PROPEDETICA Definiciones: FISIOPATOLOGA estudio de las alterac funcionales del organismo a causa de la enfermedad PROPEDUTICA estudio o enseanza introductoria

q antecede a otro SNDROME signos y sntomas con una base fisiopatolgica comn reunidos independientemente de la causa de la enfermedad. SEMIOLOGA estudio individualizado de cada uno de los signos y sntomas -se precisa: su origen, caractersticas, evolucin, estado actual y relacin con enfermedades determinadas SEMIOTECNIA tcnica aplicativa de la semiologa DIAGNSTICO relacin de los signos y/o sntomas de un paciente con el conocimiento q se tiene de las enfermedades -niveles sintomt, signolg, sindromt, anatomotopogrf, etiolg, fisiopatolg, patognico, nosolg y diferencial. - a travs de estos niveles al final llegas al dx integral PRONSTICO prediccin hipottica, razonada y fundamentada de la probable evolucin de un enfermo TERAPUTICA recursos utilizados para combatir la enfermedad y evitar su progresin -siempre se basa en el diagnstico. INSPECCIN GENERAL El estudio del fenotipo, comprende el registro de tres categoras de hechos: 1. Fenmenos somticos.- nocin de somatotipo, sexo, estatura, peso, edad aparente y actitud somtica 2. Fenmenos psquicos o mentales.- actitud psquica, grado aparente de inteligencia 3. Fenmenos relativos a la situacin social y cultura.- indumentaria, cuidado personal, nivel econmico probable, nivel cultural probable A estos deben agregarse: - GRUPO A: facies, displasias, vendajes o apsitos, mutilaciones y deformaciones - GRUPO B: tics u otros movimientos anormales, anomalas del lenguaje y rasgos anormales de la conducta - GRUPO C: ambiente domiciliario, familiar o habitat, existencia de hechos antisociales o de profundas discrepancias en la vida cultural y social Nocin del somatotipo Se propone el empleo de la clasificacin del somatotipo de Sheldon; quien propone que la morfologa externa del humano puede ser analizada por medio de tres componentes: 1. Endomorfia: relativa a rganos digestivos derivados del endodermo 2. Mesomorfia: se refiere a huesos, msculos y tejido conjuntivo derivados del mesodermo 3. Ectomorfia: implica el desarrollo de piel y SN derivados del ectodermo Segn Sheldon todos existen, pero en diferentes proporciones y se pueden clasificar en una escala del 1 al 7 *1 mnima y 7 mxima (lmites normales) Para facilitar la aplicacin de este sistema se han formado 7 categoras: Endomorfos: el 1er componente es mayor que los otros 2 por al menos 1 unidad Mesomorfos: el 2 componente es mayor que los otros 2 por al menos 1 unidad Ectomorfos: el 3er componente es mayor que los otros 2 por al menos 1 unidad Endomesomorfos: el 1 y 2 componentes estn balanceados (o no difieren por mas de 1 unidad), pero exceden al 3 en una unidad Endoectomorfos: el 1 y 3 estn balanceados y exceden al 2 en al menos una unidad Mesoectomorfos: el 2 y el 3 estn balanceados y exceden al 1 en al menos 1 unidad Somatotipos balanceados: los tres componentes varan por menos de una unidad Estatura, peso Edad aparente Actitud somtica :actitud que toma el cuerpo como consecuencia de una intencin del paciente (libremente escogida/forzada) Actitud psquica: en el momento del examen: calma, serenidad, ansiedad, depresin, agitacin, inquietud o temor. Grado aparente de inteligencia Indumentaria, cuidado personal, nivel econmico probable Nivel cultural probable

SOMATOMETRIA La somatometria es el conjunto de tcnicas para obtener medidas precisas de las dimensiones corporales de una persona. Calculo del peso corporal recomendable: IMC: relaciona la estatura del paciente con su peso corporal y as cuantifica la magnitud de dficit o exceso de peso. Peso del paciente (Kg)/Estatura (cm)2 - Son incompatible con la vida los valores menores de 11 en mujeres y 13 en hombres CLASIFICACIN Delgadez Normalidad Sobrepeso grado 1 Sobrepeso grado 2 Sobrepeso grado 3 LIMITES <de 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-39.9 >de 40

Distrubucin de la masa corporal 1. Androide (manzana): mayor proporcin de grasa en la parte superior del cuerpo. Riesgos: mayor resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, DM2, hiperlipidemia, ateroesclerosis, isquemia o IAM, HA, gota, trastornos menstruales, hirsutismo, cncer de mama o endometrio y mortalidad prematura. 2. Ginecoide (pera): mayor proporcin de grasa en la parte inferior del cuerpo. No presenta riesgos. El ndice cintura-cadera: x por 100 permetro de cintura (cm) y divide entre el permetro de la cadera. Resultados normales: .71-.84 en mujeres y .78-.93 en hombres (si es > es androide y si es < ginecoide). Permetro del Brazo Permetro de brazo relajado: distancia perimetral del brazo derecho en ngulo recto al eje longitudinal del hmero, cuando el sujeto est parado erecto con el brazo relajado colgando al costado del cuerpo (palma mirando el muslo). La cinta es colocada en la marca que determina la distancia media entre los puntos acromial y radial (lnea media acromial-radial). Permetro de brazo flexionado en mxima tensin: la mxima circunferencia del brazo derecho elevado a una posicin horizontal en el plano sagital, con el antebrazo flexionado en supinacin, en contraccin mxima (articulacin del codo en ngulo de 45). El sujeto es estimulado a sacar bceps". Una flexin submxima preliminar permite determinar el lugar de la mxima circunferencia; luego se le pide que haga la mxima contraccin, alentando verbalmente. Esta medicin es obtenida estando el evaluador parado lateralmente a la derecha del sujeto Brazada Se compara la relacin entre la longitud de los brazos extendidos de punta del dedo medio derecho a punta del dedo medio izquierdo. Brazada: estatura. En nios esta relacin 1:1, en adultos es de 1:1.2 - En el S. de Klinefelter o Marfan la brazada es > - En el dismorfismo y la acondroplasia la estatura es > Peso Ideal Se multiplica estatura en metros2 x constitucin sea. Constitucin sea: Constitucin pequea = 20 Constitucin mediana = 22.5 Constitucin grande = 25 Superficie corporal Clculo de la superficie corporal (SC) a partir del peso (P, kg) y la talla (T, cm): Mosteller: SC = (P x T/3600)0,5 Haycock: SC = P0.5378 x T0.3974 x 0.024265 Biering: SC = 10.9 x P0.67 Dubois-Dubois; SC = P0.425 x T0.725 x 0.007184 Boyd: SC = 3.207 x P(0.7825 0.01188 Log P) x T0.3 Gehan: SC = P0.51456 x T0.42246 x 0.0235 Isackson: SCI = 1 + [(P + T - 160) / 100 Breitman: SC = 0.0087 x (P + T) 0.26 x 100 Von Schelling; SC = 5.3175 x T x 100.5 x P

Vierordt: SC = 12,3 x P0.67 Bardeen: SC = 1.43(2P x 1000/T + 4T(P x 1000T)0,5

RGANOS DE LOS SENTIDOS. OJOS Agudeza Visual Ambliopa: de la agudeza visual. Amaurosis: prdida total de la vista. Escotoma: area ciega del campo visual. Hemianopsia ceguera de medio campo visual. Amaurosis fugaz: siente una nube que obstaculiza momentneamente la visin. Uso de Lentes: Emetropia: condicin en que los rayos de luz son enfocados adecuadamente sin tener q usar lentes. Ametropa: variaciones de la condicin emtrope que no se deben a opacidades. Hipermetropa: foco posretiniano, el ojo mas pequeo de lo normal, tiene una visin normal a mas de 6 m. Se corrige con lentes convexas +. Miopa foco prerretiniano, el ojo es ms grande de lo normal, no puede ver objetos distantes con claridad, se corige con lentes cncavas +. Astigmatismo: variacin del poder de refraccin a lo largo de diferentes meridianos del ojo, se debe a irregularidades en la forma de la crnea, se corrige con un lente cilndrico cncavo o convexo orientado en el meridiano adecuado. Presbicia: del poder de acomodacin por endurecimiento del cristalino, se corrige c/ lentes bifocales. Anisometropa: diferencia en los vicios de refraccin entre ambos ojos. Aniseicona: diferencia en el tamao de la imagen en los dos ojos. Secrecin lacrimal: Epfora: secrecin exagerada de lgrimas. Xeroftalmia: sequedad excesiva de las conjuntivas. La xeroftalmia produce: queratoconjuntivitis seca, y tmb puede formar parte del sndrome de Sjogren (queratoconjuntivitis seca, xeroftalmia y artritis). Fotofobia: sensacin ocular desagradable producida por estmulo luminoso, es producida por la contraccin dolorosa del iris afectada por procesos de la crnea y vea inervadas por la rama oftlmica del trigmino. Fosfenos (escotomas centelleantes, teicopsias): son sensaciones luminosas zigzagueantes. Son consecuencia de estimulos anormales en alguna porcin del sistema visual. Semiologa: Al cerrar los ojos o despus de ver objetos brillantes pueden verse imgenes cromticas se supone q son glbulos rojos en su curso a traves de los capilares Rayos luminosos de Moore. Imgenes desencadenadas cuando se mueven los ojos rapidamente mientras se sacude la cabeza o bajan ecaleras. Son causadas por la retraccin del humor vitreo que y arrastra la retina y forma tales imgenes. Escotoma centelleante de la jaqueca teicopsia. Equivalente al aura migraosa, el px ve subitamente una mancha luminosa, que se vuelve pulsatil y puede interceptar la visin a la mitad de los campos. Escotomas: defecto macular en el campo visual, es positivo si la mancha es oscura o negativo si la visin esta anulada. Dolor ocular: resultado de estimulos transmitidos por el V par craneal, ocurre en padecimientos traumticos, inflamatorios y neoplsicos. Entre los ms importantes estan la uvetis(anterior o iridiocilitis y posterior o coroiditis) y el glaucoma El glaucoma se caracteriza por el de la presin intraocular, la normal es de 10 a 21 mmHg. Es el resultado de un desequilibrio entre la produccin y salida del humor acuoso. Se acompaa de cefalea y percepcin de halos alrededor de las luces elctricas, tambin puede haber dificultad para adaptarse a la visin en la oscuridad. Hay edema del prpado, epfora, enrojecimiento alrededor de la crnea, opacidad de la misma que impide visualizar adecuadamente la retina. ODO Hipoacusia: de la agudeza auditiva. La funcin auditiva tiene dos fases. 1. Conduccin . paso de las vibraciones sonoras desde el medio externo hasta el lquido del odo interno (interviene la mb. Timpnica y los huecesillos del oido medio). Sus alteraciones producen disminucin de la intensidad del sonido. 2. Percepcin. Ocurre en la coclea donde las clulas del rgano de corti transducen las vibraciones a potenciales elctricos, la informacin se transmite por el nervio auditivo, hasta la corteza auditiva donde se realiza la comprensin del sonido. Una lesin en esta fase produce distorsin del sonido Acfenos: percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. (tmb se llaman tinnitus). Causas: vasculares, neurolgicas, auditivas y psicgenas.

En la enfermedad de Mniere (recurrente) y a laberintitis idioptica(autolimitada) se ascocian a vrtigo, nusea y vmito. Otorrea: flujo no hemorrgico por el conducto auditivo externo. Otorragia: flujo hemorrgico por el conducto auditivo externo. Otalgia: dolor del odo, la inervacin sensitiva del pabelln auricular procede del nervio auriculotemporal, rama del maxilar inferior (mandibular) y de la rama auricular del plexo cervical superficial. La mucosa del tmpano esta inervada por el IX y por el filete carotidotimpanico que nace en el plexo carotdeo. Vrtigo: es la sensacin de desorientacin en el espacio asociado a sensacin de movimiento. (el mareo es la sensacin de desorientacin en el espacio sin sensacin de movimiento). Causada x una disfuncin en el sistema vestibular, perifrico (afecta al aparato vestibular: canales semicirculares, mcula, sculo, utrculo), central (afecta al VIII par craneal). Vrtigo paroxstico posicional benigno: provocado por el desplazamiento libre de partculas (otolitos) en los canales semicirculares, q normalmente estn fijos al utrculo y cuando se desprenden causan vrtigo. *Ataques isqumicos de la arteria basilar incluye sntomas vestibulocerebelosos (vrtigo, mareos, disartria y ataxia). NARIZ Rinorrea: flujo de origen nasal. La secrecin de moco es aprox. 1 litro en 24 horas. Ozena: atrofia de la mucosa nasal donde hay prdida de las glndulas productoras de moco y de secrecin normal. En las rinitis agudas se observa el fenmeno contrario. Epistaxis: sangre por las fosas nasales. GUSTO Disgeusia: identificacin anormal de sabores. Hipogeusia: en la percepcin de sabores. Hipergeusia.: en la percepcin de los sabores. Cacogeusia: perversin del sentido del gusto.. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Cefalea: dolor de cabeza. Cefalalgia: neuralgia enceflica (dolor superficial de uno de los nervios sensitivos de la cabeza). Migraa: cefalea localizada, casi siempre unilateral acompaado de trastornos oculares y psquicos. El dolor ocurre en:} a) estructuras intracraneanas: Senos venosos, arterias menngeas, arterias del polgono de willis y los pares craneales son fuente de dolor Las supratentoriales ( todas las de la fosa anterior y media) dan dolor referido a frontal, temporal y parietal anterior del mismo lado, siguiendo la distribucin del trigmino Las infratentoriales (fosa posterior) dan dolor referido a occipital del mismo lado, en la distribucin del IX, V y los tres primeros nervios cervicales. b) estructuras extracraneanas: Arterias del cuero cabelludo, de la cara; el contenido de la rbita, los msculos de la cabeza, etc. El dolor a cualquier nivel generalmente es provocado por la dilatacin de las arterias intra y extra craneanas (cefalea vascular a menudo causada por hipertensin intracraneana), la traccin de las venas intra y la compresin de los pares craneales, la irritacin menngea. La mayora de los dolores de cabeza en clnica se deben a mecanismos de vasodilatacin. Dolor orofacial (dolor en boca y cara): inervacin dada principalmente por el trigmino y sus ramas: oftlmica (nariz y frente), maxilar, mandibular. Las amigadalas estan inervadas por el nervio palatino (rama del maxilar), el lingual (rama del mandibular) y el glosofarngeo (inerva tmb lengua posterior, faringe posterior y epiglotis). El nervio inerva faringe parte inferior de la epiglotis y la trquea. Diplopa: visin doble. La visin binocular depende de la funcin de los musculos del ojo para que la imagen se proyecte en las retinas correspondietes. El rea 8 del lbulo frontal se encarga de los movimientos conjugados voluntarios y existe otra en el occipital que se encarga de los movimientos contralaterales de rastreo. Diplopa monocular: se debe a tastornos intrnsecos del ojo, la diplopia desaparece cuando se tapa el ojo enfermo. Su causa ms frecuente son anormalidades de refraccin. Diplopa binocular: se debe a una falta de ajuste de la coordinacin motora de ambos ojos. Son causados por parlisis de los msculos del ojo que dependen de la lesin de los nervios correspondientes. Ataques convulsivos

Son accesos de contracciones musculares que sobrevienen por crisis violentas e involuntarias. Hay dos tipos: Tnicas, hay contraccin muscular sostenida que produce inmovilidad con ligero movimiento Clnicas hay periodos alternantes de contracciones y relajamiento. Tetania: es la contractura tnica localizada o generalizada. El calcio y el magnesio estabilizan las membranas, una disminucin de estos aumentan la irritabilidad de las neuronas dando lugar a tetania. La alcalosis disminuye la fraccin de calcio ionizada con las mismas consecuencias. Alteraciones del sueo Insomnio: dificultad patolgica para dormir. Hipersomnia: Exceso de sueo Narcolepsia: sndrome caracterizado por ataques de sueo o prdida del tono muscular, alucinaciones hipagnosicas y parlisis del sueo. Letargia: Memoria y Demencia Memoria: facultad de reproducir impresiones archivadas en la mente. Amnesia: perdida de la memoria, puede ser antergrada no se recuerdan acciones recientes y retrgrada se olvidan experiencias antiguas. Demencia: es el estado de debilitamiento de las facultades mentales Personalidad: conjunto de cualidades fsicas y psquicas propias de la persona ESTADO MENTAL Desorientacin y confusin: Sntomas asociados: - delirios (ideas falsas, individuales e inaccesibles a la razn: persecucin, influencia = creer que se esta sujeto a la accin de fuerzas o agentes exteriores, referencia = pensar que ciertos eventos cono anuncios de TV, radio tienen un sentido personal, oculto o contienen mensajes especiales, grandeza, culpa y miseria. - alucinaciones (percepciones que ocurren en ausencia de estmulos exteriores correspondientes, proyeccin al exterior de imgenes mentales). Las alucinaciones visuales son mas frec en psicosis orgnicas y auditivas en las psicosis esquizofrnicas. - ilusiones (interpretaciones incorrectas de datos sensoriales) - cambios de humor (abatido, desalentado, atemorizado, intolerante, susceptible, irritable valorar la intensidad de estos cambios, el grado en el que interfieren con ocupaciones y diversiones habituales, si su iniciacin a iniciado por circunstancias adversas, cuanto duran los cambio de humor: horas o das, inestabilidad emocional, hora del da en la depresin endgena hay agudizacin de la angustia en las maanas que disminuye conforma pasa el da-) - ansiedad - tristeza - lentitud (para pensar o concentrarse mentalmente, caracterstico de la depresin) - despersonalizacin (alteracin en la percepcin de si mismo, incluye sentimientos de irrealidad y extraeza, distorsiones de la imagen corporal o cambios en el sentido de identidad) - agitacin, aceleracin del pensamiento y fuga de ideas (comn en estados maniacos) - insomnio - compulsiones (pensamientos que demandan en forma repetida la ejecucin de ciertos actos o rituales: lavarse las manos, contar, asociados con el sentimiento de que si no se llevan a cabo algo malo le ocurrir a la propia persona o a personas cercanas) - obsesiones (pensamiento o fantasas a menudo de contenido sexual, sdico, blasfemo u obsceno que tienden a ingresar en la conciencia de la persona involuntariamente; es normal que por ellas se sienta aterrorizada, avergonzada o culpable) - fobias (temores que sin tener bases en la realidad, se presentan ante ciertas situaciones u objetos) - alteraciones del apetito - toxicidad medicamentosa Depresin: estado endgeno o reaccin a circunstancias adversas de la vida investigar si el paciente ha sufrido estados depresivos anteriores semejantes al actual, alternando o no con estados de bienestar excesivo (con frecuencia los estados depresivos alternan con exaltacin eufrica = formas bipolares). Sntomas asociados: - angustia (estado de miedo indefinido, de aprensin, que se presenta en ausencia de estmulos externos amenazantes. En las crisis agudas el paciente se encuentra aterrorizado e impotente teme morir, perder

la razn o sufrir algn dao irremediable. En las formas subagudas y crnicas, el enfermo vive en un estado persistente de aprensin. En la angustia puede ser aparente una preocupacin mrbida con el funcionamiento corporal: hipocondriasis o una fatigabilidad mental y fsica: neurastenia) - apata (afecto aplanado: incapacidad para reaccionar ante situaciones y estmulos ordinarios y an extraordinarios. El enfermo se encuentra retrado, desinteresado e indiferente) - tensin agresiva (irritabilidad y tendencia a reaccionar de forma violenta ante provocaciones pequeas) Ansiedad: sbita, crisis inexplicable de temor, ansiedad o pnico sin razn aparente; temeroso, no es capaz de pedir ayuda o de escapar en determinadas situaciones, dificultad para el control de las preocupaciones; dedicar mas tiempo del necesario en hacer o comprobar cosas repetidamente. Sntomas asociados: - crisis de pnico - pensamientos obsesivos - comportamientos compulsivos Aceptacin de la enfermedad: aceptar las limitaciones que impone, el sufrimiento inevitable y sus consecuencias, pero manteniendo activa la aspiracin a recuperar la salud lo antes posible, y teniendo la disposicin a poner en juego los medios que estn al alcance para lograrlo. Negacin (actan como si en realidad no estuvieran enfermos, sienten que las restricciones impuestas por la enfermedad son injustificadas e innecesario el tratamiento) Desplazamiento de la agresividad (sus demandas son excesivas y se violentan cuando no se cumplen sus deseos, antagonizan a las personas que ms necesitan) Pasividad (se someten ciegamente a las rdenes del mdico, esperan obtener la curacin como premio a su buen comportamiento) Antecedentes Mdicos: alteraciones neurolgicas, ciruga cerebral, dao cerebral, efectos residuales, enfermedad crnica o debilitante, terapia psiquitrica u hospitalizacin Historia Familia: alteraciones psiquitricas, enfermedades mentales y alcoholismo, retraso mental, autismo, enfermedad de Alzheimer, alteraciones del aprendizaje Historia Personal y Social: e stado emocional: sentimientos sobre s mismo; capacidad de adaptacin a sus tensiones en la vida; nivel de estrs; ansiedad o irritabilidad; inquietud; disminucin de la actividad sexual; problemas con el dinero, el trabajo, el matrimonio o los hijos, desnimo, objetivos vitales, frustraciones, actitudes, relaciones con los familiares. Nivel intelectual: historia educacional, cambios cognoscitivos, patrones de comunicacin, cambios en la memoria o en el proceso de pensamiento, acceso a la informacin. (Las alteraciones en las funciones intelectuales expresan generalmente enfermedad cerebral) - orientacin (preguntando al enfermo si conoce la fecha, lugar y funciones del lugar donde se encuentra) - memoria - juicio (plantear al enfermo pequeos problemas que ponen en juego su discernimiento) Patrones de sueo o alimentacin; apetito, prdida o aumento de peso; ansiedad. Consumo de alcohol. Consumo de drogas, sobre todo drogas de discoteca o las que alteran el humor Tipos de enfermos a los que se puede enfrentar el medico Perfeccionista: minuciosidad, apego al orden y a la rutina Pasivo, dependiente: explotador, dispuesto a recibir, demandante e incapaz de dar algo a cambio Pasivo, agresivo: aparentemente sumiso pero es integrante y distorsiona sutilmente los hechos para sabotear el tratamiento y antagonizar a las personas Paranoide: suspicaz, desconfiado, hostil, atribuye la culpa a los dems y adivina en ellos malvolas intenciones ocultas Histeroide: teatral, vanidoso, con necesidad de monopolizar la atencin e inclinado a dramatizar Ansioso: aprensivo, adicto al sufrimiento y al fracaso Psicpata: irresponsable e incorregible, para el las dems personas son objetos para ser explotados, hbil, manipulador, hace promesas que nunca cumple Destructivo: malvolo, dispuesto a causar sufrimiento sin objeto ni necesidad

EXPLORACIN DE LA PIEL Topografa: Significa enumerar lo sitios afectados por la dermatosis de acuerdo con la divisin clsica del cuerpo haciendo hincapi si predomina en algunos sitios como partes expuestas o cubiertas del cuerpo, salientes o entrantes, si es bilateral, si es simtrica o asimtrica. Con la topografa podemos concluir si la dermatosis es: a) Localizada a un segmento del cuerpo b) Diseminada a varios segmentos c) Generalizada si afecta mas del 80% de la superficie corporal Sntomas: ardor, dolor, prurito, y trastornos de la sensibilidad Lesiones dermatolgicas elementales (primarias ys ecundarias) Entre las lesiones PRIMARIAS tenemos: 1. Mancha o Mcula. Es un simple cambio de color de la piel, como este depende de dos factores bsicos: la cantidad de melanina y la red capilar de la piel, hay dos clases de manchas. a) pigmentadas: cuando aumenta tenemos la melanosis o melanodermias, y si disminuye, tenemos las leucodermias: manchas hipocrmicas y acrmicas. En ocasiones existe una mezcla de manchas hiper y acrmicas: leucomelanodermias (mal del pinto). b) vasculares: si solo hay congestin de los vasos se forman manchas rojizas que se borran con la presin: mancha eritematosa como en el eritema polimorfo y el lupus eritematoso. Cuando hay mayor dao en las paredes vasculares y por consiguiente hay extravasacin: manchas purpricas que no se borran con la presin: petequias y equmosis. c) Un tercer tipo de manchas se debe a pigmentos ajenos. Les llamamos manchas artificiales. 2. Levantamientos de la piel con contenido liquido. a) Vesculas y ampollas: su contenido es seroso, son de algunos mm, y las ampollas son de mayor tamao. Los herpes y el eczema producen vesculas, las quemaduras y los pnfigos dan ampollas. b) Pstulas y abscesos: su contenidos es purulento. Las pstulas son de mm y situadas en las epidermis. El acn, el imptigo son enfermedades caracterizadas por este tipo de lesiones 3. Levantamientos de la piel con contenido slido. a) Ppulas: levantamientos firmes bien limitados de evolucin de das a semaas y resolutivas. Hay infiltrado polimorfo y linfocitario inflamatorio en la dermis superficial y que puede atravesar la epidermis. Sfilis temprana, en los prrigos, en el liquen plano, en la dermatitis. b) Ndulo: bien delimitados firme superficial o profunda que evoluciona en meses o aos. No es resolutiva. Intervienen clulas epiteloides y gigantes tipo langhans: En el rinoescleroma, granuloma, tuberculoide y micosis profundas. c) Goma: es en realidad un ndulo que se reblandece. d) Nudosidad: Siempre profunda, hipodrmica, muy inflamatoria, dolorosa y caliente, es resoluctiva y de evolucin corta. Debe palparse para sentir la induracin profunda. e) Lesiones por depsitos y sustancias extraas : se deben a la acumulacin de diversos materiales: calcio (calcicosis), lpidos (xantomas), amiloide (amiloidosis), mucina (mucinosis). 4. Roncha: evoluciona en horas y se debe a un edema vasomotor. Pueden ser puntiformes, de diverso tamao y forma. Son muy pruriginosas y no dejan ninguna huella al desaparecer (piquetes de insectos). Entre las lesiones SECUNDARIAS tenemos: 1. Costras: es la concentracin de un exudado por la desecacin de su parte acosa. Si es sangre es puntiforme y les llamamos costras emticas. Cuando el exudado es sedosidad o pus, la costra toma un color amarillento: costra melisrica. 2. Escama: es la cada en bloque de la capa cornea y puede ser pitiriasiforme, grande y de aspecto yesoso (psoriasis), extensa y delgada, en grandes capas. Siempre se presentan al final de todo proceso inflamatorio. 3. Escara: es la cada de una parte necrtica de la piel. Procesos gangrenosos, escaras de decbito, fenmeno de lucio en la lepra. 4. Atrofia: es el adelgazamiento de una o varias estructuras de la piel. El lupus eritematoso discoide termina su evolucin dejando una zona atrfica irreversible. 5. Liquenificacin: sera lo contrario de la atrofia, pues aqu hay un engrosamiento de las capas de la epidermis. 6. Esclerosis: es el endurecimiento de la piel debido a la produccin excesiva de tejido conjuntivo. 7. Cicatriz 8. Soluciones de continuidad 9. Verrugosidades y vegetaciones

Es necesario hablar tambin del nmero, tamao, forma, bordes, estado de la superficie, color y consistencia. No olvidar el pelo y las uas. Uas muy convexas en dedos de palillo de tambor es seal de insuficiencia respiratoria y unos ojuelos en las uas podra significar una psoriasis.

INSPECCIN DE CABEZA Y CUELLO EXPLORACIN DE CABEZA CRNEO: 1. Forma y volumen: normalmente el dimetro AP es el mayor que el transverso Forma - Dolicocefalia: exageracin de la prominencia anterior. - Braquicefalia: aumento en el dimetro transverso igualando el anteroposterior - Naticefalia: (crneo en forma de nalgas) resulta del abultamiento bilateral de las gibas frontales llamadas nudosidades de Parrott. Producida por la sfilis congnita. - Turricefalia: (crneo en torre) soldadura prematura de las suturas coronal y sagital con aplanamiento lateral y crecimiento hacia arriba. Causada por la oxicefalia. - Plagiocefalia: cuando el dimetro del crneo es oblicuo - Escafocefalia: crneo en quilla - Acromegalia: crecimiento craneano con mayor desarrollo occipital y grandes senos frontales - Raquitismo: reblandecimiento de los huesos o craneotabes, con deformidad por aplanamiento, generalmente posterior - Enfermedad de Paget (ostetis qustica deformante): aumento de volumen de la bveda, con engrosamiento de los huesos planos y fstulas arteriovenosas mltiples - Osteomas: crecimientos circunscritos que deforman el crneo - Quistes sebceos - Quistes dermoides - Carcinomas Volumen - Macrocefalia: (hidrocefalia) impedimento a la circulacin del LCR con enorme dilatacin de los ventrculos cerebrales y compresin de la corteza cerebral - Microcefalia: (turricefalia) 2. Estado de la superficie: evaluar superficie del cabello, lmites de implantacin, abundancia, color, grosor, presencia de alopecia (placas: alopecia areata/grandes extensiones o total: alopecia generalizada) - Alopecia areata: sfilis temprana (alopecias circulares, pequeas, diseminadas), micosis superficiales, enfermedades endocrinas (mixedema: cabello grueso, seco y quebradizo, hiperparatiroidismo: cabello fino, suave y largo) - Alopecia generalizada: heredofamiliar y alopecia txica sintomtica: intoxicaciones, radiaciones, trastornos metablicos, enf. infecciosas prolongadas, periodo postpartum y postoperatorio y alteraciones emocionales. - Coloracin: kwashiorkor y enf de Addison - Piel cabelluda: seborrea, eczema, queratosis senil, verrugas, pstulas, heridas, contusiones, hematomas, pitiriasis, micosis, foliculitis, fornculos, abscesos, manchas de vino, hemangiomas, fstulas arteriovenosas, carcinoma epidermoide, osteomas y sarcomas. 3. Movimientos: pulstiles localizados y generales - Localizados: en vasos arteriales (arteriosclerosis, fstulas arterio-venosas, hemangiomas y sarcomas) - Temblor: Parkinson - Pulstiles: (signo de Musset) insuficiencia sigmoideas articos, derrame pleural izquierdo masivo. PALP: - endostosis (depresiones) - exostosis (salientes seas) - cicatrices - ndulos - cambio de textura y grosor de los cabellos - engrosamiento de la piel - dolor localizado - temperatura - crepitacin - movilidad anormal por fracturas

PERC: - MACEWEN: ruido de olla rajada (hipertensin craneana por hidrocefalia y tumores cerebrales) - Hiperparatiroidismo: sonido de tono bajo AUC: - Soplos en diferentes localizaciones: fstulas arteriovenosas, aneurismas cirsoideos comunicantes, hemangiomas con nevos en mancha de vino, enf de Pager, hipertiroidismo y aneurismas intracraneanos.

CARA: 1. Facies: conjunto de alteraciones que la enfermedad imprime en el rostro. - Hipocrtica: piel plida, griscea, superficie terrosa, orejas fras, sudoracin fra adherente, polvillo grisceo en las vibrisas nasales, sequedad de la crnea (fase premortem) - Vultuosa (febril): enrojecimiento de la cara, inyeccin conjuntival - Peritoneal: ojos hundidos, ojeras oscuras, afilamiento del rostro, pmulos salientes, mejillas hundidas, lengua seca, mentn prominente, expresin de dolor intenso - Parkinsoniana: inexpresiva, con falta de movimientos - Addisoniana: pigmentacin oscura de piel y mucosas (sobre todo cara y manos). Pigmentacin de la mucosa gingival, lingual, palatina, labial y genital - Leonina (lepra lepromatosa): engrosamiento de piel de la frente, mejillas, pabellones auriculares y mentn, nariz hundida y ensanchada. Al forzar la mirada hacia arriba hay ausencia de arrugas en la parte central de la frente (SIGNO DE MONRAD-KROHN) - Hipertiroidea: exoftalmos, parpadeo excesivo (o fijeza de los prpados), ausencia de arrugas en toda la frente al forzar la vista hacia arriba (SIGNO DE JOFFROY), nerviosismo, piel hmeda, cabello sedoso. - Mixedematosa: engrosamiento y aspereza de la piel (sobre todo prpados y mejillas), cada de cola de las cejas y expresin torpe - S. de Cushing luna llena: hirsutismo facial, acn, vasos sanguneos superficiales muy prominentes, boca de pescado, aspecto pletrico. Las alteraciones faciales por administracin prolongada de corticoesteroides da facies cushinoide - Cirrosis alcohlica: crecimiento bilateral de la gl. partida - Cloasma gravdico: hiperpigmentacin facial en las reas expuestas. Se da en embarazo. - S. de Beirana (pitiriasis alba): mancha hipocrmica. Se da en anemia hipocrmica y parasitosis intestinal 2. Simetra: fijar la atencin en: - Pliegues frontales borrados en una hemicara - Ptosis Palpebral: aperturas palpebrales diferentes por cierre mayor de una - Desviacin del eje de la narz - Prominencia o undimiento de un globo ocular o ausencia del mismo - Borramiento de un surco nasogeniano - Desviacin de la comisura bucal - Deformaciones unilaterales frontales, genianas o mandibulares - Prominencia unilateral de gl. salivales 3. Edema: una maniobra es tomar un pliegue de la piel entre los dedos y hacer compresin para ver se se marca la huella de los dedos - Insuficiencia renal: en las maanas al levantarse, predominio palpebral (puede involucrar toda la cara) - Sndrome nefrtico y anasarca: edema muy marcado, blando, blanco, no doloroso, con predominio en los sitios declive - Edema angioneurtico (edema de Quincke): asimtrico, de instalacin rpida, afecta prpado, labios y lengua y muchas veces se acompaa de placas de urticaria y prurito 4. Mixedema: engrosamiento, la piel es de color plido, reseca, inelstica, la presin digital no determina fveas (signo del godete). La piel presenta signos de xerodermia (piel senil) 5. Movimientos: signos ms importantes - Cada del prpado superior: lesin del III NC ipsilateral, con estrabismo divergente (desviacin del globo ocular hacia fuera) - Parlisis perifrica del VII NC: perdida de las arrugas de una mitad de la frente, incapacidad para cerrar el prpado del mismo lado y debilidad o imposibilidad de mov de los msculos genianos de la hemicara correspondiente, desviacin de la comisura bucal hacia el lado opuesto, acentuacin del surco nasogeniano contrario y borramiento del mismo en el lado paralizado - Lesin central del VII NC: perdida o disminucin de los mov de 2/3 inferiores del rostro del lado opuesto al sitio de la lesin - Tics *Pedirle al enfermo que realice algunos mov que nos permitan apreciar de forma rpida la indemnidad neuromuscular facial - Asimetra de la expresin facial: secuela de parlisis facial, lentitud de parpadeo, sinequinesias, mov que no definen bien los msculos seleccionados. La debilidad del prpado inferior como secuela, provoca: creaestasis lacrimal

6. Sensibilidad: se realiza comparando un lado con el otro la sensibilidad al tacto con un trozo de algodn en cada una de las tres reas inervadas por el V NC (frontal, maxilar y mandibular) Explorar reflejo corneal PALP permite descubrir puntos dolorosos, 1almente de los senos paranasales, exploracin de la articulacin temporo-maxilar haciendo que el paciente abra y cierre la boca mientras se palpa PERC sirve para buscar puntos dolorosos o reflejos osteomusculares como el mentoniano y el maseterino AUSC es til para localizar soplos vasculares faciales, por comunicaciones arteriovenosas anormales, congnitas o adquiridas, en particular sobre el globo ocular. Otros sndromes que se pueden identificar son: - Cornelia Langue: microcefalia, cardiopatas congnitas, defectos de los miembros con ausencia de dedos y ojos bonitos (pestaas largas y cejas pobladas) - Lowe: cataratas, glaucoma, retraso psicomotor y aminoaciduria. EXPLORACIN DE CUELLO Forma - Ectomorfo: cuello adelgazado y largo, exageracin de la cifosis cervical, prominencia del cartlago tiroides, acentuacin del hueco supraesternal y las fosas supraclaviculares, con relieves acentuados del mus ECM - Mesomorfo: cuello ancho y musculoso - Endomorfo: cuello muy corto hundido entre la cabeza y el tronco voluminoso - Caquexia: cuello largo - Enfisema pulmonar: acortado Sndrome de Klippel-Feil (deformidad congnita por soldadura de vertebras cervicales): cuello muy corto Sndrome de Turner (por agenesia ovrica): pliegues triangulares a los lados del cuello, desde las apfisis mastoides hacia abajo y afuera, aspecto de alas extendidas Volumen Aumento difuso: enfisema subcutneo traumtico, consecutivo a traqueostoma, angina de Ludwig, infiltracin tumoral masiva Edema en Pelerina: compresin de VCS Disminucin del volumen: desnutricin severa, qx. diseccin radical del cuello y laringectoma Aumento de volumen localizado: a) crecimientos centrales anteriores.- quiste dermoide del espacio de Burns, quistes tiroglosos, ndulo tiroideo de la pirmide de Lalouette, bocio difuso y ndulos dlficos b) crecimientos centrales posteriores.- meningocele y mal de Pot cervical c) crecimientos laterales uni o bilaterales.- bolsa farngea, quistes (braquiales, dermoides, epidermoides, sebceos), laringocele, higroma qustico, tumor del cuerpo carotdeo, nodulo tiroideo, aneurismas de la cartida, crecimientos ganglionares, depsitos de grasa supraclaviculares, inflamacin o tumores de gl. salivales, hematoma del ECM, costilla cervical, hemangioma cavernoso del cuello y tumores benignos o malignos Estado de la superficie - Cicatrices o infecciones de la barba por grmenes pigenos o por hongos - Eritema: inicio de infecciones, quemaduras, sudoracin excesiva con irritacin, maceracin, neurodermatitis o dermatitis atpica (cara post. del cuello) y reacciones alrgicas (nios) - Ppulas: acn - Vesculas y pstulas: foliculitis, forunculosis, pseudofoliculitis (regin de la barba), fornculos en la nuca que confluyen (diabticos: edema local, induracin y color rojo cobrizo de la piel = lesin semejante al carbunco maligno), infeccin crnica de folculos (sicosis barbae), vesculas con posterior formacin de costras y luego cicatrices (en el trayecto de algn nervio: h. zoster) - Alopecia areata: alopecia en barba, mechones de canas (trastornos neurovegetativos o vitiligo) - Cicatrices: a) cicatriz transversa, curva hacia arriba, en cara anterior del cuello: tiroidectoma b) cicatrices lneales siguiendo el borde inf. de la mandbula: qx. gl. salivales c) cicatriz media longitudinal infrahioidea y supraesternal irregular: traqueostoma temporal d) cicatrices extensas, anteriores, medias o laterales: laringectoma total, diseccin radical del cuello

e) cicatrices laterales, muy irregulares (estrelladas) con gran retraccin y adherencia a los planos profundos en el trayecto de los ganglios cervicales y supraclaviculares: escrfulas (cicatrizacin fibrosa, retractil de adenopatas tuberculosas) f) cicatrices con despigmentacin irregular y a menudo sinequias (soldadura entre el mentn y el trax): quemaduras de cuello g) cicatrices queloides: cicatrizacin excesiva - Nevos (tumores benignos en piel derivados de melanocitos): pueden ser planos o levantados, de base ancha o umbilicados Tringulos supraclaviculares y borde donde termina la implantacin de la barba *nios de raza blanca: en la nuca hay nevos color rojo violceo manchas de vino (vasculares) *ancianos: piel del cuello (desaparicin de tejido celular subcutneo, flacidez de los tejidos, mltiples arrugas finas - Venas: yugulares externas normalmente visibles en posicin de decbito dorsal (desaparecen cuando la persona esta sentada) Insuf. cardiaca congestiva, insuf. tricuspdea (se aprecia el pulso venoso verdadero), lesiones tumorales mediastinales, crecimientos anormales intratorcicos (comprimen VCS): llenado anormal que se observa en posicin de fowler + Grado I y II: la columna llega hasta no mas de 2 cm. del borde clavicular + Grado III: la columna llega hasta el ngulo de la mandbula + Grado IV: grado mximo de pltora yugular, vena muy ensanchada, flexuosa y la columna de sangre llega hasta las subdivisiones retroauricular y mandibular o facial posterior Movimientos Movimientos activos - Incapacidad para mantener cabeza erguida: lactantes (hasta 3 o 4 meses de edad), miastenia gravis, dermatomiositis, distrofia musc. progresiva - Tortcolis (contractura del ECM): contraccin repentina de gran fuerza, traumatismos directos, infecciones virales y traumatismos - Parlisis de XI NC: parlisis de ECM y porcin superior del trapecio: pedir al paciente que rote la cabeza hacia el lado contrario del msculo afectado mientras que se pone resistencia y se palpa el msculo, para probar el trapecio pedir que encoja los hombros - Movimientos de flexin y extensin limitados: AR, osteoartritis, mal de Pot cervical, fractura, luxacin o subluxacin de vrtebras y traumatismos Movimientos pasivos - Rigidez de los msculos de la nuca: meningitis aguda, hemorragia subaracnoidea, intoxicacin aguda por plomo, opisttonos y episttonos del ttanos y torticolis Movimientos transmitidos - Pulsacin arterial anormal: insuf. artica y aneurisma artico - Pulso venoso verdadero: insuf. tricuspdea - Temblor de la cabeza y el cuello: parlisis agitante (Parkinson) - Temblor rtmico de cabeza y cuello sincronizado con el pulso (SIGNO DE MUSSET): insuf. artica PALPACIN: Procedimiento de LAHEY: pinza entre el pulgar y los dems dedos juntos para palpar tiroides, se le pide al pt q trague. Hallazgos posibles: - Crecimiento ganglionar: examinar reas del cuerpo drenadas por ganglios afectados cara anterior del cuello: toda la cara y anterior del crneo tringulos laterales: cara, odo, dentadura, lengua, senos paranasales y post. del crneo Siempre que hay adenopata cervical, buscar en axilas, ingles, supratrocleares Palpacin de laringe: Con la cara palmar de los 5 dedos identificando el cuerpo del cartlago tiroides, cricoides, mb. cricotiroidea y hastas mayores del cartlago tiroides. Tomando con el pulgar y el dedo medio toda la caja larngea y realizar mov. laterales para notar una crepitacin (dada por el roce entre los cartlagos) ausencia: cncer larngeo Palpacin de ganglios: 1. submentonianos 6. suboccipitales 2. submaxilares 7. anteriores al borde del trapecio 3. cadena yugular 8. retroauriculares 4. supraclaviculares 9. preauriculares 5. posteriores al ECM

- Ganglios pequeos, aislados, deslizables: tuberculosis, leucemia linfoblstica (etapas iniciales), infecciones virales - Ganglios muy grandes, firmes, adheridos a planos profundos: lesiones metastsicas - Ganglios grandes en caras laterales: linf. de Hodgkin - Ganglios grandes, numerosos, deslizables, de consistencia blanda: tb. ganglionar avanzada - Ganglio centinela (de Virhow): ganglio nico, grande en hueco supraclavicular, generalmente izquierdo metstasis carcinomatosa de proceso maligno en la mitad superior del abdomen (1almente estmago) Crecimientos centrales anteriores - Quiste dermoide del espacio de Burns: masa en el hueco supraesternal, fluctuante, sin pulsatibilidad, no adherente a la trquea y no se desplaza con protrusin de la lengua - Quistes tiroglosos: masas qusticas formadas a partir de restos embrionarios en el conducto tirogloso - Fstula tiroglosa: ruptura espontnea de un quiste masas pequeas, centrales (supra, medio o subhioideo, a nivel del cartlago tiroides o cricoides) Subhioideo: desaparece al tragar y aparece con la dorsiflexin del cuello y al abrir la boca Tiroides o cricoides: se deplazan hacia arriba cuando el paciente protruye la lengua - Lbulo piramidal del tiroides (Lalouette): masa alargada, central, piramidal, con base ancha en el istmo y vrtice superior adelgazado, que sigue el trayecto del conducto tirogloso - Bocio difuso: crecimiento completo de la gl. tiroides Palp tiroides: mtodo anterior o alteral (de LAHEY) o posterior. Segn el estado de superficie y el tamao de la glndula, se distinguen: - Bocio difuso pequeo: los lbulos y el istmo estn crecidos , superficie lisa y consistencia blanda. Expresin de: hiperplasia fisiolgica hipertiroidismo: en de Graves hipofuncin: deficiencias de yodo, uso de drogas antitiroideas, tiroiditis crnica - Bocio difuso grande: mayor del doble del tamao normal, abultado, lisos y de consistencia firma (bocio endmico y bocio coloide) - Bocio nodular nico: consistencia muy firma, sospechosos de malignidad (adenomas) gammagrama tiroideo: nodulos fros, no captan yodo radioactivo - Bocio multinodular: por lo menos 2 ndulos palpables. Puede ocurrir en: eutiroidismo tirotoxicosis (heperfuncionantes: enf. de Plummer), generalmente los ndulos corresponden a adenomas tiroiditis subaguda: ndulos dolorosos, glndula no muy crecida, fiebre y dolor a la deglucin tiroiditis crnica: glndula muy dura, nodular, con crecimiento moderado carcinoma tiroideo - Ndulos dlficos: ganglios linfticos de la membrana tirohioidea, en la lnea media - Abscesos: angina de Ludwig (infeccin que inicia en la gimgiva e incluye espacios submandibulares, sublingual y parafarngeo), abscesos de la lnea media del piso de la boca Crecimientos centrales posteriores - Meningocele: masa esfrica, blanda, violcea, con el saco de la dura madre pediculado o ssil, cubierto con el grosor completo de la piel cabelluda o por epitelio solamente, fluctuante, traslucida y aumenta de tamao con el llanto del nio - Mal de Pott cervical: puede producir absceso retrofarngeo, deformacin de la regin cervical (cifosis), dolor localizado y gran limitacin de mov. SIGNO DE RUST: el paciente debe detener su cabeza con sus manos Inflamaciones y tumores de las glndulas salivales - Rnula: crecimiento de gl. sublingual o submaxilar de un lado

- PARTIDA: puede ser unilateral o bilateral. Generalmente es una saliente cnica por atrs de la mandbula, abajo y delante de la oreja (desplazando muchas veces el pabelln hacia fuera ya arriba) A la palpacin la gl. no es desplazable Puede ser doloroso o indoloro, muy firme en las neoplasias , menos duro en padecimientos inflamatorios y a veces fluctuante si hay supuracin. Salivacin dolorosa por estimulacin con sabores agrios o dulces (parotiditis viral paperas) Puede ocurrir en: crecimiento doloroso agudo uni o bilateral: parotiditis aguda viral crecimiento doloroso agudo, generalmente unilateral: parotiditis aguda por grmenes pigenos (desnutridos, deshidratados, postoperatorio de ciruga abdominal) fiebre elevada, inflamacin local extensa y leucocitosis crecimiento indoloro unilateral: parotiditis crnica supurativa (por obstruccin repetida del conducto parotdeo de Stenon Tumor mixto de la partida: ndulo firme, indoloro en la partida superficial, crecimiento lento pero puede convertirse en maligno crecimiento bilateral indoloro crnico: cirrosis heptica alcoholonutricional, desnutricin, intoxicacin (mercurio, yodo, plomo, sulfas), embarazo, lactancia, DM, tir otoxicosis, S. de SJGREN (xerostoma, xeroftalma, AR y enf. de Mikulicz), leucemia linfoctica, linfomas, sarcoidosis neoplasias: crecimiento unilateral *Las metstasis tumorales son muy comunes en el cuello PERCUSIN: til para el estudio de la columna vertebral: golpear las apfisis espinosas y determinar si hay dolor en alguna AUSCULTACIN: til en pacientes con: insuficiencia cerebral vascular crnica accidentes vasculares cerebrales (en presencia de datos de ateroesclerosis generalizada) lesiones cardiovasculares (bsqueda de soplos) obstruccin arteroesclertica (en cartidas) aneurisma y arteritis carotdeas aneurisma del tronco braquioceflico aneurismas articos tumores locales muy vascularizados (ej: tiroides) EXPLORACIN OFTALMOLGICA Cejas: tienen tres partes cabeza, cuerpo y cola. Observar si hay cada anormal: en sfilis, lepra e hipotiroidismo (cola) Prpados: proteccin de los globos oculares de cuerpos extraos, irritantes qumicos y luz. La fisura palpebral debe ser igual en ambos lados, debe cubrir una pequea porcin del iris (polo superior) y dejar visible el polo inferior. Alteraciones: -Ptosis: descenso del prpado. Lesin del III par craneal i (mm elevador del prpado), lesin del plexo simptico (Sx de Claudio Bernard-Hornerii) o por lesin de la unin neuromuscular (Miastenia Grave). Entropin: inversin del prpado, con irritacin continua de la conjuntiva por las pestaas Cicatrizacin de procesos inflamatorios agudos conjuntivales o del aparato lacrimal . Ectropin: eversin del prpado. Paresia del orbicular de los ojos y por laxitud de los tejidos en los ancianos (ectropin senil). Blefaritis: aumento de volumen de los prpados. Edema (de orgen alrgico, cardaco, renal o inflamatorio). Si se asocia a la inflamacin de la conjuntiva se denomina Blefaroconjuntivitis. Epicanto: pliegue en el ngulo interno, generalmente bilateral, que da una falsa apariencia de estrabismo. Orzuelo (perrilla): inflamacin de las glndulas de Zeiss y Moll en el borde libre del prpado, presenta coleccin de pus y se observa un punto amarillo.

Chalazin: inflamacin de las glndulas de Meibomio en la cara interna del prpado (puede ser marginal interno, interno, externo o marginal externo). Xantomas: depsitos de material lpido cerca del ngulo interno de la comisura palpebral, que realzan la piel, con aspecto nodular y de coloracin blancoamarillenta, en hipercolesterolemia Xantelasma: cuando los depsitos de lpidos son en forma de placa. Aparato lacrimal Dacrioadenitis: inflamacin de la glndula lacrimal, se observa como una prominencia en el prpado superior en su porcin lateral, con enrojecimiento y edema palpebral considerable. Dacriocistitis: inflamacin de los conductos nasolacrimales, se observa enrojecimiento y edema del prpado inferior y del puente de la nariz, con lagrimeo constante (epfora). Debida a procesos infecciosos. Xeroftalmia: sequedad anormal de las conjuntivas. Deshidratacin, enfermedad de las glndulas lacrimales (Enfermedad de Mikulicz o el Sx de Sjgren iii). Lagoftalmos o lagoftalma: acumulacin de lagrimas en el ngulo interno . Parlisis facial perifrica. Globos oculares Keratocono: forma cnica de la crnea. Exoftalmos: por aumento del volumen ocular o por aumento del tejido retroocular Unilateral: tumores de la orbita, trombosis del seno venosos lateral, hematoma infraorbitario. Bilateral: enfermedad de Graves. Proptosis protrucin real del globo ocular. Enoftalmos: disminucin del ojo por hundimiento debido a que los tejidos retrooculares estn hipoplsicos. Cetoacidosis diabtica, peritonitis y otras causas de deshidratacin severa. Movimientos oculares Estrabismo: desviacin del eje de un ojo, puede ser hacia adentro o estrabismo convergente (endotropa), hacia afuera o estrabismo divergente (exotropia), concomitante (no es evidente la desviacin, pero cuando se cubre el ojo sano, se cambio el eje para poder observar un objeto), paraltico (parlisis de los mm extraoculares) Diplopa: visin doble. Ampliopa: prdida de visin unilateral, cuando se tiene diplopa. Nistagmo o nistagmus: movimiento involuntario de los ojos, con cierta rapidez, que puede ser vertical, horizontal o rotatorio, tiene una fase rpida y una lenta. Por alteracin vestibular (neuritis, cupulolitiasis o Enfermedad de Meniere) o central (esclerosis mltiple, encefalitis o lesin intracranena expansiva). Signos oculares de hipertiroidismo Signo de Stelwag: apertura mayor de la fisura palpebral. Signo de Dalrymple: retraccin del prpado inferior. Maniobra de Naffziger: paciente sentado, el mdico desde atrs y arriba observa si los globos oculares pasan del plano frontal de los arcos ciliares. Para comprobarlo se utiliza el siguiente signo. Signo de Russell-Frazer: se solicita al paciente que cierre los ojos y se observa si el surco por fuera del globo ocular es menos marcado, si es as el signo es positivo. Signo de Von Graefe: retraso del prpado superior para seguir los mov del globo ocular cuando este desciende en su rotacin. Signo de Mbius: imposibilidad de mantener la convergencia ocular al hacer que fije la mirada en un objeto que se le aproxima a los ojos, se puede o no asociar al Sx de Mbius iv. Signo de Joffroy: ausencia de la formacin de arrugas en la frente al mirar hacia arriba, con la cabeza hacia abajo. Signo de Rosenbach: ausencia de pestaeo. Conjuntivas Inyeccin conjuntival: congestin de los vasos conjuntivales superficiales abundantes y perifricos en el globo ocular y conjuntiva palpebral. En conjuntivitis. Inyeccin ciliar: congestin de los vasos pericorneanos profundos visibles a travs de la esclera y conjuntiva. Pingcula: acumulacin de colgena en la porcin nasal del limbo iridiocorneal, es de color amarillo-caf.

Pterigin: crecimiento anormal de la conjuntiva vecina a la crnea, es de forma triangular y consiste de tejido conectivo, fibroso y es muy vascularizado. Puede obstruir las puilas y generar trastornos visuales Exposicin excesiva al sol y alcoholismo. Hemorragia subconjuntival: por extravasacin de sangre a partir de los vasos pequeos lo que produce una mancha difusa roja viva, nocturna, que produce dolor transitorio y tarda en reabsorberse. Esclertica Amarilla Ictericia Azul Osteognesis imperfecta (o Enfermedad de Albers-Schomberg) y en el hipotiroidismo Crnea Queratitis: inflamacin de la crnea, que produce opacidad discreta de la membrana e inyeccin ciliar. Reflejo corneal: tocar suavemente la superficie corneal, lo que tendr como resultado el cierre brusco de los prpados Abolido en pacientes con lesin del trigmino (explorarlo en la regin nasal y en la temporal). Anillo senil: presente en el limbo esclerocorneal por el depsito de lpidos en el estroma. Anillo de Kayser-Fleischer: color caf parduzco. En la enf de Wilson (degeneracin hepatolenticular) por depsitos de cobre. Iris Heterocromia iridis: diferente color de ojos. Pupilas: Hay diferencias en el tamao de las pupilas segn el color de ojos (claros > oscuros), edad (nios > adultos, ancianos < adultos). La pupilas pueden ser excntricas. Isocoria: pupilas normales de 3 a 5 mm, iguales entre s. Anisocoria: pupilas desiguales. Se puede deber a midriasis o miosis y puede ser uni o bilateral Midriasis bilateral: miedo, estados emocionales, accin medicamentosa sistmica o local de anticolinrgicos, simpaticomimticos, glaucoma, lesiones cerebrales severas o descerebracin. Midriasis unilateral: parlisis del III NC o irritacin del plexo cervical. Miosis bilateral: accin de narcticos, intoxicaciones por barbitricos en etapas iniciales, uso de parasimpaticomimticos y lesiones neurolgicas. Miosis unilateral: traumatismos, infeccin local, cicatrices, sfilis del SNC o alteraciones congnitas. Sinequia: adherencia del iris al cristalino lo que produce pupilas irregulares. Discoria: forma irregular de las pupilas. Reflejos pupilares Fotomotor o luminoso directo: contraccin de la pupila cuando esta se ilumina sbitamente. Motomotor o de acomodacin: contraccin que sufre la pupila al cambiar de la visin lejana a la cercana. Consensual o luminoso indirecto: cambio de tamao de la pupila casi sincrnico con la estimulacin del ojo contrario. Pupilas Argyll-Robertson: anisocoria (miosis), discoria, prdida del reflejo fotomotor y persistencia del reflejo motomotor, sfilis del SNC. Pupila tnica de Adie: retraso del reflejo fotomotor o motomotor Se presenta en jvenes si causa conocida. EXPLORACIN NASAL I.- Interrogatorio Sntomas nasales: Obstruccin nasal o 6+3 o Aguda o crnica o Unilateral o bilateral o Progresiva o constante

Rinorrea: salida de lquido por la nariz. Puede ser lquida, hialina, mucosa, mucopurulenta, hematopurulenta. Alteraciones del olfato Sbita Anosmia Hiposmia Parosmia Ausencia total del olfato Progresiva Disminucin de la capacidad olfativa Alteracin en la percepcin de olores Aguda Crnica Hiperosmia Cacosmia Fractura de crneo, neuritis viral, rinitis bacteriana Tumoracin que afecta el bulbo o la cintilla olfatoria Infeccin nasal Desviacin del tabique nasal Alteraciones psiquitricas, enfermedad neurolgica

II.- Inspeccin Morfologa normal de la nariz Tipo Nariz estrecha o afilada (leptorrino) Nariz ancha, achatada (platirrino) Intermedia (mesorrino) Morfologa anormal de la nariz Tipo Nariz en catalejo Nariz chata o en silla de montar Nariz bullosa Narinas Ovales en sentido AP Muy amplios transversal Redondos en sentido Domina en: Raza blanca Raza negra Indgenas americanos Etiologa Lepra y sfilis Traumatismos Hipertrofia de la piel

Caractersticas Destruccin del septum con hundimiento del tercio inferior Destruccin de los huesos propios de la nariz con hundimiento del tercio superior de volumen de su extremidad saliente

III.- Palpacin (til para determinar la integridad de los huesos propios de la nariz y del septum nasal, para detectar reas de dolor y malestar en los senos paranasales). EXPLORACIN DEL ODO Sntomas Otorrea: salida de lquido por el oido. Hialina (LCR); mucosa, mucopurulenta o purulenta (otitis media o externa); hemorrgica (traumatismo o tumor. Otalgia: dolor del oido. Hipoacusia: prdida auditiva parcial. Anacusia: prdida auditiva total. El estudio del sntoma debe incluir las caractersticas de la prdida auditiva: Unilateral o bilateral Sbita o progresiva Antecedentes familiares de sordera Antecedentes de hiperbilirrubinemia en la infancia o infecciones virales Exposicin a frmacos ototxicos Pabelln auricular Regin mastoidea buscando cicatrices quirrgicas, equimosis (Signo de Battle). Anomalas congnitas: hipoplasia, aplasia del pabelln con o sin atresia del conducto auditivo. o Microtia: aplasia del lbulo. Sx de Goldenbar, MicrotiaAtresia. o Angulo de implantacin muy abierto y orejas muy prominentes. Trisoma 21. Tofos: depsitos de uratos en el tejido subcutneo gota

Tubrculo de Darwin: prominencia semiesfrica en el borde del hlix. Caracter hereditario Conducto auditivo externo: La coloracin normal del conducto es rosa plido, contiene vellos y cerumen. Membrana timpnica: color perlado, abajo del centro se observa un reflejo luminoso en forma triangular (Cono luminoso de Politzer). Pruebas de audicin Prueba de Rinne: diapasn sobre proceso mastoides, el paciente debe indicar cuando deja de percibir la vibracin, en ese momento se coloca el diapasn en el conducto auditivo externo y todava deber ser capaz de percibir el sonido durante unos segundos e indicar cuando cese la percepcin. o Si la transmisin area es normal, siempre lo escuchara por ms tiempo que la transmisin sea. o Si hay impedimento de la conduccin area, entonces la transmisin sea ser mayor que la area. Prueba de Weber: diapasn sobre la lnea media en la frente o sobre el vertex, el enfermo debe referir de qu lado escucha mejor el sonido, normalmente se percibe igual. o Lo oye mejor en el lado contrario a aquel en el que hay trastornos de la transmisin nerviosa. o Lo puede escuchar mejor en un lado cuando existe trastorno de la transmisin area en ese sitio. EXPLORACIN DEL EQUILIBRIO Vrtigo: alucinacin de movimiento, investigar si conlleva desequilibrio, inestabilidad y tendencia a caer hacia un lado. Nistagmo: movimiento conjugado de los ojos que tiene una fase rpida y una fase lenta, movimiento continuo y repetitivo que no debe presentarse en condiciones normales. Nistagmo espontneo Movimientos al fijar o tratar de fijar la vista en una posicin Solicitar al paciente que mire un objeto o dedo del explorador exactamente la frente, hacia arriba, hacia abajo y hacia los lados Estudiar su concomitante duracin y sintomatologa Nistagmo postural Se presenta al cambiar la cabeza de posicin Maniobra de Hallpike: cambiar bruscamente la posicin sedente a decbito dorsal con rotacin de 20 a 30 la cabeza e hiperextensin de la cabeza de 30 Estudiar latencia (duracin y direccin (derecha, izquierda, arriba, abajo, rotatoria, combinada), as como la intesidad (decreciente o constante)

Equilibrio propiamente dicho: Prueba de Romberg: Colocar al paciente en cualquier posicin que dificulte el equilibrio v, comparar el equilibrio que tien el paciente con los ojos abiertos y cerrados. Romberg positivo: buen equilibrio nicamente con ojos abiertos, lo pierde cuando los cierra (alteracin vestibular) Romberg negativo: no tiene equilibrio ni con los ojos abiertos ni cerrados (alteracin central) EXPLORACIN DE LA BOCA Labios Padecimientos congnitos: o Labio leporino o queilosquisis (queilos=labio), puede ser uni o bilateral. o Queilonatosquisis, cuando la enca tambin esta malformada o Queilonatopalatosquisis, cuando la enca y el paladar estn malformados Aumento de volumen: o Edema:origen renal, inflamatorio, traumtico o causa alrgica (edema angioneurtico, Edema de Quincke) o Mixedema: hipertiroidismo o Acromegalia

Tumores vasculares: hemangioma Telangiectasia familiar (Sndrome de Osler-Weber-Rendu) Cambios en la superficie: o Cianosis o Hiperpigmentacin: enfermedad de Addison (borde bermelln se torna caf oscuro), embarazo, cirrosis heptica, alteraciones endocrinas, porfiria y Sndrome de Peutz-jehgersvi o Sequedad: estados febriles y deshidratacin, Sx de Sjgren y Enfermedad de Mikulicz vii o Queilitis: inflamacin de los labios con enrojecimiento severo, dolor y fisuras traumatismos, infecciones, cambios de temperatura y carencias nutricionales o Fisura media del labio : hipovitaminosis o Infecciones Herpes simple: erupcin vesicular en o alrededor de los labios: gripe, estados febriles o exposicin excesiva a rayos UV. Herpes zoster: erupcin vesicular de los labios de mayor severidad que ocurre siempre en el trayecto de un nervio Varicela: lesiones eruptivas vesiculopustulosas Candidiasis (muguet, moniliasis): placas gruesas, muy adherentes, como costras de leche Sfilis: estras alrededor de los labios, cicatrices permanentes radiadas a partir de las comisuras (Rgades), chancro: ulceracin circular, de bordes netos, con tendencia a crecer, acompaada de adenomegalia cervical. Tuberculosis: lesin ulcerosa crnica o Neoplasias: benignas (mucocele: ndulo redondo, traslcido o azuloso, indoloro), malignas (carcinoma epidermoide (frecuente en , en el labio inferior, por exposicin al sol o en los fumadores, precedida de leucoplaquia o leucoplasia) o Leucoplasia o leucoplaquia: lesiones blancas, secas, con aumento de la consistencia del tejido, frecuentes en el paladar y la lengua fumadores, la quemadura por aspirina tiene un aspecto muy similar. o Manchas de Fordyce: glndulas sebceas muy superficiales a la mucosa. o Manchas de Koplick: alrededor del conducto de Stenon, pequeas, claras rodeado por un halo rojo: Sarampin o Disminucin de la abertura de la boca: esclerodermia Encas Padecimientos congnitos: o Queilonatoplatosquisis o Desarrollo excesivo del frenillo que impide la aproximacin de los incisivos centrales Inflamatorias: o Gingivitis: inflamacin de la enca que cursa con dolor local, enrojecimiento y aumento de volumen. o Gingivorrea: acumulacin de secrecin espesa en el borde libre de la enca. o Piorrea: secrecin purulenta del tejido periodontal alveolar. o Gingivorragia: Hemorragia del borde libre de la enca. o Asociacin fusoespirilar de Vincent: infeccin de las encas (boca de trinchera), es una gingivitis severa aguda o crnicaque involucra amgdalas y faringe, se presenta necrosis local, hipertrofia del borde de la enca, enrojecimiento y sangrado fcil, se forma una membrana griscea caracterstica y papilas interdentales se ulceran. Carenciales: o Escorbuto: hiperplasia gingival, gingivorragia y ulceraciones deficiencia de vitamina C Intoxicaciones: o Por difenilhidantoinato: hipertrofia gingival, la enca cubre casi en su totalidad al diente o Por plomo (saturnismo): lnea azulosa fina, casi en el borde gingival o Por bismuto, plata o mercurio: pigmentaciones gingivales oscuras Dientes: investigar nmero, implantacin, color y caries. Piezas dentarias Edad Incisivos 6-8 centrales

Incisivos laterales Caninos 1os premolares 2os premolares 1 os molares 2 os molares 3 os molares

7-9 9-12 10-12 12-13 6-7 12-13 17-30

Anodoncia: ausencia total de la denticin decidual o permanente Anodoncia parcial: falta de desarrollo de una parte de la dentadura Hipodoncia: disminucin en el desarrollo dentario Dientes supernumerarios: >32 piezas, producen modificaciones en la posicin de piezas vecinas Apndices dentales supernumerarios: pequea formacin adicional de esmalte cerca o debajo del borde gingival Defectos en la formacin del esmalte o Hipoplasia idiomtica: deficiencia en la formacin de esmalte en la denticin decidual y en la permanente, se manifiesta por irregularidades de tamao, bordes y con irregularidades en su superficie. o Manchas cafs (fluorosis): exceso de flor en el agua potable (comn en los estados del Norte) o Coloracin amarilla: nios con ictericia o exposicin a tetraciclinas o Amelognesis imperfecta: falta de calcificacin del esmalte o Dentina opalescente: gasto excesivo de la dentadura, coloracin griscea, caf y opaca o Atricin: proceso que ocurre con el tiempo por el uso normal de los dientes o Abrasin: desgaste excesivo de un diente o grupo de dientes Dientes de Hutchinson: anormalidad de los incisivos centrales superiores, el tubrculo central no crece y lo que resulta en un borde libre cncavo, con el diente corto y ngulos redondeados Piso de la boca: identificar alteraciones de las glndulas salivales sublinguales, del frenillo, infecciones y neoplasias Anquiloglosia: desarrollo de un frenillo lingual muy grueso y largo que interfiere con la masticacin y la diccin Rnula: degeneracin de las glndulas salivales submaxilares o sublinguales, que producen una masa esfrica bajo la lengua. Enrojecimiento de los conductos de Wharton y los de Rivinus infeccin Angina de Ludwig: infeccin severa del piso de la boca, flemn del rea submandibular que se extiende hasta el hueso hioides Lengua: identificar alteraciones de la forma, volumen, superficie y movimientos Forma y volumen o Macroglosia o megaloglosia - hipotiroidismo, amiloidosis secundaria, acromeglia y en la idiocia mongloide o Microglosia - deshidratacin Estado de la superficie: DORSAL; color rosa, superficie hmeda, brillante con pequeas prominencias (papilas) VENTRAL, lisa, brillante, se observa el frenillo y dos venas longitudinales o Lengua en caviar: las venas de la lengua son varicosas- ancianos es normal, hipertensin del sistema de la cava sup. o Lengua saburral: depsito de saburra, material blanco amarilento o Lengua de perico: cambio de coloracin hacindose caf oscura o negra - deshidratacin severa o Lengua peluda: capa de material amarillento, caf o negro que cubre las papilas filiformes hipertrficas, sobre todo en el centro - producida por cambios qumicos locales. o Lengua escrotal: fisurada o estriada, profundos surcos en sentido longitudinal ms aparentes en la punta, asntomtica (excepto por sensibilidad aumentada de la comida muy condimentada). Sx de Melkersson-Rosenthalviii. o Lengua geogrfica: alteracin epitelial de descamacin crnica (eritema migrans, rash alternante), SIN relevancia clin

o Glositis romboidea media: zona romboidea u oval, central y longitudinal, en el tercio medio de la lengua, realzada y de color rojo vivo, carece de papilas en su superficie o Lengua vidriada: lisa, irregular y de coloracin blanquecina. Etapas avanzadas de la sfilis Cambios por infecciones o Escarlatina - lengua en fresa se cubre por una capa espesa saburral, en donde hacen prominencia papilas enrojecidas y quedan los bordes y la punta de color rojo vivo o Estomatitis herptica primaria- lesiones vesiculosas que despus se ulceran o Fiebre aftosa - enrojecimiento primario y luego lesiones vesiculares que se rompen, dejando lceras dolorosas y con secrecin ftida o Candidiasis (moniliasis o muguet)- placas gruesas, blancas, muy adherentes y bien limitadas en la lengua y el resto de las superficies mucosas orales, se debe a la administracin de antimicobianos de amplio espectro o Sfilis - chancro: cerca de la punta de la lengua, erosin circular con una pared dura, realzada, enrojecida, se acompaa de adenopata submaxilar o cervical, parches mucosos: pequeos, color gris, a veces hipertrficas, realzadas y pueden coalescer, contienen Treponema pallidum, gomas: ndulos firmes, se ulceran y necrosan, cicatrizando posteriormente Cambios por enfermedades carenciales o Arriboflavinosis lengua magenta(dolorosa, color entre prpura y magenta, superficie irregular por edema de las papilas fungiformes y coloracin roja de las encas o Pelagra (deficiencia de cido nicotnico)- alteracin de papilas laterales y de la punta, color rojo escarlata, salvacin, dolor bucal, edema lingual, posteriormente la lengua se torna lisa y ms roja (Lengua calva de Sandwith) o Esprue ardor de las mucosas sobre todo la lingual, color rojo escarlata y lesiones vesiculares, aftosas o fisuras. Cambios por padecimientos hematolgicos o Anemia perniciosa: color rojo vivo, reas inflamatorias en las puntas y bordes, ardor y hormigueo que se acentan con la ingestin de alimentos clientes o fros. o Agranulocitosis ulceraciones necrticas en paladar, lengua, encas amgdalas y faringe o Prpura trombocitopnica: lesiones purpricas o petequiales prominentes en encas y paladar, tmb ocurren en lengua Paladar Anomalas congnitas paladar Torus palatinus: prominencia sea de superficie irregular, de forma romboidea, sobre la lnea media, con eje mayor sagital y que puede inflamarse con frecuencia. Paladar en ojival Sfilis (congnito), obstruccin nasal crnica (adquirido), por hipertrofia de las amgdalas, adenoides o desviacin del tabique nasal Perforacin del paladar traumatismos, osteomielitis de los palatinos, neoplasia del hueso o la mucosa o por gomas sifilticas. Alteraciones motoras de los labios Motilidad de la lengua alterada Motilidad de la vula afectada Lesin del VII NC Lesin del XII NC Plexo farngeo (IX y X NC)

Pilares amigdalinos y amigdalas: estas ltimas estn limitadas por adelante y por atrs por los pilares anterior y posterior que circunscriben la fosa amigdalina y son parte del anillo linftico de Waldeyer. Normalmente las amgdalas apenas rebasan el pilar anterior, en las infecciones graves ests pueden llegar a tocarse en la lnea media provocando disnea. Amigdalitis aguda: aumento de volumen, rojo intenso, puntos de coleccin purulenta en las criptas. Fiebre escarlatina: lesiones severas, lengua en fresa, palidez circunoral, erupci n eritematosa generalizada y signos de postracin Amigdalitis crnica: crecimiento amigdalino importante co superficie irregular debido cicatrizacin de las criptas Difteria: membranas purulentas grisceas muy adherentes que se extienden en el paladar, el istmo de las fauces y laringe que pueden producir obstruccin respiratoria Mononucleosis infecciosa: inflamacin aguda marcada

Agranulocitosis y leucemia aguda: alteraciones necrticas graves, sangrantes en las amgdalas y mucosa oral Neoplasias: o Carcinoma epidermoide: lesin firme, indurada, de bordes irregulares, muchas veces ulcerada y fcilmente sangrante, de base ancha con tendencia a extenderse o Linfosarcoma: gran crecimiento de la amgdala, manteniendo la superficie intacta por un tiempo y limitada a la fosa amigdalina Sx de Tangier: raramente se presenta, caracterizado por aspecto lobulado hipertrfico y de color naranja de las amgdalas por depsito de steres de colesterol, se asocia a alteraciones importantes de los lpidos en sangre Faringe: normalmente la superficie faringea esta cubierta por elevaciones redondas circunscritas que son folculos linfoides Faringitis o Aguda: enrojecimiento de la mucosa, los folculos se hacen ms aparentes de color ms rojo y con edema o Crnica: color de la mucosa menos vivo, hipertrofia de los folculos irregularidad de la superficie. En ambas presentaciones podemos observar exudado mucopurulento o purulento. Flemn retrofarngeo mal de Pott, infecciones amigdalinas Aliento Halitosis: mal aliento Insuficiencia heptica, coma heptico (hedor heptico), trastornos digestivos (aliento ptrido), diabetes o inanicin (aliento cetnico, dulzn a frutas), fenilcetonuria (aliento a hierba recin cortada), uremia (orina).

APARATO RESPIRATORIO AHF: Alergias, asma, dermatitis atpica Fibrosis qustica Bronquitis, bronquiectasias Tuberculosis Enfisema Tumores malignos APP: Qx o traumatismos PRUEBAS: funcin pulmonar, Rx, alergias, Uso de ventilacin asistida tuberculina, cutneas fngicas ENF CRNICAS: pulmonares, cardacas, cncer TABAQUISMO: ndice tabquico= (no. de cigarros al da) (no. de aos) 20 APNP Tolerancia a esfuerzos Viajes Exposicin laboral a irritantes o txicos -VIH Caribe, frica central Entorno domstico: tipo de ventilacin, -esquistosomiasis Caribe, frica, SW de alrgenos, COMBE Asia Convivencia con animales: palomas o loros -histoplasmosis NE y SE de EUA en TODOS hay q preguntar tx previos y otras medicaciones: TOS FASES 1 aspiracin/ de carga inspiracin profunda 2 compresin espiracin forzada con la glotis cerrada la presin intratorcica 3 expulsin espiracin brusca con apertura de la glotis presin intratorcica llega al rea cinrea en el piso del IV ventculo COMIENZO: brusco o gradual TIPO DE TOS seca/ hmeda o mucosa, productiva/ no productiva con carraspera, estertores, ronca, ruidosa -tos alta o de garganta gorgoteo caracterstico retencin de secreciones bronquiales en la faringe -larngea ronca con transtornos de la voz y esputo -traqueal ronca sin transtornos de la voz, disnea de tipo cornaje y dolor retroesternal -bitonal dos tonos en cada tosidura compresiones de la trquea o parlisis de una cuerda vocal -bronquiales y parnquima pulmonar fcil, hmeda y con expectoracin verdadera -de procesos pleurales y mediastinales seca, ronca y dolorosa no es constante -emetizante provoca el reflejo gstrico antiperistltico y vmito -acceso tosiduras aisladas o en varias ocasiones sucesivas -quintosa o coqueluchide en la tos ferina acceso sucesivos y bruscos espiraciones rpidas seguidas de una inspiracin, larga y sibilante -perruna seca, grave y en accesos -postprandial x la ingestin de alimentos PATRN ocasional, regular, paroxstico relacionado a hora, clima, respiracin profunda, habla, actividad SI HAY ESPUTO datos de produccin frecuencia, duracin, a cierta hora, con cierta actividad cantidad color claro, mucoide, purulento, teido de sangre, sanguinolento GRAVEDAD cansa al paciente, prod dolor torcico interrumpe sueo o conversacin SNT ASOC fiebre, coriza, goteo nasal, ahogo, falta de aliento, dolor torcico, opresin al respirar, tensin respiracin ruidosa, ronquera, silencio En personas inconscientes desaparece se puede complicar un cd patolgico con broncoaspiracin EXPECTORACIN Material biolgico producido por el aparato respiratorio el moco es el componente ppal -prod de moco 100-150 mL/24 hrs

 MUJERES Y NIOS aunq no la expulsen, s existe lo q pasa es q la degluten CANTIDAD en una expulsin y en 24 hrs VISCOSIDAD inversamente proporcional a la cantidad COLORACIN MACROSCPICA -mucosa/ aperlada transparente y lquida -purulenta verde x los piocitos en suspensin -mucopurulenta amarillo-verdosa purulencia con secrecin mucosa -antractica con polvos en suspensin nicotina -hemoptisis roja o con estras rojas -herrumbrosa pneumona lobar -salmonada con burbujas edema agudo pulmonar OLOR - abscesos ptridos ftido y perceptible a distancia por posibles grmentes anaerobios SABOR -salado catarro -amargo procesos hepticos abiertos a bronquios VMICA Expulsin brusca de gran cantidad de pus o lquido por la boca o nariz Es de origen torcico, de: -absceso o quiste pulmonar -mediastinitis supurada -canalizacin espontnea de un epiema -coleccin purulenta pleural No se debe confundir con la PSEUDOVMICA q es expectoracin abundante en los bronquiectsicos o broncorreicos -pus achocolatada absceso heptico abierto a bronquios -mal de Pott abscesos subrfrnicos q se pueden abrir a bronquios. HEMOPTISIS Expulsin de sangre de las vas respiratorias -el paciente siente calor y burbujeo retroesternal antes del episodio ESPUTO HEMOPTOICO cuando va precedido o acompaado de tos -la sangre debe ser roja, fresca, espumosa y espumosa o aereada JVENES casi siempre es tuberculosis ANCIANOS casi siempre es neoplasia MUERTE se da por asfixia por la inundacin del rbol traqueobronquial ms si hay coagulacin en los conductos ereos CIANOSIS Cuando la saturacin de O2 es menor al 80% DOLOR TORCICO Comienzo y duracin ASOCIACIN A: tos, infeccin resp baja, traumatismos SINT ASOC fiebre, irradiacin del dolor hacia cuello o brazos expansin torcica no uniforme, respiracin superficial, avidez de aire, tos DX DIFERENCIAL -SN lesiones neurolgicas -trax problemas pleurales, isquemias, IAM -piel VHZ Trastornos de la voz Cuando estn relacionados al aparato respiratorio son: disfonas, ronqueras o afona del vulgo y disartrias EXPLORACIN DE TRAX. Inspeccin. Se ve cuidadosamente la simetra y forma del trax, el dimetro transversal debe ser el doble que el dimetro antero posterior, las anormalidades son: Trax en tonel. Aumento del dimetro antero posterior y horizontalizacin de los arcos costales, es frecuente en pacientes enfisematosos y otras neumopata obstructiva crnica. Trax tsico. Hay disminucin de ambos dimetros pero sobre todo del antero posterior, es frecuente en individuos caqucticos Trax de zapatero o pectus excavatum. Indentacin de la parte inferior del esternn sobre el apndice xifoides. No tiene implicaciones clnicas.

Trax de pichn o pectus carinatum. (en quilla) protusin del esternn. Tipo respiratorio: Normal Abdominal. Interviene principalmente el diafragma y los msculos abdominales, es el predominante en el hombre. Torcico. Participan predominantemente los msculos intercostales, sobre todo en las mujeres. Patolgicos Exageracin de respiracin abdominal. Se presenta c/lesiones pulmonares o pleurales dolorosas de la parte sup del trax. Exageracin de respiracin torcica. Padecimientos dolorosos o intervenciones quirrgicas del abdomen superior. Frecuencia y ritmo. Normalmente de 12 a 20 respiraciones por minuto, con ritmo constante. - Retracciones inspiratorias. Tambin llamadas tiros, se presentan sobre todo al inicio de la inspiracin se acentan en padecimientos obstructivos -Expansiones espiratorias. Se producen cuando hay dificultad a la salida de aire. Palpacin. -Amplexin. Se colocan las manos en el trax anterior y posterior para evaluar el aumento del dimetro antero posterior durante la inspiracin, debe ser simtrico. - Amplexacin. Detrs del paciente se colocan ambas manos con los pulgares sobre la apfisis espinosas en diferentes alturas comparando el movimiento de cada pulmn. -Vibraciones del trax, al pedir al pt q diga 1 33. -Buscar fortes pleurales. Percusin. Claro pulmonar, que es ms intenso en personas delgadas y en las regiones infraescapulares, caras laterales y regiones interescapulovertebrales. La percusin se realiza en trax anterior y posterior recordando la interferencia de las escpulas, costillas y el corazn, la ms comn es la percusin digito digital. Debe iniciarse en el pice y avanzar hacia las bases. sonoraridad: en pts enfisematosos y localizado en pacientes con derrame pleural en el tejido comprimido por el mismo (skodismo). sonoraridad: ocurre en condensaciones y derrames. Auscultacin. Soplos: El soplo tubario (bronquiso terminales y trquea) puede transmitirse a otras reas cuando existe consolidacin. El soplo cavernoso es una variante del soplo tubario que es ms profundo y de tono bajo y se encuentra en tuberculosis y neumotrax. Soplo anfrico, parecido al cavernoso pero de tono metlico aparece en las mismas circunstancias. Estertores. Sonidos producidos x el paso de aire a travs de bronquios c/exudado o disminucin de calibre se clasifican en: o Roncantes y silbantes. Se originan en la trquea y bronquios gruesos, los primeros son como ronquidos y los segundos como silbido de un pjaro. Durante la espiracin e inspiracin. o Crepitantes. En alvolos aparecen al final de la inspiracin, se compara como al frote de cabello entre los dedos. o Subcrepitantes. Se deben a secreciones en terminales bronquiales, se asemejan al burbujeo del refresco y se escuchan durante la espiracin e inspiracin. o Frotes pleurales. Alteraciones de la transmisin de la voz. o Broncofona. Aumento de la intensidad y resonancia de los sonidos por condensacin pulmonar o Pectoriloquia. Las palabras a la auscultacin se escuchan como si pronunciaran al odo. Son datos de condensacin y derrame pleural o Egofona. Los sonidos se escuchan con timbre nasal, aparecen cuando hay derrame pleural de mediana cantidad..

APARATO CARDIOVASCULAR PALPITACIONES: Sensacin de latido fuerte en el corazn, generalmente rpido, pero a veces lento, puede ser regular o irregular, percibida por el enfermo mismo. Semiologa: Causas de las palpitaciones: 1.- Palpitaciones en las lesiones orgnicas o en los trastornos funcionales del sistema circulatorio: Pueden presentarse espontneamente, con el esfuerzo o durante las digestiones difciles en los siguientes casos: a) Lesiones miocrdicas, pericrdicas, y valvulares (especialmente en la estenosis mitral) b) Hipertensin arterial de cualquier causa c) Taquicardia paroxstica d) Arritmias extrasistlicas e) Astenia neurocirculatoria o neurosis cardaca 2.- Hipertiroidismo 3.- Climaterio 4.- Anemias 5.- Palpitaciones en las enfermedades del sistema nervioso: a) Pacientes neurticos e histricos b) Forma de aura cardaca en la epilepsia 6.- Palpitaciones en las intoxicaciones : por tabaco, alcohol, caf, morfina, preparados tiroideos. - Pueden describir la extrasstole: palpitacin sbita, como si el corazn diese un vuelco o se hubiese detenido previamente. FOSFENOS (ESCOTOMAS CENTELLEANTES, TEICOPSIAS): Sensaciones luminosas zigzagueantes. - Rayos luminosos de Moore: imgenes desencadenadas al mover los ojos rpidamente cuando se sacude la cabeza o se bajan las escaleras; esto por la retraccin degenerativa del humor vtreo, el cual arrastra la retina y provoca en la misma las imgenes relampagueantes. Posiblemente por desprendimiento de la retina. -Escotoma centelleante de la jaqueca (teicopsia ): equivalente al aura migraosa por la vasoconstriccin de las ramas de la arteria cartida interna. Mancha luminosa al lado del eje de la visin, la cual aumenta de tamao, se vuelve pulstil y llega a interceptar la visin de la mitad de los campos visuales de uno o ambos ojos. ACFENOS (TINNITUS): Percepcin de sonidos en ausencia de estmulos auditivos externos. Pueden ser de etiologa: vascular, auditiva, neurolgica. SNCOPE: Prdida sbita de la conciencia con recuperacin de la misma en forma casi inmediata ( duracin < 1 min). Traduce: falta transitoria de irrigacin cerebral. Sncope de esfuerzo hipertensin pulmonar primaria grave (mal pronstico) Reduccin excesiva de la frecuencia cardiaca; ej: sndrome del seno carotdeo, pero sinusal, bloqueo AV completo. La duracin del estado de inconciencia puede ser mayor y acompaarse de convulsiones (crisis de Stokes-Adams) Arritmias activas: taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular Sncope repetido en un nio: sordo sndrome de QT largo de Jarvell-Lange-Nielsen no sordo sndrome de QT largo de Romano-Ward Sncope neurocardiognico (alteracin en la regulacin de la presin arterial que es favorecida por la hipovolemia). Fundamento fisiopatolgico: se debe a una perturbacin de los elementos nerviosos cerebrales que controlan la conciencia: isquemia cerebral, cambios en la composicin de la sangre que irriga al cerebro (anemia, hipoxia, disminucin del CO2, hipoglucemia). - Los principales factores determinantes del flujo sanguneo cerebral son: el gasto cardaco y la presin de perfusin a nivel cerebral. As pues, si estos dos factores, descienden antes de que entren en juego los mecanismos compensadores, se ver comprometido el suministro de oxgeno a las neuronas y sobrevendr el sncope. Semiologa:

Causas: 1.- Alteraciones circulatorias: (disminucin del riego sanguneo al cerebro) - Deficiencia de los mecanismos vasoconstrictores que mantienen la PA: a) Sncope vasovagal (es el desmayo comn y hay factores emocionales involucrados, ayuno y mala condicin fsica). b) Hipotensin postural/ reduccin del retorno venoso (tiene lugar cuando hay un cambio sbito a la posicin vertical tras permanecer de pie largo rato; por frmacos simpaticolticos como hipotensores, sedantes y antidepresivos; por diabetes o enfermedades del sistema nervioso que causen parlisis de los reflejos vasopresores; por venas varicosas capaces de retener grandes cantidades de sangre venosa; tras un fuerte acceso de tos; durante el esfuerzo para defecar; al levantarse en la noche a orinar). c) Sndrome del seno carotdeo (ocurre cuando el paciente utiliza un cuello apretado; al voltear bruscamente; al rasurarse el cuello) d) Frmacos vasodilatadores: antihipertensores, nitratos, tranquilizantes, inhibidores de la monoaminooxidasa. e) Otros: insuficiencia primaria del sistema nervioso autnomo, enfermedades del sistema nervioso como tabes dorsal, siringomielia, neuropata diabtica, esclerosis combinada subaguda, neuropata perifrica, porfiria, amiloidosis. - Hipovolemia: hemorragia (por hemorragia activa en alguna parte del organismo), deshidratacin (por deshidratacin importante), estado de choque, insuficiencia suprarrenal. - Reduccin del retorno venoso: por maniobra de Valsalva, esfuerzos de tos, miccin, mixoma de la aurcula. - Disminucin del gasto cardaco: - Arritmias: a) Bradiarritmias: bloqueo auriculoventricular, asistolia ventricular, bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, paro sinusal, sndrome del seno carotdeo. b) Taquiarritmias: fibrilacin auricular paroxstica, taquicardia ventricular, taquicardia supraventricular. c) Arritmias por frmacos: digitlicos, quinidina, drogas psicotrpicas, simpaticomimticos, preparados tiroideos. - Deficiencia de riego cerebral (ataques isqumicos transitorios): a) Insuficiencia de los vasos extracraneanos (cartidas vertebrobasilares) por arterioesclerosis, trombosis, embolias, compresin extrnseca, sndrome subclavio. b) Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales (encefalopata hipertensiva). 2.- Alteraciones de la sangre: hipoxia, anemia, disminucin del CO2 por hiperventilacin, hipoglicemia. 3.- Alteraciones nerviosas: Tensin emocional, ansiedad, ataques histricos. LIPOTIMIA: Forma trivial y leve del sncope. El paciente pierde sbitamente la conciencia, completa o incompletamente, con palidez, pequeez del pulso. El suceso es rapidsimo, sin aspecto de gravedad. Semiologa: La lipotimia se produce por las mismas causas que el sncope. Un paciente con estenosis artica puede padecer lipotimias y de vez en cuando sncopes. En la lipotimia desempea un gran papel la emocin. Episodios de hipoglicemia funcional y los de hiperventilacin funcional con alcalosis respiratoria pueden llegar a lipotimia y rara vez a sncope. CIANOSIS: Coloracin azulosa de la piel y membranas mucosas por un aumento de hemoglobina reducida u otros derivados de la hemoglobina en los vasos sanguneos pequeos. Fisiopatologa: el aumento en la cantidad de hemoglobina reducida de los vasos cutneos puede deberse a dos causas: 1) Aumento en la cantidad de sangre venosa cutnea como resultado de la dilatacin de las vnulas y las extremidades venosas de los capilares. 2) Disminucin de la saturacin de oxgeno de la sangre capilar. APARECE cuando la concentracin de la hemoglobina reducida en los capilares supera los 5 gr por 100 ml. PERIFRICA se debe a una disminucin en la velocidad del flujo sanguneo a un rea determinada y a una extraccin anormalmente aumentada de oxgeno de la sangre arterial cuya saturacin es normal. ste es el resultado de la vasoconstriccin y de la disminucin del flujo sanguneo perifrico, tal como ocurre durante la exposicin al fro, los estados de choque, la insuficiencia cardaca congestiva y la enfermedad vascular perifrica. En estos casos, las membranas mucosas de la cavidad oral y de la regin sublingual son normales. Causas de cianosis perifrica: 1.- Disminucin del gasto cardaco.

2.- Exposicin al fro. 3.- Redistribucin del flujo sanguneo de las extremidades. 4.- Obstruccin arterial. 5.- Obstruccin venosa. CENTRAL: falta de saturacin de la sangre arterial o existe un derivado anormal de hemoglobina, y las membranas mucosas como la piel estn afectadas. Causas de cianosis central: 1.- Disminucin de la presin atmosfrica. 2.- Alteracin de la funcin pulmonar: 3.- Cortocircuitos anatmicos: 4.- Anormalidades de la hemoglobina: a) Metahemoglobinemia, hereditaria o adquirida. b) Sulfahemoglobinemia adquirida. **El hipocratismo sin cianosis sugiere endocarditis bacteriana subaguda y colitis ulcerosa. La combinacin de cianosis e hipocratismo es frecuente en las cardiopatas congnitas y en personas con enfermedades pulmonares, tales como abscesos y fstulas arteriovenosas. FATIGABILIDAD sensacin de cansancio o debilidad muscular al realizar un esfuerzo. Se debe a: reduccin del gasto cardacodisminucin de la cantidad de sangre que sale del corazn no se suplen las demandas metablicas del msculo esqueltico. Causas: insuficiencia cardiaca cuando el paciente est en las clases funcionales III (incapacidad fsica al hacer pequeos esfuerzos) o IV (incapacidad fsica en reposo). Tambin aparece: Cuando existe alguna limitacin en la salida de sangre del corazn con esfuerzo: estenosis valvulares gravesartica, mitral, pulmonar, tricuspdea; tumores, masastrombos, mixomas, sarcomas. Sndromes restrictivos: pericarditis constrictiva o miocardiopata restrictiva Hipertensin arterial pulmonar grave. DOLOR PRECORDIAL enfermedades cardacas que lo causan: Alteraciones isqumicas del corazn: falta de riego coronario en el corazn por oclusin de una arteria coronaria. Angina de pecho De Heberdenisquemia miocrdica durante el esfuerzo que causa dolor precordial que desaparece poco despus de reposar De Prinzmetalcuando la isquemia miocrdica es consecuencia de espasmo coronario. El dolor aparece durante el reposo, es retroesternal, intenso, dura 10-30 min y cede espontneamente. Inestableforma de isquemia miocrdica que se da cuando: una placa de ateroma intracoronaria se rompe se forma un trombo coronario se obstruye la circulacin necrosis del miocardio dolor opresivo retroesternal difuso, leve o intenso, de duracin variable, con aparicin y desaparicin irregular o repetida. Infarto del miocardioaparicin sbita de un dolor opresivo retroesternal de evolucin creciente con irridaciones a hombros, cuello, mandbula o brazos. Se acompaa de diaforesis profusa, fra y palidez, nusea, vmito, sensacin de muerte inminente. Dura horas y no cede con vasodilatadores coronarios. Inflamacin pericrdica (pericarditis aguda)causa dolor precordial moderado o intenso, difuso, molesto que aumenta con la inspiracin profunda, el decbito y movimientos de lateroflexin del tronco. Diseccin articaocasiona dolor intenso que va disminuyendo, se acompaa de palidez y diaforesis. El dolor es precordial si la diseccin es de la aorta ascendente, y en la cara posterior del trax, si es en la aorta descendente torcica. Dilatacin aguda del esfago y espasmo esofgicocausa dolor precordial indistinguible con el infarto del miocardio. EXPLORACIN CARDIO INSPECCIN a) Deformidades torcicas 1. Abombamiento del rea precordial en cardiopatas que sobrecargan volumtricamente el VD, sean congnitas (comunicacin IA, comunicacin IV, estenosis pulmonar + comunicacin IA, o conexin anmala de venas pulmonares) o adquiridas (insuficiencia tricuspdea). 2. Trax en quilla en el sndrome de Margn e se acompaa de aneurismas articos e insuf artica y/o mitral. 3. Pectus Excavatum hundimiento de la cara anterior del trax. b) Inspeccin del pex cardaco Puede o no localizarse el latido apexiano; cuando es visible, se ve a nivel del 5to espacio intercostal izq y lnea MC. Si est abajo del 5 EII crecimiento ventricular izquierdo

 Si se desplaza hacia fuera de la LMC crecimiento ventricular derecho Si est hacia abajo y afuera de su localizacin crecimiento biventricular Si est en el hemitrax derecho dextrocardia o ausencia del pulmn der. Su amplitud no debe ser mayor a 2.5 cm de dimetro; si es mayor crecimiento ventricular izquierdo por sobrecarga diastlica (insuficiencia artica o mitral, persistencia del conducto arterioso, comunicacin IV) c) Latidos precordiales anormales 1. Crecimiento del ventrculo derecho levantamiento sistlico amplio en la regin paraesternal izquierda baja. 2. Dilatacin del tronco de la arteria pulmonar latido sistlico a nivel del segundo espacio intercostal izquierdo. 3. Aneurismas un aneurisma ventricular latido sistlico tardo en cualquier lugar del precordio. Un aneurisma de la raz artica latido sistlico en las porciones superiores del trax. PALPACIN 1. Palpacin del pex cardiaco con el paciente en acostado o en posicin de Pachn (decbito lateral izquierdo). Se percibe a nivel del 5 EII, LMC, con una amplitud no mayor de 2.5cm de dimetro y como un levantamiento protosistlico. pex con mayor amplitud crecimiento ventricular izquierdo Levantamiento sistlico sostenido (dura toda la sstole) hipertrofia ventricular izquierdo producida por sobrecarga sistlica pex amplio, desplazado hacia abajo y que se percibe como un globo que se infla debajo de la mano (choque de la cpula de Bard) sobrecarga diastlica sobre el ventrculo izquierdo 2. Doble levantamiento apical IV ruido palpable onda palpable en la presstolecondiciona un doble levantamiento apical (uno presistlico y otro sistlico) III ruido palpable galope ventricular palpable (doble levantamiento del pex). Doble levantamiento sistlico cuando una regin del ventrculo izquierdo muestra una contraccin discintica (mientras las paredes sanas se contraen, la regin enferma se abomba) 3. Palpacin de levantamientos precordiales anormales Palpacin de latido VD pequeo impulso protosistlico a nivel del 4 o 5 EII, junto a la lnea paraesternal. Traduce crecimiento VD. 4. Palpacin del latido de la arteria pulmonar Leve levantamiento protosistlico a nivel del foco pulmonar. 5. Palpacin de ruidos y chasquidos I ruido palpable en sujetos sanos delgados; o en la estenosis mitral apretada no calcificada. En posicin de Pachn II ruido palpable en el foco pulmonar; es francamente palpable en la hipertensin arterial pulmonar, es un signo del complejo de la pulmonar Chasquidos palpables son protodiastlicos. Chasquido de la apertura de la mitral en estenosis apretada; chasquido de Lyan (en pericarditis contractiva) 6. Palpacin de frmitos traduccin palpable de un soplo. Para que un soplo se acompae de frmito debe ser intenso y su timbre debe ser de tonalidad grave. (estenosis artica o pulmonar, comunicacin interventricular) AUSCULTACIN 1. Fenmenos acsticos normales I ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas AV, delimita el inicio de la sstole acstica. Se ausculta en el foco mitral II ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas, delimita el final de la sstole acstica. Se ausculta en el foco pulmonar. Durante la inspiracin puede haber un desdoblamiento fisiolgico del II ruido. 2. Fenmenos acsticos agregados III ruido fisiolgico se debe al choque de la sangre contra el endocardio ventricular durante la fase de llenado rpido (al principio de la distole). Se ausculta en el pex en posicin de Pachn, con la campana del estetoscopio. Es normal en nios y adolescentes sanos; en personas mayores de 30 aos, es un hallazgo patolgico. El ritmo de galope est constituido por 3 ruidos (I-II-III) IV ruido se debe a la contraccin auricular que hace que la sangre al chocar contra el endocardio rgido produzca un ruido de llenado ventricular al final de la distole. Siempre traduce patologa cardiaca (isquemia miocrdica, amiloidosis). Se ausculta en posicin de Pachn con la campana del estetoscopio. Chasquidos fenmenos acsticos de alta frecuencia; click. Se originan cuando las vlvulas cardacas estrechas se abren.

 Mitral diastlicocomponente obligado de la estenosis mitral. I-IIch seguido de un retumbo. Ritmo de Duroziez = conjunto de fenmenos acsticos que manifiesta la estenosis mitral. sistlicoproducido por el prolapso de la vlvula mitral. I-ch-II. Siempre es tardo (meso o telesistlico) Artico ruido de la apertura valvular. Ich-soplo-II. Es temprano en la protosstole. En la estenosis artica o en la aorta bivalva. Pulmonar ruido de la apertura valvular. Ich-II. Es protosistlico. Muestra variaciones con la respiracin. En la estenosis pulmonar valvular o en la dilatacin idiomtica de la arteria pulmonar. 3. Soplos cardacos flujo turbulento o Soplos inocentes (anorgnicos) no traducen enf cardiaca. Por un de la velocidad sangunea que causa la anemia, la fiebre, el embarazo y el hipertiroidismo. Son frec en nios y adolescentes, despus de hacer ejercicio. No hay manifestaciones Cx, Rx, EKGs ni ecocardiogrficas de cardiopata. Los ms comunes son: soplo de Still o vibratorio, soplo sistlico pulmonar no patolgico, el zumbido venoso yugular (hum venoso), soplo sistlico carotdeo no patolgico o Soplos orgnicos traducen enfermedad autctona del corazn. Son ms intensos, sus irradiaciones son ms extensas, algunos se acompaan de frmito, se modifican pero no desaparecen con los mov respiratorios ni con los cambios de posicin, pueden borrar ruidos normales y ocupar toda la sstole, la distole o ambas. Ej: soplos sistlicos- en la estenosis artica o pulmonar; soplos diastlicos- en la estenosis mitral o tricuspdea; otros mecanismos- comunicaciones intercavitarias o insuficiencias valvulares. a) Epicentro sitio donde se escucha con mayor intensidad b) Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco sistlico o diastlico; proto (ocupando su primera parte), meso (su porcin media), tele (porcin final); pueden ocupar dos partes- portomeso o mesotele; o por completo- holo. c) Intensidad apenas audible (I), poco intenso (II), intenso y acompaado de Thrill (III) o de intensidad mx (IV) d) Timbre tonalidad baja (estenosis valvulares), suaves de mediana o alta tonalidad (insuficiencias valvulares), con timbre musical (ruptura valvular) e) Irradiaciones hacia donde se dirige el flujo turbulento EXPLORACIN DE LA REGIN PRECORDIAL INSPECCIN El latido de la punta (5to espacio intercostal izq, lnea MC). La falta de latido de la punta con ruidos cardiacos dbiles, en decbito lateral izquierdo sugiere un derrame pleural o pericrdico. Tmb se observa la coloracin de la piel (cianosis), la presencia de distensin venosa, y el llenado capilar en el lecho ungueal. PALP Se palpa primero el pex y se desplaza la mano por el borde esternal izquierdo hacia la base. Se palpa el choque de la punta, en un radio de no ms de 1 cm normalmente. Se buscan thrills (vibraciones apresuradas y puntuales, un soplo que a menudo se palpa sobre la base del corazn; relacionada con defectos de vlvulas semilunares, hipertensin pulmonar y defectos del tabique interauricular. Debe palparse el pulso carotdeo por dentro y abajo del ngulo de la mandbula. PERC. Se puede usar para delimitar el corazn: se percute comenzando por la lnea axilar anterior izquierda en direccin a la lnea paraesternal izquierda, el cambio de nota timpnica a mate marca la silueta del corazn. Se ausculta del pex a la base con la campana y el diafragma en todos los focos. Los principales focos de auscultacin son: Mitral: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular Tricspide: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal. Pulmonar: 2 espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal. Artico. 2 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal. Artico accesorio. 3er espacio intercostal izquierdo lnea paraesternal. RUIDOS CARDACOS Normales: R1. Corresponde al cierre de las vlvulas auriculo ventriculares, coincide con el pulso, indica el principio de la sstole y se escucha mejor en la punta. Suele orse como un nico ruido aunque puede desdoblarse.

R2. Corresponda al cierre de las vlvulas semilunares y tiene dos componentes: A2 producido por el cierre de la vlvula artica y P2 por la vlvula pulmonar. Usualmente se desdoblan en la inspiracin ya que el P2 se retarda (desdoblamiento del R2). El retardo ocurre ya que en el VI la despolarizacin es ms rpida y en el VD los tiempos de eyeccin son un poco ms prolongados. Patolgicos. En la distole el llenado ventricular ocurre en una fase pasiva (llenado lento), que provoca la distensin del ventrculo lo que causa el R3, y una producida por la contraccin de las aurculas en la que se produce el R4. Ambos pueden hacerse ms audibles si se aumenta el retorno venoso pidiendo al paciente que levante sus piernas o con el aumento de la TA, pidiendo al paciente que apriete su manos repetitivamente. Cuando se presenta el R3 (disminucin de la distensibilidad ventricular o la presin de llenado) se produce el ritmo de galope protodiastlico. El R4 esta causado por una disminucin en la distensibilidad del ventrculo o un aumento del volumen latido(anemia, embarazo, tirotoxicosis) y su presencia causa el ritmo de galope presistlico. Ruidos cardiacos aadidos: Roce pericrdico, causado por el roce de las superficies visceral y parietal del pericardio; ocupa la sstole y la distole y se superpone a los ruidos cardiacos Soplos. Se deben a un flujo turbulento de la sangre y puede ser causado por estenosis que restringe el flujo anterogrado o insuficiencia de una vlvula que produce flujo retrgrado. Se clasifican: Duracin y temporizacin o Protosistlico. Comienza con R1 acaba antes del R2 o Mesosistolico Comienza despus del R1 y acaba antes del R2 o Telesistolico Comienza al final de la sstole y acaba en R2 o Holosistlico Toda la sstole o Protodiastlico Comienza con el R2 o Mesodiastlico Comienza despus del R2 o Telediastlico Comienza inmediatamente antes del R1 o Holodiastlico Toda la sstole Grados. o Grado I Difcil de escuchar o Grado II Debil o Grado III Moderadamente fuerte o Grado IV Fuerte, con frmito (palpacin de un soplo) o Grado V Muy fuerte, frmito fcilmente palpable o Grado VI Audible sin necesidad del estetoscopio, frmito palpable y visible.

EXPLORACIN DE AP. GENITOURINARIO Consta de dos partes: 1. El examen directo 2. La exploracin armada Estudio macroscpico orina: orine en 3 vasos, no menos de 60c.c. en el primero. Para ver hematuria, piuria, si est turbia, etc. La diferenciacin entre turbiedad por pus y turbiedad por alcalinos se puede diferenciar si se aaden unas gotas de cido actico al 5%; la orina se aclarar si se trata de turbiedad por alcalinos. 1. Bsqueda de puntos dolorosos renales y ureterales 2. Palpacin lumboabdominal 3. Bsqueda de ganglios inguinales 4. Bsqueda de edema de miembros inferiores La segunda, con guanets puesos incluye: a) Exploracin de genitales externos b) Tacto rectal c) Exploracin armada de uretra y sondeo vesical (solo en caso de que sea indispensable) Puntos dolorosos urinarios: Posteriores principales son dos: el costovertebral (en la unin del borde inferior de la ltima costilla con su vrtebra) y el costolumbar (en la conjuncin del borde inf de la ltima costilla, c/ el borde externo de la masa muscular sacrolumbar) Los PUNTOS URETERALES son tres principalmente: Punto ureteral medio o de Pasteau, se busca presionando en el punto de unin del tercio externo con el tercio medio de una lnea transversal biespinal en cada lado. En el lado derecho, est por encima y adentro del conocido punto de Mc Burney. Punto ureteral inferior corresponde a la porcin del urter paravesical que pasa en la vecindad de las vesculas seminales y la base de la prstata. Como se comprende fcilmente, dicho punto deber buscarse por tacto rectal en el hombre y por tacto vaginal o rectal en la mujer. En algunos casos puede utilizarse la percusin (puo percusin de Murphy) que es capaz de producir dolor o aun clico renal en lasos de litiasis. Palpacin abdominal complementaria. Es siempre aconsejable hacer una exploracin manual del abdomen. Principalmente se buscar existencia de sensibilidad superficial y profunda y la existencia o no de masas anormales palpables Se comprimir la zona de la vescula biliar ya que un padecimiento vesicular podra explicar dolor en el cuadrante superior derecho confundible con clico o dolor renal. Se palpar intestino, en especial el trayecto clico. Si ste es doloroso en sus sectores ascendente y descendente, perder valor la positividad de puntos ureterales dolorosos superiores y medios. Palpacin renal. Hay dos procedimientos: a una mano y / o con las dos, siendo preferible ste ltimo. Palpacin renal a la manera de Glenard. Mtodo del pulgar. Se lleva a cabo con una sola mano: izquierda para el rin derecho y viceversa. El enf en decbito dorsal se coloca la palma de la mano apoyada contra la regin lumbar correspondiente, pero quedando el ndice inmediatamente por debajo de la ltima costilla, la punta de los dedos hacia la unin costovertebral y el dedo pulgar aplicado inmediatamente por debajo de la parrilla costal, en el hipocondrio. El mtodo se aplica principalmente al diagnstico del rin flotante y ptosis renal. Palpacin renal a la manera de Israel. Se lleva a cabo con el enfermo en decbito lateral sobre el lado sano, con semiflexin de los muslos sobre el vientre. El explorador se coloca por detrs del paciente, la mano opuesta al lado por explorar aplicada sobre la regin lumbar, por fuera de la masa muscular; la otra mano se aplica al vientre, con las puntas de los dedos dirigidas al hipocondrio. Se hace respirar al paciente profundamente y se hunden los dedos en los momentos adecuados para apresar al rin procurando fijar sus caractersticas. Estas ltimas son: volumen, consistencia, estado de la superficie y sensibilidad. Palpacin renal a la manera de Guyn Fundamentalmente se hace en la mismo forma que para la palpacin por el mtodo de Israel pero con el enfermo en decbito dorsal. Nota: la mano lumbar es la que va a sentir el rin.

La maniobra de Montenegro Consiste en hacer la palpacin bimanual con peloteo, pero con el enfermo en decbito ventral. Debe de ser la mano aplicada contra la pared abdominal l a que lleva a cabo la impulsin del rin hacia la mono lumbar que es la que va a recibir la sensacin de choque. 1. Los ganglios a explorar son: a) ganglios supraclaviculares particularmente izquierdos b) ganglios de la cadena artico iliaca c) ganglios inguinocrurales d) ganglios axilares 2. La bsqueda de edema en los miembros inferiores se anotar si hay o no edema; si es bilateral o unilateral, la altura a que llega y si es o no doloroso. Pene. Al explorar el pene, se palpar la uretra pndula sobre su porcin ventral, anotando anomalas de consistencia, etc., prosiguiendo esta palpacin hata uretra bulbar Testculos. Los testculos se estudian aprisionndolos contra la porcin ms inferior de la bolsa escrotal. Estos podrn se normales, grandes o pequeos, sin que forzosamente esto hable directamente sobre su funcin interna o externa. La palpacin de testculos da datos sobre la existencia o no de crecimientos, ndulos, etc. Nunca debe hacerse puncin en testculo que d transiluminacin positiva o que sea sospechoso de tumor. Es fcil reconocer un aumento del volumen de bolsa por hernia inguinoescrotal dado el engrosamiento tan importante del rea anatmica que comprende al cordn y porque la hernia es susceptible de reducirse mediante maniobras sencillas. Puede no estar el testculo en su bolsa; entonces deber buscarse en el trayecto hacia el anillo inguinal o sobre ste, para poder advertir su consistencia, estado de la superficie, dolor a la presin, etc. Es muy importante tocar epiddimos, cuya cabeza y cuerpo se encontrarn en la porcin ms inferior de los testculos; estas partes se seguirn con la prehensin bidigital, hacia la cola y en la misma forma hasta la entrada de los conductos deferentes en el anillo inguinal exterior. Los deferentes. La regularidad y continuidad son importantes de anotar. La lesin ms frecuente es la existencia de ndulos aislados, despus de inflamaciones o traumatismos quirrgicos, etc., o bien en forma de rosario, muy sugerentes de tuberculosis. Tacto rectal. Como datos preliminares al tacto, se ver se el enfermo es portados de algn padecimiento anorrectal. La atona, hipotona o hipertona del esfnter anal debe ser anotada por la relacin que puede guardar con padecimientos neurognicos. Exploracin de prstata. Los datos a buscar son los siguientes: Tamao: Las cifras promedio de Lowsley son: longitud 3.3 cm., anchura 4.1 cm., y grosor de 2.4 cm. Los aumentos de tamao por encima de lo normal pueden ser moderados. Los crecimientos de tipo tumoral son los ms importantes a considerar y tambin los ms variados. Se habla de crecimientos grado II, III y IV segn se duplique, triplique o cuadruplique dicho tamao normal. Un crecimiento moderado, pero que se dirija principalmente hacia la luz uretral o al cuello de la vejiga (como suele suceder con el adenoma) dar retencin vesical completa tempranamente Consistencia. Se pueden indicar cuatro grados Elstica para la prstata normal - Ligera induracin - Moderada induracin - Muy dura La combinacin de diferentes consistencias es frecuente. Puede sentirse en ndulo duro que destaca entre la consistencia normal o, ms frecuentemente, con la del adenoma o crecimiento benigno. Forma. Es aproximadamente la de una castaa, teniendo un surco ms o menos perceptible que recorre el rgano longitudinalmente y que se hace borroso o desaparece por tumor, inflamaciones, litiasis, etc. Los lmites del rgano con los tejido vecinos son precisos en estado normal y esta particularidad persiste en los crecimientos carcinomatodod o inflamatorios crnicos con periprostatitis (particularmente tuberculosis) Movilidad. En estado normal, el rgano es movil lateralmente y en sentido longitudinal Sensibilidad. Se pedir al enfermo que trate de discriminar entre la molestia propia de la introduccin digital y la presin que se haga para saber si hay dolor. Vesculas seminales. Se buscan arriba y abrindose en V sobre la base o lmite superior de la prstata. Normalmente no son palpables, excepto en la abstinencia sexual prolongada En los procesos inflamatorios se tocan fluctuantes o irregulares y dolorosas Se haba dicho, al hablar de la bsqueda de puntos ureterales dolorosos, que el punto ureteral inferior se busca por tacto rectal en el hombre y vaginal en la mujer. La bsqueda de este punto se hace en la base

de la prstata, contiguo a las vesculas en cada lado. En la mujer, al tocar el trgono de Lietaud que se proyecta en el fondo del saco vaginal anterior. Exploracin armada de la uretra. El sondeo o manipulacin dentro de la uretra debe ser hecha por el mdico general slo en extrema necesidad, por ejemplo, en retencin vesical y por el especialista slo si juzga indispensable obtener los siguientes datos: - Permeabilidad o impermeabilidad de la uretra - Nmero, localizacin y calibre de zonas de estrechamiento a lo largo del trayecto uretral. - Longitud de la uretra - Falsas vas o fstulas APARATO GENITAL FEMENINO Se debe de interrogar: Hbitos higinicos PAREJA si est circuncidada x la relacin entre el esmegma (producto q se acumula entre el prepucio/glande) y el CaCU PADECIMIENTOS q afectan al aparato reprod fem: -tuberculosis, hipertiroidismo, insuf renal Antec Gineco-Obsttricos Padecimientos ginecolgicos anteriores MENSTRUACIN -menarca 1era menstruacin -ciclo menstrual axb, esto es perodo entre los dos ciclos x nmero de das del sangrado -cantidad lo normal es 25-50 cc/da, 3 toallas o tampones al da -FUM-fecha de ltima menstruacin IVSA: -frecuencia del coito -nmero de parejas -mtodos anticonceptivos -ITS EMBARAZOS fechas y tipos: -eutcicos partos normales anotar si hubo episiotoma (corte del perineo) o extraccin manual de la placenta -distocicos partos anormales -partos prematuros -cesreas -abortos espont/provocados causa y mtodo con el que se practicaron -DOLOR ABDOMINAL hay 3 dolores agudos, intensos, acompaados de nuseas, vmito y estado de choque: torcedura del pedculo quiste de ovario ruptura de un quiste ovrico ruptura de un embarazo tubrico este es en el hipogastrio o en una fosa ilaca, es lacinante anexitis aguda corto y difuso en la parte baja del abdomen o ambas fosas ilacas con fiebre anexitis crnica misma loc, pero antes de la menstruacin, hay flujo vaginal y dispareunia cncer genital dolor plvico vago y continuo, cuando duele es que ya est muy avanzado parto cada dolor tiene un lapso de incremento, un acm y despus decrece asociado a: ganas de pujar y sentimiento de desgarramiento perineal aborto muy parecido al del parto pero de menor intensidad prurito asociado a flujo por tricomonas o monilias ardor por rascado o escoriacin por secreciones vulvovaginales -DISMENORREA dolor asociado a la menstruacin idioptica no asociado a alteraciones patolgicas demostrables sintomtica resultado de una enfermedad ginecolgica verdadera de origen uterino, hipogstrica con irradiaciones a: cara interointerna de los muslos y regn sacrococcgea a una fosa ilaca si es unilateral falsa sufrimiento de un rgano diferente al tero, dolor plvico impreciso asoc a lumbalgia 2-3 das antes de la menstruacin -LUMBALGIA, SACRALGIA Y COCCIGODINIA durante la menstruacin, no hay un sustento fisiolgico para esta asociacin, se cree que es un problema propio de la columna que se exacerba durante la menstruacin -INTERMENSTRUAL en la ovulacin, hipogstrico o en las fosas ilacas asociado a secrecin vaginal MAMAS sntomas asociados a: -tumoraciones -sensibilidad

-lesiones dermatolgicas -prurito PMS (premenstrual syndrome) -FRECUENCIA en todos o algunos perodos menstruales -SNTOMAS cefaleas, cambio de humor migraa menstrual episodios de migraa durante la menstruacin en pacientes con migraa aumento de peso, edema mastalgia mastodinia premenstrual aumento de volumen y sensibilidad pesantez en la pelvis, diarrea o estreimiento, polaquiruira moderada -GRAVEDAD interferencia con la vida diaria Sangrado anormal -eumenorrea sangrados normales. -amenorrea falta de sangrado. -hiper/hipomenorrea aumento/disminucin de cantidad sangrado. -polimenorrea: sangrados ms frec, acercamiento de fechas de menstruacin. -oligomenorrea alejamiento de fechas de menstruacin. -menorragia menstruacin que dura mas de 7 das o supera los 60-80ml. -metrorragia sangrado vaginal no asociado al ciclo menstrual, por ritmo o cantidad de flujo. Exudado vaginal ANORMAL, flujo o leucorrea -TRICOMONAS de larga evolucin que comenz con IVSA abundante, espumoso y fluido ardor y sensacin quemante al orinar -MONILIAS evolucin variable que empez con el IVSA, tambin en vrgenes espeso y caseoso prurito vulvar intenso y persistente -BLENORRAGIA aguda sbito, fluido, amarillo-verdoso slo hay ardor vulvar crnica mucopurulento y escaso -CARCINOMA blanquecino y cremoso; se vuelve sanguinolento o purulento con tejido esfacelado EXUDADO NORMAL humedece la vulva y vagina pero NO mancha la ropa, aumenta en: - la ovulacin y antes de la menstruacin -el coito por secrecin de glndulas de Bartholn -1ra etapa del parto expulsin del tapn mucoso del crvix .2nda etapa del parto lquido amnitico -puerperio salida de loquios sanguinoliento, serosanguinoliento y seroso Menopausia (cuando, sentimientos acerca de, etc..) Sntomas relacionados con el SEXO -FRIGIDEZ ausencia de libido -imposibilidad para alcanzar el orgasmo, u orgasmo prematuro -NINFOMANA deseo sexual exagerado -DISPAREUNIA dolor durante el coito -APAREUNIA imposibilidad para el coito por el dolor exagerado Embarazo -1er trimestre : nauseas, vmito, lipotimia, trastornos en el apetito; vascularizacin venosa visible y tensin en las mamas, prurito e hiperpigmentac de pezones; > humedad vulvar y polaquiruria -2ndo trimestre desaparecen las nuseas, vmito, lipotimia y polaquiuria -3er trimestre poliaquiuria, edema y dilatacin venosa de miembros inferiores Infertilidad -primaria cuando nunca ha logrado embarazarse -2ndaria cuando ya ha estado embarazada antes Sntomas urinarios: disuria, frecuencia, urgencia EXPLORACIN DE GENITALES MASCULINO Inspeccin y Palpacin: Distribucin del vello genital: abundante en regin pbica y continua estrechndose hacia el ombligo. Puede haber alrededor del escroto y orificio anal. Pene: ver vena dorsal. En pacientes no circuncidados, retraer el prepucio. Aspecto eritematoso o seco del glande, dependiendo si el paciente esta circuncidado. Meato uretral: debe tener forma de hendidura, localizada en la vara ventral, a escasos milmetros de la punta del glande. Presionar para abrir el orificio. Debe ser rosado brillante.

Cuerpo del pene: palpar sensibilidad al dolor; buscar secrecin uretral. Debe tener estructura blanda y sin ndulos, cuando esta flcido. Escroto: ms pigmentado q el resto, con superficie rugosa. Asimtrico ya que el cordn espermtico izquierdo es ms largo. Hernias: inspeccione la zona del conducto inguinal y la regin de la fosa oval, mientras le pides al paciente que puje. Cuando se relaja, introducir el dedo siguiendo el trayecto del conducto deferente, hacia el anillo inguinal. Se debe de palpar el anillo inguinal externo- Si hay hernia, a la hora que el paciente tosa, se va a sentir que la vscera toca el dedo del doctor. Testculos: acurdense que son muy sensibles, pero no deben de doler con compresin ligera. Deben tener un tacto liso y elstico sin ndulos. El epiddimo debe ser liso, discreto, alargado ceflicamente y no doloroso. Se puede palpar el conducto deferente, el cual debe ser liso y discreto, sin excrecencias. Reflejo cremastrico: se golpea la parte interna del muslo, y el testculo y el escroto deben de elevarse en el lado golpeado. Fimosis: trastorno del pene debido a la estenosis del orificio prepupcial q impide la salida del glande, activamente durante la flacidez o pasivamente durante la ereccin. Parafimosis: inflamacin o edema del prepucio que impide el recubrimiento del glande tras su retraccin forzada q produce estrangulamiento. Balanitis: es una inflamacin del glande que se da nicamente en pacientes no circuncidados. tmb se asocia con la fimosis. Priapismo: ereccin peneana prolongada y muy dolorosa. Hernia indirecta: cuando la hernia se encuentra en el conducto inguinal. Hernia directa: si la viscera se nota medial con respecto al orificio externo. Hipospadias: anomala congnita en la que el meato uretral est situado en la superficie ventral del pene, en el cuerpo de pene o en la zona perineal. El hipospadias primario es cuando se encuentra ventralmente pero en la sustancia del glande. El hipospadias secundario es cuando se localiza en la parte ventral del cuerpo del pene. El hipospadias terciario es si se encentra en la base del pene. Enfermedad de Peyronie: banda fibrosa en el cuerpo cavernoso. Suele ser unilateral y tiene como consecuencia la desviacin del pene durante la ereccin. Hidrocele: masa firme, no dolorosa y isa que es el resultado de una acumulacin de lquido en la tnica vaginal. Espermatocele: tumefaccin qustica del epiddimo. Varicocele: tortuosidad anormal y dilatacin de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Es ms frec en el lado izq y suele presentar dolos asociado. Se puede asociar con de la fertilidad y al de la temperamento testicular.

EXPLORACIN DE COLUMNA VERTEBRAL. Columna cervical. Se debe inspeccionar el cuello en posicin anterior y posterior, se ve la simetra de los msculos. La posicin normal es la cabeza erguida y correctamente alineada. Se palpa la parte posterior del cuello, la columna cervical y los msculos paravertebrales. Los movimientos se evalan pidiendo al paciente que: doble la cabeza hacia delante buscando que la mandbula toque el pecho (45), doblar la cabeza hacia atrs (45), doblar la cabeza hacia cada lado (40), rotar la cabeza hacia cada lado (70). Columna Torcica y lumbar . A la inspeccin las curvaturas de la columna cervical y lumbar deben ser convexas (hacia delante), deben buscarse los trastornos de la columna como lordosis, cifosis y escoliosis. Se pide al paciente que se flexione tocando las puntas de los pies con los dedos de esta forma pueden verse mejor estas alteraciones, la espalda deber ser simtrica y plana, la curvatura cncava se hace convexa, la presencia de curvatura lateral o si sobresale una costilla esto nos orienta a escoliosis. Con el paciente de pie se palpan las apfisis vertebrales y los msculos paravertebrales, despus se percute la sensibilidad dolorosa golpeando primero cada apfisis con un dedo y percutiendo despus a cada lado de la columna a lo largo de los msculos paravertebrales con la superficie cubital de su puo. Se valora el rango de movimientos pidiendo al paciente: que toque con sus dedos las puntas de los pies (75 a 90), doblar por la cintura hacia atrs 30, doblarse a cada lado (35), girar la parte alta del tronco desde la cadera (30). EXPLORACIN DE MIEMBROS. Inspeccin se debe observar con cuidado la marcha y la postura, se debe en bipedestacin el aspecto anterior, posterior y laterales. La capacidad para permanecer erecto, la simetra y alineacin de las extremidades. Deben observarse con atencin las extremidades para detectar: cambios de la coloracin, edema, tumoraciones y deformidades. Palpacin. Se palpan todos los huesos, articulaciones y msculos, debe evaluarse la temperatura, la firmeza del tono muscular. Para evaluar la fuerza muscular se utilizan los siguientes criterios: Sin evidencia de movimiento: 0 Con vestigios de movimiento: 1 Gama de movimientos no contra gravedad 2 Movimientos contra gravedad 3 Movimientos contra resistencia dbil 4 Movimientos contra resistencia total 5 Extremidad superior. INSP Hombro en charretera cuando existe un hueco en el hombro, es patognomnico de una luxacin del hombro. En el codo pueden existir ndulos subcutneos que son indicadores de artritis reumatoide. Tambin las caras dorsal y palmar de las manos, viendo la forma, y adems la integridad y nmero de dedos. La desviacin de los dedos hacia el lado cubital suelen indicar artritis reumatoide. PALP Debe comenzarse por el hombro buscando la presencia de cualquier anormalidad a nivel seo, articular o muscular hasta llegar a los dedos. Las articulaciones interfalangicas se palpan con el dedo pulgar y el ndice y las metacarpofalngicas con ambos pulgares. Pueden hallarse ndulos en las articulaciones interfalngicas distales (heberden) y en las proximales (bouchard). La tumefaccin dolorosa de las articulaciones interfalngicas proximales produce dedos fusiformes caractersticos de la artritis reumatoide. Examinar el Rango de movimiento. Hombro. Pedir al paciente que: Encogerse de hombros, ambos deben elevarse simtricamente Levantar ambos brazos lateralmente por encima de la cabeza (abduccin 80) Extender y separar hacia atrs ambos brazos por detrs de la espalda (hiperextensin, 50)

 Codo.

Girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo (aduccin, 50) Colocar ambos brazos por detrs de las caderas, con los codos hacia fuera (rotacin interna, 90) Con el codo a 0 doble y estire el codo, la flexin ser de 160 y la extensin retornar a 0. Con el codo flexionado a 90 gire la mano ponindola en posicin prona y supina ambas debern ser de 90.

Manos. Doblar (90) los dedos sobre la articulacin metacarpofalngica y despus extenderlos (20). Tocar con el pulgar la punta de cada uno de los dedos y la base del meique: cerrar el puo. Separar los dedos y ponerlos juntos. Doblar la mano por la mueca arriba (70) y hacia abajo (90) Evaluar la fuerza. Extremidad inferior. INSP. Se observa la simetra , de las caderas, piernas, rodillas, pies y tobillos. Debe observarse la rodilla y sus concavidades normales, la alineacin de las piernas en la que el ngulo entre fmur y tibia debe ser menor a 15, los cambios en la alineacin de las piernas genu valgum (patizambo), genu varum (piernas en arco), la excesiva extensin de la rodilla para soportar el peso genu recurvatum, indica debilidad de los cuadrceps. Los pies y tobillos deben inspeccionarse de pie y mientras el paciente camina, los pies deben estar alineados con la tibia, las variantes son el pie valgo (dedos hacia fuera) y varo (dedos hacia adentro). La carga del peso debe soportarse la parte media del pie. Normalmente el pie tiene un arco longitudinal. PALP. Palpar: (en busca de dolor y tumoracin). cadera y pelvis, con el paciente en decbito supino, El hueco poplteo, el espacio articular tibio femoral El tendn de aquiles y la superficie anterior del tobillo, el engrosamiento del tendn de aquiles puede indicar una hiperlipidemia; deben palparse las articulaciones metatarsofalngicas. Evaluar movimentos. Con el paciente en decbito supino, levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida (30) Con el paciente en decbito prono levantar la pierna recta hasta 90 Flexionar la rodilla y girarla hacia adentro y hacia fuera 40. Doblar cada una de las rodillas (130) Estirar(completa) la pierna y forzar la extensin (15) Apuntar con el pie hacia el techo (20) Apuntar con el pie hacia el suelo (45) Mover la planta del pie hacia el otro pie. ( inversin 30) y hacia fuera (eversin 20). Doblar y estirar los ortejos.(ambas deben ser posibles). Evaluar la fuerza. SISTEMA HEMATOPOYTICO Y LINFTICO. Hemorragia, perdida de sangre debidas a traumatismos o perturbaciones de la hemostasis, esta depende de factores vasculares (vasoconstriccin local y compresin mecnica porducidad por la sangre extravasada), plaquetarios y plasmticos (cascada de la coagulacin). Las hemorragias ocurren por anormalidades en factores de la coagulacin, plaquetas(trombocitopenias, alteraciones de su funcin como la enfermedad de von Willebrand, respuestas adrenrgicas y deficiencia de vitamina c que es necesaria para la formacin de colgena (escorbuto), o K necesaria para la adecuada sntesis de protrombina. Trombosis que ocurren generalmente a nivel arterial por presencia de placas ateroesclerticas. Debilidad, fatiga y palidez. Se presentan en pacientes con anemia reciente, con prdida de sangre o hemlisis. En padecimientos crnicos puede que la anemia no vaya acompaada de debilidad ni fatiga, unicamente palidez que puede apreciarse mejor en las mucosas. La platoniquia es indicativa de la deficiencia de hierro. Dolor. Generalmente en los padecimientos mieloproliferativa

Fiebre, faringitis aguda y fatiga. Aparece en casos de leucopenia y agranulocitosis Linfadenopata y esplenomegalia. Son el aumento patolgico del tamao y consistencia de los ganglios linfticos y el bazo. Ocurre por activacin de respuestas contra antgenos proteicos produciendo proliferacin de los linfocitos; o por infiltracin de clulas extraas como ocurre en el linfoma. Las causas ms importantes son: o Infecciones. Bacterianas, micticas, parasitarias y virales o Enfermedad del suero o Reacciones a frmacos. o Infiltracin de celulas extraas: Benignas. Histiocitos, lipidosis (enfermedad de gaucher y nieman pick) Malignas. Hematolgicas como linfomas, leucemias y sndromes mieloproliferativos; Y no hematolgicas como tumores metastticos.

SISTEMA ENDCRINO Polidipsia: aumento de la sed Semiologa: 1. Prdida excesiva de agua por la orina 2. Diarrea o vmitos profusos 3. Condiciones donde hay prdida de lquidos (sudoracin excesiva, fiebre y ejercicios violentos) 4. Polidipsia nerviosa o compulsiva 5. Ingestin de sal en exceso 6. Hemorragias copiosas Intolerancia al fro o al calor: Existen centros hipotalmicos (n. preopticos) que controlan la T corporal, modificando el flujo sanguneo de la piel y la sudoracin. Las hormonas tiroideas desempean cierto papel en la T corporal al estimular la produccin de caloras (hipertiroidismo: aumento de la T e hipotiroidismo: disminucin de la T). Semiologa: La intolerancia al calor y al fro son datos inespecficos pero deben hacer sospechar al clnico del dx de hiper o hipotiroidismo. Hirsutismo: crecimiento excesivo del pelo de cualquier clase. Debe de distinguirse del virilismo (masculinizacin en grado variable de mujeres). Los rganos pilosebceos, que son relativamente menos sensibles a la accin de los andrgenos que los que dan lugar al vello pbico y axilar, solo maduran cuando son estimulados por andrgenos potentes de alta especificidad o por niveles muy altos de andrgenos menos potentes. Semiologa: 1. Hirsutismo sin virilizacin en mujeres normales Factores intrnsecos: Diferencias raciales Pubertad o embarazo Factores extrnsecos: Traumatismos Medicamentos Hamartomas o lunares: Lunares pigmentados con cabello Lunares pilosos (nevus pilosus) Nevus epidrmico 2. Hirsutismo con virilizacin Padecimientos endocrinos: Suprarrenal: hiperplasia congnita, adenoma o carcinoma Ovrico: tumores ovricos virilizantes, S. de Stein-Leventhal, arrenoblastomas, cistadenoma Hipofisiario: Cushing y acromegalia Intersexuales: Turner y pseudohermafroditismo Anomalas congnitas: S. de trisoma E, Cornelio de Lange y Hurler Iatrognico: Testosterona y esteroides anablicos Desnutricin Hipertricosis lanuginosa adq Hipotiroidismo Acrodinia Porfirio cutnea tarda S. de Morgani

HIPOFISIS ANTERIOR: Hipopituitarismo: Mujer.- amenorrea, regresin de los caracteres sexuales 2os, infertilidad (post partum con necrosis hipofisiaria S de Sheehan: agalactia, astenia, cada del vello axilar y pubiano) Varn.- impotencia, atrofia testicular, regresin de los caracteres sexuales 2os, hipospermia e infertilidad Ambos sexos.- manifestaciones de hipotiroidismo e hipoadrenalismo Nios y adolescentes.- detencin del crecimiento y la maduracin sexual *En caso de infarto hemorrgico de la glndula: cefalalgia intensa, rigidez de la nuca, fiebre, trastornos visuales, colapso vascular Deficiencias hormonales hipofisiarias selectivas: Enanismo si hay deficiencia de GH; hbito eunucoide e hipogonadismo 2 en la deficiencia de gonadotropinads; en ausencia de la GRH: deficiencia de gonadotropinas, anosmia, ceguera a los colores y labio o paladar leporino S. de Kallman. Hiperpituitarismo: Gigantismo.- crecimiento excesivo, pubertad retardada Acromegalia.- engrosamiento de los rasgos faciales, incremento de los tejidos blandos de las manos y pies, hirsutismo, engrosamiento y oscurecimiento de la piel, hipersecrecin de gl sebceas y sudorparas, prognatismo, oclusin defectuosa de maxilares, sonido grave de la voz, macroglosia, trax en tonel, artropata degenerativa, neuropatas perifricas, dolores de cabeza, cardiomegalia, HA, intolerancia a la glucosa, inmadurez sexual. Galactorrea HIPOFISIS PORTERIOR: Diabetes inspida: polidipsia y poliuria; deshidratacin e hipovolemia si no hay sustitucin de la prdida de lquidos. TIROIDES: -Bocio simple -Hipertiroidismo: bocio, taquicardia, aumento de la presin del pulso; piel tibia y hmeda; temblor fino, signos oculares: mirada fija y brillante, retraccin del prpado superior, exoftalmos (Enf de Graves); nerviosismo, hiperactividad, palpitaciones, fibrilacin auricular, fatiga, prdida de peso, hiperfagia, insomnio, trnsito intestinal acelerado, dermopata infiltrativa (mixedema pretibial); en los ancianos, apata. - Tormenta tiroidea: exacerbacin de los sntomas de hipertiroidismo y, adems, fiebre, debilidad marcada, atrofia muscular, inquietud extrema, inestabilidad emocional, confusin, psicosis y coma; colapso cardiovascular; en ocasiones, hepatomegalia e ictericia. - Hipotiroidismo: facies abotagada, hinchazn periorbitaria, voz ronca, lenguaje lento, intolerancia al fro, cabello ralo; piel engrosada, seca y escamosa; aumento de peso; disminucin de la memoria y de la agilidad mental; aspecto deprimido; carotenemia; macroglosi; bradicardia; derrame pleural y ascitis; constipacin crnica; parestesias en manos y pies; retraso en la fase de relajacin de los reflejos tendinosos; hipotermia; trastornos menstruales, anemia. - Coma mixedematoso: como con hipotermia extrema (24 a 32C), arreflexia, convulsiones, depresin respiratoria. - Tumores tiroideos GLANDULAS SUPRARRENALES: - Insuficiencia adrenocortical crnica (Addison): debilidad, fatiga, hipotensin ortosttica, pigmentacin de piel y mucosas; anorexia, nuseas, vmitos; intolerancia al fro, perdida de peso y corazn pequeo.

- Crisis suprarrenal: astenia acentuada, dolores intensos de abdomen, regin lumbar y extremidades; colapso vascular perifrico e insuficiencia renal aguda. - Sndrome adrenogenital: hirsutismo, calvicie, acn, tono de voz grave, amenorrea, atrofia uterina, hipertrofia del cltoris, atrofia mamaria, hipertrofia muscular y aumento de la libido. - Sndrome de Cushing: facies redonda de luna con aspecto pletrico, obesidad del tronco con acumulacin de grasa en regiones supraclaviculares y cervicodorsal (joroba de bfalo), adelgazamiento de la extremidades, atrofia y debilidad muscular, adelgazamiento y atrofia de la piel, equimosis fcilmente provocadas, estras purpricas en los flancos, HA, litiasis urinaria, osteoporosis, intolerancia a la glucosa, resistencia disminuida a infecciones, alteraciones psicolgicas; en la mujer hay virilizacin. - Hiperaldosteronismo: debilidad musc, parestesias, parlisis y tetania transitorias (por alcalosis hipopotasmica), hipertensin diastlica, poliuria, polidipsia (por nefropata hipopotasmica). - Feocromocitoma: HA que puede ser paroxstica (45%) o persistente (50%), raramente ausente (5%); taquicardia, diaforesis, hipotensin postural, taquipnea, enrojecimiento cutneo-facial, cefalalgias, palpitaciones, dolores anginosos, dolor epigstrico, nuseas, vmitos, disnea y parestesias.

SNDROMES GENERALIDADES Sndrome: conjunto de signos y sntomas que se presentan reunidos, independientemente de la causa de la enfermedad, y que tienen una base fisiopatolgica comn. Diagnstico sindromtico: Diagnstico diferencial: SNDROME DOLOROSO El dolor es una vivencia sensorial (identificamos el momento de inicio de la sensacin dolorosa; su intensidad, duracin y localizacin) afectiva desagradable (cambios en el estado afectivo del sujeto) que va ligada a una lesin tisular real o potencial (cuando hay el peligro de que el sitio sea lesionado). CLASIFICACIN Lo mas frecuente es clasificarlo de acuerdo al sitio de origen de la lesin real o potencial: 1. Dolor somtico: si se origina sobre la parte de nuestro cuerpo inervada por el sistema nervioso somtico o de la va en relacin (piel, msculo, hueso) Este a su vez se clasifica en: superficial (piel) y profundo (msculo, hueso) El dolor superficial puede ser primario y secundario (dolor sordo o urente, siendo difcil decir cual es su localizacin) 2. Dolor visceral: si se origina en las vsceras, inervadas por el sistema nervioso vegetativo. Otro aspecto desde el cual se clasifica el dolor es su duracin: 1. Dolor agudo: la lesin es fcilmente identificable y hay una relacin clara entre la intensidad del dolor y la intensidad de la lesin. 2. Dolor crnico: no existe una clara identificacin de la lesin que origina el dolor, es difcil encontrar una relacin entre la intensidad de la lesin y la intensidad del dolor. Frecuentemente se le considera como tal cuando tiene una duracin de ms de un ao. Otros trminos para describir diferentes tipos de dolor son: dolor duradero (persiste por varios das), dolor recidivante (reaparece a intervalos ms o menos regulares) y dolor intratable (no cede al tratamiento habitual). NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR La sensacin de dolor se inicia en los receptores de terminaciones nerviosas libres que se encargan de recoger el estmulo doloroso. Cuando un tejido es lesionado ocurren cambios metablicos s que culminan en la liberacin de una o varias sustancias que son las que van a actuar directamente sobre el receptor para estimularlo (potasio: en dolor muscular, prostaglandinas, Ach y serotonina). Los receptores del dolor NO se adapantan al estimulo, ya que seria muy peligroso el dejar de enviar informacin de dolor al SNC cuando el estimulo aun existe. Lo que si ocurre en el individuo que padece de dolor por tiempo prolongado, es que se acostumbra al dolor. El estmulo asciende hasta el tlamo donde hay una transmisin sinptica de los ncleos intralaminares y ventro basales, de donde salen los axones que se dirigen a la corteza somato sensorial primaria (circunvolucin parietal ascendente: postrolndica), secundaria (abajo y hacia atrs de la 1) y a la circunvolucin del cngulo del lado opuesto (arriba del cuerpo calloso). Existen diferentes tipos de fibras: Grupo A: transmiten dolor primario, mielinizadas, velocidad de conduccin: 5 a 30 m/s y hacen una sola sinapsis en el asta dorsal. Grupo C: transmiten dolor secundario, velocidad de conduccin: .5 a 5 m/s y hace de 2 a 5 sinapsis en el asta dorsal. Tambin conducen dolor profundo y visceral (las fibras que lo conducen mandan una gran cantidad de colaterales: centro del vomito y centros respiratorios, a nivel del tallo enceflico, en el cual hay una comunicacin importante de estas fibras con el Sistema Reticular Activante que tiene la funcin de mantener alerta la corteza cerebral, la cual cuando hay dolor no duerme). SISTEMA SUPRESOR DEL DOLOR Sistema de la analgesia consta de 3 elementos bsicos: 1. sustancia gris periacueductal y periventricular 2. ncleo magno del rafe y ncleo paragiganto celular (tallo enceflico)

3. complejo inhibidor del dolor del asta dorsal de la ME Los opioides endgenos se unen a receptores de membrana en ciertos sitios del SNC y son producto de la degradacin de tres grandes molculas: pro- opiomelanocortina, proencedalina y proendorfina. Cuando este sistema es activado hay un flujo descendente de informacin inhibidora que termina en el asta dorsal medular, donde tambin confluye informacin excitadora de dolor que viene del receptor perifrico, establecindose una competencia. DOLOR VISCERAL No todas las vsceras tienen receptores de dolor (parnquima heptico, alvolos pulmonares y encfalo no duelen). Las causas que originan dolor visceral incluyen: isquemia (acumulo de productos catablicos: dolor por angor pectoris se presenta durante la actividad fsica y disminuye o cede en reposo), dilatacin (obstruccin en una vscera hueca, producindose una dilatacin en la regin proximal al sitio de la obstruccin: litiasis biliar, obstruccin intestinal), espasmo (contraccin muscular sostenida, lo cual comprime los vasos sanguneos; a esto se suma aumento de la actividad metablica con un mayor requerimiento de oxgeno y un aumento en la produccin de productos catablicos) e irritacin qumica (sangrado hacia la cavidad peritoneal o salida del contenido gstrico). *La isquemia juega un papel importante en la dilatacin porque al producirse esta hay compresin de vasos sanguneos que estn en las paredes de la vscera, la cual tiene adems una actividad metablica elevada al intentar vencer la obstruccin. DOLOR REFERIDO El dolor que se origina a nivel visceral no puede ser localizado por el individuo (siempre se va a referir a una parte de la superficie corporal que se origina en el mismo dermatoma). En algunas ocasiones el dolor que se origina en una vscera es referida hacia una parte de la superficie corporal (ejemplos: dolor por IAM es referido hacia la parte izquierda del cuello y la extremidad del mismo lado, dolor por inflamacin apendicular se refiere hacia la regin periumbilical). El cuerpo esta dividido en dermatomas, de cada uno de estos segmento se origina piel, msculo y ciertas vsceras; a cada segmento de la ME le llega por la misma raz dorsal la informacin proveniente de la piel, el msculo y las vsceras que se originaron del mismo dermatoma. Una vez que ingresa la informacin, la que proviene de la superficie corporal y la que proviene de las vsceras convergen sobre una misma neurona. DOLOR PROYECTADO Y DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA Las sensaciones siempre se van a proyectar hacia el sitio en donde se encuentra el receptor que inicia esa va (ejemplo: hernia de disco a nivel lumbar el paciente proyecta el dolor hacia la extremidad inferior, donde se encuentran los receptores que originan la va). Dolor de miembro fantasma: en la cicatriz, producto de la amputacin han quedado atrapadas fibras nerviosas seccionadas, las cuales al ser comprimidas se estimulan enviando informacin de dolor al SNC, quien proyecta el dolor hacia el sitio en donde se origina la va, los receptores en la extremidad que ya no existe. SNDROME FEBRIL Sndrome caracterizado por hipertermia, taquicardia, taquipnea, malestar general e intranquilidad o estupor. FISIOPATOLOGA La fiebre es una de las manifestaciones clnicas ms frecuentes en la patologa humana, se puede dar por: infecciones, padecimientos inflamatorios, neoplasias y alteraciones mediadas por el sistema inmunitario. La prdida de calor se efecta de 3 maneras: 1. Radiacin 2. Conveccin 3. Evaporacin

La fiebre es un estado en el cual el centro regulador situado en el hipotlamo establece una temperatura mas elevada que la normal (38 C medido en el recto). La fiebre se define como un incremento de la T corporal central por arriba de los intervalos estimados como normales debido a un aumento del punto de referencia de la termorregulacin hipotalamica resultante de la accin de pirogenos endogenos. Los mecanismos normales de produccin y prdida de calor se conservan durante la fiebre. Cuando el aumento de la T corporal central ocurre por alteracin de los mecanismos perifricos de disipacin de calor, por termognesis y termlisis (independientes de la accin de pirogenos endogenos) se denomina HIPERTERMIA. Ejemplos: - Ejercicio - Deshidratacin o exposicin al calor excesivo - Por cubrirse con mucha ropa - Hipotiroidismo - Dao hipotalamico debido a tumores o traumatismos PATOGENIA Sustancias pirgenas: sustancias que pueden ocasionar fiebres (exgenas y endgenas). *Pirgeno endgeno: el principal estmulo para su produccin y liberacin es la fagocitosis. Tambin tiene lugar en los cuadros alrgicos, en las enfermedades del TC y en la respuesta inflamatoria a las masas tumorales. Son un grupo de citosina bioactivas que el sistema monocito-MQ sintetiza, los mas importantes son: IL1b y a, IL-6, TNFa, INFb, INF, IL-2, IL-8, factor estimulador de colonias de granulocitos y MQ. Los rganos circunventriculares, reconocen a los pirgenos endgenos y permiten su acceso al hipotlamo a travs de sus capilares fenestrados, actan sobre diferentes tipos de cel (microglia, astrositos y cel perivasculares) para inducir la secrecin de PGE2. El aumento de la concentracin de esta PG eleva el punto de referencia de la termorregulacin y causa fiebre. La presencia del pirgeno endgeno puede deberse a una variedad de estmulos como: endotoxinas, bacterias, virus, inflamacin y reaccin ag-ac. La produccin de estos pirogenos se lleva a cabo en 3 etapas: 1. Activacin: fagocitosis, incrementa el metabolismo del leucocito, aumenta gluclisis y oxidacin de la glucosa y conduce a lisis de grnulos de lisosomas. 2. Produccin precoz: sntesis de protenas (ARN) y la produccin de una enzima precursora de dicho pirgeno. 3. Produccin tarda y liberacin: 2 y 12 horas despus de iniciada la fagocitosis. Los antipirticos actan inhibiendo la sntesis de PG en el hipotlamo. ETIOLOGA DE LOS PROCESOS FEBRILES 1. Infecciones: causa mas frecuente 2. Neoplasias: eliminacin de pirgenos resultantes de la destruccin cel 3. Infartos: mismo mecanismo que la anterior 4. Lesiones neurolgicas: interfieren con la integridad del centro termorregulador o sus vas. Hipertermia neurgena: postoperatorio de ciruga neurolgica, sobre todo cuando se ha tocado la fosa hipofisiaria y el 3er ventrculo *Hipertermia: cuando la lesin es de la porcin superior de la medula cervical *Hipotermia: si es por debajo 5. Insolacin o golpe de calor: fiebre elevada, ausencia de sudoracin y estupor que puede evolucionar al coma 6. Insuficiencia cardiaca: circulacin sangunea perifrica lenta, disminucin de prdida de calor por irradiacin a travs de la piel 7. Hipertiroidismo: aumento del metabolismo, elevacin de la produccin de energa 8. Cirrosis heptica: destruccin de hepatocitos y liberacin de sust pirgenas 9. Procesos inmunitarios: circulacin de pirgenos resultantes de la reaccin ag-ac 10. Traumatismos titulares: destruccin tisular 11. Introduccin de pirgenos: al aplicar soluciones endovenosas contaminadas

12. Procesos inflamatorio aspticos: salida de los dientes y tugurencia de las mamas durante la lactancia 13. Medicamentos: accin directa sobre el centro termorregulador o interferencia con sus vas 14. Fiebre psicognica 15. Hipertermia habitual: sin que exista explicacin para ella TIPOS DE FIEBRE Intermitente: elevacin de T alternadas, con descensos de la misma, normalizndose por lo menos una vez al da (Tb, linfomas, focos de infeccin) Doble cotidiana: dos picos febriles diarios (AR) Remitente: elevaciones trmicas alternadas con descenso de la T, pero la T nunca llega a los normal Continua o sostenida: oscilaciones muy pequeas de la T, nunca desciende a cifras normales (tifoidea) En agujas: grandes oscilaciones de T durante el da (procesos abscesazos) Recurrente: varios das de T elevada alternados con periodos de T normal (paludismo, brucelosis, Borrelia, mordedura de rata y enfermedades neoplsicas) LA TEMPERATURA NORMAL Axilar: 36.7 C Bucal: +.4 C que la axilar Rectal: +.4C que la bucal (es la ms exacta) Existen variaciones durante el da (mximo entre las 5 y 8 de la tarde y mnimo entre las 2 y 6 de la maana). Durante el ritmo menstrual hay elevaciones de hasta .4 C, a partir de la ovulacin y hasta iniciar el sangrado. Esta misma elevacin se observa durante los primeros meses del embarazo. CUADRO CLNICO DE LA FIEBRE Signos y sntomas de sndrome febril Dependientes de la produccin Dependientes del descenso de e incremento de la T la T Escalofro Taquicardia Temblor Rubicundez Piloereccin Sudoracin Hiperestesia Cefalea Mialgias Taquipnea Artralgias Estreimiento Palidez Orina oscura Cianosis Ardor transmiccional Lipotimias (mareo) Eritrocituria Elevacin trmica Hipotensin arterial La terminacin del cuadro febril puede ser de 2 maneras: - La forma lenta, paulatina (lisis) sudoracin profusa - La forma rpida, brusca (crisis) Se pueden observar cifras por debajo de las normales despus de hipertermias altas: hipotermia posfebril (taquicardia, palidez, hipotensin y lipotimia: debidas al estancamiento de sangre en el territorio esplcnico 2 a alteraciones vagosinmpticas). La fiebre se puede clasificar en 3 grupos: 1. Fiebre con signos de localizacin: es de corta duracin, la causa ms usual son las infecciones de vas respiratorias altas (bacterias o virus) y la T corporal es de 40C o ms.

Dependientes de la hipertermia Insomnio o somnolencia Pesadillas Delirium Convulsiones (nios) Herpes bucal Albuminuria Inquietud motora Anorexia Prdida de peso Fotofobia

2. Fiebre sin signos de localizacin: enfermedad febril aguda, duracin menor de 2 semanas y se desconoce la causa (puede ser causa de una bacteriemia oculta). 3. Fiebre de origen desconocido: se prolonga por 2 o mas semanas, la exploracin fsica es normal y las pruebas de laboratorio no muestran cual es el origen de la fiebre. CONSECUENCIAS DE LA FIEBRE 1. Aumento del metabolismo: para poder proporcionar mayor cantidad de caloras 2. Balance nitrogenado negativo: a la larga se traduce como prdida ponderal 3. Deshidratacin: escasez y concentracin de la orina por exceso de sudoracin e hiperpnea 4. Atenuacin de la virulencia de grmenes invasores (ej: herpes simple) 5. Albuminuria 6. Convulsiones: cuando la T corporal es muy elevada (convulsiones tonicoclnicas) 7. Delirio y alucinaciones: alteraciones metablicas de las neuronas a T muy elevada 8. Aborto, parto prematuro o interrupcin de la lactancia SNDROME DE DESNUTRICIN La desnutricin es la prdida de peso corporal por debajo de 10% en relacin al peso ideal; en tanto peligre el equilibrio nutritivo del organismo y el balance sea negativo, ya sea por deficiencia en la ingesta o por catabolismo incrementado. La presencia de desnutricin se puede dar por defecto de uno o varios nutrientes. Empobrecimiento corporal extremo: CAQUEXIA ETIOLOGA: Con frecuencia la delgadez se debe a la deficiencia en la ingesta de alimentos y se asocia con desnutricin. Se puede dar por: - Catabolismo patolgico: la delgadez se puede dar por parasitosis intestinal - En infecciones crnicas o repetidas del tracto respiratorio (faringitis, amigdalitis, traquetis, bronquitis, etc), del aparato urinario (pielonefritis) y en i nfecciones sistmicas (salmonelosis, brucelosis, endocarditis bacteriana). - M. tuberculosis. - Padecimientos neoplsicos: la prdida de peso corporal es con frecuencia la primera manifestacin clnica - Insuficiencia metablica del hgado: afecciones hepticas, alcoholismo crnico (debido a la atrofia muscular producida por la neuritis perifrica). - Metabolismo acelerado: enfermedades de origen endocrino (hipertiroidismo, enfermedad de Addison, enfermedad de Simmonds (caquexia hipofisiaria: anorexia es el sntoma ms aparente y diabetes) - Ingesta insuficiente: ingesta insuficiente o desequilibrada de alimentos por causas socioeconmicas, culturales, educacionales - La anorexia 2 a enfermedades fsicas o mentales - Anorexia y bulimia nervosa - Procesos del tracto digestivo que afectan principalmente el esfago y los cuales impiden el trnsito de alimentos (acalasia, estenosis esofgica, esofagitis pptica) MANIFESTACIONES CLNICAS: Prdida de peso en relacin al peso ideal del individuo. Manifestaciones generales como: astenia, adinamia, irritabilidad y las que dependen de la causa desencadenante. En la desnutricin se encuentra: diarrea, meteorismo, parestesias, sndrome anmico, anemia hipocromtica de algn nutriente especfico (Ejemplos: raquitismo, escorbuto, beri-beri) Causas de prdida de peso: MALA ALIMENTACIN Enfermedades de la boca PRDIDA EXCESIVA Metabolismo aumentado (hipertiroidismo, diabetes)

Obstruccin esofgica Obstruccin pilrica Absorcin intestinal deficiente Enfermedades neurolgicas Alcoholismo y drogas Vmito y anorexia por medicamento

Combinacin de ingesta deficiente y metabolismo aumentado (cncer, infecciones y parsitos, cirrosis heptica, insuficiencia suprarrenal e hipofisiaria, anemia perniciosa)

SNDROME EDEMATOSO Edema: acumulacin anormal de lquido en el espacio intersticial, los signos fsicos varan desde fovea o signo de godete hasta un estado de tumefaccin fcilmente distinguible. Puede ser localizado o generalizado (anasarca). ETIOPATOGENIA: - Aumento de la presin hidrosttica en los capilares y linfticos - Disminucin de la presin onctica de la sangre (hipoproteinemia) - Aumento de la permeabilidad capilar - Aumento de la tensin osmtica de los lquidos intercelulares y la contextura y tensin de los tejidos Los mecanismos que contribuyen en la formacin de edema intervienen en el equilibrio hidroelectroltico (enfermedades renales: aumenta la cantidad de protenas en lquido intersticial, alteracin de los mecanismos reguladores hormonales, ganancia y prdidas anormales de electrolitos y agua, desnutricin y enfermedades hepticas y cardiacas crnicas). Permeabilidad Capilar Lesiones de la pared capilar que permiten la salida de agua, protenas y electrolitos hacia el espacio intersticial. Los cambios locales ms importantes se observan en reacciones alrgicas (urticaria), eritema solar, traumatismos, quemaduras, congelacin, infeccin (erisipela), eczemas, abscesos, flebitis y picaduras de insectos (abeja) y serpientes venenosas, desnutricin (trastornos trficos del endotelio capilar secundarios a la deficiencia nutricional, a lo que se agregan las lesiones titulares que coadyuvan en el aumento de la presin osmtica del lquido intersticial al permitir la salida de protenas celulares: aumento de la presin coloidosmtica). Presin hidrosttica venosa En decbito la presin venosa es de 12 mmHg, en posicin erecta la presin en los miembros inferiores llega hasta 90 mm y se adquiere entonces la tendencia a la salida de agua del lecho vascular hacia el espacio intersticial (se evita por los mov. musculares y de la marcha y si las vlvulas venosas son eficaces baja a 30mm). En individuos obesos (venas incluidas en tejido graso), tromboflebitis, compresin venosa e insuficiencia cardiaca (aumento de la presin), el edema tiende a acumularse en las partes declives en virtud del factor agregado de gravitacin. Presin arterial capilar Es similar a la presin coloidosmtica del plasma. Puede variar por: temperatura, postura, flujo arterial, aumento de la presin venosa capilar y vasodilatacin; conduciendo a edema. Presin coloidosmtica de la sangre Al disminuir la concentracin de protenas en la sangre, disminuye su atraccin osmtica, lo que favorece la salida de lquido de los vasos capilares al perderse el dominio sobre la presin hidroptica intravascular y la onctica del espacio intersticial. Se da el edema cuando la presin de protenas en el plasma es menor de 4 g/l. (ejemplo: prdida de albmina por la orina en sndrome nefrtico). Espacio intersticial

La presin mecnica de los espacios titulares (tensin hstica), depende tanto del espacio disponible para ser ocupado por los lquidos, como de su capacidad de distensin (presin mecnica del tejido subcutneo es menor que la de la piel, msculos). Linfcitos Este flujo aumento cuando factores han permitido el aumento del lquido intersticial. La obstruccin de la corriente linftica linfedema (por filariasis o por diseccin de los ganglios linfticos) produce edema. Es representativo el aumento de tamao de una extremidad: elefantiasis. El trofoedema hereditario (enf. de Beige-Milroy), afecta las extremidades inferiores en uno o varios de sus segmentos. Factores hormonales y nerviosos La reduccin de volumen circulatorio estimula la secrecin de aldosterona (estimulada por la disminucin de Na circulante: receptores de volumen en la AD y receptores de presin en la cartida) y de ADH (regulada por la osmolaridad del plasma: osmorreceptores en hipotlamo), incrementando la reabsorcin de Na y H2O en el tbulo renal. Este aumento de la retencin provoca la liberacin de angiotensina. El aldosteronismo 1 raras veces ocasiona edema, ya que hay retencin de sodio y aumento del lquido intersticial compensados con la aceleracin en la filtracin glomerular y aumento de la excrecin de H2O y Na. El aldosteronismo 2 presenta edema por retencin de lquidos. Otros mecanismos productores de edema - Cualquier mecanismo que aumenta la reabsorcin de Na en el tbulo renal (cortisona, estrgenos, progesterona y testosterona) - Edema premenstrual: accin de hormonas sexuales femeninas - Prdida de volumen circulante (por hemorragia o deshidratacin) que conducen a reacciones neurohormonales, reteniendo H2O y Na en el rin - Anemia crnica con prdida de protenas (por uncinariasis o sangrados crnicos) se conjugan factores de osmolaridad e hipovolemia que producen el edema - Edema idioptico: relacin con ortostatismo (produccin de aldosterona en la posicin erguida) - Retencin de Na en individuos a los que se les agrega glucosa a la dieta - Ingestin abundante de sal (si dicha ingestin excede la facultad del rin para excretar Na) DIAGNSTICO *Edema generalizado: 1. aumento de peso 2. Se desarrolla primero en las partes declives del cuerpo y en los tejidos ms laxos 3. presentacin inicial determinada por diversos factores Edema cardiaco: primero en los tobillos y piernas (si el paciente se mantiene acostado en la regin sacra), depende de la presin hidrosttica, coloracin ciantica de la piel, es duro, depresible y doloroso, va aumentando conforma pasa el da. Hay datos clnicos de IC (disnea, cianosis, hepatomegalia, ingurgitacin yugular, alteraciones del ritmo cardiaco) Edema renal: tejidos ms laxos (prpados, cara, manos y escroto o vulva), no depende de presin hidrosttica, coloracin plida de la piel, es blando y no doloroso, va disminuyendo conforme pasa el da. Puede observarse anemia, HA, hipoproteinemia, proteinuria, hematuria Edema nutricional: diarrea, neuropatas, lesiones en la piel, anormalidades de la lengua y encas, hemorragias, anemia Edema heptico: signos propios de insuficiencia heptica e hipertensin portal *Mixedema: - Hinchazn generalizada (ms notable en cara y miembros) - Piel gruesa, infiltrada, amarillenta, seca y rugosa

El lquido que infiltra los tejidos esta constituido por mucopolisacridos y AH (ejemplo: hipotiroidismo y deficiencia de hialuronidasa). *Edema localizado: Obstruccin de la corriente venosa o linftica, con el consiguiente aumento de la presin hidrosttica del rea (ejemplos: flebotrombosis y tromboflebitis, compresin extrnseca venosa: tumores malignos, ganglios, cicatrices y por estasis venosa consecutiva a la enfermedad varicosa de las piernas. El pie plano o equino y la hemiplejia causan edema de tobillos. El edema de uno o ambos miembros inferiores puede darse por compresin intraabdominal (tumores, adenopatas, embarazo). Edema en la cabeza y miembros superiores por aneurismas, adenopatas y tumores. Lesiones que se acompaen de inflamacin, hinchazn y dolor (alergias, quemaduras, congelacin, traumatismos, infecciones), pueden dar edema por alteraciones de la permeabilidad capilar. Edema angioneurtico: lesiones (cara, manos, pies o genitales), hay hinchazn tensa, signos de godete negativo, sin cambios de color o T, ni dolor o prurito. Pueden ser causa de una reaccin alrgica. *Ascitis: Hipertensin del sistema porta, con la consiguiente hipertensin intrasinusoidal heptica. Hay incremento del flujo de linfa en el hgado y aumento del la presin del sistema linftico de toda el rea esplnica y del CT derrame del lquido en la cavidad peritoneal a travs de la cpsula de Glisson y de las paredes de los linfticos del hilio hepticos abdominales. Hay alteracin de los mecanismos hormonales y nerviosos de la regulacin que incrementan la reabsorcin tubular en el rin, esto contribuye a la produccin del lquido de ascitis en estos enfermos. Otros casos pueden darse por: - elevacin de la presin hidrosttica venosa - alteraciones de la permeabilidad capilar - aumento de la presin arterial capilar - hipertensin del espacio intersticial - alteraciones de la presin coloidosmtica del plasma *Derrames serosos: Resultantes de padecimientos del propio tejido seroso o de las vsceras contiguas edemas localizados (pericrdico, pleurtico o peritoneal).

INSUFICIENCIA CARDIACA. Incapacidad del corazn para satisfacer las demandas del organismo para la oxigenacin tisular normal. El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que el corazn expulsa en un minuto, en la insuficiencia puede estar bajo, normal o alto (hipertiroidismo y fstulas arteriovenosas.). Clasificacin topogrfica La insuficiencia cardiaca congestivo venosa es cuando hay salida de lquido a los espacios intersticiales (edema pulmonar en falla de VI y edema abdominal en falla VD). La causa mas frecuente de insuficiencia del VD es la insuficiencia de VI, cuando ambos son insuficientes se llama insuficiencia cardiaca global. La insuficiencia cardiaca latente es aquella en la que las manifestaciones hemodinmicas aparecen en condiciones de stress circulatorio (ejercicio). Insuficiencia cardiaca antergrada. gasto cardiaco inadecuado, que produce hipoperfusin sistmica y disminucin de la cantidad de sangre que llega al rion (retencin de Na y agua y por lo tanto edema) Insuficiencia cardiaca retrgrada. estasis). Congestin venosa sistmica (detrs del VD, pulmn cardiaco o

Fisiopatologa. La primera manifestacin de la insuficiencia cardiaca es el aumento del llenado ventricular que produce un aumento de la presin ventricular durante la distole, este aumento condiciona a un aumento de la presin necesaria en la aurcula correspondiente para poder abrir las vlvulas (mitral y tricspide) y por consiguiente un aumento en la presin en las venas pulmonares(VI) y venas cavas (VD) este aumento de la presin condiciona edema pulmonar (2 a congestin venocapilar pulmonar). Existen mecanismos fisiolgicos que tratan de compensar la funcin ventricular ineficiente hay mecanismos: 1. Agudos. Aumento de excitacin adrenergica que produce aumento del tono arteriolar que sirve para mantener la presin arterial y redistribuir el flujo a reas vitales como el cererbo y corazn. Aumenta el tono venoso aumentando asi la precarga. Aumento de contractibilidad y frecuencia cardiaca. 2. Subagdos. Disminucin del flujo renal, del filtrado glomerular, aumento de reabsorcin tubular y secrecin de vasopresina, aldosterona, renina. 3. Crnica. Hipertrofia ventricular. INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. Se manifiesta por sintomatologa de hipertensin venocapilar pulmonar, edema agudo pulmonar, asma cardiaco, ortopnea, disea (pequeos, medianos y grandes esfuerzos), taquicardia, galope y cardiomegalia; tos nocturna y esputo hemoptoico (sntomas iniciales). Tambin hay respiracin de Cheyne Stokes e insomnia en el anciano. En los Rayos X hay hilios congestionados borrosos, venas congestionadas, linfticos visibles, derrame pleural bilateral y circulacin redistribuida al apex. INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA. Se manifiesta por ingurgitacin venosa de territorios de la cava superior e inferior, incluyen venas yugulares haciendose muy visibles a 45, hay hepatomegalia congestiva dolorosa llenado retrgrado de las yugulares al hacer presin en el hgado de abajo a arriba (reflujo hepatoyugular). Puede haber derrame pleural derecho??? Ascitis libre, edema rojizo en miembros plvicos de predominio vespertino (mejora por la noche). Puede haber nicturia e inversin del nictmero. CARDIOPATA ISQUMICA. Afeccin causada por el riego insuficiente al tejido miocrdico. Generalmente resulta de un estrechamiento u oclusin de las arterias coronarias con desprendimiento de un trombo. La causa mas

frecuente es la arterioesclerosis, tambin puede ser causada por poliarteritis nodosa sfilis y embolias. Ocasionalmente es causada por trastornos hemodinmicos que resultan de lesiones valvulares aortica, hipotensin arterial prolongada, aumento del metabolismo del corazn. Clasificacin clnica. ANGINA DE PECHO. Es un sndrome clnico que se caracteriza por dolor precordial, hay insuficiencia temporal y transitoria en el aporte de sangre al miocardio, es frecuente en pacientes con arterioesclerosis coronaria, estenosis aortica, anemia severa y ciertas arritmias E l dolor opresivo, es generalmente en el rea precordial, suele irradiarse al cuello, ngulo de la mandbula, espalda y brazos. Normalmente el dolor cede a la aplicacin de vasodilatadores coronarios como nitritos. Clnicamente se divide en : 1. Estable. Es la ms frecuente, se presenta durante el ejercicio, el paciente se detiene y el dolor desaparece espontneamente despus de algunos minutos. 2. Inestable se presenta cuando el paciente esta en reposo o con mnimo esfuerzo, que tambin cede espontneamente despus de unos minutos 3. Angina de Prinzmetal. Es consecuencia de un espasmo coronario, dura de 10 a 30 minutos y el dolor cede de forma espontnea. INFARTO DEL MIOCARDIO. Necrosis de un segmento del miocardio, que ocurre cuando hay un importante disminucin en el flujo coronario. El dolor precordial es generalmente el sntoma desencadenante hay diaforesis, mareo, lipotimias, astenia, adinamia, nuseas, vmito e inquietud mental. Se eleva el segmento ST al principio y despus de aproximadamente cuatro horas hay ondas Q patolgicas (QS) en la zona del infarto, despus de algunas semanas se hace isoelctrico el segmento ST y aparecen ondas T invertidas (necrosis). La CK MB se eleva a las 6 horas de la necrosis del miocardio y permanece hasta las 48 horas, la LDH se eleva en fases posteriores y permanece alta hasta 9 dias.

2do BLOQUE

APARATO DIGESTIVO

SNDROME DE REFLUJO GASTROESOFGICO (ERGE) Signos y sntomas producidos por reflujo de cido gstrico y otros contenidos del estmago hacia el esfago por incompetencia de barreras en la unin gastro-esofgica (esfnter esofgico inferior, diafragma, unin gastroesofgica debajo del hiato diafragmtico). Fisiopatologa Prdida del gradiente de presin entre esfnter esofgico inferior y el estmago por descenso en la presin del esfnter. Predisponen al reflujo: aumento del volumen gstrico, contenido gstrico cerca de la unin gastroesofgico (por posicin, hernia hiatal), aumento de la presin gstrica (ascitis, embarazo, obesidad). Etiologa Cncer esofgico, esofagitis, hernia hiatal, trastornos motores, vrices esofgicas, traumatismos esofgicos, divertculos, debilidad muscular, esclerodermia, miopata, embarazo, tabaquismo, anticolinrgicos, relajantes de m. liso, destruccin quirrgica del esfnter. Manifestaciones clnicas Regurgitacin, pirosis, disfagia, dolor torcico de tipo anginoso o atpico. Tos crnica, broncoconstriccin, faringitis, laringitis, bronquitis, neumona, neumonitis por inspiracin, hemorragia. Diagnstico Anamnesis 1. Demostracin de la lesin de la mucosa (esofagrama con bario, esofagoscopia, biopsia 5 cm por encima del LES) Prueba de Bernstein administrar HCl, arde en esofagitis 2. Demostracin y cuantificacin del reflujo (registro del pH) 3. Definicin del mecanismo fisiopatolgico (estudios de motilidad esofgica) Complicaciones 1. Esofagitis por reflujo: Leve cambios microscpicos de infiltracin leucocitaria en mucosa, hiperplasia de la capa basal. Eritema en endoscopa. Erosiva dao macroscpico, hemorragia, lceras y exudados. Tejido de granulacin y PMN. 2. Estenosis pptica por fibrosis constriccin de luz esfago 3. Esfago de Barret cicatrizado mediante metaplasia intestinal. Riesgo de adenocarcinoma. Tratamiento Perder peso, dormir con cabeza elevada, eliminar presin intraabdominal, evitar tabaco, anticolinrgicos y otros frmacos desencadenantes. Inhibidores H2 (ranitidina, famotidina, nizatidina) Inhibidores de bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol) curan esofagitis erosiva en el 90%. Ingerir 15-30 m antes del desayuno. Ciruga antirreflujo (colocar fondo de estmago alrededor del esfago fundoplicacin). Hidrxido de aluminio o sucralfato en esofagitis alcalina (sales biliares)

SNDROME ULCEROSO

Ocasionadas por perdida de sustancia de la pared gstrica que rebasa la membrana mucosa, tornndola accesible al cido clorhdrico y reflujo alcalino. Fisiopatologa Se debe a un desequilibrio entre los factores agresivos (HCl, pH, H+, pepsina) y defensivos (lamina epitelial, moco gstrico, secrecin de HCO3-) de la pared gstrica, ya sea por un aumento de los agresivos o por una disminucin en los defensivos. Etiologa Se puede deber a infeccin por H. pylori, AINES o a sndrome de zollinger-Ellison. H. pylori: 50% de la poblacin mundial infectada. No siempre desarrolla ulceras. Coloniza el antro gstrico y reas de metaplasia gstrica duodenal. Produce ureasa con la que forma amonio para alcalinizar el medio. Virulencia relacionada con genes vac A y cagABC que codifican protenas que daan la mucosa. H. pylorisecrecin de ureasa, hemolisinas, citotoxinas, lipopolisacaridos inflamacin (gastritis)liberacin de gastrina e histaminaliberacin de H+ irritacin de la mucosa ulcerapaso del tiempodesaparicin de clulas que secretan gastrina gastritis atrfica. En infecciones crnicas hay hiposecrecin de H+ y pangastritis por colonizacin masiva. Secrecin elevada de gastrina ulcera antral o duodenal. Secrecin disminuidagastritis atrfica. Relacionada con MALT y adenocarcinoma gstrico. AINES: inhiben COX y disminuyen la sntesis de PGE2 mucosa desportegidaaparicin de ulceras. Estrs, corticoesteroides, caf, tabaco y alcohol relacionados con ulceras por diversos mecanismos. Zollinger-Ellison: producido por gastrinomas localizados en duodeno y pncreas. Manifestaciones clnicas Dolor en epigastrio (despus de las comidas, ardoroso), acidez, pirosis, nausea, vomito, hematemesis, melena, anorexia, perdida de peso. Diagnostico: Anamnesis a probables etiologas. Exploracin fsica de epigastrio (dolor palpacin). Endoscopia: descartar infeccione y gastritis y MALTomas. Ulceras tambin. Radiologa: no sirve Prueba de la ureasa gold standart Biopsia de lesiones Laboratorio: no sirve salvo en Zollinger-ellison para detectar niveles altos de gastrina. Complicaciones: Hemorragia digestiva: 10-15%, puede dar sntomas de hipovolemia en grandes prdidas Perforacin: dolor intenso en epigastrio, dolor a la compresin, signo de Jogert (no matidez heptica) y Popper (neumoperitoneo) Sndrome pilrico: oclusin pilrica posterior a cicatrizacin de una ulcera. Tratamiento: Quitar la etiologa (antibiticos), inhibidores de la bomba de H+, antihistamnicos, quirrgico (fondectomia) en casos mas serios.

GASTRITIS

Inflamacin de la mucosa gstrica con aumento de clulas inflamatorias. Clasificacin: Se divide en aguda y crnica. Se puede dividir tambin de acuerdo a la parte del estomago afectada. Tambin en erosiva y no erosiva. - Erosiva: hemorrgica, se debe mayoritariamente a AINES, quemaduras, alcohol, citomegalovirus, entre otras. - No erosiva: dividida en: * tipo a (de las glndulas fndicas: tres patrones: superficial, atrfica y atrofia gstrica. Es asintomtica, hay anemia perniciosa y aclorhidria * tipo B (superficial): regin antral, puede haber dispepsia, casi siempre asintomtica, adems de los patrones de la A produce linfomas MALT y folculos linfoides gstricos. * tipo AB (pangastritis) afeccin en el cuerpo y antro. Extensin probable de B. Manifestaciones En la erosiva hay dolor epigstrico ardoroso, acidez, nauseas, hematemesis y melena. En la no erosiva hay dolores abdominales recurrentes, sensacin de plenitud gstrica, meteorismo, erucciones, acidez, perdida de peso y alteraciones hormonales. Diagnostico Estudio endoscpico e investigacin de HP obligatorios. En los laboratoriales se encuentra anemia megaloblastica, y por dficit de hierro.

SNDROME DE DISPEPSIA Dolor o malestar crnico o recurrente de ms de un mes de duracin a menudo ocasionado por la ingesta. Fisiopatologa Es esencial o idioptica. Niveles de acidez normales aunque la mucosa se presume que es ms sensible. 30-50% tienen H pylori. Se asocia con un dficit de vaciamiento gstrico y de la motilidad intestinal. Hiptesis psiquitrica por somatizacin. Hiptesis de intolerancia alimentaria (propone que cierras comidas desencadenan los sntomas. Tipos y clasificacin 1) dispepsia tipo reflujo: acidez y regurgitacin cida 2) dispepsia tipo ulceroso: dolor epigstrico de predomino nocturno, disminuida con anticidos. 3) Dispepsia por trastorno de la motilidad: saciedad precoz, distensin posprandial, nausea y vomito. Etiologa Esencial, con diagnostico de duodenitis por biopsia. Tambin puede ser por H pylori aunque su erradicacin no necesariamente disminuye los sntomas. Reflujo biliar dentro del estmago etiologa probable. Tambin sndrome de mala absorcin, Giardia, strongyloides estercoralis y pancreatitis crnica. Diagnstico Por endoscopia y ecografa abdominal, por alta sensibilidad y especificidad en pacientes con afeccin de tipo orgnica. Puede corresponder la dispepsia a un cncer de estmago. Manifestaciones clnicas Antes mencionados en los tipos y clasificacin.

Trastornos motores del intestino

SNDROME DIARREICO Expulsin de heces no formadas o anormalmente lquidas con una mayor frecuencia de defecacin y una cantidad superior a 200 g/da. Aguda si dura menos de 2 semanas, crnica si dura ms de 4. Diarrea aguda 90% se debe a agentes infecciosos (E. coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Vibrio choleare, Cryptosporidium, Giardia), 10% a medicamentos, sustancias txicas, isquemia y otros. Diarrea crnica Las mayora de las causas no son infecciosas. Clasificacin por mecanismo fisiopatolgico: Diarrea secretora Se deben a alteraciones del transporte de lquidos y electrlitos a travs de la mucosa intestinal. Voluminosas, acuosas, indoloras y persistentes a pesar de ayuno. No hay malabsorcin ni diferencia osmtica fecal. Laxantes estimulantes exgenos, etanol, laxantes endgenos, ablacin intestinal, mediada por hormonas, defectos congnitos en absorcin de electrlitos, Addison. Diarrea osmtica Al ingerir solutos osmticamente activos y poco absorbibles que atraen lquidos hacia la luz intestinal. El agua aumenta en proporcin a la carga de solutos. Desaparece con el ayuno o al suspender el consumo del producto nocivo. Laxantes osmticos, malabsorcin de carbohidratos (deficiencia de lactasa), malabsorcin de grasas, maldigestin intraluminal por insuficiencia exocrina del pncreas, malabsorcin por lesiones de la mucosa en esprue celaco y tropical y otras. Diarrea exudativa Por dao del epitelio absortito o liberacin de citocinas como leucotrienos, prostaglandinas e histamina que aumentan la permeabilidad capilar. Colitis Ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal o de Crohn, enteritis radigena, inmunodeficiencias, gastroenteritis eosinoflica. Diarrea motora Por aumento de la motilidad intestinal se produce un menor tiempo de contacto entre el contenido intestinal y la mucosa, dando lugar a una menor absorcin de agua. Hipertiroidismo, frmacos procinticos, intestino irritable, diabetes mellitus, enfermedades neuromiopticas viscerales. Por disminucin de la motilidad intestinal que favorece sobrecrecimiento bacteriano.

SNDROME DE CONSTIPACIN

Sx de constipacin o estreimiento es la presencia de dos o mas de las siguientes manifestaciones durante mas de 3 meses y sin el uso de laxantes Menos de dos evacuaciones por semana Materia fecal dura en >25% de las evacuaciones Evacuaciones dificultosas o forzadas en al menos 25% de los casos Sensacin de evacuacin incompleta en 25% de los casos Constipacin extracolnica La funcin del colon o recto se ve afectada por factores externos a ellos mismos hbitos dietticos (causa ms comn de constipacin) Baja ingesta de fibras y lquidos (trnsito intestinal lento) Anorexia Frmacos Opiceos, anticolinrgicos, antidepresivos, antipsicticos, anticonvulsivanes, antiparkinsonianos, bloqueantes clcicos, diurticos, anticidos, AINES, colestiramina, sucralfato, Abuso de laxantes (producen dependencia que resulta en constipacin al suspender o disminuir su uso) Endocrino-metablicas Hipercalcemia e hipopotaceimia_ disminucin del trnsito colnico Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo Diabetes Mellitus: constipacin por neuropata autnoma asociada Embarazo: relajacin del m. liso intestinal y altos niveles de prostaglandinas Alteraciones neurolgicas Esclerosis mltiple, Parkinson, neuropata autonmica, lesiones medulares (si la lesin llega hasta los plexos nerviosos intestinales) Constipacin mecnica o estructural Alteraciones estructurales del colon recto o ano que dificultan el paso de la materia fecal Se presenta con edad >50 aos, antecedentes de cncer de colon, plipos colnicos, prdida de peso, hematoquecia Cncer de colon o recto Fisura anal, absceso perianal Estenosis por isquemia, radioterapia, diverticulitis Hemorroides trombosadas Vlvulo Enfermedad de Hirschsprung y enfermedad de Chagas Retrocele Megacolon idioptico Constipacin funcional Trnsito colnico lento Trastorno idiopatico de la motilidad en un colon anatmicamente normal Disfuncin del piso pelviano Falla de relajacin de los msculos puborrectales o contraccin paradjica del esfnter anal Tambin se conoce como anismo, sx puborrectal, piso pelviano espstico etc. Sndrome de intestino irritable Diagnstico Anamnesis: Sntomas Tiempo de evolucin: reciente, no complicada; crnica, puede indicar patologa maligna Uso de medicamentos Enfermedades sistmicas, neurolgicas Hbitos dietticos Examen fsico Evaluar la presencia de distensin abdominal, timpanismo, dolor o materia fecal en el colon En perineo, ano y recto se deben buscar hemorroides, prolapso y fisuras Mediante tacto rectal se evala el tono, presencia de dolor, masas, estenosis y respuesta al pujo de los msculos puborrectales Exmenes complementarios Colon por enema con bario, Colonoscopia Estudio del tiempo de trnsito colorrectar Prueba de expulsin del baln (seudodefecacin) para detectar disfuncin del piso pelviano Defecografa Electromiograma anorrectal -

LEO

Parlisis del trnsito intestinal Se divide en dos grandes tipos: adinamico o paraltico y mecnico u obstructivo Etiologa - leo adinamico: Espstico Poco frecuente, pasajero y reversible Por intoxicacin por plomo y estmulos reflejos Paraltico Peritoneal: peritonitis, poslaparotomia, leo regional Vascular: isquemia y anoxia de la pared intestinal, embolia, trombosis, compresin mesentrica Txico: uremia, acidosis, sepsis, opiceos, anticolinergicos Carencial: hipopotasemia, crisis addisoniana Reflejo: clico biliar y renal, hemorragia retroperitoneal Neurolgico: fractura vertebral, TCE - leo mecnico Por obstruccin simple Obturacin: leo biliar, bolo fecal cuerpos extraos, scaris Lesiones en la pared: infiltracin neoplsica Compresin extrnseca: adenopatas, tumores, bridas Por estrangulamiento Incarcelacin herniana, bridas o adherencias Vlvulo de sigmoide, ciego i intestino delgado Invaginacin o intususcepcin Manifestaciones clnicas - Ausencia de eliminacin de gases y materia fecal - Meteorismo por acumulacin de gases y distensin abdominal - Vmitos inicialmente alimentarios, luego biliosos y por ltimo fecaloides - Dolor clico + ruidos hidroaereos de lucha - Signos peritoneales - Trastornos hidroelectrolticos: deshidratacin e hipopotasemia, alcalosis o acidosis - Manifestaciones txicas: sepsis Diagnstico - Anamnesis: Presencia de distensin abdominal progresiva, falta de eliminacin de gases y materia fecal Caractersticas de los vmitos Dolor intenso indica peritonitis - Examen fsico: leo paraltico: Ausencia de ruidos hidroaereos, abdomen distendido y timpnico leo mecnico: dolor y aumento de ruidos hidroaereos - Exmenes complementarios QS, BH, ionograma plasmtico Rx de abdomen

SNDROME DE COLON IRRITABLE

Alteracin funcional (sin causa aparente) que cursa con dolor y alteracin en hbitos evacuatorios con duracin de por lo menos 3 meses. Afecta del 10-20% de los adultos, ms a mujeres jvenes. Manifestaciones clnicas Dolor abdominal con alteracin en los hbitos evacuatorios (diarrea, constipacin o alternancia). Criterios de Roma para colon irritable: 3 meses o ms, en los ltimos 12 meses de malestar o dolor abdominal con 2 de las siguientes: 1. Mejora con la defecacin 2. Su comienzo se asocia con un cambio en la frecuencia de deposiciones 3. Su comienzo se asocia con un cambio en la forma o aspecto de las deposiciones Tambin puede haber moco, sensacin de evacuacin incompleta y distensin abdominal. La exploracin fsica es de escaso valor, sirve ms para descartar otras patologas. Diagnstico diferencial Crohn, colitis ulcerosa, seudoobstruccin intestinal, megacolon, giardasis, deficiencia de lactasa, endometriosis, depresin y sndrome de pnico, insuficiencia vascular mesentrica crnica.

SNDROME DE IRRITACIN PERITONEAL

Peritonitis: toda inflamacin de la serosa peritoneal independientemente a su etiologa Sus causas ms frecuentes son los procesos infecciosos de rganos intraabdominales (apendicitis, colecistitis) con compromiso secundario del peritoneo - Puede ser causada por perforacin de vsceras huecas o exposicin de la superficie peritoneal - Se denomina plastrn a la peritonitis localizada en contacto con la pared anterior del abdomen Fisiopatogenia - Peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontnea): Ocurre en pacientes con cirrosis heptica avanzada acompaada por hipertensin portal y ascitis Tambin hay translocacin bacteriana de la luz intestinal Son producidas en general por un solo germen Tratamiento mdico - Peritonitis secundarias a infecciones de rganos intraabdominales o perforacin de vsceras huecas Flora bacteriana mixta Requieren tratamiento quirrgico Manifestaciones clnicas Ubicacin del dolor Etiologas ms frecuentes abdominal - Dolor abdominal Colecistitis aguda - Fiebre Cuadrante superior Absceso heptico - Nausea y vmito derecho Absceso subfrenico Diagnstico Absceso subheptico - Anamnesis: Absceso esplnico Ruptura esplnica Datos sobre enfermedades Cuadrante superior Pancreatitis abdominales previas izquierdo lcera gstrica perforada (hepticas, vesiculares, Carcinoma gstrico y colonico perforado colnicas gstricas) Absceso subfrnico Apendicitis Enfermedades que Absceso paraclico predisponen a infecciones: Enfermedad de Crohn diabetes alcoholismo, Cncer de colon derecho y ciego perforado inmunosupresin Cuadrante inferior derecho Adenitis mesentrica Salpingitis Semiologa del dolor Embarazo ectpico - Examen fsico: Endometriosis Hallazgos de ndole Ruptura de quiste de ovario general que dependen del Diverticulitis Cncer de colon infectado y perforado proceso infeccioso Intususcepcin Facies plida y dolorosa, Absceso paraclico Cuadrante inferior taquicardia, signos de Hernias complicadas izquierdo deshidratacin e Salpingitis Embarazo ectpico hipotensin Endometriosis Abdomen distendido, Ruptura de quiste de ovario doloroso a la palpacin y aumenta con la compresin pero se exacerba a la descompresin Contractura involuntaria de la pared abdominal Signo de Blumberg en apendicitis Signo de Guneau de Musy en peritonitis generalizada - Estudios de laboratorio Presencia de leucocitosis >15 oo0/mm3 , hematocrito disminuido en hemorragia intraperitoneal y sepsis grave Alteraciones hidroelectroliticas En caso de pancreatitis aumento de amilasa y lipasa sricas - Estudios por imagen Rx- confirma presencia de leo por niveles hidroareos y presencia de neumoperitoneo por perforacin de vscera hueca Ecografia y tomografia computarizada para localizar proseos infecciosos localizados como abscesos -

SNDROME DE MALABSORCIN

Signos y sntomas causados por el dficit y falta de absorcin de diversos nutrimentos. Fisiopatologa 3 fases de digestin y absorcin de nutrimentos: intraluminal (digestiva), mucosa (absortiva), envo (posabsortiva) 1. Intraluminal (digestiva) Insuficiencia pancretica, dficit de sales biliares (enf. Heptica, alteracin de flora, reseccin ileal) 2. Mucosa (absortiva) Estructural (esprue tropical, enfermedad celiaca, agammaglobulinemia), Bioqumica (abetalipoproteinemia, malabsorcin de aa) 3. Envo (posabsortiva) Whipple, linfangiectasia, linfomas 4. Otras Proliferacin bacteriana, intestino corto, Crohn (inflamatoria intestinal), enfermedad vascular, trastornos metablicos, causas iatrognicas (reseccin int o gastrostoma) Manifestaciones clnicas Esteatorrea (excepto dficit de lactasa y anemia perniciosa) Diarrea Prdida de peso Distensin abdominal Anemia microctica hipocrmica (dficit hierro), megaloblstica (dficit B12, cido flico) Parestesias, tetania, osteomalacia y osteoporosis (dficit vit D y calcio) signos de Trousseau y Chvostek Fenmenos hemorrgicos (dficit vit K) Hipoalbuminemia Edema Emaciacin Diagnstico En Ayuno se modifica la diarrea si hay malabsorcin de algn nutrimento, pero persiste si hay otra etiologa Brecha osmtica = 2 ([Na] heces + [K] heces) < osm heces Osmolalidad normal de heces = 300 mosm Brecha > 50 indica malabsorcin, <25 otra etiologa Prueba de Van de Kamer recoger heces de 72h mientras consume 100g diarios de grasa. Anormal: excrecin > 6g/da Prueba de Schilling administrar cobalamina marcada y recolectar orina de 24 h. Anormal: excrecin <10%. Prueba urinaria de la D-xilosa administrar 25g, se absorbe exclusivamente en intestino delgado proximal, recolectar orina de 5h. Anormal: excrecin < 4.5g Radiologa con bario para definir anomalas anatmicas Biopsia intestino delgado lesiones de 3 tipos: difusas especficas, segmentarias especficas, difusas inespecficas Tratamiento Especfico por cada etiologa

SNDROMES ANORRECTALES

Hemorroides Vasos venosos en los bordes del canal anal cuya funcin es permitir una fina barrera que impida la eliminacin de las materias fecales con los movimientos intestinales y eliminacipon de gases. Si hay irritacin por materias fecales slidas y esfuerzo evacuatorio, pueden aumentar de tamao, herniarse y sangrar. Hemorroides internas pueden producir hemorragia, rectitis hemorroidal (molestia al defecar, prurito y tenesmo) o trombosis hemorroidal interna. Hemorroides externas pueden producir trombosis hemorroidal externa (en la margen del ano), mariscos o carnculos anales por lesiones traumticas. Fisura anal lcera en el canal anal por paso de materia fecal dura. Dolor intenso despus de la defecacin que persiste por horas debido al espasmo del esfnter. Sangre en heces y heces acintadas. Prolapso rectal Descenso anormal del recto con exteriorizacin, por debilidad de la pelvis sea o paredes musculares pelvianas. Permanente o transitorio. Causada por estreimiento, ciruga, embarazos, plipos, prcticas sexuales. Prolapso permanente y externo causa lceras y secreciones mucopurulentas con prida sangunea. Condilomas acuminados Tumores pequeos y nodulares en la regin perianal de aspecto de coliflor por VPH y transmitidos por contacto sexual. Condilomas planos Lesiones secundarias de la sfilis, redondeadas, irregulares y verrugosas en el borde el ano color blancuzco. Cncer de ano Sobre una base indurada se observa una lesin vegetante con zonas ulceradas o esfaceladas que sangran fcilmente. Manifestaciones clnicas Dolor (ms dolorosas si se acercan a la regin anal) al contraer esfnteres o expulsar heces. Puede irradiar a vejiga y rganos genitales. Tenesmo (dolor rectoanal con necesidad de evacuacin y sin satisfaccin despus de evacuar). Prurito anal parsitos (oxiuros vermicularis ), hemorroides externas, diabetes, eccema. Proctorragia hemorroides, cncer, plipos y diverticulosis. Gotas antes de evacuar indica cncer, despus de evacuar indica fisura anal y hemorroides. Hematoquecia en cnceres ulcerados, angiodisplasia, diverticulosis. Esputo rectal (sangre, moco y pus) asociado a infeccin. Constipacin por espasmo de los esfnteres o dolor al evacuar. Incontinencia rectal Diagnstico Exploracin en posicin genupectoral o decbito lateral Tacto rectal evaluar tono de esfnteres, superficie mucosa rectal,, irregularidades, dolor a la palpacin, induraciones, prstata o fondo de saco. Rectosigmoidoscopia Fibrocolonoscopia Laboratorio anlisis de muestras fecales

SNDROME ICTRICO

Coloracin amarilla de piel y mucosas por aumento de bilirrubina total sangunea por encima de 2 mg/dL (normal: 0.3 1). Metabolismo de la bilirrubina 85% proviene de la degradacin del grupo hem de la hemoglobina, 15% de destruccin prematura de eritrocitos en mdula sea y hemoprotenas (mioglobina y citocromos). 1. Captacin en el hgado por ligandinas 2. Conjugacin con c. Glucurnico por glucuroniltransferasa 3. Excrecin por bilis a intestino delgado 4. Hidrlisis a no conjugada por -glucuronidasa bacteriana 5. Transformacin a urobilingeno por bacterias 6. 80% se elimina por heces, 20% se reabsorbe a porta Una pequea parte de la bilirrubina conjugada se orina. Ictericia hemoltica Ictericia + anemia. Bilirrubina rara vez sobrepasa los 5 mg/dL. Heces hiperblicas, orina oscura sin coluria Aumento de DHL Otras pruebas de acuerdo a la anemia (haptoglobina repletada, hemoglobinemia, Coombs +) Ictericia hepatocelular Coluria y normocolia Transaminasas aumentadas ms de 10 veces (TGO/AST y TGP/ALT) Ms TGP indica hepatitis viral, ms TGO indica hepatitis alcohlica (2:1). Niveles ms altos en hepatitis txicas y virales. Hipoprotrombinemia sin respuesta a vitamina K Hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia policlonal Ictericia por colestasis Alteracin de flujo biliar: - Causa heptica (intraheptica) - Causa biliar (extraheptica) Ictericia verdnica Prurito con lesiones por rascado por sales biliares Xantomas o xantelasmas Coluria espumosa persistente y de color amarillo verdoso por pigmentos y bilis, hipocolia o acolia Aumento de Fosfatasa Alcalina marcado Aumento de sales biliares marcado Tiempo de protrombina responde a vitamina K Ictericia por frmacos En la ictericia por frmacos (isoniacida, rifampicina, ketoconazol, furosemida, naproxeno, etc..) coexiste fiebre, exantema y eosinofilia. Etiologa 1. Hiperbilirrubinemia no conjugada - Hemlisis: ictericia, esplenomegalia y anemia, ++ DHL, < haptoglobina. Extendido de sangre perifrica para revelar alteraciones en la morfologa del eritrocito (esferocitosis, drepanocitosis, etc) o alteraciones adquiridas (hemlisis mecnica por vlvulas, microcirculacin.), Coombs cuando se sospecha de hemlisis autoinmune. - Enfermedades congnitas Sndrome de Gilbert (< actividad de glucuroniltransferasa) Sndrome de Crigler-Najjar (carencia de la enzima) 2. Hiperbilirrubinemia conjugada - Lesin hepatocelular: Transaminasas elevadas, hipoalbuminemia, descenso de seudocolinesterasa. Hepatitis viral, por frmacos o cirrosis - Componente colestsico: Elevacin de fosfatasa alcalina Frmacos, cirrosis biliar, infiltracin, colangitis esclerosante - Enfermedades congenitas

hipoprotombinemia,

Dubin-Johnson (excrecin deficiente de bilirrubina a conductos biliares por mutaciones en la protena 2 de resistencia a frmacos) Sndrome de Rotor (problema de depsito de bilirrubina en hgado) Manifestaciones clnicas Coloracin amarilla de piel y mucosas, acumulacin preferencial en esclertica y paladar por afinidad a la elastina. Flavnica (amarillo plido) hemlisis Rubnica (rojizo) hepatocelular Verdnica - colestasis Coluria y acolia (obstructiva), o hipercolia Estigmas de hepatopata crnica (vello feminoide, circulacin colateral, ascitis, ginecomastia hbito de Chovstek) Palidez (anemia) Adenomegalias y ganglio de Virchow (viral o cncer metasttico) Hepatomegalia nodular por neoplasia, doloroso por hepatitis y congestin heptica secundaria a IC derecha, alcohlica. Vescula palpable (signo de Bard Pick colecistitis, obstruccin de va biliar, Colestasis extraheptica por tumor de cabeza de pncreas) Signo de Murphy en colecistitis Esplenomegalia (hemlisis, hipertensin portal) Fiebre (hepatitis viral y txica, litiasis) Prurito (colestasis) Prdida de peso (cncer) Diagnstico Examen fsico Anamnesis Biometra hemtica, pruebas de funcin heptica Enzimas (transaminasas, fosfatasa alcalina, seudocolinesterasa, deshidrogenasa lctica) Pruebas de coagulacin Qumica sangunea Imagen: Ultrasonografa hepatobiliar dilatacin de los conductos indica obstruccin mecnica (colestasis extraheptica) Tomografa computarizada densidad homognea en hepatitis; disminucin en la densidad por infiltracin grasa en alcoholismo, obesidad, diabetes; aumento de densidad en hemocromatosis; cambios en el contorno del hgado, esplenomegalia y venas colaterales en cirrosis; lesiones focales por neoplasia, metstasis o quistes; obstruccin extraheptica. Invasivos: Colangiografa transparietoheptica Colangiopancreatografa retrgada Biopsia heptica Endoscopia digestiva alta

SNDROME DE HIPERTENSIN PORTAL Signos y sntomas producidos por aumento de la presin en la vena porta (normal 5-10 mmHg). Fisiopatologa La resistencia en cualquier nivel del sistema porta entre corazn derecho y vasos esplcnicos provocan HP. Etiologa La resistencia de presenta a 3 niveles: Resistencia supraheptica IC, Pericarditis constrictiva, Budd-Chiari (trombosis de venas suprahepticas) Resistencia heptica a 3 niveles: 1. Presinusoidal Esquistosomiasis, linfomas 2. Sinusoidal Cirrosis, hepatitis crnica 3. Postsinusoidal Enfermedad venooclusiva Resistencia infraheptica Trombosis portal, esplnica, compresin extrnseca, invasin tumoral Harrison infraheptica = presinusoidal, supraheptica = postsinusoidal Manifestaciones clnicas Hemorragia por vrices esofgicas Esplenomegalia e hiperesplenismo (citopenias) Ascitis Encefalopata heptica aguda y crnica Circulacin colateral: hemorroides, vrices gastroesofgicas, colaterales periumbilicales o de pared abdominal (cabeza de Medusa del ligamento falciforme) Diagnstico Esofagoscopia para vrices Resonancia magntica y Tomografa con contraste para circulacin colateral Cateterismo para medir presin de enclavamiento (normal en presinusoidal, elevada en las otras) Tratamiento Derivaciones portosistmicas -bloqueadores (vasodilatacin y menos gasto cardiaco) Tratamiento de las complicaciones Esplenectoma, bandas o ligas en vrices esofgicas, paracentesis, restriccin de sodio, diurticos como furosemida, bumetanida, torasemida, tratamiento de la encefalopata.

SNDROME DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO Se clasifica en hemorragia alta y baja. En cualquiera se debe determinar el volumen perdido a travs de: Parmetros vitales normales Prdida del 0-15% Hipotensin ortosttica de > 10 mmHg 15-20% Taquicardia en reposo 20-25% TAS <100 mmHg >30% Signos de shock >40% Hemorragia alta Por encima del ligamento de Treitz (esfago, estmago, duodeno) Etiologa lcera gstrica o duodenal Esofagitis Gastroduodenitis Neoplasias Vrices gastroesofgicas Ectasis vasculares Sx. de Mallory-Weiss Lesin de Dieulafoy Manifestaciones clnicas Hematemesis (vmito de sangre) Melena (heces negras de olor ftido por transformacin de la Hb por bacterias) Hematoquecia (slo si el sangrado es intenso o hay trnsito acelerado) Signos de hipertensin portal y hepatopata crnica Sonda nasogstrica sangre roja (sangrado activo), sangre en posos de caf (ha cesado) Si no hay sangre, no descartar hemorragia alta (sangrado duodenal con ploro funcional) Diagnstico Anamnesis Uso de AINES o glucocorticoides + pirosis o dolor epigstrico = lcera gastroduodenal o gastritis Consumo de alcohol sangrado de vrices esofgicas o gstricas Vmitos frecuentes Sx. de Mallory-Weiss Endoscopia Esofagogastroduodenoscopia Serie esofagogastroduodenal con bario Arteriografa Laparotoma en caso de hemorragia masiva sin haber establecido origen Hemorragia baja Por debajo del ligamento de Treitz (intestino delgado, colon, recto y ano) Manifestaciones clnicas Hematoquecia (heces sanguinolentas o de sangre pura) Melena (en caso de trnsito intestinal lento) Dolor abdominal en enfermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesentrica. Ausencia de dolor en angiodisplasia o divertculos. Constipacin y prdida de peso en neoplasia Constipacin, dolor rectal y manchas de sangre o gotas en fisuras anales y hemorroides. Sonda nasogstrica bilis Diagnstico Anamnesis Edad > 65 angiodisplasia y divertculos Edad < 45 hemorroides, fisuras anales, enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn), divertculo de Meckel Colonoscopia Angiografa mesentrica Colon por enema Endoscopia o radiografas contrastadas en sangrado inactivo Centellograma con pertecnato de tecnecio para detectar divertculo de Meckel Laparotoma en hemorragia masiva sin haber establecido el origen

SNDROME DE INSUFICIENCIA HEPTICA Incapacidad del hgado para ejercer sus funciones de metabolismo, sntesis y destoxificacin. Insuficiencia heptica aguda Aparicin de encefalopata dentro de los 6 meses de una afeccin heptica en un paciente previamente sano. Fulminante si aparece a las 8 semanas, o de comienzo tardo entre las 8 y 24 semanas. Etiopatogenia Hepatitis virales, frmacos (isoniazida, halotano, paracetamol, valproato, amiodarona, propiltiouracilo), txicos (amanita, aflatoxina, tetracloruro de carbono). Manifestaciones clnicas De lesin heptica: Ictericia (bilirrubina conjugada o directa), hgado pequeo, aumento de transaminasas al inicio y disminucin en estados terminales, descenso de seudocolinesterasa, disminucin de factores de coagulacin y albmina. De falla multiorgnica o metablica: Encefalopata por efectos txicos del amoniaco, manganeso y falsos transmisores Se diferencia de la IHcrnica porque raramente aparece asterixis y no se encuentran araas vasculares ni ginecomastia. Etapa Estado mental Alteraciones motoras I Euforia o depresin, confusin ligera, habla Temblor fino, coordinacin lenta y farfullante, trastornos del sueo presencia o no de asterixis II Letargo, confusin moderada, conducta Asterixis inapropiada III Gran confusin, habla incoherente, dormido Asterixis pero se le puede despertar IV Coma, inicialmente responde a estmulos Postura de descerebracin, doloroso, despus no ausencia de asterixis Hipertensin endocraneana por edema cerebral de los astrositos Cambios pupilares, bradicardia, hipertensin, hiperventilacin. Infecciones por disminucin de la funcin fagoctica y complemento. Coagulopata por afectacin de los factores de coagulacin y prolongacin del TP. Aliento heptico por eliminacin de mercaptanos por respiracin. Hipoglucemia por aumento de insulina, disminucin de gluconeognesis y falla al movilizar depsitos de glucosa. Alcalosis por hiperventilacin. Hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia. Diagnstico Anamnesis posthepatitis, o ingestin de paracetamol. Hgado no se palpa por disminucin de tamao. Aumento de transaminasas al inicio y disminucin en estados terminales, descenso de seudocolinesterasa, disminucin de factores de coagulacin y albmina.

Insuficiencia heptica crnica Asociada a cirrosis heptica (proceso crnico y progresivo caracterizado por fibrosis del parnquima que traduce en alteracin de la circulacin arterial y portal del hgado y del funcionamiento del hepatocito). Etiopatogenia Alcoholismo (60%), hepatitis viral B, C, hemocromatosis, enfermedad de Wilson, autoinmunes. Manifestaciones clnicas Generalmente coexiste con hipertensin portal y todos sus signos y sntomas. Ictericia (conjugada o directa) Aliento heptico, hiperpigmentacin, hematomas, xantelasmas o xantomas, epistaxis y equimosis por prolongacin del TP. Hbito de Chvostek, araas vasculares, eritema palmar y atrofia testicular. Hepatomegalia con o sin esplenomegalia. Ascitis y circulacin colateral. Cortocircuitos intrahepticos que llevan a hipotensin arterial. Anemia ferropnica o megaloblstica, pancitopenia. Encefalopatia heptica crnica Astrocitosis tipo Alzheimer II Alteraciones en la monoaminoxidasa B, glutamino sintetasa, sistema GABAergico y dopaminergico Alteraciones de la conciencia Alteraciones de la personalidad Deterioro intelectual Asterixis Signos extrapiramidales; hipertonia y signo de rueda dentada Convulsiones Otros: trastornos de la marcha, temblor, ataxia, babinsky bilateral Diagnstico Anamnesis (alcohol, infeccin) Aumento de transaminasas, Aumento de bilirrubina total y directa. Disminucin de seudocolinesterasa, albumina, hipergammaglobulinemia policlonal, prolongacin del TP. Gasometria Clasificacin de Child- Pugh para la evaluacin de la funcin heptica Parmetros 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina (mg/dl) <2 2- 3 >3 Albumina (g/dl) >3.5 2.8- 3.5 <2.8 Tiempo de Quick >70 40- 70 <40 Ascitis ausente leve Moderada Encefalopatia ausente I - II III - IV Grado A: < 6 puntos Grado B: 7-10 puntos Grado C: 10-15 puntos

Sistema Endocrino SNDROME HIPERTIROIDEO Definicin: Exceso de funcin tiroidea. Exposicin prolongada del organismo a un exceso, endgeno o exgeno de hormonas tiroideas. Predomina en las mujeres, entre los 20 y 50 aos. Etiopatogenia: Enfermedad de Graves: autoinmune, Ab anti-receptor de TSH Ndulos autnomos enfermedad de Plumier: ndulos calientes. Tiroiditis subaguda de De Quervain Tirotoxicosis facticia. Manifestaciones clnicas: Astenia Bocio difuso o nodular Adinamia Soplo tiroideo Adelgazamiento Taquicardia, extrasistolia, FA Apetito normal o aumentado Hipertensin sistolica Palpitaciones Disnea, insuficiencia cardiaca Temblor Pelo fino y uas despegadas del lecho Sudoracin ungueal Intolerancia al calor Disminucin de la fuerza muscular signo Nerviosismo de Plumier: incorporarse del decbito dorsal Ansiedad apoyndose en las manos. Insomnio Molestias oculares Diarrea Exoftalmos, quemosis Retraccin palpebral Hiperreflexia Piel caliente y hmeda Mixedema pretibial Acropaquia tiroidea (dedos en bollillo de tambor) Tormenta tiroidea: exacerbacin de todos los signos y sntomas, acompaada de fiebre, vmitos, diarrea, deshidratacin y deterioro del estado de conciencia que puede llegar al coma Diagnstico: Clnico Laboratorio: TSH T3 y T4 Ab anti-tiroideos: ATG y APO enfermedad de Graves Ab anti-receptor de TSH (TR-Ab) enfermedad de Graves Captacin tiroidea de yodo131 tiroiditis, hipertiroidismo facticio. Diagnstico diferencial: Tumor secretor de TSH Enfermedades infecciosas, oncolgicas, diabetes Feocromocitoma. Tratamiento: Fmrmacos antitiroideos: propiltiouracilo, carbimazol, metimazol. Yodo radiactivo (131I) Tiroidectoma subtotal.

SNDROME HIPOTIROIDEO Definicin: Disminucin en la produccin y secrecin de hormonas tiroideas. Muy frecuente, sobre todo en mujeres. Etiologa: Hipotiroidismo primario: - enfermedades infiltrativas de la glndula - tiroiditis crnica autoinmune (enfermedad tiroides: hemocromatosis, amiloidosis, de Hashimoto) cistinosis, esclerodermia. - tratamiento de hipertiroidismo con 131I Hipotiroidismo secundario: - ciruga de tiroides - tumores hipofisarios o hipotalmicos - radioterapia de cuello - infiltraciones granulomatosas hipotlamo- disgenesia tiroidea hipofisarias: sarcoidosis, histiocitosis X. - defectos congnitos en la hormonognesis - ciruga hipofisaria tiroidea - radioterapia hipofisaria. - carencia de yoduro Resistencia generalizada a la hormona - frmacos: metilmercaptomidazol, tiroidea propiltiouracilo, litio, sulfonamidas, aminoglutetimida, nitroprusiato. Manifestaciones clnicas: Astenia Palidez Calambres, parestesias Plamas y plantas amarillentas Dolores musculares, artralgias Depilacin de la cola de las cejas Aumento de peso, edema Piel fra, rugosa, seca y descamativa Cada de cabello Reflejos lentos Uas frgiles Rodete miotnico Constipacin Distensin abdominal Somnolencia Meteorismo Intolerancia al fro Voz ronca, palabra lenta Disfuncin sexual erctil Macroglosia Hipermenorrea, amenorrea Bradicardia, hipertensin arterial Infertilidad Bocio o tiroides no palpable Facies abotagada Hipotiroidismo descompensado o coma mixedematoso: en invierno, en pacientes ancianos, con hipotiroidismo grave y de larga duracin, no tratado. Pacientes estuporosos o en coma, hipotensos y bradicrdicos, con depresin respiratoria, hipotermia e hipoatremia. Diagnstico: Clnico Laboratorio: T3 y T4 TSH Hiperrespuesta de TSH a inyeccin de TRH Hipercolesterolemia Anemia hipocrmica Hipergammaglobulinemia Electrocardiograma: bradicardia con bajo voltaje y aplanamiento de onda T. Ecocardiograma: derrame pericrdico. Tratamiento: Levotiroxina Liotironina

SNDROME HIPERGLUCMICO Definicin: Hallazgo de valores de glucosa plasmtica mayores a 100 mg/dL. Factores contribuyentes: descenso de la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento en la produccin de esta. Clasificacin: El proceso patgeno que ms frecuentemente conduce a hiperglucemia es la diabetes mellitus. DM tipo 1A destruccin autoinmunitaria de las clulas beta pancreticas. DM tipo 1B no se encuentran marcadores que indiquen un proceso autoinmune, sin embargo, los individuos tienen deficiencia de insulina por mecanismos no identificados. DM tipo 2 grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, trastornos en la secrecin de sta y aumento de la produccin de glucosa. La DM tipo 2 es precedida por trastorno de la glucosa en ayunas o por trastorno de tolerancia a la glucosa. Otras causas de hiperglucemia pueden ser ciertas endocrinopatas como acromegalia y sndrome de Cushing o la diabetes melltus gestacional. Fisiopatologa: Susceptibilidad gentica y obesidad GLUT4 resistencia a la insulina en tejidos diana perifricos niveles aumentados de insulina circulante normalizan la glucosa plasmtica hiperglucemia posprandial aumento de produccin de glucosa heptica hiperglucemia en ayuno fallo de las clulas beta. Manifestaciones clnicas: Se sobrepasa el umbral renal la glucosuria poliuria que puede comprometer la diuresis diurna y nocturna. Prdida excesiva de lquidos polidipsia o deshidratacin. Hipercatabolismo y prdida de lquido corporal polifagia y prdida de peso. Astenia, prurito generalizado, y debilidad muscular. Diagnstico de DM: Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dL Sntomas de diabetes ms una glucemia al azar 200 mg/dL Glucosa plasmtica 200 mg/dL a las 2 horas de una prueba de sobrecarga oral de glucosa con 75g. Categoras intermedias: Glucemia basal anmala: glucosa plasmtica en ayunas entre 110 y 126 mg/dL Alteracin de tolerancia a la glucosa: glucosa plasmtica entre 140 a 200 mg/dL dos horas despus de una sobrecarga oral con 75g. de glucosa. Complicaciones agudas Cetoacidosis diabtica (DKA): Dficit de insulina combinado con exceso de hormonas antagonistas (glucagon, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento). Fisiopatologa: El descenso de la proporcin entre insulina y glucagon incrementa gluconeognesis, glucogenlisis y formacin de cuerpos cetnicos en el hgado. La deficiencia de insulina reduce las concentraciones de GLUT4, por lo que se reduce el metabolismo perifrico de glucosa. Tambin aumenta la liplisis y la liberacin de cidos grasos libres, la hiperglucagonemia favorece la formacin de cuerpos cetnicos a partir de estos cidos grasos. La cetoacidosis es compensada en un principio por bicarbonato, pero al agutarse ste y habiendo un aumento de cido lctico se produce acidosis metablica. Manifestaciones clnicas: Nusea y vmitos Sequedad de mucosas y disminucin de la Sed y poliuria turgencia cutnea Dolor abdominal Deshidratacin e hipotensin Disnea Taquipnea Taquicardia Respiracin de Kussmaul

Dificultad respiratoria Sensibilidad con la palpacin abdominal

Letargo, embotamiento, edema cerebral y posiblemente coma

Estado hiperosmolar hiperglucmico (HHS): Dficit relativo de insulina y aporte insuficiente de lquidos Fisiopatologa: El dficit de insulina aumenta la produccin heptica de glucosa. La hiperglucemia produce diuresis osmtica que provoca disminucin del volumen intravascular. Puede precipitarse por una enfermedad concurrente grave como IAM, EVC, sepsis, neumona, entre otras. Manifestaciones clnicas: Poliuria, polidipsia, prdida de peso, confusin mental, letargo o coma. Deshidratacin profunda e hiperosmolalidad, hipotensin, taquicardia y trastornos del estado mental. Ausencia de sntomas gastrointestinales y de la respracin de Kussmaul. Cifras diagnsticas en DKA y HHS: DKA HHS Glucosa 250-600 600-1200 (mg/dL) Sodio (mEq/L) 125-135 135-145 Potasio Normal o alto Normal (mEq/L) Magnesio Normal Normal Cloruro Normal Normal Fosfato Disminuido Normal Creatinina Ligero Moderado aumento aumento Osmolalidad 300-320 330-380 (mOsm/mL) Cetonas ++++ +/plasmticas Bicarbonato < 15 mEq/L Normal o srico ligera disminucin pH arterial 6.8-7.3 > 7.3 Pco2 arterial 20-30 Normal Intervalo Aumentado Normal o aninico ligeramente disminudo Complicaciones tardas: Microvasculares: Macrovasculares: - retinopata - arteriopata coronaria - neuropata - enfermedad vascular perifrica - nefropata - enfermedad vascular cerebral Mecanismos: La hiperglucemia plasmtica provoca un aumento de glucosa intracelular, lo que lleva al aumento de AEG, sorbitol, DAG y frutosa-6-fosfato. Esto propicia una funcin celular alterada y las consiguientes complicaciones crnicas. Retinopata: No proliferativa: se da en el primer o segundo decenio de DM. Se caracteriza por edema macular. Hay la presencia de microaneurismas vasculares retinianos, manchas hemorrgicas y exudados algodonosos alteracin en el calibre de las venas y alteraciones microvasculares intrarretinianas que se dan por prdida de pericitos retinianos, aumento de la permeabilidad vascular retiniana, alteraciones en flujo sanguneo isquemia.

Proliferativa: existe neovascularizacin en respuesta a isquemia. Los vasos del nervio ptico y mcula se rompen con facilidad hemorragia vtrea, fibrosis desprendimiento de retina. Nefropata: Se da por interacciones de factores solubles como factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina y AGE; alteraciones hemodinmicas en la microcirculacin renal (hiperfiltracin glomerular y aumento de la presin capilar glomerular) y alteraciones estructurales en el glomrulo. La hipoperfusin glomerular y la hipertrofia renal aumenta la tasa de filtracin glomerular engrosamiento de la membrana basal oligoalbuminuria proteinuria disminucin de la tasa de filtracin glomerular nefropata. Neuropata: Se da por prdida de fibras nerviosas. Polineuropata simtrica distal: prdida de la sensibilidad distal, hiperestesias, parestesias y disestesias dolor neuroptico en MI que va desapareciendo. Polirradiculopata: dolor incapacitante en races nerviosas debilidad motora en trax, abdomen, muslo y cadera. Mononeuropatia: dolor o debilidad motora (III par, diplopa, ptosis y oftalmopleja, miosis normal a la luz) alteraciones en pares IV, VI o VII. Neuropata vegetativa (autnoma): alteraciones a nivel del aparato cardiovascular, gastroparesia, dificultad de vaciamiento de vejiga, hiperhidrosis de MS y anhidrosis en MI que provoca lceras. La diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares por dislipidemia e hipertensin, as como la probabilidad de presentar accidentes cerbrovasculares.

SNDROME HIPOGLUCMICO Definicin: Es resultado de la ingestin de frmacos empleados para tratar la diabetes mellitus o de otras sustancias como el alcohol. Otros trastornos pueden condicionar hipoglucemia como insuficiencia orgnica, septicemia, deficiencias endocrinas, tumores mesenquimatosos, insulinomas. Concentraciones plasmticas menores de 45 a 50 mg/dL. Trada de Whipple: 1. sntomas compatibles con hipoglucemia 2. concentracin baja de glucemia 3. sntomas se alivian despus de administrar glucosa Fisiopatologa: El cerebro no es capaz de sintetizar glucosa ni almacenar grandes cantidades de ella, adems depende nicamente de este sustrato que es aportado mediante difusin facilitada desde la sangre arterial. En ayuno el organismo depende principalmente del aporte de glucosa por el hgado a travs de glucogenlisis y gluconeognesis. Conforme desciende el nivel de glucosa plasmtica se ponene en marcha mecanismos contrarreguladores que dependen de hormonas como glucagon, adrenalina y cortisol y se suprime la liberacin de insulina. Manifestaciones clnicas: Cambios de comportamiento, confusin, astenia, convulsiones, prdida de conciencia, sntomas adrenrgicos, palpitaciones, temblor, ansiedad, sntomas colinrgicos como sudoracin, hambre y parestesias. Lo ms frecuente es encontrar palidez y diaforesis.

SNDROME METABLICO (SM) Conjunto de trastornos del metabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensin, dislipidemia, obesidad central o visceral, diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular acelerada. Es propiciado por exceso de alimentacin, falta de ejercicio, factores socioculturales y predisposicin gentica. Se le llama SM incompleto si estn presentes 2 o 3 alt, mientras que 4 anormalidades constituyen un SM completo: Obesidad abdominal Androgenismo IG/DM tipo 2 Osteoporosis Triada lipdica Hipercoagulabilidad HTA Defectos en la fibrinolisis Hiperuricemia y/o gota Apnea del sueo Ateroesclerosis/EAC prematuras Hgado graso El SM se asocia con riesgo significativo de ECV, particularmente en 45 a y en 55 a. El SM predice DMT2 ms all de la sola IG. Diagnstico: Segn el ATP III: Factor de riesgo Nivel de definicin Obesidad abdominal (circunferencia de la cintura) Varones Mujeres Tg Col-HDL Varones Mujeres Presin arterial Glucemia en ayuno < 45 mg/dL < 55 mg/dL 130/ 80 mm Hg 100 mg/Dl > 102 cm > 88 cm 150 mg/dL

Se establece el Dx cuando estn presentes 3 de estos FR.

PRUEBAS DE LABORATORIO CLNICO Pruebas de hormonas tiroideas: Tiroxina srica total Determinacin por inmunoanlisis Rango: 5-12 g/dL Nivel afectado por secrecin de T4 y por unin a TBG Difenilhidantona y salicilatos en altas dosis compiten con la unin de T4 a TBG fraccin libre y T4 total Tiroxina libre Tiroglobulina Fraccin activa de T4 Medicin por inmunoanlisis < 0.1% de T4 total Para evaluacin de pacientes operados por Medicin por inmunoanlisis cncer diferenciado de tiroides. con yodo, amiodarona, glucocorticoides o Despus de tiroidectoma: 0-6 ng/mL propranolol. Si > 10 ng/mL recidiva o metstasis Triyodotironina TSH plasmtica Metablicamente activa Hipotiroidismo primario: TSH Se une a receptores nucleares en tejidos Hipertiroidismo: TSH blandos Niveles de T4 libre son inversamente Medicin por inmunoanlisis proporcionales al logaritmo de la [TSH] Rango: 90-190 ng/dL Medidas con anticuerpos monoclonales En hipertiroidismo puede aumentar, con T4 TSH < 0.1 U/mL hipertiroidismo. normal Prueba de TRH-TSH En hipotiroidismo puede encontrarse normal Ab que reflejan dao tiroideo: Inespecficos En tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves AFM APO ATG Ab que estimulan la funcin tiroidea Especficos de enfermedad de Graves TR-AB Glucemia en ayunas: La medicin de las glucemias se realiza actualmente por mtodos enzimticos. Si da menor de 100 mg/dL es normal, entre 100 y 125 mg/dL glucosa en ayunas alterada y mayor de 125 mg/dL diabetes. Glucemia posprandial: Para ver el control metablico, realizndose en cualquier horario Para el diagnstico: preparacin previa, sin tomar medicamentos que puedan alterar el metabolismo de los hidratos. Tomar 75 gramos disueltos en 350 cm de agua, dosndose la glucemia a las dos horas. Hemoglobina glucosilada: Hemoglobina glicosilada A1c Valorar el control de la diabetes. Los falsos positivos de la hemoglobina, especialmente las tcnicas cromatogrficas son: glicosilacin rpida, urea, alcohol, aspirina, temperatura, hemoglobinas cargadas negativamente. Los falsos negativos son el embarazo, la hemlisis, transfusiones. Perfil de lpidos: Para determinar el riesgo de enfermedades cardacas de origen coronario Triglicridos < 200 mg/dL Colesterol total < 200 mg/dL Colesterol-HDL > 40 mg/dL Colesterol-LDL < 130 mg/dL Apo A1 > 125 mg/dL Apo B 50-125 mg/dL

SISTEMA HEMATOLGICO SNDROME ANMICO Definicin: Disminucin de la masa de glbulos rojos circulante. Hto < 40% y Hb < 13 g/dL en varones Hto < 36% y Hb < 12 g/dL en mujeres. Etiopatogenia: 3 mecanismos: Disminucin de la produccin medular de GR Anemia hipoproliferativa o arregenerativa. La citopenia tambin compromete la serie blanca y megacarioctica. El compromiso medular es primario en la anaplasia medular, la eritroblastopenia y las mielodisplasias. Secundario a infiltracin por neoplasias, granulomas fibrosis y leucemias. Tambin provocadas por carencia de factores como vitamina B12 y folatos y disminucin de eritropoyetina, hormonas tiroideas y andrgenos o disminucin de Fe. Aumento de la destruccin de GR T < 100 das de eritrocitos = hemlisis. Si MO no puede compensar la falta de eritrocitos anemia. Hemlisis extracorpuscular: infecciones, anticuerpos, destruccin mecnica, frmacos, agentes qumicos y fsicos. Hemlisis intracorpuscular: hereditarias por dficit enzimticos, hemoglobinopatas. Adquiridas como la hemoglobinuria paroxstica nocturna e introxicacin por plomo. Prdidas hemticas Ms frecuente, Hemorragia aguda hipovolemia. Crnica: Prdida a travs del tracto GI y tracto genital femenino. Manifestaciones clnicas: Molestias iniciales: disnea de esfuerzo, astenia, fatigabilidad, y sntomas secundarios a mecanismos compensatorios: taquicardia palpitaciones y acfenos. Palidez, estado confusional. Hipovolemia con mareos, ortostatismo, hipotensn arterial, lipotimia, sncope y choque. En ferropenia: pica, disfagia, glositis, estomatitis, trastornos del crecimiento, coiloniquia. Hemlisis: ictericia sin coluria, dolor lumbar y fiebre en las crisis. Anemias megaloblsticas: tabes dorsal, parestesias, confusin y trastornos sensitivos, glositis de Hunter. Diagnstico: Clnico Laboratorio: Valores hematolgicos normales: VMC: - normocticas: hemolticas, por prdidas Hombres Mujeres sanguneas Hb (g/dL) 13-17 12-15 - microcticas: ferropnica, enfermedades Hto (%) 42-52 36-46 crnicas y talasemias Eritrocitos (millones/L) 4.5-5.8 4-5 - macrocticas: megaloblsticas, alcoholismo Reticulocitos (%) 0.5-1.5 crnico e hipotiroidismo Reticulocitos(absoluto/L) 25,000-75,000 HCM: normocrmicos, hipocrmicos, VCM (fL) 80-100 hipercrmicos HCM (pg) 27-33 RDW: anisocitosis (GR de tamao variable) CHCM (%) 33.4-35.5 Frotis sanguneo: RDW (%) 12-14 Esferocitos: esferocitosis hereditaria, hemlisis autoinmune Dacriocitos: mielofibrosis, mielotisis Esquistocitos: microangiopata, hemlisis mecnica Drepanocitos: drepanocitosis (HbS) Dianocitos: talasemias, hepatopatas, ferropenia Estomatocitos: estomatocitosis hereditaria, alcoholismo Eliptocitos: eliptocitosis hereditaria, talasemia, ferropenia Equinocitos: uremia, dficit de piruvatocinasa.

SNDROME HEMORRGICO Definicin: Presencia de sangrados fciles (sangrado anormal) por anomalas de las plaquetas, las paredes de los vasos sanguneos y la coagulacin. Los trastornos plaquetarios producen lesiones cutneas petequiales y purpricas y hemorragias de superficies mucosas, los trastornos de la coagulacin provocan hematomas y hemorragias mucosas profundas o hemartrosis. Etiopatogenia y Fisiopatologa: 1. Alteraciones plaquetarias: disminucin en nmero, alteracin funcional 2. Alteraciones de los factores de la coagulacin: a. Dficit de factores: i. Hereditarias: hemofilia A y B ii. Adquiridas: inhibidores, dficit de vitamina K, insuficiencia heptica, consumo b. Aumento de fibrinlisis: iatrogenia, post bypass cardiopulmonar, insuficiencia heptica, tumores c. 3. Alteraciones de la pared vascular: a. Alteracin estructural b. Inflamacin 4. Aumento de la viscosidad sangunea: a. Discracias de clulas plasmticas b. Criofibrinogenemia. Manifestaciones clnicas: Trastornos vasculoplaquetarios Sangrado por heridas superficiales Petequias Equimosis y hematomas espontneos Hemartrosis Profusas y prolongadas Habituales Pequeas y superficiales Muy raras Trastornos de la coagulacin No excesivo Hemorragia mayor: signos focales de lesin en SNC, hematoma de cuello, taponamiento pericrdico, signos de hemorragia pulmonar, signos de hipovolemia.

Raras Hematoma profundo Comn en casos graves Tardas, prolongadas, no se detienen por compresin Sangrado mucoso, hemorragias profundas Frecuentes (hemofilias)

Hemorragia por heridas profundas

Inmediatas, detencin por compresin

Hemorragias ms comunes Antecedentes familiares

Petequias, equimosis, sangrado mucoso Poco frecuentes (von Willebrand, Glanzmann)

Diagnstico: Clnico Exmenes complementarios: General: - Funcin renal - Hepatograma - Recuento de plaquetas: trombocitopenia - Tiempo de sangrado: trombocitopata - Estudios de coagulacin: o TP: va extrnseca (F. VII, X, V, II y I). Aticoagulacin oral, dficit de vit. K, hepatopata, consumo o TPT: va intrnseca (F. XII, XI, X, IX, VIII, V, II, I). Hemofilias, heparina, hepatopatas, consumo. o TT: F. I e inhibidores del F. Iia. Heparina, hepatopata, consumo, hipodisfibrinogenemia. Para hemorragia mayor: hemograma, ecografa, TC y RM.

SNDROME POLIGLOBLICO (POLICITEMIA) Definicin: Aumento del nmero de glbulos rojos circulantes por encima del nivel normal. Con elevacin del Hto y de la Hb. Etiologa: - Policitemia verdadera: aumento absoluto de masa eritrocitaria, por causa desconocida, secundarias a hipoxia tisular o aumento de eritropoyetina por incremento endgeno a administracin exgena. Primarias: familiares, policitemia rubra vera Secundarias: hipoxemia, carboxihemoglobina, trasplante renal, sx Cushing. - Policitemia relativa: disminucin del volumen plasmtico. Crnicas (sx de Gaisbock) o agudas (hemoconcentracin por deshidratacin). Manifestaciones clnicas: Incremento de la viscosidad sangunea (Hto > 55%): cefaleas, mareos, disnea de esfuerzo, alteraciones visuales, confusin mental enfermedad tromboemboltica. Somnolencia diurna, cianosis, hipocratismo digital, rubicundez, eritromelalgia, prurito cutneo. Esplenomegalia. Examen de fondo de ojo: ingurgitacin venosa, constricciones segmentarias secundarias a hiperviscocidad. Diagnstico: Clnico Laboratorio: Hto: > 56% hombres Hb: > 18.5 g/dL hombres > 50% mujeres > 16.5 g/dL mujeres Masa globular: > 36 mL/kg hombres > 32 mL/kg mujeres Hipoxia con policitemia: - PO2 < 65 mmHg - SatO2 < 92% HbCO Niveles plasmticos de EPO: Normal: 18-35 U/L - Poliglobulia secundaria: EPO 13-400 U/L - Policitemia vera: EPO 8-22 U/L + leucocitosis y trombocitosis + hiperplasia de mdula sea + ausencia de hierro + aumento de vit. B12 y fosfatasa alcalina leucocitaria.

SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS Definicin: Trastornos clonales de clulas madre hematopoyticas. Fisiopatologa: Crecimiento clonal expansivo de clula progenitora hematopoytica pluripotecial Sobreproduccin de uno o varios elementos formes de la sangre Leucemia aguda Clasificacin: Policitemia vera Mayor nmero de eritrocitos granulocitos y plaquetas fenotpicamenete normales. - Manifestaciones clnicas Esplenomegalia masiva, cifra alta de Hto o Hb Sntomas neurolgicos: Vrtigo, acfenos, cefalgias y trastornos visuales. Trombosis venosa o arterial Sangrado fcil con los roces Mielofibrosis idioptica crnica Fibrosis de la mdula sea Metaplasia mieloide con hematopoyesis extramedular Esplenomegalia - Manifestaciones cnicas: Esplenomegalia Recuentos sanguneos anormales Frotis sanguneo: Eritrocitos en forma de lgrima, eritrocitos nucleados, mielocitos, promielocitos.

Epistaxis o hemorragias digestivas Metabolismo basal alto - Diagnstico: Cifra elevada de Hb o Hto Masa eritrocitaria alta SatO2 normal en sangre arterial Volumen plasmtico elevado Valores normales o bajos de eritropoyetina

Anemia leve al principio Recuentos de leucocitos y plaquetas normales o altos Ligera hepatomegalia DHL y FA aumentadas Radiografas seas: signos de osteoesclerosis Hematopoyesis extramedular Infartos esplnicos Hiperuricemia y gota

Trombocitosis esencial Formacin excesiva de plaquetas sin causa conocida No existen signos ni sntomas especficos Tendencia a las hemorragias y episodios de trombosis - Manifestaciones clnicas: Eritromelalgia, cefalea, accidentes isqumicos trasitorios, ligera esplenomegalia - Diagnstico: Leve leucocitosis neutroflica Fosatasa alcalina leucocitaria normal o alta Alteraciones en la funcin plaquetaria: Tiempo de hemorragia prolongado. Trastornos de la agregacin plaquetaria. Recuento de plaquetas 500 000/L Ausencia de causas conocidas de trombocitosis reactiva Ausencia de cromosoma Filadelfia y del reordenamiento brc-abl Masa eritrocitaria normal Presencia de Fe en mdula sea Ausencia de mielofibrosis Ausencia de mielodisplasia Esplenomegalia Hiperplasia e hipertrofia de megacariocitos Incremento global de la celularidad medular

PRUEBAS DE LABORATORIO CLNICO Biometra hemtica: Hb (g/dL) Hto (%) Eritrocitos (millones/L) Reticulocitos (%) Reticulocitos(absoluto/L) VCM (fL) HCM (pg) CHCM (%) RDW (%) Concentracin leucocitaria Concentracin plaquetaria Hombres 13-17 42-52 4.5-5.8 Mujeres 12-15 36-46 4-5 0.5-1.5 25,000-75,000 80-100 27-33 33.4-35.5 12-14 4,400-11.300/L

1.5-4 (x10 ^5)/ L

Indicaciones: - Deteccin de anemia - Deteccin de poliglobulia - Clasificacin morfolgica de eritrocitos - Deteccin de alteraciones en la [ ] de leucos - Deteccin de alteraciones en la [ ] plaquetaria Frotis de sangre perifrica: Ver sndrome anmico Pruebas de coagulacin: Ver sndrome hemorrgico Hemocultivo: Tipo de cultivo Volumen mnimo Aerobios, 10 mL en anaerobios, cada uno de levaduras los 2 frascos Hongos/ 10 mL en Mycobacterium cada uno de los 2 frascos Isolator (lisis 10 Ml centrifugacin)

Consideraciones

Larga incubacin (> 4 semanas) Para aislar hongos, Mycobacterium, eliminar antibiticos en sangre cultivada

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO OSTEOARTROSIS DEGENERATIVA Definicin: Deterioro progresivo y prdida del cartlago articular, con proliferacin de hueso nuevo y de partes blandas en torno a la articulacin afectada. Clasificacin: Artrosis primaria: no existe causa subyacente evidente. Artrosis secundaria: factor predisponente: traumatismo, sobrecarga repetida, anomalas congnitas, trastornos metablicos Artrosis erosiva: artrosis de las interfalngicas proximales y distales, asociada a sinovitis y erosiones centrales Artosis generalizada: > de tres grupos de articulaciones afectadas. Fisiopatologa: Proteasas prdida de matriz cartilaginosa aumento compensador de sntesis de proteoglucano ste disminuye prdida de espesor de cartlago Manifestaciones clnicas: Ms frecuente en rodilla, columna, cadera y manos. Dolor articular relacionado con el uso, rigidez tras reposo, limitacin funcional de la articulacin, inestabilidad articular, deformidad, crepitacin, tumefacciones (nodulaciones), sinovitis ligera. Diagnstico: Clnico Laboratorio: Factor reumatoide y ANA negativos Lquido sinovial: color pajizo, leucocitosis < 2000/ L Gabinete: Radiografas: estrechamiento de la interlnea articular, esclerosis del hueso subcondral, quistes subcondrales y osteofitos. Erosiones subcondrales a lo largo de la parte central de la superficie articular.

ARTRITIS REUMATOIDE Definicin: Enfermedad crnica multisistmica de etiologa desconocida, caracterizada por sinovitis inflamatoria persistente, que afecta de manera simtrica las articulaciones perifricas. Destruccin cartilaginosa, erosiones seas y deformidades articulares. Fisiopatologa: Inicio: foctores genticos y ambientales progresin: mecanismos inmunitarios lesin articular por hiperplasia sinovial, infiltracin linfocitaria de la sinovia y produccin local de citocinas. Manifestaciones clnicas: Poliartritis simtrica de articulaciones perifricas con dolor, espontneo y a la palpacin, tumefaccin de las articulaciones afectadas, rigidez matutina, deformidades. Manifestaciones extraarticulares: Cutneas: ndulos reumatoides, vasculitis Pulmonares: ndulos, enfermedad intersticial, bronquiolitis obliterante con neumona, afectacin pleural. Oculares: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis, escleritus. Hematolgicas: anemia, sndrome de Felty (esplenomegalia y neutropenia). Cardaca: pericarditis, miocarditis Neurologicas: mielopatas secundarias a afectacin de columna cervical, atrapamiento, vasculitis. Diagnstico: Clnico Laboratorio: Factor reumatoide positivo (85%) Hemograma completo, velocidad de sedimentacin Anlisis de lquido sinovial: para descartar cristales, infeccin. Gabinete: Radiografas: osteopenia yuxtaarticular, estrechamiento de la interlnea articular, erosiones marginales.

ARTRITIS GOTOSA Definicin: Monoartritis por acumulacin de cristales de urato monosdico. Fisopatologa: Los cristales de urato en la articulacin son fagocitados por leucocitos liberacin de mediadores de la inflamacin y enzimas reclutamiento de ms fagotitos inflamaci+n sinovial. Manifestaciones clnicas: Monoartritis sumamente dolorosa, con fiebre, inflamacin del dedo gordo en principio, tenosinovitis, artritis tofcea crnica: tofos: agregados de cristales de urato monosdico rodeados de inflamacin granulomatosa. Tofos extraarticulares: en bolsa olecraneana, hliz y antehlix de las orejas, superficie cubital del antebrazo, tendn de Aquiles. Nefrosis por urato nefropata aguda por cido rico nefrolitiasis por cido rico. Diagnstico: Clnico Laboratorio: Anlisis de lquido sinovial: demostracin de cristales aciculares birrefringentes de urato. Concentracin srica de cido rico Deteccin de factores de riesgo para nefropata. Gabinete: Radiografa: erosiones articulares en fases avanzadas Radiografa simple de abdomen: observar clculos renales Urografa intravenosa.

ARTRITIS INFECCIOSA Definicin: monoartritis aguda de rodilla, cadera, hombros, mueca y tobillo, por diseminacin hematgena. Etiologa: Nios: < 5 aos: S. aureus, S. pyogenes, Kingella kingae Adultos jvenes: Neisseria gonorrhoeae, S. aureus Adultos: S. aureus, N. gonorrhoeae, bacilos gramnegativos, neumococos, estreptococos. Manifestaciones clnicas: Dolor moderado o severo, derrame, disminucin del arco de movimiento, fiebre. Diagnstico: Clnico Laboratorio: Anlisis de lquido sinovial: - infecciones agudas bacterianas: 100,000 clulas/L > 90% PMN - artritis gonoccica: > 50,000 clulas/L Tincin de Gram negativa - micobacterias u hongos 10,000 a 300,000 clulas/L 50-70% PMN Hemocultivo: 50% positivos para S. aureus.

PRUEBAS DE LABORATOTIO CLNICO cido rico: H: 2.5-8.0 mg/dL M: 1.5-6.0 mg/dL Protena C reativa: Nivel elevado en inflamacin sistmica Es inespecfico N: < 1mg/dL Factor reumatoide: Mide la presencia y nivel de la IgM especfica contra las inmunoglobulinas IgG anormales, producidas por los linfocitos de la membrana sinovial, de las articulaciones de personas afectadas por la Artritis Reumatoide Valores normales: Menor de 60 U/ ml (por nefelometra). Ttulo menor de 1:80 (mtodo de aglutinacin) Antiestreptolisinas: Ttulo de ASO; ASLO Para detectar infeccin previa por estreptococos del grupo A Valores normales: < 160 unidades Todd por mililitro

APARATO RENAL SNDROME NEFRTICO Definicin: Presentacin sbita de edema asociado con proteinuria (de grado no nefrtico), hematuria (macro o microscpica, dismrfica o normomrfica, con cilindros hemticos o sin ellos), hipertensin arterial y moderada reduccin de la funcin renal con oliguria, observada en glomerulopatas inflamatorias. Signos caractersticos: - oliguria - proteinuria - hematuria - edema - hipertensin arterial Cuando se relaciona con un sx de insuficiencia renal aguda o de rpida progresin se le conoce como glomerulonefritis rpidamente progresiva. Etiologa: - Glomerulonefritis porsinfecciosa (posestreptocica u otras bacterias y virus) - Glomerulopata por IgA (sx de Berger-prpura de Henoch-Shnein). - Glomerulonefritis membranoproliferativa - Glomerulonefritis extracapilar/con semilinas (de rpida progresin). - LES Fisiopatologa: Inflamacin glomerular hematuria disminucin de filtrado glomerular se conserva reabsorcin distal de Na y agua oliguria expansin del volumen del LEC edema e hipertensin arterial. Manifestaciones clnicas: Oliguria Edema palpebral y escrotal que suele extenderse Hipertensin arterial volumen dependiente Ingurgitacin yugular y congestin pulmonar por hipervolemia Hematuria Complicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva Hiperpotasemia Encefalopata hipertensiva Diagnstico: Clnico Laboratorio Moderada disminucin de Hb, Hto y proteinemia por hemodilucin Moderada proteinuria Leve incremento de urea y creatinina Sedimento urinario: hematuria dismrfica con acantocitos y cilindros hemticos. Fraccin de excrecin de sodio < 1% (disminuda). Origen posinfeccioso: hipocomplementemia ( C3 y C4) antiestreptolisina Biopsia renal Cuando se acompaa de IRA, cuando no hay evidencia de proceso infeccioso, si hipocomplementemia e HAS persisten ms de 4 semanas y a la sospecha de enfermedad sistmica.

SNDROME NEFRTICO Definicin: Glomerulopata por aumento de la permeabilidad dl capilar glomerular a las protenas plasmticas. - proteinuria > 3.5 g/24 h (grado nefrtico) - hipoalbuminemia (< 3 g/dL) - edema Etiologa: Glomerulopata primaria: - glomerulopata membranosa - esclerosis glomerular focal y segmentaria - cambios mnimos - glomerulonefritis membranoproliferativa - otras Secundarias: - diabetes - LES - amiloidosis - infeccin por VIH - linfomas - carcinomas - frmacos - infecciones Fisiopatologa: Hipoalbuminemia reduccin de la presin onctica plasmtica aumento de volumen del tercer espacio hipovolemia plasmtica edema anasarca derrame de serosas pericrdica, pleural y peritoneal disnea y sensacin de distensin abdominal Manifestaciones clnicas: Edema perifrico (blando, deja fvea y no es inflmatorio) Hipoalbuminemia uas con bandas blanquecinas transversales (signo de Muerhrcke) Complicaciones: Balance nitrogenado negativo por proteinuria masiva Hipercoagulabilidad hiperfibrinogenemia, antitrombina y de agregacin plaquetaria trombosis venosa o arterial Aterognesis por hiperlipidemia Infeccin: peritonitis bacteriana por neumococo, estreptococos hemolticos y gramnegativos. Celulitis en zonas de edema. Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica Diagnstico: Clnico Laboratorio: Proteinuria > 3.5 g/24 h Sedimento de orina: cilindros grasos y cuerpos ovales grasos Hipoproteinemia (< 6 g/dL) Hipoalbuminemia (< 3 g/dL) En amiloidosis: componente monoclonal tipo lambda Eritrosedimentacin acelerada. Para determinar etiologa: factor antinuclear (FAN), anti DNA, crioglobulinas, anticuerpos contra el citoplasma de los neutrfilos (ANCA), serologa viral (HBsAg, antiVIH) e inmunoelectroforesis srica y urinaria. Biopsia renal Puncin en todos los SN del adulto, excepto en amiloidosis o diabetes con retinopata o polineuropata.

INSUFICIENCIA RENAL Definicin: Prdida de la funcin renal que ocasiona la acumulacin de sustancias nitrogenadas, expresadas por la elevacin de creatinina y urea plasmticas. Se alteran todas las funciones del rin. Las diferentes formas de insuficiencia renal se clasifican segn el tiempo o velocidad en que se desarrollan. Tres formas clnicas posibles: Insuficiencia renal aguda (IRA) Insuficiencia renal rpidamente progresiva (IRRP) Insuficiencia renal crnica (IRC) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Definicin: Prdida del funcionamiento renal que se produce en horas o das, definida por un aumento mnimo de la creatininemia (> 50%). Aumento rpido de creatinina y urea Oliguria en la mayora de los pacientes (< 500 mL en 24 h) Clasificacin: Prerrenal Renal Posrenal IRA prerrenal: Causa ms comn, por hipoperfusin de los riones, revierte cuando se restaura el flujo sanguneo si no hay dao tisular por isquemia. Respuesta fisiolgica a la perfusin renal disminuida que ocasiona disminucin de la funcin tubular normal. Hipoperfusin renal: - disminucin del volumen intravascular Hemorragia, prdida digestiva, deshidratacin, poliuria, tercer espacio, pancreatitis, quemaduras, traumatismos, peritonitis. - alteraciones de la resistencia vascular Sepsis, anafilaxia, anestesia, frmacos que disminuyen la poscarga - descenso del volumen sistlico Shock cardiognico, insuficiencia cardiaca congestiva, embolismo pulmonar, arritmias, taponamiento cardiaco, valvulopatas, ventilacin con presin positiva IRA intrnseca (renal o parenquimatosa) 40%. Afecta tbulos, intersticio, vasos y glomrulos. - Lesin tubular: 80% necrosis tubular aguda (NTA) NTA toxica: IRA no oligrica que aparece 5 o 10 das despus de tx con ciertos frmacos ARA I, AINES, IECA, aminoglucsidos, vancomicina, anfotericina B, aciclovir, sulfonamidas, cisplatino, ifosfamida, mitramicina, 5-fluoruracilo, metotrexato, litio, acetaminofn, metoxifluorano, cloroformo, paraquat, hongos venenosos, etc Los factores que predisponen son existencia de nefropata previa, deshidratacin y edad avanzada. Txicos endgenos: Productos hemticos: mioglobina tras rabdomilisis, hemlisis intravascular cido rico: espordica o tras quimioterapia, provoca obstruccin intratubular. Paraprotenas: proteinuria de Bence Jones cilindros que causan obstruccin tubular NTA isqumica: por las mismas causas de la prerrenal. - Lesin intersticial, vascular o glomerular: Txica: penicilina, ampicilina, cirpofloxacina, rifampicina, sulfonamidas, AINES, fenitona, furosemida, alopurinol, etc. Infecciosa: Brucilla, campylobacter, Corynebacterium, E. coli, Legionella, Leptospira, M. tuberculosis, Salmonella, Yersenia, estrepto y estafilo, citomegalovirus, VEB, hantavirus, VHB, VHS, VIH, sarampin, poliomavirus.

Vasculares: hipertensin arterial maligna, vasculitis, esclerodermia, trombos. IRA posrenal 5%. Flujo urinario de ambos riones obstruido, ya sea por estenosis, litiasis, agrandamiento benigno o maligno de la prstata o patologa ginecolgico neoplsica en mujeres. Los pacientes evolucionan de anuria a periodos de anuria que alternan con poliuria. Manifestaciones clnicas: Oligoanuria Retencin nitrogenada: normocatablica: creatinina 0.5-1.5 mg/dL/da urea: 20-40 mg/dL/da hipercatablica: creatinina > 2 mg/dL/da urea: > 100 mg/dL/da Sobrehidratacin: edema perifrico, pulmonar e HAS e hipernatremia. Acidosis metablica: elevacin de brecha aninica Hiperpotasemia: > 5.5 mEq/L Hipermagnesemia: 2-3 mg/dL. Depresin de SNC e hipotensin arterial Hiperamilasemia Hipocalcemia: 6-8 mg/dL Hiperfosfatemia: > 6 mg/dL Anemia Coagulopatas: alteracin de funcin plaquetaria y del factor VIII Diagnstico: Clnico Cateterizacin vesical: obstruccin infravesical Ecografa renal Laboratorio: Prerrenal: osmolalidad urinaria > 1.5 veces que la plasmtica (500 mOsmol/kg) y densidad urinaria > 1.024 NTA: Na urinario > 40 mEq/L. Anlisis de orina: Prerrenal: sedimento urinario normal, sin proteinuria IRA obstrutiva: proteinuria leve NTA: proteinuria leve, sedimento urinario con clulas tubulares, cilindros de clulas tubulares y cilindros granulosos, cristaluria. Biopsia renal En glomerulopata o enfermedades sistmicas.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Definicin: Prdida progresiva de la funcin renal que se produce en mese o aos. Urea y creatinina elevadas Nicturia Hipertensin arterial Anemia Reduccin del tamao renal Etiologa: Primaria: esclerosis glomerular focal y segmentaria, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulopata por IgA, entre otras Secundaria: Diabetes, posinfecciosa, amiloidosis, LES, hereditaria, nefritis tubulointersticial, obstructiva, vasculares: isqumica, hipertensiva, trombtica. Fisiopatologa: Destruccin progresiva de las nefronas, si el filtrado glomerular llega a 20-30 mL/min se desarrollar sndrome urmico. Manifestaciones clnicas: Poliuria Anemia Retencin de productos nitrogenados Sndrome urmico: - Fatiga - Irritabilidad, lbido disminuida - Prurito - Palidez, equimosis, excoriaciones, edema - Gusto metlico - Aliento urmico - Taquipnea - HAS, cardiomegalia, frote pericrdico - Disnea de esfuerzo, dolor retroesternal que - Hemorragia digestiva se modifica con la respiracin - Conjuntivitis y mucosas plidas - Anorexia, nausea, vmito, hipo - Isostenuria, nocturia - Impotencia - Calambres - Entumecimiento de las piernas - Estupor, asterixis, mioclonas Complicaciones: Diagnstico: Hipertensin arterial Clnico Anemia Laboratorio: Alteraciones del metabolismo fosfoclcico Urea y creatinina elevadas Acidosis metablica Anemia Desnutricin Hipocalcemia Alteraciones hidroelectrolticas Hipofosfatemia Ditesis hemorrgica Gabinete: Alteraciones neurolgicas Ecografa renal: riones < 10 cm

OBSTRUCCIN DE VAS URINARIAS Definicin: La obstruccin del flujo de orina con estasis y aumento de presin en la va urinaria altera las funciones renal y conductora de la orina y puede provocar insuficiencia renal as como atrofia renal. Etiologa: Por bloqueo mecnico o defectos funcionales Cuando el bloqueo est encima del nivel de la vejiga se produce una dilatacin unilateral del urter y del sistema pielocalizal renal. Cuando la lesin se localiza en la vejiga o por debajo de ella la afeccin es bilateral. Causas mecnicas de obstruccin: Urter Salida de vejiga Congnitas Estrechamiento u obstruccin de la unin ureteroplvica Uretrocele Urter retrocavo Intrnsecas adquiridas Clculos Inflamacin Traumatismo Tumor Cogulos Cristales de cido rico Hipertrofia prosttica benigna Cncer de prstata Cncer de vejiga Clculos Neuropata diabtica Frmacos anticolinrgicos Constriccin Tumor Clculos Traumatismos Fimosis

Uretra

Obstruccin del cuello vesical Ureterocele

Vlvulas uretrales Constriccin Estenosis del meato

Extrnsecas adquiridas tero grvido Fibrosis retroperitoneal Aneurisma artico Leiomiomas uterinos Carcinoma de prstata, tero, vejiga, colon, recto EIP Ligadura quirrgica accidental Carcinoma de cuello uterino o colon Traumatismos Traumatismos

Fisiopatologa y manifestaciones clnicas: fectos hemodinmicos Efectos tubulares Aguda Flujo sanguneo renal Filtracin glomerular flujo sanguneo medular PG presiones ureteral y tubular resorcin de Na, urea y agua

Caractersticas clnicas Dolor (distensin de la cpsula) Hiperazoemia Oliguria o anuria

Crnica Flujo sanguneo renal Filtracin glomerual PG renina-angiotensina

osmolaridad medular Capacidad de concentracin Dao estructural, atrofia parenquimatosa transporte de Na, K, H

Hiperazoemia Hipertensin Poliuria insensible a ADH Natriuresis Acidosis hiperpotasmica e hiperclormica

Obstruccin supravesical aguda: clico nefrtico Obstruccin parcial crnica: poliuria y nicturia Obstruccin infravesical: orina por rebosamiento, poliaquiuria Obstruccin parcial bilateral: acidosis tubular renal distal adquirida, hiperpotasemia, prdida renal de Na. Obstruccin unilateral aguda: hipertensin Diagnstico: Clnico EGO: Hematuria, piuria y bacteriuria segn la causa. Sedimento urinario normal Gabinete: Radiografa simple de abdomen: Nefrocalcinosis o clculo radioopaco Ecografa renal Pielografa retrgrada o antergrada TAC

INFECCIN URINARIA Definicin: Bacterias se establecen y multiplican en cualquier sector del tracto urinario, desde la fascia perirrenal hasta el meato uretral. La infeccin es facilitada por reflujo vesicoureteral u obstruccin urinaria. Fisiopatologa: - Vas de infeccin Ascendente: ano, uretra distal o vagina uretra proximal vejiga urter pelvis renal parnquima renal (pielonefritis) Hematgena: por S. aureus o Candida Etiologa: E. coli (70-95%) Staphylococcus saporfiticus (5-20%) Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Enterococo, Pseudomonas aeruginosa Clasificacin y manifestaciones clnicas: - Infeccin urinaria baja: Disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, dolor suprapbico, urgencia miccional y hematuria. - Infeccin urinaria alta: Fiebre, escalofros, dolor en flanco o regin lumbar. - Bacteriuria asintomtica: Mujeres jvenes > 10 ^5 UFC/mL de orina en ausencia de sntomas + leucocituria. - Infeccin urinaria no complicada: En mujer adulta no embarazada sin alteraciones del aparato urinario. Ms comn. Cistitis o pielonefritis. - Infeccin urinaria complicada Cistitis y pielonefritis. Debilidad, irritabilidad, nusea, cefalea, dolor lumbar o abdominal, leucocituria y bacteriuria. > 10 ^3 UFC/mL Diagnstico: Clnico Laboratorio: - Anlisis de orina: Leucocitos > 5 x campo Piocituria Bacteriuria (1-10 x campo) En infeccin alta: cilindros leucocitarios - Urocultivo

VEJIGA NEUROGNICA Definicin: Sndrome autonmico que se caracteriza por incontinencia urinaria, residuo miccional luego del vaciamiento, incapacidad de sentir deseo miccional e infeccin urinaria. Etiologa: Lesin de mdula espinal Tabes dorsal Esclerosis mltiple Diabetes Clasificacin: - No inhibida: Control cortical sobre el reflejo sacro de vaciamiento est afectado. Contracciones desinhibidas del detrusor. Retencin urinaria, urgencia o incontinencia. - Refleja: va motora y sensitiva vesical interrumpidas en la mdula espinal por encima de los segmentos sacros. Retencin urinaria, urgencia o incontinencia. Contraccin desinhibida del detrusor relajacin del esfnter externo. - Automtica: lesiones en la mdula sacra denervacin del detrusor y falla en su contraccin. Retencin, incontinencia por rebosamiento y falta de deseo miccional. - Vejiga paraltica sensitiva: capacidad aumentada, deseo miccional demorado y aumento de residuo miccional. - vejiga paraltica motora: compromiso selectivo de eferencias de la vejiga o de sus neuronas motoras. Vejiga atnica, capacidad aumentada, residuo miccional, el deseo miccional se conserva. Diagnstico: Clnico Estudios complementarios: Electromiograma del piso pelviano y del esfnter anal Cistometra

LITIASIS RENAL Definicin: Formacin de clculos que comienza cuando la orina se sobresatura de componentes insolubles a causa de bajo volumen, excrecin excesiva de compuestos, entre otros. 75% de los clculos tienen una base de calcio, otros son de cido rico o de cistina. Etiologa: Hipercalciuria: dieta rica en Na, diurticos de asa, acidosis tubular renal, sarcoidosis, sx de Cushing, hipercalcemia Hiperoxaluria: sx de malabsorcin, absorcin de oxalato libre, dficit de citrato en orina, hiperuricosuria Clculos de cido rico: sx mieloproliferativos despus de tx, IRA, gota Manifestaciones clnicas: Obstruccin Hematuria A la expulsin: Dolor que se irradia a ingle y se acompaa de sntomas viscerales como nausea, vmito, sudoracin, mareo IVUs frecuentes Diagnstico: Clnico Gabinete: Radiografa simple de abdomen

PRUEBAS DE LABORATORIO CLNICO EGO cido rico 250-800 mg/d Calcio < 300 mg/d Creatinina 1.0-1.6 g/d Densidad 1.001-1.035 Eosinfilos < 100/mL Fosfato 400-1300 mg/d Glucosa 50-300 mg/d Microalbmina < 20 mg/L Oxalato 20-60 mg/d

pH Potasio Protenas Sodio

5.0-9.0 25-100 mEq/d < 150 mg/d 100-126 mEq/d

Plasma Urea: 10-20 mg/dL Creatinina: < 1.5 mg/dL

PIEL ERITEMA NODOSO: PANICULITIS Definicin: Reaccin inflamatoria que afecta la grasa subcutnea Etiologa y Fisiopatologa:
Infecciones
-Estreptococos -Tias -Micobacterias -Yersinia

Frmacos -Anticoncep orales estrognicos

-Sulfonamidas -Penicilinas

Enfermedades intestinales inflamatorias

INFLAMACIN

Linfomas y leucemias

Sarcoidosis Embarazo Colagenosis:

Lupus, vasculitis, panarteritis nodosa

Manifestaciones clnicas: Ndulos dolorosos profundos No es demarcable Color violceo En espinillas y muslos Antebrazo Tronco (raro) Equimosis al envejecer Resuelve al eliminar el estmulo Artralgias (50%) Fiebre Diagnstico: Clnico Histopatolgico (si hay duda). Histiocitos multinucleados Laboratorio BH QS con perfil heptico, iones, calcio y fsforo y funcin renal Mantoux (tuberculina) Test de embarazo Serologas Gabinete Radiografa de trax

VASCULITIS Definicin: Trastorno inflamatorio que afecta los pequeos vasos sanguneos de la piel. Erupcin de ppulas rojizas o violceas (prpura palpable) Etiologa y fisiopatologa:
Infecciones: -Streptococcus del gpo A -Estafilococo -Virus (Hepatitis) Complejos Ab-Ag C5a Frmacos -Antibiticos (penicilina) -Tiazidas -AINES Quimiotaxis de PMN

Se depositan en paredes venulares

Activacin de complemento

Infiltrado de PMN Detritos nucleares (leucocitoclsticos) Acumulacin de fibirna

Extravasacin de eritrocitos y fibrina a la dermis circundante Lesin progresiva del vaso Reaccin inflamatoria vasocntrica con muchos PMN

Lesin eritematosa (purpurea)

Necrosis fibrinoide

Lesin papular

Manifestaciones clnicas: Apariencia escamosa-violcea similar al liquen plano Lesiones purpricas palpables que surgen en brotes en piernas o partes pendientes Pueden transformarse a vesculas o lceras o ppulas necrticas Infartos vasculticos en etapas terminales (necrosis isqumica de epidermis) Forma parte de vasculitis sistmicas Artralgias, mialgias, malestar Afeccin en rion, hgado, TGI Dolor abdominal Diagnstico: Clnico Laboratorio: Carecen de especificidad. Anemia normoctica normocrmica y aumento de la velocidad de sedimentacin. Otros inusuales: - factor reumatoide - Anticuerpos antinucleares - Crioglobulinas - Hipocomplementemia o hipertransaminasemia

FARMACODERMIA Definicin: Reacciones cutneas por administracin de ciertos frmacos Las reacciones cutneas ms frecuentes son la erupcin morbiliforme (91%) y la urticaria (6%). Etiologa: Sulfamidas, el alopurinol, las aminas antiepilpticas (fenilhidantona y carbamazepina), la lamotrigina y los AINES Fisiopatologa: Las reacciones cutneas adversas a frmacos pueden producirse a causa de mecanismos - Inmunitarios : alergia a frmacos. - No inmunitarios. activacin de vas efectoras sobredosis toxicidad acumulada efectos secundarios interacciones farmacolgicas exacerbacin de procesos dermatolgicos previos o dficit proteicos o enzimticos hereditarios. Manifestaciones clnicas: prurito calambres urticaria broncospasmo nusea edema larngeo vmito choque anafilctico

URTICARIA Definicin: Ppulas o placas de color rosado plido transitorias y rodeadas de una franja eritematosa. Afecta solo a la dermis superficial. Ronchas clsicas (no vasculticas) son transitorias y slo duran 24-48 h en una zona concreta Cuando se afecta el tejido subcutneo se denomina angioedema Etiologa: Hipersensibilidad I -Frmacos (opiceos y penicilina) -Alimentos (mariscos, nuez, huevo, leche, etc) Hipersensibilidad II o III -Protenas y medicamentos Accin directa sobre el mastocito -Polimixina-B, opiceos, miorelajantes, contrastes yodados y algunos alimentos Alteracin del metabolismo del cido araquidnico -cido acetilsaliclico y AINEs, tartracina Alteracin del sistema del complemento Factores psicolgicos Estmulos fsicos (fri, calor,agua) Idioptico en 50% de las urticarias agudas y el 70-80% de las crnicas Fisiopatologa:
Estmulos Liberacin de histamina Dilatacin de vasos y capilares

Prurito intenso

Extravasacin de lquido al tejido circundante

Hinchazn

Manifestaciones clnicas: Prurito intenso Inflamacin de la piel con ronchas color rojizo de bordes definidos Las ronchas se pueden agrandar, diseminar o unir. Cambian de forma, desaparecen o reaparecen en horas o minutos Cuando se presiona el centro de una roncha roja, sta se torna blanca.

FOTOSENSIBILIDAD Definicin: Reacciones como enrojecimiento, descamacin, urticaria, ampollas y formacin de placas engrosadas y descamativas Etiologa: Quemaduras por exposicin a rayos solares Fotoalergia Erupcin lumnica polimorfa Porfiria Fototoxicosis Erupcin lumnica polimorfa Segunda causa de fotosensibilidad Se desconoce la causa Px no acuden al mdico por presentar el cuadro al principio de la pirmavera y despus desaparece. Se caracteriza por: Papulas eritematosas Formacin de placas en tronco y antebrazos (zonas expuestas a la luz). Prurito intenso Patologa menos intensa en la cara Diagnstico: Clnico. Biopsia de piel, con exposicin a radioaciones erite, matognicas de UV-A y UV-B. Tartamiento: Empleo de filtros solares Corticosteroides Induccin de endurecimiento por radiaciones controladas de UV Fototoxicosis Reaccin no inmunitaria causada por la ingesta de farmacos y diversas sustancias. Se caracteriza por: Eritema que asemeja a Vesculas quemadura solar Ampollas Edema Diagnstico: Anamnesis y clnica Fotoprueba con dosis mnima fotognica con el con y sin el uso de medicamento. Fotoparche: Parche con sustancias fotognicas conocidas por duplicado, una se irradia y una no Positiva si se presenta eritema en zona sensilizada y radiada Tratamiento: Retirar el farmaco o sustancia causante Corticosteroides tpicos para los sntomas. Fomentos de agua tibia-caliente AINES Fotoalergia Menos comn que los dems. Sistema inmune participante. Exposicin a frmacos Por: Formacin de radicales libres haptnicos muy inestables que se unen por enlace covalente a macromolculas para formar un antgeno funcional capaz de producir una respuesta de hipersensibilidad retardada. Manifestaciones en zonas radiadas con UV: Eccema Prurito intenso++ liquenificacion Tratamiento: Retirar el farmaco o sustancia causante Corticosteroides tpicos para los sntomas. Fomentos de agua tibia-caliente

AINES En algunos casos: azatioprina ciclofosfamida Porfiria Conjunto de patologas que tiene un dficit en la sntesis del grupo hemo. La sntesis deficientes trae consigo un aumento en la cantidad de porfirinas, que circulan libremente absorbiendo la energa de la UV, excitndola y trayendo consigo la formacin de radicales libres potentes++, que producen sensibilidad cutnea. Manifestaciones: - Mayor fragilidad de la piel expuesta al sol como como el dorso de las manos, los antebrazos, la cara y las orejas. - Vesculas y ampollas que se rompen, produciendo erosiones hmedas y hemorrgicas, curan lentamente con formacin de costras y coloracin prpura. - Hipertricosis, pigmentacin moteada, pseudoesclerodermia Diagnostico: Midiendo la excrecin urinaria de porfirinas, la porfirina plasmtica y la actividad de la descarboxilasa de uroporfiringeno en eritrocitos o hepatocitos. Tratamiento: Sangras para disminuir las dosis hepticas de hierro. Dosis bajas de cloroquina e hidroxicloroquina. Evitar sustancias porfirignicas.

SISTEMA NERVIOSO SNDROME DE DETERIORO INTELECTUAL (DEMENCIA) Consiste en el deterioro intelectual adquirido, crnico y progresivo, interfiere en la vida social, laboral, familiar y personal. Compromiso de dos o ms de las siguientes: 1) lenguaje 3) gnosia 5) afectividad 2) funciones cognitivas 4) praxia Clasificacin etiolgica Intratables/irreversibles. Degenerativas primarias: Alzheimer, Huntington, Parkinson. Infecciosas: Panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopata multifocal progresiva, degeneracin corticobasal. Metablicas: Gangliosidosis Potencialmente tratables/reversibles. Infecciosas. Meningitis crnica, sfilis, complejo SIDA-DEMENCIA, Herpes Txicas. Frmacos, solventes orgnicos, alcohol, metanol, metales pesados. Deficiencia vitamnicas. Metablicas-endocrinas. Enfermedad de Wilson, hipotiroidismo, hiponatremia, hipocalcemia. Vasculares. Lesiones ocupantes de espacio. Neoplasia, hematoma subdural, absceso cerebral. Clasificacin por el rea cerebral que est ms afectada. Corticales: Alzheimer, enfermedad de Pick. Subcorticales. Parkinson, enfermedad de Wilson, Huntington, esclerosis mltiple. Mixtas. Infartos mltiples, neoplsicas, hematoma subdural crnico. Manifestaciones clnicas. Diagnstico: - Anamnesis. Subcortical La entrevista con los familiares permite conocer Cortical indicadores precoces de una demencia: Actividad Normal Lenta deterioro de las tareas laborales, dificultades en Postura Erecta Encorvado, distnica la memoria, abandono de sus intereses previos, Marcha Normal Atxica, festinante tendencia a no seguir una conversacin, Movimientos Normal Temblor, corea, cambios en la personalidad, trastornos en la discinesia, distona capacidad del manejo de dinero. Tono Normal Aumentado - Examen fsico general y neurolgico. Habla Normal Disartria, hipotona, Para realizarlo su nivel de conciencia no debe mutismo estar alterado (confusin, obnubilacin, estupor Lenguaje Anormal Normal o coma). Despus de evaluar esto, se proceder Funciones Anormal Dilapidacin, a explorar cada una de las funciones cognitivas enlentecidas neurolgicas (motoras, sensitivas, taxia, Memoria Amnesia Olvidos sensoriales). Habilidad Anormal Alterada Emociones Anormal Anormal - Estudios complementarios: Sangre: Hemograma, nivel de B12, hormonas tiroideas, hepatograma, VDRL, VIH. LCR. VDRL, citologa. TC. RM. Electroencefalograma. - Evaluacin de las funciones cognitivas. Es necesario conocer el nivel de alfabetizacin del paciente. Mini-Mental State Examination de Folstein: serie de 30 preguntas agrupadas en 10 secciones (cada una evala una funcin cognitiva), puntuacin normal: 24 o ms. Diagnsticos diferenciales. Envejecimiento cerebral normal. Sndrome confusional, seudodemencia depresiva.

SNDROME MENNGEO Existencia de un trastorno irritativo de las meninges y de las porciones de tejido nervioso adyacente. Integrado por: 1. Un sndrome de hipertensin endocraneana de intensidad variable. 2. Alteraciones de lquido LCR. 3. Manifestaciones dependientes de la irritacin de las estructuras del SN o de su compresin por la presencia de exudados. Etiologa. 1) Inflamatoria. a) bacterianas. b) virales. c) micticas. d) parasitarias. 2) No inflamatoria. a) hemorrgicas, b) neoplsicas. 3) Meningismos. Reacciones a diversos estmulos caracterizados por cuadros leves o esbozados causados por inyeccin intratecal de sustancias de contraste o medicamentos, o golpe de calor. Manifestaciones. a) cefalea. Regin frontooccipital. Continua y de gran intesidad. b) Contracturas musculares. Rgidez de nuca (signo de Lewinson). Contractura de los msculos de miembros inferiores (actitud en gatillo de fusil). Contractura de los msculos de la pared abdominal (vientre en batea). Contractura de los msculos de la cara (trismus) c) Signos de irritacin menngea. Signo de brudzinski y de Kernig. d) Vmitos de tipo cerebral. e) Convulsiones. f) Hiperestesia cutnea o muscular. g) Fiebre en caso de infeccin. Diagnstico. El examen de LCR es el ms til. Si la proteinorraquia es mayor de 80 mg/dL, puede observarse cierto grado de xantocroma(lquido amarillento,degradacin de la Hb). Red o signo de mya. En meningitis tuberculosa. Se forma una red de fibrina al dejar reposar la muestra de LCR. Proteinorraquia > a 300 mg/dL en procesos neoplsicos. Proteinorraquia > a 1.000 mg/dL sugiere bloqueo del espacio subaracnoideo: sndrome de Nonne-Froin: >Xantocroma >hipercoagulabilidad >hiperproteinorraquia >celularidad normal o escasamente aumentada. Pleocitosis. Leve: hasta 10 clulas. Moderada: hasta 50 clulas Intensa: ms de 50 clulas. LCR normal y patolgico. Argente pp. 1333. TC. RM.

SNDROME DE HIPERTENSIN ENDOCRANEANA

Conjunto de sntomas y signos ocasionados por el aumento de la presin del LCR dentro de la cavidad craneal. Etiologa: 1. Lesiones expansivas de crecimiento rpido: Tumores, abscesos, granulomas, hemorragia cerebral, aneurismas. 2. Afecciones con obstruccin del flujo LCR. Hidrocefalia, meningitis, fracturas de crneo. 3. Enfermedades con congestin venosa cerebral. Meningitis, edema cerebral, encefalopata hipertensiva, compresin o trombosis venosa. Presin endocraneana normal: 2 a 12 mmHg. Cundo alcanza valores de 15 a 40 mmHg puede comprometer la perfusin cerebral global y generar signos de lesin ocupante. Si la presin de perfusin cerebral es menor de 20 a 30 mmHg el aumento de la presin endocranenana puede producir dao que finalmente se transmite a la presin del LCR. Manifestaciones clnicas: Cefalea. Debido a congestin vascular, hipertensin LCR y traccin sobre vasos sensibles al dolor. -Intensa, persistente. -contina, intermitente. -se exagera con cambios de posicin de la cabeza, con la tos, defecacin. -suele aliviarse temporalmente tras puncin lumbar. Vmito. vmitos cerebrales, en proyectil. Puede presentarse en forma de paroxismos, separados por perodos de calma, son frecuentes cuando existe patologa tumoral de la fosa posterior. Papiledema. En el 80% de los casos. Ms frecuente en tumores de cerebelo y de la fosa posterior. Siempre y cuando sea bilateral tiene valor diagnstico puesto que el unilateral puede deberse a tumores o absceso de la rbita. Periodos evolutivos de papiledema. 1) hiperemico. Alteracin de la relacin venoarterial llegando hasta 5:2. 2) Edematosa. Los bordes papilares se esfuman, el nervio ptico se eleva en su sitio de entrada, neuritis ptica edematosa. 3) Atrfica. Si la estasis papilar perdura, se atrofian las fibras del nervio ptico. -Mareos, vrtigos, ataxia. -trastornos sensoriales auditivos. -trastornos neurolgicos: convulsiones, por compresin de la corteza cerebral, arreflexia en la SHE grave. -Alteraciones psquicas. -Bradicardia sinusal, -Hipertensin seguida por hipotensin. -Respiracin de Cheyne Stokes. -Diplopa y estrabismo: Parlisis del IV par craneal -Sndrome de Foster-Kennedy: neuritis ptica retrobulbar con escotoma central y atrofia del nervio ptico del lado de la lesin, asociado con edema de papila contralateral. -Signos de falsa localizacin: apata, ataxia, incontinencia urinaria, convulsiones. Diagnstico. - Carcter clnico. Pero puede estar apoyado por estudios neurorradiolgicos y de LCR. En el SHE pueden registrarse cifras de 80 cm de agua o mayores a nivel lumbar. Maniobra de Queckenstedt-Stoo-key. Para comprobar la permeabilidad del espacio subaracnoideo. Se comprimen digitalmente las venas yugulares mientras se registra manomtricamente la presin de LCR. - La puncin lumbar no se debe realizar si: -se sospecha de un tumor por riesgo de enclavamiento del cerebelo. -hay papiledema. -hemorragias cerebrales. -infeccin de la zona a puncionar. -existe ditesis hemorrgica. - TC. Mtodo de eleccin para examen del sistema ventricular, localizacin de la obstruccin y deteccin de lesiones subyacentes. - RM. Presencia de lesiones isodensas. - Presin en cm de agua de LCR. Puncin lumbar. Normal. 7 a 17 en decbito lat. 8 a 25 en posicin de sentado. Hipertensin. Mayor de 25. Hipotensin. Menor de 4

Sndromes motores PIRAMIDAL Ocasionado por toda lesin que afecte a la neurona motora superior en cualquier punto de su recorrido. Etiologa. -Congnitas: Hempiplejas cerebrales infantiles. -Adquiridas: Traumatismos de crneo, lesiones vasculares. -Lesiones compresivas. Manifestaciones. I. II. III. de la motilidad voluntaria. Parlisis, paresias. Del tono muscular. Hipo, hipertona. De la motilidad refleja. Hiperrefelexia profunda u osteotendinosa Arreflexia superficial Aparicin de reflejos patolgicos. De la motilidad involuntaria. Clonus, sincinesias.

IV.

Segn el sitio de la lesin, los trastornos de la motilidad pueden ocasionar. Hemipleja y hemiparesia. Prdida de la movilidad voluntaria, total o parcial respectivamente en una mitad del cuerpo. Sbita: acompaada por coma ictus apopljico. Gradual: precedida por mareos, cefalea, parestesia, trastorno del sueo, cambios de la conducta. 1. Hemipleja del paciente en coma. En la cabeza: - facies asimtrica, signo del fumador de pipa elevacin de la mejilla en cada espiracin. -desviacin conjugada de la cabeza y ojos hacia el lado de la lesin. -maniobra de Foix: compresin de la rama ascendente de la mandbula para comprimir el n. facial, slo se contrae la musculatura de la mitad sana de la cara. - miosis del lado paralizado. - ausencia del reflejo corneopalpebral del lado de la parlisis signo de Milian. En los miembros: -babinski bilateral -pueden faltar los reflejos ostetendinosos. En el tronco: -Reflejos cutaneoabdominalesy cremasteriano abolidos del lado de la parlisis. 2. Hemipleja flccida. - hemipleja faciobraquiocrural completa. - Oclusin del ojo del lado paralizado con fuerza mucho menos que el lado sano. - Signo de Revilliod: el paciente no puede abrir u ocluir el ojo del lado paralizado de manera aislada. 3. Hemipleja espstica. De forma gradual la hemipleja flccida se transforma en espstica. -Marcha de Todd, de segador o helicpoda: la pierna paralizada realiza un movimiento de cirundiccin alrededor de las sanas. - clonus de pie y rtula - puede haber sincinesias. - Las atrofias musculares son tardas. Hemiplejas directas: Todas las reas paralizadas se encuentran en la misma mitad del cuerpo. La lesin se halla a nivel de unos de los hemisferios cerebrales. - Lesin: cortical. Precedido por epilepsia jacksoniana, asocoiado con dficit intelectual. Lesin subcortical. En el centro oval. - Lesin talmica. - Lesin medular.

Sndrome de la hemiseccin , medular transversa (Brown Sequard).

Por debajo Lesin va motora: Parlisis de la lesin Lesin va sensitiva profunda: anestesia profunda Indemnidad va sensitiva superficial: sensibilidad sup. normal. A nivel de Lesin raz post: Faja de anestesia la lesin total Faja de Por encima de hiperestesia la lesin

Alteracin de grado variable de la sensibilidad superficial. Motilada, reflectividad y sensibilidad prof. normal

Hemiplejas alternas: Hay reas paralizadas en ambos hemicuerpos. La lesin se encuentra a cierta altura del tallo cerebral. Pueden aparecer junto con los signos motores pertenecientes a la lesin de las vas cerebelosa, extrapiramidal y sensitivas.

Faja de hiperestesia

Parapleja o paresia: Compromiso de la motilidad de dos regiones simtricas del cuerpo (miembros inferiores). En el caso de los miembros superiores dipleja braquial. Con frecuencia por compresiones medulares lentas producidas por tumores medulares, menngeos, mal de pott, aracnoiditis. Tmb. por traumatismos, enfermedades diesmielinizantes, trastornos circulatorios claudicacin medular de Djerine.

Signos. Dependiendo del nivel de la lesin -Parapleja o parestesia. -hipertona. -Miembros I. en extensin, muslos y rodillas juntos y apretados, con masas musculares duras que oponen resistencia a mov. pasivos. -alteraciones esfinterianas. -marcha de tipo paretoespstico -Piramiladismo bilateral por debajo de la lesin con hiperreflexia profunda, babinski. Cuadripleja o cuadriparesia. Afectacin motora de los cuatro miembros por lesin bilateral de la va piramidal a nivel cervical. Sndrome de cautiverio Por infarto isqu mico ventral de la protuberancia. Cudripleja con conservacin de conciencia, dipleja facial y parlisis de los pares craneales inferiores: slo conserva motilidad vertical de ojos y prpados. Es probable existan trastornos de la mecnica rspiratoria por afectacin muscular. Monopleja o monoparesia. Trastorno de la motilidad de un solo miembro. -Cerebrales. Son raras, pueden corresponder a hemiplejas directas corticales. -Medulares. Espsticas: Sndrome de hemiseccin medular transversa. Exmenes complementarios. RX. Simple de crneo o columna. Sobre todo en patologas traumticas. TC-RM. De modo ms habitual y mayor rdito Dx. para identificacin de las enfermedades causales del sndrome. Areteriografas contrastadas. Por sospecha de patologa vascular. LCR. Electroencefalograma. Biopsia de tejido cerebral. En pacientes que an con los otros estudios no se encuentre la causa.

SNDROME NEURONA MOTORA INFERIOR sndrome de la segunda neurona motora o neurona espinomuscular. Parlisis espinomuscular: Pralisis nuclear. Lesin sobre los ncleos. Parlisis intranuclear. Lesin en algn punto del trayecto de las fibras.

Manifestaciones clnicas. Parapleja o paraparesia. -- Parlisis flccida. Parapleja flccida medular: Por lesin del asta anterior o axonal intramedular. Causas: poliomelitis, mielitis aguda, seccin medular completa, fracturas de columna, compresin medular. Inicio rpido. Signos: - Piramidalismo, que al principio pueden faltar: babinski. - Sucdaneos y reflejos de automatismo medular. - Anestesia total distal hasta el nivel de la lesin. - Trastornos esfinterianos, inicialmente retencin y luego incontinencia. Parapleja flccida neurtica: Lesin se la raz anterior (radicular) o del nervio perifrico (troncular). Traumatismos o tumores, polineuropatas txicas: alcohlicas, saturnismo; diabetes o sx. De GuillainBarr. Inicio lento. - Parestesias y dolores prodrmicos. - Dolor a la compresin de msculos o trayectos nerviosos. - Parlisis incompleta. - Trastornos de la sensibilidad. - Ausencia de trastornos esfinterianos. Monopleja o monoparesia. Medular (lesin en el asta anterior o su trayecto) o radicular (Lesin completa o incompleta las races de plexo braquial o femoral). Causas: tumores, traumatismos, mal de Pott, procesos inflamatorios, hernias de disco. Signos/sntomas: - parlisis flccida con trastornos: Sensitivos: dolor, parestesias o disminucin de sensibilidad. Cuadro 66-4-3. pp 1348. La afectacin troncular del n. perifrico tiene su expresin ms caracterstica en las polineuropatas, causas: metablicas: diabetes, porfiria; txicas: alcohol, pomo, arsnico, talio, insecticidas clorados; Trastornos carenciales: vit. B; Infecciones: difteria, brucelosis, lepra; enfermeda neoplsica. - Spagge. Marcha de polineurtico o paso de parada. Elevacin del miembro inferior para evitar el roce sobre el suelo del pie pndulo. Parlisis nerviosa aislada. Lesin exclusiva de un nervio perifrico. Y los signos dependen de que nervio sea el afectado. P ej. N mediano. Afecta motilidad de los msculos de la eminencia tenar, imposibiltando la oposicin del pulgar. N. cubital. Mano en garra. N. citico. Marcha en Spagge. Exmenes: Los mencionados en neuroma motora superior ms: - Electromiograma en lugar del electroencefalograma. - Biopsia del nervio perifrico.

SNDROMES EXTRAPIRAMIDALES
Compromiso del sistema extrapiramidal: Ganglios basales y sus conexiones (movimiento voluntario y del tono muscular, interviene en mov. automticos y asociados). Se manifiesta por: Trastornos del movimiento. voluntario: hipercinticos (corea, atetosis, tics). automticos y asoc: prdida de la mmica emocional, desaparicin de mov asociados (balanceo de los brazo al caminar). Trastornos del tono: hipo e hipertona. Trastornos de postura: distona. Tastornos vegetativos: sialorrea, seborrea, sudoracin y fenmenos vasoactivos. A. Trastornos del movimiento. Movimientos lentos y torpes, pareciera que se necesita de un gran esfuerzo para realizar los movimientos. Bradicinesia (caracterstica de Parkinson y Huntington): pobreza y lentitud global, hipomimia, falta de movimientos asociados y micrografa. Hipercinesias: -Temblor: involuntario, oscilatorio rtmico, regular en amplitu y frecuencia. - Corea (prdida de clulas n, caudado y putamen o por antagonistas dopaminrgicos): sacudidas musculares rpidas e irregulares, involuntarias e impredecibles. Carecen de ritmo e intencionalidad. Pequea o mediana amplitud, afectan las extremidades a nivel distal, hay permanente sucesin del mov. Desparece durante el sueo, aumenta con el estrs. Fuerza conservada puede ser: generalizada, focal o hemicorea. Puede manifestarse: apertura y cierre de la mano acompaados por pronosupinacin y extensin del miembro, con subsecuente flexin del antebrazo sobre el brazo por detrs del tronco. Desplazamiento del mentn hacia abajo. Protrusin de los labios. Apertura y cierre de la boca., seguido por flexin y extensin del cuello. Marcha irregular e inestable Marcha danzante inclinacin o sacudida brusca de un lado a otro. Habla irregular en volumen y velocidad, incluso explosiva En la corea de Huntington y el parkinsonismo por medicamentos puede coexistir con las bradicinesias. -Hemibalismo: corea unilateral, violenta (estn involucrado los msculos proximales de las extremidades). Se produce por lesiones vasculares en el ncleo subtalmico contralateral, se resuelve en forma espontnea en algunas semanas. Balismo: unilateral o bilateral como efecto secundario de frmacos (L-dopa). Monobalismos: un solo miembro.

-Mioclonas: contracciones musculares bruscas, rpidas e involuntarias de un segmento corporal, de partes de este o de varios segmentos al mismo tiempo. Pueden ser arritmicas o rtmicas, en forma aislada o reptitiva. -Asterixis: inverso a la mioclona. Brusca interrupcin del tono postural (ausencia de contraccin muscular). -Tics: movimientos involuntarios, bruscos, recurrentes, rpidos, abarcan determinados grupos musculares. Intensidad variable y falta de ritmo. Pueden ser suprimidos voluntariamente por periodos cortos. Empeoran con el estrs, disminuyen con actividad voluntaria o concentracin mental, desaparecen con el sueo. Crnicos o transitorios. Vocales: simples: garraspera, gruidos. Complejos: palilalia, ecolalia, coprolalia. Motores: simples: guiar un ojo, olfatear, parpadear. Complejos: frotarse las manos, rascarse la cabeza, gestos obscenos (copropaxia), imitar gestos (ecopraxia). -Transitorios: en nios. -Crnicos: con frecuencia empiezan en la niez. -crnicos, motores complejos y vocales: Sx, Pilles de la Tourette Por hipersensibilidad dopaminrgica en el estriado, inicio 5 15 aos de edad, autonmico dominante. B. Trastornos del tono. Rgidez: resistencia al desplazamiento pasivo de un segmento corporal. Fenmeno de la rueda dentada Hipotona: disminucin de la resistencia. Se manifiesta de forma espontnea, exagerada movilidad de ese segmento corporal.

Parkinson: - La rgidez afecta a todos los grupos musculares, pero tiene predileccin por los axiales, y en los miembros por los proximales. Apariencia caracterstica: -Cabeza y tronco inclinados hacia a delante, brazos a ambos lados del cuerpo, codos y rodillas parcialmente flexionados, muecas algo extendidas, con los dedos flexionados (metacarpofalngicas) y extendidos (interfalngicas). Hipocinesia, bradicinesia. - Reflejos normales. -Trastornos vegetativos, amimia. Reflejo nasopalpebral exaltado e inagotable. -Reflejos posturales alterados Contraccin paradjica de Westphal. C. Trastornos de la postura: Distona: contracciones musculares sostenidas: posturas anmalas o movimientos repetitivos de torsin. Los movimientos pueden ser rpidos o lentos. Atetosis: movimientos distnicos involuntarios, lentos, sinuosos, con contorsiones, reptantes, en la porcin distal de las extremidades. Blefarospasmo: cierre forzado de los ojos. Focales: (blefarospasmo + sitona oromandibular = sx. de Meige) Segmentarias. Dos o m segmentos corporales contiguos (tortcolis) Muilfitocales Hemidistonas. Generalizadas. Tronco y miembros.

Diagnstico. Anamnesis. Examen fsico: 1. Girar sobre s mismo: en el paciente parkinsoniano re requieren hasta 20 pasos pequeos. 2. Dibujar un espiral que se expande. 3. Retropulsin (maniobra del empelln): El explorador toma de los brazos al paciente y lo empuja vigorosamente hacia atrs. Este se tambalea, en forma rgida, o cae en los brazos del examinador. 4. Tapping: Realiza pequeos golpes con sus dedos pulgar e ndice entre s o con el pie sobre el piso. Se observan y escuchan irregularidades en ritmo y fuerza. 5. Reflejo glabelar: No hay adaptacin al estmulo. El parpadeo es contino. 6. Reflejo palmomentoniano. Contraccin de los msculos del mentn y periorales, al raspar con un objeto romo la regin tenar de la mano. Pero tambin se puede observar en sujetos normales. 7. Observar si existe atrofia muscular. 8. Marcha: como inicia, como mantiene, como realiza los giros, longitud del paso, ritmo de la marcha y analizar tipo de marcha (Steppage, cerebelosa, hemipljica, aprxica). 9. evaluar perfil neuropsicolgico. Exmenes complementarios. Laboratorio. Enfermedad de Wilson: cobre en plasma y orina. Ceruloplasmina plasmtica. Hemograma, eritrosedimentacin. Pruebas inmunolgicas para LES. Pruebas sexolgicas para neurosfilis. Electroencefalograma: pacientes con mioclonas. Imagenologa. TC. Calcificaciones intranacreales. TC o RM. Atrofa ncleo caudado en Huntington o anomalas en ganglios basales en Wilson. Genticos. Huntington cromosoma 4. Wilson cromosoma 13.

SNDROMES SENSITIVOS Anestesia a la prdida de sensibilidad e hipoestesia a su disminucin. Con menos frecuencia hiperestesia. La anestesia puede ser: Generalizada: si afecta a todo el cuerpo. Localizada: Total: si compromete todas las formas de sensibilidad y requiere la interrupcin completa de la va sensitiva en un punto cualquiera de su trayecto. Parcial o disociada. Alguna o algunas de las formas, su variantes son: disociacin perifrica: sensibilidad superficial alterada. N. cutneos. Disociacin tabtica: sensibilidad profunda y tctil epicrticas alteradas, con la termoalgsica y tctil protoptica conservadas; lesiones del cordn posterior, esclerosis mltiple, radiculopatas o polineuropatas diabtica o alcohlica. Disociacin siringomilica; sensibilidad termoalgsica alterada.

Hiperestesia. Puede aumentar la sensacin percibida o bien alterarla, p. ej. Transformar el tacto en dolor. Suele ser generalizada en ttanos o intoxicacin por estricnina, donde el contacto puede causar espasmos dolorosos, o localizada en la regin pubiana en meningitis. Etiologa. Acompaan a los trastornos motores n el cuadro clnico de muchas de las enfermedades causales. Siringomielia, Tabes. Especficas de los trastornos sensitivos. Alteraciones Radiculares: Puros si slo est afectada la raz sensitiva o sensitivo-motores. Es frecuente que se asocien con radiculalgias, con parestesias y exageracin de estos con movimientos bruscos. La hipoestesia, con disociacin tabtica, tiene distribucin radicular. Los trastornos adoptan las siguientes distribuciones: Afeccin total braquial total compromete la sensibilidad de todo el miembro superior. Sx. de Duchenne-Erb queda afectada la sensibilidad de la parte externa o radial del hombro, brazo y antebrazo. Sx. de Djerine-Klumpke. Lado interno o cubital del brazo.

A nivel de los plexos lumbosacros: - Sx. de la cola de caballo. Hay anaestesia en silla se montar con extensin hacia atrs hasta la parte alta del sacro y cara posterior del muslo y la pierna y hacia adelanta hasta el pliegue inguinal, con trastornos esfinterianos asociados. Alteraciones de los nervios perifricos: En las polineuropatas, el cuadro es a menudo sensitivo-motor o mixto. Disociacin siringomilica y predomina en la regin distal de los miembros en bota, guante o calcetn. Neuralgia citica. Dolor lumbar y se irradia hacia la cara posterior del muslo y las regiones anteroexterna y posteroexterna de la pierna, hasta el pie. -Signo de Lasegue: en decbito dorsal, elevacin del miembro inferior por el pie, impidiendo que la rodilla se flexione, despierta dolor en el territorio citico. - Maniobra de Gowers-Bragard. Flexin dorsal del pie, lo que incrementa el dolor. Examenes complementarios: Los mismos que para los de la primera y segunda neuronas motoras.

PRUEBAS DE LABORATORIO CLNICO Estudio de LCR: LCR Aspecto

Normal Claro, lmpido o incoloro. No coagula ni precipita 10-45 Albumina 10-30 Globulina 5-15 50 7.2 o 120 mEq/L 1a2 Linfocitos o mononucleares grandes

Protenas (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Cloruros (g/dL) Clulas/mm3 Tipo de clulas

Meningitis supuradas Turbio, opalescente o purulento o lechoso 100-10000

Meningitis virales Claro

Meningitis tuberculosa Claro, a veces con red de fibrina (signo de Mya) 50-2000

50-200

0-50 Normales o bajos (hasta 6.5 g/L) 50 a ms de 100000 Polinucleares

Normal normales Hasta 1500 Linfocitos

< 50 Bajos (hasta 5 g/L) 50-1500 Linfocitos