FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CNCER

CURSO: PSICOLOGIA DE LA SALUD II

CUSCO PERU 2014

Indice Presentacion 1. 2. 3. 4. 5. Caracterizacion del trastorno .............................................................................. 4 Factores de riesgo del cncer .............................................................................. 5 Sintomatologa .. 9 Tratamiento mdico . 10 Tratamientos psicolgicos especficos . 11 5.1. Tratamiento para evitar nuseas y vmitos anticipatorios . 11 5.2. La comunicacin de la informacin sobre la enfermedad .. 12 5.3. Terapia psicolgica para la prevencin del cncer 13 5.4. Terapia psicolgica del cncer.. 14

6. Anexos ... 16

PRESENTACION

El presente trabajo intenta dar a conocer una parte de la segunda enfermedad causante de fallecimientos a nivel mundial, el propsito de dicho trabajo, es dar a conocer la enfermedad del cncer desde un punto psicolgico, intentando caracterizar su etiologa, prevalencia y tasa de mortalidad, as como diversos experimentos realizados. Nuestro objetivo principal es dar a conocer los diferentes tratamientos a que se dan en la actualidad tanto a nivel medico como psicolgico, los cuales son fundamentales para nuestra formacin como futuros psiclogos.

1. Caracterizacin del trastorno El cncer, a pesar de los tpicos, ni es exclusivo de la especie humana ni tampoco es una enfermedad solo presente en las sociedades industrializadas. Por contra, en todas las especies animales (y aun vegetales) se puede detectar la presencia de algn tipo de cncer, constituyendo esta enfermedad una constante en la historia del gnero humano. de hecho, el trmino cncer proviene de carcinos (cangrejo), que Hipcrates utilizo para designar los procesos neoplsicos (como el de mama)que, a simple vista, se presentan como formaciones dotadas de prolongaciones o patas que, al igual que un cangrejo, hacen presa en los tejidos que invaden. No obstante, la prevalencia del cncer en el mundo desarrollado es muy alta, llegando a constituir la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares. En cifras esto supone que, aproximadamente, el 20%de los fallecimientos en el mundo industrial son debidos al cncer y, adems, la mitad de todas las muertes por esta enfermedad son debidas a tres tipos de cncer: el de pulmn, el de colon y el de mama. Aunque se habla de cncer en singular, dentro de este diagnstico comn se encuadran no menos de 200 tipos de enfermedades distintas que presentan diferencias fundamentales en su etiologa, localizacin, sintomatologa e, incluso, en su prognosis. Ahora bien, a pesar de esas diferencias , los procesos cancergenos tienen, al menos, como elementos comunes una proliferacin anormal de las clulas, la tendencia a invadir los tejidos vecinos y, finalmente, la capacidad de metas tizarse, esto es, diseminarse por otras partes del organismo. En el cncer se habla de proliferacin anormal de clulas porque, al contrario de lo que ocurre en los tejidos normales, que cuando crecen o se renuevan producen una divisin celular controlada que va sustituyendo unas clulas por otras, en el caso del cncer ese sistema de divisin celular, cuyas rdenes estn grabadas en los cromosomas de las clulas, se altera, y se desencadena una divisin incontrolada que da lugar al crecimiento geomtrico de una masa tumoral o neoplasia. Multiplicndose rpidamente, las clulas cancerosas pueden, por ejemplo, infiltrarse en rganos como el rin o el hgado sin dejar apenas tejido suficiente para que dicho rgano cumpla su funcin, puede erosionar los pequeos vasos sanguneos provocando una anemia grave, como ocurre en el caso del estmago, o, incluso, pueden bloquear, debido a su propio volumen, el drenaje de los exudados llenos de bacterias y provocar as neumona o insuficiencia respiratoria, causas corrientes de muerte en el cncer de pulmn . El crecimiento celular incontrolado se denomina en general neoplasia etiolgicamente nueva formacin. Las neoplasias pueden ser benignas o malignas, y suelen dar lugar a la participacin de un bulto, que es lo que se denomina comnmente tumor. Ahora bien,
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aunque coloquialmente el trmino tumor se utiliza como sinnimo de cncer en propiedad solo hablaremos de cncer cuando se trate de un tumor maligno. Para poder crecer, las clulas cancergenas requieren satisfacer su enorme voracidad. Necesitan oxgeno y otros nutrientes, que deben llegarles a travs de la sangre. En el seno de los tumores se observa la formacin de una profusa red de capilares que se desarrolla gracias a una sustancia segregada por las propias clulas tumorales denominada factor angiogentico tumoral, lo que da lugar a un recorte en la aportacin de los nutrientes que el organismo necesita para mantener su equilibrio. De hecho, algunos experimentos con animales ya han demostrado que los frmacos que son capaces de inhibir la formacin de esta red capilar inhiben tambin el proceso cancergeno. Aunque por el momento no ha comenzado la investigacin con humanos, se espera que esta sea una de las teraputicas de futuro contra el cncer. Una segunda caracterstica de las clulas cancergenas es que, al contrario que las clulas normales, no permanecen unidas entre si porque su membrana carece de puntos de adherencia, lo que favorece su tendencia a invadir los tejidos vecinos. Adems, tiene capacidad para desplazarse restando entre las dems clulas y, al mismo tiempo, segregan enzimas y fermentos que destruyen la sustancia colgena del tejido conjuntivo que sirve de soporte a los tejidos. Finalmente, el cncer tiene una conocida capacidad de metastizarse, esto es, de desplazarse a otras partes del organismo. Las clulas cancerosas desprendidas de la masa tumoral pueden propagarse, a travs del sistema circulatorio y del linftico, a otros puntos del organismo. En el lugar donde quedan ancladas pueden dar lugar a otro cncer idntico del que proceden y que, en ocasiones, puede ser ms grande que el inicial. Cualquier metstasis, que suele ser fatal para el organismo, puede dar lugar, a su vez, a una nueva. 2. Factores de riesgo del cncer Se estima que no menos de un 70% de los factores de riesgo que favorecen o desencadenan la aparicin de algn tipo de cncer, o bien estn ligados al estilo de vida de las personas y a sus comportamientos, o bien se deben a causas ambientales. No es de extraar, por lo tanto, que la prevalencia del cncer haya aumentado de un modo permanente a lo largo de este siglo y especialmente en las sociedades industrializadas (Gonzales, 1984), ya que el estilo vida del hombre moderno se caracteriza por su necesaria convivencia con los llamados factores de riesgo. A modo de ilustracin histrica de esa influencia ambiental y cultural en la aparicin de los tumores malignos baste citar el conocido caso del cncer de escroto que un mdico ingles en el siglo xvii- sir Percivall Pott denomino cncer de los deshollinadores (Nuland, 1995). Pott sospecho, atinadamente, que el holln depositado de forma permanente en el escroto provocara este cncer de piel. Hoy se sabe que los alquitranes contenidos en el holln son sustancias cancergenas que pueden desencadenar esta enfermedad. No obstante, en el caso del cncer es muy importante recordar que los factores de riesgo no actan, en general, de modo aislado, sino que, en un momento dado, interactan
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sinrgicamente para provocar la aparicin de la enfermedad, tal como puede ocurrir, por ejemplo, con el humo de un tabaco y la contaminacin atmosfrica de naturaleza industrial en el cncer de pulmn. Teniendo en cuenta este hecho, a continuacin se describen algunos de los factores de riesgo que con ms frecuencia y certeza se han relacionado con el cncer. Sustancias qumicas. Es sabido que algunos productos qumicos industriales pueden tener un efecto nocivo sobre la salud que se acaban descubriendo con el paso del tiempo. Esto es lo que ha ocurrido con el amianto usado como aislante trmico y elctrico -, que se ha relacionado muy directamente con el desarrollo de los mesioteliomas plurales. El cloruro de vinilo- utilizado en la industria de los plsticos parece ser causante del cncer maligno de hgado. En esta lnea, en un reciente estudio realizado en EE.UU. se ha constatado que tambin la contaminacin de las grandes ciudades por los compuestos de azufre que se desprenden de los medios de transporte y de las chimeneas incrementa alrededor de un 15% el riesgo de muerte prematura por cncer de pulmn, adems de por otras enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Dentro de esta lgica, en Espaa, segn un reciente estudio epidemiolgico, se ha observado que el cncer de pulmn presenta la incidencia ms alta de las zonas industriales ms contaminadas de nuestro pas, por ejemplo las provincias de Andaluca occidental y Asturias, donde el nmero de casos por cada 100.000 habitantes es muy superior al de la media nacional y dentro de las cuales la afectacin de la enfermedad es de 6 a 1 en cuanto a la relacin hombre- mujer. Pero an ms: dentro de Asturias, por ejemplo, se ha observado que la prevalencia ms alta del cncer de pulmn se da en las ciudades ms industriales, Gijon y Aviles, mientras que la prevalencia ms baja se observa en la zona suroccidental, una zona boscosa y rural. Sexualidad. El comportamiento sexual parece estrechamente ligado al cncer de tero ya que este tiene su origen, en un porcentaje muy importante de los casos, en una infeccin de tipo vrico (cuyo desencadene es el papiloma virus). No es de extraar entonces, que este cncer sea muy frecuente entre las prostitutas y, sin embargo, resulte prcticamente desconocido entre las monjas. Tabaco. La relacin tabaco- cncer de pulmn parece particularmente estrecha. Se calcula que ms de un 80% de este tipo de neoplasia se puede atribuir al habito de fumar, y que el riesgo de padecer cncer de pulmn entre los fumadores es diez veces mayor que entre los fumadores. Adems, el tabaco tambin incrementa la probabilidad de sufrir cncer de boca, laringe, pncreas y vejiga. Rayos UVA. Antes de que coco chanel hace 50 aos impusiese la moda del bronceado, el cncer de piel se daba, fundamentalmente, entre agricultores y pescadores, que solan pasar mucho tiempo expuestos al sol. En la actualidad, este tipo de cncer cuya prevalencia en los ltimos 50 aos se ha incrementado en un 500%- se observa en aquellas personas que abusan de los baos de sol o lmparas de cuarzo, y, as, se calcula que esta forma de culto al sol causa en EE.UU.400.000 nuevos casos de cncer anualmente (bayes,1985). En Espaa, el mayor nmero de casos se registra en las islas canarias, donde la poblacin femenina muestra una mayor tendencia relativa de riesgo que la masculina (Lpez, abende, pollan, escolar, abra ira y errezola, 1997).
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Alcohol. El alcohol ingerido en exceso tiene un potencial efecto cancergeno que aumenta el riesgo de neoplasias en la boca, laringe, esfago e hgado. En este sentido, en aquellas regiones en las que el consumo es ms elevado la prevalencia de este tipo de canceres es hasta cuatro veces mayor (daufi1987). Dieta. Una alimentacin rica en grasas y protenas y escasa en fibra, caracterstica de los pases desarrollados, condiciona la aparicin de uno de los canceres ms comunes, el de colon. De ah la necesidad de modificar el consumo de los nutrientes antes citados. Por otra parte, y de un modo ms especfico, se ha constatado que las nitrosaminas que se ingieren en los alimentos ahumados estn estrechamente relacionadas con el cncer de estmago y colon. Variables de personalidad. La idea de que determinamos perfiles de personalidad estn relacionados con el desarrollo del cncer fue ya recogida por galeno, quien afirmaba que las mujeres melanclicas eran ms propensas a padecer cncer que las mujeres que se mostraban activas y seguras de s mismas. Desde entonces san sido muchos los autores que han postulado la relacin entre el cncer y distintos tipos psicolgicos. En la actualidad la personalidad con propensin al cncer habitualmente denominada tipo C para distinguir del tipo A, con propensin a padecer cardiopata isqumica, y del tipo B, personalidad sana- ha sido descrita como apaciguadora, no asertiva, extremadamente paciente y cooperativa, buscadora de armona y evitadora de conflictos, dcil y defensiva. Las dos caracterstica sobre las que se pone el nfasis son, por una parte, la supresin y/o negacin de reacciones emocionales fuertes, y por otra, la imposibilidad de hacer frente adecuadamente al estrs con la subsiguiente reaccin de abandono asociada a sentimientos de desesperacin y desamparo. Muchos de los estudios que han sostenido la relacin entre personalidad tipo C y cncer han trabajado con un amuestra de sujetos que ya estaban enfermos, por lo que resulta imposible conocer si este tipo de personalidad es un antecedente o una consecuencia de la enfermedad. Del mismo modo, otros estudios de naturaleza prospectiva, utilizando el Minnesota Multiple Personality Inventory (MMPI), han querido confirmar el carcter antecedente de la personalidad C en el cncer. No obstante, estas investigaciones han sido criticadas porque, adems de, en muchos casos, obtener resultados pocos claros, el MMPI no parece el instrumento ms pertinente en este tipo de investigacin (Fox, 1988). A pesar de todas estas dificultades, en el estudio de la relacin personalidad-cncer Eysenck (1933) recoge una serie de tres trabajos de Grossarth-Maticek, Eysenck y Verter (1988) cuyos sorprendentes resultados merecen ser comentados. El primero de ellos fue realizado en un poblacin de la antigua Yugoslavia donde se estudi uno de cada dos hogares y se utiliz como sujeto de examen al de mayor edad de la casa. Los otros dos estudios se llevaron a cabo en Heidelberg (Alemania), utilizando una muestra normal de sujetos y otra sometida a un gran estrs. Los miembros de esta muestra fueron entrevistados, y se les administro un cuestionario de personalidad y de estrs; los sujetos tambin informaron acerca de sus comportamientos de riesgo para la salud, se les tomo la presin arterial y se les analizo el colesterol en sangre. La mortalidad se evaluo 10 aos ms tarde.
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Las entrevistas y cuestionarios de personalidad-estrs fueron utilizados para clasificar a los sujetos en cuatro tipos. Al tipo 1 se le consideraba como predisposicin al cncer y describa las caractersticas ya apuntadas. Al tipo 2 se le consideraba como predisposicin a la cardiopata isqumica (CI). El tipo 3 se caracterizaba por mostrar reacciones tanto del tipo 1 como del tipo 2 y pareca estar a salvo tanto del cncer como de la CI. El tipo 4, caracterizado por la autonoma personal, refleja la personalidad sana. Los resultados en los tres estudios demostraron el poder predictivo de los tipos de personalidad respecto al cncer, a la CI y a los estados de salud (tabla 10.3). Asi, por ejemplo, en la muestra yugoslava, a los 10 aos de seguimiento, el 46,2% de los tipo I haban muerto de cncer, frente al 5,6% de los adscritos al tipo 2, 1,8% al tipo 3 y 0,6% de los que representaban al tipo 4. Por lo que respecta a la CI, el 29,2% de los individuos del tipo 2 haban fallecido por esta causa, frente al 8,3% de los adscritos del tipo 1, al 9,2% de los representantes del tipo 3 y el 1,7% de los integrantes del tipo 4. Estos datos podran confirmar de un modo claro el papel que el estilo comportamental tiene en la salud. Ahora bien, se necesitara que grupos independientes de la investigacin reprodujesen dichos resultados para que puedan ser aceptados por la comunidad cientfica. En esta lnea, recientemente, Ballesteros y Ruiz (1997) tambin han encontrado, utilizando las escalas de Racionalidad/Defensividad Emocional y la Necesidad de Armona, una estrecha relacin entre estas caractersticas de personalidad y el cncer de mama; sin embargo, en este estudio, de nuevo, nos encontramos con el problema de la retrospectividad de los resultados y las limitaciones e interpretacin que ya se han apuntado. Estrs. La relacin entre el cncer y el estrs ha sido estudio de una profusa investigacin que ha dado lugar a una extensa literatura sobre el tema. Un estudio clsico que pone en manifiesto la aceleracin que el estrs poda imprimir a los procesos tumorales es el de Riley (1975). Utilizando una cepa de ratas que desarrollan caractersticamente cncer de mama, coloco a un grupo de ellas en una situacin experimental de estrs, mientras que otro grupo fue utilizado de control. Al cabo de 400 das el 92% de los sujetos del grupo experimental haban desarrollado cncer de mama mientras que, en el grupo control, solo el 7% lo haban hecho. En este sentido, estudios con humanos han demostrado que las personas que sufren una mayor frecuencia de acontecimientos vitales estresantes (por ejemplo, perdidas afectivas, ausencia de apoyo social, etc.) tienen una mayor probabilidad de padecer distintos tipo de enfermedades, incluido el cncer. No obstante, se ha de tener en cuenta que la mayor parte de estos resultados provienen de investigaciones retrospectivas, y son menos los estudios prospectivos realizados que confirman esta visin (Sapolsky, 1994). En cualquier caso, sobre esta base habra que aadir algunos matices que perfilan la relacin estrs-cncer, ya que no todos los tipos de estrs se han relacionado por igual con los procesos cancergenos. Resumiendo los resultados (Perez Alvarez, 1990) parece que el estrs incontrolable, agudo y de tipo fsico parece propiciar el crecimiento del tumor. Cuando es posible el control del estrs por medios conductuales, el desarrollo del tumor no se ve afectado. Por el contrario, el estrs fsico crnico, aunque sea incontrolable, inhibe el
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desarrollo del tumor. En cambio, el estrs social es favorecer del desarrollo del tumor, independientemente de su cronicidad. La explicacin de por qu el estrs favorece el desarrollo de los tumores incluye, al menos, tres posibles mecanismos. En primer lugar, se ha constatado que el estrs elimina un tipo de clulas cancergenas que circulan en la sangre, las llamadas clulas agresoras naturales (NK) (Munck y Guyre, 1991). Por otra parte, la elevada produccin de glucocorticoides ante la situacin de sobredemanda favorece la antiogenenesis, es decir, la formacin de redes capilares a travs de los cuales llegan los nutrientes que necesita el tumor para desarrollarse (Folkman et al., 1983). Finalmente, un tercer mecanismo seria el de la glucosa, que se libera en el torrente sanguneo ante situaciones de estrs y de la que el tumor se nutre antes de que llegue a los msculos (Romero et al., 1992). En resumen, se podra afirmar que un organismo sometido a determinados tipos de estrs puede facilitar e incrementar la velocidad de desarrollo de un proceso cancergeno, pero esto no quiere decir, como a veces se interpreta inadecuadamente en los estudios sobre cncer y personalidad, que el estrs sea el elemento que controle el proceso tumoral. Un ejemplo: el melanoma no se puede contraer por muy estresado que uno este sin la exposicin a una cantidad alta de radiacin ultravioleta que desencadene el proceso; ahora bien, si la persona est altamente estresada, la velocidad de crecimiento de dicho tumor ser, con seguridad, mucho mayor que si la persona es capaz (lo cual no deja de ser difcil en tales circunstancias) de mantener un sosiego en esa nueva situacin vital. 3. Sintomatologa La carcinognesis es un proceso silencioso del cual la persona no nota inicialmente sntoma alguno si exceptuamos, claro est, los epiteliomas o canceres de piel, que al ser externos son fcilmente descubiertos. Esto hace que muchos tipo de canceres pasen inadvertidos hasta que se encuentran en una fase avanzada. Los sntomas que en ese momento aparecen dependen tanto de la localizacin en la que se asientan (con abultamiento, dolor, hemorragia, etc.) como de la funcin al rgano al que afectan y la de los rganos vecinos que son invadidos o comprimidos por el crecimiento neoplsico. En cualquier caso, el cncer puede advertir de su presencia a travs de una serie de sntomas inespecficos, entre los que destacan: fatiga, debilidad, prdida de peso, prdida del apetito o fiebre. Junto a estos, los onclogos han descrito siete signos de alarma que pueden ser sntoma de la presencia de un tumor maligno en un estado precoz. Obviamente, se ha de advertir que la presencia de dichos signo no se relaciona directa y necesariamente con la presencia de un cncer, ya que pueden ser debido a otras alteraciones. Por lo tanto, tomndolo con la prudencia necesaria, se puede afirmar que: - El cncer de colon y recto o de las vas urinarias (en especial de prstata) puede dar lugar a una alteracin inexplicable de los hbitos de evacuacin intestinal y urinaria. 7 - Los tumores en el rin, vejiga y recto pueden presentarse con la expulsin de sangre por el ano o vas genitourinarias.6
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El cncer cutneo se manifiesta, a veces a travs de una ulceracin de la piel que tarda en cicatrizar.5 El cncer de mama a los ganglios afectos de metstasis dan lugar a la aparicin de un bulto en el pecho o entro parte del organismo (aunque parece que tan solo el 20% de los bultos en el pecho tienen carcter maligno).4 El melanoma se presenta a travs del crecimiento sbito de una verruga, peca o lunar.3 El cncer de pulmn o laringe puede dar lugar a una tos persistente o cambio en la cualidad de la voz, especialmente ronquera.2 El cncer de estmago o esfago puede manifestarse en una persistente pesadez gstrica o en la dificultad para tragar los alimentos.1

4. Tratamiento medico El tratamiento oncolgico ha experimentado un notable desarrollo que hace posible, en la actualidad, conseguir cada vez ms curaciones efectivas en casos de cncer. La teraputica utilizada es amplia; sin embargo, tres tipos de actuaciones son, por su frecuencia, merecedoras de ser destacadas. Ciruga. Este tipo de intervencin tiene como objeto la extirpacin de la formacin neoplsica, aunque solo se aplica cuando el cncer est muy localizado y no es muy extenso. El problema que representa la extirpacin del tumor es que siempre se corre el riesgo de desprender alguna clula cancergena y permitir que se infiltre en el torrente circulatorio, lo cual podra dar lugar a la aparicin de metstasis. La ciruga siempre se acompaa de radioterapia o de quimioterapia. Radioterapia. Consiste en la aplicacin sobre el tejido tumoral de radiaciones ionizantes de onda corta que pueden ser producidas elctricamente, como es el caso de los rayos X, o a travs de la desintegracin de elementos radiactivos, como es el caso de los rayos gamma. La radioterapia se justifica en el hecho de que las clulas cancergenas son ms sensibles a las radiaciones ionizantes que las normales. Dichas radiaciones provocan importantes alteraciones en el ADN, en el momento de la formacin de los cromosomas, esto es, durante la mitosis. Puesto que las clulas cancergenas, cuanto ms malignas son, mas mitosis sufren, se ven claramente afectadas por las radiaciones. El problema de esta teraputica es que las radiaciones pueden afectar tambin a los tejidos vecinos al tejido tumoral y que, adems, existen clulas del organismo, en particular las clulas sanguneas, que muestran una sensibilidad muy similar a las clulas tumorales a las radiaciones ionizantes. Quimioterapia. La quimioterapia consiste en el uso de sustancias qumicas llamadas citostaticos que actan contra la mitosis celular y que, por lo tanto, detienen la reproduccin de las clulas cancergenas. Al igual que ocurra con la radioterapia, al tener la clulas tumorales una mayor actividad mittica que las normales, se muestran ms sensibles a los citostaticos. El problema de estos es que tambin afectan a las clulas normales, especialmente a las de la piel y a las de la sangre, por lo cual su uso conlleva la aparicin de efectos secundarios caractersticos, como son la anemia, la desaparicin de
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leucocitos en la sangre o una sistemtica alopecia total que suele provocar un profundo malestar psicolgico. Una adecuada preparacin para el afrontamiento de esta situacin ser fundamental para que el sujeto pueda superarla con el menor costo emocional posible. Finalmente se ha de subrayar que la quimioterapia, salvo en tumores muy especficos, no busca la curacin del cncer, sino que se trata sencillamente de un tratamiento coadyudante de la ciruga y radioterapia (Daufi, 1987). 5. Tratamientos psicolgicos especficos La aparicin y diagnstico del cncer coloca a la persona, en muchos casos, en situacin de indefensin, ya que se ve inmersa en un proceso de consecuencias claramente negativas que le afectaran, en mayor o menor medida, en su mbito personal, familiar o profesional. Dicho proceso se presenta de repente, y es impredecible en la medida en que los comportamientos de riesgo conocidos solo indican una probabilidad relativa de padecer la enfermedad; es incontrolable, ya que, en muchas ocasiones y a pesar del tratamiento mdico, la enfermedad sigue su curso a mayor o menor velocidad, y, del mismo modo, es inescapable porque una vez detectada la enfermedad, en muchos casos (si bien cada vez menos) ya no se sale de ella, aunque se pueda aliviar o retardar su progresin (Ibaez, 1990). No es de extraar entonces que hasta un 30% de los pacientes diagnosticados de cncer presentan algn tipo de psicopatologa, y que de estos alrededor de un 20% presente un cuadro de depresin clnica que requiere tratamiento psicolgico (Couzjin, Ros y Winnubst, 1990). No obstante, la evolucin de este cuadro, en el caso del cncer de mama, por ejemplo, puede ser favorable a pesar del avance de la enfermedad (Andreu, Galdon e Ibaez, 1991). En cualquier caso, al margen de este tipo de intervencin clnica, desde el mbito de la psicologa de la salud se han desarrollado programas de tratamiento especificos para problemas muy concretos que presentan los enfermos de cncer y que, a continuacin destacaremos. 5.1. Tratamiento para evitar nuseas y vmitos anticipatorios.

Entre los distintos efectos secundarios de la quimioterapia destacan las nuseas y vmitos que, de modo sistemtico, suelen aparecer una o dos horas despus de su administracin y que puedan prolongarse entre 2 y 24 horas despus de la sesin, si bien se observan importantes diferencias individuales en la frecuencia e intensidad de los sntomas (Bayes, 1985). Una vez iniciado el tratamiento, alrededor de un 30% de los pacientes, aproximadamente, desarrolla nuseas y vmitos anticipatorios, es decir, antes o durante la administracin del frmaco (Divgi, 1989). Cuando esto ocurre, se pueden observar, en general, dos tipos de reaccin. En primer lugar, aquellos casos en los que las nuseas y vmitos solo aparecen en el recinto clnico donde se administran los citostaticos y ante la presencia de las personas, los objetos y los olores de la sala
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relacionados con la administracin del frmaco. En otros casos, las nuseas pueden presentarse en un tiempo muy variable antes de la quimioterapia e, inclusive, como respuesta a algn tipo de pensamiento que el paciente pueda tener sobre este tratamiento. Este fenmeno es de gran importancia clnica por dos razones principalmente. En primer lugar, porque hasta un 5% de los pacientes llegan a rehusar la continuacin del tratamiento debido a estos efectos (Morrow y Dobkin, 1988) y, por otra parte, porque las nuseas anticipatorias son especialmente resistentes a los antiemticos. Todo esto ha facilitado el desarrollo de la intervencin psicolgica en este aspecto. Esta reaccin anticipatoria encaja perfectamente el modelo pavloviano de condicionamiento clsico tipo II, siendo las nuseas y vomito la respuesta condicionada a un estmulo condicionado (el hospital, el olor, etc.), que ha adquirido su respuesta para elicitar esta respuesta por su emparejamiento con los efectos de la quimioterapia, el estmulo incondicionado. Desde esta perspectiva, se han puesto a prueba distintas terapias comportamentales como la relajacin muscular la desensibilizacin sistemtica (DS). En general estas tcnicas son las que han mostrado los mejores resultados teraputicos, incluso cuando se los compara con los frmacos antiemticos (Burish y Carey, 1984). No obstante, a pesar de la bondad de las tcnicas comportamentales para el tratamiento de las nuseas anticipatorias, su utilizacin no esta extensa de algunas dificultades. La ms llamativa se refiere al hecho de que, en muchos casos, la terapia solo es efectiva si el terapeuta acompaa al paciente durante la sesin de la quimioterapia, lo cual es una limitacin para este entrenamiento. En este sentido, recientemente se ha propuesto la aplicacin de la quimioterapia mientras el paciente est dormido, lo que parece reducir las nuseas y vmitos anticipatorios. Por otra parte, cuando la DS para el tratamiento de esta reaccin anticipatoria se ha automatizado a travs de un video, se ha observado, en algunos casos, un condicionamiento de segundo orden en virtud de cual otros estmulos (particularmente del propio video) acaban elicitando tambin una respuesta condicionada de nuseas y vmitos. Posiblemente, este segundo condicionamiento podra evitarse si el paciente solo iniciase la desensibilizacin, a travs del video, cuando se encontrase en un estado basal de relajacin, lo cual reducira su condicionabilidad. 5.2. La comunicacin de la informacin sobre la enfermedad

Histricamente, ha prevalecido la tendencia a ocultar al paciente los datos sobre su enfermedad, y tan solo en las ltimas dcadas ha adquirido fuerza postura contraria (Dura, 1990). No obstante, ante la decisin de dar al sujeto una completa informacin sobre la enfermedad, al menos en aquellos pases donde esto no es un imperativo legal, como ocurre actualmente en EE.UU., deben tenerse en cuenta dos hechos constatados en la literatura. Por un lado, que mientras existe un importante grupo de pacientes que desean ser informados los ms completamente posible su enfermedad,
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otros no desean recibir informacin alguna sobre ella. Por otra parte, tambin se ha constatado que a corto plazo es ms probable que la informacin al paciente de cncer provoque desajustes comportamentales, especialmente en aquellos casos en los que la enfermedad tiene un peor pronstico, mientras que a largo plazo la informacin mejora la adaptacin a la enfermedad (Dura, 1990). En cualquier caso, si se ha decidido comunicar al paciente de cncer lo relativo a su enfermedad, los efectos positivos que ello tenga depender del contenido, de cuando y de como se de la informacin (Cruzado y Olivares, 1996). En cuanto al contenido, estos autores destacan el diagnostico y las caractersticas clnicas del cncer, las caractersticas del sistema diagnostico y del tratamiento, los efectos secundarios del tratamiento (alopesia, nauseas y vomitos, etc.) y las medidas paliativas disponibles para hacerles frente. En cuanto a como y cuando facilitar la informacin se han subrayado los siguientes aspectos (Couuzijn et al., 1990; Cruzado y Olivares, 1996): la informacin debe darse gradualmente en funcin de la fase del proceso asistencial en que la persona se encuentra. Demasiada informacin puede confundir al paciente, mximo en un momento en que su capacidad para atender y comprenderla no es la optima. Por otra parte, la informacin debe ser congruente desde todas las instancias, de tal manera que es imprescindible una buena comunicacin entre los doctores y otros profesionales sanitarios para evitar, en lo posible, contradicciones o explicaciones diferentes del problema. En tercer lugar, la informacin ha de ser dada por el medico, aunque los aspectos psicosociales (relacionados con los vomitos con la imagen corporal, etc.) han de ser tratados, bien por el psiclogo, bien por otros pacientes que han pasado por la misma situacin. Finalmente, se ha insistir, de un modo realista, en las posibilidades de tratamiento en las elevadas tasas de recuperacin existentes en la actualidad, adems de destacar el papel que el comportamiento del propio paciente desempea en su recuperacin. 5.3. Terapia psicolgica para la prevencin del cncer

Sobre la base de la existencia de un patrn caracterstico de personalidad asociado al cncer, se ha llevado a cabo diversos estudios en los que la aplicacin de una terapia conductual, que combina estrategias de desensibilizacin y el desarrollo de habilidades sociales, parece ser un adecuado tratamiento profilctico para la prevencin de la enfermedad (Eysenck y Grossarth-Maticek, 1991). Un uno de estos estudios se empleo terapia conductual individual a 100 sujetos, 50 varones y 50 mujeres, que se clasificaron personalidad tipo 1 (predispuesta al cncer). Los resultados demostraron a los 13 aos de seguimiento que tan solo dos sujetos del grupo de terapia conductual haban fallecido a causa del cncer, frente a 23 en el grupo control. Otros dos estudios parecen haber confirmado esta tendencia. A pesar de la rotundidad de estos resultados sobre la eficacia de la terapia conductual como tratamiento preventivo del cncer, queda un largo camino por recorrer antes de
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que puedan ser aceptados. La repeticin de estos llamativos resultados por grupos independientes de investigacin con muestras ms amplias y con la asignacin de los sujetos al azar resulta indispensable. 5.4. Terapia psicolgica del cncer

La importante relacin existente entre el cncer y el estrs ha llevado a diversos autores a la aplicacin de distintas tcnicas psicolgicas cuyo objeto es el fortalecimiento de la inmunidad del paciente. Particularmente conocido es el trabajo de los doctores Simonton (1981), quienes, aplicando la terapia de visualizacin a pacientes con canceres avanzados, consiguieron unos resultados bastante sorprendentes. En el caso del cncer de mama la de supervivencia tras dicha terapia fue de tres aos, frente al ao y medio esperable; en el cncer de pulmon la tasa de supervivencia fue de algo mas de un ao, frente a los seis meses que describe la literatura; y en el caso de cncer de colon la supervivencia fue de casi dos aos, frente a los nueve meses que indican las estadsticas. La terapia utilizada incluye, adems del entrenamiento en relajacin de los pacientes, la visualizacin de una serie de imgenes entre las que se encuentran clulas cancerosas que aparecen como fcilmente vulnerables, un tratamiento medico que es capaz de destruir clulas cancerosas, clulas sanas que soportan ese mismo tratamiento medico, globulos blancos que son superiores en numero, entran en combate con las clulas cancerosas y acaban expulsadolas del organismo y, finalmente, la visin del propio paciente que se ve a si mismo recuperando la salud (Simonton, Simonton y Creighton, 1978). Obviamente, estos resultados, que pueden ser muy alentadores para muchos pacientes y sus familiares, deben ser analizados a la luz de las limitaciones metodolgicas que este tipo de estudios arrastran. Particularmente destaca la dificultad de evitar los sesgos en la seleccin de la muestra y la ausencia de un grupo control. Es evidente que los participantes en este tipo de estudios son sujetos autoseleccionados que voluntariamente se prestan para participar en este tipo de programas y que, por lo tanto, se encuentran muy motivados para hacer frente a su difcil situacin personal. No cabe duda, entonces, de que los resultados positivos obtenidos vienen siempre mediados por este hecho. Por otra parte, la ausencia de un grupo control que permita contrastar la eficacia de la terapia con otros efectos no especificos hace imposible dilucidar si la terapia de visualizacin podra ser sustituida por cualquier otra forma de terapia de cara a obtener los mismos resultados. En este sentido llaman la atencin los resultados obtenidos por Grossarth-Maticek (1980), quien trabajo con 100 mujeres que padecan cncer terminal de mama, la mitad de las cuales recibi quimioterapia y la otra mitad no. Dentro de cada uno de estos grupos, a su vez, la mitad recibi terapia psicolgica y la otra mitad no. Los resultados mostraron que la supervivencia de quienes no recibieron ninguna forma de terapia fue de 11,28 meses. Las que recibieron solo quimioterapia sobrevivieron 14,08 mese, las que solo recibieron terapia
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psicolgica, 14,92, mientras que las que fueron tratadas con quimioterapia y terapia psicolgica sobrevivieron 22,40 meses, lo que revela la especial eficacia del tratamiento combinado, mucho mayor que la suma de sus elementos por separado. En la misma lnea se encuentra los resultados obtenidos por Spiegel, Bloom, Kraemer y Gottleib (1989), en los cuales se observo que la expectativa de vida de los pacientes con cncer de mama en las que haba aparecido metstasis se duplicaba en aquellas que reciban terapia psicolgica (36,8 meses) con respecto a los pacientes del grupo control, cuya supervivencia media fue de 18,9 meses. Ahora bien, no todos los tipos de intervencin psicolgica logran evitar el cncer, ya que, tal y como Grossarth-Maticek y Eysenck (1990) ha sealado, el psicoanlisis tiene un efecto muy negativo sobre la salud, incrementando de modo sustancial la mortalidad a causa del cncer e incluso la cardiopata isqumica, existiendo una relacin dosis-respuesta; cuanto mas duradera es la exposicin al psicoanlisis, mayor es la mortalidad. Ni que decir tiene que admitir estos resultados no supone dar por hecho una relacin causal entre el psicoanlisis y el cncer. Si se confirmase, habra que apelas las condiciones ambientales y personales en las que se mueve el cliente del psicoanlisis para explicar dicha relacin. Por ejemplo, que la tasa de recuperacin de los trastornos afectivos que mostrara no seria superior a la de remisin espontanea, con los que ello supone en trminos de salud fsica y actividad del sistema inmunitario. En cualquier caso, nos encontramos ante una seria de resultados claramente alentadores para la terapia de conducta; no obstante, y tal como concluiamo en el apartado anterior, la aceptacin definitiva de los mismos por parte de la comunidad cientfica depender de su repeticin por grupos de investigacin independientes, con muestras muchsimo mas amplias y en las que se ponga un especial cuidado en la asignacin de los sujetos al azar a las distintas condiciones experimentales y de control.

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6. ANEXOS

TABLA 10.1 Diferencias entre distintos tipos de cncer Cancer localizado (sin y con metastasis) supervivencia a los cinco aos 7,3% y 7% 22% y 1% 90% y 19% 41% y 1% 47% y 1%

Tipo de cancer

Factor etiologico principal

Localizacion

Sintoma principal Cambio habito evacuacion intestinal Dificultad para tragar Nodulo Pesadez gastrica Tos Secrecion vaginal sanguinea

Colon Esofago Mama Estomago Pulmon

Dieta Alcohol, tabaco

Tracto intestinal Esofago

Parte superior Factores externa de la hormonales, dieta mama Dieta, nitrosaminas Tabaco Aparato digestivo Aparato respiratorio Endometrio

Utero

Papilomavirus

85% y 21%

TABLA 10.2 Diferencias entre neoplasias benignas y malignas

Neoplasia benigna Neoplasia maligna

Crece a ritmo lento Crece rapidamente

No invade tejidos aledaos Invade tejidos aledaos

No produce metastasis Produce metastasis

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TABLA 10.3 Causas de mortalidad a los 10 aos de seguimiento en el estudio de Grossarh-Maticek et al. (1988)

Causa de muerte

Personalidad Personalidad tipo 1 tipo 2 (CI) (cancer) 0,462 8,3% 5,6% 29,2%

Personalidad tipo 3 (Reacciones tipo 1 y 2) 1,8% 9,2%

Personalidad tipo 4 (Autonomia personal) 0,6% 1,7%

Cancer Cardiopatia isquemica

TABLA 10.4 Efectos en la supervivencia de pacientes con cancer de mama de las combinaciones terapeuticas de quimioterapia y terapia psicologica (Grossarth-Maticek, 1980)

Tratamientos

Terapia psicologica

Sin terapia psicologica

Quimioterapia (n=50) Control (n=50)

22,40 meses 14,92 meses

14,08 meses 11, 28 meses

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