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Un aggiornamento sui test da sforzo

GERALD F. FLETCHER, WESLEY C. MILLS, WALTER C. TAYLOR Il test da sforzo rappresenta un importante mezzo diagnostico nella valutazione di cardiopatie, note o sospette. Nel 2002 lAmerican College of Cardiology (ACC) e la American Heart Association (AHA) hanno modificato le proprie linee-guida per i test da sforzo. Le modifiche hanno riguardato in particolare 10 categorie: adattamento del tratto ST per la frequenza cardiaca; angina instabile; pazienti anziani; sindromi coronariche acute; centri per pazienti con dolore toracico; infarto miocardico acuto; pazienti asintomatici; cardiopatie valvolari; alterazioni del ritmo; ipertensione. Ladattamento del tratto ST alla frequenza cardiaca in pazienti asintomatici con rischio cardiaco elevato in grado di identificare lischemia miocardica. I pazienti a basso rischio o a rischio intermedio affetti da angina instabile, sindromi coronariche acute o dolore toracico devono essere sottoposti ad un test da sforzo dopo che le loro condizioni cliniche si sono stabilizzate. Una volta raggiunte condizioni stabili, i pazienti che hanno avuto un infarto miocardico devono sottoporsi ad un test da sforzo submassimale, prima di essere dimessi; alternativamente i pazienti devono sottoporsi ad un test da sforzo limitato dalla comparsa di sintomi, eseguito dopo 2-3 settimane. In pazienti asintomatici con fattori di rischio cardiaci il test da sforzo pu fornire importanti informazioni prognostiche. Linsufficienza aortica lunica valvulopatia cardiaca per la quale siano disponibili significative evidenze in favore del test da sforzo, che risulta utile nel guidare le decisioni terapeutiche. Il test da sforzo pu essere utile anche in pazienti anziani, per identificare la presenza di coronaropatie. Nei pazienti anziani la presenza di altre patologie associate pu rendere necessario il ricorso ad un test da sforzo farmacologico. Il test da sforzo utile nella valutazione delle aritmie in pazienti con sincopi. Quando evidenzia una risposta ipertensiva abnorme allesercizio il test da sforzo pu essere utile anche nellidentificare pazienti a rischio di sviluppare unipertensione. (Am Fam Physician 2006; 76: 1749-54. Copyright 2006 American Academy of Family Physicians).

elettrocardiogramma (ECG) da sforzo rappresenta un mezzo affidabile e diffusamente utilizzato per la valutazione di pazienti affetti da malattie cardiovascolari, o a rischio per lo sviluppo di malattie cardiovascolari. In aggiunta alle modificazioni del tracciato ECG (segmento ST, alterazioni dellonda T e dellonda U), altre informazioni ottenibili con il test da sforzo, ed utili nella valutazione e nellimpostazione del trattamento dei pazienti, riguardano aritmie, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, capacit di esercizio, percezione della fatica. Le linee-guida per il test da sforzo formulate nel 2002 dallAmerican College of Cardiology (ACC) e dalla American Heart Association (AHA) (Tabella 1) forniscono un aggiornamento, basato su evidenze, delle linee-guida precedenti, ed identificano chiaramente i pazienti che andrebbero sottoposti allesame.1 Rispetto alle precedenti linee-guida, formulate nel 1997, le linee-guida del 2002 presentano delle modifiche riguardanti 10 ca15 - febbraio 2007 - Minuti

tegorie; nel presente articolo verranno specificamente discussi i punti salienti di tali modifiche, basate su evidenze di Classe 1 e di Classe 2. Una discussione degli esami di imaging cardiaco, da condurre in associazione al test da sforzo, va invece al di l degli scopi del presente articolo. Occorre tuttavia ricordare che lecocardiografia da sforzo o gli esami di perfusione cardiaca durante sforzo, con metodi di medicina nucleare, possono migliorare sensibilit e specificit della valutazione del paziente. Questi esami vanno presi in considerazione nei casi in cui lECG da sforzo non risulta diagnostico, nonch in alcuni gruppi di pazienti (es. i pazienti con diabete, blocchi di branca, oppure i pazienti impossibilitati a compiere un esercizio che consenta di giungere ad un end point adeguato).

Aggiustamento tratto ST alla frequenza cardiaca


Secondo studi recenti,3 lindice (o slope) ST/frequenza cardiaca (cio il rapporto tra il sot-

toslivellamento del tratto ST al picco dellesercizio e laumento della frequenza cardiaca attribuibile allesercizio)2 non presenterebbe unaccuratezza diagnostica maggiore rispetto alla semplice valutazione del sottoslivellamento ST. In alcune tipologie di pazienti asintomatici (es. pazienti con ipertensione o iperlipidemia), tuttavia, un indice ST/frequenza cardiaca anomalo risultato associato ad un rischio cardiaco maggiore rispetto a quanto descritto utilizzando criteri standard.4 Il rapporto tra le modificazioni del segmento ST e la frequenza cardiaca, pertanto, pu essere utile in alcune popolazioni di pazienti, oppure nei casi in cui la risposta del segmento ST appare dubbia.

Sindrome coronarica acuta / infarto miocardico acuto


La sindrome coronarica acuta un evento cardiaco acuto, e comprende specificamente angina instabile o infarto miocardico acuto. Langina instabile viene diagnosticata clinicamente in base alla presenza di unangina di nuova insorgenza, di unangina ingravescente, oppure di unangina che si manifesta a riposo. La causa dellangina instabile spesso data da una trombosi che si sovrappone ad unostruzione coronarica fissa. La definizione clinica di angina instabile si basa tuttavia sui sintomi, e non su di uno specifico meccanismo fisiopatologico.5 Una sindrome coronarica acuta pu presentarsi fin dalla prima volta come tale, oppure, in un paziente con coronaropatia cronica (Tabella 2), pu svilupparsi interrompendo una fase di stabilit clinica.1,6 Levoluzione naturale della sindrome coronarica acuta pu comprendere la progressione verso linfarto miocardico e/o la morte, oppure un ritorno ad una coronaropatia cronica stabile, in un periodo di tempo compreso tra 4 e 6 setti-

mane. In un paziente con sindrome coronarica acuta il test da sforzo pu essere condotto nei periodi di malattia acuta e di convalescenza.1 Da un punto di vista clinico i pazienti vengono trattati sulla base di una stratificazione di rischio (Tabella 2).1,6 I livelli di rischio vengono definiti in base allanamnesi e allesame obiettivo, nonch in base ai risultati dei markers di danno cardiaco e dellECG; il livello di rischio viene determinato in base al fattore di rischio pi elevato riscontrato tra le diverse variabili. Pertanto, anche nei casi in cui il paziente presenta una sola caratteristica ad alto rischio, mentre le altre caratteristiche indicherebbero un rischio basso o intermedio, il paziente viene considerato ad alto rischio. Anche la scelta di quando eseguire il test da sforzo dipende dalla definizione del rischio (Tabella 3).1 Le evidenze attualmente disponibili, per quanto riguarda pazienti con sindrome coronarica acuta, sono in supporto dellesecuzione del test da sforzo quando i pazienti sono clinicamente stabili. In una review riguardante tre studi, condotti su 632 pazienti con angina instabile stabilizzata, i tassi di morte o di infarto miocardico comparsi entro 24 ore dallesecuzione del test da sforzo sono risultati pari allo 0,5%.1 La Tabella 4 riporta le indicazioni riguardanti il trattamento di pazienti con infarto miocardico acuto, e la tempistica dellesecuzione del test da sforzo.1,6,7

Centri per pazienti con dolore toracico


Sempre pi frequentemente i test da sforzo vengono condotti presso centri specifici per pazienti con dolore toracico, posti allinterno di dipartimenti di emergenza. Tali centri sono in grado di fornire con rapidit ed efficienza una stratificazione del rischio ed un
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trattamento a pazienti con dolore toracico giudicati affetti da una coronaropatia acuta. I test da sforzo condotti presso questi centri vanno riservati a pazienti che, sulla base di anamnesi, esame obiettivo, ECG e markers biochimici di danno cardiaco risultano esposti ad un basso rischio.9 La maggior parte dei pazienti che si presenta ai centri per il dolore toracico presso i dipartimenti di emergenza in effetti a basso rischio, ed in tale popolazione la prevalenza di coronaropatie bassa. In questi pazienti gli outcome sfavorevoli derivanti dal test da sforzo sono rari.1 Alcuni autori hanno valutato lutilit del test da sforzo, eseguito in centri per pazienti con dolore toracico, in 424 pazienti con angina instabile e rischio intermedio; i pazienti sono stati suddivisi in maniera randomizzata in un gruppo inviato ad una unit per il dolore toracico, e in un gruppo indirizzato verso un ricovero ospedaliero standard.10 Tra i due gruppi non sono state descritte significative differenze per quanto riguarda tassi di mortalit, infarto miocardico o scompenso cardiaco. Dei pazienti inviati al centro per il dolore toracico, 60 avrebbero soddisfatto, prima di eseguire il test da sforzo, i criteri per il ricovero in ospedale; 55 pazienti hanno presentato risultati al test da sforzo indicanti un rischio intermedio o elevato, mentre 97 pazienti
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hanno presentato risultati negativi. Tra questi pazienti non sono state descritte complicanze direttamente correlate allesecuzione del test da sforzo. I risultati dello studio indicano che, in pazienti a basso rischio ed in pazienti a rischio intermedio opportunamente selezionati che si presentano ad un reparto di terapia durgenza, lesecuzione del test da sforzo in tale reparto sicura.

Pazienti anziani
Pochi studi sono stati pubblicati sulluso del test da sforzo nella valutazione diagnostica e prognostica delle coronaropatie in pazienti anziani (cio in pazienti di et superiore o pari a 65 anni). La prevalenza ed il rischio delle coronaropatie arteriosclerotiche aumentano con lavanzare dellet. Nel 1989 lo studio National Health Interview Survey osserv che la prevalenza di coronaropatie diagnosticate era pari all1,5% tra le donne di et superiore a 75 anni, ed all1,8% tra gli uomini di et superiore a 75 anni.11 Secondo alcune stime unischemia silente sarebbe presente nel 15% dei pazienti di 80 anni.12 In considerazione dei tassi pi elevati di coronaropatie nella popolazione anziana, nei soggetti di et avanzata lECG da sforzo possiede una sensibilit leggermente pi elevata (84%) ed una specificit pi bassa (70%) rispetto a quanto descritto in popolazioni pi giovani.13 Ci rende pi difficoltoso escludere la presenza di patologie significative. Lutilizzazione del test da sforzo, a scopo di valutazione prognostica, in pazienti anziani (rispetto a pazienti giovani) stata specificamente valutata nellambito di uno studio di coorte.14 La popolazione anziana ha presentato pi patologie associate, ha raggiunto un carico di lavoro pi basso ed ha presentato tassi di mortalit significativamente pi elevati rispetto ai pazienti giovani. Anche se nei pazienti anziani lesecuzione di test da sforzo pu porre numerosi problemi, tali test non sono controindicati nei pazienti di et avanzata.15 Nellanziano le capacit funzionali risultano spesso limitate dalla riduzione di forza muscolare e dal decondizionamento fisico. In pazienti con difficolt di deambulazione e di coordinamento pu essere pi appropriato un test da sforzo condotto utilizzando un cicloergometro, oppure un test da sforzo farmacologico.16 Anche linterpretazione del test da sforzo differisce in qualche modo, in un paziente anziano, rispetto a pazienti giovani. La presenza di alterazioni ECG a riposo, precedenti infarti miocardici, ritardi di conduzione intraventricolare possono rendere difficoltoso o compromettere lottenimento di dati diagnostici utili. I criteri standard di valutazione della risposta del segmento ST presentano tuttavia unaccuratezza simile nei pazienti anziani e nei pazienti giovani.17
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Pazienti asintomatici
In pazienti asintomatici di et superiore a 45 anni e con fattori di rischio il test da sforzo pu fornire utili informazioni prognostiche. Tanto pi elevato il numero dei fattori di rischio, tanto maggiori sono le probabilit di un risultato positivo. Utilizzando criteri stringenti, i fattori di rischio possono essere identificati nei seguenti: iperlipidemia, con livelli di colesterolemia totale superiori a 240 mg/dL (6,20 mmol/L); ipertensione, con pressione arteriosa sistolica superiore a 140 mmHg, o pressione diastolica superiore o pari a 90 mmHg; fumo; diabete mellito; storia di infarto miocardico o di morte improvvisa in un parente di primo grado di et inferiore a 60 anni.18 Pazienti asintomatici con diabete mellito presentano un rischio pi elevato di coronaropatie in presenza di almeno uno dei seguenti fattori: et superiore a 35 anni; diabete di tipo 2 da pi di 10 anni; diabete di tipo 1 da 15 anni o pi; patologia a carico del microcircolo, come retinopatia proliferativa o nefropatia; neuropatia autonomica. I pazienti che soddisfano questi criteri devono sottoporsi ad un test da sforzo prima di intraprendere attivit fisiche di intensit intermedia o elevata.19

Cardiopatie valvolari
In pazienti con cardiopatie valvolari il valore primario del test da sforzo riguarda la possibilit di valutare oggettivamente sintomi atipici, la capacit di esercizio, lentit della limitazione funzionale.20 Per i pazienti con cardiopatie valvolari la versione rivista delle indicazioni di ACC/AHA, basata su evidenze di tipo 1 e 2a, si riferisce solo allinsufficienza aortica (Tabella 5).1 Ulteriori indicazioni possono essere trovate nel documento di ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease.20

Alterazioni del ritmo


Una sincope pu essere causata da una disfunzione del nodo del seno, da un blocco atrioventricolare o da tachicardie; queste alterazioni del ritmo possono essere identificate durante il test da sforzo.1 Anche se le coronaropatie non rappresentano cause frequenti di sincope, lesecuzione di un test da sforzo in pazienti con sincope pu consentire di identificare i pazienti con coronaropatie (Tabella 6).1 sione arteriosa sistolica al picco dellesercizio superiore a 214 mmHg, oppure con valori elevati di sistolica o diastolica al terzo minuto del recupero, risulta associato ad un aumento del rischio di ipertensione nel lungo periodo.22 Nei pazienti con scarso controllo pressorio, inoltre, la tolleranza allesercizio risulta ridotta.23 Una grave ipertensione sistemica pu causare un sottoslivellamento del segmento ST indotto dallesercizio, anche in assenza di aterosclerosi.24 In pazienti con una storia nota di ipertensione, la presenza di una pressione sistolica superiore a 200 mmHg, o di una pressione diastolica superiore a 110 mmHg, o di entrambe, viene considerata una controindicazione relativa al test da sforzo.25

Ipertensione
Il test da sforzo viene utilizzato per identificare i pazienti con risposte pressorie abnormi, che possono essere considerate un precursore dellipertensione. Questa identificazione consente al medico di intervenire, con possibilit di prevenire o di ritardare linsorgenza della malattia.21 In pazienti asintomatici e normotesi il riscontro di una risposta eccessiva della pressione arteriosa durante il test da sforzo, con un valore di pres-

Gli Autori
Il Dr. FLETCHER Professor of Medicine presso il Mayo Clinic College of Medicine, di Jacksonville, Florida (Stati Uniti). Il Dr. MILLS lavora come libero professionista a Jacksonville. Il Dr. TAYLOR Assistant Professor of Family Medicine presso il Mayo Clinic College of Medicine.

Note bibliografiche
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