SSA 093 08 EyR

Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin
Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin, Mxico: Secretara de Salud, 2008. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE -10: E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas E11 Diabetes no insulinodependiente (tipo 2) GPC: Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin
Autores: Dr. Antonio Gonzlez Chvez Dra. Eulalia Valdz Las Dr. Antonio Cruz Estrada Dr. Vctor Hugo Rosales Salyano M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome M. en A. Luis Agero y Reyes Dr. David Leonardo Hernndez Santilln Validacin interna: Dr. Rogelio Zacaras Castillo Dr. Guillermo Bierzwinsky S Revisin institucional: Dra. Erika Karina Tenorio Aguirre
Medicina interna Endocrinologa Medicina interna Medicina interna Medicina interna Administracin y polticas pblicas Medicina interna Administracin en salud Medicina familiar
Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Hospital General de Mxico Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud, SSA
Mdico especialista Mdico especialista Jefe de unidad U-108 Mdico especialista Subdireccin de guas de prctica clnica Coordinacin de guas de medicina interna Asesor de guas de prctica clnica (OMS)
Medicina interna Medicina interna
Hospital General Manuel Gea Gonzlez Hospital General Manuel Gea Gonzlez
Jefe de Divisin de Medicina Interna Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna
Medicina interna Endocrinologa
Hospital General Manuel Gea Gonzlez
Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna
ndice
1. Clasificacin 2. Preguntas a responder por esta gua... 3. Aspectos generales 3.1. Justificacin.. 3.2. Objetivo de esta gua. 3.3. Definicin.. 4. Evidencias y recomendaciones. 4.1 Prevencin primaria. 4.1.1 Promocin de la salud. 4.1.1.1 Estilo de vida.. 4.1.1.2 Educacin para la salud.. 4.2 Prevencin secundaria. 4.2.1 Deteccin. 4.2.1.1 Factores de riesgo.. 4.2.1.2 Diagnstico temprano. 4.2.1.3 Estudios complementarios.. 4.2.1.4 Criterios de control metablico... 4.3 Criterios de referencia a segundo nivel... 5 Anexos. Metas de control de tratamiento. 5.1 Diagrama: Diagnstico, control ambulatorio y referencia oportuna. 5.2 Metas de control. 5.3 Medicamentos hipoglucemiantes orales. 6 Bibliografa.. 7 Agradecimientos.. 8 Comit acadmico.. 9 Directorios.. 10 Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica..
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11 12
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1. Clasificacin
Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC
Usuarios potenciales
Clasificacin GPC SSA-093-08 1.11 Mdico de urgencias. 1.12 Endocrinloga(o). 1.15 Enfermera(o). 1.19 Geriatra. 1.23 Mdico familiar. 1.25 Mdico internista. 1.27 Especialista en medicina preventiva. 1.34 Nutriloga(o). 1.36 Odontloga(o). 1.4 Cardiloga(o). CIE-10: E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas. E11 Diabetes no insulinodependiente (tipo 2). 3.1.1 Nivel de atencin primario. 3.3 Evaluacin. 3.4 Diagnstico y tamizaje. 3.6 Tratamiento. 4.3 Departamentos de salud pblica. 4.4 Dietistas. 4.5 Enfermeras generales. 4.6 Enfermeras especializadas. 4.7 Estudiantes. 4.9 Hospitales. 4.10Enfermeras generales. 4.11 Investigadores. 4.12 Mdicos especialistas. 4.13 Mdicos generales. 4.14 Mdicos familiares. 4.15 Odontlogos. 4.17 Organizaciones orientadas a enfermos. 4.18 Paramdicos. 4.19 Paramdicos tcnicos en urgencias. 4.21 Personal de laboratorio clnico. 4.22 Personal tcnico de estudios de gabinete. 4.23 Planificadores de servicios de salud. 4.25 Proveedores de servicios de salud. 4.28 Tcnicos en enfermera. 4.32 Trabajadores sociales. 6.3 Gobierno federal: Secretara de Salud. 6.4 Hospitales Federales de referencia: Hospital General de Mxico. 7.5 Adulto de 19 a 44 aos. 7.6 Mediana edad, de 45 a 64 aos. 7.7 Adultos mayores, de 65 a 79 aos. 7.8 Adultos mayores, de 80 aos o ms. 7.9 Hombre. 7.10 Mujer. 8.1 Gobierno federal. 8.4 Mixto: Hospital General de Mxico; Hospitales Federales de Referencia. CIE9: 89.7X Reconocimiento mdico general. 89.01 Entrevista y evaluacin, descritas como breves. 89.31 Examen dental. 89.02 Entrevista y evaluacin, descritas como limitadas. 96.54 Eliminacin de sarro, pulido y desbridamiento de dientes. 89.03 Entrevista y evaluacin, descritas como globales. 89.61 Monitorizacin de presin arterial sistmica. 89.04 Otra entrevista y evaluacin. 89.13 Examen neurolgico. 89.05 Entrevista y evaluacin diagnsticas, no especificadas de 16.21 Oftalmoscopia. otra manera. 95.01 Examen de ojos limitado. 89.06 Consulta descrita como limitada. 95.02 Examen oftalmolgico global. 89.07 Consulta descrita como global. 95.03 Reconocimiento oftalmolgico extendido. 89.08 Otra consulta. 90.56 Examen microscpico de sangre. 89.09 Consulta no especificada de otra manera. 99.17 Inyeccin de insulina. Disminucin en la tasa de morbilidad hospitalaria por diabetes mellitus tipo 2. Diminucin de la tasa de mortalidad general y hospitalaria por diabetes mellitus tipo 2. Aumento en la esperanza de vida de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Mejora de calidad de vida de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Definir el enfoque de la GPC. Elaboracin de preguntas clnicas. Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de bsqueda. Revisin sistemtica de la literatura. Bsquedas de bases de datos electrnicas. Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores. Bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales revisadas: 1226. Guas seleccionadas: cinco del perodo 2006-2009. Revisiones sistemticas. Ensayos controlados aleatorizados. Reporte de casos. Validacin del protocolo de bsqueda por el Hospital General de Mxico. Adopcin de guas de prctica clnica internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia. Construccin de la gua para su validacin. Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas. Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional. Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Hospital General Manuel Gea Gonzlez. Revisin institucional: Hospital Manuel Gea Gonzlez. Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Registro SSA-093-08 Fecha de actualizacin FALTA FECHA DE ACTUALIZACION
Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador
Intervenciones y actividades consideradas
Impacto esperado en salud
Metodologa .
Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin
2. Preguntas a responder por esta gua
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Cules son los factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2? Cules son las acciones especficas de prevencin en salud para la diabetes mellitus tipo 2? Cules son los sntomas ms comunes de la diabetes mellitus tipo 2? Cules son los signos ms comunes de la diabetes mellitus tipo 2? Cules son los exmenes de laboratorio que pueden confirmar el diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2? Cules son los criterios de diagnstico de diabetes mellitus tipo 2? Cules serian los pasos a seguir en un algoritmo de diagnstico de diabetes mellitus tipo 2? Cules con las metas de control glucmico y metablico total del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2? Cules seran los pasos a seguir en un algoritmo de tratamiento general ambulatorio de un paciente con diabetes tipo 2? Cules son los criterios de referencia a un segundo nivel de atencin?
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La prevalencia de la diabetes mellitus en Mxico, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006, es de 9.5% en la poblacin general. Esta frecuencia es mayor en la poblacin urbana. Ms del 90% de los casos corresponden a diabetes mellitus tipo 2. La diabetes mellitus ocupa en Mxico el primer lugar como causa de defuncin. Cada ao se presentan 400,000 casos y ocurren ms de 60 mil muertes, y las tendencias de la morbilidad y de la mortalidad van en aumento. La historia natural de la diabetes mellitus incluye situaciones que comprometen el control en los pacientes y condiciona la presentacin de complicaciones agudas y crnicas. La diabetes mellitus se asocia con el desarrollo de lesiones microvasculares que llevan a desarrollar nefropata, retinopata y neuropata, y con lesiones macrovasculares que favorecen el desarrollo de cardiopata isqumica, enfermedad vascular cerebral y enfermedad vascular perifrica. Es la primera causa de ceguera, la primera causa de insuficiencia renal crnica y de amputacin no traumtica de miembros inferiores; condiciona muertes prematuras e implica costos de atencin y hospitalizacin. En la diabetes mellitus tipo 2 existen una disminucin de la secrecin de insulina y una resistencia a la insulina, como factores fisiopatognicos fundamentales para la aparicin de la hiperglucemia. Estos mecanismos constituyen los elementos fundamentales de clasificacin de la diabetes mellitus, aunque suelen utilizarse tambin otros criterios clnicos para distinguir sta entidad de tipo 2, de la diabetes mellitus tipo 1. El manejo ptimo incluye una deteccin oportuna, un diagnstico temprano y el mantenimiento de un control metablico ambulatorio, as como una referencia oportuna a una unidad mdica de segundo o tercer nivel de atencin cuando est indicado.
3.2 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes tipo 2 en el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Identificar los factores de riesgo para padecer diabetes mellitus tipo 2. 2. Diagnosticar oportunamente a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. 3. Establecer los lineamientos generales de manejo ambulatorio de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin. 4. Referir tempranamente, cuando est indicado a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, al segundo o tercer nivel de atencin. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El trmino diabetes mellitus se refiere a un conjunto de enfermedades sistmicas, crnicodegenerativas, de carcter heterogneo, con grados variables de predisposicin hereditaria y con participacin de diversos factores ambientales, y que se caracterizan por hiperglucemia crnica debida a la deficiencia en la produccin o accin de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, protenas y grasas. La diabetes mellitus tipo 2 es un grupo heterogneo de trastornos que presentan como fenotipo comn diferentes grados de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de insulina por el pncreas, y aumento en la produccin de glucosa. La historia natural de la diabetes mellitus tipo 2 va precedida por periodos variables de trastornos subclnicos del metabolismo de la glucosa, que se clasifican respectivamente como glucemia en ayuno alterada y tolerancia a la glucosa alterada. Inicialmente se encuentra resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, seguida de agotamiento de las clulas beta del pncreas y disminucin de su produccin de insulina, que puede ser total. La clasificacin simplificada de la diabetes mellitus incluye cuatro grandes grupos: Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes gestacional Otros tipos de diabetes
Un 80% de los pacientes son obesos o presentan el llamado sndrome metablico y al momento del diagnstico su edad es mayor de 30 aos, pero la frecuencia en los nios y adolescentes obesos va en aumento. El sndrome metablico es un conjunto de anormalidades antropomtricas, fisiolgicas y bioqumicas que ocurren simultneamente y pueden dar oportunidad o estar ligadas a la resistencia a la insulina y por ende, incrementar el riesgo de desarrollar diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares o ambas. ste sndrome puede incluir: hipertensin arterial, obesidad, dislipidemia, hiperuricemia, diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa, elevacin de fibringeno srico, microalbuminuria, elevacin del factor de Von Willebrand, elevacin de ferritina y aumento del PAI1.
4. Evidencias y recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua, son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:
E R
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica
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4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.1 Estilo de vida Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Un estilo de vida inadecuado desde la infancia 1 (Escala NICE) caracterizado por una alimentacin inadecuada Meta-anlisis de seis estudios prospectivos. con un aporte calrico elevado, por un Edelstein, 1997. incremento en la ingesta de carbohidratos, bebidas azucaradas y de grasa con una disminucin del aporte de fibra soluble, y el dficit de determinados micronutrientes (cromo y zinc), la falta de actividad fsica, el sobrepeso y la obesidad sobre todo la abdominal y el hbito de fumar favorecen el desarrollo de la diabetes tipo 2. En los pacientes con sobrepeso y obesidad, B (Escala NICE) deben promoverse la reduccin de peso y una Basada directamente en evidencia de nivel 2, o mayor actividad fsica extrapolada a partir de evidencia de nivel 1. NICE, 2002, review 2005. Los profesionales de la salud deben trabajar D (Escala NICE) con cada paciente buscando estrategias Basada directamente en evidencia de nivel 4 o factibles para el cambio en el estilo de vida y extrapolada a partir de evidencia de nivel 1, 2 con ello optimizar las probabilidades de xito. 3. NICE, 2002, review 2005. Promover una alimentacin y una actividad A (Escala NICE) fsica adecuadas, mantener un peso saludable Basada directamente en evidencia de nivel 1. con un ndice de masa corporal entre 20 y 24 Knowler, 2002. Kg/m2, evitar el exceso en el consumo de tabaco.
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4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.2 Educacin para la salud
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado 1 (Escala NICE) Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados y ensayos clnicos controlados no aleatorizados. Loveman, 2003.
Diversos programas educacionales en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no han arrojado resultados consistentes. A pesar de que algunos ensayos reportaron mejoras significativas en el control metablico y/o en la calidad de vida y otros resultados sicolgicos, muchos otros no reportan efectos significativos. No es posible una caracterizacin clara acerca de qu caractersticas de la educacin pudieran ser benficas en este grupo de pacientes. Actualmente se proporciona educacin a los pacientes, aunque en cantidades variables, y debera continuarse as, considerando que es poco probable que existan efectos negativos (a pesar de que algunos pacientes, incapaces de apegarse al consejo mdico, pueden presentar ansiedad secundaria a la educacin).
La falta de una adecuada educacin del 3 (Escala NICE) paciente con diabetes tipo 2, favorece el uso Estudios de intervencin educativa. de tratamientos alternativos, un inadecuado Akazawa Y, 1990. autocuidado, autocontrol y falta de adherencia teraputica, lo que condiciona su descontrol metablico y la aparicin de complicaciones. La educacin en el autocuidado mejora los 1a (Escala NICE) niveles de hemoglobina glucosilada en el corto Meta-anlisis de ensayos clnicos aleatorizados. plazo. Este efecto cesa uno a tres meses Norris, 2002. despus de que la intervencin cesa, sugiriendo que las conductas aprendidas cambian con el tiempo. Se requiere investigacin adicional para desarrollar intervenciones efectivas en el control de la glucemia en el largo plazo.
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Nivel / Grado
Favorecer una educacin estructurada del C (Escala NICE) paciente como parte integral de su tratamiento Basada directamente en evidencia de nivel 1. desde el momento de su diagnstico, para Norris, 2002. favorecer su auto-cuidado, auto-monitoreo y adherencia teraputica con la participacin de un equipo multidisciplinario.
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4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de riesgo
Nivel / Grado
1 (Escala NICE) Meta-anlisis de seis estudios prospectivos. Edelstein, 1997. 1. Parentesco de primer grado con personas ADA, 2009. con diabetes mellitus 2 2. Edad mayor de 45 aos 3. Intolerancia a la glucosa 4. Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones ginecoobsttricas o embarazo con un producto al nacer mayor de cuatro kilogramos de peso 5. Sndrome de hiperestimulacin andrognica y anovulacin crnica (sndrome de ovarios poliqusticos) 6. Albuminuria 7. Acantosis nigricans 8. Obesidad abdominal: permetro de la cintura mayor de 80 cm en la mujer y mayor de 90 cm en el hombre 9. Sndrome metablico 10. Sobrepeso (ndice de masa corporal mayor de 25 Kg/m2) Las siguientes condiciones se asocian con la presencia de diabetes mellitus 2:
1. Hipertensin arterial sistmica previa, con
Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de diabetes tipo 2 son:
2. 3. 4. 5. 6.
presin arterial igual o mayor de 140/90 mmHg Colesterol-HDL menor de 35 mg/dl o triglicridos sricos de 250 mg/dl o ms. Hiperuricemia Cardiopata isqumica u otra enfermedad cardiovascular Insuficiencia arterial de miembros inferiores Neuropatas perifricas
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Nivel / Grado
D (Escala NICE) Investigar rutinaria y peridicamente en el nivel primario de atencin, la presencia de los Opinin de expertos. factores de riesgo y las condiciones asociadas Liddle, 2006. con la diabetes mellitus tipo 2 (antes mencionados) para poder realizar las intervenciones diagnsticas y teraputicas pertinentes. B En todos los pacientes con sobrepeso ( 25 kg /m2 de ndice de masa corporal) y la presencia A partir de evidencia de estudios de cohorte de algn otro factor de riesgo, realizar bien conducidos. deteccin de diabetes mellitus tipo 2. En caso ADA, 2009. de obtener un resultado normal, repetir la deteccin al menos cada tres aos, considerando intervalos menores de acuerdo con los resultados iniciales y los cambios en la situacin de riesgo.
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4.2.1 Deteccin 4.2.1.2 Diagnstico temprano
Nivel / Grado
La diabetes mellitus tipo 2 en su etapa 4 (Escala NICE) temprana puede cursar en forma asintomtica Opinin de expertos. y, por tanto, el diagnstico se establece en Liddle, 2006. forma tarda. Alrededor de 30 a 50% de las personas afectadas desconocen su problema por meses o aos, lo que condiciona que en los sujetos con diabetes mellitus tipo 2 recin diagnosticada, la prevalencia de retinopata diabtica oscile entre 16 y 21%; la nefropata diabtica, entre 12 y 23%; la neuropata diabtica, entre 25 y 40 % y que la mayora de los pacientes ya hayan iniciado un dao macrovascular. La falta del reconocimiento de los factores de riesgo y de realizacin de pruebas de deteccin son condiciones que favorecen este panorama.
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Nivel / Grado
Realizar historia clnica, que debe contener los 4 (Escala NICE) siguientes elementos de manera indispensable: Consenso de expertos. ADA, 2009. Edad de diagnstico, Liddle, 2006. tiempo de evolucin, tratamientos previos y sus efectos adversos, control metablico en el pasado, evaluacin de hbitos alimentarios, evaluacin de la actividad fsica, registro del peso mximo y actual, antecedentes gineco-obsttricos (incluyendo peso de los productos, presencia de malformaciones, abortos prematuros y polihidramnios), bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular, registro de los medicamentos que ha recibido y recibe, historia de complicaciones agudas, incluyendo hipoglucemias, historia de complicaciones crnicas, infecciones, problemas familiares o personales que puedan limitar el xito del tratamiento.
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Nivel / Grado
Los pacientes pueden referir poliuria, 4 (Escala NICE) polidipsia, polifagia, prdida de peso, pero Opinin de expertos. pueden cursar asintomticos y tener ADA, 2009. hiperglucemia. NICE, 2005. En ocasiones hay sntomas inespecficos, como mal estado general o bien pueden referir infecciones urinarias, vaginales y periodontales de repeticin. Se deben buscar intencionadamente los sntomas de las complicaciones tardas: Neuropata: dolor ardoroso en miembros inferiores, parestesias, diarrea, estreimiento, Mareo al cambio de posicin, palpitaciones, impotencia sexual. Nefropata: orina espumosa, deterioro reciente de la presin arterial o de los lpidos sricos, edema palpebral. Retinopata: disminucin de la agudeza visual, Cardiopata isqumica: dolor precordial, disnea de esfuerzo. Enfermedad vascular cerebral: mareos, episodios transitorios de debilidad en alguna extremidad. Enfermedad vascular de miembros inferiores: Presencia de claudicacin intermitente o dolor ardoroso en piernas durante la noche que disminuye al bajar las piernas.
Siempre se debe preguntar sobre la condicin de sus familiares y descartar si tiene la presencia de factores de riesgo.
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Nivel / Grado
En la exploracin fsica se debe incluir: 4 (Escala NICE) El peso, la estatura, el permetro de cintura, la Opinin de expertos. presin arterial, en posicin de sentado y de ADA, 2009. pie, la frecuencia cardiaca, la evaluacin del NICE, 2005. fondo de ojo, el examen de la boca para investigar si hay periodontitis, bsqueda intencionada de bocio, soplos carotdeos o cardiacos, visceromegalias y bsqueda de vejiga retencionista, alteraciones en la forma de los pies, lesiones o lceras en las plantas de los pies, tobillos o piernas, micosis, pulsos en miembros inferiores y exploracin de la sensibilidad superficial (con el microfilamento) y profunda. La precisin de la presencia de pi diabtico es fundamental. Se debe sospechar la presencia de una complicacin aguda, si hay deshidratacin extrema con datos de hipovolemia (hipotensin, taquicardia y datos de choque como hipoperfusin perifrica) aliento cetnico, respiracin rpida y superficial. Se debe sospechar la presencia de hipoglucemia, ante la presencia de sntomas predominantemente adrenrgicos, tales como ansiedad, temblor distal, angustia, sensacin de vaco en el estmago, mareo, debilidad, diaforesis y rebote de sntomas autonmicos vagales tales como nauseas y vmito. Sin embargo ante toda duda de hipoglucemia se debe tomar un prueba capilar, si est disponible, o administrar azcar por va oral o glucosa por va venosa. El aumento de frecuencia de episodios de hipoglucemia puede indicar el comienzo o empeoramiento de una falla renal.
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Nivel / Grado
El tamizaje de la diabetes mellitus tipo 2 se D (Escala NICE) puede realizar midiendo la concentracin de Consenso de expertos. glucosa en plasma o sangre capilar, en Liddle, 2006. NICE, 2005. cualquier momento del da. Se considera criterio diagnstico de diabetes B mellitus tipo 2, una determinacin de glucemia A partir de evidencia de estudios de cohorte en ayuno con un resultado 126 mg/dl (7.0 bien conducidos. mmol/l). El ayuno se define como la ausencia ADA, 2009. de ingestin de caloras por al menos ocho horas. Otros criterios diagnsticos alternativos son: Una determinacin de glucemia a cualquier hora del da, independientemente del tiempo transcurrido desde la ltima toma de alimentos, con un resultado 200 mg/dl (11.1 mmol/l) y acompaado de sntomas clsicos de hiperglucemia: poliuria, polidipsia y prdida de peso sin otra explicacin. Una glucemia 200 mg/dl a las dos horas durante una prueba de tolerancia a la glucosa, con carga inicial de glucosa conteniendo el equivalente a 75 gramos de glucosa anhidra disuelta en agua.
En casos con glucemia de D (Escala NICE) ayuno entre 100 y 125 mg/dl (glucosa de Consenso de expertos. ayuno alterada) se recomienda efectuar la ADA, 2009. prueba (curva) de tolerancia a la glucosa, ya NICE, 2005. que cerca del 39% de estos casos pueden tener diabetes mellitus, tal como se demuestra en diversos estudios.
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4.2.1 Deteccin 4.2.1.3 Estudios complementarios Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Se recomienda estratificar el riesgo D (Escala NICE) cardiovascular del paciente y la presencia de Consenso de expertos. complicaciones, para lo cual se requiere ADA, 2009. determinar por laboratorio: NICE, 2005. Perfil de lpidos (colesterol total, colesterol-HDL, colesterol-LDL, triglicridos, colesterol-no-HDL) Acido rico Albmina urinaria Urea y creatinina sricas Depuracin de creatinina Para el control glucmico del paciente se debe solicitar: Glucosa plasmtica en ayuno Glucosa a las dos horas postprandial Hemoglobina glucosilada HbA1c (determinarla cuando menos dos veces al ao) Es importante favorecer el auto-monitoreo del paciente, con la determinacin de glucemia capilar, para un mejor control metablico.
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Nivel / Grado
En la bsqueda de cardiopata isqumica se D (Escala NICE) recomiendan: Consenso de expertos. ADA, 2009. Telerradiografa de trax NICE, 2005. Electrocardiograma Prueba de esfuerzo Para estratificar el grado y el tipo de retinopata, referir a valoracin por el oftalmlogo. D (Escala NICE). En caso de complicaciones agudas se debe solicitar adems: Consenso de expertos. ADA, 2009. Electrolitos sricos NICE, 2005. Osmolaridad srica Gasometra arterial Determinacin de cetonemia o cetonuria Determinacin de amilasa y lipasa pancretica
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4.2.1 Deteccin 4.2.1.4 Criterios de control metablico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2+ (Escala NICE) Estudios de cohorte o de casos y controles, bien conducidos, con un bajo riesgo de sesgo y una probabilidad moderada de que la relacin es causal. ADA, 2009. NICE, 2005.
El riesgo para el desarrollo de eventos microvasculares se incrementa con un nivel de hemoglobina glucosilada HbA1c mayor de siete y se incrementa mientras esta sea mayor. El riesgo para el desarrollo de eventos macrovasculares se incrementa con un nivel de hemoglobina glucosilada HbA1c mayor de 7%, y con la presencia de hipertensin, dislipidemia y obesidad.
Disminuir la hemoglobina glucosilada por A debajo de 7% es un objetivo de tratamiento en Clara evidencia a partir de ensayos clnicos adultos no embarazados. controlados aleatorizados, generalizables. Otras metas recomendadas para el control de la ADA, 2009. glucemia en diabticos adultos no embarazados son: Glucosa preprandial capilar: 70 a 130 mg/dl (3.9 a 7.2 mmol/l). Glucosa posprandial pico capilar: < 180 mg/dl. A En todo paciente diabtico de edad 40 aos, o menos si existen factores de riesgo Clara evidencia a partir de ensayos clnicos cardiovascular adicionales (historia familiar de controlados aleatorizados, generalizables. cardiopata isqumica, tabaquismo, ADA, 2009. hipertensin arterial, dislipidemia) y sin alergia documentada al frmaco, se debe indicar aspirina, 75 a 162 mg diarios. Otros medicamentos sern indicados segn la presencia de otros factores de riesgo asociados.
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4.3 Criterios de referencia
Nivel / Grado Punto de buena prctica
Los criterios de referencia al hospital:

No lograrse las metas de control a pesar del
tratamiento farmacolgico Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico con hipoglucemiantes orales disponibles en el primer nivel de atencin y no se tenga experiencia en la utilizacin de insulina Complicaciones agudas. Requerimiento de intensificacin de la terapia con insulina (insulina basal y bolo) Dislipidemia Hipertensin de difcil control o deterioro de la funcin renal o de la clase funcional (New York Heart Association) derivado del tratamiento antihipertensivo Neuropata autonmica Neuropata sensitiva que no se resuelva con la mejora del control glucmico en un plazo de cuatro a ocho semanas Albuminuria mayor de 300 mg/da en recoleccin de orina de 24 horas, con elevacin de creatinina srica mayor de 1.5 mg/dl Insuficiencia cardiaca, con o sin historia de eventos cardiovasculares Pie diabtico Vigilancia del crecimiento y desarrollo puberal en los nios (Pediatra) Mujeres diabticas embarazadas (Obstetricia de embarazo de alto riesgo)
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Nivel / Grado Punto de buena prctica
La referencia y manejo en una unidad especializada de terapia intensiva es necesaria en pacientes con complicaciones agudas o procesos infecciosos severos.
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5. Anexos
5.1 Diagrama: Diagnstico, control ambulatorio y referencia oportuna
Paciente con diabetes mellitus tipo 2, en tratamiento con Dieta Educacin Ejercicio Automonitoreo
No
Alcanza las metas? HbA1C < 6.5%. Glucemia ayuno 70 a 130 mg/dl. Glucemia posprandial (2 h) 180 mg/dl.
Descontrol grave?
No
Glucemia > 240 mg/dl en ayuno?
No
< 23 kg/m2 S Sulfonilurea (Glibenclamida)
ndice de masa corporal?
> 23 kg/m2 S Metformina
S Alcanza las metas? Alcanza las metas?
No
No
Insulina basal (NPH, detemir, glargina) en combinacin con hipoglucemiantes orales
Sulfonilurea + Metformina No S Alcanza las metas?
S Alcanza las metas?
No
Referencia al segundo nivel de atencin (insulina, glitazona)
26
5. Anexos
5.2 Metas de control
Criterio Glucemia en ayuno Glucemia postprandial Hemoglobina glucosilada Colesterol total srico Colesterol-LDL srico Colesterol-HDL srico Triglicridos sricos Presin arterial sistmica Colesterol no-HDL ndice de masa corporal Permetro abdominal
Estndar 70 a 130 mg/dl Menos de 180 mg/dl Menos de 6.5% Menos de 200 mg/dl Menos de 100 mg/dl Ms de 45 mg/dl (>40 en hombres, >50 en mujeres) Menos de 150 mg/dl Menos de 130/80 mm Hg Menos de 130 mm Hg 20 a 25 kg/m2 Menos de 80 cm en mujeres Menos de 90 cm en varones
Requisitos de manejo
cido acetilsaliclico Abstinencia de tabaco Revisin anual por el oftalmlogo Revisin peridica de los pies Medicin anual de microalbuminuria
ADA, 2009. European NIDMM Policy Group / Asociacin Estadunidense de Diabetes, 1998.
5. Anexos
5.3 Medicamentos hipoglucemiantes orales
Frmaco Glibenclamida (sulfonilurea de segunda generacin) Dosis Inicio: 2.5 mg cada 12 horas VO. Mantenimiento: 5 mg cada 12 horas. Mximo: 20 g al da. Contraindicaciones Hipersensibilidad Diabetes mellitus tipo 1. Cetoacidosis diabtica. Embarazo. Insuficiencia renal (ajustar dosis) Insuficiencia heptica. Nefropata o insuficiencia renal. Acidosis metablica aguda o crnica (incluyendo cetoacidosis).
Metformin (biguanida)
Roziglitazona (tiazolidinadiona)
Inicio: 500 mg dos veces al da 850 mg una vez al da VO. Ajuste: incremento semanal de 500 mg diarios o incremento quincenal de 850 mg al da. Mximo: 2550 mg al da. Inicio: 4 mg diarios VO. Ajuste a las 8 a 12 semanas, si an no se logran las metas: 8 mg diarios VO en una o varias dosis al da.
Hipersensibilidad. Insuficiencia cardaca. Insuficiencia heptica, hepatopata activa, hipertransaminasemia. Embarazo
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6. Bibliografa
1. ADA American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. (Position Statement). American Diabetes Association. Diabetes Care, 2009; 32 (suppl 1): S13-S61. 2. Akazawa Y, Oishi M. Diabetes education activities in Japan. Patient Education and Counseling 15 (2): 203-204, 1990. 3. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP, Andres R, Barrett-Connor EL, Dowse GK, Haffner SM, Pettitt DJ, Sorkin JD, Muller DC, Collins VR, Hamman RF. Predictors of progression from impaired glucose tolerance to NIDDM: an analysis of six prospective studies. Diabetes 1997; 46 (4): 701-710. 4. Global Guidelines for Type 2 diabetes, Clinical Guidelines Force, International Diabetes Federation, 2005. 5. Guas de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes para el diagnstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2007. 6. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin, New England Journal of Medicine, 2002, 346 (6): 393-403. 7. Liddle, J. Evidence for the NSW Health Department Guidelines for the Clinical Management of Diabetes Mellitus in adults, Part 1 (Australia), NSW Department of Health, 1996, actualizada en 2006. 8. Loveman E, Cave C, Green C, Royle P, Dunn N, Waugh N. The clinical and cost-effectiveness of patient education models for diabetes: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2003; 7(22). 9. National Institute for Clinical Excellence (September 2002). Managing blood glucose levels. NICE Inherited Clinical Guidelines G. London. NICE. Disponible en: www.nice.org.uk. 10. NICE National Institute for Clinical Excellence (October 2002, review 2005), Management of type 2 diabetes. NICE Inherited Clinical Guidelines G London. NICE. Disponible en: www.nice.org.uk/guidancet/CG66 . 11. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM. Self-Management Education for Adults with Type 2 Diabetes. A meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25 (7): 1159-1171. 12. Protocolo clnico en diabetes. Documento de trabajo .Secretaria de Salud. Fuerza de tarea de enfermedades crnicas no trasmisibles.
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7. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad y de la Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua; asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.
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8. Comit acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M. en A. Hctor Javier Gonzlez Jcome M. en A. Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Eric Romero Arredondo Dr. Domingo Antonio Ocampo Dr. Luis Agero y Reyes Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Subdirector de guas de prctica clnica Coordinacin Sectorial de Guas de Prctica Clnica Coordinador de guas de gineco-obstetricia Coordinador de guas de ciruga Coordinador de guas de pediatra Coordinador de guas de medicina interna Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial
9. Directorios
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dr. Julio Sotelo Comisonado Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de la Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio institucional
Hospital General de Mxico Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso. Director General Dr. Juan Miguel Abdo Francis. Director General Adjunto Mdico. Dr. Francisco Moreno Rodrguez Director Mdico
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8. Comit nacional de guas de prctica clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dr. Mauricio Hernndez Avila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC Presidenta
Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Secretario Tcnico
31

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Diagnstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de la diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atencin

Medicina interna Medicina interna

Jefe de Divisin de Medicina Interna Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna

Medicina interna Endocrinologa

Hospital General Manuel Gea Gonzlez

Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna

Profesionales de la salud Clasificacin de la enfermedad Categora de GPC

Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento / patrocinador

Intervenciones y actividades consideradas

Impacto esperado en salud

Mtodo de validacin y adecuacin Conflictos de inters Registro y actualizacin

2. Preguntas a responder por esta gua

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin primaria

4.1 Prevencin primaria

4.2 Prevencin secundaria

Los factores de riesgo identificados para el desarrollo de diabetes tipo 2 son:

4.2 Prevencin secundaria

4.2 Prevencin secundaria

4.2 Prevencin secundaria

4.3 Criterios de referencia

Nivel / Grado Punto de buena prctica

Los criterios de referencia al hospital:

Nivel / Grado Punto de buena prctica

Glucemia > 240 mg/dl en ayuno?

< 23 kg/m2 S Sulfonilurea (Glibenclamida)

ndice de masa corporal?

> 23 kg/m2 S Metformina

S Alcanza las metas? Alcanza las metas?

Insulina basal (NPH, detemir, glargina) en combinacin con hipoglucemiantes orales

Sulfonilurea + Metformina No S Alcanza las metas?

S Alcanza las metas?

Referencia al segundo nivel de atencin (insulina, glitazona)

Hipersensibilidad. Insuficiencia cardaca. Insuficiencia heptica, hepatopata activa, hipertransaminasemia. Embarazo

8. Comit nacional de guas de prctica clnica

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