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Manual

Separ de Procedimientos

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestin concedida por los Ministerios de Educacin, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Ociales de Mdicos, con 4,9 crditos, equivalente a 20 horas lectivas

Manual

Separ de Procedimientos

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Abordaje del Tabaquismo

Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinacin: Comit de Calidad Asistencial y Comit de Formacin y Docencia de SEPAR Participantes: Jos Eugenio Alonso Muoz Noelia Amor Besada Alicia Conde Valero Susana Flrez Martn Arancha Iglesias Sanz Juan Manuel Dez Pia Marcos Garca Rueda Jorge Lpez Garca Marisa Mayayo Ulibarri Javier Navarro Esteva ngela Ramos Pinedo Edicin realizada para: Novartis Farmacutica S.A. Gran Va de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Mdulo 13:978-84-932279-3-7 Dep. Legal: B-57049-2007 Ref.: XXXXXXXXX

Copyright 2007. SEPAR

Editado y coordinado por ALAOESTE - SEPAR para Novartis Farmacutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.

ndice
Introduccin ngela Ramos Pinedo Manejo diagnstico del fumador Jos Eugenio Alonso Moz Manejo teraputico del fumador Juan Manuel Dez Pia Papel de la enfermera en la atencin al fumador Marisa Mayayo Ulibarri Noelia Amor Besada Arancha Iglesias Sanz Abordaje del tabaquismo en enfermos respiratorios Jorge Lpez Garca Javier Navarro Esteva Susana Flrez Martn Abordaje del tabaquismo en situaciones especiales Marcos Garca Rueda Algoritmo del manejo clnico-teraputico del fumador Alicia Conde Valero Preguntas de evaluacin 7

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35

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En los ltimos aos se ha reconocido el tabaquismo como enfermedad crnica adictiva y se sabe que es la principal causa aislada de morbilidad y mortalidad prematuras evitable en los pases desarrollados. Es un factor etiolgico claramente establecido para muchas enfermedades, sobre todo respiratorias, cardiovasculares y neoplsicas y con frecuencia causa de reagudizacin de las mismas; no hay que olvidar la repercusin sobre el embarazo y el parto, ni tampoco los efectos nocivos de la exposicin involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco (ACTH). Constituye, por tanto, un importante problema de salud pblica que requiere un abordaje multidisciplinar en el que deberan estar implicados todos los profesionales sanitarios. En el control de esta pandemia es clave la realizacin de programas de formacin especfica en prevencin y tratamiento de tabaquismo para los distintos profesionales sanitarios implicados. Esto, sin duda, mejorar el diagnstico de estos enfermos y permitir que cada fumador reciba el tratamiento ms adecuado. Se sabe que cuando la intervencin sobre tabaquismo se adapta a las caractersticas individuales de cada fumador aumenta su eficacia y eficiencia. Como en todos las enfermedades crnicas existen niveles de atencin al fumador que dependern de las caractersticas clnicas del paciente y de las caractersticas del entorno sanitario. Una comunicacin fluida entre los distintos niveles sanitarios y unos criterios de derivacin claramente establecidos permitirn optimizar los recursos y ampliar y mejorar la asistencia de los fumadores En este manual de procedimientos se analizan las herramientas diagnsticas ms utilizadas en la prctica clnica habitual, las intervenciones teraputicas que han mostrado evidencia cientfica y las peculiaridades de estas intervenciones en funcin de otras caractersticas clnicas de los pacientes fumadores. Esperamos y deseamos que esta informacin sea de utilidad para los profesionales sanitarios y contribuya a generalizar las intervenciones en pacientes fumadores.

ngela Ramos Pinedo. Fundacin Hospital Alcorcn (Madrid)

ABREVIATURAS

FTND: Fagerstrm Test for Nicotina Dependence FTQ.: Fagerstrm Tolerance Questionnaire IMC: ndice de Masa Corporal CO: Monxido de carbono PPM: Partes por milln SAHS: Sndrome de apnea hipopnea del sueo EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica OCD: Oxigenoterapia crnica domiciliaria RGINA: Reduccin Gradual de la Ingesta de Nicotina y Alquitrn. RHD: Reduce Hasta Dejarlo. TSN: Tratamiento Sustitutivo con Nicotina. PN: Parches de Nicotina. CHN: Chicles de Nicotina. CN: Comprimidos de Nicotina. IMAOs: Frmacos Inhibidores de la enzima Mono-Amino-Oxidasa. UISPM : Unidad del Instituto de Salud Pblica de Madrid

MANEJO DIAGNSTICO DEL FUMADOR

Jose Eugenio Alonso Muoz. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

El diagnstico correcto de esta enfermedad crnica nos va permitir ofertar al paciente el tratamiento ms adecuado. Clsicamente se ha recomendado realizar una historia clnica inicial al fumador que debe incluir los siguientes apartados: 1. Anamnesis 2. Exploracin fsica. 3. Estudio de la dependencia. 4. Valoracin de la motivacin para abandonar el tabaco. 5. Estudio de la fase de abandono. 6. Valoracin del sndrome de abstinencia. 7. Exploraciones complementarias.

1. ANAMNESIS 1.1. Anamnesis general Es necesario preguntar a los fumadores sobre los antecedentes patolgicos generales, las enfermedades diagnosticadas previamente, la situacin clnica de estabilidad o inestabilidad de estos procesos nosolgicos, as como los tratamientos mdicos que se estn utilizando en el momento actual por parte del fumador. En este sentido es muy importante conocer: Presencia de enfermedades psiquitricas y su grado de estabilizacin. Presencia de sntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco Enfermedades respiratorias: disnea, tos, expectoracin... Enfermedades cardiovasculares: angor o claudicacin intermitente.

Enfermedades de la esfera ORL: disfona Enfermedades digestivas Enfermedades neoplsicas La importancia de estas preguntas se basa en descartar posibles contraindicaciones cuando se proponga un tratamiento farmacolgico para deshabituar al fumador.

1.2. Historia clnica de tabaquismo Es necesario conocer las siguientes caractersticas del hbito tabquico del fumador:

A. Antecedentes de tabaquismo. Hbito tabquico de los padres. Edad de inicio del consumo de tabaco y cuando se convirti en fumador habitual. Fumadores que conviven en el domicilio del paciente, trabajo o entorno de amigos.

B. Tabaquismo actual Hay que preguntar al fumador por el nmero de cigarrillos consumidos diariamente y el tiempo que lleva fumando, para de esta forma poder calcular el nmero de paquetes ao. N paquetes/ao = N cigarrillos /da x N aos fumando 20 Conviene interrogar sobre el consumo en diferentes situaciones de su vida como pueden ser las vacaciones, fines de semana, celebraciones o eventos etc. Cantidad de nicotina que contienen los cigarrillos. Estudiar el patrn de consumo: Si inhala o no el humo, cuanto tiempo transcurre entre un cigarrillo y otro, el nmero de pipadas que da a cada cigarrillo, si se despierta por la noche para fumar, si es habitual que tenga a la vez varios cigarrillos encendidos o bien deja que se consuma prcticamente todo el cigarrillo en el cenicero. Es interesante conocer a que obedece el consumo del cigarrillo: bien como acompaante de una situacin relajante de placer o fin de jornada o bien para calmar una situacin de intranquilidad o nerviosismo.

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C. Intentos previos de abandono Es recomendable conocer si alguno de los intentos del paciente para dejar de fumar ha sido durante el ltimo ao y si consigui al menos estar 24 horas sin fumar durante dicho ao. Nmero de intentos y duracin de los mismos. Tratamientos utilizados y resultados obtenidos con ellos Motivos de recadas: los ms frecuentes suelen ser las situaciones de estrs, el encontrarse en un ambiente de fumadores, la celebracin de algn acontecimiento festivo o alguna crisis vital del fumador o la posible ganancia ponderal. Comportamiento del entorno del fumador en los intentos previos, saber si recibi o no apoyo por parte de amigos, familiares o compaeros de trabajo

2. EXPLORACIN FSICA. Debe realizarse una exploracin fsica general pero prestando especial atencin a determinados signos que nos pueden indicar la presencia de patologa relacionada con el consumo de tabaco y a parmetros que debemos monitorizar durante el seguimiento.

Exploracin fsica general. Estado de conjuntivas, mucosa nasofarngea, dientes y uas. Presin arterial y pulso Peso, talla. IMC Auscultacin cardiorrespiratoria

3. ESTUDIO DE LA DEPENDENCIA El tabaquismo es una drogodependencia. La nicotina es la responsable de generar dependencia fsica y tolerancia, de manera que al suspender el consumo de cigarrillos aparece el sndrome de abstinencia. Pero en el mantenimiento del hbito tabquico estn implicadas otras variables psicolgicas, sociales y conductuales que son responsables de la dependencia psico-social y conductual. La importancia de conocer estos factores est dirigida a poder aplicar el tipo de tratamiento ms correcto para cada fumador que quiera dejar el tabaco.

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3.1. DEPENDENCIA FSICA Existen varias herramientas para medir la dependencia fsica. Una de las ms utilizadas es el test de Fagerstrm para la dependencia de nicotina FTND que es una versin simplificada del test de Fagerstrm para la tolerancia FTQ (Anexo II) Se trata de un test que consta de 6 preguntas que deben ser contestadas por el fumador. Cada respuesta lleva consigo una puntuacin que al final debe sumarse, obtenindose una puntuacin total que permite clasificar la dependencia del fumador en: dependencia leve, moderada o alta. Este test nos permite adems de ofrecer el mejor tipo de tratamiento en funcin del resultado obtenido, valorar el riesgo de desarrollar determinados tipos de enfermedades asociadas al consumo de tabaco.

3.2. DEPENDENCIA SOCIAL Y CONDUCTUAL La dependencia psquica y social se debe a la conexin repetida de situaciones de la vida cotidiana con el acto de fumar un cigarrillo. Este tipo de situaciones pueden llevar consigo alguna carga afectiva, nerviosismo, tranquilidad etc. o bien una carga gestual como encender un cigarrillo cada vez que se descuelga el telfono o trabaja con un ordenador, o bien una situacin social como salir con los amigos o tomarse un caf. Esta dependencia puede ser valorada mediante el test de Glover Nilsson (Anexo II). Es un cuestionario que va a darnos informacin sobre cmo se comporta el fumador. La versin ms reciente del cuestionario consta de 11 preguntas y permite clasificar la dependencia psicolgica en Dependencia leve: Puntuacin de 0 a 11. Dependencia moderada: Puntuacin de 12 a 22. Dependencia fuerte: puntuacin de 23 a 33 Dependencia muy fuerte: puntuacin de 34 a 44.

3.3. TEST DE RECOMPENSA El objetivo de este test es averiguar cuales son las razones fundamentales por las que el fumador consume tabaco (Anexo III). Combinado con el test de Fagerstrm tiene implicaciones teraputicas interesantes Recompensa positiva: los fumadores responden a la opcin A Recompensa negativa: los fumadores responden a la opcin B

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4. VALORACION DE LA MOTIVACIN La motivacin para dejar de fumar es una de las variables bsicas a conocer en todo intento de abandono. Si el fumador no tiene la suficiente motivacin el fracaso ser muy probable. Se pueden analizar cuales son las razones que el fumador tiene para dejar de fumar. El comentar sus motivaciones e intentar mejorarlas es uno de los aspectos de la entrevista motivacional. En ocasiones se recomienda que los fumadores escriban una lista de motivos para dejar de fumar y las coloquen en determinados sitios estratgicos donde habitualmente fuman. Para conocer la motivacin del fumador se suele utilizar el test de Richmond (Anexo IV), que es un test de cuatro preguntas que valora el grado de motivacin para dejar de fumar en una escala de 1 a 10 puntos. Permite clasificar la motivacin en: baja, moderada o alta. Para incluir al fumador en un programa de deshabituacin tabquica, con ciertas expectativas de xito, es necesario que la puntuacin del test sea de 9 a 10 puntos. Tambin podemos utilizar el test de Michael-Fiore para conocer la probabilidad de xito en la deshabituacin tabquica (Anexo V).

5. ESTUDIO DE LA FASE DE ABANDONO. Dejar de fumar es un proceso con diferentes cambios de conducta a lo largo de la vida del fumador. Estos cambios de conducta no ocurren de forma repentina sino que son graduales y progresivos en el tiempo. Las fases de abandono descritas por Prochaska y DiClemente son las siguientes (Fig 1): Fase de precontemplacin: los fumadores no tienen intencin de cambiar su hbito de fumar en los prximos 6 meses. Se estima que un 30% de los fumadores estn en dicha fase y en ella los fumadores no quieren conocer los efectos nocivos del cigarrillo. Se trata de fumadores consonantes. Fase de contemplacin: los fumadores estn pensando seriamente en dejar de serlo en los prximos seis meses. Se trata de fumadores que han intentado dejar de fumar en varias ocasiones, pero no lo han conseguido o han pasado graves dificultades en la deshabituacin. La mitad de los fumadores est en esta fase. Las ventajas y desventajas del cigarrillo son ponderadas por igual por el fumador. Fase de preparacin: los fumadores se plantean abandonar el consumo de cigarrillos en el prximo mes. Las ventajas de dejar de fumar sobrepasan claramente a las desventajas de intentarlo; aproximadamente el 15% de los fumadores se encuentran en esta fase. Son fumadores disonantes.

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 Fase de accin: se trata de exfumadores de menos de seis meses de evolucin. En esta fase son frecuentes las recadas. Fase de mantenimiento: son exfumadores de ms de seis meses de evolucin. El riesgo de recadas es menor que en la fase de accin. Se puede diagnosticar la fase dentro del proceso de abandono del hbito tabquico en la que se encuentra el fumador en muy poco tiempo mediante unas sencillas preguntas. Fig 2. La actuacin teraputica debera ser distinta en funcin de la fase en la que se encuentre el fumador y debe ser dirigida a favorecer la progresin de una fase a otra hasta conseguir la abstinencia.

6. VALORACIN DEL SNDROME DE ABSTINENCIA. Al dejar el tabaco el fumador sufre habitualmente y en diferente grado una serie de sntomas que constituyen el sndrome de abstinencia. Estos sntomas y signos pueden ser tanto fsicos como psicolgicos. La intensidad del sndrome de abstinencia decrece a lo largo del seguimiento en los sujetos que finalizan con xito el tratamiento. El sndrome de abstinencia es una de las principales causas de recada durante el proceso de abandono del tabaco, por lo tanto es importante conocerlo y valorarlo durante las primeras semanas de deshabituacin. Existen varios cuestionarios para valorar la intensidad del sndrome de abstinencia. Puede utilizarse uno bastante sencillo en el que el paciente valora un total de 10 sntomas utilizando una escala de 0 a 3. (Anexo VI)

7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Hay una serie de exploraciones complementarias que no son imprescindibles para realizar un diagnstico de tabaquismo ni para indicar un tratamiento de deshabituacin tabquica pero que pueden ayudarnos a conocer el dao causado por el tabaco sobre todo si existen sntomas de patologa relacionada con el consumo del mismo. Determinaciones de laboratorio: Hemograma, estudio de coagulacin y estudio bioqumico Radiografa de trax. ECG. Exploracin funcional respiratoria.

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Hay otras exploraciones complementarias especficas para el estudio de esta enfermedad que nos sern de utilidad en el abordaje diagnstico teraputico del tabaquismo. Son las siguientes:

7.1. COOXIMETRA Permite conocer la cantidad de CO que un sujeto tiene en el aire espirado. Esta determinacin se realiza con un cooxmetro de manera rpida e incruenta y con una maniobra muy sencilla. La mayora de los aparatos utilizados convierten de manera inmediata los valores de CO obtenidos en cifras de carboxihemoglobina. La utilidad clnica de la cooximetra nos permite: Conocer el grado de tabaquismo del fumador. Informar del riesgo para desarrollar enfermedades relacionadas con el tabaco Confirmar la abstinencia autodeclarada por el fumador. Teniendo en cuenta que la vida media del monxido de carbono es corta de 2 a 5 horas. Motivar al fumador durante la deshabituacin tabquica. Determinar exposicin a CO: laboral, tabaquismo pasivo...

7.2. DETERMINACION DE NICOTINA Y COTININA EN LIQUIDOS CORPORALES La determinacin de nicotina se utiliza poco en la clnica diaria. Entre sus problemas destacan la corta vida media de la nicotina (aproximadamente 2 horas), y la influencia por otras variables segn el tipo de fluido corporal que utilicemos para su determinacin. Por ejemplo el PH o la cantidad de orina, adems se trata de una prueba cara. La determinacin de cotinina es ms utilizada en la prctica clnica al tener una vida media de 11 a 37 horas. La cotinina se trata de un metabolito de la nicotina (80-90%) que alcanza cifras en sangre superiores a la nicotina y se excreta por el rin detectndose cifras en orina hasta 4 das despus del ltimo cigarrillo. Pueden hacerse determinaciones de cotinina en distintos fluidos corporales. El procedimiento para esta determinacin y los valores de referencia se analizan en otro captulo Utilidad de determinacin de cotinina en la prctica clnica habitual: Discriminar fumadores y no fumadores Detectar la exposicin ambiental o laboral al humo de tabaco

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 Conocer el grado de dependencia fsica Orientar pauta teraputica sobre todo en pacientes que reciben TSN a altas dosis. Para ello utilizaremos ndice de sustitucin de cotinina.

Cotinina postratamiento ndice de sustitucin de cotinina (ISC) = Cotinina pretratamiento x 100

DIAGNOSTICO DE GRADO DE TABAQUISMO Podemos clasificar en grado del tabaquismo con los siguientes datos: consumo de tabaco y monxido de carbono en aire espirado. La importancia de estas clasificaciones, una vez ms, radica en aplicar el tratamiento y estrategias ms adecuados para cada fumador en cada momento (Anexo VII)

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Bibliografa
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Anexo I
FAGERSTRM TEST FOR NICOTINE DEPENDENCE (FTND) 1 Cuntos cigarrillos fuma al da? Menos de 10 Entre 11 y 20 Entre 21 y 30 31 o ms

0 ptos. 1 pto. 2 ptos. 3 ptos.

2 Cunto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo? Ms de 60 minutos 0 ptos. De 31 a 60 minutos 1 pto. De 6 a 30 minutos 2 ptos. Hasta 5 minutos 3 ptos. 3 De todos los cigarrillos que consume al da Cual es el que ms necesita? El primero de la maana 1 pto. Cualquier otro 0 ptos. 4 Encuentra difcil no fumar en lugares en los que est prohibido? Si 1 pto. No 0 ptos. 5 Fuma aunque est tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del da? Si 1 pto. No 0 ptos. 6 Despus de consumir el primer cigarrillo del da Fuma rpidamente algunos ms? Si 1 pto. No 0 ptos.

Valoracin: De 0 a 3 puntos: dependencia baja. De 4 a 6 puntos: dependencia moderada. De 7 a 10 puntos: dependencia alta.

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Anexo II
TEST DE GLOVER-NILSON (versin de 11 tems) Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el nmero que mejor refleje su eleccin 0 = nada en absoluto, 1 = algo, 2 = moderadamente, 3 = mucho, 4 = muchsimo Cunto valora lo siguiente? (pregunta 1 a 2)
1 Mi hbito de fumar es muy importante para m 2 Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual de fumar 01234 01234

Cunto valora lo siguiente? (preguntas de 3 a la 11) Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el nmero que mejor refleje su eleccin 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = veces, 3 = a menudo, 4 = siempre
3 Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar? 4 Se recompensa a si mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea? 5 Cundo no tiene tabaco le resulta difcil concentrarse y realizar cualquier tarea? 6 Cundo se halla en un lugar en el que est prohibido fumar, juega con su cigarrillo o paquete de tabaco? 7 Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su silln favorito, sof, habitacin, coche o la bebida(alcohol, caf,etc) 8 Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina, sin desearlo realmente? 9 A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca (bolgrafos, palillos..) y los chupa para relajarse del estrs, tensin frustracin,etc? 10 Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo? 11 Cuando est solo en un restaurante, parada de autobs, etc., se siente ms seguro, a salvo o ms confiado con un cigarrillo en las manos? 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234

01234 01234

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Anexo III
TEST DE RECOMPENSA Cuando usted ha realizado un intento serio de abandono del tabaco Cul de estas situaciones ha sido la que ha superado con mayor dificultad? 1 No poder consumir un cigarrillo en aquellos momentos en los que realmente lo disfrutaba 2 Estar ansioso, irritable y nervioso todo el da

Anexo IV
TEST DE RICHMOND
1 Le gustara dejar de fumar si pudiera hacerlo fcilmente? No 0 puntos S 1 punto Cunto inters tiene en dejarlo? Nada en absoluto Algo Bastante Muy seriamente 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

Intentara dejar de fumar en las prximas dos semanas? Definitivamente no 0 puntos Quizs 1 punto S 2 puntos Definitivamente s 3 puntos

4 Cul es la posibilidad de que usted sea un exfumador en los prximos seis meses? Definitivamente no 0 puntos Quizs 1 punto S 2 puntos Definitivamente s 3 puntos Valoracin Motivacin baja, si la puntuacin obtenida es menor o igual 6 Motivacin moderada, si la puntuacin obtenida est entre 7 y 9 Motivacin alta, si la puntuacin obtenida es igual a 10

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Anexo V
TEST DE MICHAEL FIORE
1 Cunto fumas cada da? 1 paquete o ms paquete Menos de paquete 2 Que edad tienes? 25 o ms aos Menos de 25 aos 3 Haces ejercicio? Haces ejercicio varias veces a la semana No haces ejercicio 4 Plan para dejar de fumar. Tienes un plan detallado para dejar de fumar Te aconsej el mdico dejar de fumar Lo dejas, sin haberlo decidido de antemano 5 Tratamiento. Lo vas a intentar sin hacer tratamiento, slo fuerza de voluntad Hars tratamientos no cientficos( acupuntura, lser, etc) Utilizars tratamiento mdico (Parches, chicles, bupropin) (+1) (0) (+3) (+2) (0) (-3) (0) (+3) (+1) (-1) (-3) (-2) (-1)

6 Tomas alcohol. Tomas 6 o ms bebidas alcohlicas al da al menos una vez al mes (-2) Bebes, solo de vez en cuando (-1) Eres abstemio (+1) 7 Ayuda. Tu pareja fuma Frecuentas ambientes donde se fuma En tu trabajo no se puede fumar En tu casa no se fuma La mayora de tus amigos no fuman 8 Tienes stress.? Tienes mucho estrs Tienes moderado estrs Hay cambios importantes en tu vida No tienes estrs 9 Ests deprimido? Tienes antecedentes de depresin o lo ests Nunca has tenido depresin (-2) (+1) (-2) (-1) (-1) (0) (-2) (-1) (+1) (+1) (+1)

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10 Has realizado intentos previos de abandono? En intentos previos has llegado a estar no ms de 7 das sin fumar En intentos previos has llegado a estar entre 1 y 12 semanas sin fumar En intentos previos has llegado a estar mas de tres meses sin fumar Valoracin. Si tienes 1 o menos puntos Si tienes de 0 a 6 puntos Si tienes 7 o ms puntos

(-1) (+1) (+2)

Tienes escasas posibilidades de xito. Tienes bastantes posibilidades de xito Tienes muchas posibilidades de xito

Anexo VI
VALORACION DEL SD DE ABSTINENCIA Seleccione la respuesta haciendo un circulo en el nmero que mejor refleje su eleccin 0= No, 1= Leve, 2= Moderado, 3= Severo Craving Ansiedad Irritabilidad Falta de concentracin Impaciencia Nerviosismo nimo deprimido Alteraciones del sueo Aumento de apetito Estreimiento 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Anexo VII
GRADO DE TABAQUISMO Paquetes /ao LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE <5 5-15 16-25 > 25 CO aire espirado < 15 15-20 21-30 > 30

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Fig. 1
Fumador

Precontemplacin Contemplacin crnica

Contemplacin

Recada

Preparacin

Accin

Mantenimiento

Es usted fumador? NO SI
Intentar dejarlo en los prximos 6 meses?

Fig.2

NO Precontemplacin

SI
Intentar dejar de fumar en el prximo mes?

NO Contemplacin

SI Preparacin

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MANEJO TERAPETICO DEL FUMADOR

Juan Manuel Dez Pia Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles, Madrid

El manejo teraputico del fumador va a depender del entorno sanitario en el que nos encontremos y de las caractersticas particulares de cada paciente. Se van a poder realizar distintos tipos de intervencin. Una premisa bsica es que todo profesional sanitario debe preguntar y anotar en la historia clnica del paciente la relacin del mismo con el tabaco (fumador, no fumador, exfumador), cualquiera que sea el motivo de su consulta. Es la atencin primaria la puerta de entrada de la mayora de los pacientes al sistema sanitario y la que tiene un mayor nmero de contactos con los pacientes. El personal de enfermera se encuentra tambin en esa misma situacin. Por ello son estos colectivos los primeros que deben realizar algn tipo de intervencin que no siempre ir dirigida a lograr el abandono, sino que al menos se realice un intento serio para dejar de fumar o lograr que avancen en las fases de abandono segn el esquema propuesto por Prochaska y di Clemente.

INTERVENCIN MNIMA El consejo breve por parte de un profesional sanitario logra unas tasas de abandono en torno al 5%. Esto significa que tiene una relacin costo-efectiva muy elevada, unas 30 veces ms efectivo que tratar una hipertensin y unas 100 veces ms que el tratamiento de la hipercolesterolemia. Este consejo breve ha de ser: Firme y serio: proporcionarlo con convencimiento Breve y conciso: tanto en la informacin de los perjuicios del consumo como del beneficio del abandono. Personalizado: adaptado a cada persona. Tambin hay que tener en cuenta el motivo de consulta para aumentar su motivacin si es que el mismo tiene relacin con el consumo de tabaco.

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En la intervencin mnima se considera bsico el esquema de las cinco A: Averiguar: identificar a los fumadores, patrn de consumo, dependencia fsica, intentos previos y motivos de recada. Aconsejar. Apreciar: valorar la predisposicin al abandono y actuar segn el caso. Ayudar: fijar da de abandono, ofrecer ayuda farmacolgica, material de apoyo. Acordar: consensuar un calendario de seguimiento. La eficacia de la intervencin mnima aumenta cuando existe una intervencin sistematizada y un seguimiento del proceso de abandono. Tambin la intensidad del consejo influye en las tasas de abstinencia. La intervencin sistematizada se debe realizar dependiendo de la fase de abandono en que se encuentre el fumador: Precontemplacin: intentar aumentar la motivacin y autoconfianza proporcionndole informacin y material de apoyo, as como nuestra disposicin a ayudarle. Contemplacin: informar de los beneficios del abandono, de las opciones teraputicas y entregar gua prctica del abandono. Preparacin: establecer un tratamiento y un seguimiento. Accin: terapia farmacolgica y psicolgica, estrategias de enfrentamiento en situaciones de riesgo y prevencin de recadas. Mantenimiento: prevencin de recadas y reforzar su actitud.

TRATAMIENTO PSICOLGICO La terapia del fumador ha de ser multicomponente, teniendo en cuenta tanto la dependencia fsica como el componente psicolgico del fumador. Todo esto se aplicar segn la disponibilidad de tiempo y medios de los que dispongamos. La base del tratamiento psicolgico del fumador est en la terapia cognitivo-conductual, que consiste en modificar la conducta reestructurando sus conocimientos de forma que pueda canalizar, sustituir y suprimir el comportamiento de fumar. Es preciso conocer en cada caso cmo es la conducta del fumador. Para ello suelen ser tiles los autorregistros que nos proporcione en un da cotidiano de su vida. Para las modificaciones de conducta se usan tcnicas de control de estmulos, prevencin de respuestas, entrenamiento de respuestas alternativas y de habilidades de afrontamiento. Hay que conocer tambin el tipo de refuerzo que recibe el fumador con la conducta de fumar: positivo (consecuencias positivas para el tipo de conducta) o negativo (desaparicin de una situacin negativa por el hecho de fumar).

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Un componente bsico del tratamiento psicolgico es tambin realizar prevencin de recadas. El tratamiento psicolgico se puede realizar tanto de forma individual como en grupo o va telefnica. La combinacin de los tres aumenta la eficacia del tratamiento. La terapia en grupo tiene una mejor relacin coste-efectividad y el coste por ao de vida ganado es mucho menor, aunque no existen evidencias cientficas de que existan diferencias en cuanto al xito segn modalidad individual o en grupo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO Disponemos actualmente de tres tipos de tratamientos que ayudan a mitigar el sndrome de abstinencia y que aumentan las tasas de abandono.

1.TSN. Consiste en la administracin de nicotina por una va distinta al consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente para disminuir los sntomas del sndrome de abstinencia pero insuficiente para crear dependencia. Sus formas de presentacin son en parches transdrmicos (16 y 24 horas), chicles, comprimidos sublinguales, inhalador bucal y spray nasal. Con cualquiera de las formas se obtienen niveles en sangre superiores a 5 ng/ml. La efectividad de la TSN aumenta al combinar ms de un dispositivo de liberacin de nicotina. Chicles: se obtiene alivio de los sntomas del sndrome de abstinencia a los 5-10 minutos. El porcentaje de sustitucin ronda el 60%. Tienen una escasa capacidad de producir dependencia. Su uso correcto alivia el craving y duplica las posibilidades de xito en un intento de abandono. Un inconveniente es que se tienden a utilizar en menor nmero de lo que se precisara. Es necesario instruir bien al paciente en el uso correcto de los chicles para conseguir resultados. Los estudios realizados demuestran que las tasas de xito son del doble frente a placebo o terapia psicolgica exclusivamente. Parches: alcanzan pico mximo a las 4-8 horas y son de fcil cumplimiento. Consiguen niveles estables de nicotina en plasma tras varios das de aplicacin repetida. Son el doble de eficaces cuando se comparan con placebo. Presentan varios inconvenientes, como que no controlan bien el craving, que no logran concentraciones de equilibrio en plasma hasta los 2-3 das y que el paciente no controla la dosis de nicotina. Comprimidos: resultados parecidos al uso de chicles. En Espaa existe una forma de presentacin de comprimidos para chupar de 1 mg que es bioequivalente a los chicles de 2 mg.

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 Spray nasal: alcanza altas concentraciones en sangre y de forma rpida, siendo as muy eficaz para el craving. Puede no obstante producir dependencia. Tiene numerosos efectos adversos sobre todo en la primera semana. Retirado ya del mercado en nuestro pas. Inhalador bucal: no comercializado en nuestro pas.

2. Bupropion. Primera terapia no nicotnica de ayuda para dejar de fumar. Es un inhibidor de la recaptacin de dopamina y noradrenalina, comportndose como antagonista no competitivo del receptor de nicotina. Comparado con placebo presenta tasas de abstinencia al ao ms elevadas. Existen datos de mayor eficacia en asociacin con TSN, pero las diferencias encontradas no son estadsticamente significativas. S se observ una menor ganancia de peso en el grupo de tratamiento combinado frente al que usaba placebo y al que usaba bupropion solo. Es un frmaco bien tolerado y con efectos adversos que rara vez obligan a la suspensin del tratamiento (sequedad de boca, insomnio, nuseas y cefalea). Tabla I.

3. Varenicline. Agonista parcial de receptores de nicotina alfa4 beta2. De esta forma tiene una accin doble: es capaz de atenuar la respuesta dopaminrgica a la nicotina (control del craving) y produce un nivel bajo del tono dopaminrgico (control craving y sntomas del sndrome de abstinencia). Existen estudios que demuestran que el ndice de abstinencia a las 4 y 8 semanas es mayor que bupropion o placebo. Otro estudio analizaba la eficacia, tolerancia y seguridad en 12 semanas de tratamiento concluyendo que la dosis ms eficaz y segura es la de 1 mg dos veces al da (1 mg al da la primera semana). Las posibilidades de dejar de fumar eran 7-8 veces mayor en los sujetos que usaron varenicline frente a placebo. El efecto adverso ms comn fue la aparicin de nuseas, aunque la mayora fueron leves y en un bajo porcentaje oblig a la suspensin del tratamiento. Tabla I.

4. Vacuna anti-nicotina. Se obtiene mediante la unin de la nicotina con una protena grande con alto poder inmunognico. Este inmunogen se inyecta en el fumador hasta obtener niveles adecuados de anticuerpos. En el fumador vacunado la nicotina que inhala queda atrapada en su sangre perifrica por los anticuerpos, evitando as que hasta 60% de nicotina inhalada alcance el sistema lmbico. Por tanto hay una disminucin de liberacin de dopamina en el ncleo accumbens con disminucin de la sensacin placentera. En los estudios existentes no hay efectos secundarios locales ni sistmicos importantes. Existen otra serie de frmacos de segunda lnea, que se deben reservar cuando fallen los de primera lnea. La nortriptilina se ha comprobado ms eficaz que

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placebo, aunque tiene mayor nmero de efectos secundarios que los frmacos de primera lnea, por lo que se precisan mayor nmero de estudios que analicen dichos efectos adversos. La clonidina (agonista alfa2 noradrenrgico) se ha visto eficaz para ayudar a dejar de fumar, pero si se usa ha de ser bajo una estrecha supervisin mdica. Las pautas de tratamiento y los efectos secundarios de los frmacos usados en deshabituacin se encuentran reflejados en las Tablas I y II respectivamente.

REDUCCIN COMO PASO PREVIO A LA CESACIN Consiste en la reduccin de al menos el 50% de los cigarrillos consumidos al da, que se mantenga al menos durante 4 meses y que se valide mediante medidas biolgicas como la medicin del CO espirado. Se debe ofertar a todo fumador, no slo a aquel que quiera dejar de fumar. Los grupos a los que va dirigida esta modalidad de tratamiento son principalmente fumadores que no expresan deseo de abandono, pero aceptan reducir su consumo y a aquellos que s quieren dejar de fumar, pero ven muy difcil el xito debido a fracasos previos. Suelen ser fumadores con alta dependencia a la nicotina. Muchos pacientes experimentan cambios en su conducta en el proceso de reduccin y consiguen ver el abandono como objetivo final debido a que logran el autocontrol y aumentan su autoeficacia. A lo largo del proceso es necesario el ofrecer ayuda psicolgica para que supere las dificultades psquicas que pueden aparecer durante la reduccin. Es muy til el uso de frmacos de ayuda en la reduccin y los frmacos utilizados son los mismos que en el abandono completo, aunque no se han visto diferencias del bupropion frente a placebo. Cualquier forma de sustitucin de nicotina se puede usar aunque los chicles o comprimidos son el tratamiento ideal ya que ayudar al fumador a mantener niveles plasmticos de nicotina similares a los que tena cuando realizaba un mayor consumo de cigarrillos. Para ello es necesario el uso correcto de los mismos. En fumadores ms dependientes se llega al objetivo de fijar el da D (de abandono absoluto) entre 2 y 4 meses despus del inicio del programa de reduccin; los de menor dependencia pueden lograrlo al primer o segundo mes.

PRESTACIN DE LA ATENCIN AL FUMADOR Se proponen dos niveles de asistencia al fumador: Nivel bsico: su medio principal de desarrollo es la atencin primaria y el objetivo principal es realizar una intervencin mnima. Deben de realizar cursos de

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formacin y actualizacin en tabaquismo tanto mdicos como enfermera. Nivel especializado: se realiza un tratamiento integral del fumador por parte de la atencin especializada. Esta atencin especializada tiene varias funciones que son asistencial, docente e investigadora, y ha de estar integrada por neumlogos con una formacin especfica en tabaquismo. Existen unos criterios consensuados para la derivacin de fumadores a estas consultas especializadas. Tabla 1.

CONCLUSIONES Existen herramientas teraputicas que nos pueden servir de ayuda en el tratamiento del abandono del tabaco. La ms simple de todas es nuestra intervencin como personal sanitario, que se puede realizar en cualquier mbito que implique una relacin paciente-sanitario. Los distintos tratamientos farmacolgicos que existen en el mercado multiplican las tasas de xito si son usados y seguidos de forma correcta por un sanitario. El tratamiento psicolgico es necesario y refuerza cualquier otro tipo de terapia. Existen distintos niveles asistenciales en la atencin al fumador, que estn relacionados entre s y entre los que existe un flujo de comunicacin y derivacin de pacientes.

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Tabla I

Parches Posologa
Fumadores >= 20 cig/da

4 semanas
Nicotinell TTS 30 Nicorette (o Niquitin) 15+10 Nicotinell TTS 20 Nicorette 10 (o Niquitin)

4 semanas
Nicotinell TTS 20 Nicorette (o Niquitin) 15 Nicotinell TTS 20 Nicorette 10 (o Niquitin)

4 semanas
Nicotinell TTS 10 Nicorette (Niquitin) 10 Nicotinell TTS 10 Nicorette 5 (o Niquitin)

Fumadores <= 20 cig/da

Chicles 2mg o comp 1 mg (mitad de dosis en chicles de 4 mg) Semana

N piezas fumadores 10-20 cig/da N piezas fumadores 20-40 cig/da 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

12

11

10

24

22

20

18

16

14

12

10

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Tabla I

Bupropion Semana previa al da D 1 comp 150 mg en ayunas A partir del da D hasta semana 12 2 comp 150 mg separados por 8 hrs.

Varenicline Das 1-3 1 comp 0,5 mg por la maana Das 4-7 1 comp 0,5 mg por la maana y otro de 0,5 por la noche Das 7 hasta semana 12 1 comp 1 mg por la maana y otro por la noche el da D se fijar entre los das 8 y 14

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Tabla II

Efectos adversos terapia farmacolgica del tabaquismo Frmaco

Chicles/comprimidos nicotina

Efectos secundarios
Locales: irritacin garganta-mucosa oral Gastrointestinales: hipo, nauseas, flatulencia, epigastralgia SNC: cefalea, mareos Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensin Gastrointestinales: hipo, nauseas, epigastralgia SNC: alteraciones del sueo, cefalea, mareos Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensin, dolor precordial, angor, complicaciones cardiovasculares Otros: mialgias, astralgias, sudoracin Digestivos: sequedad de boca, nauseas, estreimiento Neurolgicos: insomnio, cefaleas Dermatolgicos: prurito, erupcin cutnea

Parches nicotina

Bupropion

Varenicline

Nauseas, insomnio, cefaleas, sueos anormales

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Bibliografa
1. Barrueco M, Hernndez MA, Torrecilla M. Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo. 3 edicin. 2006. 2. Jimnez Ruiz CA, Fagerstrm KO, Iglesias B, Galn MD. Reduccin del consumo del tabaco como paso previo a la cesacin. Concepto. Razones que lo explican. Prev Tab 2006; 8 (supl 1): 23-27. 3. Baena A, Nern I, Fagerstrm KO, Alonso B, Ortiz H, Salt E et al. Manejo clnico de los fumadores en proceso de reduccin hasta dejarlo. Protocolo clnico. Prev Tab 2006; 8 (supl 1): 48-54. 4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Gritz ER, Heyman RB et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practical guideline. 2000. Rockville, MD; US department of Health and Human Services. Public Health Service. 5. Becoa E. Tratamiento psicolgico del tabaquismo. Adicciones 2004; 16 (supl 2): 237-264. 6. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202. 7. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999, 340: 685-91. 8. Jorenby DE. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002; 62 suppl 2: 25-35. 9. Jimnez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla Garca M, Domnguez Grandal F, Daz-Maroto Muoz JL et al. Arch Bronconeumol. 2003; 39:35-41 10. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE et al. JAMA. 2006 Jul 5; 296(1): 56-63. 11. Gonzlez D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al. JAMA. 2006; 296: 47-55. 12. De Granda JI, Carrin F, Alonso S, Mrquez FL, Riesco JA, Sampablo I et al. Atencin y prestacin de servicios en materia de tabaquismo. Arch Bronconeumol 2006; 42: 600 604

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PAPEL DE LA ENFERMERA EN LA ATENCIN DEL FUMADOR

Marisa Mayayo Ulibarri. DUE. (1), Noelia Amor Besada. DUE(1), Arancha Iglesias Sanz. DUE (2)
1: Unidad Especializada Tabaquismo Direccin General de Salud Pblica Comunidad de Madrid. 2: Unidad de Radioterapia Hospital Universitario de la Princesa. INTRODUCCIN Se ha repetido hasta la saciedad que el tabaquismo es una enfermedad crnica y la primera causa evitable de muerte, pero es necesario repetirlo para concienciar a la poblacin. Es fundamental destacar la intervencin del profesional de enfermera en el control del tabaquismo. Este profesional tiene la obligacin tica y teraputica de intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, igual que interviene sobre cualquier tipo de enfermedad crnica que padezcan, sea de la naturaleza que sea. Uno de los objetivos fundamentales de los enfermeros y del equipo multidisciplinar es el que trabaja, debe ser el conseguir que el paciente abandone definitivamente el consumo de tabaco. El personal de enfermera tiene una relacin continuada con el paciente, nada coyuntural ni espordica. Esto le permite crear una relacin personal especial que puede favorecer el proceso de deshabituacin tabquica

1.PAPELES DE LA ENFERMERA EN EL MBITO DEL TABAQUISMO No son papeles aislados los unos de los otro, si no que estn interrelacionados, porque el tratamiento del tabaquismo es multifactorial. 1.1. Papel mdelico: Es fundamental educar a la poblacin en la deshabituacin tabquica, pero si nosotros no damos ejemplo, cualquier consejo que demos es una contradiccin. Debemos ser modelos de salud en nuestro comportamiento profesional y privado. Actualmente el consumo de tabaco entre los profesionales de enfermera ha disminuido mucho, aunque son los profesionales sanitarios que ms fuman. Se realiz

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una encuesta a profesionales de enfermera de la Comunidad de Madrid dentro del Plan Regional de Prevencin del Tabaquismo 2005-2007. Las estadsticas de consumo de tabaco entre los profesionales de enfermera de la Comunidad de Madrid son las siguientes:

Fuman diariamente

Atencin Primaria: 15,9% Atencin Especializada: 24% Atencin Primaria: 3,7% Atencin Especializada: 4,4% Atencin Primaria: 27,1%

Fumadores Ocasionales

Ex fumadores Atencin Especializada: 22,8% Atencin Primaria: 53,3% No fumadores Atencin Especializada: 48,6%

Consejo Sanitario Un objetivo primordial de enfermera es el consejo antitabaco. Hay evidencia cientfica de que el consejo que los enfermeros/as brindan a los pacientes para dejar de fumar aumenta sensiblemente las posibilidades de xito. Segn la encuesta de la Comunidad de Madrid en el Plan Regional de Tabaquismo, el 70,5% de los profesionales de enfermera aconseja a ms del 70% de sus pacientes fumadores que abandonen dicho hbito, siendo esta proporcin superior en los enfermeros/as de Atencin Primaria 87,9% frente a los de Atencin Especializada 66,1% .

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1.2. Papel de divulgador Social: Los profesionales de enfermera debemos informar a los ciudadanos de los problemas de tabaquismo activo y pasivo, y contribuir de este modo en la desnormalizacin del tabaco en la sociedad. El libro verde que present la Comisin de la Comunidad Europea en Bruselas el 30-01-2007, con el ttulo Hacia una Europa sin humo de tabaco, en uno de sus apartados nos habla sobre la incidencia en el consumo de tabaco con los siguientes puntos dentro del apartado modificar los hbitos de fumar: Facilitar a los fumadores la decisin de dejar de fumar o de reducir su consumo. Disuadir a los nios y los jvenes que comiencen a fumar. Prohibir fumar en los lugares de ocio, donde los jvenes suelen dar sus primeras caladas. Impedir a los fumadores hacerlo en presencia de no fumadores, especialmente nios y mujeres embarazadas. Nuestro deber es informar a la poblacin que el tabaquismo pasivo es la tercera causa evitable de muerte en nuestro pas y que el humo de tabaco es el agente cancergeno ambiental ms potente que se conoce. Las campaas de prevencin en escuelas, hospitales, atencin primaria son lugares importantes para impartir educacin sanitaria; los profesionales de enfermera debemos implicarnos no solo desde nuestras consultas, sino tambin conseguir sensibilizar a los medios de comunicacin para que cada vez se impliquen ms. En resumen, los profesionales de enfermera debemos de trabajar por la calidad de vida de nuestra comunidad, y principalmente de nuestros pacientes. Realizando actividades de carcter educativo y en otros mbitos como la escuela, centros de adultos, asociaciones 1.3. Papel poltico: Los profesionales de enfermera debemos mostrar un apoyo decidido a las medidas de prevencin y de control social del tabaquismo que establece la Ley de control de tabaquismo de enero 2006 an cuando sea motivo de discordia, como el consumo del tabaco en el lugar de trabajo o la regulacin de la publicidad. Debemos propugnar y colaborar en campaas de prevencin y control del tabaquismo. El consumo de tabaco es un gran problema para la salud en los pases desarrollados y actualmente tambin en los pases en vas de desarrollo. Dado que la probabilidad de ser fumador y estar expuesto al humo ajeno es mucho ms elevada para las personas con un escaso nivel de estudios, con bajos ingresos y pertenecientes a una categora profesional inferior, es previsible que estos grupos ms desfavorecidos de la sociedad sean los ms beneficiados de una accin a favor de entornos sin humo.

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Se ha demostrado que cuando se prohbe o restringe el consumo de tabaco en los lugares de trabajo, se aumenta enseguida el abandono de dicho consumo y hay menos absentismo laboral a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. 1.4. Papel Asistencial: El profesional de enfermera tiene la obligacin de intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, al igual que interviene en otras enfermedades como la obesidad. Para ello es fundamental la formacin de estos profesionales desde las universidades y mediante programas de formacin continuada En este captulo vamos a describir describir las actividades asistenciales que realizan los enfermeros de la Unidad Especializada Tabaquismo Direccin General de Salud Pblica Comunidad de Madrid.

2. ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN UNA UNIDAD ESPECIALIZADA DE TABAQUISMO 2.1. Recepcin del paciente: a) Informacin sobre el programa y calendario de revisiones. b) Confirmacin de la cita para la Visita Basal Solicitud de datos personales. Solicitud de muestra de la ltima orina del da anterior a la visita basal, para determinacin de cotinina en orina. 2.2. Visita Basal: Abrir nmero de Historia Clnica y preparar historial. Anamnesis conjunta entre mdico y enfermera: Historia general con antecedentes personales y familiares del paciente. Historia de Tabaquismo: Test de Fagerstrm, Test de Michael Fiore, Test de recompensa y Test de la UISPM. Exploracin Fsica, toma de constantes vitales: TA, pulso, talla, peso, IMC. Pruebas complementarias: cooximetra, cotinina en orina, sangre, saliva, y espirometra si procede. Clculo del pronstico del paciente. Eleccin del da D y recomendaciones para la correcta utilizacin del tratamiento.

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Entrega de documentacin al paciente: ficha de asistencia a consulta, registro funcional del hbito, motivos de dejar de fumar, consejos prcticos y fichas de control. 2.3. Visitas de control o revisiones: Confirmacin de la cita. Seguimiento presencial o telefnico del paciente. Evolucin clnica del paciente y del sndrome de abstinencia Exploracin fsica y realizacin de pruebas complementarias, realizando pruebas de cotinina si procede. Recomendaciones dietticas y pautas de actividad fsica. Explicacin de posibles modificaciones del tratamiento farmacolgico. 2.4. Alta del paciente: Archivar la historia clnica. Informe mdico y de enfermera y encuesta de satisfaccin.

PROCEDIMIENTO Y PRUEBAS DIAGNSTICAS Cooximetra: es la prueba diagnstica que nos dice la cantidad de monxido de carbono (CO) que el paciente tiene en el aire que espira. El resultado est en relacin con el nmero de cigarrillos que se fuman y el patrn de consumo. Tcnica: el paciente debe realizar una inspiracin profunda y mantener una apnea de quince segundos, despus realizar una espiracin lenta, prolongada y completa. Hay que esperar unos segundos hasta que el indicador del cooxmetro se estabilice y marque el nmero exacto de partes por milln de CO. Valoracin: Sujetos fumadores: > 10 ppm Fumadores espordicos: 6 a 10 ppm No fumadores: < 6 ppm

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Deteccin de niveles de cotinina en lquidos corporales: La cotinina es el metabolito de la nicotina. Su medicin sirve para ajustar el tratamiento y saber de forma objetiva el grado de tabaquismo que tiene un fumador. Se puede medir en: orina, sangre y saliva. Estas pruebas se realizan en Unidades Especializadas en Tabaquismo Sangre: Se toma una muestra sangunea; se centrifuga la sangre y se transfiere a un tubo de transporte que se congela para analizarse. Es el resultado ms fiable porque da la cantidad exacta de cotinina. Saliva: el paciente acumula saliva en la boca. Se coloca debajo de la lengua la almohadilla del dispositivo, sin masticar ni chupar. Cuando el dispositivo se ponga azul se saca de la boca. Se introduce en el dispositivo de recoleccin y se tapa, sellando finalmente el tubo. Se analiza. Orina: se recoge una muestra de la ltima orina del da anterior a la consulta. Se introduce una tira reactiva de cotinina durante 20 segundos. Esperar y dar el resultado de niveles en ng/ml.

Niveles de ndice de Masa Corporal: el IMC es el resultado de dividir el peso entre la talla al cuadrado. Conviene adaptarlo a la edad y el sexo del paciente. El peso preocupa mucho a los pacientes, debemos pesarles en cada visita y dar recomendaciones para el control del mismo

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ESPACIO FSICO Es fundamental que haya un espacio comn entre la consulta mdica y la consulta de enfermera con una sala de exploracin, para realizar las distintas pruebas diagnsticas necesarias en la deshabituacin tabquica. EQUIPO Y MATERAL Son necesarios una serie de materiales para una Unidad Especializada en Tabaquismo

Cooxmetro Boquillas desechables. Tensimetro. Bscula. Espirmetro. Electrocardiograma. Fonendoscopio. Material de cotininas. Centrfuga y congelador para muestras. Camilla. Pinzas nasales. Material de extraccin. Calculadora para IMC. Inhaladores y cmara espaciadora. Material informativo para el paciente.

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RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA LOS PACIENTES Beber como mnimo dos litros de agua al da. Realizar cinco comidas al da poco copiosas. Comer despacio. Cocinar con menos grasa (no fritos o rebozados) y elegir alimentos poco grasos o calricos. Utilizar aceite de oliva como grasa alimenticia sin exceder de dos a tres cucharadas al da. Sustituir el azcar por sacarina. Consumir ms pescado (sobre todo pescado blanco y mariscos) que carne, la cual debe ser magra siendo mejor las aves. Procurar no consumir alcohol ni bebidas gaseosas ya que aportan caloras y no nutrientes. Consumir dulces, helados, nata, salsas, quesos grasos o curados, embutidos y platos precocinados pocas veces al mes. Utilizar la sal con moderacin. Sustituir los lcteos enteros por desnatados. Aumentar el consumo de verduras, frutas y hortalizas. Hacer ejercicio fsico a diario, mnimo una hora. Si entre horas se tiene hambre consumir fruta, yogures desnatados e infusiones. Hacer una dieta variada y equilibrada.

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Consejos para controlar los sntomas del sndrome de abstinencia Sntoma Consejos para controlarlo
Espere. Las ganas de fumar duran un par de minutos y cada vez sern menos frecuentes e intensas. Cambie de lugar o situacin. Beba agua o zumo. Mastique chicle sin azcar. Coma algo bajo en caloras. Pemanezca ocupado: aficiones, deporte. Pasee. Dchese o tome un bao. Beba infusiones relajantes. Hagas tcnicas de relajacin y respiracin. No consuma caf o bebidas excitantes. No se exija un alto rendimiento durante un par de semanas. Duerma ms. Evite bebidas alcohlicas. Hacer deporte. Dchese o tome un bao. Evite caf y alcohol. Duerma ms. Beba mucho agua y lquidos. Evite grasas y dulces. Aumentar verduras y frutas en la dieta. Coma con ms frecuencia y menos cantidad. Evite caf, t y colas por la tarde. Aumente el ejercicio fsico por la tarde. Al acostarse tmese un vaso de leche caliente, tila o valeriana. Evite las siestas. Sea muy regular con los horarios de sueo. Cene ligero y dos horas antes de acostarse. Mantenga su actividad. Haga lo que ms le guste. Prmiese. Evite la soledad. Busque compaa de amigos. Aumente las horas de sueo. Camine. Haga ejercicio. Dieta rica en fibra. Beba muchos lquidos sobre todo agua. Sea regular en sus hbitos.

Deseo intenso de fumar

Irritabilidad Dificultad de concentracin Dolor de cabeza Aumento de apetito Insomnio Cansancio, desnimo Estreimiento

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CONSEJOS QUE UN PACIENTE NO DEBE OLVIDAR 1) Piensa en dejar de fumar solo por el da presente. 2) Dejar de fumar es difcil pero no imposible, merece la pena que le dediques tiempo y esfuerzo adicional. 3) Procura comer muchas veces y poco cada vez. Evita el consumo de bebidas alcohlicas y excitantes. Los zumos naturales, las verduras, las frutas y el pan integral sern tus mejores alimentos durante este perodo. 4) Durante los primeros das sentirs un deseo intermitente y muy fuerte de fumar. Pero poniendo en prctica tcnicas de relajacin y respiracin, as como actividades que te distraigan se superan. 5) A medida que pasa el tiempo disminuyen los riesgos atribuibles al tabaco, como cncer de pulmn o infarto de miocardio. 6) Mejora el olfato, el gusto y el estado de la piel. 7) Las situaciones de tensin o de stress se pueden superar sin un cigarrillo. 8) Date un premio con el dinero que ahorras cada da (el dinero que derrochabas antes en tabaco). 9) Vigilando un poco la dieta y haciendo ejercicio el peso se puede mantener. 10) Felictate cada da por el logro que ests consiguiendo. 11) No cedas nunca, ni siquiera por un cigarrillo. Ya que cuando se fuma algn cigarro se recae.

CONCLUSIONES Los profesionales de enfermera tienen cada vez mayor formacin y conciencia en el abandono del tabaquismo. Deben ser ejemplo ante la sociedad. Deben dar consejos adecuados a cada paciente para la deshabituacin tabquica Deben trabajar dentro del equipo multidisciplinar para proporcionar a los pacientes el diagnstico y tratamiento ms adecuado en su deshabituacin. La investigacin y la docencia son fundamentales para los profesionales de enfermera.

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Bibliografa
1. Carlos A. Jimnez Ruiz, Kart O. Fagerstrm. Editores Tratado de Tabaquismo 2004. M Luisa Mayayo Ulibarri. Captulo 42; 557-63 2. Plan Regional de Prevencin y Control de Tabaquismo 2005 2007. Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pblica. 3. Clark KD, Wardrobe-Wong N, Eliot JJ, PrieceT, Larstrom B. Cigarette smoke inhalation and lung damage in smokers volunteers. Eur Respir J 1998; 12:395-9. 4. Zacny JP, Stitzer ML, Browh FJ, Brown FH, Prawn HN, Lawn HJ, et al. Human cigarette smoking: effect of puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Excp Ther 1986; 240: 554-64. 5. Carlos A. Jimnez Ruiz, Kart O. Fagerstrm. Editores Tratado de Tabaquismo 2004. M Luisa Mayayo Ulibarri. Captulo 42; 557-63. 6. Kiee V, Otead LF. Intervenciones de Enfermera para el abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane Traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Nmero 2, Oxford: Update Software LTD. 7. Marisa Mayayo Ulibarri, Noelia Amor Besada. Tratado en tabaquismo. Papel de la enfermera en el control del tabaquismo.463-70.

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Anexo I
TEST DE UISPM Seale la opcin ms indicada para usted, de acuerdo con la siguiente escala: 0 = nada, 1 = algo, 2 = moderadamente, 3 = mucho, 4 = muchsimo
1 Fumo para mantenerme despierto . 2 Cuando fumo, me encuentro alerta. 3 Me gusta fumar cuando trabajo. 4 Cuanto ms cosas hago, ms fumo. 5 Si estoy preocupado, fumo mucho. 6 Enciendo un cigarrillo cuando me enfado. 7 Fumo sin recordar haberlo encendido. 8 Me encuentro fumando varios cigarrillos al mismo tiempo. 9 Enciendo cigarrillos por rutina, sin desearlos realmente. 10 A menudo me pongo cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca. 11 Cuando fumo me relaciono mejor con la gente. 12 Fumo mucho cuando estoy con otra gente. 13 Cuando fumo hablo ms con la gente. 14 Algunos lugares o circunstancias me incitan a fumar. 15 Cuando estoy solo rodeado de gente, me siento ms seguro con un cigarrillo entre las manos. 16 Mi hbito de fumar es muy importante para m. 17 Me recompenso a m mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea. 18 Cuando no tengo tabaco me resulta difcil concentrarme. 19 Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del hbito de fumar. 20 Me pongo algo en la boca para evitar fumar. 21 Cuando me hallo en un lugar donde no se puede fumar, juego con el cigarrillo o con un paquete de tabaco. 22 Parte de mi placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo. 23 No s mover las manos sin un cigarrillo. 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234 01234

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VALORACION ESTIMULACION (preguntas 1 a la 4)

Nula Baja Media Alta Mxima 0 puntos 1-4 puntos 5-10 puntos 11-15 puntos 16 puntos

SEDACION (preguntas 5 a la 6)
Nula Baja Media Alta Mxima 0 puntos 1-2 puntos 3-5 puntos 6-7 puntos 8 puntos

AUTOMATISMO (preguntas 7 a la 10)

Nula Baja Media Alta Mxima 0 puntos 1-4 puntos 5-10 puntos 11-15 puntos 16 puntos

DEPENDENCIA SOCIAL (preguntas 11 a la 15)

Nula Baja Media Alta Mxima 0 puntos 1-6 puntos 7-13 puntos 14-19 puntos 20 puntos

DEPENDENCIA PSICOLOGICA (preguntas 16 a la 18)

Nula Baja Media Alta Mxima 0 puntos 1-3 puntos 4-6 puntos 7-11 puntos 12 puntos

DEPENDENCIA GESTUAL (preguntas 19 a la 23)

Nula Baja Media Alta Mxima 0 puntos 1-6 puntos 7-13 puntos 14-19 puntos 20 puntos

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ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ENFERMOS RESPIRATORIOS

Jorge Lpez Garca (1), Javier Navarro Esteva(2), Susana Flrez Martn(3).
1: Neumlogo. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. 2 :Neumlogo. Hospital General de Lanzarote.3 :Neumloga. Hospital Severo Ochoa de Legans , Madrid. Siendo el aparato respiratorio el primero en recibir el humo del tabaco y sufrir sus efectos se justifica una especial atencin en el abordaje de estos pacientes por parte de los neumlogos. Pero no slo es el papel del tabaco en la patogenia de importantes procesos respiratorios, sino la evidencia de que abordar el tabaquismo en enfermos respiratorios mejora la evolucin de los mismos, lo que debe incrementar el inters en tratar el tabaquismo en nuestros pacientes, reducindose as la morbi-mortalidad de estas enfermedades. (Tabla 1) Si bien el abordaje de estos enfermos respiratorios en general no difiere del resto de los fumadores, es decir diagnostico, tratamiento y seguimiento, que en otros captulos de este manual se recogen de un modo preciso, es claro, que nuestro trabajo con enfermos respiratorios nos permite dar enfoques mas especficos al tabaquismo en estas patologas y los tratamientos que conllevan. El diagnstico lo haremos por la historia clnica y se realizar la confirmacin con la gasometra arterial de la carboxihemoglobina (HbCO > 1,6%), o en su caso con una medicin de monxido de carbono en aire espirado con un cooxmetro (CO espirado > 10 ppm). El abordaje teraputico se realizara segn fase abandono y grado tabaquismo.

SINDROME DE APNEA HIPOPNEA DEL SUEO El SAHS comparte con el tabaquismo ser factor de riesgo asociado en varias patologas como las cardiovasculares, cerebrovasculares y el sndrome metablico. As mismo en el roncador encontramos asociacin de factores de riesgo relacionados a los hbitos saludables de vida como el tabaquismo y la obesidad, aunque no se ha encontrado que el tabaco sea un factor de riesgo independiente para el desarrollo de SAHS. Por otro lado recordar los trastornos del sueo en la EPOC y la concomitancia SHAS y EPOC, aunque esta enfermedad la enfocamos en otro apartado de este tema. Es por tanto, necesario y justificado el abordaje del tabaquismo en el diagnstico y tratamiento del Roncador/SAHS. Se debe incluir en los protocolos de screening y diagnostico de SAHS la historia de tabaquismo.

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En esta enfermedad, la obesidad juega un papel importante y lo debemos tener en cuenta al abordar el tratamiento tabaquismo en estos pacientes, por lo que daremos informacin sobre el aumento de peso, consejos para su control y lo valoraremos durante el seguimiento. Recordar tambin que el sndrome de abstinencia y las terapias farmacolgicas producen trastornos del sueo, y en su caso hipersomnia diurna, que se prestan a confusin con los sntomas del SAHS.

OXIGENOTERAPIA CRNICA DOMICILIARIA Concomitante o no a la patologa respiratoria aqu especificada, la oxigenoterapia crnica domiciliara est contraindicada en el tabaquismo activo en nuestras normativas y as recogida en las directrices de los servicios de prestaciones sanitarias. Es conocido que los especialistas prescribimos oxigenoterapia a algunos fumadores activos, debemos hacer especial hincapi en la deshabituacin tabquica de estos pacientes tambin por los riesgos de seguridad potenciales que supone. Es por tanto necesario y justificado el abordaje del tabaquismo en pacientes que tienen indicada la prestacin de oxigenoterapia El tratamiento se abordara en funcin de la fase de abandono, grado de tabaquismo y antecedentes. El seguimiento del tabaquismo, el propio de un abordaje para el cese, una regular intervencin para motivar que incluya medicin CO espirado, segn el caso, recordando la retirada o contraindicacin de la OCD si tabaquismo activo. Es por tanto la indicacin de la OCD una oportunidad de abordaje en todas las fases de abandono del tabaco, tanto en avanzar en el proceso de cambio, como en el refuerzo del mantenimiento del cese.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA El humo del tabaco es el factor etiolgico de la EPOC ms importante en nuestro medio. El tabaquismo incrementa el nmero de exacerbaciones y el riesgo de hospitalizacin. El descenso del nmero de fumadores reducir la prevalencia de la enfermedad. Dejar de fumar en cualquier fase de la evolucin de la EPOC aumenta la expectativa de vida y reduce la cada del FEV1 mejorando la calidad de vida y la respuesta al ejercicio. El abordaje en esta enfermedad, es por tanto necesario y esta avalado por varios ensayos clnicos de eficacia en el tratamiento del tabaquismo, bien en programas psicolgicos, farmacolgicos, multicomponentes y combinados. Junto con el estudio funcional respiratorio, la cooximetra en aire espirado, deben ser herramientas imprescindibles en el diagnostico y seguimiento de la EPOC.

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En el tratamiento del tabaquismo en la debemos tener en cuenta que encontraremos mayor grado de dependencia nicotnica, mayores niveles de CO espirado y mayor ansiedad percibida. Por tanto tratamientos como la TSN a dosis altas y terapias combinadas, pueden estar indicados, y en el caso de no lograr el cese o tener baja motivacin para el mismo proponer reduccin del dao (Harm Reduction). Por las caractersticas de estos enfermos tener en cuenta, al indicar el bupropion, la disminucin del umbral convulsivo si toman teofilinas, corticoides sistmicos y quinolonas. El seguimiento de los enfermos con EPOC incluir la realizacin de cooximetras y nuestra intervencin activa en el abordaje del tabaquismo. En caso de cese, el posible aumento de peso, se puede considerar til en ciertas fases de la EPOC. Mejorar la tolerancia al ejercicio fsico es un objetivo en esta enfermedad y debemos recomendarlo, cuestin a favor de que el abordaje del tabaquismo se haga en conjuncin con un programa de rehabilitacin que sirva como apoyo al cambio en estilo de vida que supone el abandono del tabaco. En resumen, en la EPOC disponemos de evidencias de que el abordaje del tabaquismo no es solo eficaz sino primordial y necesario.

ASMA Inhalar humo de tabaco se relaciona con broncoespasmo, mayor frecuencia de crisis y mayor gravedad de las mismas, en definitiva, un peor control del asma. Las dosis de esteroides inhalados deben aumentarse para conseguir eficacia similar a los asmticos no fumadores. Por otra parte es mayor la incidencia de asma en hijos de padres fumadores. El tabaquismo pasivo tiene en esta enfermedad una gran relevancia, en especial en el asma infantil, por lo que la deteccin e intervencin del entorno familiar es muy necesaria. El diagnostico vendr como es habitual de la anamnesis, aunque es muy relevante el papel de la cooximetra en aire espirado para detectar asmticos que respiran aire contaminado por humo de tabaco (CO espirado > 4 ppm), para hacer participes del problema a los fumadores, familiares o no, y abordar su tabaquismo. El tratamiento se abordara como en el resto de fumadores, con atencin especial a los menores de 18 aos por la falta de estudios con terapias farmacolgicas y la mayor dificultad del abordaje del tabaquismo en gente joven. Recordar tambin al indicar bupropion, que los corticoides sistmicos, teofilinas y antihistamnicos sedantes reducen el umbral convulsivo. En el asma de control difcil, debemos incluir en nuestra valoracin detectar el posible tabaquismo activo o pasivo como causa de la mala evolucin del asma.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS Fumar cigarrillos incrementa el riesgo de padecer Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) y de que esta sea mas grave e invasiva. Tambin aumenta el riesgo de padecer tuberculosis pulmonar y la mortalidad por est. En el diagnostico recoger el antecedente tabquico y constatarlo con una cooximetra nos permitir aumentar la motivacin y abordar el tabaquismo. El tratamiento no diferir del planteamiento general de todos los fumadores. Y en el seguimiento propio del proceso infeccioso reforzaremos el cese o en su caso, ayudaremos a avanzar en su proceso de cambio.

CANCER DE PULMN El tabaco es el factor etiolgico ms importante en el desarrollo de cncer de pulmn. Continuar fumando tras el diagnostico incrementa el riesgo de padecer un segundo tumor, aumenta la frecuencia de infecciones y efectos secundarios de los tratamientos, incrementa el riesgo quirrgico y por todo ello disminuye la supervivencia. El abordaje no solo ser al paciente sino tambin a la familia, para canalizar positivamente el impacto que supone este diagnostico a favor de los hbitos saludables de vida. Debemos desterrar el djenlo disfrutar, el para qu, aunque siguiendo las recomendaciones hacia pacientes con indicacin de cuidados paliativos, si generamos disconfort al paciente solo recomendaremos el cese. El proceso diagnostico del cncer de pulmn es un momento de alta motivacin para el cese y debemos abordarlo pensando no solo en la deshabituacin tabquica, sino tambin en una mejor respuesta al tratamiento del cncer. Es importante la historia clnica tabaquica, recogiendo con claridad el factor de exposicin paquetes/ao. En el tratamiento es previsible un mayor apoyo psicolgico global y recordar si indicamos bupropion, el mayor riesgo de convulsiones si acontecen metstasis cerebrales, hipercalcemia, sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH) o tratamiento corticoideo sistmico.

TRASPLANTE DE PULMN El tabaquismo activo es contraindicacin absoluta para ser receptor del trasplante pulmonar y por otra parte contraindicacin relativa para ser donante. Abordar el tabaquismo es por tanto una necesidad en la valoracin del trasplante pulmonar.

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En el tratamiento la estrecha ventana temporal en la indicacin de trasplante pulmonar, justifica un abordaje intensivo y especializado y si el paciente acepta, incluso de modo agresivo abordar con baja motivacin. En el seguimiento pretrasplante, controles de CO espirado, reevaluando su inclusin en lista de trasplante. En el seguimiento postrasplante, controles de CO espirado, y en su caso abordar el tabaquismo. En aquellas enfermedades respiratorias susceptibles de indicar trasplante en el futuro, se hace imprescindible el abordaje del tabaquismo, con el doble inters de retrasar la indicacin de trasplante y de no contraindicarlo, llegado el caso.

UNIDADES ESPECIALIZADAS EN TABAQUISMO Conocemos la recomendacin de nuestra sociedad SEPAR para su organizacin y funcionamiento. Si seguimos los pasos que en ella se indican para la capacitacin profesional de los neumlogos en tabaquismo, junto con nuestra funcin en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades respiratorias, tendremos opciones de seguir desempeando un papel ms que relevante en nuestro pas en el abordaje del tabaquismo. El objetivo es doble: por un lado, es altamente recomendable que todos los profesionales implicados en las enfermedades respiratorias tengan acceso a una formacin continuada en tabaquismo que les facilite herramientas para abordar a estos pacientes y por otro lado, que tengan la posibilidad de derivar aquellos casos que lo precisen a las Unidades especializadas.

ABORDAJE EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS Su abordaje es un doble reto, por un lado, si el fumador quiere afrontar el cese iniciamos su tratamiento, por otro, si no se plantea el cese se enfrenta en mayor medida a un sndrome de abstinencia si cumplimos la ley 28/2005. En ambos casos el paciente debe recibir su abordaje correspondiente, y si acepta, terapia farmacolgica. Para esto es conveniente introducir las terapias farmacolgicas nicotinicas y no nicotinicas en el vademcum hospitalario, realizar protocolos de intervencin en ambos casos y disponer de unidad o consulta de tabaquismo, para el seguimiento tras el alta hospitalaria. Tambin aqu se demuestra til la realizacin de la cooximetra, para controlar a los enfermos abordados por su tabaquismo, y en general para valorar el tabaquismo no permitido en los hospitales y que es causa de peor evolucin del proceso que motivo el ingreso.

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CONCLUSIONES (Tabla 2) Algo tan evidente como la anamnesis del hbito tabquico en las historias clnicas de los enfermos respiratorios, es algo que debemos recordar y universalizar en los servicios de Neumologa. Reflejar el hbito tabquico en el 100% de las historias clnicas debe ser objetivo de los servicios de Neumologa. La existencia en los servicios de Neumologa de consultas o unidades especficas de tabaquismo, como para otras enfermedades, facilita el abordaje del tabaquismo de una manera ms eficaz y avanzada. El papel de la enfermera en el abordaje del tabaquismo en las enfermedades respiratorias, tanto en hospitalizacin como en consultas y tcnicas, debe incrementarse, no solo en unidades de tabaquismo, sino tambin en protocolos de actuacin especficos en enfermedades respiratorias y de control del sndrome de abstinencia en pacientes hospitalizados. Parece claro que la cooximetra, no es solo el aparato (figura 1) de los especialistas en tabaquismo, sino que es una herramienta necesaria para el diagnostico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades respiratorias. Complementa y objetiva el antecedente tabquico recogido por la anamnesis. Debemos disponer en la cartera de servicios de Neumologa de la realizacin de cooximetras en aire espirado como otra tcnica ms, incluso plantear su realizacin junto a la espirometra. Adems la medicin del CO puede aumentar la motivacin para el cese y ayudar al proceso de cambio hacia la accin del cese tabaquico. De los diferentes abordajes ya se habla en el capitulo correspondiente de este manual, resaltar que los pacientes con enfermedades respiratorias deben recibir todo el apoyo para el cese tabaquico por parte de los servicios Neumologa que les atienden, es nuestra obligacin y debera ser la norma. El consejo de los profesionales implicados en el diagnostico, tratamiento y seguimiento de su enfermedad respiratoria es el ms eficaz, el ms cercano y el ms valorado. Por ello es importante dar ejemplo mejorando aun ms el nmero de profesionales que abandonan el tabaco, promoviendo programas especficos de deshabituacin y tomando parte activa en mantener hospitales sin humo cumpliendo la ley 28/2005. Dicha ley menciona la necesidad de unidades especializadas en tabaquismo, dejando su desarrollo a las comunidades autnomas dentro del consejo interterritorial, as mismo ni contempla ni impide la co-financiacin de los tratamientos farmacolgicos. Esta mencin a la ley es para entender la disparidad existente en Espaa tanto en la creacin de unidades especializadas como en la financiacin de los tratamientos segn las Comunidades Autnomas. Para mejorar el abordaje del tabaquismo en nuestros enfermos respiratorios debemos promover la creacin de unidades especializadas con nuestra capacitacin profesional y como base, la recomendacin SEPAR para dichas unidades. Por otro lado la financiacin de los tratamientos introducindolos en hospitales, facilitndolos desde unidades especializadas, en

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programas a colectivos como sanidad o educacin o universalizada dentro del sistema como otro frmaco, se ha mostrado eficaz. Si proclamamos nuestro papel en el tratamiento del tabaquismo en pacientes respiratorios debemos ir a por la financiacin del mismo. Finalmente para aumentar el nivel de evidencia de las recomendaciones de los expertos, debemos promover la investigacin del abordaje del tabaquismo en enfermos respiratorios.

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Bibliografa
1. Jimnez CA, Solano S, Barrueco M, y Grupo de Trabajo del rea de Tabaquismo de la SEPAR. Recomendaciones para la organizacin y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001;37:382-7. 2. P. Tnnesen, L. Carrozzi, K.O. Fagerstrm, C. Gratziou, C. Jimnez-Ruiz, S. Nardinie, G. Viegi, C. Lazzaro, I.A. Campell, E. Dagli and R. West. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417. 3. Jimnez Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, et al. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001; 119: 1365-1370 4. L Snchez Agudo, R Cornudella, R Estop Mir, L Molinos Martn y E Servera Pieras. Indicacin y empleo de oxigenoterapia continuada domiciliaria (OCD). Arch Bronconeumol 1998; 34: 87-94 5. CA Jimnez-Ruiz, JI de Granda Orive, S Solano Reina, F Carrin Valero, P Romero Palacios y M Barrueco Ferrero. Tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 514-523. 6. A Lpez-Via (coordinador). R Agero-Balbn. JL Aller-lvarez. T BazsGonzlez. FB Garca-Cosio. A de Diego-Dami. E Martnez-Moragn. A PereiraVega. V Plaza-Moral. G Rodrguez-Trigo. JR Villa-Asensi. Normativa del asma de control difcil. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 513-23 7. JI de Granda-Orive. JM Martnez-Albiach. Deshabituacin tabquica en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 625-33 8. Varela, A Alvarez Kindelan, A Roman, P ussetti, F Zurbano. Traplante pulmonar. Arch Bronconeumol 2001; 37: 307-315 9. Zuwallack R. The nonpharmacologic treatment of chronic obstructive pulmonary disease: advances in our understanding of pulmonary rehabilitation. Proc Am Thorax Soc 2007 Oct 1; 4(7): 549-53 10. Hoflstein V. Relationship between smoking and sleep apnea in clinic population. Sleep 2002; 25(5): 519-24

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Tabla I

Patogenia

Modifica o eleva riesgo

Asma Neumona Tuberculosis SAOS OCD Trasplante Dficit alfa 1 antitripsina Histiocitosis X Neumotrax espontneo

EPOC

Cancer de Pulmn

Resumen
Formacin adecuada en programa MIR Reflejar antecedente tabquico en historia clnica Abordaje tabaquismo en todos enfermos respiratorios Abordaje segn fase abandono y grado tabaquismo Realizar cooximetra en enfermos respiratorios No contraindicacin a terapias farmacolgicas por la enfermedad respiratoria Creacin de Unidades Especializadas de Tabaquismo Protocolo de abordaje enfermos hospitalizados Promover investigacin en abordaje tabaquismo de enfermos respiratorios

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ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES

Marcos Garca Rueda. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumologa. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga
Resulta imprescindible efectuar un diagnstico correcto de las caractersticas propias de la persona fumadora al objeto de proporcionarle el tratamiento ms adecuado, en base a su situacin clnica y preferencias, que pueden verse mediatizadas por distintas situaciones de ndole sanitaria, personal o social, que conllevan diferencias en el abordaje y manejo que hay que conocer. Seguidamente se exponen circunstancias que puedan surgir en la prctica clnica habitual que requieran un abordaje concreto en el proceso de deshabituacin tabquica. Destacar que los tratamientos de componente psicolgico, las intervenciones mnima, avanzada y grupal no presentan las limitaciones en su aplicacin que encontramos en los tratamientos farmacolgicos y que pueden aplicarse a la mayora de los supuestos mencionados, adaptndose a cada realidad concreta. Adems, recordar que en circunstancias especiales constituye una buena prctica clnica el uso de la medicacin con la que se tenga mayor experiencia, siendo recomendable incluso la firma de un consentimiento informado por parte del paciente cuando se precise. PATOLOGA CARDIOVASCULAR Est autorizado el uso de chicles de nicotina y parches de 24h (en aquellos cuya ficha tcnica se aprob despus de junio de 2006) previa consulta mdica en los siguientes grupos de pacientes: Aquellos que han experimentado acontecimientos cardiovasculares graves u hospitalizacin por motivos cardiovasculares (por ejemplo: infarto de miocardio, angina de pecho inestable o agravamiento de la misma, angina de Prinzmetal, arritmia cardaca, bypass arterial coronario y angioplastia) o si padecen hipertensin arterial no controlada. Se recomienda en estos casos, utilizar dosis inferiores a las habituales y seguimientos mas intensos. Por ficha tcnica (no actualizada) el uso de comprimidos para chupar est contraindicado en pacientes durante el perodo inmediatamente posterior a un infarto

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de miocardio, angina de pecho inestable o agravada (incluyendo angina de Prinzmetal), arritmias cardacas severas o accidente cerebrovascular reciente. La evidencia cientfica actual demuestra la seguridad de tratamientos con TSN y bupropion en estos pacientes, de hecho se recomienda el uso en pacientes fumadores con historia de infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST de TSN y bupropin como prevencin secundaria (recomendacin clase I de la American Heart Association, nivel de evidencia B). No se dispone de suficiente evidencia acerca del uso de vareniclina en el caso de cardiopata isqumica, aunque su uso no est contraindicado en ficha tcnica.

EMBARAZO El embarazo est considerado como uno de los mejores momentos para afrontar la deshabituacin tabquica, debe abordarse desde el primer momento en que la mujer se plantea tener descendencia. Es ms perjudicial para la salud del feto el consumo de tabaco por la madre que unas semanas de sndrome de abstinencia tabquica. Las intervenciones para ayudar a las embarazadas a dejar de fumar deben ser sistemticas, especficamente diseadas para ellas, realizadas tanto en consulta como en visita domiciliaria, llevadas a cabo por personal entrenado, con materiales de apoyo especficos y con validacin biolgica. Se debe considerar, adems, la inclusin de la pareja, tanto si es fumadora como si no. La nicotina del tratamiento sustitutivo no est exenta de reacciones adversas en el feto, como lo evidencian los efectos hemodinmicos observados durante el tercer trimestre ( cambios en el ritmo cardaco fetal) que pueden afectar al feto cerca del parto. Siempre debe aconsejarse a la fumadora en estado de gestacin que abandone el consumo de tabaco completamente, inicialmente sin utilizar medicacin (consejo profesional, apoyo psicolgico, RGINA...). Bupropin y vareniclina no deben usarse en el embarazo ante la falta de estudios que garanticen su seguridad. El tratamiento farmacolgico de eleccin en la embarazada es la TSN, que se debe usar si la dependencia fsica por la es nicotina moderada-alta, cuando el tratamiento psicolgico ha fracasado o consume 20 o ms cigarrillos al da, teniendo en cuenta la valoracin del riesgo-beneficio y siempre asociado a psicoterapia y bajo supervisin mdica. La obtencin de niveles de cotinina (segn disponibilidad) pre y postratamiento servir para indicar la dosis de nicotina ms adecuada y segura.

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Se usan los parches / chicles / comprimidos que incluyan tal indicacin en su ficha tcnica. Mejor usar chicles (fundamentalmente ante episodios de craving) frente a parches (para minimizar los riesgos tericos de toxicidad fetal), excepto en hipermesis gravdica donde se prefieren los parches (riesgo de vmito). LACTANCIA La nicotina, bupropion y vareniclina se excretan por la leche materna en cantidades que pueden afectar al lactante. Bupropin incluso puede bajar el umbral convulsivante en el beb y no debe usarse o en su caso suspender la lactancia. Vareniclina: no usar (ausencia de estudios que justifiquen su uso). El uso de TSN debe ser evitado durante el periodo de lactancia. Si aun as, resulta imprescindible, debe realizarse bajo las siguientes premisas: Control mdico. Usar chicles o parches con uso autorizado en ficha tcnica (motivos mdico-legales). Chicles preferibles (menor exposicin continuada a la nicotina), que debern usarse justo despus de amamantar y no durante las dos horas previas. PATOLOGA PSIQUITRICA Los pacientes psiquitricos utilizan la nicotina para manejar los dficits neurobiolgicos, afectivos y conductuales. La deshabituacin tabquica, con o sin tratamiento farmacolgico, se ha asociado con la exacerbacin de enfermedades psiquitricas subyacentes. Debe tratarse con precaucin a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica y los pacientes deben ser advertidos consecuentemente. Se puede utilizar el tratamiento habitual, teniendo en cuenta la influencia que el abandono puede ejercer un en su patologa psiquitrica y su tratamiento. Efecto de la abstinencia de la nicotina sobre los niveles plasmticos de frmacos utilizados en psiquiatra. Tomado de. Hernndez Mezquita MA, Gonzlez Bustos M, Julin de Sande G. Deshabituacin tabquica en situaciones especiales. En: Barrueco Ferrero M, Hernndez Mezquita M A, Torrecilla Garca M, editores. Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ergn, 2006.

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Aumentan Clomipramina Clozapina Desipramina Dimetildiazepam Doxepina Flunazina Haloperidol Imipramina Oxacepam Nortrptilina Propanolol

No aumentan Amitriptilina Clordiacepxido Etanol Lorazepam Midazolam Triazolam

Indeterminado Alprazolam Clorpromazina Diazepam

Depresin y trastornos del estado de nimo Es posible que la depresin no controlada no sea un buen momento para abordar la deshabituacin tabquica, si es posible y no existe un riesgo vital importante para el paciente por el hecho de continuar fumando quizs sea preferible posponer el momento de iniciar el proceso de deshabituacin. Entre un 30% y un 60% de las personas que acuden a los programas de deshabituacin ha tenido una historia previa de depresin y en estos pacientes son frecuentes las recadas inmediatas al tratar de cesar el consumo. Tambin hay que tener en cuenta que la sintomatologa depresiva puede formar parte del sndrome de abstinencia de la nicotina. En caso de que decidamos abordar este proceso en dicho contexto, debemos realizar un estrecho seguimiento para valorar la influencia de la abstinencia tabquica

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sobre la enfermedad de base del enfermo. Puede ser de gran ayuda asociar un abordaje cognitivo -conductual La TSN a la dosis adecuada (evitando la infradosificacin) junto a tratamiento antidepresivo (fluoxetina, nortiptilina, bupropin, venlafaxina) instaurado de 2 a 3 semanas antes del da elegido para dejar de fumar puede ser de gran ayuda. Bupropin est contraindicado en pacientes con antecedentes de trastornos bipolares o que estn usando IMAOs y su uso se desaconseja si se estn tomando otros antidepresivos (desciende el umbral convulsivante, riesgo de episodio psictico).

Trastorno de Ansiedad Los fumadores con historia de trastorno de ansiedad presentan sntomas de sndrome de abstinencia a la nicotina ms intensos por lo que es importante evitar la aparicin / severidad de estos con medidas ms agresivas (TSN a dosis ms altas individualizando)

Bulimia y anorexia Necesaria valoracin psiquitrica previa. Bupropin est contraindicado en caso de anorexia nerviosa o bulimia. Vareniclina no est contraindicado pero son necesarios mas estudios que justifiquen su uso de manera habitual en estos pacientes. De eleccin: TSN asociado a tratamiento psicolgico/psiquitrico especfico.

Esquizofrenia Las personas con esquizofrenia probablemente utilizan la nicotina para modular los efectos secundarios de los antipsicticos, igual que hacen con la cafena. Tanto su enfermedad psiquitrica, como su concomitante dependencia a la nicotina, hacen ms difcil que estas personas dejen de fumar, por lo que, en ocasiones, la estrategia ms idnea puede ser la reduccin del consumo. El tratamiento recomendado de eleccin sera la TSN en parches (cumplimiento ms sencillo).

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Otras terapias que han demostrado cierta efectividad en este colectivo son: El bupropion asociado a terapia cognitivo-conductual. La terapia de grupo, incluyendo refuerzos positivos, aprendizaje y prctica de conductas alternativas y de estrategias para reducir la ansiedad. La administracin de antipsicticos atpicos (risperidona u olanzapina) combinada con parches de nicotina. Es necesario tener un planteamiento muy flexible y, cuando la abstinencia no sea posible, reconducir el objetivo a la reduccin del comportamiento adictivo como paso previo (o no) a la cesacin. CONVULSIONES En aquellos pacientes con antecedentes de episodios convulsivos o de procesos con potencial para bajar el umbral convulsivo, tales como traumatismos crneoenceflicos previos, malformaciones arterio-venosas cerebrales, tumores del SNC, alcoholismo o tratamiento concomitante con antidepresivos, antipsicticos, esteroides sistmicos, teofilina, estimulantes, hipoglucemiantes o insulina, est contraindicado en algunos casos y en otros desaconsejado el empleo de bupropin, por lo que en estos sujetos si se decide el uso de apoyo farmacolgico a la hora de abordar la deshabituacin tabquica, la TSN es de primera eleccin. No se dispone de experiencia clnica con vareniclina en pacientes con epilepsia. ALCOHOLISMO Y OTRAS DROGODEPENDENCIAS En el caso de la asociacin del tabaquismo a otras dependencias existe consenso en que no se deben tratar ambas dependencias a la vez, se prefiere realizar en primer lugar la deshabituacin de la otra dependencia y una vez esta consolidada, realizar el abordaje del tabaquismo, a menudo, en unidades especializadas. ULCUS GASTRODUODENAL El tabaquismo es factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad ulcerosa gastroduodenal. La TSN tambin puede agravar los sntomas de esta enfermedad y por tanto no es de primera eleccin. Si resulta necesario el empleo de TSN pueden usarse mejor parches, siempre bajo supervisin mdica oportuna. No hay contraindicacin para el empleo de bupropin y vareniclina.

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DIABTICOS EN TRATAMIENTO CON INSULINA O ANTIDIABTICOS ORALES Deben monitorizarse frecuentemente las glucemias del paciente durante todo el proceso, ya que es posible que sea necesario proceder a reajustar las dosis de insulina que vengan utilizando (frecuentemente a la baja). De eleccin : TSN y vareniclina. Bupropin: prudente usar a mitad de dosis (umbral convulsivante). INSUFICIENCIA HEPTICA Y RENAL La insuficiencia heptica no es una contraindicacin para el empleo de TSN, ni tampoco para el bupropin, a no ser que exista cirrosis. La dosis de bupropin debe reducirse a la mitad (150 mg/da) en una sola toma. Con vareniclina no es necesario un ajuste de dosis. Respecto a la insuficiencia renal: TSN: usar con precaucin en insuficiencia renal grave. Bupropin: recomendado mitad de dosis (150 mg/da en una sola toma). Vareniclina: en pacientes con insuficiencia renal moderada que sufran acontecimientos adversos no tolerables o con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina estimado < 30 ml/min) reducir la dosis a 1 mg una vez al da y evitar el uso concomitante de cimetidina. HIPERTENSIN ARTERIAL Tanto el uso de TSN como bupropin pueden propiciar elevacin de la tensin arterial, (el riesgo es mayor si se usan ambos frmacos en combinacin), por lo que es recomendable controles peridicos de la misma en hipertensos y semanales si se asocian los dos, tanto en hipertensos conocidos como en no hipertensos. De surgir una crisis hipertensiva el manejo se realizar segn pautas habituales. Con la utilizacin de vareniclina el aumento de la tensin arterial es un hallazgo poco frecuente (1.000, <1/100). ANCIANOS Se debe prestar atencin a las posibles interacciones farmacolgicas y contraindicaciones del tratamiento empleado. Debido a que la funcin renal es posible que est disminuida, la dosis de bupropin deber reducirse (150 mg da en una sola toma). El seguimiento deber ser ms estrecho

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NIOS Y ADOLESCENTES Durante la infancia y adolescencia el trnsito fumador - no fumador - fumador es muy fluido y el nivel de dependencia de la nicotina suele ser bajo, por lo que las medidas educativas y el apoyo psicolgico son de eleccin en estos pacientes. En general, no se recomienda el empleo de TSN ni de bupropin en menores de 18 aos, si bien en casos concretos, debe individualizarse el tratamiento (TSN en chicles o comprimidos) bajo criterio y seguimiento experto. Debido a los insuficientes datos de seguridad y eficacia, no se recomienda el uso de Vareniclina en nios o adolescentes menores de 18 aos.

CONDUCTORES Y OPERARIOS DE MAQUINARIA PESADA Adems de las alteraciones del ritmo sueo/vigilia que puede producir el sndrome de abstinencia, con la consiguiente excesiva somnolencia diurna, es posible que si el paciente recibe tratamiento farmacolgico con bupropin o vareniclina presente somnolencia o mareos, lo que debe hacer tomar precauciones a estos pacientes. En caso de ser necesario el tratamiento con alguno de ellos, deber indicarse a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria compleja o realicen actividades potencialmente peligrosas hasta que conozcan si el medicamento afecta a su capacidad para realizar estas actividades. En este supuesto la TSN a dosis habituales es el tratamiento de eleccin.

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR, DENTARIOS O AFTAS BUCALES Contraindicado el empleo de TSN en forma de chicles.

ENFERMEDADES DERMATOLGICAS EXTENSAS. Contraindicado el empleo de TSN en forma de parches.

FUMADORES CON ALTA DEPENDENCIA NICOTNICA Se puede emplear TSN a altas dosis (con niveles de sustitucin muy superiores a los habituales), bupropin, vareniclina o alguna combinacin entre ellos en regmenes muy individualizados por expertos en tabaquismo.

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TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS El ingreso al hospital brinda una oportunidad de ayudar a las personas a dejar de fumar. Los sujetos (y sus familiares) pueden estar ms dispuestos a recibir ayuda en un momento donde se percibe vulnerabilidad y encontrar que resulta ms fcil dejar de fumar en un ambiente donde el tabaco est prohibido. Al paciente fumador que no desee dejar de fumar se le deben ofertar tratamientos que minimicen el sndrome de abstinencia que conlleva el no fumar en el centro hospitalario, para ello, se usar de eleccin la TSN (en forma de parches, preferentemente). Las intervenciones conductuales de alta intensidad con tratamiento farmacolgico asociado o no, que incluyen al menos un mes de contacto de seguimiento son efectivas para promover el abandono del hbito de fumar en los pacientes hospitalizados. El manejo del paciente no difiere del habitual salvo en la posible influencia del cuadro agudo que motiv su ingreso y sus tratamientos. El ingreso hospitalario es, por lo anteriormente expuesto, un momento ideal para iniciar el tratamiento que puede continuarse posteriormente en Atencin Primaria o en el mismo centro en rgimen de consulta externa.

TRATAMIENTO EN PERIOPERATORIO DE CIRUGA Los fumadores tienen un riesgo significativamente aumentado de complicaciones intra y postoperatorias. La inmovilizacin durante la ciruga, la anestesia y en el periodo postoperatorio inmediato empeoran la funcin pulmonar ya reducida y la acumulacin de secreciones. El periodo preoperatorio es un momento oportuno para abandonar el tabaquismo, ya que el paciente tiene una mayor susceptibilidad y motivacin en ese momento. La reduccin de la funcin pulmonar producida por el tabaquismo mejora significativamente a las 6 u 8 semanas de abstinencia, as como los efectos producidos por el tabaquismo en el sistema inmunitario. Por tanto, para conseguir la mayor reduccin de posibles complicaciones, el abandono del tabaco deber realizarse entre 6-8 semanas antes de la ciruga. La intervencin deber ser individualizada y ajustada a las caractersticas de cada sujeto, teniendo en cuenta el riesgo preoperatorio, intensidad de consumo y dependencia a la nicotina, sin olvidar posibles interacciones o efectos adversos derivados de la comorbilidad asociada. Puede usarse todo el arsenal teraputico disponible, si bien resulta especialmente indicada la TSN, en pauta descendente y controlada por una Unidad especializada de tabaquismo o experto. La duracin de la intervencin oscilar entre las 6 y 12 semanas y debera contar con un mnimo de 4 visitas de seguimiento, si es posible.

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Cardiopata isqumica Embarazo y lactancia Esquizofrenia Depresin Anorexia nerviosa y bulimia Ulcus gastro-duodenal Convulsiones Diabetes mllitus Hipertensin Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Ancianos Nios y adolescentes Conductores y operarios de maquinaria pesada

RGINA, RHD*, TSN (CHN, PN)*, bupropin*, vareniclina* RGINA, RHD*, TSN RGINA, RHD, TSN, bupropin, vareniclina RGINA, RHD, TSN, bupropin, vareniclina RGINA, RHD*, TSN, vareniclina* RGINA, RHD*, TSN* (PN)*, bupropin, vareniclina RGINA, RHD, TSN RGINA, RHD, TSN, bupropin*, vareniclina RGINA, RHD*, TSN*, bupropin*, vareniclina RGINA, RHD*, TSN*, bupropin*, vareniclina RGINA, RHD*, TSN*, bupropin*, vareniclina* RGINA, RHD*, TSN (CHN, PN)* bupropin* vareniclina* RGINA, RHD, TSN, bupropin*, vareniclina RGINA, TSN*, RHD* vareniclina*

Problemas de masticacin RGINA, RHD, TSN* (excepto CHN y CN), bupropin*,

Enfermedades dermatlogicas RGINA, RHD, TSN*(excepto PN), bupropin, vareniclina extensas. Dermatitis atpica

Fumadores Alta dependencia nicotnica

RGINA, RHD, TSN, bupropin, TSN altas dosis, vareniclina

* Con matices importantes que hay que tener en cuenta (consultar cada apartado correspondiente). Posibles ofertas de tratamiento en circunstancias especiales. Modificado de: Hernndez Mezquita MA, Gonzlez Bustos M, Julin de Sande G. Deshabituacin tabquica en situaciones especiales. En: Barrueco Ferrero M, Hernndez Mezquita M A, Torrecilla Garca M, editores. Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ergn, 2006.

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Bibliografa
1. Hernndez Mezquita MA, Gonzlez Bustos M, Julin de Sande G. Deshabituacin tabquica en situaciones especiales. En: Barrueco Ferrero M, Hernndez Mezquita M A, Torrecilla Garca M, editores. Manual de prevencin y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ergn, 2006. 2. Doolan DM, Froelicher ES. Efficacy of smoking cessation intervention among special populations: review of the literature from 2000 to 2005. Nurs Res. 2006 Jul-Aug;55(4 Suppl): S29-37. 3. Jimnez C, Barrueco M, Solano S, Torrecilla M, Domnguez F, Daz-Maroto JL, Alonso J, de la Cruz E, Abengzar R. Recomendaciones en el abordaje diagnstico y teraputico del tabaquismo. Arch. Bronconeumol. 2003; 39:35-41. 4. Jimnez C. Tratamiento sustitutivo con nicotina durante el embarazo. Arch Bronconeumol. 2006; 42(8): 404-9. 5. Antman et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With STElevation Myocardial Infarction. Circulation 2004; 110; e82-e293. 6. Rigotti NA, Munafo MR, Murphy MFG, Stead LF. Intervenciones para el abandono del hbito de fumar en pacientes hospitalizados (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 7. J.A. Riesco, N. Sigritz, M. Barrueco, C. Jimnez. Intervencin teraputica sobre el tabaquismo en el preoperatorio de ciruga torcica. En Manual de Procedimientos SEPAR n 5: Perioperatorio en Ciruga Torcica. Publicaciones Permanyer, 2005. 8. Mller A, Villebro N, Pedersen T. Intervenciones preoperatorias para el abandono del hbito de fumar (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 9. Nicorette Chicles medicamentosos de nicotina. Ficha tcnica. Agencia Espaola de medicamentos y productos sanitarios.26-06-2006. 10. Nicotinell 14 mg/24 horas parche transdrmico. Ficha tcnica. Agencia Espaola de medicamentos y productos sanitarios. 22-12-2006. 11. Vareniclina. Ficha tcnica. Agencia Europea de Medicamentos (EMEA). 12. Bupropin. Ficha tcnica. Agencia Espaola de medicamentos y productos sanitarios.

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ALGORITMO DEL MANEJO CLNICO-TERAPUTICO DEL FUMADOR

Alicia Conde Valero. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario San Cecilio, Granada

Abordaje del Tabaquismo

Cualquier profesional DEPENDIENDO DE: Averiguar si el paciente fuma

Recursos

Formacin

Nivel Asistencial

Situacin del Paciente

Aconsejarle que deje de fumar

Esquema bsico 5A

Ayudar a quien quiere dejarlo

Objetivos

Acordar el da D

Acordar seguimientos Fumador No Motivado Fumador Motivado

El que ya ha hecho un intento de abandono

Motivarle para Que realice un el abandono intento serio de abandono

Mantener abstinencia. Convertirlo en EXFUMADOR

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Adecuado Diagnstico

Plan de Actuacin

Conjunto mnimo de datos del fumador:

Cantidad de tabaco consumida Fase de abandono Motivacin Test de Fagestrm Intentos previos de abandono y motivo de recadas Cooximetra

Establecer el da D

Negociar tratamiento mdico teniendo en cuenta:

Caractersticas del tabaquismo Preferencias del paciente (Intentos previos fallidos, efectos secundarios, mitos, miedos) Contraindicaciones para un determinado tratamiento farmacolgico

Adecuado Tratamiento

Definir Plan de Seguimiento:

Vistas semanales en primer mes Visitas quincenales segundo, tercer mes Visita al sexto mes Visita al ao

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DERIVACIN DE UN FUMADOR A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA: Fumadores que han realizado en el pasado intentos de abandono de tabaco y a pesar de ello fracasaron. Fumadores con cardiopata isqumica de menos de 8 semanas de evolucin. Fumadores con HTA o arritmias cardacas no controladas. Fumadores con enfermedades crnicas (nefropatas, hepatopatas, otras cardiopatas no controladas). Fumadoras embarazadas o en perodo de lactancia. Fumadores con enfermedades psiquitricas.

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Fuma?

Felicitar

No

Anamnesis

Exploraciones complementarias COXIMETRA

Exploracin Fsica

H Clnica H Fase de Dependencia Estudio Estudio Snd. General Tabaquismo abandono fsica motivacin abstinencia

Estudio recadas

Diagnstico Tabaquismo
Fase Abandono Riesgo: Dependencia, Grado, Comorbilidad

Plan Actuacin
Pactar da D Precontemplacin Bajo riesgo Precontemplacin Alto riesgo/ Preparacin Contemplacin Pactar seguimiento Apoyo Psicolgico Trat. Farmacolgico TSN Varenicline Bupropion Tratamiento combinado Reduccin

Consejo antitabaco Informacin escrita

Consejo antitabaco Informacin escrita Apoyo Psicolgico Revisin en 4-6 semanas

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Aspectos a determinar en las visitas de control

Abstinencia Validacin mediante cooximetra

Cumplimiento tratamiento

Tolerancia Efectos secundarios

Snd. Abstinencia

Abstinente con buena tolerancia

Felicitar Proseguir esquema inicial

Abstinente con mala tolerancia

Felicitar Investigar los efectos secundarios y ver si son solucinables o no: Solucinables: Proseguir No solucionables: Plantear cambio de tratamiento

Fumador con buena tolerancia

Investigar por qu sigue fumando Apoyo psicolgico Replantear da D Reforzar tratamiento? Cambio de tratamiento?

Fumador con mala tolerancia

Investigar por qu sigue fumando Apoyo psicolgico Replantear da D Investigar efectos secundarios y ver si son solucionables o no: Solucinables: Proseguir No solucionables: Plantear cambio de tratamiento

Paciente con Snd. Abstinencia

Consejo diettico Aconsejar ejercicio fsico Frmacos ansiolticos suaves Cambio de tratamiento

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Tratamiento Farmacolgico

Tratamiento sustitutivo con nicotina:

Reduccin como paso previo al abandono

Bupropion

Varenicline

Tratamiento combinado

Comprimidos de 1-2 mg Chicles de 2 y 4 mg Parches de: 24 horas: 7mg, 14mg, 21mg. 16 horas: 5mg, 10 mg, 15 mg.

Parches + Chicles/ Comprimidos Bupropion + Chicles/Comprimidos Bupropion + Parches Bupropion + Parches + Chicles/Comprimidos

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Eleccin del Tratamiento Farmacolgico

Familiaridad Contraindicadel clnico con ciones para el tratamiento los frmacos

Preferencias del paciente

Experiencia Caractersticas previa del pa- del paciente: ciente con un depresin, determinado preocupacin producto por el peso...

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Bibliografa
1. Camarelles Guillem F. Estrategias de intervencin breve. Entrevista motivacional en fumadores. En: Jimnez Ruiz CA, Fagestrom KO, eds. Tratado de Tabaquismo 2007. p: 341 354. 2. Garca Calzado MC, Moreno Cobo I. Marcadores biolgicos del tabaco. Med Clin 1989; 36: 597 613. 3. Jimnez Lozano G. Estudio de la deshabituacin tabquica en pacientes hospitalizados (Tesis Doctoral). Granada. Departamento de Medicina (Facultad de Medicina) de la Universidad de Granada; 2006. 4. Jimnez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla Garca M, Domnguez Grandal F, Daz Maroto Muoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnstico y teraputico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39 (1): 35 - 41. 5. Jimnez Ruiz CA, Fagestrom KO. Manual prctico de la terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Novartis; 2000. 6. Jimnez Ruiz CA, Fagestrom KO. Vareniclina. El frmaco diseado para ayudar a dejar de fumar. En: Jimnez Ruiz CA, Fagestrom KO, eds. Tratado de Tabaquismo 2007. p: 381 384. 7. Jimnez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive JA, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. Propuestas de nanciacin. Recomendaciones SEPAR 2007; 1 4. 8. CA Jimnez-Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, De Granada OriveJI, Lorza Blasco JJ, et al. Recomendaciones para la organizacin y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382 387. 9. Fiori MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorman SF, Goldestein MG, Gritz ER et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JANA 200; 283 (24): 3244 54. 10. Fiori MC, Theobald W. Bupropion: un tratamiento seguro y ecaz para la dependencia nicotnica. En: Barrueco Ferrero, Hernndez Mezquita, Torrecilla Garca eds. Manual de Prevencin del Tabaquismo 2006. p: 205 233. 11. Fiori MC, Theobald W. Tratamiento del tabaquismo. Normas para la prcica clnica. En: Jimnez Ruiz CA, Fagestrom KO, eds. Tratado de Tabaquismo 2007. p: 413 422.

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Preguntas de Evaluacin
1 El test de Richmond se utiliza en el diagnstico del tabaquismo para conocer: a) La dependencia fsica a la nicotina del fumador. b) La dependencia psicolgica conductual del fumador. c) La motivacin del fumador. d) El sndrome de abstinencia del fumador. e) Nada de lo anterior. 2 Un fumador que no tiene intencin de dejar de fumar en los prximos seis meses, segn las etapas descritas por Prochaska y Di Clemente En qu fase se encuentra? a) Mantenimiento b) Accin c) Preparacin d) Contemplacin e) Precontemplacin 3 En la consulta de deshabituacin estudiamos a un fumador de 17 cigarrillos al da con una puntuacin en el test de Fagerstrm de 6 puntos y una cooximetra que refleja 24 partes por milln de monxido de carbono. Cul es el grado de fumador? a) Leve b) Moderado c) Severo d) Irregular e) No es posible calcularlo con estos datos. 4 La intervencin mnima tiene unas tasas de xito que por si sola puede llegar a alcanzar: a) 10 b) 5% c) 1% d) 0,5% e) 20%

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5 Vareniclina es un frmaco que acta como: a) Un agonista total de receptores de dopamina b) Un agonista parcial de receptores de nicotina c) Un antagonista de receptores de nicotina d) Un inhibidor de recaptacin de noradrenalina e) Ninguna de las anteriores es cierta 6 En el tratamiento del fumador es bsico a) Un tratamiento farmacolgico b) Un tratamiento psicolgico c) Un seguimiento adecuado d) a y c son correctas e) Todas las anteriores son correctas 7 En cuanto a la reduccin previa a la cesacin sealar la incorrecta a) Muchos fumadores logran el abandono absoluto b) Es necesario ofrecer tambin ayuda psicolgica c) Existen unos frmacos especficos para esta modalidad de terapia d) Se debe comprobar la reduccin con medidas biolgicas (medicin CO espirado) e) Todas son correctas 8 En cuanto al tratamiento farmacolgico del fumador (sealar la correcta) a) No es til usar ms de un tipo de TSN en el mismo paciente b) No se debe asociar bupropion a algn dispositivo de TSN c) El efecto secundario ms comn de la vareniclina son las nauseas d) La nortriptilina es un frmaco de primera lnea en el tratamiento de deshabituacin e) Ninguna es correcta 9 La asistencia al fumador (sealar la incorrecta) a) Cualquier sanitario tiene la obligacin de realizar una intervencin mnima b) Cualquier sanitario independientemente de su formacin puede tratar a un fumador c) Los neumlogos especializados en tabaquismo deben ser los responsables de impartir docencia a otros sanitarios d) La atencin primaria es el nivel de atencin ideal para realizar una intervencin mnima e) Todas son correctas

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10 En el tratamiento de un paciente con antecedente de infarto agudo de miocardio complicado hace 3 meses, sealar lo cierto: a) El tratamiento debe ser exclusivamente psicolgico. b) Est contraindicado el uso de vareniclina. c) Pueden usarse chicles de nicotina. d) Los parches de nicotina no son eficaces en el control del sndrome de abstinencia. e) Bupropin a mitad de dosis presenta una eficacia igual a dosis estndar pero con menos efectos secundarios. 11 En el paciente hospitalizado, sealar lo falso: a) Al paciente fumador que no desee dejar de fumar se le deben ofertar tratamientos que controlen el sndrome de abstinencia al no poder fumar durante su ingreso. b) Para que sea ms efectiva esta intervencin es recomendable seguimiento tras el alta hospitalaria c) De entrada, se puede utilizar todo el arsenal teraputico disponible. d) El consejo sanitario no es eficaz en estos pacientes. e) El momento y el lugar son ideales para plantearse un intento serio de abandono. 12 En qu lquidos corporales se detecta la cotinina? a) Sangre b) Orina c) Saliva d) Todas son correctas 13 Qu niveles de CO tiene un paciente cuando es fumador? a) 3 ppm b) Entre 5 y 8 ppm c) Ms de 10 ppm d) Menos de 2 ppm 14 Cules son los profesionales sanitarios que ms fuman? a) Los mdicos. b) Los auxiliares de enfermera. c) Los profesionales de enfermera. d) Las matronas.

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15 Cul es el papel de la enfermera? a) Social y asistencial. b) Poltico. c) Divulgador Social, poltico, social y asistencial. d) Poltico, social y asistencial. 16 El abordaje y tratamiento del tabaquismo en pacientes respiratorios: a) Difiere en gran medida del realizado en fumadores sin enfermedades respiratorias. b) No es necesario abordar este problema debido al escaso abandono en estos pacientes. c) En fumadores con EPOC, la deshabituacin tabquica debe llevarse a cabo fuera de un programa de rehabilitacin respiratoria. d) No se han descrito beneficios del abandono del tabaco en fumadores con cncer de pulmn que van a ser sometidos a ciruga, quimioterapia o a radioterapia. e) En el fumador con SAHS, el abandono del hbito tabquico puede producir sintomatologa que se confunde con la del propio SAHS. 17 La cooximetria en aire espirado (sealar la correcta): a) Es una tcnica costosa. b) Requiere de tcnicos especializados. c) Es til para abordar el tabaquismo. d) Se desaconseja en el control del asma grave. e) No la realizan los Neumlogos. 18 El tabaquismo en enfermos respiratorios (sealar la correcta) a) No aumenta la morbilidad. b) No aumenta la mortalidad. c) No afecta al control del asma. d) No se aborda suficientemente. e) No es factor etiolgico 19. En el abordaje para dejar de fumar en el asma es falso que. a) Solo recomendarlo en asmticos mal controlados b) Hay mayor dificultad de abordaje en gente joven c) El tabaquismo pasivo agrava el asma d) Tener en cuenta las interacciones del bupropion con otros tratamientos antiasmticos e) La incidencia de asma es mayor en hijos de fumadores

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