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Tema Página
Dispositivo Intrauterino
A.- Historia........................................................... 17
B.- Mecanismo de acción....................................... 17
C.- Tipos de DIU.................................................... 18
D.- Efectividad...................................................... 19
E.- Indicaciones................................................... 19
F.- Inserción del DIU............................................ 20
G.- Seguimiento y control..................................... 21
H.- Tiempo de vida útil......................................... 21
I.- Extracción del DIU......................................... 21
J.- Recuperación de la fertilidad........................... 22
K.- Contraindicaciones........................................ 22
L.- Efectos colaterales, complicaciones,conducta 23
M.- Ventajas y desventajas.................................. 23
N.- Bibliografía.................................................... 24
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INTRODUCCIÓN
EL CICLO MENSTRUAL
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Son representadas por un número de hormonas esteroidales, las
cuales, entre otras cosas, son responsables de la regulación de la
reproducción y de los caracteres sexuales masculinos y femeninos.
Las glándulas sexuales producen: ESTROGENOS, PROGESTERONA Y
ANDROGENOS.
Los estrógenos y la progesterona son hormonas sexuales
femeninas, mientras los andrógenos son hormonas sexuales
masculinas. Todas estas pueden ser producidas tanto por el hombre
como la mujer.
Dentro de los Estrógenos los más importantes en orden de
actividad decreciente son: Estradiol, Estrona y estriol.
El progestágeno endógeno más potente es la Progesterona.
El más importante andrógeno en la mujer es la Androstenediona
(cuantitativamente), incluyéndose también la Testosterona y la
Androsterona. Estos son precursores de la biosíntesis de estrógenos.
Las hormonas sexuales viajan en la sangre unidas a las proteínas
plasmáticas en un 99% (ej. SHBG, Transcortina, etc), el 1% libre es
activo biológicamente.
El mecanismo de acción de estas sustancias es a través de unión a
nivel de un receptor intranuclear, el que se une a un sitio específico de
DNA, donde se sintetiza RNA mensajero el cual deriva en proteínas , ya
sean enzimas cuya función sea sintetizar determinadas hormonas
sexuales o receptores que unan más hormonas sexuales.
Se metabolizan a nivel del hígado dónde se unen a compuestos
como el ácido glucorónico, haciéndose solubles. Posteriormente se
eliminan por el riñón.
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En la fase lútea predomina la producción de progesterona,
siendo muy poco el porcentaje de ésta que pasa a formar estrógenos en
la segunda mitad del ciclo.
CONTRACEPCION HORMONAL
1- Estrógenos sintéticos :
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La mayoría de los anticonceptivos hormonales corrientemente
utilizados contienen Etinilestradiol como su componente estrogénico.
Otro frecuente estrógeno usado es el Mestranol. Ambos derivan del
estradiol.
En el caso del etinilestradiol, la introducción del grupo etinyl en la
posición C17 demora su eliminación del organismo (prolongada vida
media, debido a su retardado efecto de primer paso) . El Mestranol
tiene un grupo metil éter (-O-CH3) en la posición C3 en vez del grupo
OH. Esto es convertido a etinilestradiol después de la administración
oral.
Los estrógenos sintéticos tales como el etinilestradiol y mestranol
tienen un espectro de acción comparable al de los estrógenos
endógenos influenciando el sistema hipotálamo-pituitario y la acción en
los órganos genitales.
a) Derivados de17-hidroxiProgesterona :
_17-medroxiprogesterona acetato
_ Acetato de Clormadinona
_ Ciproterona acetato
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biodisponibles , mientras que norgestimato y desogestrel tienen que
ser convertidos internamente a su forma biológicamente activa.
En resumen:
Con acción antiandrogénica –Progesterona y Ciproterona
Con acción estrogénica –Noretisterona y Lynestrenol
Con acción parcial androgénica –los 19-Nor derivados .Esto se debe
a la potencial transformación de Progesteron a Andrógenos.
• Preparaciones combinadas
• Preparaciones Secuenciales
• Preparacion de sólo progesterona
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El ciclo de uso de estas preparaciones , es comúnmente de 21
días (se comienza a tomar el 5º día del ciclo) seguidos de 7 días de
intervalo libres de tabletas. El sangrado va a ocurrir con estos
intervalos. También se puede usar tabletas libres de hormonas para
continuar el ciclo en vez del uso de intervalos sin ingerir tabletas . La
administración de 28 días es prescrita puramente por razones
pragmáticas en orden a asegurar su uso regular . Estas compuestos
pueden ser divididos en : Monofásicas, Bifásicas y Trifásicas.
1. Monofásicas : en estas todos los comprimidos tienen la
misma concentración de estrógenos y progestágenos.
2. Bifásicos : la mayoría de las preparaciones contienen 21
tabletas, de las cuales las primeras 11 contienen una
pequeña cantidad de progestágenos . La cantidad de
progestágenos está en aumento en la segunda mitad del
ciclo de uso (10 tabletas). Los estrógenos se mantienen
en una dosis constante durante todo el ciclo de uso.
3. Trifásicos : existen diferentes combinaciones. Por
ejemplo, de 21 tabletas, la primeras 6 contienen una baja
dosis de estrógenos y progestágenos. Las dosis de ambos
va en aumento en las próximas 5 tabletas. Luego en las
10 tabletas siguientes la dosis de progestágenos aumenta
de nuevo , mientras que la dosis estrógenos está reducida
al nivel inicial. La dosis de hormona ha sido reducida
continuamente en el transcurso de su desarrollo. Se
clasifican en preparaciones de dosis altas o bajas
dependiendo de la cantidad de estrógenos que
contengan. En la actualidad, las preparaciones de dosis
bajas contienen menos de 0.050 mg de estrógenos por
tableta.
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Indicación de la Minipíldora:
1.-Mujeres con intolerancia a los estrógenos.
2.-Amenorrea de la Lactancia.
En la lactancia se inicia el día 40 postparto.
El término es con la primera regla o con el término de la lactancia.
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canal cervical se dilata por un corto tiempo mientras dura la fase
estrógenica pura. El mucus cervical llega a ser temporalmente
transparente.
EFECTIVIDAD
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-Minipíldora 0,4-4,3
-Progestágenos inyectables 0,03-0,9
-Condón 7-14
-No anticonceptivo >80
ELECCION DE UN ANTICONCEPTIVO
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FALLA EN EL USO
EFECTOS COLATERALES
A) NO BENEFICOS :
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Se clasifican en efectos Generales, Ciclo específicos y
Organos específicos.
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• HTA : se presenta un leve aumento de la presión
arterial pero dentro de rangos normales. Puede que se
deba a retención de sodio, cambios en la
concentración de angiotensina II y al aumento de la
renina..Los ACO actuales producen menor aumento de
la PA.
• AVE : las mujeres que usan ACO tienen 6 veces mayor
riesgo de presentar trombosis cerebral que las no
usarias. La asociación entre ACO, tabaquismo e HTA
aumenta el riesgo de Hemorragia subaracnoídea.
• IAM : el riesgo de presentar un infarto al miocardio es
3 veces mayor.Importante recordar que esto ocurre
cuando se asocia mujer mayor de 35 años y tabaquica.
• Enfermedad tromboembólicas : las usuarias de
ACO tienen una mortalidad levemente mayor por esta
patología. La causa de muerte más frecuente es el
Tromboembolismo pulmonar. Se ha estudiado que el
riesgo se presentaba en usuarias de 75 ug de
estrógenos.Dosis actuales presentan mayor riesgo El
riesgo disminuye al suspender el tratamiento . Existen
múltiples teorías para explicar esto.Pero este riesgo es
muy bajo 2 a 3 por millón.
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B.- BENEFICOS :
Embarazo
Antecedentes de Ca hormonodependiente (mama o endometrio)
Hipertensión arterial, Enfermedad tromboembolica
Enfermedad isquémica del Miocardio
Cualquier condición que provoque isquemia cerebral
Enfermedades hepáticas (hepatitis, porfiria
No es recomendable su utilización en los siguientes factores de riesgo. -
Tabaquismo- HTA leve
- Obesidad
- Diabetes Mellitus
* ( 2 o más contraindicación especialmente en mayores de 35 años)
- Cardiopatía vascular
- Depresión síquica
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- Migraña
- Hiperprolactinemia
- Antecedentes de CIE
- Interacción con drogas nombradas anteriormente.
- Miomatosis uterina
- Várices en EEII
- Lactancia (alteran composición y producción de la leche ; y el
crecimiento del niño)
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ANTICONCEPTIVOS PRESENTES EN CHILE
(monofásicos, trifásicos y progestágenos puros)
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DISPOSITIVO INTRAUTERINO
Historia
Mecanismos de acción
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macrófagos . Esto induciría una acción espermicida y a su vez
interferiría en la implantación del oocito fecundado.
Tipos de DIU
Efectividad
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En forma global la tasa de embarazo de los DIUs medicados es de
2 por 100 años mujer en el primer año de uso, en los años siguientes
baja a menos de 1 por 100 años mujer. Entre 1979-1990, el Programa
Especial de Reproducción Humana de la OMS realizó un estudio clínico
randomizado que mostró :
-Estudio comparativo de T Cu 200C y Multiload no habían
diferencias en tasas acumulativas de embarazo .
-Estudio comparativo entre T Cu 200C y T Cu 380a , mostró tasas
significativamente más bajas del último .
Otros estudios demostraron que el modelo 375 de Multiload es
más efectivo que el 250 . Estudios multicéntricos de la OMS
demostraron que con la T Cu 380-A las tasas de embarazo acumuladas
a los 7 a 9 años de uso continuo fueron de 1.7 y 2.1por 100 años mujer,
dando una tasa anual menor de 0.5%. Basado en estos estudios la FDA
extendió en agosto de 1992 la duración aprobada de uso de este DIU de
6 a 8 años.
Indicaciones
Inserción de DIU
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Hoy todos los DIUs están disponibles en envases esterilizados ,
listos para su utilización y con aplicadores desechables ( tubo conductor
y vástago.
A) Momento de la inserción :
puede ser cualquier momento del ciclo , siempre y cuando se
asegure que no hay embarazo .
Se recomienda durante la menstruación o inmediatamente
después de ella . Con esto se está seguro que no hay embarazo y por
otro lado el cuello uterino esta más permeable permitiendo su inserción
45 o60 días pos parto , sea parto vaginal o cesárea . La inserción
después de una semana posparto representa un mayor riesgo de
perforación uterina .
15 a 30 días post aborto se espera la aparición de la primera
menstruación post raspado .
Post coital : se ha visto que con la inserción del dispositivo hasta 5
días después de la relación sexual no protegida (al rededor del tiempo
de ovulación ), no se han registrado embarazos
B) Técnica
Dependiendo del caso y del programa se debe colocar un
espéculo para tomar un PAP frotis para el estudio de ETS según
corresponda . Luego se debe realizar un exámen ginecológico completo
y minucioso : Tamaño, posición , movilidad de útero, considerando
además las características de los anexos .
1º Inserción o reinserción del espéculo (depende del primer paso ) .
Visualizar cuello y aseptizar OCE , endocervix , fondo de saco vaginales
y pared vaginal .
2º Colocación de pinza de dos ganchos (Pozzi) :tranversal en el labio
anterior , ya que la posición vertical deja lesión en el endocervix y
hemorragias por pinzamiento que no se puede comprimir en ese punto .
3º Tracción suave del útero para ubicar cuello y cuerpo en una sola
línea .
4º Realizar histerometría para confirmar dirección y longitud uterina
. Una histerometría entre 5 y 6.5 es contraindicación de dispositivo de
tamaño habitual .
5º El DIU no debe permanecer más de 2 a 3 minutos dentro del
aplicador ya que podría perder su elasticidad y forma (memoria ).
6º Inserción del DIU de acuerdo a la técnica recomendada .
7º Los DIU tipo T de Cu durante su inserción deben dejarse dentro
del útero más que empujarse dentro de él . Para esto el aplicador se
introduce hasta tocar el fondo uterino , se mantiene fijo el vástago
sólido y se retira el tubo conductor que contiene el DIU .
8º Cortar lasa colas a no menos de 3cm del cuello.
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Seguimiento y control
RECUPERACION DE LA FERTILIDAD
Múltiples estudios demostraron que la fertilidad no se ve afectada.
No se observan diferencias significativas en relación al retorno de la
fertilidad con el tipo de DIU, tiempo de uso, paridad y edad de la
usuaria.
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS Y TEMPORALES
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• Anemia moderada y severa
• Valvulopatía reumática y EBSA
• Historia de hipermenorrea o polimenorrea
• Nuliparidad
• Antecedentes de Dismenorrea moderada o severa
• Antecedentes de aborto o puerperio séptico reciente
• Leucorrea infecciosa severa
• Distopías uterinas mod. O sev.
• Diabetes descompensadas.
• Antecedentes de ITU a repetición
• Inmunodeprimidos
• Trastornos del metabolismo o alergias al Cu
ABSOLUTAS
• Embarazo
• PIP agudo o crónico
• Metrorragia de causa no precisada
• Antecedentes de embarazo ectópico
• Ca cervicouterino
• Tumores benignos del útero
• Miomas
• Neoplasias genitales benignas y de masas pelvianas sin diagnóstico
• Malformaciones uterinas
• Estenosis cervical
• Hipoplasia uterina
• Nuligesta
• Antecedentes de Mola en embarazo anterior
• Antecedentes de expulsión del DIU a repetición
• Trastornos de la coagulación
• TAC
• Promiscuidad sexual con alto riesgo de ETS
• Dolor
• Hemorragias
• Expulsión
• Leucorrea
• Dolor en glande durante el coito
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• PIP
• Embarazo ectópico
• Embarazo
• Perforación
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
Para finalizar cabe mencionar que al igual que todos los métodos
anticonceptivos los DIU poseen ventajas y desventajas que sería
importante destacar.
BIBLIOGRAFIA
24
1) Dr. Wolfgang Schulz ;. Hormonal Contracepción : by choice not
chance
Second edition April 1996, revised 1996 Schering
Aktiengesellschaft
D- 13342 Berlín.
2) Drife J. O. ; The benefits and risk of oral contraceptives today.
Second edition. Copyright 1996 Parthenon Publishing Group Ltd.
3) Dr. Jorge Silva ; Manual de Anticoncepción APROFA 1994.
4) Dr. Guillermo Galán ; Anticonceptivos Orales. Actual Ginecol Obstet.
Vol Nº 5 1994.
5) Pérez Sánchez, Alfredo ; Ginecología . De. Mediterráneo, Segunda
edición 1995.
6) Dr. Ramiro Molina ; Anticoncepción. Ed. Mediterráneo, Primera
edición 1990
7) Sciarra, Watkins and Chairman ; Gynecology and Obstretrics, Vol
2 . Departament of Obstretrics and Gynecology Northwestern
University Medical School Chicago, Illinois.
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