Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de

Meningoencefalitis Amebiana Primaria

(Amibas de Vida Libre)

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica de

Meningoencefalitis Amebiana Primaria

(Amibas de Vida Libre)

Septiembre, 2012

Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Epidemiologa ISBN Francisco de P. Miranda 177, 4 Piso Unidad Lomas de Plateros, Delegacin lvaro Obregn Mxico, Distrito Federal, CP 01480 Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx www.dgepi.salud.gob.mx Impreso en Mxico

SECRETARA DE SALUD

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg

Secretario de Salud

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales

Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Lic. Igor Rosette Valencia

Subsecretario de Administracin y Finanzas

Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA Dr. Jess Felipe Gonzlez Roldn

Director General de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGA Dr. Cuitlhuac Ruz Matus

Director General Adjunto de Epidemiologa

DIRECCIN GENERAL ADJUNTA DEL InDRE Dr. Jos Alberto Daz Quionez
Director General Adjunto del InDRE

Dr. Martn Arturo Revuelta Herrera

Director de Informacin Epidemiolgica

Dra. Carmen Guzmn Bracho

Directora de Diagnstico y Referencia

Bil. Jos Cruz Rodrguez Martnez

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades Transmisibles

QFB. Lucia Hernndez Rivas

Directora de Servicios y Apoyo Tcnico

Dr. Ricardo Corts Alcal

Director de Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades No Transmisibles

Dr. Fernando Meneses Gonzlez

Director de Investigacin Operativa Epidemiolgica

DIRECCIN GENERAL DE INFORMACIN EN SALUD Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza

Director General

Lic. Luis Ros Corona

Director General Adjunto

Mtra. Aline Patricia Jimnez Romero

Directora de Informacin sobre Necesidades de Salud y Poblacin

Mtro. Carlos Lino Sosa Manzano

Director de Informacin de Recursos para la Salud

Ing. Jess Tllez Tllez

Director de Sistemas de Informacin de Servicios de Salud

Mtro. Arturo Barranco Flores

Subdirector de Estudios de Salud

Lic. Gaspar Nino Ibarra Espinosa

Subdirector de Informacin de Necesidades de Salud

Dr. Luis Manuel Torres Palacios

Subdirector de Clasicaciones de la Informacin en Salud

Lic. Jos Antonio Sifuentes Badillo

Subdirector de Integracin y Difusin de la Informacin

Dra. Noem Lam Osnaya

Subdirectora de Informacin Institucional

Act. Daniel Castro Carrillo

Subdirector de Informacin Hospitalaria

Mtro. Oscar Santiago Salinas

Subdirector de Informacin Financiera

NDICE
Introduccin ............................................................................................... 11 Marco Legal ............................................................................................... 12 Justicacin ............................................................................................... 12 Objetivos Generales .................................................................................... 12 Mecanismos de Vigilancia Epidemiolgica ............................................... 13 Metodologas y Procedimientos para la Vigilancia Epidemiolgica ....... 13 Factores de Riesgo ...................................................................................... 14 La Vigilancia Epidemiolgica ..................................................................... 14 Acciones y Funciones de Vigilancia Epidemiolgica ............................... 15 Indicadores de Evaluacin de Meningoencefalitis Amebiana Primaria...18 Procedimientos de Laboratorio ................................................................. 19 Anlisis de la Informacin .......................................................................... 22 Colaboracin Interinstitucional ................................................................. 24 Difusin de la Informacin ......................................................................... 27 Capacitacin ................................................................................................ 27 Supervisin .................................................................................................. 28 Bibliografa .................................................................................................. 29 Anexos ......................................................................................................... 31 Anexo 1. Informe Semanal de Casos Nuevos. SUIVE-1 Anexo 2. Estudio de Noticacin de Brote. SUIVE-3 Anexo 3. Estudio Epidemiolgico de Casos SUIVE-2 Anexo 4. Certicado de Defuncin. Anexo 5. Formato de muertes sujetas a vigilancia epidemiolgica.

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INTRODUCCIN
Entre los padecimientos ms graves y dainos por su importancia epidemiolgica y sus consecuencias estn la meningitis y la encefalitis, que conllevan invalidez e incluso la muerte. Dentro de ellas se agrupan las causadas por agentes de tipo viral, bacteriano, mictico, y en algunos casos por protozoarios como amibas de vida libre (AVL), causantes de Meningitis Amebiana Primaria (MAP) que produce problemas oculares, cutneos y del sistema nervioso central. Las AVL son protozoarios del orden Amoebida; se han encontrado en una gran diversidad de hbitats: atmsfera, agua (albercas, lagos) y como ora normal en seres humanos. Estas amibas llaman la atencin por su capacidad de causar enfermedad, e incluso la muerte, en el hombre y los animales. Por mucho tiempo las AVL fueron consideradas protozoarios sin importancia para la comunidad mdica, hasta que algunas especies de Naegleria y Acanthamoeba causaron meningoencefalitis aguda y crnica en el hombre. La Naegleria fowleri es un ameboagelado termlo, que tolera temperaturas de 40-45C y se ha aislado del sistema nervioso central humano y tiene tres estados en su ciclo de vida: trofozoto, quiste y temporalmente agelado. Meningitis amebiana primaria (MAP) (Naegleria fowleri) La puerta de entrada de N. fowleri es la cavidad nasal, mediante inhalacin de polvo o aspiracin de agua o aerosoles contaminados con trofozotos o quistes, los cuales pasan al Sistema Nervioso Central (SNC) por el neuroepitelio olfatorio; en virtud de la lesin primaria que se produce en el mismo, los sntomas respiratorios pueden ser resultado de hipersensibilidad o infeccin subclnica. El periodo de incubacin es de 2 3 y hasta 7 15 das, dependiendo del inculo y de la virulencia de la cepa. El cuadro clnico tiene un inicio sbito, con curso rpido y fulminante, caracterizado por cefalea frontal, bitemporal intensa, ebre (de 38.2 a ms de 40C), nusea, vmito (proyectil), y signos de irritacin menngea: rigidez de nuca (Kernig y Brudzinski), encefalitis, fotofobia, edema cerebral, convulsiones, hipertensin intracraneal, progreso rpido a letargia, confusin y coma. La gran mayora de los casos muere aproximadamente a las 48 72 horas (o hasta una semana despus) del inicio del cuadro, principalmente por paro cardiorrespiratorio y edema pulmonar. Encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) (Acanthamoeba). La infeccin es subaguda; la va de entrada e invasin al SNC es hematgena, con el foco primario en la piel o en el tracto respiratorio (pulmn), por inhalacin de aire, aerosoles y polvos que contengan quistes o trofozotos de Acanthamoeba, en pacientes con enfermedad crnica o inmunocomprometidos. Se desconoce el periodo de incubacin; su curso es crnico. El cuadro clnico es de inicio insidioso, caracterizado por cambios neurolgicos debidos a una masa ocupante, nica o mltiple en el cerebro; se puede presentar hemiparesia, cambios en la personalidad, somnolencia, convulsiones, cefalea de tipo insidioso, ebre espordica (bajos grados), y 11

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rigidez de la nuca en la mayora de los casos; la nusea, el vmito y la letargia pueden ser manifestaciones tempranas de la infeccin. Algunos pacientes pueden presentar parlisis de los nervios craneales (principalmente el III y el VI), ataxia cerebral y coma. A menudo la muerte se presenta por bronconeumona. La meningitis causada por las AVL debe sospecharse como diagnstico diferencial en cada caso de meningitis purulenta (supurativa) en la que no se encuentren bacterias, mediante un examen directo al microscopio de lquido cefalorraqudeo (LCR), que puede revelar amibas mviles, cultivo o contra inmunoelectroforesis, lo cual conlleva a un diagnstico adecuado y a la administracin oportuna del tratamiento.

MARCO LEGAL
El presente manual se fundamenta en lo que en materia de salud reere la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos en su artculo 4, as mismo la meningoencefalitis amebiana primaria por AVL son padecimientos sujetos a vigilancia epidemiolgica, segn lo establecido en la Ley General de Salud Titulo primero, Artculo 3 fraccin XV, Titulo segundo; Ttulo octavo, art. 133 fraccin I y II; art.134 fraccin I. 140, art. 141, art. 142, art. 143, art.32 bis 2. Decreto que reforma, adiciona y deroga diversas disposiciones del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, y lo establecido en el Proyecto de Norma Ocial Mexicana PROY-NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiolgica; las unidades de vigilancia de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud (SNS) deben noticar la ocurrencia de casos nuevos de este padecimiento. El incumplimiento de las acciones de vigilancia epidemiolgica descritas en el presente manual ser motivo de emisin de reporte de las omisiones a las reas administrativas correspondientes de las Secretara de Salud y en caso de persistencia a la instancia jurdica de su competencia.

JUSTIFICACIN
En virtud de las condiciones de meningoencefalitis amebiana primaria por AVL en nuestro pas ha surgido la necesidad de plantear el siguiente manual con los procedimientos de vigilancia epidemiolgica; para contar con informacin veraz y conable que permitan la deteccin, noticacin, seguimiento y clasicacin de los casos; y la caracterizacin epidemiolgica para fortalecer las acciones de vigilancia epidemiolgica de la meningoencefalitis amebiana primaria y determinar la presencia y especie de AVL; por consiguiente contar con informacin sobre su ocurrencia y distribucin en el pas, para implementar medidas de prevencin y control que conlleven a una reduccin de la morbimortalidad.

OBJETIVO GENERAL
Proporcionar los lineamientos especcos para la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria que permitan la obtencin de informacin epidemiolgica oportuna y de calidad para orientar la implementacin de acciones de prevencin y control. 12

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OBJETIVOS ESPECFICOS
Proporcionar los procedimientos especficos para la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Establecer los lineamientos para la toma y proceso de muestras de laboratorio. Establecer los criterios y procedimientos para el anlisis de la informacin epidemiolgica necesarios para la identicacin de riesgos Emitir recomendaciones sustentadas en evidencias epidemiolgicas que orienten la aplicacin de las medidas de prevencin y control. Especificar los mecanismos de evaluacin del sistema de vigilancia epidemiolgica Promover la difusin y uso de la informacin epidemiolgica para la toma de decisiones

MECANISMOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

La periodicidad de noticacin a partir de la deteccin de los casos de meningoencefalitis amebiana primaria se describe en el cuadro 1.

METODOLOGAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Las metodologas y procedimientos para la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria se describen en el cuadro 2.

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FACTORES DE RIESGO
Realizar actividades deportivas en el agua como: albercas, grifos y lagos sin mantenimiento ni cloracin del agua, en los meses de verano con temperaturas ambientales elevadas. Bucear en canales con lodo o de aguas residuales, aguas de piscinas no cloradas. Jugar en fuentes de agua dulce calentadas de manera natural o artificial.

LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
La vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria se llevar a cabo en todas las unidades de salud, pblicas o privadas (hospitales, centros de salud, clnicas, etc.), a las que acuda la poblacin general a demandar atencin mdica por esta enfermedad y en reas identicadas como de riesgo o donde se conrme la circulacin de las AVL ya referidas como patgenas; la vigilancia ser permanente, y se intensicar en los meses de mayor temperatura ambiental (verano).
Situacin Epidemiolgica

Como antecedente en nuestro pas se han reportado en la bibliografa tres casos de meningoencefalitis amebiana primaria: el primero fue un adolescente residente de Mexicali, B. C., que en 1978 falleci por un cuadro sbito de meningitis, el antecedente es que nadaba en agua de canales de riego y haba sufrido un traumatismo nasal; el diagnstico de meningoencefalitis se realiz postmortem con estudios histopatolgicos. Posteriormente se report el caso de un adolescente en Huetamo, Michoacn, que trabajaba en un estanque de peces y muri por un cuadro sbito de meningitis. El ltimo fue de una nia residente de Monterrey, N. L., a quien se le administr el tratamiento correspondiente y que es la nica que sobrevivi a la enfermedad en nuestro pas. En 1990 se conrm el primer brote (5 casos) de meningoencefalitis amebiana primaria, donde se aisl Naegleriafowleri de los pacientes y en un canal de riego, en Mexicali, B. C. A nivel mundial se desconoce la incidencia y prevalencia de la enfermedad, pero se calcula que el riesgo de enfermar por meningitis amebiana primaria (MAP) es de un caso por cada 2.5 millones de exposiciones a agua contaminada en los meses en que la temperatura ambiental aumenta; tambin se sabe que es ms frecuente en hombres que en mujeres. En Mxico la tendencia durante el ao 2000 a 2009 ha presentado variaciones, de tal forma que en el ao 2002 se noticaron seis casos, en el 2003 tres casos y en 2004 dos, aumentando a seis casos en el 2005 y disminuir en los siguientes aos. En el 2009 se present un caso con una tasa de incidencia de 0.001 por 100 000 habitantes, noticado por el estado de Baja California, de sexo masculino en el grupo de edad de 20 a 24 aos.
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Deniciones Operacionales
Caso probable. Toda persona con sintomatologa de infeccin del sistema nervioso, que mediante estudio de lquido cefalorraqudeo muestre datos de infeccin bacteriana, y en la cual no se haya hecho un diagnstico etiolgico. Caso conrmado. Toda persona con cuadro clnico compatible con infeccin de sistema nervioso, y en la cual se identiquen AVL con pruebas de laboratorio (observacin directa de LCR, adems de la tipicacin de la especie de AVL). Brote. Es la presencia de dos o ms casos conrmados, asociados entre s, en tiempo, lugar y personas, o con una posible fuente de infeccin comn. Defuncin. Todo certicado de defuncin donde aparezca como causa bsica o asociada el diagnstico de meningitis por meningoencefalitis amebiana primaria, encefalitis amebiana granulomatosa , meningitis por AVL, meningitis por Naegleria fowleri o Acanthamoeba.

ACCIONES Y FUNCIONES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Nivel local: (representado por las reas aplicativas: Centro de Salud, Centro de Salud con Hospital y Unidades Hospitalarias.). Las actividades asistenciales y de vigilancia epidemiolgica llevadas a cabo por estas unidades son: Atencin mdica a casos. Verificar que el caso cumpla la definicin operacional de caso probable para establecer el diagnstico inicial. Notificacin inmediata del caso probable a la jurisdiccin sanitaria en las primeras 24 horas. Registrar el diagnstico probable de la primera impresin diagnostica en el formato de hoja diaria del mdico (impreso o electrnico). Notificacin de la totalidad de los casos probables a travs del Informe Semanal de Casos Nuevos de EnfermedadesSUIVE-1 (Anexo 1), a la Jurisdiccin Sanitaria. Realizar el Estudio Epidemiolgico de Caso SUIVE-2 (Anexo 3). Garantizar la toma de muestras al caso probable en el primer contacto con los Servicios de Salud. Recibir y compilar los resultados de laboratorio para la clasificacin de los casos. Identificar la probable fuente de infeccin y el mecanismo de transmisin investigando y muestreando agua y medio ambiente. 15

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En brotes notificacin inmediata a la jurisdiccin sanitaria y participacin en la investigacin hasta la resolucin del mismo. Notificar la ocurrencia de las defunciones por probable AVL a nivel inmediato superior. Nivel Jurisdiccional o Delegacional Representados por la Jurisdiccin Sanitaria o Nivel Delegacional que funge como instancia de enlace tcnico y administrativo para la vigilancia epidemiolgica y que es la instancia responsable de: Notificar en las primeras 24 horas los casos probables de AVL al nivel estatal. Concentrar semanalmente la informacin de los estudios de casos enviada por las unidades de salud. Validar el Informe Semanal de Casos Nuevos. Atender y asesorar los brotes notificados o detectados en el rea bajo su responsabilidad. Los brotes debern notificarse dentro de las primeras 24 horas e iniciar el estudio en las primeras 48 horas de su conocimiento, y debe incluir como informacin mnima; nmero de casos probables tasa de ataque, caracterizacin epidemiolgica de los casos, cuadro clnico, hospitalizados, acciones de prevencin y control. Elaborar el estudio de brote correspondiente en el formato de Estudio de Notificacin de Brote SUIVE-3 (Anexo 2). Realizar el seguimiento del brote hasta la resolucin final. Notificar al nivel inmediato superior la ocurrencia de las defunciones por probable AVL. Realizar el anlisis de la situacin epidemiolgica de las meningitis amebianas primarias. Verificar y asesorar en el seguimiento de las defunciones hasta clasificarlas como recticadas o raticadas, con envo del certicado de defuncin y el formato de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica, al nivel inmediato superior. Coordinar la capacitacin del personal en materia de vigilancia epidemiolgica de meningitis amebiana primaria. Realizar la supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de verificar la correcta aplicacin de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica. Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia epidemiolgica. 16

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Evaluar en forma mensual los indicadores de evaluacin por institucin. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de meningitis amebiana primaria en los diversos municipios de la Jurisdiccin Sanitaria. Elaborar avisos o alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional. Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica que oriente las acciones de control. Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas elaboradas en el CEVE o CONAVE. Nivel Estatal De acuerdo con su funcin normativa y de lnea jerrquica, es la instancia responsable de: Validar y verificar la calidad de la informacin enviada por las jurisdicciones sanitarias. Notificar en las primeras 24 horas los casos de meningitis amebiana primaria a la DGAE. Concentrar semanalmente la informacin del componente de Informacin Semanal de Casos enviada por las jurisdicciones sanitarias y envo a la DGAE. Asesorar y apoyar en la realizacin de los estudios de brote. Asesorar la investigacin de brotes notificados o detectados en el rea bajo su responsabilidad. Notificar los brotes dentro de las primeras 24 horas a la DGAE. Emitir el informe final de conclusin del brote. Verificar y asesorar en el seguimiento de las defunciones hasta clasificarlas como rectificadas o raticadas, con envo del certicado de defuncin y el formato de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica, al nivel inmediato superior. Realizar supervisin y asesora a las reas operativas a efecto de verificar la correcta aplicacin de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de meningitis amebiana primaria. Coordinar la capacitacin y adiestramiento del personal en procedimientos de vigilancia. Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia. 17

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Evaluar en forma mensual los indicadores de evaluacin. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de meningitis amebiana primaria. Emitir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito estatal. Emitir recomendaciones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica que oriente las acciones de control. Difundir los avisos y alertas epidemiolgicas elaboradas en el CEVE o CONAVE. Nivel Nacional Normar las funciones para la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Verificar y validar la informacin epidemiolgica enviada por los estados. Coordinar la capacitacin al personal en salud en materia de vigilancia epidemiolgica de meningitis amebiana primaria. Realizar supervisin permanentemente a en todos los niveles tcnico-administrativos para vericar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Elaborar y difundir los avisos o alertas epidemiolgicas sobre riesgos en la salud de la poblacin. Emitir las recomendaciones emanadas de los anlisis multidisciplinarios que oriente la toma de decisiones para la prevencin, control o mitigacin de daos a la salud de la poblacin. Mantener actualizado el panorama epidemiolgico de las meningoencefalitis amebiana en el pas. Difundir la informacin sobre la situacin de meningitis amebiana en el pas.

INDICADORES DE EVALUACIN DE MENINGOENCEFALITIS AMEBIANA PRIMARIA

Los indicadores deben realizarse en los niveles jurisdiccional, estatal y nacional de forma mensual, con el objetivo de poder evaluar el sistema de vigilancia epidemiolgica de meningoencefamebiana primaria e incluyen los descritos los descritos en el cuadro nmero 3. 18

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PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Toma, manejo y conservacin de muestras Para el aislamiento e identicacin de las amibas que causan enfermedades del sistema nervioso central (SNC) y queratitis, entre otras, se deben obtener muestras de lquido cefalorraqudeo (LCR) y del tejido (tomado por biopsia de las reas afectadas). Las muestras deben obtenerse en forma asptica. Es recomendable que las muestras se mantengan a temperatura ambiente y que no sean congeladas o refrigeradas. Las muestras deben ser procesadas rpidamente en condiciones de esterilidad, y el personal que las maneje deber tomar las precauciones apropiadas, como el uso de guantes y cubre bocas. El LCR y el material de biopsia restante debe almacenarse a -20C para la deteccin de antgenos y/o anticuerpos por tcnicas inmunoqumicas. Los tejidos no utilizados, as como los obtenidos de autopsias, deben conservarse en regulador neutro con formaldehdo al 10%, para exmenes histolgicos futuros. Examen del Lquido Cefalorraqudeo (LCR) El procedimiento ms importante para el diagnstico rpido de la meningoencefalitis amebiana primaria (MAP) y para la encefalitis amebiana granulomatosa (EAG) es el examen microscpico directo del LCR por medio de preparaciones en fresco y buscando amibas mviles. En el LCR las 19

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amibas se pueden confundir fcilmente con leucocitos, pero se identican por la presencia del tpico nuclolo central esfrico, caracterstico de estas amibas. Para distinguir entre los dos gneros (Naegleria y Acanthamoeba) lo cual es relativamente sencillo, se toman en cuenta el tamao y la forma del trofozoto, as como el modo de locomocin y el tipo de pseudpodos de las amibas (Tabla l). La conrmacin de la presencia de amibas en el LCR se obtiene con la tincin de preparaciones permanentes de LCR, usando los colorantes apropiados. Las tinciones ms recomendadas son la Wright, la de Giemsa, la tricrmica de Wheathey y la de hematoxilina. Con las tinciones de Giemsa o Wright, las amibas presentan un citoplasma retrctil, ligeramente teido de azul, con un ncleo tenue de color rosceo. Con la tincin de hematoxilina frrica el ncleo se tie de negro y el citoplasma de un color azulado o grisceo. Con la tincin tricrmica, los elementos nucleares de la amiba se tien de rojo, mientras que el citoplasma se observa de color verdeazulado.

Las preparaciones de LCR de pacientes con meningoencefalitis se tien rutinariamente con la tcnica de Gram en muchos laboratorios clnicos; sin embargo la tincin de Gram es de poco uso en el diagnstico de la MAP y EAG, porque la jacin por calor antes de la tincin hace que las amibas se tian pobremente y pierdan sus caractersticas distintivas.

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Histolgico Ya que la enfermedad amebiana del SNC se confunde clnicamente con meningitis bacteriana (vase cuadro l), y que en muchos de los pacientes las amibas no se identican premortemen el LCR, la etiologa amebiana de la enfermedad en todos estos casos, slo se puede conrmar despus del examen microscpico del tejido cerebral jado en formaldehdo. Las secciones de tejido cerebral son teidas rutinariamente en la mayora de los laboratorios de patologa clnica con hematoxilina y eosina (HE), platamethenamina de Gomori (GMS) y cido perydico de Schiff (PAS). En las secciones de tejidos bien jados y teidos, las amibas pueden identicarse fcilmente por su caracterstica morfolgica nuclear. Los quistes casi nunca se encuentran en el tejido cerebral de los pacientes con MAP causada por N. fowleri, a diferencia del tejido cerebral de pacientes con EAG, causada por Acanthamoebaspp, donde son vistos ocasionalmente. Tanto los trofozotos de Naegleria como los de Acanthamoeba presentan las mismas caractersticas tintoriales en las muestras de las secciones de tejidos. En la tincin con HE el citoplasma de ambos tipos de amibas aparece azulado, mientras que los elementos nucleares se tien de color prpura. Tcnicas Inmunohistoqumicas Las secciones histolgicas teidas rutinariamente con HE, PAS, GMS, o con tincin tricrmica, no proveen suciente informacin para permitir la identicacin nal de las especies de amibas implicadas, especialmente en el caso de la EAG; en estos casos las tcnicas inmunoqumicas, como la inmunouorescencia indirecta (IFI) y la prueba de inmunoperxidos (IP), resultan ser muy tiles en la determinacin correcta de la especie de las amibas participantes. La utilidad y aplicabilidad de las tcnicas inmunohistoqumicas depende, sin embargo, de la preservacin de la actividad antignica y del mantenimiento de la integridad morfolgica de las amibas en las secciones de tejido jadas, as como de la calidad de los antisueros usados. Los antisueros contra las especies deseadas de amibas generalmente se producen por medio de cultivos en tejidos de conejos. Antignicamente las amibas de los gneros Naeglera y Acanthamoeba son muy diferentes, por lo que el antisuero de N. fowleri no reacciona con ninguna de las de Acanthamoeba, y viceversa. Algunos miembros del gnero Acanthamoeba, sin embargo, especialmente A. castellanii, A. hiysodes y A. polyphaga, son antignicamente similares; de ah que el antisuero producido contra A. castellanii dar reaccin cruzada con los otros, los producidos contra las otras dos especies (A. hiysodes y A. polyphaga). En estos casos, la adsorcin selectiva de los antisueros o la dilucin de stos ayudan a la especicidad de las pruebas; las ventajas de la prueba de inmunoperoxidasa respecto de la inmunouorescencia indirecta son que la primera no necesita equipo especial (como el microscopio de uorescencia) y que las preparaciones permanentes pueden almacenarse por tiempo indenido. Las desventajas son que los reactivos o son carcinognicos o son corrosivos, por lo que debe tenerse un cuidado especial al manejarlos. Aislamiento, Cultivo e Identificacin Para el aislamiento de las AVL a partir de productos biolgicos (LCR, biopsia, exudado, etc.) 21

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se emplean cajas de Petri con Agar no nutritivo adicionado de una capa de Escherichia coli(NNE) donde se coloca la muestra y se incuban a temperatura ambiente. Por la gran diversidad de hbitats y sitios en los que se encuentran estas amibas, los tipos de muestras de las que se han aislado son tambin diversas, como agua, arena, lodo, plantas acuticas, aire, alimentos, tejidos, exudados y LCR. Al momento de la recoleccin debe registrarse la temperatura y los datos del lugar en que tom la muestra; las muestras deben mantenerse a una temperatura entre 20 y 35C y procesarse antes de 24 horas. Muestras slidas o pequeas Para el caso de muestras como arena, lodo, plantas acuticas, alimentos, tejidos y LCR, la siembra se har directamente sobre las placas de Agar no nutritivo con una capa de E. Coli (NNE); la cantidad debe de ser tal que permita el examen microscpico a travs de la caja; deben tomarse por triplicado para ser incubadas a 37, a 42 y a 45C, cada una. Para el aislamiento de estas amibas a partir ya sea del medio ambiente o de productos biolgicos, los pasos a seguir son: concentracin de la muestra, siembra en medios de cultivo monoaxinicos, y axianizacin. A partir de los cultivos monoaxinicos es posible implementar otros criterios de identicacin, aparte del morfolgico, como son: prueba de tolerancia a la temperatura; prueba de transformacin amoeboflagelar; pruebas inmunolgicas como inmunodifusin doble, inmunoelectroforesis e inmunoouresencia indirecta; pruebas bioqumicas como isoelectroenfoque en agarosa de isoenzimas y protenas totales. pruebas de patogenicidad por inoculacin en animales de laboratorio y en cultivos de tejidos.

ANLISIS DE LA INFORMACIN
Parte fundamental para orientar la toma de decisiones del control de la meningoencefalitis amebiana primaria es el anlisis de la informacin recopilada por las unidades de salud, el cual debe realizarse en todos los niveles tcnico-administrativos del pas y debe incluir: 22

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Unidades de primer nivel Casos y defunciones Caracterizacin clnica de los casos. Resultados de laboratorio. Unidades de segundo nivel Casos y defunciones Caracterizacin de los casos probables y confirmados por lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas clnicas). Caractersticas clnicas de los casos. Nivel jurisdiccional Casos y defunciones por localidad y municipio de residencia Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo (semanas o diario en caso de ocurrencia de brotes); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas clnicas). Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao. Caracterizacin clnica de los casos. Tasa de letalidad. Evaluacin de indicadores Nivel estatal Morbilidad y mortalidad de meningoencefalitis por municipio y jurisdiccin. Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo (semanas o diario en ocurrencia de brote); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas clnicas) por jurisdiccin. Calidad de los estudios de brote ocurridos en el ao. Caracterizacin clnica de los casos a nivel estatal. Evaluacin de indicadores. 23

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Nivel federal Morbilidad y mortalidad de meningoencefalitis amebiana primaria a nivel nacional. Caracterizacin de los casos probables y confirmados en tiempo (semanas o diaria en caso de brotes de riesgo de dispersin en el pas); lugar (zonas donde se detecta la actividad) y persona (edad, sexo, caractersticas clnicas) por estado. Caracterizacin clnica de los casos a nivel nacional. Indicadores de evaluacin.

COLABORACIN INTERINSTITUCIONAL
La colaboracin interinstitucional se debe realizar a travs de los comits de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles tcnico-administrativos, cuyas funciones son: Grupo Tcnico del CONAVE: Elaborar, avalar y difundir procedimientos homogneos para la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin en los diferentes niveles tcnicos administrativos. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles administrativos ante la ocurrencia de brotes. Establecer y vigilar el cumplimiento de los indicadores de evaluacin de los sistemas de vigilancia de meningoencefalitis amebiana primaria. Establecer los mecanismos de evaluacin del impacto de las acciones de prevencin y control. Mantener actualizada la situacin epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. 24

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Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito nacional de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin. Grupo Tcnico del CEVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las acciones y actividades entre las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia de brotes. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Emitir recomendaciones a los comits jurisdiccionales ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos para la vigilancia epidemiolgica. Realizar revisiones permanentes de la situacin de meningoencefalitis amebiana primaria. Garantizar la actualizacin de la situacin epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Vigilar la adecuada aplicacin los indicadores de evaluacin de meningoencefalitis amebiana primaria. Coordinar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin del nivel jurisdiccional y local. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito estatal de situaciones driesgo a la salud de la poblacin. 25

Direccin General de Epidemiologa

Garantizar la difusin a todas las unidades de vigilancia de avisos y alertas epidemiolgicas de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin emitidas por el nivel federal. Grupo Tcnico del COJUVE: Difundir los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria en el nivel local. Verificar el cumplimiento de los procedimientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria por las unidades de vigilancia. Analizar la informacin epidemiolgica de manera integral y multidisciplinaria que oriente la toma de decisiones. Coordinar las actividades de supervisin y evaluacin a nivel local. Coordinar las acciones y actividades entre las instituciones del Sector Salud en aspectos de vigilancia epidemiolgica. Proporcionar la asesora requerida para la adecuada aplicacin de los lineamientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Apoyar las acciones de vigilancia epidemiolgica ante la ocurrencia de brotes. Evaluar el impacto de las acciones de prevencin y control. Emitir recomendaciones a los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica ante la omisin o falta de cumplimiento de procedimientos establecidos. Mantener actualizada la situacin epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Vigilar el cumplimiento de los valores establecidos de los indicadores de evaluacin de meningoencefalitis amebiana primaria. Gestionar y participar en la capacitacin y adiestramiento del personal en los procedimientos de vigilancia, manejo de los sistemas de informacin, toma y envo de muestras. Elaborar y difundir avisos y alertas epidemiolgicas en el mbito jurisdiccional de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin. Garantizar la difusin a todas las unidades de vigilancia de avisos y alertas epidemiolgicas de situaciones de riesgo a la salud de la poblacin emitidas por el los niveles estatal y federal.

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DIFUSIN DE LA INFORMACIN
La informacin producto del proceso de recoleccin y anlisis de los datos recopilados en las unidades de vigilancia epidemiolgica del pas debe ser difundida a travs de reportes impresos o electrnicos que favorezcan la accesibilidad a los datos de acuerdo con lo establecido en el siguiente cuadro nmero 4.

CAPACITACIN
Dado que la capacitacin continua del capital humano en epidemiologa es fundamental para el logro de los objetivos de la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria, los responsables de las unidades de epidemiologa en todos los niveles operativos debern contar mnimo con curso de induccin al puesto y capacitarse al menos una vez al ao. El programa de capacitacin debe contemplar al menos los siguientes aspectos: Vigilancia epidemiolgica. Panorama epidemiolgico de meningoencefalitis amebiana primaria. Procedimientos de vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria. Procedimientos de diagnstico. Anlisis descriptivo. Medidas de prevencin y control. Los temas debern sujetarse a los lineamientos descritos en este Manual. El Programa de Capacitacin deber estar dirigido al personal encargado de llevar a cabo la vigilancia epidemiolgica en el nivel local, jurisdiccional y estatal. El personal mdico y paramdico de nuevo ingreso en cualquiera de las instituciones del Sector Salud deber igualmente ser capacitado. 27

Direccin General de Epidemiologa

Toda capacitacin impartida debe contar con una evaluacin previa y una a su trmino a efecto de evaluar la ecacia de la misma. El Programa de Capacitacin (incluyendo la Carta Descriptiva y la Evaluacin al participante) deber contar con el aval del rea de Enseanza y Capacitacin del nivel correspondiente y el curso constar en las actas de dicha rea.

SUPERVISIN
El propsito de la supervisin de los procesos de la vigilancia epidemiolgica de meningoencefalitis amebiana primaria es apoyar y vigilar que las actividades se realicen acorde a los lineamientos vigentes. El anlisis de la problemtica por los responsables de las unidades de vigilancia epidemiolgica en todos los niveles operativos deber denir las necesidades de supervisin. El responsable de la unidad de vigilancia epidemiolgica en cada uno de los niveles ser el encargado de vericar el cumplimiento del Programa de Supervisin. Las supervisiones efectuadas debern constar en el informe de actividades correspondiente a la fecha de su realizacin; dicho informe debe incluir: la situacin encontrada, los acuerdos establecidos, el plazo y los responsables de su cumplimiento. El informe debe ser elaborado en dos copias para asegurar el cumplimiento de los acuerdos: una para la unidad de vigilancia epidemiolgica supervisora y otra para la unidad supervisada. Su periodicidad ser denida acorde a los resultados del anlisis de la informacin en cada nivel (ver: Anlisis de Informacin por Nivel).

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. A. Benenson, El control de las enfermedades transmisibles en el hombre, OPS, pp. 357-360. (Publicacin Cientca nm. 538.) 2. L. Cerva, K. Novak, y G. Cultbertson, Anoutbreak of acute fatal Amoebic meningoencephalitis, Am. J. Epidemiol., 88:436-444. 3. F. Rivera, G. Roy-Ocotla, J. Rosas, E. Ramrez, P. Bonilla y F. Lares, Amoebaisolatedfromtheatmosphere in Mexico City and environs, Environ. Res., 42:149-154. 4. F. Rivera, A. Ortega, E. Lpez-Ocheterena y M. E. Paz, A quantitative morphological and ecological study of protozoa polluting tap water in Mexico City, Trans. Am. Micros. Soc., 98 465-469. 5. G. Valenzuela, E. Lpez y J. Janckheere, 1984. Primary amoebic meningoencephalitis in a young male from northwestern Mexico. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 78 58-559. 6. E. Lpez Corella, B. de Len y J. Janckheere, Meningoencefalitis amibiana primaria por Naegleriafowlerien un adolescente de Huetamo, Michoacn, Mxico, Bol. Med. Hosp. Infant. Mx., 46, 9: 619-622. 7. E. G. Rodrguez Prez, Meningoencefalitis por Naegleria fowleri. Informe de un caso, Infectologa (Mx.), 4 : 263-266. 8. G. E. Ferreira, M. C. Ruiz, V F. Lares et al., Primary amoebic meningoecephalitis: twooutbreaks en Mexicali, Mexico, indito, sometido a publicacin en JAM. 9. F. Lares, J. De Jonckeere, H. de Moura et al. Five Cases of Primary Amebic Meningo encephalitis in Mexicali, Mexico: Study of the isolates, journal of Clinical Microbiology,: 685688. 10. Centers for Diseases Control.Primary Amebic meningoecephalitis North Carolina. Morbidity and Mortality Weekley Report, Atlanta, Georgia, USA, vol. 41, nm. 25, pp. 437-440. 11. J. Callicott, E. Nelson, M. Jones, et al. Meningoecephalitis Due to PathogenicFree-living Amoebae.J.of American Medical Association, 579-582. 12. J. Martnez, Free-living amebas: natural history, prevention, diagnosis, pathology and treatment of disease, Boca Raton, CRC Press. 13. M. A. Pearl, G. S. Visvesvara, A. Martnez, et al., Naegleria and Acanthamoeba infections, Review of infections diseases (Chicago), 12, 3:1490-1513. 29

Direccin General de Epidemiologa

14. Y. Gutirrez, M. Little, Clinics in laboratory medicine, 11, 4: 861-872. 15. J. A. Martnez, Infections of Central Nervous Sistem due to Acanthamoeba, Review of Infections diseases (Chicago), 13, supl.5: 5399-5402. 16. V. Lares, Biologa y aspectos de patogenicidad de Acanthamoeba, Rev. Lat. Amer. Microbiologa, 32:71-88. 17. A. J. Martnez, Acanthamoebiasis e inmunosupression case report. Neuropath. Exp. Neurol. 41:548-557. 18. R. Brown, Sucessful treatment of primary amebic meningoencephalitis, Arch. Intern. Med., 151:1202-1202. 19. Sistema Nacional de Salud, Norma Ocial Mexicana para la vigilancia epidemiolgica, en proceso de publicacin. 20. J. E de Jonckeree, Studies on pathogenic free-living Amoebae in swimming pool, Bull. Inst. Pasteur, 77:385-392. 21. F. C. Page, A new key to fresh water and soil gymnamoebae with instructions forculture, Fresh water Biol. Assoc., Scottich Marine Biological Assoc., Natural Environment Research Council, pp. 1-122.

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiolgica

Anexos

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Anexo 1. Informe Semanal de Casos Nuevos (SUIVE-1)

Anexo 2. Estudio de Noticacin de Brote SUIVE-3.

Anexo 3. Estudio Epidemiolgico de Caso. SUIVE-2

Anexo 4. Certicado de defuncin

Anexo 5. Formato de muertes sujetas a vigilancia epidemiolgica

SISTEMA EPIDEMIOLGICO Y ESTADSTICO DE LAS DEFUNCIONES

SECRETARA DE SALUD - INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA Y GEOGRAFA FORMATO DE RATIFICACIN O RECTIFICACIN DE DEFUNCIONES POR
PADECIMIENTOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

ANEXO 8

1.-DATOS DE LA DEFUNCIN

Folio del certificado de defuncin:

Nombre (s)

Apellido paterno

Nombre del fallecido:

Apellido materno

Sexo: Edad:

Masculino
Horas

Das

Femenino

Meses

Institucin de Derechohabiencia

Aos

Desconocido:

Lugar de residencia habitual:

Municipio Municipio

Entidad Entidad
Ao

Lugar donde ocurri la defuncin:

Fecha de la defuncin:

Da

Mes

Otro

Oficiala:

Certificada por: Mdico Tratante Nombre del certificante: 2.-CAUSAS DE DEFUNCIN I a)

Otro mdico

Mdico legista

Causas

Intervalo

Cdigo CIE-10

Cdigo CIE-10 de la Causa Bsica

Cdigo CIE-10

b)

c)

d) II

Causa sujeta a vigilancia epidemiolgica:

3.-RESULTADOS DE LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLOGICA La causa sujeta a vigilancia epidemiolgica |___________________________________________________________| Ratifica Rectifica Causas despus de la investigacin Intervalo Cdigo CIE-10 Cdigo CIE-10 de la Causa Bsica I a)

Ao

b)

c)

d) II

Fecha de recoleccin: Fecha de conclusin:

Da Da

Mes Mes

Ao Ao

Inicio del estudio: Reporte a INEGI/SS:

Da

Mes

Da

Mes

Ao

Observaciones:

Firma:
Nm. de paquete:
Nombre (s)

Nombre del responsable de la investigacin: Cargo:

Apellido materno Firma

Folio de captura:

4.-DATOS DE CONTROL (EXCLUSIVO INEGI)

Tipo de documento:

Nm. Acta:
Apellido paterno

Nombre del codificador:

Instructivo para el llenado del reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica formato INEGI
Objetivo Investigar y analizar aquellas causas sujetas a vigilancia epidemiolgica que estn sujetas a raticacin o recticacin, con la nalidad de mejorar la oportunidad y calidad de la informacin de la mortalidad Instrucciones generales Este formato debe llenarse en original y dos copias; entregar el original y una copia al coordinador municipal y la unidad se quedar con una copia para su archivo, este formato deber estar acompaado de la copia del certicado de defuncin, resumen clnico, estudio epidemiolgico y estudios de laboratorio cuando sea necesario. La informacin solicitada en este formato deber transcribirse del certicado de defuncin y de los resultados de la investigacin. Utilice letra de molde clara y legible cuando no se pueda llenar a maquina, no usar abreviaturas. Para el llenado de este formato auxliese de los datos del certificado de defuncin, as como de los resultados de la investigacin realizada en: expediente clnico, estudio epidemiolgico, autopsia verbal, y la entrevista directa con el medico certicante si lo requiere el caso. Para las preguntas de opcin mltiple, marque con una X la que corresponda con la respuesta correcta (una sola opcin por pregunta). Para las respuestas en las que se deben anotar nmeros (fecha, hora, etc.), use nmeros arbigos (1, 2,3,9). Instrucciones especcas 1.- Folio del certicado de defuncin: se escribir el nmero correspondiente al folio del certicado de defuncin, esta se encuentra en el ngulo superior derecho del documento. 2.- Nombre del fallecido: en este rubro se escribir el nombre o los nombres del fallecido as como el apellido paterno y materno. En el caso que el fallecido sea un recin nacido que no cuente con nombre se escribir S/N y los apellidos correspondientes. 3.- Sexo: se marcar con una X el valo correspondiente a masculino o femenino. 4.- Edad: se anotara la edad cronolgica del fallecido; horas cuando sea menor de un da, das cuando sea menor de un mes, meses cuando sea menor a un ao y aos cuando sea igual o mayor a uno. En el caso de que la edad se desconozca se marcar con una X el recuadro correspondiente. 5.- Lugar de residencia habitual: se anotar en los recuadros correspondientes el lugar donde el fallecido haya vivido durante los ltimos seis meses, iniciando por el municipio y la entidad federativa. 6.-Lugar donde ocurri la defuncin: se anotar el municipio y la entidad federativa en donde ocurri la defuncin en los recuadros correspondientes. 7.-Fecha de la defuncin: se anotar el da, mes y ao en que ocurri la defuncin, anteponiendo un cero cuando sea un solo dgito. 8.- Ocialia.- se anotar el nmero correspondiente a la ociala del registro civil donde fue levantada el acta de la defuncin, el cual se encuentra en el numeral 29 del certicado de defuncin. 9.- Certificada por: se marcar con X si el mdico que extiende el certificado corresponde al tratante, legista, otro mdico, persona autorizada por la secretara de salud, autoridad civil u otro. 10.- Causas de Muerte: se realizar la transcripcin el de las causas inscritas en el certicado de defuncin, con sus intervalos de tiempo y los cdigos correspondientes a la CIE-10. 11.- Causa sujeta a vigilancia epidemiolgica: Se anotar la causa y el cdigo de la CIE-10 de la enfermedad sujeta a vigilancia epidemiolgica, detectada por el nivel jurisdiccional, referida o solicitada por el nivel operativo superior o extrasectorial, establecida en el manual del Sistema Estadstico y Epidemiolgico de las Defunciones. 12.- Resultado de la Investigacin epidemiolgica: se marcar con una X el apartado de ratificacin cuando la investigacin corrobore un resultado igual a la enfermedad en estudio. Se marcar con una X el apartado de rectificacin cuando el resultado de la investigacin no corresponda a la misma entidad nosolgica. Causas despus de la investigacin: En el caso de raticacin se anotarn las causas y cdigos iguales a las inscritas al inicio de la investigacin, cuando se rectica se anotarn las causas y cdigos que originaron la defuncin como resultado del estudio. Fecha de recoleccin: se anotar la fecha de recoleccin de los certicados de defuncin de las ocialas del registro civil correspondiente de manera semanal, de acuerdo a la fecha de defuncin, la cual no debe de exceder de una semana. Fecha de inicio del estudio: anotar la fecha en la que el epidemilogo jurisdiccional inicia la investigacin de la muerte por causa sujeta a vigilancia epidemiolgica, la cual no deber exceder de una semana a partir de la fecha de la recoleccin. Fecha de conclusin: se anotar la fecha en la que se da por terminada la investigacin epidemiolgica, la cual no debe de exceder de una semana a partir de la fecha de inicio del estudio. Reporte a INEGI/SS: se anotar la fecha en la cual se enva este formato al representante estatal de INEGI y a la Direccin General Adjunta de Epidemiologa (DGAE), esta no podr exceder de 15 das hbiles a partir de la fecha de la defuncin. Nombre del responsable de la investigacin: se anotar el nombre completo de la persona a la cual se le asign la responsabilidad de la realizacin de la investigacin. Cargo: se anotar el cargo especco del responsable de la investigacin. Firma: se rmar obligatoriamente por el responsable de la investigacin. Datos de control (exclusivo INEGI): estos datos son de uso exclusivo para el INEGI.

Esta edicin termin de imprimirse en el mes de septiembre de 2012 en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V; San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegacin Iztapalapa, C.P. 09830, Mxico, D.F.

El tiraje consta de 500 ejemplares.