GENERALIDADES SOBRE LAS PSICONEUROSIS (ps. 2.

6)
Sandor Ferenczi.
La ciencia mdica, a la que puede reprocharse su gran descuido del punto de vista psicolgico, nos ha acostumbrado a considerar que un sntoma o un sndrome son perfectamente explicables si los procesos patolgicos y fisiolgicos que subyacen han sido aclarados. Sin embargo, cuando se trata de neurosis o de psicosis, el balance anatomo-patolgico o fisiolgico deja al observador perplejo. En el histrico, en los obsesos, o en el sujeto torturado por la mana persecutoria, ni el tejido cerebral ni la composicin clnica de los humores presentan alteracin patolgica alguna, de forma que la autopista de un enfermo muerto a consecuencia de una dolencia mental funcional no aporta ningn elemento para un diagnstico post mortem del estado morboso que padeca la persona viva; nada permite distinguir el cerebro del enfermo mental del cerebro de una persona sana. En tales condiciones, cualquier tentativa que trata de reconstruir el modo de formacin de estos estados se halla destinada al fracaso. Ha sido Charcot el primero en arrojar un rayo de luz sobre esta zona oscura del saber mdico, cuando el estudio de los sntomas de la histeria traumtica le ha llevado a la conclusin de que se trataba de una reproduccin de las inervaciones motrices y sensibles que existan en el enfermo en el momento del traumatismo. Era el primer caso en que la explicacin de un sntoma no se buscaba en las condiciones biolgicas, sino en el sentido del sntoma, es decir en la idea o el recuerdo que podra expresar. A continuacin Mbius formul esto diciendo que los sntomas de la histeria son desencadenados por las ideas, y que la histeria es en consecuencia una enfermedad idegena. Siguiendo a Charcot, Janet y sus discpulos profundizaron en el estudio de la psicologa del histrico; sealaron que el histrico se caracteriza, segn su formulacin, por la divisin en muchos fragmentos, y la ruptura de la conciencia. Estos enfermos no pueden dar cuenta ms que de una parte de su conciencia: los sntomas son producidos por una parte separada que escapa a la voluntad consciente. Morton Prince y otros descubrieron, en una misma persona, dos o incluso tres de estos Egos, que ignoraban todo o casi todo unos de otros, pero con los cuales los mdicos hbiles podan comunicarse separadamente. Por ejemplo, mientras mantenan una conversacin con uno de esos Egos, el otro responda a preguntas distintas con escritura automtica, etc. Sin embargo, todas estas apasionantes experiencias quedaron en el mbito de los problemas cientficos abstractos hasta que el mdico viens Breuer, a comienzos de los aos 80 del pasado siglo, descubri la aplicacin teraputica de estas nuevas posibilidades. En un caso de histeria grave consigui bajo hipnosis que el enfermo, que haba sido invadido por gran cantidad de fantasas producidas por uno de esos Egos fragmentarios latentes, terminara con la divisin de la conciencia y reuniera el contenido psquico de los fragmentos divididos del Ego, as como los recuerdos, las tendencias, y las representaciones, con el otro Ego ordinario restableciendo de este modo la unidad de la conciencia. Lo sorprendente y completamente nuevo de este resultado teraputico fue que determinados sntomas histricos, como la parlisis del brazo, las perturbaciones oculares, y los problemas de la articulacin, desaparecan espontneamente a medida que los pensamientos y las imgenes mnsicas latentes, de los cuales eran expresin estos sntomas, se integraban en la conciencia normal del enfermo. De esta manera quedaba demostrado que los sntomas fsicos de la histeria eran provocados y podan explicarse por imgenes mnsicas, latentes bajo el umbral de la conciencia. La teora de Charcot relativa al origen traumtico de la histeria deba extenderse pues al conjunto de estos casos, y quedar completada por la seguridad de que no slo los traumatismos fsicos, sino tambin los traumatismos psquicos pueden provocar el enquistamiento de representaciones afectivamente significativas, y que se trata en este caso de un memorial dirigido en recuerdo de estos sucesos traumticos, constituido por crisis peridicas o fenmenos sintomticos permanentes. Lo que nos ense el nico caso de Breuer, fue ampliado por Freud al conjunto de los casos, y l ha ido completando la teora de Breuer con aportaciones esenciales. Ha descubierto que los fragmentos de conciencia divididos no estn separados del Ego completo por la debilidad constitucional o la ineptitud innata a la sntesis de los contenidos psquicos, como pensaba Janet, sino por una dinmica especfica: el sistema de energa del rechazo, que no admite una parte de las representaciones, recuerdos, o deseos bajo el umbral de la conciencia. Los sntomas histricos expresan, segn Freud, contenidos psquicos que el Ego consciente no puede admitir, debido a sus caracteres opuestos e incompatibles con lo que estima la direccin adecuada. De manera que los estmulos que provienen de representaciones inconscientes, que no pueden llegar hasta la conciencia, como por ejemplo el pensamiento onrico inconsciente (pues se lo impiden consideraciones culturales), buscan otros caminos para manifestarse, y se convierten en fuente de inervaciones sensibles, sensoriales y motrices diversas. Para comprender los sntomas del histrico, debemos considerarlos como jeroglficos en imgenes, indescifrables para la conciencia del enfermo pero inteligibles para el iniciado, que expresan ideas, deseos, e imgenes mnsicas, o dicho de otro modo, un sentido que demanda una solucin. Si conseguimos reconstruir el pasado del enfermo desde la primera infancia, eso nos permitir llevar a la superficie los recuerdos latentes que disimulan los sntomas de la histeria. Naturalmente no llegaremos a ellos ms que superando una enorme resistencia a estos recuerdos, es decir con un enorme trabajo. Al principio, Freud intent vencer esta resistencia con ayuda de la hipnosis; pretenda paralizar as con una orden cualquier oposicin o actitud independiente. Consigui bastantes xitos pero tambin muchos fracasos; en cualquier caso los resultados apenas eran duraderos. Finalmente Freud formul la hiptesis de que el estado de hipnosis suprime posiblemente las resistencias de una direccin pero las hace insuperables en otra. De modo que renunci rpidamente a la hipnosis prefiriendo el empleo sistemtico de la asociacin de ideas en estado de vigilia. Freud descubri otro dato de importancia fundamental, a saber que estos recuerdos condenados al rechazo, que slo se expresaban mediante sntomas, eran en todo los casos sin excepcin de carcter sexual o vinculados a experiencias sexuales. Dado el carcter masivo de las imgenes mnsicas sexuales inconscientes y patgenas, Freud pens primero que las personas que ms tarde se volvan histricas haban sufrido en la primera infancia una experiencia o una agresin sexual traumatizante, de parte de su entorno. En consecuencia tuvo que modificar su concepcin de las cosas y estimar que el traumatismo no desempeaba un papel importante salvo en determinados

casos; en otros apareca como producto de una imaginacin morbosa que creaba el traumatismo histrico a partir de imgenes mnsicas banales que se hallan sin duda en la vida de todos los nios. De esta manera el histrico se caracteriza por la tendencia a producir fantasas inconscientes que se expresan a continuacin a travs de sntomas corporales. Freud ha utilizado las observaciones realizadas en los histricos para explicar los fenmenos morbosos de las restantes neurosis funcionales, sobre todo la neurosis obsesiva, la histeria de angustia, la paranoia, y la esquizofrenia (demencia precoz), a la que me referir ms adelante. Pueden resumirse estas experiencias diciendo que la nica forma de acceder a los sntomas psiconeurticos es estudiar las vivencias del enfermo, pues de este modo se obtienen los datos anamnsicos que aclararn el sentido de los sntomas. Ms tarde Freud ha completado esta teora mostrando que los traumatismos de la prehistoria animal y de la historia cultural de la humanidad, con los que cada uno viene ms o menos marcado, se aaden a las fijaciones y traumatismos patgenos de la vivencia personal, y que ellos solos bastan para provocar una psiconeurosis. As que la vieja cuestin que ha dividido durante tanto tiempo a los partidarios y adversarios de la herencia de los contenidos psquicos y que pareca haber acabado con la victoria de estos ltimos, ha sido nuevamente cuestionada a partir de la experiencia psicoanaltica. Los sntomas considerados como tpicos, que son idnticos en multitud de casos, podran explicarse a partir de estos traumatismos antiguos que deben buscarse en la historia de la evolucin desde sus comienzos. De esta manera se resuelve tambin otra controversia relativa a si las psiconeurosis estn determinadas por una predisposicin hereditaria, o bien por un traumatismo individual. El psicoanlisis ensea que para que surja la enfermedad deben darse los dos factores; cuando un traumatismo sin predisposicin personal es suficiente para provocar una enfermedad, o cuando la constitucin explica la enfermedad sin que se precise un traumatismo, se trata de casos extremos. Durante mucho tiempo se ha ignorado la forma en que las imgenes mnsicas patgenas de un traumatismo psquico podan transformarse en sntomas histricos. Se pensaba que se trataba simplemente del restablecimiento, aunque fuera temporal, del equilibrio psquico trastornado por el traumatismo, mediante la abreaccin fsica de una cierta cantidad de energa. El papel de los sntomas apareca como puramente econmico: permitir la abreaccin de una cierta cantidad de excitacin. Ms tarde fue preciso modificar esta concepcin introduciendo la actividad fantasiosa inconsciente entre el traumatismo y la formacin del sntoma: el sntoma no era considerado ya como la expresin directa del recuerdo traumtico sino como la de las fantasas inconscientes asociadas a l. Sin embargo, desde el punto de vista del tratamiento o incluso de la interpretacin de los sntomas, es perfectamente indiferente que se atribuyan a una realidad objetiva o slo a una realidad psquica, es decir, a las fantasas. Lo esencial es que el trabajo sea serio y profundo, que el sntoma quede aclarado sin que nada quede en la sombra de forma que el enfermo no pueda continuar reproducindolo. Freud pide al psicoanlisis que proporcione la interpretacin metapsicolgica de todas las formas de psiconeurosis, como nos ha mostrado el ejemplo del anlisis de los sueos a propsito de un fenmeno de la psicologa normal. Espera nada menos que descubrir las zonas tpicas del aparato psquico donde se manifiesta el sntoma, es decir las causas desencadenantes del sntoma, al mismo tiempo que pone en evidencia el juego de fuerzas, o sea la dinmica, que conduce a la manifestacin del sntoma, y por ltimo explica el origen de las cantidades de energa implicadas y de su utilizacin, es decir de su economa. Resumiendo: el conflicto se sita esencialmente en los confines de los procesos psquicos conscientes e inconscientes. Las fuerzas psquicas en conflicto son las derivadas de los impulsos del Ego y de los impulsos sexuales. Consideraciones de carcter egosta, y tambin el ideal cultural adoptado, nos obligan a retirar nuestro inters consciente de las tendencias y manifestaciones impulsivas primitivas. Este proceso se denomina generalmente rechazo (Verdrngung). La clave que abre el acceso a las emociones y a los actos pertenece al sustrato psquico consciente (o preconsciente); para prevenir la posibilidad de un acto perjudicial, la censura slo necesita impedir que tal representacin llegue a la conciencia. Segn nuestros conocimientos actuales, podemos formular esto diciendo que la censura puede impedir el encuentro de las imgenes mnsicas inconscientes, que an son puramente sensoriales, con las imgenes verbales preconscientes. En un estado psquico normal, nuestro universo est esencialmente constituido por imgenes verbales, es decir smbolos de los recuerdos, y la va hacia las decisiones voluntarias, el humor, y la accin, pasa por ellas. En los enfermos mentales puede observarse el hundimiento de las barreras de la censura, la irrupcin de los impulsos primitivos en la conciencia y, consecuentemente, en la accin. Una de las tareas ms interesantes para el investigador consiste en mostrar cmo se distribuye la energa entre las diferentes capas y los diferentes mecanismos psquicos, distribucin que resulta especfica para cada tipo de enfermedad. Quiero ilustrar esto con algunos ejemplos. En la histeria de angustia, el temor ante algunos personajes imponentes como por ejemplo el padre, pasa al inconsciente y formaciones sustitutivas vienen a ocupar un lugar en el primer plano: el miedo frente a otros objetos terrorficos, como animales (caballo, perros), muchedumbres o vehculos. Al estar todo el aparato psquico destinado a hacer soportables las impresiones psquicas que nos afectan, no es extrao que si el enfermo histrico ha llegado a reemplazar el objeto angustioso primitivo por otros distintos, no haya podido hacerlo sino en virtud del principio de evitar el desagrado. Se ha producido por tanto una retirada de la conciencia (es decir una disyuncin de la representacin verbal), y la cantidad de energa recuperada acude a reforzar una representacin prxima en la conciencia. En la histeria de conversin, la energa movilizada por determinadas fantasas es apartada de la conciencia y orientada directamente hacia sntomas fsicos por un atajo. Los impulsos asociales del enfermo obsesivo acceden a la conciencia, pero slo de forma negativa: exceso de inquietud y de preocupacin por la integridad corporal de otro y por su limpieza personal; a stas se les llama formaciones reactivas. El paranoico o el esquizofrnico retiran su inters del mundo exterior, aproximadamente en la misma medida que el soador, pero la cantidad de energa retirada vuelve a recuperarse ntegramente en la supervaloracin narcisista

del Ego del enfermo. Ello significa que, para estos enfermos, como para el soador, las representaciones objetales inconscientes pierden tambin su valor emocional. (Las explosiones afectivas de algunos enfermos representan en realidad tentativas autoteraputicas destinadas a supercompensar por la fuerza la prdida de valor del mundo exterior). En la amencia de Meynert, la distribucin de energa es tal que nicamente la facultad de aprensin consciente resulta afectada por la retirada del inters, lo que supone la incapacidad funcional; por el contrario la actividad de las representaciones preconscientes e inconscientes no resulta afectada. As pues, aqu slo se puede hablar de alucinacin negativa. Tras estas consideraciones metapsicolgicas, abordaremos la relacin entre el traumatismo patgeno y el desarrollo psquico del enfermo. El factor que desencadena la enfermedad es en general una decepcin, que perturba la distribucin de los afectos, del inters y sobre todo del amor. Puede soportarse la existencia de una cierta cantidad de libido sin objeto, podra decirse que sin propietario; pero si la decepcin es muy grande, el sujeto es incapaz de soportar una cantidad importante de libido libremente flotante y debe arreglarse para que sta pueda expresarse a partir de una fase anterior del desarrollo libidinoso. Un ejemplo habitual es el del hombre que ha sufrido una decepcin amorosa y que va en busca de sus amigos de la infancia, o intenta recuperar un pasatiempo abandonado hace mucho; tampoco es raro que busque un consuelo en la masturbacin. El despertar de la perversin infantil ser tanto ms intenso cuanto ms marcados sean los puntos de fijacin slidos de estas perversiones creadas en el transcurso del desarrollo. Pero, como ya hemos dicho, en la neurosis participan no slo la libido sino tambin los diferentes aspectos del Ego, y el sntoma slo se forma si las exigencias del Ego en el plano de la cultura y el ideal rehusan recurrir a estas formaciones sustitutivas primitivas y a menudo perversas. Qu salida se le ofrece a la libido si, a consecuencia de una decepcin, el individuo no puede satisfacerla con su objeto actual, si el sentimiento de su dignidad lo aparta de las elecciones objetales de la adolescencia o de la infancia, en otras palabras, si a la decepcin exterior, se aade el rechazo interior de satisfacciones sustitutivas? El nico recurso que queda es buscar formas disfrazadas de satisfacciones infantiles y primitivas, es decir producir sntomas con ayuda del rechazo y de la regresin. De este modo aparecer una psiconeurosis en el sujeto que ha sufrido un choque (una decepcin) muy intensa, o en aquel donde el desarrollo libidinoso individual ha acentuado la tendencia a retornar a los modos de satisfaccin primitivos en caso de decepcin, o en quien la propia sensibilidad, es decir su nivel evolutivo, le impide aceptar satisfacciones sustitutivas. Segn el psicoanlisis, el complejo nuclear de las psiconeurosis est constituido por la posicin emocional del nio respecto a sus padres, que incluso en las circunstancias normales nunca est exenta de agitacin, y que se caracteriza por las relaciones libidinosas conocidas por el nombre de Complejo de Edipo. El complejo de castracin desempea tambin un importante papel que corresponde al recuerdo de las intimidaciones que casi todos los nios han sufrido respecto a su sexualidad. Por ltimo no hay que descuidar en la patognesis de la neurosis las predisposiciones biolgicas, fsicas, que pueden favorecer la formacin de los sntomas. Por ejemplo, el enfermo histrico que exagera determinados fenmenos fsicos patolgicos como catarros, problemas circulatorios, etc. Y se sirve de ellos para descargar ciertas cantidades de excitacin de origen puramente psquico. Abundantes trabajos realizados con seriedad parecen sugerir que la libido, al encontrar cerrada toda salida en el plano psquico, puede provocar enfermedades orgnicas. Es decir que si la histeria se manifiesta exclusivamente por los problemas de la inervacin, Groddeck considera que las perturbaciones trficas graves, como una mayor sensibilidad a la infeccin, o una agravacin de enfermedades ya existentes (pulmonares, cardacas, etc.) pueden tambin tener un origen psquico. Volver sobre este tema ms adelante. Freud resume la constitucin de la psiconeurosis en una sola frase: no es otra cosa que una huida a la enfermedad para escapar de un sufrimiento psquico. Es lo que l llama la funcin primaria de la enfermedad; una vez instalada la psiconeurosis puede tambin ponerse al servicio de objetivos secundarios de carcter egosta. Un ejemplo muy caracterstico: los sntomas del histrico se agravan a menudo cuando el sujeto espera obtener de este modo un aumento de la piedad o de la consideracin hacia l. Pueden evaluarse del mismo modo los agravantes que aparecen en las neurosis traumticas o en las neurosis de guerra cuando se opera un examen por una comisin de control o por tribunales especiales, y las mejoras en ausencia de tal peligro. Sin embargo es un error creer que este beneficio secundario de la enfermedad agota enteramente el problema de la neurosis. Se trata de una superestructura que recubre tendencias morbosas primitivas; slo estas ltimas deben ser abordadas por el psicoanlisis. Freud ha clasificado las psiconeurosis en tres grandes grupos. En el primero sita las denominadas de transferencias, que pueden caracterizarse en el pleno metapsicolgico por la transferencia de la energa afectiva de las representaciones y de las tendencias insoportables para la conciencia sobre otras representaciones asociadas a las primeras. En la prctica, esta transferencia se mantiene tambin por el cuestionamiento de las circunstancias de la cura, comprendido el mdico, lo cual puede desempear un importante papel en la tcnica teraputica como veremos en el prximo captulo. Este grupo comprende la histeria de conversin y de angustia, y las neurosis obsesivas. El otro gran grupo es el de las psiconeurosis narcisistas; en estas enfermedades el sujeto no transfiere el atractivo o el inters que experimenta de un objeto a otro del mundo objetal, sino que lo retira a su propio Ego, donde se transforma en una supervaloracin del propio Ego. En la prctica resulta ms difcil influenciar al enfermo porque se ha convertido en independiente de los objetos del mundo exterior y, en consecuencia, tambin de la persona del mdico. Este grupo comprende la mayor parte de las psicosis funcionales graves: la esquizofrenia, la paranoia, la hipocondra, la melancola y su reaccin manaca. Las neurosis traumticas (y de guerra), algunas patoneurosis y los tics, ocupan una posicin intermedia entre ambos grupos. . (Sandor Ferenczi. Obras Completas, Psicoanlisis Tomo IV, Ed. Espasa-Calpe, S.A. Madrid, 1984).