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Retrato de 2X2
Solicitud
Nombre Completo (como aparece en la nmina) Estado Civil Soltero (a) Direccin E-Mail Direccin Postal Casado (a) Viudo (a) Divorciado(a) Trabajo
Sexo M
Celular
Aos de Servicio en el Gobierno Fecha de Separacin, Cesanta o Renuncia (da/mes/ao) Ha cotizado en otro Sistema de Retiro? S No Indique cual
Recibe otra pensin como beneficiario por alguna ley especial? S No Indique cual
Indique si ha radicado alguna reclamacin en la Corporacin del Fondo del Seguro del Estado No S
Nmero asignado por la Corporacin del Fondo del Seguro del Estado Nmero asignado por la Comisin Industrial Fecha del accidente (da/mes/ao) Hora
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INFORMACIN SOBRE SU HISTORIAL MDICO Provea el nombre, direccin y telfono del mdico que est atendiendo su condicin actualmente Nombre: Especialidad Direccin: Tratamiento: Telfono: Das y horas de Oficina
Telfono:
Telfono:
No
Indique si ha estado hospitalizado recientemente debido a su condicin S (Favor de someter copia de rcord mdico y/o resmenes de alta.) 1 2
Indique si se le han realizado pruebas o laboratorios relacionados con su condicin No 1. 2. S Indique cules: 3. 4.
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DATOS RELACIONADOS CON LA CUENTA BANCARIA (DEPSITO DIRECTO) Nombre de la Institucin Bancaria Tipo de cuenta Ahorro Cheques Nmero de cuenta Nmero de ruta y trnsito
Otra:
Notas importantes: * El depsito directo es compulsorio segn las disposiciones de la Ley 103 de 25 de mayo de 2006, "Ley para Implantar la Reforma Fiscal del Gobierno del Estado Libre Asociado". * El solicitante deber acompaar esta solicitud con la forma Depsito Directo o Transferencias completado por el Banco o traer un cheque cancelado o una hoja de depsito procesada por el banco que tenga nmero de cuenta, ruta y trnsito impresos. De no tener deber certificar en la Institucin Financiera la forma Depsito Directo o Transferencia a una Cuenta Bancaria IRA. * Deber asegurarse de completar correctamente esta seccin y as evitar que su pago no llegue a otra cuenta. CERTIFICACIN Certifico que la informacin suministrada es correcta y que me consta que ofrecer informacin falsa conlleva la aplicacin de penalidades establecidas por Ley. Autorizo a la Administracin de los Sistemas de Retiro a realizar las investigaciones que estime pertinentes para corroborar la misma.
Firma del (de la) Solicitante Fecha (Da/Mes/Ao)
Nombre de la agencia
Direccin
Certificamos que la informacin suministrada en este documento es cierta y correcta. Preparado por:
Nombre del Coordinador Agencial para Asuntos de Retiro Firma Fecha (Da/Mes/Ao)
Fecha de recibo
Documentos completos S No
Firma
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Nota: Todos los documentos debern estar actualizados a la fecha en que se radic la solicitud de pensin.
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