Universidad de Santiago de Chile! Facultad de Ciencias Mdicas! Escuela de Medicina!

Nutricin Clnica y Dietoterapia

OSTEOPOROSIS Prevencin y Tratamiento nutricional

Dra. Susana Olavarra

Sofa Benavente! Alejandro Bozzo! Paula Escobedo! Francisco Javier Gonzlez! Jorge Isla! Daniela Muoz! Anbal Paredes! Javier Tondreau

Caso Clnico

Caso Clnico

Seora Gloria M. 65 aos, consulta en servicio de urgencia por intenso dolor de comienzo brusco en la regin dorsal baja, que comenz mientras cargaba peso.

Antecedentes

Antecedentes

Artritis Reumatoide diagnosticada hace 10 aos, en tratamiento con Prednisona 5 mg/da asociado a Piroxicam 20 mg/da, con lo que se ha mantenido asintomtica.

Hbitos y Antecedentes Familiares

Hbitos y Antecedentes Familiares

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Hbitos!
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Antecedentes Familiares!
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Tabaquismo, 5 cigarrillos al da desde hace 30 aos (7,5 paquetes/ao)! Se reconoce buena para la sal y sedentaria.!

Hermana de 70 aos sana, pero con historia de fractura de mueca hace un mes.!
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Examen Fsico y Radriografa

Examen Fsico y Radriografa

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Signos Vitales:!
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FC: 85 x minuto, regular! PA: 100/60 mmHg.!

Examen Segmentario:!
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Destaca importante xifosis dorsal sin alteraciones al examen neurolgico (normal).! Resto del examen fsico; normal. !

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Radriografa de columna dorsal!

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Acuamiento anterior a nivel de D11, cuerpos vertebrales en forma bicncava, como vrtebras de pescado.

Diagnstico

Diagnstico
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En base a la anamnsis (edad, historia familiar, consumo de corticoides), exmen fsico (dolor de comienzo brusco relacionado a esfuerzo fsico) e imagen (acuamiento y signo caracterstico de vrtebras de pescado), se diagnstica:!
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Fractura de columna dorsal, secundaria a osteoporosis.

Desarrollo Caso Clnico

La Seora Gloria no sabe lo que es la osteoporosis Cul es su definicin y prevalencia?

La osteoporosis fue denida en 1991 como "una enfermedad esqueltica sistmica, caracterizada por baja masa sea y deterioro en la microarquitectura del tejido seo, que origina fragilidad sea aumentada con el consecuente aumento en el riesgo de fractura".Esta denicin implica un concepto cualitativo de alteracin de la arquitectura sea y uno cualitativo relacionado con la densidad sea.!

Diagnstico!
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En 1994 la OMS establece los siguientes criterios densitomtrico para el diagnstico de la osteoporosis:!
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Normal:! DMO (densidad mineral sea) entre +1 y -1 DE del promedio de poblacin adulta joven.! Osteopenia:! DMO entre -1 y 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven.! Osteoporosis:! DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven.! Osteoporosis grave:! DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven y una o ms fracturas de tipo osteoportico

Prevalencia!
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La osteoporosis es la causa ms comn de fracturas, afectando al 20% de las mujeres postmenopusicas en EE.UU y se estima una poblacin de 7.8 millones a nivel mundial y que el ao 2040 el problema se habr triplicado. El riesgo de por vida de sufrir una fractura a partir de los 50 aos es de 40% para las mujeres y de un 13% para los hombres, debido a la osteoporosis.!

Datos en Chile.!
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No hay evidencia de prevalencia de osteoporosis, existen datos de egresos hospitalarios por fractura de cadera, la cual fue de 140 por 100000 habitantes en 1980. En 1992 subi a 162 por 100000. Estos datos corresponden a un valor 3 a 5 veces menor respecto a pases europeos. La poblacin femenina postmenopusica presenta un 21.7% de osteopenia de columna lumbar.

Reconoce algn factor de riesgo de osteoporosis en la Seora Gloria? Qu otros factores de riesgo existen?

La edad, el hecho de ser mujer, el antecedente de terapia con corticoides, el tabaquismo, el sedentario, los antecedentes familiares de fracturas.
Factores de riesgo para Osteoporosis Edad Cada dcada aumenta el riesgo entre 1,4 a 1,8 Raza: Blanca y oriental mayor riesgo que negra y polinsica.! Sexo: Mujeres mayor que hombres! Historia Familiar: fracturas en parientes de primer grado! Polimorsmo para receptor de vitamina D y gen de colgeno tipo I Nutricionales: Ingesta clcica o de vitamina D decintes! Ejercicio: Sedentarismo, ejercicio anaerbico, carga mecnica excesiva.! Frmacos: Anticonvulsivantes, corticoides, furosemida, sedantes! Trauma: Condiciones fsicas o ambientales favorecedoras de cadas! Otros: Tabaquismo, ingesta excesiva de caf o alcohol Hipogonadismo, hipercortisolismo, hiperparatiroidismo, hipertiroirdismo Gastrectoma, dao heptico crnico, insuciencia renal crnica Masa sea, tamao y geometra, microarquitectura, remodelamiento seo, fracturas previas.

Herencia

Ambientales

Factores Endocrinos Enfermedades Crnicas Caractersticas fsicas del Hueso

Cmo realizara el diagnstico de osteoporosis de esta paciente?

Diagnstico!
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La aproximacin al paciente con osteoporosis es mediante la evaluacin de los factores de riesgo y la medicin de densidad sea. La osteoporosis primaria es la ms frecuente, pero es importante descartar otras patologas y condiciones mdicas asociadas con osteoporosis, stas incluyen patologas endocrinas, hematolgicas, reumatolgicas, gastrointestinales, entre otras. El diagnstico es principalmente densitomtrico, pero puede establecerse al ocurrir fracturas en sitio tpico con un trauma mnimo.

La medicin de densidad sea puede ser usada para establecer o conrmar el diagnstico de osteoporosis y predecir el riesgo futuro de fracturas. A menor densidad mineral sea mayor riesgo de fractura! Criterios de Osteoporosis OMS!
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Normal: DMO (densidad mineral sea) entre +1 y -1 DE del promedio de poblacin adulta joven.! Osteopenia: DMO entre -1 y 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven.! Osteoporosis: DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven.! Osteoporosis grave: DMO bajo 2,5 DE del promedio de poblacin adulta joven y una o ms fracturas de tipo osteoportico

La Seora Gloria quiere saber si es una enfermedad prevenible y si tiene cura Qu respuestas le dara?

Prevencin!
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La osteoporosis es una enfermedad prevenible que puede resultar en consecuencias fsicas, psicosociales y econmicas devastadoras. La prevencin y conocimiento de causas secundarias de osteoporosis son medidas de 1 lnea para disminuir el impacto en la poblacin! La prevencin de la osteoporosis tiene dos componentes: Cambio en el estilo de vida y Tratamiento farmacolgico

Cambios en el estilo de vida!

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Suspender Tabaquismo! Realizar actividad fsica! Disminuir el consumo de alcohol y cafena! Aumentar el consumo de Ca+2!

Terapia farmacolgica!
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Consumo de Ca+2 y Vitamina D.! Bifosfonatos.

Tratamiento de la Osteoporosis!
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La osteoporosis no tiene cura. Su tratamiento est orientado principalmente a disminuir el riesgo de fracturas y, con ello, las complicaciones asociadas.

Qu nutrientes y alimentos son recomendables para ayudar a prevenir la osteoporosis? Cunto debera ser su consumo recomendable para la Seora Gloria?

Dar preferencia a los alimentos ricos en calcio.!

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La leche y derivados (yogur, cuajada, quesos...) tienen la fama de ser las mejores fuentes de calcio; sin embargo, existen diversos alimentos vegetales tanto o ms ricos en este mineral que los anteriores.! No obstante, el aprovechamiento por el organismo del calcio de los vegetales no es tan ecaz como la del calcio de los lcteos y esto se debe a que existen en los alimentos sustancias que favorecen o intereren con la absorcin y posterior aprovechamiento de dicho mineral.

Favorecen la absorcin del calcio:!

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La vitamina D, las protenas, la lactosa, sustancias todas ellas presentes en los lcteos. De ah que se considere a estos productos como fuente ms eciente de calcio.!

Intereren su absorcin:!
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El exceso de fsforo, como ocurre en las dietas en las que se abusa del consumo de alimentos proteicos, especialmente de carne y derivados. Los tatos, sustancias presentes en el salvado de trigo y en la cscara de otros cereales y los oxalatos abundantes en las verduras de hoja, forman sales insolubles con el calcio, e impiden su ptima absorcin.

Alimentos ricos en calcio!

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Leche de soya y sus derivados (Tambin se puede usar cscara de huevo en polvo y mezclarla con las comidas)! Peces: salmn, sardina, ostras, langostinos son ricos en el calcio.! Harina de soya, porotos negros, lentejas, ssamo, cereales.! Frutas: naranja, mandarina, duraznos, dasmascos, frutos secos (almendras), legumbres. Vegetales: alfalfa, choclo, zapallo, betarraga.

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Alimentos Ricos en Vitamina D!

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La vitamina D se encuentra principalmente en el aceite de hgado de bacalao o arenque y atn.!

Recomendaciones:!
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Ingerir lquidos - como mnimo 1200 ml./ da: agua pura ltrada o mineral (preferentemente mineral debido al tenor de calcio) - Evite fumar y la ingesta de alcohol. - Expngase a la luz solar diariamente en los horarios recomendados. La vitamina D es esencial en la absorcin del calcio.

Cul es el tratamiento de la osteoporosis?

Cambios en el estilo de vida !

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Dieta alta en Calcio! Ejercicio ! Abandono de los hbitos txicos! Medidas ambientales

Tratamiento farmacolgico!
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Calcio! Vitamina D! Bifosfonato! Calcitonina! Estrgenos

La fractura de columna probablemente sea secundaria a su osteoporosis Qu otras complicaciones puede tener una paciente con osteoporosis y cmo se pueden prevenir?

Entre las complicaciones de la osteoporosis las fracturas son las mas comunes. La que presenta nuestra paciente es la ms comn, pero tambin se pueden ver fracturas en otras localizaciones como: el radio, cadera, femr, hmero.! Ademas estas fracturas al algunas necesitar tratamiento quirrgico adicionan el peligro a tener otras complicaciones dentro de la ciruga.

Otras de las complicaciones es la inmovilizacin, lo que puede repercutir en diferentes reas:!

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Fsica: musculoesquelticas, piel y cardiorrespiratorias. Estas ltimas son menos frecuentes, pero comprometen ms la vida del paciente. ! Psicolgicas: trastornos depresivos, ansiedad, delirio, deterioro cognitivo. Sndrome de la incapacidad aprendida, miedo a caer.! Sociales: aislamiento, incapacitacin en el autocuidado, sobrecarga del cuidador, necesidad de contratar a cuidadores, institucionalizacin.

Complicaciones asociadas a la inmovilidad

Sistema Cardiovascular! Hipotensin Ortosttica! Disminucin de la tolerancia al ejercicio! Reduccin del volumen circulante (3 das de reposo originan prdidas de 500 ml) y de la reserva funcional.! Trombosis venosa profunda y tromboembolismos. Sistema Respiratorio! Disminucin de la capacidad vital! Menor reejo tusgeno! Aumento de la produccin de Moco! Atelectasias! Disminucin de la movilidad ciliar! Neumonias Sistema musculoesqueltico! Debilidad muscular! Atroa por desuso! Retracciones Tendisonas! Posturas Viciosas! Contracturas, rigidez y deformacin artciular.! Osteoporosis por inmovilizacin. El reposo en cama acelera 50 veces las perdas seas vertebrales. Sistema Nervioso! Deprivacin Sensorial! Mayor deterioro congnitivo! Alteracin del equilibrio y la coordinacin

Complicaciones asociadas a la inmovilidad

Sistema Digestivo! Prida de apetito! Tendencia al reujo gastroesofgico! Trastornos de deglucin y enlentecimiento digestivo! Estreimiento e impactacin fecal. Sistema Genitourinario! Retencin urinaria! Clculos Vesicales! Infecciones Urinarias! Incontinencia funcional! Disminucin de la capacidad de almacenamiento vesical. Alteraciones metablicas y hormonales! Aumento del catabolismo proteico, con un balance nitrogenado positivo, lo que justica un mayor aporte nutricional al paciente inmovilizado, sobre todo proteico (110g/da).! Balances minerales negativos (N, Ca, S, P, Mg, K, Na)! Mayor resistencia a la insulina! Hiperlipidemia y disminucin del colesterol HDL! Elevacin de paratohormona! Deciencias inmunolgicas y alteraciones de su respuesta! Farmacocintica anormal de medicamentos Piel! reas cutneas doloras y eritematosas! Maceracin y Atroa! lceras por presin.

Prevencin de complicaciones asociadas.!

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Ingesta adecuada de calcio, preferentemente de fuentes naturales, y a partir de la sexta dcada de vida, reforzarla de manera exgena (pastillas de carbonato de calcio), con la correspondiente prescripcin mdica! Evitar inmovilizacin y sedentarismo. Se recomiendan paseos diarios de una hora al aire libre y realizar ejercicios que promuevan el fortalecimiento del sistema msculo esqueltico.

Prevencin de complicaciones asociadas!

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Corregir dcit visuales, hipotensin postural, terapia ocupacional para valorar los riesgos en domicilio y apoyo psicolgico para el miedo a nuevas cadas, que lo hacen ms dependiente. ! Evitar alcohol y tabaco, ya que intereren en el metabolismo del calcio! Medidas de seguridad ambiental: creacin de un entorno fsico, incluyendo casas, calles y centros, que reduzca al mnimo los riesgos de lesiones por cadas y otras causas.

Bibliografa
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Osteoporosis - Temas de Medicina Interna- Ponticia Universidad Catlica de Chile.(http://escuela.med.puc.cl/ publ/TemasMedicinaInterna/pdf/Osteoporosis.pdf)! Nutricin Clnica y Dietoterapia. Liliana Rotoda y Mara Eugenia Castro. Argentina: Mdica Panamericana.! Diet, nutrition and the prevention of osteoporosis A. Prentice, Public Health Nutrition 7(1A), 227-243.! Osteoporosis: the role of micronutrients . Jeri W Nieves. The American Journal of Clinical Nutrition. 2005, 1232s-9s.

Universidad de Santiago de Chile! Facultad de Ciencias Mdicas! Escuela de Medicina! Nutricin

OSTEOPOROSIS Prevencin y Tratamiento nutricional

Dra. Susana Olavarra

Sofa Benavente! Alejandro Bozzo! Paula Escobedo! Francisco Javier Gonzlez! Jorge Isla! Daniela Muoz! Anbal Paredes! Javier Tondreau