Libro Soporte Basico de Vida

COMPENDIO SOPORTE VITAL BASICO EN TRAUMA Tcnicas bsicas y avanzadas para personal medico
COMPENDIO
SOPORTE VITAL BASICO PARA TRAUMA.
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Prefacio
Esta edicin ha sido preparada para, la formacin de estudiantes de medicina por profesionales miembros de la AMERICAN HEART ASSOCIATION, profesionales en BLS, ACLS, PALS y ATLS, como tambin por mdicos formados en el area de Traumatologia y Cirugia, quienes fueron seleccionados por su amplia experiencia en trauma, asi como por sus conocimientos en el campo de la educacin medica. Se considera que aquellas personas que tienen responsabilidad sobre dichos pacientes encontraran en el presente manual informacin valiosa. Los principios que se presentan en este manual sern tambin de mucha utilidad para el cuidado de los pacientes con enfermedades no traumaticas.
El paciente traumatizado presenta una amplia gama de problemas complejos. Este curso presenta una forma concisa para abordar la evaluacin y manejo del paciente traumatizado; los conocimientos y tcnicas que aqu se exponen representan conceptos actualizados de fcil comprensin y fcilmente adaptables a las necesidades del medico. Las destrezas incluidas en este manual proponen un camino seguro para realizar cada tcnica. La ACS (Colegio Americano de Cirujanos) reconoce que existen otros mtodos aceptables; sin embargo, el crecimiento y las destrezas que se ensean en este curso son fcilmente adaptables a todas las situaciones para el cuidado de este tipo de pacientes.
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Signos vitales
DEFINICION Se denominan signos vitales, las seales o reacciones que presenta un ser humano con vida que revelan las funciones bsicas del organismo. Pulso: Es la pulsacin provocada por la expansin de sus arterias como consecuencia de la circulacin de sangre bombeada por el corazn. Se obtiene por lo general en partes del cuerpo donde las arterias se encuentran ms prximas a la piel, como en las muecas o el cuello. El pulso se palpa manualmente con los dedos ndice y cordial, no se puede tomar con el dedo pulgar ya que este tiene pulso propio. Cuando se palpa la arteria cartida, la femoral o la braquial puede usarse el pulgar. Sin embargo, este dedo tiene su propio pulso, que puede interferir con la deteccin del pulso del paciente en otros puntos del cuerpo, donde deben usarse dos o tres dedos. Los dedos o el pulgar deben situarse cerca de una arteria y presionarse suavemente contra una estructura interna firme, normalmente un hueso, para poder sentir el pulso. Sus valores son: Adulto de 60 a 100 pulsaciones por minuto. Una forma alternativa de encontrar el pulso es or el latido del corazn. Esto suele hacerse con un estetoscopio, pero tambin puede hacerse usando cualquier cosa que transmita el sonido a los odos, o presionando la oreja directamente sobre el pecho. Puntos de pulso comunes

Pulso radial, situado en el lado de la mueca ms cercano al pulgar (arteria radial). Pulso ulnar, en el lado de la mueca ms cercano al meique (arteria ulnar). Pulso cartido, en el cuello (arteria cartida). La cartida debe palparse suavemente, ya que estimula sus baroreceptores con una palpacin vigorosa puede provocar bradicardia severa o incluso detener el corazn en algunas personas sensibles. Adems, las dos arterias cartidas de una persona no deben palparse simultneamente, para evitar el riesgo de sncope o isquemia cerebral. Pulso braquial, entre el bceps y el trceps, en el lado medial de la cavidad del codo, usado frecuentemente en lugar del pulso cartido en infantes (arteria braquial). Pulso femoral, en el muslo (arteria femoral). Pulso poplteo, bajo la rodilla en la fosa popltea. Pulso dorsal del pie, en el empeine del pie (arteria dorsal del pie). Pulso tibial posterior, detrs del tobillo bajo el malolo medial (arteria tibial posterior).
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Pulso temporal, situado sobre la sien directamente frente a la oreja (arteria temporal). Pulso facial, situado en el borde inferior de la porcin ascendente del maxilar inferior o mandbula. (arteria facial).
La facilidad para palpar el pulso viene determinada por la presin sangunea del paciente. Si su presin sistlica est por debajo de 90 mmHg el pulso radial no ser palpable. Por debajo de 80 mmHg no lo ser el braquial. Por debajo de 60 mmHg el pulso cartido no ser palpable. Dado que la presin sistlica raramente cae tan bajo, la falta de pulso cartido suele indicar la muerte. Sin embargo, se conoce de casos de pacientes con ciertas heridas, enfermedades u otros problemas mdicos que estaban conscientes y carecan de pulso palpable. Las caractersticas que se deben estudiar en el pulso son: frecuencia ritmo y amplitud. Frecuencia cardiaca: Es el nmero de contracciones del corazn o pulsaciones por unidad de tiempo. Alteraciones de la frecuencia Taquicardia: cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 100. Taquicardia sinusal: es uno de los trastornos del ritmo cardaco caracterizado por una frecuencia de impulsos cardacos aumentado originndose del nodo sinusal que es el marcapasos natural del corazn, y definida con una frecuencia cardaca mayor de 100 hasta 160 latidos por minuto en un adulto promedio, cuando la frecuencia normal es de 60-100 lpm (latidos por minuto) en adultos, aunque rara vez supera los 200 lpm. Por lo general, la taquicardia sinusal comienza y termina gradualmente, en contraste con taquicardias supra ventriculares, las cuales aparecen de manera gradual y pueden terminar de forma brusca. Taquicardia paroxstica: forma de taquicardia que comienza y termina de forma aguda o sbita (o paroxstica). Tambin se conoce como "sndrome de Hoffmann-Bouveret". Se diferencia de la taquicardia sinusal en que la frecuencia cardiaca est por encima de 160 latidos por minuto pero puedo alcanzar las 250 pulsaciones por minuto. Bradicardia: cuando la frecuencia es menor de 60 pulsaciones por minuto. Bradicardia sinusal: ocasionada por la depresin del automatismo sinusal las pulsaciones oscilan entre 40 60 por minuto y se modifica con el ejercicio Bradicardia por bloqueo A-V completo: se caracteriza por pulso regular y lento de 30 35 por minuto y no se modifica con el ejercicio. Formula con la cual se saca la frecuencia cardiaca mxima es
Para hombres FreC= 220 edad.

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Para mujeres FreC= 226 edad.
Frecuencia cardaca en reposo:

Recin nacidos: de 100 a 160 latidos por minuto; Nios de 1 a 10 aos: de 70 a 120 latidos por minuto; Nios de ms de 10 aos y adultos (incluyendo ancianos): de 50 a 100 latidos por minuto; Atletas bien entrenados: de 40 a 60 latidos por minuto.
Ritmo: Hace referencia a la regularidad de los latidos y se puede definir como el perodo armnico de latidos cardacos formado por los sonidos de Korotkoff. El corazn late durante la sstole (contraccin del corazn para impulsar sangre). se es el primer ruido de Korotkoff, y el segundo es durante la distole (relajacin del corazn que permite que se llene de sangre para la sstole). Si estos ruidos no son armnicos (es decir, si no se dan con periodicidad), entonces no hay ritmo cardaco. A esta prdida del ritmo cardaco se le llama arritmia. Amplitud: es la magnitud o fuerza del impulso que perciben los dedos del examinador en cada pulsacin. Tipos de pulso
pulso bigeminado: Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a una extrasstole). pulso celler celer o de corrigan: Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan). pulso dcroto: Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar. pulso filiforme: Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). arritmia completa: Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular. arritmia respiratoria: Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se considera un fenmeno normal. Arritmia Completa pulso paradjico: Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspiracin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se palpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es
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significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante o embolias pulmonares masivas. pulso parvus et tardus: parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardus, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar) . pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas.
Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: No se palpan Se palpan disminuidos Se palpan normales Se palpan aumentados Se palpan muy aumentados (-) (+) (++) (+++) (++++)
Presin arterial: Es la fuerza o presin que lleva la sangre a todas las partes de su cuerpo. Al tomar la presin arterial se conoce el resultado de la presin que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. El resultado de la lectura de la presin arterial se da en 2 cifras. Una de ellas es la sistlica que est arriba o sea el primer nmero en la lectura. La otra es llamada diastlica que est abajo y es el segundo nmero en la lectura. Un ejemplo de la lectura de la presin arterial es 120/80 (120 sobre 80) en la cual, 120 es el nmero sistlico y 80 es el nmero diastlico. Presin sistlica: es la tensin arterial en el punto mas culminante de la pulsacin y es debida a la contraccin ventricular. Presin diastlica: es la tensin arterial en el punto mas bajo de la pulsacin, se debe a la distensin ventricular. Hipertensin: La hipertensin es cuando la presin de la sangre se eleva en sus arterias. La mayora de las consecuencias de la hipertensin suceden al cabo de un tiempo largo. Cuando su presin arterial se mantiene elevada durante muchos meses, o aos, puede ocasionar daos en sus rganos internos. Y hasta podra causar la muerte. Existen dos tipos principales de hipertensin: Primaria y secundaria
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La hipertensin primaria, sucede como resultado de problemas en el organismo o desequilibrios electrolticos. Este tipo de hipertensin tambin recibe el nombre de hipertensin esencial. Tambin puede sufrirla si tiene sobrepeso, ingiere demasiado sodio o alcohol, o fuma cigarrillos. La hipertensin primaria es el tipo ms frecuente de hipertensin; sin embargo, en el 95% de los casos no es posible identificar las causas. La hipertensin secundaria, puede presentarse como resultado de muchas enfermedades y afecciones, incluyendo algunos medicamentos, problemas cardacos congnitos, enfermedad renal, utilizacin de estrgenos y enfermedades del sistema endocrino. La hipertensin de "bata blanca" es una categora de hipertensin que describe el cambio de la presin arterial cuando sta aumenta en el consultorio del mdico, mientras que en casa, el paciente tiene lecturas normales. Hubo un tiempo en que las lecturas elevadas de la presin arterial en el consultorio no se consideraban importantes, dado que la presin arterial regresaba a los valores normales en el hogar. En la actualidad, muchos investigadores consideran que las personas con hipertensin de "bata blanca" deben tratarse de la misma manera que las personas con hipertensin regular. La hipertensin siempre es hipertensin, sin importar qu la provoc en el momento de tomar la lectura. Cincuenta millones de estadounidenses tienen hipertensin, pero slo un poco ms de la mitad de ellos saben que la tienen. El porcentaje de personas con niveles elevados de presin arterial aumenta con la edad, y es mayor en las personas de raza negra. Clasificacin de Presin Arterial Optima Normal Normal Alta HTA Grado I (ligera) HTA Grado II (moderada) HTA Grado III (grave) Sistlica. mmHg 120 120 129 130 139 140 159 160 179 Mayor a 180 Diastlica. MmHg 80 80 84 85 89 90 99 100 109 Mayor a 110
Hipotensin: La hipotensin cuando las lecturas de la presin arterial son inferiores a las normales. La hipotensin tiene muchas causas. Las siguientes son algunas de sus causas principales: Algunos frmacos biolgicos o de quimioterapia, como la bleomicina o la interleuquina, pueden causar un descenso en la presin arterial. Entre los efectos adversos de otros frmacos, como el rituximab (Rituxan ) o el paclitaxel (Taxol), estn los cambios en la presin arterial en ambos sentidos, es decir presin arterial alta o baja. Sus recuentos sanguneos pueden estar bajos (anemia) debido a tratamientos de quimioterapia recientes o a su enfermedad. Determinados padecimientos fsicos, como la hipotensin ortosttica. La hipotensin ortosttica con frecuencia es el resultado de un estado de enfermedad o de deshidratacin.
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A medida que envejecemos, o como resultado de determinadas enfermedades, al sistema nervioso central le resulta ms difcil regular los niveles de presin arterial. Si cambia de posicin y se levanta de demasiado rpido, es posible que se sienta mareado, mientras su presin arterial desciende a un nivel por debajo del normal. La hipotensin ortosttica tambin puede ocurrir si tiene anemia, o est deshidratado, ya que los niveles de lquido en su cuerpo son bajos.
Medicamentos: si toma determinados medicamentos para controlar, por ejemplo, la presin arterial alta o la frecuencia cardiaca, stos pueden provocar que su tensin arterial descienda a un nivel menor. Cambios irregulares en el ritmo cardaco: si su corazn late a un ritmo irregular, posiblemente esto haga que su presin arterial descienda. La sangre no llega al cuerpo con demasiada eficacia y el cuerpo no puede compensarlo. Choque: puede sufrir un "choque" como resultado de numerosas causas relacionadas con el corazn, los pulmones, un traumatismo, una infeccin u otras enfermedades. Esto ocurre cuando la circulacin de la sangre no puede satisfacer las necesidades de oxgeno, lquidos y nutrientes del cuerpo. Por ejemplo, si tiene una infeccin grave en la sangre, su presin arterial puede descender como consecuencia de la infeccin. Para tratar esta condicin, deben identificarse las causas e intentar corregirlas. Hemorragia: si tiene una hemorragia en el tracto gastrointestinal, o en alguna otra rea, puede estar en riesgo de sufrir presin arterial baja. Esto se debe a que pierde lquidos, y el nivel de los lquidos le ayuda a mantener las lecturas de la presin arterial normales. Una hemorragia grave puede ocasionar una forma de "choque".
Tcnicas para la Medicin de la Presin Arterial Condiciones del paciente Relajacin fsica: Evitar ejercicio fsico previo, reposo durante 5 minutos antes de la medida, evitar actividad muscular, sedestacin es decir la persona tiene que estar con la espalda recta y brazo apoyado a nivel del corazn y piernas no cruzadas. Relajacin mental: Ambiente en consulta tranquilo y confortable, relajacin previa a la medida, reducir la ansiedad o la expectacin por pruebas diagnsticas y minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar. Circunstancias a evitar: Consumo previo de cafena o tabaco en los 15 min previos, administracin reciente de frmacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos). Medir en pacientes sintomticos o con agitacin psquica/emocional.
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Condiciones del equipo Dispositivo de medida: Esfigmomanmetro de mercurio mantenido de forma adecuada. Manmetro aneroide calibrado en los ltimos 6 meses Aparato automtico validado y calibrado en el ltimo ao Manguito: Adecuado al tamao del brazo; la cmara debe cubrir el 80% del permetro. Disponer de manguitos de diferentes tamaos: delgado, normal, obeso. Velcro o sistema de cierre que sujete con firmeza estanqueidad en el sistema de aire Desarrollo de la medicin Colocacin del manguito: Seleccionar el brazo con PA ms elevada, si lo hubiere Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman. Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; tambin los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cmara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial, el manguito debe quedar a la altura del corazn, no as el aparato que debe ser visible para el explorador. Tcnica: Establecer primero la PAS por palpacin de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada, desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo. Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparicin) para la PAD, si no es clara (nios, embarazadas) la fase IV (amortiguacin) . Si los ruidos son dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus insuflar el manguito rpidamente Ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifras a 5 o 10 mmHg. Medidas: Dos medidas mnimo (promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas) Para diagnstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestacin Respiracin: Se entiende generalmente a la entrada de oxgeno al cuerpo de un ser vivo y la salida de dixido de carbono. O al proceso metablico de respiracin celular, indispensable para la vida de los organismos aerbicos. Gracias a la respiracin podemos tener energa y logramos llevar a cabo nuestra alimentacin y nuestra vida diaria de una manera adecuada. Inspiracin: La inspiracin o inhalacin es el proceso por el cual entra aire, especficamente el oxgeno desde un medio exterior hacia el interior de un organismo (pulmones). La comunicacin de los pulmones con el exterior se realiza por medio de la trquea. Este proceso es realizado con la intervencin del diafragma y la ampliacin del
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trax con la contribucin de los msculos intercostales externos, esternocleidomastoideos, serratos anteriores y escalenos en la respiracin forzada. Este proceso se lleva a cabo gracias a la diferencia de presiones tales como la presin pleural (presin del lquido interpleural), alveolar (presin del aire ubicado en el interior de los alveolos) y transpulmonar (diferente presin existente entre el interior y exterior de los pulmones). Espiracin: La exhalacin o espiracin es el fenmeno opuesto a la inspiracin, durante el cual el aire que se encuentra en los pulmones sale de stos eliminando el dixido de carbono. Es una fase pasiva de la respiracin, porque el trax se retrae y disminuyen todos sus dimetros, sin intervencin de la contraccin muscular, volviendo a recobrar el trax su forma primitiva. Los msculos puestos en juego, al dilatarse el trax, se relajan en esta fase; las costillas vuelven a su posicin inicial as como el diafragma. Frecuencia respiratoria: Es el nmero de respiraciones que efecta un ser vivo en un lapso especfico (suele expresarse en respiraciones por minuto). Movimiento rtmico entre inspiracin y espiracin, est regulado por el sistema nervioso. Frecuencia respiratoria normal por edad

Recin nacidos: alrededor de 30-45 respiraciones por minuto. Nio: 25 - 30 respiraciones por minuto. Pre Adolescente: 20-30 respiraciones por minuto. Adolescente: 18-26 respiraciones por minuto. Adulto: 12-20 respiraciones por minuto (hombre: 16 movimientos respiratorios, mujer: 18 movimientos respiratorios por minuto). Adultos a ejercicios moderados: 3545 respiraciones por minuto. Atletas: 60 - 70 respiraciones por minuto (valor de pico).
Tipos de respiracin. Respiracin abdominal: Respiracin en la que el diafragma y los msculos abdominales realizan la mayor parte del trabajo respiratorio. Respiracin abdominal de inhalacin forzada: Terapia respiratoria en la que se ensea al paciente a que inhale por la nariz, con la suficiente fuerza como para levantar pequeos pesos, tipo saco de arena, colocados sobre el abdomen. Respiracin acelerada: Frecuencia respiratoria anormalmente rpida, generalmente mayor de 25 respiraciones por minuto. Taquipnea. Respiracin aerbica: Transformacin oxidativa de determinados sustratos siendo utilizada la energa producida en los procesos metablicos. Respiracin anaerbica: Forma de respiracin de algunos microorganismos en los que la
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energa necesaria para su subsistencia es producida por reacciones qumicas en las que no interviene el oxgeno. Respiracin anfrica: Caracterizada por una resonancia anfrica que se observa en la tuberculosis con cavernas pulmonares, bronquiectasias y neumotrax. Respiracin agnica: Respiracin generalmente boqueante que se sigue de apnea. Suele indicar el comienzo de una parada respiratoria. Respiracin apnestica: Respiracin que se caracteriza por una fase inspiratoria prolongada seguida de apnea espiratoria. Respiracin artificial: Proceso que se sigue para mantener la respiracin a travs de medidas manuales o mecnicas, cuando la respiracin normal se ha interrumpido. Respiracin asmtica: Respiracin caracterizada por jadeo prolongado despus de la espiracin, debido a contracciones espasmdicas de los bronquios. Respiracin atxica: Respiracin que se asocia con una lesin en los centros respiratorios del tronco del encfalo y que se caracteriza por inspiraciones y espiraciones seriadas. Respiracin boca a boca: La que se efecta aplicando la boca sobre la del paciente y espirando fuerte para distender los pulmones. Respiracin boca a nariz: Mtodo de respiracin artificial utilizado en los casos de obstruccin de la boca y en el cual el operador con su boca insufla aire al paciente, soplando por la nariz de ste. Respiracin bostezante: Aquella de ritmo lento en la que intervienen bostezos. Respiracin broncocavernosa: Respiracin caracterizada por sonidos entre bronquiales y cavernosos que se escuchan sobre una cavidad pulmonar en la que se formado un tejido fibroso. Respiracin cerebral: Respiracin superficial, frecuente, semejante a un soplo, de los enfermos con manifestaciones cerebrales. Respiracin costal: Mayores movimientos respiratorios en la parte inferior o superior del trax. Respiracin cutnea: Intercambio de gases entre la piel y la atmsfera, insignificante en el hombre. Respiracin con los labios fruncidos: Respiracin caracterizada por inspiraciones profundas seguidas de espiraciones profundas a travs de los labios fruncidos. Se debe usualmente a una disnea en un esfuerzo por parte del paciente para reducir los esfuerzos de
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los
msculos
respiratorios.
Respiracin con presin positiva intermitente: Insuflacin activa de los pulmones durante la inhalacin bajo presin positiva desde una vlvula cclica. Respiracin de Biot: Respiracin anormal caracterizada por una respiracin irregular con perodos de apnea. Respiracin de Bouchut: Respiracin caracterstica de la bronconeumona infantil, en la que la pausa sobreviene despus de la inspiracin, y la espiracin, ms corta, es la que comienza, al parecer, el acto respiratorio. Respiracin de Cheyne-Stokes: Un tipo comn y extrao de respiracin caracterizada por perodos alternantes de apnea e hiperapnea. Por lo general, en 1 minuto, se observa un perodo de 10 a-20 segundos de apnea o hipopnea seguido de respiraciones de frecuencia y profundidad crecientes. Pese a la apnea, raras veces se dan casos de hipoxia. Este tipo de respiracin es frecuente en la encefalitis y alteraciones de la circulacin cerebral y pone de manifiesto una lesin del centro bulbar de la respiracin. Se da, a veces, en los nios y en adultos desplazados a grandes alturas o en el sueo. Respiracin de Kussmaul: Respiracin rtmica, muy profunda con una frecuencia normal o reducida asociada a una severa cetoacidosis diabtica o a un coma renal. Respiracin de Seitz: Variedad de soplo bronquial que consiste en un ruido inspiratorio que comienza como soplo y termina como cavernoso o anfrico. Respiracin del lactante: Frecuencia respiratoria de 40 a 50 respiraciones por minuto en el neonato y que disminuye hasta 15-20 respiraciones por minuto en la pubertad. Respiracin diafragmtica: Una tcnica de respiracin que utiliza el diafragma para controlarla. Se ensea esta tcnica a pacientes con EPOC para facilitar su respiracin. Respiracin dividida: Respiracin caracterizada por una pausa entre los sonidos de la inspiracin y los de la espiracin. Temperatura: La temperatura se la puede definir como a una magnitud referida a las nociones comunes de caliente, tibio, fro que puede ser medida, especficamente, con un termmetro. Termorregulacin Mecanismos de prdida de calor: El ser humano siempre est perdiendo calor, ya sea por
procesos ambientales o biolgicos los cuales puede ser externos o internos. Una vez producido el calor es transferido y repartido a los distintos rganos y sistemas.
Mecanismos externos de prdida de calor: En estas se incluyen radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin.
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Radiacin: Como todo cuerpo con temperatura mayor que 0 K, los seres vivos tambin irradian calor al ambiente por medio de ondas electromagnticas. Es el proceso en que ms se pierde calor: el 68%. La radiacin es la propagacin de energa a travs del espacio vaco, sin requerir presencia de materia. De esta manera, el Sol que est mucho ms caliente que los planetas y el espacio de alrededor trasmite su energa en el vaco. Conduccin: La conduccin es la transferencia de calor por contacto con el aire, la ropa, el agua, u otros objetos (una silla, por ejemplo). Este proceso de transferencia se produce debido a la interaccin entre las molculas que conforman los cuerpos, as aquellas molculas que estn a mayor temperatura vibran con mayor rapidez chocando con aquellas menos energticas (con temperaturas ms bajas) transfiriendo parte de su energa. Si la temperatura del medio circundante es inferior a la del cuerpo, la transferencia ocurre del cuerpo al ambiente (prdida), sino, la transferencia se invierte (ganancia). En este proceso se pierde el 3% del calor, si el medio circundante es aire a temperatura normal. Si el medio circundante es agua, la transferencia aumenta considerablemente porque el coeficiente de transmisin trmica del agua es mayor que el del aire. Conveccin: Este proceso, que ocurre en todo fluido, hace que el aire caliente ascienda y sea reemplazado por aire ms fro. As se pierde el 12% del calor. La tela (ropa) disminuye la prdida. Si existe una corriente de aire (viento o ventilador mecnico) se produce una conveccin forzada y la transferencia es mayor. Si no hay aire ms fresco para hacer el reemplazo el proceso se detiene. Esto sucede, por ejemplo, en una habitacin pequea con muchas personas. Evaporacin: Mediante la evaporacin del sudor se pierde el 27% del calor corporal, debido a que el agua tiene un elevado calor especfico, y para evaporarse necesita absorber calor, y lo toma del cuerpo, el cual se enfra. Una corriente de aire que reemplace el aire hmedo por el aire seco, aumenta la evaporacin. Para que se evapore 1 g de sudor de la superficie de la piel se requieren aproximadamente 0,58 kcal las cuales se obtienen del tejido cutneo, con lo que la piel se enfra y consecuentemente el organismo. La evaporacin de agua en el organismo se produce por los siguientes mecanismos:
Evaporacin insensible o perspiracin: se realiza en todo momento y a travs de los poros de la piel, siempre que la humedad del aire sea inferior al 100%. Tambin se pierde agua a travs de las vas respiratorias. Evaporacin superficial: formacin del sudor por parte de las glndulas sudorparas, que estn distribuidas por todo el cuerpo, pero especialmente en la frente, palmas de manos, pies, axilas y pubis.
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Mecanismos internos de prdida de calor (Son controlados por el organismo). Sudoracin: Cuando el cuerpo se calienta de manera excesiva, se enva informacin al rea preptica, ubicada en el cerebro, por delante del hipotlamo. Este desencadena la produccin de sudor. El humano puede perder hasta 1,5 L de sudor por hora. Evaporacin (perspiracin insensible + espiracin): Un adulto de 70 kg, a temperatura ambiental confortable, pierde 840 mL de agua diariamente, es decir, 12 mL/kg. La perspiracin insensible proviene de las clulas e impregna la ropa, que adquiere el olor caracterstico. Vasodilatacin: Cuando la temperatura corporal aumenta, los vasos perifricos se dilatan y la sangre fluye en mayor cantidad cerca de la piel para enfriarse. Por eso, despus de un ejercicio la piel se enrojece, ya que est ms irrigada. Mecanismos de ganancia de calor (Al igual de la prdida de calor, pueden ser externos e internos). Mecanismos externos de ganancia de calor: Se incluyen la radiacin directa del Sol y la irradiacin de la atmsfera. Radiacin directa del Sol: La superficie del cuerpo absorbe una gran cantidad de calor como radiacin infrarroja. Se ha calculado que el cuerpo humano obtiene un 92% de calor por este medio. Irradiacin desde la atmsfera: La atmsfera acta como una pantalla amplificadora frente a las radiaciones provenientes del Sol, y hace incidir las radiaciones infrarrojas directamente sobre el cuerpo. Mecanismos internos de ganancia de calor Vasoconstriccin: En el hipotlamo posterior existe el centro nervioso simptico encargado de enviar seales que causa una disminucin del dimetro de los vasos sanguneos cutneos; esta es la razn por la cual la gente palidece con el fro. Piloereccin: La estimulacin del sistema nervioso simptico provoca la contraccin de los msculos erectores, ubicados en la base de los folculos pilosos, lo que ocasiona que se levanten. Esto cierra los poros y evita la prdida de calor. Tambin crea una capa densa de aire pegada al cuerpo, evitando perder calor por conveccin. Termognesis qumica: En el organismo, la estimulacin del sistema nervioso simptico puede incrementar la produccin de adrenalina y noradrenalina, ocasionando un aumento de metabolismo celular y, por ende, del calor producido, pues el consumo de oxgeno dentro de las clulas es un proceso exotrmico. El
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metabolismo (controlado por la glndula tiroides) es quien regula en la mayor parte de los caso la temperatura corporal. Otro mecanismo de termognesis qumica, pero a largo plazo, lo es la hormona tiroxina. Este incremento no es inmediato ya que necesita de varias semanas para que la glndula tiroides se hipertrofie y alcance un nuevo nivel de secrecin de tiroxina. Espasmos musculares: Mediante estimulacin nerviosa de los receptores de frio (Krause) y calor (Rufini y Vater Pacini). Fiebre: Es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal. La temperatura normal del cuerpo humano oscila entre 35 y 37.5 C. La fiebre acta como respuesta adaptativa que ayuda al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a sustancias llamadas pirgenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo, o que son producidas por las propias clulas. Debido al sistema inmunitario poco experimentado con el que cuentan, los nios son ms propensos a sufrir fiebres elevadas. La fiebre por encima de los 40,5 C pueden amenazar protenas de vital importancia, provocando estrs celular, infarto cardaco, necrosis de tejidos, ataques paroxsticos y delirios Fiebre Febrcula Fiebre moderada Fiebre alta T mayor a 37,5C T 38C T 39C T mayor a 39C
Lugares donde se puede tomar la temperatura corporal: La temperatura corporal se puede determinar en tres zonas: la axila, la boca y el recto. Las dos ltimas son las que nos dan una idea ms precisa de la temperatura real del organismo, ya que el termmetro se aloja en una de sus cavidades. En general, la temperatura rectal suele ser 0.5 C mayor que la oral y, sta, 0.5C mayor que la axilar. Temperatura rectal: Es la ms exacta de las tres, aunque es la ms incmoda. Est indicada en los nios menores de 6 aos y en los enfermos inconscientes o confusos. Sus contraindicaciones son: pacientes con ciruga o trastornos rectales y pacientes con traccin o yeso en la pelvis o en las extremidades inferiores. Temperatura oral o bucal: Entre sus ventajas se encuentran el ser accesible y cmoda, adems de bastante fiable. Como desventajas hay que mencionar el posible riesgo de lesin y/o de intoxicacin por mercurio si el termmetro se rompe dentro de la cavidad oral. Est contraindicada en las siguientes situaciones: Bebs y nios menores de 6 aos, ya que su comportamiento es imprevisible, Pacientes con patologas y cirugas orales o que tienen dificultad para respirar por la nariz (incluidos los
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enfermos con sonda nasogstrica).Pacientes inconscientes, confusos, alterados o con convulsiones, Pacientes que estn recibiendo oxgeno a travs de una mascarilla. Temperatura axilar: Es la ms cmoda y segura, aunque la menos exacta. Nivel de conciencia: Se realiza analizando la respuesta a los siguientes estmulos tanto verbales como sensitivos. Para esto se usa el nemotcnico (AVDS). Alerta: Victima alerta propiamente dicha o consciente. Verbal: Victima responde o no ante estmulos verbales (preguntas del examinador). Dolor: Examinador realiza estimulo doloroso, se debe observar si la victima responde o no ante este estimulo. Se espera que la victima responda ante este estimulo (movimiento, respuesta verbal, apertura ocular) una vez que desaparece el estimulo el paciente generalmente vuelve al estado de inconsciencia. Sin respuesta: Vctima no responde a ningn estimulo es decir no se encuentra Alerta, no responde a estmulos Verbales y de la misma manera no existe respuesta ante el estimulo Doloroso. Escala Glasgow: La 'Escala de Coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para Evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la medicina. Descripcin de la Escala: La escala est compuesta por tres parmetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser 0 (cero), y el ms alto de 15 (4 +5 +6). Apertura ocular (O) (1 - 4)

Espontnea: 4 Estmulo verbal (al pedrselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1
Respuesta verbal (V) (1 - 5)

Orientado: 5 desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

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Respuesta motora (M) (1 - 6)

Cumple rdenes Expresadas por voz: 6 Localiza el Estmulo doloroso: 5 Retira ante el Estmulo doloroso: 4 Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3 Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2 No responde: 1
Interpretacin: La puntuacin es el principal factor pronstico en el TCE (Traumatismo craneoenceflico) e indica la teraputica cuidados y maniobras a realizar. Puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de estado neurolgico. De acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les clasifica como:

Paciente normal: 15 TCE leve: 14 -15 TCE moderado: 9 - 13 TCE severo: 8 de mal pronstico, requiere: Intubacin y reanimacin inmediata.
Prueba del llenado capilar ungueal: Es una prueba rpida que se realiza sobre los lechos ungueales para vigilar la deshidratacin y la cantidad de flujo sanguneo al tejido. Forma en que se realiza el examen: Se aplica presin sobre el lecho ungueal hasta que ste se torne blanco, lo que indica que la sangre ha sido forzada a salir del tejido, lo cual se denomina palidez. Una vez que el tejido ha palidecido, se quita la presin. Mientras el paciente sostiene la mano por encima del corazn, el mdico mide el tiempo que le lleva a la sangre regresar al tejido, indicado por el retorno del color rosado a la ua. Preparacin para el examen: Quite el esmalte de color de las uas antes de este examen. Lo que se siente durante el examen. Habr poca presin sobre el lecho ungueal, lo cual no debe causar molestia. Razones por las que se realiza el examen: El oxgeno, elemento necesario para que los tejidos sobrevivan, es llevado a las diversas partes del cuerpo por parte del sistema sanguneo (vascular). Este examen mide qu tan bien funciona el sistema vascular en las manos y los pies, las partes del cuerpo que estn ms distantes del corazn. Valores normales: Si hay buen flujo de sangre al lecho ungueal, el color rosado debe volver a la ua en menos de dos segundos despus de quitar la presin.
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Significado de los resultados anormales: Los tiempos de palidez de la ua por ms de dos segundos pueden ser indicio de:

Deshidratacin. Shock. Enfermedad vascular perifrica (EVP). Hipotermia.
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Eventos adversos
Desastre: Son los daos producidos continuamente a las personas, bienes, servicios, poblaciones y el ambiente debidos a circunstancias naturales o generadas por la actividad humana que ponen en peligro el bienestar del ser humano y el medio ambiente. Las etapas que se deben seguir son: Prevencin Mitigacin Preparacin Alerta Respuesta Rehabilitacin Reconstruccin. Desarrollo: Es una tendencia de mejorar la calidad de vida humana, social, mejorar tambin el crecimiento de los bienes, servicios y los recursos de una comunidad. Al existir este desarrollo tambin aumenta el nmero de desastres en la regin, es por eso que los mdicos deben prevenir, mitigar perdidas, prepararse para las consecuencias, alertar, dando una adecuada atencin a las victimas ya siendo fuera o dentro del hospital y por ltimo la recuperacin de los efectos causados por los desastres. CICLO DE LOS EVENTOS ADVERSOS Antes: Son actividades que se debe realizar antes que ocurran los eventos adversos. Estas actividades son: Prevencin, mitigacin, preparacin, alerta y evacuacin. En la prevencin es evitar que los eventos adversos lleguen a niveles de desastre, o evitar que ocurra dicho evento. La mitigacin trata de disminuir las consecuencias, la preparacin estructura la respuesta, la alerta es una situacin de vigilancia y la evaluacin es escapar del peligro a otro lugar ms estable. Durante: Son actividades que se realizan inmediatamente despus de ocurrir el evento o el desastre. Las acciones que se realiza son la bsqueda, rescate, atencin extrahospitalaria de todas las victimas afectadas, y otras actividades que se realiza cuando la comunidad esta desorganizada y los servicios bsicos no funcionan. Despus: Esta actividad se realiza despus de los sucesos, es el proceso de recuperacin, rehabilitacin, se restablecen los servicios necesarios a corto plazo, reconstruccin de las infraestructuras daadas por los eventos, restaurar el sistema de produccin como era entes del desastre. Interrelacin de las etapas y de las fases Amenaza, Vulnerabilidad y Riesgos: Para prevenir un desastre es necesario reducir el riesgo, es importante recordar el concepto de riesgo, y los factores que lo condiciona, visto desde el sujeto objetos o sistemas expuestos.
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Amenazas: Es un factor externo de riesgos que puede ser de origen natural o generado por la actividad del hombre, el cual se manifiesta en un lugar especfico, con una intensidad y duracin determinada. Por ejemplo unja fuga radioactiva, derrame toxico, erupcin, terremoto. Estas amenazas se dan siempre cuando existan sujetos, objetos expuestos en el medio. Vulnerabilidad: Es un factor interno de riesgos que presenta un sujeto, el cual esta expuesto a una amenaza donde puede salir daado. Por ejemplo: son vulnerables las poblaciones que se encuentran en aguas de ri de alta pendiente o cerca de una planta nuclear, una bodega de sustancias qumicas, seca de un volcn o una falla geolgica. Riesgo: Implica un mayor peligro para la integridad de los daos sociales, ambientales, y econmicos en la zona dada y durante el tiempo que dure el desastre. El Valor especfico de daos es la perdida que la comunidad asume y es llamada riesgo aceptable. El riesgo se relaciona con la probabilidad de sufrir algunos daos que no dependen de la amenaza si no de la susceptibilidad y la reaccin. Etapa de los ciclos de los eventos adversos Prevencin: Son acciones que impiden o evitan que los sucesos naturales o que las actividades humanas sean causantes de desastres. Los fenmenos que no son posibles intervenirlos son los terremotos, volcanes, maremotos y estos son los de origen natural antro pic o mixto, algunos se pueden intervenir pero a costos elevados para ello se requiere estudios minuciosos sobre la caracterstica de los fenmenos. Es necesario realizar un anlisis detallado para proteger y controlar por medio de obras de proteccin y control de esta manera se evita inundaciones, explosiones, sequas, deslizamientos, escape de gases txicos y otros. Los ejemplos en las industrias de productos qumicos tienen prevenciones para que no ocurra desastres, en las plantas nucleares tambin tienen sistemas de seguridad que garantizan que no tengan fallas las calderas para evitas un desastre ya sea las fugas. Para tener una buena medida de prevencin, tienen que realizarse: 1. Planes de desarrollo sobre espacios geogrficos urbanos, regiones y nacionales, incluyendo programas de inversin y asignacin de presupuestos sectoriales por ciudades y regiones. 2. Planificacin fsica de la ubicacin de las fbricas e infraestructura. 3. programas de intervencin de fenmenos especficos tales, como inundacin, sequas y deslizamientos. Toda medida que se usa para reducir los riesgos ayuda al desarrollo de una regin, mejorando la seguridad de la poblacin de la ciudad, sus bienes y sus servicios .
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Mitigacin: Es una intervencin para reducir los riesgos y daos, tomar medidas o acciones para modificar determinadas circunstancias. Cuando se refiere a desastres se toma una accin para modificar la caracterstica de una amenaza ayudando a un sistema biolgico, fsico o social a reducir su vulnerabilidad. Es posible evitar algn tipo de desastre, pero es necesario buscar las posibilidades de evitarlos, y proteger a todos los elementos que se encuentran bajo su accin. No se puede garantizar que un desastre no ocurra, no siempre estas medidas cubren en su totalidad, el objetivo de la Mitigacin es de la reduccin de los riesgos, daos que causa sobre la vida y los bienes. Si se tuviere una buena planificacin de las aceptaciones humanas hubiera una reduccin de riesgos. Es importante llevar a cabo un anlisis geogrfico, ecolgicos, demogrficos, topogrficos, etc. Esto permite conocer las zonas ms afectadas para la localizacin de asentamientos de humanos, actividades productivas e infraestructura. El crecimiento de las poblaciones en forma desordenada los asentamientos humanos e infraestructuras estn expuestos a los fenmenos los cuales ocasionan perdidas de vida. La evaluacin es muy importante de los tipos de amenazas y el grado de vulnerabilidad de los elementos que la componen. La evolucin del riesgo es importante para definir las medidas de presin o mitigacin de esta manera se pueden intervenir la amenaza y la debilidad de los elementos expuestos. Los mtodos de mitigacin pueden ser activos y pasivos. Activos: Es el contacto directo entre las personas involucradas, el fortalecimiento institucional, la organizacin, la capacitacin, la informacin pblica, la participacin comunitaria, etc. No requiere esta de abundantes recursos econmicos debido a esto es muy til y factible por esta razn es til para consolidar los procesos de mitigacin en los pases de desarrollo. Pasivos: Estos se relacionan con la legislacin y planificacin tales como los cdigos de construccin los reglamentos de uso del suelo, los estmulos fiscales y financieros. La intervencin de la vulnerabilidad fsica y la reubicacin de asentamientos de alto riesgo. Para implementar las medidas de la mitigacin es necesario incorporar las modalidades: sectorial, territorial, urbana y la reubicacin de territorios de alto riesgo. Preparacin: Es un conjunto de medidas y acciones que se usan para reducir la muerte y otros daos y organizan la de manera eficiente la recuperacin y rehabilitacin. No se puede garantizar que un desastre no ocurra mediante las acciones de la prevencin y mitigacin, aunque es mnima la probabilidad que el fenmeno se manifieste y produzca daos. Es importante una buena preparacin para la atencin de las emergencias y as poder reducir los daos. Considera aspectos tales como la prediccin de los eventos, la educacin, la capacitacin de la poblacin, el entrenamiento de los organismos de socorro y la organizacin y coordinacin para la respuesta.
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La preparacin se fundamenta en la planificacin, la organizacin interinstitucional y el ejercicio en simulaciones y simulacros para el entrenamiento y evaluacin de la capacidad de respuesta de la comunidad e instituciones. Alerta: Es un anuncio declarado para tomar precauciones especficas por la probabilidad de un suceso adverso. Los organismos de socorro harn uso de los procedimientos preestablecidos y la poblacin debe tomar las precauciones especificas para el evento previsible, los estados de alerta se declara para que la poblacin e instituciones tomen una medida especifica. Predecir un evento es determinar con certidumbre cuando y donde ocurrir y de que magnitud ser, los estados de alerta no se pueden declarar para todos los eventos, algunos fenmenos se pueden detectar, como ser volcanes, huracanes, erupciones volcnicas, los tsunamis de origen lejano y deslizamientos. En cambio otros eventos tardan en manifestarse. Existen tres estados de alerta. Para las instituciones el alistamiento, la organizacin, y la respuesta que se identifican por colores y nombres que sirve para informar a la poblacin de forma prctica tambin para indicar las reas de la influencia. La declaracin de la alerta debe ser: Clara, redaccin simple y correcta. Asequible, debe difundirse por todos los medios posibles y ser comprendida por las regiones. Inmediata, sin demoras que puedan surgir que el evento catastrfico no es real ni inminente. Coherente, no debe haber contradicciones. Oficial. Proceder de fuentes autorizadas o confiables. Respuestas: Las respuestas son todas las acciones que se realizan para salvar las vidas reducir el sufrimiento y evitar las prdidas ocasionadas por los eventos adversos. La respuesta es dar una atencin inmediata y oportuna a la poblacin incluye las bsquedas el rescate soporte bsico de la vida y la asistencia de la vida. Rehabilitacin: Es la reparacin del dao fsico, social y econmico, recuperar en forma rpida los servicios bsicos, la 1 etapa es la atencin, luego est la rehabilitacin, el proceso de recuperacin y desarrollo. Se inicia con los servicios bsicos abastecimiento de alimentos, agua, energa, vas de comunicacin y salud. Reconstruccin: Es cuando se repara los daos causados por los eventos adversos, estos pueden ser a corto o largo plazo. Existen dos tipos de perdidas: Las directas son las prdidas humanas y la disminucin de los ingresos y el patrimonio.
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Las indirectas son las perdidas en el comercio la industria como resultado de la reduccin de la produccin, da desmotivacin de la inversin y los gastos de la recuperacin, los efectos sociales como la interrupcin de las actividades cotidianas, del transporte, de los servicios pblicos y de los medios de informacin, la desfavorable imagen que toma la regin con respecto a otras. LA CLASIFICACION DE LOS EVENTOS ADVERSOS Se clasifican segn sus causas y efectos. Causas: Sucesos naturales como ser terremotos, erupciones volcnicas, inundaciones, tormentas y los que provienen de amenazas provocadas por la actividad humana, o sea tecnolgicas como ser terrorismo fallas industriales derrames, etc. Fenmenos naturales provocados por la mano del hombre como ser los deslizamientos Efecto o impacto: De acuerdo al nmero de familias afectadas y la respuesta de la comunidad se puede clasificar en cuatro categoras: NIVEL I. Es la cantidad de familias o situacin que puede ser atendida con los recursos de emergencia como ser incendio donde los bomberos son los que atienden. NIVEL II. Es una cantidad de personas que necesita los recursos adicionales a los dispuestos para emergencias sin que llegue a exceder su capacidad por ejemplo, inundaciones en reas urbanas siendo necesario los fondos para la atencin de afectados NIVEL III. Es la cantidad de familias o situacin que para ser atendida, requiere apoyo de otros departamentos, estados, localidades como grandes incendios. NIVEL IV. Cantidad de familias o situacin que para ser atendidas, requiere apoyo nacional como ser inundaciones, sismos de acuerdo a su magnitud requiere de ayuda nacional. Los niveles I y II son declarados como emergencia y el nivel III y IV se los declara como desastre. Los eventos adversos tambin pueden clasificarse por su inicio; los incendios terremotos, inundaciones, deslizamientos, es de comienzo sbito. Sequas, hambrunas, degradacin ambiental, desertizacin, inundaciones de planicie, algunos tipos de deslizamientos, de comienzo lento. Caractersticas de los eventos que generan efectos adversos. Terremotos: Sismo o Terremoto, temblores producidos en la corteza terrestre como consecuencia de la liberacin repentina de energa en el interior de la Tierra. Esta energa se transmite a la superficie en forma de ondas ssmicas que se propagan en todas las direcciones. El punto en que se origina el terremoto se llama foco o hipocentro; este punto
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se puede situar a un mximo de unos 700 Km. hacia el interior terrestre. El epicentro es el punto de la superficie terrestre ms prximo al foco del terremoto. Medidas ante los terremotos: Los pases situados en zonas de riesgo ssmico, como Japn, han hecho hincapi en la investigacin e implementacin de tcnicas punteras de construccin con el fin de resistir los sesmos y, en general, en medidas tales como la adopcin de cdigos o reglamentos de construccin que regulen la ubicacin y el proyecto de las edificaciones en reas de alto riesgo. Las comunidades han creado y puesto en prctica estrategias minuciosamente preparadas para el caso de emergencias. Sin embargo, hasta Tokio, a pesar de tener una de las poblaciones mejor preparadas del mundo, es vulnerable ante una catstrofe natural de estas caractersticas y puede sufrir serios daos y grandes prdidas de vidas humanas. Los problemas de Tokio incluyen un suelo blando en algunos lugares, que puede desintegrarse con facilidad, gran nmero de edificios antiguos y frgiles que an se mantienen en la ciudad, estrechas calles que quedan intransitables despus de sufrir los daos causados por un terremoto, y refineras altamente inflamables en las zonas industriales. Prediccin de los terremotos: Los intentos de predecir dnde y cundo se producir un terremoto han tenido cierto xito en los ltimos aos. China, Japn, Rusia, y los Estados Unidos son los pases que ms activamente han apoyado estas investigaciones. En 1975, los chinos predijeron el sesmo de magnitud 7,3 en Haicheng, y pudieron evacuar a 90.000 residentes slo dos das antes de que el terremoto destruyera el 90% de los edificios de la ciudad. Uno de los indicios que facilit la prediccin fue una cadena de temblores de baja magnitud, conocidos como prembulos o sacudidas anteriores, que haban comenzado unos cinco aos antes en la zona. Otros indicios potenciales que se estudian son la inclinacin o abombamiento de la superficie de la tierra y los cambios en su campo magntico, en los niveles de agua de los pozos, la cantidad de radn (un gas radiactivo) disuelto en el agua subterrnea, la velocidad de las ondas ssmicas que atraviesan el rea provenientes de temblores cercanos y hasta en el comportamiento de los animales. Un nuevo mtodo en estudio conlleva la medicin del aumento de la presin en la corteza de la Tierra. La mayora de las predicciones no dejan de ser estimaciones aproximadas, pero en la medida en que se efecten progresos en la sismologa y la tectnica de placas, la exactitud de las predicciones mejorar, lo que se traducir en una alerta previa ms precisa y menos vctimas mortales. Efectos adversos terremotos. Dao fsico: Es la destruccin de los asentamientos humanos, edificaciones, estructuras, puentes lneas frreas tanques de agua, redes de agua y de lneas elctricas, almacenamientos de productos qumicos y la prdida de las comunicaciones. Salud: Mortalidad, el nmero de muertos generalmente llega a ser alto cuando existe mucha concentracin de gente y su proyeccin de sismos es pobre Ej. Viviendas de varios pisos precarias de adobe o piedra. Morbilidad, por efectos
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secundarios se presentara otros tipos de enfermedades por las aguas detenidas, basuras trastornos gstricos como el clera. Lneas vitales: Como el agua potable, el alcantarillado energa. Telecomunicaciones y transporte. Infraestructura productiva: El sector agropecuario no se encuentra afectado, el sector industrial y manufacturero si es afectado, el sector bancario y turstico y el comercio el dao se observa en la estructura fsica y el servicio que presta al igual que el comercio
Magnitud de Escala Richter (Se expresa en nmeros rabes) Representa la energa ssmica liberada en cada terremoto y se basa en el registro sismogrfico. Es una escala que crece en forma potencial o semilogartmica, de manera que cada punto de aumento puede significar un aumento de energa diez o ms veces mayor. Una magnitud 4 no es el doble de 2, sino que 100 veces mayor. Magnitud en Escala Richter Menos de 3.5 3.5 - 5.4 5.5 - 6.0 6.1 - 6.9 7.0 - 7.9 8 o mayor Efectos del terremoto
Generalmente no se siente, pero es registrado A menudo se siente, pero slo causa daos menores Ocasiona daos ligeros a edificios Puede ocasionar daos severos en reas muy pobladas. Terremoto mayor. Causa graves daos Gran terremoto. Destruccin total a comunidades cercanas.
(NOTA: Esta escala es "abierta", de modo que no hay un lmite mximo terico, salvo el dado por la energa total acumulada en cada placa)
Intensidad en Escala de Mercalli (Modificada en 1931 por Harry O. Wood y Frank Neuman) Se expresa en nmeros romanos. Creada por el sismlogo italiano Giusseppe Mercalli, no se basa en los registros sismogrficos sino en el efecto o dao producido en las estructuras y en la sensacin percibida por la gente. Los grados no son equivalentes con la escala de Richter. Se expresa en nmeros romanos y es proporcional, de modo que una Intensidad IV es el doble de II, por ejemplo.
Grado I Grado II
Sacudida sentida por muy pocas personas en condiciones especialmente favorables. Sacudida sentida slo por pocas personas en reposo, especialmente en los pisos altos de los edificios. Los objetos suspendidos pueden oscilar. Sacudida sentida claramente en los interiores, especialmente en los pisos altos de los edificios, muchas personas no lo asocian con un temblor. Los vehculos de motor estacionados pueden moverse ligeramente. Vibracin como la originada por el paso de
Grado III
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un carro pesado. Duracin estimable Sacudida sentida durante el da por muchas personas en los interiores, por pocas en el exterior. Por la noche algunas despiertan. Vibracin de vajillas, vidrios de ventanas y puertas; los muros crujen. Sensacin como de un carro pesado chocando contra un edificio, los vehculos de motor estacionados se balancean claramente. Sacudida sentida casi por todo el mundo; muchos despiertan. Algunas piezas de vajilla, vidrios de ventanas, etctera, se rompen; pocos casos de agrietamiento de aplanados; caen objetos inestables. Se observan perturbaciones en los rboles, postes y otros objetos altos. Se detienen de relojes de pndulo. Sacudida sentida por todo mundo; muchas personas atemorizadas huyen hacia afuera. Algunos muebles pesados cambian de sitio; pocos ejemplos de cada de aplanados o dao en chimeneas. Daos ligeros. Advertido por todos. La gente huye al exterior. Daos sin importancia en edificios de buen diseo y construccin. Daos ligeros en estructuras ordinarias bien construidas; daos considerables en las dbiles o mal planeadas; rotura de algunas chimeneas. Estimado por las personas conduciendo vehculos en movimiento. Daos ligeros en estructuras de diseo especialmente bueno; considerable en edificios ordinarios con derrumbe parcial; grande en estructuras dbilmente construidas. Los muros salen de sus armaduras. Cada de chimeneas, pilas de productos en los almacenes de las fbricas, columnas, monumentos y muros. Los muebles pesados se vuelcan. Arena y lodo proyectados en pequeas cantidades. Cambio en el nivel del agua de los pozos. Prdida de control en las personas que guan vehculos motorizados. Dao considerable en las estructuras de diseo bueno; las armaduras de las estructuras bien planeadas se desploman; grandes daos en los edificios slidos, con derrumbe parcial. Los edificios salen de sus cimientos. El terreno se agrieta notablemente. Las tuberas subterrneas se rompen. Destruccin de algunas estructuras de madera bien construidas; la mayor parte de las estructuras de mampostera y armaduras se destruyen con todo y cimientos; agrietamiento considerable del terreno. Las vas del ferrocarril se tuercen. Considerables deslizamientos en las mrgenes de los ros y pendientes fuertes. Invasin del agua de los ros sobre sus mrgenes. Casi ninguna estructura de mampostera queda en pie. Puentes destruidos. Anchas grietas en el terreno. Las tuberas subterrneas quedan fuera de servicio. Hundimientos y derrumbes en terreno suave. Gran torsin de vas frreas. Destruccin total. Ondas visibles sobre el terreno. Perturbaciones de las cotas de nivel (ros, lagos y mares). Objetos lanzados en el aire hacia arriba.
Grado IV
Grado V
Grado VI
Grado VII
Grado VIII
Grado IX
Grado X
Grado XI
Grado XII
Tsunamis. Causas: Marea, ascenso y descenso peridicos de todas las aguas ocenicas, incluyendo las del mar abierto, los golfos y las bahas, resultado de la atraccin gravitatoria de la Luna y del Sol sobre el agua y la propia Tierra. Caractersticas: Tsunami es la palabra japonesa para designar una ola marina ssmica, que es una gigantesca ola generada por un maremoto, capaz de producir una gran destruccin en ciertas zonas costeras, especialmente donde se producen terremotos submarinos. Puede alcanzar velocidades de unos 725 a 800 Km. /h, y atravesar un ocano en pocas horas. En alta mar, la ola es prcticamente imperceptible, a menudo de menos de 1 m; sin embargo, al entrar en aguas costeras poco profundas, el tsunami debe frenar su movimiento y repentinamente crece en altura. Cuando llega a la costa, puede haberse convertido en un muro de agua de ms de 30 m de altura capaz de destruir por completo asentamientos costeros. Otras posibles causas incluyen los deslizamientos de tierras o las erupciones volcnicas. La mayora de los tsunamis se originan a lo largo del llamado Cinturn de Fuego, una zona de volcanes y actividad ssmica que rodea el ocano Pacfico
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Erupciones volcnicas. Causas: Volcn, formacin geolgica que consiste en una fisura en la corteza terrestre sobre la que se acumula un cono de materia volcnica. En la cima del cono hay una chimenea cncava llamada crter. El cono se forma por la deposicin de materia fundida y slida que fluye o es expelida a travs de la chimenea desde el interior de la Tierra. El estudio de los volcanes y de los fenmenos volcnicos se llama vulcanologa. Caractersticas: En una erupcin violenta de un volcn la lava est muy cargada de vapor y de otros gases, como dixido de carbono, hidrgeno, monxido de carbono y dixido de azufre, que se escapan de la masa de lava con explosiones violentas y ascienden formando una nube turbia. Estas nubes descargan, muchas veces, lluvias copiosas. Porciones grandes y pequeas de lava son expelidas hacia el exterior, y forman una fuente ardiente de gotas y fragmentos clasificados como bombas, brasas o cenizas, segn sus tamaos y formas. La enorme cantidad de energa liberada durante una erupcin explosiva se puede evaluar en funcin de la altura hasta la que se proyectan las rocas y las cenizas. Cualquier volcn puede mantenerse varios das en erupcin, pero algunos tipos tienden a asociarse con volcanes determinados. Este hecho se refleja en la clasificacin de las erupciones volcnicas, que atribuye a cada categora el nombre de un volcn representativo. Las erupciones fisurales y de escudo suelen clasificarse como islndicas y hawaianas, respectivamente. Las ms explosivas se categorizan, en una escala de viscosidad creciente del magma, como estrombolianas, vulcanianas (del monte Vulcano, en las islas Lpari, Italia), vesuvianas, plinianas y peleanas (de la montaa Pelada de la Martinica). Las erupciones vesuvianas, plinianas (una forma ms violenta de las vesuvianas) y peleanas son las de carcter ms paroxismal y en todas ellas se expulsan grandes cantidades de cenizas y bloques de lava. Las peleanas en particular se asocian con la emisin de nubes ardientes. La erupcin de la montaa Pelada el 8 de mayo de 1902 destruy la ciudad de Saint-Pierre y caus la muerte a unas 30.000 personas, casi todas abrasadas por las nubes ardientes o asfixiadas. Huracanes. Causas: Los huracanes consisten en vientos muy rpidos que soplan de forma circular alrededor de un centro de baja presin llamado ojo del huracn. Este centro se desarrolla cuando el aire clido y saturado de las zonas de calmas ecuatoriales se eleva empujado por aire fro ms denso. Desde el borde de la tormenta hasta su centro, la presin atmosfrica cae bruscamente mientras que la velocidad del aire aumenta. Los vientos alcanzan una fuerza mxima cerca de los puntos de baja presin (en torno a 724 mm de mercurio o 0,85 atmsferas). El dimetro del rea cubierta por vientos destructivos puede superar los 250 Km. Los vientos menos fuertes cubren zonas con un dimetro medio de 500 Km. La fuerza de un huracn se evala con un ndice entre 1 y 5. El ms suave, con categora 1, tiene vientos de cuando menos 120 Km. /h. Los vientos del ms fuerte (y menos comn), con categora 5, superan los 250 Km. /h. En el interior del ojo del huracn, que tiene un
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dimetro medio de 24 Km., los vientos se paran y las nubes se elevan, aunque el mar permanece muy agitado.
Velocidad del viento Marea Presin central
0-17 m/s
0-62 km/h 0m >980 hPa
0-33 kt
0-38 mi/h 0 ft >28.94 pulg Hg
Nivel de daos Lluvias que pueden llegar a causar graves daos e incluso inundaciones. Depresin tropical Velocidad del viento Marea Presin central 1832 m/s 63117 km/h 03 m >980 hPa 3463 kt 3973 mph 0-12 ft >28.94 "Hg
Daos potenciales Tormenta tropical Velocidad del viento Marea Presin central
Lluvias abundantes que pueden provocar inundaciones devastadoras. Vientos fuertes que pueden generar tornados. 119153 km/h 1.21.5 m 980 hPa 6482 kt 7495 mi/h 45 ft 28.94 pulg Hg
3342 m/s
Sin daos en las estructuras de los edificios. Daos bsicamente en casas flotantes no Nivel de daos amarradas, arbustos y rboles. Inundaciones en zonas costeras y daos de poco alcance en puertos. Velocidad del viento Marea Presin central Daos potenciales Velocidad del viento Marea Presin central 4349 m/s 154177 km/h 1.82,4 m 965979 hPa Daos en tejados, puertas y ventanas. Importantes daos en la vegetacin, casas mviles, etc. Inundaciones en puertos as como ruptura de pequeos amarres. 5058 m/s 178209 km/h 2.73,7 m 945964 hPa 96113 kt 111130 mph 912 ft 27.9128.47 "Hg 8395 kt 96110 mph 68 ft 28.5028.91 "Hg
Daos estructurales en edificios pequeos. Destruccin de casas mviles. Las Daos potenciales inundaciones destruyen edificaciones pequeas en zonas costeras y objetos a la deriva pueden causar daos en edificios mayores. Posibilidad de inundaciones tierra adentro. Velocidad del viento Marea Presin central 5969 m/s 210249 km/h 4.05,5 m 920944 hPa 114135 kt 131155 mph 1318 ft 27.1727.88 "Hg
Daos generalizados en estructuras protectoras, desplome de tejados en edificios Daos potenciales pequeos. Alta erosin de bancales y playas. Inundaciones en terrenos interiores. Velocidad del viento Marea Presin central 70 m/s 250 km/h 5,5 m <920 hPa 136 kt 156 mph 19 ft <27.17 "Hg
Destruccin de tejados completa en algunos edificios. Las inundaciones pueden llegar a Daos potenciales las plantas bajas de los edificios cercanos a la costa. Puede ser requerida la evacuacin masiva de reas residenciales.
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Inundaciones. Causas: Cuando llueve o nieva, parte del agua que cae es retenida por el suelo, otra es absorbida por la vegetacin, parte se evapora, y el resto, que se incorpora al caudal de los ros recibe el nombre de aguas de escorrenta. Las inundaciones se producen cuando, al no poder absorber el suelo y la vegetacin toda el agua, sta fluye sin que los ros sean capaces de canalizarla ni los estanques naturales o pantanos artificiales creados por medio de presas puedan retenerla. Las escorrentas alcanzan cerca de un 30% del volumen de precipitacin, y esta cantidad puede aumentar al fundirse las masas de nieve. Las cuencas de muchos ros se inundan peridicamente de manera natural, formando lo que se conoce como llanura de inundacin. Las inundaciones fluviales son por lo general consecuencia de una lluvia intensa, a la que en ocasiones se suma la nieve del deshielo, con lo que los ros se desbordan. Se dan tambin inundaciones relmpago en las que el nivel del agua sube y baja con rapidez. Suelen obedecer a una lluvia torrencial sobre un rea relativamente pequea; son una consecuencia de lo que se denomina gota fra. Las zonas costeras se inundan a veces durante la pleamar a causa de mareas inusualmente altas motivadas por fuertes vientos en la superficie ocenica, o por maremotos debidos a terremotos submarinos. Sequias. Causas y caractersticas: Sequa, situacin climatolgica anormalmente seca en una regin geogrfica en la que cabe esperar algo de lluvia. La sequa es, por tanto, algo muy distinto al clima seco, que corresponde a una regin que es habitual, o al menos estacionalmente, seca. El trmino sequa se aplica a un periodo de tiempo en el que la escasez de lluvia produce un desequilibrio hidrolgico grave: los pantanos se vacan, los pozos se secan y las cosechas sufren daos. La gravedad de la sequa se calibra por el grado de humedad, su duracin y la superficie del rea afectada. Si la sequa es breve, puede considerarse un periodo seco o sequa parcial. Un periodo seco suele definirse como ms de 14 das sin precipitaciones apreciables, mientras que una sequa puede durar aos. Organizacin y situacin actual ante eventos adversos: La direccin Nacional de Defensa Nacional, nace en l968 con el fin de proteger a las poblaciones de las catstrofes, conservando la vida y los bienes materiales para la vida humana. El Comit Departamental de Defensa Civil, existe en cada departamento su misin es de cumplir en su sector las funciones de coordinacin, direccin y control del sistema. Los comits Provinciales de Defensa Civil, se encuentran establecidos en cada capital de provincia, y trabaja dentro de su jurisdiccin El Sistema Nacional de Defensa Civil, en el sector Salud, su finalidad es establecer planes regionales y sistematizar las respuestas en el sector tomando como base a las polticas nacionales de salud para desastres. Cadena de socorro: Esta cadena ha sido aprobada por los comits e instituciones de emergencia para de esta forma llegar a los afectados y darles la ayuda necesaria. De acuerdo al flujo de lesionados que son transportados a los hospitales. La zona de seguridad es el rea donde no hay riesgos, pero la circulacin de personas es restringida.
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Puestos de avance: Deben instalarse entre la zona del impacto y la zona de seguridad, los centro de atencin y de clasificacin de heridos deben estar en la zona de seguridad con vas de acceso de las ambulancias, el traslado de heridos es a pie que se debe instalar puestos de relevo para evitar la fatiga de los camilleros. Centro de atencin y clasificacin de heridos (CACH): Es el segundo eslabn de la cadena de socorro donde se inicia la asistencia mdica y existe mayor numero de recursos se ubica en una zona de seguridad con vas terrestre y areas de comunicacin y estas varan segn la magnitud del desastre y los recursos. Distribucin locativa y organizativa del centro de atencin y calcificacin de heridos: Esta se divide por reas: o reas de recepcin de heridos: Es el lugar donde ingresan los heridos en diferentes medios como ser ambulancias, vehculos, camillas, helicpteros, etc. Por lo tanto debe tener un espacio suficiente de acuerdo al nmero de lesionados. o Unidad de funcin y control. o Unidad de clasificacin de heridos. o rea de atencin medica: Es donde se realiza los procesos necesarios para mantener o mejorar las condiciones de salud de los lesionados, se subdivide en: Unidad roja: Se atiende a los pacientes en nivel crtico recuperable. Unidad amarilla: Se atiende a los lesionados que no son de mucha gravedad. Unidad negra: Se atiende a los pacientes moribundos. Unidad verde: Se atiende a las personas con heridas menores. Unidad de cadveres: Es donde se depositan los cadveres. o rea de abastecimiento: Es el sitio para las reservas materiales aportada por las instituciones, se debe llevar un inventario de los recursos de lo que existe y lo que falta y se puede dividir en: Unidad de Alimentos, Unidad de Menajes, Unidad de productos Mdicos y de salvamentos. o rea de transporte: Es el lugar donde se encuentra todos los recursos interinstitucionales, su objetivo es racionalizar estos en el traslado de victimas afectabas, transporte de equipo y de suministro, labores de inspeccin y de salud, esta formada por las siguientes unidades: Unidad administrativa. Unidad para el transporte de lesionados. Unidad para el transporte de ilesos. o rea de proteccin social: Es donde se coordina la recepcin y la atencin de los afectados, les corresponde tres unidades:
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Unidad administrativa. Unidad de recepcin o de informacin Unidad para la acomodacin y distribucin. o rea para el descanso personal: Se debe disponer de un lugar para la recuperacin fsica y mental del personal que trabaja en la tensin, les corresponde tres unidades: Unidad de administracin de personal. Unidad de alimentacin Unidad de dormitorios. o rea de radio y telecomunicaciones: Es donde se coordina la comunicacin entre los diferentes eslabones y con el puesto de mando unificado se subdivide en dos unidades: Unidad centra de comunicaciones. Unidad coordinadora del centro de atencin y calcificacin de heridos. Recursos Humanos Del Centro De atencin y clasificacin de heridos: Para la atencin de las distintas reas se debe disponer de: Personal de salud, mdicos, enfermeras, auxiliares de enfermera para que asuman la funcin de clasificacin de los heridos.
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Triage
Triage: Es el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre una vctima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata, determinan las maniobras bsicas previas a su evacuacin y establecen la prelacin en el transporte El triage no es una tcnica, es una necesidad determinada por:

El nmero de vctimas. Naturaleza de las lesiones. Rendimiento de los recursos sanitarios. Distancia a los hospitales. Esperanza asistencial.
Principios para la clasificacin: Los diferentes tipos de clasificacin estn basados en la nocin de plazos teraputicos y amparados en los siguientes principios: La salvacin de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro, y la conservacin de la funcin sobre la correccin del defecto anatmico. Las principales amenazas para la vida estn constituidas por la asfixia, la hemorragia y el shock. La clasificacin debe conseguir identificar ante todo, aquellos pacientes crticos que necesitan reanimacin inmediata, y separarlos de los dems; adems, de aquellos que no debern recibir asistencia bien por ser leves y solo precisar auto-cuidados, bien porque sufran lesiones objetivamente mortales. Caractersticas de la clasificacin:

Dinmica: sin solucin de continuidad Permanente: en toda la cadena asistencial, re-evaluando de manera continuada a cada vctima Adaptada al nmero de pacientes, la distancia a los centros asistenciales, el nmero de medios de transporte y la capacidad asistencial de la zona Rpida, para no retrasar la atencin de las vctimas que esperan su turno. No debe retomarse una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin.
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30 segundos para clasificar una vctima como muerta. 1 minuto para clasificar una vctima como leves. 3 minutos para clasificar una vctima como grave o muy grave.
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Completa: ninguna vctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones de oscuridad, condiciones meteorolgicas adversas, o existencia de riesgo potencial importante Precisa y segura, ya que todo error inicial puede ser fatal para una urgencia grave, pues no siempre es posible rectificar. Ante la duda de en qu categora incluir a un paciente es recomendable hacerlo siempre en la categora superior Tradicionalmente se definen dos tipos de triage: Primer triage, realizado por personal no facultativo en el lugar del incidente, utilizando para ello alguno de los mtodos indicados (START o MRCC). En dicha fase no debe ser necesario emplear nunca ms de un minuto por vctimas. Segundo triage, realizado en el Puesto Medico Avanzado, o en el Puesto de Evacuacin, realizado por personal facultativo. Etiquetado y clasificacin: El proceso de etiquetado (la identificacin del paciente mediante el uso de tarjetas) es un proceso asociado y necesario en el triage para asegurar un cuidado continuado Existen varios tipos de tarjeta de triage, las ms empleadas y conocidas son las de colores que siguen un criterio cromtico internacionalmente establecido. Las tarjetas deben ir atadas a la mueca o tobillo del paciente, nunca a los vestidos o al calzado. Se recuerda que durante la fase del primer triage, las nicas maniobras sanitarias a realizar son aquellas que permitan restablecer las condiciones vitales: desobstruccin de va area y hemostasia en hemorragias severas. La resucitacin cardiopulmonar se desaconseja salvo en el caso de parada presenciada y slo cuando el nmero de vctimas lo permita. Se establecen las clasificaciones: Pacientes de primera categora, prioridad uno, extrema urgencia, etiqueta roja: Lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que se identifican y slo para resolver la lesin mortal de necesidad. Paro cardiorespiratorio presenciado y reversible, segn disponibilidades (a menudo habr que clasificar a estos pacientes con etiqueta negra). o Asfixia, obstruccin mecnica, aguda de va area, herida maxilofacial que produce o puede producir asfixia. o Lesin penetrante de trax. o Hemorragia activa. Shock hipovolmico severo. o Grandes quemados. Pacientes de segunda categora, prioridad dos, urgentes, etiqueta amarilla: Lesiones cuya primera asistencia puede demorarse en unas horas y permite trasladar al lesionado hacia reas de socorro y unidades quirrgicas de urgencia vital:
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Heridas viscerales, incluyendo perforacin del tracto gastro - intestinal, genito - urinario. Heridas torcicas sin asfixia.
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Heridas vasculares que exigen ciruga reparadora. Todas las lesiones que hayan exigido el uso de torniquete. o Pacientes en coma, TCE focalizados, politraumatizados. Heridas abdominales abiertas. o Dificultad respiratoria controlada. o Quemados con extensin del 20%. Pacientes de tercera categora, prioridad tres, no urgentes, etiqueta verde: Vctimas cuya primera asistencia puede demorarse varias horas, sin riesgo de muerte. Heridas musculares, polifracturados, contusiones, fracturas de huesos largos Lesionados menores que pueden ser asistidos incluso 24 horas despus en unidades de SVB Pacientes de cuarta categora, prioridad cero, muertos, etiqueta negra: Vctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir, paros cardiorespiratorios no presenciados, TCE con salida de masa enceflica, destruccin multiorgnica, etc. En estas vctimas no debe efectuarse ningn esfuerzo teraputico
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Algunos manuales incluyen una quinta categora: etiqueta azul, en la que se incluyen los pacientes con riesgo de muerte inmediato. En funcin de las caractersticas de la catstrofe, y de la disponibilidad de recursos, lo normal es que sean clasificados directamente con etiqueta negra. Mtodo START: Consiste en elegir quin precisa atencin inmediata, quin puede esperar 2 horas, quin puede esperar ms, quin est tan mal que no tiene remedio y quin ya est muerto. As podramos simplificar la explicacin del triage. Esto permite reducir a proporciones humanas lo que inicialmente era inabarcable. El triage nos permite priorizar el orden de atencin. Priorizar el uso de medios materiales y humanos. Priorizar la evacuacin. Es una de esas herramientas que utilizamos en la atencin a mltiples vctimas con la finalidad de aportar orden al caos. Una de las caractersticas del triage es que debe ser repetido constantemente: en escena, en rea de tratamiento, tras tratamiento, antes de evacuacin, en el hospital, etc. Las manos son pocas y es posible que la escena comprenda varios sectores de modo que sea preciso formar varios equipos de triage. El primer triage puede realizarse en el rea de clasificacin, a la entrada del Puesto Sanitario Avanzado, y en casos en los que los medios de rescate son escasos o dificultosos, este primer triage puede realizarse en el punto de impacto. Si estamos ante un incidente con sustancias peligrosas el triage se pospone a la descontaminacin, que es la prioridad absoluta. Recordemos que, salvo mejor criterio sobre el terreno, no se inicia tratamiento hasta que todos hayan sido triados, as que es una prioridad completar el triage antes que iniciar el tratamiento en el Puesto Sanitario Avanzado. Clasificaciones en 2, 3, 4 y 5 categoras:
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Vivos y muertos. Ambulantes, no ambulantes, muertos (muy til en reas de rescate de gran peligro: es prioritario buscar y sacar a los vivos que no pueden andar).
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Rojos, amarillos, verdes, negros (en esta clasificacin bajo la tarjeta de negro se incluyen muertos y moribundos). Rojos, amarillos, verdes, azules (tambin llamados grises: moribundos, irrecuperables, morituri) y negros.
Hay varios modos de hacer esta asignacin de categoras: Mtodos lesionales, en los que segn las lesiones ms o menos graves o potencialmente graves se hace la asignacin. Mtodos funcionales, nos fijamos en el estado del paciente, ms que en las lesiones concretas. Uno de ellos es el mtodo START (Simple Triage and Rapid Treatment) es un mtodo validado y reconocido internacionalmente como til y es el que vamos a aprender. Es especialmente til como primer triage. TODOS DEBEN APRENDERLO: tcnicos, enfermera y mdicos. El mtodo se fija en cuatro cosas:

Deambulacin. Respiracin. Perfusin. Mental.
Solo se permiten 2 tratamientos durante el triage: abrir va area, cohibir hemorragias (gestos que salvan vidas) con cnulas orofarngeas o de Mayo y vendajes o con traccin mandibular y compresin por otros intervinientes distintos del encargado de triage. Para abrir vas areas sera aceptable, la posicin lateral de seguridad an en pacientes traumatolgicos. Durante el triage no se sugieren ni ordenan otros tratamientos. Deambulacin: pueden andar?, si el paciente entiende y es capaz de cumplir la orden entonces es verde, puede esperar y le ordenamos siga a este seor de cruz roja y no se separe de l, los verdes deben ser agrupados, apartados y supervisados por un sanitario por si se complican, y debern ser evaluados nuevamente en cuanto esto sea posible. La funcin del seor de la cruz roja, o quien quiera que hayamos elegido, es acompaarlos y cuidar de ellos hasta que sean evacuados, previa filiacin, por ambulancia colectiva, furgoneta o bus. Con esta sencilla operacin ya hemos aclarado la escena. Algn ileso puede, no obstante, incluso convertirse en voluntario de las norias de camilleo. O ayudar a cohibir una hemorragia. Respiracin: Contamos las Respiraciones, si son 0, se hace un intento por abrir la va area (traccin mandibular). Si comienza la respiracin el paciente es rojo, se le pone cnula orofarngea o se deja en posicin de seguridad (esto es nada ortodoxo, pero si el nmero de vctimas es elevado y an no hay suficiente personal es lo nico que podemos hacer que nos permita abrir va area, prevenir aspiraciones y continuar el triage). No se contina la evaluacin, ya est triado ya s que es rojo, no contino la evaluacin de este paciente. Si no respira a pesar de abrir Va Area es negro. No se contina evaluacin, ya est triado. Este paciente no se mover del lugar, a no ser que estorbe. Es un cadver judicial. Si las ventilaciones son >30 es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado, son <30 pasamos al siguiente punto.
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Perfusin: Tiene pulso radial? Si no lo tiene es rojo. No se contina la evaluacin, ya est triado. Si tiene pulso radial continuamos. El mtodo START original considera la valoracin del relleno capilar, pero este es poco fiable en condiciones de escasa luz y en bajas temperaturas, de modo que preferimos el pulso radial como indicador de la tensin arterial sistlica. Estado mental: Evaluamos estado mental con dos preguntas simples (cmo se llama? tquese la nariz), si no responde o est confuso es rojo. Si responde es amarillo. A cada paciente triado le ponemos su tarjeta y seguimos avanzando. No nos paramos en ninguno ms que para efectuar las maniobras salvadoras. El movimiento entre los heridos debe ser fluido, continuo y ordenado. START no tiene la categora de moribundo. Estos son considerados Rojos, sern dados por moribundos tras valoracin ms detenida en el Puesto Sanitario Avanzado. El segundo triage es, por definicin, el previo a la evacuacin y que marca la prioridad de esta, debe realizarse, preferentemente con mtodos lesionales, teniendo en mente que es la necesidad de ciruga urgente y salvadora la que marca la pauta. Muerte: La muerte est en nuestra vida cotidiana, generalmente ocurre despus de una enfermedad crnica o tambin por un accidente o una enfermedad imprevista, la mayor parte ocurre en las calles, hospitales, casas. Reconocimiento de la muerte: Si se sospeche de una vctima muerta lo que se hace es (se realiza la resucitacin si el cuerpo de la victima esta tibio e intacto), identificar los signos de muerte que son:

No respuesta a los estmulos dolorosos. Ausencia de actividad respiratoria. Ausencia de pulso en las arterias de gran calibre. Ausencia de movimiento ocular. Cianosis profunda. Lividez. Temperatura corporal disminuida.
Los signos distintivos de muerte son:

Rigidez cadavrica. Putrefaccin. Lesiones mortales obvias.
Simplificando se puede agrupar las lesiones o condiciones crticas, en sntomas y signos de:

Dificultad respiratoria. Dificultad para la circulacin. Disminucin del nivel de conciencia.

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El paciente que presenta o se encuentre en una o ms de estas condiciones requiere una atencin inmediata, para que en el hospital de le realice soporte avanzado "Hora dorada". Hora dorada: Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los cuidados definitivos, la atencin prehospitalaria en el sitio del accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora, por lo que algunos lo llaman los 10 minutos platino.
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RCP y DEA adultos

Conceptos crticos. La RCP de alta calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una vctima. Las caractersticas crticas de una RCP de alta calidad son: Iniciar las compresiones antes de 10 segundos desde la identificacin del paro cardiaco. Comprimir fuerte y rpido: realizar las compresiones con una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5 cm (2 pulgadas) para adultos, aproximadamente 5cm (2 pulgadas) para nios y aproximadamente de 4 cm (1.5 pulgadas) para lactantes. Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Minimizar las interrupciones entre las compresiones (tratar de limitar las interrupciones a menos de 10 segundos). Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el trax se eleve. Evitar la ventilacin excesiva. Cadena de supervivencia para el adulto: El termino cadena de supervivencia constituye una metfora practica de los elementos que conforman el concepto de sistemas de atencin cardiovascular de emergencias (ACE). Los 5 eslabones de la cadena de supervivencia en el adulto son: Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin del sistema de respuestas a emergencias. Reanimacin cardiopulmonar (RCP) inmediata con nfasis en las compresiones torcicas. Desfibrilacin rpida. Soporte vital avanzado efectivo. Cuidados integrados posparo cardiaco.
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cadena de supervivencia en el adulto
Aunque el soporte vital bsico se ensea como una secuencia de pasos diferentes para mejorar la retencin de habilidades y distinguir las prioridades, varias acciones han de realizarse de forma simultnea (por ejemplo, iniciar la RCP y activar el sistema de respuesta a emergencias) cuando haya varios reanimadores disponibles. Cadena de supervivencia peditrica: Aunque en adultos el paro cardiaco suele ser sbito y se debe a una causa cardiaca, en nios suele ser secundario a una insuficiencia respiratoria y shock. Resulta esencial identificar a los nios que presentan estos problemas para reducir la probabilidad de paro cardiaco peditrico y ampliar al mximo los ndices de supervivencia y recuperacin. Por consiguiente la cadena de supervivencia peditrica cuenta con un eslabn ms de prevencin. Los 5 eslabones de la cadena de supervivencia peditrica son: Prevencin del paro. RCP precoz de calidad realizado por un testigo presencial. Activacin rpida del sistema de respuesta a emergencias. Soporte vital avanzado eficaz (incluida estabilizacin y el traslado rpidos para conseguir una atencin estable y una rehabilitacin definitiva). Cuidados integrados posparo cardiaco. cadena de supervivencia peditrica
Actualizacin cientfica de las guas de la American Heart Association (AHA) de 2010 para RCP y ACE: Las recomendaciones de las guas de la American Heart Association de 2010 para reanimacin cardiopulmonar y atencin cardiovascular de emergencias para profesionales de salud incluyen los siguientes elementos y cambios clave:
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Cambios en la secuencia de soporte vital bsico (SVB/BLS). Constante nfasis en la RCP de alta calidad, con cambios leves en la profundidad y relacin de las compresiones. Cambios adicionales sobre la presin cricoidea, la comprobacin del pulso y el uso de DEA en lactantes. Cambio en la secuencia C-A-B no A-B-C: Las guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan cambiar la secuencia de los pasos en SVB/BLS de A-B-C; Air way, Breathing, Chest compressions (apertura de la va area, buena respiracin compresiones torcicas) a C-A-B; Chest compressions, Air way, Breathing (compresiones torcicas, apertura de la va area, buena respiracin) en adultos nios y lactantes. este cambio en la secuencia de RCP requiere una reeducacin de todas las personas ya que dicho cambio aumenta la probabilidad de supervivencia. En la secuencia de pasos A-B-C, las compresiones torcicas se solan retrasar mientras los reanimadores abran la va area para dar ventilaciones de boca a boca, sacar un dispositivo de barrera o reunir y ensamblar el equipo de ventilacin. Al cambiar la secuencia a C-A-B, los reanimadores pueden iniciar antes las compresiones torcicas y deber reducirse al mnimo el retraso en dar ventilaciones (solo el tiempo necesario para administrar el primer ciclo de 30 compresiones torcicas o un tiempo mximo aproximado de 18 segundos, en el caso de RCP en lactantes y nios con 2 reanimadores, el retraso deber ser incluso inferior). Constante nfasis en la RCP de alta calidad: Las guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE destacan nuevamente la necesidad de aplicar RCP de alta calidad, incluyendo: Una frecuencia de compresin aproximadamente 100cpm). de al menos 100/min (cambiando de
Una profundidad de las compresiones de al menos 5 cm (2 pulgadas) en adultos y de al menos un tercio del dimetro anteroposterior en lactantes y nios. Aproximadamente 4cm (1.5 pulgadas) en lactantes y 5 cm (2 pulgadas) en nios. Ntese que ya no usa el margen de 4 a 5 cm (1.5 2 pulgadas) en adultos y que la profundidad absoluta especificada para nios y lactantes es mayor que la que figura en versiones anteriores de las guas de la AHA para RCP y ACE. Permitir una descompresin torcica completa, minimizar las interrupciones entre las compresiones y evitar una ventilacin excesiva siguen siendo componentes importantes de una RCP de alta calidad. Eliminacin de observar, escuchar y sentir la respiracin: Otro cambio importante es la eliminacin de la indicacin observar, escuchar y sentir la respiracin del paso de evaluacin. Este paso se elimino porque los testigos presenciales no solan iniciar la RCP
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cuando observaban respiraciones agnicas. El profesional de la salud no debe retrasar la activacin del sistema de respuesta a emergencias, pero debe comprobar 2 aspectos en la victima de forma simultnea: capacidad de respuesta y respiracin. Con la nueva secuencia que empieza por la compresin torcica, el reanimador debe activar el sistema de respuesta a emergencias e iniciar la RCP si la victima adulta no responde y no respira o no respira con normalidad (solo jadea/boquea) y no tiene pulso. En el caso de nios y lactantes. la RCP se realiza si la vctima no responde y no respira o solo jadea/boquea y no tiene pulso. Para victimas de todas las edades (excepto recin nacidos), iniciar RCP con compresiones (secuencia C-A-B). Tras cada seria de compresiones torcicas, abrir la va area y administrar dos ventilaciones. Cambios adicionales: Hay varios cambios adicionales en las guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE. No es recomendable usar cricoidea de manera habitual en caso de paro cardiaco, la presin cricoidea puede prevenir la distensin gstrica y reducir el riesgo de regurgitacin y aspiracin durante la ventilacin con bolsa mascarilla, pero tambin podra bloquear la ventilacin. Varios estudios han demostrado que la presin cricoidea puede retrasar o prevenir la colocacin de un dispositivo avanzado para la va area y que a pesar de estar aplicando presin cricoidea aun se puede producir alguna aspiracin, adems es muy difcil entrenar de forma adecuada a los reanimadores sobre esta tcnica. Por lo tanto, no es recomendable usar presin cricoidea de manera habitual en caso de paro cardiaco. Menor nfasis en la comprobacin del pulso, puede resultar difcil determinar si hay o no pulso en 10 segundos, sobre todo en una emergencia y hay estudios que indican que ni los profesionales de la salud y ni los reanimadores legos son capaces de detectar el pulso de manera fiable. Si el lactante o el nio no responde y no respira o solo jadea, los profesionales de la salud pueden intentar encontrar el pulso (braquial en un lactante y carotideo o femoral en un nio) durante un mximo de 10 segundos. Si a los 10 segundos no se ha encontrado el pulso o no se est seguro de ello, se debe comenzar las compresiones torcicas. Uso de DEA para lactantes, en el caso de lactantes, se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizarse un DEA sin un sistema de atenuacin de la descarga para dosis peditricas.
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SVB para adultos

El SVB/ BLS (soporte vital bsico) se compone de tres partes principales: Compresiones torcicas. Va area y ventilacin. Desfibrilacin. En esta seccin se describen los pasos bsicos de la RCP para adultos. Entre los adultos se incluyen los adolescentes (a partir del inicio de la pubertad). Los signos de la pubertad incluyen la presencia de vello en el trax o antebrazos en varones y desarrollo mamario en mujeres. Descripcin inicial de los pasos iniciales del SVB/BLS. 1. Evale si la victima responde y compruebe si la respiracin es normal o no. Si no hay respuesta y no respira, o no respira de manera normal (es decir solo jadea/boquea), grite pidiendo ayuda. 2. si se encuentra solo, active el sistema de respuesta a emergencias y busque un DEA (o desfibrilador) si est disponible y regrese con la vctima. 3. Compruebe el pulso de la victima (entre 5 segundos como mnimo y 10 como mximo). 4. Si no detecta ningn pulso en 10 segundos, realice 5 ciclos de compresiones y ventilaciones (relacin 30:2), comenzando por las compresiones (C-A-B). Paso 1. Evaluacin y seguridad de la escena. El primer reanimador que llegue junto a la victima debe asegurarse rpidamente de que la situacin es segura. A continuacin, el reanimador debe comprobar si la victima responde: Asegrese de que la situacin es segura para usted y para la vctima. Lo ltimo que desea es convertirse usted tambin en vctima. Golpee a la vctima en el hombro y exclame se encuentra bien?
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Compruebe si la victima respira. Si una vctima no respira, o no respira con normalidad (es decir jadea/boquea), debe activar el sistema de respuesta a emergencias. PRECAUCION!!! Respiracin agnica: Las respiraciones agnicas no son una forma normal de respiracin. Las respiraciones agnicas pueden presentarse en los primeros minutos posteriores a un paro cardiaco. Cuando una persona jadea/boquea, toma aire muy rpido. Puede que la boca este abierta y la mandbula, la cabeza o el cuello se muevan con las respiraciones agnicas. Las respiraciones agnicas pueden parecer forzadas o dbiles, y podra pasar un tiempo entre una y otra, ya que suelen darse con frecuencia baja. Pueden sonar como un resoplido, ronquido o gemido. El jadeo no es una respiracin normal. Son un signo de paro cardiaco en alguien que no responde. Si una vctima no respira o no se observa una respiracin normal (solo respiraciones agnicas), debe activar el sistema de respuesta a emergencias, comprobar el pulso e iniciar RCP. Paso 2. Activacin del sistema de respuesta a emergencias y obtencin de un DEA. si se encuentra solo y est ante una vctima que no responde, grite pidiendo ayuda. Si no acude nadie, active el sistema de respuesta a emergencias, consiga un DEA (o desfibrilador) si est disponible y, a continuacin, regrese con la victima para comprobar el pulso e iniciar RCP (secuencia C-A-B). Paso 3. Comprobacin del pulso. Los profesionales de salud no deben tardar ms de 10 segundos en comprobar el pulso Localizacin del pulso en la arteria cartida: para comprobar el pulso en un adulto, palpe sobre la arteria cartida. Si no detecta pulso al cabo de 10 segundos, inicie las compresiones torcicas. Siga estos pasos para localizar el pulso de la arteria cartida: Localice la trquea utilizando dos o tres dedos. Deslice estos dos o tres dedos hacia el surco existente entre la trquea y los msculos laterales del cuello, donde se puede sentir en pulso de la arteria cartida. Sienta el pulso durante 5 segundos como mnimo, pero no ms de 10. Si no detecta ningn pulso, inicie RCP comenzando por las compresiones torcicas (secuencia CA-B).
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Paso 4. Iniciacin de los ciclos de 30 compresiones torcicas y 2 ventilaciones (RCP). Si el reanimador est solo, debe usar la relacin de compresiones-ventilacin de 30 compresiones y 2 ventilaciones cuando realice la RCP a vctimas de cualquier edad. Cuando aplique las compresiones torcicas, es importante presionar el trax con fuerza y rapidez, a una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto, permitiendo que el trax se expanda completamente despus de cada compresin y limitando al mnimo las interrupciones entre compresiones. Comience por las compresiones torcicas. Tcnica de compresin torcica: La esencia de la RCP son las compresiones torcicas. Siga estos pasos para realizar las compresiones torcicas en el adulto. Sitese a un lado de la vctima. Asegrese de que la vctima se encuentra tumbada boca arriba sobre una superficie firme y plana. Si la victima esta boca abajo, gire la boca arriba con cuidado. Si sospecha que la victima podra tener lesin cervical o craneal, trate de mantener la cabeza, el cuello y el torso alineados al girar a la victima boca arriba. Ponga el taln de la mano sobre el centro del trax de la vctima, en la mitad inferior del esternn. Coloque la otra mano encima de la primera. Ponga los brazos firmes y coloque los hombros directamente sobre las manos. Comprima fuerte y rpido: Hunda el trax al menos 5 cm (2 pulgadas) con cada compresin (para ello hay que presionar con fuerza). En cada compresin torcica, asegrese de ejercer presin en lnea recta sobre el esternn de la victima. Aplique las compresiones de manera suave con una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto.
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Al trmino de cada compresin, asegrese de permitir que el trax se expanda completamente. La expansin del trax permite que la sangre vuelva a fluir hacia el corazn y es necesaria para que las compresiones torcicas generen circulacin sangunea. Una expansin incompleta del trax puede producir daos ya que reduce el flujo sanguneo que se crea con las compresiones torcicas. Los tiempos de compresin y expansin torcicas deberan ser aproximadamente iguales. Minimice las interrupciones.
Datos fundamentales. La importancia de una superficie firme: Las compresiones bombean sangre del corazn hacia el resto del cuerpo. Si la vctima se encuentra sobre una superficie firme, es ms probable que la fuerza ejercida comprima el trax y el corazn y haga circular la sangre que si realiza las compresiones con la victima sobre un colchn u otra superficie blanda. Tcnica alternativa para las compresiones torcicas: Si tiene dificultades para presionar de forma profunda durante las compresiones, coloque una mano en el esternn para presionar sobre el trax. Agarre la mueca de esa mano con la otra para sujetar la primera mano mientras ejerce presin sobre el trax. Esta tcnica resulta til para los reanimadores que padecen artritis.
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Mover a la victima solo si es necesario: No mueva a la victima mientras est realizando la RCP, a menos que la vctima se encuentre en un entorno peligroso o si cree que no puede realizar la RCP de forma efectiva en la posicin o el lugar donde se encuentra la vctima. La RCP es ms eficaz y con menos interrupciones, cuando la reanimacin se lleva a cabo en el mismo lugar donde se encuentra la vctima. Apertura de la va area para realizar las ventilaciones: Extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Existen 2 mtodos para abrir la va area con el fin de realizar ventilaciones: extensin de la cabeza y elevacin del mentn y traccin mandibular. Normalmente hacen falta dos reanimadores para realizar una traccin mandibular y aplicar las ventilaciones con un dispositivo con bolsa mascarilla. Solamente se debe usar la traccin si se sospecha que la victima padece una lesin cervical o craneal, puesto que podra reducir el movimiento del cuello y la columna. Si no consigue abrir la va area con la traccin mandibular, utilice la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Siga estos pasos para realizar una extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Coloque una mano sobre la frente de la vctima y empuje con la palma para inclinar la cabeza hacia atrs. Coloque los dedos de la otra mano debajo de la parte sea de la mandbula inferior, cerca del mentn. Levante la mandbula para traer el mentn hacia delante (posicin de olfateo).
PRECAUCION!!! Aspectos a evitar cuando se usa la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. No presione con fuerza sobre el tejido blando situado debajo del mentn, ya que podra bloquear la va area.
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No use el pulgar para levantar el mentn. No cierre por completo la boca de la vctima. Tipos de ventilacin. Ventilacin boca a boca (1 reanimador). Ventilacin de boca a dispositivos de barrera en adultos como ser mascarilla facial (1 reanimador), bolsa-mascarilla (2 reanimadores). El dispositivo bolsa mascarilla requiere instruccin y practica supervisada y no se recomienda en caso de RCP con un solo reanimador. Soporte vital bsico en adultos con dos reanimadores/secuencia de RCP en equipo. Cuando lleguen ms reanimadores: Cuando llegue un segundo reanimador disponible para ayudar. El segundo reanimador debe activar el sistema de respuesta a emergencias y conseguir un DEA. El primer reanimador debe permanecer junto a la victima para iniciar la RCP de inmediato, comenzando por las compresiones torcicas. Cuando el segundo reanimador regrese, los reanimadores debern utilizar el DEA tan pronto como sea posible. A continuacin, los reanimadores administraran las compresiones y ventilaciones, pero debern intercambiar las funciones cada 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). Obligaciones de cada reanimador.
REANIMADOR Reanimador 1 LUGAR A un lado de la victima OBLIGACIONES 1. Realiza compresiones torcicas. 2. Intercambia funciones con el segundo reanimador cada 5 ciclos o cada 2 minutos aproximadamente, empleando para ello menos de 5 segundos. Reanimador 2 Junto a la cabeza de la 1. Mantiene abierta la va area. victima 2. Administrar ventilaciones. 3. Animar al primer reanimador. 4. Intercambiar funciones cada 5 ciclos o 2 minutos. Pgina 47
Apertura de la va area para realizar las ventilaciones: Traccin mandibular. Si la victima tiene una lesin craneal o cervical y sospecha de una lesin en la columna, los 2 reanimadores pueden utilizar otro mtodo para abrir la va area: traccin mandibular. Dos personas realizan una traccin mandibular mientras mantienen el cuello inmvil y realizan una ventilacin bolsa-mascarilla. Si no consigue abrir la va area con la traccin mandibular, utilice la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn. Siga estos pasos para realizar una traccin mandibular: Coloque una mano a cada lado de la cabeza de la vctima, apoyando ambos codos sobre la superficie sobre la que reposa la vctima. Ponga los dedos debajo de los ngulos de la mandbula inferior de la vctima y levntela con ambas manos, desplazando la mandbula hacia delante. Si los labios se cierran, empuje el labio inferior con el pulgar para abrirlos.
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Uso de DEA para adultos y nios a partir de 8 aos

Llegada del DEA: Cuando llegue el DEA, colquelo a un lado de la vctima, junto al reanimador que va a manejarlo. Esta posicin permite acceder mejor a los mandos del DEA y facilita la colocacin de los parches. Asimismo, permite que un segundo reanimador realice la RCP desde el lado contrario sin interferir en el funcionamiento del DEA. Si hay varios reanimadores presentes, un reanimador deber continuar realizando las compresiones torcicas mientras que el otro coloca los parches del DEA. Desfibrilacin: cuando existe fibrilacin ventricular, las fibras del musculo cardiaco se agitan y no se contraen juntas para bombear la sangre. Un desfibrilador administra una descarga elctrica para detener la agitacin de las fibras del corazn. De este modo, las fibras musculares cardiacas del corazn se reinician y pueden comenzar a contraerse al mismo tiempo. Cuando se recupera el ritmo organizado, el musculo del corazn puede comenzar a contraerse de forma efectiva y empieza a generar pulso, este estado recibe el nombre de restablecimiento de la circulacin espontanea. Los DEA estn disponibles en diferentes modelos que presentan escasas diferencias entre ellos, pero todos los DEA funcionan bsicamente de la misma forma. Existen 4 pasos universales para el manejo de un DEA. Para reducir el tiempo que transcurre hasta la administracin de la descarga, sera ideal que estuviera en disposicin de realizar los dos primeros pasos en un periodo de 30 segundos despus de la llegada del DEA al lugar donde se encuentra la vctima. Paso 1. Encienda el DEA (el DEA le guiara desde ese momento en los pasos siguientes). Abra la funda de transporte o la parte superior del DEA. Encienda el DEA (algunos equipos se encienden automticamente al abrir la funda o la tapa).
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Paso 2. Coloque los parches del DEA sobre el trax desnudo de la vctima. Elija los parches para adultos (no parches peditricos ni sistemas peditricos) para victimas a partir de 8 aos. Retrela lamina de los parches del DEA. Coloque los parches del DEA adhesivos sobre el trax desnudo de la vctima. 1. Coloque un parche de DEA en la parte superior derecha del trax de la victima (justo debajo de la clavcula). 2. Coloque el otro parche junto al pezn izquierdo, con el borde superior del parche varios centmetros por debajo de la axila. Conecte los cables de conexin del DEA a la carcasa del DEA (alguno de ellos ya vienen conectados). Paso 3. Ordene a todos los presentes que se aparten de la vctima y ANALICE el ritmo. Si el DEA se lo indica, haga que todos los presentes se aparten de la vctima durante el anlisis. Asegrese de que ninguna persona este tocando a la vctima, ni siquiera el reanimador encargado de administrar las respiraciones. Algunos DEAs le indicaran que pulse un botn para que el equipo pueda comenzar el anlisis del ritmo cardiaco, otros lo harn automticamente. El anlisis del DEA puede tardar entre 5 y 15 segundos. A continuacin, el DEA le indicara si es necesario administrar una descarga. Paso 4. Si el DEA recomienda una descarga, le advertir que aleje de la victima a todas las personas presentes. Alejese antes de administrar la descarga y asegrese de que nadie lo toca. Indique en voz alta que todos los presentes deben alejarse de la vctima. Realice una comprobacin visual para asegurar de que nadie est en contacto con la vctima. Pulse el botn de DESCARGA. La descarga provocar una contraccin sbita de los msculos de la vctima.
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Paso 5. Si no es necesario administrar la descarga y/o despus de cada descarga, reanude inmediatamente la RCP comenzando por las compresiones torcicas. Paso 6. Al cabo de 5 ciclos o unos 2 minutos de RCP, el DEA le indicara que repita los pasos 3 y 4. Si se desaconseja la descarga, reanude inmediatamente la RCP comenzando por las compresiones torcicas. PRECAUCION!!! Mover a la vctima: Puede dejar el DEA conectado mientras traslada a la victima sobre una camilla o a una ambulancia. No presione nunca el botn de analizar mientras mueve a la vctima, debido a que el movimiento puede interferir en el anlisis del ritmo y los artefactos pueden simular una Fibrilacin Ventricular, el reanimador debe detener la camilla o el vehculo por completo y despus repetir el anlisis. Situaciones especiales: Las siguientes situaciones especiales pueden requerir que el reanimador realice otras acciones cuando utiliza un DEA. La victima presenta vello abundante en el trax. La victima est sumergida en agua o el agua cubre el trax de la vctima. La victima tiene implantado un desfibrilador o un marcapasos. La victima tiene un parche de medicacin transdermica u otro objeto en la superficie de la piel donde se deberan colocar los parches del DEA.
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Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS en adultos con 1 y 2 reanimadores con DEA. Nombre del estudiante:.
Habilidades de RCP. Habilidades de DEA Aprobado. Aprobado. Reprobado. Reprobado.
Evaluacin de habilidades de SVB/BLS en adultos con un reanimador. Durante esta primera fase, evale la capacidad del primer reanimador para iniciar el SVB/BLS y proporcionar una RCP de alta calidad durante 5 ciclos. 1 Valora: comprueba la capacidad de respuesta del paciente, si respira o no con normalidad (durante periodo de 5 a 10 segundos Activa el sistema de respuesta a emergencias Comprueba el pulso no ms de 10 segundos Proporciona RCP de alta calidad: Colocacin de las manos. Frecuencia correcta. Profundidad correcta. Permite expansibilidad torcica. Minimiza las interrupciones. Ciclo 1: Ciclo 2: Ciclo 3: Ciclo 4: Ciclo 5:
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Evaluacin de habilidades de DEA del segundo reanimador e intercambio. Durante la siguiente fase evale la capacidad de uso de DEA del segundo reanimador y la capacidad de los dos reanimadores para intercambiar funciones. 5 Durante el 5to ciclo de compresiones, el segundo reanimador llega con un DEA, dispositivo bolsa mascarilla, enciende el DEA y aplica los parches. El segundo reanimador continua con las compresiones mientras el segundo reanimador enciende el DEA y coloca los parches. El segundo reanimador ordena apartarse de la victima para que el DEA realice el anlisis: intercambio de reanimadores. Si el DEA indica un ritmo desfibrilable, el segundo reanimador ordena apartarse de nuevo de la vctima y aplica la descarga.
Ventilacin con bolsa mascarilla del primer reanimador. En esta segunda fase evale la habilidad del primer reanimador para realizar ventilaciones con bolsa mascarilla. 9 Los 2 reanimadores reanudan una RCP de alta calidad inmediatamente despus de la administracin de la descarga . El segundo reanimador realiza 30 compresiones inmediatamente despus de la descarga. El primer reanimador administra correctamente 2 ventilaciones con bolsa mascarilla. Firma Docente
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SVB para nios de 1 ao hasta la pubertad

SVB/BLS para nios: La secuencia de habilidades del SVB/BLS para nios son similares a las del SVB/BLS para adultos. Las principales diferencias entre el SVB/BLS para nios y adultos son: Relacin compresin-ventilacin par RCP con 2 reanimadores: 15:2 para la RCP en nios con 2 reanimadores. Profundidad de las compresiones: En el caso de los nios, comprima como mnimo una tercera parte de la profundidad del trax, aproximadamente 5 cm (2 pulgadas). Tcnica de compresin: Puede realizar compresiones torcicas con una sola mano en el caso de nios muy pequeos o con 2 manos. Cuando activar el sistema de emergencias: 1. Si no ha presenciado el paro cardiaco y se encuentra solo, realice RCP durante 2 minutos antes de dejar al nio para activar el sistema de respuesta a emergencias y buscar un DEA (o desfibrilador). 2. Si el paro es sbito y hay testigos, deje al nio para activar el sistema de respuesta a emergencias y buscar un DEA (o desfibrilador) y despus, regrese con el nio. Si el reanimador est solo, debe usar la relacin universal de compresin-ventilacin de 30 compresiones y 2 ventilaciones cuando realice RCP a vctimas de cualquier edad (excepto recin nacidos). El trmino universal representa una relacin recomendada uniforme para todos los reanimadores de victimas de cualquier edad que se encuentren solos. Compresiones torcicas con 1 mano: Para realizar las compresiones torcicas en nios muy pequeos, puede usar 1 o 2 manos. Asegrese de comprimir el trax al menos un tercio de la profundidad del mismo con cada compresin.
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Datos fundamentales. Cuando activar el sistema de respuesta a emergencias: Se cree que muchos lactantes y nios desarrollan un paro respiratorio y bradicardia antes de sufrir un paro cardiaco. Si se les practica una RCP con rapidez antes de que se produzca el paro, el ndice de supervivencia es elevado. Si el reanimador deja al nio con un paro respiratorio o bradicardia para llamar para llamar al sistema de respuesta a emergencias, el nio puede empeorar y producirse un paro cardiaco, con la consiguiente reduccin de la probabilidad de supervivencia. Por este motivo, si un reanimador que acta solo se encuentra con un nio que no responde, que no respira o solo jadea/boquea, debe realizarse 5 ciclos (equivalente a unos 2 minutos) de RCP antes de activar el sistema de respuesta a emergencias. Profundidad de compresiones, adultos frente a nios: profundidad recomendada de las compresiones. Adultos: 5cm (2 pulgadas) COMO MINIMO. Nios: AL MENOS un tercio de la profundidad anteroposterior del trax o aproximadamente 5 cm (2pugadas).
Secuencia de SVB/BLS peditrico con 1 reanimador: siga estos pasos para realizar la secuencia de SVB/BLS en nios con un reanimador. Paso 1. Compruebe si el nio responde y respira. Si no hay respuesta y no respira o solo jadea/boquea, grite pidiendo ayuda. Paso 2. Si alguien responde, enve a esa persona a activar el sistema de respuesta a emergencia y traer un DEA. Nota: Si el nio sufri un colapso de forma sbita y se encuentra sol, deje al nio para activar el sistema de respuesta a emergencia y obtener un DEA y despus regrese con el nio.
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Paso 3. Compruebe el pulso de nio (entre 5 segundos como mnimo y 10 segundos como mximo). Puede intentar detectar el pulso femoral o carotideo en el nio. Paso 4. Si al cabo de 10 segundos no detecta pulso o si a pesar de aplicar una oxigenacin y ventilacin afectivas, la frecuencia cardiaca es menor a 60 latidos por minuto con signos de perfusin dbil, realice ciclos de compresin-ventilacin (relacin 30:2) comenzando por las compresiones. Paso 5. Despus de 5 ciclos, si nadie lo ha hecho antes, active el sistema de respuesta a emergencias y busque un DEA. Utilice el DEA tan pronto sea posible. Localizacin del pulso de la arteria femoral: Siga estos pasos para localizar el pulso en la arteria femoral. Paso 1. Coloque 2 dedos en la cara interna del muslo, entre el hueso de la cadera y el hueso pbico y justo debajo de la ingle, donde la pierna se une con el abdomen. Paso 2. Sienta el pulso durante 5 segundos como mnimo, pero no ms de 10 segundos. Si no detecta ningn pulso, inicie la RCP comenzando por las compresiones torcicas (secuencia C-A-B). Secuencia de SVB/BLS peditrico con 2 reanimadores: Siga estos pasos para realizar la secuencia de SVB/BLS en nios con 2 reanimadores (sin DEA). Paso 1. Compruebe si el nio responde y respira. Si no hay respuesta y no respira o solo jadea/boquea, el segundo reanimador activa el sistema de respuesta a emergencias. Paso 2. Compruebe el pulso del nio (entre 5 segundos como mnimo y 10 como mximo). Puede intentar detectar el pulso femoral o carotideo en el nio. Paso 3. Si al cabo de 10 segundos no detecta pulso, o si a pesar de aplicar una oxigenacin y ventilacin efectivas, la frecuencia cardiaca es inferior a 60 latidos por minuto con signos de perfusin dbil, realice ciclos de compresin-ventilacin (relacin 30:2). Cuando llegue el segundo reanimador, utilice una relacin de compresiones-ventilaciones de 15:2. Ventilacin con dispositivos de barrera en nios: Utilice dispositivos de barrera del mismo modo que en los pacientes adultos. Para realizar una ventilacin con bolsa mascarilla, seleccione una bolsa y una mascarilla de un tamao apropiado. La mascarilla debe abarcar por completo la boca y la nariz de la victima sin cubrir los ojos ni superponerse al mentn. Cuando haya seleccionado la bolsa y la mascarilla, realice la maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn, para abrir la va de la vctima. Presione la mascarilla contra el rostro del nio mientras levanta la mandbula de este, formando un sello hermtico entre el rostro del nio y la mascarilla. Cuando sea posible, conecte el suministro de oxigeno suplementario a la mascarilla.
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Por qu las ventilaciones son importantes para lactantes y nios con paro cardiaco? Cuando se produce un paro cardiaco sbito (es decir, el tipo de paro cardiaco habitual en un adulto), el contenido de oxigeno de la sangre suele ser normal, por lo que las compresiones por si solas pueden mantener un aporte de oxigeno adecuado para el corazn y el cerebro durante los primeros minutos posteriores al paro. En cambio, los lactantes y nios desarrollan un paro cardiaco a menudo presentan una insuficiencia o paro respiratorio que reduce el contenido de oxigeno en la sangre antes incluso de que se produzca el paro. As, en la mayora de los lactantes y nios que experimentan un paro cardiaco, las compresiones torcicas por si solas no resultan tan eficaces para administrar oxigeno al corazn y al cerebro como combinacin como la combinacin de compresiones mas ventilaciones. Por este motivo, es sumamente importante realizar tanto compresiones como respiraciones en lactantes y nios durante la RCP. Conceptos crticos. Una RCP de alta calidad mejora las probabilidades de supervivencia de una vctima. Las caractersticas crticas de una RCP de calidad son: Iniciar las compresiones torcicas antes de 10 segundos desde la identificacin del paro cardiaco. Comprimir fuerte y rpido: realizar las compresiones con una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto y una profundidad de al menos 5 cm (2 pulgadas) para adultos, al menos un tercio del dimetro del trax en nios 5 cm (2 pulgadas) y lactantes 4 cm (1.5 pulgadas). Permitir una expansin torcica completa despus de cada compresin. Minimizar las interrupciones entre las compresiones (tratar de limitar las interrupciones a menos de 10 segundos). Realizar ventilaciones eficaces para hacer que el trax se eleve. Evitar una ventilacin excesiva.
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SVB para lactantes

SVB/BLS para lactantes: Incluye lactantes hasta 1 ao de edad (12 meses) y se excluyen a los recin nacidos en la sala de partos. La secuencia y las habilidades del SVB/BLS para lactantes son muy similares a las que se emplean en la RCP para nios y adultos. Las principales diferencias en el caso del SVB/BLS para lactantes son. La localizacin de la comprobacin del pulso: arteria braquial en los lactantes. Tcnica de realizacin de las compresiones: maniobra con dos dedos si hay un solo reanimador y maniobra con dos pulgares y manos alrededor del trax si hay dos reanimadores. Profundidad de las compresiones: al menos un tercio de la profundidad del trax, aproximadamente 4 cm (1.5 pulgadas). Frecuencia y relacin compresin-ventilacin con 2 reanimadores: la misma que para los nios, relacin 15:2 con 2 reanimadores. Cuando activar el sistema de respuesta a emergencias (igual que en nios): 1. Si no ha presenciado el paro cardiaco y se encuentra solo, realice la RCP durante 2 minutos antes de dejar al lactante para activar el sistema de respuesta a emergencias y buscar un DEA (o desfibrilador). 2. Si el paro es sbito y hay testigos, deje al lactante para llamar al nmero de emergencias y obtener un DEA (o desfibrilador) y despus regrese con el lactante. Localizacin del pulso de la arteria braquial: Para comprobar el pulso en un lactante, palpe sobre la arteria braquial. Los profesionales de la salud pueden tener dificultades para determinar la presencia o la ausencia de pulso en cualquier vctima, pero especficamente en lactantes. Si un lactante no responde y no respira o solo jade/boquea y no detecta pulso en 10 segundos, inicie la RCP. Es importante que inicie las compresiones torcicas si no detecta el pulso en 10 segundos. Siga estos pasos para localizar el pulso en la arteria braquial. Paso 1. Ponga 2 o 3 dedos e la cara interna de la parte superior del brazo, entre el codo y el hombro del lactante.
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Paso 2. Presione suavemente con los dedos ndice y medio en la cara interna de la parte superior del brazo durante el menos 5 segundos y no mas de 10 segundos. Mientras busca el pulso.
Profundidad de las compresiones en lactantes: en los lactantes, la profundidad recomendada es de al menos un tercio de la profundidad anteroposterior del trax del lactante o 4 cm (1.5 pulgadas) aproximadamente. Esta profundidad de las compresiones es diferente de la que se requiere para adultos y nios (5 cm o 2 pulgadas). RCP para lactantes con 1 reanimador. Secuencia de SVB/BLS para lactantes con 1 reanimador: Siga estos pasos para realizar el SVB/BLS para lactantes con 1 reanimador. Paso 1. Compruebe si el lactante responde y respira. Si no hay respuesta y no respira, o solo jadea/boquea, grite pidiendo ayuda. Paso 2. Si alguien responde, enve a esa persona a activar el sistema de respuesta a emergencias y traer un DEA (o desfibrilador). Paso 3. Compruebe el pulso del lactante en la arteria braquial (entre 5 segundos como mnimo y 10 como mximo). Paso 4. Si no detecta pulso, o si, a pesar de una oxigenacin y ventilacin adecuada, la frecuencia cardiaca es inferior a 60 latidos por minutos con signos de perfusin dbil, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relacin 30:2) comenzando por las compresiones. Paso 5. Despus de 5 ciclos, si nadie lo ha hecho antes, active el sistema de respuesta a emergencias y busque el DEA (o desfibrilador) Tcnica de compresin torcica con dos dedos: Siga estos pasos para realizar compresiones torcicas en un lactante utilizando la tcnica de dos dedos. Paso 1. Coloque al lactante sobre una superficie firme y plana.
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Paso 2. Coloque los dedos en el centro del trax del lactante justo por debajo de la lnea de los pezones. No presione en la parte inferior del esternn. Paso 3. Comprima fuerte y rpido. Para realizar compresiones torcicas, presione el esternn del lactante al menos un tercio de la profundidad del trax, aproximadamente 4 cm (1.5 pulgadas). Aplique las compresiones de manera ininterrumpida con una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto. Paso 4. Al trmino de cada compresin, asegrese de permitir que el trax se expanda completamente. La expansin del trax permite que la sangre vuelva a fluir hacia el corazn y es necesaria para que las compresiones torcicas generen circulacin sangunea. Una expansin incompleta del trax reducir el flujo sanguneo que se crea con las compresiones torcicas. Los tiempos de compresin y expansin torcicas deberan ser aproximadamente iguales. Paso 5. Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Ventilacin con dispositivo de barrera en lactantes: Utilice dispositivos de barrera del mismo modo que en los pacientes adultos. Para realizar una ventilacin con bolsa mascarilla, seleccione una bolsa y una mascarilla de un tamao apropiado. La mascarilla debe abarcar por completo la boca y la nariz del lactante sin cubrir los ojos ni superponerse al mentn. Cuando haya seleccionado la bolsa y la mascarilla, realice una maniobra de extensin de la cabeza y elevacin del mentn para abrir la va area de la vctima. Presione la mascarilla contra el rostro del lactante mientras levanta la mandbula de este, formando un sello hermtico entre el rostro del lactante y la mascarilla. Cuando sea posible, conecte el suministro de oxigeno suplementario a la mascarilla. PRECAUCION!!! Mantenga la cabeza en una posicin neutral: Si inclina (extiende) la cabeza de un lactante mas all de la posicin neutra (de olfateo), la va area del lactante puede quedar bloqueada, maximice la permeabilidad de la va area colocando al lactante con el cuello en posicin neutra para que el canal auditivo externo este al mismo nivel que la parte superior del hombro del lactante. RCP para lactantes con 2 reanimadores. Maniobra de compresin con dos pulgares y manos alrededor del trax: La maniobra con dos pulgares y manos alrededor del trax es la maniobra de compresin torcica con 2 reanimadores preferida para los profesionales de la salud capaces de abarcar el trax del lactante con las manos. Esta tcnica produce un flujo sanguneo al comprimir el trax con ambos pulgares. La maniobra con dos pulgares y manos alrededor del trax produce un mejor flujo sanguneo, resultados ms uniformes en cuanto a la profundidad apropiada o a la fuerza de compresin ejercida y puede generar presiones sanguneas ms elevadas que la
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maniobra de dos dedos. Siga estos pasos para realizar compresiones torcicas en un lactante utilizando la maniobra con dos pulgares y manos alrededor del trax: Paso 1. Coloque los dos pulgares juntos en el centro del trax del lactante, sobre la mitad inferior del esternn. Los pulgares se pueden superponer en el caso de lactantes muy pequeos. Paso 2. Rodee el trax del lactante y sostenga la espalda de este con los dedos de ambas manos. Paso 3. Con las manos rodeando el trax, utilice ambas manos para presionar el esternn aproximadamente un tercio de la profundidad del trax del lactante (4 cm o 1.5 pulgadas). Paso 4. Aplique las compresiones de manera suave con una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto. Paso 5. Despus de cada compresin, libere totalmente la presin que ejerce sobre el esternn y el trax y permita que este se expanda por completo. Paso 6. Despus de realizar las 15 compresiones, detngase brevemente para que el segundo reanimador tenga tiempo de abrir la va area con una extensin de la cabeza y elevacin del mentn y realizar dos respiraciones. El trax debera elevarse con cada respiracin. Paso 7. Contine con las compresiones y las ventilaciones manteniendo una relacin de 15:2 (con 2 reanimadores), intercambiando las posiciones cada 2 minutos para evitar la fatiga del reanimador.
Secuencia de SVB/BLS para lactantes con 2 reanimadores: siga estos pasos para realizar el SVB/BLS en lactantes con 2 reanimadores. Paso 1. Compruebe si la victima responde y respira.
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Paso 2. Si no hay respuesta y no respira, o solo jadea/boquea, enve al segundo reanimador a activar es sistema de respuesta a emergencias y a buscar el DEA (o desfibrilador). Paso 3. Compruebe el pulso del lactante en la arteria braquial (entre 5 segundos como mnimo y 10 segundos como mximo). Paso 4. Si no detecta pulso, o si, a pesar de una oxigenacin y ventilacin adecuadas, la frecuencia cardiaca (pulso) es inferior a 60 latidos por minuto con signos de perfusin dbil, realice ciclos de compresiones y ventilaciones (relacin 30:2) comenzando por las compresiones. Cuando llegue el segundo reanimador y pueda realizar la RCP, utilice una relacin compresin-ventilacin de 15:2. Paso 5. Utilice el DEA (o desfibrilador) tan pronto como este disponible.
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Hoja de prueba de habilidades de SVB/BLS en lactantes con 1 y 2 reanimadores. Nombre del estudiante:.
Habilidades de RCP con 1 reanimador Habilidades de RCP con 2 reanimadores Evaluacin de habilidades de SVB/BLS en lactantes con un reanimador. Durante esta primera fase, evale la capacidad del primer reanimador para iniciar el SVB/BLS y proporcionar una RCP de alta calidad durante 5 ciclos. 1 Valora: comprueba la capacidad de respuesta del paciente, si respira o no con normalidad (durante periodo de 5 a 10 segundos Enva a alguien a activar el sistema de respuesta a emergencias Comprueba el pulso no ms de 10 segundos Proporciona RCP de alta calidad: Colocacin de dedos para compresin correcta.. Frecuencia correcta. (30 comp tor. En 18 seg o menos) Profundidad correcta. Permite expansibilidad torcica. Minimiza las interrupciones. RCP con 2 reanimadores e intercambio En esta siguiente fase, evalu la habilidad del primer reanimador para realizar ventilaciones con bolsa mascarilla realizar compresiones utilizando la maniobra con 2 pulgares y manos alrededor del trax. Evale tambin las habilidades de los 2 reanimadores para intercambiar funciones. 5 Durante el 5to ciclo de compresiones, el segundo reanimador llega con dispositivo bolsa mascarilla, los reanimadores intercambian funciones.(los2 reanimadores reanudan RCP) El segundo reanimador administra 15 compresiones en 9 segundos o menos mediante la maniobra de 2 pulgares y manos alrededor del trax (durante 2 ciclos) El primer reanimador administra correctamente 2 ventilaciones con bolsa mascarilla (durante 2 ciclos) Transcurridos los 2 ciclos, indicar a los reanimadores que intercambien funciones. 7 Los 2 reanimadores reanudan una RCP de alta calidad: El primer reanimador administra 15 compresiones adecuadas. (durante 2 ciclos) El segundo reanimador administra correctamente las 2 ventilaciones ( durante 2 ciclos) Ciclo 1: Ciclo 2: Ciclo 3: Ciclo 4: Ciclo 5: Aprobado. Aprobado. Reprobado. Reprobado.
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Firma Docente
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DEA para lactantes y nios entre 1 y 8 aos

Seleccin de loa parches del DEA o del DEA peditrico: Algunos DEA se han modificado para administrar energas de descarga diferentes; una para adultos y otra para nios. Si utiliza un DEA con funcin peditrica, existen caractersticas que le permiten administrar una descarga apropiada para un nio. El mtodo empleado para seleccionar las dosis de descarga peditrica vara en funcin del tipo de DEA que utilice. Si su DEA incluye parches de un mayor tamao diseados para nios, selos, en caso contrario, utilice los parches convencionales y asegrese de que no se toquen ni se superpongan. Si es posible, resulta conveniente estar familiarizado con el DEA que se va a utilizar antes de que llegue el momento de necesitarlo. Cuando utilice un DEA, acurdese de que no se toquen ni se superpongan. Uso de DEA para lactantes y nios: como en los adultos, utilice el DEA tan pronto como disponga de el. Si es posible, utilice parches peditricos y un DEA peditrico para lactantes y nios hasta 8 aos. En el caso de lactantes se prefiere el uso de un desfibrilador manual en lugar de un DEA. Si no se dispone de un desfibrilador manual, se prefiere el uso de un DEA equipado con un sistema de atenuacin de descarga para dosis peditricas. Si ninguno de ellos est disponible, puede utilizar un DEA sin un sistema de atenuacin de descarga para dosis peditricas. Datos fundamentales. El uso de una dosis para adulto (en un paciente peditrico) es mejor que ningn intento de reanimacin. Si se utiliza un DEA en un lactante o nio de 8 aos de edad y el equipo no dispone de parches peditricos ni de un interruptor o adaptador peditrico, puede usar los parches de desfibrilacin para un adulto y administrar la energa para adulto.
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Victimas de 8 aos de edad y mayores. Utilice el DEA tan pronto est disponible. Utilice solo parches para adultos, no utilice parches, adaptadores, ni interruptores peditricos para victimas de 8 aos o mayores. Victimas menores de 8 aos de edad. Utilice el DEA tan pronto como este disponible. Utilice parches peditricos si estn disponibles. Si no hay, puede usar parches para adulto. Coloque los parches de forma que no se toquen entre si. Si el DEA incluye un adaptador o interruptor para administrar energa peditrica de descarga, accinelo.
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RCP con dispositivo avanzado para va area

La frecuencia de compresin para la RCP con 2 reanimadores es de al menos 100 compresiones por minuto. Hasta que haya un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, va area con mascarilla larngea, tubo endotraqueal o supraglotico) preparado para usar, los reanimadores deber interrumpir las compresiones para realizar las ventilaciones. En la siguiente tabla se compara la combinacin de las compresiones y las ventilaciones con y sin un dispositivo avanzado para la va area.
Tcnica de ventilacin Relacin de compresiones y ventilaciones (adultos) Relacin de compresiones y ventilaciones (nios y lactantes) Sin dispositivo avanzado para la va area: boca a boca; boca a mascarilla; bolsa mascarilla. 30 compresiones y 2 ventilaciones. 100 por minuto. 15 compresiones y 2 ventilaciones. 100 por minuto.
Dispositivo avanzado para va area: intubacin endotraqueal; mascarilla larngea; tubo supraglotico.
Frecuencia de compresiones mnimas de 100 compresiones por minuto sin pausas para ventilaciones. 1 respiracin cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto).
Cuando esta disponible un dispositivo avanzado para la va area durante RCP con 2 reanimadores, no detenga las compresiones para realizar las ventilaciones. Administre una ventilacin cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto) sin tratar de administrar las ventilaciones entre compresiones. No se deben realizar pausas en las compresiones torcicas para administrar las ventilaciones.
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Ventilacin de rescate
Cuando un adulto, nio o lactante tiene pulso pero no respira con normalidad, los reanimadores deben realizar ventilaciones sin compresiones torcicas. Esto es lo que se conoce como ventilacin de rescate. En la siguiente tabla se ofrecen las directrices para realizar la ventilacin de rescate en adultos, nios y lactantes.
Ventilacin de rescate para adultos Realice 1 ventilacin cada 5 a 6 segundos (10 a 12 ventilaciones por minuto). Ventilacin de rescate para lactantes y nios Realice 1 ventilacin cada 3 a 5 segundos (10 a 20 ventilaciones por minuto).
Cada ventilacin debe durar aproximadamente 1 segundo. Con cada ventilacin, el trax debera elevarse visiblemente. Compruebe el pulso aproximadamente 2 minutos.
Nota: en lactantes y nios si, a pesar de una oxigenacin y ventilacin adecuadas, el pulso es inferior a 60 pulsaciones por minuto con signos de perfusin dbil, inicie la RCP. Datos fundamentales. Paro respiratorio: El paro respiratorio es la ausencia de respiraciones (es decir, apnea). Durante un paro respiratorio y una ventilacin inadecuada, la victima presenta un gasto cardiaco (flujo sanguneo corporal) detectable en forma de pulso central palpable. La frecuencia cardiaca puede ser lenta y si no se realiza una ventilacin de rescate, puede sobrevenir un paro cardiaco. Los profesionales de la salud deben ser capaces de identificar un paro respiratorio. Cuando no hay respiraciones o estas son inadecuadas, el profesional de la salud debe abrir inmediatamente la va area y realizar ventilaciones para evitar el paro cardiaco y lesiones hipoxicas en el cerebro y otros rganos.
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Desobstruccin de va area
Reconocimiento de obstruccin en un adulto o nio consciente: El reconocimiento temprano de obstruccin de la va area es fundamental para un desenlace feliz. Es importante distinguir esta situacin de emergencia de otras como desvanecimiento, accidente cerebrovascular, ataque cardiaco, convulsiones, sobredosis de frmacos etc., que podran causar una dificultad respiratoria sbita pero requieren un tratamiento diferente. A menudo, un observador experimentado puede detectar los signos de la obstruccin. Los cuerpos extraos pueden causar una serie de sntomas de obstruccin de la va area, desde leves a graves.
Obstruccin leve de la va area

Signos: Intercambio adecuado de aire. Se puede presentar tos forzada. Se pueden presentar sibilancias entre accesos de tos.
Obstruccin grave de la va area

Signos: Intercambio de aire insuficiente o inexistente. Tos efectiva dbil o ausencia total de tos. Ruido agudo durante la inhalacin o ausencia total de ruido. Dificultad respiratoria pronunciada. Posible cianosis. Imposibilidad para hablar. La vctima se sujeta el cuello con las manos, realizando el signo universal de obstruccin Acciones del reanimador
Acciones del reanimador Anime a la victima a que continua tosiendo y respirando de forma espontanea. No interferir en los intentos propios de la victima por expulsar el cuerpo extrao. Si la obstruccin leve de la va area persiste, active el sistema de respuesta a emergencias.
Pregunte si la victima tiene una obstruccin. Si la victima asiente y es incapaz de hablar, existe una obstruccin grave de la va area y debe tratar de despejarla.
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Desobstruccin de una vctima consciente de ms de un ao: Realice compresiones abdominales (maniobra de Heimlich) para liberar la obstruccin en una vctima a partir de1 ao. No realice compresiones abdominales para desobstruir a un lactante. Cada una de las compresiones debe efectuarse con el propsito de liberar la obstruccin, podra ser necesario repetir la compresin varias veces hasta despejar la va area. Compresiones abdominales con la victima de pie o sentada: siga estos pasos para realizar las compresiones abdominales en un adulto o un nio consciente y que permanece de pie o sentado. Paso 1. Sitese de pie o arrodillado detrs de la vctima y rodela con sus brazos alrededor de la cintura. Paso 2. Cierre una mano en puo. Paso 3. Coloque el lado del pulgar del puo contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligeramente por encima del ombligo y claramente por debajo del esternn. Paso 4. Agarre el puo con la otra mano y presione el puo hacia el abdomen de la vctima con una compresin rpida y firme hacia arriba. Paso 5. Repita las compresiones hasta que el objeto salga expulsado de la va area o la victima quede inconsciente. Paso 6. Realice cada nueva compresin con un movimiento individual, distinto, para liberar la obstruccin. PRECAUCION!!! Victimas embarazadas y obesas: Si la victima est embarazada o es obesa, realice compresiones torcicas en lugar de compresiones abdominales.
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Desobstruccin de una vctima inconsciente de ms de un ao: Las victimas de obstruccin pueden estar conscientes en un primer momento y dejar de estarlo posteriormente. En esta situacin, el reanimador sabe que los sntomas de la victima estn causados por la obstruccin de un cuerpo extrao en la garganta y est capacitado para buscarlo. Cuando una vctima con una obstruccin queda inconsciente, active el sistema de respuesta a emergencias. Coloque a la vctima en el suelo e inicie la RCP, comenzando por las compresiones (no compruebe el pulso). Si la vctima es un adulto o un nio, cada vez que abra la va area para realizar las ventilaciones, abra por completo la boca de la vctima y busque el cuerpo extrao. Si observa un objeto que pueda retirar con facilidad, squelo con los dedos. Si no ve ningn objeto, siga realizando la RCP. Despus de unos 5 ciclos o 2 minutos de RCP, active el sistema de respuesta a emergencias si no lo ha hecho ya otra persona. En ocasiones, es posible que la victima de obstruccin este ya inconsciente en el momento en que la encuentre. En este caso, es probable que desconozca la existencia de una obstruccin de la va area. Active el sistema de respuesta a emergencias e inicie la RCP (secuencia C-A-B). Secuencia de acciones despus de liberar la obstruccin : Sabr que ha conseguido eliminar la obstruccin de la va area en una vctima que no responde cuando. Perciba movimiento de aire y observe que el trax se eleva al realizar respiraciones. Vea y retire un cuerpo extrao de la garganta de la vctima.
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Despus de liberar una obstruccin en una vctima inconsciente, trate a la vctima como tratara a cualquier victima que no responde (esto es, compruebe la capacidad de respuesta, respiracin y pulso) e inicie la RCP o la ventilacin de rescate, segn sea necesario. Si la victima responde, aconsjele que busque atencin mdica inmediata para evitar que sufra una complicacin derivada de las compresiones abdominales. Desobstruccin de la va area en lactantes. Reconocimiento de la obstruccin en lactantes conscientes:
Obstruccin leve de la va area Signos: Intercambio adecuado de aire. Se puede presentar tos forzada. Se pueden presentar sibilancias entre accesos de tos. Obstruccin grave de la va area Signos: Intercambio de aire insuficiente o inexistente. Tos efectiva dbil o ausencia total de tos. Ruido agudo durante la inhalacin o ausencia total de ruido. Dificultad respiratoria pronunciada. Posible cianosis. Imposibilidad para llorar. Acciones del reanimador
Acciones del reanimador
No interferir en los intentos propios del lactante por expulsar el cuerpo extrao. Si la obstruccin leve de la va area persiste, active el sistema de respuesta a emergencias.
Si el lactante no puede emitir ningn sonido ni respirar, existe una obstruccin grave de la va area y debe tratar de liberarle.
Desobstruccin de la va area en lactantes conscientes: Para retirar un objeto de la va area de un lactante, se requiere una combinacin de palmadas en la espalda y compresiones en el trax. Las compresiones abdominales no son apropiadas. Siga estos pasos para liberar la obstruccin en un lactante que responde: Paso 1. Arrodllese o sintese con el lactante en su regazo. Paso 2. Si le resulta fcil, quite la ropa del trax del lactante. Paso 3. Sujete al lactante boca abajo, con la cabeza ligeramente por debajo del trax, apoyndose sobre el antebrazo. Sostenga la cabeza y la mandbula del lactante con la mano.
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Tenga cuidado para no comprimir los tejidos blandos de la garganta del lactante. Apoye al antebrazo sobre su regazo o sobre el muslo para sujetar al lactante. Paso 4. De hasta 5 palmadas en la espalda con fuerza en el centro de la espalda, entre los omplatos del lactante, con el taln de la mano. De cada palmada con fuerza suficiente para tratar de extraer el cuerpo extrao. Paso 5. Despus de dar 5 palmadas en la espalda, site la mano libre sobre la espalda del bebe, sujetando la parte posterior de la cabeza del lactante con la palma de la mano. El lactante quedara convenientemente recostado entre sus dos antebrazos, sujetando el rostro y la mandbula con la palma de una mano y la parte posterior de la cabeza del lactante con la palma de la otra. Paso 6. Gire todo el cuerpo del lactante en un solo movimiento mientras sostiene con cuidado la cabeza y cuello. Sujete al lactante boca arriba con un antebrazo apoyado sobre el muslo. Mantenga la cabeza del lactante por debajo del tronco. Paso 7. Realice hasta 5 compresiones torcicas rpidas descendentes en el centro del trax por encima de la mitad inferior del esternn (al igual que en las compresiones torcicas de la RCP). Efecte las compresiones torcicas con una frecuencia aproximada de 1 por segundo,, cada una de ellas con la intencin de crear una fuerza suficiente para expulsar el cuerpo extrao. Paso 8. Repita la secuencia de hasta 5 palmadas en la espalda y hasta 5 compresiones torcicas hasta que el objeto salga o el lactante quede inconsciente. Desobstruccin en un lactante inconsciente: No intente extraer un cuerpo extrao a ciegas con los dedos en lactantes o nios, puesto que podra introducirlo ms en la va area, empeorando as la obstruccin o la lesin. Si el lactante no responde, debe de dar palmadas en la espalda e inicie la RCP. Para liberar la obstruccin en un lactante que no responde, siga los pasos que se indican a continuacin: Paso 1. Pida ayuda. Si alguien responde, enve a esa persona a activar el sistema de respuesta a emergencia. Coloque al lactante sobre superficie firme y plana. Paso 2. Inicie la RCP (comenzando por las compresiones) con un paso adicional: cada vez que abra la va area, busque el cuerpo extrao causante de la obstruccin en la parte posterior de la garganta. Si observa un objeto y puede retirarlo con facilidad, squelo. Paso 3. Despus de unos 2 minutos de RCP (secuencia C-A-B), active el sistema de respuesta a emergencias (si no lo ha hecho ya otra persona).
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Cricotiroidotomia: La cricotirotoma (tambin llamada tirocricotoma, cricotiroidotoma, laringotoma inferior, intercricotirotoma, coniotoma o puncin de emergencia de la va area) es una emergencia mdica que consiste en la realizacin de una incisin a travs de la piel y la membrana cricotiroidea para asegurar la va area de un paciente durante ciertas situaciones de emergencia, como una obstruccin de la va area por un objeto extrao o una inflamacin, un paciente que no sea capaz de respirar adecuadamente por su cuenta, o en casos de traumatismo facial grave que impidan la insercin de un tubo endotraqueal a travs de la boca. La cricotirotoma es llevada a cabo habitualmente por mdicos de urgencias, cirujanos, mdicos militares, o paramdicos. Generalmente es realizada como ltimo recurso cuando han fallado o no son practicables otros mtodos habituales de control de la va area (colocacin de un tubo endotraqueal a travs de la boca). La cricotirotoma es una tcnica ms fcil y rpida que la traqueostoma, pero slo se utiliza cuando no es posible la intubacin oral o nasal. El procedimiento no requiere la manipulacin de la columna cervical. La cricotirotoma proporciona tan slo una va area de emergencia para situaciones de riesgo vital. No es adecuada para ventilacin prolongada debido a su pequeo tamao. Por tanto, deber ser realizada posteriormente una traqueostoma o una intubacin endotraqueal en el hospital Indicaciones

Imposibilidad de intubacin. Imposibilidad de ventilacin. Lesiones faciales o nasales graves (que no permiten la intubacin oral o nasal). Trauma mediofacial masivo. Posible traumatismo de la mdula cervical que impida una adecuada ventilacin. Anafilaxia. Lesiones por inhalacin de productos qumicos.
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Contraindicaciones

Imposibilidad para identificar referencias anatmicas (membrana cricotiroidea). Anormalidad anatmica subyacente (tumor). Transeccin traqueal. Patologa larngea aguda por infeccin o traumatismo. Nios pequeos menores de 10 aos (en estos casos un catter sobre aguja 12-14 G puede ser ms seguro).
Procedimiento: Se realiza una incisin vertical en la piel, a la altura de la membrana cricotiroidea. El procedimiento fue descrito por primera vez en 1805 por Vicq d'Azyr, un cirujano y anatomista francs. La cricotirotoma es realizada habitualmente practicando una incisin vertical en la piel del cuello justo bajo la nuez de Adn, o cartilago tiroideo. A continuacin se efecta una diseccin digital hasta palpar la membrana cricotiroidea, en la cual se hace una incisin transversal. Por ltimo se inserta un tubo en esta abertura, que permite respirar al paciente.
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Soporte cardiaco avanzado SVCA

FV tratada con RCP y DEA Ritmos de la FV tratada con RCP y un DEA: si se dispone de un DEA, no se debe aprender ningn ritmo. El DEA responder la pregunta: El ritmo es defibrilable, es decir es un FV o TV con pulso? Frmacos para la FV tratada con RCP y un DEA: En este caso, no hay ningn frmaco nuevo que aprender. Se utilizara solamente las habilidades de RCP y DEA. Iniciar la RCP cuando no est seguro de sentir pulso: Si no est seguro de que la victima tenga pulso, debe comenzar los ciclos de compresiones y respiraciones. Realizar compresiones innecesarias es menos perjudicial que no realizar compresiones cuando son necesarias. Realizar la RCP a un paciente con pulso no es perjudicial. Retrasar el inicio de la RCP o no iniciarla en un paciente sin pulso reduce las probabilidades de que la resucitacin sea exitosa. Propsito de la desfibrilacin: La desfibrilacin no vuelve a poner en funcionamiento al corazn. La desfibrilacin aturde al corazn y pone fin aunque brevemente, a toda su actividad elctrica, incluida FV (fibrilacin ventricular) y la TV rpida (taquicardia rpida). Si el corazn aun es viable, sus marcapasos naturales finalmente podrn reanudar la actividad elctrica (regreso del ritmo espontaneo), lo que, en ltima instancia, tendr como resultado un ritmo de perfusin. Sin embargo, durante los primero minutos tras una desfibrilacin exitosa, el ritmo espontaneo es normalmente lento y no se traduce en pulso o perfusin. Es necesario realizarla RCP durante varios minutos hasta que se recupere la funcin cardiaca adecuada. Esta es la explicacin de por qu despus de una descarga se deben reanudar las compresiones torcicas de alta calidad inmediatamente. Principio de la desfibrilacin precoz: El intervalo entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin es uno de los factores ms importantes que determinan la supervivencia al paro cardiaco. La desfibrilacin precoz es fundamental para las vctimas de paro cardiaco por los siguientes motivos:
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Los ritmos inciales ms comnmente observados en los casos de paro cardiaco presenciado son la FV o la TV rpida sin pulso.la TV sin pulso se deteriora rpidamente y cambia a FV. Cuando hay FV, el corazn tiembla y no bombea sangre. El nico tratamiento efectivo para la FV es la desfibrilacin con dispositivos elctricos (la administracin de una descarga para detener la FV). La probabilidad de que la desfibrilacin sea exitosa disminuye rpidamente con el tiempo. Si no se trata, la FV empeora y se convierte en asistolia. Cuanto antes se realice la desfibrilacin, mas alta ser la tasa de supervivencia. Cuando se observa una FV, la RCP puede proporcionar una pequea cantidad de flujo de sangre hacia el corazn y el cerebro, pero no es suficiente para restaurar un ritmo organizado de forma directa. Para recuperar el ritmo de perfusin se debe realizar la RCP inmediatamente y desfibrilar transcurridos pocos minutos del paro inicial. Cada minuto que pasa entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin, la probabilidad de supervivencia a un paro cardiaco por FV presenciado disminuye entre un 7% y un 10% si no se realiza la RCP por parte de un testigo circunstancial. Cuando un testigo circunstancial realiza la RCP, la disminucin de probabilidad de supervivencia es ms gradual y alcanza en promedio un 3% a un 4% por cada minuto transcurrido entre la prdida de conocimiento y la desfibrilacin. La RCP puede duplicar y hasta triplicar la supervivencia al paro cardiaco presenciado, en la mayora de los intervalos hasta la desfibrilacin. Funcionamiento de DEA: Utilice un DEA solamente en caso de que los pacientes presenten los siguientes tres hallazgos clnicos: No responde. No respira. No tiene pulso Es posible que el paciente en paro cardiaco presente boqueo agnico. El boqueo agnico puede presentarse en los primeros minutos tras un paro cardiaco. El boqueo agnico no constituye una respiracin efectiva. Un paciente que presenta boqueo agnico, no responde y no tiene pulso est en paro cardiaco. RECUERDE QUE EL BOQUEO AGNICO NO EQUIVALE A RESPIRACIN ADECUADA.
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Descarga primero frente a RCP primero: cuando est atendiendo a un paciente adulto que no responde, no respira y no tiene pulso, debe intentar administrar descarga con el DEA primero o realizar la RCP? Los siguientes puntos tratan este tema: Cuando presencie un paro cardiaco extrahospitalario en un adulto y tenga a su inmediata disposicin un DEA, utilcelo lo ms pronto posible. Puede realizar compresiones torcicas hasta que se haya conectado el DEA y est listo para analizar el ritmo. Los miembros de equipos de salud que traten un paro cardiaco en un hospital o en otros centros donde haya DEA disponibles, deben administrar RCP inmediatamente y utilizar el DEA en cuanto est disponible. Los coordinadores mdicos de los sistemas de emergencias medicas (SEM) podran considerar la puesta en prctica de un protocolo que permita a los respondedores del SEM administrar 2 minutos (unos 5 ciclos) de RCP antes de intentar una desfibrilacin con el DEA, en especial cuando el intervalo entre llamada y la respuesta de SEM es superior a 4 5 minutos o si no presenciaron el paro. Siga las indicaciones verbales del DEA. El DEA analizara el ritmo cardiaco y si est indicado, le dir que administre una descarga, si se detecta un ritmo no desfibrilable, el DEA le indicara que reanude la RCP inmediatamente, comenzando con compresiones torcicas. Recuerde que se deben minimizar las interrupciones en las compresiones torcicas. FV/TV sin pulso Ritmos de la FV/TV sin pulso en este caso se tratan los siguientes ritmos de EKG: FV (fibrilacin ventricular). TV (taquicardia ventricular). Artefactos de EKG que se asemejan a una FV. Frmacos para la FV/TV sin pulso: En este caso re requieren el uso de los siguientes frmacos: Adrenalina (epinefrina). Vasopresina. Amiodarona.
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Lidocana. Sulfato de magnesio. Tratamiento de la FV/TV sin pulso, Algoritmo para paro cardiorespiratorio de SVCA: En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con FV o TV sin pulso resistentes. En este punto del algoritmo, ya se ha realizado la evaluacin primaria de SVB, incluyendo activar el sistema de emergencias mdicas, realizar la RCP, conectar el desfibrilador manual y administrar la primera descarga. En este momento interviene el equipo de SVCA (soporte vascular y cardiaco avanzado) y realiza la evaluacin segundaria de SVCA. En este caso se evalan los aspectos ABCD segundarios y se realizan las acciones necesarias. El coordinador del equipo organiza los esfuerzos del equipo de resucitacin a fin de realizar los pasos enumerados en la va de FV/TV del margen izquierdo del algoritmo para paro cardiorespiratorio. Interrupcin mnima de las compresiones torcicas: Un de los miembros del equipo debe continuar administrando RCP de buena calidad hasta que llegue el desfibrilador y sea conectado al paciente. El coordinador del equipo asigna funciones y responsabilidades y organiza las intervenciones de manera que se minimicen las interrupciones en las compresiones torcicas. Con esto se logran las intervenciones ms importantes necesarias en caso de FV o TV sin pulso: RCP con interrupciones mnimas de las compresiones torcicas y desfibrilacin durante los primeros minutos tras el paro cardiaco. Lo ideal es que solo se interrumpan las compresiones para realizar las ventilaciones (a menos que haya un dispositivo avanzado para la va area colocado) verificar el ritmo y administrar descarga. Inmediatamente despus de cada descarga, reanude la RCP, comenzando con compresiones torcicas. No se verifica el ritmo ni el pulso. Si esta utilizando un desfibrilador monofsico, administre una descarga de 360 J. utilice la misma dosis de energa para las descargas siguientes. Los desfibriladores bifsicos utilizan una variedad de tipos de onda y cada una de ellas es eficaz para eliminar la FV dentro de un rango especifico de dosis. Es razonable utilizar los niveles de energa seleccionados de 150 J a 200J con dispositivos de onda bifsica exponencial truncada o de 120 J con dispositivos de onda rectilnea para la descarga inicial. Los fabricantes de desfibriladores bifsicos deben incluir en el dispositivo un rango de dosis bifsica eficaz. Si no conoce el rango de dosis bifsica eficaz del dispositivo administre una primera descarga de 200 J y una dosis igual o superior en las descargas posteriores. El nivel de energa seleccionado de 200 J se eligi porque se encuentra dentro del rango documentado de dosis efectivas para la primera descarga bifsica y las siguientes. Si una descarga elimina inicialmente la FV, pero este recurre en una etapa
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posterior de las maniobras de resucitacin, administre las siguientes descargas utilizando el mismo nivel de energa que elimino la FV anteriormente. Descarga y Vasopresores: para la FV/TV sin pulso administre una descarga y luego reanude inmediatamente la RCP. Inmediatamente despus de la descarga, reanude la RCP comenzando comenzando por las compresiones torcicas. Administre 2 minutos (aproximadamente 5 ciclos) de RCP. Un ciclo consiste en 30 compresiones torcicas seguidas de 2 ventilaciones en un paciente que no tiene un dispositivo avanzado para la va area Si se dispone de una va i.v. /i.o., administre un frmaco vasopresor durante la RCP (antes o despus de la descarga) de la siguiente manera: Adrenalina (epinefrina) 1 mg i.v. /i.o. repita cada 3 a 5 minutos. Vasopresina 40 U por va i.v. /i.o. Puede reemplazar a la primera o segunda dosis de adrenalina. Si hay otros miembros del equipo disponibles, deben prever la necesidad de frmacos y prepararlos con antelacin. El clorhidrato de adrenalina se utiliza durante la resucitacin principalmente por sus efectos alfa-adrenrgicos, es decir, de vasoconstriccion. La vasoconstriccin aumenta el flujo de sangre cerebral y coronaria durante RCP, al mismo tiempo que aumenta la presin arterial media y la presin diastlica aortica. En estudios previos, la administracin de adrenalina en dosis escalonadas o elevadas no mejoro la supervivencia hasta el alta hospitalaria ni la evolucin neurolgica tras la resucitacin del paro cardiaco. La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico no adrenrgico. En general, no sea demostrado que haya diferencia entre los efectos de la vasopresina y la adrenalina. Verificar el ritmo: Se debe verificar el ritmo cada 2 minutos (5 ciclos de RCP). Lo ideal es que las interrupciones de la RCP para analizar el ritmo no superen los 10 segundos. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo no es desfibrilable y el paciente no tiene pulso, siga la va de la asistolia AESP, situada en el margen derecho del algoritmo para paro cardiorespiratorio de SVCA. Si la verificacin del ritmo muestra que el ritmo es desfibrilable, debe reanudar las compresiones torcicas, si est indicado, mientras el desfibrilador se est cargando. El coordinador del equipo es responsable de la seguridad del equipo cuando se realicen compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador. Descarga y antiarritmicos: Considere la administracin de antiarritmicos antes o despus de la descarga, cuando la FV/TV sin pulso persisten despus de 2 o 3 descargas separadas
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por ciclos de RCP y administracin de un vasopresor, considere la posibilidad de administrar uno de los siguientes antiarritmicos: Amiodarona: 300 mg i.v. /i.o. una vez, luego considere administrar 150 mg i.v./i.o. adicionales una vez, transcurridos 3 a 5 minutos. Lidocana: 1 a 1.5 mg/kg i.v. /i.o. en la primera dosis, luego de 0.5 a 0.75 mg/kg i.v. /i.o. cada 5 a 10 minutos hasta alcanzar una dosis mxima de 3 mg/kg. Dosis endotraqueal es de 2 a 4 mg/kg. Sulfato de magnesio: en caso de torsada de pointes, dosis de carga de 1 a 2 gr i.v./i.o. diluidos en 10 ml de dextrosa al 5% en agua administrados en bolo por va i.v./i.o. normalmente durante 5 a 20 minutos. Considere el uso de amiodarona para al tratamiento de FV o TV sin pulso que no responden a la administracin de una descarga, de RCP y de un vasopresor. La amiodarona es un frmaco complejo que afecta los canales de sodio, potasio y calcio. Tambin presenta propiedades bloqueantes alfa-adrenrgicas y beta-adrenrgicas. La lidocana es otro antiarritmico antiguo y ampliamente conocido y se incluye como una alternativa a la amiodarona cuando no se dispone de esta. El sulfato de magnesio es un agente adyuvante que se utiliza para prevenir la TV recurrente asociada a torsada de pointes o tratarla en caso de que sea persistente. Actividad elctrica sin pulso AESP. Ritmos de AESP. Necesitara reconocer: AESP Frecuencia demasiado rpida o demasiado lenta. Ancho de los complejos QRS anchos frente a estrechos. Frmacos en la AESP: Adrenalina. Vasopresina. Atropina. Otros frmacos, segn cual sea la causa del paro con AESP.
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Va de AESP del algoritmo para paro cardiorespiratorio: En este caso, el paciente est en paro cardiaco. Los miembros del equipo comienzan realizando RCP de alta calidad mientras se realiza evaluacin primaria de SVB y la evaluacin segundaria de SVCA. La RCP se interrumpe menos de 10 segundos para verificar el ritmo y el pulso. Este paciente no tiene pulso y el ritmo que demuestra en el monitor es AESP, se reanudan inmediatamente las compresiones torcicas. El coordinador dirige al equipo en la realizacin de los pasos sealados en la va de AESP. El acceso i.v. /i.o. tiene prioridad sobre el manejo de la va area. Todos los miembros del equipo de resucitacin deben realizar simultneamente una bsqueda de las causas subyacente tratables de la AESP, adems de las funciones que tienen asignadas. Tratamiento de la AESP, diagnostico y tratamiento de las causas subyacentes: Cuando busque las causas subyacentes, haga lo siguiente: Considere las causas frecuentes de AESP, recuerde las H y las T (las causas ms frecuentes de AESP se presentan como las H y las T). Analice el EKG para obtener indicios de las causas subyacentes. Sepa reconocer si hay hipovolemia. Sepa reconocer las sobredosis o intoxicaciones por frmacos. H Hipovolemia. Hipoxia. Hidrogeniones (acidosis). Txicos. Taponamiento cardiaco. Tensin, neumotrax a T
Hipercalcemia / Hipocalcemia Trombosis (coronaria y pulmonar). Hipoglucemia. Hipotermia. Traumatismo.
Asistolia. Ritmos de asistolia: Asistolia. AESP lenta que termina en un ritmo bradi - diastolico.
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Frmacos para asistolia: se requiere el uso de los siguientes frmacos: Atropina. Adrenalina (epinefrina). Vasopresina.
La asistolia es un ritmo de paro cardiaco asociado con actividad elctrica no discernible en el EKG (conocida tambin como lnea isoelctrica). Debe confirmar que la lnea isoelctrica del monitor efectivamente sea verdadera asistolia comprobando que la lnea isoelctrica: No es otro ritmo (como FV sutil) que simula a una lnea isoelctrica. No es resultado de una error del operador en que est produciendo la lnea isoelctrica (es decir, la asistolia) en el monitor cuando en realidad hay otro ritmo presente. Pacientes con rdenes de no intentar resucitacin: Durante la evaluacin primaria de SVB y la evaluacin segundaria de SVCA, se debe estar al tanto de posibles motivos para finalizar o interrumpir las maniobras de resucitacin. Algunos de ellos son: Rigor mortis. Indicios de orden de no intentar resucitacin (como brazalete, pulsera para tobillo, documentacin escrita). Informacin familiar o personal (voluntad de vida). Amenaza para la seguridad de los reanimadores. Asistolia como punto final: El pronstico para el paro cardiaco con asistolia es muy malo. Un gran porcentaje de pacientes asistlicos no sobreviven. En el hospital, la asistolia ocurre principalmente en pacientes graves y a menudo es el punto final de una enfermedad prolongada o de un paro cardiaco. A menudo la asistolia representa el ritmo final de un paciente cuyos rganos han fallado y han empeorado. La funcin cardiaca disminuye hasta que la actividad cardiaca elctrica y funcional finalmente se detiene y el paciente muere. La asistolia tambin es el ritmo final de un paciente que inicialmente presentaba FV o TV. Tratamiento de la asistolia: Consta de los siguientes componentes: Llevar a cabo los pasos del algoritmo para paro cardiorespiratorio. Identificas, corregir las causas y poner fin a las maniobras cuando es necesario.
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Causas frecuentes de AESP (las H y las T). Afeccin. Indicios del EKG y el monitor. Indicios de los antecedentes y el examen fsico. Antecedentes, venas del cuello no ingurgitadas. Tratamiento recomendado.
Hipovolemia.
Complejo estrecho, frecuencia rpida.
Infusin de volumen.
Hipoxia.
Frecuencia lenta (hipoxia).
Cianosis, gases Oxigenacin, ventilacin. sanguneos, problemas en la va area. Antecedentes de diabetes, acidosis preexistente que responde al bicarbonato, insuficiencia renal. Bicarbonato sdico, hiperventilacin.
Hidrogeniones Amplitud ms (acidosis). reducida de los complejos QRS.
Hipercalemia.
Tanto la hipercalemia como la hipocalemia pueden provocar un complejo QRS ancho en EKG, por concentracin alta de potasio.
Ondas T ms altas y con picos. Las ondas P se vuelven ms pequeas. El QRS se ensancha. AESP con onda sinusal.
Hipercalemia. Antecedentes de Bicarbonato sdico. insuficiencia Glucosa mas insulina. renal, diabetes, Cloruro de calcio. dilisis Kayexalate/sorbitol. reciente, fistulas por Dilisis (a largo plazo). dilisis, Posiblemente medicamentos. Salbutamol (albuterol).
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Afeccin.
Indicios en EKG y el monitor.
Indicios de los antecedentes y el examen fsico Perdida anormal de potasio, uso de diurticos.
Tratamiento recomendado.
Hipocalemia.
EKG de concentracin baja de potasio. Las ondas T se aplanan. Ondas U prominentes. El QRS se ensancha. El QT se prolonga. Taquicardia de complejo ancho.
Hipocalemia. Infusin de potasio rpida pero controlada.
Agregar magnesio
si hay paro cardiaco.
Hipotermia.
Ondas J u Osborne.
Antecedentes de exposicin al frio, temperatura corporal central.
Realizar un nico intento de desfibrilacin. Si no responde esperar que temperatura central suba por encima de 30C. Recalentamiento central rpido.
Txicos (sobredosis
de frmacos): tricclicos, digoxina, beta-bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio.
Diversos efectos en el EKG, especialmente prolongacin del intervalo QT.
Bradicardia, frascos vacios en el lugar, pupilas, examen neurolgico.

Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin venosa.
Pruebas de deteccin de drogas/frmacos, intubacin, lavado gstrico, carbn activado, antdotos y agentes especficos segn el sndrome toxico.
Taponamiento cardiaco
Pericardiocentesis.
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Afeccin.
Indicios del EKG y el monitor.
Indicios de los antecedentes y el examen fsico. Antecedentes, no se siente pulso con la RCP, distensin de las venas del cuello, desviacin traqueal, ruidos respiratorios desiguales, dificultad para ventilar al paciente. Antecedentes, marcadores cardiacos.
Tratamiento recomendado.
Tensin, a neumotrax.
Complejo estrecho, frecuencia lenta (hipoxia).
Descompresin con aguja.
Trombosis coronaria: infarto de miocardio agudo de gran extensin.
EKG de 12 derivaciones anormal. Ondas Q. Cambios en el segmento ST. Ondas T, inversiones.
Agentes fibrinoliticos.
Trombosis pulmonar: embolia pulmonar de gran extensin.
Antecedentes, no se siente el pulso con la RCP, distensin de las venas del cuello, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar previa.
Embolectoma quirrgica, fibrinoliticos.
Bradicardia. En este caso se describe la evaluacin y el tratamiento de un paciente con bradicardia sintomtica. Los pilares fundamentales del tratamiento de la bradicardia son: Distinguir los signos y sntomas que son consecuencia de la frecuencia lenta de aquellos que no estn relacionados con esta.
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Diagnosticar correctamente la presencia y el tipo de bloqueo auriculo-ventricular (AV). Recurrir a la atropina como intervencin farmacolgica preferida cuando esto sea lo adecuado. Decidir cundo iniciar la estimulacin con marcapaso transcutaneo. Decidir cundo iniciar la administracin de adrenalina (epinefrina) o dopamina para mantener la frecuencia cardiaca y la presin arterial. Descripcin de bradicardia. Termino. Bradiarritmia bradicardia Definicin. o Cualquier alteracin del ritmo en el que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto (l.p.m.) (por ejemplo, bloqueo A-V de tercer grado) bradicardia sinusal. Signos y sntomas debidos a una frecuencia cardiaca lenta.
Bradiarritmia sintomtica.
Bradicardia sintomtica: Existen mltiples causas posibles de la bradicardia sinusal. Algunas son fisiolgicas y no requieren ninguna evaluacin o tratamiento. Por ejemplo, un atleta bien entrenado puede tener una frecuencia cardiaca en reposo en el rango de los 40 o 50 l.p.m. o en ocasiones ms baja. Por el contrario, algunos pacientes presentan frecuencias cardiacas dentro del rango sinusal normal, pero que resultan inadecuadas o insuficientes. Esto se llama bradicardia funcional o relativa. Por ejemplo, para un paciente que presenta shock cardiogenico o sptico, una frecuencia cardiaca de 70 l.p.m. es demasiado baja. Este caso se centra en un paciente con bradicardia y una frecuencia cardiaca menor a 60 l.p.m. la clave para el tratamiento de este caso es determinar que sntomas o signos son debidos a la disminucin de la frecuencia cardiaca. Para determinar la existencia clnica de una bradicardia sintomtica se deben distinguir tres criterios: Frecuencia cardiaca es lenta. El paciente tiene sntomas. Los sntomas son consecuencia de la frecuencia cardiaca lenta.
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Sntomas y signos: Los sntomas incluyen molestia o dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos, y presincope o sincope. Los signos incluyen, hipotensin, disminucin de la presin arterial al ponerse de pie (hipotensin ortostatica), diaforesis, congestin pulmonar detectada mediante examen fsico o radiografa de trax, insuficiencia cardiaca congestiva evidente o edema pulmonar; y extrasstoles ventriculares frecuentes relacionadas con la bradicardia, (escapes) o TV. Tratamiento / aplicacin del algoritmo para bradicardia. Identificacin de la bradicardia: Identifique si la bradicardia: o Esta presente por definicin, es decir, frecuencia cardiaca menor a 60 l.p.m. o Es inadecuada para el estado del paciente (funcional o relativa). Evaluacin primaria y segundaria: Realizar evaluacin primaria de SVB y la evaluacin segundaria de SVCA incluyendo los siguiente. o Mantener permeabilidad de la va area. o Asistir la respiracin segn sea necesario; suministrar oxigeno, monitorizar la saturacin de oxigeno. o Confeccionar una anamnesis y hacer un examen fsico orientados al problema, buscar y tratar posibles factores que contribuyan al cuadro. Los signos o sntomas se deben a una bradicardia? o Hay signos o sntomas graves? o Los signos y sntomas se relacionan con la frecuencia cardiaca lenta? Buscar signos y sntomas adversos de bradicardia: o Sntomas (como dolor en el pecho, falta de aire, disminucin del nivel de conciencia, debilidad, fatiga, mareos, presincope o sincope). o Signos (como hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia). Perfusin adecuada? Ahora se debe decidir si el paciente tiene perfusin adecuada. o Si el paciente tiene perfusin adecuada, observe y monitorice. o Si el paciente tiene mala perfusin, proceda.
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Si el paciente tiene mala perfusin debido a la bradicardia, la secuencia de tratamiento es la siguiente: Preprese para la estimulacin con Preprese para la estimulacin con marcapasos marcapaso transcutaneo. y sela de inmediato si hay bloqueo de alto grado (Mobitz tipo II o bloqueo AV de tercer grado). Considere uso de atropina mientras Atropina 0.5 mg i.v. se puede repetir hasta se espera la llegada del marcapaso. alcanzar una dosis total de 3mg. Si la atropina no es eficaz, inicie la estimulacin con marcapasos. Considere la infusin de adrenalina Adrenalina 2 a 10 microgramos/min. (epinefrina o dopamina mientras se espera la llegada del marcapaso o si Dopamina 2 a 10 microgramos/kg por minuto. este no es eficaz). (Dosis cronotropica y de frecuencia cardiaca aumentar gradualmente segn la respuesta del paciente).
Taquicardia. Caso de taquicardia inestable: Si usted es el coordinador del equipo en este caso, guiara la evaluacin y el tratamiento de un paciente con una frecuencia cardiaca rpida e inestable. Ritmos de taquicardia inestable: En este caso se ven los siguientes ritmos. Fibrilacin auricular. Flutter (aleteo) auricular. Taquicardia supraventricular (TSV). TV monomorfica. TV polimrfica. Taquicardia de complejo ancho de tipo indeterminado. Para el tratamiento de los pacientes con taquicardia inestable no se utiliza ningn frmaco. Se recomienda la cardioversin inmediata. Si el paciente est despierto, se debe considerar la administracin de frmacos sedantes, pero no se debe retrasar la cardioversin inmediata de los pacientes inestables.
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Definiciones: Las definiciones utilizadas en este caso son las siguientes: Termino. Taquiarritmia, taquicardia. Definicin Frecuencia cardiaca mayor a 100 l.p.m.
Taquiarritmia sintomtica. Signos y sntomas debidos a la frecuencia cardiaca rpida.
Fisiopatologa: La taquicardia inestable ocurre cuando la frecuencia cardiaca es demasiado rpida para la condicin clnica del paciente y esta frecuencia cardiaca excesiva provoca sntomas o una condicin de inestabilidad, porque el corazn: Late tan rpido que se reduce el gasto cardiaco; esto puede provocar edema pulmonar, isquemia coronaria y disminucin del flujo de sangre a los rganos vitales. Late de forma ineficaz, de manera que la coordinacin entre las aurculas y los ventrculos, o entre ventrculos, reduce el gasto cardiaco. Sntomas y signos: La taquicardia inestable deriva de signos y sntomas graves, los sntomas que pueden ser consecuencia de la taquicardia incluyen: Falta de aire. Dolor en el pecho. Alteraciones del estado mental. Debilidad, fatiga, casi desmayo (pre sincope), sincope. Los signos incluyen: Hipotensin. Cambios isqumicos en el EKG. Edema pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Perfusin perifrica deficiente (alteracin del estado mental, extremidades frias, disminucin de la produccin de orina).
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Indicaciones para cardioversin: La identificacin rpida de la taquicardia sintomtica le ayudara a determinar si debe prepararse para una cardioversin inmediata. Por ejemplo: La taquicardia sinusal es una respuesta fisiolgica a factores extrnsecos que generan la necesidad de un aumento en el gasto cardiaco. Generalmente, existe un grado elevado de tono simptico y factores neurohormonales. La taquicardia sinusal no responder a la cardioversin. De hecho, si se administra una descarga, a menudo la frecuencia cardiaca se acelera. El flutter (aleteo) auricular normalmente provoca una frecuencia cardiaca de 150 l.p.m. cuando la frecuencia cardiaca supera los 150 l.p.m. a menudo el paciente presenta sntomas, y si esta inestable ser necesaria la cardioversin. Sntomas graves o significativos: Los sntomas graves, incluyen: Alteraciones del estado mental. Molestias continuas en el pecho o falta de aire. Presincope o sincope. La categora de pacientes inestables incluyen a aquellos que presentan: Hipotensin. Signos de shock. Cardioversin. Diferencia entre descarga no sincronizada y sincronizada: Si la carga es no sincronizada, esto significa que la descarga elctrica se administra en cuanto el operador pulsa el botn de SHOCK/DESCARGA del dispositivo. De esta forma, la descarga se puede producir aleatoriamente en cualquier momento del ciclo cardiaco. Para estos niveles de energa deben utilizarse niveles ms altos que para la cardioversin sincronizada. En la cardioversin sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga sincronizada con un pico del complejo QRS (por ejemplo, el punto ms elevado de la onda R). Cuando se activa la opcin sincronizada, el operado presiona el botn de SHOCK/DESCARGA para administrar una descarga, probablemente habr un retraso, hasta que el desfibrilador/cardioversor administre la descarga, porque el dispositivo sincroniza la administracin de la descarga con el pico de la onda R del complejo QRS del paciente. Cuando utilizar descarga recomendadas para: sincronizada: Las descargas sincronizadas estn
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Pacientes con taquicardia estable sintomtica. Pacientes con taquicardia inestable que tienen pulso. Cuando utilizar descarga no sincronizada: La descarga de energa alta sin sincronizar estn recomendadas para: Pacientes que no tiene pulso. Pacientes que muestran empeoramiento del estado clnico. Cuando no est seguro de si un paciente inestable tiene un TV monomorfica o polimrfica. En caso de que una descarga sin sincronizar provoque una FV (lo que ocurre en una pequea minora de pacientes, pese a que, en teora, el riesgo existe), intente desfibrilar inmediatamente. Dosis de energa para cardioversin. Si Fibrilacin auricular. TV monomorfica estable. TSV, flutter auricular Secuencia 100 a 200 J, 300 J, 360J. 100 J, 200 J, 300 J, 360 J. 50 J, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J.
TV polimrfica (forma y frecuencia irregular) e Tratar como FV con descarga de inestable. energa alta (dosis de desfibrilacin).
Tratamiento de taquicardia estable con pulso de acuerdo al algoritmo de AHA.
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Sndromes coronarios agudos - SCA

Los componentes claves en este caso son: Identificacin y tratamiento del dolor isqumico agudo en el pecho. El tratamiento inicial de posibles sndromes isqumicos agudos. nfasis en la reperfusion temprana del paciente con IMCEST (infarto de miocardio con elevacin del segmento ST). Frmacos para los SCA: Los tratamientos farmacolgicos y las estrategias teraputicas evolucionan constantemente y con gran rapidez en lo que se refiere a los SCA. Este tema en particular solamente incluye conocimientos bsicos, con la intencin de concretar el tratamiento temprano en la prioridad de reperfusion rpida, el alivio del dolor isqumico y el manejo de las complicaciones tempranas potencialmente mortales. Para lograr la reperfusion se tiene que recurrir al tratamiento fibrinolitico o a una intervencin coronaria percutnea es decir angioplastia con baln o colocacin de un stent. El tratamiento del SCA implica la utilizacin inicial de frmacos para aliviar las molestias isqumicas, disolver cogulos e inhibir la trombina y las plaquetas. Estos frmacos son: Oxigeno. Aspirina. Nitroglicerina. Morfina. Tratamiento fibrinolitico en una perspectiva general. Heparina no fraccionada (HNF) y de bajo peso molecular (HBPM). Otros frmacos que nos adyuvantes del tratamiento inicial y que no se analizaran en este tema son: Betabloqueantes.
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Clopidogrel. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Inhibidor de la HMG CoA reductasa (estatinas). Objetivos del tratamiento: El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con SCA es la identificacin de aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevacin del segmento ST (IMCEST) y el establecimiento de prioridades para que reciban tratamiento de reperfusion de forma precoz. El tratamiento de reperfusion consiste en abrir una arteria coronaria obstruida utilizando frmacos o dispositivos mecnicos. Los frmacos que rompen los cogulos se denominan fibrinoliticos o tromboliticos. La intervencin percutnea, que se realiza en el laboratorio de cateterizacion cardiaca despus de una angiografa coronaria, permite dilatar una coronaria obstruida utilizando un baln o colocando un stent. La intervencin coronaria percutnea que se utiliza como mtodo inicial de reperfusion se denomina intervencin coronaria percutnea primaria. Los objetivos segundarios del tratamiento en pacientes con SCA son: Aliviar la molestia isqumica en el pecho. Prevenir los episodios cardiacos adversos mayores, tales como muerte, infarto de miocardio y la necesidad de revascularizacin de emergencia posterior al infarto. Tratar las complicaciones agudas, potencialmente mortales de los SCA, como la FV/TV sin pulso, la bradicardia sintomtica y la taquicardia inestable Fisiopatologa de SCA: Los pacientes con ateroesclerosis coronaria pueden sufrir diversos sndromes clnicos con grados variables de oclusin de las arterias coronarias. Entre estos estn la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST (IMSEST) infarto de miocardio con elevacin de segmento ST (IMCEST). Cada uno de ellos puede producir muerte sbita por causas cardiacas. 1. Placa inestable: La causa habitual de SCA es la ruptura de la placa cargada de lpidos comn casquete delgado. La mayora de estas placas no son hemodinamicamente significativas antes de la ruptura. Existe un componente inflamatorio en la zona subendotelial que debilita la placa y la predispone a la ruptura. La velocidad del flujo de sangre, la turbulencia y la anatoma de los vasos tambin pueden ser factores contribuyentes importantes. Una minora de pacientes tiene una erosin superficial en la placa. 2. Ruptura de placa: Tras la ruptura, una monocapa de plaquetas cubre la superficie de la placa rota (adhesin plaquetaria). Se reclutan placas adicionales (agregacin
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plaquetaria) y estas plaquetas se activan. El fibringeno se entrecruza con las plaquetas y se activa el sistema de coagulacin con produccin de trombina. 3. Angina inestable: La oclusin parcial causada por el trombo produce sntomas de isquemia, que son prolongados y pueden aparecer en reposo. En esta fase, el trombo contiene gran cantidad de plaquetas. El tratamiento con frmacos antiplaquetarios, como la aspirina, el clopidogrel, y los inhibidores de los receptores de la glucoproteina IIb/IIa, es ms eficaz en esta etapa. El tratamiento fibrinolitico no es efectivo y paradjicamente puede acelerar la oclusin al liberar trombina unida al coagulo, que fomenta la activacin de las plaquetas. Un trombo que se ocluye intermitentemente pueda causar necrosis miocardica y un IMSEST. 4. Microembolia: A medida que aumenta el tamao del coagulo se pueden generar microembolias en el segmento distal al trombo que se alojan en los microvasos coronarios y as aumentan levemente las tropinas cardiacas, que son marcadores cardiacos sensibles a la necrosis. Estos pacientes son los que mayor riesgo tienen in IMCEST. 5. Trombo oclusivo: Si el trombo ocluye completamente el vaso sanguneo coronario durante un periodo prolongado, se produce un IMCEST. Este coagulo es rico en trombina, es posible limitar el tamao del infarto mediante la fibrinlisis precoz/inmediata o la intervencin coronaria percutnea, si se practica lo antes posible. Identificacin de una molestia en el pecho que sugiere isquemia: El sntomas ms frecuente de isquemia miocardica e infarto es una molestia retroesternal en el pecho. El paciente puede percibir una molestia como una sensacin de presin u opresin, ms que como un dolor. Los sntomas que sugieren que se trata de un SCA tambin pueden incluir: Presin molesta, pesadez, opresin o dolor en el centro del pecho que dura varios minutos (normalmente mas de unos pocos minutos). Molestia en el pecho que se extiende a los hombros, el cuello, un brazo o ambos, o la mandbula. Molestia en el pecho que se extiende hacia la espalda o la zona entre lo omoplatos. Molestia en el pecho y mareo, desmayo, sudor o nauseas. Falta de aire sbita, con o son molestias en el pecho, sin causa aparente. Administracin de oxigeno y frmacos: Segn se indique se puede administrar los siguiente:
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Oxigeno. Aspirina. Nitroglicerina. Morfina. Oxigeno: Se puede administrar oxigeno a todos los pacientes con un posible SCA. Estudios experimentales han demostrado que la administracin de oxigeno puede reducir la elevacin del segmento ST en los infartos de pared anterior. Sin embargo, es difcil documentar los efectos del oxigeno en trminos de morbilidad o mortalidad. De acuerdo con la opinin consensuada, administrar oxigeno es razonable durante aproximadamente las primeras 6 horas de tratamiento. Transcurrido ese tiempo, la administracin continua no proporciona ningn beneficio clnico, excepto en determinadas circunstancias, entre ellas: Los pacientes con molestias hemodinamicamente inestables. continuas/recurrentes en el pecho o
Los pacientes con congestin pulmonar evidente. Los pacientes cuya saturacin de oxigeno es menor a 90%.
Aspirina: Si el paciente no ha tomado aspirina y no tiene antecedentes de alergia a la aspirina ni evidencia de sangrado gastrointestinal reciente, adminstrele aspirina masticable (160 mg a 325 mg). Durante las primeras horas de un SCA, la aspirina se absorbe mejor cuando se mastica que cuando se traga, especialmente si se ha administrado morfina. En pacientes con nauseas, vomitos o ulcera pptica activa u otros trastornos de tracto gastrointestinal superior, utilice supositorios de aspirina por va rectal. Nitroglicerina: Siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones, adminstrele hasta un mximo de tres comprimidos de nitroglicerina sublingual (o dosis de aerosol), a intervalos de 3 a 5 minutos si los sntomas continan y lo permite el control mdico. Administre nitroglicerina solo si el paciente permanece hemodinamicamente estable: presin arterial sistlica (PAS) mayor a 90 mmHg o no inferior de 30 mmHg por debajo del valor inicial (si se conoce) y frecuencia cardiaca entre 50 y 100/min. La nitroglicerina es un venodilatador y es necesario utilizarla con precaucin, o no utilizarlo en pacientes con precarga ventricular inadecuada. Estas situaciones incluyen: Infarto de miocardio en la pared inferior y el ventrculo derecho. Hipotensin, bradicardia o taquicardia.
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Utilizacin reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa (Viagra). Morfina: Administre morfina a los pacientes con dolor en el pecho que no responde a la administracin de nitroglicerina sub lingual o en aerosol, si as lo autoriza el protocolo o control mdico. La morfina es un tratamiento importante del SCA por los siguientes motivos: Produce analgesia del sistema nervioso central, lo que disminuye los efectos adversos de la activacin neurohormonal, la liberacin de catecolaminas y el aumento de la demanda de oxigeno por parte del miocardio. Produce venodilatacion, lo que reduce la precarga izquierda y la necesidad de oxigeno. Disminuye la resistencia vascular sistmica y por ende reduce la poscarga ventricular izquierda. Ayuda a redistribuir el volumen de la sangre en pacientes con edema agudo. Se debe recordar que la morfina al igual que la nitroglicerina se debe usar con precaucin en pacientes con posible dependencia de la precarga. En caso de que el paciente desarrolle hipotensin, administre lquidos como primera lnea de tratamiento. Heparina: Se usa como tratamiento coadyuvante de la intervencin coronaria percutnea y tratamiento fibrinolitico con agentes fibrinoliticos especficos de la fibrina. Tambin est indicada en otras situaciones especificas de alto riesgo, como trombo mural del ventrculo izquierdo, fibrilacin auricular o como profilaxis en caso de tromboembolia pulmonar en pacientes con reposo en cama prolongado e insuficiencia cardiaca como complicacin del infarto de miocardio. Si utiliza estos frmacos, debe estar familiarizado con las pautas de dosificacin correspondiente a estrategias especficas. Contraindicaciones de tratamiento fibrinolitico. PAS mayor a 180 mmHg. PAD mayor a 110mmHg. Diferencia entre PAS en el brazo derecho y el izquierdo superior a 15 mmHg. Antecedentes de enfermedad estructural del sistema nervioso central. Traumatismo craneal o facial significativo en los 3 meses previos. Traumatismo mayor reciente (ltimas 6 semanas) ciruga (incluida ciruga oftlmica con laser), hemorragia gastrointestinal o genitourinaria.
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Sangrado o problema de coagulacin o si esta medicado con anticoagulantes. RCP durante ms de 10 minutos. Mujer embarazada. Enfermedad sistmica grave (como cncer avanzado/terminal, enfermedad heptica o renal grave). Si responde SI a CUALQUIERA de las anteriores afirmaciones; ES POSIBLE que la fibrinlisis este contraindicada. Paciente de alto riesgo: Si responde que SI a CUALQUIER de las siguientes afirmaciones, CONSIDERE el traslado a un centro donde se realicen intervenciones coronarias percutneas. Frecuencia cardiaca superior o igual de 100 l.p.m. y presin arterial sistlica menor a 100 mmHg. Edema pulmonar (estertores). Signos de shock (frio, sudoracin). Contraindicaciones para tratamiento fibrinolitico. Contraindicaciones absolutas: cualquier hemorragia intracraneal previa. Lesin estructural de la vasculatura cerebral conocida. Neoplasia intracraneal maligna conocida. Ataque cerebral isqumico en los 3 meses previos EXCEPTO, ataque cerebral isqumico agudo en las 3 horas previas. Sospecha de diseccin aortica. Hemorragia activa o ditesis hemorrgica (excluida la menstruacin). Traumatismo craneal o facial significativo en los 3 meses previos.
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Ataque cerebral agudo

La identificacin en el tratamiento inicial de los pacientes con ataque cerebral agudo est dentro de las funciones del personal de SVCA. En este caso cubre los principios de la atencin extrahospitalaria y los aspectos fundamentales de la atencin inicial de un ataque cerebral en el hospital. La atencin extrahospitalaria del ataque cerebral agudo centra en: La rpida identificacin y evaluacin del paciente con ataque cerebral agudo. El traslado rpido (con notificacin previa a la llegada) a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo. La atencin hospitalaria del ataque cerebral agudo incluye: La capacidad para determinar rpidamente si el paciente es candidato a tratamiento fibrinolitico. La administracin de tratamiento fibrinolitico a los candidatos adecuados, con supervisin mdica neurolgica dentro de los intervalos establecidos. Inicio de la va del ataque cerebral y la admisin del paciente en una unidad de ataque cerebral, si est disponible. Arritmias potenciales en caso de ataque cerebral: El EKG no es ms prioritario que una tomografa computarizada. No hay arritmias especificas de ataques cerebrales, pero es posible que el EKG identifique un infarto agudo de miocardio reciente o arritmias como fibrilacin auricular como causa de un ataque cerebral embolico. Es posible que muchos pacientes con ataque cerebral agudo tengan arritmias. Pero si el paciente esta hemodinamicamente estable, la mayora de las arritmias no requerir tratamiento. Frmacos para ataque cerebral: Este caso requiere el uso de los siguientes frmacos. Agente fibrinolitico aprobado (activador tisular del plasminogeno - tPA). Glucosa. (D50). Labetalol. Nitroprusiato.
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Nicardipino. Aspirina. Principales tipo de ataque cerebral: Ataque cerebral es un trmino general que se refiere a una alteracin neurolgica aguda que sigue a la interrupcin del suministro de sangre a una parte especifica del cerebro. Aunque la atencin rpida del ataque cerebral es importante para todos los pacientes, en este caso se enfatiza el tratamiento de la perfusin para el ataque cerebral isqumico agudo. Los principales tipo de ataque cerebral son: Ataque cerebral isqumico: Responde al 85% de todos los casos de ataque cerebral y por lo general, debido a una oclusin de una arteria hacia una regin del cerebro. Ataque cerebral hemorrgico: Responsable del 15% del total de casos; ocurre cuando se produce la ruptura sbita de un vaso sanguneo del cerebro que se expande al tejido circundante. Los fibrinoliticos estas contraindicados en este tipo de ataque cerebral, evite los anticoagulantes. Cadena de supervivencia para ataque cerebral: El objetivo de la atencin del ataque cerebral es minimizar la lesin cerebral y maximizar la recuperacin del paciente. La cadena de supervivencia para el ataque cerebral descrita por la AHA y la American Stroke Association es similar a la cadena de supervivencia para el paro cardiaco. La cadena relaciona las acciones que deben seguir los pacientes, los familiares y los miembros de equipos de salud para maximizar la recuperacin del ataque cerebral. Los eslabones de la cadena son: Rpido reconocimiento y reaccin ante los signos de alarma del ataque cerebral. Rpido envo de auxilio del SEM. Rpido traslado del SEM y notificacin previa al hospital que recibir al paciente. Rpido diagnostico y tratamiento en el hospital. Las 7 D para la atencin del ataque cerebral: Las 7 D para la atencin del ataque cerebral subrayan los pasos en su diagnostico y tratamiento y los puntos clave en los que se producen retrasos. Deteccin de la aparicin de los signos y sntomas del ataque cerebral. Despacho del SEM (llamando al nmero local de emergencias medicas).
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Determinacin con notificacin previa de la llegada a un centro con capacidad para tratar los casos de ataque cerebral agudo. Derivacin a la sala de emergencias, incluyendo la llegada y la estratificacin de prioridades urgente en el lugar. Datos, que incluyen la tomografa computarizada y su interpretacin. Decisin sobre el tratamiento, incluidos los fibrinoliticos. Drogas (frmacos). Administracin de frmacos (segn corresponda) y control tras administracin. Periodos de tiempos crticos: El beneficio de tratamiento fibrinolitico en los pacientes con ataque cerebral isqumico agudo depende del tiempo y es similar al que se observa en pacientes con un infarto de miocardio con elevacin del segmento ST, pero en este caso el periodo para que haya beneficios es mucho ms corto. El periodo de tiempo crtico hasta la administracin del tratamiento fibrinolitico por la va intravenosa empieza con la aparicin de los sntomas. Los periodos de tiempos crticos desde la llegada al hospital se resumen abajo: Periodos de tiempos crticos. Evaluacin general inmediata. Evaluacin neurolgica inmediata. Realizacin de una TAC cerebral. Interpretacin de la TAC. Administracin de fibrinoliticos, intervalo desde la llegada a la sala de emergencias. Administracin de fibrinoliticos; intervalos desde la aparicin de los sntomas. Admisin a cama con monitorizacin. 10 minutos 25 minutos 25 minutos 45 minutos 60 minutos 3 horas
3 horas
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Identificacin de signos de posible ataque cerebral. Signos y sntomas: Los signos y sntomas del ataque cerebral pueden ser sutiles e incluyen: Debilidad o adormecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna, especialmente en un solo lado del cuerpo. Confusin sbita. Dificultad para hablar o comprender. Problemas repentinos en el sentido de la vista, en uno o ambos ojos. Problemas sbitos para caminar. Mareos, prdida del equilibrio o la coordinacin. Cefalea repentina sin causa conocida.
Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati. Examen Hallazgos
Asimetra facial: Haga que el paciente Normal: Ambos lados de la cara se mueven muestre los dientes o sonra. de la misma forma. Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro. Descenso del brazo: Paciente con ojos Normal: Ambos brazos de mueven igual o cerrados y mantiene ambos brazos no se mueven. extendidos, con las palmas de las manos Anormal: Un brazo no se mueve o cae hacia arriba, durante 10 segundos. respecto al otro. Habla normal: Haga que el paciente diga Normal: El paciente utiliza las palabras un trabalenguas. correctas sin arrastrarlas. Anormal: El paciente arrastra las palabras, utiliza palabras equivocas o no puede hablar.
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Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Los ngeles. Se utiliza para evaluar los sntomas neurolgicos agudos no traumticos, no comatosos, si responde SI o DESCONOCIDO a todos los criterios de 1 a 6, avise al hospital receptor antes de la llegada del paciente con posible ataque cerebral. Criterios Edad mayor 45 aos Ausencia de antecedentes de convulsiones o epilepsia Duracin de sntomas menos de 24 horas. Al inicio paciente no est en silla de ruedas ni postrado. Glucemia entre 60 y 400 Asimetra vidente Sonrisa/mueca facial Prensin Si . . Fuerza de brazo . Asimetra. Presin dbil. Sin presin. Desciende. Cae rpidamente. Desconocido Asimetra. Prensin dbil. Sin presin. Desciende. Cae rpidamente No
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Tomografa axial computarizada (TAC): hay o no hemorragia? Uno de los puntos de decisin importantes en la evaluacin de los pacientes con ataque cerebral agudo es realizar e interpretar una TAC sin contraste para distinguir entre ataque cerebral isqumico y hemorrgico. La evaluacin incluye tambin la identificacin de otras alteraciones estructurales que podran causar los sntomas que presentan el paciente o que representan contraindicaciones para el tratamiento fibrinolitico. La TAC sin contraste inicial es la prueba ms importante que se realiza a los pacientes con ataque cerebral agudo. Si no se dispone inmediatamente de un dispositivo para realizar la TAC, se debe estabilizar al paciente y trasladarlo lo antes posible a un centro que cuente con este dispositivo. No administre aspirina, heparina ni tPA hasta que haya realizado la TAC, para descartar una posible hemorragia intracraneal. Lo ideal es que la TAC se realice dentro los primeros 25 minutos despus de la llegada del paciente a la sala de emergencias y que sea interpretada dentro de los 45 minutos despus de su realizacin. La TAC o la resonancia magntica (RM) de emergencia de los pacientes con un presunto ataque cerebral deben ser oportunamente interpretadas por un medico con experiencia en la interpretacin de neuroimagenes. La presencia o ausencia de hemorragia determina los siguientes pasos de tratamiento. Si se detecta hemorragia en la TAC, el paciente no es candidato a tratamiento fibrinolitico. Consulte a un neurlogo y a un neurocirujano. Considere derivar al paciente para que reciba atencin adecuada. Si no se detecta hemorragia, ni signos de ninguna otra alteracin, el paciente puede ser candidato para recibir tratamiento fibrinolitico. Si no se detecta una hemorragia en la TAC inicial y el paciente no es candidato para el tratamiento fibrinolitico debido a otras razones, se debe considerar la administracin de aspirina por va rectal u oral. Posibles efectos adversos del tratamiento fibrinolitico: Al igual que todos los frmacos, los fibrinoliticos tienen posibles adversos. La mayor complicacin de tPA i.v. en el ataque cerebral es la hemorragia intracraneal, pueden surgir otras complicaciones debidas al sangrado, que pueden ser leves o graves. Es posible que se produzca angioedema o hipotensin transitoria.
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Cinemtica del Trauma

La cinemtica del trauma es la parte de la fsica que explica los efectos que se producen en las victimas de los traumas, teniendo en cuenta las fuerzas y movimientos involucrados, tambin se le da en nombre de biomecnica del trauma y tal vez este sea el nombre ms adecuado, porque integra los conceptos de la fsica aplicada al entendimiento de los fenmenos que causa esta en los seres vivos. Tipo y magnitud del acontecimiento: El personal prehospitalario debe enterarse del tipo de evento. No es lo mismo rescatar y atender vctimas de un accidente de trnsito, que asistir a los lesionado de u incendio, tambin se debe establecer cul es el numero de vctimas del incidente para determinar si se requieren refuerzos en el rea, porque generalmente la capacidad de respuesta de los primeros respondientes es superada por la demanda. Condiciones de seguridad de la escena: Para ingresar al escenario, primeramente se debe evaluar la seguridad de la escena, se deber garantizar un ambiente sin peligros para los respondientes y alejar a las vctimas a un sitio donde pueda presentarse la atencin adecuada si el sitio es riesgoso. No permitir el ingreso al rea aunque haya lesionados, si las condiciones del sitio implican peligros potenciales graves para el equipo de atencin, como incendios no controlados, riesgo de colapso de edificios por falla estructural etc., pues estas amenazas podran convertir en victimas a quienes llegaron a ayudar. Controlar curiosos y asignarles funciones: El manejo inicial de los curiosos, para evitar interferencias durante el proceso de atencin de la vctima, se hace con medidas de aseguramiento del rea. Para esto es necesario demarcar la zona y exigir a los curiosos que permanezcan detrs del rea de seguridad, con la cual se logra despejar el rea de trabajo para atender al lesionado. Medidas bsicas de proteccin en el rea del incidente. Mantener la calma: El estrs genera procedimientos inseguros y exposicin a otros peligros. La experiencia demuestra, que aunque no se puede con una simple recomendacin cambiar la personalidad de los individuos y transformarlos de temerosos a tranquilos, el conocer esta sugerencia modifica el comportamiento de las personas que son sometidos a altas cargas de estrs y mejora los resultados de sus acciones durante situaciones de tensin.
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Evitar acciones heroicas que pongan en peligro al personal: Un individuo que no sabe nadar no puede arrojarse a un rio turbulento y profundo para tratar de salvar a un nio que se est ahogando, porque el resultado final seria no solo la muerte del nio que se ahogaba sino tambin la de quien pretenda realizar el salvamento. En Electrocucin: No se puede tocar a una vctima que todava permanece conectada a al corriente elctrica. Primeramente tendra que cortarse la fuente de electricidad o alejar a la vctima del contacto, sin que esto suponga peligro para el rescatista. En inundaciones: Permanecer a distancia prudente y si es posible desconectar los circuitos elctricos de las zonas que se han inundado. Falla estructural de edificaciones y deslizamientos: No entrar en ellas hasta obtener autorizacin de personal competente en el tema, que asegure que no hay peligro para iniciar el rescate. En recates en accidentes de trnsito: Colocar los dispositivos de sealizacin de peligro a varios metros del lugar donde se atienden a las vctimas, para alertar a otros vehculos que pueden aparecer en el sitio, idealmente con seales luminosas intermitentes. La lista sera innumerable, pero los ejemplos anteriores ilustran en resumen que se debe evitar la exposicin al peligro cuando se trata de socorrer a las vctimas. Todo lo descrito garantiza la seguridad de los rescatistas y suministra informacin adicional de los eventos, permitiendo entender que tipo de fuerzas y movimientos estuvieron involucrados y calcularla cantidad de energa presente en el episodio que lesiono al paciente y que va a recibir la ayuda del personal prehospitalaria. La biomecnica del trauma nos ayuda a concluir lo antes descrito, porque es la parte del trauma que permite conocer los daos producidos como resultado de las fuerzas y movimientos involucrados en un accidente, es la aplicacin, entre otras, de la fsica para interpretar de forma adecuada un trauma. La descripcin del trauma y sus caractersticas permiten identificar, o por lo menos sospechar, el 90% de las lesiones sufridas por la victima. Todos los traumas llevan implcita la presencia de una forma de energa actuando sobre el cuerpo. En trauma hablamos de colisin para referirnos al impacto, es decir, al momento en el que el cuerpo tiene el contacto con una energa; es aplicable a todos los tipos de trauma, no solamente a los accidentes de trnsito, as por ejemplo, se habla de colisin al relatar el momento en el que un individuo que cae de un edificio golpea el suelo, o al momento en el que un jugador de futbol sufre una patada. El concepto de colisin, en el tenor que se acaba de relatar, debe tenerse en mente en todo momento cuando se estudia la biomecnica,
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porque con frecuencia se cae en el error de aplicarlo solamente a las situaciones de accidente de trnsito y no en su significado global. Nos referimos a algunos conceptos elementales de la fsica para entender los fenmenos de las lesiones y como las formas de energa cambian durante el tiempo. No se necesita ser un experto en fsica para entender cmo aplicar los principios de la cinemtica en la compresin de los fenmenos que acurren en los seres vivos, cuando sufren un trauma. Para esto detallaremos las distintas fases del trauma. Fases del trauma. Pre evento: Se refiere a todo lo sucedido antes de la colisin o impacto. Evento: Todo lo sucedido con el impacto. Esta fase se inicia cuando se da la colisin (impacto) entre un objeto que est en movimiento contra otra o que puede estar movindose o estar en reposo. En casi todos los tipos de trauma se producen tres tipos de impacto: de los objetos, de los ocupantes y de los rganos vitales dentro del cuerpo de los ocupantes. Post evento: Todo lo sucedido despus de la colisin. Comienza cuando la energa se intercambia y es absorbida por la victima. Durante esta fase el personal prehospitalario debe actuar basndose en las interpretaciones de los fenmenos ocurridos en las fases precedentes. Las leyes de la mecnica permiten entender los fenmenos en cada una de las fases. Tipos de trauma: La clasificacin del trauma puede hacerse de muchas formas, bien sea teniendo en cuenta el tipo de energa generadora de la lesin (quemadura, intoxicacin, descarga elctrica, entre otras) o por la causa externa (accidente de trnsito, arma cortante, cada etc.), o por la intencionalidad (intencional o no intencional) o por la regin corporal afectada (trauma craneal, de columna, de toras etc.), o por compromiso de los rganos, especialmente en la piel (penetrante o no penetrante) y muchos otros criterios. A modo de ilustracin se considerara solamente la ltima de las clasificaciones a la luz de la cinemtica o biomecnica. Trauma cerrado o contuso: Se denomina as cuando hay disrupcin de la piel, se produce cuando la superficie de contacto de los dos objetos involucrados es mayor, lo cual permite la dispersin de energa sobre un rea mas extensa, causando daos de menor magnitud, en estos casos se producen cavitaciones transitorias y es ms difcil predecir las lesiones que cuando existe herida, aunque hay patrones predecibles de dao. En este tipo de traumas confluyen dos tipos de fuerzas: desaceleracin y compresin. En la desaceleracin un cuerpo que viaja a una velocidad cualquiera al chocar contra otro sbitamente frena, pasando a una velocidad de cero. Los rganos internos que ese cuerpo siguen, por la ley de inercia, en movimiento dentro del cuerpo a la velocidad que llevaban
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antes del impacto y chocan contra las superficies internas del mismo cuerpo generando desgarros en sitios de insercin de rganos y en las superficies que rozan contra estructuras seas. La compresin se presenta, por ejemplo, en los traumas cerrados de trax y abdomen, en los cuales la fuerza aplicada genera aumento de las presiones intratoracica e intraabdominal con estallido de vsceras, sean huecas o macizas; en el crneo el dao se localiza en el sitio del impacto. Trauma penetrante o abierto: Se denomina as cuando hay disrupcin de la piel, la energa est ms concentrada en un punto de contacto con la piel y la rompe, causando una cavitacin temporal durante la penetracin y deja una cavidad permanente al cesar el efecto. La energa liberada por el elemento que penetra determina el patrn de las lesiones y esta a su vez depende del tipo de elemento (arma punzo cortante) y de la fuerza que lo impulsa (mano del agresor). Se catalogan pues de acuerdo al agente agresor y al tipo de arma clasificndoles en tres categoras. Baja energa: La energa la determinan la fuerza del agresor y la longitud y forma del arma. Son las lesiones por arma que se manejan con las manos (armas punzo cortantes) Mediana energa: Como por ejemplo armas de fuego de can corto (revolver, pistola) Alta energa: Armas de fuego de can largo (rifles y fusiles).
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Atencin del politraumatizado

La atencin de un politraumatizado se cumple siguiendo esquemas similares en las reas prehospitalarias y hospitalarias, pero hay aspectos que modifican los dos escenarios y el personal debe tenerlos en cuenta para que el resultado final sea el mejor para el lesionado. El manejo prehospitalario del traumatismo tiene un efecto directo sobre la supervivencia. El politraumatizado grave necesita una evaluacin rpida de las lesiones y tratamiento urgente para salvar la vida o impedir el dao irreversible de un rgano o de una extremidad. La evaluacin inicial en el rea prehospitalaria busca la correccin, en el sitio y durante el traslado, de las circunstancias potencialmente letales de fcil control y la estabilizacin para garantizar el transporte seguro y rpido de la vctima al hospital donde se le pueda hacer manejo definitivo de sus lesiones. La atencin prehospitalaria ni pretende ni puede sustituir el manejo completo de un centro de trauma. Atencin del trauma: La atencin del trauma en el rea prehospitalaria suele iniciarse con un aviso en la sede, cuando testigos del evento, generalmente miembros de la comunidad, se enteran del suceso y piden apoyo para el manejo de las vctimas. Excepcionalmente, los primeros en enterarse del hecho son parte del personal prehospitalario que casualmente estaban en la escena o cerca de ella y deben activar todo el proceso de atencin. Aproximacin a la escena: La prioridad en la atencin prehospitalaria al llegar al sitio, es determinar y garantizar las condiciones de seguridad propias para ingresar al rea, hacer una evaluacin global del entorno. Salvamento, rescate, evaluacin y tratamiento de la vctima: De los esquemas conocidos de evaluacin del paciente politraumatizado, la que nos parece ms adecuada es la recomendada por el Colegio Americano de Cirujanos, del Programa de apoyo vital avanzado en trauma (ATLS, por su sigla en ingles), que es secuencial y que se ha extendido para manejo tanto en medios hospitalarios como extrahospitalarios en el soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario (PHTLS, por su sigla en ingles), que ensea una evaluacin inicial con los siguientes componentes: triage, revisin primaria: en la cual se evalan los problemas que ponen en riesgo de muerte al paciente (A, B, C, D, E); resucitacin: etapa desarrollada simultneamente con la anterior, en la cual se van diagnosticando; procedimientos auxiliares de la revisin primaria y resucitacin: destinados al diagnostico o resucitacin inmediata de los problemas.
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Triage: Es la evaluacin para determinar prioridades de atencin. Cuando hay multitud de victimas, con recursos insuficientes para atender la demanda, el triage establece en que orden se van a evaluar, estabilizar, tratar y remitir a los pacientes; cuales se tratan primero cuales pueden esperar, teniendo en cuenta los recursos disponibles y las probabilidades de supervivencia de las vctimas. Prioridad I Triage Rojo: Pacientes crticos, recuperables, que no dan espera y pueden salvarse con los recursos disponibles. Prioridad II Triage Amarillo: Pacientes crticos, pero que pueden esperar para su tratamiento definitivo. Prioridad III Triage Negro: Pacientes pre-morten, irrecuperables. Prioridad IV Triage Blanco: Los cadveres. Revisin primaria: Es un examen secuencial y rpido del paciente, buscando las lesiones graves, que lo ponen en riesgo de muerte; durante una revisin no se hace la valoracin detallada de las lesiones que no son criticas. En los pacientes crticos, con compromiso que pone en riesgo su vida, el personal prehospitalario debe dedicar todos sus esfuerzos y la identificacin de la causa (revisin primaria) y a la solucin inmediata de las mismas (resucitacin). La nemotecnia A-B-C-D-E tiene como fundamento el conocimiento que las lesiones que afectan la permeabilidad de las vas areas (A), matan ms rpido que los problemas de ventilacin-respiracin (B), y estos ms rpido que los problemas de circulacin-volemia (C), y estos ms rpido que los problemas neurolgicos (D). Siendo consecuentes con lo anterior, el esquema de prioridades en la evaluacin inicial de los pacientes politraumatizados graves se recomienda as: A. Permeabilidad de va Area con control de columna cervical (Airway and cervical spine stabilization). B. Buena ventilacin-respiracin (Breathing- ventilation). C. Circulacin y Control de hemorragias (Circulation and bleeding). D. Disfuncion o Deficiencia neurolgica (Desability). E. Exposicin, con Enviroment). proteccin de la hipotermia (Exposition-
Resucitacin: Son las medidas que se toman para solucionar los problemas detectados durante la revisin primaria, es decir son medidas simultaneas con la revisin primaria.
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Traumatismo craneoenceflico TEC

El traumatismo craneoenceflico (TEC) es una patologa frecuente en los pases industrializados, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la poblacin peditrica y adulta joven. Tanto es as que en EE.UU., en tan solo un ao, ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales. no existen datos precisos acerca de la incidencia de TEC en Espaa, ya que no existe un registro nacional de traumatismos y la mayora de los estudios epidemiolgicos van ms encaminados a la repercusin social de este problema y, sobre todo, al gran impacto econmico que generan como decamos, es la primera causa de muerte en el segmento de poblacin que se encuentra por debajo de los 45 aos; en el resto, constituye la segunda causa, tras las enfermedades cardiovasculares y el cncer, pero si tenemos en cuenta la potencialidad de aos de vida til y productiva que se pierden, es muy superior a los otros dos. con mayor incidencia ocurre en varones jvenes, siendo la causa ms frecuente los accidentes de trfico. La mortalidad se sita en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 aos y los mayores de 65 aos. Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de traumatismo craneal cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehculo, peatones, motociclistas y ciclistas. Las cadas son la segunda causa ms frecuente de traumatismo. las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesin penetrante en estados unidos y explican hasta el 44% de las anomalas craneales en algunas series. los factores etiolgicos varan considerablemente con la demografa local, proximidad a las grandes carreteras. Los datos resultantes del caso difieren de un centro a otro en trminos de incidencia de hematoma intracraneal, edad promedio del paciente y resultado de la lesin. los adultos ms jvenes son los afectados con mayor frecuencia en los accidentes de trfico, mientras que las personas de mayor edad suelen lesionarse como resultado de cadas. ante una situacin de coma equivalente, presentan peor pronstico la mayor edad y la presencia de hematoma intracraneal. Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio epidemiolgico adecuado es la falta de consenso para establecer una definicin de TEC: mientras que la mayora de autores consideran TEC cuando hay evidencia de lesin cerebral con prdida de conciencia o amnesia post-traumtica entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del traumatismo, mientras que para otros stas constituyen un punto fundamental. Como sta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, slo conducen a crear ms confusin en este terreno. se podra aceptar como vlida la definicin adoptada en un estudio epidemiolgico de san diego (EE.UU.) en el que se acepta como TEC cualquier
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lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. En esta definicin s se tienen en cuenta las causas externas que pueden provocar contusin, conmocin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta la primera vrtebra cervical. El objetivo de la atencin urgente al TEC, independientemente de su gravedad, es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalas intracraneales que precisen ciruga urgente. El diagnstico, tratamiento y pronstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en los ltimos aos en base a la introduccin de nuevas tcnicas, como la monitorizacin de la presin intracraneal (PIC), la tomografa axial computarizada (TAC) y a un mayor nfasis sobre el concepto de lesin secundaria dirigido, principalmente, a su prevencin y tratamiento. Segn esto, parece evidente que un manejo precoz del TEC llevara a un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patologa. Los costos sociales y econmicos de la lesin craneal son enormes. los traumatismos graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TEC graves y moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes de la anomala craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores para el sujeto y su familia. Clasificacin del TEC: Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido segn la Glasgow coma scale (GSC). La GSC evala tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular, verbal y motora. Se considera que un paciente est en coma cuando la puntuacin resultante de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al paciente con este mtodo seran el edema de prpados, afasia, intubacin, sedacin, etc. en los nios el American College of Emergency Physicians y la American Academy of Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el llanto tras ser estimulado. Escala Glasgow: La 'escala de coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoenceflico (TEC) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal. Actualmente es empleada en varios campos de la medicina. Descripcin de la escala: La escala est compuesta por tres parmetros para evaluar: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. el valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1 +1 +1) nunca puede ser 0 (cero), y el ms alto de 15 (4 +5 +6).
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Apertura ocular (o) (1 - 4)

Espontnea: 4 Estmulo verbal (al pedrselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1
Respuesta verbal (v) (1 - 5)

Orientado: 5 Desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1
Respuesta motora (m) (1 - 6)

Cumple rdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estmulo doloroso: 5 Retira ante el estmulo doloroso: 4 Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3 Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2 No responde: 1
Interpretacin: La puntuacin es el principal factor pronstico en el tce (traumatismo craneoenceflico) e indica la teraputica cuidados y maniobras a realizar. puede aplicarse en repetidas exploraciones para realizar un seguimiento de estado neurolgico. de acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les clasifica como:

Paciente normal: 15 TEC leve: 14 -15 TEC moderado: 9 - 13 TEC severo: 8 de mal pronstico, requiere: intubacin y reanimacin inmediata.
TEC leves (gcs 14-15): La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental, van a diferenciar un TEC leve de un impacto craneal sin importancia que permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica. Los TEC leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes al golpe. si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin neuroquirrgica, gcs 14, > 60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesin intracraneal. TEC moderados (gcs 13-9): Requieren realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC normal.
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TEC graves (gcs < 9): Tras reanimacin, tac y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos. Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas. Atendiendo a esta clasificacin, los TEC moderados y graves deberan ser trasladados en un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de neurociruga, mientras que los leves slo seran remitidos a estos centros en caso de que presentaran tac seriados patolgicos, fracturas de crneo, heridas abiertas, o aquellos en los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento neurolgico del paciente. TEC potencialmente graves: Se consideran TEC potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con probabilidad de deteriorarse neurolgicamente en las primeras 48 horas postraumatismo. Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como seran: el mecanismo lesional (cadas, accidentes de trfico etc.), la edad (al ser ms frecuente en adultos sobre todo mayores de 60 aos), prdida transitoria de la conciencia, la amnesia de duracin superior a 5 minutos, agitacin, signos de focalidad neurolgica, cefaleas y vmitos. Manejo del paciente con traumatismo craneoenceflico. Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los pases industrializados, siendo la primera entre los jvenes si nos referimos a los accidentes de trfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los traumatismos craneoenceflicos graves, siendo estos responsables directamente del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirrgicas y entre el 30% y el 40% de los ingresos en este servicio. Toda lesin de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la accin de un agente externo. La mayora de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente de trfico, reuniendo el paciente las caractersticas de Politraumatizado, por lo que en estos casos deber aplicarse el protocolo especfico. Valoracin inicial. El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la ventilacin y la correccin de
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los trastornos circulatorios, por este orden. Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna mediante estudio radiolgico. 2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). 3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms detallada y minuciosa. Se debe reevaluar de forma permanente el ABC Valoracin segundaria y actitud diagnostica. Anamnesis: 1. Mecanismo de produccin del accidente. Trfico, cada, armas, golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso. 2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante. ACV, lipotimia, sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc. 3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. 4. Sntomas y signos asociados. Prdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lcido, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y otros sntomas neurolgicos. Exploracin A) Exploracin Fsica General. Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.) Auscultacin cardiopulmonar. Localizacin de contusiones y hematomas. Heridas faciales y craneales. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea, crepitacin, otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares, Soplos carotideos o sobre globos oculares. B) Exploracin Neurolgica Detallada. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos. Valorar escala de Glasgow. Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte. Riesgo bajo. Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin neurolgica normal. Contusin craneal. Riesgo moderado. Prdida de consciencia. Amnesia de los hechos. Vmitos persistentes. Cefalea intensa. Intoxicacin etlica o por drogas.
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Imposibilidad de realizar historia clnica. Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia. Vrtigo postraumtico. No focalidad neurolgica. Fractura de crneo lineal.
Riesgo grave. Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o ms puntos. Focalidad neurolgica. Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de craneo. Lesin penetrante o abierta. C) Exploracin Complementaria: Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o hipoglucmico de la cada que origin el TCE. Se realizar radiografa de crneo si se dispone. Hospital: Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que est incluida C7. Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras proyecciones. La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro neurolgico o fractura craneal. Criterios de derivacin hospitalaria. Se trasladar a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirrgico (pacientes con deterioro neurolgico, fracturas deprimidas o mltiples, fracturas de base de crneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC). A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantas de seguimiento por parte de algn cuidador. El traslado deber realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar al paciente. Actitud teraputica. Como norma general no se usarn ciclopljicos, sedantes, esteroides, antibiticos ni anticomiciales. En los casos de heridas acompaantes recordar que debe comenzarse la pauta de profilaxis antitetnica adecuada. En los TCE de riesgo bajo: Dar de alta siempre que exista garanta de control por otra persona, adjuntando normas escritas de actuacin. Recetar analgsicos tipo Paracetamol, si procede. En los TCE de riesgo moderado: Inmovilizacin de la columna cervical (collarn cervical). Canalizar va venosa con Suero Fisiolgico. Mantener el cabecero de la cama con una elevacin de unos 30, evitando hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso. Dieta absoluta. Analgesia si procede.
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Vigilancia neurolgica. Glasgow, respuesta pupilar, movimientos oculares y constantes vitales horarias. En los TCE de riesgo grave: (adems de las medidas anteriores que procedan) Optimizacin del ABC. El tratamiento ha de comenzar lo ms precozmente posible con el objeto de minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendra un aumento de la presin intracraneal (PIC). El manejo de estos pacientes vendr condicionado fundamentalmente por la aparicin de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticacin o descerebracin). Pacientes con Glasgow <8 sin signos de herniacin cerebral: Se proceder a intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica, e hiperventilacin. La hiperventilacin tiene por objeto disminuir la PIC. Proceder a la sedacin y/o relajacin del paciente en caso de lucha contra el respirador. Sondaje nasogstrico y vesical. Pacientes con signos de herniacin cerebral: (Anisocoria, decorticacin y pupilas arreactivas). Adems de las medidas anteriores: Manitol. Es un potente diurtico osmtico con efecto en pocos minutos. Su uso est contraindicado en pacientes en Shock Hipovolmico. La dosis habitual es 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solucin al 20% (5 ml/kg).
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Trauma facial
Los traumatismos maxilofaciales son lesiones graves debido a su relacin con estructuras adyacentes importantes, como la cavidad nasal, el seno maxilar, la rbita, el cerebro, la columna cervical entre otras. Los pacientes con lesiones maxilofaciales son de alto cuidado, ya que podran tener comprometida la permeabilidad de la va area y tener asociadas lesiones cervicales, adems a nivel hospitalario muchos necesitan intervencin quirrgica para reduccin y fijacin de fracturas. Tratamiento inicial del trauma facial: Se debe tener mucho cuidado porque algunos procedimientos podran producir ms lesiones que beneficio en el paciente e incluso limitaran su rehabilitacin en el futuro. El manejo agudo de las lesiones faciales, sigue el riguroso esquema del ABCDE del trauma. Siempre sospechar de lesin de la columna cervical y aumentar todos estos cuidados durante la atencin. Controlar la va area, ya que esta puede estar implicada en el traumatismo. Verificar los sitios de sangrado ya que pueden descompensar el estado hemodinamico y tratar segn las posibilidades de acceder a una lnea venosa. El manejo de la va area en pacientes con trauma facial se dificulta por la posibilidad de lesiones deformantes o por sangrados activos que pueden disminuir la permeabilidad de la va area o entorpecer su manejo. Escenarios posibles y esquemas de abordaje prehospitalario: Paciente con trauma facial sin compromiso de la va area, debe ser evaluado cuidadosamente y transportado a un centro asistencial para observacin en las siguientes horas. Paciente con dificultad respiratoria pero que puede ser sometido a un manejo inicial con cnula orofaringea o con un dispositivo como mascara larngea, combitubo o requerir una intubacin oro o nasotraqueal. Paciente con lesin que impida una intubacin tradicional y que sean necesarios otros procedimientos como cricotiroidotomia, traqueostoma o intubacin directa de la trquea a travs de la herida. La aspiracin de la sangre o de las secreciones acumuladas en la faringe despus del trauma es fundamental para disminuir el riesgo de broncoaspiracion y de complicaciones infecciosas, ah radica la importancia de tener en los equipos de atencin dispositivos manuales y fijos de aspiracin. Tipos de lesiones faciales. Lesin de tejidos blandos: En la cara, los tejidos blandos estn ricamente irrigados, por lo que cualquier lesin de estos, produce hemorragias considerables. La principal preocupacin, ser el adecuado control de los sangrados, no olvidando que un sangrado excesivo puede ocultar lesiones ms severas o provocar estado de choque.
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Lesin de la pirmide nasal: Las lesiones involucran nicamente la nariz, en raras ocasiones pondrn en riesgo la vida del paciente. Una adecuada evaluacin de las estructuras que la conforman debe hacerse nicamente dentro del hospital. El manejo prehospitalario se reducir a disminuir el dolor y controlar la hemorragia. Lesin de globo ocular: Las lesiones que involucran el globo ocular se consideran graves. Desde el punto de vista prehospitalario son pocas las acciones a efectuar, sin embargo, un correcto diagnostico y adecuado apoyo emocional contribuir a la recuperacin del paciente. Los sntomas y signos incluyen alteraciones en la percepcin visual, diplopa, amaurosis, y lesiones en los tejidos blandos adyacentes y en los accesorios oculares. Clnica: Ante cualquier traumatismo ocular, especialmente si causa lesiones en el polo anterior hay: Dolor de intensidad variable, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo. La agudeza visual puede estar desde normal, hasta alterada hasta el punto de no percibir la luz. En las lesiones por radiacin ultravioleta puede haber un tiempo de latencia de unas seis horas entre el momento del traumatismo y la aparicin de los sntomas. Tratamiento de las lesione oculares. Perforacin ocular y estallido del globo: Ante la sospecha de heridas perforantes del globo, nunca ejercer presin sobre el mismo o los prpados , evitar maniobras de Valsalva, no instilar gotas ni pomadas. Tratamiento: Analgesia va sistmica y sedacin si fuera necesario, antiemticos si hay cortejo vegetativo . Colocar un protector ocular y derivar al paciente a un centro oftalmolgico. Sospecha de perforacin. Si tenemos sospecha de que el globo est perforado, aunque no se evidencie ninguno de los signos ya descritos: Derivar a un centro oftalmolgico. Contusiones. Erosin conjuntival. Clnica: Hemorragias conjuntivales y quemosis fundamentalmente, no revisten ninguna importancia. Tratamiento : Colirio antibiotico tipo gentamicina o tobramicina, 1 gota cada 6h. Erosin corneal. Clnica: Dolor intenso, blefarospasmo, Lagrimeo, hiperemia conjuntival, tincin corneal con fluoresceina positiva. Tratamiento: colirio ciclopljico 1 gota cada 8h, pomada epitelizante cada 12 h y oclusin del globo durante 48 horas. Precauciones: no mantener la oclusin ms de 48 horas, aadir un colirio antibiotico si el traumatismo fue especialmente sptico. No dilatar si hubiera historia previa de glaucoma de ngulo cerrado. Inspeccionar fondos de sacos conjuntivales para descartar cuerpos extraos. Cuerpo extrao enclavado. Si hay sospecha de penetracin ocular o profundamente enclavado remitir a un centro oftalmolgico. Realizar tincin con fluorescena y valorar la 5 presencia de Seydell + ( el test de Seydell es positivo cuando tras instilar una gota de fluorescena observamos que la fluorescena es diluida por el humor acuoso que sale de la cmara anterior). si el test de Seydell es positivo derivar. Tratamiento: Los enclavados superficialmente, pueden ser
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retirados mediante una aguja intramuscular estril o un bastoncillo de algodn, previa instilacin de un colirio anestsico, una vez extrado tratar como una erosin corneal. Precauciones. La aguja se manejar siempre paralela a la cornea. No utilizar el colirio anestsico como tratamiento, solo para explorar. Si existe Hiphema traumtico de cualquier grado. Siempre se debe remitir al oftalmlogo. Precauciones: Si se utilizan medicacin analgsica evitar AAS y derivados. Otras lesiones por contusin. Tras un traumatismo cerrado puede lesionarse por golpe o contra golpe, cualquiera estructura del globo. Ante un globo contundido y sin lesiones aparentes, pero con disminucin de la agudeza visual, se debe remitir a un centro especializado de modo inmediato, para descartar, desprendimiento de retina, rotura coroidea, catarata traumtica, edema de retina y otras complicaciones. Si no es posible la derivacin inmediata se indicar reposo y analgesia si fuera necesaria. Lesiones por sustancias qumicas (Causticaciones). Tratamiento: Antes incluso de la anamnesis debe hacerse lavado con suero fisiolgico durante al menos diez minutos , insistiendo en los fondos de saco conjuntivales. A continuacin averiguar la naturaleza del custico. Si son por cidos, revisten menos gravedad pues producen escaras y penetran menos en profundidad, los lcalis producen ms dao pues disuelven los tejidos y penetran en el globo, por tanto deben ser ms copiosamente lavados. Tras el lavado, teir con fluorescena , y tratar como una erosin corneal . Se puede aadir un corticoesteroide tpico de baja media potencia como prednisona-neomicina cada 12h , en forma de pomada. Si las lesiones son extensas o profundas, con cornea opacificada (cornea blanca) se deben remitir para tratamiento especializado de inmediato. Las lesiones por lcalis especialmente por amoniaco o sosa castica por su gravedad deben remitirse a un servicio especializado. Lesiones por agentes Fsicos. Queratitis actnica: Es producida por rayos Ultravioletas. Se da en los soldadores que no utilizan proteccin o tras la exposicin solar prolongada. Suele haber un periodo libre desde la exposicin hasta que aparecen los sntomas de entre 6 y 10 horas. Clnica: Dolor intenso, hiperemia periquertica, fotofobia y lagrimeo. Si se tie la cornea con fluoresceina se puede evidenciar un punteado corneal (queratitis punctata). Tratamiento: Colirio ciclopljico 1gota cada 8h, pomada epitelizante cada 12h, oclusin durante 48h. Puede ser necesaria analgesia por va oral. Precauciones: Buscar cuerpos extraos conjuntivales en los soldadores. Otras lesiones por agentes fsicos: Otras radiaciones como las ionizantes o las infrarrojas pueden producir lesiones del globo ocular , sin embargo no son comunes y en todo caso se manejarn como las erosiones corneales, si son leves. Este tipo de casos as como las lesiones trmicas y elctricas se debern derivar a un Servicio especializado. Manejo de epistaxis. Se entiende por epistaxis a la prdida de sangre de cualquier magnitud proveniente de los vasos de las fosas nasales, precisndose esto para diferenciarlo de la sangre que tambin se exterioriza por la nariz, pero cuyo origen es de otras localizaciones. Uno de los primeros
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conceptos importante es definir a la epistaxis como un signo clnico y no como diagnstico, de manera tal, que obliga siempre a investigar la enfermedad o causa que la produce. La prevalencia de la epistaxis alcanza a 10- 15% de la poblacin general , encontrndose su mayor incidencia entre los 10 y 13 aos y mayores de 50 aos. Se presenta en la mayora de los casos en escasa cuanta y de resolucin espontnea, pero en ocasiones, estos episodios pueden alcanzar mayor gravedad poniendo en riesgo la vida del paciente. La ubicacin de la nariz como apndice que sobresale en el centro de la cara sujeta a todo tipo de traumatismo y su abundante vascularizacin son los hechos ms importantes que hacen que este signo se presente con tanta frecuencia1 . Es, por lo tanto, de inters para todos los profesionales de la salud y en especial para aquellos que trabajan en atencin de urgencia, conocer sus aspectos generales en cuanto al manejo y tratamiento. Fisiologia nasal Cuatro son las funciones principales de las fosas nasales: Funcin respiratoria: sirve como va area, al paso del aire que va y viene de los pulmones. Filtro de partculas. Funcin olfatoria. Funcin acondicionadora: humedifica y calienta el aire inspirado, para que ste llegue en las mejores condiciones hasta los alvolos. Anatomia vascular nasal. Las fosas nasales estn irrigadas por un doble sistema vascular terminal proveniente de las arterias cartidas interna y externa. El sistema carotdeo interno a travs de la arteria oftlmica que penetra por la hendidura esfenoidal da origen a las arterias etmoidales anteriores y posteriores que penetrando al etmoides irrigan, principalmente la zona alta del tabique nasal y la pared lateral de la fosa nasal respectiva. La arteria etmoidal posterior penetra a 3 a 7 mm por delante del nervio ptico, desciende desde la lmina cribosa irrigando el cornete superior y zona alta del tabique. La arteria etmoidal anterior, de mayor calibre, penetra desde la rbita a las celdillas etmoidales por el agujero etmoidal anterior y va irrigar el tercio anterior del tabique y de la pared lateral de la nariz, anastomosa con ramas anteriores de la arteria esfenopalatina en la zona anterior del septum o tabique nasal formando a este nivel lo que se conoce como plexo de Kiesselbach o rea de Little y que corresponde a la zona donde se produce la mayora de las epistaxis. El sistema carotdeo externo a travs de la arteria facial, avanza desde la regin cervical, bordea la rama mandibular llegando a los bordes narinarios con la rama labial superior, e irriga el piso y tabique anterior. El principal aporte sanguneo de la cartida externa est dado por la arteria maxilar interna, la que a travs de la arteria esfenopalatina irriga la porcin posterior de la nariz a travs de las arterias nasales.
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La irrigacin de las fosas nasales es de tipo terminal, en la que en el adulto el 70% de la sangre proviene del sistema carotdeo externo a travs de la arteria maxilar interna. Clasificacion. Las dos clasificaciones ms importantes son de acuerdo a: - Ubicacin anatmica (Tabla 1). - Etiologa: locales y generales (Tabla 2). De acuerdo a la ubicacin anatmica tenemos: 1. Epistaxis anterior. Corresponde al 90% de todas las epistaxis, generalmente por compromiso del plexo de Kiesselbach; la mayora de leve a moderada cuanta y son ms frecuentes en nios y jvenes, fciles de solucionar. 2. Epistaxis posterior. Aqu la arteria esfenopalatina es la principal responsable, la sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales siendo difcil visualizar el sitio de la hemorragia, generalmente es de moderada a gran cuanta, es poco frecuente (10%), la mayora de las veces se presenta en pacientes adultos y es de ms difcil solucin.
Tabla 1. Epistaxis de acuerdo a la ubicacin anatmica. Anterior Posterior
Plexo Kiesselbach Arteria esfenopalatina Frecuentes 90% Poco frecuente 10% Leve a moderada cuanta Moderada a gran cuanta Frecuente en nios y jvenes Frecuente en adultos Fciles de solucionar Difcil solucionar Habitualmente se observa el sitio de la hemorragia Generalmente no se observa el sitio de hemorragia Tabla 2. Causas de epistaxis. Locales Traumatismos Inflamaciones Tumores Enfermedades granulomatosas Cuerpos extraos Irritacin qumica Desviaciones del tabique Generales Infecciones Medicamentos Alteraciones cardiovasculares Discrasias sanguneas Insuficiencia renal crnica Alteraciones cardiovasculares Alteraciones Vasculares
Manejo de epistaxis. Anamnesis completa y exhaustiva. Examen fsico: oral y farngeo. Examen endonasal y rinoscopia posterior. Exmenes complementarios: hemograma, VHS, estudio de coagulacin, radiografa de crneo, tomografa computada, radiografa de cavidades perinasales.
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La historia clnica no hay que dejarla de lado por el nerviosismo o la premura de cohibir la hemorragia; sta debe ser breve y dirigida en orden a reconocer si se trata de una epistaxis anterior o posterior, recurrente o aislada y hay que indagar sobre los factores desencadenantes locales o sistmicos. La anamnesis, examen fsico y tratamiento deben ser casi simultneos, evaluando rpidamente el estado hemodinmico y orientado el examen fsico a nariz y rinofaringe4. Puede ser necesario, segn la sospecha clnica, detectar una coagulopata, revisar el antecedente de ingesta de saliclicos y en otros casos orientar la bsqueda de algn tumor. En casos en que el estado hemodinmico sea inestable, requiera taponamiento posterior o ciruga, debe ser hospitalizado una vez clasificado su grupo sanguneo. En forma prctica, cuando un paciente es recibido en un servicio de urgencia se debe obtener la informacin de pulso, presin arterial, signos de perfusin perifrica que descarten compromiso hemodinmico, proceder a la limpieza del rostro, retirar posibles algodones de la nariz y extraer los cogulos que ocupan las fosas nasales y los que caen hacia la rinofaringe. Es til muchas veces hacer que el paciente se limpie sus fosas nasales para despejarlas de sangre y cogulos mientras se le interroga a l o a un familiar cercano investigando sobre el comienzo, la duracin, si es episodio nico o recidivante, de una o ambas fosas nasales, consultar por enfermedades de base, si ingiere algn medicamento como anticoagulantes o saliclicos, antecedente de traumatismo, etc. Con el paciente sentado y la cabeza en posicin vertical y con buena iluminacin se examina, usando recursos de bioseguridad (guantes, delantal, protector ocular o facial) se aplica anestesia tpica con dimecana 4% con epinefrina (si no existe contraindicacin) buscando el sitio sangrante. De esa manera se logra un topodiagnstico, determinando si se trata de epistaxis anterior o posterior. Tratamiento. El tratamiento de la epistaxis presenta dos fases: Inmediata: tratamiento del signo. Mediata: bsqueda y tratamiento de la causa. En lo inmediato existen diferentes alternativas para cohibir la hemorragia, dependiendo de que se trate de una epistaxis anterior o posterior. As tenemos: Epistaxis anterior Manejo de presin digital. Cauterizacin. Taponamiento anterior.
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Epistaxis posterior:
Taponamiento anterior. Taponamiento posterior: Gasa y algodn. Sonda Foley.
Otros: Embolizacin. Endoscopia-cauterizacin7. Dermoseptoplastia. Catter- baln.
Ligaduras arteriales.
En el caso de las hemorragias nasales anteriores la mayora de ellas proviene de capilares y pequeos vasos en la regin del plexo de Kiesselbach, por lo que, muchas veces basta con realizar una presin digital o bidigital en esta regin comprimiendo el ala nasal durante 3 a 5 minutos y descomprimiendo en forma lenta, con lo que cede la hemorragia. En otros casos, en que existen pequeos vasos sangrantes que se lograron visualizar o en hemorragias en napa, se puede recurrir a la cauterizacin qumica con nitrato de plata. Provoca una trombosis intravascular. Se debe cauterizar lo justo, es decir, la menor rea posible. Bajo buena iluminacin, se coloca algodn con dimecana al 4% y vasoconstrictor por 5 minutos. Se retira el algodn y se cauteriza con nitrato de plata formando una costra que se desprende espontneamente alrededor de 5 a 7 das. Dejar un taponamiento suave por 12-24 horas. Taponamiento anterior Se indica principalmente en: Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a manobrias ms sencillas como lo es la presin digital. Cuando los vasos no ceden a la cauterizacin qumica. En algunas epistaxis posteriores. Para la realizacin de un taponamiento anterior debe considerarse algunos aspectos importantes, tales como:
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Recordar que la fosa nasal mide 5-8 cm anteroposterior y 5 cm de alto. Que su eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal. Aplicar siempre anestsico tpico y vasocontrictor previo al taponamiento creando as una cavidad ms amplia y fcil de taponar. Colocar algodones con ungento antibitico de 1 cm por 5-8 cm empezando por el piso de la fosa nasal. Introducir tapones con suavidad bajo visin directa a mayor o menor presin segn el caso. Mantener el taponamiento 2 5 das segn evaluacin. Dejar antibiticos sistmicos (Amoxicilina). Materiales para taponamiento anterior Elementos de proteccin. Espculo nasal. Pinza bayoneta. Baja lengua (metlico). Mechas o lauchas de algodn. Dimecana al 4%, oximetozalina, nafazolina. Ungento antibitico. Equipo aspiracin. Fuente de luz.
Por ltimo, como procedimiento para inhibir hemorragias nasales y al alcance de todos los profesionales mdicos que realizan urgencias tenemos el taponamiento posterior. Taponamiento posterior Puede realizarse de 2 maneras: el clsico, con gasa y algodn, y el de sonda Foley8,9. Nosotros proponemos este ltimo debido a que es ms fcil de realizar, menos traumtico para el paciente y requiere menor tiempo en realizarlo. Para ello necesitamos una sonda Foley N 14 16 y, previa limpieza de la fosa nasal y anestsico tpico, se introduce sta por la fosa nasal sangrante hasta que llegue a la rinofaringe, all se infla con 8-12 cc y se tracciona hasta enclavarlo en la coana. Se completa con un taponamiento anterior con algodones o gasas con ungento antibitico. Posteriormente se fija la sonda con tela adhesiva, o se realiza un nudo con la misma sonda previa proteccin de la columela y las narinas con gasa. Indicaciones post taponamiento posterior. Hospitalizar al paciente: reposo- signos vitales. Mantener va venosa. Posicin semisentado. Rgimen blando y papillas.
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Antibiticos siempre (Amoxicilina, es una alternativa) Sedacin y analgsicos. Manejo de patologa agregada (hipertensin arterial, alteraciones renales, heptica, etc.) Transfusin de sangre: Hematocrito menos de 20%. En forma optativa tambin se pueden usar en taponamientos el subgalato de bismuto, que es un polvo que se usa como pasta adherido a los algodones o gasa del taponamiento, y tiene propiedades de antisptico y favorece la coagulacin. Fracturas faciales: Resultan por lo general de golpes contusos, la fractura puede afectar la nariz, la rbita, el maxilar o la mandbula. Fractura de Le Fort I: Abarca el maxilar superior, pudiendo ser bilateral. El signo ms caracterstico ser la mala oclusin dental, el edema y ocasionalmente un sangrado importante. Se busca haciendo traccin del macizo maxilar superior y se encuentra que hay desplazamiento en sentido antero-posterior. La fractura en la regin de la boca y de nariz produce deformidad, fragmentos de huesos sueltos, edema y hemorragia que pueden combinarse para ocasionar obstruccin de la va area. Fractura de Le Fort II: Tambin se conoce como lesin piramidal, ya que comprende la pirmide nasal. Estas fracturas al igual que las anteriores pueden presentarse de forma bilateral, los sntomas y signos incluyen epistaxis, mala oclusin dental y hemorragia retrofaringea. Se busca haciendo traccin del maxilar superior y se evidencia movimiento de la nariz. Fractura de Le Fort III: La fractura se extiende a travs de la sutura frontomalar y nasofrontal, cruzando la rbita y causando separacin completa de las estructuras faciales medias y el crneo. Al traccionar el maxilar superior se mueve toda la nariz y puede observarse hundimiento de los globos oculares. Podra decirse que es una de las ms graves lesiones del tercio medio de la cara, conocida generalmente como disociacin craneofacial. En ella generalmente se halla comprometida la permeabilidad de la va area. Se debe desalojar de cualquier manera la va respiratoria superior, mantener permeable la va area y ayudar a la ventilacin durante el transporte. Fractura de arco cigomtico: El cigomtico es una estructura sea que forma parte de la cara y tambin de la base de las orbitas. Se conoce generalmente como malar o pmulo, es la porcin ms saliente de la cara. Es importante identificar si existe fractura de esta estructura, porque puede ocultar lesiones craneoenceflicas o lesiones del globo ocular o del nervio ptico y motor ocular comn. En fracturas del malar puede encontrarse lesin asociada del tercer par craneal y es conocido como sndrome esfenoidal (fractura de pmulo, mas anisocoria con midriasis ipsilateral). Lesiones mandibulares: La mandbula es el hueso ms grande y resistente de la cara, as como el nico de la cabeza que posee movilidad, consta de un cuerpo, dos ramas y en cada una de ellas un proceso condilar (cndilo) que se articula con la fosa mandibular.
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La luxacin de la mandbula puede deberse a causas traumticas o causas no traumticas como ocurre al abrir demasiado la boca cuando se bosteza o en una consulta odontolgica. Se recomienda intentar reducir la luxacin durante la atencin prehospitalaria, si su causa no fuera trauma. En caso de trauma no debe intentarse ningn tipo de maniobra sin unos rayos X previos. Tcnica para reduccin de luxacin de mandbula: Es un mito la necesidad de envolver los dedos en gasas para evitar ser mordido por el paciente, esto dificulta el procedimiento porque aumenta el volumen de los dedos pulgares que van a introducirse en la boca. Si la arcada dental inferior esta en malas condiciones, con restos radiculares que pueden lastimar los dedos de auxiliador, se usan gasas a modo de tapete sobre las arcadas dentales. El paciente debe colocarse muy abajo (sentado en el piso) recostado contra algo que impida su desplazamiento, (no se recomienda sentado o acostado en una camilla porque queda muy alto el paciente y el auxiliador pierde la posibilidad de una buena palanca). Se introducen los pulgares recostados sobre la arcada dental inferior. Los dedos 3, 4 y 5 se apoyan en el borde inferior de los cuerpos mandibulares. El dedo ndice se apoya en la articulacin temporo-mandibular de cada lado. A horcajadas del paciente (de pies con una pierna a cada lado del paciente), se descarga con los miembros superiores en extensin el peso del tronco del auxiliador sobre la mandbula. Luego de unos 10 segundos de estar ejerciendo esta presin hacia el piso y sentir la relajacin de la musculatura, se hace un movimiento como cierre de la boca (presin hacia abajo y luego adelante y arriba), y as queda reducida la luxacin. Conclusiones: El tratamiento prehospitalario del trauma facial en resumen se basa en los siguientes pilares. Evaluar estado de consciencia. Mantener la va area permeable, hacer hincapi en manejo adecuado de las fracturas tipo Le Fort. Colocar collarn cervical e inmovilizadores de crneo. Oxigenar al paciente de acuerdo a la lesin con altos flujos de O2. Controlar hemorragias y aspirar continuamente sangre y secreciones. Instalar lneas endovenosas para prevenir el estado de choque con cristaloides. Inmovilizar objetos incrustados a travs de almohadillas, si es necesario. Poner al paciente en posicin de semisentado si no existe contraindicacin. Transportar al paciente al hospital que brinde lo necesario para su tratamiento.
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Traumatismo Raquimedular
El Traumatismo Raquimedular (TRM) incluye todas las lesiones traumticas que afectan las diferentes estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, menngeas, radiculares y medulares de la columna vertebral a cualquiera de sus niveles. Habitualmente afecta a personas jvenes en etapa productiva. Representa un problema econmico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitacin. La medula espinal es el conducto a travs del cual viaja la informacin entre el cerebro y el cuerpo; est diseada como eje transmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas. La lesin medular aguda es un proceso dinmico, evolutivo y multifsico a partir del momento en que se produce el traumatismo; por ello el objetivo sobre el manejo del dao espinal est orientado a reducir el dficit neurolgico resultante y prevenir alguna prdida adicional de la funcin neurolgica. El nivel ms frecuente de lesin es la regin cervical media baja, el siguiente lugar es la unin toracolumbar; coincidiendo estos niveles con las reas de mayor movilidad de la columna espinal. En un paciente con sospecha de dao espinal, la columna debe ser inmovilizada para prevenir el dao neurolgico y la anatoma de la lesin debe ser analizada como primer paso al momento de proveer un tratamiento efectivo. Se estima que la incidencia es de entre 20 y 30 casos/ao por milln de habitantes, siendo los varones con edades entre los 25 y 35 aos la franja de edad ms afectada, siendo el accidente de trfico el agente responsable en ms de la mitad de los casos, seguido de los accidentes laborales y deportivos. En los nios entre el 16 y el 19% de los casos cursan sin anomalas radiolgicas. Las zonas anatmicas que se afectan con ms frecuencia y severidad son las zonas de transicin, como son la cervical baja y la unin cervico-torcica (C6- T1) seguida por la unin dorsolumbar (T11-L2). La columna vertebral tiene dos funciones principales: Soportar el peso del individuo en posicin erecta, para lo cual el cuerpo vertebral es progresivamente ms grueso y robusto a medida que desciende, y est fijado por ligamentos y pequeos y potentes msculos que permiten movimientos de rotacin y flexin del cuerpo. La segunda funcin consiste en contener y proteger la mdula espinal que pasa por el canal medular de las vrtebras, envuelta por las meninges e inmersa en el lquido cefalorraqudeo que la baa. A cada lado de la mdula aparecen fibras nerviosas, dorsales y ventrales que se unen formando las races raqudeas que emergiendo por los agujeros intervertebrales enervan cada segmento o metmera del cuerpo. La sustancia gris (clulas nerviosas) se encuentra en la parte central de la mdula y en un corte transversal se observa formando una figura con forma de H, rodeada de la sustancia blanca (cordones y vas nerviosas). Esquemticamente, en la parte
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anterior encontramos las vas motoras eferentes y en la parte posterior las vas sensitivas aferentes, por tanto, puede deducirse que la mdula tiene dos grandes funciones: recoger la sensibilidad perifrica para conducirla hasta el cerebro y el cerebelo, y la de conducir las rdenes motoras desde el encfalo hasta los msculos perifricos. Otras funciones propias seran el arco reflejo, los ncleos funcionales como el de la miccin a nivel lumbar, etc. Es muy importante conocer la vascularizacin de la mdula, dado el papel fundamental que desempea en la LMA. La irrigacin de la mdula es diferente segn los segmentos y tiene distinto origen segn el nivel que estudiemos. La vascularizacin de la regin cervical se realiza mediante las arterias medulares, que se originan en las arterias vertebrales, ramas de la arteria subclavia; en la regin torcica se originan las intercostales y en la regin lumbar y sacra se originan a partir de las arterias lumbares. Cada rama arterial penetra en el conducto raqudeo por el correspondiente agujero de conjuncin y se divide en una rama anterior y una posterior. Las dos ramas de la cara anterior se anastomosan entre s formando la arteria espinal ventral, que a lo largo de su recorrido nutre la parte anterior de la mdula espinal; las dos ramas posteriores se anastomosan entre s formando las arterias espinales dorsales, que nutren la parte posterior de la mdula espinal. El retorno venoso forma una malla reticular y da lugar tambin a dos venas espinales posteriores y una vena espinal anterior, las cuales no tienen vlvulas hasta que atraviesan la duramadre, y conducen el flujo sanguneo hacia la vena cava. Fisiopatologa de la lesin raquimedular traumatica: La medula espinal est diseada como eje transmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas. A pesar de su compleja fisiologa, el tejido medular carece de capacidad intrnseca de regeneracin, de tal forma que su lesin puede ser pequea pero con gran repercusin neurolgica, en funcin de la actividad del rea daada y el nivel anatmico involucrado. Las investigaciones llevadas a cabo en los ltimos 20 aos, han cambiado el antiguo concepto de irreversibilidad total, por lo que los esfuerzos se centraban en la mejora funcional a travs de la rehabilitacin, una vez superada la fase aguda tras los cuidados inciales. Los nuevos conocimientos fisiopatolgicas sealan que la lesin medular aguda es un proceso dinmico, evolutivo y multifsico a partir del momento en que se produce el traumatismo (lesin primaria, que por s solo puede provocar destruccin mecnica de estructuras nerviosas, lesin vascular directa y hemorragia), e incluso seccin medular completa, aunque esto ltimo es raro. En estos casos el dao suele producirse por fragmentos seos y/o desplazamientos anormales de los elementos vertebrales que producen compresin, contusin, y laceracin de la mdula espinal, as como lesiones radiculares (habitualmente compresiones y avulsiones), menngeas y vasculares, en ocasiones con la formacin de hematomas extra o subdurales, que a su vez ocasionan compresin medular. A partir de este momento (lesin primaria) se inician una serie de cambios inflamatorios, vasculares y neuroqumicos que involucran principal e inicialmente a la sustancia gris central, avanzando en sentido dorsal y caudal, afectando tambin la sustancia blanca, pudiendo causar lesin medular completa sin transeccin anatmica. Este es bsicamente el concepto de lesin secundaria. Se ha determinado que el intervalo ptimo para intentar
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detener y revertir esta cascada de acontecimientos es de 4 horas, e idealmente de 2, ya que la inhibicin del transporte axoplsmico comienza en este periodo, es marcada a las 4 horas y completa a las 6 horas del traumatismo. La lesin secundaria viene determinada por fenmenos infamatorios con liberacin de mediadores y enzimas lisosomales, alteraciones del endotelio vascular con microtrombos y microhemorragias, y desequilibrios neuroqumicos, como aumento de las concentraciones intramedulares de noradrenalina y endorfinas, que en su conjunto originan un descenso de la perfusin medular y de la PO2 tisular, que an empeoran por vasoespasmo asociado, resultando en edema y necrosis hemorrgica que cierran el crculo vicioso, avanzando como se ha expuesto anteriormente. La extensin de estas lesiones est directamente relacionada con la severidad del traumatismo, y son susceptibles de intervencin teraputica lo ms precozmente posible. Las consecuencias inmediatas de la lesin medular se traducen en diferentes grados y combinaciones de dficit neurolgico motor, sensitivo y/o autonmico producido, en funcin de su severidad, localizacin (en el plano transversal) y nivel afectado. Los trminos "conmocin" y "contusin" medular se refieren a un trastorno funcional de origen traumtico con disfuncin neurolgica transitoria y reversible en un plazo de 24 horas. Evaluacin clnica: Aunque la prioridad son las medidas de soporte vital, la inmovilizacin ha de ser lo ms precoz posible. Debemos sospechar lesin cervical ante todo traumatizado con lesiones por encima de la clavcula, con mecanismo lesional compatible y en traumatismos de alta energa como los accidentes de trfico o las precipitaciones desde altura. Anamnesis: Slo los pacientes conscientes, orientados y colaboradores pueden aportarnos informacin fiable sobre el traumatismo y sus sntomas. An as, el paciente puede confundir el dolor vertebral con el producido por lesiones cercanas, el dolor de origen radicular puede expresarse como torcico o abdominal, y la exploracin puede enmascararse por la lesin neurolgica o por analgsicos. Es importante la informacin que nos puedan aportar los servicios de emergencia extrahospitalarios, as como polica, bomberos, testigos, etc. Exploracin. Exploracin vertebral: La exploracin cervical debe realizarse, en la valoracin secundaria, tras haber descartado y/o solucionado las lesiones con compromiso vital, con el paciente en decbito supino y con el eje cabeza-cuello-tronco-extremidades alineado. Con una correcta inmovilizacin podemos retirar el collarn, realizando un cuidadoso examen cervical (inspeccin, palpacin y exploracin de la movilidad). En caso de detectar dolor o molestias, recolocaremos el collarn. El examen de la espalda se realiza con un mnimo volteo del paciente, sincronizado y manteniendo el eje corporal, al menos por tres personas y el examinador, que dirige la maniobra, y abstenindonos de realizarla cuando la lesin es evidente. Exploracin neurolgica: Deber determinar el nivel medular daado y su grado de disfuncin, siendo preciso reevaluar peridicamente dado la alta dinamicidad de este tipo de patologa. El nivel neurolgico de la lesin es el segmento ms caudal que se valora
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como normal, tanto para la funcin motora como sensitiva. Tras una valoracin previa del nivel de conciencia sirvindonos de la Escala de Coma de Glasgow, exploraremos los pares craneales, las extremidades superiores, tronco, inferiores y perin. Los pilares bsicos de una correcta exploracin neurolgica son: Fuerza muscular: La lesin del tracto corticoespinal produce dficit ipsilateral. Se valora mediante la escala de graduacin motora: 0 = ausencia de contraccin, 1 = contraccin no efectiva, 2 = movimiento activo sin vencer la gravedad, 3 = movimiento que vence la gravedad, 4 = movimiento contra resistencia, 5 = fuerza normal Reflejos: Los reflejos desaparecen en el shock medular y tras la reversin de este se produce una fase de recuperacin con hiperreflexia. El reflejo bulbocavernoso o contraccin brusca del esfnter anal como consecuencia del estmulo generado sobre el pene o la vulva, est siempre presente aunque exista una lesin medular completa; nicamente desaparece durante el perodo de shock medular. La reaparicin del reflejo indica que este ha finalizado y el grado de lesin es prcticamente definitivo, lo que suele ocurrir en las primeras 48 horas. Sensibilidad: El haz espinotalmico lateral transmite la sensibilidad superficial (tctil fina, dolor y temperatura). Los cordones posteriores transmiten ipsilateralmente la sensibilidad profunda (tctil profunda, propioceptiva y vibratoria), que examinaremos con estmulos dolorosos groseros. En la figura 1se representan las zonas sensitivas clave para la evaluacin de los dermatomas. Funciones autonmicas: valorando la disfuncin vegetativa. El shock medular se define como la situacin neurolgica que acontece tras la lesin de la mdula espinal, y se manifiesta por parlisis flccida, anestesia, arreflexia y disfuncin vegetativa. Esta situacin no implica necesariamente una lesin completa, as como de forma contraria, la presencia de actividad refleja en los primeros momentos tras el traumatismo, no descarta en absoluto que la lesin sea completa. Para la toma de decisiones teraputicas es bsico el considerar dos tipos de lesiones: Lesin medular completa: prdida completa de la movilidad y de la sensibilidad distal a la lesin incluyendo niveles sacros, estando presente el reflejo bulbocavernoso. Lesin medular incompleta: presentan algn tipo de funcin motora o sensitiva distal al nivel lesionado con preservacin sacra (sensibilidad perianal, tono rectal y capacidad de flexin del primer dedo). Estos enfermos podrn recuperar algunas de sus funciones siempre que se realice descompresin y estabilizacin quirrgica en las primeras 8 horas del traumatismo. Existen 4 sndromes de lesin medular incompleta: Sndrome medular central: En la regin cervical, afecta a la sustancia gris central y a la sustancia blanca ms medial y produce mayor debilidad en los miembros superiores que en los inferiores.
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Sndrome de Brown-Squard: Es una lesin unilateral de la mdula, con parlisis ipsilateral, prdida de la sensibilidad propioceptiva y prdida de la sensibilidad contralateral del dolor y temperatura. Sndrome medular anterior: Afecta a los dos tercios anteriores de la mdula con parlisis y prdida de la sensibilidad al dolor y la temperatura y preservacin de la propiocepcin. Sndrome medular posterior: Lesin de las columnas posteriores, con prdida de la propiocepcin nicamente.
Escala de frankel modificada para evaluacin de lesiones medulares. Clasificacin A B C D E Tipo Completa Incompleta Incompletos Incompleta Normal Clnica. No mueve nada no siente nada. Siente algo pero no mueve nada. Siente algo y mueve extremidades pero con una fuerza inferior a 3. Siente algo y mueve extremidades pero con fuerza entre 3 y 4. Siente normal y mueve con fuerza de 5.
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Clasificacin de fuerza muscular. Grado 0 1 2 3 4 5 Caractersticas. Sin contraccin. Aumento del tono, visible o palpable sin movimiento. Desplaza pero sin vencer la gravedad. Desplaza contra la gravedad. Desplaza contra la gravedad y una resistencia leve. Desplaza contra gravedad y resistencia alta. Escala del dolor. Valor del dolor 0 1 2 3 4 5 Calificacin subjetiva No hay dolor. Leve. Moderado. Severo. Muy severo. Insoportable.
Evaluacin radiolgica: El objetivo es detectar lesiones sospechosas para luego confirmar nuestro diagnstico con posteriores estudios. Recordar una obviedad como es que cualquier proyeccin que requiera la movilizacin del cuello est contraindicada en el manejo urgente del trauma cervical. En las radiografas deben visualizarse las dos zonas crticas como son la unin crvicotorcica (C6-T1) y la charnela traco-lumbar (T11-L1), ya que en ellas ocurren el 80% de las lesiones. No es extrao que una mala tcnica nos impida valorar C7 en una proyeccin cervical. Si as fuere, no dudaremos en solicitar otra nueva, que puede que precise de la llamada posicin del nadador por parte del paciente. Debemos valorar fundamentalmente el contorno y la altura de los cuerpos vertebrales, la alineacin y el espacio intervertebral. De las 4 lneas a seguir (lnea anterior de los cuerpos vertebrales, lnea posterior, lnea espinolaminar y la lnea que conforman las apfisis espinosas) la ms importante es la espinolaminar, ya que un signo indirecto de compresin medular es una alteracin de este trazado. Asimismo, no debemos olvidar examinar las partes blandas, ya que pueden indicarnos la presencia de un hematoma prevertebral. Radiologa simple cervical: La radiografa lateral permite detectar hasta dos terceras partes de las lesiones cervicales traumticas. Debe visualizarse la charnela occipitoatloaxoidea y el platillo superior del cuerpo de T1. Ante la falta de visualizacin de C7 debemos repetir la placa si es preciso, recurriendo a la proyeccin de nadador modificada (sin movilizar el cuello). Posteriormente deberemos completar el estudio con la anteroposterior y la transoral, que nos van a permitir una mejor evaluacin de la zona cervicotorcica y de la charnela occipitoatloaxoidea, respectivamente, aunque esta ltima requiere la colaboracin del paciente.
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La luxacin de odontoides puede sospecharse cuando el espacio preodontoideo es > 3 mm en el adulto y de 5 mm en el nio. En la transoral puede verse una asimetra en las distancias entre la odontoides y las masas laterales del atlas. Radiologa simple de columna dorsal y lumbar: Las proyecciones bsicas de la columna dorsal y lumbar son AP y lateral. Deben visualizarse las 12 vrtebras dorsales y las 2 primeras lumbares, en las primeras, y las 5 vrtebras lumbares y las ltimas dorsales, en las segundas. No se realizan rutinariamente. Estara indicada en pacientes con politraumatismos, cuando existe alteracin del nivel de conciencia, anormalidad de la radiografa de trax, mecanismo lesional de alto riesgo y presencia de lesin cervical. Tomografa computarizada: Se debe realizar a todos los traumatismos medulares con lesiones detectadas o sospechadas en las radiografas simples, con mayor urgencia en las lesiones inestables o que estn ya produciendo dao neurolgico susceptible de mejorar y estabilizarse tras descompresin quirrgica y artrodesis. En pacientes con TCE y alteracin del nivel de conciencia es aconsejable la realizacin de cortes en C1-C2 y C6-T1, en el momento de realizar la TC craneal, dada la frecuente asociacin de estas lesiones. Resonancia nuclear magntica (RNM): De gran utilidad a la hora de evaluar lesiones disco-ligamentosas y la presencia de compresin de elementos neurales. Sospecha de trauma raquimedular segn la cinemtica del trauma y la clnica. Cinemtica. Accidentes vehiculares con volcamiento. Eyeccin del vehiculo. Clnica. Trauma facial severo. Heridas en o traumas directos en trayecto espinal. Impacto vehicular a mas de 45km/h. Respiracin abdominal. Deformidad del vehiculo mayor a 50 cm. Flacidez y anestesia en extremidades. Victimas muertas en el mismo vehiculo. Dilatacin gstrica aguda, ileo paralitico. Accidentes en motocicleta o bicicleta. Retencin urinaria post trauma. Clavados en aguas poco profundas. Hipotension con bradicardia y trauma de cuello. Cadas de ms de 2 y media veces la altura Traumas supraclaviculares. del paciente. Lesin por explosin. Trauma plvico. Trauma encefalocraneano ms inconsciencia. Deformidad o dolor a la palpacin de la raquis. Manejo prehospitalario: En esta fase es fundamental el diagnstico de sospecha y es preciso un manejo cauteloso cuando no se pueda descartar con certeza la lesin vertebral. Los puntos clave seran una correcta y precoz inmovilizacin cervical y una eficaz correccin de la hipotensin y la hipoxia. En cuanto a la tcnica de inmovilizacin
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adecuada consiste bsicamente en aproximarnos por detrs, instndole a que no gire la cabeza, as como si vomita nunca lateralizar el cuello, sino volteo en bloque, presin cricoidea y aspiracin con sonda. El collarn ser semirrgido, del tamao apropiado, y con ventana anterior para valorar posible ingurgitacin yugular en caso de neumotrax a tensin o taponamiento cardaco o para acceder a una va area quirrgica si fuera necesario. Adems, son necesarias unas cuidadosas maniobras en la extraccin de los pacientes atrapados (extricacin), retirada del casco y en su desplazamiento. Manejo hospitalario: Tras una evaluacin general del paciente, que sigue el ABCD (A: Va Area, B: Respiracin, C: Circulacin, D: Exploracin Neurolgica) segn el protocolo ATLS del Colegio Americano de Cirujanos, y en el que debemos identificar y tratar con rapidez problemas que pueden acabar con la vida del paciente. Cabe destacar el manejo de la va area, en el que traccionaremos de la mandbula sin hiperextender el cuello, y para la intubacin orotraqueal retiraremos cuidadosamente el collarn cervical mientras un ayudante mantiene el cuello traccionado e inmovilizado. Posteriormente se continuar con las medidas de inmovilizacin y de apoyo vital y, adems, se realizarn el estudio radiolgico y los tratamientos especficos. De manera obvia, de cara al traslado para la realizacin de estos estudios la estabilidad hemodinmica del enfermo ha de estar asegurada. Solamente se retirar la inmovilizacin cuando se descarte lesin mediante estudio radiolgico documentado, el paciente est consciente y colaborador y no existan sntomas ni otras lesiones que puedan enmascarar esta patologa. Analgesia: Disminuir el dolor disminuye la morbilidad, genera comodidad y facilita el manejo inicial se ha demostrado que las ideas previas para no aplicar analgsicos son falsas; no alteran la respiracin, no se ocultan los sntomas, no se altera la conciencia y el paciente sin dolor colabora mas y ayuda a tomar decisiones. Algunas medidas no farmacolgicas que ayudan a disminuir el dolor son: el reposo, la inmovilizacin, el hielo local. Para tener una idea de la severidad del dolor y definir el analgsico se usa la escala del dolor. Algunos analgsicos que se pueden usar con seguridad: Diclofenaco 75mg i.m. o i.v. Ketorolaco 30mg i.m. o i.v. Dipirona 20mg/Kg i.v. Tramadol 50 100mg i.v. No dudar en usar opiceos si el dolor amerita: Meperida 25 100mg i.v. Morfina 5 100mg i.v. Fentanilo 50 100 microgramos i.v. Pronstico: El personal prehospitalario debe evitar emitir conceptos acerca de si la lesin es completa o incompleta (posibilidad de recuperacin) porque el choque medular (hiporreflexia, hipotona y flacidez) puede durar hasta 72 horas y puede presentarse aunque no se tenga destruccin total de la medula.
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Trauma de trax
Introduccin. El trauma torcico contituye una causa significativa de mortalidad. Muchos de los pacientes mueren despus o inmeditamente al llegar al hospital y algunas de estas muertes pueden ser prevenidas por el diagnostico y tratamiento oportuno. La mayor parte los pacientes que sufren trauma torcico pueden ser tratados por procedimientos y tcnicas que estn al alcance de cualquier mdico que tome este curso. Menos del 10% de las lesiones torcicas torcicas cerradas y alrededor de 15 a 30% de las lesiones torcicas penetrantes requieren toracotoma. Fisiopatologa. La hipoxia, la hipercarbia y la acidosis son frecuentemente resultado de las lesiones torcicas. La hipoxia tisular resulta de un inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos debido a hipovolemia (perdida sangunea), alteracin pulmonar en la relacin ventilacin/perfusin (contusiones, hematoma, colapso alveolar) y cambios en las relaciones de presin intratoracica (hemotorax a tensin y neumotrax abierto). La hipercarbia ocurre generalmente como resultado de una ventilacin inadecuada causada por cambios en las relaciones de presin intratoracica y un nivel de conciencia deprimido. La acidosis metabolica en causada por la hipoperfusion de los tejidos (choque). Revisin primaria: lesiones que ponen en peligro la vida. La revisin rimara del paciente con las lesiones torcicas se inicia con la via area. Los problemas mayores deben ser corregidos conforme se van identificando. Via area. Las lesiones importantes de afecten la via area deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria. La permeabilidad de la via area y el intercambio de aire deber ser evaluados escuchando el movimiento del aire a travez de la nariz, boca y campos pulmonares; inspeccionando la orofaringe en busca de cuerpos extraos que puedan causar obstruccion y observando las retracciones musculares de los musculos intercostales y supraclaviculares. Las lesiones de la laringe pueden asociarse a un trauma torcico mayor. Aunque la presentacin clnica puede estar en mascarada. La obstruccion de la via area por un trauma de la laringe es una lesin que pone en peligro la vida. Pueden presentarse varias condiciones poco usuales en un paciente con trauma esqueltico; estas pueden comprometer significativamente la via area y la respiracin. Las lesiones en l parte superior del torax pueden causar una luxaxion posterior o una luxacin con fractura de la articulacin esternoclavicular, causando una obstruccion aguda de la via area superiorpor desplazamiento proximal del fragmento oseo o de la articulacin distal que obstruye la traquea.
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El reconocimiento de estas lesiones se hace por los datos de obstruccion de la via area superior (estridor)o un cambio evidente en la calidad de la voz (si el paciente puede hablar) y por un trauma obvio en la base del cuello con un defecto palpable en la regin de la articulacin esternoclavicular. El tratamiento de estas lesiones consiste en el establecimiento de una via area permeable. Preferentemente por medio de una intubacin endotraqueal. Respiracin. El cuello y el torax del paciente deber ser completamente expuestos para permitir la evaluacin de la respiracin y de las venas del cuello. El movimiento respiratorio y la calidad de las respiraciones son evaluados por medio de la observacin, palpacin y auscultacin. Es importante recordar que, aunque con frecuencia estn enmascarados, algunos signos de una lesin torcica o hipoxia se manifiestan por aumento de la frecuencia respiratoria y un cambio en el ritmo respiratorio, progresando a un tipo de respiraciones mas superficiales. La cianosis es un signo tardio de hipoxia en el paciente traumatizado, sin embargo, la ausencia de cianosis no necesariamente indica una bueno oxigenacin tisular o una permeabilidad adecuada de la via area. A continuacin se describen las lesiones torcicas mayores que afectan la respiracin y que deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria. Neumotrax a tensin. Ocurre cuando se produce la perdida de aire en una lesin que funciona como una valvula de una sola direccin, ya sea en le pulmon o a travs de la pared torcica. El aire penetra dentro la cavidad torcica y al no tener una via de escape, causa el colapso completo del pulmon afectado. El mediastino es desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno venoso y comprimiento el pulmon del lado opuesto. La causa mas frecuente de un neumotrax a tensin es la ventilacin mecnica con presion positiva durante la ventilacin en un paciente que tenga una lesin de la pleura visceral. Un neumotrax simple causado por un trauma torcico contuso o por la insercin de catteres centrales por via subclavia o yugular interna que causan una lesin del parnquima pulmonar que no se sella, puede complicarse con un neomotorax a tensin. El neumotrax a tensin es un diagnostico clnico, y su tratamiento no debe retrasarse por estar esperando una confirmacin radiologa. El neumotrax a tensin se caracteriza por dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotension, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de murullo respiratorio, distencin de las venas del cuello y como una manifestacin tardia, cianosis. Debido a su semejanza, los signos de un neumotrax a tensin inicialmente pueden ser confundidos con un taponamiento cardiaco; la diferencia se realiza por la hiperresonancia a la percusin y ausencia de murmullo respiratorio en el hemotorax afectado.
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El neumotrax a tensin requiere de una despompresion inmediata y es tratado inicialmente por medio de la insercin rpida de una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal lnea medioclavicular del hemitorax afectado. Esta maniobra convierte este tipo de lesin en un hemotorax simple (existe la posibilidad adicional de producir un neumotrax como resultado de la puncion con la aguja) en necesario la reevaluacion repetida. El tratamiento definitivo consiste en la insercin de un tubo torcico en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezn) delante de la lnea medio- axilar. Neumotorax abierto. (lesin aspirante de torax) Grandes defectos de la pared torcicas, al permanecer abiertos, dan como resultado un neumotrax abierto o una lesions aspirante de torax. El equilibrio entre la presin intratoracica y la atmosfrica es inmediato y, si la apertura en la pared toracida es de aproximadamente dos tercios del dimetro de la traquea, con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a travs del defecto del torax, puesto que el aire tiende a seguir el camino de menor resistencia a travs del defecto de la pared torcica. En esta forma se afecta la ventilacin, llevando al paciente a la hipoxia y a la hipercarbia. El tratamiento inicial de un neumotrax abierto se lleva a cabo de una manera rpida, ocluyendo el defecto con un vendaje esteril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funciones como una valvula de escape unidireccional; cuando el paciente inspira,el vendaje se adhiere oclusivamente sobre la lesin, evitando la entrada de aire y cuando el paciente espira, el borde abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un un tubo torcico en un sitio lejano a la lesin. Si se aseguran todos los bordes del vendaje oclusivo, esto puede causar que el aire se acumule en la cavidad torcica, resultando en un neumotrax a tensin a menos que se tenga un tubo torcico dentro del torax. Torax inestable. El torax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad osea con el resto de la caja torcica. Esta lesin se asocia generalmente con fracturas costales multiples, como la fractura de dos o mas costillas en dos o mas lugares. La presencia de inestabilidad osea en un segmento de la pared torcica da como resultado alteraciones graves en su movimiento normal. Si la lesin sufrida por el parnquima pulmonar subyacente es importante, puede producir hipoxia grave. La gravedad de la lesin en el torax inestable esta directamente relacionada con la gravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar (contusion pulmonar). Aunque la inestabilidad de la pared torcica puede llevar al desarrollo de un movimiento paradjico del torax a la inspiracin y espiracin, este defecto por si solo no causa hipoxia. El dolor asociado con la restriccin del movimiento de la pared toracida y la lesin pulmonar subyacente contribuye a la hipoxia del paciente. El torax inestable puede no ser detectado inicialmente debido a la inmovilidad de la pared torcica. El paciente mueve aire pobremente y el movimiento del torax es asimtrico e incoordinado. La palpacin de los movimientos respiratorios anormales y la crepitacin
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proveniente de las fracturas de las costillas o cartlagos ayudan en el diagnostico. Una radiografia torcica satisfactoria puede sugerir multiples fracturas costales, pero no mostrar separacin condrocostal. Los gases arteriales que sugieren falla respiratoria con hipoxia, tambein pueden contribuir al diagnostico de torax inestable. El tratamiento inicial incluye una ventilacin adecuada, administracin de oxigeno hmedo y la reanimacin con liquidos intravenosos. En ausencia de hipotension sistmica, la administracin intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobre hidratacin. El pulmon lesionado en el torax inestable es sensible tanto a la pobre reanimacin del estado de choque como a la sobrecargade liquidos. En pacientes con torax inestable, se deben tomar medidas especificas para optimizar la dosificacin de liquidos administrados. El tratamiento definitivo consiste en reexpandir el pulmon, asegurar la oxigenacin lo mejor posible, la administracin cuidadosa de liquidos y suministrar analgesia para mejorar la ventilacin. Algunos pacientes pueden ser manejados sin uso de ventilador, sin embargo la prevencin de la hipoxia es de suma importancia en el paciente traumatizado y puede ser necesario un corto periodo de intubacin y ventilacin hasta que se haya logrado un diagnostico completo y definitivo de las lesiones. La valoracin cuidadosa de la frecuencia respiratoria, de la tensin parcial de oxigeno arterial y la estimacin del trabajo ventilatorio indicaran el momento adecuado para la intubacin y ventilacin. Hemotorax masivo. La acumulacin de sangre y liquido en el hemitorax puede comprometer en forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresin del pulmon e impedir una ventilacin adecuada. Estas acumulaciones masivas de sangre, presentes en forma dramtica como estados de hipotension y choque, se discutirn en el inciso C, Circulacion. Circulacin. El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, precuencia y regularidad. En el paciente hipovolemico, los pulsos radial y pedio pueden estar ausentes debido a la perdida de volumen, deber medirse la presin sangunea y la presin del pulso y evaluar la circulacin perifrica mediante la observacin del color de la piel y palpando su temperatura. Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si estn distendidas. Recordar que, en un paciente hipovolemico con taponamiento cardiaco, neumotrax a tensin o una lesin traumatica del diafragma, las venas del cuello pueden no estar distendidas. El paciente debe estar conectado a un monitor cardiaco y un oximetro de pulso. La mayora de las lesiones que afectan la circulacin deben ser reconocidas y tratadas durante la revisin primaria; estas incluyen. Hemotorax masivo. El hemotorax masivo resulta de una acumulacin rpida de mas de 1500 ml de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torcica. La causa mas comn es porheridas penetrantes
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que lesionan los vasos sistmicos o hiliares, aunque tambin pueden ser causa de un trauma cerrado. En estas condiciones, la perdida de sangre se ve complicada por la hipoxia. En una hipovolemia grave las venas del cuello se observan vacias, sin embargo pueden estar distendidas si esta lesin se asocia a un neumotrax a tensin. El diagnostico de un hemotorax masivo se descubre cuando un estado de choque se asocia a la ausencia de murmullo respiratorio y una percusin sorda en uno de los lados del torax. El tratamiento inicial del hemotorax masivo consiste en la restitucin de volumen sanguneo y simultneamente la descomprensin de la cavidad torcica. A travs de lneas venosas de grueso calibre se inicia la infusin rpida de cristaloides y en cuanto sea posible se sangre de tipo especifico, posteriormente colocar un tubo torcico (N 38 French) a nivel del pezn anterior a la lnea axilar media y se continua con una rpida restitucin de volumen mientras es llevada a cabo la descompresin de la cavidad torcica. Taponamiento cardiaco. La causa mas frecuente del taponamiento cardiaco la constituyen las lesiones penetrantes; sin embargo las lesiones cerradas tambin pueden causar que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazn, de los grandes vasos o de vasos pericardicos. El saco pericardio es una estructura fibrosa requirindose una pequea cantidad de sangre en su interior para restringir la actividad cardiaca e interferir con el llenado cardiaco. El diagnostico clsico se realiza mediante el hallazgo de la triada de Beck, que consiste en una elevacin de la presin venosa, disminucin de la presin arterial y ruidos cardiacos apagados; las venas del cuello distendidas pueden estar ausentes debido a hipovolemia y la hipotension puede ser causada frecuentemente por hipovolemia, el pulso paradjico, que consiste en la disminucin de la presin sangunea sistlica ocurrida durante la inspiracin espontanea; cuando este cambio es mas notorio y excede de 10 mmHg, es otro signo de taponamiento cardiaco, sin embargo el pulso paradjico puede estar ausente en algunos pacientes o ser de difcil deteccin. El tratamiento consiste en la evacuacin rpida de sangre del pericardio y esta indicado en aquellos pacientes que no responden a las medidas iniciales de reanimacin para choque hemorrgico. El mtodo mas simple para hacer una evacuacin de liquido del pericardio es mediante la pericardiocentesis. Revisin segundaria: lesiones que poene en peligro la vida. La revisin segundaria requiere de un examen fsico completo y detallado y si las condiciones del paciente lo permiten, una placa de torax en posicin de pie, gases arteriales sanguneos, monitorizacin con oximetro de pulso y en EKG. Son ocho las lesiones que aqu se toman en consideracin: Neumotrax simple. Hemotorax. Contusion pulmonar. Lesiones del rbol traquobronquial. Lesiones cardiacas cerradas.
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Ruptura traumatica de la aorta. Lesiones traumaticas del diafragma. Lesiones que atraviesan el mediastino. Contrariamente a las condiciones que ponen en peligro la vida de manera inmediata y que son reconocidas durante la revisin primaria, las lesiones arriba mencionadas generalmente no son detectadas de manera obvia en el examen fsico. Su diagnostico requiere un alto ndice de sospecha. Estas lesiones frecuentemente pasan inadvertidas duranteel periodo postraumtico inicial y si no se diagnostican el paciente puede fallacer. Neumotrax simple. Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y parietal. En ambos tipos de trauma el penetrante como el no penetrante, pueden causar esta lesin. El torax se encuentra completamente lleno por el pulmon, el cual se mantiene adosado a la pared torcica por la tensin superficial que existe entre las superficies pleurales. El aire en el espacio pleural colapsa el tejido pulmonar, ocurriendo un defecto de la ventilacion/perfusin debido a que no se oxigena la sangre que perfunde el segmento del pulmon no ventilado. Ante la presencia de un neumotrax, el sonido respiratorio esta disminuido en el lado afectado y la percusin demuestra hiperresonancia. El mejor tratamiento par un neumotrax es la colocacin de un tubo torcico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal anterior a la lnea axilar media. Una vez que el tubo se ha insertado y conectado a un frasco con un agua (sello de agua) con o sin succion es necesario tomar una placa de torax para confirmar la reexpansion pulmonar. Hemotorax. La causa mas frecuente de un hemotorax es una laceracin pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria internadebido a trauma cerrado o penetrante. El tratamiento ideal de un hemotorax agudo, en cantidad suficiente para poder ser visto en una placa de torax, es mediante la colocacin de un tubo torcico de grueso calibre. El tubo torcico evacua la sangre reduce el riesgo de que se produzca un hemororax coagulado y provee un mtodo importante para poder monitorear la perdida de sangre. Si se obtienen de manera inmediata mas de 1500 ml de sangre a travs del tubo torcico, si se observa un drenaje de mas de 200 ml por hora por 2 a 4 horas o si persiste la necesidad de continuar transfusiones de sangre debe sonsiderarse la posibilidad de un aexploracion quirrgica. Contusion pulmonar. La contusion pulmonar es la lesin torcica potencialmente letal mas frecuente. La insificiencia respiratoria puede estar en mascarada y desarrollarse a travs del tiempo, en vez de ocurrir de manera instantnea. Pacientes con hipoxia significativa (por ejemplo. PaO2 menor a 65 mmHg respirado aire ambiente SO2 menor a 90%) deben ser intubados y ventilados dentro la primera hora despus de la lesin.
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Lesiones del rbol traqueobronquial. Las lesiones de la traquea o de un bronquio mayor, aunqye raras son potencialmente fatales y que con frecuencia no son diagnosticadas en la evaluacin inicial. Ante la sospecha de lesin del rbol traqueobronquial, es necesariala consulta quirrgica inmediata. Lesiones cardiacas cerradas. El trauma cardiaco cerrado puede resultar de una contusion del musculo miocrdico, ruptura de una cavidad cardiaca o ruptura valvular. La ruptura de la cmara cardiaca se manifiesta con los signos tpicos de un taponamiento cardiaco. El diagnostico puede hacerse con el EKG, donde se observan alteraciones del ritmo cardiaco. Ruptura traumatica de la aorta. Es la causa mas comn de muerte sbita en un accidente automovilstico o en cadas de grandes alturas. Los pacientes con ruptura aortica y que potencialmente pueden salvarse, tienden a sufrir una laceracin incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta y la continuidad se mantiene por una capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino, que evita la muerte inmediata. Para hacer un diagnostico certero se debe realizar Rx de torax, ya que los sntomas y signos especficos estn generalmente ausentes. Los signos radiolgicos concomitantes que suelen indicar la posibilidad dee una lesin vascular mayor en el torax y que pueden estar presentes o no son:
Ensanchamiento del mediastino. Obliteracin del botn artico. Desviacin de la traquea hacia la derecha. Obliteracin del espacio entre la arteriapulmonar y la aorta (oscurecimiento de la ventana pulmonar). Depresin del bronquio principal izquierdo. Desviacin del esfago (tubo nasogastrico) hacia la derecha. Ensanchamiento de la franja paratraqueal. Ensanchamiento de las interfases paravertebrales. Presencia de gorra apical pleural. (gorra apical) Hemotorax izquierdo. Fracturas de primera o segunda costilla o del omoplato.
El tratamiento consiste en la reparacin primaria de la aorta o la reseccin del area traumatizada y colocacin de un injerto. Lesiones traumaticas del diafragma. La ruptura del diafragma se diagnostica con mayor frecuencia en el lado izquierdo, probablemente porque el hgado oblitera el defecto o protege al lado derecho del diafragma. Las rupturas diafragmticas del lado derecho raramente son diagnosticadas en el periodo posttraumatico inicial.muchas veces el hgado previene la herniacin de los arganos abdominales hacia el torax.
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Lesiones que atraviesan mediastino. Los objetos penetrantes que atraviesan el mediastino pueden lesionar estructuras mediastinales, por ejemplo, el corazn, grandes vasos, rbol traqueobronquial o esfago. La consulta quirrgica es obligatoria. En pacientes hemodinamicamente inestables puede existir una hemorragia torcica exanguinante, un neumotrax a tensin o un taponamiento cardiaco. Se deben colocar tubos de toracostomia bilaterales para aliviar el hemoneumotorax y medir la perdida sangunea. En pacientes hemodinamicamente normales o en los que no exista signos clnicos o datos radiolgicos de lesiones en estructuras mediastinales, de todas maneras deben ser evaluados para excluir la posibilidad de una lesin vascular, traqueobronquial o esofgica.
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PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA TORACOCENTESIS CON AGUJA.
Nota: Se requieren precauciones universales siempre que se atiende a un paciente traumatizado.
I. TORACOCENTESIS CON AGUJA
Nota: Este procedimiento esta indicado en el paciente critico que se deteriora rpidamente por un neumotrax a tensin que esta poniendo en riesgo su vida. Cuando el paciente no tiene neumotrax a tensin y se utiliza esta tcnica, puede ocurrir un neumotrax y/o una lesin pulmonar.
Evalue el torax y el estado respiratorio del paciente. Administre oxigeno a alto flujo y ventile de acuerdo a las necesidades. Identifique el segundo espacion intercostal, a la altura de la lnea clavicular del lado del neunotorax. Aplique antisptico al torax. Si el paciente esta conciente o el tiempo lo permite. Anestesi localmente el area a ser puncionada. Despues de descartar una lesin de la columna cervical, coloque al paciente en posicin vertical. Manteniendo el dispositivo que obstruye la luz de la aguja en su parte distal, inserte un catter sobre la aguja (2 pulgadas o 5cm de largo) en la piel, dirigiendo la aguja por arriba del borde superior de la costilla y penetrando el espacio intercostal. Puncione la pelura parietal. Quite el dispositivo que ocluye la luz del catter y escuche un escape sbito de aire cuando la aguja penetre le pleura parietal, indicando que el neumotrax a tensin ha sido aliviado. Se quita la aguja y se coloca el dispositivo que sella el catter en su parte distal. Dejando el catter de plstico en ese sitio. Si es necesario, se deben hacer los preparativos para la colocacin de un tubo torcico. El tubo torcico debe ser insertado, generalmente a nivel de la tetilla, en un punto anterior a la lnea media axilar del lado del hemitorax lesionado. Conecte el tubo torcico a un frasco con agua (sello de agua) o valvula de una sola via; se retira el catter utilizado para descomprimir el neumotrax a tensin. Obtener radiografia de torax.
Posibles complicaciones toracocentesis con aguja. Hematoma local. Neumotrax. Laceracin pulmonar.
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Trauma abdominal
Introduccin. La evaluacin del abdomen es un desafio en la evaluacin inicial del paciente lesionado. La evaluacin de la circulacin durante el primer examen incluyen un rpido reconocimiento de la posibilidad de hemorragia oculta en el abdomen y la pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un trauma cerrado. Mecanismos de la lesin. Trauma cerrado. Un impacto directo en un choque vehicular, por ejemplo el contacto con la parte anterior del volante o una puerta chocada, puede causar compresin o lesin por aplastamiento de las vsceras. Estas fuerzas deforman los rganos solidos y huecos y pueden causar su ruptura con hemorragia segundaria y peritonitis. Trauma penetrante. Las heridas por arma blanca y las producidas por armas de fuego de baja velocidad causan dao al tejido por laceracin o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energa cinetica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin. Historia. La informacin pertinente de lo ocurrido en una colision vehicular debe incluir la velocidad del vehiculo, el tipo de colision (impacto frontal o lateral, derrape, impacto trasero o vuelco), que parte del vehiculo de introdujo en el compartimiento del pasajero, los tipos de cinturones de seguridad, la activacin de las bolsas de aire, la posicin del paciente en el vehiculo y el estado de otros pasajeros. La informacin puede ser proporcionada por testigos presenciales. Cuando se evalua a un paciente que ha sufrido una lesin penetrante, la informacin de la historia de la lesin debe incluir el tiempo transcurrido desde la lesin, el tipo de arma, la distancia del asaltante (importante en caso de escopetas, ya que las posibilidades de lesines viscerales disminuyen mas alla de los 10 pies o 3 metros de distancia), numero de pualadas o disparos recibidos y la cantidad de hemorragia externa en el lugar del hecho.
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Examen fsico. El examen abdominal debe conducirse de manera meticulosa,en una forma sistematica y en una secuencia establecida; inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin. Los hallazgos ya sean positivos o negativos deben documentarse cuidadosamente en la historia clnica. Inspeccin. En la mayora de las circunstancias, el paciente debe estar totalmente sin ropa. El abdomen anterior y posterior, al igual que el torax bajo y el peritoneo, deben ser inspeccionados por abrasiones, contusiones por los medios de fijacin (cinturones, bolsas de aire) laceraciones, heridas penetrantes, impactacion por cuerpos extraos, evisceracin del epipln o intestino delgado y estado de gravidez. Auscultacin. Para confirmar la presencia de ruidos intestinales. Sangre intraperitoneal libre o contenido gastrointestinal pueden producir ileo, resultando en la perdida de ruidos intestinales. Percusin. Esta maniobra causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis. La percusin tambin puede demostrar sonidos timpnicos en caso de una dilatacin gstrica aguda en el cuadrante superior izquierdo o matidez difusa cuando existe un hemoperitoneo. Palpacin. La defensa muscular voluntaria por parte del paciente puede dar lugar a una exploracin abdominal no confiable. En contraste, la resistencia muscular involuntaria es un signo confiable de irritacin peritoneal. La meta de la palpacin es descubrir y localizar signo de rebote superficial o profundo. El signo de rebote positivo ocurre cuando la mano que palpa es rpidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal. Evaluacin de heridas penetrantes. La mayor parte de las heridas de bala en el abdomen son tratadas por laparotoma exploratoria, ya que la incidencia de lesin intraperitoneal significativa se acerca el 90%. Las heridas de bala tangenciales a menudo no son realmente tangenciales y las lesiones por concusin o explosin pueden causar dao intraperitoneal sin penetracin peritoneales. Las heridas en el abdomen por arma blanca son manejadas mas selectivamente, pero aproximadamente 30% causan lesin intraperitoneal. Cuando existe la sospecha de que una herida penetrante es superficial y pareciera no ir ms alla de la capa abdominal musculo aponeurtica, un cirujano experimentado puede elegir explorar la herida localmente para determinar la profundidad de la penetracin. Este procedimiento no es utilizado en heridas cercanas a las costillas, por el riesgo de producir neumotrax, y no esta indicado en el paciente con peritonitis o hipotension con sospecha de lesin intraabdominal.
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Evaluacin de la estabilidad plvica. La compresin manual de las espinas iliacas anterosuperiores o crestas iliacas puede provocar movimientos anormales o dolor oseo, que sugiere una fractura plvica en pacientes que han sufrido trauma cerrado troncal. Esta maniobra debe ser practicada con suavidad, ya que puede provocar o agravar el sangrado. Examen peneano, perineal y rectal. La presencia de sangre en el meato uretral sugiere frecuentemente un desgarro uretral. Tambien debe realizarse la inspeccin del escrotoy del perine para deerminar la presencia de equimosis o hematomas sugestivos de la misma lesin. Las metas del examen rectal en pacientes que sufrieron trauma cerrado son evaluar el tono del esfnter, la posicin de la prstata (una prstata alta o no palpable indica disrupcin uretral) y determinar si existen fracturas en los huesos plvicos. En pacientes con heridas penetrantes, el examen rectal es utilizado para evaluar el tono del esfnter y confirmar la presencia importante de sangre de una perforacin intestinal. Examen vaginal. La laceracin de la vagina puede ocurrir por fragmentos oseos de una fractura o fracturas plvicas o por heridas penetrantes. Examen glteo. La regin gltea se extiende desde las crestas iliacas hasta los pliegues glteos. Lesiones penetrantes en esta area se asocian a lesiones significativas intraabdominales hasta en un 50%. Esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue perotoneal. Diversas lesiones intraabdominales son asociadas con heridas de bala y heridas de arma blanca. Estas heridas requieren una bsqueda de lesiones intraabdominales. Intubacin. La insercin de sonda gstrica y catter urinario es frecuentemenete realizada como parte de la fase de preanimacion, una vez que los problemas de la via area, respiracin y circulacin han sido diagnosticados y tratados. Sonda gstrica. La meta teraputica al insertar precozmente este tubo en el proceso de reanimacin es aliviar la dilatacin gstrica aguda, descomprimir el estomago antes de realizar un lavado peritoneal diagnostico y remover el contenido gstrico, reduciendo los riesgos de aspiracin. La presencia de sangre en las secreciones gstricas despus de excluir un origen nasofarngeo u orofaringeo sugiere una lesin de esfago o tracto gastrointestinal superior.
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Precaucin; si existen graves fracturas faciales o la sospecha de una fractura de la base del crneo la sonda nasogastrica debe ser insertada por la boca para prevenir el pasaje del tubo hacia el cerebro a travs de la almina cribiforme. Catter urinario. Las metas de colocar este catter en etapa precoz durante el proceso de reanimacin es aliviar la retencin, descomprimir la vejiga antes de realizar un lavado perotoneal diagnostico y permitir el monitoreo de la diuresis como un ndice de perfusin tisular. Precaucin; la incapacidad de orinar, una fractura plvica inestable, sangre en el meato, hematoma del escroto, equimosis perineal o una prstata alta no palpable en el examen rectal obligan a realizar una uretrografia retrograda para confirmar la indemnidad de la uretra antes de colocar un catter urinario. Una uretra lesionada detectada durante el primer o segundo examen requiere la insercin de un tubo suprapubico por un medico con experiencia.
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Trauma musculosqueletico
Introduccin. Las lesiones del sistema muscolosqueletico suelen impresionar dramticamente y ocurrir en 85% de los pacientes que han tenido un trauma contuso, pero raramente constituyen un riesgo inmediato para la vida o extremidad. No obstante deben ser evaluadas y manejadas apropiadamente para evitar amenazas a la vida o a la extremidad. El mdico debe aprender a reconocer su presencia, definir la anatoma de la lesin y proteger al paciente de secuelas invalidantes, asi como anticipar y prevenir complicaciones. Las lesiones musculosqueleticas graves indican impactos graves al organismo. Pacientes con fracturas de huesos largos localizados por encima y por debajo del diafragma tienen alta probabilidad de presentar lesiones viscerales del tronco asociadas. Las fracturas plvicas inestables y las abiertas de femur suelen acompaarse de hemorragia grave, las lesiones graves por aplastamiento producen liberacin de mioglobina que puede precipitarse en los tubulos renales, ocacionando una insuficiencia renal. El edema dentro de un espacio musculoaponeurotico intacto puede causar un sndrome compartimental agudo, el cual, si no se diagnostica y trata, puedo conducir a incapacidad permanente y perdida de la funcin de la extremidad. El embolismo graso, aunque infrecuente, es una complicacin altamente letal de las fracturas de huesos largos y puede conducir a insificiencia respiratoria y disfuncin cerebral. Lesiones de extremidades con riesgo vital potencial. Trauma complejo de pelvis asociado a hemorragia. Las fracturas de pelvis asociadas con hemorragias presentan comnmente ruptura del complejo oseo ligamentoso posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso y el piso plvico fibromuscular) producto de una fractura o de una luxacin sacroiliaca o por una fractura sacra. Los vectores de fuerza abren el anillo plvico, desgarran los plexos venosos y en ocaciones causan lesin de las arterias iliacas internas (mecanismo lesional por compresin anteroposterior). Este mecanismo de lesin del anillo plvico puede ser ocasionado por accidentes en motocicleta o atropellos, lesiones por aplastamiento directo sobre la pelvis y cadas de alturamayor a 12 pies (3.6 metros). En colisiones vehiculares, el mecanismo mas frecuente de fractura de pelvis es una fuerza aplicada lateralmente a la pelvis que tiende a rotar internamente la hemipelvis afectada, disminuyendo el volumen plvico y relajando toda tensin sobre el sistema vascular plvico vascular (lesin por compresin lateral). Este movimiento rotacional protruye el pubis hacia el sistema genitourinario bajo, ocacionando la lesin de la vejiga y/o la uretra. Sin embargo
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esta lesin mata rara vez al paciente por hemorragia o sus secuelas, como suele ocurrir en la fractura completamente inestable de pelvis. Manejo. El manejo inicial de una ruptura plvica mayor asociada a hemorragia requiere el control de la hemorragia y una reanimacin rpida con fluidos. El control de la hemorragia se lleva a cabo mediante la estabilizacin mecnica del anillo plvico y contrapresin externa (pantaln neumtico antichoque). Los pacientes con estas lesiones pueden ser evaluados y tratados inicialmente en hospitales que no cuenten con los recursos para tratar en forma definitiva las hemorragias asociadas. Hemorragia arterial mayor. Las heridas penetrantes en una extremidad pueden provocar una lesin vascular arterial mayor. El trauma contuso en una extremidad que ocasiona una fractura o luxacin en las cercanas al trayecto de una arteria tambin puede causar ruptura de la misma. Estas lesiones pueden causar una hemorragia significativa a travs de la herida o en los tejidos blandos. Una extremidad lesionada debe ser evaluada en busca de un sangrado externo, perdida de un pulso previamente palpable o cambios en la calidad de este, asi como cambios en el tono del Doppler y del ndice tobillo/brazo. Una extremidad fra, palida o sin pulsos indica la interrupcin del flujo arterial. Un hematoma rpidamente expansivo sugiere una lesin vascular significativa. Manejo. Si existe o se sospecha de una lesin arterial mayor, debe llamarse de inmediato a un cirujano. El manejo de una hemorragia arterial mayor comprende aplicar compresin directa sobre la herida y reanimacin vigorosa con aporte de volumen. El uso juicioso de un torniquete neumtico puede ser til y salvar la vida. Sndrome por aplastamiento (Rabdomiloidosis Traumatica). El sndrome por aplastamiento se refiere al efecto clnico causado por la liberacin de bioproductos nocivos del musculo lesionado, que, al no ser tratado, lleva a una insificiencia renal aguda. Esta condicin se presenta en individuos que han sufrido una lesin por aplastamiento en regiones del cuerpo con considerable masa muscular, como muslo y pantorrilla. El daomuscular es la suma del efecto que causa la lesin muscular misma, isquemia musculary muerte celular, y se expresa por la liberacin de mioglobina. La mioglobina produce en la orina un color ambar oscuro que en laboratorio da positiva para hemoglobina. Para comprobar su presencia, debe ser solicitado especficamente el anlisis para mioglobina. La rabdomiloidosis conduce a hipovolemia, acidosis metabolica, hipercalemia, Hipocalcemia y coagulacin intravascular diseminada. Manejo. El manejo inmediato de la administracin de fluidos intravenosos en el periodo de reanimacin es critico para proteger al rion y prevenir la falla renal. La falla renal inducida por mioglobina se previene mediante la expansin del volumen intravascular y la obtencin
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de diuresis osmtica, al mantener un elevado volumen tubular y buen flujo de orina. La alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio reduce la precipitacin intratubular de mioglobina y esta indicada en la mayor parte de los pacientes. Mientras se depura la mioglobinuria, se recomienda mantener la diuresis horaria en cifras de 100 ml/hr. Lesiones que ponen en riesgo la extremidad. Fracturas abiertas y lesiones articulares. Las fracturas expuestas representan una comunicacin directa del hueso con el medio ambiente, para que esto ocurra el musculo y la piel deben estar lesionados. El grado de lesin de los tejidos es proporcional a la energia del traumatismo. Este dao adicionado por contaminacin bacteriana, expone a las fracturas abiertas a problemas relacionados con infeccin, consolidacin y funcin. Manejo. La presencia de una fractura o lesin articular expuesta debe reconocerse inmediatamente. Luego de describir detalladamente la herida y determinar la posible presencia de compromiso de partes blandas, circulatorio o neurolgico, se efectua su inmediata inmovilizacin. Es indispensable una evaluacin quirrgica inmediata. El paciente debe estar resucitado adecuadamente y si es posible, estabilizarlo hemodinamicamente. Se procede entonces al desbridamiento quirrgico de las heridas y la estabilizacin de las fracturas, se administra profilaxis antitetnica. La administracin de antibiticos se realiza solo despus de la interconsulta con el cirujano. Lesiones vasculares, incluyendo amputacin traumatica. Las lesiones vasculares parciales se expresan por una extremidad distal fra con llenado capilar retardado, pulsos perifricos disminuidos y un ndice tobillo/brazo anormal. Otra alternativa es que la extremidad distal tenga una interrupcin total del flujo y este fra palida y sin pulsos. Manejo. La interrupcin aguda del flujo sanguneo en una extremidad debe ser reconocida de inmediato y tratada de forma urgente. El musculo no tolera la falta de flujo arterial por mas de 6 horas, despus de lo cual se inicia la necrosis, los nervios tambin son sensibles al estado anoxico, por tanto se requiere una revascularizacin quirrgica inmediata, para restablecer el flujo arterial de la arteria daada. La amputacin constituye una accin fsica y emocionalmente traumatica para el paciente. La amputacin traumatica es una forma severa de fractura expuesta que resulta en perdida de la extremidad y requiere la evaluacin e intervencin inmediatas del personal de salud. Aunque puede considerarse la posibilidad de un reimplante, es necesario valorarlo en perspectiva con las otras lesiones del paciente. Recuerde, un paciente con lesiones multiples que requiere una reanimacin intensa y ciruga de urgencia no es candidato para reimplante. El reimplante se realiza generalmente en una lesin aislada de la extremidad, cuando la
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amputacin es limpia y de bordes regulares, ya sea en los dedos o en la regin distal de una extremidad, por debajo de la rodilla o el codo. La parte amputada debe ser lavada cuidadosamente con solucin isotonica (por ejemplo, solucin de ringer lactato) y envuelta con una gasa esteril empapada en penicilina acuosa (100 000 unidades en 50 ml de ringer lactato). Luego es envuelta en una compresa esteril similarmente humedecida y colocada en una bolsa de plstico depositada en un recipiente trmico con hielo en trozos y transportada con el paciente, debe cuidarse de no congelar la parte amputada. Sndrome compartimental. El sndrome compartimental puedo ocurrir puede ocurrir en cualquier sitio en el que exista masa muscular contenida en un estuche aponeurtico cerrado. Las areas en que mas frecuentemente ocurre un sndrome compartimental son; pierna, antebrazo, pie, mano, regin gltea y muslo. El sndrome compartimental se desarrolla cuando la presin dentro de un compartimiento muscular osteoaponeurotico provoca isquemia y subsecuentemente necrosis. La isquemia puede ser causada por un incremento en el tamao del compartimiento, por ejemplo; por edema segundario a la revascularizacin de una extremidad isqumica, o por disminucin del tamao de un compartimiento, por ejemplo, por la aplicacin de apsitos constrictivos. La etapa final de este proceso neuromuscular la constituye la contractura isqumica de Volkmann. Los sntomas y signos del sndrome compartimental son: Dolor mayor a lo esperado que aumenta en forma tpica cuando se elonga pasivamente los musculos comprometidos. Parestesias en los territorios de distribucin de los nervios perifricos comprometidos. Hipoestesia o perdida de la funcin de los nervios que atraviesa dicho compartimiento. Edema a tensin en la regin afectada. En el sndrome compartimental suelen estar presentes los pulsos distales. La perdida de potencia o paralisis de los musculos comprometidos y la perdida de pulsos en la extremidad afectada (debido a que la presin del compartimiento excede a la presin sistlica) son signos tardios de sndrome compartimental. Manejo. Deben ser retirados los vendajes compresivos, yesos, frulas que hayan sido aplicados sobre la extremidad afectada. El paciente debe ser monitoreado cuidadosamente y reevaluado clnicamente por los siguientes 30 a 60 minutos. Si no existe un cambio significativo, se requiere realizar una fasciotomia. El sndrome compartimental es una condicin tiempo dependiente. Mientras mayor sea la presin compartimental y mas prolongado el periodo de tiempo que permanezca elevada, mayor es el grado resultante de
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lesin neuromuscular y dficit funcional. El retardo en realizar fasciotomia puede conducir a una mioglobinuria, la que puede causar una disminucin de la funcin renal. Otras lesiones de las extremidades. Contusiones y laceraciones. Las contusiones simples y las laceraciones deben ser evaluadas para excluir una lesin vascular y/o neurolgica. En general, las laceraciones requieren una intervencin quirrgica mas formal para desbridar la herida y evaluar un eventual dao a las estructuras subyacentes. Las contusiones se reconocen generalmente por dolor en la zona afectada y disminucin de la funcin de la extremidad. La palpacin confirma el aumento de volumen localizado y el dolor. El paciente generalmente no puedo usar el musculo o bien ocurre una disminucin de la funcin en la extremidad afectada a causa del dolor. Las contusiones son tratadas mediante limitacin de la funcin de la parte lesionada y si el paciente es visto tempranamente, con la aplicacin de bolsas frias. Lesiones articulares. Las lesiones articulares que no tiene luxaciones (la articulacin esta dentro de su configuracin anatomica normal, pero ha sufrido una lesin ligamentosa iportante) generalmente no ponen en peligro la extremidad, pero pueden disminuir la funcin de la misma. Manejo. Las lesiones articulares deben ser inmovilizadas. El estado vascular y neurolgico de la extremidad distal a la lesin debe ser reevaluado. Fracturas. Las fracturas se definen como una ruptura en la continuidad de la cortical osea que conduce a una movilidad anormal que se asocia acrepitacion y dolor. Las fracturas se asocian generalmente alguna forma de lesin de tejidos blandos, independiente de que la fractura sea cerrada o abierta. Al examen fsico la extremidad muestra dolor, aumento de volumen, deformidad, hiperestesia, crepitacin, movilidad anormal en el sitio de la fractura. La evaluacin de la crepitacin y la movilidad anormal en el sitio de fractura ocasionalmente puede ser necesaria para el diagnostico pero es dolorosa y puede aumentar el dao a los tejidos blandos. Manejo. La inmovilizacin debe incluir una articulacin por arriba y por debajo del sitio de la fractura. Despus de la ferulizacion debe reevaluarse el estado neurolgico y vascular de la extremidad. Se requiere evaluacin quirrgica para el tratamiento ulterior.
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Choque
Introduccin. El paso inicial en el manejo del estado de choque del paciente politraumatizado es reconocer su presencia. Ningn estudio de laboratorio comprueba los diagnosticos de estado de choque. El diagnostico inicial se basa en la apreciacin clnica de la presencia de inadecuada perfusin del tejido o oxigenacin. La definicin de estado de choque es una anormalidad del sistema circulatorio que produce la inadecuado perfusin de los rganos y la oxigenacin del tejido. El segundo paso en el manejo inicial del estado de choque es identificar la probable causa del estado de choque. Este proceso, para el paciente traumatizado, se relaciona directamente con los mecanismos de la lesin. La mayora de los pacientes en estado de choque son hipovolemicos, pero pueden padecer choque de tipo cardiogenico, neurogenico e incluso en ocasiones el choque sptico. Fisiologa cardiaca bsica. El gasto cardiaco se define como el volumen de sangre que es bombreado por el corazn por minuto y esta determinado por el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico. Este ultimo es la cantidad de sangre bombeada en cada contraccin cardiaca y clsicamente esta determinada por la precarga, la contractilidad del miocardio y la poscarga. Precarga se refiere al volumen del retorno venoso al corazn, y es determinada por la capacitancia venosa, el estado de la volemia y la diferencia entre la presin media del sistema venoso y la presin de la auricula derecha. Esta presin diferencial determian el flujo venoso. El sistema venoso puede ser considerado un reservorio o sistema de la capacitancia en el que el volumen de la sangre puede ser dividido en dos componentes. Un componente no contribuyente a la presin media venosa sistmica y representa el volumen de sangre que parmaneceria en este circulo de la capacitancia si la presin en el sistema fuera cero. El segundo componente,mas importante, representa el volumen venoso que contribuye a la presin mediavenosa sistmica. Se estima que casi el 70% del volumen total de sangre esta localizado en el circulo venoso y la presin venosa describe la elasticidad o compliance del sistema. Recuerde que, es este gradiente de presin el que mantiene el flujo venoso y, por consiguiente, el volumen de retorno venoso al corazn. La perdida de sangre depleta este segundo componente de volumen venoso, reduce el gradiente de presin y, como consecuencia, reduce el retorno venoso. El volumen de sangre venosa que retorna al corazn determina la longitud de las fibras miocrdicas luego del llenado del ventrculo al final de la distole. Se relaciona la longitud de las fibras miocrdicas luego del llenado del ventrculo al final de la distole. Se relaciona la longitud de la fibra del musculo con las propiedades contrctiles del musculo del miocardio, segn la ley de Starling. La contractilidad miocrdica en la bomba que hace
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funcionar al sistema. La poscarga es la resistencia vascular sistmica (perifrica), o, dicho en forma mas simple, la resistencia con la cual se encuentra la sangre en su flujo hacia adelante. Fisipatologia de la perdida de sangre. Las respuestas circulatorias precoces a la perdida de sangre son compensatorias; por ejemplo; la vasoconstriccin progresiva cutnea y la circulacin visceral y muscular con el objeto de conservar el flujo de sangre a los riones, corazn y cerebro. En asociacin con la lesin, la perdida aguda del volumen circulante lleva a un aumento en la frecuencia cardiaca en un esfuerzo por conservar el gasto cardiaco. En la mayor parte de los casos, la taquicardia es la seal circulatoria medible mas precoz del estado de choque. La liberacin de catecolaminas endgenas aumenta la resistencia vascular perifrica. Esto aumenta la presin arterial de la distole y reduce la presin del pulso, pero hace poco para aumentar la perfusin de los rganos. Durante el estado de choque se liberan a la circulacin otras hormonas con propiedades vasoactivas, incluso la histamina, la bradiquinina, las beta endorfinas y una cascada de prostanoides y otras citocinas. Estas sustancias tiene efectos profundos en la microcirculacion y la permeabilidad vascular. Evaluacin inicial del paciente. Reconocimiento del estado de choque. El choque circulatorio grave, evidenciado por el derrumbamiento hemodinamico por la perfusin inadecuada de la piel, riones y el sistema nervioso central, es fcil de reconocer. Sin embargo, despus de que han sido aseguradas la via area y la ventilacion adecuada, la evaluacin cuidadosa del estado circulatorio del paciente es importante para identificar manifestaciones precoces de choque que incluyen taquicardia y vasoconstruccion cutnea. La sola confianza en la presin arterial sistlica como un indicador del estado de choque retarda su reconocimiento. Los mecanismos compensatorios pueden evitar una cada mesurable, en la presin sistlica hasta a 30% del volumen de sangre perdido por el paciente. Debe dirigirse la atencin especifica para evaluar frecuencia de pulso, frecuencia respiratoria, circulacin superficial y presin de pulso. La taquicardia y la vasoconstrccion cutneas son las respuestas fisiolgicas usuales y precoces a la perdida de volumen en la mayora de los adultos. De acuerdo con ello, cualquier paciente herido que esta frio y taquicrdico esta en estado de choque hasta demostrar lo contrario. De vez en cuando, una frecuencia cardiaca normal, o incluso bradicardia, pueden asociarse con la reduccin aguda del volumen de sangre. En estas situaciones deben monitorizarse otros ndices de perfusin. El ritmo normal del corazn varia con la edad. La taquicardia esta presente cunaod la frecuencia cardiaca es mayor a 160en un infante, 140 en un nio de edad preescolar, 120 en la edad desde la escolar a la pubertad y 100 en el adulto.
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Diferenciacin clnica de la etiologa del estado de choque. El estado de choque en un paciente traumatizado puede ser clasificado como hemorrgico o no hemorrgico. Un paciente con lesiones en el diafragma pueden demostrar evidencia de perfusin organica inadecuada con una respuesta cardiaca pobre debido a una contusion miocrdica, taponamiento cardiaco o un neumotrax a tensin que produce retorno venoso inadecuado (precarga). Choque hemorrgico. La hemorragia es la causa mas comn de estado de choque despus de la lesin y virtualmente todos los pacientes con lesiones multiples tiene un signo de hipovolemia. Las especificaciones del tratamiento del choque hemorrgico se detallaran mas a fondo en l siguiente seccin de este capitulo. El enfoque primario es identificar y detener rpidamente la hemorragia en el paciente que se encuentra en choque hemorrgico. Choque no hemorrgico. Choque cardiogenico. Puede producirse por una disfuncin miocrdica, taponamiento cardiaco, embolia area o rararemte un infarto de miocardio asociado a la lesin del paciente. El traumatismo cardiaco debe sospecharse cuando el mecanismo de la lesin al torax es la desaceleracin rpida. Choque neurogenico. Las lesiones intracraneales aisladas no causan estado de choque. La presencia de choque en un paciente con una lesin de crneo hace necesaria la bsqueda de otra causa de choque. El cuadro clsico de choque neurogenico es la hipotension sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea. Choque sptico. Es el estado de choque debido a una infeccin inmediatamente despus de la lesin, es poco comn. El choque sptico puede ocurrir en pacientes con heridas abdominales penetrantes con contaminacin de la cavidad peritoneal por los contenidos intestinales. Los pacientes con choque sptico precoz pueden tener un volumen circulante normal, taquicardia moderada, la piel rosada y calurosa, presin sistlica cercana a la normal y una presin de pulso ancha. Definicin de hemorragia. De define la hemorragia como una perdida aguda del volumen de sangre circulante. Aunque hay considerables variaciones, el volumen de sangre en el adulto normal es aproximadamente 7% del peso corporal. Por ejemplo, un hombre de 70 Kg de peso tiene un volumen de sangre circulante de proximadamente 5 litros. Hemorragia de grado I, hasta el 15% de perdida del volumen de sangre. Los sntomas clnicos de esta perdida de volumen son minimos. La situacin no es complicada, puede aparecer taquicardia minima, no ocurre ningn cambio medible en la presin arterial, la presin del pulso o la frecuencia respiratoria
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Hemorragia grado II, de 15 30% de la perdida de volumen de sangre Los sntomas clnicos incluyen taquicardia, taquipena y una disminucin en la presin de pulso. Esta disminucin en la presin del pulso esta relacionada primariamente con el aumento del componente diastlico debido a una aumento de las catecolamias circulantes, estos agentes producen un aumento en el tono y la resistencia vascular perifrica. La presin sistlica no cambia minimamente en el choque hemorrgico inicial. Otros hallazgos clnicos con este grado de perdida de sangre incluyen cambiso sutiles en el sistema nervioso central, como , ansiedad, miedo o agresividad. A pesar de la perdida significativa de sangre y los cambios cardiovasculares, el debito urinario es minimamente afectado. La medicin del flujo urinario es usualmente entre 20 . 30 ml/hora en el adulto. Hemorragia grado III, de 30 40% de la perdida de volumen de sangre Esta cantidad de perdida de sangre (aproximadamente 2000 ml en un adulto) puede ser devastadora. Los pacientes casi siempre presentan los sntomas clsicos de una perfusin inadecuada, incluyendo, taquicardia marcada y taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una cada considerable de la presin sistlica Hemorragia de grado IV, mas de 40% de la perdida de volumen de sangre. Este grado de exanguinacion amenaza inmediatamente la vida. Los sntomas incluyen una marcada taquicardia, una significativa disminucin en la presin sistlica y una muy estrecha presin de pulso (o una presin diastlica no obtenible). El flujo urinaria es despreciable y el estado mental esta notablemente deprimido, la piel esta fra y palida. La perdida de mas del 50% del volumen de sangre del paciente produce la perdida de conciencia, pulso y presin arterial. Tratamiento inicial del estado de choque hemorrgico. Examin fsico; seguir los mismos pasos que para trauma ABCDE. Terapia inicial con liquidos. Reemplazo de sangre.
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Quemaduras
Introduccin. Las quemaduras constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad. La atencin a los principios bsicos de la reanimacin inicial en trauma y la aplicacin oportuna de medidas de urgencia simples deben abatir la morbilidad y la mortalidad en estas lesiones. Estos principios incluyen un alto ndice de sospecha de compromiso de la via area en casos de inhalacin de humo y el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica a travs de la reanimacin con volumen. El medico tambin debe conocer las medidasque deben implantarse para prevenir y tratar las complicaciones potenciales de las lesiones trmicas. Medidas inmediatas de salvamento en pacientes quemados. Via area. Aunque la laringe protege la via area subglotica de las lesiones trmicas directas como resultado de la exposicin al calor, la via area supraglotica en en extremo suceptible a obstruirse. Cuando llega un paciente quemado, el medico debe estar alerta al posible compromiso de la via area, identificar los signos de dificultad respiratoria e iniciar medidas de apoyo. Las situaciones clnicas que siguieren lesin por inhalacin incluyen. Quemaduras faciales. Quemaduras de cejas y vibrisas nasales. Depsitos carbonaceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe. Esputo carbonaceo. Ronquera. Historia de confusin mental y/o encierro en lugar de llamas. Explosin con quemaduras en cabeza y torso. Niveles de carboxihemoglobina mayores de 10% en un paciente involucrado en un incendio.
La presencia de cualquiera de estos hallazgos sugiere una lesin aguda por inhalacin. Dicha lesin requiere atencin inmediata y definitiva que incluyen apoyo de la via area. En las lesiones por inhalacin esta indicado el traslado del paciente a un centro de quemados. Si el tiempo de traslado va a ser prolongado se debe realizar intubacin endotraqueal antes de iniciar el traslado. El sntoma de estridor es una indicacin de intubacin endotraqueal inmediata. Las quemaduras circunferenciales en el cuello pueden ocasionar edema de los tejidos que rodean a la via area, por lo que en estas circunstancias esta indicada la intubacin endotraqueal temprana.
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Detener el proceso de quemadura. Debe quitrsele toda la ropa al paciente para detener el proceso de quemadura. Las telas sinteticas se encienden, se queman rpidamente a altas temperaturas y se derriten hasta quedar convertidas en un residuo plstico caliente que sigue quemando al paciente. Lneas intravenosas. Cualquier paciente con quemaduras de mas de 20% de la superficie corporal necesita apoyo circulatorio con volumen. Luego de establecer una via area permeable y despus identificar y tratar de inmediato las lesiones potencialmente letales,es necesario establecer una via de acceso intravenoso. La presencia de piel quemada sobre el area no debe impedir la colocacin de catter en una via accesible. Una vez establecida la via se debe iniciar infusin de ringer lactato. Evaluacin del paciente quemado Superficie corporal.
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Profundidad de la quemadura. La profundidad de la quemadura es importante para evaluar la gravedad de la misma, establecer el plan de tratamiento de las lesiones y predecir los resultados funcionales y cosmticos.
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Revisin primaria y reanimacin del paciente quemado. Via area. La presencia de signos objetivos de lesin de la via area o la historia de permanencia durante un incendio en un recinto cerrado determinan la necesidad de evaluar la via area y su manejo definitivo. Las lesiones trmicas en la faringe pueden producir edema marcado de la via area superior, por lo cual es importante l establecimiento temprano de la via area. Las manifestaciones clnicas de la lesin trmica por inhalacin pueden ser sutiles y con frecuencia no aparecen en las primeras 24 horas. Ventilacion. El tratamiento inicial de las lesiones se basan en la respuesta de los signos y sntomas del paciente; que son el resultado de las posibles lesiones que se enlistan a continuacin: Lesin trmica directa que produce edema de la via area superior y/u obstruccion. Inhalacin de productos de combustin incompleta (partculas de carbn) y de vapores toxicos que conducen a traqueobronquitis qumica, edema y neumona. Envenenamiento por monxido de carbono. Volumen sanguneo circulante. La evaluacin del volumen sanguneo circulante es amenudo difcil en el paciente gravemente quemado. La presin arterial puede ser difcil de tomar y es poco confiable. La medicin horaria del gasto urinario es un parmetro para evaluar el volumen sanguneo circulante, en ausencia de diuresis osmtica (por ejemplo; glucosuria), por lo cual se debe colocar una sonda vesical. En las primeras 24 horas, el paciente quemado requiere de 2 a 4 ml de solucin ringer lactato por kilogramo de peso corporal por porcentaje de superficie corporal quemada en quemaduras de segundo y tercer grado para mantener un volumen sanguneo circulante adecuado y un gasto urinario apropiado. El volumen total estimado se administra de la siguiente manera; la mitad en las primeras 8 horas despus de la quemadura y la otra mitad en las 16 horas siguientes.
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COMPENDIO SOPORTE VITAL BASICO EN TRAUMA Tcnicas bsicas y avanzadas para personal medico

Para hombres FreC= 220 edad.

Para mujeres FreC= 226 edad.

Frecuencia cardaca en reposo:

Espontnea: 4 Estmulo verbal (al pedrselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1

Respuesta verbal (V) (1 - 5)

Orientado: 5 desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motora (M) (1 - 6)

Deshidratacin. Shock. Enfermedad vascular perifrica (EVP). Hipotermia.

Velocidad del viento Marea Presin central

0-62 km/h 0m >980 hPa

0-38 mi/h 0 ft >28.94 pulg Hg

Deambulacin. Respiracin. Perfusin. Mental.

Los signos distintivos de muerte son:

Rigidez cadavrica. Putrefaccin. Lesiones mortales obvias.

Dificultad respiratoria. Dificultad para la circulacin. Disminucin del nivel de conciencia.

RCP y DEA adultos

cadena de supervivencia en el adulto

SVB para adultos

Uso de DEA para adultos y nios a partir de 8 aos

SVB para nios de 1 ao hasta la pubertad

SVB para lactantes

DEA para lactantes y nios entre 1 y 8 aos

RCP con dispositivo avanzado para va area

Obstruccin leve de la va area

Obstruccin grave de la va area

Acciones del reanimador

Soporte cardiaco avanzado SVCA

Hipercalcemia / Hipocalcemia Trombosis (coronaria y pulmonar). Hipoglucemia. Hipotermia. Traumatismo.

Complejo estrecho, frecuencia rpida.

Frecuencia lenta (hipoxia).

Hidrogeniones Amplitud ms (acidosis). reducida de los complejos QRS.

Indicios en EKG y el monitor.

Hipocalemia. Infusin de potasio rpida pero controlada.

Antecedentes de exposicin al frio, temperatura corporal central.

Diversos efectos en el EKG, especialmente prolongacin del intervalo QT.

Bradicardia, frascos vacios en el lugar, pupilas, examen neurolgico.

Complejo estrecho, frecuencia rpida.

Indicios del EKG y el monitor.

Complejo estrecho, frecuencia lenta (hipoxia).

Descompresin con aguja.

Trombosis coronaria: infarto de miocardio agudo de gran extensin.

EKG de 12 derivaciones anormal. Ondas Q. Cambios en el segmento ST. Ondas T, inversiones.

Trombosis pulmonar: embolia pulmonar de gran extensin.

Complejo estrecho, frecuencia rpida.

Embolectoma quirrgica, fibrinoliticos.

Taquiarritmia sintomtica. Signos y sntomas debidos a la frecuencia cardiaca rpida.

Tratamiento de taquicardia estable con pulso de acuerdo al algoritmo de AHA.

Sndromes coronarios agudos - SCA

Ataque cerebral agudo

Escala prehospitalaria del ataque cerebral de Cincinnati. Examen Hallazgos

Cinemtica del Trauma

Atencin del politraumatizado

Traumatismo craneoenceflico TEC

Apertura ocular (o) (1 - 4)

Espontnea: 4 Estmulo verbal (al pedrselo): 3 Al dolor: 2 No responde: 1

Respuesta verbal (v) (1 - 5)

Orientado: 5 Desorientado: 4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motora (m) (1 - 6)

Taponamiento anterior. Taponamiento posterior: Gasa y algodn. Sonda Foley.

Otros: Embolizacin. Endoscopia-cauterizacin7. Dermoseptoplastia. Catter- baln.

PROCEDIMIENTOS DE DESTREZA TORACOCENTESIS CON AGUJA.

Nota: Se requieren precauciones universales siempre que se atiende a un paciente traumatizado.

I. TORACOCENTESIS CON AGUJA