Infección por VIH y SIDA

Propagación
Durante los 1 2 últimos años, el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA) ha emergido con fuerza como una enfermedad con
repercusiones sociales, políticas, médicas y económicas. A finales de
esta década podría haber como mínimo 10 millones de niños
infectados por el VIH. En septiembre de 1992 habían sido
diagnosticados de SIDA 1 .182 mujeres adultas y 3.577 niños de 31
países europeos. Más de la mitad de las mujeres habían adquirido la
infección a través del consumo de drogas endovenosas, aunque un
30% se había infectado por contacto heterosexual. Las mayores
facilidades para viajar, el cambio en las costumbres sexuales, el uso
creciente de hemoderivados y el consumo cada vez mayor de drogas
han contribuido al incremento mundial de la infección por VIH.

Transmisión
Las principales vías de transmisión son los líquidos corporales, como
la sangre y el semen. La saliva contiene niveles reducidos e
inconstantes del virus VIH y es poco probable que represente una vía
significativa de transmisión. Por consiguiente, las dos vías principales
de transmisión en los niños son la vertical (a partir de una madre
infectada) y los productos sanguíneos, siendo los hemofílicos los
pacientes de mayor riesgo. La transmisión vertical alcanza una
incidencia del 39% y se puede producir antes, durante o después del
nacimiento. La infección por lactación puede ascender al 29%.
Serodiagnóstico
La prueba de detección ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a
enzimas) para los anticuerpos de VIH puede dar falsos negativos y es
necesario confirmar los resultados aparentemente positivos mediante
el ensayo de mancha de Western. Los ensayos antigénicos son
bastante más fiables, pero si no se detecta el virus o el antígeno en
un niño pequeño con anticuerpos positivos no se puede descartar la
infección. Es probable que una prueba de virus o antígeno positiva
indique la existencia de infección.

Transmisión laboral
Debido al largo período de incubación y a las limitaciones de la
anamnesis y el serodiagnóstico, debemos presuponer que todos los
hemoderivados pueden ser potencialmente infecciosos.

Función inmunitaria
El virus VIH se fija a la variante CD4 del linfocito auxiliar T4 y
permanece en el interior de las células infectadas durante toda su
vida, transmitiéndose a otras células,
fundamentalmente por contacto intercelular. Otras células que
pueden resultar afectadas son los macrófagos y posiblemente las
células endoteliales, epiteliales, dendríticas y la neuroglía.
El principal efecto que tiene la infección por VIH sobre el sistema
inmunitario es una depleción de linfocitos CD4 (células auxiliares) que
reduce el número absoluto de CD4 e invierte el cociente CD4:CD8.
Éstos son indicadores ínmunológicos de progresión de la enfermedad.

Patología oral asociada a la infección por VIH (fig.

8.7)
Las lesiones orales son a menudo signos precoces de infección por
VIH. En presencia del VIH algunos trastornos habituales se pueden
manifestar de forma muy diferente. En los niños las lesiones más
frecuentes son candidiasis, gingivitis e inflamación parotídea.

Herpes simple Son frecuentes las recidivas, generalmente

intraorales y circunorales. También pueden verse afectadas otras
partes del cuerpo. El tratamiento es con aciclovir.

Úlceras aftosas Son persistentes y muy frecuentes. El tratamiento

es de tipo paliativo.

Inflamación de glándulas salivares Se observa tanto en adultos

como en pacientes pediátricos y es parecida a la presentación de las
paperas. Puede ser uni o bilateral y produce xerostomía y dolor. La
reducción del flujo salivar puede inducir candidiasis y caries dental. El
tratamiento consiste en el empleo de sustitutos salivares,
pulverizadores bucales y estimulantes salivares como la goma de
mascar.

Leucoplaquia vellosa Poco frecuente en niños; sólo se han

publicado cuatro casos. Aparece predominantemente en el borde
lateral de la lengua y ocasionalmente en la mucosa bucal y el paladar
blando. En la leucoplaquia vellosa disminuye el número de células de
Langerhans. No existen pruebas de que sea una lesión premaligna y
no precisa tratamiento.

Candidiasis oral La lesión oral más frecuente en la infección por VIH

es la candidiasis seudomembranosa aguda. Es una lesión precoz que
sugiere la presencia de otras infecciones oportunistas. La intensidad
de la candidiasis puede guardar relación directa con el cociente
T4:T8; la infección aparece cuando la cifra de CD4 baja de 300 por mi.
La candidiasis afecta al esófago cuando el número de CD4 baja de
100 por mi. Las infecciones micóticas pueden deberse a reducción del
flujo salivar y de la S-lgA. Responden bien al tratamiento con
antifúngicos sistémicos y a las mejoras en la higiene oral.

Gingivitis por VIH Se manifiesta con un enrojecimiento de los

tejidos gingivales y puede alcanzar el borde libre de la encía. A
menudo se producen hemorragias gingivales espontáneas y
petequias en el borde gingival, ya sean localizadas o generalizadas.
Se debe considerar la posible existencia de un componente micótico.
El tratamiento consiste en mejorar la higiene oral y usar enjuagues y
geles de gluconato de clorohexidina al 0,2%.

Periodontitis por VIH La periodontitis por VIH se manifiesta con

dolor y hemorragias espontáneas, necrosis y formación de cráteres
interproximales y eritema intenso mucho más extenso que el de la
gingivitis ulcerosa necrosante aguda. La periodontitis por VIH es más
frecuente en pacientes infectados por VIH con cocientes T4:T8
reducidos e infección sintomática, como afta o infecciones
oportunistas graves. En la periodontitis

Figura 8.7 Ulceración oral grave en un niño en fase termina! del

SIDA. Muy probablemente, la ulceración se debió a una infección
diseminada por e virus del herpes simple, a la que el niño sucumbió
una semana después de obtenerse esta radiografía.

por VIH se han identificado microorganismos como bacteroides de

pigmentación negra y bacilos grampositivos como los de la
periodontitis del adulto. El tratamiento es parecido al de la gingivitis
ulcerosa necrosante aguda, a base de metronidazol.

Sarcoma de Kaposi Es poco frecuente en niños y adolescentes.

Afecta especialmente al paladar, pero también a las encías y la
lengua. El tratamiento se basa en la quimioterapia, la radioterapia o
la excisión con láser.

Evolución natural de la infección pediátrica por

VIH por contagio vertical
Cada vez es mayor el número de casos de infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana en niños que presentan una
inmunodeficiencia inexplicable e infecciones oportunistas parecidas a
las que se observan en adultos con SIDA. De cara a la vigilancia
epidemiológica, los Centers for Disease Control (CDC) definen un caso
de infección pediátrica por VIH como una enfermedad firmemente
diagnosticada en niños que presentan al menos signos moderados de
inmunodeficiencia celular subyacente, y en los que además no se
conoce ninguna causa de inmunodeficiencia celular subyacente o
cualquier otra merma asociada de las resistencias.
A finales de 1994 se habían diagnosticado en Australia 123 casos
de niños VIH-positivos menores de 13 años. De ese grupo, un 28% fue
diagnosticado de SIDA; un 80% de estos niños había fallecido. La
mayoría de los niños (44%) habían adquirido la infección debido a la
hemofilia o a alguna coagulopatía, mientras que en un 29% de los
casos se había producido una transmisión vertical a partir de una
madre infectada por el VIH. Sin embargo, en 1994 la exposición
perinatal fue la única responsable de los nuevos casos de infección
infantil por VIH en Australia (McDonald y cois., 1995).
Los factores de riesgo de la infección pediátrica por VIH varían
dependiendo de la edad. La mayoría de los niños con SIDA tienen
menos de 5 años. Los principales factores de riesgo son perinatales.
Los hijos de madres que consumen drogas endovenosas o que tienen
compañeros bisexuales constituyen el grupo más numeroso. Casi un
tercio de los niños pesan menos de 2.500 g al nacer y son pequeños
para su edad gestacional.

• Un 25-30% de los niños desarrolla el SIDA durante el primer año de

vida.
• Es frecuente la neumonitis linfocítica intersticial, aunque a menudo
es asintomática.
• Los niños desarrollan infecciones primarias, más que reactivaciones
de infecciones oportunistas (son poco frecuentes el
citomegalovirus, la retinitis y la toxoplasmosis)

• Son poco frecuentes las infecciones bacterianas, en particular por

Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
• El patrón de presentación de las encefalopatías varía con la edad.
• Además de crecer inadecuadamente, los niños dejan de crecer.
• El sarcoma de Kaposi es poco frecuente, pero sí se desarrollan
linfomas, especialmente con afectación del sistema nervioso
central.

La progresión de la enfermedad puede variar y, en muchos casos, no

se observan síntomas orales y físicos hasta muchos años después de
la infección por el virus. Por consiguiente, muchos pacientes pueden
llevar vidas normales y productivas.

Oncología pediátrica
Las neoplasias infantiles representan aproximadamente el 1 % de
todos los casos de cáncer en la población. En Australia, los tumores
malignos tienen una incidencia anual entre niños menores de 15 años
de 11 casos por cada 100.000 niños, aproximadamente. Unos 600-
700 niños menores de 15 años desarrollan neoplasias cada año.
Mientras que la mayoría de las neoplasias de los adultos son
carcinomas con una
clara asociación etiológica, las neoplasias infantiles son de tipos
histológicos muy diferentes y tienen una conexión etiológica mucho
menos evidente. La incidencia (ya
sea del cáncer infantil en conjunto o de cada uno de los tipos de
cáncer) varía poco
de unos países a otros, y no se libra ningún grupo racial. De los más
de 50 tipos de
neoplasias infantiles, las formas más frecuentes son las leucemias, los
linfomas, los
tumores del sistema nervioso central, los sarcomas primarios de
hueso y de tejidos
blandos (fig. 8.8), los tumores de Wilms, los neuroblastomas y los
retinoblastomas.
Las leucemias agudas y los tumores del sistema nervioso central
constituyen casi la
mitad de los casos.
• Gracias a la terapia multimodal (quimioterapia, radioterapia y
cirugía) el porcentaje general de curaciones de las neoplasias
infantiles llega casi al 70%.

Leucemia
Es un grupo heterogéneo de neoplasias malignas del sistema
hematológico debidas a una proliferación clonal de leucocitos
primitivos.

Leucemia linfoblástica aguda

• Representa un 80-85% de las leucemias agudas infantiles.
• Se define como la presencia de un 30% de linfoblastos en la
médula ósea.
• El tratamiento depende del riesgo de recidiva e incluye una
combinación de quimioterapia de inducción, sistema nervioso
central y quimioterapia de mantenimiento.