ACTA COMPORTAMENTALIA Vol. 19, Nm. 3 pp.

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Mulher e Depresso: Uma Anlise Comportamental-Contextual

(Woman and Depression: A Behavioral-Contextual Analysis) Karyne Mariano Lira Correia1 & Elizeu Borloti2 Universidade Federal do Esprito Santo (Received: June 25, 2010; accepted January 11, 2011)

Aquilo que se chama de depresso tornou-se um fenmeno to comum nos servios de sade que ficou conhecido como a gripe da doena mental (Douger & Hackbert, 2003; Seligman, 1975). Segundo dados da Organizao Mundial da Sade do incio desta dcada (World Health Organization [WHO], 2001a), a depresso um problema significativo de sade pblica, que custa cerca de U$43 bilhes anualmente, somente economia dos Estados Unidos, em tratamentos mdicos e perda de produtividade. Pacientes com depresso costumam passar mais dias longe do trabalho, tornam-se, com mais frequncia, clinicamente doentes, apresentam maior risco de suicdio do que as pessoas em geral, entre outros problemas. Estima-se que 5-10% das pessoas precisam de ajuda para tratar a depresso e que 8-20% das pessoas carregam o risco de desenvolvimento de depresso durante sua vida (WHO, 2001a). Pode-se questionar se esta prevalncia no se deve aos mltiplos controles que operam sobre o comportamento verbal dos que diagnosticam o fenmeno. Alm da presso da cultura e da indstria farmacutica pela no aceitao da tristeza como parte inerente e necessria vida humana (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999), o diagnstico da depresso banalizou-se no senso-comum e em especialidades mdicas no psiquitricas (Martin, Quirino, & Mari, 2007). A palavra depresso, do ponto de vista lingustico, diz respeito a uma presso que exercida de cima para baixo. Sendo assim, de acordo com Borloti, Fonseca, Charpinel e Lira (2009), a contingncia tateada por uma pessoa deprimida de uma presso que se exerce sobre ela de cima para baixo, advinda de um contexto aversivo que afeta o estado do corpo. Kanter, Busch, Weeks e Landes (2008), em sua proposta de uma explicao comportamental moderna da depresso, enfatizam que a experincia central da depresso um evento corporal interno (portanto, privado) avaliado como negativo. Segundo os autores, esse evento privado eliciado por este contexto de presso sentido como um estado de nimo (ou humor) e tateado de diversas maneiras como, por exemplo, tristeza, sensao de abatimento e de estar para baixo. Este humor, em si mesmo, adaptativo, ou seja, o produto de contingncias de sobrevivncia da espcie (os sinais corporais e faciais da tristeza so estmulos discriminativos para o apoio de outros membros do grupo social, contribuindo para a manuteno de prticas que garantem a sobrevivncia do indivduo e, portanto, do grupo), mas pode tornar-se desadaptativo atravs de processos ambientais e comportamentos aprendidos na ontognese. Por exemplo, quando o cuidado do outro contnuo, o humor deprimido fortalecido e expe-

1) Karyne Mariano Lira Correia: Psicloga; Mestranda em Psicologia pela Universidade Federal do Esprito Santo; Bolsista pela CAPES; Nome para citaes: Lira, K.M.C. Rua Antnio Bernardes da Silveira, 39, Santos Dumont, Vila Velha, ES / Brasil CEP: 29.109-400 2) Elizeu Borloti: Psiclogo, Doutor em Psicologia e Especialista em Terapia Comportamental pela USP. Professor pesquisador do Programa de Ps-Graduao em Psicologia da UFES.

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rienciado de forma extrema, sendo um transtorno, em especial quando o cuidado passa a ser dispensado esporadicamente ou torna-se indisponvel. Por isto, Cavalcante (1997), sintetizando o modelo comportamental da depresso do final da dcada de 70 (Coyne, 1976a, 1976b), compreende a depresso como um fenmeno que se faz existente na interao social e, neste sentido, a descrio dos comportamentos depressivos de um indivduo demanda uma anlise dos padres de interao que este indivduo estabelece com o ambiente social sua volta. Na comunidade verbal mdica, o termo depresso um tato sob controle de estmulos, ou propriedades de estmulos, produzidos pelos comportamentos pblicos no verbais ou verbais de uma pessoa. As propriedades do comportamento dessa pessoa, e que so denominadas por meio deste termo tcnico, tambm podem ser tateadas como estado afetivo de tristeza, sintoma, sndrome ou doena. Assim, a depresso-sintoma pode ser tateada no comportamento da pessoa que relata transtornos somticos e psicolgicos (por exemplo, no estresse ps-traumtico, na esquizofrenia e no abuso do lcool); a depressosndrome, em aspectos psicomotores da pessoa, que tambm relata eventos cognitivos e fisiolgicos. Assim, as propriedades no verbais do comportamento da pessoa deprimida (retardo psicomotor e diminuio da freqncia de respostas de busca por prazer, incluindo a reduo da busca de alimentos, sexo e sono) e as propriedades no verbais do comportamento verbal dela (por exemplo, a velocidade do falar ou a freqncia do que falado), correlacionadas com o relato que ela faz dos seus estados corporais (me sinto uma intil, a culpa minha, estou to cansada, no consigo me concentrar) torna o relato de um diagnstico com o termo depresso como um tato bastante plausvel, pois a comunidade verbal mdica refora a emisso desta resposta diante deste conjunto de estmulos no verbais quando correlacionados com os relatos verbais caractersticos. Entretanto, no se pode afirmar que o diagnstico da depresso por falantes da comunidade verbal mdica seja dado a partir de tatos puros, pois o contexto amplo do controle econmico advindo da indstria farmacutica pode atuar como operao motivacional para o diagnstico da depresso como uma doena, a partir de sinnimos antigos (melancolia) e atuais (transtorno depressivo maior e depresso integrante do transtorno bipolar tipo I e II) (Del Porto, 1999). Encontrar um nome para o fenmeno tem sido importante tambm para o falante leigo. De acordo com Martin et al. (2007), o termo depresso se refere a dois universos culturais que so distintos, o de quem diagnostica e o de quem diagnosticado. Em uma pesquisa realizada em So Paulo, com 16 mulheres diagnosticadas com Depresso (Martin et al., 2007), os autores verificaram que as entrevistadas no entendiam bem o que era a depresso, mas conseguiam apontar em seu contexto social as causas para o problema diagnosticado. Elas aceitavam o diagnstico dado pelos psiquiatras sem questionar. Saber que seu sofrimento tinha um nome e um remdio era importante para elas. Contudo, na comunidade verbal em que estavam inseridas essas mulheres, o termo depresso era usado de forma inadequada e imprecisa. No havendo uma definio especfica entre o senso-comum local, o termo depresso se afastava da definio mdica e era usado pela populao como uma palavra que servia para definir todo tipo de situao, como por exemplo, o alcolatra est deprimido, o psictico est deprimido, o esquizofrnico est deprimido. A quarta edio do Diagnostic and Statiscal Manual (DSM-IV-TR, 2002) buscou facilitar o trabalho de reconhecimento da depresso apresentando uma lista dos principais sintomas da depresso e seu tempo de durao. Entre esses sintomas est a perda do interesse ou prazer, a alterao do peso (sem a realizao de dieta), do apetite e do sono, o sentimento de inutilidade ou culpa, a fadiga, o retardo psicomotor e a diminuio da capacidade de concentrao. Apesar do imenso trabalho que gerou o DSM, a depresso, conforme definio mdica consensual no DSM-IV-TR (2002) , muitas vezes, subdiagnosticada e subtratada no contexto da comunidade verbal mdica, devido a fatores como a nfase dada aos sintomas somticos desta doena controvertida, a proximidade que esses sintomas possuem de algumas condies clnicas somticas e o pouco treinamento em psiquiatria bsica dos profissionais de outras clnicas mdicas (Teng, Humes, & Demetrio, 2005). A bana-

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lizao do termo, que por vezes confundido com tristeza ou desmotivao, faz com que o diagnstico da depresso entre aqueles que supostamente se beneficiariam dele e dos psicofrmacos antidepressivos seja comumente realizado de forma tardia e por excluso. Outro complicador a comorbidade bastante comum entre depresso e outras disfunes fisiolgicas e transtornos psicolgicos. Essa comorbidade acaba por levar os demais casos clnicos a ela associados a uma evoluo pior e dificultar a aderncia dos pacientes aos tratamentos dessas outras disfunes e transtornos (Teng et al., 2005). A despeito dos problemas de avaliao da depresso apontados at ento, se aceita o dado de que, entre os diagnosticados como deprimidos, o numero de mulheres tem sido duas vezes maior que o de homens (Angst, et al., 2002; DSM-IV-TR, 2002; Justo & Calil, 2006; Maier, et a., 1999; Nazroo, Edwards & Brown, 1998; Santos & Kassouf, 2007; Weissman et al., 1993, 1996 ; WHO, 2001a, 2001b). Afirma-se (Angst et al., 2002) que esta proporo se mantm ao longo de toda a vida da populao em geral, em vrias cidades do mundo (Weissmann et al., 1995). Entretanto, duas populaes (afro-americana e israelense) romperam esta regra de proporo (Justo & Calil, 2006); e em apenas dois perodos do desenvolvimento (puberdade e menopausa) ela se manteve (Bebbington, 1998; Noble, 2005). Justificado nestes dados epidemiolgicos, este artigo consiste de uma reviso bibliogrfica acerca da depresso relacionada mulher e tem por objetivo discutir essa relao a partir da perspectiva da Anlise do Comportamento. Est dividido em trs partes: aspectos gerais da depresso em mulheres, anlise funcional da depresso e fatores contextuais de depresso em mulheres. Eu Queria Nascer Homem Muitos dos leitores j ouviram pelo menos uma mulher afirmar que queria ter nascido homem. As razes pelas quais elas dizem isto, em geral, devem-se s condies opressivas da condio feminina na sociedade, particularmente nos mbitos familiar, sexual e econmico, como, por exemplo, dependncia econmica e submisso a um companheiro, violncia domstica, disputa por vezes desigual com homens no mercado de trabalho, responsabilizao social pelo casamento e pela educao de filhos, dentre outras. Em um estudo realizado com o intuito de verificar as variveis que antecedem a depresso unipolar, e apontar os fatores de risco para o seu desenvolvimento, Lewinsohn, Hoberman e Rosenbaum (1988) verificaram que, entre outros fatores, ser mulher seria um fator de risco para o desenvolvimento da depresso. Mulheres mais jovens que j tivessem um diagnstico anterior de depresso constituiriam um grupo de risco elevado. O relacionamento social pobre ou insatisfatrio (um dos fatores verificados no estudo) foi associado ao desenvolvimento da depresso apenas em mulheres. Os autores consideraram, tambm, que traos pessoais (auto-estima, idade, sexo e histria anterior de depresso) influenciam na possibilidade de desenvolver depresso, assim como fatores ambientais (eventos estressores da vida, no especificados pelos autores). Burin (1992) e Nazroo et al. (1998) listaram explicaes no nvel cultural para a relao entre as mulheres e a depresso. Mesmo no empregando termos tcnicos da Anlise do Comportamento, Nazroo et al. (1998) chamaram ateno para a diferena com a qual a comunidade verbal modela os relatos de humor no repertrio de homens e mulheres nas prticas culturais que determinam os papis sociais e histricos de gnero. Segundo os autores, ao menos em nossa cultura, os sexos lidam diferentemente com as dificuldades envolvendo o humor: as mulheres parecem ser mais afetadas do que os homens, por situaes de stress da vida (como os cuidados com os filhos, por exemplo), devido maior relevncia que essas situaes possuem para o papel social da mulher. Essas situaes so mediadas por relaes interpessoais conflituosas cujo

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enfrentamento, com freqncia, focado na emoo e guiado por regras de esquiva (Borloti, Balbi Neto, Baptista, & Maciel, 2010a; Borloti, Bezerra, & Balbi Neto, 2010b). Num estudo experimental recente, Lam, Marra e Salzinger (2005) usaram o paradigma do condicionamento verbal para investigar a variao intercultural na descrio da sintomatologia da depresso unipolar. Seus resultados mostraram que os relatos de sintomas somticos ou psicolgicos da depresso so condicionados pelo reforamento social, o que corrobora funcionalmente as afirmaes de Nazroo et al. (1998) sobre as diferenas sexuais na experincia emocional chamada depresso. Portanto, os processos de aprendizagem (em especial, a verbal) que explicam a socializao dos papis de gnero tm relao direta com a aprendizagem variada de relatos de estados emocionais, incluindo os estados tateados como depresso. Sabe-se que a comunidade verbal contingencia o comportamento verbal do falante deprimido, sob controle do evento privado (humor), em um contexto de controle de estmulo que inclui, por exemplo, estmulos discriminativos tais como o retardo motor como um acompanhamento pblico, o choro como uma resposta colateral e a prpria resposta verbal deprimido como uma metfora evocada pela partilha das propriedades do humor e de uma presso que vem de alguma condio contextual pblica (Skinner, 1957). Burin (1992) destacou o controle aversivo que opera como contexto sobre a maior parte da populao feminina e, assim como Nazroo et al. (1998), mencionou os vrios aspectos desse controle (em geral, aversivo) em contingncias que impactam mais a mulher do que o homem. Dentre tais contingncias esto as que geram como produtos ou subprodutos os sentimentos de responsabilidade pelos problemas dos filhos, pelas falhas na manuteno do lar e pelo fracasso dos relacionamentos amorosos ou do casamento. Estes produtos ou subprodutos, por exemplo, esto relacionados ao reforamento social, na comunidade verbal, da responsabilidade da mulher pela educao dos filhos e pelos relacionamentos. No nvel biolgico tambm h explicaes para a relao entre as mulheres e a depresso. Justo e Calil (2006), atravs de uma reviso de vrios estudos, apontam a influncia de fatores hormonais na manifestao da depresso em homens e mulheres. Os sexos tambm reagem de modo diferente aos antidepressivos (Weissmann et al., 1995) o que pode sugerir uma diferena neuroqumica subjacente ao humor feminino. Entretanto, apesar dos aspectos biolgicos inerentes condio feminina (que se relacionam aos transtornos hormonais como a depresso ps-parto e a aspectos do desenvolvimento como a menopausa) serem um fato, seu significado pode variar em prticas culturais em momentos da histria das sociedades, caracterizadas por contingncias individuais entrelaadas (educao de filhos, casamento, famlia, trabalho, etc.) que, de um modo bastante especfico, controlam as emoes das mulheres. Quando h ausncia de repertrio de habilidades sociais para o enfrentamento dos problemas interpessoais advindos dessas prticas culturais, o humor depressivo um dos sub-produtos (Borloti et al., 2010b). por esta razo que o modelo de interveno comportamental na depresso unipolar (Lewinson, Gotlib, & Hautzinger, 2003) emprega, dentre outras estratgias, o treinamento de habilidades sociais. Uma Anlise Comportamental da Depresso Do que foi posto no subttulo anterior, depreende-se que a compreenso analtico-funcional das variaes comportamentais observadas em pacientes diagnosticados como deprimidos, implica no estudo das variveis que, ao longo da histria de vida deles, vm produzindo e mantendo esse quadro chamado depresso. necessrio, portanto, uma investigao das contingncias depressoras, assim como um mapeamento dos eventos antecedentes e consequentes aos comportamentos deprimidos (Abreu, 2006). Assim, uma anlise comportamental da depresso deve explicar seus principais sintomas (comportamentos operantes motores e verbais, incluindo os verbais privados, e respondentes comuns tateados como sentimentos) com base em princpios comportamentais estabelecidos empiricamente (Douger & Hackbert, 2003).

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Douger e Hackbert (2003) relacionaram as funes consequenciais da baixa densidade de reforo, da extino, da punio, do reforo de comportamento de angstia e das relaes derivadas de quadros relacionais com o desenvolvimento e a manuteno dos comportamentos deprimidos. Segundo eles, a baixa densidade de reforo (tambm apontada por Lewinsohn, 2003) est relacionada situao em que o reforo para no emitir comportamentos maior do que o reforo para emitir comportamentos, o que explica o retardo psicomotor, a inanio e a falta de motivao do deprimido. Alm disto, a reduo da emisso de comportamento no deprimido tambm pode ser resultado da extino. Skinner (1974/1982) aponta a ausncia de reforo que leva extino do comportamento como um processo que est associado, entre outros processos respondentes, falta de interesse, ao desencorajamento, a uma sensao de impotncia e ao estado de depresso. Quando o processo de extino ocorre de forma lenta e gradual ao longo da vida do indivduo, torna-se mais difcil identificar a origem da depresso, entretanto, episdios depressivos ocorrem, com frequncia, seguidos a eventos estressores (DSM-IV-TR, 2002). Muitas vezes os pacientes deprimidos buscam auxlio profissional aps uma perda muito significativa, como falecimento de um ente querido, a sada dos filhos de casa, o fim de um relacionamento ou o desemprego. Quando a pessoa possui repertrio adequado para enfrentar a situao de perda, ela encontra outras fontes de reforos que suplantam a perda; mas, quando o reforo perdido era responsvel pela manuteno da maior parte do repertrio comportamental do indivduo, a situao pode se agravar (Douger & Hackbert, 2003). Um exemplo a perda de um relacionamento amoroso: a pessoa perdida mantinha anteriormente no repertrio do deprimido uma classe de resposta definida como lazer ou atividade social. As contingncias de punio so evidenciadas em pacientes com depresso crnica: pacientes cuja histria marcada por situaes de punio prolongada sem a possibilidade de fuga. Essa intensa estimulao aversiva bastante evidente, por exemplo, em casos de violncia sexual e violncia domstica (cuja maioria das vtimas mulher). A presena de reforo ao comportamento de angstia tambm comum na histria de pacientes deprimidos. O paciente emite comportamentos operantes verbais e/ou no verbais, concomitantes aos respondentes de angstia e, em conseqncia, recebe ateno e apoio social. Contudo, essas conseqncias funcionam como reforadores do comportamento operante de angstia, fazendo com que este se mantenha. Ao mesmo tempo, os comportamentos de angstia podem ser mantidos, tambm, por reforamento negativo, ao retirarem a estimulao aversiva que o comportamento das outras pessoas produz sobre o deprimido. Com o tempo, estes comportamentos de angstia se tornam aversivos queles que do ateno e apoio ao deprimido, o que os leva a se afastarem dele, assumirem postura hostil diante dele ou o ignorarem (extino). De acordo com Douger e Hackbert (2003), esse padro de reforo seguido de extino faz com que o comportamento de angstia seja mantido em um crculo vicioso difcil de quebrar. comum que eventos correlacionados com a extino e a punio evoquem comportamentos de esquiva, que so mantidos por reforo negativo. Muitas vezes, mesmo que as contingncias mudem, o comportamento permanece sob o controle de estmulos discriminativos, fazendo com que o deprimido venha a perder potenciais fontes de reforo positivo. Por exemplo, uma mulher costuma acompanhar seu marido nos eventos sociais da empresa em que ele trabalha. Apesar dos eventos serem bons (a msica agradvel, o local e a comida so bons), sempre que ela participa da conversa dando sua opinio acerca do assunto discutido pelo grupo de colegas do marido e suas esposas, sua participao ignorada. Com o tempo, ela deixa de participar das conversas (extino). Continuar freqentando esses eventos sem conseguir se relacionar com as pessoas se torna aversivo, ento, para evitar o sentir-se deslocada ela comea a evitar acompanhar seu marido nessas programaes. Segundo Fester (1973), a caracterstica mais evidente de uma pessoa deprimida a perda de certos tipos de atividade associada a um aumento na fuga e esquiva de atividades, assim como queixas, choro e irritabilidade. O autor aponta tambm que a freqncia reduzida de algumas atividades no repertrio de uma

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pessoa deprimida pode diminuir a eficcia de reforadores intimamente ligados a processos fisiolgicos (como alimentao e sexo, por exemplo), alm disso, a pessoa deprimida comporta-se mais lentamente e emite menos comportamentos positivamente reforados. A falta de variabilidade no repertrio de atividades operantes acaba por diminuir a motivao para a busca de reforadores contribuindo para outra caracterstica comportamental do deprimido: a chamada ateno seletiva a memrias e eventos negativos. De acordo com Michael (1993), a motivao deriva de operaes ambientais que estabelecem o valor reforador das consequncias dos comportamentos operantes. O autor denominou tais operaes como operaes estabelecedoras, condies que aumentam o efeito reforador de determinadas conseqncias, aumentam a probabilidade de respostas que antecedem essas conseqncias, e afetam as propriedades evocativas dos estmulos. O humor deprimido pode agir como uma operao estabelecedora para o comportamento de ateno seletiva da pessoa deprimida, aumentando a probabilidade de que ela fique mais atenta aos eventos negativos de sua vida do que aos eventos positivos. Para Douger e Hackbert (2003), isto explica a ateno seletiva caracterstica dos deprimidos. Encontra-se com grande frequncia no cotidiano das comunidades verbais a associao entre os comportamentos tpicos do deprimido e o seu sentimento de depresso, como se este ltimo ocasionasse os primeiros. importante ressaltar que, para a Anlise do Comportamento, tanto os comportamentos como os sentimentos so originados pelos mesmos fatores: a contingncia ambiental. Nesse caso, o comportamento deprimido no fruto do sentimento de depresso, mas ocorre, juntamente com este, em funo de outros fatores contextuais (Skinner, 1974/1982). Por fim deve-se focar e identificar as regras e as relaes derivadas do controle verbal que opera o repertrio verbal do deprimido, e que se explicitam em seu discurso a partir do modo como ele descreve as relaes entre eventos do ambiente e as relaes entre essas relaes nos chamados quadros relacionais. Por exemplo, a contingncia descrita como as coisas no do certo na minha vida pode funcionar como uma regra genrica (nada d certo na minha vida) e isto se torna equivalente a sou um fracasso total o que pior do que estou sem emprego, o que diferente do que ocorre com o meu irmo. Estas regras e relaes derivadas, em geral, funcionam como tatos e/ou mandos generalizados que influenciam comportamentos subseqentes do deprimido. O rtulo fracassado um tato (dirigido a si mesmo) sob controle dos eventos e dos comportamentos relacionados (estmulos discriminativos no verbais) e mantidos pelo reforo social generalizado (em geral sob a forma de ateno); mandos incluem ameaas e pedidos sob controle de operaes estabelecedoras e reforo especfico (providos pelos comportamentos dos outros). Os mandos so muito comuns no repertrio verbal do deprimido e podem ser emitidos puros, estendidos ou fundidos a tatos impuros. Os mandos puros esto sob controle direto do reforo especificado no pedido ou na ameaa. Entretanto, esse controle pode se estender quando as operaes estabelecedoras presentes induzem semelhanas com as passadas e controlam a emisso do mando na possibilidade acidental ou na impossibilidade do reforamento especfico. Esses controles para o mando podem fundir-se aos controles para o tato no chamado tato impuro: o tato emitido pelo deprimido sob controle dos provveis efeitos reforadores sobre os outros a partir de alguma varivel motivacional que, de certa forma, fortalece o convencimento dos outros em prover reforo especfico ao mando fundido ao tato no repertrio verbal queixoso do deprimido. assim que mandos agregados funo de tato podem aparecer em pedidos de ajuda embutidos numa queixa generalizada que, em geral, agrega recursos verbais adicionais (autoclticos) para tornar mais efetiva as consequncias esperadas. tudo muito difcil, por exemplo, contm um tato da dificuldade e um mando de ajuda (alm dos autoclticos predicativo e quantificador, cujos detalhes de classificao funcional podem ser vistos em Borloti & Hubner, 2010). Segundo Fester (1973), a queixa ocorre por ser uma classe operante verbal que retirou ou melhorou as condies aversivas no passado. Os reforos obtidos com as queixas fazem com que elas se estendam a outras situaes aversivas, ainda que de maneira ineficaz. O autor ressalta ainda que as queixas e outros

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componentes negativamente reforados do repertrio da pessoa deprimida so algumas vezes acompanhados por altas frequncias de operantes, como torcer as mos, andar ou falar compulsivamente, que tm uma funo similar s queixas porque mascaram outras situaes aversivas como o silncio, a inatividade, ou as atividades produtoras de ansiedade. Esses operantes teriam sido os mtodos mais eficazes de evitar as situaes aversivas disponibilizadas pelo contexto pessoa deprimida. Como se no bastasse, de acordo com Douger e Hackbert (2003), pessoas deprimidas emitem, com frequncia, mandos e mandos estendidos na forma de queixas, crticas e insultos autodirigidos e autodemandados, geralmente de forma agressiva. possvel que durante algum tempo esses comportamentos verbais sejam reforados negativamente, removendo ou evitando reprovaes e crticas provenientes de outras pessoas. Contudo, segundo os autores, essas declaraes, que so, muitas vezes, evocadas por estmulos aversivos, aumentam a estimulao aversiva no ambiente da pessoa deprimida. Os tatos distorcidos so observados na inveno e no exagero (Skinner, 1957) que, em geral, acompanha o comportamento verbal do deprimido. um tipo de extenso de controle como ocorre com o mando (uma situao atual exerce controle a partir de uma situao passada). No tato distorcido de um deprimido, um tato que recebera ateno especial dos outros em uma situao anterior onde havia um controle de fato (meu casamento no deu certo) se estende para uma situao nova onde esse controle est ausente (sou desprezvel). ateno seletiva do deprimido ao que no est bom o suficiente soma-se a sua propenso autoinjria e o resultado , segundo Douger e Hackbert (2003), a inveno de uma falha pessoal fundamental que perpetuar a sua tristeza. No ver de quem est ao redor do deprimido, o tato distorcido mostra o exagero da sua condio de sofrimento que, por sua vez, elicia mais humor deprimido. Na pior das hipteses, quando o exagero mximo, estes tatos distorcidos podem engendrar o tipo de desesperana que, frequentemente, antecede o suicdio. (Douger & Hackbert, 2003, p. 174). As relaes de equivalncia derivadas do controle verbal emergem do fato da linguagem ser o processo subjacente ao sofrimento psicolgico em geral e depresso em particular (Hayes et al., 1999). Vrias aes ocorrem concomitantemente no estado deprimido: a pessoa no aceita os eventos privados que experimenta (pois a cultura e ela prpria os considera aversivos), acha que a soluo do problema no senti-los e dedica-se a isto o tempo todo, desistindo de agir no ambiente rumo aos valores da sua vida. Os julgamentos depreciativos dos atributos dos eventos do contexto experienciado pela pessoa deprimida a conduz a uma descrio negativa do futuro e dela mesma. Quando ela d nome e atributo a um trauma passado, pode comear a chorar; e pode comear a temer, ou mesmo no querer pensar, quando d nome e atributo a um desafio futuro. O resultado este: o deprimido vive mais num passado verbalmente relembrado e num futuro verbalmente imaginado do que no momento presente. O problema da avaliao negativa e comparativa da experincia depressiva que o deprimido compara a si mesmo com um ideal e se v querendo o que no alcanar. Desta forma,muitos clientes vm terapia angustiados com a comparao desfavorvel entre suas vidas e o ideal cultural (Douger & Hackbert, 2003, p. 175), almejando a possibilidade de no sentir sentimentos avaliados como negativos. Esto encapsulados em um quadro relacional no qual domina a fora das palavras que do nome e atributos aos eventos: Quando eu e fracasso ou doente ou depressivo entram em uma classe de equivalncia, muitas das funes associadas com estas descries negativas aplicam-se a eu. (Douger & Hackbert, 2003, p. 176). ConteXtos de Depresso em Mulheres Dockett (2006) entrevistou 30 mulheres que tiveram depresso uma ou mais vezes ao longo da vida. Situaes como conflitos familiares, problemas de sade, relacionamentos rompidos ou instveis e episdios estressantes (como acidente automobilstico ou uma maternidade conturbada) foram citados nos discursos

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das entrevistadas, como contextos nos quais tiveram seus primeiros episdios de depresso. O pensamento de morte era recorrente entre muitas delas, e algumas tentaram suicdio ou feriram, por vezes, o prprio corpo. Uma das entrevistadas comparou a depresso a uma caverna mida, profunda e escura. Outra se referiu depresso como uma tristeza oca. Uma entrevistada que tinha depresso desde a adolescncia relatou ter a sensao de estar morta, e que tudo parecia vazio e que, aparentemente, nada de bom poderia acontecer. Esta entrevistada comparou a depresso a um peso. Em geral, todas as mulheres entrevistadas falaram da depresso como algo que dificultou bastante o prosseguimento de suas vidas. A seguir, analisaremos, a partir da perspectiva da Anlise do Comportamento, contextos de depresso em mulheres: gravidez, violncia, problemas de sade, fatores scio-econmicos e familiares. Gravidez Em uma pesquisa (Falcone, Mder, Nascimento, Santos, & Nbrega, 2005) realizada no estado de So Paulo (Brasil) com 103 gestantes (adultas e adolescentes) que responderam ao Questionrio de Auto-Informao (Self Reporting Questionnaire SRQ) e ao Inventrio Beck de Depresso (Beck Depression Inventory BDI) identificou-se a presena de depresso em 20,4% das participantes. Outra pesquisa (Freitas & Botega, 2002) realizada no estado de So Paulo (Brasil) com 120 adolescentes grvidas (14 a 18 anos) revelou a presena de depresso em 20,8% e ideao suicida em 16,7% das participantes. A ideao suicida estava relacionada com a depresso e com os fatos de ser solteira, estar sem namorado e ter pouco apoio social durante a gestao. A depresso ps-parto atinge cerca de 10-15% das mulheres em vrios pases do mundo (Falcone et al.,2005). Em uma pesquisa (Da-Silva, Moraes-Santos, Carvalho, Martins, & Teixeira, 1998) realizada no estado do Rio de Janeiro (Brasil) verificou-se que: 1) mulheres grvidas deprimidas recebem menos suporte dos parceiros, 2) a depresso durante a gestao e ps-parto foi encontrada predominantemente entre as participantes negras, 3) houve prevalncia de depresso no terceiro ms ps-parto em 12% das participantes. Estes estudos indicam que no contexto da gravidez de algumas mulheres pode haver uma baixa taxa de reforo, alm da presena de contingncias aversivas, que esto relacionadas ao pouco apoio social recebido por algumas gestantes, assim como ao fato de ser solteira sem namorado. A gravidez compreende um momento de diversas mudanas para a mulher, como as alteraes hormonais, o ganho de peso, a mudana da rotina diria, alm das responsabilidades que a vinda de um novo ser acarreta. Quando a grvida no possui repertrio comportamental para lidar com todas essas mudanas, o contexto da gravidez pode se tornar aversivo. Passar por esta fase sem ter com quem contar um problema a mais em um contexto escasso em reforadores sociais. A prpria depresso durante e aps a gravidez constitui uma contingncia aversiva para a mulher, que se sente culpada por no se sentir feliz com a vinda de um filho. A gravidez, para o senso comum, est comumente associada felicidade da mulher (Nbrega, 1995), j a infertilidade estaria associada tristeza e incompletude feminina (Trindade & Enumo, 2002). Sendo assim, a comunidade verbal no aceita com facilidade que uma me sinta tristeza ou tenha depresso. A idia equivocada de que o que sentimos causa de nossos comportamentos faz com que a recm me que se sinta triste ou deprimida e se concentre em controlar seus sentimentos, sem sucesso. Isso aumenta a probabilidade do contexto em que essa me est inserida gerar e manter os comportamentos tpicos da depresso.

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Num estudo (Adeodato, Carvalho, Siqueira, & Souza 2005) realizado no estado do Cear (Brasil) com 100 mulheres que sofreram agresso de seus parceiros verificou-se que 40% das participantes apresentavam sintomas de depresso e 61% apresentaram um quadro de depresso moderada ou grave. Observou-se, tambm, associao entre estes dados, o sentimento de culpa, a insnia e os sintomas somticos e de ansiedade. Um estudo sobre violncia sexual por parceiro ntimo (Schraiber, Doliveira, Franca Junior, & Grupo de estudos em populao, sexualidade e AIDS, 2008) realizado no Brasil com 5.040 participantes (homens e mulheres de 16 a 65 anos) constatou que as mulheres sofrem mais violncia sexual pelos parceiros ntimos do que os homens. Um estudo (Mattar et al., 2007) realizado na cidade de So Paulo com 133 purperas de idades entre 15 e 46 anos verificou que 38 haviam sido vtimas de abuso domstico aps os 15 anos de idade. A violncia emocional foi a mais frequentemente sofrida por 94% das participantes. Relatos de abuso fsico antes da gravidez, praticado principalmente pelo companheiro, foram emitidos por 7,5% das participantes. Houve, tambm, relatos de agresso fsica e repetidos estupros realizados pelo companheiro ao longo da gestao. O contexto de violncia um contexto excessivamente aversivo e, como podemos observar nas pesquisas citadas acima, se encontra intimamente ligado ocorrncia de depresso. Quando no h possibilidade de fuga do contexto, esse quadro pode ser ainda mais grave, conformando-se em uma condio denominada desamparo aprendido. O desamparo aprendido caracteriza-se pela incontrolabilidade do ambiente, e o sujeito submetido estimulao aversiva, sem possibilidade de control-la, aprende que no h relao entre seus comportamentos e o estmulo (Hunziker, 2005; Seligman, 1975). Em outras palavras, em um contexto de violncia excessiva, sem a possibilidade de fuga ou esquiva, a mulher pode aprender que no h nada que ela possa fazer para modificar o contexto aversivo em que est inserida, e passa a se comportar sob a influncia dessa regra. Muitas vezes a mulher vtima de violncia desenvolve, tambm, a crena de que tem culpa em sofrer a violncia (Mattar et al., 2007) e, este tato distorcido se torna um estmulo para a emisso de comportamentos deprimidos. A ocorrncia de violncia durante a gravidez pode gerar efeitos mais graves tendo em vista que o contexto da gravidez (por exemplo, alteraes do humor, possvel falta de apoio gestante, entre outras modificaes que podem ocorrer na vida da mulher em funo da gravidez) potencializa os efeitos da violncia (contexto de punio) por parte dos parceiros de muitas grvidas. Problemas de Sade O diagnstico de depresso encontrado em 30% das pessoas que sofrem de outros problemas de sade (WHO, 2001a). Segundo a Organizao Mundial da Sade (2001a), mais de 40% dos pacientes com cncer desenvolvem graus leves ou moderados de depresso. Pessoas portadoras de alguma doena fsica crnica so mais propensas a sentir depresso do que aquelas em melhor estado de sade fsica. De acordo com Santos e Kassouf (2007), a prevalncia de depresso permanece maior entre as mulheres, mesmo nesses casos. Os autores no apresentam uma interpretao sobre porque o gnero influencia a prevalncia da depresso nesses casos de doena fsica crnica. Entretanto, possvel inferir o peso das contingncias ambientais impostas pelas limitaes de uma doena fsica crnica ao contexto scio-cultural das mulheres (e apontadas ao longo deste artigo: dupla jornada de trabalho, educao de filhos, etc.). Um estudo realizado com 117 pacientes com diagnstico de hipotireoidismo primrio, entre eles 108 mulheres, apontou para o fato de que mulheres sofrem mais desta doena do que homens, e que h grande prevalncia de depresso nessas pacientes (Oliveira, Pereira Filho, Schuch, & Mendona, 2001). Contudo, uma pesquisa realizada na Regio Metropolitana de Vitria (ES Brasil), com a participao de 292 mulheres entre 31 e 180 dias aps o parto, verificou que 39,4% das participantes apresentaram quadro depressivo,

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sendo que a prevalncia de depresso ps-parto no grupo de mulheres com alteraes tireoidianas foi de 36%, contra 40% no grupo sem alteraes tireoidianas (Ruschi, Chamb Filho, Lima, Yazaki-Sun, Zandonade, & Mattar, 2009). Dados os resultados dessas pesquisas, pode-se inferir que ter alguma alterao tireoidiana no aumenta a probabilidade de a mulher ter depresso, mas o fato de haver grande prevalncia de depresso entre mulheres pode dificultar o tratamento dos problemas relacionados tireide. Um estudo (Costa et al., 2009) que tinha por objetivo investigar a prevalncia de depresso precedendo a fratura de quadril em mulheres idosas verificou que as pacientes com este tipo de fratura apresentaram uma tendncia para maior prevalncia de depresso do que as pacientes sem a fratura. H, tambm, uma relao entre depresso e diabetes mellitus. Segundo Moreira et al. (2003), parece que este tipo de diabetes est associado a um aumento de sintomas depressivos e de depresso clnica. Entretanto, no se trata de uma relao de causa e efeito, mas uma relao cclica na qual o agravamento de um quadro tem efeitos diretos e indiretos sobre o outro. As duas doenas possuem alteraes fisiopatolgicas comuns, e apenas 1/3 dos pacientes diabticos com depresso recebem tratamento para a depresso devido ao subdiagnstico. O tratamento da depresso auxilia na adeso do paciente diabtico s orientaes mdicas. A terapia cognitivocomportamental, associada a um tratamento farmacolgico adequado, pode produzir melhoras a longo e curto prazo, tanto no quadro depressivo quanto no diabetes mellitus (Moreira et al., 2003). Outro estudo (Martins, Tanaka, Campos, & Dalbosco 2002) verificou e comparou a prevalncia de depresso em mulheres menopausadas diabticas e em mulheres menopausadas no diabticas. As mulheres diabticas que apresentaram quadro depressivo tinham taxas mais altas de glicemia e hemoglobina glicosilada, o que sugere que as pacientes diabticas deprimidas realizam um controle metablico pior do que as no deprimidas. Ter uma doena crnica, ou alguns outros problemas graves de sade, implica em uma srie de restries alimentares, fsicas e sociais. O paciente crnico, muitas vezes, precisa controlar a ingesto de certos tipos de alimento, no pode realizar qualquer tipo de atividade que demande esforo fsico e, em funo disso, pode sofrer restries sociais como, por exemplo, participar de um churrasco devido s restries alimentares impostas por uma doena renal crnica. Estas restries retiram vrios reforadores do ambiente tornando-o aversivo ou, no mnimo, no reforador. A baixa taxa de reforadores faz com que diminua a probabilidade de emisso de diversos comportamentos que poderiam gerar reforadores ou minimizar o contexto aversivo. Sendo assim, a paciente diabtica deprimida pode deixar de cuidar de sua dieta (reduo da emisso de um comportamento que poderia gerar reforadores) e, com isso, suas taxas de glicemia aumentam (o contexto da estimulao privada interoceptiva se torna mais aversivo), complicando ainda mais seu quadro clnico. Essa perda de reforadores e esse aumento das contingncias aversivas esto estreitamente relacionadas depresso. Fatores Scio-econmicos e Familiares Indivduos deprimidos tendem a ser menos produtivos e, consequentemente, a ter maiores dificuldades de insero no mercado de trabalho, podendo ter maior probabilidade de obter baixos rendimentos salariais e de ficarem desempregados. Algumas pessoas, quando afetadas severamente pela doena, tornam-se incapazes de trabalhar (Santos & Kassouf, 2007). Em um estudo (Santos & Kassouf, 2007) realizado com informaes de 158.098 brasileiros (homens e mulheres) o casamento demonstrou ser um fator de proteo depresso para os homens, mas no para as mulheres. A posio de chefe da famlia tambm reduz o risco de ter depresso entre os homens, mas aumenta no caso das mulheres. J a solido foi apontada como um fator de risco para a depresso em ambos os sexos.

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A sada dos filhos de casa pode estar associada depresso desenvolvida por algumas mes que se dedicaram exclusivamente criao dos filhos e, at mesmo, por aquelas que j trabalharam fora de casa (Sartori & Zilberman, 2009). Muitas vezes, esse perodo coincide com outras mudanas como a menopausa e a aposentadoria, o que potencializa o desenvolvimento do quadro depressivo. As desigualdades sociais tambm esto relacionadas ao desenvolvimento de quadros depressivos. De acordo com Ludermir (2008), as contingncias que definem essas desigualdades eliciam sentimentos que esto comumente ligados depresso, como humilhao, inferioridade, sensao de falta de controle sobre o meio e impotncia. Nos contextos citados acima, encontramos exemplos de contingncias aversivas e perda de reforadores associados depresso. O comportamento da mulher que assume o papel de chefe da famlia se encontra, muitas vezes, sob a ao de contingncias aversivas relacionadas ao stress gerado pelos atributos que o papel possui somados s responsabilidades domsticas que, em diversas culturas, so tipicamente femininas. A sada dos filhos de casa, tanto para as mes que se dedicam exclusivamente ao cuidado do lar, quanto para as mes que trabalham fora, compreende um contexto de baixa da taxa de reforadores, principalmente quando a companhia dos filhos estava diretamente relacionada liberao de boa parte dos reforadores presentes no ambiente da me (Sartori & Zilberman, 2009). As demais mudanas que comumente ocorrem nesse perodo, como a entrada na menopausa e a aposentadoria, tambm podem constituir perdas de reforadores que unidas aos efeitos da perda de reforadores relacionada sada dos filhos de casa torna o ambiente destas mulheres mais pobre em reforadores e, algumas vezes, mais aversivo tambm. Por no poder desfrutar da companhia dos filhos em atividades nas quais essa companhia era constante, a me pode deixar de realizar atividades que produzem reforadores, colaborando assim para a manuteno da reduo da taxa de reforadores em seu ambiente pela falta de variabilidade comportamental. Pode tambm passar a focar sua ateno nas demais contingncias aversivas, adquirindo os comportamentos verbais e no verbais que tipificam a depresso. Concluso Os estudos citados ao longo deste artigo apontam a relao entre o ser mulher e a depresso. Neste artigo, analisou-se a violncia, a gravidez, os problemas de sade e a posio da mulher na famlia como contextos amplos indicadores de contingncias mantenedoras do estado de humor depressivo em mulheres. Todavia outros fatores podem estar associados aos casos de depresso em mulheres como, por exemplo, o rompimento de uma relao, ou a mudana para uma nova cidade, estado ou pas. A presena de contingncias aversivas e de baixas taxas de reforadores no ambiente est intimamente relacionada com a depresso em mulheres; e, alm de atuarem como eliciadores dos respondentes da depresso, tambm atuam como mantenedores dos operantes de esquiva dessas contingncias. Comportamentos verbais como mandos e tatos distorcidos emitidos por mulheres deprimidas tambm esto associados manuteno dos seus comportamentos. O entendimento equivocado de que os sentimentos so causas de nossos comportamentos, e o investimento de esforos em lutar contra o que se sente, pode gerar uma situao de frustrao e ao mesmo tempo reforar comportamentos deprimidos e eliciar sentimento de culpa, como ocorre, por exemplo, em casos de depresso durante ou aps a gravidez. A extino provocada pela escassez de reforadores, assim como as contingncias punitivas, est diretamente relacionada ao comportamento de esquiva, comum em mulheres deprimidas. Este comportamento de esquiva acaba afastando a pessoa de potenciais fontes de reforadores. Para finalizar, importante ressaltar que os contextos apontados neste artigo so indicadores de contingncias envolvendo comportamentos sob controle de estmulos. O que ocorre no uma relao de causa

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e efeito entre tais contextos e a depresso. Enfatiza-se que tais contextos podem indicar variveis importantes que podem estabelecer relaes funcionais com o comportamento da pessoa que, assim, caracteriza-se como deprimida. O ataque ao contexto pode diminuir a probabilidade de ocorrncia dessas relaes funcionais. Entretanto, preciso analisar o comportamento da mulher nesses contextos para identificar eventos que possuem uma relao entre si. Um deles so as variveis independentes (s quais, leigamente, atribui-se o nome de causa) e o outro so as variveis dependentes (s quais leigamente chama-se efeito). Alteraes da varivel independente levam a alteraes na varivel dependente, compondo uma relao funcional entre as variveis (Skinner, 1974/1982). Tendo em vista o que foi apresentado aqui, podemos reafirmar que no estudo de casos nos quais o paciente apresenta sintomas da depresso, assim como na anlise de qualquer comportamento, faz-se necessrio, conforme postulado por Skinner (1974/1982), analisar as variveis independentes que se encontram fora do organismo, no ambiente imediato e na histria ambiental da pessoa. Referncias Abreu, P. R. (2006). Terapia analtico-comportamental da depresso: uma antiga ou uma nova cincia aplicada? Revista de Psiquiatria Clnica, 33(6), 322-328. Adeodato, V. G., Carvalho, R. R., Siqueira, V. R., & Souza, F. G. M. (2005). Qualidade de vida e depresso em mulheres vtimas de seus parceiros. Revista de Sade Pblica, 39(1), 108-113. Angst, J., Gamma, A., Gastpar, M., Lpine, J. P., Mendlewicz, J., & Tylee, A. (2002). Gender differences in depression: epidemiological findings from the European DEPRES I and II studies. European Archives of Psychiatry Clinical Neuroscience, 252(5), 201-209. Bebbington, P. E. (1998). Sex and depression. Psychological Medicine, 28, 1-8. Borloti, E., Balbi Neto, R. R. de Q., Baptista, G. L., & Maciel, M. G.(2010a). Cuidando de quem cuida: a experincia com um grupo de servidoras em um hospital geral. In M. M. C. Hubner, M. R. Garcia, P. R. Abreu, E. N. P. de Cillo & P. B. Faleiros (Orgs.). Sobre Comportamento e Cognio: avanos recentes das aplicaes comportamentais e cognitivas. pp. 13-25. Santo Andr, SP: ESETec Editores Associados. Borloti, E., Bezerra, A. C. M., & Balbi Neto, R. R. Q. (2010b). Mulheres, estressores no relacionamento interpessoal e seu enfrentamento. Interpersona, 4, 127-156. Borloti, E., Fonseca, K. A., Charpinel, C. P., & Lira, K. M. (2009). Uma anlise etimolgico-funcional de nomes de sentimentos. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 11(1), 77-95. Borloti, E., & Hubner, M. M. C. (2010). O autocltico e a construo verbal. In M. M. C. Hubner, M. R. Garcia, P. R. Abreu, E. N. P. de Cillo & P. B. Faleiros (Orgs.). Sobre Comportamento e Cognio: anlise experimental do comportamento, cultura, questes conceituais e filosficas. pp. 279-287. Santo Andr, SP: ESETec Editores Associados. Burin, M. (1992). Nuevas perspectivas en salud mental de mujeres. In. A. M. Fernndez (Org). Las Mujeres en la Imaginacin Colectiva: una Historia de Discriminacin y Resistencias. pp. 314-330. Buenos Aires: Paidos. Cavalcante, S. N. (1997). Notas sobre o fenmeno depresso a partir de uma perspectiva analtico-comportamental. Psicologia: Cincia e Profisso, 17(2), 2-12. Costa, A. C. B., Demtrio, F. N., Guajardo, V. D., Gattaz, W. F., Amatuzzi, M. M., Cafalli, F., et.al. (2009). Prevalncia de depresso em mulheres idosas com fratura de quadril. Revista de Psiquiatria Clnica, 36(3), 79-82. Coyne, J. C. (1976a). Depression and the response of others. Journal of Abnormal Psychology, 85, 186-193. Coyne, J. C. (1976b). Toward na interactional descroption of depression. Psychiatric, 39, 28-40.

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A depresso , atualmente, um problema significativo de sade pblica. Pacientes deprimidos costumam passar mais dias longe do trabalho, tornam-se, com mais frequncia, clinicamente doentes, apresentam maior risco de suicdio do que as pessoas em geral, entre outros problemas. Entre os diagnosticados como deprimidos, o numero de mulheres tem sido duas vezes maior que o de homens. A Anlise do Comportamento explica a depresso a partir das contingncias presentes no contexto ambiental em que o deprimido est inserido. Este artigo consiste de uma reviso bibliogrfica acerca da depresso relacionada mulher e tem por objetivo discutir essa relao a partir da perspectiva da Anlise do Comportamento. Os contextos de gravidez, violncia, problemas de sade e fatores scio-econmicos e familiares so analisados neste artigo. Palavras-chave: Depresso, Mulher, Anlise do Comportamento, Anlise Funcional, Transtorno Psicolgico ABSTRACT Depression is, nowadays, a significant public health problem. Depressed patients often spend more days away from work, become more frequently, clinically ill, are at higher risk of suicide than people in general, among other problems. Among those diagnosed as depressed, there are twice as many women with this diagnosis as there are men. Behavior Analysis explains depression from the contingencies present in the environmental context in which the depressed person is inserted. This article is a review of literature about depression related to women and aims to discuss this relation from a behavioral analytic perspective. The contexts of pregnancy, violence, health problems and socioeconomic factors and family are discussed in this article. Keywords: Depression, Woman, Behavior Analysis, Functional Analysis, Psychological Disorder.