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Alteracione !eni"na #e e$oc%r&i$ ' &a"ina

UNIDAD 11: ALTERACIONES BENIGNAS DE EXOCRVIX Y VAGINA 1. Alteracione !eni"na #e e$oc%r&i$ ' &a"ina

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Alteracione !eni"na #e e$oc%r&i$ ' &a"ina

1. ALTERACIONES BENIGNAS DE EXOCRVIX Y VAGINA IN(ECCIONES CERVICOVAGINALES ES)EC*(ICAS En los frotis o extendidos de exocrvix y/o vagina, adems de la flora normal ocasional, puede aparecer microbiota (microorganismos) patognica; a veces se encuentran en estos lugares en un estado parecido al saprofitario (se alimentan de otros sin ocasionar perjuicios), pero en determinadas ocasiones desencadenan procesos infecciosos con enfermedad ms o menos importante. os tipos microbianos ms frecuentes son los !ue siguen"

(lora +i$ta" En la mayor#a de las ocasiones !ue aparecen infecciones la poblaci$n microbiana est constituida por una me%cla de bacterias con forma redondeada (cocos) y bacterias abastonadas o bacilos (!ue a veces son de &'derlein), !ue necesitan al menos unos ()) aumentos para poder ser visuali%ados. En caso de !ue sea necesaria su identificaci$n espec#fica (como por ejemplo para el tratamiento) no bastar con una tinci$n de rutina como el *apanicolau, sino tinciones espec#ficas, cultivos y sistemas de identificaci$n bio!u#mica (+*,).

(lora #e Coco : .e trata de una infecci$n consistente s$lo en bacterias puntiformes !ue pueden distribuirse en forma difusa o locali%adamente. Esta infecci$n produce a menudo en el epitelio plano una intensa cariopicnosis, pseudo!ueratini%aci$n o incluso cambios tintoriales como la eosinofilia. *uede ser confundida con signos de /*0, displasia cornificada o procesos asociados al aumento de 1./ (/ormona 1oliculo2Estimulante).

Gar#nerella ,c%l-la cla&e.: En comparaci$n con la flora de cocos suele aparecer con una morfolog#a similar pero con una distribuci$n espacial muy caracter#stica. 4sta es una infecci$n !ue se acompa5a cl#nicamente de un caracter#stico olor a pescado !ue es consecuencia de la liberaci$n de aminas por parte del metabolismo bacteriano. En cuanto al examen citol$gico aparecen en el extendido, placas bacterianas con granulaci$n !ue les da un aspecto de a%6car molida o una disposici$n a modo de dunas de arena. +dems este tipo bacteriano aparece de forma caracter#stica sobre epitelios planos, ya !ue sobre las superficies de los mismos se producen fen$menos de !uimiotaxis. +!uellas clulas !ue estn cubiertas totalmente por 7ardnerella se denominan clulas clave.

Cla/i#ia : .i bien las clamidias son bacterias muy pe!ue5as y dif#ciles de reconocer, en el extendido crvico2vaginal pueden ser evidenciadas o puestas de manifiesto mediante tcnicas especiales de estudio. .e trata de microorganismos
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muy pat$genos por lo !ue es prctica com6n la reali%aci$n a las embara%adas de un screening para detectar si est presente y en caso positivo poder dar tratamiento !ue evite da5os al feto. 9ambin es causa de esterilidad por!ue a menudo produce una infecci$n ascendente o anexitis !ue oblitera las trompas de 1alopio. .u principal caracter#stica es !ue son bacterias intracelulares e infectan preferentemente a las clulas parabasales (en el caso de epitelio plano) tambin act6an sobre las clulas metaplsicas, sobre el endocrvix y el urotelio. .u acci$n intracelular se manifiesta por la aparici$n de vacuolas con bordes mal definidos y con tama5o variable. *ara evitar confusiones es necesario el diagn$stico con mtodos especiales !ue utili%an anticuerpos mononucleares. +dems :a de tenerse en cuenta !ue cuando tenemos en el interior de esas vacuolas a la bacteria multiplicndose, podremos ver lo !ue se conoce como corp6sculos elementales y !ue tienen un color variable (dorado, roji%o, a%ul...)

Le0tot1ri$: .on bacterias filiformes !ue se presentan como microorganismos delgados con aspecto de pelo o :ilo y frecuentemente curvados (arco, la%os, mara5a...) aun!ue tambin pueden presentar morfolog#a de bacilo corto. .on de rara aparici$n y sin embargo con frecuencia cuando aparecen lo :acen junto a las tricomonas.

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Actino/ico i " as infecciones actinomic$ticas estn presentes en un porcentaje !ue oscila entre el -) y el 3)= del total de personas !ue utili%an &,> (&ispositivo ,ntra >terino). En la actinomicosis el extendido en general muestra una intensa reacci$n inflamatoria celular en la !ue es reconocible una especie de ovillo (algodonoso) de aspecto sucio y oscuro, !ue reciben en nombre de drusas o cuerpos de 7upta, !ue adems de microorganismos contienen prote#nas y polisacridos.

Can#i#ia i : as cndidas pertenecen a lo !ue se conoce como :ongos !ue emiten brotes, ya !ue de ellas pueden salir prolongaciones a modo de :ifas o con forma de :uevo (caso en el cual ser#an blastoesporas). a especie ms frecuente en los extendidos vaginales es la ?andida albicans (blanca, albina...) !ue se pone de manifiesto macrosc$picamente por la aparici$n de dep$sitos blan!uecinos en la regi$n del exocrvix. En el examen con el microscopio es fcil su visuali%aci$n si utili%amos el contraste de fases, aun!ue la identificaci$n espec#fica re!uiere tcnicas de cultivo. ?uando el preparado est coloreado suele mostrar un fondo lec:oso con seudoeosinofilia y destrucci$n de las clulas epiteliales para formar clulas fenestradas. + veces, cuando aparece infecci$n por ?andida albicans podemos encontrar la blastoesporas en una disposici$n !ue recuerda a una cal%ada o caminito de piedras, !ue se sit6a preferentemente en la periferia de las clulas infectadas.

Trico/ona : a infecci$n por tricomonas es una de las E9. ms frecuentes. .eg6n su grado de maduraci$n tienen un tama5o !ue puede llegar a alcan%ar el de una clula parabasal o incluso el de una intermedia pe!ue5o. .u visuali%aci$n resulta utili%ando el microscopio por contraste de fases, donde aparecern con una morfolog#a !ue va de oval a piriforme (forma de pera) y !ue presentar un :alo claro alrededor. ?uando estn te5idas aparecen dbilmente coloreadas. 9ienen un carcter bas$filo y el n6cleo apenas se ve. En ciertas ocasiones puede verse como caracter#stica distintiva la presencia de ( flagelos, !ue son los !ue permiten moverse a este proto%oo. En la citolog#a pueden desencadenar una reacci$n inflamatoria con :ipercromasia, un considerable aumento del n6cleo y :alos perinucleares t#picos. + veces por el movimiento de los flagelos suele :allarse moco cervical espumoso.

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2SV o Vir- #el 2er0e Si/0le: &entro de los distintos tipos de /.0 las alteraciones fisiol$gicas ms frecuente son las causadas por el /.0 tipo 3, mientras !ue las causadas por tipo - son ms raras. a forma de diagnosticar la infecci$n re!uiere adems del examen citol$gico, de pruebas sexol$gicas de confirmaci$n y de tcnicas de cultivo celular. ?omo para multiplicarse los virus necesitan n6cleos celulares con capacidad de divisi$n, normalmente infectarn clulas parabasales o metaplsicas inmaduras. a infecci$n por /.0 generalmente se acompa5a de una reacci$n inflamatoria en la totalidad del cuadro citol$gico. ?ompromete las capas celulares ms profundas y all# produce muerte celular, de tal modo !ue el epitelio plano no puede seguir madurando. a reacci$n inflamatoria act6a en la profundidad del epitelio como una lesi$n ocupante !ue se expresa cl#nicamente por la formaci$n caracter#stica de ves#culas o 6lceras de distinto tama5o en la superficie epitelial. En el extendido citol$gico llama la atenci$n el aumento de tama5o del n6cleo de

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las clulas infectadas, donde tambin se observar acumulaci$n grumosa de la cromatina y dep$sito de la misma sobre la cara interna de la membrana nuclear, por lo !ue tendremos un borde nuclear :ipercromtico mientras !ue en el centro se observar una %ona mas o menos clara carente de estructuras, fen$meno !ue recibir el nombre de 3en4/eno #e &i#rio e /erila#o. ?omo consecuencia de los da5os citol$gicos !ue ocurren con la infecci$n v#rica, puede darse el caso de la 3- i4n incitial de varias clulas generando /-lti0lici#a# n-clear o c%l-la /-ltin-clea#a. os n6cleos individuales mostrarn entonces invaginaciones los unos con los otros para adaptarse a la forma de los vecinos lo !ue se denomina /ol#ea/iento n-clear, e incluso en casos de infecci$n recidivante se forma un corp6sculo de inclusi$n central de color oscuro.

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2)V o Vir- #el )a0ilo/a 2-/ano: a infecci$n por el /*0 se caracteri%a por 8 aspectos fundamentales"

*uede no ser evidente. *uede generar condilomas. *uede conducir a una neoplasia.

*uede ser o no evidente a infecci$n por /*0 es uno de los fen$menos v#ricos !ue ms frecuentemente aparecen en las muestras citol$gicas patol$gicas describindose para ello una incidencia !ue puede superar el 8)=. + diferencia de la infecci$n por el /.0 la infecci$n por /*0 evoluciona de forma frecuentemente cr$nica durante un periodo de meses o incluso a5os en funci$n del estado inmunol$gico del paciente. a mayor parte de los aproximadamente -)) tipos de /*0 no son demasiado
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pat$genos y poco carcinognicos, pudindose transmitir por contacto sexual y no se mostrar ninguna reacci$n inflamatoria en el extendido citol$gico. *uede 7enerar condilomas +lgunos tipos de /*0 sobretodo el < y -- pueden ocasionar papilomas :iper!uerat$sicos !ue se manifiestan cl#nicamente como condilomas. + diferencia de lo !ue ocurre con el virus del :erpes simple, el da5o celular ocasionado por el /*0 no conlleva la muerte celular. *or el contrario este virus provoca una intensa actividad proliferativa !ue por una parte produce el ensanc:amiento de la capa parabasal y por otra genera un aumento de la maduraci$n con cronificaci$n de la capa superficial. +un!ue la causa del acoplamiento v#rico al material gentico celular es la supervivencia y multiplicaci$n del propio virus, ello ocasiona un da5o celular !ue recibe el nombre de e3ecto cito05tico y !ue s$lo se manifiesta a largo pla%o sobre las capas de clulas intermedias y superficiales. En el extendido citol$gico las clulas infectadas casi siempre muestran un n6cleo :ipercromtico !ue muc:as veces presenta alteraciones degenerativas de modo !ue es frecuente la aparici$n de n6cleos dobles. +dems como ciertos productos metab$licos producidos por los virus son secretados al citoplasma da5arn el mismo y el resultado ser la aparici$n de un espacio vac#o a modo de :alo perinuclear. as clulas transformadas de esta manera reciben el nombre de coilocito y stos son patogn$micos de una infecci$n por /*0. +lgunos autores afirman !ue la comprobaci$n de la presencia de coilocitosis se observa asociada a un aumento del riesgo de displasia (crecimiento anormal). .e pueden observar otras lesiones celulares asociadas a la infecci$n por este virus !ue reciben el nombre de +normalidades o signos indirectos de /*0. Estas anomal#as provocan alteraciones en la tinci$n !ue van desde la an3o3ilia :asta la aparici$n de modificaciones estructurales como fisura (crac6e# 0la /a) o bien clulas con lunares o fenestradas. >na maduraci$n excesiva puede llevar a una cronificaci$n transitoria con la aparici$n de clulas para!uerat$sicas o dis!uerat$sicas !ue son clulas con alto contenido en !ueratina y por tanto con tinci$n orang$fila en la !ue se puede observar anomal#as nucleares e incluso degeneraci$n del mismo. En la etapa final por infecci$n por /*0 la clulas infectadas descamadas terminarn de destruirse y el resultado ser la liberaci$n de las part#culas v#ricas !ue ad!uirirn as# su capacidad infectante sobre nuevas clulas. *uede ?onducir a una Ceoplasia

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Dediante el uso de tcnicas moleculares y especialmente de la :ibridaci$n se puede determinar !ue algunos tipos de /*0, sobretodo los tipos -< y -A son capaces de tener un potencial bastante carcinognico. .in embargo debe tenerse en cuenta !ue el /*0 no s$lo tiene un alto = de remisiones, sino !ue adems puede sufrir recidivas. +dems la existencia del virus no implica en todos los casos la existencia de enfermedad por lo !ue no parece justificada la reali%aci$n de un screening general de /*0 para toda la poblaci$n, sino !ue s$lo se aplicar para poblaciones de riesgo o en procedimientos de diagn$stico.

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IN(LA+ACI7N as reacciones inflamatorias !ue se observan en los extendidos de exocrvix y vagina pueden ser desencadenadas por infecciones o bien por alteraciones mecnicas, !u#micas, trmicas o por radiaciones. *or lo general las reacciones inflamatorias evolucionan en el tiempo pasando por tres etapas" un estadio agudo,
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un estadio cr$nico y un estadio regenerativo. En condiciones normales los estadios aparecern en distintos momentos pero si tenemos una infecci$n recidivante se puede dar el caso de encontrar diversos estadios uno al lado de otro. El fen$meno inflamatorio ms caracter#stico recibe el nombre de &a"initi y se describe de la siguiente forma"

Fase Aguda" a inflamaci$n aguda de la vagina produce alteraciones !ue se detallan en el siguiente cuadro y !ue se explicarn seguidamente.

+ nivel macrosc$pico se produce de forma caracter#stica un enrojecimiento intenso de la mucosa vaginal !ue muc:as veces se manifiesta por!ue la papila del estroma protuyen considerablemente y producen una granulaci$n roja de la mucosa. En caso en !ue la inflamaci$n se intensifi!ue el patr$n visual ser muc:o ms intenso dando una granulaci$n ms grande y oscura a modo de mosaico.

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.imultneamente a la aparici$n del mosaico se observa un aumento de la secreci$n de l#!uido denominada flujo no solo a partir del epitelio plano :inc:ado sino !ue se genera tambin a partir del endocrvix.

+ nivel :istol$gico la reacci$n inflamatoria se produce debido a una lesi$n del epitelio frente a la cual el organismo responde con la defensa :umoral. Este mecanismo consiste en una reacci$n vascular y una reacci$n celular. En el estroma tiene lugar la dilataci$n de los vasos de los sangu#neos y se produce :iperemia y al mismo tiempo salen desde los vasos granulocitos !ue invaden el tejido conectivo y

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finalmente tambin el epitelio, lo cual se conoce como infiltraci$n leucocitaria.

+dems se produce una estimulaci$n proliferativa de las clulas parabasales y de las basales por!ue el epitelio enfermo puede ser eliminado aceleradamente. *or esta ra%$n las clulas de las capas profundas van degenerando de tal forma !ue se perder las estructuras de las capas y fen$menos de descamaci$n.

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A ni&el citol4"ico uno de los fen$menos citol$gicos a destacar en la fase aguda de la inflamaci$n es el e$-#a#o le-cocitario. Este exudado se puede visuali%ar utili%ando microscop#a de contraste de fases o simplemente mediante coloraci$n :isto!u#mica ordinaria. /ay !ue tener en cuenta !ue el n6mero de leucocitos no se correlaciona con la importancia de la inflamaci$n, ya !ue los leucocitos pueden estar presentes tambin como consecuencia de otros fen$menos. Es caracter#stico observar la concentraci$n de los leucocitos sobre las clulas epiteliales y sta se produce por un mecanismo de !uimiotaxis por lo !ue a este fen$meno, al ser una !uimiotaxis en la !ue se implica el leucocito se denomina le-cota$i .

+dems del exudado la aparici$n de exfoliaci$n celular es una caracter#stica !ue permite detectar la presencia de inflamaci$n en el epitelio plano !ue permite confirmar el diagn$stico sin necesidad de comprobar si los leucocitos estn presentes o no. En casos de inflamaciones leves la exfoliaci$n ser casi exclusiva de las clulas superficiales y de las intermedias.

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*or el contrario si la inflamaci$n es severa a causa del est#mulo proliferativo intenso tambin se producir la descamaci$n de las clulas parabasales y basales.

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En el fondo del preparado casi siempre aparecen elementos !ue tienen aspecto de cierta suciedad como podr#an ser moco, detritus, eritrocitos, :emosiderina o precipitados proteicos e incluso se podrn observar elementos procedentes del endocrvix ya !ue ste participa en la mayor parte de las reacciones inflamatorias. E3ecto in3la/atorio o!re el n8cleo cel-lar: ?omo resultado de la inflamaci$n aguda, los n6cleos celulares pueden ser activados o degenerados.

+ctivaci$n; las caracter#sticas distintivas de la activaci$n son"

E +parici$n de nucleolos bien definidos. E /ipercromasia de la pared o en conjunto E +umento del volumen

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&egeneraci$n

E ?ariolisis E ?ariopicnosis E ?ariorrexis

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&iagn$stico diferencial"

Es muy dif#cil discriminar entre ambos estadios puesto !ue :ay fen$menos como lo relaci$n n6cleo2citoplasma !ue puede estar despla%ada :acia el n6cleo, es decir
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aumento de la relaci$n, en ambas etapas. as alteraciones, !ue muc:as veces se acompa5an de un patr$n irregular y grumoso de la cromatina, de irregularidades de la membrana nuclear y tambin de polimorfismos de la forma y el tama5o del n6cleo y anisocitosis, imposibilitan la diferenciaci$n de procesos malignos. .in embargo, la presencia difusa de estos criterios y la comprobaci$n de los nucleolos es ms caracter#stica de un proceso inflamatorio !ue de una neoplasia displsica. E3ecto in3la/atorio o!re el cito0la /a cel-lar" Existe una alta gama de fen$menos citoplasmticos asociados a una irritaci$n inflamatoria como son"

anfofilia pseudoeosinifilia !ueratini%aci$n :alos perinucleares vacuoli%aci$n clulas fenestradas clulas con lunares :eterolisis

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Fase Crnica" as alteraciones ms destacadas son las !ue se muestran en el siguiente es!uema"

E Alteracione /acro c40ica " as modificaciones macrosc$picas son poco caracter#sticas y lo 6nico destacable es una reducci$n en el enrojecimiento de las mucosas y en la cantidad de flujo, por lo !ue no emplearemos este criterio como elemento diagn$stico en esta fase. E Alteracione 1i tol4"ica : el aspecto :istol$gico caracter#stico de esta fase es la existencia de un tejido conectivo bastante desarrollado con aumento de la vasculari%aci$n y con la aparici$n de fibroblastos, fibrocitos, fibras colgenas y las denominadas clulas redondas (:istiocitos, plasmocitos, linfocitos). + esta organi%aci$n del tejido conectivo se la denomina tejido de granulaci$n. a etapa de desestructuraci$n iniciada en la fase aguda de la inflamaci$n ir empe%ando a remitir de tal modo !ue la estructura en capas se empe%ar a recuperar.

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E Alteracione Citol4"ica : En el examen citol$gico de la inflamaci$n cr$nica destaca la presencia de clulas reticulares e infiltrado con contenido colgeno y fibroblasto. En cuanto a las modificaciones estructurales se observa una reducci$n del n6mero de granulocitos y una disminuci$n de los fen$menos inflamatorios en n6cleo y citoplasma. En trminos generales la totalidad del cuadro citol$gico tendr un carcter ms limpio.

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Fase Regenerativa" la fase de regeneraci$n del epitelio muestra las modificaciones !ue se enumeran en el cuadro"

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Alteracione /acro c40ica : se observan pocas modificaciones caracter#sticas pudindose destacar tan solo la aparici$n de una leucoplaca o leucoplasia, !ue es una masa uniforme, plana y blan!uecina !ue aparece a veces en irritaciones cr$nicas.

Alteracione 1i tol4"ica " En el examen :istol$gico es caracter#stico encontrar una :iperplasia por ensanc:amiento de la capa basal.

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?uando nos encontramos en la fase de curaci$n del proceso inflamatorio se producir otra ve% una maduraci$n normal del epitelio !ue en casos exagerados podrn manifestarse con la aparici$n de una cornificaci$n o !ueratini%aci$n superficial.

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&espus de una inflamaci$n severa o de un traumatismo importante se formar no s$lo un epitelio plano regenerado sino !ue aparecer tambin lo !ue se conoce como Epitelio de Fegeneraci$n !ue recubre los defectos !ue :ayan podido !uedar en el epitelio plano. Este fen$meno reali%ar un recubrimiento de forma :ori%ontal.

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En el epitelio plano el tejido de regeneraci$n se formar a partir de las clulas basales mientras !ue si esto ocurriese en el epitelio glandular del endocrvix lo :ar#a a partir de las clulas de reserva. En ambos casos la reparaci$n se produce en la regi$n del epitelio todav#a intacto !ue limita con el defecto donde en poco tiempo aparecen clulas voluminosas con grandes n6cleos y con nucleolo visible. *osteriormente a partir del epitelio de regeneraci$n se desarrollan otra ve% las clulas basales y se reanudar la maduraci$n.

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Alteracione citol4"ica : Entre estas alteraciones destacan principalmente tres"

/iperplasia de clulas basales"

Duy frecuentemente aparecen clulas basales en el extendido citol$gico durante la fase de curaci$n de la inflamaci$n. Estas clulas son claramente ms pe!ue5as !ue las clulas parabasales y tienen un n6cleo celular redondo, vital o a veces degenerado !ue a menudo es :ipercromtico y !ue aparece rodeado por un citoplasma de borde bien definido y tinci$n cian$fila. as clulas basales casi siempre se encuentran distribuidas de forma difusa y aislada en el extendido y s$lo en ciertas ocasiones forman pe!ue5os grupos. ?uando estas clulas presentan degeneraci$n nuclear es necesario tener precauci$n en el diagn$stico ya !ue se podr#a confundir su aspecto con el de un carcinoma insito de clulas pe!ue5as. os

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fen$menos de :iperplasia de clulas basales son siempre un paso !ue conduce a la curaci$n total y la nueva maduraci$n del epitelio plano.

Feacci$n superficial"

?omo :emos mencionado anteriormente, a veces durante una maduraci$n excesiva o acelerada se produce una cronificaci$n superficial a modo de clulas para!uerat$sicas !ue a menudo aparecen alargadas o incluso pueden formar lo !ue
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se conoce como *erlas ?$rneas. + nivel diagn$stico :ay !ue tener cuidado para no confundir esta reacci$n con ciertas alteraciones producidas por el /*0 o una displasia de carcter leve.

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?lulas del epitelio de regeneraci$n" (clulas grandes, n6cleos grandes y nucleolos visibles)

as clulas se caracteri%an con un aumento considerable del tama5o celular y nuclear y la aparici$n de un nucleolo bien definido. ?uando aparecen estructuradas en el epitelio de regeneraci$n es frecuente observar la aparici$n o la presencia de un orden definido en la disposici$n de las clulas y tambin puede ser destacable la polari%aci$n celular y nuclear.

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