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A DEPRESSO E A MULHER NA SOCIEDADE MODERNA

Introduo
A ideia de que a mulher sofre mais de depresso do que o homem uma ideia disseminada na classe mdica e corresponde, de facto, aos resultados do conjunto de estudos que tm vindo a ser efectuados nesta rea. Em consequncia, emergiu a ideia de que a depresso tem no s um valor especial para a mulher, como tambm apresenta uma sintomatologia especfica neste sexo. Atendendo importncia que assume esta temtica, quer em termos diagnsticos quer em termos teraputicos, tentarei neste artigo analisar esta problemtica luz dos resultados das diferentes investigaes que se tm ocupado em esclarecer esta questo. Para tal, tentarei responder, atravs dos diferentes estudos cientficos, s seguintes questes: Existe de facto uma maior incidncia dos estados depressivos na mulher? Se sim, quais os factores que esto associados a esta maior incidncia? Que caractersticas especficas apresenta?

J. Marques-Teixeira Psiquiatra e Psicoterapeuta. Professor Associado da Universidade do Porto

1. Incidncia dos estados depressivos segundo os sexos

A maior parte dos estudos epidemiolgicos (e.g. Paykel e Cooper, 1991; Culbertson, 1997; Kornstein, 1997) demonstram a existncia de uma maior incidncia de depresso na mulher, sendo a mdia da razo inter-sexos nos diferentes estudos, de 2.1: 1 se bem que esse valor seja diferente consoante o tipo de depresso considerado: nos quadros depressivos de causa predominantemente biolgica (clssicas depresses endgenas) aquela menor, enquanto que nos quadros depressivos de causa predominantemente psicolgica (clssicas depresses neurticas) ela maior. Alm disso, na comparao destes dados com os de outros pases, alguns dos autores constataram que s so

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diferentes (isto , anula-se a diferena referida da incidncia) em relao aos pases em vias de desenvolvimento tais como a India, A Nova Guin e o Iraque. Este tipo de resultados apoiou a tendncia para fundamentar no s a ideia de que a mulher sofre mais de depresso do que o homem, como tambm para se pensar que essa maior incidncia resultar de factores predominantemente psicolgicos. Mas se tomarmos em linha de conta critrios de diagnstico que envolvem, para alm dos quadros clnicos expressamente depressivos, tambm os quadros clnicos habitualmente tidos como "mscaras depressivas" ou mesmo como indicadores depressivos (tais como o alcoolismo e as tentativas de suicdio), constatamos que a diferena quanto incidncia de depresso nos dois sexos tende a anular-se. Este tipo de estudos fundamentou a hiptese da expresso diferencial da doena nos dois sexos, no deixando contudo de se manter a questo da diferente incidncia, apesar do tipo de quadro clnico considerado.

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Face a estes dados vrias explicaes tm sido avanadas no sentido da compreenso e da melhor identificao dos factores hipoteticamente implicados naquela incidncia diferencial dos quadros depressivos em relao ao sexo. Assim, a linha de explicao mais difundida a que sugere que estes resultados no sejam mais do que um simples artefacto: artefacto no sentido de que os resultados no revelam diferenas reais entre os dois sexos, mas antes revelam um maior pedido de ajuda por parte das mulheres aquando de situaes depressivas. Uma outra linha de explicao corrente a linha de explicao biolgica que tenta explicar a incidncia diferencial da depresso atravs das diferenas quer genticas quer hormonais entre os dois sexos. A linha de explicao que mais popularidade tem tido a linha de explicao social , que tenta explicar aquelas diferenas a partir das condies especficas da mulher na sociedade moderna, quer ao nvel do menor suporte social em relao ao homem, quer ao nvel das condies especficas de reaco ao stress. Finalmente, uma ltima linha de explicaes tenta fazer apelo s anteriores e pretende explicar aquelas diferenas atravs da diferente forma de cada um dos sexos expressar os desequilbrios resultantes de factores ambientais stressantes: a mulher no sentido da depresso e o homem em outros sentidos. De algum modo, estas linhas acabaram por ser mais ou menos sugeridas, no seu conjunto, pelo trabalho desenvolvido por Kendler et al.

2. Linhas explicativas da diferente incidncia de depresses nos dois sexos

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(1993) sobre a pesquisa de preditores para o desenvolvimento da estados depressivos na mulher; Os autores concluem que os principais preditores para a vulnerabilidade feminina para a depresso so, em ordem descendente, acontecimentos vitais traumticos, factores genticos, histria anterior de depresso major e neuroticismo. Contudo, enquanto que 60% do efeito das factores genticos sobre a vulnerabilidade para a depresso major era directa, os restantes 40% eram indirectos e mediados por uma histria de episdio depressivo anterior, acontecimentos-vitais traumticos e neuroticismo. Na sequncia destes resultados, os autores sugerem que so necessrios, pelo menos, 4 grandes factores de risco para se compreender a vulnerabilidade depressiva nas mulheres: as experincias traumticas, os factores genticos, o temperamento e as relaes interpessoais. Analisemos, agora, cada uma das diferentes explicaes /factores de risco

qual a procura dos servios de sade por ambos os sexos, quer em relao a diferentes tipos de patologia quer em relao patologia depressiva. Contudo, importante distinguirmos os estudos que se basearam em questionrios cujas questes permitiam identificar sintomas depressivos mas no de suficiente intensidade para se organizarem num quadro clnico possvel de tratamento e os estudos nos quais apenas se avaliavam populaes com estados depressivos organizados em quadros clnicos tratados. Esta metodologia permite distinguir se a procura dos servios de sade reflecte uma maior necessidade de apoio ou se pelo contrrio reflecte uma maior incidncia de doena. Por exemplo Kessler et al. (1981) analisaram um conjunto de dados de uma grande comunidade para sintomas psiquitricos e concluram que as mulheres relativamente aos homens e para o mesmo nvel de morbilidade, referiam mais perturbaes psiquitricas mas tambm mostravam mais facilidade para pedirem tratamento. A anlise dos resultados referentes a este tipo de estudos permite verificar que a incidncia de estados depressivos aproximada em cada um deles: 1.9 e 2.1 a favor das mulheres, respectivamente para os estudos de sintomas depressivos que no constituam quadros clnicos e para os estudos em que os sintomas depressivos se organizavam em quadros clnicos (Boyd e Weissman, 1982). Mesmo os estudos nos quais foram utilizados os critrios psiquitricos para a

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2.1. Explicaes segundo o diferente comportamento em relao ao pedido de ajuda

Em relao a esta questo o corpo geral da investigao permite ser-se concludente quanto s concluses: de facto a maior incidncia de depresso na mulher no se deve apenas ao comportamento relativo ao pedido de ajuda. Muitos estudos tm tentado determinar

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depresso maior (DSM-III, PSE) os resultados mostram uma preferncia da incidncia da depresso nas mulheres num valor muito prximo dos atrs referidos: 2.0 (e.g., Young et al., 1990; Hobfoll et al., 1995). Estes dados, ao revelarem uma incidncia muito prxima entre estudos que indicam uma procura de servios de sade por maior necessidade de apoio e os estudos que indicam uma procura daqueles servios por patologia psiquitrica expressa, levam-nos a concluir que a predominncia feminina da depresso no um artefacto resultante de um comportamento de maior pedido de ajuda.

genes e no apenas de um nico gene, mesmo para as depresses bipolares. Segundo o ponto de vista das causas biolgicas, para que a maior incidncia da depresso ocorra na mulher necessrio que haja uma ligao gentica ao cromossoma X. Esta ligao est apenas demonstrada para a depresso bipolar, mas o problema reside no facto de a incidncia desta forma de doena depressiva ser praticamente igual nos dois sexos (facto que no tem sido muito valorizado). Sendo assim, conclui-se, por um lado, que a explicao de tipo gentico no suficiente para dar conta das diferenas de incidncia dos estados depressivos nos dois sexos e, por outro, que a depresso bipolar constitui uma doena parte do espectro depressivo, afirmando-se como uma doena de maior influncia biolgica do que os outros quadros nosogrficos daquele espectro. Esta concluso remete-nos para a limitao das explicaes biolgicas de tipo estritamente gentico quanto diferente incidncia de estados depressivos nos dois sexos. Uma outra direco dos estudos biolgicos tem incidido nas diferenas hormonais entre o homem e a mulher (e.g. Harris et al., 1989; Harris, 1993; Avis et al., 1994; Pearlstein, 1995; Augusto et al., 1996; Harris et al., 1996; Abou-Saleh et al., 1998; Hendrick et al., 1998). Estes estudos tm utilizado como elemento de anlise os quadros clnicos que emergem em perodos prprios da vida das mulheres e em relao aos quais se

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2.2. Explicaes segundo causas biolgicas

Este tipo de explicaes tm-se centrado no estudo dos factores genticos e hormonais. A incidncia no factor gentico explica-se pela evidncia de um componente gentico marcado nas depresses bipolares, menos marcado, mas demonstrado, nas depresses unicolores psicticas e no esclarecido para as depresses neurticas, se bem que haja evidncia da influncia de um factor familiar (McGuffin e Katz, 1986; Kendler et al., 1995). de salientar, contudo, uma limitao no que respeita ao determinismo gentico, j que sabido actualmente que a influncia gentica resultante de uma interaco entre mltiplos
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postula a existncia de uma determinao hormonal. No Quadro I representam-se esses perodos, em relao ao quais iremos dar alguns dados de tipo semiolgico, nosogrfico e epidemiolgico.
Quadro I - Principais perodos de influncia hormonal especfica na mulher

ocorrncia de sintomas fsicos, tais como cefaleias e reteno hdrica. Este conjunto de sintomas apresenta uma ocorrncia rtmica e aparecem habitualmente na mesma altura do ciclo menstrual, para uma determinada mulher. Esto estabelecidos, actualmente, um conjunto de critrios que permitem diagnosticar uma perturbao disfrica pr-menstrual (ver Quadro 2)
Quadro 2 - Critrios para o diagnstico de

Perodo pr-menstrual Uso de contraconceptivos orais Parto e o puerprio

perturbao disfrica pr-menstrual (DSM - IV)

Menopausa.

2.2.1. Perodo pr-menstrual O perodo pr-menstrual constitui, de facto, uma fase de alta vulnerabilidade que se acompanha no plano afectivo - em cerca de 3 a 8% das mulheres em fase reprodutiva (Ramcharan et al., 1992; Merikangas et al., 1993; Gehlert e Hartlage, 1997) - de alteraes do humor com irritabilidade e labilidade emocional, podendo por vezes assumir uma tonalidade depressiva e ansiosa acompanhada de astenia. Estas alteraes so frequentemente transitrias e caracterizam-se por uma intensidade particular e por uma maior facilidade de passagem ao acto suicida. Outras vezes manifesta-se uma hiperactividade ou mesmo uma agressividade que se dirige essencialmente contra os elementos mais prximos afectivamente e especialmente para as crianas. habitual a Face s particularidades fenomenolgicas das alteraes prprias destes perodos da vida da mulher, a sua conotao hormonal tem sido explorada por vrios autores. No entanto, no foi ainda possvel identificar quaisquer alteraes hormonais especficas desta fase que condicionem aquele acontecer vivencial. Apesar disso, Rubinow et al. (1995) sugeriram que, nas mulheres que apresentam uma predisposio para adoecer com depresso, as alteraes peridicas do seu estado afectivo, ms aps ms, aumenta a possibilidade de desenvolvimento de um estado depressivo crnico, dependente no s de factores neuroendcrinos mas tambm de factores psicossociais, o que tem vindo a ser confirmado por outros estudos (Graze et al., 1990; Halbreich, 1997;
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Kendler et al., 1998). Estes dados so particularmente importantes pois aponta-nos uma linha de explicao que tem vindo a ser explorada: tratase da importncia da predisposio depressiva como um dos factores fundamentais na incidncia diferencial da depresso nos dois sexos, factor este que se afigura como um factor multi-causal. 2.2.2. Uso de contraceptivos orais Os quadros depressivos que acompanham o uso de frmacos contraceptivos orais caracterizam-se por um conjunto de sintomas representados no Quadro III.
Quadro III - Conjunto sindromtico associado ao

controle de placebo, revistos por Weissman e Slaby (1973), no demonstram nenhum aumento do humor depressivo associado ingesto de contraconceptivos orais, estudos posteriores demonstraram exactamente o contrrio (e.g. Shaarawy et al., 1982; Westhoff et al., 1995). Independentemente desta controvrsia existe um conjunto substancial de mulheres que abandonam o uso de aquelas substncias devido aos seus efeitos depressivogneos tendo, no entanto, Bancroft e Sartorius (1990) verificado que nessas mulheres h uma maior incidncia de depresses independente do uso destas substncias, sugerindo que aquelas reaces adversas ocorrem em mulheres com uma susceptibilidade aumentada para a depresso. No se trata, pois, de um efeito directo dos contraceptivos orais, mas antes de um efeito diferido a partir da actuao sobre uma vulnerabilidade especfica ( predisposio depressiva). Em termos prticos, esta concluso implica a necessidade de uma anamenese cuidadosa (no sentido de despistar uma predisposio depressiva) s mulheres s quais se pretende prescrever qualquer tipo de contraceptivo oral. 2.2.3. Gravidez, parto e puerprio A gravidez e o puerprio correspondem a perodos de alta vulnerabilidade para a mulher quer por razes biolgicas (modificaes

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uso de anticonceptivos orais

Apatia Intranquilidade Elaboraes hipocondracas Somatizaes Diminuio da libido.

Estes estados tm sido conotados directamente com o uso daquelas substncias, a partir de um conjunto de trabalhos que utilizaram questionrios passados a um determinado nmero de mulheres que tomavam contraceptivos orais. Se bem que os primeiros estudos mais controlados, em ensaios duplamente cegos com
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endcrinas e alteraes do esquema corporal) quer por razes psicolgicas (essencialmente no que respeita ao sentimento de maternidade bem como em relao a experincias anteriores mais ou menos traumticas de gravidez). A estas ocorrncias correspondem normalmente alteraes do humor, de tipo depressivo, mdia intensidade, estimando-se uma prevalncia em Portugal de 13.1% (Augusto et al., 1996). As alteraes depressivas do humor de pequena intensidade so mais frequentes (50-85%) e as verdadeiras psicoses ps-parto so raras (0.10.2%). Estes estados esto associados, a maior parte das vezes, a factores desencadeantes de tipo psicolgico associados s vivncias de maternidade. Estas, por sua vez, esto dependentes de factores como a educao, as alteraes da personalidade (nomeadamente a imaturidade) e a situao vivencial em que decorre a gravidez (me solteira, conflitos conjugais, etc.). Nestes casos o sintoma predominante o sentimento de culpa, que praticamente domina o quadro depressivo, sendo tambm frequentemente acompanhado por labilidade emocional, perodos de disforia e de exaltao, ou de apatia e irritabilidade. Este tipo de situaes ocorre habitualmente nos primeiros 3 meses de gravidez, em mulheres novas (mdia 20 anos), a maior parte das vezes com problemtica conflitual e constitui um factor de risco para o desenvolvimento de uma depresso ps-parto (Hobfoll et al., 1995).

Dada a importncia destes quadros para o normal decurso do parto bem como para uma futura relao me-filho adequada, impe-se uma interveno psicoteraputica ou psicopedaggica, que pode ser efectuada aquando das consultas de rotina obsttrica. Para tal, de extrema importncia implicar-se outros agentes de sade (nomeadamente enfermeiros, que devem ser treinados para tal) e a actuao deve centrar-se na desculpabilizao, desdramatizao e na informao sobre aspectos do parto e gravidez. Temos a experincia de aces deste gnero desenvolvidas em grupo, animado por um mdico de clnica geral, cujos resultados demonstraram a utilidade e a economia de tempo deste tipo de intervenes. Este conjunto de aces particularmente importante nas primaras e nas mulheres em risco psicolgico emocional. evidente que se as situaes assumem foros de maior gravidade torna-se necessrio uma interveno individualizada, que o mdico pode assumir, adoptando uma atitude de escuta emptica e de disponibilidade para compreender as significaes existenciais de tais situaes. importante, tanto quanto possvel, evitar a prescrio de psicofrmacos nos primeiros 3 meses de gravidez. No entanto, caso isso se mostre necessrio, os antidepressivos que nos parecem menos problemticos so os percursores da serotonina, como a 5- hidroxitriptamina, mas necessrio ter em ateno a sua fraca potncia de aco antidepressiva.

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Os quadros depressivos graves ocorrem aquando da interrupo natural ou voluntria da gravidez. evidente que a gravidade depende das caractersticas pessoais e da situao, mas comum a emergncia de um quadro depressivo com elaboraes culpabilizantes intensas ou ento sentimentos de menos valia. Estes quadros, habitualmente, so muito resistentes terapia, sendo necessrio intervir com antidepressivos potentes e manter uma cobertura psicoteraputica firme. Em relao ao puerprio convm antes de mais definir os seus limites psiquitricos: perodo que se estende desde o parto at aos 6 meses seguintes. Abarca portanto o ps-parto bem como parte do perodo de lactao.
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Inquietao motora marcada Acentuada irritabilidade Alternncias frequentes do humor Desmotivao profunda

Uma das complicaes importantes a ter em conta relativamente a estas situaes clnicas , no s, o grande risco de suicdio como tambm de infanticdio (Millis e Kornblith, 1992). Mais frequentemente ocorrem quadros clnicos de menor intensidade, matizados de astenia, atribuda fadiga da nova situao. Outras vezes apresentam-se como preocupaes ligadas ao filho, de tipo obsessivo, que de algum modo denotam a personalidade de base da me. Em relao a este tipo de situaes, importante estar atento s manifestaes da criana, j que funciona como um "emissor sintomtico" das alteraes psicolgicas da me traduzidas na alterao da relao me-filho. De entre as manifestaes sintomticas da criana, os quadros de tipo digestivo (que constituem nesta fase o meio preferencial de comunicao do recmnascido com o mundo exterior), quer apresentando-se como rejeies alimentares quer como hiperfagias, com as consequentes degluties macias de ar, so um cdigo de sintomas importante a descodificar, no sentido das alteraes psicolgicas maternas. Apesar disso, estas depresses so normalmente benignas,

As depresses que ocorrem neste perodo tm, em 1 a 2% dos casos, um curso dependente das alteraes metablicas que esto a ocorrer, so de gravidade acentuada, constituindo verdadeiras psicoses puerperais que necessitam de internamento urgente. Este tipo de depresses ocorre, na grande maioria dos casos, durante o 1 ms aps o parto. O sintoma saliente a confuso mental, mas apresenta um conjunto de indicadores prodmicos a reter (Quadro IV):
Quadro IV - Prdomos das depresses puerperais graves Isnia grave

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ocorrem entre o 3 e o 6 dia do puerprio e por isso designam-se por sndroma do 3 dia . A sintomatologia mais evidente est resumida no Quadro V.
Quadro V - Sndroma do 3 dia

Astenia Choro fcil Somatizaes Pessimismo Disforia Dificuldade de concentrao Insnias Fundo Depressivo Os quadros menos intensos apresentam como caracterstica saliente a sua grande resistncia aos tratamentos habituais, sendo normalmente necessria a correco dos factores metablicos que esto associados a estas perturbaes. Esta fase da vida da mulher est, de facto, associada a um grande nmero de admisses nos hospitais psiquitricos por quadros psicticos de ocorrncia durante o 1 ms aps o parto, como o demonstram os trabalhos de Kendell et al. (1987). Se bem que as depresses bipolares faam parte deste leque de quadros psicticos no constituem, contudo, a sua maioria. Esta, constituda por outras situaes psicticas, a maior parte das vezes atpicas, que eclodem geralmente em mulheres com uma histria de patologia psiquitrica anterior ou at familiar.

Dados recentes indicam que este estados no so de origem psicolgica mas antes tm uma etiologia hormonal (Abou-Saleh et al., 1998; Hendrick et al., 1998). Alguns autores chegam mesmo a indicar o parto como o factor fundamental na diferente incidncia de estados depressivos nos dois sexos, apoiados quer no estudo de Gater et al. (1989) que demonstraram ser a incidncia da depresso psictica nas mulheres nulparas semelhante sua incidncia nos homens, quer no estudo de Weissman e Olfson (1995) que demonstraram ser o perodo ps-natal o que revela um pico de incidncia do primeiro episdio. Se bem que a gravidez constitua um factor protector em relao a determinada patologia psiquitrica (Romans-Clarkson et al., 1988) e aparentemente reduza a tendncia ao suicdio (Veevers, 1973), a maior parte dos estudos apontam claramente para um aumento da susceptibilidade para a depresso, nas mulheres que tenham vivenciado pelo menos uma gravidez. A diferena entre as mulheres uni ou multparas e as nulparas persiste at idade de 54 anos, segundo Gater (1989), ou at idade dos 50 anos, segundo Bebbington (1987)). Dado que este efeito permanece at idade da menopausa e no explicado pela ocorrncia da depresso ps-parto, torna-se necessrio desenvolver investigaes que clarifiquem o efeito quer dos factores biolgicos quer dos factores no biolgicos nesta situao.

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Pelo contrrio, os quadros depressivos de intensidade mdia ou ligeira que ocorrem neste perodo no apresentam uma ligao evidente com as alteraes hormonais ocorridas (Cox et al., 1989), tendo Cooper e Stein (1989) sugerido que estejam mais relacionados com os acontecimentos vitais e com o stress social. 2.2.4. Menopausa uma outra fase crtica da vida da mulher onde se torna evidente a interligao entre os aspectos biolgicos e os aspectos biogrficos. A depresso que ocorre nesta fase no apresenta perfil especfico estando, antes, modelada pelas caractersticas psico-sociais deste perodo da vida da mulher. Assume, por isso, ora caractersticas apelativas ora foros de grande impotncia face vida e face sexualidade. Quanto influncia determinante dos factores hormonais na ecloso de estados depressivos, os estudos tambm no so conclusivos. De facto, Winokur (1973) e Avis et al. (1994), entre outros, demonstraram a no existncia de picos de incidncia de episdios depressivos major neste perodo, mas salientaram a importncia dos factores psicossociais e dos acontecimentos vitais. Vemos, pois, atravs destes estudos, que a grande incidncia de estados depressivos nos perodos da vida da mulher com uma implicao hormonal especfica postulada, s parcialmente explicada pelas causas hormonais. A grande proporo destes estados
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no possvel ser explicada por estes factores. Tomando em considerao os resultados, quer dos estudos de incidncia gentica quer dos estudos de incidncia hormonal (conjunto das explicaes biolgicas), conclumos que extremamente difcil apoiar exclusivamente a incidncia diferencial da depresso nos dois sexos a partir deste tipo de causalidade. Destacamos o "exclusivamente" j que, luz da neurofisiologia actual, difcil excluir a influncia dos factores hormonais nesta questo. E tanto assim quanto se sabe que, durante o perodo do desenvolvimento do crebro in utero, este sujeito a influncias hormonais diferentes, consoante os sexos, influncias essas que condicionam os ciclos hormonais do perodo psuterino.

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2.3. Explicaes segundo causas sociais

Esta linha de explicaes congrega o maior nmero de estudos, apontando na sua maioria para fortes ligaes entre estes factores e a maior incidncia de depresses na mulher. O conjunto dos estudos neste domnio pode ser agrupado segundo 3 grandes categorias: a) as relacionadas com os acontecimentos vitais; b) as relacionadas com o suporte social; c) e as relacionadas com o papel e o status social. 2.3.1. Acontecimentos vitais Se a literatura aponta claramente para a

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precedncia dos estados depressivos por um alto ndice de acontecimentos vitais ameaadores (Paykel e Cooper, 1991; Warren, 1997; Bifulco et al., 1998), esta constatao no se diferencia (entre homens e mulheres) quanto ao nmero daqueles acontecimentos mas antes quanto intensidade da resposta sintomtica aos mesmos (Uhlenhuth e Paykel, 1973; Paykel, 1991). Isto significa que as mulheres apresentam uma maior vulnerabilidade aos efeitos dos acontecimentos vitais, vulnerabilidade que parece depender no s de factores scio-ambientais, mas tambm de factores gentico-biolgicos. 2.3.2. Suporte social Quanto a esta questo foram identificados um conjunto de factores determinantes da vulnerabilidade social, representados no Quadro VI.

Trabalho fora de casa

No geral, um suporte social deficiente est identificado como sendo um factor de risco para o desenvolvimento de um estado depressivo, especialmente para o sexo feminino (Hauenstein, 1991). De facto, os autores verificaram que os factores ambientais que contribuem para a perda da esperana e para um sentimento de falta de ajuda nas responsabilidades quotidianas, bem como a discriminao social associada aos papis que a mulher desempenha na sociedade moderna podem exp-la no s a um maior nmero de stressores mas tambm a stressores de difcil abordagem. Cad um destes factores podem tornar a mulher mais vulnervel para o desencadeamento de um estado depressivo.
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Quadro VI - Factores implicados na vulnerabilidade social depresso

Ausncia de um confidente

Presea, em casa de crianas pequenas

Classe social Baixa

Ao factor "trabalho fora de casa" -lhe atribudo uma influncia antagnica consoante a situao vivida: est associado a menor incidncia de depresso caso se acompanhe de um bom suporte social ou na presena de um nvel scioeconmico baixo (Mostow e Newberry, 1975) e a maior incidncia caso se acompanhe de um mau suporte social (Braun e Hollander, 1988). Ainda associado a este factor refere-se o facto da mulher trabalhar por vontade prpria - associado a menor incidncia de depresso - ou ser obrigada a trabalhar - associado a maior incidncia de depresso. 2.3.3. Papel e status social da mulher

No trabalhar

Perda precoce da me

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Os estudos que tratam esta questo, basearam-se na correspondncia entre o papel social de "dona de casa" e baixo status social que lhe est associado. Esta correspondncia fundamenta-se num conjunto de atitudes que esto associadas condio de "dona de casa", nomeadamente a dependncia econmica, a baixa de auto-estima e o baixo ndice de aspiraes. A ponte causal entre este papel da mulher e o seu status social foi feita, entre outros, por Wollersheim (1993) e Bifulco (1998) que demonstraram a relao entre a baixa de autoestima e os seus antecedentes e a ocorrncia de estados depressivos nas mulheres. No entanto, para que as concluses destes estudos tenham validade necessrio efectuarem-se estudos comparativos nos homens, pelo que, no momento actual, apenas servem como indicadores de uma tendncia. J os estudos epidemiolgicos contriburam muito para o esclarecimento destas questes, nomeadamente no que se refere s interaces sexo, idade, estado civil e maternidade. Para as relaes entre depresso e idade (Jorm, 1987; Bleiker et al., 1993; Heidrich, 1994) parece existir uma relao segundo uma forma curvilnea com um pico na meia idade e pontos baixos na infncia e na 3 idade. Para as relaes entre a depresso e o estado civil, os dados so mais relevantes no que respeita s doenas mentais em geral, apresentando as mulheres casadas uma maior incidncia de doenas do que as solteiras,

exceptuando-se as mulheres separadas ou divorciadas (Bruce e Kim, 1992), exactamente ao contrrio do que acontece nos homens. Isto , para os homens o casamento parece ser, de algum modo, protector enquanto que para as mulheres isso no acontece (Bruce e Kim, 1992; Earle et al., 1998). Um estudo importante e j antigo relacionou as 3 variveis, idade, sexo e estado civil (Grad de Alarcon et al. , 1975) tendo evidenciado, na meia idade, um maior nmero de mulheres deprimidas comparativamente com os homens, particularmente para as mulheres casadas. Tambm foi verificado uma maior incidncia de depresso neurtica nas mulheres casadas de idades variando entre 25-44 anos e um pico tardio para a depresso psictica, nas mulheres solteiras ou vivendo s, nas idades entre 35-65 anos. Para as relaes entre a depresso e a maternidade os estudos apontam para uma maior incidncia de depresses nas mulheres com filhos (Gater et al., 1989; Augusto et al., 1996) vindo de algum modo apontar, em conjunto com os dados anteriores, para uma clara direco: um pico particular de depresses nas mulheres com idades compreendidas entre os 20-40 anos, casadas e com filhos. Estes dados so difceis de serem associados a qualquer hiptese endcrina mas so fceis de associar s hipteses sociais, apontando para os problemas particulares das jovens mes nas sociedades ocidentais em

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desenvolvimento, nas quais as famlias so nucleares e mveis, o suporte familiar adequado raro e onde uma mulher com filhos est particularmente dependente da qualidade das relaes com o seu companheiro. Apesar desta evidncia necessrio terse um olhar reservado sobre estas concluses, atendendo ausncia de estudos relevantes e com os mesmos objectivos, no homem.

2.4 Explicaes segundo a diferente expresso do stress

Este tipo de explicaes assenta na hiptese de uma diferente expresso do stress nos homens e nas mulheres. Esta explicao baseia-se nos dados da psicologia que apontam para uma maior emotividade das mulheres que se reflecte nas suas relaes com os outros, nomeadamente na expresso da necessidade de apoio e ajuda. Este factor, que vulgarmente tem sido adjudicado a aspectos sociais e culturais, tem tambm uma causalidade biolgica (Paykel e Cooper, 1991). certo que, no que respeita prevalncia da patologia psiquitrica em geral, parece no haver uma predominncia de um sexo em relao ao outro (Bijl et al., 1998), mas no que respeita aos estados depressivos parece que o homem exprime menos directamente esses estados mascarando-os de comportamentos adictivos ou anti-sociais (Berger e Adesso, 1991; Paykel, 1991). Por seu lado, os estudos sobre o suicdio indicam haver mais suicdios consumados nos homens do que nas mulheres (Buckley et al., 1996; Hanna e Grant, 1997), o que sugere, em

confronto com a diferente incidncia, que a depresso se apresenta mascarada neste grupo. Apesar disso, estes dados no nos elucidam quanto incidncia referida, se atendermos aos indicadores que sugerem um maior nmero de tentativas de suicdio nas mulheres, utilizando meios menos eficazes que os homens (Wilhelm e Parker, 1989; Spirito et al., 1993). Vemos, pois, que estes dados so inconcludentes e no explicam por si a incidncia diferencial de depresses. Alm disso, alguns estudos mais recentes apontam para um fenmeno que de algum modo contraria os dados que tm sido explicitados: trata-se do aumento da depresso nas sociedades industrializadas (Joyce et al., 1990; Pritchard, 1996) sobretudo custa dos jovens do sexo masculino , facto que vai atenuando as diferenas na incidncia destes estados nos dois sexos . O mesmo tipo de resultados j vinha sendo verificado, mas apenas em amostras especficas, como por exemplo demonstrou Wilhelm e Parker (1989) em estudantes universitrios. Esta constatao reclama a necessidade de se efectuarem mais estudos com estes objectivos, sobretudo de tipo comparativo entre diferentes sociedades.

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Concluso
Feito este percurso, retomemos as questes iniciais que delinearam o mtodo utilizado para abordarmos esta problemtica questo. ) Existe, de facto, uma maior incidncia de estados depressivos na mulher?

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Pudemos constatar, atravs das investigaes, que a mulher apresenta uma incidncia de estados depressivos maior do que o homem, incidncia que no constituindo um artefacto metodolgico, apenas se verifica quando so excludos do espectro depressivo as "mscaras depressivas" e as depresses bipolares. Alm disso, se atendermos aos aspectos cronolgicos, verificamos que se desenha, nos estudos mais recentes, uma linha de atenuao dessa maior incidncia. Isto sugere a existncia de uma mutao gradual da expresso dos estados depressivos, no que respeita sua incidncia em ambos os sexos e nas sociedades ocidentais. ) Quais os factores que esto associados a esta maior incidncia? Constatada a incidncia diferencial, tratamos de verificar as suas relaes causais. Desta anlise pode-se apenas concluir que uma causalidade multi-factorial que est na base deste fenmeno. Isto , s tentaes reducionistas (quer biolgicas, quer psicolgicas, quer sociais) contrape-se uma evidncia complexa multifactorial. ) Que caractersticas especficas apresenta? Analisados os perodos da vida da mulher que apresentam uma especificidade hormonal relativamente ao homem, constatamos a ocorrncia de um certo nmero de estados depressivos, cuja ecloso est dependente de

uma vulnerabilidade, assinalada como predisposio depressiva. Ora estas evidncias apontam para uma especificidade, no dos quadros depressivos, mas antes dos enquadramentos hormonais actuantes sobre um fundo predisposto. Por outras palavras, se alguma especificidade existe nos quadros depressivos expressos no sexo feminino, essa especificidade advm das caractersticas neurohormonais prprias desses perodos. Estas caractersticas adicionadas aos factores biopatogrficos, acabam por nos revelar uma singularidade pessoal, que completamente distinta da singularidade atribuda ao gnero feminino ou masculino. Finalmente, salienta-se como sntese conclusiva que a questo da depresso na mulher no s uma questo em aberto, como nos remete para um re-pensar global dos quadros depressivos na actual constelao societria da espcie humana. RESUMO Neste trabalho o autor questiona a especificidade dos estados depressivos na mulher tentando responder, atravs da anlise da bibliografia neste domnio, s seguintes questes: Existe de facto uma maior incidncia dos estados depressivos na mulher? Se sim, quais os factores que esto associados a esta maior incidncia? Que caractersticas especficas apresenta?

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