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INVENTARIO DE DATOS PERSONALES (HISTORIAL) Para la iglesia Alto Beln DATOS DE IDENTIFICACIN Nombre Telfono Direccin Empleo Telfono

en el empleo Sexo Fecha nacimiento Edad Estatura Estado: Soltero Novio Casado Separado Divorciado Viudo Instruccin (ltimo ao escolar completado) Otros estudios Referido por Direccin INFORMACIN SOBRE LA SALUD: Evale su salud: Muy buen... Buena... Mediana... Mediocre... Otra... Peso aproximado kilos. Cambios de peso recientes: Perdido Ganado Enumere todas las enfermedades, lesiones o impedimentos presentes o pasados: Fecha del ltimo examen mdico Informe: Su mdico Direccin Est tomando medicacin? S... No... Qu? Ha usado drogas aparte de propsitos mdicos? S... No... Qu ha tomado? Ha tenido algn trastorno emocional serio? S... No... Explicar Ha sido arrestado? S... No... Ha sufrido recientemente la prdida de algn familiar? S... No... Explique

Ha sufrido recientemente alguna prdida seria en su vida social, negocios y otros reveses? S... No... Explique ANTECEDENTES RELIGIOSOS Denominacin de preferencia: Miembro Asistencia mensual a la iglesia: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 servicios (Ponga un crculo). Iglesia de su infancia Bautizado? S... No... Antecedentes religiosos del cnyuge (si es casado) Se considera usted una persona religiosa? S... No... Inseguro... Cree en Dios? S... No... Inseguro... Ora a Dios? Nunca... A veces... Con frecuencia... Lee mucho la Biblia? Nunca... A veces... Con frecuencia... Tienen devociones regulares en su familia? S... No... Explique los cambios recientes en su vida religiosa, si ha habido alguno INFORMACIN DE LA PERSONALIDAD Ha recibido psicoterapia o ha sido aconsejado antes? S... No... Si es s, enumere los terapeutas y fechas: Cul fue el resultado? Ponga un crculo en las palabras que mejor le describan: activo ambicioso seguro de s mismo persistente nervioso trabajador impaciente impulsivo variable en el humor abatido emotivo imaginativo calmado serio campechano tmido bondadoso introvertido extrovertido agradable dirigente quieto taciturno sumiso hipersensible otras cosas Ha credo alguna vez que otros le vigilan? S... No... Ha visto los rostros de otros deformados? S... No... Tiene dificultades para distinguir las caras de otros? S... No... Le parece a veces que los colores son demasiado brillantes? S... No...

Le es difcil o imposible juzgar las distancias de los objetos? S... No... Ha tenido alguna vez alucinaciones? S... No... Ha tenido miedo de estar en un coche? S... No... Oye excepcionalmente bien? S... No... Tiene problemas para dormir? S... No... MATRIMONIO E INFORMACIN FAMILIAR Nombre del cnyuge Direccin Telfono Empleo Telfono del empleo Edad del cnyuge Instruccin (aos de escuela): Religin Quiere su cnyuge venir a las sesiones? S... No... Inseguro... Han estado separados? S... No... Desde a Han empezado los papeles para el divorcio? S... No... Cundo? Fecha del matrimonio Su edad cuando la boda: Marido Esposa Desde cuntos aos conoca a su cnyuge antes de la boda? Perodo de noviazgo D informacin si hubo algn matrimonio previo Informacin sobre los nios: Viven Instruccin Estado Matrimonio previo Nombres Sexo Edad S No (aos) matrimonial Hijos de otros matrimonios previos Si fue criado por otra persona distinta de sus propios padres, explique: Cuntos hermanos mayores hermanas Cuntos hermanos menores hermanas RESPONDA BREVEMENTE LAS SIGUIENTES PREGUNTAS 1. En qu consiste su problema? 2. Qu ha hecho para resolverlo hasta ahora?

3. Qu podemos hacer? (Cules son sus expectativas al venir aqu?) 4. Tal como se ve a s mismo, qu clase de persona es usted? Descrbase a s mismo. 5. Qu es lo que teme, si teme algo? 6. Hay alguna informacin ms que sea importante?