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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO Y HERNIA HIATAL: INDICACIN Y TCNICA

QUIRRGICA
LUIS DURAND
Jefe Seccin Esfago - Estmago - Duodeno. Divisin Ciruga Gastroenterolgica. Departamento de Ciruga. Jefe Seccin Patologa Esofgica y Jefe Seccin Motilidad Intestinal. Divisin Gastroenterologa Clnica. Departamento de Medicina Interna.

MIGUEL CARACOCHE

Cirujano de la Seccin Esfago - Estmago Duodeno. Divisin Ciruga Gastroenterolgica. Departamento de Ciruga. Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" Universidad de Buenos Aires.

La enfermedad por reflujo gastro-esofgico (ERGE) comparte ciertas caractersticas fisiopatolgicas con otras enfermedades crnicas ms estudiadas, como por ejemplo la hipertensin arterial o la diabetes, ya que todas son afecciones dinmicas, con manifestaciones clnicas y pronsticos variables segn su evolucin en el tiempo. El objetivo principal de sus tratamientos no solo debe controlar la sintomatologa, sino tambin prevenir las lesiones o complicaciones, que en ocasiones pueden ser severas. La falta de experiencia en una patologa, puede llevar a sobre-indicar estudios donde no se necesitan, o pasar por alto situaciones, que al no haber sido tomadas a tiempo implican un tratamiento difcil y costoso. El anlisis de la fisiopatologa de la enfermedad, que permita un adecuado aprovechamiento de los recursos diagnsticos y su correcta interpretacin, han sido tratados en otro captulo de este libro (I-170). Antes de adentrarnos en los aspectos tcnicos de la Ciruga Antireflujo (CAR), es importante mencionar que un porcentaje de los pacientes en los que puede fallar la CAR, no lo hacen por fallas tcnicas, sino por inadecuadas interpretaciones diagnsticas y/o inadecuada seleccin de pacientes para operar. Es por ello que se comenzar mencionando la indicacin quirrgica.

puede ser variable, segn el momento de la evolucin en que se encuentre el paciente, y segn la relacin agresin/defensa (material refluido/defensa mucosa agredida). Por ello, el primer gesto diagnstico, implica una estadificacin del paciente, lo cual tendr implicancias teraputicas. Ante un paciente con sntomas crnicos compatibles con ERGE, lo primero que se debe saber es como se encuentra la mucosa agredida. La asociacin del cuadro clnico con una endoscopa digestiva alta permitir la siguiente Estadificacin: A - Sintomatologa esofgica o extra-esofgica, sin lesin mucosa esofgica o extra-esofgica. B - Lesin inflamatoria leve (esofgica o extra-esofgica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos), C - Lesin inflamatoria severa (esofgica o extra-esofgica) con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos), D - Activacin de la secuencia metaplasia-displasianeoplasia (esofgica o extra-esofgica), con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos), E - A su vez, pueden existir combinaciones (por ejemplo: a- inflamacin larngea con mucosa esofgica sana; b- sntomas extra-esofgicos puros con inflamacin solo en la mucosa esofgica; c- asociacin de inflamacin con cambios metaplsicos o displsicos; etc.) Aunque el comportamiento clnico pueda ser similar en los distintos estadios, las implicancias pronsticas sern diferentes segn en cual de dichos estados se encuentre la enfermedad y cual sea el canal de evolucin que la misma tome a travs del tiempo. El cuadro 1 muestra el algoritmo de seleccin de pacientes con
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BASES CLNICAS PARA LA INDICACIN

DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

Se ha dicho que la presentacin clnica de la ERGE

DURAND L y CARACOCHE M; Enfermedad por reflujo gastroesofgico y hernia hiatal: indicacin y tcnica quirrgica. Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-172, pg. 1-22.

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ERGE crnica para tratamiento en el Hospital de Clnicas "Jos de San Martn" de la Universidad de Buenos Aires.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO CRONICO ALGORITMO DE TRATAMIENTO

VEDA (VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA) EVALUACION ORL (LARINGOSCOPIA) 1) MUCOSA SANA O LESION INFLAMATORIA LEVE 2) INFLAMACION SEVERA O BARRET ENFERMEDAD PROGRESIVA TRATAMIENTO DEL REFLUJO

TRATAMIENTO SINTOMTICO MDICO QUIRURGICO (*)

ANATOMA NORMAL

HERNIA HIATAL

TRATAMIENTO QUIRURGICO (*)

(*) Salvo contraindicaciones mdicas.

Cuadro Nro. 1. Reflujo gastroesofgico crnico. Algoritmo de tratamiento.

Por lo tanto, los pacientes a los que se les indica CAR pueden ser separados en dos grupos: 1) PACIENTES SIN LESION: el objetivo es aliviar sntomas que el tratamiento mdico no puede controlar; o para que pacientes con buen control sintomtico con tratamiento mdico puedan abandonar la medicacin. Este procedimiento puede ser considerado CIRUGIA DE CALIDAD DE VIDA. 2) PACIENTES CON LESIONES Y/O ENFERMEDAD PROGRESIVA: en este caso, el procedimiento puede ser llamado CIRUGIA CURATIVA, CIRUGIA PREVENTIVA DE MAYORES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO. Un alto porcentaje de pacientes (alrededor del 75%) presentarn mucosa sana o lesiones inflamatorias leves12 , y estas ltimas, en general, rpidamente pasarn a mucosa sana luego de un adecuado tratamiento mdico. Al no tener lesiones, este grupo de pacientes solo requiere un tratamiento sintomtico, y la CAR solo estara indicada cuando el tratamiento mdico no logre aliviar los sntomas, o cuando el paciente no quiera tomar una medicacin en forma crnica. Algunos expertos consideran, que interrumpir el proceso patolgico cuando
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todava no se produjo lesin, puede permitir un mejor resultado del tratamiento a largo plazo. Al tratarse de una enfermedad crnica, y por la posibilidad de un reflujo asintomtico que todava no produce lesin, pero que no se puede saber si algn da la producir, estos pacientes requieren control en el tiempo3, al igual que el paciente hipertenso o diabtico. Por el contrario, alrededor de un 25% de los pacientes mostrarn una lesin evolutiva a pesar del tratamiento mdico, o se presentarn ya con lesiones severas (estenosis, lceras, Barrett), por lo tanto, no solo necesitan un alivio sintomtico, sino que en ellos resulta importante el control del reflujo, aunque el mismo pudiera ser asintomtico. Este segundo grupo, no puede permitir la persistencia de un reflujo asintomtico, como podra suceder en un paciente que tenga la barrera antirreflujo deteriorada por una hernia hiatal, y que presente buena respuesta sintomtica con un inhibidor de la bomba de protones, pero en el que se debe asumir que el tratamiento solo ha modificado las caractersticas del material a refluir (elev el pH), pero que al persistir una barrera antirreflujo inefectiva, podra permanecer con un reflujo asintomtico. En este sentido, el tratamiento que ofrece el mejor control del reflujo de cualquier caracterstica (contenido gstrico y/o duodenal) es la CAR, que rearma el mecanismo de barrera4. Es importante que paciente y cirujano comprendan, y estn de acuerdo, sobre la indicacin y lo que se espera de la ciruga en el pre-operatorio, ya que la evaluacin de los resultados, estar de acuerdo a esta expectativa prequirrgica. A modo de ejemplo, no tolerar igual la distensin abdominal, que algunos pacientes refieren como molestia en el postoperatorio aunque ya no tengan reflujo, aquel que se oper para mejorar su calidad de vida, que aquel que comprendi que era necesario frenar el reflujo para prevenir la progresin de una lesin metaplsica en la mucosa esofgica; no tendr el mismo impacto una recidiva de reflujo postoperatorio asintomtico, en un paciente con mucosa sana, que en uno con esfago de Barrett.

CONFORMACIN ANATMICA Y FISIOLGICA DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO

Una vez conocida la afectacin mucosa, como expresin del resultado de la agresin de un material que refluye al esfago, y de la defensa que opone el paciente, es necesario saber que grado de deterioro presenta el mecanismo de barrera que se debe oponer fisiolgicamente al gradiente de presin que existe entre el abdomen y el trax, y por lo tanto entre la luz intra-gstrica y la intra-esofgica.

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La barrera antirreflujo, est constituida por un esfnter ubicado en la unin gastro-esofgica, el esfnter esofgico inferior, con fijacin abdominal; que acta conjuntamente con la crura, formada habitualmente por el pilar derecho del diafragma y que rodea al esfnter esofgico inferior, actuando como un esfnter externo, en tanto que el primero funcionara como un esfnter interno5.
Vena cava inferior Hiato esofgico Nervio vago anterior Nervio vago posterior Ligamento de Laimer-Bertelli Pleura Diafragma Ligamento freno gstrico ngulo de His

Aorta

Hgado Pars condensa epipln menor Arteria coronaria estomquica

Fig 2. "Esquema del "Complejo Esfinteriano" y sus relaciones anatmicas (ntese que para su mejor comprensin, los espacios se encuentran agrandados, pero "en vivo", la crura diafragmtica apoya sobre el esfnter esofgico inferior)".

A
Pilar derecho Pilar izquierdo Psoas

MECANISMOS DE FALLA DE LA BARRERA ANTIRREFLUJO

El mecanismo de barrera est desarmado anatmicamente cuando hay una hernia hiatal, ya que al desplazarse el esfnter esofgico inferior hacia el trax pierde su fijacin intra-abdominal, perdiendo generalmente presin de reposo; adems, la crura que constituye el hiato esofgico, habitualmente dilatado, no ejerce su funcin de esfnter externo de apoyo sobre el interno, ya que este ltimo est desplazado de su lugar; y por ltimo se pierde el ngulo de His, pasando la unin gastro-esofgica a tener una disposicin como en "embudo invertido hacia arriba", lo cual facilita el desplazamiento del contenido del fundus gstrico hacia el esfago (Fig. 3).

B
Fig. 1. A) Diafragma. Hiato esofgico y pilares del diafragma. Obsrvese que el hiato esta constituido por el pilar derecho. En la ciruga antireflujo al cerrar el hiato se unen los mrgenes derecho e izquierdo y no los pilares entre s. B) Diseccin anatmica. Se observan los dos pilares y como el pilar derecho es el responsable de la crura hiatal.

A este "complejo esfinteriano" se le agrega un tercer componente de la barrera antirreflujo muy importante, que es la angulacin que presenta la desembocadura normal del esfago en el estmago en el abdomen, conocida como ngulo de His (Figs. 1 y 2).

Fig. 3. Esquema de una hernia por deslizamiento. A) Normal. B) Hernia por deslizamiento. Prdida del ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica.

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Cuando la anatoma de la zona de la unin gastroesofgica se encuentra normal, el mecanismo de falla de la barrera antirreflujo es otro, que ha sido llamado relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior (RTEEI)6. Las RTEEI se produciran como consecuencia de la distensin del fundus gstrico y se han visto aumentadas en pacientes con ERGE. Se podra decir que los pacientes con hernia hiatal presentaran una relajacin "casi permanente" del esfnter esofgico inferior. Las RTEEI se normalizan y pueden desaparecer cuando se realiza una funduplicatura. La evaluacin del estado anatmico de la barrera antirreflujo y su funcionamiento, se realiza con un estudio radiolgico contrastado dinmico y con una manometra esofgica. Para casos especficos la pHmetra de 24 horas, y mucho mejor an la impedanciometra con pHmetra de 24 horas o con la asociacin de manometra (impedancio-manometra), ayudarn an ms a comprender el funcionamiento del mecanismo antireflujo y sobretodo a evaluar el material que refluye (cuali y cuantitativamente) y las circunstancias en las que lo hace. Es decir, una vez que se conoce el estado de la mucosa (como resultado de la agresin crnica / defensa del paciente), y el estado de la barrera antirreflujo (como pronstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo un paciente en particular a futuro), se puede evaluar la indicacin de CAR como intento de reparacin de dicha barrera. Finalmente, esta indicacin debe ser considerada teniendo en cuenta el estado clnico general del paciente, como para cualquier otra ciruga de importancia, y adems teniendo en cuanta afecciones clnicas que tienen impacto directo en la ERGE y en los resultados postoperatorios, como son la asociacin con otros trastornos funcionales gastrointestinales, o con trastornos psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la asociacin con medicamentos que puedan afectar el funcionamiento de la barrera antirreflujo. Si bien la hernia hiatal fue descripta siglos antes en disecciones de cadveres, en 1926 Ake Akerlund de Estocolmo - Suecia, fue el primero en darle el nombre actual y en presentar una clasificacin de tres tipos de hernias: "1) hernia hiatal con esfago corto congnito, 2) hernia paraesofgica, y 3) hernias que no pueden incluirse en 1) ni en 2)"7. Las observaciones de Akerlund eran puramente anatmicas. El primero en reparar a cerca de un comportamiento fisiopatolgico diferente de cada tipo de hernia hiatal, fue Phillip Allison en Leeds - Inglaterra, quien distingui entre la hernia hiatal deslizada y la paraesofagica o volvulada10, hoy ms conocidas como tipo I y tipo II, observando que en las primeras predominaban los sntomas de reflujo, mientras que en las ltimas lo hacan el dolor y el atascamiento de alimentos, con casos de desenlaces catastrficos por fenmenos isqumicos. La hernia hiatal tipo I (Fig. 4), es la que se ha descripto previamente, por favorecer al desmantelamiento de la barrera antirreflujo. En forma similar a lo que puede ocurrir en la hernia de la ingle, se observa un verdadero deslizamiento del cardias y el estmago proximal posterior hacia el mediastino, mientras que la cara anterior gstrica se desplaza cubierta por peritoneo constituyendo un saco herniario, como se observa en el siguiente esquema. El esfago puede estar acortado o tortuoso por el desplazamiento del cardias al mediastino.

Pleura

Unin gastroesofgica Hernia

Diafragma

Peritoneo

HERNIA HIATAL
Se realizar un breve anlisis de la hernia hiatal, ya que se la ha responsabilizado como principal mecanismo de desmantelamiento de la barrera antireflujo. Se denomina hernia cuando una viscera se moviliza de su lugar normal a travs de un orificio anatmicamente preformado. Cuando se desplaza la unin gastro-esofgica desde el abdomen hacia el trax a travs del hiato esofgico se denomina hernia hiatal; y esta hernia tiene la particularidad, que puede desplazarse en forma antigravitacional debido al gradiente de presiones entre la cavidad torcica y la abdominal.
4

Pilar derecho

Epipln

L3

Fig. 4. Esquema de una hernia por deslizamietno. Vista lateral izquierda. Prdida del ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica. Unin gastroesofgica por arriba del diafragma y de la crura del pilar derecho.

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En la hernia hiatal tipo II o paraesofgica (Fig. 5), el cardias mantiene su posicin normal, con lo cual el esfnter esofgico inferior mantiene sus elementos de fijacin abdominales y puede resultar efectivo en su funcin de barrera, aunque pierde el apoyo del "esfnter externo"; mientras que lo que se desplaza es el fundus y/o cuerpo gstrico hacia el trax en forma paralela al esfago a travs del hiato que se encontrar dilatado, llevando un saco peritoneal completo hacia el mediastino. Hernia hiatal tipo III o mixta: actualmente se ha agregado este tercer tipo, para incluir a aquellas hernias hiatales en las cuales coexisten un componente de deslizamiento con el ascenso del fundus gstrico paralelo al esfago. Son habitualmente hernias grandes y presentan, con mayor frecuencia, asociacin con esfago corto y abundante RGE (Fig. 6).

Hernia Pleura

Diafragma Peritoneo

Unin gastroesofgica

Estmago Pilar derecho

Unin gastroesofgica

Hiato esofgico

Fig. 6. Estudio radiolgico donde se observa el ascenso del cardias al mediastino y del fundus gstrico paralelo al esfago.

Fig. 5. Hernia paraesofgica con saco herniario peritoneal. Vista lateral izquierda. Unin gastroesofgica por debajo del diafragma.

Cuando solo se desplaza el fundus gstrico, existe el riesgo de una volvulacin rgano-axial que puede producir un cuadro obstructivo; y si la volvulacin compromete la irrigacin gstrica puede haber isquemia e infarto con perforacin gstrica. En los casos en que acompaa tambin el cuerpo gstrico, la volvulacin suele ser mesentrico axial y predominan los episodios obstructivos y de dolor, por sobre los de isquemia. Para una nomeclatura uniforme, se debe distinguir a la hernia paraesofgica de los muy raros casos de hernias parahiatales, donde el estmago asciende al trax a travs de un orificio prximo, pero distinto del hiato esofgico (en general de origen post-traumtico). De la misma forma, debe quedar muy claro, que por definicin la hernia paraesofgica presenta el cardias en su posicin normal en el abdomen, por lo cual nunca debera ser vinculada a esfago corto, como si puede suceder en las hernias hiatales deslizadas, y en las que se describirn a continuacin.
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Al comprender los mecanismos fisiopatolgicos de las distintas hernias hiatales, se puede deducir que las hernias tipo I y III presentan mayor asociacin con sntomas de RGE; y que las tipo II y en ocasiones tambin las tipo III, se asocian ms a sntomas obstructivos y de dolor. Luego del anlisis conceptual de la indicacin quirrgica de la CAR, se desarrollar los aspectos tcnicos de la misma. La CAR ha sufrido innumerables cambios tcnicos desde sus primeras comunicaciones. Para su mejor comprensin, se debe analizar estos cambios en su secuencia histrica.

BREVE HISTORIA DE LA CIRUGA ANTIRREFLUJO

A pesar de que la gran mayora de las tcnicas quirrgicas se desarrollaron a fines del siglo XIX, o comienzos del XX, no ha sucedido lo mismo con la CAR, que comenz a desarrollarse recin a mediados del siglo XX. Si bien el reconocimiento de la hernia hiatal haba

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sucedido siglos antes, esta no haba sido asociada con el reflujo gastro-esofgico (RGE), sino ms bien se la consideraba como cualquier otra hernia abdominal, sin considerar sus implicancias fisiolgicas. Recin en la dcada de 1930 se introduce el trmino de "esofagitis pptica"8-9, como expresin de la agresin que poda sufrir el esfago por el contenido cido gstrico, por una falla en el mecanismo de contencin de la barrera antirreflujo, asociado a una hernia hiatal. A partir de all, a los intentos por reducir la hernia hiatal, se asocian las primeras tcnicas antireflujo. Podra decirse que Phillip Allison, en Leeds Inglaterra, fue el primero que busc una solucin quirrgica de reparacin anatmica de la unin gastroesofgica herniada como tratamiento del RGE. En 1951 public su tcnica10, donde describe la reduccin herniaria del cardias al abdomen a travs de una toracotoma izquierda, con cierre posterior del hiato esofgico y seccin del nervio frnico izquierdo, con la idea de ascender el diafragma para que resulte ms difcil la re-herniacin. El mismo Allison consider pobres sus resultados 20 aos despus, en un anlisis retrospectivo de 553 de sus pacientes operados por distintos tipos de hernia hiatal y controlados a largo plazo, donde report 66% de control sintomtico y 49% de recurrencia de la hernia11. En 1936, Rudolph Nissen, en aquel momento emigrado de Alemania a Estambul Turqua, a causa de la II guerra mundial, realiz una gastrectoma proximal, y para proteger la anatomosis esfago-gstrica rode el esfago con el estmago como se protegan los tubos de gastrostoma segn tcnica de Witzel, rearmando el ngulo de His. Aos despus, en un control de aquel paciente, Nissen not astutamente que el mismo no tena RGE y lo atribuy a la plicatura gstrica. En 1955, ya en Basilea - Suiza, y luego de mltiples pruebas de diferentes tcnicas antirreflujo, Nissen aplic por primera vez su teora de rodear el cardias con el fundus gstrico en 360 como mecanismo antirreflujo en un paciente con esofagitis, a travs de una laparotoma, y lo public en 195612. Haba nacido el concepto de fundoplicatura como agregado de la reduccin herniaria y el cierre hiatal, y se desencaden el estudio del funcionamiento fisiolgico de la CAR. Ronald Belsey, de Bristol - Inglaterra, fue uno de los lderes en el estudio de un mecanismo que, adems de corregir la anatoma, restaurara la fisiologa normal del funcionamiento antirreflujo de la unin gastro-esofgica, con el mnimo de complicaciones postoperatorias. El "taln de Aquiles" de la operacin de Nissen, que controlaba bien el RGE, era la disfagia postoperatoria.
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Belsey, que trabajaba en el Hospital St. Mark, en 1967 publica el resultado de distintas modificaciones de su tcnica inicial, y por ello la llama Mark IV13. En ella, propone una adecuada movilizacin del esfago mediastinal a travs de una toracotoma, con la reubicacin de por lo menos 4-5 cm de esfago en el abdomen, con el agregado de una funduplicatura de 240 grados y el cierre hiatal. Considera que un buen segmento esofgico intra-abdominal (4-5 cm) resulta fundamental en el funcionamiento de la barrera antirreflujo y que una funduplicatura parcial provocar menos disfagia postoperatoria que la de 360. Tambin en 1967, Lucius Hill publica una CAR basada en una reparacin de la unin gastro-esofgica segn estudios de comportamientos fisiolgicos de la zona cardial14. Hill observ por endoscopa flexible que la desembocadura del esfago en el estmago formaba un pliegue que estaba favorecido por la fijacin posterior del esfnter esofgico inferior, y este desapareca cuando haba una hernia hiatal (Fig. 7).

Fig. 7. Fundamentos de la operacin de Hill14. Gradientes de presin de la valva gastroesofgica. I-Condiciones normales. El esfago entra en el estmago en formando un ngulo oblicuo. Un pliegue mucoso se observa por endoscopa con la respiracin y maniobra de Valsalva. II- El pliegue mucoso bien definido, se abre ocasionalmente pero se cierra prontamente. III- Pliegue mucoso mal definido, que se abre con frecuencia y cierra dbilmente o en forma incompleta. IV- No hay pliegue mucoso definido. Orificio abierto acompaado con hernia hiatal.

Su tcnica antireflujo se bas en recrear la anatoma desde ese punto de vista, es decir a travs de una insicin mediana abdominal, fij con puntos el sector proximal de la curvatura menor del estmago, al ligamento arcuato preartico y a la fascia freno-esofgica anterior y pos-

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terior; cerr el hiato y fij con puntos la zona cardial al diafragma. Este procedimiento fue conocido tambin como gastropexia posterior. Se iba generando un consenso de que la correccin de la hernia hiatal poda recuperar una barrera antirreflujo efectiva. Era necesaria una adecuada reduccin del cardias y de suficiente esfago abdominal, el cierre del hiato, y el agregado de una funduplicatura. En aquel momento, sin embargo, exista una gran discusin sobre la indicacin de CAR, ya que estas resultaban cirugas muy agresivas para el manejo de aquellos aos, en general por toracotoma; y que adems podan acompaarse de recidiva de la hernia hiatal, o podan aparecer sntomas nuevos post-operatorios como la disfagia (superior al 25%) y la distensin gstrica con dificultad para eructar (superior al 50%). Como forma de prevenir la re-herniacin se insista en la necesidad de una adecuada diseccin del esfago distal para lograr un descenso al abdomen de ms de 3 cm. Algunos casos de esfago corto fueron reportados y es por ello que una nueva tcnica para la resolucin de este problema ya haba sido propuesta por otro cirujano ingls de Birmingham en 1957, el Dr. J Leigh Collis15, quien describi un procedimiento de alargamiento del esfago a travs de una incisin traco-abdominal, donde luego de una amplia movilizacin del esfago mediastinal, proceda a dividir el estmago proximal siguiendo la lnea esofgica y paralela a la curvatura menor. Aos despus, Griffit Pearson de Toronto Canad, le agreg una funduplicatura de 240 tipo Belsey16, y Mark Orringer de Michigam - USA, una tipo Nissen17, con mejores resultados en el seguimiento alejado. A su vez, para prevenir la disfagia y el atropamiento de gas, se idearon funduplicaturas parciales, que presentaron menos efectos no deseados, pero con resultados desalentadores en el control del reflujo a largo plazo. Finalmente, estas funduplicaturas parciales, quedaron reservadas para pacientes con muy mala motilidad esofgica, como en pacientes con esclerodermia donde se usa una funduplicatura parcial posterior, descripta por Andre Toupet en Paris - Francia18, o para post-miotoma en la Acalasia, donde predomina el uso de la funduplicatura anterior, publicada por J Dor en Marsella Francia19. En un esfuerzo por mejorar la tcnica de Nissen (disminuir la disfagia postoperatoria), Philip Donahue introdujo el concepto de Nissen flojo, al realizar la funduplicatura sobre una buja colocada en el esfago, que al ser retirada dejaba la vlvula sin compresin sobre el tubo esofgico; en la dcada del 70 comenz sus investigaciones en animales, y ms tarde, en los 80, public los buenos resultados a largo plazo en pacientes con ERGE20. Solo un ao despus, fue publicado el trabajo de Tom DeMeester,
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donde se marcan las pautas que se respetan actualmente en la confeccin de la funduplicatura de Nissen21: calibracin del cierre hiatal y la funduplicatura con una buja de 60 fr; vlvula corta de 1 cm de longitud; y completa movilizacin del fundus gstrico, que inclua la seccin de rutina de los vasos cortos; gestos que Nissen no haba realizado en la descripcin original de su tcnica. DeMeester y colab., reportaron un 91% de pacientes libres de sntomas a 10 aos de seguimiento, y con disfagia postoperatoria de solo el 3%21.

LA ERA MINIMAMENTE INVASIVA

Disponer de una tcnica quirrgica con buen control del reflujo a largo plazo, y con escasos efectos adversos, permiti una gran difusin de la misma una vez que esta se pudo realizar de una forma menos agresiva. En 1991, Bernard Dallemagne en Lieja - Blgica22 public su experiencia preliminar sobre la fundoplicatura de Nissen, segn la tcnica modificada por Donahue y por DeMeester, pero por va laparoscpica. Rpidamente, Cuschieri y col.23 llevaron adelante un trabajo multicntrico, en el que demostraron la factibilidad de llevar a cabo esta ciruga por va laparoscpica, y posteriores trabajos confirmaron los buenos resultados (Cuadro Nro. 2). Autor nro.de tiempo seguim buenos pacientes oper. (meses) resultados (min) Hinder, 1994 198 150 32 94% Jamieson, 1994 155 120 3 98% Hunter, 1996 252 185 17 93% Gotley, 1996 200 149 12 99% Watson, 1996 174 80 3 91% Cattey, 1996 100 101 19 90%
Cuadro Nro. 2. Resultados de la ciruga laparoscpica en el tratamiento del reflujo gastroesofgico.

ao

En 1998 apareci la primera publicacin argentina de CAR por va laparoscpica correspondiente al grupo del Hospital de Clnicas de la Universidad de Buenos Aires con resultados similares a los descriptos en el cuadro 2, aunque con menor nmero de pacientes operados24. La tcnica quirrgica por va laparoscpica, debe ser llevada a cabo, respetando los mismos principios que en la ciruga abierta. Se debe recordar, que son solo diferentes vas de abordaje, y que el problema antomofisiolgico a corregir sigue siendo el mismo.

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DESCRIPCIN TCNICA DE LA CIRUGA ANTIRREFLUJO POR VA LAPAROSCPICA
A continuacin se describir la tcnica que se sigue en el Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", para la realizacin de la CAR por va laparoscpica, que respeta los mismos gestos tcnicos, que cuando la misma es realizada a cielo abierto en dicho hospital escuela de la Universidad de Buenos Aires. Se indica profilaxis antibitica para grmenes aerobios y anaerobios de la boca, por una eventual perforacin accidental del tubo digestivo superior; y se colocan vendas elsticas en los miembros inferiores, para prevenir la trombosis venosa profunda. El paciente es colocado con las piernas abiertas, ya que el cirujano se ubicar entre las mismas (Fig. 8). El 1er. ayudante se ubica a la izquierda del paciente, levanta el hgado y tracciona el estmago, mientras el 2do. lo hace a la derecha, y maneja la ptica. Luego de realizado el neumoperitoneo a cielo abierto, se coloca el 1er. trocar en la unin entre el tercio inferior y medio de una lnea imaginaria que une el apndice xifoides con el ombligo (por all se introducir un laparoscopio de 10 mm. angulado) (Fig. 9). Justo por debajo del apndice xifoides, se introduce el 2do. trocar, para el retractor heptico (puede ser de 5 o 10 mm. segn el instrumental que se disponga). En la lnea medio clavicular, a la altura subcostal de ambos lados, se colocan el 3ro. y 4to. trocares, que usar el cirujano (se corre levemente hacia medial el de la mano izquierda). Por ltimo, el 5to. trocar se usa principalmente para la traccin gstrica, y se coloca en la arista inferior de un tringulo que se forma con el medial de la ptica y el de la mano derecha del cirujano. Se inclina la camilla hasta unos 30 grados, de forma que quede la cabecera ms alta y los pies por debajo. Una vez presentado el campo operatorio, al levantar el hgado con el retractor heptico, la primer maniobra consiste en reducir la hernia, con prensin roma y movimientos suaves; e identificar la unin de la membrana freno-esofgica con el diafragma en su borde anterior, para que seccionando la misma se identifique desde anterior hacia posterior y desde arriba hacia abajo, el borde muscular de ambas mrgenes hiatales (Figs. 10 y 11). Al realizar esta diseccin, se tendr especial cuidado con el nervio vago anterior y con las ramas hepticas del mismo (esto ltimo, si el paciente no fue o ser colecistectomizado). En ocasiones, se puede encontrar del lado derecho una arteria heptica accesoria, que puede estar prxima a la zona de diseccin, y que debe ser respetada. En caso de hernias paraesofgicas o mixtas, en este momento se avanza con la diseccin del saco herniario, que suele estar del lado izquierdo, y que se puede extraer en forma completa con maniobras suaves de traccin
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Fig. 8. Esquema de la posicin del paciente y ubicacin del equipo quirrgico.

Fig. 9. Colocacin de los trocares.

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Fig. 10. Ciruga laparoscpica antireflujo. Primeros pasos. El ligado esta retrado hacia la derecha y arriba. Se comienza con la diseccin de la membrana frenesofgica.

Fig. 12. Diseccin completa de la crura y el hiato esofgico, con clara visualizacin de la unin de ambas mrgenes hiatales libres, que se muestra resaltada con una "V".

Fig. 11. Seccin de la membrana frenoesofgica. Primera visualizacin del margen hiatal derecho y del mediastino inferior.

y diseccin roma. Mientras se prepara el margen hiatal izquierdo, se desprendern del diafragma las adherencias freno-gstricas. La diseccin del hiato concluye cuando se identifica claramente la unin de ambas mrgenes hiatales, formando una "v corta" sin grasa o adherencias que se interpongan entre ellos (Fig. 12). En este momento, se debe haber reconocido la rama posterior del nervio vago, que debe ser reparado y protegido. Una vez disecada la cara posterior del esfago, se coloca una lmina de goma que enlaza el cardias, y sirve para traccionar y movilizar hacia los lados la unin esfagogstrica, segn sea necesario para continuar la ciruga. El segundo gesto quirrgico, consiste en asegurar una
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adecuada reduccin del cardias y el esfago distal al abdomen, el cual debe quedar en ese lugar sin tensin (el neumoperitoneo eleva el diafragma, y puede confundir sobre el verdadero descenso del cardias herniado). Suele ser necesario un despegamiento de las adherencias mediastinales al esfago, para asegurar un descenso totalmente libre de tensin, principalmente en casos de hernias de larga evolucin, que no reducen espontneamente durante el estudio radiolgico. Si no se logra este objetivo, se debe plantear la realizacin de un procedimiento de alargamiento esofgico (Tcnica de Collis), el cual puede realizarse en forma laparoscpica, o puede requerir una conversin, preferentemente por tracofrenotoma izquierda con o sin laparotoma, segn la experiencia del equipo tratante. Si se decide realizar la tcnica de Collis, primero se debe completar la liberacin del fundus gstrico (los detalles tcnicos se describen en un esquema (Fig. 18) al final de esta seccin). El tercer paso, consiste en asegurar una completa movilizacin del fundus gstrico, lo cual ser fundamental para lograr una fundoplicatura floja, sin tensin, y disminuir as la posibilidad de disfagia postoperatoria. Ya se mencion la diseccin de las adherencias frenogstricas, y se debe insistir en liberarlas completamente, ya que pueden persistir fijaciones posteriores que pasen desapercibidas si no se es cuidadoso (Figs. 13 y 14). En este momento, se plantea la necesidad o no de la seccin de los vasos cortos gastro-esplnicos, que en muchos centros quirrgicos son seccionados de rutina (entre los cuales nos incluimos), pero que nunca deben dejar de seccionarse si estos impiden una adecuada movilizacin del fundus gstrico. Lamentablemente, hernias hiatales pequeas pueden acompaarse de vasos cortos "muy cortos", y estos casos pueden resultar tcni-

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camente ms difciles, ya que el estmago puede presentarse casi "fundido" al bazo, y en el intento de liberacin puede producirse una hemorragia esplnica, en ocasiones, de difcil manejo. Es raro encontrar esta situacin en hernias hiatales grandes, ya que estas suelen presentar "vasos cortos alargados", lo cual facilita su diseccin y seccin. Se deber tener en cuenta que esta dificultad puede presentarse en pacientes sin hernia hiatal, o con hernias pequeas, en las cuales el cirujano podra esperar a priori una ciruga tcnicamente sencilla. Suele ser ms fcil comenzar la diseccin de los vasos cortos desde el sector ms inferior, levantando el estmago y la grasa o adherencias esplnicas, y desde abajo, si es posible desde el sector retrogstrico, avanzar hacia superior disecando la grasa y seccionando los vasos entre clips. Estas maniobras se facilitan si se dispone de un bistur ultrasnico, que secciona y hace hemostasia al mismo tiempo. Hgado Ligamento gastroesplnico Bazo Bazo

Pncreas Estmago
Fig. 14. Esquema en donde se estn seccionando adherencias freno-gstricas posteriores.

Estmago
Fig. 13. Esquema donde se observa la seccin de los vasos cortos.

El cuarto punto de la operacin lo constituye el cierre del hiato esofgico. Su objetivo no solo es evitar la reherniacin, sino tambin reconstituir la barrera antireflujo, ya que el pilar derecho del diafragma acta activamente, con una contraccin selectiva de una fraccin de segundo antes que el resto del diafragma, para colaborar con el esfnter esofgico inferior en oponerse a la diferencia de presin entre el abdomen y el trax, cuando se produce un aumento de la presin intrabdominal (ejercicio, valsalva, tos, estornudo, etc.)5. Se debe comenzar el cierre hiatal desde bien abajo (el vrtice de la "v corta"), progresando hacia arriba, hasta completarlo sin comprimir el esfago, para que solo per10

mita el paso del rgano, pero de forma tal de evitar la disfagia postoperatoria. No se debe evaluar el cierre hiatal con el esfago traccionado hacia abajo, ya que este se afina y puede confundir. Para los primeros casos se recomienda la calibracin con una buja de entre 54 y 60 frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplicatura. Cuando se dispone de cierta experiencia, se puede evitar la colocacin de la buja, ya que se han reportado casos de complicaciones por la colocacin de la misma (perforacin, laceracin mucosa). Se debe poder pasar una pinza con facilidad entre el esfago y el hiato, a pesar de la apariencia de encontrarse completamente cerrado. Para cerrar el hiato, se pasan puntos grandes, con material irreabsorbible, tomando preferentemente peritoneo sobre el msculo, y con cuidado de no lesionar la vena cava inferior en el lado derecho, y la aorta, que en algunas oportunidades pueden estar muy prximas (Fig. 15). Como ya se mencion previamente, esta ciruga debe realizarse sin tensin; concepto muy importante al aproximar las mrgenes hiatales, ya que de lo contrario se producir un desgarro del diafragma, abrindose nuevamente el hiato; por eso se debe comenzar el cierre desde muy abajo, donde las mrgenes del hiato se unen naturalmente. En hiatos grandes, se sugiere la realizacin de puntos en "X", que permiten una mejor distribucin de la fuerza de aproximacin de los bordes. Si a pesar de una correcta diseccin, el cierre quedara a tensin, se debe considerar la colocacin de una prtesis de refuerzo.

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En el caso de realizar una fundoplicatura parcial posterior, se realiza la misma maniobra para pasar el fundus por detrs, y luego, en lugar de unir los bordes gstricos entre s, se sutura el estmago al borde lateral derecho e izquierdo del esfago, con tres puntos de material irreabsorbible de cada lado (Fig. 17).

Fig. 15. Foto en que se observa el hiato cerrado con 2 puntos en "X" sin tensin, el nervio vago preservado y la reduccin de 4-5 cm de esfago abdominal sin tensin.

Por ltimo se confecciona la fundoplicatura. Como fuera sealado previamente, han sido descriptas innumerables variantes tcnicas, pero desde la aparicin de la va laparoscpica, se utilizan mayormente dos: 1) fundoplicatura completa de 360 grados (Nissen o Nissen-Rossetti -sin seccin de vasos cortos y solo con la cara anterior gstrica-); y 2) fundoplicatura parcial posterior de 180 grados (segn tcnica de Toupet). Para la confeccin de la primera, se coloca el fundus al lado izquierdo del esfago distal, se pasa una pinza tractora por la ventana retroesofgica (que se logr al disecar el hiato y reducir la hernia, y que debe ser amplia), y se tracciona la cara posterior del fundus, al mismo tiempo que, con otra pinza tractora se toma la cara anterior del fundus y se lo lleva por delante del esfago, de manera que el fundus abrase al esfago, y ambos bordes gstricos se encuentren sobre la cara lateral derecha del esfago, ms prximo a la cara anterior que a la posterior del tubo esofgico. El fundus debe permanecer en su nueva ubicacin a pesar de quedar suelto, lo que confirma que no existe traccin ni tensin. Los bordes gstricos se unen con puntos irreabsorbibles, sobre el borde antero-lateral derecho del esfago, que queda incluido al pasar los puntos, teniendo mucho cuidado de no incluir la rama anterior del nervio neumogstrico. Se pasan dos o tres puntos, de manera que quede una fundoplicatura corta (1 a 2 cm.) y floja (Fig. 16). Se puede agregar un punto, desde la valva anterior de la fundoplicatura a la cara anterior del estmago, que colaborar en evitar el deslizamiento de la nueva vlvula hacia arriba o hacia abajo. No es conveniente fijar la fundoplicatura al diafragma, ya que, si hubiera tensin, ese punto (pequeo y de tejidos blandos) no tendr la fuerza suficiente y seguramente se desgarrar; y adems la anatoma normal permite la movilidad del esfago distal y el cardias.
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Fig. 16. Tcnica de Nissen terminada.

Fig. 17. Esquema de tcnica de Toupet.

Se resume los distintos pasos a seguir en la ciruga antirreflujo: 1.- posicin del paciente, 2.- neumoperitoneo y colocacin de trcares, 3.- reduccin de la hernia y diseccin del hiato esofgico, 4.- adecuada reduccin del cardias y del esfago distal al abdomen, 5.- completa movilizacin del fundus gstrico, 6.- cierre del hiato esofgico, 7.- confeccin de la fundoplicatura.

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OPERACIN DE COLLIS POR VA LAPAROSCPICA
Tambin en los primeros aos de la CAR, se observ que la sola reparacin anatmica del estmago herniado al trax por un hiato complaciente, no resultaba suficiente para el mecanismo de contencin del "complejo esfinteriano" antireflujo, probablemente porque al perder sus elementos de fijacin, el esfnter esofgico inferior hubiera perdido presin de reposo, y adems porque se haba perdido el ngulo de His. Este concepto fue reforzado por las observaciones de Phillip Allison, luego de los controles de las primeras tcnicas antirreflujo, y actualmente a todas las reparaciones de la anatoma, se le agrega una funduplicatura, para reforzar el mecanismo de barrera. El agregado de la funduplicatura, ha sido realizado de formas muy diversas, dando lugar a una gran variedad de tcnicas descriptas, las cuales constituyen el motivo de este agregado final al captulo. Se describir primero, los gestos quirrgicos, que por consenso universal, hoy no pueden ser dejados de lado en la CAR; y luego se detallarn las principales tcnicas de funduplicatura que han obtenido mayor uso.

D C

Fig. 18. Esquema de Tcnica de Collis por va laparoscpica. A) vision del cardias en mediastino inferior por laparoscopa y por toracoscopa, B) colocacin de sutura mecnica lineal cortante por toracoscopa paralela a la curvatura menor gstrica y con el neotubo esofgico calibrado con buja de 48-52 fr., C) seccin y confeccin del neotubo esfago-gstrico con longitud adecuada, D) armado de la funduplicatura (en este caso de 360).

PRIMER ENFOQUE DE LA CIRUGIA ANTIRREFLUJO - DETALLES TECNICOS

Toda ciruga antirreflujo, debe comenzar por la reduccin herniaria, independientemente si el abordaje al hiato se realiza por toracotoma izquierda o por laparotoma, o por procedimientos endoscpicos (laparoscopa o toracoscopa). Actualmente la va torcica, tiene muy poco uso, y los pocos cirujanos que la prefieren, en general la indican, en casos de hernias muy grandes, cuando hay sospechas de esfago acortado, o en casos de recidivas post-laparotoma. La reduccin del estmago herniado, comienza por la diseccin de la membrana freno-esofgica, o del saco herniario si la hernia es grande. Una vez reconocidos con claridad el esfago y su unin gastroesofgica, las ramas del nervio vago, ambas mrgenes hiatales hasta su unin en el pilar diafragmtico, este primer gesto quirrgico de reduccin del estmago herniado, concluye con la diseccin del esfago mediastinal, de manera tal que se obtenga 3 a 4 cm. de esfago abdominal sin tensin. Si no se logra obtener suficiente esfago abdominal sin tensin, se pueden seguir dos caminos: uno es realizar una funduplicatura intra-torcica; y el otro, es realizar un procedimiento de alargamiento esofgico con el estmago, segn la tcnica que fuera descripta por Collis, y que ser detallada ms adelante. Es un motivo de discusin en la comunidad quirrgica, la necesidad rutinaria de diseccin o no del saco herniario, sobre todo cuando este es grande, y se acompaa de lipomas para-herniarios. La opinin de los autores, es que
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A continuacin, se detallarn las tcnicas quirrgicas ms reconocidas y utilizadas en la poca pre-laparoscopa, que talvez puedan ser tiles en ms de una oportunidad para pacientes seleccionados.

CIRUGIA ANTIRREFLUJO A CIELO ABIERTO ANALISIS DE ASPECTOS TECNICOS

Como fue expresado previamente, cuando la comunidad mdica comprendi, que el primer mecanismo fisio-patolgico de la ERGE, lo constituye la falla de la barrera antirreflujo; y a su vez, que el principal mecanismo de falla, es su desmantelamiento anatmico, que se observa cuando el cardias se moviliza hacia el trax constituyendo una hernia hiatal; diversas tcnicas quirrgicas se disearon para la reparacin anatmica, y el fortalecimiento del mecanismo antirreflujo. Rpidamente hubo consenso, en la necesidad de reducir el cardias al abdomen sin tensin, y actualmente existe tambin un acuerdo general, sobre la necesidad de cerrar el hiato esofgico, nuevamente sin tensin sobre sus fibras musculares, para que no se desgarren y vuelvan a separarse, y tambin para que no exista compresin sobre el tubo esofgico, que favorezca la aparicin de disfagia postoperatoria.

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la reseccin del saco, permite identificar claramente el esfago y los nervios vagos, ayuda a una buena diseccin mediastinal del esfago, y colabora con una adecuada cicatrizacin mediastinal sobre el esfago elongado hacia el abdomen, y con el hiato cerrado, esto ltimo resultara dificultoso, ante la persistencia de un saco peritoneal, que gue el camino de la herniacin del estmago o un lipoma hacia el mediastino, por lo tanto se recomienda la reseccin cuidadosa y rutinaria del saco herniario. El segundo gesto quirrgico lo constituye el cierre hiatal, no solo con la idea de evitar la re-herniacin, sino tambin de reconstituir la barrera antirreflujo, ya que estudios fisiolgicos ponen en evidencia el accionar conjunto y coordinado de la crura (formado por el pilar derecho del diafragma) y el EEI en proximidad, como ya fuera mencionado previamente. El cierre del hiato se realiza con suturas de material irreabsorbible. Se debe comenzar el cierre en la zona ms prxima a la unin de ambas mrgenes hiatales, y se debe ser cuidadoso, de que el cierre no genere tensin en los puntos, de forma tal que puedan desgarrarse sus fibras, y abrirse nuevamente el hiato. En casos de duda, o en hiatos grandes con mrgenes hiatales debilitadas, se recomienda el uso de una prtesis que refuerza el cierre hiatal. Los autores prefieren las mallas de prolene o de PTFE de tamao pequeo (3-5 cm), cortada en forma de "U", de manera que quede apoyada sobre el cierre de puntos del hiato, y que cada "pata de la U" ascienda brevemente sobre el margen hiatal. La fijacin de la malla debe realizarse con sumo cuidado, ya que podran lesionarse estructuras muy prximas, como la vena cava inferior o la arteria aorta. El cierre hiatal nunca debe comprimir el esfago, ya que favorecera la aparicin de disfagia post-operatoria. Esta compresin podra pasar desapercibida, ya que si se mantiene traccionado el esfago hacia el abdomen, este se afina y da la impresin que queda flojo en el hiato cerrado, lo cual podra no suceder cuando el esfago es liberado a su tensin final definitiva. Finalmente el concepto de funduplicatura va de la mano con el de movilizacin del fundus gstrico, para lo cual se han descrito diversas variantes tcnicas que analizaremos a continuacin: La tcnica de mayor difusin es la descripta por Rudolph Nissen, y por otra parte, es la que luego de algunas modificaciones, ha demostrado los mejores resultados en el control del reflujo.

TCNICA DE NISSEN
La operacin de Nissen puede realizarse por toracotoma izquierda (Figs. 19, 20 y 21) o por laparotoma (Figs. 22, 23 y 24), y una vez ms, la confeccin de la funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las vas que se haya usado, como se puede ver en los grficos.

Fig. 19. Abordaje del esfago por toracotoma postero-lateral izquierda en el 7 espacio intercostal.

Fig. 20. Diseccin del fundus gstrico a travs del hiato agrandado o de una frenotoma lateral por va torcica, para su adecuada movilizacin y confeccin de la funduplicatura sin tensin.

El concepto dominante de la funduplicatura de Nissen, actualmente, es que debe realizarse en forma simtrica (cara anterior y posterior gstrica, lo cual implica una completa diseccin de las adherencias gstricas posteriores), sin tensin (en general se hace necesario seccionar lo vasos cortos gastro-esplnicos), y corta (solo dos o tres puntos, alrededor de 2 cm de longitud).
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Fig. 21. Confeccin de la fundoplicatura por va torcica, que luego se gira hacia la izquierda y se reduce al abdomen. Se observan los puntos ya pasados para el cierre hiatal posterior, una vez que la vlvula se ha reducido.

Fig. 24. La vlvula de Nissen 360 esta terminada. Observe que es una fundoplicatura simtrica en donde se ha utilizado en igual proporcin la pared anterior y posterior del estmago.

TCNICA DE NISSEN - ROSSETTI

Mario Rossetti, discpulo de Nissen, con la idea de simplificar la diseccin de las adherencias gstricas, desarroll la idea de funduplicatura asimtrica (Figs. 25 y 26), usando solo la cara anterior gstrica25.

Fig. 22. Liberacin del esfago abdominal y reparo. Previamente se ha seccionado el ligamento triangular izquierdo y reclinado hacia la derecha el lbulo heptico. Seccin del peritoneo preesofgico, del ligamento frenogstrico y de los vasos cortos superiores en curvatura mayor.

Fig. 25. Tcnica de Nissen Rossetti. A) La flecha indica que la cara anterior del estmago ser llevada por detrs del esfago rodendolo para confeccionar la vlvula. B) Ha sido liberado el techo gstrico, ligamento frenogstrico y vasos cortos altos (que, en general, no son necesarios seccionar en esta tcnica) y se est deslizando la cara anterior. C) Tcnica terminada. Fundoplicatura asimtrica.

Fig. 23. Construccin de la vlvula. Se est llevando la tuberosidad gstrica por detrs y por delante del esfago en forma simtrica. Se observa una sonda para controlar el calibre esofgico. Todos los puntos toman valva gstrica izquierda, pared anterior del esfago, con preservacin del nervio vago, y valva gstrica derecha. 14

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Fig. 26. Modo en que se arma la funduplicatura solo con la cara anterior gstrica, segn la modificacin de Rossetti.

Fig. 27. Procedimiento de Belsey Mark IV Diseccin del saco herniario peritoneal y del esfago mediastinal.

En bsqueda de encontrar soluciones ms fisiolgicas y disminuir la disfagia post-operatoria, se confeccionaron las siguientes tcnicas quirrgicas que se detallan a continuacin.

TCNICA DE BELSEY - MARK IV

Se realiza tradicionalmente a travs de un abordaje torcico, mediante una toracotoma posterolateral izquierda, en el sexto espacio intercostal. Se moviliza el esfago, desde el diafragma hasta el cayado artico, teniendo cuidado con el conducto torcico y con las ramas del nervio vago. Se diseca el saco herniario liberando todas sus adherencias. Se retrae el fundus gstrico hacia el trax, disecando y seccionando los vasos cortos que sean necesarios (Fig. 27). El siguiente paso consiste en cerrar el hiato diafragmtico. Se pasan los puntos necesarios para su cierre, pero se dejan sin anudar hasta terminada la funduplicatura. Esta se comienza retrayendo el fundus para "envolver" el esfago en sus dos tercios anteriores. La fijacin se realiza con dos hileras de tres puntos en "U" cada una. En la primera hilera, se colocan los puntos en el fundus gstrico, a 1 centmetro distal a la unin gastro-esofgica, y en el esfago, a 1 cm. proximal al cardias. La ubicacin de estos tres puntos en "U", debe ir a la cara anterior, lateral izquierda y lateral derecha del esfago. La segunda hilera de puntos, debe ir 1 a 2 cm. distales y proximales al fundus, y al esfago, respectivamente. Se anudan cuidadosamente sin estrangular el tejido. La segunda hilera de nudos no se corta, sino que se pasan a travs de las mrgenes hiatales, con el fin de fijar la funduplicatura al diafragma (Figs. 28 y 29). La funduplicatura, reducida al abdomen, debe permanecer sin tensin, si el esfago fue disecado como ha sido descripto previamente. Por ltimo, se anudan los puntos pasados para el cierre hiatal (Figs. 30 y 31).
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Fig. 28. Primera hilera de puntos en "U", que van desde el fundus gstrico 1 cm. distal al cardias, hasta el esfago 1 cm. proximal a la unin gastro-esofgica, y vuelven a tomar el fundus.

Fig. 29. La segunda hilera de puntos, se coloca de la misma manera que los anteriores, con 1 cm. de diferencia con respecto a estos. Se observa como se utilizan los mismos puntos para fijar la funduplicatura al diafragma, una vez que esta ya ha sido reducida al abdomen.

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OPERACIN DE HILL
El comienzo de esta operacin, es similar al de la operacin de Nissen, por laparotoma mediana supraumbilical, en ocasiones con alguna extensin infraumbilical. Se diseca la membrana frenoesofgica, y el ligamento gastroheptico, preservando los ramos hepticos del nervio vago. Se carga el esfago con una lmina de goma. Se disecan ambas mrgenes hiatales hasta su unin inferior, continuando la diseccin posterior a los pilares diafragmticos hasta el ligamento arcuato medio, donde cruza la aorta abdominal (Figs. 32 y 33). Se liberan los vasos cortos necesarios para una movilizacin del fundus sin tensin. Se realiza el cierre del hiato diafragmtico con sutura irreabsorbible. Se pasa parte del fundus gstrico por detrs del esfago y se comienza a crear la funduplicatura colocando entre 3 a 5 puntos de material irreabsorbible que toman el fundus gstrico por delante y por detrs del esfago, pasando finalmente por el ligamento arcuato medio. Para proteger la aorta, se coloca un retractor por detrs del ligamento arcuato. La funduplicatura se puede realizar sobre una buja de 56F a 60F o como lo describe Hill, realizarla bajo control manometrico. En este ltimo caso, se anudan los 3 primeros puntos con un solo nudo y se miden las presiones, si la presion de reposo del EEI se encuentra entre 35-45mmHG, se completan los nudos restantes (Figs. 34 y 35).

Fig. 30. Esofagoplastia a lo Belsey Mark IV terminada.

Fig. 31 A y B. Cortes esquemticos que muestran la plicatura del estmago sobre el esfago. Los puntos ms superiores se fijan al diafragma. En el segundo esquema observe los puntos de aproximacin para cerrar el hiato esofgico agrandado.

Fig. 32. Procedimiento de Hill Diseccin del ligamento arcuato medio y de ambos pilares diafragmticos hasta su unin inferior.

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Fig. 33. Investigacin del ligamento arcuato. El dedo tiene por atrs la aorta, por delante el ligamento arcuato.

Fig. 35. Esquema de la gastropexia de Hill terminada.

Fig. 34. Fijacin del estmago al ligamento arcuato con puntos que toman cara anterior y posterior gstrica y arcuato, constituyendo una verdadera plicatura fndica y una gastropexia posterior.

Fig. 36. La funduplicatura parcial de Toupet comieza suturando el fundus a la derecha del esfago, a la cara lateral derecha del mismo y al mrgen hiatal derecho.

OPERACIN DE TOUPET
Los primeros pasos de esta operacin son similares al Nissen. Se diseca la membrana freno-esofgica y parte del epipln gastro-heptico, al igual que ambas mrgenes hiatales, hasta su unin inferior. Se cierran los pilares diafragmticos con sutura irreabsorbible. Se pasa parte del fundus gstrico por detrs del esfago y se fija la funduplicatura. Se colocan 3 puntos desde el fundus a la izquierda del esfago a la cara lateral izquierda del mismo; otros 3 puntos se colocan desde el fundus pasado por detrs del esfago a la cara lateral derecha del mismo. De esta manera se crea una funduplicatura posterior de 180 (Figs. 36 y 37).

OPERACIN DE DOR
La funduplicatura de Dor se realiza casi exclusivamente como mecanismo antirreflujo posterior a la miotomia de Heller para el tratamiento de la acalasia (Fig. 38). Es una funduplicatura anterior de 180. Se diseca el esfago en su cara anterior, sin necesidad de diseccin posterior. Se liberan los vasos cortos necesarios para tener un fundus flojo. La funduplicatura se realiza con 2 hileras de 3 puntos cada una. Los puntos de la primera hilera van desde la cara anterior del fundus aproximadamente a 3 cm. del esfago hasta el sector izquierdo del esfago; la segunda hilera, tambin de 3 puntos, van desde el extremo lateral del fundus hacia el sector lateral derecho del esfago, tomando parte del margen hiatal derecho, fijando de esta manera la funduplicatura al diafragma.
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TECNICAS ESPECIALES
Existen algunas variantes tcnicas de CAR, donde la modificacin no es la forma de confeccionar la vlvula antirreflujo, sino que buscan resolver casos clnicos ms complejos (esfago corto, recidiva de reflujo con importante componente biliar). Estas tcnicas merecen ser analizadas en detalle por separado.

MANEJO DEL ESFAGO CORTO

Mucho se ha discutido a cerca del origen del esfago corto, que puede tratarse de una condicin congnita o adquirida. Cuando se llega al diagnstico de esfago corto, en general no se dispone de estudios previos como para saber con seguridad si en algn momento la longitud esofgica permita un descenso cardial al abdomen que actualmente no logra, sin embargo existen algunas circunstancias asociadas que podran justificar la teora de un proceso de acortamiento esofgico adquirido. El proceso de acortamiento adquirido ha pretendido justificarse en la retraccin por fibrosis secundario al proceso inflamatorio que produce el material refluido. Esta situacin puede comprenderse en los casos en que el esfago corto se asocia con estenosis pptica del esfago distal. Otra situacin distinta que puede explicar un acortamiento adquirido, es la asociacin con enfermedades respiratorias que favorecen una hiperinsuflacin pulmonar y descenso de los diafragmas, con lo cual el cardias puede quedar ascendido, sin posibilidades de ser descendido al abdomen sin tensin. Tambin se ha visto esta condicin en pacientes con cifosis pronunciadas, donde el esfago acompaa a la columna, favoreciendo el deslizamiento cardial hacia el trax. Si bien el esfago corto constituye un diagnstico poco comn, se lo debe sospechar cuando hay enfermedad por reflujo de muchos aos, con signos de afectacin mucosa importante (esofagitis con lcera o estenosis, o Barrett). La confirmacin del diagnstico de esfago corto no es un dato menor, ya que cuando pasa desapercibido constituye una de las causas de falla de la CAR, y para su tratamiento cambia completamente la tctica quirrgica. Para el tratamiento se deben separar dos grupos: Esfago Corto con estenosis, y - Esfago Corto sin estenosis. En el primer caso, inicialmente se debe aliviar la estenosis. Cuando la misma es leve suele responder bien con una dilatacin con buja o baln y la suspensin del reflujo cido (con inhibidores de la bomba de protones o con la misma CAR). Cuando la estenosis es ms seve18

Fig. 37. Otros 3 puntos se colocan desde el fundus pasado por detrs del esfago a la cara lateral izquierda del mismo. En el corte transversal y en el esquema se observa como queda la funduplicatura posterior 180, con los puntos de fijacin al esfago y al diafragma.

Fig. 38. Gastroplastia anterior de Dor asociada a miotoma. A) La miotoma esta realizada, en lnea de puntos esta indicada la parte del fundus que ser aplicada en el esfago y se estn haciendo puntos del fundus al borde izquierdo de la miotoma. B) Sutura entre el fundus y borde derecho de la miotoma. C) Gastroplastia de Dor terminada. D) Corte transversal.

Si bien han sido descriptas otras variantes en la confeccin de la funduplicatura, as como otros tipos de pexias gstricas tambin, son de muy poco uso y deben mantener siempre los mismos principios enunciados en este captulo.

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ras puede resultar muy difcil vencer la fibrosis extensa de toda la pared del esfago y en casos seleccionados puede ser necesaria la reseccin del rea estenosada o incluso la esofaguectoma total. Previo a una reseccin esofgica se puede optar por una "esofagogastroplastia", segn la tcnica descripta por Alan P Thal, en la Universidad de Kansas - USA en 196826, en la cual se secciona la zona estenosada en forma longitudinal, y se procede a cubrir el defecto con un "parche" de estmago, procediendo a suturar la pared esofgica seccionada a la seromuscular gstrica que es ascendida como en una funduplicatura anterior; la misma se puede completar con una funduplicatura de 360, que ofrece un mejor control del reflujo a largo plazo (Fig. 39). 2.- Realizar un procedimiento de "alargamiento esofgico" (TECNICA DE COLLIS), confeccionando un tubo con el estmago proximal segn la lnea de la curvatura menor, en continuidad con el esfago, de manera tal que este "nuevo tubo" llegue cmodo al abdomen, y al que se le puede agregar una funduplicatura que quedar sub-diafragmtica (Figs. 40, 41, 42, 43 y 44).

Figo. 40. Operacin de Collis por va torcica. Toracotoma izquierda por 7mo. espacio intercostal. Se observa un hiato complaciente, esfago corto, unin gastroesofgica intratorcica. Se ha liberado estomago en su parte alta y llevado al trax. Se ha colocado una gua calibradora en esfago. La linea de puntos indica por donde ser seccionado el estmago.

Fig. 39. Esquema de la operacin de Thal: Acceso por toracotoma izquierda. A) Insicin longitudinal de la zona estenosada. B) Cobertura del orificio resultante con un parche de serosa gstrica, producto del ascenso del estmago, con puntos separados. C) Se ha unido la seromuscular del estmago con el borde del orificio esofgico. D) Se ha deslizado ms la bolsa gstrica tanto por detrs como por delante uniendola con puntos al esfago reforzando la sutura anterior.

En el segundo caso, o sea cuando no hay estenosis, o una vez que esta ha sido resuelta, se procede a restaurar la barrera antirreflujo. Como fuera descrito previamente, el primer gesto de la CAR consiste en la reduccin cardial al abdomen sin tensin. Como en este caso el esfago se encuentra acortado, se puede optar por dos tcticas: 1.- Confeccionar la funduplicatura intratorcica, lo cual fuera descripto por Krupp y Rossetti en 1966, y luego comunicado por otros. Skinner, Belsey y otros han reportado problemas por dejar estmago intratorcico, como retencin de gas, retencin de lquido que puede favorecer el reflujo, lceras, hemorragias.
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Fig. 41. Operacin de Collis (continuacin). Seccin y sutura del estomago con una sutura mecnica lineal cortante teniendo como gua la sonda calibradora.

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TCNICA DE SUPRESIN - DERIVACIN DEL CONTENIDO GASTRO-DUODENAL (OPERACIN DE CSENDES)
En pacientes con reflujo severo, donde puede resultar difcil lograr una barrera antirreflujo efectiva, luego de las reparaciones descriptas previamente; puede resultar necesario, adems de reparar la barrera, actuar sobre el contenido a refluir, ya sea disminuyndolo (supresin cida con vagotoma superselectiva, y en algunos casos antrectoma) o derivndolo (derivacin biliar en "Y de Roux"). Esta operacin surgi en la dcada del 80, en la escuela chilena, bajo el liderazgo del Dr. Attila Csendes, quienes observaron, que en determinados pacientes con enfermedad crnica, la zona cardial se encuentra ms dilatada que lo normal, y ello predispondra a la falla de la barrera antirreflujo, luego de una funduplicatura, cuando se evalan los resultados post-operatorios a largo plazo27-28. Estudios de DeMeester y col., demostraron, que la competencia de la barrera antirreflujo, depende de la longitud del esfnter esofgico inferior, y del dimetro de la circunferencia cardial. Un esfnter de 2 cm de longitud, sera competente en el 100% de los casos, si el dimetro del orificio cardial fuera de 1 cm; mientras que si el dimetro cardial fuera de 3 cm, seran necesarios 5 cm de longitud del esfnter esofgico inferior, para lograr la misma efectividad29. Es por ello que, adems de la funduplicatura, esta tcnica agrega una vagotoma superselectiva, y en ocasiones una antrectoma, para suprimir la secrecin cida; ms una derivacin del contenido duodenal, a travs de una "Y de Roux", como se ve en el esquema (Fig. 45)

Fig. 42. Operacin de Collis (Continuacin). Se observa la seccin gstrica efectuada y se proceder a realizar una vlvula a lo Nissen alrededor del tubo esofgico conseguido a expensas del estmago.

Fig. 43. La vlvula a lo Nissen est terminada, y ser descendida al abdomen.

Fig. 44. La vlvula junto con el esfago alargado a expensas del estmago son llevados por debajo del diafragma y se colocan puntos de fijacin cerrando el hiato esofgico.

Fig. 45. Esquema de la Operacin de Csendes: funduplicatura de Nissen segn tcnica habitual. Vagotoma superselectiva (en algunos casos se prefiere antrectoma). Derivacin del contenido duodenal en "Y de Roux". 20

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Actualmente, se considera esta tcnica en casos de Barrett largo, en los cuales no se logr un adecuado control del reflujo segn las tcnicas antirreflujo convencionales, aunque el Dr. Csendes, en Chile, la prefiere como primera opcin para estos pacientes. antirreflujo por va laparoscpica, tuvo un gran desarrollo. Ello se debi, seguramente, a que no todos los pacientes responden igual al tratamiento mdico, que nunca puede corregir la barrera antirreflujo; y a la mejor comprensin de los conceptos fisio-patologicos aplicados a la CAR, pero con menor agresin general que la ciruga abierta, menor dolor postoperatorio, rpida externacin y rpida reinsercin laboral, adems de las ventajas estticas. Se calcula, que en el ao 1998, se operaron en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de cirugas realizadas en 1987 (12.000) multiplicadas por 4 (48.000)31. Se repite que la ciruga laparoscpica debe imitar los mismos gestos quirrgicos que la ciruga abierta, por lo tanto se debera esperar resultados similares. Y los resultados fueron similares, como se puede ver en Cuadro Nro. 3, donde se observa que varios trabajos, en distintos pases, muestran buenos resultados en 86 a 98% de los pacientes. Resultados de la ciruga antirreflujo. Autor ao nro.de pacien. 116 155 39 198 230 300 78 37 49 127 tiempoconvers. buenos seguim. (%) result. 3m 0,9 91% 9m 12,3 98% 11m 5,1 86% 12m 3,0 94% 10 88% 17m 1,5 97% 15m 3 96% 9,3m 10,8 88% 0 94% 24m 0,9 92%

Fig. 46. Esquema donde el Dr Csendes muestra controles de reflujo duodenal medido con Bilitec, antes y despus de la ciruga de Supresin-Derivacin. "A New Physiologic Approach for the Surgical Treatment of Patients With Barrett's Esophagus: Technical Considerations and Results in 65 Patients". Csendes A, Ann Surg 1997.

RESULTADOS DE LA CAR
En una recoleccin de trabajos, sobre 1141 pacientes operados con ciruga abierta, y a 10 aos de seguimiento, se logr buenos resultados en un 87% de los casos30. DeMeester y col. publicaron en 1986, los resultados de 100 pacientes consecutivos con fundoplicatura de Nissen corta y floja a cielo abierto, a 45 meses de seguimiento promedio, con 91% de buenos resultados21. Por lo tanto, cerca de 1990, el mayor conocimiento de la fisiopatolga de la enfermedad, la mejor seleccin de pacientes ayudados por mtodos de estudios ms sofisticados, y esos conocimientos aplicados al mejoramiento de la tcnica quirrgica; haban logrado mejorar los resultados de la CAR en comparacin con la poca de Allison y contemporneos, transformndola en una ciruga segura, que poda ofrecer una expectativa de muy buenos resultados a priori. A pesar de ello, no tuvo gran difusin, por los avances en los tratamientos mdicos y el recuerdo muy arraigado en los gastroenterlogos clnicos de los resultados de dcadas pasadas. A pesar del importante avance farmacolgico en el control de la secrecin cida del estmago, la ciruga
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Cuschieri, 1993 Jamieson, 1994 Collard, 1994 Hinder, 1994 Watson, 1995 Hunter, 1996 Ritter, 1997 Ferraina, 1998 Patti, 1998 Dallemagne, 1998

Cuadro Nro. 3. Resultados de la ciruga antireflujo.

Los buenos resultados, llevaron a los gastroenterlogos clnicos a publicar: "la fundoplicatura laparoscpica es una buena opcin teraputica cuando es llevada a cabo por cirujanos entrenados en tcnicas laparoscpicas y con experiencia en ciruga esofgica" (32). Otra publicacin de gastroenterlogos clnicos en las Clnicas Gastroenterolgicas de Norteamrica dice: "la prevencin de complicaciones de la ciruga antirreflujo se divide en tres importantes reas: 1- seleccin de pacientes, 2- seleccin del tipo de ciruga, 3- eleccin del cirujano"33. Resulta difcil ensear ciruga desde un libro, y es ampliamente aceptado que se debe recorrer un camino llamado "experiencia".

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En este captulo, se intent ayudar al cirujano a reconocer los pacientes que se pueden beneficiar con la CAR, y los distintos aspectos tcnicos que deben ser respetados para llevar adelante una ciruga tcnicamente correcta. Sin embargo, considero pertinente recalcar, lo importante que resulta buscar apoyo en un cirujano de mayor expeBIBLIOGRAFIA 1. DICKMAN R, BAUTISTA JM, WONG WM, BHATT R, BEELER JN, MALAGON I, RISNER-ADLER S, LAM KF, FASS R: Comparison of esophageal acid exposure distribution along the esophagus among the different gastroesophageal reflux disease (GERD) groups. Am J Gastroenterol. 2006; 101(11): 2463 - 9. ORLANDO RC: Current understanding of the mechanisms of gastro-oesophageal reflux disease. Drugs, 2006; 66 Suppl 1: 1 5; discussion 29 - 33. LABENZ J, NOCON M, LIND T, LEODOLTER A, JASPERSEN D, MEYER-SABELLEK W, STOLTE M, VIETH M, WILLICH SN, MALFERTHEINER P: Prospective follow-up data from the ProGERD study suggest that GERD is not a categorical disease. Am J Gastroenterol 2006 Nov; 101 (11): 2457 62. STEIN HJ, KAUER W, FEUSSN H, SIEWERT JR: Bile Reflux in Benign and Malignant Barrett's Esophagus: Effect of Medical Acid Suppression and Nissen Fundoplication. J Gastrointest Surg 1998; 2: 333 - 341. MITTAL R K, BALABAN DH: The Esophagogastric Junction. N Engl J Med. March 27, 1997: 924 - 32. DENT J, DODDS WJ, FRIEDMAN RH, SEKIGUCHI T, HOGAN WJ, ARNDORFER RC, PETRIE DJ: Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest. 1980 Feb; 65 (2): 256 - 67. AKERLUND A, ONNELL H, KEY E: Hernia diaphragmatica hiatus oesophagei vom anastomischen und roentgenologischen gesichtspunkt. Acta Radiol. 1926; 6: 3 - 22. HAMPERL H: Peptische oesophagins. Verh Dtsch Pathol. 1934; 27: 208. WINKLESTEIN A: Peptic esophagitis: a new clinical entity. JAMA. 1935; 104: 906. ALLISON PR: Reflux oesophagitis, sliding hiatal hernia and anatomy of repair. Surg Gynecol Obstet 1951; 92: 419 - 31. ALLISON PR: Hiatus hernia; a 20-year retrospective survey. Ann Surg 1973; 178: 273 - 276. NISSEN R, EINE E, EINFAT HE: Operation zur Beeinfussung der Refluxochtitis. Schweiz Med Wochenschr 1956; 86: 590 - 2. BAUE J, BELSEY RHR: The treatment of sliding hiatus hernia and reflux esophagitis by the Mark IV technique. Surgery 1967; 62: 396 - 406. HILL LD: An effective operation for hiatal hernia: an 8 year appraisal. Ann Surg 1967; 166: 681 - 92. COLLIS JL: An operation for hiatus hernia with short esophagus. Thorax 1957; 12: 181 - 188. PEARSON FG, HENDERSON RD: Long-term follow-up of peptic strictures managed by dilation, modified Collis gastroplasty and Belsey hiatus hernia repair. Surgery 1976; 80: 396 401. STIRLING MC, ORRINGER MB: Continued assessment of the combined Collis-Nissen operation. Ann Thorac Surg 1989;
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riencia para los primeros casos, o cuando estos se presentan ms difciles, y como segunda recomendacin, explicar en el pre-operatorio los beneficios y complicaciones que puede aportar la CAR; y estar siempre dispuesto a la necesidad de conversin a ciruga abierta, situaciones que requieren una gran honestidad intelectual.
47: 224 - 30. 18. TOUPET A: Technique d'eosophago-gastroplastie avec phrenogastropexie dans la cure radicales des hernies hiatales et comme complement de l'operation de Heller dans les cardiospasmes. Mem Acad Chir. 1963; 89: 394 - 399. 19. DOR J, HUMBERT P, DOR V y colob.: The role of the modified Nissen procedure in the prevention of reflux following Heller's extramucosal cardiomyotomy. Mem Acad Chir. 1962; 88: 877 - 882. 20. DONAHUE PE, SAMUELSON S, NULUS LM y colab.: The oppy Nissen fundoplicationde.ective long term control of pathologic re.ux. Arch Surg 1985; 120: 663 - 7. 21. DEMEESTER TR, BONAVINA L, ALBERTUCCI M: Nissen fundoplication for gastroesophageal refux disease. Evaluation of primary repair in 100 consecutive patients. Ann Surg 1986; 204: 9 - 20. 22. DALLEMAGNE B, WEERTS JM, JEHAES C: Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991; 1:138 - 43. 23. CUSCHIERI A, HUNTER J, WOLFE B y colab.: Multicenter evaluation of laparoscopic antire.ux surgery. Preliminary report. Surg Endosc 1993; 7: 505 - 10. 24. FERRAINA P, DURAND L, MERELLO LARDIES J, AROZAMENA C, TELERMAN E, COVIN E: Tratamiento laparoscpico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Rev. Argent. Cir 1998.; 75 (5): 151 - 61. 25. ROSSETTI M, HELL K: Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977; 1: 439 - 444. 26. THAL AP: A Unified Approach to Surgical Problems of the Esophagogastric Junction. Ann Surg 1968; 168 (3): 542 - 49. 27. CSENDES A, BRAGHETTO I, VELASCO N: A comparison of three sugical techniques for the treatment of reflux esophagitis: a prospective study. p. 177; in DeMeester TR, Skinner DB (eds); Esophageal Disorders. Patophysiology and Therapy. Raven Press, New York 1985. 28. CSENDES A, MIRANDA M, ESPINOZA M, BRAGHETTO I: Perimeter and location of the muscular gastroesophageal junction or cardia in control subjects and in patients with reflux esophagitis or achalasia. Scand J Gastroenterol 1981; 16: 951 - 59. 29. DEMEESTER TR, WERNLEY JA, BRYANT GH y colab.: Clinical and in-vitro analysis of determinants of gastroesophageal competence. Am J Surg 1979; 157: 39 - 46. 30. STEIN HJ, DEMEESTER TR, HINDER RA: Outpatient physiologic testing and surgical management of foregut disorders. Curr Prob Surg 1992; 29: 415 - 555. 31. HUNTER J: presentacin oral. Congreso Mundial de Patologa Esofgica - OESO. Paris, Francia, 2000. 32. HOGAN WJ, SHAKER R: Life after antireflux surgery. Am J Med 2000; 108 (S4a): 181s - 191s. 33. WARING JP: Post-fundoplication complications. Prevention and management. Gastroenterol Clin North Am 1999; 28 (4): 1007 - 19.

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