Abordagem Diagnostica Terapeuticado Avci Nohsl

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BR 1

Diretrizes Assistenciais do
Hospital Srio-Libans

ABORDAGEM DIAGNSTICA E
TERAPUTICA DO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
ISQUMICO AGUDO

Documento proposto pelo Comit de Diretrizes Assistenciais do HSL.
Verso Inicial preparada pelo Dr. Ayrton Roberto Massaro
Contm alteraes aprovadas na reunio com Corpo Clnico
ocorrida em 31-05-2006 (em marca-texto amarelo)
Mantida em consulta pblica at 31-07-2006
Opinies e sugestes podem ser enviadas para os e-mails abaixo.

Ayrton Roberto Massaro neurologista consultor massaro@neuro.epm.br
Luiz Francisco Cardoso coord. unidade cardiovascular uco@hsl.org.br
Guilherme Schettino coord. unidade de terapia intensiva uti@hsl.org.br
J orge Mattar coord. pronto atendimento jorge.mattar@hsl.org.br
Marcos Docema radiologia HSL kamafa@uol.com.br
Renata Lourenzen coord. de enfermagem renata.lourenzen@hsl.org.br
Francisco Torggler coord. diretrizes assistenciais francisco.torggler@hsl.org.br

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Proposta de Programa de Atendimento Integrado ao Paciente
com AVC
Hospital Srio-Libans

Sumrio:

1. Objetivo
2. Nveis de Evidncia das Diretrizes e Recomendaes Internacionais
3. Epidemiologia do AVC no mundo e no Brasil
4. Identificao do paciente com AVC agudo
4.1.Programas Educacionais
4.2.Diagnstico Diferencial de AVC na Emergncia
4.3.Escalas para a identificao de AVC
4.4.Diagnstico diferencial de AVC isqumico e hemorrgico
4.5 Cdigo AVC
5. Suporte Clnico e Neurolgico na Emergncia
5.1.Monitorizao respiratria
5.2.Monitorizao da presso arterial
5.3.Temperatura e glicemia
5.4.Avaliao Clnica e Monitorizao Neurolgica Inicial
A. Nvel de conscincia
B. Tipo de AVC por critrio clnico (isqumico ou hemorrgico).
C. Localizao do AVC isqumico;
D. Gravidade do dficit neurolgico do paciente com AVCI.
5.5.Investigao diagnstica na fase aguda do AVC
A. Imagem
B.Exames Laboratoriais, ECG e RX de trax.
6. Programa de Atendimento Integrado FASE I
6.1 Pr-hospitalar e Sala de Emergncia do Pronto-Atendimento
A. Objetivos da equipe
B.Necessidades educacionais para as equipes

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C.Integrao intra-departamental dos profissionais que atendem o
paciente nesta fase.
6.2. Avaliao da isquemia cerebral por mtodos de neuro-imagem
B. Treinamento
C. Integrao intra-departamental dos profissionais
6.3. Orientao para assinatura do termo de consentimento (TCLE)
B. Treinamento
C. Integrao intra-departamental dos profissionais
7. Tratamento especfico do AVC isqumico agudo
7.1 AVC isqumico <3 horas
A. Adminstrao do rtPA
B. Protocolo de recanalizao com Doppler transcraniano
C. Manejo das complicaes clnicas com o uso de rtPA
D.Cuidados especficos para evitar complicaes clinicas e
neurolgicas
7.2 Manejo do AVC isqumico entre 3 6 horas
7.3 Manejo do AVC isqumico aps as primeiras 6 horas
7.4 Medidas clnicas que devem ser adotadas na Unidade NCV
7.5. Avaliao do subtipo de AVC isqumico para preveno secundria
7.6 Tratamento intensivo da hipertenso intracraniana
7.7 Alta hospitalar
8. Programa de Atendimento Integrado FASE II
8.1 Unidade NCV e Intensiva Neurolgica
8.2 Integrao intra-departamental da equipe
9. Indicadores de Qualidade do Atendimento
9.1 reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC
9.2 Tempo de Atendimento na fase aguda do AVC
10. Indicadores de Prognstico
11. Metas para atendimento na fase inicial do AVC isqumico
12. Indicadores de Processo

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1. Objetivo
O objetivo deste documento colaborar para o suporte tcnico-
cientfico do projeto de capacitao do Hospital Srio-Libans como um
centro de alta complexidade para a Preveno e Tratamento de AVC. Desta
forma, necessrio implementar um programa interdisciplinar e
interdepartamental para todos os nveis de atendimento do AVC. Esta
estrutura deve cobrir todos os nveis de atendimento ao paciente
neurolgico vascular, desde o atendimento pr-hospitalar at a preveno
primria e secundria. Levando-se em considerao as evidncias clnicas,
devem ser includos os seguintes objetivos, tanto em nvel intra como
interdepartamental do hospital:
1. Avaliao dos recursos profissionais e hospitalares necessrios
para cada fase do atendimento;
2. Criao de uma rede integrada de profissionais capacitados;
3. Discusso e aprovao do algoritmo para o atendimento
integrado;
4. Elaborao, discusso e aprovao de protocolos para o
tratamento da fase aguda do AVC;
5. Integrao das estratgias existentes de preveno de doenas no
Hospital;
6. Treinamento das equipes (staff) que compem os setores
envolvidos;
7. Desenvolvimento de mtodos para avaliao do programa;
8. Criao de um banco de dados e indicadores de qualidade;
9. Educao continuada para introduo de novas condutas e
algoritmos e atualizaes peridicas.

CADEIA DE SOBREVIVNCIA - PROGRAMA DE AVC
Tratamento Hori zontal do Paci ente com AVC agudo

Identificao Pr-Hospitalar Emergncia Unidade NCV Reabilitao

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2. Nveis de Evidncia das Diretrizes e Recomendaes Internacionais
As bases cientficas dos protocolos sugeridos foram elaboradas com
apoio nas diretrizes da AHA (American Heart Association), EUSI (European
Stroke Initiative) e Academia Brasileira de Neurologia.

American Heart Association: Nveis de Evidncia
AHA-I. Dados de estudos randomizados com baixa possibilidade
de falso-positivo e falso-negativo.
AHA-II. Dados de estudos randomizados com alta probabilidade
de falso-positivo e falso-negativo.
AHA-III. Dados de estudos coortes no-randomizados.
AHA-IV. Dados de estudos coortes no-randomizados com
controles histricos.
AHA-V. Dados de estudos de casos.

American Heart Association: Recomendaes
AHA-A. Suporte de evidncia I.
AHA-B. Suporte de evidncia II.
AHA-C. Suporte de evidncia III, IV ou V.

European Stroke Initiative: Nveis de Evidncia
EUSI-I: nvel de evidncia mais elevado. Ensaio clnico controlado e
randomizado com amostra de tamanho adequado ou meta-anlise de
ensaios controlados e randomizados de grande qualidade.
EUSI-II: nvel de evidncia intermedirio. Ensaios randomizados
de pequena escala ou objetivos secundrios pr-definidos de
ensaios controlados randomizados de maior escala.
EUSI-III: nvel de evidncia mais baixo. Sries de casos prospectivas com
controle concomitante ou histrico, ou anlise Post-Hoc de ensaios
controlados randomizados de larga escala.
EUSI-IV: nvel de evidncia indeterminado. Pequenas sries de
casos no controladas de concordncia geral apesar da falta de
evidncia.

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3. Epidemiologia do AVC no mundo e no Brasil
Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, ocorrem quase seis
milhes de mortes/ano relacionadas ao AVC no mundo, sendo a grande
parte nos pases em desenvolvimento. O AVC a terceira maior causa de
morte no mundo, aps doenas coronarianas (7,2 milhes) e cncer (7,1
milhes), muito mais alarmante do que AIDS (2,8 milhes) e outras doenas
infecciosas como tuberculose (1,6 milhes), que recebem a maioria dos
recursos mundiais de sade pblica.
Apesar de ter sido relatada uma tendncia para a estabilizao da
incidncia em pases desenvolvidos, com o aumento da expectativa de vida,
estudos epidemiolgicos mais recentes observaram que esta tendncia
parece ter sido anulada. H excees: a Rssia apresenta uma das maiores
incidncias de AVC no mundo, devido em parte s recentes mudanas
socioeconmicas. No Japo a incidncia de AVC ainda se mantm elevada -
as razes para isto permanecem discutveis, entre elas, fatores ambientais e
genticos. Na maioria dos pases desenvolvidos h uma significativa
reduo da mortalidade relacionada ao AVC, em especial no Japo, EUA e
Europa Ocidental. Como AVC a principal causa de incapacidade
funcional, estes dados indicam a necessidade de se reavaliar o
planejamento dos sistemas de sade para incluir medidas de preveno,
tratamento hospitalar e reabilitao aos grupos de faixa etria mais
elevada, o segmento que mais cresce na populao. Poucos foram os
estudos que levaram em considerao a complexidade dos subtipos de
AVC. Entre estes foi observada uma variao na mortalidade entre os
pacientes com AVC isqumico e hemorrgico.
Apesar de haver ntidas diferenas na prevalncia e mortalidade entre
as diversas regies brasileiras, decorrentes principalmente das influncias
tnicas e scio-econmicas, recentes estatsticas brasileiras indicam que o
AVC ainda a causa mais freqente de bito em parte desta populao.
Cerca de 129.000 mortes relacionadas ao AVC foram constatadas pela
Organizao Mundial de Sade no Brasil em 2002.

4. Identificao do paciente com AVC agudo
A viabilidade do tratamento eficaz dos pacientes com AVC depende
diretamente do conhecimento dos seus sinais e sintomas pela populao,
da agilidade dos servios de emergncia, incluindo os servios de
atendimento pr-hospitalar, e das equipes clnicas, que devero estar
conscientizadas quanto necessidade da rpida identificao e tratamento.
Geralmente o paciente ou algum dos seus familiares ou amigos que
identificam os sinais e sintomas de um provvel AVC, a maioria das vezes
na residncia. Porm muito destes pacientes e seus familiares no

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reconhecem os sinais de alerta do AVC e quando o fazem no os
caracterizam como uma emergncia mdica.
A dificuldade para identificar estes sinais de alerta, por qualquer razo
como desconhecimento ou incapacidade funcional, retardar o transporte
at o hospital capacitado para o tratamento de AVC e conseqentemente
impedir a utilizao do nico medicamento especfico at o momento
indicado para o tratamento dos pacientes com AVC isqumico agudo, o
rtPA.
Entre as dificuldades para a identificao dos sintomas encontram-se
as incapacidades associadas ao dficit neurolgico, como anosoagnosia, ou
mesmo dificuldade de deambulao e de contatar o mdico, principalmente
quando no houver acompanhantes (nvel de evidncia: EUSI-III). Quando
forem identificados os sinais de alerta para possvel diagnstico de AVC,
prefervel que o prprio paciente ou seus acompanhantes chamem o servio
de resgate hospitalar. O rpido transporte para o hospital deve ser uma
prioridade mxima. O transporte em ambulncia reduz o tempo de chegada
ao hospital (nvel de evidncia: EUSI-III).
4.1. Programas Educacionais
Estes fatos sugerem a necessidade de uma poltica de educao
hospitalar e da populao para a identificao dos sinais e sintomas de
AVC. Programas educacionais para alertar os sinais e sintomas para o
reconhecimento do AVC entre os pacientes do hospital, bem como corpo
clnico e profissionais de sade, devem ser priorizados.
AVC uma emergncia mdica e o sucesso do tratamento durante a
fase aguda se inicia com a identificao pelo pblico e profissionais da
sade dos principais sinais e sintomas de alerta, como acontece com o
infarto agudo do miocrdio. A maioria dos pacientes com AVC no recebe o
tratamento adequado porque no chega aos hospitais capacitados em
tempo hbil. Desta forma o sucesso do tratamento depender de 4 pontos:
1. rpida identificao dos sinais de alerta; 2. imediato encaminhamento
para o servio de emergncia; 3. priorizao do transporte pr e intra-
hospitalar para suspeita de AVC; 4. diagnstico e tratamento rpido atravs
de protocolos pr-estabelecidos. Devemos utilizar os seguintes materiais
para a identificao dos sinais de alerta pelo pblico leigo.

SINAIS DE ALERTA PARA AVC: COMO IDENTIFICAR?
1. SORRIA (observar assimetria da face)
2. LEVANTE OS DOIS BRAOS (observar assimetria de fora)
3. DIGA E LEIA UMA FRASE SIMPLES: ABRA OS OLHOS
4. TEM FORMIGAMENTO DE UM LADO DO CORPO?
5. TEM DOR DE CABEA, TONTURA OU ALTERAO VISUAL?

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4.2. Diagnstico Diferencial de AVC na Emergncia
O diagnstico clnico de AVC deve ser considerado sempre que um
paciente apresentar incio sbito de dficit neurolgico focal ou alterao
do nvel de conscincia. O erro na interpretao dos sinais e sintomas do
paciente com AVC pode impedir o diagnstico, levando, conseqentemente,
a um tratamento inadequado.
Entre os pacientes que recebem provvel diagnstico inicial de AVC no
servio de emergncia, 5 % a 31% apresentam sinais e sintomas que
simulam o diagnstico clnico de AVC (stroke mimics). Muitos destes outros
possveis diagnsticos podem ser esclarecidos apenas com um simples
exame laboratorial (ex. glicemia), enquanto outros so afastados com a
utilizao de mtodos de imagem como a tomografia ou RNM de crnio.
O rebaixamento do nvel de conscincia, associado a um dficit
neurolgico focal, pode estar presente em alguns pacientes com
hipoglicemia. A reduo isolada do nvel de conscincia raramente est
associada ao AVC. Na presena de um tumor cerebral, o exame
neurolgico pode, em alguns casos, no esclarecer o diagnstico, que
muitas vezes s poder ser definido, aps a realizao de uma histria
clnica detalhada, associada com a informao obtida pelos exames
complementares, como a tomografia computadorizada de crnio ou
ressonncia magntica do encfalo. As crises epilpticas, principalmente
quando associadas a um fenmeno deficitrio, podem oferecer alguma
dvida inicial no diagnstico. Outras condies, como intoxicao exgena,
distrbios metablicos, doenas desmielinizantes, sncope, encefalopatia

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hipertensiva e paralisia de nervo perifrico, tambm podem ser
confundidas com AVC.
A histria clnica e o exame fsico so as bases para o diagnstico clnico
e determinam a estratgia teraputica para os pacientes que chegam aos
servios de emergncia com suspeita de AVC. As informaes clnicas
devem ser obtidas no somente com o paciente, mas tambm com os
familiares, ou outros indivduos que presenciaram o incio do evento,
inclusive os membros da equipe de resgate. Esta combinao de
informao tornar os dados obtidos mais acurados.
A presena de dficit focal neurolgico sbito como dificuldade para
falar, perda visual, diplopia, formigamento ou dficit motor e vertigem so
relacionados com maior probabilidade para o diagnstico de ataque
isqumico transitrio e AVC. Estudos utilizando exames de imagem
identificaram que a presena de paresia facial, dficit motor em membro
superior e dificuldade na linguagem aumentam muito as chances do
diagnstico correto de AVC. A presena de dficit neurolgico leve,
quantificado pela escala de AVC do NIH < 5, aumenta a dificuldade do
diagnstico diferencial de AVC. A ausncia de dficit motor, quando
associada ausncia dos fatores de risco vascular, em um paciente com
quadro clnico progressivo, no afasta o diagnstico de AVC, mas exige do
mdico uma maior experincia neurolgica para realizar o diagnstico
diferencial nesta fase. Desta forma os neurologistas devem ser e estar
envolvidos no atendimento emergencial dos pacientes com AVC, pois
podem reduzir o nmero de exames subsidirios necessrios e aumentar a
agilidade da identificao e tratamento dos pacientes que apresentam
maior risco, como os pacientes com AVC e AIT.
O AVC isqumico que envolve o territrio carotdeo pode se manifestar
com isquemia retiniana e enceflica (com sndromes neurolgicas que
associam dficit de funes corticais, como afasia, e dficit motor e/ou
sensitivo). J o AVC isqumico do sistema vrtebro-basilar pode apresentar
sintomas vestbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na
movimentao ocular (diplopia) e dficit motor e/ou sensitivo unilateral ou
bilateral, alm das alteraes visuais, como hemianopsia. O quadro clnico
determinado pela localizao e tamanho da leso enceflica.
4.3.Escalas para a identificao de AVC
O uso de escalas especficas para o reconhecimento do AVC aumenta a
probabilidade do diagnstico correto de AVC. Muitas destas escalas foram
idealizadas para o uso pr-hospitalar, com o intuito de auxiliar o rpido
reconhecimento e tratamento dos pacientes com AVC, como a escala de
Cincinnati, LAPSS, FAST e, mais recentemente, a escala ROSIER. Estas
escalas alertam para os principais sinais e sintomas relacionados ao AVC e
devem ser utilizadas rotineiramente pelos servios de triagem mdica,
tanto do hospital, como dos servios pr-hospitalares.

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ESCALA LAPSS ESCALA LAPSS
Los Los Angeles Angeles Prehospital Prehospital Stroke Stroke Screen Screen
NO DESCONHECIDO SIM Paciente deambulava antes deste evento
NO DESCONHECIDO SIM Sintomas neurolgicos iniciaram < 24hs
NO DESCONHECIDO SIM AUSNCIA de histria de crise epilptica
NO DESCONHECIDO SIM Idade > 45 anos
CRITRIOS DE SELEO
NO SIM GLICEMIA entre 60 e 400 mg/dl
EXAME (observar assimetri as)
NL DIR ESQ
discreta queda
queda rpida
discreta queda
queda rpida
Dficit motor
em MMSS
Fraco
movimento ausente
Fraco
movimento ausente
Aperto de
mo
Paresia Paresia Face
(sorriso e
careteamento)
NO SIM
Baseado no EXAME, dfi ci t motor unil ateral ?
CRIT CRIT RIOS SUGEREM POSS RIOS SUGEREM POSS VEL AVC VEL AVC
NO SIM
Resposta = SIM (ou desconhecida)
em TODOS os tens acima
Se os critrios forem atingidos acionar cdigo AVC SALA EMERGNCIA
SE DUVIDA , PODE AINDA SER AVC OBSERVAO VASCULAR

4.4.Diagnstico diferencial de AVC isqumico e hemorrgico
O diagnstico diferencial entre AVC isqumico e hemorrgico outra
etapa fundamental para o tratamento na fase aguda, devendo ser
confirmado obrigatoriamente e no perodo mais rpido possvel pela
tomografia computadorizada de crnio ou seqncias especficas de
ressonncia magntica. Algumas caractersticas demogrficas e fatores de
risco, bem como as formas de apresentao clnica so mais freqentes
entre os pacientes que apresentam AVC isqumico quando comparados ao
AVC hemorrgico, o que pode ser avaliado atravs de escalas clnicas que
auxiliam na triagem at a confirmao diagnstica por imagem. O
tratamento de AVC isqumico deve seguir um protocolo, no qual se inclui o
uso de rtPA intravenoso se houver critrios especficos e a apresentao
clnica tiver durao menor do que 3 horas. J os pacientes com
diagnstico de hematoma cerebral necessitam de monitorizao contnua
da presso arterial com manejo especfico. Novas oportunidades
teraputicas, como o uso do Fator VII ativado, esto em estudo atualmente
em ensaios clnicos.
4.5. Cdigo AVC
As equipes mdicas e de profissionais da sade envolvidas no
atendimento hospitalar devem estar cientes de que o tempo entre o incio
dos sintomas e a avaliao clnica inicial pode interferir na conduta
teraputica adotada posteriormente pelo mdico do paciente com AVC
isqumico agudo. O CDIGO AVC um sistema que integra os servios

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hospitalares, inclusive o pr-hospitalar, para permitir a rpida
identificao, notificao e transporte do paciente com AVC agudo nas
primeiras 6 horas. Assim que o paciente chegar ao Pronto-Atendimento
deve ser rapidamente avaliado e o CDIGO AVC deve ser ativado se for
identificado possvel diagnstico de AVC nas primeiras 6 horas. Este
sistema deve ser ativado mesmo antes da histria clnica completa. Se o
reconhecimento do paciente com AVC for em outra unidade intra-
hospitalar, o CDIGO AVC deve ser ativado e o paciente encaminhado ao
Pronto-Atendimento o mais breve possvel. Inicialmente necessrio definir
os setores hospitalares que so essenciais para realizar um trabalho de
atendimento horizontal ao paciente com AVC, utilizando o CDIGO AVC.

Setores do HSL integrados para o atendimento do paciente com AVC
Pronto-Atendimento
Centro Diagnstico Ressonncia Magntica
Radiologia Vascular Neuro-radiologia
Unidade Neurocardiovascular (UNCV)
Unidade de Terapia Intensiva
Reabilitao
SUSPEITA DE AVC ? SUSPEITA DE AVC ?
1. Real i zar a Escal a LAPSS
2. Estabel ecer Horri o de Inci o
3. Di agnsti co Di ferenci al de AVC:
meningoencefalite
crise epilptica
encefalopatia hipertensiva
hipo ou hiperglicemia
enxaqueca com sinais focais
esclerose mltipla (surtos)
intoxicao exgena (drogas)
massas intracranianas (tumor)
servio pr-hospitalar residncia
triagem
TRIAGEM DO PACIENTE COM AVC

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O sistema necessita de uma equipe integrada para desencadear o
atendimento inicial em cada setor pr-definido. Esta equipe deve ser
composta por pelo menos um membro de cada setor e estar familiarizada
com o protocolo de atendimento ao paciente com AVC. A equipe do
CDIGO AVC deve ser integrada atravs de um bip interno e estar
disponvel 24 horas por dia, durante os 7 dias da semana em regime de
planto. Este sistema de bip interno deve estar ligado a um simples
nmero, desta forma poder ser ativado com apenas uma chamada,
quando for reconhecido no hospital um paciente com possvel diagnstico
de AVC agudo dentro das primeiras 6 horas de incio.

5. Suporte Clnico e Neurolgico na Emergncia
O objetivo do tratamento na fase aguda do AVC isqumico baseado no
conceito de penumbra isqumica. H diferentes definies para a
penumbra isqumica, mas a definio clnica mais relevante a de um
territrio arterial ocludo com uma rea isqumica enceflica associada a
uma reduo significativa do fluxo sangneo, que potencialmente
reversvel. Os tratamentos baseados nas janelas teraputicas so
dependentes deste conceito e dos mtodos disponveis para tentar
individualiz-la. Desta forma, a reduo da rea do infarto, provavelmente
depende da manuteno do fluxo sangneo por colaterais, do tempo at a
recanalizao completa e da topografia do infarto e territrio arterial
envolvido, levando-se em considerao possveis diferenas entre a
substncia cinzenta e branca.
C C DIGO AVC DIGO AVC

EMERGNCI A
Neuro-imagem
NEURO-HEMOD
UNIDADE AVC/ UTI
CENTRO DE REFERNCIA CENTRO DE REFERNCIA
Organizao do Atendimento Integrado
Enfermeira
Coordenadora

WWW.HSL.ORG.BR 13
Infelizmente, nem sempre possvel identificar o mecanismo
relacionado ao AVC isqumico durante as primeiras horas. As informaes
clnicas coletadas e o exame clnico inicial durante esta fase so
fundamentais para o diagnstico presuntivo do subtipo do AVC isqumico,
que dever ser confirmado atravs dos exames complementares. AVC
isqumico atero-trombtico geralmente precedido de ataque isqumico
transitrio no mesmo territrio arterial, podendo apresentar flutuao do
quadro neurolgico. Estes pacientes apresentam vrios fatores de risco
vascular na histria clnica, como hipertenso arterial, tabagismo, diabetes
e dislipidemia. O AVC isqumico associado embolia de origem cardaca
pode ser identificado no somente pelo modo de apresentao, que na
maioria das vezes sbito, mas tambm pela presena de fatores de risco
associados como fibrilao atrial ou infarto do miocrdio recente. J o AVC
isqumico relacionado doena de pequenas artrias ou lacunas
apresentam sndromes clnicas tpicas destas localizaes como sndrome
motora pura, sensitiva pura, ou hemiparesia-ataxia etc.
Inicialmente, algumas condutas bsicas devem ser tomadas, mesmo
antes de serem realizados exames que definam o diagnstico destes
pacientes, com o objetivo de prevenir possveis complicaes e evitar a
progresso do quadro neurolgico inicial, que pode comprometer o
prognstico dos pacientes. Esta avaliao inicial deve acessar o bsico ABC
(Airway, Breathing and Circulation).
Acessos venosos devem ser rapidamente obtidos (dois) com infuso de
soluo salina, evitando solues glicosadas neste momento. Informaes
iniciais vitais e bsicas para o tratamento devem ser obtidas, como hora do
inicio dos sintomas, presena de trauma, cirurgia ou crise epilptica,
medicamentos em uso atual.

A Airways: padro respiratrio
manter vias areas
observar aspirao e decbito
trauma:cuidado c/ coluna cervical!
B Breathing: suporte respiratrio
observar rebaixamento conscincia
oximetria de pulso: Sat O
2
< 95%
cateter de O
2
3l/min
C Circulation: avaliao hemodinmica
monitorizao da PA no-invasiva a cada 5 minutos
Se PA >180 x 110mmHg: NO tratar at avaliao neurolgica
verificar ANEXO: PROTOCOLO PA FASE AGUDA AVCI PROTOCOLO PA FASE AGUDA AVCI
Se hipotenso arterial: avaliar possvel IAM e realizar reposio volmica
realizar ECG e observar presena de arritmias cardacas
SALA DE EMERGNCI A SALA DE EMERGNCI A
Suporte clnico inicial

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Os sinais vitais devem ser avaliados continuamente nas primeiras 48
horas. A monitorizao eletrocardiogrfica deve ser contnua,
principalmente porque uma parte significativa destes pacientes apresenta
fibrilao atrial intermitente ou mesmo alteraes isqumicas cardacas
associadas. Esta monitorizao deve ser mantida por pelo menos 48 horas,
especialmente em pacientes com: (nvel de evidncia: EUSI-IV):
a. doena cardaca prvia
b. histria de arritmia cardaca
c. instabilidade da presso arterial
d. sinais de insuficincia cardaca
e. anormalidades basais no ECG
f. isquemia cerebral envolvendo rea da insula cortical
5.1. Monitorizao respiratria
A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio destes
pacientes de fundamental importncia, principalmente nos pacientes com
rebaixamento do nvel de conscincia. O comprometimento respiratrio
est presente principalmente nos pacientes com infartos hemisfricos
extensos, infartos do tronco enceflico, ou quando outras condies
clnicas estiverem associadas, como crises epilpticas e pneumonias. A
SatO
2
deve ser mantida 95% (nvel de evidncia: AHA-V). Caso seja
estabelecido um diagnstico de insuficincia respiratria aguda, deve ser
rapidamente realizada a intubao orotraqueal com suporte ventilatrio
mecnico. A hipxia pode comprometer o prognstico destes pacientes e
deve ser corrigida o mais rapidamente possvel, contudo no existem dados
definitivos demonstrando que a administrao de oxignio atravs de
cateter durante a fase aguda do AVC isqumico deva ser um procedimento
de rotina para todos os pacientes (nvel de evidncia: AHA-V;
recomendao: AHA-B). Cateter O
2
3l/min se SatO
2
< 95% (nvel de
evidncia: EUSI-IV). A intubao no necessria na maioria destes
pacientes durante a fase aguda, mas deve ser realizada se houver qualquer
sinal de depresso respiratria (recomendao: AHA-C).
5.2. Monitorizao da presso arterial
O equilbrio entre a presso de perfuso cerebral e a resistncia
cerebrovascular para a manuteno de um fluxo sangneo cerebral
adequado estabelecido atravs da auto-regulao cerebral. Normalmente,
alteraes da presso de perfuso cerebral tm pouco efeito sobre o fluxo
sangneo cerebral. Nos pacientes com hipertenso arterial prvia, so
necessrios nveis pressricos arteriais mais elevados para a manuteno
da auto-regulao cerebral. Na fase aguda do AVC isqumico pode haver
um importante comprometimento da auto-regulao cerebral, tornando-se

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o fluxo sangneo cerebral dependente da presso de perfuso cerebral e
extremamente sensvel a alteraes da presso arterial.
O aumento da presso arterial na fase aguda do AVC isqumico
geralmente transitrio e no necessita tratamento. A reduo espontnea
da presso arterial pode ser potencializada, quando o paciente for
medicado com anti-hipertensivos de ao rpida, levando hipotenso
arterial com conseqente reduo da presso de perfuso cerebral e
aumento da leso isqumica cerebral, especialmente nos pacientes com
comprometimento hemodinmico.
Apesar de ser um tema controverso na literatura, prudente retardar o
incio do tratamento da hipertenso arterial na fase aguda do AVC
isqumico, at que haja uma estabilizao do quadro clnico inicial,
levando-se em considerao o subtipo do AVC (recomendao: AHA-C). De
acordo com critrios estabelecidos, recomendvel evitar o tratamento da
presso arterial elevada, a no ser em condies clnicas especficas
(isquemia miocrdica, insuficincia renal e cardaca ou disseco de aorta)
ou na presena de nveis pressricos arteriais extremamente elevados
(presso sistlica maior do que 220 mmHg e diastlica maior que 120
mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial (nvel de
evidncia: EUSI-IV). Tambm importante identificar os pacientes com
ansiedade, dor e aqueles com hipertenso intracraniana, que merecem
tratamento especfico. O tratamento anti-hipertensivo deve ser iniciado
cuidadosamente, com monitorizao dos parmetros hemodinmicos, em
local adequado e monitorizado. Nos pacientes com AVC isqumico que
persistam com nveis pressricos extremamente elevados (presso sistlica
maior que 220 mmHg e presso diastlica maior que 120 mmHg) devem
ser utilizadas, criteriosamente, medicaes parenterais, como por exemplo
nitroprussiato de sdio, labetalol intravenoso (quando disponvel),
nicardipina intravenosa (quando disponvel), esmolol, ou enalapril. Se o
paciente receber tromboltico, o controle dos nveis de presso arterial deve
ser realizado de acordo com protocolo estabelecido pela American Heart
Association. Aps a estabilizao inicial do quadro clnico em nvel
hospitalar e com monitorizao hemodinmica contnua, recomenda-se
manter a presso arterial em pacientes hipertensos prvios entre PAS=180
mmHg e PAD=100/105 mmHg, entre PAS=160/180 mmHg e PAD=90/100
mmHg nos pacientes no-hipertensos, e naqueles candidatos a tromblise
deve ser evitada PAS > 180 mmHg (nvel de evidncia: EUSI-IV).
Dificilmente os pacientes com AVC isqumico apresentam hipotenso
arterial ou choque na fase aguda do AVC, mas nestes casos, outras causas
podem estar associadas, como por exemplo, infarto agudo do miocrdio e
disseco da aorta. Nestes pacientes, geralmente o evento isqumico est
associado a um mecanismo hemodinmico e apresenta um padro
especfico de infarto nas zonas limtrofes da circulao cerebral. O controle
da presso arterial com medicamentos vasoativos e a reposio volmica
devem ser realizados em conjunto com a monitorizao cardiovascular do
paciente, quando no houver contra-indicao clnica. Desta forma, deve-

WWW.HSL.ORG.BR 16
se evitar e tratar a hipotenso arterial, principalmente em pacientes
instveis, com expansores de volume e drogas vasoativas (nvel de
evidncia: EUSI-IV).

Protocolo para Manejo do Aumento da Presso Arterial
na fase aguda do AVC isqumico

Pacientes NO elegveis para tromblise IV (avaliao inicial na emergncia)
Medida da Presso Arterial (mmHg) Tratamento
PAS < 220 ou PAD < 120

Observar, com exceo se houver leso de rgo-alvo:
IAM, disseco de aorta, edema pulmonar etc.
PAS > 220 ou PAD = 121-140

Labetalol: 10-20 mg IV por 2 minutos, repetir a cada
10 minutos (dose max. 300 mg)(se disponvel).
Ou
Esmolol: 500 g/kg IV ataque, 50-300 g/kg/min em
infuso continua.
Ou
Enalapril: 0.625 mg IV ataque; 1.25-5mg 6/6hs.
Ou
Nicardipina: 5 mg/hr IV, aumento de 2.5 mg/hr a
cada 5 minutos at max. dose de 15 mg/hr.
PAD > 140

Nitroprussiato de sdio: dose inicial de 0.5g/kg/m

IV com monitorizao contnua da presso arterial.

Pacientes elegveis para tromblise IV (pr-tratamento)
PAS > 185 ou PAD > 110

Labetalol: 10-20 mg IV por 2 minutos (se disponvel)
Ou
Esmolol: 500 g/kg IV

Se Presso no reduzir para nveis inferiores a PAS <185 e PAD <110, NO ADMINISTRAR rtPA.

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Pacientes elegveis para tromblise IV (durante e aps tratamento)
MONITORIZAR PA a cada 15 min por 2 horas, 30 min. por 6 horas, e a cada hora por 16 hs
PAD > 140

Nitroprussiato de sdio: dose inicial de 0.5g/kg/min
IV com monitorizao contnua da presso arterial.
PAS > 230 ou PAD < 121-140

Labetalol: 10-20 mg IV por 2 minutos, repetir a cada
Iniciar dose contnua de 2 a 8 mg/min
Ou
Esmolol :500 g/kg IV ataque, 50-300 g/kg/min
infuso contnua.
Ou
Enalapril: 0.625 mg IV ataque; 1.25-5mg 6/6hs.
Ou
Nicardipina: 5 mg/hr IV, aumento de 2.5 mg/hr a
cada 5 minutos at max. Dose de 15 mg/hr.
PAS=180-230 ou PAD=105-120

Labetalol: 10 mg IV por 2 minutos, repetir a cada
Iniciar dose contnua de 2 a 8 mg/min
Ou
Esmolol: 500 g/kg IV ataque, 50-300 g/kg/min
infuso contnua

OBS:
Recomenda-se manter a presso arterial em pacientes hipertensos prvios entre
PAS=180 mmHg e PAD=100/105 mmHg. Em no hipertensos manter entre
PAS=160/180 mmHg e PAD=90/100mmHg.
Em pac. candidatos a tromblise deve ser evitada a PAS >180 mmHg (nvel de
evidncia: EUSI-IV)

5.3. Temperatura e glicemia
A temperatura corporal est aumentada na maioria dos pacientes com
AVC, e a temperatura cerebral dependente do metabolismo cerebral.
Febre um fator independente relacionado a um pior prognstico nos
pacientes com AVC isqumico (nvel de evidncia: AHA-1).
O tratamento da hipertermia (temperatura axilar > 37,5C)
recomendado em todo paciente admitido com diagnstico de AVC (nvel de
evidncia: EUSI-IV). Este freqentemente inclui o uso de medicamentos
antipirticos, como o acetaminofen ou a dipirona. Quando persistente, deve

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ser investigada a origem da hipertermia nesses pacientes e adequada
utilizao de antibiticos fundamental. Cobertores trmicos podem ser
indicados nos casos de hipertermia refratria aos anti-trmicos. O controle
da temperatura atravs de cateter endovascular ainda est sendo avaliado
por ensaios clnicos. Deve-se dar preferncia para a medida da temperatura
timpnica. A hipotermia tem sido demonstrada como um potente agente
neuroprotetor em estudos experimentais (nvel de evidncia: AHA-III a V).
Estudos experimentais com modelos de isquemia cerebral sugeriram
que a hiperglicemia est relacionada com aumento de concentrao de
lactato e acidose, gerando aumento de radicais livres e levando a leso
neuronal, alm disto, pode aumentar o edema, e a fragilidade vascular na
rea isqumica. Em pacientes com AVC isqumico h associao da
hiperglicemia como fator de pior prognstico e mortalidade e risco de
transformao hemorrgica. Apesar de no haver ainda evidncias de
eficcia desta teraputica, h recomendaes que sugerem correo
cautelosa com insulina da hiperglicemia 200 mg/dl (nvel de evidncia:
EUSI-IV) e outras, mais agressivas e atualmente indicadas, que
recomendam a correo quando nveis forem superiores a 150 mg/dl.
Devem-se monitorizar os nveis glicemicos rigorosamente em intervalos
regulares, evitando-se hipoglicemia, e, se necessrio, utilizar insulina com
bomba de infuso.

5.4.Avaliao Clnica e Monitorizao Neurolgica Inicial
O horrio do incio do AVC, relatado pelos familiares ou por
testemunhas e a histria clnica, com especial ateno para a avaliao dos
sintomas principais e a evoluo do quadro clnico, so fundamentais para
a realizao do tratamento adequado.
Durante a realizao da anamnese, os principais fatores de risco
vascular devem ser identificados. O exame clnico deve incluir os sinais
vitais, em especial a presso arterial. A avaliao cardaca pode identificar
a presena de arritmias cardacas (ex. fibrilao atrial) ou doena cardaca
concomitante (p.ex. infarto agudo do miocrdio). Se houver febre e sopro
cardaco, deve ser considerado o diagnstico de endocardite bacteriana.
Sopros cervicais podem sugerir doena aterosclertica carotdea. O exame
do fundo de olho pode ser til para o diagnstico diferencial, como por
exemplo, na encefalopatia hipertensiva. A avaliao inicial pelo
neurologista deve se concentrar em rever 4 pontos:
A. nvel de conscincia:
Determinar o nvel de conscincia no paciente com AVC crucial, pelo
maior risco de complicaes clnicas ou neurolgicas observadas nos
pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia. Apesar das crticas
em relao sua utilizao nos pacientes com AVC, a escala de Glasgow
pode ser til para a avaliao seqencial do paciente.

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Escala de Coma de Glasgow Pontos
Melhor resposta verbal
Nenhuma
Sons incompreensveis
Palavras inadequadas
Confusa
Orientada
1
2
3
4
5
Abertura dos olhos
Nenhuma
Resposta dor
Resposta fala
Espontnea
1
2
3
4
Melhor resposta motora
Nenhuma
Descerebrao (extenso anormal dos membros)
Decorticao (flexo anormal dos membros
superiores)
Retirada
Localiza o estmulo doloroso
Obedece ao comando verbal
1
2
3
4
5
6
TOTAL 15

B. tipo de AVC por critrio clnico (isqumico ou hemorrgico):

Escal a Stroke Data Bank

No Sim Desconhecid
o
total

Paciente com mais de 55 anos de idade

0

+1,0

D

Sexo masculino

0

-1,0

Paciente apresentou na hi stri a clnica:

AVC ou AIT prvios

0

+2,0

D

angina

0

+2,0

D

diabetes

0

+1,5

D

No incio do quadro cl ni co o paci ente
apresentou:

dfi ci t focal

0

+2,5

D

cefalia

0

-2,0

D

vmito

0

-1,5

D

Presso arterial > que 200/120 mm Hg

0

-1,5

Paciente no est alerta

0

-3,0

Dfi ci t presente ao acordar

0

+1,0

D

Uma ou mais das questes aci ma com
resposta D

0

-1,0

TOTAL 10 at menor ou i gual a 2= AVCH
>+ 2 at +10= AVCI

WWW.HSL.ORG.BR 20
C. localizao do AVC isqumico
A escala de Oxfordshire define os seguintes territrios vasculares.

D. gravidade do dficit neurolgico do paciente com AVC isqumico:
O objetivo principal do uso de escala neurolgica retratar o dficit
neurolgico para avaliar dinamicamente a intensidade do dficit durante a
evoluo do AVC isqumico. A escala de AVC do National Institute of Health
(NIH Stroke Scale) a mais utilizada atualmente, em detrimento de outras,
principalmente pela orientao para o uso de tromboltico nos pacientes
com AVC isqumico. Pacientes com rpida e significativa melhora ou dficit
neurolgico discreto e pouco incapacitantes como discretas dismetrias ou
alteraes sensitivas puras no so candidatos ao uso de tromboltico. J
os pacientes com importante dficit neurolgico (NIHSS>22) tm pior
prognstico, com risco aumentado de complicaes hemorrgicas.

Treinamento e certificao da Escala de AVC do NIH - AHA
1. acessar internet:
http://asa.trainingcampus.net
2. Login: email address do candidato/escolher a password
3. My courses: iniciar NIH STROKE SCALE - Instructions and Training
4. Realizar a certificao da Escala.

Oxfordshi re Oxfordshi re Communi ty Communi ty Stroke Stroke Proj ect Proj ect
sndrome da circulao anterior total
paciente apresenta todas as 3 caractersticas
distrbi o de funo cortical (afasi a, apraxi a, agnosia, neglignci a, anosognosia, etc.)
hemianopsia homnima
dfi cit sensiti vo e/ou motor envol vendo pel o menos duas das reas: face, MS, MI
sndrome da circulao anterior parcial
paciente apresenta at 2 das caractersticas acima
sndrome lacunar
paciente apresenta sndrome lacunar tpica
hemi paresi a motora pura,sndrome sensi ti va pura, sndrome sensi ti vo-motora,
ataxia-hemi paresi a, disartri a-cl umsy hand
sndrome da circulao posterior
paciente apresenta qualquer uma das seguintes caractersticas
paresia de nervos cranianos com dficit sensiti vo/motor contralateral;
dfi cit sensiti vo/motor bilateral; sndrome cerebelar; hemi anopsi a homnima i solada

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ESCALA DE AVC DO NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH

ORIENTAO DEFINIO DA ESCALA Pts.
1. nvel de conscincia
-Escolher uma alternativa mesmo se avaliao prejudicada
por tubo endotraqueal, linguagem ou trauma
-Dar 3 somente se no for obtida resposta aos estmulos dolorosos.
0 = alerta
1 = desperta com estmulo verbal
2 = desperta somente com estmulo doloroso
3 = respostas reflexas ou sem resposta aos estmulos dolorosos

1 b. orientao: idade e ms
-Resposta tem de ser correta, no h nota parcial.
-Paciente com afasia ou com alterao do nvel de conscincia,
que no compreendem as perguntas, iro receber 2.
-Intubao endotraqueal, trauma, disartria grave ou qq problema
no secundrio a afasia 1.
0 = ambas corretas
1 = uma questo correta
2 = ambas incorretas

1 c. comandos:
Abrir e fechar olhos
Apertar e soltar a mo
-Realizar com a mo no - partica.
-Substitua por outro comando se as mos no puderem ser utilizadas.
Crdito se a tentativa for realizada, mas no completada devido ao
dficit neurolgico.
-Se no responder ao comando deve ser utilizados gestos.
0 = ambas corretas
1 = uma tarefa correta
2 = ambas incorretas

2. Motricidade ocular
(voluntria ou olhos de boneca)
-Somente olhar horizontal testado.
-Se o paciente tem paresia do III, IV ou VI isolada marque 1. Testar em
pacientes afsicos. Pacientes com trauma ocular, ou alterao do
s campos visuais deve ser testados com movimentos reflexos.
-Todos pacientes so testados.
0 = normal
1 = paresia do olhar conjugado
2 = desvio conjugado do olhar.

3. Campos Visuais
- Se houver cegueira monocular os campos visuais do outro olho
devem ser considerados.
- Se o paciente for cego por qq outra causa marque 3
- Extino, o paciente recebe 1 e os resultados so utilizados
para responder a questo 11.
0 = normal
1 = hemianopsia parcial, quadrantanopsia, extino;
2 = hemianopsia completa
3 = cegueira cortical

4. Paresia Facial
Considere simetria da contrao facial em resposta aos estmulos
Dolorosos nos pacientes com alterao do nvel de conscincia.
0 = normal
1 = paresia mnima (aspecto normal em repouso, sorriso).
assimtrico)
2 = paresia/segmento inferior da face
3 = paresia/segmentos superior e inferior da face.

E

5. Motor membro superior
Braos entendidos 90 o (sentado) ou
45 o (deitado) por 10 s.
-Iniciar com o lado no-partico.
-Paciente afsico utilizar gestos e no utilizar estmulos dolorosos.
0 = sem queda
1 = queda, mas no atinge o leito;
2 = fora contra gravidade, mas no sustenta;
3 = sem fora contra gravidade, mas
qualquer movimento mnimo conta
4 = sem movimento.

D

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E

6 Motor membro inferior
elevar perna a 30 o deitado por 5 s.
0 = sem queda

1 = queda, mas no atinge o leito;

2 = fora contra gravidade, mas no sustenta;

3 = sem fora contra gravidade, mas qualquer

movimento mnimo conta.

4 = sem movimento.

D

7 Ataxia apendicular

Faa os testes com os olhos abertos. Index-nariz e calcanhar-joelho

em ambos os lados.

Ataxia considerada somente se for presente.

Se o paciente estiver afsico ou plgico no considerar.

0 = sem ataxia (ou afsico, hemiplgico)

1 = ataxia presente em um membro;

2 = ataxia presente em dois membros.

8. Sensibilidade dolorosa

Afsico ou com rebaixamento do nvel de conscincia. 0 ou 1.

AVC de tronco com dficit bilateral =2.

Se o paciente no responder e estiver tetraplgico marque 2.

Pacientes em coma recebem 2.

0 = normal

1 = dficit unilateral, mas reconhece o estmulo (ou afsico,

confuso)

2 = paciente no reconhecem o estmulo ou coma ou dficit

bilateral.

9. Linguagem
Descrever o que est acontecendo na figura e nomear os objetos

em anexo. Deve ler frases

O paciente intubado deve ser solicitado para escrever uma frase. O

paciente em coma recebe 3.

Mutismo que no consegue realizar nenhum comando=3

0 = normal

1 = afasia leve-moderada (compreensvel)

2 = afasia severa (quase sem troca de informaes)

3 = mudo, afasia global, coma.

10. Disartria

Ler as palavras em anexo.

0 = normal

1 = leve a moderada

2 = severa, ininteligvel ou mudo.

X = intubado.

11. Extino/ negligncia

Se houver grave dficit visual e os estmulos sensitivos normais,

deve ser considerado normal.

Se paciente afsico, mas percebe ambos os lados, considerado

normal.

A negligencia somente considerada quando presente.

0 = normal

1 = negligncia ou extino em uma modalidade sensorial

2 = negligncia em mais de uma modalidade sensorial.

WWW.HSL.ORG.BR 23

VOC SABE COMO.

COM OS PS NO CHO.

EU CHEGUEI EM CASA DO TRABALHO.

PERTO DA MESA DA SALA DE J ANTAR.

ELES O OUVIRAM FALAR NO RDIO NA NOITE PASSADA.

WWW.HSL.ORG.BR 24

MAME

TIP-TOP

FOTO FOTO

TANQUE

RICO

BERRO

TRISTE

PROBLEMA

5.5.Investigao diagnstica na fase aguda do AVC
Os mtodos de diagnstico devem ser realizados de uma maneira
organizada e seqencial durante a fase aguda do AVC. Inicialmente
importante avaliar a possibilidade de tratamento com tromboltico. Assim
sendo, o servio de pronto-atendimento deve estar organizado com
protocolos pr-estabelecidos.
a. Imagem
Os exames de neuro-imagem so fundamentais, desta forma os servios
devem ser integrados geograficamente no hospital para evitar desperdcio
de tempo. A tomografia computadorizada de crnio exame fundamental
de imagem. Entre as vantagens da tomografia de crnio deve ser valorizada
a sua ampla disponibilidade nos servios de emergncia do Brasil. Ela
deve ser realizada rapidamente em todo paciente que procura o servio de
pronto atendimento com dficit neurolgico agudo e permite afastar a
presena de hemorragia e identificar outras etiologias, que podem ser
semelhantes ao quadro clnico do AVC, como tumores e hematoma
subdural. Ela contribui para o diagnstico correto da suspeita clnica e
deve ser exame obrigatrio para a conduta adequada. Pode ainda

WWW.HSL.ORG.BR 25
identificar a presena de leses isqumicas antigas, colaborando, deste
modo, para o diagnstico etiolgico do AVC.
A tomografia de crnio deve ser analisada por examinador treinado em
observar sinais discretos de isquemia. Entre estes sinais sugestivos de
isquemia destacam-se o apagamento dos sulcos corticais e a perda de
definio dos ncleos da base ou dos limites da regio crtico-subcortical.
O sinal da artria cerebral mdia hiperdensa representa a presena de
trombo ou mbolo intra-arterial.
A extenso e intensidade das leses isqumicas precoces devem ser
avaliadas cuidadosamente, pois podem representar contra-indicao ao
uso de alguns tratamentos especficos, como o tromboltico. Alm disso, a
identificao correta destes sinais tomogrficos tem relao direta com o
prognstico do paciente. A tomografia de crnio tambm tem importante
papel no acompanhamento do paciente com AVC isqumico, permitindo
identificar e quantificar as eventuais transformaes hemorrgicas e o
edema, alm do efeito expansivo ocasionados por estas complicaes.
Quando disponvel, a ressonncia magntica pode ser realizada e deve
ser o mtodo de escolha na emergncia do Hospital Srio-Libans. A
incluso de estudos angiogrficos ou mesmo de perfuso tanto na
tomografia, como na ressonncia magntica, pode ser realizada nesta fase
dependendo da estrutura de atendimento do servio. A ressonncia
magntica do encfalo mais sensvel para o diagnstico de leso
isqumica do que a tomografia de crnio e, em alguns centros de alta
complexidade, vem se tornando o exame de escolha na fase aguda. til
para identificar leses no territrio vrtebro-basilar, e, em alguns casos,
tem papel fundamental no diagnstico, como nas disseces arteriais.

MRA DWI PWI

WWW.HSL.ORG.BR 26
O uso associado da ressonncia magntica com estudo de difuso e
perfuso permite selecionar pacientes candidatos a tromblise,
identificando a possvel rea de penumbra (mismatch), bem como avaliar a
resposta teraputica. Estas seqncias so particularmente teis para a
seleo de candidatos entre 3 e 6 horas de isquemia. Os estudos de difuso
por ressonncia magntica tambm contribuem para localizar a topografia
e o tamanho da leso isqumica aguda, auxiliando a identificao dos
possveis mecanismos envolvidos. Por exemplo, leses pequenas e
profundas sugerem comprometimento das artrias perfurantes, enquanto
leses isqumicas mltiplas em diferentes territrios sugerem embolia de
origem cardaca. Mais recentemente, novas tcnicas utilizadas na fase
aguda permitem diferenciar hemorragia e isquemia, condio indispensvel
para tornar a ressonncia magntica o mtodo de escolha para a fase
aguda do AVC. Estas tcnicas multi-modais permitem selecionar o paciente
ideal para o tratamento durante a fase aguda, identificando os pacientes
com leso isqumica reversvel e afastando os pacientes com alto-risco de
sangramento. A opo para o uso da Ressonncia Magntica Multi-Modal
como mtodo de escolha no deve, entretanto, retardar o tratamento com
tromboltico dos pacientes elegveis.
b. Exames Laboratoriais, ECG e RX de trax.
Os exames laboratoriais iniciais devem ser realizados simultaneamente,
com o objetivo de avaliar os parmetros hematolgicos bsicos e as
possveis contra-indicaes para uso do tromboltico.
Os seguintes exames laboratoriais devem ser realizados inicialmente
nos pacientes com AVC isqumico: EMERGNCIA (at 15 minutos): Hb,
Htc, TP, TTPA, plaquetas; URGNCIA (at 1 hora) Na, K, U, Cr, Glicemia,
Fibrinognio, tipagem sangnea. As avaliaes hematolgicas mais
especficas devem ser realizadas aps a fase precoce emergencial.
Radiografia de trax e ECG tambm devem ser realizados durante a
avaliao inicial do paciente no servio de Pronto-Atendimento.

CUIDADOS GERAIS CUIDADOS GERAIS
vi as respi ratri as
presso arterial
temperatura
gl i cemi a
el etrl i tos e bal ano hdri co
DIAGN DIAGN STICO NA STICO NA
EMERGNCIA EMERGNCIA
Na, K, U, Cr,Gl i cemi a, hemograma,
pl aquetas, TP e TTPA
ECG e RX de trax
CT/ MRI de crni o
AVC AGUDO AVC AGUDO
suporte clnico na emergncia

WWW.HSL.ORG.BR 27

6. Programa de Atendimento Integrado FASE I
6.1 Pr-hospitalar e Sala de Emergncia do Pronto-Atendimento do HSL
Identificar corretamente os pacientes com AVC
Identificar pacientes elegveis para tromblise
Excluir pacientes que no iro se beneficiar do trombolitico
Ex. AVC hemorrgico
Identificar pacientes com ataque isqumico transitrio.

B. Necessidades educacionais para as equipes
Reforar conhecimento sobre a fisiopatologia do AVC isqumico na fase aguda
objetivando aumentar a capacidade de reconhecimento dos sinais clnicos, de
prover suporte clnico e treinamento para uso de escalas para avaliao do
AVC e nos critrios para tromblise.
Treinamento da equipe:
Reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC.
Identificao de situaes que simulam o AVC:
- crise epilptica etc.
Diferenciar AVC isqumico de AVC hemorrgico.
Diferenciar AIT de AVC isqumico.
Reconhecer os subtipos de AVC isqumico.
Suporte clnico inicial ao paciente com AVC:
Manejo da presso arterial, glicemia e temperatura.
Treinamento para o uso de rtPA na sala de emergncia.

C. Integrao intra-departamental dos profissionais que atendem o paciente
nesta fase
Mdico emergencista
Enfermeiras: ambulncia, triagem, sala de emergncia
Neurologista da retaguarda
Mdico do paciente

WWW.HSL.ORG.BR 28
6.2 Mtodo de Imagem de Escolha: Ressonncia Magntica
A.Objetivos da equipe:
Tomografia de Crnio/Ressonncia Magntica
Identificar hemorragia intracraniana
Identificar sinais precoces de isquemia
Excluir leses isqumicas com alto risco de hemorragia
Angio-Tomografia ou Angio-Ressonncia:
Identificar ocluso arterial
Perfuso por Tomografia ou Ressonncia:
Identificar mismatch

B.Treinamento:
Graduao das dificuldades para identificar isquemia e hemorragia

C.Integrao intra-departamental dos profissionais:
Mdico emergencista
Neuro-radiologista
Mdico do paciente

6.3. Orientao para assinatura do termo de consentimento (TCLE)
A.Objetivos da equipe:
Discutir seqelas dos pacientes com AVC
Discutir risco de hemorragia e piora neurolgica pelo AVC e pelo rtPA
Discutir o benefcio do paciente para uso de rtPA

B.Treinamento:
Conhecer os principais indicadores de prognstico de AVC
Conhecer os riscos e benefcios do rtPA

C. Integrao intra-departamental dos profissionais:
Mdico emergencista

WWW.HSL.ORG.BR 29
Mdico do paciente

7. Tratamento especfico do AVC isqumico agudo
O tratamento do AVC isqumico na fase aguda tem por objetivo uma
recuperao neurolgica e funcional do paciente, atuando na reperfuso e
proteo da rea isqumica. Este tratamento tem o objetivo de limitar a
progresso da ocluso trombo-emblica, tratar as possveis complicaes
clnicas e neurolgicas e evitar recorrncia do AVC isqumico. O tempo
um fator essencial para o tratamento do AVC isqumico nesta fase, pois
pode limitar os benefcios de certas teraputicas. Estabelecer o diagnstico
etiolgico do AVC isqumico na fase aguda difcil. Por vezes, entretanto,
no possvel determinar a etiologia durante o tratamento inicial, o que
exige uma conduta inicial unificada. Por outro lado, a influncia do
territrio vascular afetado tambm deve ser lembrada: o infarto de territrio
vrtebro-basilar pode apresentar janela teraputica maior, nos casos de
apresentao clnica flutuante. Tambm a extenso da rea isqumica deve
ser considerada: pacientes com extensas isquemias hemisfricas tero
contra-indicao para o uso de trombolticos.
Desta forma, a deciso do tratamento do paciente com diagnstico
confirmado de AVC isqumico dever ser dependente do tempo de incio
dos sintomas. Nas trs primeiras horas dever seguir as recomendaes do
tratamento com tromblise (rtPA) intravenosa, entre 3 e 6 horas dever
seguir para protocolo intra-arterial e aps 6 horas exceto territrio vrtebro-
basilar dever seguir tratamento clnico recomendado para todos os
pacientes com diagnstico de AVC isqumico agudo. Antes de discutirmos
cada sub-grupo iremos rever alguns conceitos bsicos necessrios para
compreender esta subdiviso.

Deciso do tratamento adequado deve ser realizada e anotada no pronturio
mdico pelo mdico neurologista de planto em conjunto com o mdico titular do
paciente ou o neurologista responsvel da retaguarda.
DECIS DECIS O O
AVC ISQUMICO
TRATAMENTO
AVC ISQUMICO < 3 horas AVC ISQUMICO < 3 horas
TROMBLISE IV
AVC ISQUMICO 3 AVC ISQUMICO 3 - - 6 horas 6 horas
TROMBLISE IA
AVC ISQUMICO > 6 horas AVC ISQUMICO > 6 horas
TRATAMENTO CLNICO
exceto territrio vrtebro-basilar
UNCV

WWW.HSL.ORG.BR 30
7.1 AVC isqumico <3 horas
Nas primeiras 3 horas do incio dos sinais e sintomas de AVC
isqumico o paciente avaliado no Pronto-Atendimento do HSL deve ser
submetido aos exames clnicos essenciais descritos anteriormente e ser
avaliado quanto possibilidade de receber rtPA intravenoso.
Estudos angiogrficos confirmaram a presena de ocluso arterial na
fase aguda na maioria dos pacientes com AVC isqumico e tornaram
possvel o emprego de medidas teraputicas especficas, como o uso de
trombolticos, objetivando a recanalizao da artria, com conseqente
reperfuso cerebral.
O uso de t-PA intravenoso foi aprovado nos EUA, Brasil e na maior
parte do mundo para ser utilizado durante as trs primeiras horas em
pacientes selecionados com AVC isqumico. O estudo americano realizou
avaliao prvia da dose de t-PA para o tratamento dos pacientes com
isquemia cerebral na fase aguda, sugerindo a dose de 0.9mg/kg, que deve
ser administrada por via intravenosa em 60 minutos (10% de forma rpida,
at 90 mg). Os resultados do estudo do NINDS definiram os critrios
adotados para o tratamento dos pacientes com AVC isqumico na fase
aguda com tromboltico por via intravenosa, e demonstraram que
necessrio tratar 7 pacientes para prevenir 1 morte ou dependncia. Apesar
da janela teraputica ser varivel, no aconselhvel o uso de t-PA
intravenoso aps 3 horas de incio do AVC isqumico, de acordo com os
critrios adotados pelas Academias Americana e Brasileira de Neurologia e
Comunidade Europia (nvel de evidncia: EUSI - I). importante obter
dois acessos venosos perifricos antes de iniciar esta medicao. Atravs do
estudo europeu ECASS, foi demonstrado ainda que, para serem obtidos
benefcios com esta teraputica, devemos obedecer rigidamente os critrios
de seleo, para identificar os pacientes que melhor se beneficiaro do
tratamento, bem como interpretar corretamente os achados tomogrficos.
Em relao aos critrios de seleo, devemos conhecer o tempo exato do
incio do quadro clnico e ter condies estruturais para a monitorizao e
tratamento destes pacientes, considerando-se especialmente o controle da
presso arterial e de possveis complicaes clnicas.
Para a avaliao destes pacientes necessrio o uso de escalas
neurolgicas especficas, j descritas anteriormente, que permitem a
quantificao do dficit neurolgico e contribuem para a seleo e
acompanhamento destes pacientes pela equipe neurolgica. Caso haja
rpida melhora espontnea dos sinais e sintomas iniciais do AVC
isqumico, no dever ser administrado tromboltico.
Aps a seleo, o paciente deve ser avaliado clinicamente, durante e
aps a administrao do tromboltico. Qualquer piora do quadro clnico
deve alertar a equipe clnica para as provveis complicaes hemorrgicas
associadas a este tratamento, indicando a realizao de tomografia
computadorizada de crnio na urgncia. Os pacientes tratados com
tromboltico intravenoso no devem utilizar antiagregantes ou

WWW.HSL.ORG.BR 31
anticoagulantes nas primeiras 24 horas. Assim sendo, o uso de t-PA
intravenoso est indicado nos pacientes com AVC isqumico agudo, de
acordo com as recentes recomendaes da Sociedade Brasileira de Doenas
Cerebrovasculares e com os critrios de incluso e excluso definidos,
levando-se em considerao os sinais de alerta para aumento do risco de
complicaes, em especial da hemorragia cerebral. Familiares ou
representante legal devem ser informados dos riscos e benefcios deste
tratamento, com documentao escrita no pronturio mdico do paciente.

Diagnstico clnico de AVCI em qqterritrio arterial
Persistncia do dficit neurolgico
RM/TC de crnio sem contraste sem evidncia de hemorragia
Incio dos sintomas <3 horas
SINAIS DE ALERTA!
Idade > 80 anos
Dficit neurolgico grave: escala de AVC do NIH > 22
TROMB TROMB LISE IV LISE IV
crit crit rio de incluso (TODOS SIM) rio de incluso (TODOS SIM)

1.sintomas leves (escala de AVC do NIH <4), exceto afasia
2.melhora significativa do dficit neurolgico
3.suspeita clnica de hemorragia subaracnidea, apesar da CT normal
4.sangramento ativo (GI ou urinrio nos ltimos 21 dias)
5.distrbios hemorrgicos conhecidos, incluindo mas no limitado a:
- plaquetas <100.000/mm3
- uso de heparina nas ltimas 4 horas e TTPA >limite superior
- uso recente de anticoagulante oral e elevao do TP (INR >1.7)
6.realizao de neurocirurgia, trauma craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses
7.cirurgia de grande porte ou trauma h14 dias.
8.puno arterial recente em local no compressvel.
9.puno lombar nos ltimos 7 dias.
10.histria de hemorragia intracraniana, MAV ou aneurisma cerebral.
11.crise epilptica presenciada no incio do quadro.
12.infarto agudo do miocrdio recente.
13.glicemia <50 mg/dl ou >400 mg/dl
14.PA sistlica>185 mmHg ou diastlica<110 mmHg ( 3 x com intervalo 10 min)
15.evidncia de pericardite ativa, endocardite, ou mbolo sptico.
16.aborto recente (nas ltimas 3 semanas), gravidez e puerprio.
cri t cri t rio de excluso (TODOS NO) rio de excluso (TODOS NO)

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O uso da estreptoquinase nos pacientes com AVC isqumico, durante a
fase aguda, foi associado a uma elevada freqncia de hemorragia e
mortalidade. Provavelmente a dose utilizada foi inadequada para pacientes
neurolgicos. Desta forma, a estreptoquinase no indicada para o
tratamento de pacientes com AVC isqumico agudo (nvel de evidncia:
EUSI I).
A. Administrao do rtPA:
As equipes de enfermagem devem estar treinadas para a
administrao de rtPA IV, que deve ser realizada de preferncia no Pronto-
Atendimento. Antes da administrao do rtPA o neurologista deve reavaliar
os critrios de seleo e o exame neurolgico (Escala de AVC do NIH) para
prosseguir o procedimento. O rtPA deve ser encontrado na farmcia do
Pronto-Atendimento e a administrao deve ser supervisionada pela equipe
mdica. Se possvel deve ser realizado simultaneamente o Protocolo com
Doppler transcraniano para avaliar a recanalizao arterial. Qualquer piora
neurolgica deve ser avaliada. Alem disto o paciente deve estar
monitorizado e os parmetros clnicos avaliados e tratados de acordo com
as recomendaes anteriores.

1.Rever critrios de incluso e excluso.
2.Paciente deve estar com monitorizao cardiovascular e oximetria
Pronto Atendimento do HSL.
OBS: Monitorizao cardaca deve ser mantida por 48 horas, especialmente
naqueles pacientes commiocardiopatia, suspeita de arritmias, PA instvel, e
infarto cerebral envolvendo o crtex insular.
3.Preencher consentimento informado sobre riscos e benefcios dos
procedimentos.
4. rtPA IV (avaliar o peso do paciente):
dose: 0.9 mg/kg (at dose mxima de 90 mgs)
dose de ataque em 1 minutos: 10% ; restante da dose IV em 60
5. Anotar inicio e trmino do tratamento.
6. Observar nvel de conscincia e parmetros clnicos.
7. Monitorizao continua com Doppler transcraniano para avaliar
ocluso arterial e recanalizao segundo critrios TIBI
PROTOCOLO DE RECANALIZA PROTOCOLO DE RECANALIZA O O
Admi ni stra Admi ni stra o do o do rtPA rtPA

WWW.HSL.ORG.BR 33
B. Protocolo de recanalizao com Doppler transcraniano:
O uso do Doppler transcraniano na fase aguda do AVC isqumico
possibilita o acompanhamento das mudanas ocorridas devido aos vrios
fatores que interferem no fluxo sanguneo cerebral. O uso dos critrios TIBI
(Thrombolysis in Brain Ischemia) avalia a recanalizao, um dos principais
fatores relacionados ao bom prognstico. A escala varia entre 0-5 (Fluxo
ausente normal). Este exame deve ser realizado continuamente durante
as primeiras horas do evento isqumico para colaborar com a conduta
clnica.

O Doppler transcraniano um mtodo til e prtico para avaliar
possvel recanalizao beira do leito. Se no houver recanalizao arterial,
apesar do uso do tromboltico dentro dos critrios estabelecidos, deve ser
avaliada a possibilidade de complicaes secundrias a infartos extensos.
Recentes observaes indicam ainda a possibilidade de o ultra-som exercer
efeito sinrgico durante a recanalizao com tromboltico.
C.Manejo das complicaes clnicas com o uso de rtPA
Entre os possveis efeitos colaterais aps o uso de trombolticos, a
hemorragia o mais importante e influencia o prognstico destes pacientes.
O aumento do risco de hemorragia cerebral est relacionado com a dose
utilizada, o tempo do incio do tratamento e ainda presena de outros
fatores, como nveis de presso arterial, gravidade do dficit neurolgico,
nveis de glicemia, idade e critrios de seleo tomogrficos. Caso seja
documentada hemorragia cerebral, com piora neurolgica do paciente,
devem ser realizadas avaliaes hematolgica e neurocirrgica. Estas
complicaes hemorrgicas pelo uso de trombolticos freqentemente
ocorrem nas primeiras 24 horas. Se houver suspeita de piora neurolgica
ou evidncia de hemorragia significativa durante a infuso, esta deve ser
suspensa. Se houver suspeita de hemorragia devemos realizar os seguintes
exames laboratoriais: hematcrito, tempo de protrombina, tempo de
grau 0
grau 1
grau 2
grau 3
grau 4
grau 5

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tromboplastina parcial ativada e fibrinognio. Em seguida deve ser
realizada tomografia computadorizada de crnio para confirmar o
sangramento, seguida da infuso de crioprecipitado, tentando manter o
hematcrito e as plaquetas em nveis normais.

Se piora neurolgica:
- suspender administrao do rtPA
- realizar tomografia de crnio urgente!
- prosseguir para protocolo de sangramento
Se sangramento (ou suspeita):
- cessar infuso do rtPA a qqsinal de piora neurolgica ou sangramento
- sinais sugestivos de hemorragia intracraniana:
piora do dficit neurolgico comdiminuio do nvel de conscincia
cefalia, nusea e vmito
aumento importante da presso arterial
- certificar se est sendo infundido pelas 2 vias endovenosas soro fisiolgico
- solicitar exames urgentes: Hb, Htc, TP, TTPA, plaquetas e fibrinognio
- aguardar resultado da tomografia de crnio
- solicitar avaliao de neurocirurgio se sangramento intracraniano
- infundir:
6 a 10 unidades de crioprecipitadoou 2 a 3 unidades de plasma fresco
6 a 8 unidades de plaquetas
concentrado de hemcias e reavaliar se Htc adequado
Complica Complica es do es do rtPA rtPA

Deve ser tambm avaliada a possibilidade de cirurgia descompressiva.
importante salientar que o prognstico est relacionado ao tipo de
transformao hemorrgica, sendo imprescindvel classificar o
sangramento em infarto hemorrgico I e II, ou hematoma parenquimatoso I
e II, de acordo com os critrios do estudo ECASS.
Geralmente pacientes com recanalizao envolvendo a regio M1
podem apresentar discreta transformao hemorrgica, classificada como
infarto hemorrgico I ou II. Por outro lado, nos casos de sangramento
associado a complicaes do rtPA, geralmente encontra-se hematoma com
efeito expansivo (hematoma parenquimatoso II, segundo critrios ECASS.

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D.Cuidados especficos para evitar complicaes clinicas e
neurolgicas

No utilizar anti-trombticos nas prximas 24 horas aps administrar rtPA.
No realizar cateterizao arterial ou puno venosa profunda nas primeiras 24 horas
No passar sonda vesical at 30 minutos aps trmino do rtPA IV.
Evitar SNG nas primeiras 24 horas.
Realizar tomografia de crnio e Hb, Htc, TP, TTPA entre 12-24 horas, para avaliar
teraputica anti-trombtica aps 24 horas.
Monitorizao da presso arterial utilizar PROTOCOLO PA P PROTOCOLO PA P S S- -TROMB TROMB LISE LISE. .
- Monitorizar durante as primeiras 26 horas:
a cada 15 minutos por 2 horas
a cada 30 minutos por 6 horas
a cada hora por 18 horas
Temperatura a cada 2 horas e glicemia de 6/6 horas
Uso de compresso pneumtica nas primeiras 24 horas para preveno de TVP.
Realizar Escala de AVC do NIH a cada 6 horas nas primeiras 24 horas e diariamente aps.
Aps tromblise seguir recomendaes do PROTOCOLO DE TRATAMENTO CL PROTOCOLO DE TRATAMENTO CL NICO NICO, exceto
uso de anti-trombticos nas primeiras 24 horas e manejo da presso arterial rigoroso de acordo
com os parmetros especficos ps-tromblise.
Cuidados ap Cuidados ap s s rtPA rtPA

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7.2 Manejo do AVC isqumico entre 3 6 horas
H um grupo seleto de pacientes que ainda se beneficia do uso de
tromblise aps as 3 primeiras horas. H diretrizes indicando a via intra-
arterial como opo nos pacientes com AVC isqumico em territrio da
artria cerebral mdia que apresentem rea vivel (mismatch) pela
ressonncia magntica (pelo menos de 20%). O AVC isqumico secundrio
a ocluso da artria basilar tem prognstico reservado e deve ser oferecida
a possibilidade de tromblise intra-arterial superior a 3 horas. Desta forma,
pacientes selecionados para este procedimento devero receber orientaes
da equipe de neurologia e neuro-radiologia intervencionista para o
procedimento. A seguir, apresentamos um caso onde foi realizado
procedimento endovascular e stent para recanalizao arterial da artria
basilar.

7.3 Manejo do AVC isqumico aps as primeiras 6 horas
Aps a fase inicial h necessidade de se avaliar a possvel janela
teraputica para o uso de tromboltico e todos os pacientes devem seguir as
seguintes recomendaes. Caso no haja outras contra-indicaes, os
pacientes com AVC isqumico agudo devem receber, o mais rpido possvel
dentro das primeiras 48 horas, uma dose de 325 mg de cido acetil-
saliclico. De acordo com recomendaes da American Heart Association e
da Academia Americana de Neurologia, no h dados suficientes para a
rtPA IA
tempo de admi nistrao = 9hs
angioplastia + stent
follow-up (2 anos)
65 anos
sexo masculino
Locked-in

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recomendao de rotina da heparina ou heparina de baixo-peso molecular
na fase aguda do AVC isqumico. Persiste a necessidade da avaliao dos
riscos e benefcios desta teraputica limitada a grupos de alto-risco, como a
presena de risco emblico cardaco. Os pacientes podem ainda se
beneficiar de medidas de preveno secundria nesta fase. O paciente deve
ser mantido em unidade de monitorizao especfica, que deve centralizar
todo o manejo do paciente no Hospital, a Unidade Neurocardiovascular.

1.Paciente deve estar com monitorizaocardiovascular e oximetria na Unidade de AVC
OBS: Monitorizao cardaca deve ser mantida por 48 horas, especialmente naqueles pacientes commiocardiopatia,
suspeita de arritmias, PA instvel, e infarto cerebral envolvendo o crtex insular.
2.Controle da presso arterial atravs de PROTOCOLO PA PROTOCOLO PA (fase aguda ou (fase aguda ou p p s s- -tromb tromb li se li se) )
3.AAS 325 mgvia oral o mais breve possvel (se no candidato a tromblise)
4.Manter com AAS 325 mgao dia ou Clopidogrel 75 mg ao dia
5.Manuteno com soro fisiolgico S/N
6.Evitar puno venosa no lado partico
7.Uso de protetor gstrico omeprazol.
8.Avaliar preveno de trombose venosa profunda:
- meias elsticas
- Clexane: 40 mgSC 1 x ao dia; compresso pneumtica, se risco de hemorragia
9.Avaliao neurolgica com Escala de AVC do NIH a cada 6 horas nas 24 horas e
diariamente aps.
TRATAMENTO CL TRATAMENTO CL NICO NICO
AVC isqumico > 6 horas AVC isqumico > 6 horas
exceto territ exceto territ rio rio v v rtebro rtebro- -basilar basilar

7.4 Medidas clnicas que devem ser adotadas na Unidade NCV
Est comprovado que o tratamento dos pacientes com AVC em
unidades especializadas reduz significativamente a mortalidade, a
incapacidade funcional, comparativamente ao tratamento sem protocolo
especfico.
As unidades de AVC caracterizam-se por um quadro tcnico formado
especificamente para uma abordagem multidisciplinar do tratamento do
AVC. Estes protocolos devem ser gerenciados pelo mdico do paciente para
que ele consiga dar o melhor atendimento possvel evitando as principais
complicaes clnicas e neurolgicas.
Existem vrias medidas clnicas e cuidados gerais que podem prevenir
complicaes e influir no prognstico dos pacientes com AVCI agudo.
Algumas das medidas abaixo dependem da conduta na fase inicial como,
por exemplo, evitar o uso de sondas logo aps a administrao de
tromboltico. O suporte nutricional deve ser supervisionado para evitar a
aspirao, que depende das condies neurolgicas do paciente. Qualquer

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paciente com AVC agudo deve ser avaliado atravs do protocolo de disfagia
da enfermagem para evitar aspirao. Se houver dificuldade para
deglutio, dever ser utilizada uma sonda nasogstrica. Devem ser
tomados cuidados em relao reposio volmica nestes pacientes: a
hemodiluio no recomendada e devemos levar sempre em considerao
a funo renal e cardaca, freqentemente comprometidas. recomendada
a avaliao sistemtica dos eletrlitos, do volume urinrio. O cateterismo
urinrio pode ser necessrio em alguns casos em que houver incontinncia
ou reteno urinria aps o AVC, mas deve haver cuidados para evitar
infeco urinria.
A mobilizao do paciente no leito pode ser realizada precocemente,
nos casos em que o paciente apresente condies neurolgicas e no haja
alterao hemodinmica. Isto permite diminuir os riscos de graves
complicaes, como pneumonia e embolia pulmonar. Para reduzir o risco
de trombose venosa e subseqente embolia pulmonar, pode ser til o uso
profiltico da heparina ou heparina de baixo peso molecular por via
subcutnea. Caso haja contra-indicao para o uso destes medicamentos
possvel usar compresso pneumtica intermitente nos membros inferiores
nos pacientes de alto risco. Medidas fsicas, como meias elsticas de
compresso gradual, devem ser mantidas em todos os pacientes. A
proteo gstrica tambm recomendada, principalmente nos pacientes
com AVCI agudo e histria prvia de lcera pptica ou em tratamento com
cido acetil-saliclico, trombolticos ou anticoagulantes.
Crises epilpticas geralmente esto relacionadas com AVC hemorrgico
ou com AVCI cortical e esto presentes no incio do quadro clnico. O uso
profiltico de medicamentos anti-epilpticos no est recomendado nos
pacientes com AVC isqumico agudo.
Ainda nesta fase inicial, deve ser iniciada a avaliao da equipe de
reabilitao multi-profissional que acompanhar o paciente, de preferncia
integrada a equipe mdica e de enfermagem em estrutura especfica, como
as unidades de AVC.
7.5. Avaliao do subtipo de AVC isqumico para preveno secundria
A seguir, devem ser realizados os exames de investigao no-invasiva
com o objetivo de avaliar o possvel mecanismo do AVC. A ultra-sonografia
das artrias cartidas e vertebrais associada ao Doppler transcraniano
possibilita o estudo no-invasivo da circulao cerebral, permitindo, por
exemplo, identificar e avaliar hemodinamicamente as estenoses arteriais
extra e intracranianas. A ultra-sonografia das artrias cartidas e
vertebrais permite avaliar a presena e a caracterstica das placas
aterosclerticas, trombos e possveis disseces arteriais.
Existe uma relao muito importante entre os eventos vasculares
enceflicos e as doenas cardacas. Algumas vezes, o infarto do miocrdio e
o AVC isqumico podem ocorrer simultaneamente, e na maioria das vezes
os fatores de risco vasculares alteram tanto a circulao cerebral como a

WWW.HSL.ORG.BR 39
coronariana. O ecocardiograma transtorcico um exame til, e deve ser
realizado inicialmente para avaliar possveis causas emblicas, como as
miocardiopatias, ou a presena de alteraes valvares. Caso persista a
suspeita de embolia e os demais exames no-invasivos vasculares no
evidenciem a etiologia, o ecocardiograma transesofgico est indicado. Este
exame til para identificar a fonte de embolia cardaca, especialmente de
origem no trio esquerdo e no arco artico. Tambm nos casos suspeitos de
embolia paradoxal possvel identificar comunicao direita-esquerda. Esta
a fase da avaliao da etiologia do AVC isqumico e a escolha da melhor
preveno secundria. Muitos dos eventos podem apresentar uma
recorrncia precoce razo da necessidade de se avaliar a etiologia do
evento. Utilizamos para isto a escala do estudo TOAST.

equioe de reabilitao

C
C
L
L
A
A
S
S
S
S
I
I
F
F
I
I
C
C
A
A
O
O
T
T
O
O
A
A
S
S
T
T

aterosclerose de grandes artrias
ocluso de pequenas artrias (lacuna)
embolia cardaca
outras etiologias de AVC isqumico
AVCI de causa indeterminada
1 Avaliao deglutio com fonoaudiologia PROTOCOLO DISFAGIA PROTOCOLO DISFAGIA
2. Investigao Etiolgica do AVC Isqumico
perfil laboratorial sem gaso, perfil lipidico, marcardores cardaco (se suspeita IAM)
coagulograma, dosagem de homocisteina, Protena C reativa, VHS, RSS
ressonncia magntica do encfalo com difuso e perfuso
angio-ressonncia das artrias cervicais e intracranianas
ecocardiograma TT
complementar com TE se possvel etiologia emblica- atrial, arco aortico, septal
Holter cardaco
Raio X de trax
3. Classificar o AVC isqumico de acordo comos critrios TOAST:
Aterosclerose de grandes artrias, doena de pequenas artrias (lacuna), embolia cardaca, outras
etiologias menos freqentes (ex. anemia falciforme, disseco arterial), criptognico ou de etiologia
indeterminada
4. Manter antiagregante plaquetrio (AAS ou clopidogrel) ou avaliar uso de anticoagulao
(heparina) nos pacientes:
- AVCI secundario a embolia cardacacomalto risco de recorrncia (doenas valvares,
fiibrilao atrial, IAM com trombo mural, e trombo em trio esquerdo)
- Trombofilias, deficincia protena C S, antitrombina III
- Disseco sintomtica das artrias cervicais
- Estenoses sintomticas crticas cervicais ou intracranianas
5. Avaliao comequioe de reabilitao
TRATAMENTO CL TRATAMENTO CL NICO NICO
AVC isqumico > 6 horas AVC isqumico > 6 horas
exceto territ exceto territ rio rio v v rtebro rtebro- -basilar basilar

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7.6 Tratamento intensivo da hipertenso intracraniana
Entre as complicaes neurolgicas apresentadas pelos pacientes com
AVCI agudo, destacamos a hipertenso intracraniana associada ao edema
cerebral nos infartos extensos. O edema cerebral pode aparecer
precocemente e atingir o mximo entre 2 a 5 dias, levando ao aumento da
presso intracraniana e conseqente desvio das estruturas intracranianas
com herniao, compresso do tronco enceflico e morte. Estes pacientes
devem ser transferidos da unidade NCV para a unidade de terapia
intensiva.
A localizao e o tamanho da rea isqumica podem influenciar o
prognstico dos pacientes que apresentam extenso edema cerebral. Estes
pacientes apresentam AVC isqumico que compromete grandes reas
enceflicas, geralmente o territrio completo da artria cerebral mdia por
ocluso do seu segmento proximal, decorrente de embolia cardaca ou
arterial com pouco suprimento colateral. Nos pacientes com ocluso da
artria cartida interna, tambm podem estar envolvidos o territrio da
artria cerebral anterior e, raramente, o da artria cerebral posterior. Os
pacientes apresentam desvios das estruturas intracranianas com rpido
rebaixamento do nvel de conscincia, necessitando muitas vezes de
suporte ventilatrio precoce, e podem evoluir, entre 2 a 4 dias aps o incio
do AVC, com aumento importante da presso intracraniana e presena de
sinais clnicos de herniao transtentorial ou uncal. Pacientes com infarto
cerebelar comprometendo principalmente a artria cerebelar pstero-
inferior podem tambm apresentar edema com efeito expansivo, levando
compresso do tronco enceflico e hidrocefalia.
O objetivo do tratamento da presso intracraniana nestes pacientes
deve ser a manuteno da presso de perfuso cerebral. Ao mesmo tempo,
deve ser mantido o tratamento da isquemia cerebral para evitar um
aumento do edema cerebral. Algumas medidas clnicas bsicas devem ser
utilizadas o mais breve possvel. Deve ser observada a drenagem venosa
dos pacientes com hipertenso intracraniana, evitando-se a compresso
das veias jugulares e, na ausncia de distrbio hemodinmico, manter a
cabea do paciente ligeiramente elevada. No h uma presso arterial ideal
nestes pacientes, mas de extrema importncia evitar episdios de
hipotenso arterial. Evitar hipovolemia fundamental. Nos pacientes com
reduo da resistncia perifrica, o uso de vasopressores pode ser indicado.
A observao clnica inicial da mecnica e do padro respiratrio
destes pacientes de fundamental importncia. O uso da sedao deve ser
considerado nestes pacientes. Entre os fatores que limitam o uso dos
sedativos nos pacientes neurolgicos nas unidades de terapia intensiva
encontra-se a falta do conhecimento farmacolgico adequado em relao ao
medicamento de escolha, envolvendo no somente a sua dose e
metabolismo, como tambm a interao com outros medicamentos de uso
freqente nestes pacientes. Devido necessidade de freqentes avaliaes
neurolgicas com suspenso temporria do sedativo escolhido, deve ser

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utilizado aquele que permita o rpido retorno condio basal, como o
propofol.
A manipulao dos parmetros hemodinmicos deve ser realizada em
unidade de terapia intensiva. A hiperventilao pode ser um procedimento
eficaz para a reduo da presso intracraniana, quando utilizada
corretamente. A reduo da PCO2 para nveis inferiores a 30 mmHg deve
ser realizada em casos selecionados, porque pode agravar a isquemia
cerebral devido a vasoconstrio excessiva.
Uma das primeiras condutas no tratamento do edema cerebral o
controle do balano hdrico, evitando-se hidratao hipo-osmolar com soro
glicosado a 5%. O uso de solues hipertnicas que elevam a osmolaridade
plasmtica, permite um aumento do gradiente osmtico entre o encfalo e
os vasos sanguneos. No entanto, a reduo do volume mais eficaz no
local onde houver a barreira hemato-enceflica intacta, isto no encfalo
normal. O aumento do volume intravascular colabora para a reduo do
hematcrito, colaborando para a reduo da viscosidade sangunea. O
manitol pode ser utilizado nestes pacientes para reduzir a presso
intracraniana e constitui a teraputica mais usada. H inclusive um efeito
sinrgico do manitol e da furosemida para a reduo da presso
intracraniana. Poucos foram os estudos que realizaram avaliao do uso
de solues salinas hipertnicas (7.5%) na fase aguda do AVC isqumico.
Os corticosterides no esto indicados na reduo do edema cerebral
dos pacientes com AVCI agudo, aumentando o risco de infeco,
hiperglicemia e sangramentos gastrointestinais.
O uso de barbitricos sugerido para a reduo do metabolismo
cerebral e da presso intracraniana. Devido aos potenciais efeitos colaterais
esta teraputica introduzida como ultima escolha.

Unidade de Tratamento Intensivo Neurolgico Unidade de Tratamento Intensivo Neurol Unidade de Tratamento Intensivo Neurol gico gico
INDICAO NEUROLGICA
ps-trombl ise IV
risco de hemorragia
ps-procedimentos endovascul ares
reocluso arterial
AVCI extenso ou em terri trio vascular crti co
alterao do nvel de conscincia edema e herniao
alteraes hemodinmicas
tratamento da HIC e craniotomia descompressiva
dfi cit neurolgico flutuante ou em progresso
induo de terapia hipertensiva
INDICAO CLNICA
manejo cli ni co hemodinmi co
hipertenso/hipotenso arterial, insuficincia respiratria
compli caes cardacas associadas
IAM, arritmias

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Apesar de ser utilizada desde a dcada de 30, mais recentemente novos
estudos permitiram reavaliar o beneficio do uso da cirurgia descompressiva
para os pacientes com infartos extensos do territrio da artria cerebral
media. A indicao deste mtodo permitir a expanso do encfalo com
edema cerebral evitando a compresso de estruturas vitais intracranianas.
Este procedimento permite a reduo da presso intracraniana, o aumento
da perfuso cerebral e a preservao de reas enceflicas. A craniectomia
descompressiva pode ser uma interveno justificvel, especialmente se
realizada precocemente, nos casos de infarto hemisfrico extenso associado
a grande efeito expansivo com hipertenso intracraniana, e quando houver
expectativa de prognstico favorvel e outras medidas teraputicas
realizadas no se mostrarem eficazes.
7.7 Alta hospitalar
A alta hospitalar deve ser programada com o mdico do paciente para
evitar complicaes e melhorar as informaes necessrias da famlia e do
paciente a respeito da doena. Para isto sugere-se organizar um relatrio
final com a equipe da Unidade NCV e discuti-lo com os familiares em uma
reunio conjunta, cuja coordenao deve ser a do mdico do paciente.

- Rever diagnstico da etiologia do AVCI para preveno secundria
- Manuteno de antiagregante plaquetrio de escolha (AAS ou clopidogrel)
- Nos casos em uso de heparina, iniciar warfarin(manter RNI entre 2-3)
- Rever se h alguma complicao clnica, realizar exames de rotina
- Rever se h piora do dficit neurolgico relacionada a etiologia ou complicao secundria como edema.
- Reavaliar orientao para reabilitao aps a alta hospitalar.
- Avaliar dieta com nutrio e necessidade de sonda NG ou gastrostomia
- Alta com definio etiolgica e uso de antiagregante plaquetrio ou anticoagulante oral
- Avaliar Escala de AVC do NIH e Rankinda alta hospitalar.
- Preveno dos fatores de risco vascular:
hipertenso arterial (preferncia por inibidores da ECA, losartan)
dislipidemia: iniciar estatina
parar de fumar e beber
- Avaliao com fisiatra para exerccios regulares
- Rever com nutrio: dieta saudavel, menos sal, gorduras, aumentar frutas e vegetais e fibras.
- Pacientes obesos devem ser orientados para emagrecer com nutricionista.
- Terapia de reposio hormonal no est indicada
- Estenoses carotdeas sintomticas >50% devem ser avaliadas para tratamento cirrgico ou endovascular
- Uso de vitamina B12 e acido flico se hiperhomocisteinemia.
- Retorno com mdico clnico aps a alta hospitalar agendado, bem como reabilitao.
AVC ISQUEMICO AVC ISQUEMICO
Alta Hospit alar Alta Hospit alar

WWW.HSL.ORG.BR 43
Orientao para preveno do AVC na alta-hospitalar:
Uso de anti-trombticos
Uso de anticoagulao para pacientes com fibrilao atrial
Tratamento se LDL>100
Tratamento para DM
Orientao para parar de fumar
Orientao para reduo e controle do peso e exerccios

8. Programa de Atendimento Integrado FASE II
8.1 Unidade NCV e Intensiva Neurolgica
Objetivos da equipe
Identificar corretamente sinais de hemorragia intracraniana
Avaliao contnua do exame neurolgico: escala de AVC do NIH
Identificar sinais de edema cerebral
Controle e manejo da presso arterial
Avaliar critrios de recanalizao arterial
Manejo da hipertenso intracraniana

8.2 Integrao intra-departamental da equipe:
Enfermeira Unidade NCV e Unidade Terapia Intensiva
Mdicos plantonistas
Mdicos neurologistas
Mdico do paciente

Os protocolos sugeridos devero ser integrados entre os servios e serem
utilizados de acordo com a necessidade de cada caso. A seguir sugerimos o
tempo ideal de internao com a organizao integrada dos diversos
protocolos clnicos apresentados.

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X
Protocolo de Alta Hospitalar
X X
Unidade de Internao
X X X X X
Unidade de NCV
X
Ecocardiograma TT/TE
US Carot ida / DTC
X X X Laboratorio
X X X Imagem
X Protocolo Disf agia
X X Protocolo Recanalizao
X X X X X X X Protocolo PA
7 6 5 4 3 2 1 Tempo Internao
TRATAMENTO DO AVC AGUDO TRATAMENTO DO AVC AGUDO
UTILIZA UTILIZA O DOS PROTOCOLOS SUGERIDOS O DOS PROTOCOLOS SUGERIDOS

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9. Indicadores de Qualidade do Atendimento
9.1 reconhecimento dos sinais e sintomas de AVC
- diagnstico atravs das escalas e confirmao com neuro-imagem:
pela equipe pr-hospitalar
pela enfermeira da triagem
pelos mdicos da emergncia e neurologistas

9.2 Tempo de Atendimento na fase aguda do AVC
O atendimento e os exames complementares devem ser realizados em
tempo determinado para permitir o tratamento especfico do AVC isqumico
durante a fase aguda. A seguir citamos a recomendao do NINDS para os
pacientes candidatos ao uso de tromboltico.
- Admisso at a avaliao mdica no servio de emergncia: o paciente
deve ser avaliado pelo mdico da emergncia nos primeiros 10 minutos da
chegada;
- Admisso at a notificao da equipe de AVC: o neurologista envolvido no
tratamento dos pacientes com suspeita de AVC deve ser avisado nos
primeiros 15 minutos da chegada do paciente no servio de emergncia;
- Admisso at o incio da tomografia de crnio/ressonncia magntica:
deve ser iniciada nos primeiros 25 minutos da chegada do paciente na
emergncia;
- Admisso at a interpretao do exame de imagem: este exame deve ser
avaliado por neurologista ou neuroradiologista capacitado e treinado dentro
dos primeiros 45 minutos da chegada ao servio de emergncia;
- Admisso at o incio do tratamento com tromboltico: se o paciente for
selecionado de acordo com os critrios do protocolo deve receber o rt-PA
nos primeiros 60 minutos da chegada ao servio de emergncia;
- Admisso at o leito em unidade de AVC ou intensiva: o paciente deve ser
transferido para leito em unidade capacitada para tratamento de AVC
dentro das 3 primeiras horas da chegada a emergncia do hospital.

10. Indicadores de Prognstico:
Evoluo na Escala do NIHSS basal at alta hospitalar
Escala de Rankin na alta hospitalar
mortalidade hospitalar
recorrncia precoce (durante hospitalizao)
tempo de Internao Hospitalar

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11. Metas para atendimento na fase inicial do AVC isquemico
rtPA IV em pacientes que chegam a emergncia < 2 hs:
Documentao da no indicao de rtPA
Reduzir % de hemorragia sintomtica aps rtPA (ECASS HPII)
Utilizao de anti-trombticos < 48 horas de admisso
Profilaxia para TVP < 48 horas de admisso

12. Indicadores de Processo

Tempos Metas (min):
Chegada Laudo de RNM/CT at 45
Chegada Avaliao do Neurologista at 45
Chegada Incio do Tromboltico at 60
Chegada Transf. para Unid. Neurocardivascular at 180

Concluso diagnstica: (tipos 1, 2, 3 4 ou 5)
1. AVCI elegvel para tromblise
2. AVCI no elegvel para tromblise
3. AVCH com tratamento clnico
4. AVCH com tratamento cirrgico
5. AVC no confirmado

Feito na Emergncia e durante a Internao: (marcar se todas as condies
forem conformes)
Paciente foi internado na Unidade Neurocardiovascular
Administrado Tromboltico
A administrao do tromboltico ocorreu rigorosamente dentro do
protocolo
Houve hemorragia cerebral em at 48 horas aps tromboltico
Houve outras complicaes maiores atribudas ao tromboltico
Dextros peridicos foram realizados nas primeiras 24 horas e, se
aplicvel, foi feito o controle de hiperglicemia com hipoglicemiantes
conforme protocolo
Hipertenso Arterial foi avaliada e tratada conforme protocolo
Realizado controle peridico de Temperatura e foi administrado
antipirtico quando T 38C , conforme protocolo
AAS foi iniciado em 48 horas aps incio dos sintomas (s para
AVCI)

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Paciente foi mobilizao e saiu do leito em 48 horas aps incio dos
sintomas (se houve contra-indicao sada do leito, marque este
item tambm)
Paciente foi avaliado para disfagia antes de receber alimentos ou
lquidos e isto foi documentado no pronturio
Feita profilaxia para Tromboembolismo Venoso e esta foi
recomendada aps a alta (se houve contra-indicao, marque este
item tambm)
Sonda vesical de demora foi utilizada (deve-se evitar em todos os
pacientes com AVCI)
Imagens de cartidas foram obtidas durante a internao ou foram
agendadas para aps a alta e isto est documentado no pronturio.
Hiperlipidemia foi avaliada e tratada conforme protocolo
Tabagismo foi avaliado e abordado conforme protocolo
Paciente, familiares e ou cuidadores receberam orientaes
educacionais verbais e impressas antes da alta e isto foi anotado no
pronturio

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