INTRODUCCIN

La encefalitis es un sndrome complejo, severo y neurolgico que es asociado a una significativa morbilidad y mortalidad. Los virus presentan la principal causa de encefalitis en todo el mundo, pero las bacterias, los hongos, los parsitos y otros agentes no infecciosos tambin pueden ocasionarla. A nivel mundial, se notifican de 150 a 3,000 casos nuevos por ao. Cerca de 90% de todas las encefalitis informadas corresponden a enterovirus, los cuales se diseminan directamente de persona a persona. Afecta a todas las edades, con un mayor riesgo en menores de un ao y mayores de 55 aos. El ndice de mortalidad es 50% a 75%, siendo dos a cinco veces ms frecuente en el sexo masculino que en el femenino. Se observan signos residuales como deterioro mental, defectos amnsicos, cambios de personalidad, con convulsiones recurrentes y hemiparesia cerca de un 20%. El pico de incidencia es de cinco a nueve aos de edad. En Mxico, 85 a 90% de casos corresponden a enterovirus, y los grupos ms susceptibles son lactantes y preescolares.

La invasin al sistema nervioso se relaciona con el grado de patogenicidad y virulencia de cada uno de los virus causales, adems de los factores del husped, dentro de los cuales se encuentra la edad (los preescolares y los escolares constituyen el grupo de edad que ms a menudo es afectado), el estado inmunolgico, la administracin de frmacos

inmunosupresores, las enfermedades que cursan con inmunodepresin, el estado nutricional, los factores relacionados con el ambiente, el estado socioeconmico bajo, las condiciones higinicas de la comunidad, el hacinamiento, el rea geogrfica, las condiciones climatolgicas y la estacin del ao. 1

La encefalitis por virus del herpes simple es la forma ms frecuente y grave de las encefalitis agudas. Cada ao ocurren cerca de 2000 casos en Estados Unidos, que constituyen cerca de 10% de todos los casos de encefalitis en ese pas. Entre 30 y 70% es mortal y la mayora de los pacientes que sobreviven quedan con anomalas neurolgicas graves. La encefalitis por herpes simple se presenta de manera espordica durante todo el ao, en pacientes de todas las edades y en todas partes del mundo. Por lo general se debe a HSV-1, que es
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tambin la causa de las lesiones herpticas comunes de la mucosa bucal. El HSV-2 puede producir encefalitis aguda casi siempre en el neonato y en relacin con infeccin herptica genital de la madre. Los herpesvirus HSV-1, VEB, CMV y VVZ pueden causar encefalitis en individuos inmunocompetentes, aunque ms a menudo producen infeccin oportunista en individuos inmunocomprometidos, incluyendo a aquellos portadores del VIH, a los receptores de trasplantes y a otros con inmunosupresin causada por enfermedades sistmicas. Las encefalitis ocasionadas por arbovirus trasmitidas por artrpos- tienen una incidencia geogrfica y estacional caracterstica; sta ltima se limita al verano y el principio del otoo. Los arbovirus que causan encefalitis humana son miembros de tres familias del virus: el Togaviridae (gnero Alphavirus), Flaviviridae, y Bunyaviridae. Cada uno causa, tipos

especficos de enfermedad, por ejemplo: Alphavirus: Encefalitis equina del este, Encefalitis equina occidental, Encefalitis equina venezolana. Flavivirus: Encefalitis de San Louis, Encefalitis Japonesa. Bunyavirus: Encefalitis de La Crosse.

En Estados Unidos la encefalitis equina oriental, tal como su nombre lo implica se observa en particular en los estados del este y en ambas costas, la del Atlntico y del Golfo. Es la forma ms grave puesto que cerca de una tercera parte de los pacientes fallece y un nmero similar, con mayor frecuencia los nios, queda con anomalas incapacitantes graves: retraso mental, trastornos emocionales, convulsiones recurrentes, ceguera, sordera, hemipleja, anomalas motoras extrapiramidales y trastornos del habla. Su tasa de mortalidad vara de 2 a 12% La encefalitis equina occidental y la de San Louis se distribuyen de manera uniforme en el occidente del Mississippi. La encefalitis equina de Venezuela es comn en Centro y Sudamrica

RESUMEN
La encefalitis es una infeccin aguda del parnquima enceflico caracterizada clnicamente por fiebre, cefalea y alteracin del sensorio. La encefalitis viral se puede manifestar como dos entidades distintas: Encefalitis viral aguda: por la invasin directa de neuronas por el virus, con

consecuente inflamacin y destruccin neuronal. Encefalomielitis postinfecciosa: generalmente por virus del tracto respiratorio; inflamacin y desmielinizacin perivascular de la sustancia blanca.

La morbilidad y mortalidad es elevada y produce secuelas a largo plazo. Es ms comn en la primera dcada de la vida. No existe un patrn epidemiolgico identificado debido a que existen diferentes agentes etiolgicos causantes y a la dificultad para un aislamiento especfico. No obstante, 85-90% de los casos corresponden a enterovirus; tambin pueden ser debidos a virus del grupo herpes, parotiditis y sarampin. Los individuos con inmunocompromiso tienen mayor riesgo de presentarla; sin embargo, los pacientes inmunocompetentes representan el mayor nmero de casos. La infeccin ocurre despus de una viremia, de una inoculacin directa del virus o despus del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados. El cuadro clnico comn en la mayora de encefalitis incluye: fiebre, cefalea, alteracin del estado de alerta, desorientacin, trastornos de la conducta y del lenguaje. Los signos neurolgicos pueden ser focales o difusos, pudiendo incluir crisis convulsivas parciales o generalizadas. La etiologa puede sugerirse con base al tropismo celular caracterstico de cada virus. Para realizar el diagnstico hay que identificar una posible exposicin a un caso ndice, antecedentes de picaduras de mosquitos o mordedura de un animal. El examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) es esencial para confirmar el diagnstico; adems, se realiza exudado farngeo, uro y coprocultivo para bsqueda de adenovirus y enterovirus; las determinaciones deben realizarse en muestras pareadas en LCR y suero. Otras pruebas importantes son la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) y la prueba de PCR con enzima transcriptasa reversa (RT-PCR). El tratamiento de la encefalitis viral se enfoca a medidas de soporte: analgsicos, antipirticos, mantener estado hidroelectroltico adecuado, apoyo nutricional, control de crisis

convulsivas, monitoreo de presin intracraneana. Son pocos los patgenos virales para los que se dispone de un tratamiento especfico: en el caso de VHS aciclovir, y para CMV ganciclovir. La aplicacin de vacunas puede funcionar como medida profilctica; sin embargo, no existen vacunas para todos los patgenos virales que potencialmente pueden causar sta infeccin; actualmente se realiza vacunacin para polio, sarampin, paperas, rubola, varicela, rabia e influenza A y B.

La encefalitis posinfecciosa es una enfermedad inflamatoria, aguda y desmielinizante del cerebro, nervio ptico y mdula espinal, que tpicamente ocurre unos cuantos das o semanas despus de una infeccin de las vas respiratorias o despus de alguna vacunacin. Se la postula como una enfermedad autoinmune, ms que una infeccin viral aguda del SNC. La encefalitis y la encefalomielitis posinfecciosa no pueden distinguirse una de otra por el cuadro clnico y, a menudo, la segunda es un diagnstico de exclusin despus de que los exmenes de laboratorio no detectan una causa especfica de encefalitis. Las formas graves de encefalomielitis posinfecciosa son: leucoencefalitis hemorrgica aguda y leucoencefalitis necrosante hemorrgica.

ANTECEDENTES
Las encefalopatas se conocen desde el siglo XVIII, sin embargo el manejo ms profundo de este tipo de patologas data de mediados del siglo XX.

Aunque la encefalitis letrgica fue descrita desde los tiempos de Hipcrates y Sydenham, fue en 1917 cuando Constantin von Economo la describi ampliamente, pues caus una pandemia de 1916 a 1927. Clnicamente presentaba un gran polimorfismo y la presentacin clnica variaba en sucesivos brotes epidmicos y en diferentes regiones. Tuvo un carcter epidmico en los aos de su descripcin. Daba lugar a una serie de secuelas neurolgicas (parkinsonismo, distonas) y psiquitricas (alteracin de la personalidad y trastornos psicticos). En la actualidad ha desaparecido.

Desde su identificacin hacia fines de los aos treinta, la encefalitis equina venezolana (EEV) se ha caracterizado por una serie de brotes en equinos, que a veces han afectado al hombre. Es probable que la EEV ya existiera en el norte de Sudamrica antes de su identificacin en 1938, cuando Kubes y Ros y Beck, Wyckooff aislaron y caracterizaron un virus que causaba una epizootia de encefalitis equina en Venezuela. Esta enfermedad se haba observado ya en Colombia, en el departamento de Huila en 1935, y en Venezuela en 1936. Aviln informa que debieron haber ocurrido casos humanos en la epizootia de 1938, que se present en la Pennsula de la Guajira. Aade que en la epidemia de 1942 los casos humanos se consideraron como influenza, segn el cuadro clnico y la falta de pruebas para un diagnstico de malaria. Durante 1943 la epidemia se difundi por la costa de Venezuela hasta llegar a Trinidad. Durante 1952 se notificaron casos humanos en Colombia y en 1953 una encuesta serolgica indic la presencia de EEV en el Valle del Amazonas, en el Brasil. La presencia continua de esta enfermedad en Colombia en 1958 y 1959 est documentada por encuestas serolgicas, y aislamientos del virus. En los primeros aos del decenio 1950- 1960, el inters en la EEV comenz a extenderse, y se investigaron varios aspectos de esta enfermedad en laboratorios del Brasil, Trinidad, Venezuela, Colombia, Panam, Mxico y Florida (EUA).

La Encefalitis de San Luis (ESL) es una enfermedad transmitida por mosquitos que fue reconocida por primera vez en 1933 en St. Louis, Missouri, Estados Unidos. El agente est distribuido desde la Argentina hasta el Canad. La enfermedad no se conoce fuera del continente americano. En las dcadas siguientes a su reconocimiento se han producido epidemias de forma espordica e impredecible. Durante las epidemias un gran nmero de personas han enfermado seriamente, producindose muertes en algunos casos. Las mayores epidemias se han producido en los Estados Unidos aunque tambin se han presentado en Canad y Mxico. En otras partes de las Amricas se registran pocos casos aislados de enfermedad humana. El nmero de casos clnicos desde 1953 fuera de los Estados Unidos, Canad y Mxico no suma ms de 25 (la mayora de ellos sin sintomatologa nerviosa). A fines de 1967 comenz un perodo de actividad de la encefalitis equina venezolana en la llanura costera del Atlntico y en las cuencas del bajo Cauca y el Magdalena, en Colombia, que por el norte lleg hasta los Estados Unidos y por el este penetr al interior de Venezuela y se extendi por el sudeste, hacia el Ecuador y el Per.

La encefalitis de Crosse (LACA) fue descubierta en La Crosse, Wisconsin en 1963. Desde entonces, el virus se ha identificado en varios estados del Mid West y Mid-Atlantic.

El virus del Nilo-Oeste (VINO) llam la atencin en 1999, al haber provocado un inesperado brote epidmico de meningoencefalitis, en la ciudad de Nueva York, EUA, con siete defunciones registradas, el virus atac varias especies de aves silvestres y domsticas, caballos y humanos. A travs de la vigilancia epizootiolgica, se confirm la rpida propagacin del brote desde la costa atlntica a los estados del Pacfico-Oeste y los sureos fronterizos con Mxico, en los aos 2002 a 2003 caus una gigantesca epidemia-epizootia habindose extendido incluso a varias provincias del este de Canad. 2

DEFINICIN
La encefalitis es una infeccin aguda del parnquima enceflico caracterizada clnicamente por fiebre, cefalea y alteracin del sensorio. Pueden existir dficit neurolgicos focales o multifocales, debido a invasin vrica directa o a un mecanismo de hipersensibilidad iniciado por un virus u otra protena extraa.

ENCFALO

Es la parte del sistema nervioso central que se halla contenida en la cavidad craneal. Un tabique fibroso horizontal, constituido por la tienda del cerebelo (tentorio), permite distinguir dos porciones: a. Infratentorial: con el bulbo raqudeo, la protuberancia, el cerebelo y los pednculos cerebelosos. b. Supratentorial: con los pednculos

cerebrales y el cerebro propiamente dicho.

Fig.1 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

La regin que rene ambas porciones recibe el nombre de istmo del encfalo, corresponde a los pednculos cerebelosos superiores. Se denomina tronco enceflico al conjunto formado, de abajo hacia arriba, por el bulbo raqudeo, la protuberancia y el mesencfalo. Desde el punto de vista embriolgico, este conjunto se desarrolla a partir de tres vesculas enceflicas primitivas denominadas posterior, media y anterior. A partir de stas, el encfalo se puede dividir en:

CEREBRO POSTERIOR O ROMBOENCFALO

Corresponde al bulbo raqudeo, la protuberancia y el cerebelo.

Cerebelo Es el rgano del encfalo que ocupa la parte posterior e inferior de la cavidad craneal, por encima y por detrs del bulbo raqudeo y la protuberancia anular. Se extiende hacia los lados de estos rganos y por debajo de la porcin posterior del cerebro. Est formado por dos masas laterales llamadas hemisferios cerebelosos separados por una estructura alargada llamada vermis. Entre sus funciones se encuentran la de mantener el equilibrio, as como coordinar la actividad muscular del cuerpo, esta actividad se inicia mediante impulsos que se originan en el rea motora del encfalo anterior. Bulbo raqudeo o mdula oblonga Es la parte ms baja y vital de todo el encfalo, se extiende desde el arco anterior del atlas hasta la parte de la lnea mediana de la superficie basilar del occipital. y contiene importantes centros de control para el corazn y los pulmones. Protuberancia o Puente de Varolio Es una gruesa formacin nerviosa de aproximadamente 3 cm de altura situada en el tronco del encfalo, contiene muchas de las reas para el control de movimientos de los ojos y de la cara.
Fig.2 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

CEREBRO MEDIO O MESNCEFALO

Comprende los colculos superior e inferior y los pudnculos cerebrales que son seis: los inferiores que lo unen al bulbo raqudeo, los medios que lo unen a la protuberancia y los superiores que lo unen al pednculo cerebral. Transmite los impulsos nerviosos entre el encfalo anterior y el encfalo posterior, y del el encfalo anterior y los ojos. Participa tambin en el mantenimiento del equilibrio.

CEREBRO ANTERIOR O PROSENCFALO

Est dividido secundariamente en diencfalo (tlamo, hipotlamo, regin subtalmica y epitlamo) y telencfalo (corteza cerebral, cuerpo estriado y sustancia blanca).

Cerebro Constituye la masa principal del encfalo y es lugar donde llegan las seales procedentes de los rganos de los sentidos, de las terminaciones nerviosas

nociceptivas y propioceptivas. Se desarrolla a partir del

telencfalo, tiene un peso de 1200gr en el hombre y en la muje r de 1100gr. El cerebro procesa toda la informacin

procedente del exterior y del interior del cuerp o y las

almacena como recuerdos.

Se

divide

en

dos

hemisferios cerebrales, separados por una profunda fisura, pero unidos por su parte inferior por un haz de fibras nerviosas de unos 10 cm llamado cuerpo calloso que permite la comunicacin entre ambos. Los hemisferios suponen cerca del 85% del peso cerebral.
Fig.3 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

En cada hemisferio se distinguen: La corteza cerebral o sustancia gris, de unos 2 3 mm de espesor, formada por capas de clulas amielnicas (sin vaina de mielina que las recubra). Debido a los numeroso pliegues que presenta, la superficie cerebral es unas 30 veces mayor que la superficie del crneo. Estos pliegues forman las circunvoluciones cerebrales, surcos y fisuras y delimitan reas con funciones determinadas, divididas en cinco lbulos. Cuatro de los lbulos se denominan frontal, parietal, temporal y occipital. El quinto lbulo, la nsula, no es visible desde fuera del cerebro y est localizado en el fondo de la cisura de Silvio. Los lbulos frontal y parietal estn situados delante y detrs, respectivamente, de la cisura de Rolando. La cisura parieto-occipital separa el lbulo parietal del occipital y el lbulo temporal se encuentra por debajo de la cisura de Silvio. La sustancia blanca, ms interna constituda sobre todo por fibras nerviosas amielnicas que llegan a la corteza. Desde del cuerpo calloso, miles de fibras se ramifican por dentro de la sustancia blanca. Si se interrumpen los hemisferios se vuelven funcionalmente independientes. Los ventrculos son dos espacios bien definidos y llenos de lquido que se encuentran en cada uno de los dos hemisferios. Los ventrculos laterales se conectan con un tercer ventrculo localizado entre ambos hemisferios, a travs de pequeos orificios que constituyen
Figura 4 Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

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los agujeros de Monro o formenes interventriculares. El tercer ventrculo desemboca en el cuarto ventrculo, a travs de un canal fino llamado acueducto de Silvio. El lquido cefalorraqudeo que circula en el interior de estos ventrculos y adems rodea al sistema nervioso central sirve para proteger la parte interna del cerebro de cambios bruscos de presin y para transportar sustancias qumicas. Este lquido cefalorraqudeo se forma en los ventrculos laterales, en unos entramados vasculares que constituyen los plexos coroideos TLAMO Est formado por dos masa ovoides de sustancia gris, una a cada lado, es el principal centro retransmisor entre el tallo enceflico y los centros enceflicos superiores; sus ncleos procesan y discriminan la informacin sensorial. HIPOTLAMO Est justo debajo del tlamo, recargado inmediatamente en el quisma ptico, contiene ncleos que controlan el sistema

autnomo. Ncleo supraptico: secreta hormona antidiurtica Ncleo preptico medial: regula la la

frecuencia

cardiaca,

disminuye

presin arterial. Ncleo preptico posterior: regula la temperatura corporal Ncleo paraventricular: secreta oxitocina Ncleo dorsomedial: funcin digestiva Ncleo peritrigonal: controla el hambre Ncleo ventromedial: produce saciedad, tranquilidad Ncleo hipotalmico posterior: aumenta la frecuencia cardiaca y la presin arterial Tubrculo mamilar: participa en la deglucin Ncleo arqueado: funcin neuroendcrina.
Figura 5.Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

Obtenida de http:// http://www.mec.gov.py

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CLASIFICACIN

Encefalitis viral transmitida por mosquitos Incluye: meningoencefalitis viral trasmitida por mosquitos Excluye: encefalitis equina venezolana Encefalitis Japonesa Encefalitis equina del este Encefalitis equina del oeste Encefalitis de San Luis Encefalitis de California Encefalitis de La Crosse Otras encefalitis virales transmitidas por mosquitos Encefalitis viral transmitida por mosquitos, sin otra especificacin

Encefalitis viral transmitida por garrapatas Incluye: meningoencefalitis viral trasmitida por garrapatas Encefalitis del lejano oriente Encefalitis centroeuropea Otras encefalitis virales transmitidas por garrapatas Enfermedad del virus de Powassan Encefalitis viral trasmitida por garrapatas, sin otra especificacin

Otras encefalitis virales, no clasificadas en otra parte Encefalitis enteroviral Encefalitis por adenovirus Encefalitis viral transmitidas por artrpodos, sin otra especificacin Otras encefalitis virales especficas Encefalitis letrgica Enfermedad de von Economo-Cruchet

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De acuerdo a su etiologa

Viral
ESPORDICOS

Bacteriana
Mycoplasma pneumoniae Rickettsia Coxiella burnetti Actinomyces sp. Bartonella henselae Brucella sp. Chlamydia sp. Legionella pneumophila Listeria monocytogenes Mycobacterium tuberculosis

Mictica
Criptococcus neoformans Histoplasmosis Aspergilosis

Parasitaria
Paludismo Toxoplasmosis Amibas (Negleria, Acanthameba) Equinococo, cisticercosis y triquinosis Esquistosomiasis, tripanosomiasis

1.0 HERPESVIRUS 1.1 Herpes simple 1.2 Herpes zoster 1.3 Citomegalovirus 1.4 Epstein-Barr 1.5 Herpes virus humanos tipo 6 Parotiditis Rabia VIH EPIDMICOS Arbovirus: California, equino, occidental y oriental, San Luis Enterovirus: Poliomelitis, Coxsackie, Echovirus. Sarampin Virus lentos

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ENCEFALITIS PLURIFOCALES Enfermedades como la poliomielitis aguda, rabia y la encefalitis epidmica tipo A de Economo, tiene caractersticas histopatolgicas comunes. Las tres afectan la sustancia gris, produciendo reacciones micrglicas intensas. Junto a las lesiones corticales, se encuentran alteraciones del diencfalo y del mesencfalo. Poliomelitis: afecta al sistema nervioso suprasegmentario. Las formas encefalticas se caracterizan por contracturas tnicas, clonas, sndrome de tipo parkisoniano transitorio o ms raramente duradero. Rabia: en la encefalitis de la rabia es caractestica la forma excitomotora. Se manifiesta por reacciones de subexcitacin y de agresividad que se acompaan a veces de alucinaciones sensoriales, sobre todo olfatorias, y ms raramente visuales. Los ataques de furor dependen de las lesiones hipocmpicas habituales. Encefalitis de Economo: Se presenta generalmente bajo la forma aguda con trastornos vegetativos importantes, puede ocasionar la muerte por trastornos respiratorios o de deglucin. La convalecencia es larga y se acompaa de trastornos del sueo.

Cuando la encefalitis se produce antes de los 10 aos, puede producirse un enlentecimiento del desarrollo intelectual. Los trastornos de conducta son diversos: inestabilidad, falta de atencin, impulsividad y tendencias antisociales o perversas. Los trastornos son tanto mayores cuanto ms precozmente aparece la encefalitis.

ENCEFALITIS DIFUSAS Existen varios tipos: las encefalitis de predominio cortical generalizado con componentes de localizaciones centrales variables, las encefalitis vricas de predominio corticobasal y de tendencia necrosante, y las encefalitis de predominio axil (leucoencefalitis). Encefalitis de predominio cortical generalizado: encefalitis japonesa B, encefalomielitis equinas americanas, orientales y occidentales, y la encefalitis de San Louis, la encefalitis rusa estivoinvernal por garrapatas y las encefalitis de Europa Central trasmitidas por artrpodos.

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ETIOLOGA

ENCEFALITIS VIRAL

Los microorganismos etiolgicos de la encefalitis viral son: Herpes virus, Arbovirus, y Enterovirus.

HERPESVIRUS. CARACTERSTICAS GENERALES Son virus DNA que se replican sobre todo en el ncleo de la clula que parasitan, produciendo tpicos acmulos de viriones denominados inclusiones intranucleares. Son especficos de especie, por lo que el nico husped natural y sobre el que van a recaer las infecciones de los virus es en el hombre. Originan infecciones que se caracterizan por su capacidad de cronificarse en los ganglios nerviosos sensitivos en localizaciones. Hay herpesvirus que afectan a otras especies animales pero que salvo muy raras excepciones no producen patologa en humanos. Todos ellos se caracterizan por quedar en estado de latencia incluido su genoma en forma de provirus en el DNA de la clula husped tras la primoinfeccin, pudiendo reactivarse y volver a producir patologa en distintos momentos a lo largo de la vida del individuo afectado. 1.1 Virus herpes simple El genoma del HSV es una molcula de DNA lineal de doble cadena (peso molecular, alrededor de 100 x 106) que codifica determinadas

aproximadamente 80 productos gnicos. Las estructuras genmicas de los dos subtipos de HSV son similares y la homologa de
Fig. 6 virus herpes simple Obtenida de http://www.corbisimages.com

secuencia general entre el HSV-1 y HSV-2 es de alrededor de 50%. La cubierta externa del

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virus es una membrana que contiene lpidos provenientes de una membrana celular modificada y adquirida a medida que la cpside con DNA brota a travs de la membrana nuclear interna de la clula husped. Entre la cpside y la bicapa lipdica de la envoltura se encuentra el tegumento.

Los virus herpes simple (HSV-1 Y HSV-2) producen una gran variedad de enfermedades entre las que figuran infecciones mucocutneas, infecciones del sistema nervioso central y de vez en cuanto infecciones en rganos viscerales. La palabra herpes del griego reptar, se ha empelado en la medicina desde la antigedad. Los ocho herpesvirus humanos (HHV) conocidos se dividen segn se genoma y su comportamiento biolgico en tres grupos: los herpesvirus (HSV -1, HSV-2 y varicela zoster), los herpesvirus (citomegalovirus, HHV-6, HHV-7) y los herpesvirus [v irus de EpsteinBarr, herpesvirus asociado con el sarcoma de Kaposi (KSHV) o HHV-8]. Todos los herpesvirus son morfolgicamente similares y poseen un ncleo central que contiene DNA de doble cadena, una cpside icosadrica con 162 capsmeros y una envoltura lipdica. Su dimetro general es de alrededor de 160mm. A pesar de esta caracterstica morfolgica comn, las caractersticas biolgicas y epidemiolgicas de cada uno de los herpesvirus son diferentes.

1.2 Virus Herpes Zoster El virus de la varicela zoster es miembro de la familia Herpesviridae. Tiene simetra icosapentadrica y contiene DNA de doble cadena localizado en el centro, rodeado por una envoltura. El tamao del virus es de aproximadamente 150 a 200 nm y tiene una envoltura que contiene lpidos con pas glucoproteicas. El DNA, contiene 125.000 pares de bases o aproximadamente 80
Fig. 7 virus Herpes zoster Obtenida de http://www.corbisimages.com

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megadaltons y codifica unas 75 protenas. En el genoma viral existe una regin larga nica (105 kilobases) y una regin corta nica (5.2 kilobases). Cada secuencia nica contiene secuencias repetidas terminales. Durante la replicacin, la regin corta nica (US) puede invertirse sobre s misma y producir dos formas isomricas. Se han identificado cinco familias de glucoprotenas (gp) de VZV: gp I, gp II, gp III, gp IV y gp V. La infectividad viral puede ser neutralizada con anticuerpos monoclonales contra gp I, gp II y gp III. Solo los virones con cubierta son infecciosos. El virus de la varicela- zoster (VZV) produce dos enfermedades cl nicas distintas. La varicela es la infeccin primaria y se debe a la exposicin susceptible al virus. Es una afeccin de distribucin universal y extremadamente contagiosa, pero por lo general es una enfermedad benigna caracterizada por una erupcin exantemtica generalizada. La recidiva de la infeccin produce un fenmeno ms localizado conocido como herpes zoster, con frecuencia denominado culebrilla, una infeccin frecuente en los ancianos. El herpes zoster ha sido reconocido desde la antigedad como una entidad clnica singular debido a la erupcin vesiculosa dermatomrica. El carcter infeccioso del VZV fue descrito por von Bokay, quien observ la aparicin de varicela en personas que tuvieron contacto estrecho con otras que padecan herpes-zoster. Describi correctamente el perodo de incubacin promedio para el desarrollo de varicela en pacientes susceptibles as como la duracin promedio en das. En 1925 Kundratitz demostr que la inoculacin a personas susceptibles de lquido de de pacientes con herpes zoster ocasionaba varicela. Brunsgaard y otros refirieron observaciones similares, y en 1943 Garland sugiri que el herpes zoster era consecuencia de la reactivacin del VZV latente. Desde comienzos del siglo XX, las semejanzas entre las caractersticas histopatolgicas de las lesiones cutneas entre estudios epidemiolgicos e inmunolgicos indicaron que la varicela y el herpes zoster eran producidos por el mismo agente. Tyzzer describi las caractersticas histopatolgicas de las lesiones cutneas en las infecciones por VZV y observ el desarrollo de inclusiones intranucleares y clulas gigantes multinucleadas. En 1924, Lipschutz ampli las descripciones histopatolgicas sobre el herpes zoster. El aislamiento del VZV en 1958 permiti describir la biologa de este virus. Los aislamientos virales provenientes de pacientes con varicela y de pacientes con herpes zoster demostraron cambios similares en cultivos de tejidos, en especial la aparicin de inclusiones intranucleares eosinoflicas y clulas gigantes multinucleadas. Estos datos condujeron a la
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aceptacin universal de que ambas enfermedades eran causadas por el VZV. En 1958, Weller y col., pudieron establecer que no haba diferencias desde el punto de vista bilgico e inmunolgico entre los agentes aislados de pacientes con estas dos entidades clnicas.

1.3 Citomegalovirus Es un herpesvirus y es el virus ms grande que infecta al hombre. Su genoma codifica 230 protenas, muchas de las cuales

desempean un papel importante al regular hacia abajo la respuesta inmune. En los seres humanos infectados con CMV es variable, desde la ausencia de

enfermedad en el husped normal hasta el sndrome se CMV congnito en los neonatos, con frecuencia fatal, y el sndrome de
Fig. 8 virus Citomegalovirus Obtenida de http://www.corbisimages.com

mononucleosis infecciosa en los adultos jvenes. La primera descripcin de la enfermedad por CMV reconocida en un adulto sano normal fue realizada en 1965. El CMV es el patgeno oportunista ms frecuente y ocasiona importante morbilidad y mortalidad. En el paciente inmunocomprometido, produce los sndromes ms graves e importantes en los receptores de trasplantes pulmonares, hepticos, renales y cardacos. El genoma del CMV es una molcula de DNA lineal de doble cadena de 230 millones de daltons. La cepa de laboratorio AD 169 es la mejor estudiada y fue la primera en la que se determin la secuencia de nucletidos. Se ha comprobado que el genoma de la cepa AD 169 es ms corto que el de muchos aislamientos clnicos, y que la cepa Toledo de HCMV contiene 15 kb adicionales de ADN que no estn presentes en la cepa AD 169. Este gran bloque de DNA doble contiene 19 genes que codifican glucoprotenas virales. De acuerdo con la estructura de su genoma, el HCMV pertenece al grupo de herpesvirus humanos dado a que contiene secuencias repetidas terminales complementarias unas de otras. El genoma de HCMV contiene un origen nico de replicaci n y, como todos los herpesvirus humanos, posee un gen codificado de DNA polimerasa y un conjunto completo de genes necesarios para le replicacin de su propio DNA.

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La DNA polimerasa del CMV es codificada por un marco de lectura abierto denominado UL 54 y tiene una protena accesoria importante UL 44 que mejora el procesamiento de la DNA polimerasa. Las protenas UL 54 y UL 44 forman un complejo funcional de la DNA polimerasa completa en las clulas infectadas.

1.4 Virus de Epstein- Barr

Corresponde a un nuevo miembro antignicamente distinto, de la familia Herpesviridae. Fue inicialmente descubierto por microscopia electrnica en 1958 por Burkitt en un linfoma no habitual con predileccin por la cabeza y el cuello, un tumor propio de la infancia (nios en su mayora) del frica central. El virus EB tambin ha sido encontrado igualmente en lneas celulares derivadas de carcinomas nasofarngeos o en leucocitosis de sangre perifrica de pacientes con mononucleosis infecciosa, as como en individuos normales. El virus de EB es al parecer el agente causal de la mononucleosis infecciosa y ha sido asociado, en alto grado, con el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofarngeo. Presenta los rasgos morfolgicos caractersticos de la familia de Herpesviridae a la cual pertenece. Mediante microscopia electrnica, los virones individuales miden entre 180 y 200 nm de dimetro y se observan como nucleocpsides hexagonales rodeadas por una envoltura compleja. Las nucleocpsides miden 100 nm de dimetro y estn formadas por una disposicin ordenada de capsmeros. El DNA del EB es de doble cadena y tiene un peso molecular de 1013 x 10
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y una densidad de 1.718 g/cm3 en CsCl. El genoma del EB

codifica alrededor de 80 protenas.

1.6 Herpesvirus Humano tipo 6

Originalmente se denomin virus linfotrpico B humano, cuando en 1986 fue descrito por Salahuddin, Gallo y col. Estudios posteriores demostraron que crece en clulas de origen diverso, como clulas T, monocitos, macrfagos, megacariocitos y clulas gliales embrionarias, as como en las clulas B transformadas por el EBV. Infecta a casi todos los seres humanos hacia los 2 aos de edad. Varios estudios sugieren que puede haber transmisin intrauterina o perinatal de HHV-6, pero la mayora de las infecciones probablemente se deban al intercambio de saliva materna (u otra) durante los

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primeros aos de vida. Datos existentes implican a la saliva como el vehculo potencial para el HHV-6.

Parotiditis

El virn de la parotiditis completo tiene una forma esfrica irregular y un dimetro que vara de 90- 300 nm, con unos 200 en promedio. La nucleocpside est encerrada por una

envoltura de tres capas y unos 10 nm de espesor. La capa externa est tachonada por glucoproteinas con actividad de hemaglutinina, con neuriminidasa y de fusin celular. Esta capa se relaciona con el antgeno viral, cuyos Ac se detectan en la etapa tarda de la infeccin mediante pruebas de fijacin de complemento. El comp onente intermedio es una bicapa lipdica adquirida de la clula husped cuando el virus se separa por brotacin de la membrana citoplasmtica. La superficie ms externa es una protena de membrana no glicosilada que mantiene la estructura externa del virus.

Fig. 9 Parotiditis Obtenida de http://www.corbisimages.com

El genoma viral est contenido en una nucleocpside, que es una estructura helicoidal compuesta por una molecula lineal continua de RNA monocatenario rodeado por subunidades proteicas repetidas simtricamente. La protena de la cpside tiene actividad RNA polimerasa. La nucleocpside representa el antgeno soluble (S), cuyos anticuerpos se detectan en la etapa temprana de la infeccin, mediante pruebas de fijacin del complemento. Solo se conoce un serotipo de la parotiditis.

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Rabia

El virus de la rabia ha sido asignado a la familia Rhabdoviridae sobre la base de sus propiedades morfolgicas y bioqumicas que tienen en comn con el virus de estomatitis vesiculosa del ganado y numerosos virus de animales, plantas e insectos. Los rabdovirus se caracterizan por ser partculas con forma de bastones, que varan en una longitud desde 60 nm hasta 400 nm y con una anchura de 60-8 5 nm.
Figura 10 virus de la rabia. Obtenida de http://1.bp.blogspot.com

Las partculas estn rodeadas por una cubierta membranosa con pas de 10 nm de longitud. En el interior de la envoltura, est una ribonucleocpside. Los radbovirus se caracterizan por un genoma de ARN de tira nica de peso molecular de 3-5 x106 que por s mismo no es infectante y no sirve como mensajero. Los viriones contienen una polimerasa RNA dependiente del ARN como componente estructural. El virus de la rabia es un rabdovirus tpico, con forma de bala con un dimetro cilndrico de aproximadamente 70 nm y una longitud de alrededor de 175 nm. Los viriones tienen una densidad de flotacin de 1.2 g/ml en CsCl.

ARBOVIRUS. CARACTERISTICAS GENERALES Son virus transmitidos por artrpodos (arthropod-borne virus) son clasificados funcionalmente como un grupo de agentes infecciosos bilgicamente transmitidos a los vertebrados susceptibles que son sus huspedes, a travs de la picadura de un artrpodo hematfago. Estos virus tienen la capacidad de multiplicarse en los tejidos de los artrpodos vectores sin producir enfermedad o dao aparente. En la naturaleza es mantenido un ciclo vertebrado----artrpodo-----vertebrado por el vector, el cual sufre una infeccin durante toda su vida mediante la ingestin de sangre de un husped vertebrado virmico. En Estados Unidos, las encefalitis por arbovirus ocurren durante el verano y principios de otoo, cuando los vectores abundan en todas partes. Los arbovirus consisten en ms de 350 virus que se agrupan de acuerdo con sus relaciones antignicas, propiedades bioqumicas y biofsicas. As, los arbovirus estn incluidos en la
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actualidad entre

las familias Togaviridae,

Bunyaviridae,

Renoviridae,

Arenaviridae,

Picornaviride y Rhabdoviridae. Cabe resaltar que solo se har mencin a los dos primeros miembros. Togavirus.

Los togavirus son partculas virales cubiertas con lpidos sensibles al ter cuyo dimetro flucta entre 35-40 nm. En general los virus maduran y salen a travs de la membrana de las clulas infectadas. Se encuentran clasificados en dos gneros; a) Alphavirus: produce encefalitis equina occidental, oriental y venezolana b) Flavivirus: produce encefalitis japonesa, de San Luis, del valle del Murray, virus del Nilo Occidental, encefalitis transmitida por garrapatas.

a) Alphavirus Son viriones que estn envueltos por lpidos con un dimetro de 50 a 60 nm. El genoma del alfavirus es un ARN de cadena positiva de 11 a 12 kilobases. En las partculas virales del RNA del genoma se completa con la protena del centro codificada por el virus en una estructura icosahdrica que es la nucleocpside, la cual est rodeada por una membrana lpidica, sta ultima presenta dos glucoprotenas E1 y E2, las cuales son responsables de la estabilidad de la estructura de la partcula viral adems de una pequea protena, la 6K. La E2 es la responsable de la fijacin del virus a la superficie de las clulas y la E1 tiene actividad de hemaglutinina.

Virus de la Encefalitis Equina Venezolana (EEV) El virus de la EEV es un virus RNA y miembro del grupo A de los arbovirus, rpidamente inactivado por ter o por desoxicolato de sodio. Los viriones miden 60-70 nm de dimetro y estn formados por una cubierta de lipoprotena y un centro esfrico (nucleoide) de 30-40nm. El virus es aparentemente termostbil. Es endmico en Sudamrica, y es una causa rara de encefalitis en Amrica central y el sudoeste de Estados Unidos. La infeccin es producida bsicamente por las cepas epizoticas (subtipos IAB y IC). Por lo menos 10 especies de mosquitos entre ellas, Culex, Aedes, Mansonia, Psorophora han sido identificadas como probables vectores epidmicos.

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Virus de la Encefalitis Equina Occidental Fue identificado por primera vez en Massachussets en 1938. Infecta a caballos y seres humanos en los estados del oeste de Mississippi y en las provincias correspondientes a Canad. Es una enfermedad del verano. El factor es Culex tarsalis. Los factores de riesgo de infeccin incluyen la residencia rural, trabajo al aire libre, sexo masculino.

b) Flavivirus Virus ARN monocatenario, encapsulado, transcrito-positivo. Morfolgicamente, los flavivirus son esfricos, de aproximadamente 40 nm de dimetro, se componen de una bicapa de lpido que rodea una nucleocpside que contiene un genoma de 11 kb acomplejado con una protena de la cpside. Las proyecciones superficiales sobre la membrana se componen de envoltura glucosilada (E) y protenas de la membrana (M). Una glucoprotena pre-M, presente en los viriones intracelulares nacientes, se escinde a la protena M, hallada en viriones extracelulares maduros. Las actividades fisiolgicas importantes se asocian a la protena E de 53 kd, incluyendo la hemoaglutinacin, la neutralizacin vrica, el montaje del virin, la fusin de la membrana y la unin vrica a receptores celulares.

Virus de la Encefalitis Japonesa Fue aislado de un paciente en Japn en 1934. Se le llam encefalitis japonesa B para diferenciar la enfermedad de la encefalitis letrgica de von Economo. La trasmisin del virus llevada por el mosquito se estableci en 1938. En 1960, se llevo a cabo la introduccin de vacunas para la eliminacin de la enfermedad en Japn, Corea y Taiwan. Es causada por un arbovirus del grupo B transmitido por Culex tritaeniorhynchus y se relaciona con los mosquitos que crecen en los estanques y lagunas, a los cerdos y pjaros acuticos que son los principales huspedes. Se encuentra en la mayor parte de Asia.

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Virus del Nilo Occidental (VINO) Posee ARN, de cadena nica y sentido positivo, formada por 11,000 nucletidos, envueltos por la nucleocpside, y rodeado por una membrana lipodica, que lleva enclavadas las espculas

superficiales de glicoprotena (hemaglutinina), est e ltimo antgeno facilita la entrada del virus a la clula hospedadora, y es el responsable del neurotropismo tan caracterstico.
Fig. 10 Virus del Nilo Occidental Obtenida de http://www.corbisimages.com

Virus del Valle de Murray El virus de la encefalitis del valle de Murray forma parte del complejo antignico constituido por los virus de la EJ, ESL y el virus del oeste del Nilo, se transmite principalmente por el mosquito Culex annulirostris.

Bunyavirus

La familia Buyanviridae comprende ms de 200 virus de los animales que se clasifican en cuatro gneros principales (Bunyavirus, Phlevovirus, Nairovirus y Hantavirus). El virus

LaCrosse (LAC) es responsable de la mayora de los casos de Encefalitis de California.

Contiene un genoma RNA de una sola tira, que al parecer es segmentado, cuyo peso molecular es de 6.8x106. Los viriones son partculas esfricas recubiertas de 90-100 nm de dimetro. La envoltura consiste en una membrana de 5nm de grosor, cubierta por proyecciones superficiales de 8-10 nm de longitud. Estas proyecciones superficiales estn compuestas por 2 especies de glucopptidos que estn arracimados formando unidades huecas de forma cilndrica de 10-12nm de dimetro con una cavidad central de 5nm. La membrana a la cual las subunidades de la superficie estn insertadas, parece ser una capa lpida doble.
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Los bunyavirus se desarrollan en el citoplasma y maduran mediante gemacin en vesculas Golgi intracelulares.

Virus de LaCrosse (LAC) Es responsable de la mayora de los casos de Encefalitis de California, es transmitido a los seres humanos por Aedes triseratius, un mosquito que se cra en agujeros de los rboles y habita en las regiones boscosas y norte central del pas. Los vibriones son esfricos, tiene de 80-10 nm de dimetro y son inactivados por el desoxicolato de sodio y el ter. El virus de la encefalitis de California fue aislado de mosquitos en California en 1943, sin embrago fue hasta 1964 que se reconocieron y estudiaron los brotes ms importantes. Los casos se presentan por lo general desde fines de julio hasta principios de septiembre en las comunidades rurales, predominantemente en nios y son ms frecuentes en la parte alta de los valles en los ros Mississippi y Ohio, particularmente en Indiana y Wisconsin.

GRUPO ENTEROVIRUS

El gnero Enterovirus pertenece a la familia de los Picornaviridae, una extensa familia de virus morfolgicamente idnticos con una cadena simple de ARN que comparten una organizacin estructural y genmica comn. Los enterovirus son iosadricos, con un dimetro aproximadamente de 30 nm y sin envoltura. La cpside del virn est compuesta de 60 subunidades estructurales que estn formados por cuatro polopptidos con un peso molecular agregado de 80 a 140 kDa. La cpside encierra un genoma monocatenario de ARN lineal de aproximadamente 7.4 Kb de longitud. Los enterovirus son estables a pH de 3 a 10 y dada la carencia de envoltura lipdica, son resistentes al ter, al cloroformo y al alcohol. Sin embardo son fcilmente inactivados por radiaciones ionizantes, el formaldehido y el fenol. Los enterovirus de origen humano incluyen los siguientes: Poliovirus tipos 1-3. El tamao de sus partculas es de 28 nm de dimetro, presenta antgenos N y H fijadores del complemento Coxsackievirus Comprenden un subgrupo grande de los enterovirus.
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Tamao: 28 nm de dimetro. Densidad: 1.34 g/ml Propiedades antignicas: se reconocen cuando menos 29 diferentes tipos inmunitarios de los cuales 23 se encuentran en el grupo A y 6 en el grupo B. Echovirus Tamao: alrededor de 24-30 nm de dimetro. El fijador del complemento que puede ser parte de la partcula completa del virus tiene un dimetro de 10 nm. Propiedades antignicas: se han identificado 31 tipos antignicos. Los echovirus 4, 6, 9, 11, 14,16 y 30 han estado asociados con meningitis asptica. Enterovirus tipos 68-71 Se han aislado de los siguientes cuadros: Tipo 68, de infecciones de las vas respiratorias inferiores. Tipo 69, slo de infecciones inaparentes. Tipo 70, de brotes de conjuntivitis aguda hemorrgica y en ocasiones de afecciones respiratorias y meningitis. Tipo 71, de cuadros diversos: formas paralticas, meningoencefalitis, meningitis y exantemas maculosos o vesiculosos. Los que con mayor frecuencia causan compromiso d el SNC son echo 7, 9, 11, 30; coxsackie B5 y enterovirus 71. Este ltimo produce un cuadro de parlisis similar a polio, con alta tasa de compromiso neurolgico especialmente romboencefalitis.

POLIOMELITIS

Pertenece a la familia Picornaviridae. Es un virus pequeo de 20 a 30 nm de dimetro, esfrico y con simetra icosadrica semejante a un cristal. La partcula vrica o virin, est formada por el genoma viral, que es un cido nucleico y una cpside de protenas llamadas

nucleocpside. No tiene envuelta lipdica. Su genoma viral es una mlecula de ARN de 7.4 a 58.5 Kb.
Fig. Obtenida de http://pathmicro.med.sc.edu

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ENCEFALITIS VIRALES CRNICAS

Diversos virus capaces de producir infecciones agudas del SNC, pueden dar lugar tambin a infecciones crnicas o bien a estados de latencia con reactivaciones ulteriores. Los motivos por los que se establecen estas peculiares relaciones husped-virus son, en ltimo extremo relativamente desconocidos, aunque sin duda dependientes de la reccin inmunitaria que el germen induce en el husped. Una reaccin inmmunitaria deficiente o peculiar puede deberse, a su vez a factores del paciente, por ejemplo estados de inmunodeficiencia humoral o celular, o a modificaciones de la capacidad antignica del virus.
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PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA

La

panencefalitis

esclerosante

subaguda (PES) es una forma debida a la infeccin persistente del sistema nervioso central (SNC) por un virus de sarampin defectivo en la sntesis de protena M (matriz), que est modificada lo que y no es su
Fig. Obtenida de http://4.bp.blogspot.com

funcional,

impide

maduracin normal.

El virus permanece en forma intracelular en las neuronas y los oligodendrocitos y se propaga de clulas a clulas sin formar partculas infectivas Intervienen factores dependientes tanto de las clulas del SNA infectadas como de la respuesta inmunitaria del husped. Debido a la generalizacin de la vacuna contra el sarampin, la incidencia de la PES ha descendido considerablemente. Suele presentarse en la infancia o la adolescencia. La forma de presentacin y la evolucin clnica puede ser muy diversa pero clsicamente los sntomas iniciales suelen corresponder a cambios conductuales y en el comportamiento (estadio 1), seguidos semanas o meses

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despus por mioclonas (estadio 2). En este momento, el deterioro cognitivo es manifiesto. Segn progresa la enfermedad (estadio 3), se aaden crisis epilpticas, trastornos visuales, sntomas de afectacin cerebelosa, alteraciones del sistema piramidal y extrapiramidal y finalmente tras un estado vegetativo (estadio 4) el paciente fallece.
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PANENCEFALITIS PROGRESIVA POR RUBEOLA

Se trata de un trastorno muy raro que afecta predominantemente a varones con sndrome de rubeola congnita, aunque se han notificado casos aislados despus de rubeola de la niez; despus de un perodo de latencia de ocho a 19 aos los pacientes terminan por mostrar deterioro neurolgico progresivo. Las manifestaciones son similares a las observadas en la SSPE. En el lquido cefalorraqudeo se observa pleocitosis leve por linfocitos, incremento pequeo del valor de protenas, aumento extraordinario del de globulina gamma y bandas oligoclonales especficas del virus de rubeola. No se cuenta con tratamiento alguno.

Fig. Obtenida de http://4.bp.blogspot.com

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ENCEFALITIS BACTERIANA

Mycoplasma pnuemoniae Carece de pared celular, tiende a ser pleomrfico, constituido bsicamente de una membrana celular y un citoplasma. En su forma filamentosa es algo mvil, con un centro electrodenso que representa el sitio de unin a las membranas celulares del husped.

Fig. Obtenida de

Mycobacterium tuberculosis tiene forma de bacilos rectos y delgados, midiendo aproximadamente 0.4x 3 um. En medios de cultico se ven formas cocoides y filamentosas. Su pared celular es rica en lpidos, protenas y polisacridos.

Fig. Obtenida de http://tuberculosisweb.galeon.com

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ENCEFALITIS CAUSADA POR PROTOZOOS

Las especies de Balamuthia mandrilaris y Acanthamoeba spp. son amibas de vida libre con un patgeno potencial que puede causar una encefalitis amebiana granulomatosa. Las infecciones debidas a Balamuthia mandrilaris han sido diagnosticadas en individuos inmunocompetentes e inmunocomprimidos, mientras que las infecciones debidas a Acanthamoeba ocurren casi exclusivamente en pacientes inmunocomprimidos. Las infecciones pueden ser cutneas, nasofarngeas, sistmicas o se pueden centrar en el sistema nervioso central (SNC).

La Naegleria fowleri, es otra amiba de la vida libre, causa una meningoencefalitis amebiana primaria. Las infecciones ocurren en individuos inmunocompetentes, principalmente en nios y jvenes adultos, comnmente como una consecuencia de nadar, baarse o jugar en aguas dulces que contienen amibas. La enfermedad inicia de una manera muy rpida y fatal dentro de algunos das despus de la infeccin. El inicio rpido deja poco tiempo para el sistema inmunitario de la persona de crear una respuesta efectiva, y los ttulos de anticuerpos, por lo tanto son bajos. 4

Figura Figura

Naegleria fowleri. Obtenida

Balamuthia mandrilaris

de

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ENCEFALITIS MICTICA

Criptococcus neoformans es un hongo levaduriforme y gemante caracterizado por por una cpsula de gran tamao. Es esfrico u ovoide, de 5 a 12 um de di metro. Las colonias son brillantes, mucoides y aparecen organismos de color crema. Se han

identificado cuatro tipos serolgicos de materia capsular denominados A, B, C y D. La Criptococosis constituye la infeccin mictica del SNC ms frecuentemente referida.
Figura 14 Criptococcus neoformans. Obtenida de http://www.conganat.org

Histoplasma

capsulatum

es

un

hongo levaduriforme, dentro de las clulas fagocitarias y en tubos de gelosa sangre forma clulas ovales, levaduriformes, gemantes que miden de 2 a 4 um. Las colonias a 37 son lisas y blancas. se En Sabouraud colonias

glucosado

desarrollan

blancas, algodonosas, con esporas esfricas grandes de 8 paredes digitiforme. gruesas y 20 um, con prolongacin
Figura 15 Histoplasma capsuatum. Obtenida de http://www.saber.ula.ve

Esta infeccin oportunista u presentacin, en muchos pacientes parece corresponder a la reactivacin de un proceso pulmonar anterior, establecindose la diseminacin por va hematgena. La afectacin del SNC se refiere como Encefalitis con microabscesos y como meningitis basal.

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PATOGENIA
La infeccin neurolgica puede ocurrir despus de una viremia, de una inoculacin directa del virus o despus del contacto con terminaciones nerviosas libres en sitios especializados. La va hematgena es la que est implicada ms frecuentemente, mientras que el tracto respiratorio puede ser la va de entrada para sarampin, parotiditis, influenza, VZV, tuberculosis, criptococosis y rabia. El tracto gastrointestinal es va de entrada para enterovirus, y puede haber ingreso a travs del tejido subcutneo por ricketsias y virus. El sistema olfatorio es una va alterna debido a que las neuronas estn en contacto con el medio ambiente a travs de la mucosa olfatoria. En este sitio, los nervios olfatorios estn muy ramificados a nivel de la ventana nasal e inmediatamente penetran al espacio subaracnoideo. Es una va de ingreso para las amebas de vida libre.

En ciertas infecciones virales, el ingreso en el SNC tiene lugar a travs de los nervios perifricos. Los sistemas de trasporte dentro de los axones motores y sensitivos llevan sustancias desde el cuerpo celular hasta la periferia (trasporte antergrado) y desde la periferia hasta el cuerpo celular (trasporte retrgrado). La va de entrada neural es importante en infecciones virales como la rabia y a veces la poliomelitis. El trasporte retrgrado desde la piel y las mucosas moviliza los virus del herpes simple y de la varicela zoster hacia el interior de los ganglios sensitivos en el momento de la infeccin primaria y el trasporte antergrado lleva los virus reactivados desde los ganglios hasta la periferia durante las exacerbaciones.

Una vez que el agente infeccioso se encuentra en el SNC, slo ciertas clulas pueden infectarse. Esto da origen a las variaciones de las manifestaciones clnicas. La infeccin neuronal puede provocar actividad comicial que, segn las areas afectadas, puede ser local o generalizada. La infeccin de la oligodendroglia puede causar solo desmielizacin. La infeccin cortical o el edema parenquimatosos reactivo puede dar origen a alteraciones del nivel de conciencia y la infeccin de neuronas especficas del tronco del enceflico puede producir coma o insuficiencia respiratoria. La infeccin de la microglia y de los macrfagos puede producir disfuncin neurolgica a travs de efectos indirectos sobre la funcin neuronal.

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La encefalitis por virus herpes simple es el resultado de la activacin y propagacin desde los ganglios trigeminales en algunos casos, y a partir de la infeccin primaria o la reinfeccin en otros casos. La encefalitis se localiza en los lbulos orbitofrontal y temporal. La patogenia de las dos formas de encefalitis neonatal es diferente. En los lactantes con encefalitis aislada, se considera que la infeccin del SNC ocurre por vas intraneuronales, y se localiza a menudo en uno o ambos lbulos temporales. En los lactantes con enfermedad diseminada, se considera que la infeccin del SNC ocurre por una propagacin sangunea del virus hasta el encfalo y la infeccin afecta todas las reas enceflicas.
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Durante la varicela, las vesculas se desarrollan de manera principal sobre el rostro y el tronco. El virus varicela-zoster se traslada a lo largo de los nervios sensitivos donde permanece latente. La reactivacin del virus varicela-zoster se asocia con una declinacin de la inmunidad celular. La reactivacin del virus varicela-zoster produce, como mnimo, tres patrones morfolgicos distintos de la encefalitis: infartos isqumicos o hemorrgicos en la distribucin de las arterias grandes o intermedias secundarios a vasculitis; lesiones isqumicas y desmielinizantes mixtas de la sustancia blanca profunda, una ventriculitis necrosante.

Los arbovirus son inoculados en el husped por va subcutnea por la mordedura de un mosquito, y luego sufren replicacin local en el sitio cutneo. A este proceso le sigue una viremia y, si hay una inoculacin viral lo suficientemente grande, se produce la invasin e infeccin al SNC. La infeccin inicial en el SNC por arbovirus ocurre a travs de clulas endoteliales cerebrocapilares con infeccin ulterior de neuronas. El virus se propaga de una clula a otra, de manera tpica a lo largo de las prolongaciones dendrticas o axnicas. La encefalitis por arbovirus es una enfermedad que predomina en la sustancia gris cortical, y los ncleos del tronco del enceflico y talmicos.

La patogenia de las manifestaciones extrapulmonares de la infeccin por M. pneumoniae es controvertida. Diversos estudios sugieren que estas complicaciones tienen una base inmunitaria. M. pneumoniae, pueden estimular de manera inespecfica los linfocitos B. Las personas infectadas por M. pneumoniae pueden desarrollar autoanticuerpos con reactividad para los tejidos cerebral, cardaco y muscular esqueltico.

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La patologenia de la Criptococosis enceflica es expresin de una afectacin menngea y/o parenquimatosa que, obviando problemas semnticos, viene refirindose como Meningitis, Meningoencefalitis, Granulomas (Criptococoma Toruloma) y Abscesos.

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FISIOPATOLOGA
La replicacin de los HVS est regulada de forma minuciosa. Luego de la fusin de la envoltura del virin con la membrana celular del husped varas protenas virales son liberadas a partir del virn de HSV y se expresan de forma inmediata. Estos productos de genes inmediatos tempranos interrumpen la sntesis proteca del husped (mediante el incremento de la degradacin de RNA celular), mientras que otros ponen en marcha la transcripcin de los genes tempranos de la replicacin de HSV. Estos productos de genes tempranos denominados genes son necesarios para la sntesis del siguiente grupo de polipptidos, los polipptidos , muchos de los cuales son protenas reguladoras y enzimas necesarias para la replicacin de DNA. Las nucleocpsides son ensambladas dentro del ncleo de la clula. La envoltura se agrega a medida que las nuclecpsides brotan a travs de la membrana nuclear interna hacia el espacio perinuclear. En algunas clulas la replicacin viral en el ncleo forma dos tipos de cuerpos de inclusin: los cuerpos basfilos Feulgen-positivos de tipo A que contienen DNA viral y un cuerpo de inclusin eosinfilo desprovisto de cido nucleico o protena viral que representa una cicatriz de la infeccin viral. Luego los virones son transportados a trav s del retculo endoplsmico y el aparato de Golgi hacia la superficie celular. Todo el ciclo de replicacin dura entre 4 y 12 hrs, segn el tipo celular. El HSV es citoptico para las clulas que albergan el ciclo completo de la replicacin del virus. Sin embargo, la infeccin por HSV de algunas clulas neuronales no ocasiona la muerte celular. En lugar de ello, los genomas virales son conservados por la clula en un estado reprimido compatible con la supervivencia y las actividades normales de la clula, un estado llamado latencia. La latencia se asocia con la transcripcin de una cantidad limitada de protenas codificadas por el virus. Posteriormente puede producirse la activacin del genoma viral, lo que dar como resultado el patrn normal de expresin regulada de los genes virales, replicacin y liberacin de HSV. La liberacin del virus a partir de las neuronas y su posterior entrada en las clulas epiteliales determina la replicacin viral. Este proceso se denomina reactivacin. En los ncleos de las neuronas infectadas en forma latente se encuentra una abundante cantidad de tres transcriptos de RNA asociados con latencia que se superponen con los

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productos de los genes inmediatos tempranos () y que se conocen como ICP- O. Estos transcriptos asociados con latencia codifican protenas en direccin antisentido. Tanto el HSV-1 y HSV-2 codifican protenas destinadas a alterar las respuestas de las clulas T del husped. Una protena, en particular la ICP-47 (protena de clula infectada N 47), interacta con la protena transportadora para evitar la interaccin entre pptidos especficos de HSV y las molculas HLA de clase I. Este mecanismo regula hacia abajo ciertos pptidos del HSV con antgeno HLA de clase I sobre la superficie celular y altera la respuesta de las clulas T citotxicas CD8+ del husped al HSV. Las biopsias de lesiones herpticas han demostrado que al comienzo la principal clula infiltrante es el linfocito CD4+. La tincin de estas lesiones revela la presencia de marcadores de activacin en estas clulas portadoras de CD4+. Estos marcadores incluyen receptor de interleucina 2, DR+, ICAM-1 y grandes cantidades de interferones durante 2-4 das y luego las lesiones son infiltradas por clulas CD8+. El CMV contiene asimismo muchos genes que codifican protenas involucradas directamente en la regulacin inhibitoria del sistema inmune del husped como va para evadir el control inmune por virus de HLA-1 celulares alcancen la superficie celular. De este modo, las HLA-1 y las glicoprotenas de CMV no pueden formar complejos en la superficie celular que desencadenen el reconocimiento y la destruccin mediados por linfocitos T CD8+. Esto permite que el genoma de CMV permanezca en las clulas infectadas y evite la destruccin inmunitaria. En el virin infeccioso, el DNA de doble cadena del CMV est envuelto en un centro nucleoproteico rodeado por protenas de la matriz, el antgeno pp65 del CMV, que es importante para el diagnstico dado que puede detectarse con facilidad en las clulas infectadas de los pacientes mediante inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa y otros mtodos para detectar antgenos. La matriz y el centro interno estn rodeados por una envoltura lipdica que contiene muchas glucoprotenas virales que participan en el ingreso viral.

El CMV infecta las clulas mediante endocitosis. Dentro de la clula, el genoma del CMV pierde la capa que lo rodea, y el centro de protenas y DNA, es transportado hacia el ncleo de la clula. Luego de la sntesis de la DNA polimerasa viral se produce la replicacin del CMV en el ncleo de las clulas infectadas, y las grandes inclusiones nucleares que son caracterstica distintiva de la infeccin por CMV en cultivos de tejidos y en las clulas
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infectadas de los pacientes representan cmulos de centros nucleoproteicos de CMV en replicacin. Al igual que todos los herpesvirus, el CMV puede dar lugar a una infeccin latente en el husped despus de que ste se recupera de la infeccin aguda. Los mecanismos precisos que controlan la latencia no estn claros, pero las clulas polimorfonucleares, los linfocitos T, el tejido endotelial vascular, las clulas epiteliales renales y las glndulas salivales pueden alojar al virus en una forma que no se replica, o lo hace lentamente. A partir de este estado latente, puede sobrevenir la activacin a raz de la inmunosupresin, otra enfermedad o el empleo de agentes quimioterpicos. Los mecanismos que contralan la latencia se desconocen, pero la capacidad del CMV para evadir la destruccin inmune de las clulas infectadas regulando negativamente marcadores de la superficie celular como HLA-1 puede contribuir a su capacidad para persistir sin ser detectado. Cuando los pacientes sufren supresin inmunitaria debido a la infeccin por HIV o tratamiento inmunosupresor, como por ejemplo infusin de anticuerpos OKT3, el CMV pude reactivarse y desarrollarse hasta alcanzar ttulos elevados con enfermedad de los rganos blanco. El CMV no se asocia con inmortalizacin de las clulas en los cultivos ni con mayor proliferacin del DNA celular; por el contrario la infeccin por CMV pude asociarse con detencin o disminucin del crecimiento celular.

El virus de Epstein-Barr por lo general no produce efectos citopticos en las clulas infectadas. Pueden demostrarse receptores para EBV en los linfocitos B y las clulas epiteliales nasofarngeas de los seres humanos y de ciertos primates no humanos. Tambin se encuentran receptores para EBV en una pequea proporcin de linfocitos no T- no B que poseen receptor para complemento. El receptor de Cd3, una glucoprotena de 145 kDa es codificado por un miembro de una familia de genes mltiples que especifica varias molculas de la membrana celular. Luego de la unin con el receptor, el virus entra en los linfocitos B susceptibles. Antes de detectarse sntesis proteica comandada por el virus, pueden demostrarse antgenos nucleares de Epstein- Barr (EBNA) en los ncleos de las clulas infectadas. Hasta el 25% de los linfocitos B expresan EBNA. La sntesis de DNA viral comienza con la produccin de mltiples copias del genoma del EBV. En las clulas transformadas de pacientes con munonucleosis infecciosa o linfoma de Burkitt, cierta cantidad de DNA viral puede estar incorporada al DNA de la clula husped, aunque la mayor parte del DNA persiste en forma
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circular no integrada como episoma. La integracin lineal del DNA del EBV en el DNA de la clula husped puede ser favorecida por la estimulacin de las clulas del husped por mitgenos de las clulas B, como el lipopolisacrido bacteriano, en el momento de la transformacin. La clula husped adquiere la propiedad de inmortalidad cuando el virus est presente en forma integrada, como episoma o de ambas formas. La infeccin latente de las clulas B por el virus de EB es determinada por la unin de la protena EBNA1 a un promotor viral llamado oriP. La EBNA1 tambin transactiva la protena EBNA2, que a su vez activa la produccin de tres protenas de membrana latentes codificadas por el EBV (LMP-1, 2A y 2B), as como varios productos de genes de clulas B (CD21, CD23 y cfgr). La LMP-1 activa la produccin de varias protenas celulares de adhesin intercelular (ICAM-1, LFA-1 y LFA-3) y de un factor de crecimiento autocrino para las clulas B (CD23). La LMP-1 puede desempear un papel importante en la oncognesis asociada al EBV dado que trasforma morfolgicamente las clulas epiteliales y las clulas B y evita la apoptosis. Los linfocitos B transformados por EBV producen o secretan inmunoglobulina o hacen ambas cosas. Aunque la mayora de las lneas transformadas en forma policlonal producen inmunoglobulina de clase IgM, estudios realizados en linfocitos B en forma clonal indican que el EBV pueden inducir a la sntesis de inmunoglobulinas de clase IgG, IgA o IgM. El EBV persiste en forma latente tanto in vitro en lneas celulares determinadas como in vivo en linfocitos circulantes. Se han observado tres patrones generales de protenas codificadas por el EBV en asociacin con la latencia. En el linfoma de Burkitt (latencia I), solo se expresan RNA codificados por EBV (EBER) y EBNA1. En la latencia II, ejemplificada por el carcinoma nasofarngeo, adems de EBER y EBNA1 se expresan tres protenas de

membrana latentes (LMP1, LMP2 y LMP2B). En lneas celulares linfoides, (latencia III) se expresan seis antgenos nucleares (EBNA1, EBNA2, EBNA 3A, EBNA 3B, EBNA 3C Y LP) adems de los factores expresados en la latencia I. el virus latente puede ser activado por la estimulacin de las clulas B del husped por ciertas sustancias qumicas o por anticuerpos contra inmunoglobulinas de superficie. Despus de dicha estimulacin, en el caso de las clulas B se activa un gen del EBV inmediato precoz (BZLF1 o protena ZEBRA). En el caso de las clulas epiteliales, la expresin de otra protena viral (BRLF1) desencadena la transicin desde la latencia a la infeccin ltica. La expresin de estas protenas conduce a una cascada de sucesos que culmina con la produccin de genes precoces del (EA) del EBV responsables de la replicacin viral (timidina cinasa y DNA polimerasa) y de genes tardos (estructurales) del virus, tales como los antgenos de la cpside viral. Con la induccin de
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antgenos precoces y de la cpside viral, el virus entra en un ciclo de infeccin ltica que ocasiona la produccin de viriones de la progenie y destruccin de la clula husped.

Durante la infeccin primaria el HHV-6 se encuentra en los linfocitos circulantes, durante la convalecencia y en los adultos sanos, puede ser detectado con mayor facilidad en los monocitos- macrfagos. El estado de expresin de los genes del HHV-6 en los macrfagos de forma persistente, es desconocido, pero la activacin qumica y debida a las citocinas de los macrfagos o la superinfeccin con HHV-7 induce crecimiento ltico del HHV-6. El virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) y el HHV-6, presentan una sinergia

potencialmente importante. Ambos virus infectan y se replican el los linfocitos CD4+. La infeccin por HHV-6 induce expresin de CD4+ en subpoblaciones de linfocitos y clulas natural killer CD4-, lo cual las torna accesibles al ingreso de HIV-1. Adems el HHV-6 acelera la transcripcin y replicacin de HIV-1, mientras que la deficiencia inmune asociada con la enfermedad progresiva por HIV permite el crecimiento y diseminacin de HHV-6. La capacidad del HHV-6 para persistir y transmitirse con eficacia refleja la adaptacin satisfactoria a su husped mediante la captura de genes humanos que impiden la vigilancia inmune. Los marcos de lectura abierta U 12 y U51 del HHV-6 codifican homlogos del receptor de protena G que se unen a varias -quimiocinas, como la protena inflamatoria de los macrfagos 1 (MIP-1 ), MIP-1. La expresin de estos receptores en las clulas infectadas puede favorecer la persistencia viral.

A raz de la ingestin por el husped de quistes tisulares que contienen bradizoitos o de oocistos que contienen esporozoitos, los parsitos son liberados del quiste mediante un proceso digestivo. Los bradizoitos son resistentes al efecto de la pepsina e invaden rpidamente y se multiplican dentro del tracto gastrointestinal del husped. Dentro de los enterocitos, los parsitos sufren trasformacin morfolgica que da lugar a taquizoitos invasores. Estos parsitos asexuales rompen pronto la clula invadida del husped y se diseminan hacia el SNC. El parsito se replica por endodiogenia, rompe las clulas y contina invadiendo clulas adyacentes. Los taquizoitos son secuestrados por diversos mecanismos inmunitarios, entre ellos la induccin de anticuerpos parasiticidas, la activacin de los macrfagos, la produccin de interfern- (INF- ), y la estimulacin de clulas T citotxicas del fenotipo CD8+. Estas CTL especficas para el antgeno son capaces de destruir los parsitos extracelulares y las clulas diana infectadas por parsitos.
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En el husped inmunocomprometido o fetal, escasean los factores inmunitarios necesarios para controlar la diseminacin de la infeccin de taquizoitos. Este estado inmunitario da lugar a una progresin de la destruccin focal, da lugar al fallo del rgano, es decir encefalitis necrosante.

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ANATOMA PATOLGICA
En la encefalitis viral mortal, suele existir una reaccin inflamatoria importante en las meninges y con una distribucin periventricular dentro del encfalo. Aunque la reaccin inflamatoria perivascular se compone predominantemente de clulas mononucleares, es posible que se observen clulas polimorfonucleares. Las clulas nerviosas pueden mostrar cambios degenerativos y a menudo se encuentran en una fagocitosis evidente e neuronas por parte de los macrfagos o clulas de la microglia. En el encfalo de los pacientes con encefalitis inducida por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) se observan clulas gigantes miultinucleadas que contienen antgeno viral. Las lesiones tambin pueden incluir palidez de la mielina, mieolopata vacuolar y degeneracin del fascculo de gracilis.

En las infecciones por herpesvirus las lesiones cerebrales son notorias por una localizacin caracterstica en la cara orbitaria del lbulo frontal, en la corteza cingular, en la cara inferior y medial del lbulo temporal y en la nsula. Esta localizacin preferente responde con gran probabilidad a la propagacin del virus por trasporte axonal sea desde el bulbo olfatorio, sea desde el ganglio de Gasser hacia el rinencfalo y el sistema lmbico. Las lesiones son de naturaleza necrtico-hemorrgica. Hay infiltrados inflamatorios intensos perivenosos y menngeos. En el interior de los ncleos de las neuronas y de las clulas gliales infectadas se ven cuerpos de inclusin eosinfilos del tipo A de Cowdry que corresponden a partculas virales.

Figura
Encefalitis herptica. Lbulos temporales y parte de un parietal, con focos cavitados, corteza. Obtenida de http://www.conganat.org que necrticos, parcialmente especialmente la

comprometen

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Figura Lesiones necrtico-hemorragicas en el hemisferio cerebral izquierdo Obtenida de http://www.conganat.org

En las infecciones por citomegalovirus se describen cinco clases de lesiones. Dos de ellas estn siempre presentes, tratndose de los nodulillos microgliales y de las clulas citomegalovricas. Las restantes, se observan con menos frecuencia y se describen como ventriculoencefalitis necrotizante, radiculomielitis necrotizante y necrosis parenquimatosas focales. Los nodulillos microgliales se observan con una frecuencia variable, localizndose sobre todo en los ncleos de la base, diencfalo y tronco enceflico. Las clulas citomegalovricas, con inclusiones nucleares y citoplsmicas, se observan en un 6.5% de los nodulillos. La necrosis tisular suele expresarse por pequeas lesiones, inferiores a 1 cm, bien circunscritas, con tendencia a la cavitacin. En ellas se observan numerosas clulas "marcadoras" de infeccin CMV, portadoras de las tpicas inclusiones intranucleares e intracitoplasmticas.

Acmulo de clulas citomegalovricas, "marcadoras" de la infeccin. Obtenido de http://www.conganat.org

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Figura Aspecto macroscpico de lesiones necrotizantes afectando con diferente intensidad a ambos tlamos y al caudado de uno de los hemisferios. Obtenido de http://www.conganat.org

Las alteraciones anatomopatolgicas de la encefalitis postinfecciosa se caracteriza por un infiltrado perivascular de clulas inflamatorias mononucleares y desmielinizacin perivenosa.

La muerte celular y la necrosis focal a causa de los taquizoitos en replicacin inducen una respuesta inflamatoria mononuclear intensa. La encefalitis necrotizante en pacientes sin SIDA, se caracteriza por pequeas lesiones difusas con formacin de un manguito perivascular en las reas contiguas. En la poblacin con SIDA, puede haber leucocitos polimorfonucleares adems de monocitos y clulas plasmticas. Los quistes que contienen bradizoitos se encuentran con frecuencia pegados al lmite del tejido necrosado.

Encefalitis nodulillar con quiste toxoplsmico. Obtenido de http://www.conganat.org

La PEES es una encefalitis difusa de la sustancia gris y blanca, en los casos muy crnicos hay una marcada atrofia con gran esclerosis y desmielinizacin difusa de los hemisferios cerebrales. En ellos hay muy pocos signos inflamatorios y son escasos los cuerpos de inclusin eosinfilos formados por nucleocpsides virales en el citoplasma y ncleo de las
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neuronas y clulas gliales. Tanto la inflamacin como las partculas virales son ms abundantes y hacen ms fcil el diagnstico en las biopsias tomadas en fases precoces de la enfermedad. * ENCEFALITIS AGUDA

La reaccin inflamatoria constatada por Criptococos es variable de unos pacientes a otros, aunque en el SIDA, a menudo, las lesiones no muestran inflamacin alguna. Si hay respuesta inflamatoria pueden participar clulas multinucleadas gigantes (con decenas de Criptococos fagocitados), macrfagos (con o sin fagocitosis de elementos micticos), linfocitos, clulas plasmticas y leucocitos neutrfilos que tpicamente son poco numerosos, ya que salvo en los abscesos, las lesiones no suelen ser supurativas. La afectacin parenquimatosa puede establecerse por un mecanismo mbolo-sptico, pero generalmente se debe a una propagacin de la infeccin desde la localizacin menngea, tras producirse una ruptura de la barrera enceflica como consecuencia de la distensin de los espacios de Virchow-Robin. El tamao de estas lesiones es muy variable pero puede ser suficiente como para provocar un efecto de masa.

Ocupacin de los espacios perivasculares de VirchowRobin por Criptococos, con distensin del mismo y ruptura de la barrera limitante enceflica Obtenido de http://www.conganat.org

Corte histolgico del ncleo estriado. Se observ un infiltrado linfocitario, que ocupaba los espacios de Virchow- Robins, formando manguitos perivasculares caractersticos

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CUADRO CLNICO
Los pacientes con encefalitis viral suelen tener signos y sntomas de inflamacin menngea pero, adems de la cefalea, fiebre y rigidez de nuca, la encefalitis se caracteriza por alteraciones de la conciencia: la hipersomnia leve puede progresar hasta la confusin, el estupor y el coma. Habitualmente aparecen signos neurolgicos focales y las convulsiones son frecuentes. Puede observarse debilidad motora, hiperreflexia osteotendinosa y respuestas plantares extensoras. En algunos casos de encefalitis se observan movimientos anormales y, rara vez, puede aparecer el temblor caracterstico de la enfermedad de Parkinson. El eje hipotlamo-hipofisiario puede estar afectado, lo que ocasiona hipertermia o poiquilotermia severas, diabetes inspida y secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. El compromiso de la mdula espinal puede conducir a parlisis flcida, disminucin de los reflejos esteotendinosos y parlisis vesical e intestinal. La hipertensin intracraneana puede producir edema de papila y parlisis del III y VI pares craneanos. En la encefalitis causada por el virus herpes simple, los signos a menudo incluyen cambios de personalidad, alucinaciones y afasia, lo que sugiere la localizacin tpica de esa infeccin en el lbulo temporal. La rabia puede comenzar con parestesias locales en el sitio de la mordedura. La poliomelitis, enfermedad en la que resultan afectadas sobre todo las clulas del asta anterior, produce tpicamente parlisis flcida y dolor muscular, sin compromiso sensitivo ni disfuncin vesical.

En la mayora de los casos de encefalitis viral trasmitida por mosquitos, los sntomas de son precedidos por una enfermedad podrmica similar a la gripe, con malestar general, mialgias y fiebre. Este comienzo sigue con sntomas de cefalea, nuseas, vmitos, confusin, desorientacin, irritabilidad, estupor y convulsiones. El virus de la encefalitis de St. Louis desarrolla un prodrmo de sntomas urinarios con piuria y disuria y en algunos pacientes se asocia con mioclonas. La infeccin por el virus de la encefalitis japonesa puede ser asintomtica o presentarse como un sndrome similar a la gripe, con cefalea y una fiebre de bajo grado, o como una encefalitis fulminante grave caracterizada por fiebre, vmitos, convulsiones y coma. El virus puede infectar a los ncleos del tronco enceflico, y conducir a una insuficiencia respiratoria

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aguda o a la muerte, los ganglios basales y el tlamo, y se presenta como temblor durante la enfermedad aguda y provoca unas facies parkinsoniana, rigidez, temblor y distona.

La iniciacin de la infeccin con el virus de la encefalitis de California es sbita, en forma tpica hay cefalea bifrontal precedida de fiebre de 38-40C. Puede presentarse vmito, letargo y convulsiones locales o generalizadas. Con frecuencia se observa leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, con cuenta leucocitaria de sangre perifrica por arriba de 10,000/mm 3 y ocasionalmente tan altas como 29,000/mm3. En el lquido cefalorraqudeo hay pleocitis, predominantemente de linfocitos. El electroencefalograma muestra disfuncin cerebral generalizada con actividad lenta de alta amplitud.

RESUMEN DE ALGUNAS CARACTERSTICAS DE LAS ENCEFALITIS POR ARBOVIRUS

NOMBRE
E. de California (virus La Crosse)

ANIMAL
Pjaros

Reservorio
Mosquito

Cuadro clnico y evolucin

Ms frecuente en nios. Cuadro clnico moderadamente grave. Epilepsia como secuela 1015% Ms frecuente en adultos. Cuadro clnico inespecfico. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH. Mortalidad del 10%. Secuelas en el 10% Nios y adolescentes. Muy grave. Frecuentes signos focales. Evolucin fulminante. Mortalidad 70% Inespecfico. Ms grave en nios. Mortalidad del 4%. Generalmente sin secuelas Inespecfico. Ms grave en nios pero generalmente moderada. Mortalidad 1% con escasas secuelas.

E. San Louis

Pjaros

Mosquito

E .Equina del Este

Pjaros

Mosquito

E. Equina del Oeste

Pjaros y roedores

Mosquito

E. Equina Venezolana

Roedores

Mosquito

E. Japonesa B

Pjaros domsticos y salvajes Pequeos mamferos y roedores Pequeos mamferos y roedores

Mosquito

Inespecfico pero grave. Predominio infantil. Mortalidad 40%. Secuelas extrapiramidales Grave, lesin bulbo-espinal. Mortalidad Posibles secuelas de teraplejia o paraplejia Inespecfico. Grave pero escasas secuelas 25%.

E. Rusa

Garrapatas

E. Centroeuropea

Garrapatas

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En la encefalitis posinfecciosa el lapso entre la infeccin viral primaria y el comienzo de los sntomas atribuibles al SNC vara entre 2 y 12 das. El comienzo al principio es brusco, con depresin de la conciencia o convulsiones.

Las infecciones por micobacterias y hongos suele presentarse como una enfermedad crnica y, en ocasiones fluctuante, pero en ciertos casos puede progresar con rapidez.

La PEES comienza entre los 4 y 20 aos con un deterioro mental progresivo que se evidencia por un declive en el rendimiento escolar. Posteriormente se aaden mioclonias, con cadas al suelo, crisis epilpticas convulsivas, ataxia, un sndrome extrapiramidal y un trastorno visual por afeccin cortical o retiniana.

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DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Estudio del LCR El examen del LCR debe realizarse en todos los pacientes con presunta encefalitis vrica a no ser que est contraindicado por la presencia de una presin intracraneal (ICP) muy elevada. El perfil caracterstico del LCR es indistinguible del de la meningitis vrica, y consiste en pleocitosis linfocitaria, elevacin ligera de la concentracin de protenas y cifra normal de glucosa. La pleocitosis del LCR (>5 clulas/ l) se produce en ms de 95% de los pacientes con encefalitis vrica probada. En casos raros la pleocitosis est ausente en la primera puncin lumbar pero se presenta despus. Los pacientes gravemente inmunodeprimidos por infeccin por el VIH, glucocorticoides u otros frmacos inmunodepresores, quimioterapia o ciertas neoplasias linforreticulares, a veces no muestran en el LCR una respuesta inflamatoria. Slo en 10% de los pacientes con encefalitis el recuento celular supera las 500 clulas/ l. Las infecciones por ciertos arbovirus (la encefalitis equina oriental o la encefalitis de California), por el virus de las paperas y por el LCMV ocasionan a veces recuentos de ms de 1 000 clulas/ L, aunque este grado de pleocitosis debe sugerir la posibilidad de infecciones no vricas u otros procesos inflamatorios. En el LCR pueden verse linfocitos atpicos en la infeccin por el EBV y tambin, aunque con menor frecuencia, en infecciones por otros virus, como CMV, HSV y enterovirus. La presencia de un nmero considerable de polimorfonucleares pasadas las primeras 48 horas debe plantear la posibilidad de infeccin bacteriana, leptospirosis, infeccin por amebas o procesos no infecciosos, como leucoencefalitis hemorrgica aguda. En casos de encefalitis por el virus del Nilo occidental se han informado pleocitosis de polimorfonucleares que persisten hasta una semana. En ocasiones hay un nmero elevado de PMN en el LCR en casos de encefalitis por el virus de la encefalitis equina oriental, por virus ECHO 9 y, con menos frecuencia, en otras infecciones enterovricas. Alrededor de 20% de los pacientes con encefalitis presentan en el LCR un nmero significativo de hemates (>500 clulas/ l) en una puncin no traumtica. Su correlato anatomopatolgico puede ser una encefalitis hemorrgica del tipo de las que se ven con el HSV, el virus de la fiebre por garrapatas de Colorado y el virus de la encefalitis de California. Una concentracin baja de glucosa en el LCR es muy rara en las encefalitis vricas y debe sugerir la posibilidad de meningitis por hongos, tuberculosis, parsitos, leptospiras, sfilis, sarcoidosis o meningitis carcinomatosa. En raros casos de encefalitis por el virus de las

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paperas, el LCMV o el HSV se presentan concentraciones bajas de glucosa en el lquido cefalorraqudeo.

Reaccin en cadena de la polimerasa en lquido cefalorraqudeo (PCR en LCR)

Esta tcnica se ha vuelto el mtodo primario para el diagnstico de infecciones del SNC causadas por CMV, EBV, VZV y enterovirus. La sensibilidad y la especificidad de la PCR en LCR varan con el virus en estudio. Investigaciones recientes en la encefalitis por HSV indican que la sensibilidad (casi 98%) y la especificidad (alrededor de 94%) de la reaccin en cadena de la polimerasa en LCR fueron iguales o mayores que las de la biopsia de encfalo. Es importante reconocer que los resultados de la PCR en LCR para detectar HSV deben ser interpretados tomando en consideracin la posibilidad de tal enfermedad en el paciente en estudio, el momento en que se practica la prueba en relacin con el comienzo de los sntomas, y el empleo previo de antivricos. Los resultados negativos de la prueba en un sujeto con gran probabilidad de tener encefalitis por HSV con base en datos clnicos y de laboratorio disminuyen significativamente la posibilidad de que se trate realmente de tal cuadro inflamatorio, pero no lo descartan del todo. Existen informes de que en las fases tempranas (72 horas o antes) de los sntomas, los resultados inicialmente negativos de la PCR en LCR para identificar HSV se tornaron ms tarde. La frecuencia de resultados positivos con dicha prueba en individuos con encefalitis herptica tambin disminuye a mayor duracin de la enfermedad; es decir, slo alrededor de 20% de los casos siguen siendo positivos despus de 14 das o ms. Los resultados de la PCR no se modifican por un tratamiento antivrico de una semana, o menos, de duracin. En un estudio, 98% de las muestras de LCR continuaban siendo positivas durante la primera semana de tratamiento antivrico, pero estas cifras disminuan casi 50% entre los das ocho y 14, y aproximadamente 21% a partir de ms de 15 das de iniciado el tratamiento. No se han definido con exactitud la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de PCR en lquido cefalorraqudeo para la deteccin de virus diferentes del herpes simple. La PCR en busca de enterovirus en LCR al parecer tiene sensibilidad y especificidad mayores de 95%. No se ha definido la especificidad de la reaccin en cadena de la polimerasa en LCR para detectar EBV, y al parecer surgen resultados positivos falsos en individuos con linfomas del sistema nervioso central y en personas con muestras del LCR con caractersticas inflamatorias. En sujetos con infeccin del SNC causada por VZV hay que considerar como
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complementarios los estudios para valorar anticuerpos y la PCR en LCR, dado que se han publicado casos con serologas positivas pero PCR negativa. En el caso de la infeccin por virus del Nilo occidental, la tcnica de PCR en LCR es mucho menos sensible para el diagnstico de encefalitis (alrededor de 70% de sensibilidad) que la deteccin en LCR de la inmunoglobulina M especfica de dicho virus.

Pruebas serolgicas y deteccin de antgenos

En los pacientes con encefalitis por HSV, en el LCR se han detectado tanto anticuerpos contra las glucoprotenas del HSV-1 como glucoprotenas antignicas. El mejor momento para la deteccin de aquellos anticuerpos y de los antgenos es despus de la primera semana de enfermedad, lo cual limita la utilidad de estas pruebas para el diagnstico de la fase aguda. Sin embargo, las pruebas de deteccin en el LCR de anticuerpos contra el HSV pueden ser tiles en determinados pacientes cuya enfermedad tiene ms de una semana de evolucin y en los que la PCR en LCR para el HSV ha sido negativa. La demostracin de anticuerpos de tipo IgM contra WNV es un signo diagnstico de encefalitis por dicho virus, porque esos anticuerpos no cruzan la barrera hematoenceflica y su presencia en LCR es seal de que hubo sntesis intrarraqudea.

MRI, CT, EEG

Esos estudios permiten identificar o descartar otras entidades diagnsticas, y ayudar a diferenciar entre un cuadro encefaltico focal y otro difuso. Los signos focales en personas con encefalitis deben plantear siempre la posibilidad de ataque por HSV. Son ejemplos de signos focales: 1) en la MRI de recuperacin de inversin atenuada por lquido ponderada en T2 o la MRI ponderada por difusin (fig. 360-3) surgen zonas con mayor intensidad de seal en las regiones frontotemporal, del cngulo o de la nsula en el encfalo; 2) en la tomografa computadorizada aparecen reas temporoparietales de poca absorcin, un efecto de masa y mayor contraste, o 3) en EEG, hay picos focales peridicos del lbulo temporal contra un fondo de actividad lenta o de baja amplitud ("aplanada"). Alrededor de 10% de los sujetos con encefalitis por HSV corroborada por PCR tendrn signos normales en MRI, aunque prcticamente 90% de ellos tendrn anormalidades en el lbulo temporal. La CT es menos sensible que la MRI y es normal incluso en 33% de los pacientes. La adicin de imgenes
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FLAIR y ponderadas por difusin a las secuencias de MRI ordinarias mejora la sensibilidad. En ms de 90% de los casos de encefalitis por HSV corroborados por PCR surgen anormalidades en el EEG; tpicamente abarcan los lbulos temporales, pero a menudo son inespecficas. Algunos pacientes de encefalitis por HSV tienen un perfil EEG caracterstico que consiste en complejos de ondas agudas, lentas estereotipadas y peridicas que nacen en uno o ambos lbulos temporales y que se repiten a intervalos regulares de 2 a 3 s. Los complejos peridicos suelen presentarse entre el segundo y el decimoquinto das de la enfermedad y se identifican en 66% de los casos de encefalitis por HSV corroborados en estudios histopatolgicos. Slo en casi 30% de los individuos con encefalitis por WNV se advierten anormalidades significativas en la MRI, frecuencia significativamente menor a la observada en la encefalitis por HSV. Al aparecer, dichas anormalidades suelen abarcar estructuras enceflicas profundas que incluyen el tlamo, los ganglios basales y el tronco enceflico y no la corteza. Las personas con encefalitis por VZV pueden tener zonas de infarto hemorrgico, que reflejan la tendencia del virus a causar vasculopata del SNC y no encefalitis verdadera.

Biopsia cerebral

En la actualidad, la biopsia cerebral suele reservarse para aquellos pacientes en que las pruebas de PCR en LCR no arrojan un diagnstico especfico, tienen anomalas focales en la MRI y continan deteriorndose clnicamente a pesar del tratamiento con aciclovir y de las medidas de mantenimiento. El aislamiento del HSV en el tejido cerebral obtenido mediante biopsia se consideraba la prueba de referencia para el diagnstico de encefalitis por HSV, aunque con el advenimiento de las pruebas de PCR en LCR para el HSV ya no es necesario realizar biopsia cerebral con este fin. La necesidad de efectuar una biopsia cerebral para diagnosticar otras causas de encefalitis vrica ha disminuido tambin considerablemente, y esto se debe a la amplia disponibilidad de pruebas diagnsticas mediante PCR en LCR para EBV, CMV, VZV y los enterovirus. Cuando se realiza una biopsia, se cultiva el tejido para detectar virus y se examina histopatolgica y ultraestructuralmente. El tejido debe obtenerse de un lugar que parezca estar afectado de forma significativa segn los datos clnicos y de laboratorio. La biopsia de encfalo no es un mtodo innocuo, si bien el ndice de mortalidad que conlleva es pequeo (<2%) y slo en 0.5 a 2.0% de los casos aparecen complicaciones graves. Entre las complicaciones posibles, adems de la que origina la anestesia general
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estn hemorragia y edema locales, aparicin de focos convulsivos y dehiscencia o infeccin de la incisin.

Diagnstico diferencial

Algunas de las enfermedades ms frecuentes que simulan encefalitis vrica identificadas por estudios clnicos multicntricos mediante biopsia enceflica como mtodo diagnstico estndar son vasculopatas; abscesos y empiemas; infecciones por hongos, parsitos, rickettsias y bacilos tuberculosos; tumores; sndrome de Reye; encefalopata de origen txico; hematoma subdural. Otras entidades por considerar son encefalomielitis diseminada aguda, encefalitis lmbica, prionopatas y encefalopata de Hashimoto. De las infecciones no vricas hay que prestar atencin particular a las causadas por Listeria, Mycoplasma, Leptospira,Cryptococcus y Mucor, y tambin a toxoplasmosis y tuberculosis.

Las meningoencefalitis causadas por amebas tambin pueden remedar la encefalitis vrica. La infeccin por Naegleria fowleri por lo comn origina un sndrome agudo

(meningoencefalitis amebiana primaria), en tanto que las causadas por Acanthamoeba y Balamuthia ms a menudo ocasionan meningoencefalitis amebiana granulomatosa subaguda o crnica.

Una vez que se han excluido las causas no vricas de encefalitis, el principal esfuerzo diagnstico debe dirigirse a distinguir el HSV de otros virus que causan encefalitis. La distincin reviste especial importancia porque en casi todos los dems casos el tratamiento es slo de sostn, mientras que para el HSV se dispone de un tratamiento antivrico especfico y eficaz, y su eficacia se potencia cuando se inicia en las primeras fases de la infeccin. La encefalitis por HSV debe sospecharse cuando existen manifestaciones clnicas que sugieren afeccin de las regiones frontotemporales inferomediales del cerebro, incluidas intensas alucinaciones olfatorias y gustativas, anosmia, conductas extraas o infrecuentes, alteraciones de la personalidad, o trastornos de la memoria. Debera sospecharse siempre una encefalitis por HSV en los pacientes con signos de focalidad en la exploracin neurolgica, en las pruebas de neuroimagen o en el EEG. En estos pacientes el procedimiento diagnstico de eleccin es la PCR en LCR para el HSV.
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Una PCR positiva en el LCR confirma el diagnstico, mientras que un resultado negativo reduce en grado significativo las probabilidades de una encefalitis por HSV. La distribucin anatmica de las lesiones puede ser un elemento adicional que oriente en el diagnstico. Las personas con encefalitis progresiva rpida y signos intensos del tronco enceflico, sntomas o anormalidades en las tcnicas neuroimagenolgicas pueden estar infectados por flavivirus (WNV, virus de la encefalitis japonesa), HSV, rabia o L. monocytogenes. El ataque intenso de rganos de sustancia gris en plano profundo, que incluyen ganglios basales y tlamo, sugiere la posible infeccin por flavivirus. El cuadro inicial en tales casos incluye trastornos cinticos notables (temblor, mioclono) o un cuadro similar al de la enfermedad de Parkinson. Las personas con infeccin por virus del Nilo occidental tambin pueden inicialmente tener una parlisis arreflxica similar a la de la poliomielitis, al igual que los pacientes infectados por enterovirus 71, y con menor frecuencia por otros enterovirus.

Los factores epidemiolgicos pueden aportar indicios importantes. Hay que prestar atencin particular a la estacin del ao; la edad del paciente, el sitio geogrfico y el antecedente de viajes y la posible exposicin a mordeduras o rasguos de animales, por ejemplo roedores, y picaduras de garrapatas

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TRATAMIENTO
El tratamiento antivrico especfico debe iniciarse cuando est indicado. Las funciones vitales, incluidas la respiracin y la presin arterial, deben vigilarse continuamente y apoyarse cuando sea necesario. En los estadios iniciales de la encefalitis, muchos pacientes precisarn asistencia en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento bsico y de mantenimiento debe comprender una cuidadosa vigilancia de la presin intracraneal (ICP); la restriccin de lquidos, evitando las soluciones hipotnicas intravenosas, y la reduccin de la fiebre. Las crisis epilpticas deben tratarse con los tratamientos antiepilpticos habituales, y tal vez est indicado el tratamiento preventivo debido a la gran frecuencia con que ocurren las crisis epilpticas en los casos graves de encefalitis. Como todos los pacientes graves e inmovilizados con alteracin de la conciencia, los pacientes con encefalitis tienen riesgo de padecer neumona por aspiracin, lceras por estasis y por decbito, contracturas, trombosis venosa profunda y sus complicaciones, e infecciones de catteres y vas intravenosas. Los adultos deben recibir una dosis de 10 mg de aciclovir intravenoso/kg de peso cada 8 horas (dosis diaria total de 30 mg/kg de peso) en un mnimo de 14 das. Si hay persistencia de la positividad de HSV en la PCR en LCR despus de completar un ciclo ordinario con aciclovir, habr que administrarlo siete das ms, y se repetir de nuevo la PCR en LCR. La infeccin del sistema nervioso central de neonatos por HSV no reacciona tan adecuadamente a la administracin de aciclovir como la encefalitis por ese mismo virus en adultos; es recomendable que los neonatos con encefalitis por dicha partcula reciban 20 mg de aciclovir/kg de peso cada 8 h (60 mg/kg de peso al da como dosis total) en un mnimo de 21 das. Antes de su administracin intravenosa el aciclovir debe diluirse, hasta una concentracin de 7 mg/ml, o menos. (Una persona de 70 kg debe recibir una dosis de 700 mg, que debe diluirse en un volumen de 100 ml.) Cada dosis debe administrarse lentamente durante unos 60 min, y no de forma rpida ni en bolos, para reducir al mnimo el riesgo de disfuncin renal. Hay que evitar la extravasacin y la administracin por va intramuscular o subcutnea. El pH alcalino del aciclovir puede producir inflamacin y flebitis local (9%). Es necesario el ajuste de la dosis en aquellos pacientes con trastorno de la filtracin glomerular renal. La penetracin en el LCR es excelente, con concentracin media del frmaco de casi 50% de la

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concentracin srica. Las complicaciones del tratamiento son elevaciones del BUN y de la creatinina (5%), trombocitopenia (6%), toxicosis digestiva (nuseas, vmitos, diarrea) (7%) y neurotoxicidad (letargo u obnubilacin, desorientacin, confusin, agitacin, alucinaciones, temblor, crisis epilpticas) (1%). La resistencia al aciclovir puede estar mediada por cambios en la desoxipirimidina cinasa o en la polimerasa del DNA vrico.

Tanto el ganciclovir como el foscarnet han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las infecciones del SNC relacionadas con el CMV. Estos dos frmacos frecuentemente se utilizan asociados. El trifosfato de ganciclovir acta como un inhibidor competitivo de la polimerasa del DNA del CMV, y su incorporacin al DNA vrico naciente provoca la terminacin prematura de su cadena. Tras su administracin intravenosa, las

concentraciones del ganciclovir en el LCR suponen un 25 a 70% de las concentraciones simultneas en plasma. La dosis habitual para el tratamiento de las enfermedades neurolgicas graves es de 5 mg/kg cada 12 horas administrados por va intravenosa a velocidad constante durante 1 h. El tratamiento de induccin debe ir seguido de un tratamiento de mantenimiento con 5 mg/kg/da durante un perodo indefinido. El tratamiento de induccin debe mantenerse hasta que en el LCR del paciente disminuyan la pleocitosis y el nmero de copias de DNA del CMV cuantificadas mediante PCR. El foscarnet es un anlogo de pirofosfato que inhibe las polimerasas del DNA vrico fijndose al sitio de unin del pirofosfato. Despus de administrarlo por va intravenosa, las concentraciones que alcanza en el LCR son de 15 a 100% de las que simultneamente tiene en el plasma. La dosis habitual para las enfermedades neurolgicas graves relacionadas con el CMV es de 60 mg/kg cada 8 horas, administrados mediante infusin continua durante 1 hora. El tratamiento de induccin durante 14 a 21 das debe ir seguido de un tratamiento de mantenimiento (60 a 120 mg/kg/da). El tratamiento de induccin debe prolongarse si en el LCR del paciente no disminuyen la pleocitosis ni el nmero de copias de DNA del CMV cuantificadas mediante PCR (donde est disponible). Alrededor de una tercera parte de los pacientes sufren durante el tratamiento una nefropata, que en la mayora de los casos es reversible si se suspende el tratamiento.

En algunos casos de encefalitis por virus de la encefalitis de California (LaCrosse) grave se ha comunicado que la ribavarina por va intravenosa (15 a 25 mg/kg/da divididos en dosis
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cada 8 horas) puede resultar eficaz. La ribavarina tambin podra ser til en los raros casos de encefalitis por LCMV o por otros arenavirus, que generalmente afectan a recin nacidos o a nios pequeos, aunque no hay ensayos clnicos que avalen esta indicacin. El principal efecto secundario que limita este tratamiento es la hemlisis y la consiguiente anemia.

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COMPLICACIONES Y PRONSTICO
El pronstico del herpes zoster es bueno en el 85% de los casos, pero en un 10 a 20% queda una neuralgia postherptica. En los casos con afeccin motora, el pronstico es algo peor y persiste una debilidad en el 50% de los pacientes. Como complicacin posible es la vasculitis en las arterias prximas al dermatoma afectado, en especial de la cartida tras herpes oftlmico o de las arterias espinales tras herpes dorsal. En tales casos, y en un intervalo de hasta 2-3 meses, se pueden producir infartos cerebrales o medulares por la vasculitis. En algunos casos en lugar de producirse una inflamacin de una arteria grande, se desencadena una rateritis difusa de pequeas arterias, lo que da lugar a un sndrome progresivo, no ictal e incluso oscilante

En la encefalitis por arbovirus, la tasa de mortalidad es del 3%. La incidencia y gravedad de las secuelas dependen de la edad. En lactantes muy pequeos las secuelas son frecuentes y graves (61%); consisten en alteracin de la primera neurona motora, afectando a los haces piramidales, estructuras extrapiramidales y cerebelo, que provocan trastornos de la conducta y convulsiones. Tanto la incidencia como la gravedad de las secuelas disminuyen rpidamente pasado el primer ao de edad. Los adultos pueden quejarse de nerviosismo, irritabilidad, fatigabilidad fcil y temblores durante seis meses o ms despus de la enfermedad aguda. Las convulsiones postencefalticas son raras.

En algunos casos en lugar de producirse una inflamacin de una arteria grande, se desencadena una rateritis difusa de pequeas arterias, lo que da lugar a un sndrome progresivo, no ictal e incluso oscilante.

En la encefalitis japonesa la funcin neurolgica se recupera en forma gradual a lo largo de varias semanas, a travs de intervalos de meses a aos. Las anomalas neurolgicas como trastornos convulsivos, paresia motora y de los nervios craneales, ceguera cortical y trastornos de movimiento persisten en casi un tercio de los casos despus de 5 aos, mientras que hasta un 75% de los nios recuperados muestran alteraciones de comportamiento y psicolgicas.
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La enfermedad adquirida en el primer o segundo trimestres del embarazo, el virus puede infestar la unidad fetoplacentaria e inducir al aborto. Puede causar infecciones congnitas. Las infecciones de lceras de decbito, del tracto urinario, la neumona y la bacteremia complican el tiempo de la recuperacin desde el coma y la parlisis y pueden ser causas secundarias de muerte.

En la encefalitis de San Louis la tasa de mortalidad es variable entre un 2 y 12%. Las molestias subjetivas como nerviosismo, cefaleas y fatiga o excitabilidad faciales, son al parecer, las secuelas ms frecuentes. Se demostraron alteraciones orgnicas tardas, como trastornos visuales o del lenguaje y dificultad para caminar en un 5% aproximadamente de enfermos al cabo de tres aos de la infeccin. Como complicaciones se puede presentar neumona, tromboflebitis y embolismo pulmonar, el accidente pulmonar, hemorragia digestiva e infeccin hospitalaria pueden complicar la recuperacin. En los adultos que se recuperan, durante meses pueden persistir astenia, labilidad emocional, ansiedad, irritabilidad, prdida de la memoria, temblor, vrtigo e inestabilidad asociado a temblor, simetra en los reflejos tendinosos profundos y trastornos visuales. En los lactantes y nios pequeos con frecuencia muestran secuelas neurolgicas significativas cuando son dados de alta pero por lo general la funcin psicomotriz se recupera durante el seguimiento posterior.

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CONCLUSIONES
La encefalitis es un sndrome complejo, severo y neurolgico que es asociado a una significativa morbilidad y mortalidad. Los virus presentan la principal causa de encefalitis en todo el mundo, pero las bacterias, los hongos, los parsitos y otros agentes no infecciosos tambin pueden ocasionarla.

La encefalitis por virus del herpes simple es la forma ms frecuente y grave de las encefalitis agudas

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INTRODUCCIN Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) constituyen una emergencia mdica, pues su alta morbilidad y mortalidad requiere de un diagnostico y tratamiento oportuno. Muchos factores se involucran en la severidad de las infecciones del SNC. Su ubicacin anatmica en un espacio seo sellado que no permite la expansin fcil ante un proceso inflamatorio difuso contribuye a que las altas posibilidades de dao neurolgico ocurran por efecto mecnico. Otros factores como la competencia inmunolgica de cada individuo, la penetracin y la concentracin de los agentes microbianos en el sistema nervioso, la edad y las dificultades diagnosticas contribuyen en la evolucin de los pacientes con infecciones del sistema nervioso. La meningitis es el sndrome infeccioso ms importante del sistema nervioso central. Se define como la presencia de inflamacin menngea originada por la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno en el espacio subaracnoideo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la meningitis est ubicada entre las diez enfermedades principales del ser humano, y debe ser considerada una emergencia de importancia infecciosa. Su aparicin es ms frecuente en invierno y primavera. Por lo comn afecta a nios menores de un ao y de entre 1 y 5 aos, ms que a adultos. La meningitis bacteriana es la forma ms frecuente de infeccin intracraneal purulenta, con incidencia anual en Estados Unidos de ms de 2.5 casos por 100 000 habitantes. En la actualidad los agentes patgenos que ms a menudo causan meningitis bacterianas de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%); N. meningiditis (casi 25%), estreptococcus del grupo B (alrededor del 15%) y Listeria monocytogenes (casi un 10%). La meningitis bacteriana es especialmente prevalente en los pases africanos, en donde no solamente se presentan las condiciones y la insalubridad ptimas para su trasmisin durante todos los meses del ao, sino que adems las vacunas para su prevencin y los medicamentos para su control son poco accesibles por sus costos y por la ineficiencia de las entidades gubernamentales responsables de la salud de la poblacin. El cinturn meningtico corresponde a un rea en el frica subsahariana que comprende desde Senegal (oeste) a Etiopa (este), donde ocurren grandes epidemias de meningitis meningoccica. Posee una
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poblacin total estimada de 300.000.000 de habitantes. El mayor brote epidmico ocurri en 1996, donde cerca de 250.000 casos ocurrieron y 25.000 personas murieron a causa de esta enfermedad. La distribucin de las meningitis virales es mundial, con manifestaciones epidmicas peridicas, y se desconoce su incidencia por ser una enfermedad cuya notificacin no es obligatoria en pocas no epidmicas. El aumento estacional a fines del verano y comienzo del otoo de se debe principalmente a arbovirus y enterovirus, en tanto que los brotes de fines de invierno pueden ser causados por el virus de la parotiditis. La epidemiologa y etiologa de la MAB en pases occidentales se est modificando en los ltimos aos a consecuencia de la utilizacin de ciertas vacunas antibacterianas, del envejecimiento de la poblacin y del creciente nmero de intervenciones neuroquirrgicas que se realizan. Como consecuencia, se observa un descenso en el nmero de MAB

causada por bacterias como Haemophilus influenzae serotipo b o Neisseria meningiditis, y un aumento de infecciones secundarias a Streptococcus pneumoniae, bacilos gramnegativos y Staphylococcus spp. 6 El pronstico de las infecciones del sistema nervioso ha mejorado considerablemente gracias a los avances teraputicos y de diagnostico; sin embargo aun resta por comprender mucho acerca de las interacciones del SNC con los grmenes causales y las implicaciones que tiene el tratamiento sobre le husped.

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RESUMEN Se define como meningitis la presencia de inflamacin menngea originada por la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno en el espacio subaracnoideo. La meningitis sptica o bacteriana se refiere a aquellos casos que son producidos por bacterias y donde hay un predominio de leucocitos polimorfonucleares en el LCR y la meningitis asptica se refiere a un sndrome clnico de meningitis aguda en el cual el LCR tiene gran cantidad de clulas monoclonares, es producido por virus, bacilo de la tuberculosis y hongos. Los agentes etiolgicos, varan segn la edad y el estado patolgico del paciente, ms comunes son Neisseria meningiditis, Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus influenzae. La triada clsica de signos y sntomas de meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de la nuca. Los signos de Kernig y de Brudzinski son clsicos de la irritacin menngea. El primero se obtiene con el paciente en posicin decbito dorsal, se lo impulsa con una mano en el dorso del trax, mientras que la otra mantiene las rodillas extendidas. El signo es positivo, si el paciente flexiona las rodillas, pese a la oposicin del examinador. El signo de Brudzinski se obtiene con el paciente en posicin de decbito dorsal, y es positivo cuando la flexin pasiva del cuello produce la flexin espontnea. El diagnostico se confirma mediante el examen de lquido cefalorraqudeo a travs de una puncin lumbar. Las alteraciones tpicas del LCR durante la meningitis bacteriana incluyen: aspecto turbio o purulento, leucocitosis de clulas poliformonucleares, aumento en la concentracin de protenas, disminucin en la concentracin de glucosa y un aumento en la presin intracraneal. En caso de meningitis asptica el LCR tiene un aspecto claro como agua de roca, hay presencia de leucocitosis mononucleares, aumento de la concentracin de protenas y de la presin intracraneal, en este tipo de meningitis los niveles de glucosa se mantienen normales. En los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana debe de iniciarse un tratamiento antimicrobiano emprico antes de conocer los resultados de la tincin de Gram y los cultivos del LCR. El tratamiento emprico debe de incluir una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefataxima) y vancomicina.
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AN T E C E D E N T E S La meningitis bacteriana ha sido reconocida desde hace varios siglos como un gran sndrome en la literatura mdica universal, encontrndose descripciones de la misma desde el siglo XVI. Se ha sugerido que el concepto de la meningitis existi desde los das de Hipcrates, entonces llamada edema en el cerebro, y mdicos pre-Renacimiento incluyendo Avicena. Se le atribuye a Sir Robert Whytt, el mdico de Edimburgo, la descripcin del trmino meningitis tuberculosa, en un reporte posmortem que apareci en el ao 1768, aunque no se estableci en ese entonces la asociacin con la tuberculosis y su microorganismo causal, sino hasta un siglo despus. . Pero fue Viesseux, que en el ao 1805 asoci esta patologa a un cuadro con caractersticas epidmicas
Fig. 1 Obtenida de http://www. 3.bp.blogspot.com

asociado a la presentacin de un exantema purprico, mencionado como "fiebre purprica maligna" esto durante el primer brote de meningitis registrado, en

Ginebra, Suiza. El primer brote importante se registr en Ginebra en el ao 1805. Otras epidemias reportadas en Europa y Estados Unidos se describieron poco despus, mientras que el primer reporte de meningitis epidmica en frica apareci en el ao 1840. Las epidemias africanas resultaron mucho ms frecuentes en el siglo XX, comenzando con epidemias que arrasaron con Nigeria y Ghana entre 19051908. El primer reporte de una bacteria especfica que cause meningitis fue hecha por el bacterilogo australiano Anton Weichselbaum, quien en 1887 describi al Meningococcus. Los primeros reportes indicaban que la tasa bruta de mortalidad era tremendamente alta, cerca del 90%. Para 1906 se produjo un antisuero extrado de caballos, mejorado por Simon Flexner, un cientfico estadounidense que disminuy marcadamente la mortalidad por la
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enfermedad meningoccica. En 1944, se report por primera vez que la penicilina era efectiva combatiendo la meningitis. El uso teraputico de la penicilina para meningitis por neumococo a mediados de los 40s, combinando intravenoso con la administracin intratecal, dio resultados de tasas de mortalidad cercanas al 49%. Los modernos tratamientos con dosis menngeas sin administracin intratectal empezaron en 1949, reportado por Dowling en un estudio con 21 pacientes con meningitis neumocccica, siendo tratada con 1 milln de unidades de penicilina intramuscular cada 2 horas, con resultados de reduccin de la mortalidad a un 38%. En los ltimos 15 aos, la terapia para meningitis bacteriana adquirida en la comunidad ha considerado el uso de penicilina intravenosa (o ampicilina),

cefalosporinas de 3ra generacin, o ambas; reduciendo

Fig. 2 Obtenida de http://www.sani.com.ar

la mortalidad por meningitis meningocccica alrededor del 10%, para meningitis por H. influenzae se ha reducido a menos del 5%.

Finalmente, con la produccin de la vacuna anti Haemophilus conllev a una cada notoria en el nmero de casos de meningitis asociados con esa bacteria, y evidencias publicadas en el ao 2002 demostraron que el

tratamiento con esteroides mejoraba el pronstico de la meningitis bacteriana.

Fig. 3 Obtenida de http://www.corbis.com

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DEFINICION La meningitis es el sndrome infeccioso ms importante del sistema nervioso central. Se define como la presencia de inflamacin menngea originada por la reaccin inmunolgica del husped ante la presencia de un germen patgeno en el espacio subaracnoideo.

Fig.4 Obtenida de http://www.mec.gov.py

Meninges El encfalo y la mdula espinal estn rodeados por tres membranas o meninges: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Es la ms superficial y ms espesa, es resistente e inextensible y tapiza el interior del crneo. En ciertas zonas forma desdoblamientos ya sea para nervios o para los senos venosos de la duramadre. Adems tiene prolongaciones hacia el interior del crneo como son la hoz del cerebro y del cerebelo, la tienda del cerebelo y el diafragma sellar.

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La aracnoides es una delicada membrana impermeable que cubre el encfalo y se ubica entre la piamadre por dentro y la dura madre por fuera. Esta separa de la dura madre por un espacio potencial, el espacio subdural; est separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo, el cual est lleno de lquido cefalorraqudeo. Las superficies interna y externa de la aracnoides estn cubiertas con clulas mesoteliales aplanadas. La piamadre es una membrana vascular cubierta por clulas mesoteliales aplanadas. Reviste estrechamente el encfalo cubriendo las circunvoluciones y descendiendo en los surcos ms profundos. El espacio subaracnoideo es el intervalo entre la aracnoides y la piamadre; est lleno de liquido cefalorraqudeo y contiene los grandes vasos sanguneos del encfalo. Este espacio rodea totalmente el encfalo y se extiende a lo largo de los nervios olfatorios hasta el mucoperiostio nasal. Inferiormente, se extiende ms all del extremo inferior de la mdula espinal y reviste la cola de caballo.

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CLASIFICACION

Los diferentes tipos de meningitis tienen diferente origen y los patgenos

responsables en la mayora de los casos son predecibles, lo cual permite en muchas situaciones clnicas el inicio de una terapia emprica mientras se obtiene la confirmacin del germen involucrado. Se define como meningitis sptica o bacteriana aquellos casos de

meningitis los cuales son producidos por bacterias y donde hay predominio de leucocitos polimorfonucleares en el

LCR. La meningitis asptica se refiere a un sndrome clnico de meningitis aguda en el cual el LCR tiene gran cantidad de clulas monoclonares, es producido por virus, bacilo de la tuberculosis y hongos. Por lo comn se habla de la meningitis asptica como sinnimo de meningitis viral, pues la mayora de los casos tienen esa etiologa, aunque tambin existen causas infecciosas no virales e incluso causas no infecciosas. Por su presentacin y evolucin la meningitis se diferencia en aguda, subaguda, crnica y recurrente. La meningitis subaguda casi siempre se debe a una infeccin por bacilos tuberculosos o por microorganismos micticos. El sndrome clnico se diferencia de la
Fig.6 Obtenida de http://www.mec.gov.py

meningitis aguda purulenta porque el comienzo de los sntomas es menos agudo, el grado de reaccin inflamatoria es menos grave y el curso ms prolongado. La meningitis crnica tiene un comienzo que se mide en semanas a meses, pero generalmente se define cuando la aparicin de sntomas, signos y anormalidad del LCR se
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mantienen como mnimo durante 4 semanas. La meningitis recurrente es definida como un segundo o subsecuente episodio de meningitis en un paciente, causado por un organismo distinto al que caus el primer episodio o por el mismo organismo con ms de tres semanas despus de la finalizacin de la terapia para el primer episodio.
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La meningitis bacteriana

recurrente afecta del 4% al 9% de todos los pacientes con meningitis bacteriana adquirida por la comunidad; algunos casos han sido descritos despus de golpes en la cabeza y neurocirugas, inclusive despus de varios aos, tambin se han descrito en pacientes con malformaciones congnitas o en un estado de inmunosupresin.
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La meningitis bacteriana aguda (MAB) es la enfermedad donde se reportan con mayor frecuencia secuelas neurolgicas a largo plazo. Se ha encontrado una alta incidencia de retraso mental, parlisis cerebral, epilepsia, etc., as como de diferentes tipos de disfunciones sensoriales, especialmente auditivas y visuales. Algunas secuelas no son diagnosticadas fcilmente, en particular los trastornos neuropsicolgicos (conducta, lenguaje, atencin y otros),que pueden tener una repercusin desfavorable en el proceso normal de aprendizaje.
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La meningitis bacteriana recurrente se observa en pacientes que se han sometido a algn tipo de derivacin ventriculovenosa para el tratamiento de hidrocefalia, o que tienen una abertura dural cerrada de manera incompleta intervencin. traumatizados son despus Los los de la sitios senos

frontales o etmoidales o la lmina cribosa, y el agente patgeno ms comn es Streptococcus pneumoniae. 8

Fig.7 Obtenida de http://www.clinicadam.com/

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E T I O LO G I A M e n i n g i ti s B a c t e ri a na Los microorganismos etiolgicos de la meningitis

bacteriana pneumoniae, influenzae,

son Neisseria meningiditis, Streptococcus bacilos E.coli), gramnegativos Listeria (Haemophilus y

monocytogenes

Staphylococcus aureus. Los probables agentes etiolgicos de la meningitis bacteriana varan segn la edad y el estado patolgico subyacente del paciente. Los factores predispuestos para desarrollar meningitis bacteriana son otitis, sinusitis, neumona fugas de LCR, estado de inmunocompromiso, procedimientos
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neuroquirrgicos antiguos y trauma cerebral antiguo.

Neisseria meningiditis o meningococo produce con mayor frecuencia de meningitis en nios y adultos jvenes. La meningitis meningoccica fue descrita por Vieusseux en 1805 y el organismo causal fue identificado por

Weichselbaum en 1887. Puede tener acceso a las meninges directamente a partir de la nasofaringe a travs de la lmina cribiforme o de sangunea. La N. meningiditis es una bacteria Gram negativa aerbica mvil, no esporulada, usualmente encapsulada y piliada. Se clasifica en serogrupos de acuerdo con la reactividad
Fig 8. Anatoma Patolgica de Netter

a travs de la corriente

inmunolgica de su polisacrido capsula. A pesar de que existen 13 serogrupos, los responsables de la mayor parte de las enfermedades en el mundo son el serogrupo A, B y C y W-135. El polisacrido capsular est constituido por

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homopolmeros o heteropolmeros de unidades repetitivas de monosacridos, disacridos y polisacridos. El componente que otorga la capacidad de invadir es la presencia de derivados moleculares del cido silico en la cpsula del meningococo; pero en el caso del serogrupo A el determinante principal es la molcula N-acetil-manosamina-1-fosfato. La clasificacin de N. meningiditis tambin puede hacerse por las protenas de su membrana externa OMP en serosubtipos, de acuerdo con las protenas de clase 1, o en serotipos, de acuerdo a las protenas de clase 2 o 3.

Fig 9. Tincion Gram de lquido cefalorraqudeo que muestra clulas de Neisseria meningiditis (Murray)

Streptococcus pneumoniae es la causa ms frecuente de meningitis en neonatos y adultos de 19 aos y mayores. Es el patgeno ms comn aislado en adultos con meningitis adquirida en la comunidad y es responsable de una alta tasa de muestres y/o secuelas neurolgicas. 9 En 1881 el microorganismo se identific de manera simultnea en el Viejo Mundo y en el Nuevo Mundo, por Pasteur en Francia, que lo denomin Microbio septicemique du salive , y por Sternber en los Estados Unidos, que lo denomin Micrococcus pasteuri. A fines de la dcada de 1880 de adopt el termino de neumococo porque esa bacteria ya era conocida como la causa ms comn de neumona lobular. El nombre Diplococcus fue asignado en 1926 por su aspecto en la coloracin de Gram en el esputo, y en 1974 el microorganismo se renombr una vez ms, como Streptococcus pneumoniae, debido a su morfologa durante el crecimiento en el medio lquido.

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S. pneumoniae fue el primer microorganismo que se mostr el comportamiento de un patgeno bacteriano extracelular. A inicios de la dcada de 1890, Flix y George Klemperer mostraron que la inmunizacin con neumococos muertos protega a los animales contra la exposicin posterior al neumococo. Con posteridad se encontr que le suero de personas que se haban recuperado de una neumona neumoccica confera proteccin. Neufeld y Rimpau demostraron que la base de esta inmunidad era la presencia de factores en el suero que facilitaban la ingestin por los glbulos blancos de la sangre, un proceso denominado opsonizacin. A comienzos del siglo XX se distinguieron tres serotipos y se denominaron serotipos 1, 2 y 3; el resto de los neumococos se denominaron grupo 4. En la primera dcada del siglo XX, Maynard, Lister, Wright y otros investigadores comenzaron a aplicar los conceptos de inmunidad humoral. En 1920, Heidelberger y Avery demostraron que los anticuerpos que conferan inmunidad reaccionaban con los polisacridos capsulares de la superficie de las bacterias. Felton prepar los primeros polisacridos capsulares neumoccicos purificados para la inmunizacin de seres humanos en Worcester, Massachusetts en 1938. Durante la Segunda Guerra Mundial MacLeod y col. encontraron que la vacunacin a reclutas militares con el material capsular de cuatro

serotipos de S. pneumoniae reduca la incidencia de neumona por los serotipos de la vacuna. Streptococcus pneumoniae es un coco grampositivo que se reproduce en cadenas en medios de cultivo lquido. El microorganismo no es productor de catalasa, pero genera H2O2 por medio de un sistema de flavoenzimas y por consiguiente crece bien en presencia de una fuente de catalasa como los glbulos rojos de la sangre. Contiene una cpsula externa que est formada por secuencias repetidas de oligosacridos sintetizados dentro del citoplasma,
Fig 10. Tincin de Gram de S. pneumoniae (Murray)

polimerizadas y transportadas a la superficie bacteriana. Estos polisacridos estn unidos de manera covalente al peptidoglucano y al

polisacrido (C-) de la pared celular. Sobre la

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base de las diferencias antignicas en sus polisacridos capsulares se identificaron noventa serotipos de S. pneumoniae. Los serotipos que con mayor frecuencia producen enfermedad en el ser humano fueron los que se identificaron en forma temprana y corresponden a los primeros nmeros en ser asignados. Haemophilus influenzae. Este microorganismo fue descubierto por Pffeiter en 1982, quien le atribuy un papel etiolgico primario en la influenza epidmica. El nombre genrico de Haemophilus deriva de sus requerimientos que tiene para su desarrollo, los que pueden ser cubiertos por un eritrocito. H. influenzae es una bacteria gramnegativa pequea (1 x 0.3 um). Su configuracin vara entre cocobacilos pequeos y filamentos largos. La colonias de H. influenzae generalmente son granulares, transparentes, circulares y con forma de cpula.
Fig 11. Tincion de Haemophilus influenze (Obtenida de http://www.corbisimages.com)

En un medio de agar chocolate la

mayor parte de las colinas alcanzan un tamao de aproximadamente 0.5 a 0.8 mm durante las primeras 24 horas. Pittman describi seis tipos

capsulares diferentes desde el punto de vista antignico y los design con las letras de la A a F. Las colonias de las cepas encapsuladas son mucinosas y pueden alcanzar un dimetro de 3 a 4 mm. La produccin de cpsula reviste gran importancia para los clnicos en medida en que la cpsula es un factor de virulencia importante. Las cepas desprovistas de una cpsula de polisacrido generalmente se consideran tipificables dado que no reaccionan con los antisueros de tipificacin elaborados contra los seis tipos capsulares. Enterobacterias. La familia Enterobacteriaceae es el grupo ms grande y heterogneo de bacilos gramnegativos con importancia clnica. Se han descrito ms de 40 gneros con ms de 150 especies, estos gneros se han clasificado segn sus propiedades bioqumicas, estructura antignica e hibridacin y secuencia de los cidos nuclecos. Escherichia coli, el germen infectante ms prevalente de esta familia, es una de las bacterias prototpicas
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propiedades de virulencia. La enterobacteria son microorganismos oblicuos, se encuentran de forma universal en el suelo, agua y vegetacin y tambin incluida la flora intestinal normal de muchos animales. Los miembros de la familia de Enterobacteriaceae son bacilos grammnetativos de tamao intermedio (0.3 a 1 x 1 a 6 um) Los factores de virulencia de E.coli son agrupados en el cromosoma bacteriano en las llamadas islas genmicas. Adems de factores patgenos, las islas genmicas tal vez contengan genes que contribuyan a la capacidad de adaptacin y la competitividad de las bacterias en un nicho especfico. Las islas genmicas de especies patgenas de E.coli estn compuestas de largas regiones genmicas.2

Fig 12. Tincion de Escherichia coli (Murray)

Fig 13. Listeria monocytogenes (Obtenida de http://www.corbisimages.com )

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Listeria monocytogenes es un bacilo pequeo, anaerobio, facultativo, no esporulado, catalasa-positivo, oxidasa-negativo y grampositvo. La bacteria posee de uno a cinco flagelos, los que a 25C muestran una motilidad profusa. Su crecimiento ptimo se produce entre los 30 y los 37C, L. monocytogenes crece mejor que otras bacterias a temperaturas utilizadas en refrigeracin, por lo que puede ser aislada de otros agentes patgenos por una incubacin prolongada a estos lmites de temperatura De las seis especies de Listeria slo L.monocytogenes es patgena para los humanos. Existen al menos de 13 serotipos de L.monocytogenes, basados en los antgenos O celular y H flagelar, no obstante casi todas las enfermedades se deben a los tipos 4b, 1/2a y 1/2b. Aparece de forma aislada, en pareja o en cadenas cortas y se pueden confundir con Streptococcus pneumoniae o Enterococcus, lo cual reviste la importancia debido a que tanto como S. pneumoniae como L. monocytogenes pueden producir meningitis. Staphylococcus. Los estafilococos se encuentran entre las bacterias no esporuladas ms resistentes y pueden sobrevivir en muchas condiciones ambientales no fisiolgicas. El

nombre del genero Staphylococcus procede del griego staphyl, que significa racimo de uvas y fue escogido por el cirujano escocs Sir Alexander Ogdson debido a su caracterstica disposicin microscpica en racimos.

Fig. 14. Tincion de Gram de S. aureus (Murray)

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Los integrantes del gnero Staphylococcus, son cocos grampositivos, de un dimetro de 0.5 a 1mm, catalasa positivos o negativos, lo cual permite la subdivisin en varios gneros; aparecen como clulas aisladas, en pares o en cadenas cortas. Son inmviles, facultativamente anaerobios, no formadores de esporas, generalmente no capsulados o con limitada formacin capsular. S. aureus es un microorganismo grampositivo caracterizado por cocos individuales con un dimetro de 0.5 a 1.7 um. Estos cocos aparecen en forma individual, en pares o en cadenas cortas y tiene una fuerte tendencia a formar racimos debido a que la divisin celular que se produce en los tres planos perpendiculares no conduce a la separacin total de las clulas hijas. Desde el punto de vista macroscpico S. aureus se caracteriza por el rpido crecimiento sobre agar sangre y otros medios slidos no selectivos. Las colonias individuales estn claramente definidas, lisas, opacas y convexas con un dimetro de 1 a 3 mm dentro de las 24 horas. Las colonias de S.aureus presentan una tonalidad dorada debido a los pigmentos. Especies de Staphylococcus constituyen infrecuentemente una etiologa de

meningitis aguada bacteriana (MAB) en adultos. S. aureus causa un 1.3-5% de las meningitis adquiridas en la comunidad, mientras que Staphylococci coagulasa negativos (CoN) no son una etologa que se deba de considerar en dicho grupo de meningitis en ausencia de determinados factores de riesgo. Sin embargo, en
Fig. 15. Staphylococci coagulasa negativos (CoN) Obtenido de http://www. iih-neonatologia.bligoo.cl

meningitis nosocomiales y en meningitis posneuroquirrgicas, ambos grupos de Staphylococcus son responsables del 1830% y del 32% respectivamente.
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Meningitis asptica Los virus son la causa principal del sndrome de meningitis asptica aguda, trmino que se utiliza para definir cualquier meningitis particularmente las que presentan pleocitosis linfoctica. Enterovirus. En la actualidad, los enterovirus no polio, incluidos virus coxsackie A y B, echovirus y EV 71, son la principal causa reconocible del sndrome de la meningitis asptica y los responsables del 85% al 95% de los casos en los que se identifica un agente patgeno. Tienen una distribucin mundial. En los climas templados aparecen en forma

pronunciadamente estacional en verano/otoo, aunque en las regiones tropicales y subtropicales existe una alta incidencia todo el ao. Los perodos clidos y el uso de poca ropa pueden facilitar la diseminacin fecal-oral, tambin pueden ser recuperados a partir de moscas domesticas, aguas residuales y aguas cloacales. Los lactantes y nios pequeos son las principales vctimas de la meningitis por enterovirus, porque son la poblacin de huspedes ms susceptibles de la poblacin. Arbovirus. La causa ms frecuente de meningitis trasmitida por artrpodos es el virus de la encefalitis de St. Louis, un flavivirus. Es ms probable que produzca una meningitis viral en los nios ya que en los pacientes mayores de 60 aos presentan encefalitis. Estas infecciones son ms frecuentes en los meses clidos, cuando es ms probable el contacto con el insecto vector. Otros arbovirus que pueden provocar meningitis pertenecen al grupo de la encefalitis de California (virus de La Crosse, Jamestown Canyon) y el agente de la fiebre por garrapata de Colorado, un coltivirus. Virus de la parotiditis epidmica. Pertenece a la familia Paramyxoviridae. El virin de la parotiditis complejo tiene una forma esfrica irregular y un dimetro que vara de 90 a 300 nm, con unos 200 nm en promedio. La nucleocpside est rodeada por una envoltura que consta de tres capas y tiene un espesor de 10nm. La superficie externa est cubierta ppr glucoprotenas, el componente intermedio de la envoltura es una bicapa lipdica adquirida del husped cuando el virus se separa por brotacin de la membrana citoplasmtica. La superficie ms profunda de la envoltura es una protena de membrana no glucosilada que mantiene la estructura externa del virus. El genoma viral est contenido en una

nucleocpside, que es una estructura helicoidal compuesta por una molcula lineal continua de ARN monocatenario rodeado por subunidades proteicas repetidas simtricamente.
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Virus de la coriomeningitis linfoctica. Pertenece a la familia de los arenavirus, la cual posee ARN monocatenario. Se aisl por primera vez en el ao de 1993 durante pasajes seriados de manteriales humanos en monos obtenidos a partir de la infeccin fatal en la primera epidemia de encefalitis St. Luis. Los viriones son partculas redondas, ovaladas o pleomorfas que miden en promedio cerca de 110 a 130 nm de dimetro. La envoltura viral se forma por brote de membrana plasmtica, que contiene las glucoproteinas virales. A superficie de la partcula presenta espculas y en su interior muestra cantidades variables de grnulos densos caractersticos. Contiene un genoma con ARN segmentado con cadenas de 31 S y 22 S. Es trasmitido por el contacto con roedores (hmster, ratas y ratones) o sus excretas. Herpes virus. Los herpes virus son virus DNA que incluyen el virus herpes simple tipo 1y 2, el virus de la varicela-zoster, el citomegalovirus, el virus de Epstein- Barr y los herpesvirus humanos 6, 7 y 8. Los ocho herpes virus humanos (HHV) conocidos se dividen segn su genoma y su

comportamiento biolgico en tres grupos: los herpes virus (HSV -1, HSV-2 y varicelazoster), los herpes virus (citomegalovirus , HHV-6, HHV-7) Y los herpes virus [ virus de Epstein-Barr , herpes virus asociado con el sarcoma de Kaposi (KSVH) o HHV-8 ] . Todos los herpes virus son morfolgicamente son morfolgicamente similares y poseen un ncleo central que contiene ADN de doble cadena, una cpside iscosadrica con 162 capsmeros y una envoltura lipdica. Su dimetro general es de alrededor de 160nm. El genoma del HSV es una molcula de ADN lineal de doble cadena que codifica alrededor de 80 productos gnicos. El virus de la varicela-zoster es miembro de la familia Herpesviridae y comparte caractersticas estructurales con otros miembros de la familia. El virus tiene simetra icosapentadrica y contiene ADN de doble cadena localizado en el centro, rodeado de una envoltura. El tamao del virus es aproximadamente de 150 a 200 nm y tiene una envoltura que contiene lpidos con pas glucoprotecas. La cpside desnuda mide 90 a 95nm de dimetro. El DNA contiene 125.000 pares de bases o aproximadamente 80 megadaltons y codifica unas 75 protenas. En su genoma existe una regin larga nica (105 kilobases) y una regin nica corta (5.2 kilobases).

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Fig 16. Virus herpes simple Obtenida de http://www.corbisimages.com

El citomeglovirus humano (HCMV) Es el virus ms grande que infecta al hombre. Su genoma codifica 230 protenas, muchas de las cuales desempean un papel importante en la respuesta inmune. El aislamiento del CMV humano fue por Smith, Weller, Rowe, fue aislado en la glndula salival humana e inicialmente se empleo el trmino de citomegalovirus para reemplazar el de virus de la glndula salival o virus de la enfermedad de inclusin citomeglica. La primera descripcin de una enfermedad por CMV reconocida en un adulto normal fue en 1965. El genoma del CMV es una molcula de DNA lineal de doble cadena de 230 millones de Da. Se ha comprobado que la secuencia de todo su genoma contiene marcos de lectura para 230 protenas. Dado a la estructura de su genoma, el HCMV pertenece al grupo de los herpes virus humanos porque contiene secuencias repetidas terminales complementarias unas de otras.

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Fig 17. Citomegalovirus Obtenida de http://www.corbisimages.com

El virus de Epstein-Barr (EBV) resenta rasgos morfolgicos caractersticos de la familia Herpesviridae a la cual pertenece. A travs de microscopa electrnica, los viriones individuales miden entre 180 y 200nm de dimetro y se observan como nucleocpsides hexagonales rodeadas por una envoltura compleja. Las nucleocpsides miden 100nm de dimetro y estn formadas por una disposicin ordenada de capsmeros. El DNA del EBV es de doble cadena y tiene un peso molecular de 101 + 3 x 106 y una densidad de 1, 718 g/cm3. El genoma del EBV codifica alrededor de 80 protenas. El reconocimiento de los herpes virus humanos tipos 6 fue a mediados de la dcada de 1980,cuando a partir de los mtodos para cultivar linfocitos humanos en presencia de factores trficos como IL-2 se ampliaron de forma causal y permitieron su reconocimiento y el de los retrovirus linfotrpicos T humanos. El HHV-6 originalmente se denomin virus linfotrpico B humano cuando en 1986 fue descrito por Salahuddin, Gallo y col. Estudios posteriores in vitro demostraron que crece en clulas de diverso tipo. In vivo, la mayora de las clulas infectadas por HHV-6 presentan marcadores de clulas T. El espectro de clulas en las cuales HHV-6 puede replicarse in vitro, sin embargo, es bastante amplio. El HHV-6 es un herpes virus tpico de acuerdo con su estructura, la organizacin de su genoma y su expresin. A medida que se aislaron mas cepas de HHV-6, se advirti que

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podan separarse en subtipos A y B, que se diferencian en cuanto a su epidemiologia, su crecimiento y su composicin antignica. En 1990, Frenkel y col. Demostraron un herpesvirus nuevo, HHV-7, en las clulas monoclonares de la sangre perifrica de un individuo sano. El HHV-7 infecta linfocitos CD4+ activados de sangre del cordn o de sangre perifrica, posee una homologa de cido nucleico limitada con el HHV-6. En general, los virus del herpes simple representan entre el 0.5% y el 3% de casos de meningitis asptica. La meningitis por HSV casi siempre se asocia a infeccin genital primaria por HSV-2. La meningitis tambin se ha asociado con el herpes zoster en pacientes con lesiones cutneas o sin ellas; esto se conoce como zoster sin herpes. Algunos casos de meningitis de Mollaret se han asociado con el virus del herpes simple tipo 1 y tipo 2 y con el de Epstein-Barr. El citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr pueden producirse meningitis en asociacin con el sndrome de mononucleosis, especialmente en un husped inmunocomprometido. El virus de inmunodeficiencia (HIV) adquirida puede infectar las meninges tempranamente y persistir en el SNC despus de la infeccin inicial. La meningitis asociada con HIV puede formar parte de la infeccin primaria o aparecer en un paciente ya infectado. Meningitis tuberculosa Mycobacterium tuberculosis. Es un bacilo inmvil, no espurulado aerobio con un contenido elevado de lpidos de alto peso molecular en la pared celular. El

crecimiento es lento, el tiempo de regeneracin es de 15 a 20 horas, comparado con otros patgenos bacterianos. La meningitis tuberculosa es causada por la ruptura de un tubrculo subependimario en el espacio
Fig. 18 Micobacterium tuberculosis Obtenida de http://www.corbisimages.com 81

subaracnoideo en lugar de por la siembra hemtica directa.

La infeccin menngea es ms pronunciada en la base del encfalo. En los casos de larga data, una masa gelatinosa se puede extender desde la protuberancia hasta los nervios pticos, y es ms prominente en la adyacencia del quiasma ptico. M e n i n g i ti s f n g i c a En general todas las meningitis por hongos se consideran que ocurren en pacientes inmunosuprimidos. Es

producida por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformas. C.neoformans levaduriforme es un hongo que se

capsulado

reproduce por gemacin. La clula es redondeada u ovalda , generalmente de 4 a 6 um de dimetro, aunque raras veces se desarrollan levaduras ms grandes. El tamao de la cpsula
Fig.19 Cryptococcus neoformans en una preparacin de lquido cefalorraqudeo Obtenida de http://www.corbisimages.com

circundante

puede

variar

mucho

segn los factores genticos de las diferentes cepas. Hay cuatro

serotipos de la cpsula del hongo, denominados A, B, C y D. Las colonias de C. neoformans son lisas, convexas y amarillas o amorronadas en medios de cultivos slidos. Crece a 37C mientras la mayor parte de las especies no patgenas no lo hacen.

Fig. 20 Preparado con tinta china que muestra Cryptococcus neoformans en lquido cefalorraqudeo. (Mandel)

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P ATOGENI A

Los agentes causantes de meningitis llegan al rgano blanco de su efecto de varias maneras: Por va hematgena durante una bacteremia A travs del crneo, por vnulas nasofarngeas Por diseminacin directa de un foco infeccioso subayacente (sinusitis, Por introduccin de organismos durante procedimientos quirrgicos o diagnsticos (puncin lumbar)

Fig. 21 Obtenida de Anatoma Patolgica de Netter

Las bacterias que generalmente producen meningitis, S. pneumoniae y N. meningiditis, colonizan inicialmente la nasofaringe unindose a las clulas del epitelio nasofarngeo. A continuacin, las bacterias son transportadas a travs de las clulas epiteliales en vacuolas de pared membranosa hacia el espacio intravascular, o invaden este espacio creando separaciones entre las uniones intercelulares hermticas apicales de las clulas del epitelio cilndrico. Cuando las bacterias entran el torrente sanguneo, son capaces, gracias a su cpsula de polisacridos, de eludir la fagocitosis de los neutrfilos y la capacidad bactericida de la va clsica del complemento. Luego de sobrevivir y multiplicarse en el torrente sanguneo, los microorganismos cruzan la barrera hematoenceflica, y se multiplican en los plexos coronoideos y alcanza el espacio subaracnoideo.

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La infeccin de las clulas epiteliales de los plexos coroideos permite a las bacterias el fcil acceso al lquido cefalorraqudeo. Algunas bacterias como S. pneumoniae, pueden adherirse directamente a las clulas endoteliales de los capilares cerebrales y, despus, migrar a travs, o en entre estas clulas alcanzar al el LCR. Dentro del LCR, las bacterias pueden multiplicarse rpidamente a debido a la ausencia de defensas inmunitarias eficaces en el husped. El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente pequeas de protenas del complemento y de inmunoglobulinas, por esta razn se impide la opsonizacin eficaz de las bacterias. La fagocitosis de las bacterias tambin se ve alterada por la naturaleza lquida del lquido cefalorraqudeo, que es menos conductora para la fagocitosis que un sustrato tisular slido. Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis bacteriana es la reaccin inflamatoria que provoca la invasin de bacterias. Muchas de las manifestaciones y complicaciones neurolgicas de la meningitis bacteriana son consecuencia de la respuesta inmunitaria frente al patgeno invasor, ms que por el dao tisular directo producido por las bacterias. La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberacin en el espacio subaracnoideo de componentes de su pared celular, es el primer paso de la induccin de la respuesta inflamatoria y formacin de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo. Los componentes de la parad celular, como las molculas de liposacridos (LPS) de las bacterias gramnegativas y el cido teicoico y los peptidoglucanos de S. pneumoniae, inducen la

inflamacin menngea estumulando la produccin de citocinas y de quimiocinas inflamatorias por al microglia, los astrocitos, los monocitos, las clulas endoteliales de los microvasos y los leucocitos del LCR. En los modelos experimentales de meningitis, las citocinas, como el factor de necrosis tumoral (TNF) y la IL-1, parecen en el LCR al cabo de una a dos horas tras la inculcacin intracisternal de liposacridos. Esta secuencia de protenas vas seguida rpidamente por un aumento de la concentracin de protenas y de leucocitos en el lquido cefalorraqudeo. Los leucocitos y las clulas tisulares son estimuladas por el TNF y la IL-1 tambin producen y secretan quimiocinas (citocinas que inducen la migracin quimiotactica de los leucocitos) y otras citocinas proinflamatorias. Adems, la bacteriemia y las citocinas inflamatarias inducen la produccin de aminocidos excitadores, de especies reactivas al oxgeno y nitrgeno, y de otros mediadores que pueden provocar la muerte de las clulas cerebrales.

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Fig. 22

Obtenida de https://www.nacion.com

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Fig. 23

Obtenida de https://www.qiagen.com/

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Meningitis bacteriana nosocomial

La meningitis nosocomial o intrahospitalaria es cuando la enfermedad se desarrolla tras 48 horas del ingreso o durante la semana siguiente de alta. 6 Meningitis bacteriana nosocomial puede ser consecuencia de procedimientos invasivos (por ejemplo, la craneotoma, la colocacin de catteres ventriculares internos o externos, la puncin lumbar, infusin intratecal de medicamentos, o anestesia espinal), traumatismo craneal complicado, o en casos raros, la infeccin metastsico en pacientes con el hospital bacteriemia adquirida. Estos casos de meningitis son causados por un espectro diferente de los microorganismos que los casos adquiridos en el entorno de la comunidad, y la enfermedad es el resultado de diversos mecanismos patognicos. Las bacterias pueden entrar en las meninges y el espacio subaracnoideo de los sitios contiguos de la colonizacin o focos de supuracin despus de una craneotoma (Grupo A). El lquido cefalorraqudeo (LCR), catteres (Grupo B) tiene una porcin proximal que entra en el espacio del lquido cefalorraqudeo y una porcin distal, que tambin puede ser interna, terminando en el espacio peritoneal, pleural o vascular, o que puede ser externa, cuando la necesidad para el catter es temporal. Lquido cefalorraqudeo catteres se pueden infectar por una infeccin retrgrada desde el extremo distal de la derivacin, la herida o rotura de la piel que recubre el catter, infeccin metastsica en los pacientes con bacteriemia o la colonizacin del catter en el momento de la ciruga. Las concentraciones de los leucocitos, anticuerpos y complemento de los componentes en el espacio subaracnoideo son bajos, lo que facilita la multiplicacin de las bacterias (Grupo C). Despus de un traumatismo craneal, los microorganismos pueden entrar en el espacio subaracnoideo a travs de una invasin directa como consecuencia del trauma o, en el caso de una fractura de base de crneo, a travs de una lgrima la duramadre, que puede proporcionar una va para la invasin del sistema nervioso central por las bacterias encuentran en el conducto auditivo, la nariz o la nasofaringe (Grupo D). Las bacterias tambin pueden ser introducidas por puncin lumbar (Grupo E). fsfsfsfsffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffffff

El tratamiento de los pacientes que asocian dispositivos neuroquirurgicos debe incluir, adems de antibioterapia, la retirada o la sustitucin de la derivacin de acuerdo con la indicacin para su colocacin inicial y la situacin clnica del paciente.
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Fig.24

Obtenida de http://medicinaunahvshond.blogspot.com

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Meningitis tuberculosa Se diferencia de la producida por la mayora de las otras bacterias frecuentes, por el hecho de que el curso es ms prolongado, la incidencia de mortalidad ms elevada y los cambios en el lquido cefalorraqudeo menos graves. La meningitis tuberculosa es siempre secundaria a una infeccin tuberculosa localiza en otra parte del cuerpo. El foco primario de la infeccin en la mayor parte de los casos, en est localizado en el pulmn. El comienzo de los sntomas menngeos puede coincidir con los signos de diseminacin miliar aguada con manifestaciones clnicas de actividad en el foco primario, pero no es infrecuente que la meningitis sea la nica manifestacin de actividad de la enfermedad. Se ha afirmado que la meningitis es prcticamente siempre secundaria a la ruptura de un tubrculo cerebral en los espacios ventriculosubaracnoideos.

Fig.25 Asociacin entre la tuberculosis miliar aguda y la meningitis (Mims)

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C. neoformans se encuentra en el medio ambiente y se ha encontrado asociada principalmente con los excrementos de las palomas y los rboles de eucalipto. Se cree que la infeccin de los seres humanos por lo general ocurre cuando basidiosporas producidas por C.

neoformans en la naturaleza se inhala en los pulmones. Inhalado esporas se depositan en los alvolos y germinar para establecer una infeccin latente o difundir en el sistema nervioso central. Una vez que la difusin se ha producido, las clulas viables se pueden cultivar en el lquido cefalorraqudeo de los

individuos afectados. En individuos con un sistema de defensa integro, la infeccin que sigue a la inhalacin se resuelve rpidamente con sintomatologa mnima. En pacientes inmunocomprometidos, la enfermedad se extiende con rapidez y afecta en especial al SNC.

Fig.26 Obtenida de http://www.nature.com/nrmicro

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FISIOP ATOLOGI A Gran parte de la fisiopatologa de la meningitis bacteriana es consecuencia directa del aumento de los niveles en el de citocinas y quimiocinas. El TNF y la IL-1 actan sinrgicamente aumentando la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, lo que induce la formacin de edema vasognico y la salida de protenas del suero hacia el espacio subaracnoideo. El exudado subaracnoideo compuesto de material proteinceo y de leucocitos obstruye el flujo de LCR a travs del sistema ventricular y disminuye la capacidad reabsortiva de las granulaciones aracnoideas en los senos durales, produciendo hidrocefalia obstructiva como comunicante y edema intersticial concomitante Las citocinas inflamatorias aumentan la expresin de las selectinas en las clulas endoteliales de los capilares cerebrales y en los leucocitos, lo que permite a estos ltimos adherirse a las clulas endoteliales vasculares y, posteriormente, migrar al LCR. La adherencia de los leucocitos a las clulas del endotelio capilar aumenta la permeabilidad de los vasos sanguneos, permitiendo la salida de protenas del plasma hacia el LCR, que se aaden al exudado inflamatorio. La desgranulacin de los neutrfilos origina liberacin de metabolitos txicos que contribuyen a la aparicin de edema citotxico y al dao y muerte celulares. Los leucocitos probablemente contribuyen poco a resolver la infeccin bacteriana del LCR. En las primeras fases de la meningitis se produce un incremento del flujo sanguneo cerebral, seguido a continuacin de una disminucin de dicho flujo junto con la prdida de autorregulacin cerebrovascular. La presin de perfusin cerebral (PPC) se define como la diferencia entre la presin arterial media (PAM) y la presin intracraneal (PIC). La PPC est protegida por la autorregulacin cerebrovascular, que dilata o contrae la resistencia cerebral de los vasos en respuesta a los cambios de la PPC, a su vez como consecuencia de los cambios en la PAM o en la PIC. La prdida de autorregulacin cerebrovascular determina que cualquier aumento de la presin sangunea sistmica se traduzca en un incremento del flujo sanguneo cerebral y de la PIC. Por el contario, una disminucin de la presin arterial sistmica media produce una disminucin del flujo sanguneo cerebral y la consiguiente isquemia o infarto. Las complicaciones cerebrovasculares de la meningitis bacteriana no slo comprenden la prdida de autorregulacin, sino tambin el estrechamiento de las grandes arterias de la base cerebral debido a la invasin de los vasos por el exudado purulento en el
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espacio subaracnoideo y a la infiltracin de la pared arterial por las clulas inflamatorias, lo que origina un engrosamiento de la capa ntima (vasculitis); este estrechamiento puede dar lugar a isquemia e infarto, obstruccin de las ramas de la arteria cerebral media por trombosis, y tromboflebitis de las venas corticales cerebrales. La combinacin de edema intersticial vasognico y citotxico conduce a un aumento de la PIC y al coma. El edema cerebral tanto focal como difuso es la causa ms frecuente de la herniacin cerebral asociada a la meningitis.

Fig.27 Harrison

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AN AT O M I A P AT O L O G I C A El LCR, es turbio y en ocasiones purulento. En la meningitis aguda, las leptomeninges estn opacas y congestivas, y es evidente un exudado sobre la superficie del cerebro. Los vasos menngeos estn ingurgitados y son prominentes. La localizacin del exudado varia; en la meningitis por H. influenzae, suele ser basal, mientras que en la meningoccica a menudo es ms densa sobre las convexidades cerebrales cerca del seno sagital. De las zonas de ms acumulacin, los tractos de pus pueden seguir el trayecto de los vasos sanguneos sobra la superficie del cerebro. Cuando la meningitis es fulminante, la inflamacin se puede exceder a los ventrculos produciendo ventriculitis. Microscpicamente, los neutrfilos llenan todo el espacio subaracneoido en las zonas con mucha afectacin, y se estn fundamentalmente alrededor de los vasos leptomenngeos. En la meningitis no tratada, la tincin de Gram muestra un nmero variable de los microorganismos causales. En la meningitis fulminante, las clulas inflamatorias infiltran las paredes del las venas leptomenngeas con una extensin potencial del infiltrado inflamatorio a la sustancia cerebral.

Fig.28 Vista externa del cerebro, en el que se observa evidente exudado purulento menngeo Obtenido de de http://escuela.med.puc.cl

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Fig. 29 Leptomeningitis purulenta Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Fig.30 Meningitis bacteriana. Exudado de clulas inflamatorias en el espacio subaracnoideo Obtenida de http://escuela.med.puc.com

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Fig. 31 Leptomeningitis purulenta. Histotopograma. El exudado se halla en el espacio subaracnoideo. Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Fig. 32 Exudado inflamatorio agudo compuesto casi por completo de neutrfilos localizado en le espacio subaracnoideo entre aracnoides y el parnquima cerebral Obtenida de http://escuela.med.puc.cl 95

En la meningitis tuberculosa la infeccin menngea es ms pronunciada en la base del encfalo. En los casos de larga data, una masa gelatinosa se puede extender desde la protuberancia hasta los nervios pticos, y es ms prominente en la adyacencia del quiasma ptico. Las meninges de las superficies del cerebro y medula espinal presentan un aspecto turbio y estn engrosadas. En casos mortales donde se ha mantenido con vida durante algunas semanas con un tratamiento inadecuado, este proceso puede ser tan intenso que forme un denso collar de fibrosis alrededor de los nervios pticos, los pednculos cerebrales y la superficie basilar de la protuberancia y el cerebro medio. Los ventrculos estn moderadamente dilatados, y la superficie del epndimo se encuentra cubierta de exudados o aparece spera o irritada. Pueden verse diminutos tubrculos en las meninges, plexo coroideo o sustancias cerebrales. Al examen microscpico, el exudado de las meninges se compone principalmente de clulas mononucleares, linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos y fibroblastos. Con frecuencia se observan cambios proliferativos en los vasos inflamados de las meninges, lo cual produce una panerteritis, estos cambios arterticos pueden conducir a una trombosis y a la formacin de infartos en la sustancia cerebral.

Fig. 33 Meningitis tuberculosa: exudado en la base, en parte de aspecto gelatinoso. Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

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Fig. 34 El mismo caso anterior. Ndulo cortical tuberculoso (foco de tuberculosis metastsica, origen de la meningitis) Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

Fig.35 Meningitis tuberculosa cicatrizada, con secuelas de fibrosis y ndulos fibrocretceos. Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

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C U AD R O C L I N I C O La trada clsica de sntomas y signos de meningitis es fiebre, cefalea y rigidez de la nuca cada uno de estos sntomas ocurre en ms del 90% de los casos. Un 75% de los pacientes presenta alteracin del estado mental que puede ir desde letargo hasta el coma. Las nauseas, los vmitos y la fotofobia tambin son manifestaciones frecuentes. Cuando la trada se acompaa de somnolencia, estupor o actividad comicial, la presentacin sugiere en gran medida meningitis bacteriana. La rigidez de la nuca es el signo patognomnico de la irritacin menngea. El cuello resiste la flexin pero en general puede rotarse en forma pasiva de un lado a otro. Los signos de Kernig y de Brudzinski tambin son clsicos de la irritacin menngea. El primero se obtiene con el paciente en posicin decbito dorsal, se lo impulsa con una mano en el dorso del trax, mientras que la otra mantiene las rodillas extendidas. El signo es positivo, si el paciente flexiona las rodillas, pese a la oposicin del examinador. El signo de Brudzinski se obtiene con el paciente en posicin de decbito dorsal, y es positivo cuando la flexin pasiva del cuello produce la flexin espontnea.

Fig 36. Signos menngeos. A. la flexin pasiva del cuello produce flexin de ambas piernas y muslos. B. La rodilla no puede extenderse completamente. Obtenida de http:// www2.uca.es

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Hasta en 20 a 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro clnico inicial de una meningitis bacteriana. Las convulsiones focales suelen deberse a isquemia o infarto arterial focal, a trombosis hemorrgica de las venas corticales o a edema focal. La actividad convulsiva generalizada y el estado epilptico pueden ser causados por hiponatremia, anorexia cerebral y con una frecuencia menor por los efectos txicos de antimicrobianos. El exantema de la meningococemia comienza como una erupcin maculopapular eritematosa similar a exantemas virales, pero las lesiones cutneas de la meningococemia se vuelven petequiales rpidamente. Aparecen petequias sobre el tronco y las extremidades inferiores, en las membranas mucosas y en la conjuntiva y, en ocasiones aparecen en las palmas de las manos y las plantas de los pies.
Fig. 37 Exantema Obtenida de http:// www.diagnosticoporimagenmen.com

En la meningitis bacteriana recurrente hay rinorrea del lquido cefalorraqudeo en la mayor parte de los casos de meningitis postraumtica. Se plantea la sospecha de su presencia por el inicio reciente de anosmia o por la

ocurrencia de descarga nasal acuosa que es de sabor salado y que se incrementa cuando la cabeza esta erguida.
Fig.38 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm

El sndrome clnico de la meningitis asptica consiste en fiebre, cefalea, signos de irritacin menngea y pleocitosis predominantemente linfoctica con glucosa normal en el lquido cefalorraqudeo. Por lo general la iniciacin es aguda y la temperatura elevada, de 38a 40 C. El sntoma ms frecuente es la cefalea. Pueden ocurrir grados variables de letargo, irritabilidad y somnolencia. El paciente se queja de fotofobia y dolor al mover los ojos. La
99

rigidez

del

cuello

la

columna vertebral cuando se intenta inclinar hacia delante al paciente prueba la presencia de irritacin menngea (meningismo),

pero al principio puede ser ligero que pasa inadvertido por esa razn es de poca utilidad los signos de

Kernig y de Brudzinski. En
Fig. 39 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm

ocasiones neurolgicos

hay

signos

acompaantes

pero estos son leves como parestesias en una extremidad, estrabismo aislado y diplopa, desigualdad ligera de los reflejos o signo de Babinski variante. Otros signos y sntomas son muy frecuentes, y dependen de los efectos generales del virus invasor; consisten en dolor de garganta, nuseas y vmitos, debilidad vaga, dolor en el dorso y cuello, conjuntivitis, tos, diarrea, etc. Puede ser tambin caracterstica prominente la erupcin eritematosa papulomacula, no

prurtica, confinada a la cabeza y el cuello o generalizada de las infecciones por ciertos ecovirus y coxsackievirus.. En general los sntomas son leves y en ocasiones puede llegar a pasar asintomtica. La meningitis tuberculosa es siempre secundaria a una infeccin tuberculosa localiza en otra parte del cuerpo. El foco primario de la infeccin en la mayor parte de los casos, est localizado en el pulmn. El comienzo de los sntomas menngeos puede coincidir con los signos con de
Fig.40 Obtenida de http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.htm

diseminacin

miliar

aguada

manifestaciones clnicas de actividad

100

en el foco primario, pero no es infrecuente que la meningitis sea la nica manifestacin de actividad de la enfermedad. En el transcurso de muchos das o semanas se desarrollan signos moderados pero crecientes, de inflamacin menngea. Las manifestaciones iniciales suelen ser fiebre de bajo grado, malestar general, cefalea, letargo, confusin, cuello rgido con signos de Kernig y Brudzinski. En nios pequeos y en lactantes los sntomas ordinarios son apata,

hiperirritabilidad, vmitos y convulsiones; en ellos puede o no existir el cuello rgido A causa de la cronicidad
Fig. 41 Obtenida de http://encefalus.com/wpcontent/uploads/2008/08/brain1.jpg

inherente de la signos de

enfermedad, afeccin de

pueden los

encontrarse

nervios

craneales

(parlisis

oculares, facial o sordera) y papiledema en el momento de ingreso al hospital.

La presentacin clnica de las meningitis por hongos en general es insidiosa, de instauracin subaguda o crnica; se presenta cefalea, fiebre, escalofros, alteracin del estado general y cambios mentales en un paciente por lo general con factores de riesgo para adquirir infeccin (SIDA, cncer, terapia

inmunosupresora).

Fig. 42 Obtenida de http://journalmex.wordpress.com

101

DI AGNOSTICO El diagnostico de meningitis bacteriana se confirma mediante el examen de lquido cefalorraqudeo. En condiciones normales el lquido cefalorraqudeo tiene las siguientes caractersticas: CONSTITUYENTE Presin Glucosa Protenas totales A nivel lumbar En la cisterna Ventricular Albmina IgG Eritrocitos Leucocitos Linfocitos Monocitos Color
Fig. 43 Harrison

VALOR 50-180 mm H20 40-70 mg100ml

15-50 mg/100ml 15-25 mg/100ml 6-15 mg/100ml 6.6-44. mg/100ml 0.9-5.7mg/100ml 0 0-5 por mm3 60-70% 30-50% Claro como agua de roca

En un paciente que tiene un nivel de conciencia normal y no revela en la exploracin neurolgica edema de la papila o dficit focal se puede practicar sin riesgo una puncin lumbar Para realizarla se utiliza una aguja del calibre 22 o 25, se extrae slo una pequea cantidad de LCR: 1ml para realizar el recuento celular,
Fig.44 Obtenida http:// ssmhealth.adam.com

0.5ml

para

las

pruebas

de

aglutinacin de partculas de ltex y

102

para la tincin de Gram y los cultivos de bacterianos 1ml. Es recomendable reservarse los otros 1.5 ml.

Fig.45 Obtenida de Anatoma Patolgica de Netter

Las alteraciones tpicas del LCR durante la meningitis bacteriana son: 1) leucocitosis polimorfonucleares (> 100 clulas/ul); 2) disminucin de la concentracin de glucosa (<40mg/100ml), 3) aumento de la concentracin de protenas (>45mg/100ml); 4) aumento de la presin intracraneal de apertura (>180mmH20) y presenta un aspecto turbio y purulento. El aumento de la presin intracraneal es una complicacin de las meningitis por bacterias y es, la causa principal de obnubilacin y coma. En ms del 90% de los pacientes la presin de apertura del LCR es >180mmH2O y en 20% llega a ser mayor de 400mmH2O. Los signos de aumento de la ICP son disminucin o deterioro del nivel de conciencia, edema de papila, pupilas dilatadas que reaccionan poco a la luz, parlisis del sexto par craneal, posturas de descerebracin y el reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensin e irregularidad en la

respiracin). Una complicacin del aumento de la presin intracraneal es la herniacin cerebral; cuya incidencia en los pacientes con meningitis bacteriana es de entre 1% y 8% de los casos. Las anomalas caractersticas del LCR en la meningitis bacteriana son: los cultivos

bacterianos del LCR son positivos en ms del 80% de los pacientes, y la tincin de Gram del LCR demuestra la presencia de microorganismos en ms del 60% de los casos.
103

La coloracin de Gram del sedimento del lquido cefalorraqudeo permite identificar al agente causal en la mayor parte de los casos de meningitis bacteriana; los neumococos y H. influenzae se identifican con mayor facilidad que lo menigococcos. Lo mejor es efectuar los cultivos de lquido cefalorraqudeo mediante recoleccin de ste en un tubo de ensaye estril, e inoculacin inmediata del mismo en placas de sangre y agar de MacConkey, y otro ms con caldo de cultivo; la ventaja de emplear caldos de cultivos de lquido cefalorraqudeo es que se pueden cultivar grandes cantidades de lquido cefalorraqudeo. Los cultivos son positivos en 70 a 90% de los casos de meningitis bacteriana ya que la identificacin de basada en los cultivos de agentes etiolgicos que causan meningitis bacteriana aguda en pases en va de desarrollo pueden tener una sensibilidad pobre, debido a diferentes razones. Estas incluyen tratamientos previos con antibiticos, contaminacin de los especmenes, carencia en el envo de informacin, retrasos en la trascripcin de reas lejanas, inconsistencia en cuanto al equipo de laboratorios, y el reto que se tiene para entrenar al personal de laboratorio. 7

Fig.46 Obtenida de http://www.flickr.com

Para identificar a los microorganismos causantes que no se pueden cultivar, esto en pacientes que han recibido antibiticos, o que son positivos al cultivo slo despus de un retraso prolongado se utiliza la contrainmunoelectroforesis (CIE), tcnica sensible que permite identificar a los antgenos bacterianos en le LCR en cuestin de 30 a 60 minutos. Las mediciones de concentracin de deshidrogenasa de lactato (LDH) en el lquido cefalorraqudeo tienen valor diagnstico y pronstico. Hay un incremento de la actividad total de LDH de manera sostenida en pacientes con meningitis bacteriana La prueba de antgeno de S. pneumoniae NOW (Binax) es una prueba

inmunocromatogrfica (ICT) rpida in vitro para la deteccin del antgeno pneumococcico en la orina de los pacientes adultos con neumona y de CSF en los pacientes de todas las
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edades con meningitis. Esta herramienta ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en las muestras de CSF de pacientes con meningitis confirmada basado en cultivos. 7 La ICT consiste en un artefacto articulado en el cual un anticuerpo anti-pneumococico de conejo es absorbido en una membrana nitrocelulosa (lnea de muestra) y la IgG anticonejo es absorbida en la misma membrana como una segunda franja (lnea de control) un segundo grupo de Ac anti-neumococo de conejo son transformados a pequeas partculas de oro seco dentro de un soporte fibroso inerte. El tcnico que realiza la evaluacin sumerge un poco dentro de la muestra de CSF y la coloca dentro del dispositivo de anlisis, agrega un amortiguador a base de citrato para facilitar el flujo del antgeno, y cierra el dispositivo. Si el antgeno neumoccico est presente en la muestra, se combinan con los Ac del conejo, y el complejo resultante es capturado por la franja IgG del conejo, inmovilizada, formando la lnea de muestra. 7 La deteccin del antgeno en especmenes en fluido cerebroespinal (CSF) provee una servicial ayuda en el diagnstico basado en cultivos. Esto permite una mejor

retroalimentacin que aquella basada en los cultivos y a menudo permite diagnsticos etiolgicos precisos entre pacientes con meningitis que hayan recibido tratamiento previo con antibiticos7 La mejor prueba para el diagnstico de meningitis bacteriana, sobre todo en pacientes que han sido tratados previamente con antibiticos y en los que la tincin de Gram y el cultivo de LCR es negativo; es la aglutinacin de partculas de ltex (LA) para la deteccin de antgenos bacterianos de Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiditis, Haemophilus influenzae de tipo b, estreptococo del grupo B y cepas de E. coli K1 en LCR. La prueba de aglutinacin con ltex tiene una especificidad del 95 al 100% para S. pneumoniae y N. meningiditis. En cambio la sensibilidad de esta prueba en el LCR para la deteccin de antgenos de S. pneumoniae es del 70 al 100% y del 33 al 70% para los antgenos de N. meningiditis.7 La prueba del lisado del amebocito del lmulo es una prueba rpida que sirve para la deteccin rpida de endotoxinas de grammnegativos en LCR, as que es til para establecer el diagnstico de meningitis bacteriana a por grammnegativos. Se acepta que esta prueba tiene una especificidad del 85 al 100% y una sensibilidad del 100%; lo que significa que en

105

todos los pacientes con meningitis bacteriana por grammnegativos la prueba del lisado del amebocito del lmulo es positiva aunque se pueden producir falsos negativos. La prueba de reaccin en cadena de polimerasa (PCR) en el lquido cefalorraqudeo no es tan til en el diagnstico de meningitis bacteriana como lo son en infecciones vricas del SNC.

Fig.47 Obtenida http://biologia.laguia.com

A la mayora de los pacientes con meningitis bacteriana se les termina realizando una prueba de neuroimagen. La RM es preferible a la TC debido a su superioridad para demostrar la presencia de reas edematosas e isqumicas cerebrales.

Fig. 48 Absceso cerebral neumoccico. Obsrvece que la parede del abaceso aparece hiperintensa en la seccin axial ponderada en T1 (A, flexa negra. El abceso aparece rodeado por una gran cantidad de edema vasognico y tiene un pequeo absceso hijo (C, flecha blanca) Obtenida de Medicina interna de Harrison

En caso de que se presenten lesiones petequiales se debe de realizar una biopsia. El exantema de la meningococcemia se origina por la siembra drmica de microorganismos que
106

producen lesin en el endotelio vascular, as que la biopsia de piel con la tincin de Gram puede revelar cul es el microorganismo responsable. El diagnstico diferencial ms importante de la meningitis bacteriana es encefalitis por el virus herpes simple (VHS). Las manifestaciones clnicas de encefalitis por VHS son cefalea, fiebre, alteracin de la conciencia, dficit neurolgico focal. Las caractersticas que distingue a la encefalitis de la meningitis bacteriana son los estudios del LCR, las pruebas de neuroimagen y el electroencefalograma (EEG). Los pacientes con encefalitis por VHS

presentan anomalas en la RM, como un aumento en los lbulos orbitofrontal y temporal medial y en la corteza insular, mientras que en la meningitis bacteriana no se aprecian en la RM otras anomalas diferentes al refuerzo menngeo. En la meningitis bacteriana recurrente la presencia y la fuga de LCR se puede demostrar mediante la inyeccin de un colorante (como rojo carmn), albmina radiactiva o material de contraste hidrosoluble en el espacio subaracnoideo espinal e identificar su aparicin en las secrecin nasales. Otro mtodo

consiste en medir la concentracin de glucosa de las secreciones nasales, normalmente contienen poca glucosa, pero en caso de rinorrea de LCR su concentracin se a la del lquido obtenido en la puncin lumbar. En la encefalitis producida por virus procedentes de artrpodos, las manifestaciones clnicas tambin pueden parecerse a las meningitis bacterianas. Tambin se debe de tener en

cuenta es la rikettsiosis exantemtica americana que se trasmite por picadura de garrapata. Esta enfermedad puede simular meningitis bacteriana, porque con frecuencia, se manifiesta por fiebre alta, postracin, mialgias, cefalea, nuseas y vmitos. En el diagnostico diferencial entra tambin la meningitis viral, que es ms frecuente que la meningitis bacteriana, y la hemorragia subaracnoidea, y la menigoencefalitis tuberculosa. Deben de considerarse diversas meningitis no bacterianas cuando la meningitis reaparece de manera repetida y todos los cultivos son negativos. En este grupo se incluyen infecciones por VEB, enfermedad de Behcet, que se caracteriza por ulceracin recurrente de la mucosa bucofarngea, uvetis, orquitis y meningitis; la meningitis de Mollaret que consiste en crisis recurrentes de fiebre y cefalea adems de los signos de irritacin menngea, y el sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. En LCR de estas enfermedades puede contener grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares pero ninguna bacteria, y no est reducido el contenido de glucosa.
107

Al igual que en la meningitis bacteriana, la prueba ms importante en el diagnstico de la meningitis viral es el examen del lquido cefalorraqudeo. El perfil tpico meningitis viral es una pleocitocis linfocitaria (25 a 500 clulas por microlitro), un leve aumento en las protenas (20 a 80 mg/dL). En general la concentracin de glucosa puede estar normal o un poco disminuida. La presin de apertura normal o sutilmente elevada (100 a 350mm H 2O). En algunas ocasiones pueden predominar neutrfilos en las primeras 48 horas de la enfermedad. En la meningitis viral el recuento total de clulas por microlitro en el LCR generalmente se sia entre 25 y 500, pero en ocasiones pueden llegar hasta los miles, sobre todo en infecciones producidas por el virus de la coriomeningitis linfocitaria (VCML) y por el de la parotiditis. Se han propuesto pruebas diversas que en el LCR miden el nivel de protenas, enzimas y los

mediadores, como la protena C reactiva, el cido lctico, la lactato deshidrogenasa, la neoparina, el quinolinato, la IL-1, IL-6, el receptor soluble de la IL-2, la 2microglobulinay el TNF, como entre la posibles descriminadores

meningitis viral y la bacteriana.

Fig.49 Obtenida http://biologia.laguia2000.com

La amplificacin en el LCR de ADN o RNA especfico del virus, a travs de la tcnica de amplificacin por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), se ha convertido en el mtodo diagnstico ms importante en infecciones virales del SNC. La amplificacin genmica y la deteccin de ARN de los picornavirus (virus coxsackie, echo, poli y de los pacientes con meningitis constituye el

enterovirus) en el lquido cefalorraqudeo

mtodo diagnostico de eleccin para ese grupo de virus. Para algunos virus, como el arbovirus, las pruebas serolgicas son tiles para el diagnstico, en el caso de VVZ, CMV y el VEB, en los que la prevalencia de seropositividad a los anticuerpos es elevada en la poblacin en general. El diagnstico de la infeccin viral
108

depende de la posibilidad de comprobar en el suero del paciente una seroconversin entre la fase aguda y la de convalecencia (de 2 4 semanas despus) o demostrando la presencia de anticuerpos IgM especficos del virus. A todos los pacientes con sospecha de meningitis viral se les debe de hacer un hemograma completo con frmula, pruebas de funcin heptica y determinacin del hematocrito, velocidad de sedimentacin globular (VSG), nitrgeno rico (BUN), y los niveles de

electrlitos, glucosa, creatinina, creatinina cinasa, aldolasa, amilasa y lipasa. La resonancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC), la electroencefalografa (EEG), los estudios de respuesta comprobada, la electromiografa (EMG) y los estudios de conduccin nerviosa no son necesarios en la mayora de los casos. Los principales procesos patolgicos que deben de considerarse y considerarse en el

diagnstico diferencial de meningitis viral son: meningitis bacteriana y otras meningitis de causa infecciosa, infecciones paramenngeas o las meningitis bacterianas parcialmente tratadas, las meningitis infecciosas no virales con cultivos negativos (por hongos, tuberculosis, parsitos o sfilis), meningitis neoplsicas y las meningitis secundarias a enfermedades inflamatorias no infecciosas como sarcoidosis, la enfermedad de Behcet . Para el diagnstico de meningitis tuberculosa una vez ms el procedimiento ms importante es la puncin lumbar la cual debe de efectuarse antes de la

administracin de antibiticos. El LCR suele tener presin

aumentada y contiene 50 a 500 leucocitos por milmetro cbico. El contenido de protenas lquido cefalorraqudeo est elevado, entre del

siempre 100 y
Fig. 50 Obtenida de http:// www.findrxonline.com

200mg/dl.

109

La demostracin de los bacilos tuberculosos en los frotis del sedimento del LCR teidos por el mtodo de Ziehl-Nelssen es una funcin no solo del nmero sino tambin de la persistencia con que se busquen. Existen medios eficaces para cultivar a los bacilos tuberculosos; ya que su cantidad suele ser pequea debe de prestrsele atencin a la tcnica que se utiliza. Es muy importante la cantidad de LCR que se enve al laboratorio porque cuanto ms grande sea la cantidad cultivada mayores son las posibilidades de

recuperar al microorganismo. Otras ayudas diagnosticas comprenden una bsqueda completa de un foco primario con radiografas del pulmn y pruebas cutneas de tuberculina.

Fig. 51 Mycobacterium tuberculosis visualizacin usando la tincin de Ziehl-Neelsen. Obtenida de http:// www.findrxonline.com

El diagnostico de las infecciones por hongos es con frecuencia difcil y depende de la atencin del mdico ante la posibilidad de este tipo de enfermedad. Los hallazgos caractersticos de las radiografas de

pulmonares y de otros rganos, las pruebas cutneas, las pruebas serolgicas y el aislamiento de los microorganismos a partir de lesiones son una ayuda para establecer el diagnostico.
Fig. 52 Obtenida de http://www.slideshare.net

110

T R AT AM I E N T O La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El objetivo es comenzar el

tratamiento antibitico en los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al servicio de urgencias. En los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana debe de iniciarse un tratamiento antimicrobiano emprico antes de conocer los resultados de la tincin de Gram y los cultivos del LCR. El tratamiento emprico en los nios y adultos
Fig. 53 Obtenida de http://i.esmas.com/image/0/000/003/548/cerebro

de las meningitis (por S.

bacterianas

extrahospitalarias

pneumoniae y N. meningiditis) deben de incluir una cefalosporina de tercera

generacin (ceftriaxona o cefataxima) y vancomicina. Al tratamiento emprico debe de aadirse ampicilina para cubrir a L.

monocytogenes en los nios menores de 3 meses de edad y en las personas mayores de 55 aos o en las que se sospeche una alteracin de la inmunidad. En los pacientes con

meningitis intrahospitalaria (por estafilococos y bacterias gramnegativas) el tratamiento emprico debe de incluir una combinacin de vancomicina y ceftazidima. Se recomienda que el tratamiento de meningitis de la infancia incluya la administracin de desxametasona a dosis elevadas (0.15mg/kg cuatro veces al da durante 4 das) Tratamiento antimicrobiano especfico Meningitis meningoccica. La penicilina G es el antibitico adecuado. Con el dramtico incremento en la prevalencia de cepas que son resistentes a la penicilina G, la terapia con cefataxima o ceftriaxona y vancomicina se ha convertido en una terapia estndar emprica antimicrobial
9

Cuando no hay complicaciones basta con un tratamiento de 7 das de El caso inicial junto con los han mantenido un contacto

antibioticoterapia intravenosa.

debern de recibir qumioprofilaxis con un rgimen de 2 das de rifampicina con una dosis de 600mg cada doce horas en adultos y en caso de nios mayores de 1 ao 10mg/kg cada 12
111

horas. Como opcin los adultos pueden tratarse con una dosis de ciprofloxacino (750mg), una dosis de azitromicina (500mg) o una dosis IM de ceftriaxona (250mg) Meningitis neumoccica. El tratamiento se inicia con una cefalosporina de tercera generacin y con vancomicina. Para confirmar la esterilizacin del LCR, a los pacientes con meningitis por S. pneumoniae se les debe de repetir la puncin lumbar cuando despus de 24 a 36 horas desde el ineicio del tratamiento antibitico. Si despus de 24 a 36 horas el lquido cefalorraqudeo no se ha esterilizado, es un signo de resistencia al antibitico. La meningitis por S. pneumonia resistente a la penicilina podra constituir un factor de riesgo para un pronstico grave, dada la penetracin limitada de vancomicina en el LCR est lejos de ser ptima ya que el rango est entre 0.2 y 1 ug/ml, lo que puede llevar a malos ttulos bactericidas en el LCR. 9

Fig. 54 Ceftriaxona Obtenida de http://www.indrxonline.com

La presencia de una cepa resistente, combinada con niveles insuficientes de vacomicina en LCR, podra retardar la esterilizacin del LCR, con consecuencias negativas para los resultados clncios.9 Cuando los pacientes con cepas resistentes a la penicilina y a las cefalosporinas no responden al tratamiento intravenoso con vacominicina se les debe de Se recomienda un tratamiento de 2

administrar vacominicina por va intraventricular. semanas con antibitico intravenoso.

Meningitis estafiloccica. Las meningitis producidas por estafilococos se tratan con nafcilina. En pacientes con cepas resistentes a la meticilina y con los alrgicos a la penicilina debe de usarse la vancomicina. Se debe de tener un control del LCR durante el tiempo que dure el tratamiento. Si despus de 48 horas con vacomicina intravenosa el LCR no se ha
112

esterilizado, puede aadirse vacomicina intratectal o intraventricular, con una dosis de 20 mg diarios. Meningitis por bacilos gramnegativos. Son eficaces las cefalosporinas de tercera generacin como la cefotaxina, ceftriaxona y ceftazidina. Se recomiendan tres semanas de antibiticos intravenosos. Algunos autores han sugerido la necesidad de modificar el tratamiento emprico de los pacientes con meningitis bacteriana que podra estar causada por bacilos gramnegativos cuando la posibilidad de resistencia es considerable y sustituir la

cefalosporina por meropenem, al que continan siendo sensibles los bacilos gramnegativos resistentes a las cefalosporinas. 4 Tratamiento complementario. Por la accin de los antibiticos se liberan componentes de la pared celular bacteriana lo que da lugar a la produccin de citocinas inflamatorias IL-1 y TNF en el espacio subaracnoideo. La dexametasona inhibe la

sntesis de IL-1 y TNF a nivel del ARNm, disminuyendo la resistencia a la reabsorcin del LCR y estabilizando la barrera hematoenceflica. La dexametasona se administra 20 minutos antes del tratamiento antibitico esto es, porque inhibe la produccin de TNF por los macrfagos y la microglia, pero solo si se administra antes de que estas clulas sean estimuladas por las endotoxinas. La dosis propuesta de
Fig. 55 Obtenida de http://www.indrxonline.com

dexametasona es de 0.6mg/kg/da, dividida en 4 dosis, durante los 2 y 4 das de tratamiento antimicrobiano. Los efectos antiinflamatorios de los corticoesteroides sobre la penetracin de la vancomicina en el LCR es debatido; la dexametasona reduce la penetracin de vancomicina dentro del LCR 20-30%. Los datos en humanos son contradictorios: nios que recibieron conjuntamente esteroides tuvieron niveles aceptables de vancomicina en el LCR durante la meningitis por pneumococo, mientras que los niveles de vacomicina estuvieron bajos e incluso no se detectaron en muestras de LCR obtenidas en adultos con meningitis neumoccica. El posible deterioro de la penetracin de la vancomicina en el LCR podra superarse con el aumento de la dosis de vancomicina.9
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Se pueden obtener niveles a propieados de vancomicina en el LCR en pacientes que son tratados complementariamente con corticoesteroides, siempre y cuando los niveles sricos se obtengan mediante el uso continuo de una alta dosis intravenosa, precedida de una dosis de carga.9

Microorganismo N. meningiditis

Antibitico Penicilina G o Ampicilina Ceftriaxona o Cefotaxima Penicilina G Ceftriaxona o Cefotaxima Vancomicina ms Ceftriaxona o Cefotaxima + Vancomicina intraventricular Ceftriaxona o Cefotaxima Ampicilina Ceftriaxona o Cefotaxima Ampicilina o Penicilina G

Dosis diaria 20-24 millones U/da cada 4 h 12g/da, cada 4 h 4g/da; cada 4 h 12g/da, cada 4 h 20-24 millones U/da cada 4 h 4g/da; cada 4 h 12g/da, cada 4 h 2g/da, cada 6h 4g/da, cada 12 h 12mg/da, cada 4h 20mg/da, cada 12 h 4g/da; cada 4 h 12g/da, cada 4 h 12g/da , cada 4h 4g/da; cada 4 hr 12g/da, cada 4 hr 12g/da , cada 4h 20-24 millones U/da cada 4 h

Resistente a la penicilina

S. pneumoniae Relativamente resistente a la penicilina Resistente a la penicilina

Bacilos gramnegativos

L. monocytogenes Hemophilus influenzae

Streptococcus agalactiae

Fig.56 Harrison

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En la meningitis viral, el tratamiento es sintomtico y no requiere hospitalizacin, las excepciones a esta regla son los pacientes con deficiencia de la inmunidad humoral, recin nacidos con infeccin fulminante y los pacientes en los que es posible una infeccin bacteriana o por otros agentes virales. El aciclovir por va oral o intravenosa es til en los
Fig. 57 Obtenida de
www.findrxonline.com/aciclovir.html

pacientes con meningitis causada por VHS-1 o VHS2 y en casos de infeccin grave por VEB o VVZ. Los pacientes en situacin grave deben de ser tratados

con aciclovir por va intravenosa con una dosis de 30 mg/kg al da en tres dosis, durante 7 das. En los pacientes menos afectados puede probarse el aciclovir por va oral (800mg, 5 veces al da), famciclovir (500 mg, 3 veces al da) o valaciclovir (1000 mg, 3 veces al da) durante una semana. El pleconarilo, un frmaco experimental, ha demostrado ser eficaz contra una variedad de infecciones por enterovirus y tiene una excelente penetracin en el SNC. En los ensayos clnicos realizados, sugiere que el pleconarilo disminuye la duracin disminuye la duracin de los sntomas en comparacin con un placebo. El tratamiento de la meningitis tuberculosa consiste en administrar una combinacin de frmacos, isoniacida (INH), rifampina (RMP) y un tercer frmaco que puede ser etambutol (EMB),etionamida (ETA) o piracinamida (PZA) . La isoniacida es el frmaco ms eficaz por s solo. Se puede administrar a una dosis diaria nica de 5mg/kg en adultos y 10mg/kg en nios. Para prevenir las neuropatas que puede ocasionar la isoniacida deben de agregarse 50mg de piridoxina todos los das. La dosis diaria de rifampina es de 600mg para adultos y de 15mg/kg para los nios. El etambutol se administra en una dosis diaria de 15mg/kg. La ETA y EMB pueden producir neuropata ptica as que los pacientes deben de someterse a exmenes regulares de agudeza visual y la distincin del color rojo y verde. Con excepcin de la isoniacida, que se puede administrar por va paranteral, los frmacos se pueden administrar por va oral o a travs de sonda estomacal. Se ha obtenido xito en el tratamiento de la meningitis fngica con el uso de antifngicos, sobre todo anfotericina B.
115

COMPLICACIONES
Choque. Cuando ocurre en la meningitis bacteriana es manifestacin de bacteriemia intensa asociada, como en la meningococemia fulminante, antes de la meningitis misma. El tratamiento se orienta segn los principios de la teraputica del choque sptico, con modificaciones apropiadas para la insuficiencia miocrdica. Trastornos de la coagulacin. Con frecuencia se asocian trastornos en la coagulacin con las bacteriemias intensas (por lo regular meningoccicas, en ocasiones neumoccicas) e hipotensin que pueden acompaar la meningitis. Los cambios pueden ser leves, como trombocitopenia (con prolongacin de los tiempos de protombina y parcial de tromboplastina o sin ella), ms acentuados con datos clnicos de coagulacin intravascular diseminada. Complicaciones spticas. ENDOCARDITIS. Hace tiempo, en el 5 al 10% de los pacientes con meningitis neumoccica, en especial los que sufran bacteriemia y neumona, aparecera endocarditis aguda, con mayor frecuencia en la vlvula artica. La incidencia en la actualidad es mucho menor a consecuencia del tratamiento ms temprano de la infeccin inicial. ARTRITIS PIOGENA. Puede producirse artritis sptica como consecuencia de la bacteriemia que acompaa a la meningitis causada por S.pneumoniae, N.meningiditis o H.influenze. Fiebre duradera. Con un tratamiento antimicrobiano

apropiado de la meningitis por las tres causas bacterianas ms comunes, los pacientes se hacen afebriles en dos a cinco das. A veces la fiebre persiste durante un lapso mayor o recurre despus de un perodo afebril. En cerca del 10% de los pacientes se puede encontrar un sndrome que consiste en fiebre, artritis y pericarditis, de tres a 6 das despus de iniciado el tratamiento antimicrobiano de la meningitis meningoccica.

Fig.58 Obtenida de http://www.vitadelia.com

116

El absceso cerebral es una infeccin supurada y focal dentro del encfalo y tpicamente de una cpsula vascularizada. Puede formarse por la propagacin desde un foco de infeccin craneal o como resultado de la diseminacin hematgena desde un foco infeccioso distante. El absceso cerebral aislado se localiza de regla en el lbulo temporal o en el frontal y se debe a la propagacin de una

inflamacin desde la vecindad: otitis o mastoiditis en el absceso temporal, sinusitis en el absceso frontal. La mortalidad por absceso

enceflico ha disminuido en forma correspondiente a la creacin de mejores

Fig.59 Obtenida de http://escuela.med.puc.cl

tcnicas

neuromagenlicas, en las series actuales la cifra de mortalidad es menor de 15%.

Obtenido de Micheli Durante el curso de la meningitis tuberculosa pueden aparecer complicaciones, que se deben de monitorear porque contribuyen al empeoramiento del enfermo a pesar de recibir un tratamiento adecuado antituberculoso. En el 25-40% de los

pacientes presentan infartos isqumicos, esto se debe a que el exudado inflamatorio afecta la pared arterial dando lugar a panarteritis con trombosis y oclusin del vaso. Generalmente arterias de pequeo y se afectan calibre
Fig. 60 Paciente con meningitis tuberculosa complicada con un infarto cerebral Obtenido de Micheli 117

mediano

pertenecientes al sistema carotideo.

PRONOSTICO

La introduccin de los antimicrobianos ha transformado la meningitis bacteriana de una enfermedad que era casi siempre mortal en otra en la que la mayora de los pacientes sobreviven sin secuelas neurolgicas significativas. El ndice de mortalidad de la meningitis bacteriana vara segn el microbio etiolgico y las circunstancias clnicas. Con tratamiento antimicrobiano el ndice de mortalidad de la meningitis paro H. influenzae es menor de 5% y en la meningitis meningoccica cercano al 10%. La mortalidad ms alta es de la meningitis neumoccica, en la cual el ndice es de alrededor de 25%. Algunos factores empeoran el pronstico son la edad avanzada, existencia de otros focos de infeccin, enfermedades subyacentes (leucemia, alcoholismo, coma y retraso en la iniciacin del tratamiento apropiado. En adultos, el pronstico en cuanto a una recuperacin completa de la meningitis vrica es excelente. Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente, leve trastorno mental, incoordinacin o astenia durante semanas o meses. La evolucin en lactantes y neonatos (menores de una ao de edad) es ms incierta; en algunos estudios se ha comunicado problemas de deterioro intelectual, problemas de aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes. En la meningitis tuberculosa la mortalidad es de 25%. Los principales factores para un buen pronstico son el inicio rpido del tratamiento y el estado de conciencia cuando este se inicia.

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CONCLUSION

Antes de que realizara esta investigacin lo que saba sobre la meningitis era mnimo, que se trataba de una inflamacin de las meninges, lo que prcticamente era nada. Es importante conocer los eventos fisiopatolgicos en la meningitis ya que nos da una vista de las posibilidades teraputicas para disminuir la mortalidad y la frecuencia de secuencias neurolgicas y su gravedad, y mejorar la calidad de vida de las personas que sobreviven. A pesar de que la meningitis bacteriana es mucho ms grave que la meningitis de tipo viral a travs de la ayuda de los conocimientos de los sntomas, los mdicos pueden diagnosticar a tiempo antes de que surjan complicaciones como una septicemia la cual puede ser causar la muerte; as el proceso de diagnstico y las diferentes formas de tratamiento, el cual es emprico que puede salvar una vida del paciente, por lo que es fundamental que sea temprano y rpido el manejo del paciente. La verdad al principio que se nos mencion lo que tendramos que hacer, no me son tan complicado; pero conforme paso el tiempo empec a ver que no estaba muy fcil porque no slo era leer un libro y los artculos que fueran, tena que ser buen material. Creo que es el trabajo al que ms tiempo de mi vida he invertido, no recuerdo otras ocasiones en la que haya pasado tantas horas sentada en la biblioteca leyendo libros de enfermedades infecciosas y neurologa o que haya dormido poco slo por poder terminar un trabajo. Por primera vez tom caf en mi vida y aprend que en ocasiones es bueno porque nos ayuda a pensar, coordinar y a soportar las inclemencias del tiempo y como me dijo un compaero que debera de estar feliz porque si le preguntaba el sndrome menngeo a los que estbamos en ese lugar, la biblioteca, sera de las pocas personas que sabran de que se trata y me atrevo a decir que tal vez de lo que se un poquito ms es de meningitis y recordar todo el esfuerzo que me cost poder realizar este trabajo.

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IMGENES Fig. 1 http://www.3.pb.blogspot.com Fig. 2 http://www.sani.com.ar Fig. 3 http://www.corbis.com Fig. 4 http://www.mec.gov.py Fig. 5 http://www.mec.gov.py
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 Fig. 6 Fig. 7

http://www.mec.gov.py http://www.clinicadam.com

Fig. 8 Buja LM, Krueger GR, Anatoma Patolgica de Netter, 10 ed. Espaa. Masson; 2006. p.486 Fig. 9 Murray RP, Microbiologa Mdica, 5 ed. PAIS. Elsevier Espaa; 2006. p. 318. Fig. 10 Murray RP, Microbiologa Mdica, 5 ed. PAIS. Elsevier Espaa; 2006. p.252. Fig.11 http://www.corbisimagenes.com Fig.12 Murray RP, Microbiologa Mdica, 5 ed. PAIS. Elsevier Espaa; 2006. p.326. Fig.13 http://www.corbisimagenes.com Fig.14 Murray RP, Microbiologa Mdica, 5 ed. PAIS. Elsevier Espaa; 2006. p.222. Fig.15 http://www.iih-neonatologia.bligoo.cl Fig.16 http://www.corbisimagenes.com Fig.17 http://www.corbisimagenes.com Fig.18 http://www.corbisimagenes.com Fig.19 http://www.corbisimagenes.com Fig.20 Mandell G, Bennet J, Dolin R. Enfermedades infecciosas, Principios y Prctica. 5 ed. Pas. Editorial mdica Panamericana; 2002 Fig. 21. Buja LM, Krueger GR, Anatoma Patolgica de Netter, 10 ed. Espaa. Masson; 2006. p.486. Fig.22 http://www.nacion.com Fig.23 http://medicinaunahvshond.blogspot.com Fig.24 http://www.medicinaunahvshond.blogspot.com Fig.25 Mims C, Docrell MH, Goering RV. Medical microbiology. 4 a ed. Elsevier Mosby; 2004, p. 331. Fig.26 http://www.nature.com/nrmicro Fig.27 Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Jameson JL. Harrison, Principios de medicina interna. 15 ed. McGraw-Hill-Interamericana; 2002. p. 2882 Fig.28 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.29 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.30 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.31 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.32 http://www.escuela.med.puc.cl
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 Fig.33 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.34 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.35 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.36 http://www.2.uca.es Fig.37 http://www.diagnosticoporimagenes.com Fig.38 http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.html Fig.39 http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.html Fig.40 http://www.orl.hc.edu.uy/casos8.html Fig.41 http://encefalus.com/wp-content/uploads/2008/08/brain1.jpg Fig.42 http://journalmex.wordpress.com Fig.43 Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Jameson JL. Harrison, Principios de medicina interna. 15 ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa; 2002. Fig.44 http:// ssmhealth.adam.com Fig.45 Buja LM, Krueger GR, Anatomia Patolgica de Netter, 10 ed. Espaa. Masson; 2006. p.486. Fig.46 http://www.flickr.com/ Fig.47 http:// biologia.laguia2000.com Fig.48 Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Jameson JL. Harrison, Principios de medicina interna. 15 ed. McGraw-Hill-Interamericana; 2002. p. 2283 Fig.49 http:// biologia.laguia2000.com Fig.50 http://www.findrxonline.com Fig.51 http://www.indrxonline.com Fig.52 http://www.slideshare.net Fig.53 http://www.indrxonline.com Fig.54 http://www.findrxonline.com Fig.55 http://www.findrxonline.com Fig.56 Braunwald E, Fauci SA, Kasper LD, Hauser LS, Longo LD, Jameson JL. Harrison, Principios de medicina interna. 15 ed. McGraw-Hill-Interamericana; 2002. p. 2286 Fig.57 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.58 http://www.vitadelia.com Fig.59 http://www.escuela.med.puc.cl Fig.60 Micheli F. Neurologa. Editorial mdica Panamericana; 2000. p. 112
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INTRODUCCION

Es un problema de salud pblica global, relacionada con la pobreza y la insalubridad y es considerado un marcador biolgico del subdesarrollo.5 En una serie de ms de 100 casos de autopsia se encontraron en pulmones, epipln, tiroides, corazn, hgado u otros rganos, donde usualmente cursa asintomtico. Antes de que se contara con tratamiento, se encontraba en el 3.5% de las autopsias practicadas en el Hospital General de la Ciudad de Mxico y ocupaba el 9 lugar como causa de muerte. En la actualidad la cisticercosis afecta a millones de individuos que viven en pases en desarrollo de Amrica latina, frica y Asia, as como en naciones industrializadas con gran flujo de inmigracin provenientes de reas endmicas. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, mas de 2 millones de personas son portadores de la Taenia solium y un nmero significativamente mayor de individuos est infectado por cisticercos. En lo que son las reas endmicas, la cisticercosis es responsable de alrededor del 10% de los ingresos a los servicios de Neurologa y representa una de las causas ms frecuentes de epilepsia de inicio en la edad adulta. Se estima que 50.000 pacientes mueren cada ao como consecuencia de la neurocisticercosis y que muchos ms sobreviven con secuelas neurolgicas irreversibles. La endemia en Amrica latina se debe a las malas condiciones socioeconmicas de la mayora de sus habitantes. La cisticercosis extraneurolgica parece ser ms frecuente en frica y Asia, mientras que la forma neurolgica abunda en Amrica Latina. Por esta razn, as como por sus implicaciones en trminos de morbilidad y mortalidad.

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RESUMEN La cisticercosis es una enfermedad causada por la forma larvaria de Taenia solium, al ser ingerida por el ser humano, son transportados por el torrente sanguneo, teniendo predileccin en el sistema nervioso. Es una de las mayores causas de epilepsia, convulsiones y otras alteraciones neurolgicas con alta morbilidad en todo el mundo. El ciclo comienza cuando la infeccin humana se produce la Taenia y esta se desarrolla dentro del humano, midiendo de 2 a 4 metros y se encuentra en la porcin proximal del intestino delgado. Los huevos infectivos son liberados de los progltidos grvidos localizados en la porcin distal de la Taenia adulta y estos son expulsados junto con la materia fecal del portador. Estos contaminan la comida de los cerdos, por lo tanto cuando los cerdos ingieren los huevos liberados, desarrollan el estadio larvario, que viaja por el torrente sanguneo, alojndose en los tejidos y convirtindose as en cisticercos.3 El cuadro clnico va a depender de la localizacin y la cantidad de los cisticercos y se manifiesta por: convulsiones, cefalea, sndrome de hipertensin endocraneana, compromiso motor de cualquier tipo o alteracin de los pares craneales, sndrome de Bruns, alteraciones visuales y ndulos dolorosos en el musculo esqueltico. Tambin se han reportado sndromes psicticos y demenciales.5 Los mtodos de diagnostico ms utilizados son la tomografa computarizada, la resonancia magntica, el oftalmoscopio, la reaccin de hemaglutinacin en el suero sanguneo, ELISA, deteccin de anticuerpos anticisticerco en saliva y la reaccin de fijacin del complemento en el LCR. Las manifestaciones clnicas son inespecficas, la mayora de los hallazgos de neuroimagen no estn patognomnicos y algunas pruebas serolgicas tienen baja sensibilidad y especificidad. Por lo tanto se crearon los criterios para el diagnostico de la neurocisticercosis basada en criterios absolutos, mayores, menores y epidemiolgicos.2 El tratamiento en general se utiliza el prazicuantel y albendazol para eliminar a los cisticercos, as como tambin se administra esteroides como dexametasona o prednisona para reducir la inflamacin, tambin se utilizan anticonvulsivos. En el caso de que los
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cisticercos se encuentren en el ojo o subcutneos el tratamiento es la extirpacin quirrgica y esteroides para tratar la inflamacin. La eficacia del tratamiento para la forma intraparenquinal de la cisticercosis, demostraron que este tratamiento permite un beneficio clnico reduciendo las convulsiones y una mejor evolucin de la frecuencia y espectro de las complicaciones cerebrovasculares. 6

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ANTECEDENTES

Hipcrates, Aristteles y Teofrasto los llamaron: gusanos planos por su parecido con cintas o listones, mientras que los romanos, Celso, Plinio el Viejo y Galeno las denominaron lumbricus latus que significa gusano ancho. Al principio de la era cristiana, algunos autores rabes como Serapio consideraron que cada progltido era un gusano diferente y lo llamaron cucurbitines, no solo por su parecido con las semillas de la calabaza, sino porque estas semillas fueron uno de los remedios ms antiguos contra la Taeniosis. La especie Taenia solium aparentemente fue descrita por primera vez por Villanovani. Rumler, en 1558, fue el primero en comunicar un caso de cisticercosis humana, describindolo como un tumor en la duramadre de un individuo epilptico. Malpighi descubri la naturaleza animal de estos quistes y describi el esclex en 1698. Kuchenmeister demostr en 1855 que las tenias se desarrollan a partir de cisticercos; para ello, coloco cisticercos extrados de carde de cerdo en los alimentos de algunos convictos, en quienes posteriormente descubri tenias en el intestino durante la autopsia. Reconocida como afeccin del cerdo desde la antigua Grecia y descrita en el hombre en el siglo XVI. La presencia de cisticercosis es conocida desde hace tiempo, Moiss recibi instruccin mdica de los egipcios, dicto leyes sanitarias para proteger a su pueblo contra la carne de animal infectada con piedras que en realidad eran los cisticercos, mediante la prohibicin de la ingestin de la carne de estos animales. Van Beneden demostr en 1853 el desarrollo de cisticercos en cerdos cuando alimento a uno de estos animales con huevos de Taenia solium y encontr numerosos cisticercos en los msculos despus de la necropsia. En 1933, Yoshino describi con gran detalle histolgico el desarrollo temprano de los cisticercos en los cerdos, tambin informo que expulso diariamente de 1 a 5 progltidos despus de que el mismo ingiri cisticercos para seguir el cuso de su propia Taeniosis durante dos aos.
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La cisticercosis era endmica en varios pases europeos hasta finales del siglo XIX. Sin embargo, medidas sanitarias destinadas a controlar el expendio de carne de cerdo contaminada redujeron en forma considerable su prevalencia, hasta tornarla casi inexistente en la mayora de los pases de Europa Central. Durante la primera mitad del siglo XX, el regreso masivo de soldados de la India, produjo un aumento transitorio de la prevalencia en Inglaterra. Luego de la Segunda Guerra Mundial se noto un aumento en la prevalencia de cisticercosis en Francia y Alemania, quiz debido al estado de pobreza y descuido de esos pases. La implementacin de medidas sanitarias la redujo y en la actualidad es rara en esas naciones. Despus de la conquista espaola en virtud de la aficin gastronmica de los espaoles que probablemente la heredaron durante la dominacin romana en la pennsula, se introdujo inmediatamente la cra del cerdo domstico, infestado por cisticercosis; el desarrollo de la porcinocultura fue realizado en condiciones no propicias para un sano desarrollo y crecimiento del cerdo puesto que las condiciones de insalubridad, ignorancia, aislamiento geogrfico, hbitos y costumbres en la cra y manejo de alimentos as como el uso de agua de desecho en el cultivo de hortalizas y frutas favorecieron las condiciones. Dentro de los factores de riesgo que encontramos son: el consumo de carne de cerdo mal cocida, agua, frutas y verduras contaminadas con Taenia solium, as mismo como el trato del cerdo y personas contaminadas, mala higiene personal, niveles socioeconmicos bajos.

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ETIOPATOGENIA

La cisticercosis es una enfermedad producida por la forma larvaria o metacestodo de Taenia solium. Los cisticercos son vesculas que en su interior contienen un esclex invaginado. La membrana vesicular tiene tres capas: cuticular o externa, celular o media y reticular o interna. Con una cabeza o rstelo que presenta ventosas y ganchos, un rudimento cuerpo, que incluye el canal espiral. Algunos cisticercos no tienen esclex y estn formados solo por membranas adheridas entre s, agrupadas en forma de racimo. Existen dos tipos de cisticercos en el hombre: 1.-Cysticercus cellulosae: ovoide de 5 a 15 mm de dimetro, con una membrana qustica, un esclex invaginado que tiene cuatro ventosas y doble corona de ganchos, y un lquido en la cavidad del quiste. Este se puede alojar en diversas partes del organismo o del cerdo. El cisticerco cellulosae o celuloso a su vez tiene varios estadios con una correlacin clnica y tratamiento diferente. Son estos estados: estado vesicular, estado transicional (coloidal, estado granular-nodular) y calcificaciones.5

Estado vesicular: el hospedero no desarrolla reaccin inflamatoria por lo cual permanece casi siempre asintomtico. En este estadio la larva dentro del quiste es viable. Tanto en tomografa computarizada (TC) como en resonancia magntica (RM) puede observarse un ndulo de alta densidad/ intensidad que se trata del esclex.5

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Fig. 1: Cisticerco en forma vesicular. 11

Estado transicional (coloidal, estado granular-nodular): corresponde al periodo inicialmente coloidal y posteriormente granular-nodular donde despus del estado vesicular el quiste empieza a degenerarse e inicia una reaccin inflamatoria que puede observarse en las neuroimagenes como edema con captacin del medio de contraste. Es el periodo ms sintomtico: cefalea y convulciones. 5

Fig. 2: Cisticerco en forma transicional o coloidal. 11

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Calcificaciones: despus de que el parasito muere deja una calcificacin inactiva que se aprecia en la TC como una lesin hiperdensa caso siempre multiple. 5

Fig. 3: Cisticerco parenquimatoso calcificado en la corteza cerebral.11

2. Cysticercus racemosus: mide has 10 cm de dimetro, sin esclex, de forma irregular, que solo ha sido encontrado en el sistema nervioso central del hombre. En esta forma racemosa el quiste sufre un crecimiento anormal en los ventrculos o en las cisternas basales con degeneracin del esclex. Esta forma de la enfermedad tiene un comportamiento ms agresivo y maligno.5 Los cisticercos localizados en el parnquima cerebral suelen medir menos de 10 mm de dimetro y se localizan en mayor medida en la corteza cerebral y en los ganglios basales debido a la gran vascularidad de estas reas. Los cisticercos subaracnoideos pueden ser pequeos si se localizan en la profundidad de los surcos corticales o pueden alcanzar tamaos mayores de 50 mm si estn en el nivel de las cisternas de LCR en la base del crneo. Se adquiere por la ingestin de carne de cerdo con Cysticercus cellulosae y son eliminados por la heces humanas que son la fuente de infeccin de la cisticercosis. As como tambin la ingestin de huevos de Taenia solium por la contaminacin de alimentos o bebidas.

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Taenia solium: EL ser humano es el husped definitivo, mientras tanto el cerdo y tambin a veces el humano actan como huspedes intermediarios. El parasito adulto est compuesto por un esclex o cabeza que posee cuatro ventosas y una doble corona de ganchos, un cuello angosto y un cuerpo elongado formado por cientos de progltidos hermafroditas. Taenia solium habita en el tubo digestivo del ser humano, donde se adhiere a la pared intestinal mediante sus ventosas y ganchos. Cada dos o tres das, varios progltidos grvidos son expulsados con las heces. Estos contienen miles de huevecillos que se liberan en el ambiente y permanecen viables durante largo tiempo. Los cerdos se alimentan con heces humanas e ingieren los huevos de Taenia solium. Una vez ingeridos, los huevecillos pierden su cubierta y se liberan las oncosferas, que atraviesan la pared intestinal y entran en la circulacin, desde donde son transportadas a los tejidos del cerdo. En este nivel, las oncosferas evolucionan y se transforman en larvas, denominadas cisticercos, las larvas se evaginan en el intestino, el esclex se adhiere a la pared intestinal y el cuerpo del parasito comienza a crecer y a formar progltidos. Las formas principales de contagio son la ingestin de alimentos contaminados con huevecillos de Taenia solium y la contaminacin oral-fecal en individuos portadores de Taenia solium, que pueden autoinfectarse o bien infectar a otras personas.

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Fig. 4: Ciclo biolgico de cisticercosis. Imagen obtenida de: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/cestodos/imagenes/tsolium_ciclo.jpg

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CLASIFICACION

Despus de la ingesta de los huevos los quistes se desarrollan en unos 2 o 3 meses; estos despus empiezan un periodo de degeneracin hasta que se calcifican, este intervalo de tiempo puede ser hasta de 10 aos. Los sndromes clnicos causados por Taenia solium se clasifican ya sea como neurocisticercosis (NCC) o extraneurales cisticercosis como infeccin de la solitaria intestinal. La neurocisticercosis se divide en enfermedad parenquimatosa y extraparenquimatosa. La enfermedad del parnquima se caracteriza por la infeccin con cisticercos en el parnquima cerebral. Por lo general son vesculas nicas, ovoides o esfricas, ms o menos homogneas, de 0.5 a 1 cm de dimetro. Las vesculas se localizan en las zonas mas vascularizadas, la sustancia gris cortical y los ncleos subcorticales, aunque en ocasiones tambin hay vesculas en la sustancia blanca subcortical.

Fig. 5: Cisticercosis parenquimatosa en lbulos parietales.11

La estraparenquimatosa enfermedad se desarrolla cuando los cisticercos migran a la LCR de los ventrculos, las cisternas y en el espacio subaracnoideo o dentro de los ojos o en la medula espinal.
134

Los cisticercos ventriculares y los subaracnoideos tienden a ser ms grandes y frecuentemente multilobulados, mientras que los de la forma parenquimatosa por lo general son vesculas nicas, ovoides o esfricas, ms o menos homogneas, de 0.5 a 1 cm de dimetro.

Fig. 6: Cisticercosis racemoso a nivel de la cisterna magna en la porcin inferior del cerebelo. 11

La clasificacin puede ser presentada tambin de la siguiente manera: a) Localizacin del parasito en el husped b) Duracin de la enfermedad (temporalizacin de la relacin husped-parasito) c) Estado del parasito y de la enfermedad d) Complicaciones asociadas

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Localizacin

del Duracin

de

la Estado del parasito y de la enfermedad.

parasito en el cerebro enfermedad humano

Prequstico, inflamatoria Aguda Qustico, inflamatoria Parnquima Vivo qustico, inflamatoria Quiste, granulomatosa Crnica Granuloma Calcificado

Qustico, inflamatoria Aguda Vivo qustico, inflamatoria Quiste, granulomatosa

Ventricular

Crnica Liquido Cefalorraqudeo Aguda

Granuloma Calcificado

Qustico inflamatoria

Subaracnoide o Crnica

Vivo qustico, inflamatoria Quiste, granulomatosa Granulomatosa adhesiva Calcificado Cicatriz aracnoidea
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FISIOPATOLOGIA

Los cisticercos tienen predisposicin particular por afectar msculos, tejido subcutneo, globos oculares y el sistema nervioso central (SNC). El cisticerco secreta prostaglandinas y otros compuestos como paramiosina, taeniastin, polisacridos sulfatados que inhiben o desvan la activacin del complemento y la produccin de citocinas, lo que resulta en la inflamacin alrededor del cisticerco viable. Los anticuerpos humorales no matan a los metacestodos maduros. Los cisticercos ventriculares pueden ser pequeos o grandes, por lo general son nicos y se localizan sobre todo en el IV ventrculo; estos pueden adherirse al epndimo o flotar con libertad en las cavidades ventriculares. Los cisticercos espinales se localizan en el espacio subaracnoideo o en el parnquima medular y su aspecto es similar al de los quistes localizados en el cerebro. Los parsitos pueden permanecer durante dcadas, ya que sus mecanismos evasores evitan que el sistema inmune del husped los destruya. Algunos cisticercos entran, como resultado del ataque inmunitario del husped, en un proceso degenerativo que termina con la muerte del parasito. En el sistema nervioso central SNC, los cisticercos celulosos por lo general se localizan en la sustancia gris y pocas veces en la sustancia blanca o en los ventrculos. Por el contrario, los cisticercos racemosos se encuentran en las cisternas de la base del cerebro dentro de los ventrculos, y ocasionan transtornos clnicos ms severos y en mayor proporcin de los pacientes infectados. La presencia de la larva en crecimiento origina una secuencia tpica de reacciones celulares locales con infiltracin de neutrofilos y eosinofilos, linfocitos, clulas plasmticas y a veces clulas gigantes seguida de fibrosis y necrosis de la capsula con desintegracin o clasificacin de la larva. Se ha observado que la reaccin inflamatoria aguda a nivel cutneo se caracteriza por un infiltrado de leucocitos polimorfonucleares 80% y un moderado edema y eritema con dao en
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la porcin profunda de la dermis, posteriormente hay hemorragia debido a vasculitis pero sin necrosis tisular y con mayor cantidad de linfocitos y clulas plasmticas. Es frecuente la produccin de una meningitis basal, de tipo crnico, originada a distancia, aparente por un fenmeno de hipersensibilidad ocasionado por los parsitos; dicha meningitis desempea una funcin importante en la produccin de los sntomas, en especial los relativos a los nervios craneales y la hipertensin intracraneal. La reaccin inflamatoria que se produce alrededor de los cisticercos desencadena una serie de cambios en el SNC. A nivel del parnquima cerebral la reaccin se encuentra constituida en mayor medida por linfocitos, clulas plasmticas y eosinofilos, se asocia con diversos grados de edema y gliosis reactiva, y vara segn el grado de involucin de los parsitos.

Los cisticercos subaracnoideos desencadenan una intensa reaccin inflamatoria perilesional, con formacin de un exudado denso compuesto por fibras colagenas, linfocitos, clulas gigantes multinucleadas, eosinofilos y membranas parasitarias hialinizadas. Provocando engrosamiento anormal de las leptomeninges en la base del crneo, puede extenderse desde la regin optoquiasmatica hasta el agujero magno. El quiasma ptico, as como tambin los nervios craneanos que atraviesan el espacio subaracnoideo, se encuentran atrapados en este exudado denso. De igual manera, los agujeros del Luschka y Magendie pueden ocluirse con el subsecuente desarrollo de hidrocefalia. Los vasos sanguneos que forman el polgono de Wilis tambin se afectan por esta reaccin y las paredes de las pequeas arterias son invadidas por clulas inflamatorias, lo cual induce el desarrollo de endarteritis proliferativa con oclusin de la luz arterial.

Los cisticercos ventriculares desencadenan una reaccin inflamatoria localizada si se encuentran adheridos a los plexos coroideos o a la pared ventricular. Las clulas ependimarias protruyen hacia el interior de las cavidades ventriculares y bloquean la circulacin de LCR a nivel del acueducto de Silvio o de los agujeros de Monro; este proceso, que suele acompaarse de hidrocefalia, se denomina ependimitis granular.
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Los

cisticercos

espinales

tambin

desencadenan

cambios

inflamatorios

desmielizantes a nivel de las races nerviosas ventrales y dorsales, al igual que los cisticercos intracraneanos lo hacen con los nervios craneanos.

Tambin pueden alojarse en el globo ocular, especialmente en el humor vtreo y bajo la retina, donde producen transtornos visuales severos, incluso ceguera. En el tejido subcutneo se manifiesta como una pequea tumoracin renitente, no adherida a planos superficiales ni profundos.

Fig. 7: Cisticerco en ojo. Obtenida de: http://img.youtube.com/vi/BNBWsdJL9b4/2.jpg

En msculos estriados pueden producir dolores musculares o aparecen en la radiografa como calcificaciones ovales de 5 a 15 mm de dimetro mayor. La cisticercosis muscular en la menos frecuente en Mxico.

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Fig. 8: Musculo con cisticerco. Obtenido de: http://www.iberovet.cl/patologia/images/stories/cisticerco%20maseter%204.jpg

Cuando el parasito muere, aparece la reaccin inflamatoria de tipo crnico en torno del parasito y a distancia; en el proceso de involucin, el parasito se convierte en una masa de aspecto caseoso que posteriormente iniciara el proceso de calcificacin. Se presenta una periarteritis de los vasos medianos del encfalo. En este lapso casi siempre hay sintomatologa, o se agravan las molestias. La cisticercosis cerebral se manifiesta por la hipertensin intracraneal y a veces signos de localizacin. En nios nunca faltan las manifestaciones de hipertensin intracraneal, en especial cefalea; se observa edema de la papila, alteraciones de la visin y vomito en proyectil; la cefalea; es el sntoma ms temprano y ms constante; suele ser intensa, casi continua y difcil de controlar con analgsicos. Con frecuencia hay sintomatologa de pares craneales. Con frecuencia la cisticercosis se presenta como un cuadro convulsivo, diagnosticado como epilepsias. A veces los cisticercos libres dentro de los ventrculos pueden ocluir los orificios ventriculares y originar cuadros paroxsticos de hipertensin intracraneal. La hipertensin intracraneal es duradera produce digitaciones en la caja craneal y erosin de la silla turca, visibles en radiografas. Por compresin en el agujero ptico se produce edema
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de la papila ptica, que se puede ver al oftalmoscopio; este edema origina transtornos de la visin. Si se forman cisticercos en las cisternas basales, pueden causar aracnoiditis basilar. La aracnoiditis puede dar lugar a una hidrocefalia comunicante o una vasculitis. La participacin de las arterias puede llevar a los infartos lacunares o en ocasiones, los accidentes cerebrovasculares de grandes vasos. Los sntomas por la obstruccin del flujo del lquido cefalorraqudeo o por la irritacin menngea local, provocan lesiones en los vasos sanguneos locales, los nervios craneanos o el tallo cerebral.

Fig. 9: Cisticercos en medula espinal. Obtenida de: http://www.scielo.org.ar/img/revistas/medba/v69n1s1/a14fig8.gif

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CUADRO CLINICO
Los sntomas de la cisticercosis pueden incluir convulsiones, elevacin de la presin intracraneal, meningoencefalitis, transtornos psiquitricos, derrame cerebral y/o radiculopata o mielopata, si la mdula espinal est involucrada. La epilepsia es la manifestacin clnica ms frecuente de la neurocisticercosis; se observa en el 50 al 80 % de los casos, en particular en pacientes con compromiso del parnquima cerebral. Hay una gran variedad de signos neurolgicos de focalizacin en enfermos con neurocisticercosis. Los signos ms frecuentes son: dficit motor, signos de liberacin piramidal, ataxia cerebelosa, disfuncin de tallo cerebral y movimientos involuntarios. Estas manifestaciones suele seguir un curso progresivo. Los signos focales pueden aparecer en forma sbita, cuando se relacionan con infartos cerebrales secundarios a angetis. Algunos pacientes presentan evidencia clnica de hipertensin endocraneana, que puede asociarse o no con crisis convulsivas, con signos focales o con alteraciones mentales. La causa ms frecuente de este sndrome es hidrocefalia, que puede ser secundaria a aracnoiditis cisticercosa, ependimitis granular o quistes ventriculares. Otras formas de neurocisticercosis que se asocian con hipertensin edocraneana son los quistes subaracnoideos gigantes y la encefalitis cisticercosa. La encefalitis cisticercosa es una forma muy grave de neurocisticercosis como resultado de la infeccin masiva por cisticercos en el parnquima cerebral con la subsecuente reaccin inflamatoria intensa del husped. Hipertensin endocraneana se define como aquella medida en el interior de la cavidad craneal que es el resultado de la interaccin entre continente (crneo) y contenido (encfalo, LCR y sangre), esta no posee un valor estable. Los valores normales establecidos son: 3-15 mmHg 70-150 cm de agua. Esta presenta una triada clsica: cefalea, vmitos y papiledema. Etapas evolutivas de la hipertensin endocraneal:
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Primera etapa: existe modificacin del volumen intracraneal a expensas del desplazamiento de uno de los componentes lquidos LCR y/o sangre. No se observan variaciones del presin intracraneal y si se produce es de forma paulatina sin signos sugestivos.

Segunda etapa: se produce una elevacin da la presin intracraneal (ligera generalmente) y comienzan los sntomas (bradicardia) como consecuencia de la resistencia de la entrada de sangre al lecho vascular cerebral.

Tercera etapa: Los mecanismos para compensar el aumento de la PIC son insuficientes y comienza a desplazarse el tejido cerebral segn las lneas de fuerza (herniaciones). Los sntomas abundan.

Cuarta etapa: se traduce en la irreversibilidad del proceso. Las manifestaciones clnicas evidencian la prdida del control autonmico. Es el perodo terminal.

La encefalitis cisticercosa es ms frecuente en nios y en mujeres jvenes, y se caracteriza por deterioro de visin, cefalea, vmitos y papiledema. El cuadro clnico de la neurocisticercosis espinal es inespecfico. La aracnoiditos se manifiesta por dolor radicular asociado con debilidad muscular, que sigue un patrn de distribucin que sugiere afeccin de mltiples races nerviosas. Los quistes en el parnquima medular provocan mielitis transversa, con transtornos esfinterianos, as como alteraciones motoras y sensitivas por debajo del sitio de la lesin. Otras manifestaciones son cefalea, sndrome de hipertensin endocraneana, compromiso motor de cualquier tipo o alteracin de los pares craneales. Es tambin una de las causas de meningitis crnica y encefalitis.5 Tambin se ha descrito en sndrome de Bruns cuando esta flotando un quiste intraventricular que consiste en un ataque de cefalea intensa y de vrtigo posicional o de prdida de la conciencia, desencadenado por movimientos de la cabeza, que son ocasionados por
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aumentos de la presin intracraneana por hidrocefalia aguda. Tambin han sido reportados sndromes psicticos y demensiales.5 El sndrome menngeo consiste en hipoglucorraquia leve, eosinofilos en el LCR, proteinorraquia aumentada y es secundario a quistes en el espacio subaracnoideo.5 Tambin se ha descrito manifestaciones clnicas como hemorragia subaracnoidea (aneurismas regin selar.5 La neurocisticercosis medular se manifiesta como una tetra/ paraparesia progresiva, alteraciones sensitivas, disfuncin esfinteriana; es ms comn el compromiso en los segmentos cervicales. La hidrocefalia, puede presentarse de forma aguda o crnica. El movimiento libre del cisticerco dentro de los ventrculos puede obstruir abruptamente el flujo del LCR y cuando esto ocurre en el IV ventrculo, puede causar desvanecimiento, episodios de vomito e incluso la muerte.6 La hidrocefalia crnica y la fibrosis pueden obstruir cualquiera de los ventrculos o incluso el foramen basilar desencadenando hidrocefalia localizada o generalizada. Los quistes subaracnoideos crece anormalmente como una masa membranosa y/o qustica inflamatorios), hematomas subdurales (quistes mltiples), ataques

cerebrovasculares, alteraciones endocrinas y transtornos visuales por compromiso en la

desarrollando la cisticercosis racemosa; estos quistes crecen continuamente, resultando en aracnoiditis basilar con inflamacin y fibrosis dentro y alrededor de estructuras criticas, causando inflamacin menngea, hidrocefalia debida a la obstruccin del flujo de LCR o complicaciones cerebrovasculares.6 En casos severos los cisticercos en la fisura de Silvio pueden aumentar varios centmetros de dimetro y causar efectos en masa. Los cisticercos pueden formarse en los ventrculos del cerebro, donde pueden causar hidrocefalia mediante el bloqueo de la salida de LCR. La hidrocefalia obstructiva tambin puede ser causada por la ependimitis asociada. Los cisticercos en musculo esqueltico suelen causar sntomas locales de menor importancia si no estn en abundantes cantidades. La cisticercosis subcutnea se manifiesta como dolor, lesiones palpables, qustica.
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METODOS DE DIAGNOSTICO

La cisticercosis ocular se establece con facilidad mediante el oftalmoscopio. Se han descrito formas de movimiento del esclex; se ha visto evaginacin de este dentro de los humores o vtreo e incluso asomndose por la pupila.

Fig. 10: Cisticercosis ocular: quiste viable flotando en el vtreo. Obtenida de: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/speit/2001_n4/images/pag190_fig1.jpg

El examen de liquido cefalorraqudeo se utiliza para medir la cantidad de glbulos rojos y blancos en el lquido cefalorraqudeo, el cual es un lquido transparente que circula en el espacio que rodea la mdula espinal y el cerebro. Dentro de los valores normales se encuentra glbulos blancos est entre 0 5 y glbulos rojos 0, debe ser transparente sin color, protena total en LCR de 15 a 60 mg/100mL, gamma globulina: 3 -12% de la protena total Glucosa: 50-80 mg/100mL, Cloruro: 110-125 mEq/litro. El liquido cefalorraqudeo (LCR) puede encontrarse pleocitosis con leucocitos eosinofilos; esta eosinofilia en el LCR se presenta aproximadamente en la mitad de los casos, este dato indica el diagnostico de cisticercosis; tambin se puede encontrar albumina elevada y glucosa baja. Puede mostrar tambin elevacin de los niveles proteicos. Al calcificarse los cisticercos, estos se ven en la radiografa y neuroimagines. Inicialmente se calcifica su esclex, que aparece como una sombra redonda de 1 o 2 mm de dimetro; en una etapa subsiguiente se puede observar la calcificacin de la membrana como un halo
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excntrico con respecto al esclex, o como una imagen de luna creciente. Cuando la calcificacin es completa, aparecen como sombras redondas de 3 a 7 mm de dimetro.

Fig. 11: Cisticerco en medula espinal. Obtenido de: http://www.galeon.com/jrsilvera/foto4.jpg

Las pruebas serolgicas son de mucha utilidad como la reaccin de hemaglutinacin en el suero sanguneo, ELISA, deteccin de anticuerpos anticisticerco en saliva y la reaccin de fijacin del complemento en el LCR. Puede observarse reacciones negativas en algunos casos de cisticercosis, en especial los causados por los cisticercos racemosos. La reaccin positiva en suero sanguneo no indica necesariamente que la parasitosis se localice en el SNC. Los sntomas de presentacin suelen despertar la sospecha de un tumor; con frecuencia, los estudios por imgenes como tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son los que en un principio orientan hacia el diagnostico especifico de cisticercos, por la presencia con contraste y sin contraste de quistes uniloculares mltiples.

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Fig. 12: Quiste con reforzamiento de la pared en TAC cerebral y zona de edema perilesional (forma activa). Obtenido en: www.scielo.org.ar/.../medba/v69n1s1/a14fig8.gif

Debido a la dificultad de establecer el diagnostico de la neurocisticercosis se cre una tabla de criterios diagnsticos que facilita la interpretacin de los datos clnicos, de neuroimagen e inmunolgicos, y que permite establecer diferentes categoras de certeza diagnostica.

CRITERIOS ABSOLUTOS 1. Demostracin histolgica del parasito 2. Visualizacin directa del parasito en examen oftalmoscopico 3. Evidencia de lesiones qusticas con esclex en TC o RM MAYORES 1. Evidencia de lesiones que sugieren neurocisticercosis en estudios de neuroimagen 2. Pruebas inmunolgicas positivas para deteccin de anticuerpos anticisticerco 3. Radiografas simples que muestren calcificaciones fusiformes en glteos y muslos MENORES 1. Presencia de ndulos subcutneos (sin confirmacin histolgica)
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2. Evidencia radiolgica de calcificaciones puntiformes en tejidos blandos 3. Presencia de manifestaciones clnicas que sugieren neurocisticercosis 4. Desaparicin de lesiones luego de un curso con frmacos cestocidas EPIDEMIOLOGICOS 1. Individuos que provengan de regiones endmicas o que habiten en ellas 2. Historia de viajes frecuentes hacia regiones endmicas Evidencia de un contacto domestico con portador de T. solium

GRADOS DE CERTEZA DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1. Presencia de un criterio absoluto 2. Presencia de dos criterios mayores 3. Presencia de un criterio mayor, dos menores y uno epidemiolgico DIAGNOSTICO PROBABLE 1. Presencia de un criterio mayor y dos menores 2. Presencia de un criterio mayor, uno menor y uno epidemiolgico 3. Presencia de tres criterios menores y uno epidemiolgico DIAGNOSTICO POSIBLE 1. Presencia de un criterio mayor 2. Presencia de dos criterios menores 3. Presencia de un criterio menor y uno epidemiolgico.

La sensibilidad de las pruebas para anticuerpos suele ser superior en los pacientes con quistes mltiples 94% pero es sustancialmente menor en los pacientes con quistes nicos o calcificados 28%. Sin embargo la utilizacin de TC y la RM hasta la fecha son los medios ms efectivos para el diagnostico.
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Fig. 13: Corte axial de RMN cerebral, se observa un quiste en regin occipital. TC http://biomed.uninet.edu/2007/n2/dominguez/fig3.jpg

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Fig. 14: Cisticerco en acueducto de Silvio.TC http://biomed.uninet.edu/2007/n2/dominguez/fig3.jpg

Fig. 15: Cisticerco en ojo. Obtenido en: http://www.jano.es/ficheros/images/63/63v41n02/grande/63v41n02-13045406fig05.jpg

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TRATAMIENTO

En la cisticercosis ocular est contraindicado el tratamiento con antiparasitario, porque causa la muerte del parasito y por lo tanto conduce a la reaccin inflamatoria, con serias lesiones en el ojo. En estos casos, el tratamiento es quirrgico y temprano; con extirpacin limpia de todo el parasito vivo. Si hubiera inflamacin deben usarse los esteroides. Los cisticercos subcutneos deben extirparse quirrgicamente y al abrir la pieza quirrgica se puede identificar la larva a simple vista. Se recomienda mantener al paciente en observacin y llevar a cabo reacciones serolgicas posteriores, ya que la permanencia de la reaccin serolgica es un indicio de que tiene otros cisticercos adems del que ya fue extirpado. Si es positiva en el lquido cefalorraqudeo es indicacin de que hay cisticercos en el SNC. La cisticercosis en SNC se trata con: 1.Praziquantel (Cisticid): Produce la desaparicin del 60 al 70% de los cisticercos, 50 mg por Kg de peso (mximo 3 g) por da, divididos en tres tomas, VO, durante 15 das. 2. Albendazol (Zentel): Elimina entre el 75 y 90% de los cisticercos, 15 mg por kg de peso por da (mximo 800 mg), divididos en 2 o 3 tomas, VO, durante 30 das. Estos estn contraindicados en la encefalitis por neurocisticercosis por la severa respuesta inflamatoria secundaria con posterior deterioro neurolgico. En casos severos se puede administrar esteroides antiinflamatorios los ms utilizados son la dexametasona a dosis de 1 mg/da pero pueden requerirse dosis ms altas y prednisona a dosis de 1 mg/kg/da; se emplean por periodos prolongados y debe vigilarse al paciente en los periodos de descaso. Son la base del tratamiento en las formas de neurocisticercosis de encefalitis y meningitis crnica y deben suministrar dos das antes del tratamiento antiparasitario y permanecer por el tiempo que dure este.5 En un par de aos llega el momento en que quedan totalmente calcificados los cisticercos y la sintomatologa desaparece. Tambin se pueden necesitar analgsicos y anticonvulsivos.

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Pocas veces se requiere tratamiento quirrgico de la cisticercosis neurolgica; depende de la localizacin de los parsitos y la reaccin inflamatoria. Solo est indicado intervenir para extirpar los parsitos cuando estos son focos epileptogenos o estn ocluyendo orificios de circulacin de LCR o bien para canalizar y drenar el LCR y resolver el problema de la hipertensin intracraneal. En neurocisticercosis parenquimatosa cuando hay presencia de crisis convulsivas, es necesario el uso de antiepilpticos como carbamazepina o fenitona que suelen controlar las crisis. En neurocisticercosis ventricular segn su tamao y localizacin pueden tratarse con frmacos o resecarse por ciruga mediante escisin directa o aspiracin endoscpica. Es necesaria la prctica de rutina de estudios de neuroimagen antes de la ciruga para confirmar la localizacin del quiste. La cisticercosis espinal, suelen resecarse por ciruga, se ha tratado en forma satisfactoria con albendazol y dosis altas de dexametasona.

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PRONSTICO Y COMPLICACIONES

El pronstico va a depender de la localizacin y el numero de cisticercosis presentes en el paciente. En la neurocisticercosis subaracnoidea, el problema principal durante el tratamiento mdico de este tipo de quistes es la reaccin inflamatoria perilesional que puede causar hipertensin endocraneana o hasta infarto cerebral. Se demostr que la administracin simultanea de corticoesteroides e incluso de agentes neuroprotectores, como nimodipina, es de utilidad para disminuir la frecuencia de estas complicaciones. Los pacientes con hidrocefalia secundaria a aracnoiditis cisticercosa deben someterse a la implantacin de un sistema de derivacin ventricular. El problema principal en estos casos es la alta frecuencia de disfuncin valvular, que es responsable de la mortalidad elevada en esta forma de la enfermedad. Un estudio reciente demostr que la administracin posoperatoria de prednisona 50 mg/Da, 3 veces por semana, durante 2 aos o ms, reduce el riesgo de disfuncin valvular. En neurocisticercosis ventricular, se puede presentar la hidrocefalia de comportamiento doble, en la que hay ependimitis granular del acueducto de Silvio y aracnoiditis a nivel de los agujeros de Luschka y Magendie. En estos casos se sugiri la implantacin de dos sistemas independientes de drenaje ventricular, uno que drene el LCR de los ventrculos laterales y III ventrculo, y otro que drene el LCR del IV ventrculo.

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Fig. 16: Cisticerco obstruyendo el acueducto de Silvio. Obtenido en: www.scielo.org.ar/.../medba/v69n1s1/a14fig8.gif

Los quistes tambin pueden dejar escapar material antignico, el cual provoca una respuesta inflamatoria grave que puede ser cerebritis o meningitis.

Fig. 17: Meningitis basal cisticercosa. Corte a nivel del tercio inferior del mesencfalo. El engrosamiento leptomenngeo engloba las estructuras locales y membranas de cisticercos degenerados (flecha).11

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La cisticercosis racemosa, la proliferacin de los quistes se produce en la base del cerebro, dando como resultado desde el deterioro mental, coma y hasta producir la muerte. Informes han revelado que el tratamiento antihelmntico puede agravar la obstruccin del flujo del liquido cefalorraqudeo, aumentar la inflamacin de los ojos en la enfermedad ocular, incrementar el riesgo de vasculitis peri qustica y provocar el aumento del riesgo de accidente cerebrovascular. En casos raros, los pacientes con cisticercos numerosos en el parnquima desarrollan un edema cerebral difuso denominado encefalitis cisticerco. Histolgicamente esta encefalitis cisticerco puede progresar a una meningoencefalitis, meningitis granulomatosa, granulomas focales o abscesos, hidrocefalia, ependimitis o arteritis. La forma cerebrovasculares una de las complicaciones ms temidas de la neurocisticercosis y representa una importante causa de muerte y discapacidad en los pacientes con la forma subaracnoidea de la enfermedad.6 Los accidentes cerebrovasculares relacionados con la cisticercosis son causados por cambios inflamatorios a nivel del la pared de las arterias intracraneales localizadas en la vecindad del cisticerco y es ms frecuentemente un proceso focal caracterizado por el engrosamiento de la adventicia, fibrosis de la capa media e hiperplasia endotelial, que puede afectarse los vasos intracraneales de distinto tamao.6 Sndromes vasculares relacionados a la angetis por cisticercosis incluyen:

1. Sndrome lacunar: relacionado a un infarto cerebral pequeo y profundo, a nivel de la capsula interna o de la sustancia blanca subcortical. 2. Grandes infartos cerebrales: secundarios a la oclusin de vasos intracraneales de mediano calibre. 3. Infartos del tronco cerebral: asociados a la pequea oclusin inflamatoria de las ramas pequeas de la arteria basilar. 4. Infartos hemorrgicos: relacionados a la formacin y subsecuente ruptura de una aneurisma mictico localizado en la vecindad del cisticerco subaracnoideo.

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Las principales condiciones contribuyentes a la muerte incluyen la hidrocefalia, edema cerebral, comprensin cerebral y epilepsia y/o convulsiones.8

Fig. 18: Cisticerco en etapa granular coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho. 11

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CONCLUSIN

La cisticercosis es causada por el metacestodo o forma larvaria de la Taenia solium y puede afectar a diferentes tejidos del organismo pero principalmente ataca el sistema nervioso, muscular y globo ocular. Se adquiere al ingerir los huevecillos de Taenia solium que estos se encuentran generalmente en la carne de cerdo mal cocina o cruda, pero tambin pueden estar en otros alimentos y agua, que despus eclosionan en el intestino.

Los embriones u oncosferas liberados penetran a la mucosa intestinal, logran llegar al sistema circulatorio y se establecen en tejidos slidos donde se desarrollan hasta metacestodos (cisticercos), desplazan a estructuras normales y generan inflamacin a su alrededor.

Esta parasitosis provoca cuadros clnicos muy variables, dependiendo de su localizacin y de la cantidad de cisticercos. Dentro de las manifestaciones se encuentra: la reaccin inflamatoria alrededor de este, hidrocefalia, convulsiones, Sndrome de Bruns, ndulos dolorosos en tejido subcutneo, alteraciones visuales, entre otros. Esta infeccin es muy comn en Latinoamrica, por lo tanto es necesario aplicar medidas de prevencin ya que esta provoca unas graves manifestaciones clnicas as como tambin complicaciones muy importantes, que estas pueden llegar a producir la muerte del paciente.

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