou seja, aproximadamente 70% do movimento hospitalar do pas.5 Desta forma, o SIH-SUS e o SIM abordam o problema a partir das internaes e dos bitos. Para ampliar a abrangncia, o sistema de vigilncia dos acidentes e violncias deve avanar em direo a dois grandes desaos: a) conhecer a dimenso dos agravos e o perl de suas vtimas nos servios de emergncia hospitalar, uma vez que para se compreender melhor o problema necessrio conhecer tambm as leses de menor gravidade, que no determinam mortes ou internaes, mas que so responsveis por uma forte demanda nas emergncias, j costumeiramente abarrotadas; b) captar os acidentes e as agresses que demandam aos servios de urgncia ambulatorial, bem como outros tipos de violncias que ainda permanecem silenciadas no mbito da esfera privada.
O setor sade no se prope apenas a assumir a responsabilidade pela assistncia e reabilitao das vtimas de acidentes e violncias, como tambm pela preveno dos eventos, em uma perspectiva de promoo da sade da populao.
Face necessidade de um conhecimento mais preciso acerca de acidentes e violncias e com o propsito de complementar o sistema de informao j existente, o Ministrio da Sade (MS), em 2006, atravs da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) considerou a estratgia de implantao da vigilncia de servios sentinelas como uma opo vivel, com potencial para gerar informaes de qualidade.6 A experincia inicialmente foi conduzida em alguns servios de emergncia selecionados no Estado de So Paulo, e depois estendida a outros estados, e tem mostrado ser possvel a realizao da coleta de dados nestes servios, a qual traz ganhos em termos
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Beatriz Alves de Castro Soares e colaboradores
de informaes relevantes, que podem ser utilizadas para implantao de estratgias de preveno e controle.6 Utilizando a estratgia proposta pela SVS/MS, este trabalho busca analisar, na Grande Cuiab, as principais caractersticas epidemiolgicas das vtimas de acidentes e violncias atendidas em servios de emergncia hospitalar e permitir a proposio de intervenes distintas, dadas as caractersticas e a natureza dos agravos. Metodologia Foi realizado um estudo de corte transversal, de uma demanda a servios especcos do Sistema nico de Sade. Os municpios envolvidos foram Cuiab e Vrzea Grande, os dois maiores municpios de Mato Grosso, contguos, que compem um conglomerado urbano de quase 800.000 habitantes, aqui denominado Grande Cuiab. O universo do estudo foi constitudo pelas vitimas de acidentes e violncias que buscaram atendimento em servios de emergncia pblicos da Grande Cuiab, no perodo de 01 a 30 de setembro de 2006. Os servios pesquisados prontos-socorros do Hospital e Pronto-Socorro Municipal de Cuiab (HPSMC) e da Fundao de Sade de Vrzea Grande (Fusvag) cobrem mais de 90% da demanda de emergncia da Grande Cuiab. De ambos os servios foi obtido o consentimento para participao na pesquisa e na divulgao dos resultados. Os dados de demanda a estes servios, relacionada a acidentes e violncias, foram obtidos da coordenao de vigilncia epidemiolgica da Secretaria de Estado da Sade de Mato Grosso, responsvel pela consolidao dos dados coletados na Grande Cuiab. A coleta de dados, nos dois municpios, deu-se mediante utilizao de cha de noticao especca, desenvolvida e testada pela SVS/MS. A coleta foi feita por prossionais de sade selecionados pelos municpios e foi precedida de treinamento e teste piloto. A superviso e o acompanhamento foram feitos por tcnicos das vigilncias epidemiolgicas municipais. A cha apresenta-se dividida em blocos e, das inmeras variveis existentes, foram abordadas neste estudo: Municpio de noticao; Idade; Sexo; Raa/ Cor; Escolaridade; Municpio de residncia; Zona de
residncia; Tipo de ocorrncia; Local de ocorrncia; Atividade realizada no momento da ocorrncia; Evento relacionado ao trabalho (16 anos); Suspeita de uso de lcool/droga (18 anos); Municpio de ocorrncia; Tipo de vtima; Meio de transporte; Tipo de queda; Tipo de queimadura; Leso autoprovocada; Tipo de agresso; Provvel autor da agresso; Sexo do provvel autor da agresso; Natureza da leso; Parte do corpo atingida; Evoluo. Os acidentes foram subdivididos em Acidentes de Transporte (com destaque para os Acidentes de Motocicleta) e Demais Acidentes (com destaque para as Quedas); as violncias foram subdivididas em Agresses e Leses Autoprovocadas (tentativa de suicdio). Os dados de acidentes e violncias relativos s variveis suspeita de uso de lcool/droga e trabalho (ambiente ou trajeto) foram tambm analisados mediante a construo de tabelas de contingncia, a partir das quais foi calculada Razo de Prevalncia (RP), com intervalo de conana (IC) de 95% para conrmar a fora das associaes entre as variveis categorizadas com sim/no. Os dados foram processados pelo programa Microsoft Ofce Excel 2003 e EPI-INFO 2000 verso 3.4.2, e apresentados em freqncias absolutas e relativas, para caracterizar a magnitude dos agravos e o perl das vtimas.
Consideraes ticas
O estudo foi aprovado pelo comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Jlio Mller da Universidade Federal de Mato Grosso, em novembro/2006 (protocolo n 294/CEP/HUJM/06). Resultados De 1 a 30 de setembro de 2006 foram captados 2.532 atendimentos a vtimas de acidentes e violncias, a maioria (98,1%) ocorrida na Grande Cuiab e 1,9% em outros municpios. Dentre os atendimentos sobressaram-se: sexo masculino (66,5%), raa negra (81,9%), escolaridade menor ou igual a ensino fundamental completo (58,3%), faixa etria entre 20 e 39 anos (40,2%), residncia na zona urbana (92,9%). A suspeita de uso de lcool e droga ocorreu em 16,0% das vtimas e a relao com o trabalho em 30,0%.
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Dentre todas as causas externas, os eventos que mais demandaram aos servios de emergncia foram os acidentes, com predominncia absoluta (90,3%). Nesta categoria, os demais acidentes representaram 63,5% e os acidentes de transporte 26,8% (Tabela 1). As agresses e leses autoprovocadas representaram 8,8% e 0,9% respectivamente, totalizando os 9,7% relativos violncia. Dos 1.608 (63,5%) atendimentos classicados como demais acidentes, foram registradas 881 (34,8%) quedas e 727 (28,7) outros acidentes. Sobre as quedas foram observados (Tabela 1): sexo masculino (59,6%), raa negra (83,8%), adultos jovens (29,5%), escolaridade menor ou igual ao ensino fundamental completo (54,9%). Os principais locais de ocorrncia foram a residncia (51,1%) e a via pblica (14,3%). Os principais tipos de leses foram entorse/ luxao (39,6%) corte/perfurao/lacerao (19,1%), fratura (17,9%). As quedas atingiram principalmente membros inferiores (34,9%), seguidos de membros superiores (32,1%) e cabea (19,3%). A suspeita de uso de lcool/droga deu-se em 7,5% das vitimas desta categoria especca e 30,6% tinham o trabalho, ou trajeto para o mesmo, como a atividade realizada no momento da ocorrncia. Dentre as quedas, a maioria foi do mesmo nvel (65,3%), seguida por quedas de outras alturas (21,9%) e de escada (8,7%). Nos outros 727 acidentes (categoria que exclui os acidentes de transporte e as quedas) observouse (Tabela 1): sexo masculino (66,6%), raa negra (81,2%), adultos jovens (36,2%), escolaridade menor ou igual que ensino fundamental completo (62,6%). Os principais locais de ocorrncia foram a residncia (52,2%) e o trabalho (23,0%). Salientaram-se como principais tipos de leses: corte/perfurao/lacerao (56,6%), entorse/ luxao (11,4%), contuso (6,2%) e fraturas (3,3%). As partes do corpo mais atingidas foram: cabea (33,0%), membros superiores (26,5%) e membros inferiores (14,3%). A suspeita de uso de lcool/droga deu-se em 5,1% das vitimas desta categoria e 53,3% tinham o trabalho, ou trajeto para tal, como a atividade realizada no momento da ocorrncia. As queimaduras representaram 3,6% destes acidentes e 29,3% das vtimas eram crianas menores de 9 anos. A maioria das queimaduras (53,4%) foi causada por substncias quentes. Das vtimas de queimaduras 56,2% referiram relao do acidente com o trabalho. No seu conjunto, 82,4% das vtimas
das quedas e dos outros acidentes tiveram alta aps atendimento ao servio. Nos servios de emergncia da Grande Cuiab, durante o perodo estudado, foram atendidas 679 (26,8%) vitimas de acidente de transporte. A maioria foi do sexo masculino (73,3%), com idade entre 20 e 39 anos (52,1%), escolaridade igual ou inferior ao ensino fundamental completo (53,9%), residncia na zona urbana (91,3%) e ocorrncia no perodo diurno (55,6%). A quase totalidade destes acidentes (93,5%) deu-se em via pblica, caracterizando-os como acidente de trnsito. Pela magnitude dos acidentes com motocicleta, estes foram estudados separadamente dos outros acidentes de transporte. Sobre as caractersticas dos motociclistas, principais vtimas dos acidentes de transporte, predominaram os adultos jovens do sexo masculino e com melhor nvel de escolaridade. O principal local de ocorrncia foi a via pblica com (99,0%). As principais partes do corpo atingidas foram os membros inferiores (40,5%), membros superiores (35,6%) e cabea (13,3%). Os principais tipos de leses foram corte/perfurao/lacerao (24,4%), entorse/luxao (22,1%) fratura (20,5%) e contuso (10,3%). A relao com o trabalho ocorreu em 39,6% dos casos e a suspeita de uso de lcool/droga entre as vtimas destes acidentes foi de 17,1% (Tabela 1). Em relao aos outros acidentes de transporte (categoria que exclui os acidentes com motocicletas), foram observados: sexo masculino (67,8%), adulto jovem (38,4%), raa negra (80,7%), escolaridade menor ou igual a ensino fundamental (70,2%), via pblica (88,5%). Os principais tipos de leses foram corte/perfurao/lacerao (32,4%), entorse/luxao (18,3%) fratura (11,2%) e contuso (10,6%) A relao com o trabalho ocorreu em 38,4% dos casos e a suspeita de uso de lcool/droga entre as vtimas destes acidentes foi de 18,9%. A suspeita de uso de lcool/droga deu-se em 16,3% das vtimas de acidentes de transporte (Tabela 2), comprometendo mais os homens (19,3%), de forma signicativa (RP= 2,0; IC95%: 1,2-4,2). Comparando-se os acidentes de transporte com os demais acidentes (Tabela 3), a suspeita de uso de lcool/droga foi signicativamente maior (226,0%) no primeiro grupo (RP = 3,2; IC95%: 2,3-4,5). No conjunto de todos os acidentes, a suspeita de uso lcool/droga deu-se em 8,1% das vtimas (Tabela 2).
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Tabela 1 - Distribuio proporcional de vtimas de acidentes e violncia, segundo variveis selecionadas, atendidas no servio de emergncia da Grande Cuiab-MT. Brasil, setembro de 2006
Acidentes de transporte n = 679 Variveis / categorias Motocicleta n = 312 3,8 15,1 68,3 12,5 0,3 79,8 20,2 19,6 79,2 1,3 2,6 38,9 55,9 1,0 0,0 99,0 0,0 0,0 24,4 22,1 10,3 20,5 39,6 60,4 17,1 82,9 12,3 26,8 Outros acidentes de transporte n = 367 17,7 21,8 38,4 16,9 5,2 67,8 32,2 18,2 80,7 1,1 3,9 70,2 25,9 3,3 0,3 88,5 5,2 2,7 32,4 18,3 10,6 11,2 38,4 61,4 18,9 81,1 14,5 Demais acidentes n = 1.608 Outros acidentes n = 727 23,9 19,8 36,2 16,6 3,4 66,6 33,4 18,3 81,2 0,6 3,9 62,6 33,5 52,2 3,5 9,6 23,0 11,7 56,5 11,4 6,2 3,3 53,3 46,7 5,1 94,9 28,7 63,5 Violncias n = 245 Tentativa de suicdio n = 23 0,0 17,4 78,3 4,3 0,0 30,4 69,6 21,7 78,3 0,0 4,3 56,5 39,1 95,7 0,0 4,3 0,0 0,0 17,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 31,6 68,4 0,9 0,9
Quedas n= 881 24,9 22,7 29,5 16,5 6,5 59,6 40,4 15,6 83,8 0,6 5,0 54,9 40,0 51,1 8,0 14,3 12,0 14,7 19,1 39,6 16,7 17,9 30,6 63,4 7,5 92,5 34,8
Agresses n = 222 6,8 18,9 55 17,1 2,3 77,0 23,0 16,2 82,9 0,9 2,3 62,4 35,2 30,3 7,2 33,9 3,6 24,9 62,2 7,2 9,9 5,0 12,4 87,6 52,4 40,8 8,8 8,8
Idade 0 a 9 anos 10 a 19 anos 20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 e mais Sexo Masculino Feminino Raa/Cora Branca Negra Outras Escolaridadea Nenhuma Ensino fundamental > Ensino fundamental Local de ocorrnciaa Residncia Escola Via pblica Trabalho Outros Tipo de leso Corte/ perfurao /lacerao Entorse/luxao Contuso Fraturas Atividade relacionada ao trabalhoa Sim No Uso de lcool/Drogaa Sim No Sub-Total TOTAL
Fonte: Secretaria de Estado da Sade, Coordenadoria de Vigilncia Epidemiolgica, Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA). *Excludos os ignorados: raa (10), escolaridade (32), local de ocorrncia (16), uso de lcool/droga (13), evento relacionado ao trabalho (03).
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Tabela 2 - Nmero de casos, prevalncia e razo de prevalncia de suspeita de uso de lcool/droga, entre as vitimas de acidentes e violncias atendidas nas unidades de emergncia, segundo sexo na Grande Cuiab-MT. Brasil, setembro de 2006
Suspeita de uso de lcool/droga Tipo de ocorrncia / sexo n Acidentes Masculino Feminino Demais acidentes Masculino Feminino Acidentes de transporte Masculino Feminino Violncia Masculino Feminino Agresses Masculino Feminino Tentativa de suicdio Masculino Feminino 120 98 22 55 43 12 65 55 10 79 59 20 75 58 17 04 01 03 Sim Prevalncia 8,1 10,2 2,6 5,0 6,4 3,0 16,3 19,3 8,8 50,6 48,8 45,5 52,4 53,7 48,6 30,8 25,0 33,3 n 1.361 864 836 1.027 634 393 334 230 104 77 53 24 68 50 18 09 03 06 No Prevalncia 91,9 89,8 97,4 95,0 93,6 97,0 83,7 80,7 91,2 49,4 51,2 54,5 47,6 46,3 51,4 69,2 75,0 66,6 0,7 [0,1-5,2] 1,0 [0,9-1,2] 1,2 [0,8-1,7] 2,0 [1,2- 4,2] 2,1[1,1- 4,0] 4,0 [2,5- 6,2] RP [IC 95%]
Fonte: Secretaria de Estado da Sade, Coordenadoria de Vigilncia Epidemiolgica, Sistema de Servios Sentinelas de Vigilncia de Violncias e Acidentes (VIVA).
Esta foi maior entre homens (10,2%) que entre mulheres (2,6%), diferena estatisticamente signicante (RP = 4,0; IC95%: 2,5-6,2). Em relao categoria trabalho (Tabela 4), a freqncia de acidentes entre os homens (43,6%) mostrou-se 58,0% maior que aquela observada entre as mulheres (27,6%), diferena tambm signicativa (RP = 1,6; IC95%: 1,3-1,8). Entre as vtimas de demais acidentes, a relao com trabalho foi maior (38,7%) que a observada entre as
vtimas de acidentes de transporte (37,8%), porm sem signicncia estatstica (Tabela 5). Embora a relao com o trabalho fosse 11,5% maior entre as vtimas de acidentes de motocicleta, comparada aos demais acidentes de transporte, tal diferena no foi signicativa. No perodo de estudo ocorreram 23 (0,9%) tentativas de suicdio, a maioria (78,3%) por envenenamento/intoxicao. Salientam-se como caractersticas
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Tabela 3 - Nmero de casos, prevalncia e razo de prevalncia de suspeita de uso de lcool/droga entre as vtimas de acidentes e violncia, atendidas nas unidades de emergncia da Grande Cuiab-MT. Brasil, setembro de 2006
Suspeita de uso de lcool/droga Tipo de acidente / violncia n Agresses e acidentes Agresses Acidentes Acidentes Acidentes de transporte Todos demais acidentes 195 75 120 120 65 55 Sim Prevalncia 11,9 52,4 8,0 8,0 16,3 5,0 n 1.429 68 1.361 1.361 334 1.027 No Prevalncia 80,1 47,6 92,0 92,0 83,7 95,0 3,2 [2,3-4,5] 6,5 [5,1- 8,2] RP [IC 95%]
Tabela 4 - Nmero de casos, prevalncia e razo de prevalncia de atividades relacionadas com o trabalho, entre as vtimas de acidentes atendidas nas unidades de emergncia, segundo sexo, na Grande Cuiab-MT. Brasil, setembro de 2006
Atividade relacionada com o trabalho Tipo de Acidente/sexo n Acidentes Masculino Feminino Demais acidentes Masculino Feminino Acidentes de transporte Masculino Feminino 582 446 136 388 284 104 194 162 32 Sim Prevalncia 38,4 43,6 27,6 38,7 44,7 28,3 37,8 41,7 25,6 n 934 577 357 615 351 264 319 226 93 No Prevalncia 61,6 56,4 72,4 61,3 55,3 71,7 62,2 58,2 74,4 1,6 [1,2-2,2] 1,6 [1,3-1,9] 1,6 [1,3-1,8] RP [IC 95%]
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Tabela 5 - Nmero, prevalncia e razo de prevalncia de atividades relacionadas ao trabalho, entre as vtimas de acidentes atendidas em unidades de emergncia na Grande Cuiab-MT. Brasil, setembro de 2006
Atividade relacionada ao trabalho Tipo de Acidente n Todos os Acidentes Acidentes de Transporte Demais acidentes Acidentes de Transporte Motocicletas Demais acidentes de transporte 582 194 388 194 113 81 Sim Prevalncia 38,4 37,8 38,7 37,8 39,6 35,5 n 934 319 615 319 172 147 No Prevalncia 61,6 62,2 61,3 62,2 60,4 64,5 1,1 [0,9-1,4] 1,0 [0,8-1,1] RP [IC 95%]
das vtimas (Tabela 1): cor negra (78,3%), faixa etria de 20 a 39 anos (78,3%), sexo feminino (69,6%), escolaridade menor ou igual ao ensino fundamental completo (56,5%), residncia na zona urbana (100%), ocorrncia na prpria residncia (95,7%), no perodo noturno (39,1%). A suspeita de uso de lcool/droga deu-se em 31,6%. Foram atendidas na emergncia e encaminhadas ao servio ambulatorial ou hospitalar 52,2% das vtimas e uma delas (4,3%) teve evoluo para bito. Das 222 vtimas de agresso, as principais caractersticas foram: sexo masculino (77,0%), faixa etria de 20 a 39 anos (55,0%), instruo inferior ao ensino fundamental completo (62,4%), residncia na zona urbana (95,5%). A maioria das agresses ocorreu no perodo noturno (63,0%) e em via pblica (33,9%), redundando em corte/perfurao/lacerao (62,2%). As leses atingiram principalmente a cabea (33,0%), membros superiores (26,5%) e membros inferiores (14,3%). A maioria dos agressores (83,3%) era do sexo masculino e referiram conhecer o agressor 38,9% das vitimas. A suspeita de uso de lcool/droga entre as vtimas de agresses teve a freqncia mais elevada (52,4%) de todos os agravos aqui estudados (Tabela 1). Das vtimas de agresso, 56,3% receberam tratamento e posteriormente foram liberadas, 39,2% foram encaminhadas ao servio ambulatorial ou hospitalar e 3 (1,4%) evoluram para bito.
Comparando as agresses com o conjunto dos acidentes (Tabela 3), observou-se que a suspeita de uso de droga/lcool foi 555,0% maior no primeiro grupo (RP=6,5; IC95%: 5,1-8,2). Discusso Acredita-se que o contingente de vtimas estudado 2.532 pessoas atendidas durante 1 ms reproduza bem as caractersticas da morbidade por causas externas demandada aos servios de emergncia da Grande Cuiab. A maior proporo de vtimas de acidentes e violncias concentrou-se no sexo masculino, numa razo de 2:1, resultado que muito se assemelha ao encontrado em estudo realizado em servios de urgncia/emergncia de hospitais pblicos de Pouso Alegre, Minas Gerais.7 Naquele municpio 70,8% dos pacientes atendidos eram do sexo masculino numa razo de 2,4:1. Na categoria dos acidentes, a suspeita de uso de lcool/droga deu-se mais entre homens que entre mulheres. Em estudo realizado no Pronto Socorro Cirrgico do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, 8 tambm foi observado que 28,9% das vitimas atendidas apresentaram positividade para alcoolemia, com prevalncia maior entre os homens. Dentre estes
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agravos, a freqncia de acidentes de trabalho mostrouse muito mais elevada na Grande Cuiab do que aquela encontrada no Estado de So Paulo Capital (4,9%).8 Acredita-se que esta diferena se deva ao conceito utilizado neste estudo, onde foi considerado acidente de trabalho qualquer acidente ocorrido no trajeto ou no local de trabalho. J a distribuio dos acidentes de trabalho entre os sexos, comprometendo mais os homens, mostrou-se bem prxima nos dois estudos (74,0 e 77,4%, respectivamente). Neste estudo, os acidentes sobressaram-se como as principais causas externas demandadas aos prontos socorros da Grande Cuiab, e dentro deste grupo, os demais acidentes (acidentes que no de transporte) predominaram. Em estudo realizado em 2005, em unidades de urgncia e emergncia pblicas do Municpio de Cuiab,9 estes eventos foram responsveis por 65,8% dos atendimentos, percentual muito semelhante ao da Grande Cuiab (63,5%). Os percentuais, no entanto, foram mais elevados do que aqueles encontrados em servio de emergncia de um hospital do municpio de So Paulo10 (39,0%), do hospital municipal de So Jos dos Campos11 (35,3%), cidade de porte semelhante Grande Cuiab, e em Alta Floresta-MT12 (54,8%), municpio de aproximadamente 50.000 habitantes. Estes dados no evidenciam relao entre freqncia de demais acidentes e porte do municpio, mas sugerem que o peso dos acidentes de transporte est interferindo nesta equao, ou seja, no Estado de So Paulo o percentual de demais acidentes menor porque h mais acidentes de transporte, enquanto na Grande Cuiab as vtimas de acidentes de transporte representaram peso menor, na demanda dos prontos- socorros. Ressalta-se que os demais acidentes tm como caracterstica atingir todas as idades, os mais variados nveis socioeconmicos e tipos de ocupao, podendo ainda estar relacionados aos mais diversos tipos de locais, desde acidentes domsticos, acidentes em escolas, locais de prticas de esporte, ambientes de trabalho e de lazer.7 Dentre os demais acidentes, as quedas acidentais aparecem como a primeira causa de atendimento (54,9%), com destaque para as quedas do mesmo nvel. Estes dados coincidem com aqueles do municpio de So Paulo10 e de So Jos dos Campos11 onde as quedas prevaleceram (65,0 e 76,2%, respectivamente) entre os demais acidentes atendidos em servios de urgncia e emergncia. Por outro lado, diferem dos
percentuais encontrados em Pouso Alegre-MG7 e Alta Floresta-MT,12 onde as quedas aparecem com 20,5 e 48,8%, respectivamente. Provavelmente, fatores relacionados demograa, a caractersticas dos servios de sade, e mesmo metodologia utilizada nos distintos trabalhos explicam tais diferenas. No entanto, todos os trabalhos evidenciam que as quedas acidentais so um dos agravos que mais merecem ateno dentre as causas externas, principalmente ao se considerar a freqncia entre os idosos. Os acidentes de transporte foram a segunda causa mais freqente de atendimento, entre as causas externas, nos prontos-socorros da Grande Cuiab (26,8%). O resultado deste estudo foi diferente dos encontrados nos municpios de Cuiab9 e Alta Floresta,12 onde os acidentes de transporte foram responsveis por 21,8 e 41,0% das causas externas, respectivamente. Tais resultados sugerem desigualdades relacionadas tanto demograa e ao perl da populao quanto s caractersticas da estrutura viria, da frota de veculos e mesmo dos servios de urgncia e emergncia locais. Estes aspectos, entre outros, devem ser considerados quando do planejamento de polticas de preveno e controle dos acidentes de trnsito. Um dos outros aspectos refere-se ao uso de lcool, principalmente pelo motorista. Neste estudo, evidenciou-se uma freqncia signicativamente maior trs vezes de suspeita de uso de lcool entre as vtimas de acidentes de transporte em comparao s vtimas de demais acidentes, o que refora a necessidade de atuao sobre este conhecido fator de risco. Os motociclistas foram as principais vtimas identicadas dos acidentes de transporte, sendo os adultos jovens os mais atingidos. Resultados coincidentes foram observados em Alta Floresta,12 municpio do interior do Estado de Mato Grosso. Os achados podem ser explicados pelos seguintes fatores: a) motociclistas tm maior exposio corprea; b) a diculdade de visualizao da moto, por outros motoristas, maior; c) entre os motociclistas maior a prevalncia de comportamento inadequado no trnsito.13 Sabe-se que os acidentes envolvendo motocicletas so um problema emergente na Grande Cuiab, decorrente do crescimento do uso do veculo no somente para lazer, mas principalmente para o trabalho nas atividades de servios de motoboy e mototaxi. Ilustra isto o fato de que, em 1982, as motocicletas representavam cerca de 2% da frota total de veculos,
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mas na dcada de 1990 esse percentual triplicouse, mantendo-se em torno de 6%.14 Na atual dcada tambm foi registrado o crescimento desta frota, principalmente nas reas urbanas.15 Alm do aumento efetivo na circulao, a proposta de tais servios a rapidez no atendimento ao cliente, o que pode contribuir para o maior nmero de acidentes com este meio de transporte.
Os motociclistas foram as principais vtimas identicadas dos acidentes de transporte, sendo os adultos jovens os mais atingidos.
As agresses foram a terceira mais importante causa de morbidade por causas externas do servio de urgncia e emergncia da Grande Cuiab. Elas representaram 8,8% dos atendimentos efetuados em servios de emergncia. Proporo coincidente com a encontrada no municpio de Cuiab (8,8%) em 2005,9 e inferior s encontradas nos municpios de Pouso Alegre-MG (10,8%)7 e de So Paulo-SP,10 onde as agresses representaram apenas 4,0% dos atendimentos em um hospital estudado. As agresses se mostraram mais associadas a suspeita de uso de lcool/droga (52,4%), quando comparadas ao grupo de todas as demais causas externas, predominnantemente no sexo masculino (53,7%). Alm da suspeita de uso de lcool/droga ter sido 455,0% maior entre as vtimas de agresso, este agravo sozinho, que representou apenas 8,8% de todas as causas externas, concentrou 38,5% das suspeitas de uso de lcool. Oliveira9 j havia constatado a freqncia elevada de suspeita de uso de lcool/droga no municpio de Cuiab, em 2005, freqncia esta ainda mais elevada em Alta Floresta,12 onde a diferena em relao s demais causas foi ainda maior que a observada neste trabalho. Estudo realizado no municpio de So Paulo16 avaliou a prevalncia da positividade do uso de lcool em cada tipo de causa externa e tambm encontrou diferena signicativa entre as categorias, com maior prevalncia vericada entre as vitimas de agresso (46,2%), semelhante encontrada na Grande Cuiab. Assim, pode-se armar que estratgias de reduo da violncia, no Brasil, passam necessariamente por
alguma forma de interveno sobre o consumo de lcool/droga. No perodo estudado foram registradas 23 tentativas de suicdio, a maioria por envenenamento/intoxicao (78,3%). Tal frequncia tambm foi observada em estudo realizado em 65 unidades de sade do SUS,17 o qual salienta que em 68,4% das tentativas de suicdio o meio utilizado foi envenenamento/intoxicao. Estes dados reforam uma tendncia nacional, pois estudo com dados do Brasil do ano 200018 revelou que mais da metade das internaes por suicdio/tentativa foi determinada por intoxicao (59,6%). Ao contrrio dos outros agravos, o sexo feminino majoritariamente foi mais importante. Este comportamento quanto ao gnero referido por outros autores, no caso de tentativa de suicdio.12,19,20 Estudo desenvolvido no Rio de Janeiro observou que problemas de relacionamento familiar ou de namoro, entre os jovens, e problemas de ordem nanceira e/ou conjugais, entre os adultos, levam tentativa de suicdio.21 As limitaes deste estudo referem-se basicamente coleta de dados. No se pode garantir que o preenchimento da Ficha de Noticao de Acidentes e Violncia, mesmo aps treinamento e teste piloto, tenha sido isento de problemas. No que tange s causas externas, h situaes em que as pessoas muitas vezes omitem a verdade, como no caso de agresso, abuso sexual ou tentativa de suicdio. Os motivos para as omisses so variados e vo do receio de complicaes de mbito policial ao medo de represlias de agressores ou possibilidade de exposio pblica, entre outros. Alm disso, foram identicadas limitaes relativas ao preenchimento de campos especcos da Ficha de Noticao, salientando-se: suspeita de uso de lcool/droga, de difcil avaliao por agregar condies distintas, tanto na sua percepo como eventual mensurao; itens referentes natureza da leso e parte do corpo afetada, pois enquanto o primeiro restringe a informao a uma (a principal) leso, o segundo permite identicaes mltiplas, o que diculta a associao de ambos. Tambm foi relatada a diculdade de preenchimento do instrumento de noticao no ambiente de emergncia, onde o tempo escasso e as necessidades das vtimas, na maioria das vezes, sobrepem-se s da noticao. indubitvel, no entanto, que os dados providos por este levantamento so importantes e podero
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sensibilizar autoridades e gestores da rea de sade e de outras reas, que com ela tenham interfaces, para o desenvolvimento de polticas e programas de combate preveno de acidentes e violncias. As informaes levantadas tm importante papel no desenho de polticas pblicas a serem adotadas nas trs esferas de governo: municipal, estadual e federal. Alm disso, servem como ponto de partida para o balizamento das atividades cotidianas dos servios de sade, tanto ambulatoriais como hospitalares e de reabilitao e, ainda, para o planejamento de suas aes setoriais. Elas tambm podem ser teis para outros setores que, direta ou indiretamente, esto relacionados com a gnese ou com a conseqncia dos acidentes e das violncias, como: educao, segurana pblica, servios urbanos, justia, planejamento, entre outros.
Este um campo do conhecimento da sade que precisa ser ampliado e melhor trabalhado. Trata-se de uma rea que precisa de novos estudos, para que a tragdia representada pelas mortes, incapacidades e sofrimentos, muitas vezes em fases extremamente precoces da vida humana, tenha sua incidncia reduzida a nveis menos sombrios. Agradecimentos Os autores agradecem ao CNPq (processo n 620161/04-03) e FAPEMAT (processo n 0300/04), pelo apoio nanceiro recebido na etapa de coleta de dados; SVS/MS, pela cesso da Ficha de Noticao de Acidentes e Violncia e da matriz para processamento de dados, no EPI-Info; s Secretarias Municipais de Sade de Cuiab e Vrzea Grande.
Referncias
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ARTIGO ORIGINaL
Casos noticados de malria no Estado do Par, Amaznia Brasileira, de 1998 a 2006
Notied Cases of Malaria in the State of Par, Brazilian Amazon, from 1998 to 2006
Aldemir B. Oliveira-Filho Programa de Ps-Graduao em Gentica e Biologia Molecular, Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade Federal do Par, Belm-PA, Brasil Jussara M. Martinelli Faculdade de Cincias Biolgicas, Instituto de Cincias Biolgicas, Universidade Federal do Par, Belm-PA, Brasil
Resumo
Este estudo realizou um levantamento dos casos noticados de malria no Estado do Par entre 1998 e 2006, com intuito de quanticar o risco de transmisso da doena, discriminar o nmero de casos por espcies de Plasmodium e destacar as reas de maior incidncia. Das 5.454.700 amostras sanguneas examinadas, a positividade foi de 27,58% (22,38% Plasmodium falciparum; 76,11% Plasmodium vivax; 0,31% Plasmodium malariae e 1,20% infeces mistas P. falciparum e P. vivax), sendo observada reduo gradativa de noticaes a partir de 2001. Alm disso, constatou-se que sete municpios apresentaram incidncia parasitria anual (IPA) alta entre 1998 e 2006 e outros 31 tiveram mdia dos nove anos de IPA50, sendo constatado aumento do nmero de municpios com IPA mdia e baixa. Em suma, o Estado do Par apresentou reduo signicativa de casos noticados de malria, com tendncia de aumento do nmero de municpios com IPA baixa e mdia, provavelmente reexo das aes governamentais de controle e preveno malria na regio. Palavras-chave: epidemiologia; malria; Plasmodium; Estado do Par; Amaznia Brasileira.
Summary
The aim of this study was to carry out a survey of malaria cases reported in the state of Par from 1998 to 2006 in order to quantify the risk of disease transmission, to discriminate the number of cases by Plasmodium species and to determine the areas of greater incidence. Among 5,454.700 blood samples examined, 27.58% tested positive (22.38% Plasmodium falciparum; 76.11% Plasmodium vivax; 0.31% Plasmodium malariae and 1.20% mixed infections of P. falciparum and P. vivax). A gradual reduction in notications was observed, beginning in 2001. In seven cities there was a high Annual Parasite Incidence (API) between 1998 and 2006 and another 31 had average API of 50 over nine years. There was an increase in the number of cities with average or low API values. In summary, the state of Par witnessed a signicant reduction in the notication of malaria cases, with an increased trend in cities with low and average API values. This is probably a result of government actions for malaria control and prevention in that region. Key words: epidemiology; malaria; Plasmodium; State of Par; Brazilian Amazon.
Endereo para correspondncia: Universidade Federal do Par, Instituto de Cincias Biolgicas, Secretaria do Programa de Ps-Graduao em Gentica e Biologia Molecular. Avenida Augusto Corra, 01, Cidade Universitria Professor Jos da Silveira Netto, Belm, Par, Brasil. CEP: 66075-110 E-mail: olivlho@ufpa.br
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A malria no Estado do Par (1998-2006)
Introduo A malria uma das mais importantes doenas parasitrias no mundo. Cerca de 40% da populao mundial est exposta infeco, sendo a maioria residente em regies tropicais e subtropicais. Anualmente, de 300 a 500 milhes de casos so diagnosticados nessas regies, dos quais 1,5 a 2,7 milhes resultam em bitos.1,2 A maior incidncia de casos de malria ocorre no continente africano, o qual responsvel por mais de 80% das infeces no mundo, e, conseqentemente, possui o maior nmero de mortes causadas pela malria.3 No continente americano, o Brasil apresentou o maior nmero absoluto de casos de malria (53,6 a 58,5% do total), seguido pela Colmbia e Peru durante os anos de 1999 e 2000. A rea brasileira receptiva para transmisso da doena muita extensa, sendo registrada a presena dos vetores transmissores em cerca de 80% do territrio brasileiro. Entretanto, aproximadamente 99% dos casos so registrados na regio amaznica.4,5 A Amaznia apresenta caractersticas climticas, ambientais e ecolgicas extremamente favorveis transmisso da malria, mas no h uma distribuio homognea da doena na regio, quadro associado ao processo de ocupao e explorao natural.6,7 Desde o incio da dcada de 1990, a Amaznia Legal (diviso poltica do territrio nacional constituda pelos Estados do Acre, Amap, Amazonas, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranho) registra elevada incidncia de malria. Todos os Estados constituintes dessa diviso contriburam para tal registro,5 e o Estado do Par vem apresentando aumento progressivo do nmero de casos noticados de malria, inclusive passando a ocupar o primeiro lugar em contribuio de noticaes entre os Estados da Amaznia Legal durante os anos de 1998 e 1999.8 Desse modo, considerando que a malria no se transmite com igual intensidade e rapidez em todas as reas com potencial malargeno e na regio amaznica, a incidncia da doena um processo dinmico e diferenciado, ocasionado pelas caractersticas climticas, ecolgicas, ambientais, socioeconmicas e outros fatores que inuenciam as condies de vida e sade da populao9 de fundamental importncia ter uma constante avaliao da incidncia da malria nessa regio tropical e em seus respectivos Estados, com o
intuito de contribuir para o planejamento das aes governamentais no combate transmisso da doena. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento de casos noticados de malria no Estado do Par no perodo de janeiro de 1998 a dezembro de 2006 para quanticao do risco de transmisso da doena no Estado e nos 143 Municpios paraenses, descrevendo o nmero de casos por espcies de Plasmodium e destacando os Municpios que apresentaram as maiores incidncias da doena. Metodologia O Estado do Par est situado na poro oriental da regio norte do Brasil (Amaznia Brasileira). o segundo maior estado brasileiro em extenso territorial (1.247.689.515 km2; equivalente em tamanho a Angola, frica). Apresenta fauna e vegetao marcadas pela diversidade de espcies; inmeros e caudalosos rios, igaraps, lagos, furos e parans; clima quente e mido, variando em perodos de muita chuva e outros de menor pluviosidade. Possui aproximadamente 7.065.573 habitantes distribudos em 143 cidades, as quais se destacam: Belm (capital), Santarm, Ananindeua, Marab, Barcarena, Altamira, Castanhal e Abaetetuba. Em termos administrativo e epidemiolgico, o Estado do Par pode ser dividido em seis mesorregies, 22 microrregies e nove distritos sanitrios.8,10
No continente americano, o Brasil apresentou o maior nmero absoluto de casos de malria (53,6 a 58,5% do total), seguido pela Colmbia e Peru durante os anos de 1999 e 2000.
Este estudo epidemiolgico descritivo, de natureza tmporo-espacial, foi constitudo pela anlise dos relatrios de atendimento de casos suspeitos de malria e das chas de investigao de casos positivos noticados nos 143 Municpios paraenses pela Secretaria de Estado de Sade Pblica do Par (Sespa), Departamento de Controle de Endemias, no perodo de 1 de janeiro de 1998 a 31 de dezembro de 2006. Dos relatrios e/ou das chas de investigao de casos, colheram-se dados referentes ao nmero de lminas examinadas para a
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pesquisa de Plasmodium spp. e o nmero de lminas positivas segundo espcie de Plasmodium. Os relatrios de atendimento de casos suspeitos de malria e as chas de investigao de casos positivos constituram as fontes de dados utilizada para abastecimento dos sistemas de informao ENDEMIAS (1998-2000), SISMAL (2000-2003) e SIVEP (2003-2006), no que diz respeito aos aspectos epidemiolgicos da malria no Estado do Par. O nmero de casos noticados de malria no Estado do Par e nos 143 Municpios foi cruzado com seus respectivos dados demogrcos (censo 2000 e estimativas demogrcas nos anos: 1998, 1999, 2001-2006)10 para obteno da incidncia parasitria anual (IPA). A IPA o nmero de exames positivos de malria por mil habitantes, em determinado espao geogrco, no ano considerado.11 Os valores da IPA foram testados quanto normalidade e homocedasticidade, com nvel de signicncia de 5%. Com a finalidade de comparar se os casos de malria variaram signicativamente em relao espcie de Plasmodium, aos anos em que foram estudados, e se os valores diferiram entre Municpios, foram realizadas anlises de varincia um critrio, e, quando violados os pressupostos desse teste estatstico, optou-se pelos testes de Kruskal-Wallis e de Qui-Quadrado (2). Toda anlise estatstica foi realizada utilizando o programa
BioEstat verso 4.0.12 As informaes foram consolidadas em guras e tabelas para avaliao dos cenrios e fenmenos epidemiolgicos de maior relevncia.
Consideraes ticas
Este trabalho trata-se de uma anlise de dados secundrios, na qual os sujeitos da pesquisa no foram abordados. Dessa forma, no h implicaes ticas pelo fato dos dados analisados terem sido obtidos de fonte de domnio pblico e nos quais no constam nome, sexo, idade, estado civil, bem como outras informaes do estado da sade dos sujeitos. Resultados No perodo de 1 de janeiro de 1998 a 31 de dezembro de 2006 foram realizados 5.454.700 testes de gota espessa, dos quais 1.504.596 (27,58%) mostraram-se positivos para Plasmodium spp. Nesse perodo, os valores da IPA do Estado do Par variaram entre 10 e 50 por 1.000 habitantes e, desde 2000, observada reduo gradativa desse indicador. Baseado na variao dos valores do IPA, o Estado foi classicado como rea de mdio risco de transmisso de malria (50>IPA10) (Tabela 1). Entre os 1.504.596 casos positivos noticados pela Sespa, 1.145.149 (76,11%) foram atribudos ao P. vivax, 336.758 (22,38%) ao
Tabela 1 - Incidncia parasitria anual e distribuio de casos de malria noticados, segundo espcie de Plasmodium, no Estado do Par. Brasil, janeiro de 1998 a dezembro de 2006
Amostras sangneas Examinadas 630.374 796.336 843.265 809.433 706.017 671.440 591.138 591.611 520.397 5.454.700 Positivas 179.851 248.378 279.223 185.952 148.508 122.409 110.832 127.675 101.776 1.504.596 P. vivax N 134.474 197.874 210.453 143.752 110.816 93.167 84.953 93.824 75.836 % 74,77 79,67 75,37 77,31 74,62 76,11 76,65 73,49 74,51 P. falciparum N 42.317 48.041 64.215 39.016 34.911 27.647 24.381 32.095 24.135 336.758 % 23,53 19,34 23,00 20,98 23,51 22,59 22,00 25,14 23,71 22,38 N 1.578 1.614 3.629 2.620 2.237 1.422 1.405 1.702 1.756 17.963 Mistaa % 0,88 0,65 1,30 1,41 1,51 1,16 1,27 1,33 1,73 1,20 P. malariae N 1.474 849 926 564 544 173 93 54 49 4.726 % 0,82 0,34 0,33 0,30 0,37 0,14 0,08 0,04 0,05 0,31
Anos 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL
IPA 29,35 40,54 46,20 30,21 24,13 18,63 16,87 19,07 14,64 27,58
1.145.149 76,11
a) Infeces mistas: P. falciparum e P. vivax.
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P. falciparum e 4.726 (0,31%) ao P. malariae. As infeces mistas causadas pela associao de P. falciparum e P. vivax corresponderam a 17.963 (1,20%) casos (Tabela 1). No houve diferena signicativa na distribuio de casos de malria por espcie de Plasmodium entre os anos de 1998 a 2006 (F=0,24; p>0,05). Porm, foi detectada diferena signicativa entre o nmero de caso de malria pelo P. vivax em relao s infeces pelas demais espcies (2=2960,09; p<0,0001). O mesmo resultado foi detectado quando foi comparado o nmero de casos de malria pelo P. falciparum versus P. malariae e as infeces mistas (2=520,42; p<0,0001), assim como infeces mistas versus P. malariae (2=2681,69; p<0,0001). Alm disso, a partir do levantamento de casos noticados de malria dos 143 Municpios do Estado do Par, detectou-se que a partir de 2000 houve o aumento gradativo do nmero de localidades com baixo risco de transmisso de malria (IPA<10) (Figura 1). No foi detectada diferena signicativa entre o nmero de Municpios com valores de IPA mdia e alta (H=14,75; p>0,05). Entretanto, observou-se diferena signicativa entre o nmero de Municpios que apresentavam valores de IPA alta e baixa assim como mdia e baixa.
Tal fato foi apoiado pela tendncia signicativa de que os Municpios paraenses que apresentaram risco alto (IPA50) e mdio (50>IPA10) de transmisso de malria tm diminudo em relao aos Municpios com baixo risco (IPA<10) (2=69,81, p<0,0001; 2=29,67, p<0,0001; respectivamente), enquanto que os Municpios de risco baixo (IPA<10) tm aumentado em relao a soma dos Municpios com alto e mdio risco (2=69,10; p<0,0001). Analisando os valores da IPA dos Municpios paraenses, constatou-se que sete (4,9%) localidades apresentaram elevada noticao de casos de malria no perodo de 1998 a 2006 (Tabela 2). Entretanto, no houve diferena signicativa entre os valores de IPA dos Municpios de Anajs, Anap, Cachoeira do Piri, Itupiranga, Jacareacanga, Novo Repartimento e Pacaj de 1998 a 2006 (H=5,91; p>0,05). Alm disso, a partir da anlise da mdia dos valores da IPA (1998-2006) foram identicados 31 Municpios com valor de IPA igual ou superior a 50. Os Municpios paraenses com tais caractersticas so: Afu (mdia dos valores de IPA entre 1998 a 2006 = 62,99), Alenquer (58,31), Altamira (53,02), Augusto Corra (78,02), Aurora do Par (54,03), Bagre (68,24), Breu Branco (62,10),
Alto 100 90 80 70 Nmero de Municpios 60 50 40 30 20 10 0 1998 1999 2000 2001
Mdio
Baixo
2002 Ano
2003
2004
2005
2006
a) Classicao segundo a incidncia parasitria anual (por mil habitantes): IPA50: alto risco; 50>IPA10: mdio risco; IPA<10: baixo risco
Figura 1 - Distribuio da incidncia parasitria anual nos 143 Municpios paraenses. Brasil, 1998 a 2006a
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Tabela 2 - Relao dos Municpios paraenses que apresentaram elevada incidncia parasitria anual (IPA50). Brasil, 1998 a 2006
Municpios Anajs Anap Cachoeira do Piri Itupiranga Jacareacanga Novo Repartimento Pacaj Mesorregies Paraenses Ilha do Maraj Sudoeste Nordeste Sudeste Sudoeste Sudeste Sudoeste ndice Parasitrio Anual 1998 445,38 320,38 109,80 167,81 114,38 316,89 178,34 1999 784,96 353,83 478,92 215,24 54,01 403,38 193,58 2000 414,08 270,91 482,72 92,26 168,10 267,29 104,72 2001 2002 2003 307,25 352,60 74,26 90,93 153,10 211,55 194,40 2004 146,75 303,12 164,55 90,89 117,02 140,43 134,51 2005 592,06 358,13 85,71 123,32 117,75 153,87 205,75 2006 565,29 406,83 417,36 70,78 194,40 87,44 254,74
796,46 1020,80 322,72 139,01 91,78 110,42 267,99 169,90 463,07 88,71 74,02 161,78 180,34 174,66
Chaves (116,24), Cumar do Norte (139,51), Curralinho (76,12), Goiansia do Par (60,48), Ipixuna do Par (163,78), Itaituba (67,06), Nova Esperana do Piri (114,13), Nova Ipixuna (68,21), Novo Progresso (92,12), Palestina do Par (69,69), Paragominas (71,96), Portel (60,60), Prainha (141,45), Santa Maria das Barreiras (120,84), Santana do Araguaia (137,74), Santarm Novo (73,65), So Joo do Araguaia (88,97), So Sebastio da Boa Vista (51,09), Senador Jos Porfrio (82,81), Tailndia (95,62), Tracuateua (53,43), Tucuru (75,40), Ulianpolis (54,24) e Viseu (169,79). Segundo mesorregies, a distribuio dos 38 Municpios paraenses onde ocorreu nmero signicativo de noticaes de casos de malria foi: dois municpios (5,26%) no Baixo Amazonas, sete (18,42%) na Ilha do Maraj, sete (18,42%) no Sudoeste, 13 (34,21%) no Sudeste e nove (23,69%) no Nordeste. Discusso Este estudo realizou um levantamento dos casos noticados de malria no Estado do Par no perodo de 1998 a 2006 com intuito de quanticar o risco de transmisso da doena no Estado e nos 143 Municpios paraenses. Desse modo, diagnosticou-se que o Estado do Par possui signicativa incidncia de infeces pelo P. vivax (76,11%) e mdio risco de transmisso de malria (IPA=26,22), sendo observada reduo gradativa do valor de IPA a partir de 2000. Entretanto, o Estado tem 38 Municpios (26,57%) com potencial
elevado de transmisso da malria, reexo de peculiaridades ambientais, ecolgicas e socioeconmicas dessas localidades. A reduo da ocorrncia de casos de malria em todos os estados constituintes da Amaznia Legal foi provavelmente decorrncia das aes do Plano de Intensicaes de Controle da Malria na Amaznia Legal (PIACM) e do Programa Nacional de Preveno e Controle da Malria (PNCM).4,13,14 Essas aes foram sintetizadas no diagnstico e tratamento precoce, em aplicaes de medidas de proteo e preveno e, principalmente, no fortalecimento da capacidade local em investigao bsica e aplicada para promover a reduo regular da incidncia de malria. Tais medidas provavelmente foram responsveis pela reduo das noticaes de casos de malria no Par a partir de 2000. Em todos os anos analisados neste estudo (19982006) houve a predominncia de casos de malria ocasionada pelo P. vivax. Os casos de malria por P. falciparum predominaram no Brasil em dois perodos distintos: 1966 a 1973 e 1984 a 1988, observando-se maior predominncia em reas de garimpo e assentamentos em reas de desmatamento.15,16 A partir de 1989, ocorreu um predomnio crescente do P. vivax.15 No Par, a predominncia de casos de malria causada pelo P. falciparum ocorreu at 1990, sendo observado aumento crescente da percentagem de casos de malria pelo P. vivax no perodo de 1991 a 1999.8 Desse modo, os resultados deste estudo corroboram outras pesquisas epidemiolgicas e concordam
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que a infeco assintomtica causada pelo P. vivax associada s caractersticas amaznicas , possivelmente, a responsvel pela manuteno da endemia e, provavelmente, dicultar aes de controle da transmisso da malria na regio.15 Tal fato foi demonstrado recentemente,17 o Anopheles darlingi, o mais importante vetor malargeno na Amaznia, foi infectado por pacientes assintomticos infectados pelo P. vivax, cujo diagnstico ocorreu somente por reao em cadeia da polimerase (PCR) devido baixa parasitemia. Sendo assim, a existncia em potencial de reservatrio humano de P. vivax no tratado foi observado, necessitando de diagnstico laboratorial mais sensvel. Diversos estudos armam que o diagnstico de Plasmodium spp. pela PCR seis a sete vezes mais eciente e sensvel que o microscpico, e o nmero de infeces assintomticas detectadas de duas a cinco vezes maior.15,18-20 Alm disso, sugere-se que a predominncia de infeces pelo P. vivax seja reexo da diculdade de tratamento precoce. No caso de P. vivax, a produo de gametcitos, forma infectante para os anofelinos, muito precoce, a partir de 24 horas do incio dos sintomas, enquanto que na infeco pelo P. falciparum a produo de gametcitos ocorre a partir do 7 dia do incio dos sintomas. Desse modo, o incio da disperso de novas infeces do P. vivax pode ocorrer bem anterior s infeces do P. falciparum.21,22 A regio paraense uma rea endmica de malria por apresentar caractersticas geogrcas (predominncia de altitude, temperatura, umidade relativa do ar, ndices pluviomtricos e cobertura vegetal favorveis proliferao vetorial), ecolgicas (intenso desmatamento), biolgicas (presena de altas densidades de vetores) e socioeconmicas (presena de numerosos grupos populacionais morando em habitaes prximas ou dentro de reas orestais) que facilitam a transmisso da doena.23 Neste estudo, essa endemicidade observada na manuteno do elevado nmero de noticaes de casos de malria em 38 (26,57%) Municpios paraenses. Alm disso, a endemicidade da malria no Par est intimamente associada ao processo de ocupao da regio amaznica. 24 A poltica de ocupao dirigida pelo Instituto Nacional de Colonizao e Reforma Agrria (Incra) durante as dcadas de 1970 e 1980 ocasionou um elevado uxo migratrio para o interior do Estado e, conseqentemente, um crescimento populacional desordenado ao
longo dos rios e das rodovias. O Municpio paraense de Pacaj resultado desse processo de colonizao. Indiretamente, Pacaj foi originado pelo Programa de Integrao Nacional (PIN), que tentou colonizar o translado da rodovia Transamaznica por meio da criao de agrovilas. Alm disso, estudos armam que diversas comunidades convivem com diculdades de acesso aos servios e bens necessrios sade e melhoria das condies de vida.24 A ausncia de infra-estrutura para circulao nessas reas acarreta isolamento local e isso se torna obstculo para aes governamentais de controle da endemia malargena. Provavelmente, tal caracterstica tem sido responsvel pela manuteno dos elevados valores de IPA nos Municpios situados nas mesorregies paraenses Maraj (Afu, Anajs, Bagre, Chaves, Curralinho, Portel, So Sebastio da Boa Vista) e Nordeste (Augusto Corra, Aurora do Par, Ipixuna do Par, Nova Esperana do Piri, Santarm Novo, Tailndia, Tracuateua, Viseu, Cachoeira do Piri). O Municpio de Anajs representa essa situao malargena no Par pela associao de trs fatores: a atividade econmica extrativista (palmito de aa); presena de anofelinos em rea urbana e rural com elevada taxa de infectividade,25 deciente servio de sade local e diculdades de acesso a outros servios e bens necessrios sade. Por outro lado, a distribuio numrica dos Municpios paraenses quanto ao risco de transmisso da malria mudou de maneira signicativa e positiva no perodo de 2001 a 2006. O nmero de Municpios com risco elevado de transmisso de malria diminuiu, enquanto que o nmero daqueles com mdio ou baixo risco de transmisso aumentou. Provavelmente, esse evento epidemiolgico reete a reorganizao dos servios de sade em diversos Municpios paraenses. A disponibilidade de diagnstico rpido e preciso e de tratamento precoce da infeco aos pacientes em Municpios anteriormente com diculdades de acesso aos servios e bens necessrios sade pode ter inuenciado positivamente e a reduo do nmero de casos noticados de malria, por conseqncia a distribuio dos Municpios paraenses segundo o risco de transmisso de malria. Alm disso, diversos estudos indicam que o desenvolvimento de grandes projetos agropecurios, industriais, de minerao e colonizao proporcionou uma migrao populacional acelerada e desordenada
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para a Amaznia, resultando em elevadas taxas de crescimento populacional, com formao de aglomerados espontneos em reas, at ento, de oresta, sem nenhuma infra-estrutura urbana, ocasionando aumento na incidncia da malria por exposio de contingente populacional aos vetores da doena.6,24,26 Os Municpios do Sudeste paraense (Breu Branco, Cumar do Norte, Goiansia do Par, Nova Ipixuna, Palestina do Par, Paragominas, Santa Maria das Barreiras, Santana do Araguaia, So Joo do Araguaia, Tucuru, Ulianpolis, Itupiranga e Novo Repartimento) reetem tal condio de transmisso malargena. Exemplo disso a relao de elevado risco de transmisso de malria nos Municpios paraenses (Itupiranga, Novo Repartimento, Paragominas, Santana do Araguaia e Tucuru) localizados prximos hidreltrica de Tucuru, que contribuiu para aumentar a endemicidade, a Referncias
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REPUBLICaO
Mudanas climticas e ambientais e as doenas infecciosas: cenrios e incertezas para o Brasil*

Climatic and Environmental Changes and their Effect on Infectious Diseases: Scenarios and Uncertainties for Brazil
Christovam Barcellos Centro de Informao Cientca e Tecnolgica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Antonio Miguel Vieira Monteiro Diviso de Processamento de Imagens, Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, So Jos dos Campos-SP, Brasil Carlos Corvaln Coordenao de Intervenes para Ambientes Saudveis, Organizao Mundial de Sade, Braslia-DF, Brasil Helen C. Gurgel Centro de Previso de Tempo e Estudos Climticos, Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, Cachoeira Paulista-SP, Brasil Marilia S Carvalho Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Paulo Artaxo Instituto de Fsica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Sandra Hacon Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Virginia Ragoni Diviso de Processamento de Imagens, Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais, So Jos dos Campos-SP, Brasil
Resumo
O processo de mudanas climticas e ambientais globais, que vem se agravando nas ltimas dcadas mas que foi divulgado mais amplamente pela mdia nos ltimos dois anos, porta para a sociedade e setores de governo um desao sobre as causas e o papel das alteraes ambientais sobre as condies de sade. Esse trabalho tem como objetivo avaliar cenrios de mudanas climticas e ambientais e suas incertezas para o Brasil. Alm disso identica recursos que podem ser utilizados para desenvolver uma rede de diagnstico, modelagem, anlise e interveno sobre as repercusses dessas mudanas sobre as condies de sade. Os principais grupos de doenas que podem ser afetados por essas mudanas so as doenas de veiculao hdrica, as transmitidas por vetores e as respiratrias. No entanto, os riscos associados s mudanas climticas globais no podem ser avaliados em separado do contexto globalizao, mudanas ambientais e precarizao de sistemas de governo. Cabe ao setor sade, no s prevenir esses riscos, mas atuar na reduo de suas vulnerabilidades sociais. Palavras-chave: mudanas globais; vigilncia ambiental em sade; vigilncia epidemiolgica; modelos preditivos.
Summary
Global climate and environmental change has been aggravating along the last decades but only circulated by the media over the recent years. This process poses a challenge to society and government on the causes and the role of environmental change on health conditions. This work aims to evaluate scenarios of climatic and environmental changes and their uncertainties for Brazil. The work also identies resources that can be mobilized to develop a network for diagnosis, modeling, analysis and intervention on the results of these changes on health conditions. The main groups of diseases that may be affected by these changes are water related, vector-borne and respiratory diseases. However, the risks associated with global climate change can not be assessed separately from other processes such as globalization, environmental changes and instability of governmental systems. The health sector, must not only prevent these risks, but be active to reduce social vulnerability. Key words: global changes; environmental health surveillance; epidemiological surveillance; predictive models.
* Artigo originalmente publicado pela Organizao Pan-Americana da Sade/OMS, em parceria com a Secretaria de Vigilncia em Sade/MS e Fundao Oswaldo Cruz/MS. Srie Sade Ambiental 1, Braslia, 2008. Republicado mediante autorizao prvia dos editores da verso original. Endereo para correspondncia: Ministrio da Sade, Fundao Oswaldo Cruz, Departamento de Informaes em Sade, Av. Brasil 4365, Manguinhos, Rio de Janeiro-RJ, Brasil. CEP: 21045-900 E-mail: xris@cict.ocruz.br
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Mudanas climticas e ambientais: cenrios e incertezas
Introduo A ocorrncia do processo de mudanas climticas, principalmente aquelas devidas ao aquecimento global induzido pela ao humana, foi pela primeira vez alertada na dcada de 1950. J no nal do sculo XIX o pesquisador sueco Svante Arrherius havia levantado a possibilidade de aumento de temperatura devido a emisses de dixido de carbono. Ao longo dos anos 1980 cresceu a preocupao de pesquisadores ligados a questes ambientais com o impacto dessas mudanas sobre ecossistemas. Na dcada de 1990 foram desenvolvidos modelos que permitiram, de um lado explicar a variabilidade de clima ocorrida ao longo do sculo e de outro lado, avaliar a contribuio de componentes naturais (vulcanismo, alteraes da rbita da Terra, exploses solares, etc.) e antropognicos (emisso de gases do efeito estufa, desmatamento e queimadas, destruio de ecossistemas, etc.) sobre estas variaes. O primeiro relatrio global sobre as mudanas climticas e a sade foi publicado pela OMS em 1990.1 Durante a ECO-92, foi instalada a conveno sobre mudanas climticas, junto com as convenes sobre diversidade biolgica e a deserticao. No entanto, o tema das mudanas climticas somente tomou a mdia com maior intensidade no ltimo ano, repercutindo sobre agendas de governos e pesquisa e no imaginrio popular, como a divulgao do 4o relatrio de avaliao do Painel Intergovernamental de Mudanas Climticas em fevereiro de 2007;2 o lme Uma verdade inconveniente, ganhador do Oscar de melhor documentrio de 2007. Alm disso, o tratamento miditico dado a uma srie de eventos extremos do ponto de vista climtico e catastrcos do ponto de vista social como o furaco Katrina, que destruiu grande parte de Nova Orleans; a onda de calor na Europa em 2003 quando foi registrado um excesso de mais de 35 mil mortes, o Catarina, que atingiu o sul do Brasil em 2004, a seca no oeste da Amaznia em 2005, mesmo sem consenso para suas determinaes causais, contriburam para trazer tona e reforar o debate sobre as origens e os efeitos das mudanas climticas em escala global. Tanto o furaco Katrina como a onda de calor na Europa evidenciaram que os impactos das mudanas climticas no seriam exclusivos dos pases mais pobres, mas realmente global e ao mesmo tempo localizado. Esse debate tem sido marcado pelo inevitvel entrelaamento entre questes tcnicas, tecnolgicas, polticas e sociais. Se
por um lado a visibilidade dada s mudanas globais tem permitido a retomada da agenda ambientalista em sua verso mais ampliada, a viso catastrosta e globalizante sobre essas mudanas pode gerar um sentimento de impotncia ou mesmo insensibilidade frente a mudanas que podem parecer inexorveis. Alm disso, esse debate carrega problemas intrnsecos relacionados s diferentes linguagens e interesses de pesquisadores, empresrios, gestores e sociedade civil. Longe de pretender obter um consenso entre esses atores sociais, esse texto tem como objetivo principal avaliar, em um cenrio de mudanas climticas e ambientais em escala global, suas incertezas para o Brasil, bem como contribuir para a identicao de recursos que podem ser utilizados para desenvolver uma rede de diagnstico, modelagem, anlise e interveno sobre as repercusses dessas mudanas sobre as condies de sade da populao brasileira no sculo XXI. Processos climticos: tendncias e incertezas Em primeiro lugar importante destacar que o clima da Terra esteve, desde sempre, sujeito a mudanas, produzidas por ciclos longos ou curtos, que esto registrados na histria da Humanidade. Na Idade Mdia foram observados perodos de aquecimento seguido de um perodo de esfriamento, conhecido como pequena Era do Gelo. Algumas das grandes ondas de migrao humana, como as chamadas invases brbaras de povos do norte e leste em direo ao sul da Europa, e a entrada de grupos asiticos no continente americano pelo Estreito de Bhering, so em parte devidas a fenmenos climticos. Esses ciclos podem ter sua origem explicada por processos naturais, ligados a alteraes no eixo de rotao da terra, exploses solares e disperso de aerossis emitidos por vulces. Outros fenmenos climticos, mais localizados no espao e mais concentrados no tempo so bastante freqentes, como os furaces, enchentes decorrentes de chuvas intensas ou degelo, ondas de calor, etc. At o sculo XX, estes fenmenos eram considerados como manifestaes da natureza como concepo aristotlica, no podendo por isso ser controlados, previstos ou mitigados. Recentemente, muitos desses fenmenos passaram a ser atribudos a mudanas climticas globais, o que sem dvida constitui um exagero, muitas vezes estimulado pela mdia.
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Christovam Barcellos e colaboradores
Uma importante discusso que vem sendo travada nos fruns acadmicos sobre clima diz respeito parcela atribuvel desses fenmenos s mudanas climticas globais, j que uma parte dos fenmenos atmosfricos se deve ao aumento do efeito estufa, outra parte inerente de ciclos naturais. Os primeiros registros sistemticos de temperatura datam da dcada de 1850 e a anlise histrica desses registros permite reconhecer algumas tendncias de aumento da temperatura mdia do planeta. Esse aumento vem acompanhando o processo de industrializao e de emisso de gases resultantes da queima de combustveis fsseis. A recuperao de dados mais remotos sobre o clima da Terra tem sido possvel atravs da anlise da composio de testemunhos de gelo do rtico e Antrtica. Esses dados tm demonstrado que as concentraes de CO2 e de CH4 na atmosfera nunca foram to altas nos ltimos 600.000 anos.2 O aumento do efeito estufa , causado pela acumulao de gases, produziu um acrscimo de um grau Celsius na temperatura mdia ao longo do ltimo sculo. Ressalta-se que o efeito estufa existe mesmo antes do aparecimento do homem na Terra, sendo responsvel por efeitos bencos, como a ltragem de raios solares, a estabilizao da temperatura da atmosfera e ciclagem de gases essenciais para a vida. As mudanas climticas podem ser entendidas como qualquer mudana no clima ao longo dos anos, devido variabilidade natural ou como resultado da atividade humana.2 O IPCC divulgou recentemente que h 90% de chance do aquecimento global observado nos ltimos 50 anos ter sido causado pela atividade humana,3 atravs do aumento das emisses de gases de efeito estufa. Este aumento nas emisses de gases estufa poder induzir um aquecimento da atmosfera, o que pode resultar em uma mudana no clima mundial a longo prazo.4 As mudanas climticas reetem o impacto de processos socioeconmicos e culturais, como o crescimento populacional, a urbanizao, a industrializao e o aumento do consumo de recursos naturais e da demanda sobre os ciclos biogeoqumicos.5 Segundo o relatrio do IPCC,2 a prosseguir essa tendncia, alguns dos efeitos do aquecimento global podero ser: - At o m deste sculo, a temperatura mdia da Terra pode subir de 1,8oC at 4oC. Na pior das previses, essa alta pode chegar a 6,4oC;
- O nvel dos oceanos vai aumentar de 18 a 59 centmetros at 2.100; - As chuvas devem aumentar em cerca de 20%; - O gelo do Plo Norte poder ser completamente derretido no vero, por volta de 2100; - O aquecimento da Terra no ser homogneo e ser mais sentido nos continentes que no oceano. O hemisfrio norte ser mais afetado do que o sul. Essas previses so resultantes de modelos de simulao que vm sendo aperfeioados por diversas instituies do mundo. No Brasil, destaca-se o papel do INPE, notadamente o CPTEC no monitoramento e desenvolvimento de Modelos Globais Atmosfricos (GCMs) e Modelos Globais Acoplados OceanoAtmosfera (AOGCMs) para a previso de mudanas climticas.6 Deve-se observar que estes modelos so sensveis a condies de contorno como os cenrios de emisso de gases e qualidade e cobertura de dados meteorolgicos. Os resultados do modelo de avaliao de anomalias para 2005 mostram um aumento de temperatura acima de 2oC nas altas latitudes do hemisfrio norte e de 1o C prximo do equador. Em regies onde baixa a densidade de estaes meteorolgicas, h uma tendncia de superestimar as anomalias ou produzir valores no conveis, como na frica equatorial, Oriente Mdio e Antrtica. O Brasil conta com uma rede de estaes meteorolgicas que cobre boa parte do litoral, mas tem baixa densidade no interior, principalmente nas regies Norte e Centro-Oeste. Alm disso, grande parte das estaes no automtica e registra somente dados pluviomtricos, no as temperaturas. Os modelos de previso global produzem valores pouco conveis quando aplicados no nvel regional. A maior parte dos modelos leva em considerao os uxos de energia entre solo, ar e oceano, mas subestimam o papel do uso e da cobertura da terra nesses uxos. A Amaznia, por exemplo, vem exercendo um papel de tamponamento de variaes de temperatura devido grande quantidade de gua circulante e da evapotranspirao. A diminuio da sua cobertura vegetal nativa produziria efeitos de difcil previso sobre todo o planeta, j que haveria uma excedente de gua e calor a ser redistribudo por todo o planeta.7 Alteraes nos padres de temperatura e precipitao acarretam necessariamente em mudanas de composio e localizao de biomas,
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alm de causar mudanas nas prticas agrcolas. Por outro lado, essas alteraes de uso da terra promovem alteraes de ciclos de nutrientes, gua e calor.8 Esses processos de retroalimentao das mudanas climticas globais so raramente considerados nos modelos de previso. Para o Brasil, alguns cenrios de alteraes climticas so destacados por pesquisadores:6 - Eventos El Nio-Oscilao Sul (ENSO) mais intensos: Secas no Norte e Nordeste e enchentes no Sul e Sudeste; - Diminuio de chuvas no Nordeste; - Aumento de vazes de rios no Sul; - Alterao signicativa de ecossistemas como o mangue, Pantanal e Hilia Amaznica. Como destacado anteriormente, no h como separar o efeito desses fenmenos climticos dos processos de ocupao que vm sofrendo essas regies. Na Amaznia, particularmente, se sobrepem s oscilaes climticas a intensicao de queimadas e desorestamento. A seca de 2005 no oeste da Amaznia pode ter sido resultado, no de processos climticos globais, mas de alteraes do padro de uso da terra no Brasil e pases limtrofes.6 O desorestamento causa uma diminuio da capacidade de reteno de gua de chuva e um aumento proporcional do escoamento supercial dessas guas pelos rios. Em suma, aumenta a variabilidade da vazo de rios. Essa mudana de regime de rios pde ser sentida pela ocorrncia de enchentes na mesma regio da Amaznia, poucos meses aps o perodo de seca. Tambm do ponto de vista da termodinmica, o processo de aquecimento global pode ser assumido como uma acumulao de calor, no s pela atmosfera, mas tambm na gua e solo. Essa energia pode ser mobilizada e dissipada de forma rpida e concentrada, gerando eventos extremos.9 Essa uma possvel explicao para o aumento da freqncia e intensidade de furaces no hemisfrio norte. As grandes cidades se caracterizam pela gerao de calor e a sua cobertura por construes diminui a percolao de gua de chuva, e aumenta o uxo ascendente de ventos, o que as torna vulnerveis para efeitos de aquecimento e enchentes.10 Em resumo, mais que causar o aumento global de temperatura, esses processos, conjugados s alteraes de uso da terra, podem aumentar a amplitude de variaes de temperatura e precipitao.
A variabilidade climtica anual j bem caracterizada. Possui um ritmo pendular com a alternncia de estaes quentes e frias nas zonas temperadas, e secas e midas nas zonas tropicais. H certos perodos nos quais se observa uma ruptura deste ritmo. Numa escala inter-anual e mundial, distinguem-se o fenmeno El Nio (fase quente), tambm conhecido como ENSO (El Nio/Southern Oscillation) e La Nia (fase fria). Esta oscilao caracterizada por irregularidades da temperatura da superfcie de guas do oceano Pacco, que inuenciam a circulao atmosfrica e alteram as precipitaes e a temperatura em diversos lugares do mundo. O aquecimento e o subseqente resfriamento num episdio tpico de ENSO pode durar de 12 a 18 meses.11 Este fenmeno tem geralmente conseqncias de grande amplitude e produzem-se a intervalos irregulares. A origem destas modicaes ainda mal conhecida, e conseqentemente a sua previso e a sua amplitude a longo prazo so ainda difceis de avaliar. No Brasil, alguns estudos indicam que o semi-rido do nordeste, norte e leste da Amaznia, sul do Brasil e vizinhanas so afetados de forma pronunciada pelo fenmeno ENSO. Na regio sul ocorre um aumento da precipitao, particularmente durante a primavera do primeiro ano e no m do outono e incio do inverno do segundo ano. O norte e o leste da Amaznia, bem como e o nordeste do Brasil so afetados pela diminuio da precipitao, principalmente no segundo ano, entre fevereiro e maio, quando se tem a estao chuvosa do semi-rido. O sudeste do Brasil apresenta temperaturas mais altas, tornando o inverno mais ameno. Nas demais regies do pas, os efeitos so menos pronunciados e variam de um episdio para outro.12 Uma viso geral do que ocorre sobre o Brasil e no continente sul americano durante o El Nio e la Nia pode ser observada na Figura 1.13 Entretanto, o evento El Nio de 1997-1998 chamou a ateno devido s graves conseqncias a nvel mundial, com importantes prejuzos fsicos e econmicos (seca, inundao, perda de produtividade agrcola, etc.) e perdas em vidas humanas. Apesar da diculdade para reunir dados homogneos e completos, o Compendium of climate variability indica que quase 10 milhes de pessoas foram afetadas ou deslocadas pelos efeitos desastrosos deste fenmeno.14 Epidemias importantes de malria foram registradas em vrios lugares do mundo, como no Paquisto, Sri Lanca,
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Chuvoso e quente
Seco
Seco e frio Chuvoso
Quente Frio
Chuvoso
Fonte: Adaptada de INPE/CPTEC (2006)13
Figura 1 - Impactos do El Nio (mapa da esquerda) e da La Nia (mapa da direita) sobre a Amrica do Sul Vietn e em diversos pases endmicos da frica e da Amrica Latina. Desde esse importante evento de El Nio, epidemiologistas e entomologistas comearam a dar uma ateno especial aos impactos dos grandes fenmenos climticos sobre a sade. A OMS criou um grupo de estudo especco sobre este tema em 1999 que enfatizou a permanncia de eventos como El Nio e os desaos para no esquecer e repetir erros do passado.15 No entanto, a maior parte dos estudos que relacionam este acontecimento a doenas vetoriais feita no nvel planetrio ou continental,16-19 enquanto que os impactos de El Nio so muito variveis de acordo com a intensidade do evento e as regies que ele atinge.20 So ainda necessrios estudos mais detalhados no nvel regional para vericar o impacto destes eventos na dinmica de doenas infecciosas. Porm, a diculdade de realizar esse tipo de estudo ainda grande devido diculdade de obter dados climticos e de sade nessa escala, com uma srie histrica compatvel que permita avaliar o impacto das anomalias climticas na sade. Alm do conhecido ENSO, outras anomalias climticas afetam a dinmica do clima no Brasil, em especial a precipitao, como as oscilaes intra-sazonais (30 a 60 dias) de Madden-Julian Oscillation (MJO), os sistemas intertropicais como os vrtices ciclnicos em altos nveis (VCAN) na regio nordeste e as zonas de convergncia do atlntico sul (ZCAS) no sul e sudeste, entre outros.21,22 Mudanas de uso do solo e alteraes climticas o exemplo do Bioma Amaznia A Amaznia legal tem sofrido nas ltimas dcadas signicativas mudanas nos padres de uso e cobertura do solo, atravs de intenso processo de ocupao humana acompanhado de presses econmicas nacionais
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e internacionais. A Amaznia perdeu aproximadamente 17% de oresta nativa nas ltimas trs dcadas.23 A complexidade da Amaznia, um bioma nico, que acomoda quase 13 milhes de brasileiros e, como destaca Bertha Becker,24 uma oresta urbanizada, nos apresenta um desao imenso para decifr-la. Compreender o mosaico de processos, em diferentes escalas no tempo e no espao, responsveis pelas mudanas de uso e cobertura da terra na regio, observados atravs da dinmica dos padres espaciais de reas desmatadas , fundamental. A interao de modelos de uso e cobertura mais realistas com os modelos de clima, observando as diferentes escalas, a heterogeneidade do espao amaznico, suas diferentes expresses culturais e suas peculiares formas de congurao e uso do territrio, essencial para os estudos das relaes entre clima, ambiente e sade. A Amaznia so muitas Amaznias e, por isso, constitui um grande, porm crucial desao, em tempos de mudanas globais e suas implicaes para as doenas infecciosas e a vigilncia em sade de base territorial no sculo XXI. Vrios fatores polticos, econmicos e sociais pressionam os ecossistemas resultando no desmatamento e, conseqentemente, na queima de biomassa. As vrias dimenses envolvidas na questo tm provocado um constante debate sobre as causas do desmatamento. A construo de estradas, a expanso da pecuria, a crescente extrao de madeira, o aumento intensivo da agricultura de monocultivos, a fraqueza das instituies constitudas, a mobilidade da populao, o sistema de aviamento tradicional desde o sculo XIX na Amaznia baseado na violncia e ilegalidade,25,26 as redes multi-modais, as novas redes informacionais e as novas e velhas redes sociais nos apresentam um quadro complexo de atores, processos e padres de desmatamento e emisses na Amaznia brasileira.27-31 A complexa interao destas foras tem produzido um padro de atividades econmicas que tem sido responsvel por emisses de gases e partculas de aerossis para a atmosfera, atravs da queima de biomassa em reas de pastagem, cerrado e orestas primrias.32,33 A identicao da inuncia humana na alterao do clima um dos principais aspectos analisados pelo IPCCTAR de 2001.34 A queima de biomassa em orestas tropicais um dos exemplos de presso humana com alteraes signicativas de perdas ambientais, ou seja, perdas de oportunidades para o uso sustentvel. Dentre os vrios servios que os ecossistemas desem-
penham como reguladores das condies de vida esto a manuteno da biodiversidade, da ciclagem de gua e dos estoques de carbono, que mitigam o agravamento do efeito estufa. Nas regies tropicais e subtropicais da Amrica do Sul, frica, sudeste da sia e parte da Oceania esto os pases que mais queimam biomassa em todo o globo terrestre,35 contribuindo diretamente para o fenmeno das mudanas climticas globais. Na Amrica do Sul, as estimativas de liberaes de partculas de aerossis para a atmosfera por queima de biomassa representam um tero do total do material particulado liberado mundialmente para a atmosfera, chegando a 34 Tg/ano de partculas.36 No Brasil, os principais ecossistemas afetados pelas queimadas so a Floresta Amaznica e o Cerrado.36 Em um quadro de aquecimento global, um estudo apresentado em 2004,37 aponta para a possibilidade de que a Floresta Amaznica, com intensicao do perodo de seca, possa perder muita umidade, tornando a regio mais vulnervel s queimadas. Para o clima global, a Floresta Amaznica tem como uma de suas caractersticas um intenso metabolismo que resulta em fonte natural de gases trao, partculas de aerossis, compostos orgnicos volteis e vapor de gua para atmosfera global.38,39 Mesmo considerando que a principal fonte global de emisso para gases de efeito estufa sejam as produzidas por combustveis fsseis, as queimadas na Amaznia e no Cerrado representam a principal contribuio brasileira para as fontes globais de vrios gases de efeito estufa como CO2 (dixido de carbono), CH4 (metano) e N2O (xido nitroso).40 Elas tambm contribuem com emisses signicativas de CO (monxido de carbono), NO 2 (dixido de nitrognio), HCNM (Hidrocarbonetos no metano), cloreto e brometo de metila, compostos orgnicos volteis (VOCs) e dezenas de outros gases.41 As emisses de gases precursores da formao de oznio pelas queimadas fazem com que as concentraes deste gs sejam elevadas, podendo comprometer a sade das populaes nas reas de inuncia das queimadas assim como a manuteno da oresta no queimada, uma vez que o oznio totxico e alcana milhares de quilmetros a partir das reas queimadas.33 A grande disponibilidade de radiao solar somada expressiva quantidade de vapor de gua na atmosfera so caractersticas que favorecem uma alta reatividade qumica atmosfrica na regio tropical.39 As emisses de metano e dixido de carbono em reas alagveis
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da Floresta Amaznica representam uma parcela importante das emisses destes gases, recentemente observada em larga escala na Amaznia.42 O estudo do comportamento e composio das partculas de aerossis emitidas naturalmente pela oresta Amaznica tem sido um desao para o entendimento do componente qumico atmosfrico e sua relevncia na complexidade dos impactos das mudanas climticas em nveis regional e global. A maioria dos estudos enfatiza a ameaa que as queimadas representam para a Floresta Amaznica acelerando as mudanas climticas. As partculas de aerossol so de especial interesse climtico porque atuam como ncleos de condensao de nuvens (NCC) alterando os seus mecanismos de formao e o albedo, conseqentemente alterando os processos radiativos, afetando a carga de radiao.43 As queimadas alteram os ciclos hidrolgicos nas regies tropicais, reduzindo o volume pluviomtrico, e a composio qumica e fsica da atmosfera.44 Tambm podem reduzir a radiao incidente na superfcie devido grande carga
de aerossis, podendo ter implicaes na produo primria dos ecossistemas vulnerveis.45 As emisses de gases trao e partculas de aerossol da Amaznia tm como trajetria o continente Sul Americano por duas vias principais: o Oceano Atlntico Sul e o Oceano Pacco Tropical.46,47 Logo, os impactos ambientais das queimadas tm papel fundamental nas mudanas climticas nos nveis local, regional e global. Dinmica da atmosfera e problemas de sade Acredita-se que os problemas de sade humana associados s mudanas climticas no tm sua origem necessariamente nas alteraes climticas. A populao humana sob inuncia das mudanas climticas apresentar os efeitos, de origem multi-causal, de forma exacerbada ou intensicada. Muitas so as pesquisas, tendo como foco as questes de sade pblica, que tentam se relacionar com as mudanas climticas. As pesquisas em sade geralmente alertam para fatores
Emisso de gases do efeito estufa
Eventos extremos Ondas de calor Inundaes Secas Ciclones Queimadas
Mortes por estresse trmico Mortes e agravos por desastres Perdas de produo agrcola Acidentes e desastres Aumento da incidncia de doenas veiculao hdrica Emergncia de doenas infecciosas
Mudanas climticas Temperatura Precipitao Umidade Ventos
Mudanas ecossistemas Perda biodiversidade Invases de espcies Alteraes de ciclos geoqumicos
Contaminao de gua e alimentos por microorganismos
Aumento do nvel do mar Salinizao Eroso da costa Surges Processos naturais Sol Vulces rbita
Mudana da distribuio de vetores, hospedeiros e patgenos
Espalhamento de doenas transmisso por vetores
Degradao ambiental Contaminao Pesca Agricultura
Insegurana alimentar Desabrigados e refugiados
Fome, desnutrio e doenas associadas Doenas mentais
Fonte: Adaptado de McMichael, Woodruff e Hales. Lancet, 200643
Figura 2 - Possveis caminhos dos efeitos das mudanas climticas sobre as condies de sade
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relacionados s alteraes climticas que afetam a sade humana, mas geralmente no so desenvolvidas com este objetivo. A avaliao dos efeitos sobre a sade relacionados com os impactos das mudanas climticas extremamente complexa e requer uma avaliao integrada com uma abordagem interdisciplinar dos prossionais de sade, climatologistas, cientistas sociais, bilogos, fsicos, qumicos, epidemiologistas, dentre outros, para analisar as relaes entre os sistemas sociais, econmicos, biolgicos, ecolgicos e fsicos e suas relaes com as alteraes climticas.4 As mudanas climticas podem produzir impactos sobre a sade humana por diferentes vias. Por um lado impacta de forma direta, como no caso das ondas de calor, ou mortes causadas por outros eventos extremos como furaces e inundaes. Mas muitas vezes, esse impacto indireto, sendo mediado por alteraes no ambiente como a alterao de ecossistemas e de ciclos biogeoqumicos, que podem aumentar a incidncia de doenas infecciosas, tratadas nesse documento com maior detalhe, mas tambm doenas no-transmissveis, que incluem a desnutrio e doenas mentais. Deve-se ressaltar, no entanto, que nem todos os impactos sobre a sade so negativos. Por exemplo, a alta de mortalidade que se observa nos invernos poderia ser reduzida com o aumento das temperaturas. Tambm o aumento de reas e perodos secos pode diminuir a propagao de alguns vetores. Entretanto, em geral considera-se que os impactos negativos sero mais intensos que os positivos. As conseqncias desse aumento da variabilidade e o aumento de eventos climticos extremos so de difcil previso para a sade pblica. Alguns modelos devem ser buscados para concatenar processos climticos com eventos de sade. O esquema apresentado na Figura 2 foi adaptado a partir da proposta de McMichael e colaboradores.48 Pode-se observar pelo esquema que o aquecimento global pode ter conseqncias diretas sobre a morbidade e mortalidade, por meio da produo de desastres como enchentes, ondas de calor, secas e queimadas. A onda de calor que atingiu a Europa Ocidental no vero de 2003 causou cerca de 15.000 bitos na Frana. No entanto, nesse e em diversos outros casos, o clima e os eventos extremos no podem ser responsabilizados pelos agravos sade. Pesaram sobre os efeitos a incapacidade do setor sade de lidar com situaes de emergncia e as profundas desigual-
dades sociais, mesmo em pases centrais com grande tradio de polticas de bem-estar social. As utuaes climticas sazonais produzem um efeito na dinmica das doenas vetoriais, como por exemplo, a maior incidncia da dengue no vero e da malria na Amaznia durante o perodo de estiagem. Os eventos extremos introduzem considervel utuao que podem afetar a dinmica das doenas de veiculao hdrica, como a leptospirose, as hepatites virais, as doenas diarricas, etc. Essas doenas podem se agravar com as enchentes ou secas que afetam a qualidade e o acesso gua. Tambm as doenas respiratrias so inuenciadas por queimadas e os efeitos de inverses trmicas que concentram a poluio, impactando diretamente a qualidade do ar, principalmente nas reas urbanas. Alm disso, situaes de desnutrio podem ser ocasionadas por perdas na agricultura, principalmente a de subsistncia, devido s geadas, vendavais, secas e cheias abruptas. A variao de respostas humanas relacionadas s mudanas climticas parece estar diretamente associada s questes de vulnerabilidade individual e coletiva. Variveis como idade, perl de sade, resilincia siolgica e condies sociais contribuem diretamente para as respostas humanas relacionadas s variveis climticas.49 Alguns estudos tambm apontam que alguns fatores que aumentam a vulnerabilidade dos problemas climticos so uma combinao de crescimento populacional, pobreza e degradao ambiental.4,34 As condies atmosfricas podem influenciar o transporte de microorganismos, assim como de poluentes oriundos de fontes xas e mveis e a produo de plen.50 Os efeitos das mudanas climticas podem ser potencializados, dependendo das caractersticas fsicas e qumicas dos poluentes e das caractersticas climticas como temperatura, umidade e precipitao. Estas caractersticas denem o tempo de residncia dos poluentes na atmosfera, podendo ser transportados a longas distncias em condies favorveis de altas temperaturas e baixa umidade. Estes poluentes associados s condies climticas podem afetar a sade de populaes distantes das fontes geradoras de poluio. As alteraes de temperatura, umidade e o regime de chuvas podem aumentar os efeitos das doenas respiratrias, assim como alterar as condies de exposio aos poluentes atmosfricos. Dada a evidncia da relao entre alguns efeitos na sade
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devido s variaes climticas e aos nveis de poluio atmosfrica, tais como os episdios de inverso trmica, aumento dos nveis de poluio e o aumento de problemas respiratrios, parece inevitvel que as mudanas climticas de longo prazo possam exercer efeitos sade humana a nvel global. Em reas urbanas alguns efeitos da exposio a poluentes atmosfricos so potencializados quando ocorrem alteraes climticas, principalmente as inverses trmicas. Isto se verica em relao asma, alergias, infeces bronco-pulmonares e infeces das vias areas superiores (sinusite), principalmente nos grupos mais suscetveis, que incluem as crianas menores de 5 anos e indivduos maiores de 65 anos de idade. Os efeitos da poluio atmosfrica na sade humana tm sido amplamente estudados em todo o mundo. Estudos epidemiolgicos evidenciam um incremento de risco associado s doenas respiratrias e cardiovasculares, assim como da mortalidade geral e especca associadas exposio a poluentes presentes na atmosfera.51-55 Segundo a OMS, 50% das doenas respiratrias crnicas e 60% das doenas respiratrias agudas esto associadas exposio a poluentes atmosfricos. A maioria dos estudos relacionando os nveis de poluio do ar com efeitos sade foi desenvolvida em reas metropolitanas, incluindo as grandes capitais da regio sudeste no Brasil, e mostram associao da carga de morbimortalidade por doenas respiratrias, com incremento de poluentes atmosfricos, especialmente de material particulado.56,57 O tamanho da partcula, superfcie e a composio qumica do material particulado determinam o risco para a sade humana que a exposio representa a este agente. As emisses gasosas e de material particulado para a atmosfera derivam principalmente de veculos, indstrias e da queima de biomassa. No Brasil, as fontes estacionrias e grandes frotas de veculos concentram-se nas reas metropolitanas localizadas principalmente na Regio Sudeste, enquanto a queima de biomassa ocorre em maior extenso e intensidade na Amaznia Legal, situada ao norte do pas. Segundo o inventrio brasileiro de emisses de carbono, 74% das emisses ocorrem atravs das queimadas na Amaznia, em contraste com 23% de emisses do setor energtico.58 Na Amaznia, a intensa queima de biomassa cobre uma rea de cerca de 4 a 5 milhes de Km2 observada atravs de sensoriamento remoto.35 Estudos na
regio realizados durante a estao chuvosa, quando predominam as emisses naturais, mostram que a concentrao de partculas de aerossis da ordem de 10 a 15g.m-3. Na estao seca, devido s emisses provenientes de queimadas, a concentrao sobe para cerca de 300 a 600g m-3.44 A maioria das partculas biognicas encontra-se na frao grossa, com dimetros maiores que 2m, e tem como constituio principalmente fungos, esporos, fragmentos de folhas e bactrias, em uma enorme variedade de partculas. Quanto mais prximo for o local de exposio aos focos de queimadas, geralmente maior o seu efeito sade. Mas a direo e a intensidade das correntes areas tm muita inuncia sobre a disperso dos poluentes atmosfricos e sobre as reas afetadas pela pluma oriunda do fogo. Se os ventos predominantes dirigirem-se para reas densamente povoadas, um nmero maior de pessoas estar sujeito aos efeitos dos contaminantes. Esse o caso do Sudeste Asitico, onde queimadas provocam nvoa de poluentes de extenso regional com impactos sade de centenas de milhes de pessoas.59 Na regio do arco do desmatamento, que abrange os estados do Acre, Amap, Amazonas, parte do Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins, foram detectados em 2005 mais de 73% dos focos de queimadas do pas. Destes, o estado de Mato Grosso foi o que concentrou o maior percentual de rea desmatada e focos de queimadas, com 38% e 30% e respectivamente.60 No estado de Mato Grosso, as doenas do aparelho respiratrio foram as principais causas das internaes em crianas menores de cinco anos, respondendo por 70% dos casos na regio de Alta Floresta. Dentre as principais categorias de internaes por doenas do aparelho respiratrio nessa faixa etria esto a pneumonia, responsvel por 73% das internaes no estado, seguida da asma, respondendo por 14% das internaes por doenas do aparelho respiratrio no estado de Mato Grosso.61 Em Rio Branco, no Acre, um dos principais impactos negativos ocasionados pela poluio do ar atravs das queimadas est na taxa de mortalidade, que no perodo de 1998 a 2004 apresentou uma diferena de cerca de 21% no perodo de queimadas em relao ao perodo de no-queimadas. Alguns estudos evidenciam que a associao entre altas temperaturas e elevadas concentraes de poluentes atmosfricos pode gerar um incremento
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das hospitalizaes, atendimentos de emergncia, consumo de medicamentos e taxas de mortalidade.62 A interao entre poluio e clima tambm deve ser considerada como fator de risco para as doenas do corao, seja como conseqncia de stress oxidativo, infeces respiratrias ou alteraes hemodinmicas. O aumento da temperatura tambm est associado ao incremento de partculas alergnicas produzidas pelas plantas, aumentando o nmero de casos de pessoas com respostas alrgicas e asmticas.63,64 As condies sociais como situao de moradia, alimentao e acesso aos servios de sade so fatores que aumentam a vulnerabilidade de populaes expostas aos episdios das mudanas climticas, que somados exposio a poluentes atmosfricos, poder apresentar efeitos sinrgicos com agravamento de quadros clnicos. Em reas sem ou com limitada infra-estrutura urbana, principalmente em pases em desenvolvimento, todos esses fatores podem recair sobre as populaes mais vulnerveis, aumentando a demanda e gastos de servios de sade.34,49 Efeitos sobre doenas infecciosas No caso das doenas infecciosas, os mecanismos de produo de agravos e bitos so ainda mais indiretos
e mediados por inmeros fatores ambientais e sociais. Dois exemplos so destacados nesse texto: a possvel expanso das reas de transmisso de doenas relacionadas a vetores e o possvel aumento dos riscos de incidncia de doenas de veiculao hdrica. Diversas doenas, principalmente as transmitidas por vetores, so limitadas por variveis ambientais como temperatura, umidade, padres de uso do solo e de vegetao.65 As doenas transmitidas por vetores constituem, ainda hoje, importante causa de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo. O ciclo de vida dos vetores, assim como dos reservatrios e hospedeiros que participam da cadeia de transmisso de doenas, est fortemente relacionado dinmica ambiental dos ecossistemas onde estes vivem. A dengue considerada a principal doena reemergente nos pases tropicais e subtropicais. A malria continua sendo um dos maiores problemas de sade pblica na frica, ao sul do deserto do Saara, no sudeste asitico e nos pases amaznicos da Amrica do Sul. As leishmanioses, tegumentar e visceral, tm ampliado sua incidncia e distribuio geogrca. Outras doenas, como a febre amarela, a lariose, a febre do oeste do Nilo, a doena de Lyme, e outras transmitidas por carrapato e inmeras arboviroses, tm varivel importncia sanitria em diferentes pases de todos os continentes. O aquecimento global
Fonte: Adaptado de Hay e colaboradores, 200465
Figura 3 - Retrao das reas de transmisso de malria no Sculo XX
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do planeta tem gerado ainda uma preocupao sobre a possvel expanso da rea atual de incidncia de algumas doenas transmitidas por insetos.66 Porm, deve-se levar em conta que so mltiplos os fatores que inuenciam a dinmica das doenas transmitidas por vetores, alm dos fatores ambientais (vegetao, clima, hidrologia), como os scio-demogrficos (migraes e densidade populacional), alm dos biolgicos (ciclo vital dos insetos vetores de agentes infecciosos) e dos mdico-sociais (estado imunolgico da populao; efetividade dos sistemas locais de sade e dos programas especcos de controle de doenas, etc.) e a histria da doena no lugar, estes dois ltimos sempre muito esquecidos nas apressadas anlises causais entre o impacto das mudanas climticas e as doenas vetoriais.67 As doenas transmitidas por vetores, mais freqentes nos pases de clima tropical, aparecem como um dos principais problemas de sade pblica que podem decorrer do aquecimento global. Vrios modelos matemticos foram construdos a m de prever as conseqncias do aumento da temperatura sobre a malria, por exemplo.68,69 Contudo, a relao entre o clima e a transmisso da malria continua bastante complexa e pode ser modicada de acordo com os lugares que se estuda.70 Pelo menos para a malria, a dengue e a febre amarela, raramente o clima foi o principal determinante para sua prevalncia ou seu alcance geogrco. Ao contrrio, impactos nos ecossistemas em nvel local provocados por atividades humanas tm se mostrado muito mais signicativos.71,72 A maior parte dos modelos baseada em dados restritos a alguns locais e variveis ambientais vinculadas sobretudo aos vetores ou ao plasmdio, sem levar em conta os fatores sociais e de polticas de desenvolvimento e controle que so igualmente importantes na dinmica da malria, assim como nas demais doenas vetoriais. A histria da malria, uma das doenas vetoriais mais antigas que se tem registro, mostra claramente a importncia desses fatores. Devido ao seu carter endmico, ela foi responsvel em vrios momentos da histria por tantas mortes quanto as guerras.73 Durante quase cinco sculos, devastou grande parte da Europa e do resto do mundo (Figura 3). O pior perodo da transmisso dessa doena na Europa foi muito mais frio que o atual, durante a Pequena Idade do Gelo na Idade Mdia.74 Esta poca era caracterizada por
condies sanitrias bastante degradadas. A partir do sculo XVIII, numerosas modicaes das condies de vida da populao como o saneamento, as melhorias das condies de habitao, mas tambm as obras de drenagem, bem como as mudanas de utilizao do solo e as prticas agrcolas, promoveram um recuo da malria em diversas regies do mundo como mostra a Figura 3.65 No Brasil, at a dcada de 1970, havia o registro de incidncia da malria em diversas regies brasileiras, passando a se reconcentrar mais recentemente na regio Amaznica.75 Esses fatos mostram que a complexidade dos processos ambiente-doena deve ser considerada pelos investigadores, antes de se armar que a expanso da malria, assim como outras doenas vetoriais, pode ser causada diretamente pelo aquecimento climtico global. Outro grupo de doenas infecciosas que podem ser fortemente afetadas por mudanas ambientais e climticas so as doenas de veiculao hdrica, que tm no saneamento sua principal estratgia de controle. Desde as primeiras intervenes de saneamento de grandes cidades no m do sculo XIX, houve reduo signicativa de indicadores como a mortalidade infantil e a ocorrncia de epidemias. No Brasil, tem-se observado um aumento gradual da cobertura dos servios de abastecimento de gua, que alcana hoje 91,3% da populao urbana (segundo dados da PNAD de 2002). O processo de urbanizao impe as grandes redes de abastecimento de gua como soluo para o suprimento domstico de gua. Os excludos desses sistemas, isto , aqueles que se utilizam de poos e pequenos mananciais superciais, podem obter gua em quantidade e qualidade adequadas fora do permetro das cidades. Mas nos ambientes de grande adensamento populacional essas solues individuais apresentam grandes riscos de doenas devido contaminao dessas fontes de gua. Ao mesmo tempo em que aumenta a cobertura dos sistemas de abastecimento de gua, permanecem altas as incidncias de diversas das doenas de veiculao hdrica no Brasil, como a esquistossomose, hepatite A, leptospirose, gastroenterites, entre outras. Segundo avaliaes preliminares da OMS,76 os problemas relacionados ao saneamento bsico causam cerca de 15 mil bitos por ano no Brasil. Esses grandes sistemas so vulnerveis a mudanas ambientais. H diversos relatos de surtos de doenas
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de veiculao hdrica transmitidos pelo sistema de distribuio de gua no mundo.77,78 A expanso destes sistemas, neste caso, pode atuar tambm como meio de amplicao de riscos. A decadncia dos servios pblicos de saneamento na Rssia tem promovido um aumento de riscos associados distribuio de gua devido precariedade destes sistemas.79 O sistema de abastecimento, neste caso, funciona mais como veculo de difuso de agentes infecciosos que como fator de proteo das populaes.78 A existncia de uma gerao (coorte) de pessoas moradoras de grandes cidades que nunca tiveram contato com alguns agentes infecciosos transmitidos pela gua pode tornar esses surtos acentuados, do ponto de vista epidemiolgico, e graves, do ponto de vista clnico. Segundo Lee e Schwab,80 os principais problemas enfrentados hoje pelos sistemas de abastecimento de gua no Terceiro Mundo so ligados vulnerabilidade e intermitncia destes sistemas, mais do que a sua cobertura. A intermitncia do regime de abastecimento, por sua vez, permite a intruso de agentes patognicos atravs da gua contaminada nas redes de distribuio.81 A maior parte da populao do Municpio do Rio de Janeiro (cerca de 97% dos domiclios segundo o censo demogrco de 2000) abastecida de gua pela rede geral. Por outro lado, a contaminao da rede geral de abastecimento de gua por coliformes abrange a maior parte da populao sob risco, representando cerca de 35% da populao total do municpio.82 Devido conhecida heterogeneidade na ocupao do solo urbano e acidentada topograa da cidade, os problemas com o abastecimento de gua so concentrados em reas e grupos scio-espaciais vulnerveis. Nesse sentido, o aquecimento e as mudanas ambientais globais podem ter conseqncias sobre as doenas de veiculao hdrica, aumentando a vulnerabilidade desses sistemas. Esse cenrio de universalizao precria dos servios de saneamento pode agravar os riscos das populaes servidas por esses sistemas. O aumento da variabilidade, tanto da qualidade quanto da quantidade de gua nos mananciais, pode afetar gravemente o funcionamento dos sistemas de abastecimento de gua. Esses sistemas so sujeitos entrada de micro-organismos e produo de surtos de doenas de veiculao hdrica. Alm disso, acidentes, como o rompimento de barragens em mananciais de gua, a danicao da rede ou de reservatrios de gua e uma presso de consumo devido ao aumento de temperatura
podem levar a um colapso dos sistemas de abastecimento. Mesmo em pases onde o saneamento universal e de bom funcionamento esto sendo propostas medidas para aumentar a exibilidade e capacidade de adaptao desses sistemas frente s mudanas climticas e ambientais, por meio do aumento do estoque de gua nos domiclios e nas cidades, bem como a busca de fontes alternativas de suprimento.83 Alternativas metodolgicas para o monitoramento e preparao A avaliao dos possveis impactos dos processos de mudanas globais sobre a sade dicultada pela inadequao de metodologias tradicionais utilizadas para a anlise das relaes entre ambiente e sade. Destacam-se como maiores desaos a ausncia ou insucincia de dados histricos sobre a incidncia de doenas no Brasil. A maior parte dos bancos de dados nacionais foi criada nas dcadas de 1980 e 1990, impedindo uma anlise de tendncias de longo prazo. A maior parte das previses das condies de sade frente a mudanas globais produzida pela extrapolao de estudos locais e de curta durao para cenrios globais e de longo prazo, o que pode gerar inmeras incertezas e imprecises. Os desenhos de estudos epidemiolgicos de base individual parecem no ser adequados para esses problemas, uma vez que pressupem a distino entre grupos expostos e no-expostos, o que no o caso dos estudos relacionados a mudanas globais.84 Alm disso, a dinmica de eventos extremos tambm se altera em um cenrio de aquecimento global, e o estudo do efeito destas condies climticas sobre a sade ainda mais complexo. Por outro lado, a modelagem estatstica clssica no permite incorporar relaes no-lineares e estruturas de dependncia entre observaes, esperadas neste contexto. Novas metodologias devem ser buscadas, o que inclui a anlise de extensas sries temporais, a adoo de eventos e reas sentinela e o uso do geoprocessamento para a anlise de situaes particulares de produo de agravos. H necessidade de implementar sistemas de alerta baseados em parmetros ambientais que possam detectar precocemente alteraes nas doenas infecciosas. Um monitoramento ambiental para aplicao em sade abrange diversos agravos e fatores como
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queimadas, desmatamentos, enchentes, urbanizao, entre outros. Todos esses aspectos contribuem e sero afetados pelas mudanas climticas. A interao entre esses fatores complexa e carregada de incertezas. Em condies climticas favorveis, algumas doenas esto limitadas proporo de suscetveis na populao e a outros fatores, como mobilidade populacional, medidas de interveno, e condies de moradia e alimentao, que no so diretamente relacionados ao clima, mas afetam o padro das doenas. Uma das ferramentas teis para monitoramento da dinmica ambiental o sensoriamento remoto, especicamente no Brasil, com um territrio extenso, com diversidade de fauna e ora e regies de difcil acesso. Alguns satlites, de mdia e alta resoluo espacial, porm baixa resoluo temporal, so aplicados a estudos de mudanas de uso e cobertura do solo como o LANDSAT, CBERS, SPOT, IKONOS. J os satlites de alta resoluo temporal so ideais para trabalhar com o monitoramento da dinmica climtica. Dados climticos podem ser obtidos por medidas locais a partir de estaes meteorolgicas ou medidas derivadas de imagens de satlite. Dados de sensoriamento remoto podem gerar ndices que substituem variveis meteorolgicas como, por exemplo, o ndice de temperatura mdia da superfcie da terra (LST) e do status da vegetao (NDVI). Um outro ndice, cold cloud duration (CCD), obtido por satlites meteorolgicos como GOES e Meteosat, utilizado como varivel indicadora de precipitao. Esses sensores tm uma resoluo temporal alta, respectivamente, de 15 minutos (GOES e Meteosat), 12 horas (NOAA) e 24 horas (MODIS) e as cenas cobrem pores continentais. As informaes obtidas, a tempo real dos satlites meteorolgicos, GOES e Meteosat, so utilizadas nos modelos de previso de tempo (www.cptec.inpe.br). Alm disso, para a maioria desses satlites/sensores, existem dados por um perodo relativamente longo. Os dados do sensor AVHRR dos satlites NOAA, por exemplo, fornecem estimativas dirias de LST e NDVI desde 1981 e esses dados esto armazenados e disponveis para anlise. Pode-se, por exemplo, construir uma srie temporal de ocorrncias de malria e de variveis ambientais para diversos nveis de agregao espao-temporais, vericando sazonalidades e anomalias. Esses grcos podem mostrar os padres cclicos inerentes doena, assim como indicar fatores, como subnoticao, intervenes e correlaes com fatores
ambientais.85 O que se faz necessrio fornecer dados obtidos por satlite em uma escala espacial-temporal adequada ao tipo de anlise. Isso ainda no existe. O ideal seria manipular esses dados disponibilizando os ndices em escalas teis, assim como os demais dados ambientais e de sade. As conseqncias do aquecimento global para a sade podem ser minoradas atravs de medidas preventivas como, melhorar os sistemas de vigilncia para que sirvam de alerta para a emergncia ou reemergncia de doenas infecciosas ou dos vetores. Essa medida poderia controlar a proliferao de vetores sem danos ao meio ambiente, informar ao pblico como se proteger, vacinar e tratar rapidamente a populao em risco. Uma outra medida seria minimizar os riscos prevendo quando as condies ambientais, especicamente as climatolgicas, esto favorveis ocorrncia da doena. Nesse caso as imagens de satlite e os modelos climticos podem ser particularmente teis.86 Para ampliar a capacidade do setor sade no controle das doenas transmissveis, necessrio desenvolver novos instrumentos para a prtica da vigilncia epidemiolgica, incorporando os aspectos ambientais, identicadores de riscos, e mtodos automticos e semi-automticos, que permitam a deteco de surtos e o seu acompanhamento no espao e no tempo. Isto forneceria melhores informaes sobre a dinmica das variveis climtico-ambientais envolvidas nos modelos integrados de caracterizao de risco. Precisamos produzir os instrumentos necessrios antecipao e, conseqentemente, ampliao da capacidade preventiva do setor sade, para que este possa otimizar suas atividades e recursos visando a preveno das doenas, a promoo da sade, e a minimizao dos danos populao exposta a estes riscos. A estruturao do setor sade nos ltimos anos, permitiu e ampliou, com grande competncia, o sistema de registro de eventos e agravos de sade. A estrutura hierrquica e territorial denida com o estabelecimento constitucional do SUS, em 1988, tambm deniu unidades espaciais de coleta de informao e o Datasus tem cumprido sua misso de organizar as bases de dados de sade. Some-se a isso a crescente possibilidade de acesso a um conjunto bem mais amplo de dados demogrcos e ambientais, como o caso do Censo 2000, publicado pelo IBGE com a malha de setores censitrios disponibilizada por municpio. Por outro lado os sistemas de produo sistemtica
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de dados climticos e ambientais evoluram muito nos anos recentes. O INPE, em particular, e observando uma escala nacional, tem avanado na tarefa de disponibilizao de dados e informaes climticas e da situao de biomas brasileiros. Mais importante, h um alinhamento das polticas relativas aos dados produzidos na linha de caracteriz-los como um bem pblico e, portanto, de acesso irrestrito e gratuito. Dados dos satlites brasileiros da srie CBERS (Satlite Sino-Brasileiro de Sensoriamento Remoto da Terra - http://www.cbers.inpe.br/) tm suas imagens distribudas pela Internet e sem custos. Os dados de modelos e informaes climticas so produzidos e distribudos pelo CPTEC-INPE sob a mesma poltica. Em tempos de mudanas globais, uma das mais importantes e necessrias a alterao nas polticas institucionais, em escala global e local, para o acesso aos dados ambientais, imagens de satlite, dados de tempo e clima e informaes scio-demogrcas com registro de localizao em coordenadas geogrcas que possam ser incorporadas nas anlises e na produo de mapas em sade. A capacidade brasileira de gerao de dados com referncia espao-temporal cresceu muito. O que no avanou como desejado foram as polticas de acesso. Dados espaciais com funo social, geodados, precisam ser liberados (Habeas Data), estabelecendo uma possibilidade de acesso integrado entre os sistemas de informao de sade e os sistemas de informaes climtico-ambientais. Mais que isso, preciso uma nova compreenso, mais abrangente, para os sistemas de informao de sade (SIS). Para os novos desaos da vigilncia em sade de base territorial, ter acesso aos dados de natureza climtica e ambiental de modo mais direto essencial. Trabalhar esta integrao fundamental para o setor sade. No uma integrao somente tecnolgica, exige um esforo multi-institucional e a formao de recursos humanos na sade com capacidade para produzir, coletar, armazenar, recuperar, tratar e analisar estes dados e informaes. No entanto, a capacidade brasileira de analisar este conjunto de dados, em vrias escalas e unidades espaciais, ainda bem menor que a nossa capacidade de produzi-los. preciso estabelecer novos mtodos de anlise espao-tempo, que permitam detectar os padres e as alteraes na ocorrncia de mltiplos eventos, em apoio vigilncia epidemiolgica de base territorial.87-96 No campo das Tecnologias da
Informao (TI), as geotecnologias permitem analisar e reconhecer padres espao-temporais de dados provenientes de fontes diversas. So estes padres que podem revelar processos, cujas estruturas se buscam detectar, monitorar e visualizar. Para vencer este desao, necessrio compartilhar trabalhos, dados, metodologias, softwares e resultados. Esse uso compartilhado se desenvolve com base em trs linguagens comuns: a primeira, a do espao, a informao que permite localizar os elementos de anlise nos territrios; a segunda, a metodolgica, que posiciona o problema como tendo muitas dimenses e permite superar a armadilha da reduo a uma determinao unicamente ambiental, ou uma determinao social ou uma determinao biolgica exclusiva para o processo sade-doena em investigao; a terceira a tcnico-cientca, que apresenta a necessidade de novos mtodos e instrumentos para tratar um problema intrinsecamente complexo. So necessrios Sistemas de Informao Scio-Ambientais para a Sade do nvel local ao nacional. Estes sistemas no devem contemplar somente os dados e indicadores, mas incluir as tecnologias de suporte como os Bancos de Dados Geogrcos, Sistemas de Informao Geogrca e Anlise Espao-Temporal, e capacidade de incorporar estas novas tcnicas e metodologias na dinmica dos servios, no contexto do controle de endemias. Em um contexto de mudanas climticas e ambientais globais, em que as incertezas sobre a natureza de seu impacto na escala dos ecossistemas locais se somam s complexidades das novas realidades de um Brasil urbano, sugerem novas questes no enfrentamento do velho problema das doenas transmissveis no contexto da sade pblica. A sinergia existente entre os processos sociais e os ecossistemas sobre os quais eles se desenvolvem, associada persistncia de condies inadequadas de vida, tem possibilitado a proliferao de doenas endmicas em novos contextos. A leptospirose um bom exemplo, com dois pers distintos de ocorrncia. Na situao endmica, os grupos populacionais atingidos so os mais carentes, graas ao modo de transmisso baseado no contato com urina de rato, que pressupe condies de saneamento extremamente precrias. No entanto, com as enchentes causadas por chuvas intensas, ainda que estas atinjam tambm populaes carentes, a doena tem um raio de risco muito ampliado.97
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O mesmo ocorre com a transmisso de dengue, de lariose e da leishmaniose visceral, todas ocorrendo em grandes cidades brasileiras, algumas atingindo os mesmos grupos populacionais, todas transmitidas por vetores, outras com reservatrios animais importantes, cada uma das quais com diferentes caractersticas, mas sobre as quais no se podem isolar os efeitos do controle de cada uma sobre as demais. Dois so os aspectos fundamentais para o enfrentamento destes problemas: a capacidade de deteco, registro e acompanhamento precoce de nmero de casos e local de sua ocorrncia, e a identicao e modelagem de fatores de risco e de proteo nas situaes endmica e epidmica para estes territrios. Concluses Um olhar alm das mudanas climticas O setor sade se encontra frente a um grande desao. As mudanas climticas ameaam as conquistas e os esforos de reduo das doenas transmissveis e no-transmissveis. Aes para construir um ambiente mais saudvel poderiam reduzir um quarto da carga global de doenas, e evitar cerca de 13 milhes de mortes prematuras.98 Do ponto de vista epidemiolgico, se as mudanas climticas representam uma srie de exposies a diversos fatores de risco, a causa mais distal dessas exposies a alterao do estado ambiental devido acumulao de gases do efeito estufa. Isso signica que no possvel a curto prazo evitar essas exposies. As modicaes que se possam promover para alterar esse quadro no nvel global podem consumir dcadas para se obter um efeito estabilizador do clima. Portanto, o setor sade deve tomar medidas e intervenes de adaptao, para reduzir ao mximo os impactos via ambiente que ,de outra maneira sero inevitveis. Essa adaptao deve comear por: discusses intersetoriais, uma vez que as aes (inclusive de luta contra a emisso de gases e reduo do consumo) dos outros setores que afetam as aes do setor sade; investimento estratgico em programas de proteo da sade para populaes ameaadas pelas mudanas climticas e ambientais, como sistemas de vigilncia de doenas transmitidas por vetores, suprimento de gua e saneamento, bem como a reduo do impacto de desastres. Por outro lado, os determinantes das mudanas climticas globais podem somente ser superados a longo prazo,
com medidas de mitigao. Tambm nesse caso, o setor sade pode ter um papel importante. Deve-se ressaltar que o modelo de desenvolvimento e a prpria produo de energia causam mudanas climticas, mas tambm problemas de sade atravs da poluio do ar, que resulta em mais de 800 mil bitos por ano; acidentes de trnsito, que causam 1,2 milhes de bitos por ano e a reduo da atividade fsica, que resulta em 1,9 milhes de bitos por ano.99 Isto signica que uma mudana na infra-estrutura de produo, consumo e circulao pode representar uma reduo de emisses de gases efeito estufa, por uma parte, e por outro lado, a diminuio de vrias causas importantes de mortalidade. O mundo vem passando por mudanas que no esto limitadas apenas a aspectos climticos. Paralelos aos processos de mudanas climticas, vem se acelerando a globalizao (aumentando a conectividade de pessoas, mercadorias e informao), as mudanas ambientais (alterando ecossistemas, reduzindo a biodiversidade e acumulando no ambiente substncias txicas) e a precarizao de sistemas de governo (reduzindo investimentos em sade, aumentando a dependncia de mercados e aumentando as desigualdades sociais). Os riscos associados s mudanas climticas globais no podem ser avaliados em separado desse contexto. Ao contrrio, deve-se ressaltar que os riscos so o produto de perigos e vulnerabilidades, como costumam ser medidos nas engenharias. Os perigos, no caso das mudanas globais, so dados pelas condies ambientais e pela magnitude de eventos. J as vulnerabilidades so conformadas pelas condies sociais, marcadas pelas desigualdades, as diferentes capacidades de adaptao, resistncia e resilincia. Uma estimativa de vulnerabilidade das populaes brasileiras apontou o Nordeste como uma regio mais sensvel a mudanas climticas devido a baixos ndices de desenvolvimento social e econmico.98 Essas avaliaes so baseadas no pressuposto de que grupos populacionais com piores condies de renda, educao e moradia sofreriam os maiores impactos das mudanas ambientais e climticas. No entanto, como ressalta Guimares,100 as populaes mais pobres nas cidades e no campo tm demonstrado uma imensa capacidade de adaptao, uma vez que j se encontram excludas de sistemas tcnicos. Se a vulnerabilidade maior entre pobres, no se pode armar que a parcela includa e mais auente da sociedade esteja isenta de riscos, ao
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contrrio, sua capacidade de resposta (imunolgica e social) mais baixa. A possvel expanso de reas de transmisso de doenas no pode ser compreendida como um regresso de doenas como a malria, febre amarela, dengue, leptospirose, esquistossomose entre outras. Ou melhor, a possibilidade de retorno dessas doenas se d sobre bases histricas completamente distintas daquelas existentes no sculo XIX. As transformaes sociais e tecnolgicas ocorridas no mundo nas ltimas dcadas permitem antever que essas doenas adquiriram, ao longo dessas dcadas, outras caractersticas, alm dos fatores biolgicos intrnsecos. A possibilidade de prevenir, diagnosticar e tratar algumas pessoas e excluir outras desses sistemas aprofundou as diferenas regionais e sociais de vulnerabilidades e transformou as desigualdades sociais num importante diferencial de riscos ambientais. Cabe ao setor sade no s prevenir esses riscos fornecendo respostas para os impactos causados pelas mudanas ambientais e climticas, mas atuar na reduo de suas vulnerabilidades sociais, atravs de mudanas no comportamento individual, social e poltico, por um mundo mais justo e mais saudvel. Agradecimentos O autores agradecem as contribuies dos participantes e organizadores da Ocina de Trabalho sobre Referncias
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304
Normas para publicao

Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco destinada aos prossionais dos servios de sade e editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios, da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (CGDEP/SVS/MS). Sua principal misso difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS), metodologias e estudos aplicveis s aes de vigilncia, preveno e controle. Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de preveno e assistncia, controle de doenas e vetores. Modalidades de trabalhos O Corpo Editorial da revista acolhe manuscritos nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas diversas linhas temticas, como por exemplo: avaliao de situao de sade, estudos etiolgicos, avaliao epidemiolgica de servios, programas e tecnologias, e avaliao da vigilncia epidemiolgica (limite: 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em tema controverso ou emergente (limite: 30 laudas); (3) Ensaios interpretaes formais e sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes sobre dados e conceitos referentes a assuntos de domnio pblico todavia pouco explorados (limite: 15 laudas) ; (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho sobre temas de Sade Pblica, suas concluses e recomendaes (limite: 25 laudas); (5) Artigos de opinio comentrios sucintos sobre temas especcos ; (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos relevantes para os servios de sade, originalmente editados por outras fontes de divulgao tcnico-cientca. Apresentao dos trabalhos Para publicao na revista, manuscritos devero ser elaborados segundo os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) [Epidemiologia e Servios de Sade 2006;15(1):7-34, disponveis nas pginas eletrnicas da SVS/MS (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1133) e do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm, Estado do Par, vinculado SVS/MS (www.iec.pa.gov.br)]. O trabalho apresentado dever ser acompanhado de uma carta de apresentao dirigida Editoria da revista. Os autores de artigos originais, artigos de reviso e comentrios responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado na carta de encaminhamento, na qual constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, tampouco submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores, sem exceo. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, espao duplo, fonte Times New Roman 12, no formato RTF (Rich Text Format), impresso em folha-padro A4 com margens de 3cm e remetido (cpia impressa e gravao magntica [CD-ROM; disquete]), exclusivamente por correio. Tabelas, quadros, organogramas e uxogramas apenas sero aceitos se elaborados pelo Microsoft Ofce (Word; Excel); e grcos, mapas, fotograas, somente se elaborados nos formatos EPS, BMP ou TIFF, no modo CMYK, em uma nica cor preto, em suas vrias tonalidades. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada manuscrito, obrigatoriamente, dever contar com uma pgina de rosto em que aparecero o ttulo completo e resumido do estudo, em portugus e ingls, nome do autor ou autores e instituies por extenso, resumo e summary (verso em ingls do resumo); e palavras-chave, de acordo com a lista de Descritores em Cincias da Saude (DeCS) (consultar o endereo: http://decs.bvs.br/); e, nas pginas seguintes, o relatrio completo Introduo, Metodologia, Resultados, Discusso, Agradecimentos e Referncias bibliogrcas, nesta ordem, seguidos das tabelas e guras em ordem seqencial. Cada um desses itens ser obrigatrio para os artigos originais; as demais modalidades de artigos podero dispor desse ou de outro formato, escolha do autor, sempre pautado na racionalidade, objetividade, clareza e inteligibilidade do relatrio.
305
A apresentao de um artigo original dever respeitar a seguinte seqncia estrutural: Pgina de rosto Compe-se do ttulo do artigo em portugus e ingls , nome completo dos autores e da instituio a que pertencem; inclui a apresentao de um ttulo resumido para referncia no cabealho das pginas. O Resumo pargrafo de 150 palavras descreve o objetivo, metodologia, resultados e concluso do estudo, sucinta e claramente. Para pesquisas clnicas, obrigatria a apresentao do nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pelo ICMJE (ver stio eletrnico do ICMJE). Imediatamente ao Resumo, so listadas trs a cinco palavras-chave de acesso, escolhidas a partir da lista de Descritores de Sade do Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade [Bireme/Organizao PanAmericana da Sade (OPAS-OMS)]. O Summary (verso em ingls do Resumo) tambm ser acompanhado das mesmas palavras-chave em ingls (key words). Na Pgina de rosto ainda dever constar o endereo, telefone/fax e e-mail de contato com o autor principal do trabalho, alm dos crditos ao rgo nanciador da pesquisa. Introduo Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo, nesta ordem. Metodologia Descrio da metodologia, com os procedimentos analticos adotados. Pesquisas clnicas devero apresentar nmero de identicao em um dos registros de ensaios clnicos validados pela OMS e pelo ICMJE (consultar o stio eletrnico do ICMJE). Consideraes ticas, desde que pertinentes, sero destacadas como ltimo pargrafo da Metodologia, fazendo meno s comisses de tica em pesquisa que aprovaram o projeto do estudo. Resultados Exposio dos resultados alcanados, que pode considerar tabelas e guras, desde que auto-explicativas (ver o item Tabelas e guras).
Discusso Comentrios sobre os resultados, suas implicaes e limitaes, e comparao do estudo com outros de relevncia para o tema e objetivos considerados. Agradecimentos Aps a Discusso e m do relato do estudo, devemse limitar ao mnimo indispensvel. Referncias Para citao das referncias no texto deve-se utilizar o sistema numrico. Os nmeros sero grafados em sobrescrito (sem parnteses), imediatamente aps a(s) passagem(ns) do texto em que feita a referncia. Aps a Discusso ou Agradecimentos, as referncias sero listadas segundo a ordem de citao no texto. Em cada referncia, deve-se listar at os seis primeiros autores, seguidos da expresso et al para os demais. Para listagem das referncias, os ttulos de peridicos, livros e editoras devero constar por extenso. As citaes sero limitadas a 30, preferencialmente. Para artigos de reviso sistemtica e metanlise, no h limite de citaes. As referncias dever-se-o basear nos 'Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos', com adaptaes denidas pelos editores, conforme os exemplos abaixo: Anais de congresso 1. Silva EM, Santos E, Guerra NMM, Marqui R, Melo SCC e Leme TH. Escorpionismo em Bandeirantes, Paran: aes integradas na anlise da situao e controle do escorpio amarelo Tityus serrulatus. In: Anais da 8a Expoepi Mostra Nacional de Experincias Bem-Sucedidas em Epidemiologia, Preveno e Controle de Doenas; 2008; Braslia, Brasil. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. p.84. Artigos de peridicos 2. Melione LPR, Mello Jorge MHP. Morbidade Hospitalar por Causas Externas no Municpio de So Jos dos Campos, Estado de So Paulo, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade. 2008; 17(3):205-216. Autoria institucional 3. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
306
Epidemiolgica. Doenas Infecciosas e Parasitrias: guia de bolso. 7a ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade; 2007. Livros 4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia Clnica. 4a ed. Porto Alegre: Armed; 2006. Livros, captulos de 5. Medronho RA, Perez MA. Distribuio das Doenas no Espao e no Tempo. In: Medronho RA et al. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu. P.57-71. Material no publicado 6. Tian D, Stahl E, Bergelson J, Kreitman M. Signature of balancing selection in Arabidopsis. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. No prelo 2002. Portarias e Leis 7. Portaria no 1, de 17 de janeiro de 2005. Regulamenta a implantao do Subsistema de Vigilncia Epidemio-lgica em mbito Hospitalar, integrando o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.39, 16 fevereiro 2005. Seo 1 8. Brasil. Lei no 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1. Referncias eletrnicas 9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na internet] Disponvel em http://www.datasus.gov. br 10. Almeida MF, Novaes HMD, Alencar GP . Mortalidade neonatal no Municpio de So Paulo: inuncia do peso ao nascer e de fatores scio-demogrcos e assistenciais. Rev. Bras. Epidemiol. 2002; 5(1):93-107 [acessado em 11 nov. 2008]. Disponvel em http://www.scielosp. org/pdf/rbepid/v5n1/11.pdf
Teses 11. Waldman EA. Vigilncia epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras As tabelas, bem como as guras quadros, grcos, mapas, fotograas, desenhos, uxogramas, organogramas etc. , cada uma em folha separada, numerada com algarismos arbicos, devero ser agrupadas ao nal do artigo, por ordem de citao no texto. Seu ttulo, alm de conciso, deve evitar o uso de abreviaturas ou siglas; estas, quando indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela ou gura. Uso de siglas Siglas ou acrnimos com at trs letras devero ser escritos com maisculas (Ex: DOU; USP; OIT). Em sua primeira apario no texto, acrnimos desconhecidos sero escritos por extenso, acompanhados da sigla entre parnteses. Siglas e abreviaturas compostas apenas por consoantes sero escritas em letras maisculas. Siglas com quatro letras ou mais sero escritas em maisculas se cada uma delas for pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas com quatro letras ou mais e que formarem uma palavra (siglema), ou seja, que inclurem vogais e consoantes, sero escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Funasa; Datasus; Sinan). Siglas que inclurem letras maisculas e minsculas originalmente, sero escritas como foram criadas (Ex: CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a correspondente traduo em portugus, se for largamente aceita; ou o uso da forma original, se no houver correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Algumas siglas, popularizadas pelos meios de comunicao, assumiram um sentido prprio; o caso de AIDS = sndrome da imunodecincia adquirida, sobre a qual o Ministrio da Sade decidiu recomendar que seus documentos a reproduzam como se tratasse de nome de doena, 'aids', em letras minsculas portanto (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272p.).
307
Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos apreciao de dois analistas externos (reviso por pares) e publicados desde que nalmente aprovados pelo Comit Editorial. Transferncia de direitos autorais Os artigos publicados pela Epidemiologia e Servios de Sade so de sua propriedade. Sua reproduo total ou parcial por outros peridicos, traduo para outro idioma ou criao de vnculos eletrnicos com artigos da revista no permitida, seno sob autorizao expressa destes editores. Os artigos submetidos revista dever-se-o acompanhar de 'Termo de cesso de direitos autorais' assinada por cada um dos autores e cujo modelo encontra-se na pgina eletrnica da SVS: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area. cfm?id_area=1133
Endereo para correspondncia: Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SCS, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5o andar, Asa Sul Braslia-DF CEP: 70304-000 Telefones: Telefones: (61) 3213-8387 / 3213-8393 Telefax: (61) 3213-8404 revista.svs@saude.gov.br
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artigos neste nmero
Carta aberta do Ministro da Sade Mortalidade por causas relacionadas influenza em idosos no Brasil, 1992 a 2005
Aide de Souza Campagna, Ins Dourado, Elisabeth Carmen Duarte e Luciane Zappelini Daufenbach
Confiabilidade dos dados de atendimento odontolgico do Sistema de Gerenciamento de Unidade Ambulatorial Bsica (Sigab) em Unidade Bsica de Sade do Municpio do Rio de Janeiro
Beatriz Alves de Castro Soares, Joo Henrique G. Scatena e Noemi Dreyer Galvo
Avaliao da completitude dos registros de febre tifide notificados no Sinan pela Bahia
Maria Elisa Paula de Oliveira, Maria Raquel de Aquino Lima Soares, Maria da Conceio Nascimento Costa e Eduardo Luiz Andrade Mota
Casos notificados de malria no Estado do Par, Amaznia Brasileira, de 1998 a 2006

Demilson Rodrigues dos Santos, Ademar Rodrigues dos Santos, Elcio Silvestres dos Santos, Otlio de Oliveira, Luiz Paschoal Poiani e Allan Martins da Silva
Mudanas climticas e ambientais e as doenas infecciosas: cenrios e incertezas para o Brasil

Christovam Barcellos, Antonio Miguel Vieira Monteiro, Carlos Corvaln, Helen C. Gurgel, Marilia S Carvalho, Paulo Artaxo, Sandra Hacon e Virginia Ragoni

Leni da Silva Marreiro, Maria Auxiliadora da Cruz, Maria de Nazar Frota de Oliveira e Marlucia da Silva Garrido
Triagem neonatal da infeco pelo Trypanosoma cruzi em Minas Gerais, Brasil: transmisso congnita e mapeamento das reas endmicas
Eliane Dias Gontijo, Glucia Manzan Queiroz de Andrade, Silvana Eloi Santos, Lcia Maria da Cunha Galvo, Eliana Furtado Moreira, Fabiane Scalabrini Pinto, Joo Carlos Pinto Dias e Jos Nlio Janurio
www.saude.gov.br/svs www.saude.gov.br/bvs disque sade 0800.61.1997

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Epidemiologia e Servios de Sade

| Volume 18 - N 3 - julho / setembro de 2009 |

Epidemiologia e Servios de Sade

| Vol u me 18 - No 3 - julho/setembro de 200 9 |

Carta aberta do Ministro da Sade

Mortalidade por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2005

Tuberculose em Manaus, Estado do Amazonas: resultado de tratamento aps a descentralizao

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): jul-set, 2009

Casos noticados de malria no Estado do Par, Amaznia Brasileira, de 1998 a 2006

NORMAS PARA PUBLICAO

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): jul-set, 2009

Carta aberta do Ministro da Sade

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 201-204, jul-set, 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 201-204, jul-set, 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 201-204, jul-set, 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 205-207, jul-set, 2009

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 205-207, jul-set, 2009

IX Congresso Brasileiro de Sade Coletiva

Data: 31/10/2009 a 04/11/2009 Local: Recife, PE, Brasil

1 Conferncia Nacional de Sade Ambiental

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3): 208, jul-set, 2009

Mortalidade por causas relacionadas inuenza em idosos no Brasil, 1992 a 2005*

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Mortalidade por inuenza em idosos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Aide de Souza Campagna e colaboradores

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Mortalidade por inuenza em idosos

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Aide de Souza Campagna e colaboradores

Taxa de mortalidade/10.000 hab.

1997 1998 60 a 69 anos

1999 2000 70 a 79 anos

2001 2002 80 anos e mais

40 Taxa de mortalidade/10.000 hab.

1998 1999 Feminino

2000 2001 Masculino

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Mortalidade por inuenza em idosos

50 Taxa de mortalidade/10.000 hab.

48,07 45,90 40,62 43,82 43,67 34,80

1994 1995 Norte

1996 1997 Nordeste

2001 2002 Centro-Oeste

2003 2004 Brasil

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Aide de Souza Campagna e colaboradores

Taxa de mortalidade/10.000 hab.

27,51 24,38 24,50

1993 1994 Capitais Norte

1996 1997 Capitais Nordeste

2001 2002 Capitais Sul

2003 2004 2005 Capitais Centro-Oeste

Epidemiol. Serv. Sade, Braslia, 18(3):209-218, jul-set 2009

Mortalidade por inuenza em idosos

Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)

Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)

Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)

Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)

10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)

Ja n/ J u 92 l J a / 92 n/ Ju 93 l Ja /93 n/ Ju 94 l /9 Ja 4 n/ J u 95 l J a / 95 n/ Ju 96 l /9 Ja 6 n/ J u 97 l J a / 97 n/ J u 98 l /9 Ja 8 n/ Ju 99 l Ja /9 9 n/ Ju 00 l J a /0 0 n/ Ju 01 l Ja /01 n/ J u 02 l /0 Ja 2 n/ J u 03 l J a / 03 n/ Ju 0 4 l /0 Ja 4 n J u /05 l /0 5

Taxa de mortalidade (por 10.000 habitantes)