ARTIGOS

ALM DAS PORTARIAS: DESAFIOS DA POLTICA DE SADE MENTAL1

Cristina Amlia Luzio # Silvio Yasui
RESUMO. O presente trabalho pretende analisar algumas portarias da Poltica Nacional de Sade Mental implementadas no pas no perodo de 1990/2006, pois elas se constituram em importantes dispositivos para induzir mudanas do modelo assistencial na Sade Mental. Aponta-se para os documentos mais relevantes e destacam-se suas consequncias e problemas para a construo da ateno psicossocial. Ao final, conclui-se que o avano da Reforma Psiquitrica brasileira no pode ficar descolado de aes no interior do SUS. Dessa forma, os gestores de sade, ao lado dos demais segmentos da sociedade, passaram a ser atores importantes na utilizao dos recursos contidos na nova legislao de fato voltados para a construo de um novo modo de cuidado na sade mental que possibilite o reposicionamento do sujeito no mundo, considerando-se sua dimenso subjetiva e sociocultural.
Palavras-chave: Poltica de sade; reforma psiquitrica; ateno psicossocial.
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BEYOND THE GOVERNMENTAL DECREES: THE CHALLENGES OF MENTAL HEALTH POLICY

ABSTRACT. The present work intends to analyze some of the Governmental decrees of the National Mental Health Policy implemented in the country in the 1990/2006 period, so they establish themselves in important devices to induce changes in Mental Healths care model. It indicates to the most relevant document and highlights its consequences and problems for the construction of psychosocial care. It was concluded at the end that the advancement of Brazilian Psychiatric Reformation is increasingly linked to the construction and consolidation of the Unified Health System (SUS). In this way, the health managers, along with the others segments of society, had started to be important actors in the use of the resources contained in the new legislation actually focused on the construction of a new way of care in the mental health that makes possible a new position of the citizen in the world, considering its subjective, social and cultural dimension.
Key words: Health policy; psychiatric reform; psychosocial care; mental health.

MS ALL DE LAS NORMAS: LOS DESAFOS DE LA POLTICA DE SALUD MENTAL

RESUMEN. Este trabajo pretiende analizar algunas Normas de la Poltica Nacional de Salud Mental practicadas en el pas en el perodo de 1990/2006, puesto que ellas se constituyeron en importantes dispositivos para inducir a cambios del modelo asistencial en la Salud Mental. Se sealan los documentos ms relevantes y se destacan sus consecuencias y problemas para la construccin de la atencin psicosocial. Al final se concluye que el avance de la Reforma Psiquitrica brasilea se acerca cada vez ms a la construccin y consolidacin del Sistema nico de Salud (SUS). De tal manera, los encargados de la salud, al lado del los otros segmentos de la sociedad, haban comenzado a ser agentes importantes en el uso de los recursos contenidos en la nueva legislacin se vuelven hacia la construccin de una nueva manera del cuidado en la salud mental y eso l hace posible el nuevo lugar del ciudadano en el mundo, considerndose su dimensin subjetiva y sociocultural.
Palabras-clave: Poltica de salud; reforma psiquitrica; atencin psicosocial; salud mental.

Texto elaborado a partir das teses de doutorado dos autores e uma verso revista e ampliada da exposio no III Congresso Internacional e IX Semana de Psicologia - coletividade e subjetividade na Sociedade Contempornea nos dias 18 a 21 de setembro de 2007. Maring-Pr, no perodo de 18 a 21 de setembro de 2007. Psicloga, Doutora em Sade Coletiva. Professora da Faculdade de Cincias e Letras, da Universidade Estadual Paulista/Assis. Psiclogo, Doutor em Sade Pblica. Professor da Faculdade de Cincias e Letras, da Universidade Estadual Paulista/Assis.

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Foi em um cenrio desfavorvel de ampliao global das polticas econmicas neoliberais que, paradoxalmente, a Reforma Sanitria foi se consolidando como uma poltica pblica ao longo da dcada de 1990, com a criao de prticas inovadoras que fortaleceram a implantao do Sistema nico de Sade (SUS). Paralelamente, alguns governos municipais procuraram construir uma nova rede de servios e cuidados que oferecessem possibilidades de prestar a ateno psicossocial, implantando e implementando as propostas da Reforma Psiquitrica, at ento apenas um intenso movimento social constitudo por trabalhadores da sade mental. As experincias inovadoras e exitosas realizadas em algumas cidades inspiraram e influenciaram a configurao de um novo desenho da poltica, por intermdio de vrios mecanismos e instrumentos institucionais. O Ministrio da Sade, a partir de 1990, editou vrias Portarias, tanto para modificar a sistemtica de remunerao das internaes psiquitricas, visando a reduzir o tempo de internao, como para criar outros procedimentos relativos sade mental, alm das internaes e consultas ambulatoriais, dando incio atual Poltica Nacional de Sade Mental. O presente artigo pretende apresentar em qual contexto de implantao do SUS as portarias da Poltica Nacional de Sade Mental foram publicadas e analisar as principais portarias implementadas no pas entre 1990/2006, pois se constituram em dispositivos para introduzir mudanas do modelo assistencial em Sade Mental.
A DCADA DE 1990: A BUSCA DA MUDANA DO MODELO ASSISTENCIAL

No Brasil, a dcada de 1990 comeou com a posse do governo do presidente Fernando Collor de Mello, que logo apresentou os aspectos que marcariam a sua administrao: incio da implementao da poltica neoliberal, retardando o avano da Reforma Sanitria, que havia obtido importantes conquistas nos anos anteriores. Como exemplo dessas conquistas podemos citar a aprovao da Lei Orgnica da Sade (Lei 8080), aprovada graas a uma intensa mobilizao e articulao das foras polticas em favor da Reforma Sanitria. Contudo, todos os artigos referentes participao social foram vetados, obrigando a uma nova mobilizao e aprovao de uma nova lei, a Lei 8142, que dispe sobre a realizao das Conferncias de Sade e sobre os Conselhos de Sade, tornando-os obrigatrios. A IX Conferncia Nacional de Sade foi

organizada e realizada aps intensas presses e j sob o quadro de crise institucional que conduziria o presidente Collor ao seu impeachment, no ano de 1992. O lema no oficial daquela conferncia, retirado de um documento preparatrio, foi: A Ousadia de Fazer Cumprir a Lei. Mesmo aps o impeachment de Collor, a poltica econmica continuou a seguir o modelo de reforma neoliberal imposto pelos organismos internacionais. nesse quadro economicamente desfavorvel e de retrocesso em relao aos avanos conquistados na dcada de 80 que a Reforma Sanitria foi implementando um de seus mais relevantes eixos do SUS: a descentralizao. Levcovitz, Lima e Machado (2001) afirmam que, apesar das diferenas nas anlises, h um consenso sobre os avanos no mbito da descentralizao em sade predominante no Brasil, caracterizando-a como sendo do tipo poltico-administrativo, envolvendo a transferncia da esfera federal para a esfera estadual e a municipal no apenas de servios, mas tambm de responsabilidades, poder e recursos. Ressaltam, porm, que a descentralizao no garante o carter democrtico do processo decisrio e necessita ainda do fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais do governo central na conduo do processo (Levcovitz, Lima & Machado, 2001, p. 272). Destarte, consolidao do SUS requer a existncia de mecanismos de regulao que dem conta do dinamismo desse processo. Nesse sentido, as Normas Operacionais Bsicas, que tratam dos aspectos de diviso de responsabilidades, relaes entre gestores e critrios de transferncia de recursos federais para estados e municpios, passaram a representar instrumentos fundamentais para a concretizao da descentralizao estabelecida pela Constituio e constante na legislao do SUS. Tal processo colocou em cena milhares de gestores municipais de sade que passaram a se constituir, por vontade prpria, ou compulsoriamente, por fora da funo que exerciam, em atores fundamentais no campo da sade. O Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e os Conselhos Estaduais de Secretarias Municipais de Sade (COSEMS), passaram a desempenhar um importante papel, especialmente a partir de 1994, ano em que foram constitudas as Comisses Intergestores Bipartites, reunindo municpios e governos estaduais, e a Comisso Intergestores Tripartite, reunindo municpios, governos estaduais e o governo federal.

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No mbito dos municpios, a descentralizao fortaleceu a constituio dos Conselhos Municipais de Sade, rgos colegiados, de composio paritria entre representantes do governo e da sociedade, com a funo de controlar e deliberar sobre as questes referentes implantao e implementao das aes de sade do SUS. So mecanismos de participao e controle popular, buscando democratizar as relaes entre o Estado e a sociedade. A descentralizao colocou o Ministrio da Sade e as secretarias municipais e estaduais de sade como os principais atores indutores do processo da Reforma Sanitria, deslocando os movimentos sociais para um papel secundrio. A definio do arcabouo jurdicolegal e da engenharia institucional, associada questo sempre problemtica do financiamento, transformou esse complexo processo em uma questo administrativo-gerencial. A lgica do financiamento e da administrao ocupou um lugar de destaque, na agenda das mudanas. Nesse contexto, a Reforma Psiquitrica se construiu mediante a articulao dos novos servios com outros segmentos dos movimentos sociais, tais como as associaes de usurios e familiares, ONGs, sindicatos, etc. Essa estratgia estabeleceu uma diferena, principalmente nos anos noventa, entre a Reforma Psiquitrica e a Reforma Sanitria: por um lado, ocupou espaos no aparelho estatal e por outro manteve uma identidade de movimento social, por meio do Movimento da Luta Antimanicomial e das associaes de usurios. Nutrindo-se das cotidianas questes que surgiam no embate da construo da transformao da assistncia, a Reforma Psiquitrica se atualizava, tambm, com as questes sociais de seu tempo histrico. A ocupao dos espaos no interior do aparelho estatal guiou-se pelas mesmas trilhas da Reforma Sanitria, com os mesmos riscos e problemas. No contexto da descentralizao e da municipalizao, a transferncia de recursos financeiros da sade mental se destinava apenas internao e s consultas ambulatoriais. Servios altamente complexos e modelos de propostas assistenciais, como o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), no existiam para o SUS. Em janeiro de 1992 foi publicada a Portaria n. 224/92, a qual reafirmava os princpios do SUS, estabelecia diretrizes, regulamentava o funcionamento de servios de sade mental existentes poca e fixava normas para: equipes de sade mental em unidades bsicas de sade e centros de sade; ambulatrios de sade mental; Ncleos de Ateno

Psicossocial (NAPSs) e Centros de Ateno Psicossocial (CAPSs); hospital-dia de psiquiatria; servio de urgncia psiquitrica em hospital geral; leito ou unidade psiquitrica em hospital geral; e hospital especializado em psiquiatria (Brasil, 2004). Essa portaria cumpriu o importante papel de ser o documento de orientao e referncia, nos sistemas locais de sade, de implantao dos novos servios substitutivos. Embora contivesse limitaes, a Portaria 224/92, junto com outras portarias publicadas nos anos subsequentes, que estabeleciam diferentes remuneraes das autorizaes de internao hospitalar do SUS (AIH-SUS), de acordo com uma classificao em termos de adequao s exigncias mnimas de funcionamento, foi um instrumento de fiscalizao dos hospitais psiquitricos, levando ao descredenciamento de centenas de leitos e de hospitais pelo Pas. O desenho institucional proposto por essa Portaria era de uma organizao da assistncia em sade mental segundo a lgica da hierarquizao por nveis de assistncia. Na descrio do NAPS/CAPS, que surge como um procedimento do SIA/SUS, a Portaria colocava aqueles servios como unidades de sade locais/regionalizadas, que contam com uma populao adstrita definida pelo nvel local e que oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime ambulatorial e a internao hospitalar() (Brasil, 2004, p. 244). Assim, os NAPSs/CAPSs deveriam compor uma rede assistencial constituda de diversas unidades que tinham entre si uma relao hierrquica, includo o hospital psiquitrico. No h, na Portaria, nenhuma meno a servios substitutivos ou a uma mudana de modelo assistencial; e o que mais relevante, do ponto de vista da remunerao - no se caracterizava como um servio, uma unidade, e sim como um procedimento. Dessa forma, vrios ambulatrios de sade mental se credenciaram com o procedimento NAPS/CAPS, mas continuaram atendendo como um ambulatrio. Houve uma ampliao do menu de ofertas de tratamento. Amarante e Torre (2001) destacam que essa Portaria iguala experincias distintas, os CAPSs e os NAPSs, cujas inspiraes terico-conceituais e tcnico-assistenciais foram diferentes, tornando-as apenas uma modalidade de servio, aparentemente advinda de modelos idnticos, perdendo-se a pluralidade contida naqueles dois sistemas. Entre as diferenas que caracterizam as instituies CAPS e NAPS podem-se salientar alguns aspectos. O CAPS foi implantado como um servio intermedirio entre o ambulatrio e a internao psiquitrica, funcionando em cinco dias da semana,

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por no mximo oito horas dirias, cuja proposta teraputica era a de uma prtica clnica centrada na vida cotidiana da instituio, de modo a permitir o estabelecimento de uma rede de sociabilidade para fazer emergir a instncia teraputica. Buscava inspirao essencialmente na anlise institucional, na psiquiatria de setor. O NAPS foi criado como um servio substitutivo ao hospital psiquitrico, portanto para funcionar durante as vinte e quatro horas. Ficava responsvel pelo atendimento integral demanda de Sade Mental de uma regio, principalmente aos casos graves, atravs de uma multiplicidade de aes, as quais tinham como objetivo a restituio do poder contratual do usurio, de modo a possibilitar a ampliao de sua autonomia. Os NAPSs foram inspirados essencialmente na experincia da psiquiatria democrtica italiana. Neste sentido podem-se observar, em ambas as experincias, diferenas importantes quanto ao lugar da abordagem clnica nos servios assistenciais. As prticas criadas no NAPS decorriam de crticas severas clnica psiquitrica e psicolgica como o encontro de identidades predefinidas, nas quais o mdico e psiclogo so os detentores do saber e o paciente um mero objeto e, portanto, responsveis pela reproduo de poderes, de ideologias e de doenas. As prticas desenvolvidas no CAPS sustentavam-se tambm na crtica dessa viso de clnica e procuravam a construo de uma clnica ampliada como encontro, capaz de produzir sentidos (Costa-Rosa, Luzio & Yasui, 2003). Cumpre, no obstante, repetir que, mesmo assim, foi um passo fundamental. Por ser um documento do Ministrio da Sade, a Portaria 224/92 deu legitimidade e legalidade a importantes experincias que estavam ocorrendo e possibilitou que estas fossem financiadas pelo SUS. Ainda em 1992, foi realizada a II Conferncia Nacional de Sade Mental (II CNSM). Precedido de etapas municipais, regionais e estaduais, o evento contou com o envolvimento direto de cerca de vinte mil pessoas. As deliberaes contidas em seu relatrio esto em sintonia com as transformaes ocorridas at aquele momento na assistncia em Sade Mental (Conselho Regional de Psicologia- 6 Regio/SP, 1997). Muitas propostas elaboradas na II CNSM se concretizaram na edio de portarias ministeriais e na criao da Comisso Nacional da Reforma Psiquitrica, fatos que representaram a conquista de estratgicos espaos institucionais, transformando a Reforma Psiquitrica em uma poltica pblica oficial.

Por outro lado, foram realizados vrios encontros nacionais do Movimento da Luta Antimanicomial, os quais o fortaleceram enquanto movimento social, firmando-o como um dos condutores do processo de transformao da Reforma Psiquitrica nos campos assistencial, cultural e conceitual e mantendo um distanciamento crtico em relao Poltica Nacional de Sade Mental. O Movimento da Luta Antimanicomial (MLA) tem defendido uma posio de independncia em relao ao aparelho estatal, ainda que muitos de seus atores tenham sido gestores das polticas municipais de sade. nessa condio que o MLA define sua participao, como representante do segmento da sociedade civil, nas comisses de reforma psiquitrica criadas pelos Conselhos de Sade nos vrios nveis de governo. Nesse perodo ocorreram tambm diversos encontros nacionais de Usurios e Familiares de Servios de Sade Mental. De maneira geral, tais encontros fazem contundentes crticas s prticas teraputicas segregadoras e invasivas como, por exemplo, o eletrochoque , bem como a defesa dos direitos dos usurios. Yasui (1999) destaca que tais encontros consolidaram a entrada desses atores no cenrio da Reforma Psiquitrica e reafirmaram seus princpios, uma vez que modificavam a posio de objeto dos usurios, construda historicamente pelas polticas pblicas e pelas prticas psiquitricas. Em sntese, a partir de inmeras experincias municipais inovadoras, associadas s reflexes e s propostas operadas pelo Movimento Reforma Psiquitrica, foi possvel propiciar sua maior visibilidade e sua disseminao entre os gestores, profissionais, usurios e a sociedade civil. Alm disso, houve avanos no processo de transformao da ateno em Sade Mental nos campos assistencial, jurdico e cultural, com base na construo de um projeto de ateno em Sade Mental com caractersticas radicais e na criao de normas de fiscalizao, vistoria e qualificao dos hospitais psiquitricos. A Reforma Psiquitrica igualmente se consolidava como um movimento reivindicatrio de transformaes que ultrapassavam as especificidades da rea. Tal situao provocou reaes contrrias nos setores dominantes, principalmente entre os donos dos hospitais psiquitricos. Esses grupos ampliaram os campos de sua ao, at ento voltadas para atividades de lobistas nos corredores do poder. Procuraram construir estratgias de ocupao dos espaos coletivo-pblicos. Uma das estratgias adotadas por esse segmento foi a ampliao da participao de seus

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representantes nas instncias responsveis pela definio dos princpios e diretrizes para Sade Mental, especialmente nas conferncias de Sade Mental em suas diferentes etapas e nos Conselhos de Sade, em seus diversos nveis. Por outro lado, o grupo das indstrias farmacuticas tambm tem procurado adaptar-se a esse novo cenrio poltico-assistencial. No tem medido esforos para mostrar sua adeso ao lema Por uma Sociedade sem Manicmio. Alguns laboratrios farmacuticos realizam concursos com produo dos usurios de servios de Sade Mental e propem verbas para o patrocnio de eventos identificados com a luta antimanicomial. Essas reaes contrrias ou de aparente adeso encontram muitas vezes aliados em outros campos, como, por exemplo, a resistncia dos segmentos contrrios ao SUS, a resistncia dos trabalhadores a aderir e realizar as transformaes no interior das instituies de Sade Mental e a resistncia cultural a romper com a lgica manicomial. De maneira geral, pode-se afirmar, a partir dos acontecimentos at aqui destacados, que o confronto de posies, embora possa reativar a inrcia do institudo, possibilitou a emergncias de novos atores e novos caminhos e a construo de aes transformadoras.
A ENTRADA NO SCULO XXI: CONCRETIZANDO A ATENO PSICOSSOCIAL

Nos primeiros anos do sculo XXI a Poltica Nacional de Sade Mental manteve seu processo de consolidao por intermdio do Ministrio da Sade, que continuou criando novas portarias e resolues, ampliando e aumentando a complexidade da rede de servios. Assim foi publicada, em fevereiro de 2000, a Portaria n. 106/2000, propondo a criao, no mbito do SUS, de servios residenciais teraputicos. Como uma estratgia de insero social, as residncias teraputicas devem constituir
uma modalidade assistencial substitutiva da internao psiquitrica prolongada, de maneira que, a cada transferncia de paciente do Hospital Especializado para o Servio de Residncia Teraputica, deve-se reduzir ou descredenciar do SUS, igual n. de leitos naquele hospital, realocando o recurso da AIH correspondente para os tetos oramentrios do estado ou municpio que se responsabilizar pela assistncia ao paciente e pela rede substitutiva de cuidados em Sade Mental (Brasil, 2000, p. 49).

Essa portaria exige igualmente um projeto teraputico centrado nas necessidades do usurio da Sade Mental, com o objetivo de desenvolver sua autonomia em sua vida cotidiana e sua consequente reinsero social, bem como garantir os direitos dos usurios em geral, estabelecendo, ainda, normas e critrios para a incluso desses servios no SUS. Embora represente um importante instrumento para os municpios poderem consolidar e ampliar suas redes de ateno psicossocial, essa portaria recebeu muitas crticas. Os representantes dos empresrios da assistncia psiquitrica, temendo o deslocamento dos recursos financeiros das internaes para as residncias teraputicas e a consequente perda da sua fonte de ganhos fceis, apontavam, entre outros problemas, para o risco da desassistncia dos usurios internados. Os representantes do Poder Judicirio, juzes e promotores, questionavam a legalidade de passar aos usurios o dinheiro destinado anteriormente internao. Influenciados ainda pela cultura da excluso da doena mental e da periculosidade da pessoa considerada doente mental, receavam que esse novo servio ferisse os direitos tanto dos usurios como da sociedade. Essa mesma cultura manicomial permeia as reaes da populao, pois muitos municpios que implantaram as residncias teraputicas tm encontrado resistncias dos moradores vizinhos. Finalmente, muitos gestores e at mesmos trabalhadores responsveis diretos pela implantao dos novos servios, no assumem a criao das residncias teraputicas, nem mesmo reconhecem nelas um recurso teraputico importante para a ateno em Sade Mental (Luzio, 2003). Em 2001, durante as comemoraes do Dia Mundial da Sade, cujo tema foi Sade Mental: Cuidar, sim. Excluir, no, o Congresso Nacional aprovou, depois de mais de dez anos de intensa discusso, a Lei n. 10.216, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redirecionando o modelo assistencial em Sade Mental. Embora saudada como a lei da Reforma Psiquitrica, seu texto final est muito distante do saudvel radicalismo do projeto original, de autoria do deputado Paulo Delgado, aprovado em 1989, o qual propunha claramente a extino progressiva do manicmio e sua substituio por outros servios. Neste, tnhamos uma proposta de substituio de modelo e, na lei sancionada em 2001, a substituio transforma-se em proteo de direitos e redirecionamento. A mudana no foi apenas semntica, mas de essncia. Transformada em um

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texto tmido, a lei aprovada mantm a estrutura hospitalar existente, regulando as internaes psiquitricas, e apenas acena para uma proposta de mudana do modelo assistencial. Tambm, naquele mesmo ano, foi publicada a Portaria 469/GM, em 6 de abril, alterando a sistemtica de remunerao dos procedimentos de internao em hospital psiquitrico. Alm disso, entre outras providncias, propunha um processo de avaliao denominado Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH, 2002). Embora essa portaria tivesse como uma de suas justificativas a necessidade de qualificao tcnica dos servios de internao psiquitrica, assim como a melhora de seus indicadores de qualidade, pela valorizao dos hospitais menores, observa-se que ela permitiu a manuteno dos macro-hospitais psiquitricos, apontando apenas que estes deveriam, futuramente, integrar-se a um programa de humanizao e reestruturao (Brasil, 2001). Ainda em 2001 aconteceu a III Conferncia Nacional de Sade Mental, em Braslia. O relatrio final extenso e a leitura de seus itens j demonstra a complexidade em que se transformou o campo da Reforma Psiquitrica. Os aspectos mais importantes e as questes mais polmicas esto contemplados em suas pginas, tais como: a reorientao do modelo assistencial em Sade Mental pautada em uma concepo de sade compreendida como processo, na perspectiva de produo de qualidade de vida, enfatizando aes integrais e promocionais de sade; poltica de recursos humanos, salientando a relevncia da formao e a valorizao e importncia do trabalhador de sade mental na produo dos atos de cuidar; acessibilidade, reafirmando a meta de garantia de equidade de acesso a todos os servios de sade do SUS aos portadores de transtorno mental, incorporando-a nas agendas de sade e na programao das aes de sade; direitos e cidadania, ressaltando a prioridade para a formulao de polticas que fomentem a autonomia dos portadores de transtornos mentais, incentivando, desse modo, o exerccio de cidadania plena, no lugar de iniciativas tutelares, alm de propostas sobre financiamento e controle social (Brasil, 2002). Em 2002, como consequncia da III CNSM, uma nova portaria foi publicada, a 336/02, com importantes diferenas em relao anterior: abandonou o termo NAPS, propondo um novo modelo de assistncia, definindo o CAPS como servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio; criou trs diferentes tipos: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de

porte/complexidade e abrangncia populacional; o CAPS passou a ser o articulador central das aes de sade mental do municpio ou do modulo assistencial, de acordo com a Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS). A forma de financiamento foi alterada, passando este a ser realizado mediante o processo de Autorizao de Procedimentos de Alto Custo (APAC). Dessa forma, os recursos disponveis para o pagamento dos procedimentos do CAPS no esto contidos nos tetos financeiros dos estados e municpios e funcionam como recursos extrateto. Se, por um lado, esse modelo de financiamento representou um avano, j que colocou a proposta de mudana de modelo assistencial, implcita no CAPS, como uma poltica de relevncia e uma ao estratgica do Ministrio da Sade, por outro lado trouxe problemas, porque mantm a mesma lgica de produtividade, ao remunerar atos vinculados a um determinado diagnstico psiquitrico de um indivduo, ignorando toda uma srie de aes realizadas no mbito do territrio, previstas na Portaria 336/02, tais como a superviso de unidades hospitalares, o apoio matricial a equipes da Ateno Bsica, a articulao com outros setores e segmentos sociais, etc. Continuase a financiar a doena e no a promoo da sade. Se, ao longo dos anos 1990, a Reforma Psiquitrica manteve uma estreita relao com os movimentos sociais, no raiar deste novo milnio comea a padecer do mesmo mal que acometeu a Reforma Sanitria. O processo de institucionalizao da Reforma Sanitria, por um lado, foi um passo importante e decisivo para a consolidao de um projeto de sade que se contrape ao modelo hegemnico, mas, por outro lado, esse processo encaminhou a Reforma Sanitria para longe dos movimentos e das organizaes sociais, deslocando seu principal foco de luta da sociedade civil para o interior do aparelho estatal. Stotz (1994) afirma que o Estado passa a ser visto como um sujeito diante do qual se situam outros sujeitos, estes despojados de suas encarnaes sociais e de poder para produzir a poltica pblica. Tem-se a impresso de que os principais atores esto nos gabinetes ministeriais, produzindo normas e portarias, e no mais nas foras vivas da sociedade, nas instituies e nos servios, como ativos protagonistas polticos. Essa nfase nos processos de regulao como indutores da poltica do SUS transforma a potencialidade criativa e transformadora daqueles atores em uma servido s normas e portarias. No h mais oposio, tenso, questionamento - pelo contrrio, as crticas, geralmente oriundas dos setores

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acadmicos, passam a ser vistas como ataque ou obstculo a um processo que, ao se institucionalizar, perdeu a sua dimenso histrica, parecendo obedecer apenas a uma lgica de administrao dos recursos financeiros disponveis e afetando de maneira danosa o modelo assistencial. Srgio Arouca sublinha a urgente necessidade de se retomarem os princpios bsicos do SUS, entre eles o conceito de sade/doena ligado ao trabalho, ao saneamento, ao lazer e cultura, o que implica discutir a sade no como poltica do Ministrio da Sade, mas como uma funo de Estado permanente. Arouca destaca o dano das polticas econmicas ao SUS da seguinte forma:
O modelo assistencial anti-SUS. Alis, o SUS como modelo assistencial est falido, no resolve nenhum problema da populao. Essa lgica transformou o governo num grande comprador e todas as outras instituies em produtores. A Sade virou um mercado, com produtores, compradores e planilhas de custos. O modelo assistencialista acabou universalizando a privatizao (Arouca, 2002, p.19).

Campos (1997) j alertava, no incio dos anos 90, para a necessidade de se repensar a Reforma Sanitria, recolocando a importncia do cotidiano dos servios, com seus processos de trabalho e de gesto, com seus atores com necessidades, potencialidades e demandas, enfim, com sua micropoltica como estratgia de transformao. A Reforma Psiquitrica se ressentiu desse mesmo problema. A sua institucionalizao transformou o Ministrio da Sade em seu principal ator e indutorchefe dos ritmos e dos rumos do processo. Parece no haver mais espao para experincias que no sigam os parmetros estabelecidos nas portarias, que, ironicamente, tm como inspirao as experincias do CAPS e dos NAPSs, as quais trazem a marca da inveno e da criao que se construram e obtiveram seu reconhecimento antes dessas regulaes. Se a Portaria 224/92 incentivou a criao de diversas unidades assistenciais espalhadas pelo pas muitas com o nome de NAPS ou de CAPS - que acabaram por se transformar em sinnimos de unidades assistenciais de vanguarda, a Portaria 336/02, em funo da mudana no financiamento, est contribuindo para a ampliao do nmero de CAPSs em um ritmo muito mais veloz. No perodo de 1992 a 2001 o nmero de servios credenciados como NAPS/CAPS subiu de 22 para 295, enquanto o nmero de CAPSs credenciados at o ano de 2.006 atingiu a marca de 1.011 (Brasil, 2007). Do ponto de

vista dos gestores municipais, a Portaria 336/2002 vem despertando grande interesse, muito mais como fonte de captao, para a sade, de recursos fora do teto do que pela mudana do modelo assistencial. Essa velocidade pode induzir a um perigoso e crucial equvoco: o CAPS ser considerado e implantado como mais um servio de sade mental, isto , uma unidade isolada, em que se executam em nvel ambulatorial aes prprias de profissionais. O CAPS um dispositivo no contexto da mudana do modelo assistencial em Sade Mental, e como tal, deve articular as instncias de cuidados em Sade Mental desenvolvidas na Ateno Bsica em sade, no Programa de Sade da Famlia, na rede de ambulatrios e nos hospitais, bem como as atividades de suporte social, como trabalho protegido, lazer, residncias teraputicas e atendimento das questes previdencirias e de outros direitos. Neste sentido, mais do que um servio: uma estratgia de mudana do modelo de assistncia que inclui necessariamente a reorganizao da rede assistencial a partir de uma lgica territorial, o que significa ativar os recursos existentes na comunidade para compor e tecer as mltiplas estratgias de cuidado implcitas nessa proposta. Alm disso, mais do que reorganizao, tal estratgia se relaciona intimamente com uma proposta poltica de organizao e de assistncia sade (Brasil, 2002). Outra consequncia do relatrio da III CNSM foi o incio do processo de avaliao dos hospitais psiquitricos, atravs do Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar (PNASH). O MS editou a Portaria n. 251/GM, de 31 de janeiro de 2002, e a Portaria n. 77, de 01 de fevereiro de 2002, comeando o processo de avaliao e reclassificao dos hospitais psiquitricos, o qual teve como objetivo melhorar a qualidade do tratamento aos usurios internados, de modo a viabilizar maior remunerao para os hospitais que prestavam melhores servios (Brasil, 2004). Os hospitais psiquitricos integrantes do SUS foram avaliados por intermdio do PNASH/psiquiatria, no primeiro semestre de 2002, sob a responsabilidade dos Grupos Tcnicos de Organizao e Acompanhamento das Aes Assistenciais das Secretarias Estaduais, com a participao de outros profissionais convocados por deciso do gestor local. A metodologia do processo contemplou a avaliao do gestor e dos usurios. A avaliao do gestor consistia na anlise de informaes e documentos e vistoria criteriosa realizada pela equipe tcnica, acompanhada pela direo dos hospitais. A avaliao dos usurios foi

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feita pela equipe tcnica, por meio de entrevistas com os pacientes de longa permanncia e com alta hospitalar recente (Brasil, 2002). Por fim, no perodo de 2002 a 2006, diversas outras portarias foram publicadas, e, consolidando o programa das residncias teraputicas, foi promulgada a Lei 10.708/2003, que instituiu o auxlio-reabilitao psicossocial para pessoas acometidas de transtornos mentais egressos de internaes. Tambm destacamos: a Portaria 52/2004, que dispe sobre o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Hospitalar Psiquitrica, no SUS, e reafirma a poltica de reduo de leitos (Brasil, 2004); a Portaria GM 245/2005, que cria um incentivo financeiro para os municpios que esto implantando o CAPS (Brasil, 2005a); a Portaria Interministerial 353/2005, que nomeia o Grupo de Trabalho de Sade Mental e Economia Solidria (Brasil, 2005b); a Portaria 1174/2005, que institui o Programa de Qualificao dos CAPSs, possibilitando que a equipe pudesse contar com superviso clnicoinstitucional (Brasil, 2005c); a Portaria 678/2006, que institui a Avaliao, Monitoramento, Superviso e Apoio Tcnico aos Centros de Ateno Psicossocial e outros servios da rede pblica de sade mental do SUS (Brasil, 2006a); e por fim, a Portaria Interministerial 3347/2006, que cria o Ncleo Brasileiro de Direitos Humanos e Sade Mental (Brasil, 2006b). Essas recentes portarias demonstram que a construo da poltica pblica de sade mental, por um lado, est se ampliando, com uma preocupao com a qualificao das equipes e com a reduo dos leitos psiquitricos, e por outro, vai se tornando cada vez mais complexa, apontando para aes que transcendem o mbito da sade.
CONSIDERAES FINAIS

O avano do processo de municipalizao, principalmente com a implantao da NOB/96, quando houve o deslocamento da conduo e gerenciamento das aes de assistncia para os estados e municpios, teve como consequncia uma vinculao do avano da Reforma Psiquitrica criao e consolidao do SUS. A superao do modelo psiquitrico tradicional e a construo de um novo modo de ateno em Sade Mental no podem ficar descoladas de aes no interior do SUS. Dessa forma, as secretarias municipais de sade, o Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS), o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), entre outros, passaram a ser atores importantes para

fazer avanar a Reforma Psiquitrica no SUS. O redirecionamento dos recursos, sendo de competncia dos estados e municpios, deslocou o espao poltico de negociao para os fruns do SUS, como, por exemplo, o Conselho Municipal de Sade, o Conselho Estadual de Sade, comisses bipartites e tripartites. Neste sentido Capistrano Filho (2000) enfatiza: Temos que entender que lutamos para isso e vamos ter que travar essa batalha cultural, social e poltica pelo avano da Reforma Psiquitrica de municpio a municpio. (...) porque l, sobretudo (...) municpios que tm a chamada gesto plena, que vamos poder avanar, independente das variaes das polticas federal ou estaduais, o processo da Reforma Psiquitrica (...) (Capistrano Filho, 2000, p. 24-5). Por outro lado, o avano no pode restringir-se ao mbito das aes e dos mecanismos administrativos ou regulatrios, pois urgente a necessidade de transformao do modelo assistencial. O novo modo de cuidado na sade mental deve orientar-se pela superao do paradigma doena/cura e colocar entre parnteses a doena mental (o diagnstico e todo o aparato de tratamento do modelo psiquitrico), entrando em contato com o sujeito para conhec-lo em sua experincia-sofrimento, com a finalidade de possibilitar seu reposicionamento no mundo, considerando-se sua dimenso subjetiva e sociocultural (Rotelli, 2001). Nessa perspectiva, outro aspecto a ser observado em relao ao avano da Reforma Psiquitrica que os novos servios devem se constituir em rede, com espaos que favoream um distanciamento adequado das condies de vida dos usurios em situao de necessidade de proteo ou continncia. Tornam-se necessrias mltiplas aes teraputicas e uma rotina institucional gil e plstica, capaz de responder ao pedido de auxlio do usurio ou dos seus familiares. Como tal, essa rede de servios deve situar-se em um dado territrio e orientar-se pelos princpios da integralidade de aes e da intersetorialidade. Tambm necessrio que os diversos segmentos da sociedade (gestores, trabalhadores de sade, populao em geral) possam conhecer os avanos em termos de legislao referente doena mental, permitindo aos usurios um tratamento eficaz, em que sejam contemplados o exerccio da cidadania, o acesso ao trabalho e a incluso social. Para isso, aes voltadas a um melhor conhecimento da populao internada, submisso dos hospitais psiquitricos aos servios territoriais - via central de vagas - e fiscalizao e avaliao continuada dos hospitais e de seus projetos teraputicos so dispositivos

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fundamentais para se viabilizar o modelo de ateno psicossocial. Um ltimo aspecto a ser observado relaciona-se intensificao das aes junto sociedade. Tais aes devem ter como objetivo produzir mudanas no imaginrio social acerca da doena mental, da loucura, da anormalidade e da periculosidade do louco, bem como dos servios de Sade Mental enquanto um mero depositrio de doentes mentais.

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Finalmente, importante enfatizar os riscos advindos das indstrias farmacuticas que enfrenta o processo de mudana do modelo de ateno em Sade Mental ao se desenvolver, pois os interesses industriais se situam no polo dominante e so incompatveis com um modelo assistencial substitutivo ao modelo psiquitrico tradicional.
REFERNCIAS
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Curso de Ps-Graduao em Psicologia, Faculdade de Cincias e Letras de Assis, Universidade Estadual Paulista, Assis.

Recebido em 24/04/2008 Aceito em 12/11/2008

Cristina Amlia Luzio. Faculdade de Cincias e Letras de Assis UNESP, Departamento de Psicologia Evolutiva, Social e Escolar, Av. D. Antnio, 2100, Pq. Universitrio, CEP 19806900, Assis-SP, Brasil. E-mail: caluzio@assis.unesp.br.

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