Leiomioma Uterino

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FEBRASGO - Manual de Orientao Leiomioma Uterino

Leiomioma Uterino
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Diretoria
Secretrio Executivo
Jacob Arkader
Vice-Secretrio Executivo
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Tesoureiro Executivo
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Tesoureiro Adjunto
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2
Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: ponto@uol.com.br
International Standard Book (ISBN)
(Fundao Biblioteca Nacional)
ndice para catlago sistemtico:
1. Leiomioma: Medicina
Leiomioma uterino ; manual de orientao / editores
Nilo Bozzini. - So Paulo : Ponto, 2004.
117 p. ; 21 cm.
ISBN 85-89245-06-3
1. Obstetrcia Manuais, guias, etc. I. Bozzini, Nilo
CDD- 618.14
Leiomioma Uterino
Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2004
Planejamento Grfico/Capa: Cezinha Galhardo
L592
3
Leiomioma Uterino
Manual de Orientao
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Editor
Nilo Bozzini
4
5
Adriana Aparecida Fregonese
Angela Maggio da Fonseca
Antnio Jorge Salomo
Arlete Modelli
Cludia Regina Santa
Cludio Marcellini
Consuelo Junqueira Rodrigues
Dirceu Mendes Pereira
Domingos Aurichio Petti
Eduardo Vieira da Motta
Eliano Pellini
Filomena Marino Carvalho
Hans Wolfgang Halbe
Jos Antnio Marques
Karla Antelo Castro
Laudelino de Oliveira Ramos
Lus Eduardo Vieira Diniz
Luiz Cavalcanti de Albuquerque Neto
Lus Roberto de Arajo Fernandes
Manuel J. B. C. Giro
Marcos de Lorenzo Messina
Mariano Tamura Vieira Gomes
Nilka Fernandes Donadio
Nilson Donadio
Nilson Roberto de Melo
Paulo Ayrosa Ribeiro
Reginaldo Guedes Coelho Lopes
Ricardo Mello Marinho
Ricardo Muniz Ribeiro
Rodrigo Borsari
Rodrigo de Aquino Castro
Sandro Garcia Hilrio
Srgio Conti Ribeiro
Srgio Peixoto
Sylvia Asaka Yamashyta Hayashida
Valria Mrcia Martins
Vicente Renato Bagnoli
Wagner Jos Gonalves
Waldemir Washington Rezende
Colaboradores
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Apresentao
O presente Manual faz extensa e atual reviso de uma
das mais freqentes neoplasias benignas do trato genital
da mulher: o Leiomioma uterino.
Profissionais qualificados, com experincia no tema,
analisaram a afeco em seus vrios aspectos, desde a etio e
histopatologia, o quadro clnico, o diagnstico e as diver-
sas formas de tratamento. Outrossim, as repercusses que
a neoplasia pode ocasionar mulher.
Esperamos, assim, que este trabalho contribua auxi-
liando o tocoginecologista em sua prtica diria.
A Diretoria
8
9
Introduo .............................................................................. 11
Etiopatogenia ......................................................................... 14
Histopatologia ........................................................................ 17
Epidemiologia e Quadro Clnico ............................................. 29
Diagnstico ............................................................................ 37
Leiomioma Assintomtico ...................................................... 43
Leiomioma e Infertilidade ....................................................... 47
Afeces Ginecolgicas Associadas ao Leiomioma do tero ..... 50
Leiomioma e Gravidez ............................................................ 56
Leiomioma na Ps-menopausa ............................................... 60
Leiomioma e Anticoncepo ................................................... 66
Tratamento Medicamentoso do Leiomioma do tero ............... 70
Histerectomia Abdominal e Vaginal ........................................ 75
Histerectomia Laparoscpica ................................................... 80
Miomectomia e Miometrectomia ........................................... 84
Miomectomia Laparoscpica .................................................. 88
Miomectomia Histeroscpica ................................................. 92
Embolizao da ArtriasUterinasno Tratamento do Leiomioma ... 96
Leiomioma Uterino e Emergncias ....................................... 102
AspectosEmocionaisda Mulher com Leiomioma Uterino ......... 105
Leiomioma Uterino e Medicina Alternativa ............................ 111
ndice
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INTRODUO
Os leiomiomas uterinos so os tumores plvicos slidos
mais freqentes do trato genital feminino. Carl Von Rokitansky
em 1860 introduziu o termo fibroma, modificado a seguir por
Virchow para leiomioma, por sua derivao da musculatura
lisa. Apesar das vrias sinonmias, atualmente o termo mais po-
pular mioma uterino.
Apesar de ser assunto exaustivamente estudado, no se
conhece com preciso a origem e o mecanismo de desenvol-
vimento dos leiomiomas. Dentre as diversas teorias existentes,
uma das mais aceitas sugere que as clulas miometriais
somticas sofrem a perda da regulao do crescimento, origi-
nando um grupo de clulas monoclonais que ir compor o
ndulo leiomiomatoso.
Est presente entre 20 a 30% das mulheres em idade
frtil, como tambm em mais de 40% das mulheres acima de
40 anos, tornando-se sintomtico em apenas 50% dos casos.
raro antes do menacme e geralmente regride aps a meno-
pausa. Nos Estados Unidos estima-se que a incidncia do di-
agnstico de leiomioma gira em torno de 12,8 por 1000
mulheres/ano, sendo essa afeco responsvel por 1/3 das
indicaes de histerectomia (aprox. 300.000/ano). Estudos
demogrficos, relatam freqncia 3 a 9 vezes maior nas mu-
lheres da raa negra com relao s brancas, sendo tambm
mais freqente em mulheres com antecedentes familiares do
leiomioma uterino.
Esse tumor benigno pode localizar-se no corpo (subseroso,
submucoso ou intramural ) ou no colo uterino, sendo esta lti-
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ma localizao menos freqente. As manifestaes clnicas como:
sangramento genital aumentado, dor plvica, aumento do vo-
lume abdominal e infertilidade, dependem da localizao e do
volume do tumor.
O leiomioma como causa isolada de infertilidade raro,
e est associado a 0,1 a 4,3 % das gestaes. Normalmente rela-
ta-se crescimento do leiomioma no decorrer da gestao. Con-
tudo, isso no observado em todos os casos, sugerindo que
outros fatores atuem no crescimento e desenvolvimento desses
tumores.
O diagnstico geralmente feito pela anamnese, exame
ginecolgico e complementado por exames de imagem que po-
dem nortear a conduta teraputica. O diagnstico definitivo
dado pelo estudo anatomopatolgico, tendo como principal
diferencial o leiomiossarcoma uterino (0,2 a 0,7% dos casos).
O tratamento expectante ou conservador possibilita-
do pela baixa incidncia do leiomiossarcoma. A manuteno
do funo menstrual e reprodutiva tem aumentado a deman-
da da tratamento conservador em virtude de casamentos tar-
dios, bem como a possibilidade do segundo matrimnio.
Agentes antifibrinolticos, plulas anticoncepcionais,
progesteronas e antiinflamatrios no hormonais so a primei-
ra linha no tratamento dos leiomiomas. Entre as novas medica-
es conhecidas e em desenvolvimento, os anlogos do GnRH,
at o momento, constituem a opo de eleio no preparo da
paciente para o tratamento cirrgico minimamente invasivo,
conservador ou radical do leiomioma uterino.
Novas tcnicas de tratamentos endoscpicos conservado-
res como: histeroscopia e laparoscopia permitem menor tempo
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de internao hospitalar e recuperao das atividades cotidia-
nas a curto prazo, quando bem indicadas. A miomectomia ab-
dominal convencional aplicada para miomas volumosos ou de
localizaes inacessveis pelas tcnicas endoscpicas tem tido
bons resultados, principalmente quando precedida dos anlo-
gos do GnRH.
A embolizao das artrias uterinas constitui tratamento
multidiciplinar do leiomioma uterino. Surgiu recentemente em
nosso meio como outra opo de tratamento conservador mi-
nimamente invasivo, realizada pelo radiologista intervencionista,
cujos resultados tem sido animadores.
A histerectomia constitui o tratamento definitivo sendo,
at ento, realizada por via abdominal na maioria dos casos,
independente da localizao e volume do leiomioma. Atual-
mente, pelo desenvolvimento de materiais e tcnicas cirrgi-
cas, alm do treinamento dos cirrgies, uma parcela das
histerectomias que eram realizadas por via alta esto sendo
indicadas por via vaginal ou laparoscpica.
No futuro, provavelmente teremos novas medicaes j em
estudo como antagonistas de GnRH, inibidores de aromatase,
antiprogestgenos, DIU medicados, novas progesteronas e tc-
nicas como crimilise, ligadura endoscpica de artrias uterinas,
alcoolizao, ablao por radiofreqncia, podem abrir novas
perspectivas para o tratamento do leiomioma uterino.
14
ETIOPATOGENIA
O leiomioma uterino neoplasia benigna de clulas
musculares lisas do miomtrio, responsiva aos hormnios ova-
rianos. A variao nos efeitos hormonais sobre o leiomioma est
relacionada em parte ao seu crescimento autonomo. O desen-
volvimento e o crescimento dos leiomiomas resulta de uma com-
plexa interao entre hormnios esterides (estrgenos e
progestgenos), fatores de crescimento, citocinas e mutaes
somticas. Tanto o estrgeno quanto a progesterona so consi-
derados fatores promotores, estimulando o crescimento do
leiomioma (Adamson, 1990; Rein, 2000; Bozzini et al., 2003).
O rpido crescimento desses tumores durante a gestao, quan-
do os nveis hormonais so altos, a regresso dos mesmos aps a
menopausa, alm da diminuip de crescimento com terapu-
ticas como anlogos de GnRH, danazol e antiprogestnicos, ra-
tificam o papel hormonal no desenvolvimento dessa afeco.
Alm disso, tem sido demonstrado que no local do crescimento
e desenvolvimento dos leiomiomas existem receptores de
progesterona e estrgenos aumentados em relao ao miomtrio
e endomtrio normal. Esses achados podem explicar a sensibi-
li dade dos lei omi omas aos hormni os esteri des tanto
endgenos quanto exgenos. H heterogeneidade decorrente
de aspectos bioqumicos e histolgicos distintos inerentes a cada
ndulo leiomiomatoso demonstrando resposta clinica diferen-
te entre os diversos ndulos de um mesmo tero, quando sub-
metidos a anlogo de GnRH, por exemplo.
Estudos recentes demonstram que o leiomioma se desen-
volve no apenas pela hiperplasia e hipertrofia de clulas
15
miometriais, mas tambm pelo aumento da matrix extracelular.
Esta composta por colgeno, proteoglicanos e fibronectinas.
O colgeno a principal protena, sendo classificado em vrios
tipos conforme a quantidade de aminocidos em sua estrutura.
Os proteoglicanos so responsveis pela hidratao tecidual e a
fibronectina apresenta funo de adeso entre a clula e a ma-
triz extracelular.
Culturas de clulas in vitrodemonstram que, no apenas
a presena de estrgeno ou progesterona so suficientes para
promover essas alteraes. A existncia de mediadores tem sido
confirmada por relatos da presena de citocinas e fatores de
crescimento no leiomioma. Esses mediadores em conjunto com
hormnios esterides, levam a aumento da atividade mittica e
deposio de matrix extracelular.
Dentre esses mediadores encontram-se: epidermal growth
factor, insulin-likegrowth factors(IGF), transforminggrowth
factor beta (TGF-), heparin bindinggrowth factors, platelet
derived growth factor (PDGF), fibroblast growth factors(FGF),
interleucinas e interferons.
Experimentalmente, nota-se maior distribuio desses
mediadores em leiomiomas. O TGF- por exemplo, estimula a
produo de matrix extracelular e tem expresso varivel de
acordo com a fase do ciclo menstrual, sendo maior na fase ltea.
Clinicamente j foi observado a diminuio do volume de
leiomiomas uterinos de pacientes em uso de interferon para
tratamento de hepatite, por exemplo.
Aproximadamente 40% dos leiomiomas exibem tambm
anormalidades citogenticas. Geralmente os leiomiomas so
monoclonais ocorrendo mutaes distintas em diferentes n-
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dulos no mesmo tero. Os cromossomos mais freqentemente
afetados so t (12,14) (114-15,q23-24); trissomia do 12;
deleo do 7 (q21.2 q31.2); deleo do 7 (q21) e t (1;2)
(p36;p34) (Ozisik et al., 1993; Mark et al., 1990). O significa-
do biolgico destas anormalidades cromossmicas, envolvendo
o crescimento ou a resposta a drogas ainda no foi definitiva-
mente demonstrada.
Tanto as alterao genticas, quanto a interao de
hormnios, fatores de crescimento e citocinas devem ser melhor
estudadas. O conhecimento mais profundo desse mecanismo
associados a fatores de risco como: histria familiar, nuliparidade,
raa negra, ser importante no desenvolvimento de novos trata-
mentos (Ross et al., 1986; Van Voorhis et al., 2002).
REFERNCIAS
1- Adamson GD. Treatment of uterine fibroids: current findingswith gonadotropin-
releasing hormone agonists. The estrogen threshold hypothesis. Am J Obstet
Gynecol 1990; 163:1114-9.
2- Bozzini N, RodriguesCJ, Petti DA, Bevilacqua R, GonalvesSA, Pinotti J. Effects
of treatment with gonadotrophin releasing hormone agonist on the uterine
leiomyomata structure of infertile women. Acta Obstet Gynecol Scand (no prelo).
3- Mark J, Havel G, Grepp C, DahlenforsR, Wedell B. Chromosomal patternsin
human benign uterine leiomyomas. Cancer Genet Cytogenet 1990; 44:1-13.
4- Ozisik YY, Meloni AM, Surti U, Sandberg AA. Deletion 7q22 in uterine
leiomyoma. A cytogenetic review. Cancer Gent Cytogenet 1993; 71:1-6.
5- Rein MS. Advancesin uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis.
Environ Health Perspect 2000; 108:791-3.
6- RossRK, Pike MC, Vessey MP, Bull D, YeatesD, Casagrande JT. Risk factorsfor
uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med J 1986;
293:359-62.
7- Van Voorhis BJ, Romitti PA, Jones MP. Family History as a risk factor for
development of uterine leiomyomas. J Reprod Med 2002; 47:663-9.
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HISTOPATOLOGIA
INTRODUO
Os leiomiomas representam a neoplasia uterina mais
freqente e so resultantes de proliferao de um nico clone
de clulas musculares lisas. Mesmo quando mltiplos, cada
estrutura representa um clone distinto (Mantovani et al.,
1999). Suas apresentaes macro e microscpica sofrem in-
fluncia do meio ambiente hormonal, o que os torna dinmi-
cos quanto a sua morfologia e, consequentemente, heterognos
nas repercusses clnicas.
MACROSCOPIA
A caracterstica macroscpica comum grande maioria
dos leiomiomas a de ndulo circunscrito, facilmente
enuclevel do miomtrio circunjacente, que apresenta super-
fcie de corte esbranquiada e fasciculada com consistncia
firme (Figura 1). Variaes nesta apresentao decorrem, prin-
cipalmente, de fenmenos degenerativos, entre eles, 1) he-
morragia, 2) hialinizao, 3) degenerao mixide, que pode
evoluir para a formao de espaos csticos, 4) necrose e 5)
calcificao. O infarto hemorrgico de alguns leiomiomas, em
geral pediculados e que sofrem toro do pedculo, resulta
em aspecto carnoso. Podem se localizar em qualquer parte do
miomtrio e resultar em ndulos intramurais, submucosos e
subserosos (Figura 2). Os ndulos submucosos podem cres-
cer em direo a cavidade e assumir aspecto de plipo. Em
raras oportunidades, tornam-se pediculados e prolapsam atra-
vs do colo uterino, resultando no leiomioma parido. Os
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leiomiomas subserosos podem se tornar pediculados e, even-
tualmente, se desprenderem do corpo uterino estabelecendo
aderncias a outras estruturas plvicas, denominando-se
leiomiomasparasticos. Alguns autores questionam se realmente
os leiomiomas parasticos tm origem no miomtrio (Kempson
e Hendrickson, 2000). Os leiomiomas podem, mais raramen-
te, ter contornos infiltrativos no miomtrio circunjacente.
Outra situao denominada leiomiomatoseuterina, caracteri-
za-se pel a presena de i ncont vei s l ei omi omas,
histologicamente benignos, de tamanhos variveis, que con-
fluem e ocupam toda a espessura do miomtrio aumentando
difusamente o corpo uterino.
Figura 2 Leiomiomas mltiplos do corpo uterino, submucosos e intramurais.
Figura 1 Leiomioma uterino caracterizado por ndulo facilmente enuclevel do
miomtrio circunjacente, esbranquiado e fasciculado.
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PADRES HISTOLGICOS
O padro tpico, correspondente grande maioria dos
ndulos leiomiomatosos, se caracteriza pela presena de am-
plos feixes de clulas musculares lisas que se entrelaam em di-
ferentes direes, sem atipias, necrose ou mitoses, permeadas
por varivel quantidade de colgeno e vasos sanguneos (Figu-
ra 3). Clulas musculares so alongadas, com ncleos unifor-
mes de bordas rombas e nuclolo pouco evidente. Fibroblastos
e deposio de colgeno, intersticial ou constituindo faixas,
varivel, assim como a distribuio de vasos sanguneos. Clu-
las musculares so positivas para receptores de estrognio e
progesterona (Figura 4). Alguns podem ser mais celulares do
que o habitual e, desde que a contagem mittica seja inferior a
5/10 campos microscpicos de grande aumento e no apre-
sentem necrose tumoral, so denominados leiomiomascelula-
res. Neoplasias de padro usual de diferenciao, sem necrose
tumoral, sem atipia significativa, podem se apresentar com at
20 mitoses em 10 campos microscpicos de grande aumento,
sem que isto signifique maior agressividade biolgica. Estas
neoplasias so denominadas leiomiomasmitoticamenteativos e
ocorrem principalmente em ndulos submucosos ulcerados e
em pacientes submetidas a tratamento progestacional. O
leiomioma atpico, tambm denominado bizarroe simplstico,
caracteriza-se pela presena de clulas gigantes pleomrficas
(Figura 5). As atipias so geralmente focais e associadas a reas
com fenmenos degenerativos. No h mitoses. Variaes no
padro usual de diferenciao resultam nos padres denomi-
nados vascul ar, schwanni de, epi tel i i de, mi xi de e
lipoleiomioma. Formas mais raras incluem os leiomiomas com
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tbulos ou glndulas, com elementos heterlogos e com clu-
las hematopoiticas (Quadro 1).
Figura 3 Aspecto histolgico do leiomioma com diferenciao usual
caracterizada por feixes de clulas musculares lisas, sem atipias (HE - 100 X)
Figura 4 Clulas musculares lisas de leiomioma uterino positivas para receptor
de estrognio (estreptoavidina-biotina-peroxidase, 400X)
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Quadro 1 Padres histolgicos dos leiomiomas uterinos
1. Tpico ou usual
1.1. Celular
1.2. Mitoticamente ativo
1.3. Atpico
2. Epiteliide
3. Mixide
4. Vascular
5. Schwannide
6. Lipoleiomioma
7. Vascular
8. Formas mais raras
8.1. Com tbulos ou glndulas
8.2. Com elementos heterlogos
8.3. Com clulas hematopoiticas
Figura 5 Leiomioma atpico. Clulas gigantes multinucleadas, pleomrficas,
caracterizam a entidade (HE 100X)
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O leiomioma vascular apresenta vasos proeminentes. A
variante schwannidecaracteriza-se pela disposio em pali-
ada das clulas musculares, mimetizando as neoplasias da ba-
inha nervosa. Lipoleiomiomascontm adipcitos maduros jun-
to s clulas musculares (Figura 6 e 7). Leiomiomasmixides
caracterizam-se por extensas reas de degenerao mixide
dificultando, por vezes, a caracterizao da neoplasia como
muscular lisa. Contornos infiltrativos e atipia so critrios de
mal i gni dade para a vari ante mi xi de dos l ei omi omas
(Kempson e Hendrickson, 2000). Os leiomiomasepiteliides
so constitudos por clulas musculares que, ao invs de
alongadas, so redondas ou poligonais. Para esta variante, so
cri tri os de mali gni dade ati pi a e necrose (Kempson e
Hendrickson, 2000).
Figura 6 Lipoleiomioma, aspecto macroscpico. A colorao amarelada reflete o
componente adiposo.
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Quadro 2 Padres de crescimento dos tumores de msculo liso uterinos
1. Leiomiomatose uterina
2. Leiomiomatose peritoneal disseminada
3. Leiomioma metastatizante benigno
4. Crescimento intravascular
4.1. Leiomioma com extenso intravascular
4.2. Leiomiomatose intravascular
5. Dissecante e cotiliedonide
6. Leiomioma parastico (peritoneal)
PADRES DE CRESCIMENTO
Variaes na apresentao de crescimento nodular clssi-
ca dos leiomiomas so observadas em vrias entidades constitu-
das por proliferao muscular lisa benigna. So elas: 1)
l ei omi omatose peri toneal di ssemi nada, 2) l ei omi oma
metastatizante benigno, 3) leiomiomatose intravascular, 4)
leiomioma dissecante, incluindo a forma cotiledonide e 5)
leiomatose uterina (Quadro 2).
Figura 7 Lipoleiomioma, aspecto microscpico. Notar clulas musculares lisas e
adipcitos maduros. HE 100X
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A leiomiomatoseperitoneal disseminada caracterizada por
focos mltiplos de proliferao muscular lisa benigna na su-
perfcie peritoneal. Tem sido relacionada gestao e interpre-
tada como uma forma de mllerianose, ou seja, metaplasia
peritoneal muscular lisa. O leiomioma metastatizantebenigno
caracteriza-se pela presena de tumor uterino histologicamente
benigno associado a tumores similares extra-uterinos (geralmen-
te linfonodos e pulmes), sem outro stio primrio. Trata-se de
entidade hormnio-relacionada, com forte positividade a re-
ceptores de estrognio e progesterona e que sofre remisso com
a ooforectomia. O crescimento intravascular uma ocorrncia
que no incomum nos leiomiomas. Leiomiomas usuais po-
dem apresentar focos microscpicos intravasculares, situao
que denominamos leiomioma comextenso intravascular. A de-
nominao leiomiomatoseintravascular fica reservada para ca-
sos com massas intravasculares vermiformes, macroscopicamente
visualizadas e para os casos de crescimento intravascular
ext rat umoral (Kempson e Hendri ckson, 2000). A
leiomiomatose intravascular morfologicamente benigna, mas
pode recidivar na pelve ou evoluir com crescimento para veia
cava ou corao. O leiomioma dissecante lobulado, de limites
i mpreci sos, com degenerao hi drpi ca e cresci mento
dissecante no miomtrio em direo ao ligamento largo. Po-
dem ter componente cotiledonide extra-uterino, quando de-
nominado tumor deSternberg(Roth et al., 1996).
CRITRIOS DE MALIGNIDADE
Os indicadores de agressividade para os tumores de ms-
culo liso uterinos de padro usual de diferenciao so a atipia,
25
presena de necrose celular e contagem mittica avaliada em
10 campos de grande aumento microscpico (CGA). Para o
padro mixide, o contorno infiltrativo fundamental, segui-
do da atipia. Para o padro epiteliide, a atipia e necrose
(Kempson e Hendrickson, 2000).
Para o padro usual de diferenciao a abordagem do pato-
logista deve iniciar pelo menor aumento microscpico avaliando-
se a presena de atipia significativa (++ a +++) e necrose. No ha-
vendo atipia ou necrose, trata-se de leiomioma benigno, no im-
porta a contagem mittica. Havendo atipia significatica, pesquisa-
se a necrose celular. Se presente, trata-se de leiomiossarcoma, inde-
pendentemente da contagem mittica. Se ausente, passa-se con-
tagem mittica. Se esta for inferior a 10 em 10 CGA, trata-se do
leiomioma atpico. Se estiver acima de 10 em 10 CGA, trata-se de
leiomiossarcoma. Os critrios esto descritos no Quadro 3.
Quadro 3 Critrios histolgicos dos tumores de msculo liso.
Leiomioma
Leiomiomacom
atividade mittica
Provvel leiomioma
com atividade mittica
Leiomioma atpico
(baixo risco de recidiva)
LMS
Provvel leiomioma atpico,
experincia limitada
LMS
LMS
Tumor de msculo leso de
baixo potencial de malignidade
ausente/leve
ausente/leve
ausente/leve
moderada/intensa difusa
moderada/intensa difusa
moderada/intensa focal
moderada/intensa focal/difusa
ausente/leve
ausente/leve
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
ausente
presente
presente
presente
< 5
5-20
> 20
10
> 10
20
qualquer
> 10
10
ATIPIA
NECROSE
CELULAR
MITOSES/
10HPF
26
Alguns tumores de msculo liso tm critrios interme-
dirios entre os leiomiomas e os leiomiossarcomas e comporta-
mento biolgico menos conhecido. So os denominados tumo-
resdemsculo liso depotencial incerto demalignidade. O grupo
j foi muito maior, mas com o melhor conhecimento do com-
portamento biolgico associado apresentao morfolgica,
poucas situaes ainda devem ser enquadradas na categoria.
Estas situaes esto descritas no Quadro 4.
1. Leiomiomasatpicoscom baixo risco de recidiva
1.1. Atipia ++/+++ difusa
1.2. < 10 mitoses/10HPH
1.3. Sem necrose tumoral
2. Leiomioma atpico com experincia limitada:
2.1. Atipia ++/+++ focal
2.2. < 20 mitoses/10HPF
2.3. Sem necrose tumoral
3. Tumoresde msculo liso de baixo potencial de malignidade
3.1. Necrose tumoral
3.2. < 10 mitoses/10HPF
3.3. Atipia 0/+
Quadro 4 Tumores de msculo liso de potencial incerto de malignidade (Bell et al.,1994)
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
A apresentao macroscpica clssica, nodular e cir-
cunscrita dos leiomiomas, pode ser reproduzida por outras
leses uterinas. Entre estas esto o leiomiossarcoma, as
neoplasias estromais, adenomioma, tumor adenomatide, car-
cinoma endometrial polipide, neoplasia metasttica, linfoma,
entre outras.
27
Microscopicamente, as neoplasias estromais so as que
maior dificuldade trazem ao patologista. O diferencial entre as
linhagens fundamental para a avaliao do potencial de ma-
lignidade da leso, visto que os critrios diferem entre as
neoplasias de clulas estromais e musculares lisas. Para as pri-
meiras, os critrios so a atipia e infiltrao miometrial, ao pas-
so que para os leiomiomas so necrose, mitoses e atipia. Casos
de dvida devem ser submetidos a exame imuno-histoqumico
para pesquisa de marcadores de diferenciao muscular lisa
(desmina) e estromal (CD10). Tumores de msculo liso
epi teli i des ou lei omi ossarcomas pleomrfi cos, podem
mimetizar carcinoma. Nesta situao a pesquisa de marcadores
epiteliais esclarece a natureza da neoplasia.
EFEITOS DA TERAPUTICA NOS LEIOMIOMAS
A informao sobre formas sistmicas de tratamento pr-
vio devem ser do conhecimento do patologista, sob risco de
haver interpretao errnea dos achados histolgicos em n-
dulos previamente manipulados.
A embolizao arterial no tratamento dos leiomiomas pro-
move necrose difusa, trombose vascular, calcificao distrfica,
reao granulomatosa tipo corpo estranho, corpo estranho em
vasos vizinhos ao tumor, focos de necrose no miomtrio
circunjacente e reao inflamatria no miomtrio vizinho, al-
gumas vezes com microabcessos (McCluggage et al., 2000).
Anlogos reduzem o volume tumoral e se associam a au-
mento aparente da celularidade, em parte devido reduo
no volume do citoplasma. Esta alterao pode gerar confuso
na interpretao da neoplasia como estromal. Fenmenos
28
degenerativos como edema, necrose e infiltrado inflamatrio
so comuns. Existe obliterao da interface entre o ndulo e o
miomtrio, e atipia varivel com mitoses em maior nmero
(Friedman et al., 1992; Deligdisch et al., 1997).
Tratamento com esterides sexuais leva, em geral, a cres-
cimento rpido com frequente hemorragia, edema e alteraes
mixides. Pode haver hipercelularidade, atipia e mitoses.
REFERNCIAS
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29
EPIDEMIOLOGIA E
QUADRO CLNICO
EPIDEMIOLOGIA
O tumor benigno do msculo liso mais freqente no sexo
feminino o leiomioma uterino.
Uma srie de parmetros investigados nas mulheres con-
cluiu que apesar da frequncia ser elevada, era possvel separar
uma populao mais vulnervel ao aparecimento do processo.
Raa Submetidas ultra-sonografia de modo randomizado,
73% das mulheres negras e 48% das mulheres brancas eviden-
ciam leiomiomas uterinos(Benda, 2001). As mulheres negras
apresentam uma incidncia maior do que as mulheres brancas
da mesma faixa etria. As mulheres asiticas exibem incidncia
similar s mulheres brancas (Marshall et al., 1997).
Histria familiar O risco de leiomioma maior quando h
casos familiares(Benda, 2001)

e pouco se conhece a respeito.
Idade A prevalncia etria varia de acordo com a raa.
Assim, a incidncia apical nas mulheres negras ocorre entre 35
e 39 anos de idade, e nas brancas entre 40 e 44 anos (Marshall
et al., 1997).
Menstruaes A distribuio da frequncia varia confor-
me a idade menstrual e o estado gravdico. Os leiomiomas so
raros antes da menarca, crescem durante a gravidez ou na vi-
gncia de tratamento com esterides sexuais e freqentemente
regridem aps a menopausa. medida que a idade da menarca
diminui, aumenta o risco de leiomioma (Benda, 2001). Essas
variaes decorrentes do estado hormonal so explicadas pelo
30
maior teor de receptores estrognicos e progestagnicos no
leiomioma em relao ao miomtrio adjacente (Schwartz, 2001).
Paridade O risco de leiomioma diminui de 20-50% em
mulheres que apresentam um filho nascido vivo. O risco conti-
nua a diminuir com o aumento do nmero de filhos nascidos
vivos; a mulher que tem 4 ou 5 partos de termo apresenta risco
70-80% menor do que a nulpara. Embora a idade do primei-
ro nascimento no seja fator de risco, h evidncias de que a
incidncia de leiomioma aumenta com o tempo decorrido aps
o ltimo parto, independentemente do nmero de filhos nas-
cidos vivos. Por exemplo, o risco de mulheres cujo ltimo parto
ocorreu antes dos 35 anos de idade 2 vezes maior do que das
mulheres que apresentam o ltimo parto aps os 35 anos de
idade (Schwartz, 2001).
Infertilidade Histria de infertilidade constitui fator de
risco de leiomioma uterino embora uma associao direta en-
tre o leiomioma e histrias de nuliparidade ou infertilidade seja
raro sendo encontrada principalmente associada com tumor
submucoso (Marshall et al., 1997).
ndice de massa corporal Embora o tema seja controver-
so, mulheres com ndice de massa corporal aumentado tem
chance de ter leiomiomas 2 a 3 vezes mais que as magras.
Dieta alimentar A ingesto de carne vermelha em gran-
des quantidades aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma. Em
contraposio, o risco diminui de 50% em mulheres com ele-
vado consumo de vegetais (Schwartz, 2001).
Anticoncepo Apesar da diminuio do fluxo menstru-
al que pode ocorrer com o uso de contraceptivos orais, algu-
mas paci ent es apresent am aument o vol umt ri co do
31
leiomioma. O uso do DIU no influi no risco. H referncia
ao aumento de 70% do risco em pacientes com ligadura
tubria (Schwartz, 2001).
Atletismo Mulheres atletas tm menor risco de leiomiomas
(Schwartz, 2001).
Tabagismo A maioria dos estudos postula a reduo de
20-50% do risco de leiomioma em fumantes(Schwartz, 2001).
Possivelmente a reduo decorre da maior inativao hepti-
ca dos estrgenos, pois o mesmo fenmeno foi verificado no
cncer da mama.
Infeces ginecolgicas O uso de talco na regio perineal,
que est associado com o aumento da suscetibilidade de infec-
es ginecolgicas, aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma
quando usado uma ou mais vezes por ms. Histria de doena
inflamatria plvica aumenta em mais de 3 vezes o risco de
leiomioma (Duarte, 2000).
Doenas crnicas associadas Diabetes melito ou hiper-
tenso arterial elevam o risco de leiomioma (Duarte, 2000).
Perfil de risco da paciente com leiomioma uterino Em
resumo, o perfil se caracteriza pela raa negra, presena de ca-
sos familiares, idade entre 35 e 39 anos, menacme, baixa pari-
dade, ndice de massa corporal elevado, ligadura tubria, no
fumante, histria de infeco ginecolgica e presena de dia-
betes melito ou hipertenso arterial.
QUADRO CLNICO
Os leiomiomas uterinos dividem-se em sintomticos
e assintomticos. Estes ltimos constituem menos de 20%
dos casos (Duarte, 2000).
32
Manifestaes Clnicas Locais
So: aumento do fl uxo menstrual , al gi a pl vi ca,
infertilidade, aumento do volume abdominal, corrimento, e
compresso do trato intestinal, urinrio e venoso.
Excesso menstrual Ocorre em 30-60% dos casos.

A ligao
causal entre leiomioma e excesso menstrual, menorragia (aumen-
to do volume menstrual) ou hipermenorria (aumento da dura-
o do fluxo menstrual), parece estar relacionada induo de
anormalidades vasculares nas adjacncias do tumor, inclusive no
endomtrio. Tambm atribuda ao aumento da superfcie
endometrial e alterao estrutural do miomtrio (Duarte, 2000).
Foi descrita uma protena denominada ebaf, relacionada
superfamlia do fator transformador de crescimento beta
(TGF-), hiperexpressa no endomtrio de pacientes com ex-
cesso menstrual. A protena ebaf parece desregular a funo
vascular do endomtrio, predispondo ao excesso menstrual
(Kothapalli et al., 1997).
Mesmo na suspeita de leiomioma, a associao com ex-
cesso menstrual torna obrigatria a excluso de outro processo
patolgico uterino ou ovariano (Duarte, 2000).
Embora o leiomioma uterino seja diagnosticado em me-
nor frequncia aps a menopausa, as mulheres que utilizam o
tratamento de reposio hormonal com estrgenos isolados
apresentam ri sco 6 vezes mai or de hospi tali zao por
sangramento uterino anormal. O risco de cirurgia por
leiomioma 1,9 vez maior, principalmente quando o tempo
de uso dos estrgenos de 8 anos ou mais (Duarte, 2000).
Tumor plvico A maioria das pacientes apresentam em
mdia 6,5 leiomiomas. So constitudos de populaes clonais
33
de micitos que apresentam em 50% dos casos anomalias
cromossmicas que diferem entre pacientes e entre tumores.
Cada leiomioma deriva de uma mutao em uma clula
progenitora. O leiomioma isolado tem menor chance de reci-
diva do que os miomas mltiplos, porque provavelmente ape-
nas um micito sofreu uma mutao casual que desencadeou o
processo neoplsico. A mulher com leiomiomas mltiplos teria
predisposio gentica para o aparecimento de mutaes criti-
cas e, portanto, maior chance de apresentar recidiva ps-cirr-
gica. O estmulo que determina o seu desenvolvimento no est
esclarecido, porm hormnios tm papel significativo no seu
crescimento(Benda, 2001). O tamanho e a localizao esto
relacionado com as anomalias cromossmicas presentes. A
prevalncia de anomalias cromossmicas menor nos tumores
submucosos(Rein et al., 1998).
A maioria dos leiomiomas diagnosticada e tratada clini-
camente, sem a confirmao do diagnstico pelo exame
anatomopatolgico, porque raro o leiomiossarcoma. Em 1332
mulheres com diagnstico clnico de leiomioma uterino, so-
mente 0,23% evidenciaram a presena de leiomiossarcoma ou
outra neoplasia maligna do tero (Salvatore et al., 1980).
Por essa razo, quando o leiomioma oligossintomtico
ou a paciente se mostra hesitante em submeter-se ao tratamen-
to cirrgico, recomenda-se monitorar as caractersticas do tu-
mor, a cada 3 meses durante pelo menos 1 ano, para estabele-
cer a ausncia de malignidade. Como os leiomiomas costumam
ser maiores na fase progestagnica do ciclo, a ultra-sonografia
deve ser realizada logo aps a menstruao. Se houver cresci-
mento ultra-sonografia superior a 25% em 3 meses, o quadro
sugestivo de leiomiossarcoma(Duarte, 2000).
34
O aumento do volume abdominal referido pela paciente
geralmente no compatvel com o volume uterino. Apenas
tumores com volume compatvel com gestao de 12 semanas
ou mais pode causar diretamente o aumento do hipogstrio
causado pelo tumor plvico.
Dor plvica Ocorre em 30-50% dos casos(Duarte,
2000). O leiomioma pode determinar aumento da ativida-
de muscular uterina demonstrvel pelo registro da presso
intra-uterina com microtransdutores. Esse aumento pode
contribuir para a dor plvica em clica ou presso referida
por algumas pacientes. Alm disso, pode haver sensao de
dor em peso no hipogstrio com irradiao para a regio
l ombossacra e membros i nferi ores. A part uri o do
leiomioma submucoso se caracteriza por dor em clica e
sangramento. Em caso de degenerao vermelha, de natu-
reza i squmi ca, ou de toro de lei omi oma subseroso
pediculado, pode haver dor abdominal aguda, localizada na
rea correspondente ao tumor. provvel que o leiomioma
determine outras alteraes locais, por exemplo, vasculares
ou nervosas, responsveis pela dor, porque cerca de 20%
das pacientes operadas podem continuar com o quadro aps
1 ano de seguimento

(Duarte, 2000).
Infertilidade A contribuio dos leiomiomas uterinos para
a i nferti li dade parece ser modesta. O ri sco relati vo de
infertilidade de 1,28 em comparao com mulheres normais
(Marshall et al., 1997). O fator mais importante na infertilidade
associada ao leiomioma a localizao, sendo a variedade
submucosa o principal responsvel pelo sintoma. Em um estu-
do de reproduo assistida laboratorialmente, as pacientes com
35
leiomiomas apresentaram taxa de gravidez por transferncia de
22% e taxa de abortamento de 36%. No grupo controle, com
infertilidade de origem tubria, as taxas foram 25 e 25%, res-
pectivamente, embora a diferena entre os grupos no fosse
significativa. No entanto, quando se considerou a distoro
cavitria, nas pacientes com cavidade uterina normal a taxa de
gravidez por transferncia foi 30%; na presena de distoro
cavitria, a taxa caiu para 9% (Schwartz, 2001).
Portanto, na presena da associao de leiomioma e
infertilidade sem distoro da cavidade a histerossonografia
ou histerossalpingografia, a menos que haja ocluso tubria,
no h relao causal entre ambas, o que torna a miomectomia
controversa.
Sempre se deve levar em considerao a idade da pacien-
te, porque aps os 35 anos, o responsvel pela infertilidade pode
ser a depleo do patrimnio folicular.
Manifestaes Clnicas Gerais
O excesso menstrual pode determinar anemia ferropriva
e suas manifestaes clnicas como: fadiga, astenia, dispnia,
descoramento, etc.
Quando o tero se expande e ocupa a cavidade plvica,
podem aparecer sintomas urinrios (polaciria ou reteno
urinria), retais (sensao de repleo retal) ou venosos
(hemorridas, e aumento da estase venosa ou edema dos mem-
brosinferiores) em consequncia da compresso dasveiasplvicas.
O aumento da circulao tero-vaginal provocado pela
presena de leiomiomas uterinos ou, especificamente, a exis-
tncia de leiomioma submucoso, podem ser responsveis por
36
corrimento vaginal. possvel ocorrer a hidronefrose por com-
presso uretral.
O aparecimento de sinais gerais, por exemplo, febre, per-
da de peso, sudorese noturna ou aumento rpido do volume
abdominal, pode ser indcio da presena de um tumor malig-
no cuja topografia nem sempre uterina.
A presena de febre pode si gni fi car a necrose do
leiomioma, particularmente quando houver associao com dor
abdominal localizada, espontnea ou provocada.Os leiomiomas
volumosos (>500 ml) podem estar associados com ascite, inclu-
sive com derrame pleural

(Duarte, 2000).
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37
DIAGNSTICO
A histria, inclusive antecedentes e intercorrncias, alm
do exame fsico e ginecolgico, deve nortear a programao e
mesmo a interpretao de cada prova imagenolgica. Embora
seja aparentemente bvio, comumente as correlaes no so
feitas de imediato. A comunicao entre clnicos e radiologistas
possibilita elucidao diagnstica precisa.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Exames de rot i na como hemograma compl et o,
coagulograma e bioqumica da urina fazem parte da investiga-
o inicial da hiptese de leiomioma uterino, bem como, da
avaliao pr- operatria.
O CA 125 pode ser solicitado na hiptese de associao
com endometriose, devendo o mesmo ser colhido no incio da
fase folicular.
ULTRA-SONOGRAFIA PLVICA
Na avaliao inicial do leiomioma uterino a ultra-sonografia
plvica o exame de imagem primordial. Pode ser realizada por
via abdominal ou transvaginal sendo a segunda tcnica de maior
acurcia na deteco de alteraes contidas na pelve.
Em teros sabidamente de grandes volumes, acima de
250 cm
3
, ou como querem alguns, aci ma de 375 cm
3
(Dueholm et al., 2002) seria conveniente a indicao prim-
ria da ressonncia nuclear magntica Plvica (RNMP). O
ultra-som plvico, em grandes teros com mais de 4 miomas
dificultado pelas sombras acsticas e no permite invent-
38
rio adequado, constituindo assim grande chance de cirrgias
incompletas.
Nos casos de crescimento rpido dos leiomioma, a
dopplerfluxometria pode auxiliar no diagnstico diferenci-
al do leiomiossarcoma, embora trabalhos recentes no se-
jam unnimes em tal afirmativa. Hata et al., em 1997, rela-
tam que o pi co de veloci dade si stli ca i ntratumoral
significantemente maior nos leiomiossarcomas, sendo um
importante diferencial no diagnstico pr-operatrio. Ou-
tros autores relatam ndice de resistncia (RI) menor nos
leiomiossarcomas, demonstrando para um cutoff point de
0,40, sensibilidade de 90,91%, especificidade de 99,82%,
valor preditivo positivo de 71,43% e valor preditivo negati-
vo de 99,96% (Kurjak et al., 1995). Szabo et al., em 2002
para cutoff de RI=0,5 detectou 67% dos leiomiossarcomas
com taxa de 11,8% de falsos positivos.
HISTEROSSONOGRAFIA (HUSG)
Realizada na fase lutea inicial ou mdia, permite diferen-
ciar muito bem o endomtrio delineando a cavidade uterina e
as camadas miometriais (Kunz et al., 2000).
O ultra-som convencional seguido de histerossonografia,
distingue espessamentos do miomtrio justa endometrial, o
denominado halo ntido quando espessado explicando
dismenorrias e outros distrbios menstruais e subfertilidade.
A HUSG mais eficiente que o US endovaginal na deteco
de patologias endometriais (Schwarzler et al.,1998).
A histerossonografia se diferencia do USG endovaginal
convencional pela colocao de cateter munido de balo
39
contensor. Na prtica, menos oneroso injetarmos soro fisiol-
gico, o relevo uterino fica bem marcado, assim como o
miomtrio, identificando salincias, miomas, plipos, septos
ou divertculos, orientando a histeroscopia nos casos de miomas
de qualquer localizao.
O desconforto mnimo, tendo tudo a mo e colocado na
rotina do servio, alonga o USG endovaginal em 10-15 minu-
tos. Aparelhos sofisticados, de uso no difundido e oneroso, apli-
cando sistemas em 3D com muitos cortes (volumtricos), certa-
mente substituiro muitashisteroscopiasdiagnsticas. Atualmente
aceita-se ser a histerossonografia a tcnica mais sensvel para ava-
liar e orientar as cirurgias endoscpicas nos miomas submucosos
(Cicinelli et al.,1995).
HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)
A HSG o nico exame por imagem que diagnostica
afeces das luzes mdias e proximais das tubas uterinas, diag-
nstico necessrio na abordagem dos leiomiomas. Associado aos
leiomiomas pode-se por sinais indiretos suspeitar-se de
divertculos, plipos, relevo endometrial festonados, sinquias
intra-uterinas (em operadas) e aderncias com aplicao da HSG.
A HSG sempre deve ser fei ta l onge do perodo
periovulatrio para evitarmos as contraes uterinas exacerba-
das ou disperistlticas (Kunz et al., 2000) que promovem falsas
obstrues tubrias, ocorrncia comum nos miomas de qual-
quer regio.
As estenoses relativas do canal no so observadas nas
histeroscopias devido aos aparelhos serem rgidos e estarem exer-
cendo presso pelo CO
2
ou lquido. Os plipos e salpingeoses,
40
que esto na intimidade do corno uterino no so visveis du-
rante laparoscopias ou laparotomias.
Indica-se tambm a HSG nos ps-operatrios tardios para
avaliar condies de permeabilidade tubria resultante de
miomectomias.
RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICA
PLVICA (RNMP)
Trabalhos bem conduzidos reputam a prova como me-
nos dependente do operador (Dueholm et al., 2002), logo
reprodutvel entre diferentes servios. eficiente nos teros
volumosos e naqueles com mais de 4 miomas. teros maiores
que 250 cm
3
(alguns dizem acima de 375 cm
3
outros acima de
140 cm
3
) a priori, indicariam a RNMP em lugar do USG
endovaginal (Zawin et al.,1990; Dueholm et al.,2002), o que
permitiria o diagnstico diferencial de leiomiomas com massas
plvicas slidas anexiais (Bazot et al., 2002).
A RNMP til na diferenciao entre adenomioses fo-
cais ou difusas, adenomiomas e hiperplasia da zona de juno,
aplicando-se suas sequncias em T1 e T2 (Krinsky et al., 1997),
bem como malformaes uterinas associadas ao leiomioma.
A RNMP est bem indicada no planejamento cirrgi-
co e estabelecimento da via de abordagem operatria, e se-
ria til para prognosticar os efeitos do analogo do GnRH.
Defi ne mui to bem entre o 18
o
e 25
o
di a do ci cl o, o
endomtrio do miomtrio e os limites ntidos dos leiomiomas.
preciso ateno para que contraes uterinas no sejam
confundidas com leiomiomas e/ou adenomiose (bulging
hipointenso) (Togashi et al.,1993).
41
A RNMP dinmica com contraste paramagntico
(gadolineo ou outros) pode verificar a presena de degenera-
es e diferenci-las, inclusive as malignas, se acrescentarmos
tambm dosagem perifrica de LDH e LSDH3 (lactato
desidrogenases) (Kawamura et al., 2002).
DIAGNSTICOS ENDOSCPICOS
Para os leiomiomas submucosos vistos ao ultra-som utili-
za-se a histeroscopia diagnstica para auxiliar na elucidao da
verdadeira localizao desse leiomioma (totalmente ou parcial-
mente submucoso), contribuindo no apenas para deciso da
via cirurgica mais adequada, mas tambm no diagnstico dife-
rencial de plipos e espessamentos endometriais, principalmente
em hemorragias perimenopausais (Shushan et al., 2001).
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43
LEIOMIOMA ASSINTOMTICO
Denomina-se leiomioma uterino, a neoplasia de nature-
za benigna constituda por fibras musculares lisas e por estroma
conjuntivo vascular. o tumor slido mais freqente do tero
e da pelve nas mulheres em idade frtil.
A incidncia e a prevalncia do leiomioma uterino so
extremamente variveis, a depender da populao estudada.
Alguns trabalhos mostraram prevalncia de 45 a 77% em mu-
lheres no menacme. Deste total apenas 20 a 30% so sintom-
ticos. Atingem 30% das pacientes acima dos 30 anos e tm
predisposio familiar, sendo 2,2 vezes mais freqentes em pa-
rentes de primeiro grau. Segundo Cramer (1992), na raa ne-
gra o risco para o desenvolvimento desta doena 2 a 3 vezes
maior em relao branca.
Diante ao exposto, justifica-se a discusso sobre a me-
lhor conduta teraputica no leiomioma uterino assintomtico.
Saliente-se que a grande difuso do exame de ultra-som
plvico aumentou sobremaneira o nmero de diagnsticos
de casos que passariam desapercebidos em passado recente.
Portanto, analisaremos, com pormenor, as situaes associa-
das com esta molstia.
O leiomioma uterino pode causar diversos problemas
sade da mulher. Entre os principais relatam-se sangramento,
dor e infertilidade. Esta sintomatologia que orientar o trata-
mento desta afeco.
Algumas justi fi cati vas para que se adote conduta
intervencionista, em pacientes assintomticas, devem ser enca-
radas com muita cautela, para no dizer com muita restrio,
44
dentre elas relacionamos: 1. Facilitar a terapia de reposio
hormonal: esta, sem dvida, indicao errada. No se justifi-
ca indicar uma histerectomia para prevenir o crescimento dos
ndulos durante a futura reposio hormonal, porque algu-
mas drogas (tibolona, raloxifeno) no aumentam o volume e
nem o nmero de ndulos, assim como os estrognios em pe-
quenas doses; 2. Rpida modificao de volume: tal justificati-
va baseia-se na possibilidade de ser um leiomiossarcoma, po-
rm no se estabeleceu qual a velocidade normal de crescimen-
to do leiomioma. Portanto, salvo situaes de crescimento mui-
to rpido, confirmado objetivamente em avaliaes sucessivas,
esta indicao deve ser encarada com cuidado; 3. Volume:
embora seja um critrio popular, no deve ser utilizado isola-
damente, a no ser em situaes extremas.
Descreve-se na literaturaa, a realizao da miomectomia
no tratamento do leiomioma assintomtico para a preveno
de infertilidade ou problemas relacionados com a gestao. Em-
bora vrios estudos descrevam aumento das complicaes
gestacionais em mulheres com leiomioma, como aborto espon-
tneo, prematuridade, amniorrexe prematura, hemorragia no
ps-parto e insero baixa de placenta, no existem evidncias
que comprovem que a miomectomia profiltica diminua tais
complicaes, pelo contrrio, pode at inviabilizar gestaes
futuras pelo aumento de aderncias. Assim, s indicar cirurgia
nos casos com comprovada infertilidade.
A transformao sarcomatosa do leiomioma uterino mui-
to rara, estima-se que sua incidncia inferior a 1 por 100.000
mulheres. Parker et al. (1994), estudando mulheres com cres-
cimento rpido dos ndulos de leiomeioma, observaram
45
prevalncia de sarcomas de 0,27%, no justificando qualquer
conduta ativa nestes casos.
De todas as possveis justificativas para a indicao de tra-
tamento nos casos assintomticos, a mais equivocada , sem d-
vida, a preveno de crescimento nas pacientes que iniciaro
reposio hormonal. Est indicao deve ser exaustivamente
combatida por expor as pacientes ao risco cirrgico sem qual-
quer ganho documentado, pois conforme j mencionado, a
maioria dos ndulos no aumentar ou se o fizer ser de pouca
monta.
O crescimento do leiomioma uterino pode acarretar al-
teraes funcionais em rgos adjacentes ao tero causando
hidronefrose, obstipao, disquesia, sintomas urinrios, etc.
Por fim, lembrar que a progesterona aumenta a taxa de
mitose in vitroe pode induzir a produo de fatores de cresci-
mento e/ou seus respectivos receptores no leiomioma. Portan-
to, ao indicar contraceptivos a base de progestagnios (como
por exemplo os DIUs medicados) deve-se esperar rpido au-
mento inicial dos ndulos, porm com o passar das semanas
param de crescer, ou seja, o aumento inicial esperado e no
deve ser utilizado como justificativa para indicar cirurgia.
Talvez, em futuro prximo, o conhecimento das altera-
es gnicas e moleculares envolvidas na gnese do leiomioma
uterino, permita a adoo de condutas mais racionais e, tal-
vez, preventivas. Contudo, no momento, a orientao deve
ser expectante em mulheres assintomticas ou quando a in-
tensidade dos sintomas no justifica tratamento mais agressi-
vo, em particular quando prximo menopausa ou em jo-
vens desejosas de filhos.
46
REFERNCIAS
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47
LEIOMIOMA E INFERTILIDADE
O leiomioma uterino , em apenas 5% dos casos, a causa
nica de infertilidade, porm quando associado a outras causas
de infertilidade supera a marca dos 15%.
Normalmente, as pacientes infrteis so assintomticas em
relao ao leiomioma uterino. A propedutica demonstra al-
gumas vezes que tais leiomiomas no apresentam relao direta
com a cavidade endometrial ou com as tubas uterinas. Nesses
casos, a resoluo de tratamento passa a ser regida por bom
senso na indicao cirrgica, lembrando que mesmo distn-
cia esse leiomioma (principalmente, com dimetro maior que
5 cm) pode ser o causador de alteraes endometriais que
desfavorecem uma gestao, assim como aumentam os riscos
de abortamento.
Por outro lado, os leiomiomas podem causar, mesmo que
assintomticos, distoro anatmica da cavidade uterina, obs-
truo parcial ou completa das tubas uterinas, levando a
abortamentos de repetio ou a incapacidade de fertilizao.
Paci entes i nfrtei s com si ntomas relaci onados ao
leiomioma uterino ou com ndulos maiores que 5 cm de di-
metro tem na maior parte dos casos indicao cirrgica, inde-
pendent e da deformi dade da cavi dade endomet ri al .
Leiomiomas, mesmo distncia da cavidade endometrial, tam-
bm devem ser tratados cirurgicamente pois, podem provocar
alteraes endometriais tornando esta cavidade no receptiva a
implatao e manuteno do embrio.
Os leiomiomas submucosos associados a infertilidade de-
vem ser tratados diferenciadamente, com indicao bem mais
48
flexvel. Dados da literatura relatam menor xito no tratamen-
to da infertilidade por exerese de leiomiomas submucosos.
Quanto resseco histeroscpica, mtodo de escolha para essa
localizao, alm de minimamente invasora permite a retoma-
da da tentati va de gravi dez mai s precocemente que a
miomectomia realizada por outras vias.
Nos casos de mlti plos lei omi omas associ ados
infertilidade a via cirrgica mais indicada a laparotomia, po-
dendo ser utilizado previamente o anlogo do GnRH para re-
duo do volume dos leiomiomas, com a finalidade de facilitar
o procedimento cirrgico (Vide Captulo de Tratamento
Medicamentoso). Para melhor resultado sobre a infertilidade,
deve ser realizado o menor nmero de incises possvel, de pre-
ferncia em parede anterior e longitidinal ao maior eixo uterino.
Esses cuidados resultam em menor sangramento intra-opera-
trio e menor processo de aderncias no ps-operatrio. Para
tanto, essencial bom planejamento da abordagem desses
lei omi omas previ amente, alm do uso de membranas
antiaderentes sobre as incises.
Nos casos em que h indicao de mtodos de fertiliza-
o assi sti da por outros moti vos como por exempl o,
endometriose grave e fator masculino, com a concomitncia
de leiomioma uterino, deve ser considerado o tratamento pr-
vio desse tumor, valorizando sempre a localizao e volume dos
mesmos no tero. Essa conduta pode ser justificada pela
melhoria dos resultados da fertilizao assistida, bem como a
possibilidade de crescimento desses leiomiomas durante o pro-
cesso de induo de ovulao, ou ainda, pela diminuio de
complicaes durante a gestao.
49
Os tratamentos cirrgicos, quando bem indicados, au-
mentam a chance de gestao. A embolizao, mtodo relati-
vamente novo em nosso meio, ainda no tem respaldo na lite-
ratura para ser indicada em pacientes com desejo reprodutivo.
A insuficincia ovariana precoce pode ocorrer em 2 a 3% dos
casos. Esse efeito indesejado no depende exclusivamente da
tcnica ou experincia do radiologista intervencionista, mas
tambm das variaes anatmicas inerentes a pelve feminina.
Sries de relatos esto sendo divulgadas em literatura mdica,
descrevendo gestaes ps embolizao sem intercorrncias. No
entanto, essas publicaes ainda so insuficientes para indica-
o segura desse mtodo em mulheres infrteis.
O mesmo raciocnio pode ser aplicado a novas tcnicas
como: criomilise, alcoolizao, cauterizao laparoscpica de
artrias uterinas, etc...
REFERNCIAS
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50
AFECES GINECOLGICAS
ASSOCIADAS AO
LEIOMIOMA DO TERO
O leiomioma uterino, constitui o tumor slido mais fre-
qente da pelve, sobretudo em mulheres na menacme, e em mu-
lheres da raa negra (Duarte, 2000). O diagnstico desta doen-
a em geral feito sem dificuldades atravs dos sintomas, exame
ginecolgico, e com confirmao atravs de propedutica com-
plementar mnima, sendo o exame mais importante a ecografia
abdominal e transvaginal (Botsis et al.,1998).
Aspecto relevante a associao de outras doenas
genitais com o leiomioma do tero, que muitas vezes dificul-
tam o diagnstico correto e completo, assim como o tratamen-
to adequado, que justifica algumas consideraes.
Os grupos de afeces ginecolgicas que podem estar
associadas a miomatose uterina so:
- Doenas relacionadas ao estmulo hormonal (estrognio,
progesterona e hormnio do crescimento) que explicam ao me-
nos em parte a sua maior incidncia e crescimento na fase
reprodutora (Spellacy et al.,1972), como: adenomiose,
endometriose, plipos, e hiperplasias do endomtrio;
- Afeces decorrentes de processos infecciosos (Kouri et al.,
2002): doena inflamatria plvica com ou sem abscesso,
endocervicites, piossalpnge e hidrossalpinge;
- Alteraesdecorrentesdo hipoestrogenismo (Duarte, 2000):
prolapso genital e distrbios urinrios;
- Condies relacionadas a gestao (Duarte, 2000): gravi-
dez tpica e ectpica;
51
- Neoplasias: deve-se salientar a associao relativamente fre-
qente e grave de leiomiomas e neoplasias malignas do tero
(Dueholm et al., 2002), como o adenocarcinoma endometrial,
sarcoma e carcinoma do colo do tero.
No oportuno considerar-se as inmeras afeces no
relacionadas ao aparelho genital neste captulo, pois o quadro
clnico em geral diverso. A possibilidade de doenas associa-
das deve sempre ser cogitada, quando houver sintomatologia
ou achados clnicos suspeitos. Nestas circunstncias, o diagns-
tico deve ser mais detalhado, para garantia de tratamento ade-
quado e completo considerando-se todas as hipteses diferen-
ciais acima referidas.
NORMAS DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS
DE ACORDO COM O GRUPO DE AFECES
ASSOCIADAS AO LEIOMIOMA DO TERO
Adenomiose, endometriose, plipos e hiperplasias
do endomtrio (Bazot et al., 2002; Byn et al., 1999;
Dueholm et al., 2002)
Estas alteraes costumam apresentar perdas sangneas
irregulares, com maior freqncia hipermenorragia, em geral
acompanhadas de dor plvica, dispareunia, clicas, e ao exame
ginecolgico achados incaractersticos devido a presena do
leiomioma. O exame clnico em geral confirma o diagnstico de
leiomioma, e a presena ou no de afeces associadas feita
pelo ultra-som plvico ou, se possvel, o transvaginal, associados a
histerossonografia que permitem o diagnstico de alteraes
endometriais na maioria dos casos (Bazot et al., 2002). A dosa-
52
gem do CA 125, e a ressonncia magntica, so indicadas em
casos de soluo mais difcil, principalmente quando houver sus-
peita de endometriose, fenmenos expansivos e infertilidade
(Byun et al., 1999). A histeroscopia, sem dvida constitui o pa-
dro mais seguro para o estudo da cavidade uterina, pois alm
da visualizao direta, possibilita a bipsia para exame
anatomopatolgico (Dueholm et al., 2002).
Uma vez feito o diagnstico de leiomioma e uma destas
doenas associadas, deve-se individualizar cada caso para o tra-
tamento de ambas as doenas simultaneamente, consideran-
dose sempre a idade da mulher, e seus anseios de reproduo.
As mulheres jovens e com desejo de procriar ou menstruar de-
vem sempre que possvel ser tratadas pelas diferentes opes
conservadoras, e nas com prole constituda e idade mais avan-
ada o tratamento deve ser definitivo.
Doena inflamatria plvica, endocervicite e
doena tubria (Wongsa, 1994)
Os processos infecciosos em geral costumam estar associa-
dos a secrees vaginais anormais, dor plvica, dispareunia, fe-
bre e em casosmaisgravesparalisao intestinal, tumorao plvica
e febre. O exame ginecolgico confirma a maioria dos dados
acima referidos, por meio de alteraesdosgenitaisinternoscomo:
espessamento dastubas, consistncia amolecida do corpo do tero,
dor a mobilizao do colo uterino e palpao de abscessos. O
ultra-som exame importante assim como o hemograma e pes-
quisa do agente infeccioso.
Diagnosticada a associao entre leiomioma e infeco
genital, deve-se tratar inicialmente o processo infeccioso e em
53
seguida o leiomioma, com intervenes individualizadas a cada
caso, como j comentado (Wongsa, 1994).
Prolapso genital e distrbios urinrios (Kouri
et al., 2002; Giraud e Payen, 1971; Ribeiro e
Rossi, 2000)
So ocorrncias concomitantes e freqentes, principal-
mente em mulheres no climatrio e menopausa. Clinicamente
apresentam-se como procidncias das paredes vaginais e ao exa-
me ginecolgico constatam-se graus variados de distopias jun-
to a leiomiomas uterinos de diferentes propores. O diagns-
tico feito pelo exame clnico, ultra-som e estudo urodinmico
quando houver queixa ou observao de incontinncia urinria.
O tratamento inclui alm da correo do hipoestrogenismo, a
cirurgia do leiomioma, do prolapso genital, e havendo inconti-
nncia urinria, tambm a sua correo cirrgica pela tcnica
mais adequada (Ribeiro e Rossi, 2000).
Gravidez tpica e ectpica (Duarte, 2000)
Estas condies devem ser cogitadas em mulheres durante
a menacme que apresentem subitamente queixas de atraso ou
irregularidades menstruais, aumento do volume abdominal e
dor plvica em geral em uma das fossas ilacas. Pensando-se nestas
hipteses necessrio a realizao de ultrassom plvico ou
transvaginal e dosagem das gonadotrofinas corinicas ,que em
geral confirmam ou afastam a possibilidade de gravidez associ-
ada a leiomioma uterino. Caso seja gravidez tpica, recomen-
da-se aguardar seu trmino e posteriormente tratar o leiomioma,
se ectpica, pode-se tratar simultaneamente ambas afeces
(Duarte, 2000).
54
Adenocarcinoma endometrial, sarcoma e carci-
noma do colo do tero (Bazot et al., 2002; Dueholm
et al., 2002)
Neoplasias malignas do tero devem sempre ser lem-
bradas em mulheres na menacme e climatrio, quando hou-
ver queixa de sangramento genital aumentado em particular
se for metrorragia (adenocarcinoma do endomtrio, sarcoma)
ou sinussorragia (carcinoma do colo do tero), mesmo que ao
exame clnico constate-se a presena de leiomioma. O ultra-
som plvico e transvaginal, e em casos de dvida associar a
histerossonografia so procedimentos indispensveis. Obser-
vando-se alteraes sugestivas de processo expansivo neces-
srio o estudo da cavidade endometrial pela histeroscopia e
bipsia para estudo histolgico. A colposcopia e colpocitologia
oncti ca so procedi mentos obri gatri os em todas as
mulheres,independentemente da idade e da queixa, e sem d-
vida, possibilita o diagnstico de carcinoma do colo do tero
em portadoras de miomatose (Bazot et al., 2002; Dueholm et
al., 2002). Confirmada neoplasia associada ao leiomioma, o
tratamento dever ser orientado pelo oncologista, de acordo
com o tipo e estadiamento da mesma, e quando possvel con-
siderando a idade e anseios da mulher.
REFERNCIAS
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56
LEIOMIOMA E GRAVIDEZ
O leiomioma do tero patologia benigna que esta asso-
ciado a gravidez em 0,3 a 3,9% das gestaes, segundo relatos
gerais da literatura.
Na gravidez, em decorrncia da hipertrofia miometrial,
da maior vascularizao local e das modificaes nos receptores
locais aos esteroides, existe a possibilidade de crescimento do
leiomioma. Por outro lado, a atuao de fatores de crescimento
local e a prpria atividade uterina no trabalho de parto, acres-
cida da atuao dos princpios endcrinos relacionados
lactao (insulina, hormnio lactgeno placentrio e esterides)
e da involuo uterina ps-parto, bem como o retorno das con-
dies circulatrias condies pr-gravdicas so fatores
favorecedores de degenerao do leiomioma. Destas, so mais
comuns as benignas, em particular a vermelha e a hialina. A
degenerao sarcomatosa, observada em aproximadamente
0,5% dos leiomiomas, ainda polmica. discutido se a ma-
lignidade primria ou secundria a degenerao. De todo
modo, o crescimento preponderante na avaliao prognstica.
Na verdade o crescimento do leiomioma na gestao s ob-
servado em 20% dos casos, o restante mantm-se inalterado ou
diminui.
No diagnstico da gravidez importante conhecer o vo-
lume dos ndulos leiomiomatosos e sua respectivas localizaes.
A ultra-sonografia realizada entre 4 e 6 semanas de gestao,
objetiva detectar gestao tpica, feto nico ou mltiplo, cor-
reo de data e vitalidade fetal, alm do diagnstico detalhado
do leiomioma. Esse diagnstico deve ser feito a tempo de parti-
57
cularizar a assistncia e direcion-la aos dois princpos bsicos:
o desenvolvimento do tero e o crescimento fetal.
SEGUIMENTO NO PR-NATAL
Durante o pr-natal a associao do leiomioma uterino
pode manifestar-se com complicaes nas diferentes fases da
gestao:
1
o
Trimestre
Nessa fase ocorre maior probabilidade de sangramento
genital e conseqente abortamento espontneo por alterao
da receptividade do endomtrio ao embrio, principalmente
no caso de leiomioma submucoso.
2
o
Trimestre e 3
o
Trimestre
A depender da localizao no corpo, no segmento inferior
do tero ou no canal cervical, o leiomioma poder promover
distrbio no desenvolvimento do tero e no crescimento fetal, o
que favorece maiores ndices de parto prematuro, descolamento
prematuro da placenta, apresentao fetal anmala e restrio
no crescimento fetal.
O leiomioma localizado no corpo do tero poder causar
graus variados de compresso fetal quando submucoso. No caso
de leiomioma subseroso, as atenes se voltam para o risco de
toro (em caso de pedculo longo) ou de necrose decorrente de
distrbio circulatrio local. Em ambos os casos, o quadro clnico
ser de abdomen agudo e a laparotomia poder ter indicao.
A par do comportamento clnico habitual do leiomioma, a
ultra-sonografia dever ser analisada mensalmente e, a partir da
26
a
semana de gestao, dever ser complementada pela
58
dopplerfluxometria, visando no somente estudar a circulao feto-
placentria, mas tambm a eventual presena do acretismo
placentrio, mais frequente aps miomectomia, por exemplo.
Condutas clinicas conservadoras durante a gestao, na
tentativa de minimizar o crescimento do leiomioma, se mostra-
ram inoperantes. Assim se inclui a indometacina e outros
antiinflamatrios no hormonais.
A miomectomia durante o pr-natal poder ser indicada
caso no haja resoluo dos sintomas com tratamento clnico e
na presena de mioma subseroso pediculado, com pedculo lon-
go e base menor que 5 cm de dimetro cuja remoo no trar
maiores riscos maternos e/ou fetais.
Em relao sndrome dolorosa causada pelo leiomioma
uterino os antiinflamatrios como o ibuprofeno 600 - 800 mg
6/6 h aps 34 semanas associado repouso, hidratao e agen-
tes tocolitios tem bons resultados.
VIA DE PARTO
importante ressaltar a maior incidncia de acretismo
placentrio e de atonia uterina no 3
o
e 4
o
perodo do parto
independente da via de parto.
A assistncia ao parto obedecer preceitos bsicos obst-
tricos sendo reservada a indicao primria para cesrea em
casos de extensa miomatose ou de leiomioma cervical atuando
como tumor prvio.
Durante o parto, dever ser evitada a miomectomia, pe-
los riscos de hemorragia, exceto em situaes especiais, nas quais
os leiomiomas esto localizados no segmento uterino dificul-
tando a histerotomia segmentar transversa.
59
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60
LEIOMIOMA
NA PS-MENOPAUSA
O crescimento dos leiomiomas estrognio-dependen-
te. J foi demonstrada maior concentrao de receptores de
estrognio em leiomiomas do que no miomtrio normal. Em
animais de experimentao pode-se induzir a formao de
leiomiomas administrando-se altas doses de estrognio. Exis-
te, portanto, uma tendncia natural que haja diminuio
no seu volume no perodo de ps-menopausa (Buttram e
Reiter).
O sangramento ps-menopausal um importante pro-
blema no cuidado clnico destas mulheres levando muitas ve-
zes a procedimentos diagnsticos invasivos. Estes sangramentos
podem acontecer em at 10% das mulheres neste perodo. A
leiomiomatose pode ser responsvel por parte destes casos. A
incidncia de sangramento na ps menopausa em mulheres
com miomatose de 10 a 69% (Buttram e Reiter).
Tradicionalmente, a reposio hormonal passou a ser con-
t ra-i ndi cada na sua forma ccl i ca em port adoras de
leiomiomatose. Estas mulheres somente poderiam receber re-
posio hormonal continua, pois a ao da progesterona teria
uma ao protetora sobre o desenvolvimento dos leiomiomas.
TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL E
LEIOMIOMA
Plausibilidade biolgica
Por ser tumor estrognio-dependente, o leiomioma tem
61
possibilidade de crescimento aps a menopausa se for realizada
a terapia de reposio hormonal.
Ensaios Clnicos
Um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-contro-
lado, com 30 mulheres ps-menopausadas, portadoras de
leiomiomas de diversos tamanhos, comparou dois esquemas de
TRH (50 microgramas de estradiol transdrmico mais acetato
de medroxiprogesterona (AMP) 5 mg cclico, e 2,5 mg de
tibolona). Aps 6 meses, houve um crescimento do volume dos
leiomiomas, observado pelo ultra-som endovaginal apenas no
grupo em uso de estradiol (Orsini et al., 1999).
Outro estudo randomizado, aberto, comparou 50 cg/
dia de estradiol transdrmico associado ao AMP oral, de forma
cclica, com tibolona, na dose de 2,5 mg dirios. O perodo de
observao foi de 12 meses. Tambm houve aumento do volume
e nmero dos leiomiomas nas usurias de estrognio, o que no
aconteceu no grupo usurio de tibolona (Fedele et al., 2000).
Com relao via deadministrao, um estudo randomizado,
controlado, duplo-cego, foi realizado comparando a via
transdrmica (50 g de estradiol/5 mg de AMP) e a via oral (0,625
mg de estrognios conjugados/2,5 mg de AMP). As mulheres
envolvidasestavam na ps-menopausa, com leiomiomaspequenos
e assintomticos. Aps um ano, houve aumento significativo do
volume dos leiomiomas no grupo usurio de reposio
transdrmica, ao passo que isto no ocorreu no grupo usurio de
reposio oral. Este trabalho conclui que estrognio transdrmico,
associado a progesterona (5 mg AMP) contnuos, pode aumentar
o volume de leiomiomas na ps-menopausa (Sener et al., 1996).
62
Em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado,
comparando duas doses de progestgenos, foram criados dois
grupos. O primeiro, utilizando estradiol micronizado e 2,5 mg
de AMP e o outro estradiol e 5 mg de AMP. Foram envolvidas
30 mulheres na ps-menopausa, com leiomiomas uterinos.
Houve, segundo os autores, maior aumento do volume dos
l ei omi omas nas paci entes usuri as da mai or dose de
progestgeno. Este fato demonstra que os progestgenos cont-
nuos podem ter uma ao sinrgica sobre o desenvolvimento
de leiomiomas (Palomba et al., 1997).
Em outro estudo duplo-cego, randomizado, com 40
mulheres com leiomiomatose prvia, tratadas com 2,5 mg de
tibolona ou placebo, o volume uterino e dos leiomiomas foi
acompanhado por um ano. O resultado mostrou que dentre as
usurias de tibolona, 70% das mulheres no apresentou dife-
rena no volume dos leiomiomas. Em trs casos houve aumen-
to do volume e em 3 casos diminuio (Gregoriou et al., 1997).
Em nosso meio, Wehba e colaboradores, acompanha-
ram, em estudo prospectivo, 12 pacientes, no climatrio,
portadoras de miomatose uterina utilizando tibolona por 48
semanas. Atravs da ultra-sonografia vaginal, no observa-
ram aumento do dimetro mdio dos ndulos, ocorrendo
inclusive, reduo significativa no nmero de leiomiomas
(Wehba et al., 2000).
Uma reviso sistemtica da literatura realizada em 2001,
levou em considerao os trabalhos publicados com a utiliza-
o de tibolona, SERMs e hormnios esterides em mulheres
com leiomiomas. Foram levados em considerao 28 estudos
relevantes sobre o tema. De acordo com os autores, houve au-
63
mento do volume tumoral em usurias de TRH tradicional, e
no em usurias de tibolona. Ainda assim, este aumento no
sugere aumento dos sintomas clnicos (Ang et al., 2001).
Com relao ao raloxifeno, um estudo randomizado,
duplo-cego, controlado demonstrou que houve diminuio sig-
nificativa do tamanho dos leiomiomas com o uso deste SERM,
em 12 meses de acompanhamento, quando comparado ao gru-
po usurio de placebo. No foi detectada diferena entre
sangramento vaginal entre os grupos (Palomba et al., 2001).
O tamoxifeno tem demonstrado ao positiva, estrognica,
sobre o tero, sobre o endomtrio e miomtrio. Portanto, pode
ser visto crescimento de leiomiomas em utilizao desta droga,
como relatado na literatura, em revises e relatos de casos (Le
Bouedec et al., 1995).
Apesar de suposies contrrias, a reposio hormonal
contnua induziu o aumento do volume dos leiomiomas, prin-
cipalmente nos primeiros dois anos de uso, com crescimento
discreto aps esse perodo. Em estudo prospectivo, com dura-
o de 3 anos, sobre mulheres menopausadas, os autores su-
gerem que a leiomiomatose e reposio no devem ser sobre-
valorizados (Yang et al., 2002). Estes autores sugerem que a
observao clnica deve ser o ponto mais importante de avali-
ao, e que o uso de reposio hormonal no contra-
indicada, porm deve ser prescrita com critrio.
A terapia de reposio hormonal pode levar ao cresci-
mento do leiomioma, como demonstrado em diferentes estu-
dos citados, tendo como variante a dose e a via de administra-
o. Deve-se lembrar que a progesterona no tem efeito nega-
tivo, antiestrognico nesta situao, podendo ter ao sinrgica.
64
Mesmo apresentando o crescimento descrito, a reposio
hormonal parece no aumentar a si ntomatol ogi a dos
leiomiomas, e quando presentes estes sintomas podem ser ob-
servados e controlados clinicamente.
REFERNCIAS
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66
LEIOMIOMA E ANTICONCEPO
O leiomioma incide em 20 a 30% das mulheres em fase
reprodutiva (Lemgruber et al., 2000). Por esse motivo, merece
especial ateno a utilizao de mtodos contraceptivos em suas
portadoras.
Os fatores envolvidos na sua iniciao e crescimento,
ainda so superficialmente conhecidos, porm o fato de
incidirem na fase reprodutiva, crescerem na gravidez e dimi-
nurem na ps menopausa sugerem uma complexa interao
com os esterides sexuais.
MTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Naturais, Comportamentais e de Barreira
Os mt odos: l act nci a-amenorri a (LAM),
comportamentais e de barreira no apresentam qualquer con-
tra-indicao de uso em portadoras de leiomioma do tero.
Entretanto, deve-se salientar, que o ndice de Pearl, que traduz
a eficcia de um mtodo contraceptivo que j baixo nesses
mtodos, pode estar mais reduzido na presena de leiomioma.
Mtodos comportamentais que necessitam de controle do ci-
clo, como o mtodo do calendrio (Ogino-Knaus), devem ser
evitados pela irregularidade menstrual presente em 30% des-
sas pacientes.
Hormonais
Sabe-se que os esterides sexuais possuem atuao sobre
o leiomioma. Os estrgenos sabidamente esto responsabilizados
pelo seu crescimento: aumentam a expresso do receptor do
67
fator de crescimento epidermal e do antgeno nuclear de pro-
liferao celular; particularmente o 17-beta-estradiol diminui
a protena supressora de tumor p53 (Gao et al., 2002). Entre-
tanto, nos leiomiomas o estrgeno diminui a expresso da pro-
tena Bcl-2 inibidora da apoptose celular (Maruo et al., 2000).
Os progestgenos so conhecidos como os antagonistas
naturais dos estrgenos; entretanto tem-se estudado suas im-
plicaes no crescimento do leiomioma do tero. Devemos re-
cordar, que tanto os receptores de estrgeno como os de
progesterona esto aumentados no leiomioma quando compa-
rados ao miomtrio normal (Englund et al., 1998). Maruo et
al. (2000) afirmam ser os progestgenos responsveis pela hiper-
regulao da expresso do antgeno nuclear de proliferao
celular, do fator de crescimento epidermal e da protena Bcl-2.
Anticoncepcionais Hormonais Orais
Na prtica as plulas utilizadas hoje, com baixas doses de
etinilestradiol e progestgenos de ltima gerao no so con-
tra-indicadas em mulheres portadoras de leiomioma do tero.
Segundo Chiaffarino et al. (1999) e Jamin et al. (1999) o risco
de aparecimento de leiomiomas diminui com a utilizao des-
ses anticoncepcionais, sendo este risco inversamente proporci-
onal ao tempo de uso. Entretanto, tendo em vista as interaes
com os esterides sexuais, preconiza-se um acompanhamento
mais rigoroso das usurias.
Anel Vaginal
Recentemente comercializado em nosso Pas, com liberao
diria de etinilestradiol e etonogestrel, enquandra-se no que foi dito
respeito dosanticoncepcionaishormonaisoraiscombinados.
68
Anticoncepcionais Base de Progesterona
So inmeros os contraceptivos disponveis com utiliza-
o exclusiva de progesterona. Por exemplo: as miniplulas, a
plula anovulatria de desogestrel, o implante liberador de
etonogestrel e os injetveis trimestrais base de acetato de
medroxiprogesterona.
A contracepo com a utilizao de progesterona exclu-
sivamente no tem sido objeto de estudos (Jamin, 1999), po-
rm no vemos contra-indicao, necessitando, entretanto se-
guimento mais rigoroso.
Injetveis Mensais
Segundo o Manual de Anticoncepo da Febrasgo de
1997, os injetveis mensais combinados so contra-indicados
nas portadoras de leiomioma do tero.
Dispositivo Intra-Uterino - DIU
As contra-indicaes para a utilizao do DIU esto
muito bem definidas pela Organizao Mundial da Sade
em quatro categorias: categoria 1 uso sem restries; cate-
goria 2: cautela ou precauo; categoria 3 contra-indica-
es relativas e categoria 4 contra-indicao absoluta. Nas
portadoras do leiomioma do tero, as contra-indicaes ao
DIU estariam na categoria 2 leiomiomas ou outras altera-
es que no alteram a cavidade uterina ou categoria 4
alteraes anatmicas do tero que impeam uma correta
posio do DIU.
Nas situaes de portadoras de leiomioma do tero e ca-
tegoria 2, devemos dar preferncia aos dispositivos intra-uterinos
liberadores de hormnio progesterona. Temos no Brasil
69
comercializado um endoceptivo com 52 mg de levonorgestrel
com liberao de 25 mcg dirios. Estudos com esse dispositivo
mostraram diminuio do volume de perda sangnea, dos
leiomiomas e do nmero de cirurgias relacionadas ao leiomioma
(Sivin e Stern, 1994).
REFERNCIAS
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70
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
DO LEIOMIOMA DO TERO
Esto disponveis atualmente vrias classes de drogas que
tm aplicabilidade no tratamento do leiomima do tero, com
a finalidade de melhorar os sintomas, por um determinado
tempo.
A reduo do volume dos ndulos de leiomiomas, bem
como a regularizao do ciclo menstrual ou mesmo a instala-
o de um estado de amenorria, alcanados com o uso de de-
terminados medicamentos, podem ter fundamental importn-
cia na melhora clnica da paciente, viabilizando a cirurgia, e
at mesmo possibilitando a mudana da tcnica ou da via ci-
rrgica a ser empregada (Stowal et al., 1991).
Outra situao em que o tratamento medicamentoso est
indicado, em pacientes na pr menopausa, com tero de pe-
queno volume e com sintomas. O controle clnico, pode em
muitos casos, dar suporte para essas pacientes at a menopausa,
evitando assim, a cirurgia.
Os medimentos normalmente utilizados so os seguintes:
Anti-Inflamatrios No Hormonais (AINH)
O emprego dessa classe de medicamentos para o trata-
mento de pacientes com leiomioma do tero visa o alvio da
dor plvica e a reduo do fluxo menstrual. Estudos atuais
reafirman a eficcia do AINH para o controle da dor plvica,
contudo, sua aplicabilidade na regularizao do fluxo mens-
trual no est confirmada.
71
Os AINH so prescritos durante o perodo menstrual,
em doses habituais e por tempo limitado, considerando-se que
o seu uso prolongado aumenta os riscos de complicaes
gastrointestinais e renais.
Vrias geraes de AINH esto disponveis , com po-
tncia e seletividade para COX 2 diferentes, possibilitan-
do menores efeitos colaterais e melhor tolerncia ao trata-
mento.
Progestgenos
Essa classe de medicamentos utilizada como primeira
linha para o tratamento de pacientes com leiomioma do tero
com a finalidade da reduo dos distrbios menstruais. Os
progestgenos so utilizados devido as facilidades posolgicas,
custo relativamente baixo e boa tolerabilidade. Encontramos
como nica contra-indicao relevante o antecedente de fen-
menos tromboemblicos (Chavez et al., 2001).
Atualmente, estudos demonstram a presena de recep-
tores de progesterona no leiomioma do tero. Dessa forma,
passou-se a questionar se o uso da progesterona apesar de me-
lhorar os distrbios relacionados a menstruao, no agiria como
promotor do crescimento do tumor.
Os derivados da 17 OH-progesterona so bem tolera-
dos, porm sua baixa atividade antigonadotrfica reduz seu
efeito no controle dos distrbios hemorrgicos. Mais recente-
mente, os derivados da 19-norprogesterona apresentam maior
efeito antiestrognico e menor efeito andrognico, trazendo
mai or benefci o e t ol erabi l i dade no t rat ament o da
menometrorragia associada ao leiomioma do tero. So nor-
72
malmente utilizados na fase ltea do ciclo menstrual, podendo
ainda serem prescritos de forma contnua (Chavez et al., 2001).
O acetato de medroxiprogesterona na forma de depsi-
to amplamente utilizado no tratamento clnico do leiomioma
do tero por provocar amenorria, na maioria dos casos. Sua
posologia usual 150 mg trimestral intramuscular profundo.
A progesterona natural micronizada no efetiva no trata-
mento do leiomioma uterino por ter meia vida curta e necessida-
de de altas doses. Seu uso se restringe s pacientes gestantes por-
tadoras de leiomiomas, com a finalidade de estabilizao da evo-
luo do tumor e quiescncia do miomtrio (Chavez et al., 2001).
Danazol
O danazol efetivo por inibir o eixo hipotalamo-hipofisrio,
contudo, os efeitos colaterais por sua ao andrognica tornam
essa opo pouco vivel (Bozzini et al., 1994).
Anlogos do GnRH
Os anlogos do GnRH so aplicados com a finalidade de
reduo do volume e dos sintomas causados pelo leiomioma do
tero, levando a um estado temporrio de hipoestrogenismo
em mulheres na menacme.
Atualmente, essa medicao a mais efetiva no trata-
mento clnico para pacientes com leiomioma. O controle
da menorragia ocorre aproximadamente em 48 horas aps
sua administrao e, em mdia 2/3 das usurias permane-
cem em amenorria aps seu uso. Com o tratamento por
trs meses nota-se em mdia a reduo de 77% no volume
dos leiomiomas (Shaw et al., 1997).
73
O uso dos anlogos indicado em tratamentos com du-
rao mxima de 6 meses, j que o prolongamento da terapu-
tica traz efeitos colaterais importantes, como: sndrome
climatrica, perda de massa ssea, e distrbios do perfil lipdico
semelhantes aos observados na mulher ps-menopausa. Em-
bora, esses efeitos indesejados regridam em pouco tempo aps
a interrupo da teraputica.
Essa classe de medicamentos tem sua indicao primor-
dial no preparo de pacientes para o tratamento cirrgico, prin-
cipalmente quando indicada a tcnica conservadora. Com essa
finalidade, a correo dos distrbios hemorrgicos promove a
recuperao de estados anmicos, bem como menor perda
sanguinea no intra operatrio, reduo de indicao de trans-
fuses sanguineas, menor tempo cirrgico, e incises mais est-
ticas (Lethaby et al., 1999).
A interrupo do uso dos anlogos do GnRh leva ao re-
torno da doena ao status prvio ao tratamento em curto espa-
o de tempo.
A recorrncia do leiomioma uterino no ps-operatrio
tardio de miomectomia no est relacionada ao uso dos anlo-
gos de GnRh.
Moduladores Seletivos dos Receptores de Estrognio
(SERMS)
Essa classe de drogas age seletivamente nos receptores de
estrognio e tem sido utilizada principalmente no tratamento
hormonioterpico do CA de mama. No h confirmao da efi-
ccia dessa medicao no tratamento do leiomioma do tero,
mesmo quando usada em associao com anlogos do GnRH
para diminuio de seus efeitos colaterais (Sadan et al., 2001).
74
Anti-progestgenos
O mifepristone (RU 486) tem se mostrado til na redu-
o do volume dosleiomiomasdo tero (aproximadamente 50%
em um perodo de 3 meses), quando usado nas doses de 5, 25
ou 50 mg por dia durante 6 meses, sem causar reduo de
massa ssea, possibilitando seu uso por tempo prolongado
(Murphy et al., 1993).
Esta medicao, porm, no est disponvel no mercado
brasileiro.
REFERNCIAS
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75
HISTERECTOMIA
ABDOMINAL E VAGINAL
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Indicao Cirrgica (Farquhar e Steiner, 2002)
- Falha do tratamento clnico associado com sangramento
uterino anormal, com prole constituda ou sem desejo de
engravidar.
- teros de volume maior ou igual a 300cm
3
(Burkerrou et
al., 2001).
- Paciente que no realizam colpocitologia onctica peridica.
- Pacientes com cirurgias plvicas anteriores
Exames Pr-Operatrios
- Rotina para cirurgia ginecolgica de mdio porte.
- Ultra-sonografia plvica transvaginal.
Tcnica Operatria
Aps rigorosa assepsia e antissepsia de parede abdominal
anterior inciso mediana ou transversal, abrangendo pele e te-
cido celular subcutneo. Abertura da aponeurose e peritneo
parietal. Inventrio da cavidade. Pinamento, seco e ligadu-
ra de ligamento redondo e pedculo anexial bilateralmente. Dis-
seco do ligamento largo com liberao da prega vsico-uterina
e afastamento caudal da bexiga. Identificao das artrias
uteri nas, segui do de pi namento, seco e l i gadura.
Pinamento, seco, ligadura e reparo dos paramtrios e liga-
mentos tero-sacros. Abertura da cpula vaginal e retirada do
colo e corpo uterino. Pexia dos paramtrios e tero-sacros nos
76
ngulos da cpula vaginal. Sutura da cpula vaginal com pon-
tos separados ou contnuos. A pexia do ligamento redondo em
cpula vaginal fica a critrio do cirurgio. Peritonizao com
pontos separados ou contnuos da cpula vaginal. Reviso ca-
vidade e fechamento por planos, peritneo, aponeurose, teci-
do celular subcutneo e pele (Ribeiro, 2001).
HISTERECTOMIA SUB-TOTAL ABDOMINAL
Indicao Cirrgica
uterino anormal com prole constituda ou sem desejo de
engravidar.
- Reservada a situaes de dificuldade tcnica intra-operatria.
- Colo uterino normal colpocitologia onctica e colposcopia.
- Pacientes jovens (abaixo de 45 anos).
- Pacientesque realizam colpocitologia onctica periodicamente.
- A critrio do cirurgio (Tamizian et al., 2002).
- Rotina para cirurgia ginecolgica de mdio porte
- Ultra-sonografia plvica transvaginal.
Tcnica Operatria
Aps rigorosa assepsia e antissepsia de parede abdominal
anterior inciso mediana ou transversal, abrangendo pele e te-
cido celular subcutneo. Abertura da aponeurose e peritnio
parietal. Inventrio da cavidade. Pinamento, seco e ligadu-
ra de ligamento redondo e pedculo anexial bilateral. Dissec-
o do ligamento largo com liberao da prega vsico-uterina
e afastamento caudal da bexiga. Identificao das artrias
77
uterinas, seguido de pinamento, seco e ligadura. Seco do
corpo uterino junto ao colo com bisturi eltrico ou com lmina
23. Cauterizao do canal cervical (opcional). Fechamento do
coto restante do colo uterino com pontos separados. A pexia
do ligamento redondo em colo uterino fica a critrio do cirur-
gio. Peritonizao do colo uterino com pontos separados ou
contnuos. Reviso da cavidade e fechamento por planos,
peritnio, aponeurose, tecido celular subcutneo e pele.
HISTERECTOMIA VAGINAL SEM PROLAPSO
Indicao Cirrgica (Ribeiro, 2001)
uterino anormal, prole constituda ou sem desejo de engravidar.
- teros de volume menor ou igual a 300cm
3
.
- Ausncia de antecedentes de doena inflamatria plvica,
endometriose ou cirurgiasplvicas(miomectomias, por exemplo).
Condies Necessrias
- tero mvel ao toque vaginal.
- Canal vaginal com amplitude adequada para o procedi-
mento cirrgico.
- Especular com pinamento e trao do colo uterino e
histerometria.
- Material cirrgico adequado.
- Equipe treinada.
- Rotina para cirurgia ginecolgica de mdio porte.
- Ultra-sonografia plvica transvaginal para avaliar princi-
palmente anexos.
78
Tcnica Operatria
Assepsi a e anti ssepsi a de vul va, coxas e vagi na.
Pinamento do colo uterino. Inciso em U de mucosa vagi-
nal anterior do colo uterino. Inciso em U invertido da
mucosa vaginal posterior. Afastamento da bexiga em sentido
cranial com afastadores especiais. Abertura do peritnio pos-
terior. Pinamento, seco, ligadura e reparo dos paramtrios
e tero-sacros de cada lado (pinas especiais). Pinamento,
seco e ligadura das artrias uterinas. Abertura do peritnio
anterior. Pinamento, seco, ligadura e reparo dos pedculos
anexiais (pinas especiais). Retirada do tero. Fechamento ou
no do peritnio (critrio do cirurgio). Se peritonizar man-
ter os pedculos anexi ai s extra-peri toni ai s. Revi so da
hemostasia e seco dos reparos dos ligamentos e pedculos
anexiais. Fechamento da cpula vaginal com sutura contnua
ancorada ou com pontos separados (Ribeiro, 2001).
Controle Ps-Operatrio
Sonda vesical de demora por 12 horas. A alta hospita-
lar em 48-72 horas. Retorno atividade profissional e sexu-
al aps 30 dias de cirurgia (Moller et al., 2001; Ramirez e
Klemer, 2002).
Obs.: Nas trs indicaes prescrever antibioticoterapia profiltica
(Al-Kadri et al., 2002).
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2002:23:806-10.
80
HISTERECTOMIA LAPAROSCPICA
INTRODUO
A laparoscopia para realizao da histerectomia foi inici-
almente utilizada em casos selecionados de teros pouco volu-
mosos. Com o desenvolvimento de novosinstrumentose a maior
experincia cirrgica, sua indicao tem sido ampliada. Alguns
autores realizam com o auxlio da via vaginal. Contudo, estudo
recente demonstra no haver vantagem nessa associao (Darai
et al., 2001). O resultado esttico, pequeno tempo de perma-
nncia hospitalar e rpida recuperao so benefcios indiscu-
tveis dessa tcnica, quando bem indicada.
INDICAO CIRRGICA (Wattiez et al., 2002)
- Falha de tratamento clni co ou ci rrgi co (ablao
endometrial, miomectomia) em pacientes com sangramento
uterino anormal (SUA) acrescido ou no de dor, sem desejo de
engravidar.
- teros de volume at 500 cm
3
.
EXAMES PR-OPERATRIOS
- Rotina habitual para cirurgia ginecolgica (hemograma,
coagulograma, uria ou creatinina, urina I, glicemia de jejum,
sorologias: HIV, hepatites B e C, Rx trax, ECG).
- Ultra-sonografia (USG) transvaginal.
- Histeroscopia diagnstica com bipsia do endomtrio.
- Anlogo do GnRH em paciente com tero maior que 300
cm
3
ou anemia devido a SUA, por 8-12 semanas.
81
INDICAO DO TIPO DE CIRURGIA (Salomo et al., 2000)
Histerectomia Sub-total
Pode ser realizada quando a paciente preencher as con-
dies a seguir:
- Colo uterino normal colpocitologia onctica e colposcopia.
- Preferencialmente em pacientes jovens (abaixo de 45 anos).
- Paciente que realiza colpocitologia onctica anualmente.
- Assinatura em consentimento informado.
Histerectomia Total
Deve ser realizada nas seguintes situaes:
- Colo uterino anormal (leses por HPV, qualquer leso pr-
maligna, cervicites de repetio).
- Distopia do colo uterino.
- Paciente que no realiza colpocitologia onctica anualmente.
TCNICA OPERATRIA
- Punes: podem ser em nmero de trs ou quatro. Utilizar
uma de 10 mm e todas as outras de 5 mm. H variaes como
por exemplo, trs de 10 mm ou duas de 10 e uma de 5mm.
- Inspeo da cavidade abdominal.
- Coagulao e seco dos ligamentos tero-ovricos, tu-
bas e ligamentos redondos bilateralmente. A coagulao pode
ser realizada com corrente eltrica bipolar ou energia ultra-
snica. A seco pode ser feita mecanicamente com tesoura,
pina especial com lmina cortante ou ainda com energia
ultra-snica.
- Abertura dos folhetos anterior e posterior do ligamento
largo com tesoura. Identificao das artrias uterinas.
82
- Disseco do peritnio na reflexo vsico-uterina e abaixa-
mento da bexiga.
- Coagulao das artrias uterinas com corrente eltrica bi-
polar. Seco com tesoura ou energia ultra-snica.
- Seco do tero na transio entre colo e corpo na
histerectomia sub total. Na histerectomia total apresentao da
cpula vaginal com manipulador vaginal circular especial e aber-
tura da mesma ao redor do colo uterino.
- Retirada da pea com morcelador ou colpotomia poste-
rior em caso de histerectomia sub total. Retirada da pea ci-
rrgica no caso de histerectomia total, pelo canal vaginal. Em
teros muito volumosos pode ser necessrio seu corte em dois
ou trs fragmentos para permitir a sada pela vaginaWattiez
et al., 2002; Seracchioli et al., 2002).
- O fechamento da cpula vaginal pode ser realizado por
via vaginal ou laparoscpica com pontos separados ou cont-
nuos. Preferencialmente usar fio catgut cromado 1.
- Reviso da hemostasia e limpeza da cavidade peritoneal
com soluo de Ringer-lactato.
- Na histerectomia sub total deve-se realizar cauterizao do
canal cervical (coto de colo restante) com corrente eltrica
bipolar.
- No h necessidade de peritonizao.
- Alguns autores para diminuir a possibilidade de dano
ureteral propem sua disseco ou a transiluminao (Ben-Hur
e Phipps, 2000).
- Alguns autores preconizam a drenagem por suco por via
vaginal (Shen et al., 2002).
83
CONTROLE PS-OPERATRIO
A paciente deve ficar com sonda vesical de demora por
12 horas. A alta hospitalar costuma acontecer em 24 horas. O
retorno s atividades profissionais se d geralmente em 15 dias.
No recomendvel atividade sexual nos primeiros 30 dias de
cirurgia.
REFERNCIAS
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84
MIOMECTOMIA E
MIOMECTRECTOMIA
MIOMECTOMIA
A miomectomia, como forma de tratamento principal-
mente quando h infertilidade, precisa de fundamentos fsicos
que possam justificar sua indicao (Gehlback et al., 1993).
Essa tcnica deve ser utilizada quando as outras modalidades
cirrgicas no propiciam tratamento adequado, por exemplo,
mioma intramural bordeando a cavidade endometrial, mlti-
plos miomas localizados em diferentes pores do tero
(Friedman e Hass, 1993).
Miller (1997)

sugere trs razes importantes para indi-
cao desse procedimento cirrgico em pacientes assintomticas
com infertilidade: 1) o leiomioma pode alterar o contorno
uterino dificultando o transporte do espermatozide; 2) a
contrati l i dade uteri na modi fi cada pel a presena do
leiomioma; 3) a implantao do embrio dificultada por alte-
raes endometriais. O uso prvio dos anlogos do GnRH,
quando indicado, facilita a realizao da cirurgia, pois diminui
o volume do conjunto tero e leiomiomas, propiciando inciso
mais esttica e menor sangramento durante o ato cirrgico
(Hackenberg et al., 1992; Gerris et al., 1996).
TCNICAS CIRRGICAS (Bozzini et al., 1994)
Miomectomia (Figura 1)
- Abertura da cavidade abdominal por planos, celiotomia
parietal, inventrio da cavidade plvica com exteriorizao do
tero miomatoso e planejamento da ttica de acordo com n-
85
mero e localizao dos leiomiomas, para evitar incises desne-
cessrias no miomtrio.
- Inciso no peritoneo visceral atingindo o miometrio, de
preferncia no sentido do maior eixo uterino (longitudinal),
evitando agredir ovrios e tubas.
- Exposio e disseco do plano de clivagem mediante tra-
o do tumor e hemostasia.
- Na medida que o tumor vai sendo exposto, deve ser feita
palpao para que no seja retirada ou lesada a camada endometrial.
- Aps a retirada do leiomioma, a sutura da cavidade deve
ser feita em tantos planos quanto necessrios com catgut cro-
mado ou vicryl para evitar hematomas ou sangramentos para
cavidade abdominal no ps-operatrio imediato.
- Esta conduta deve ser repetida para os demais leiomiomas
que no podem ser retirados pela mesma inciso.
- O peritnio visceral deve sofrer uma sutura tambm com
pontos separados de fio absorvivel bem fino.
- Colocao de membrana antiaderente sobre as suturas com a
finalidade de coibir pequenossangramentose processosaderenciais.
- fechamento da cavidade por planos.
Figura 1 Miomectomia
86
Miometrectomia (Figura 2)
Hoje essa tcnica pouco utilizada devido aos medica-
mentos que reduzem o conjunto tero/mioma, tornando-se
desnecessria a resseco de miomtrio excedente.
Aps a valorizao das caractersticas do tero e leiomiomas:
1- Inciso em forma de losango, no peritnio visceral atingin-
do o miomtrio, de preferncia no sentido do maior eixo uterino
(longitudinal), evitando agredir ovrios e tubas. Essa inciso deve
atingir a serosa e muscular com profundidade de 1 cm.
2- Inciso em degrau: com o bisturi voltado para dentro e
para baixo, secciona-se o miometrio de encontro ao corpo
uterino, construindo-se um degrau triangular de bordos finos,
com o pice voltado para o interior do tero, evitando-se dessa
forma expor o endomtrio.
3- Com pinas de Allis repara-se os bordos do segundo pla-
no (interno) em degrau para evitar expor a cavidade uterina.
4- Fechamento da cavidade: com os planos criados, sutura-
se o retalho mio-mucoso (mais profundo) sem transfixar o
endomtrio (com fio fino), que dessa forma, ficar sepultado.
5- Sutura do degrau miometrial: pontos separados com
fio fino.
6- Sutura do plano mio-seroso: recobre-se o degrau
miometrial, tambm com pontos separados e fio fino
7- O peritnio visceral deve sofrer uma sutura tambm com
pontos separados com fio absorvivel bem fino.
8- Colocao de membrana antiaderente sobre as suturas
com a finalidade de coibir pequenos sangramentos e processos
adernciais.
9- Fechamento da cavidade por planos.
87
A liberao para possvel gravidez deve ocorrer entre 4 e
6 meses e a taxa de gestao aps miomectomia depende do
quadro clinico prvio, variando de 35 a 45%.
A recorrncia, aps miomectomia por laparotomia, com
ou sem tratamento prvio de anlogo, varivel a depender do
nmero de leiomiomas existentes e da retirada de todos ndu-
los encontrados no intra-operatrio (Candiane et al., 1991).
REFERNCIAS
1- Gehlback DL, Sousa RC, Carpenter SE, Rock JA. Abdominal myomectomy in
the treatment of infertility. Int J Gynecol Obstet 1993; 40:45-50.
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Theresponseof uterinefibroidsto GnRH agonist treatment can bepredicted in
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Figura 2 Miometrectomia
88
MIOMECTOMIA LAPAROSCPICA
INTRODUO
Com a evoluo tecnolgica e maior experincia das equi-
pes cirrgicas em suturas endoscpicas, a miomectomia
laparoscpica vem sendo realizada com taxas de sucesso com-
parveis a miomectomia laparotmica, com as vantagens que o
procedimento laparoscpico oferece s pacientes.
CLASSICAO DOS MIOMAS ABORDADOS POR
VIA LAPAROSCPICA
Intramural: a maior parte do mioma est localizada na mus-
culatura uterina.
Subseroso: a maior parte do mioma est fora da musculatu-
ra uterina.
INDICAO CIRRGICA
1- Sangramento uterino anormal;
2- Infertilidade;
3- Dor plvica crnica;
4- Dismenorria;
5- Complicaes: degenerao ou toro do leiomioma.
PR-OPERATRIO
Solicitar os exames pr-operatrios habituais para cirur-
gia videolaparoscpica. A ultra-sonografia transvaginal obri-
gatria para estabelecer a relao entre o leiomioma e o
miomtrio. Em casos de suspeita de obstruo tubria deve ser
solicitada a histerossalpingografia. A ressonncia magntica
89
embora de custo mais elevado fornece excelentes informaes
sobre o nmero de miomas e sua localizao. recomendvel a
realizao de histeroscopia diagnstica para afastar a possibili-
dade de afeces cavitrias como o leiomioma submucoso. A
utilizao de anlogo do GnRH fica na dependncia do volu-
me do leiomioma e da taxa de hemoglobina (Donnez et al.,
1992). O tempo de uso varivel de 2 a 4 meses. Quando no
for utilizada nenhuma droga, a cirurgia deve preferencialmen-
te ser realizada na fase ps-menstrual imediata.
LIMITES
Nas condies atuais o tamanho mximo (maior di-
metro) de um leiomioma intramural que pode ser abordado
por videolaparoscopia de 10 cm. Quando houver mais de
um leiomioma intramural a soma de seus maiores dimetros
tambm no deve ultrapassar 10 centmetros (Dubuisson et
al., 1992). Quando subseroso, este limite pode ser supera-
do. Estes limites tambm ficam na dependncia do estado
clnico da paciente, das condies tcnicas locais e da expe-
rincia da equipe cirrgica. Em cirurgias combinadas como,
por exemplo, histeroscopia e laparoscopia, deve ser realiza-
da primeiro a histeroscopia, pois se houver abertura da ca-
vidade endometrial na cirurgia laparoscpica a cavidade
uterina no poder ser distendida e a histeroscopia no po-
der mais ser realizada.
TCNICA CIRRGICA
A inciso sobre o leiomioma pode ser feita longitudinal
ou transversalmente com corrente eltrica monopolar ou laser
90
de CO
2
dependendo de sua localizao e preservando-se a in-
sero das tubas. Cada leiomioma deve ser abordado por inci-
ses separadas. No tentar prolongar uma inciso para atingir
um outro leiomioma prximo, pois aumenta a leso miometrial.
Apreender o leiomioma com pina denteada ou saca-mioma e
realizar a separao do mesmo do miomtrio. Realizar
hemostasia com corrente eltrica bipolar. Nos miomas
intramurais, sempre deve ser feita sutura em um ou dois pla-
nos. Em 3 planos se houver abertura da cavidade endometrial.
O fio deve ser zero de absoro lenta. A sutura deve ser cuida-
dosa, pois, h risco de ruptura uterina em gravidez subseqen-
te (Harris, 1992; Nkemayim et al., 2000). Nos miomas
subserosos com pequeno pedculo pode-se no fazer a sutura.
recomendvel a colocao de membrana anti-aderente so-
bre a inciso com a inteno de diminuir a ocorrncia de ade-
rncias plvicas (Takeuchi e Kinoshita, 2002; March et al.,
2002). A retirada do mioma da cavidade abdominal pode ser
feita de vrias formas: miomas pequenos pela inciso do trocarte;
mais volumosos por morcelao, colpotomia posterior ou
fati amento. Em paci entes com desej o de engravi dar a
colpotomia deve ser evitada dando-se preferncia morcelao.
CONTROLE PS-OPERATRIO
A alta hospitalar habitualmente acontece em 24 horas.
O retorno s atividades fsicas e profissionais ocorre geralmen-
te entre 10 a 15 dias. Realizar controle de hematcrito. Libe-
rar para gravidez em 6 meses nos casos de leiomioma intramural
de 3 cm ou mais, em razo da sutura uterina. Nos demais casos
pode-se liberar 30 dias aps.
91
REFERNCIAS
1- Donnez J, Nisolle M, Grandjean P, Gillerot S, Clarekx F. The place of GnRH
agonistsin the treatment of endometriosisand fibroidsby advanced endoscopic
techniques. Br J Obstet Gynecol 1992:99:31-3.
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adhesion formation/reformation with the GoreTex surgical membrane. Prog
Clin Biol Res 1993:381:253-9.
92
MIOMECTOMIA HISTEROSCPICA
INTRODUO
A histeroscopia hoje a melhor forma de abordagem dos
leiomiomas submucosos, permitindo a paciente retorno rpi-
do s atividades dirias, menor tempo de internao hospitalar
e menor morbidade em relao a histerectomia e miomectomia
laparoscpica ou laparotmica (Preutrhipan e Theppisal, 1998).
CLASSICAO
Segundo a classificao da Sociedade Europia de
Endoscopia Ginecolgica (Emmanuel, 1997).
Tipo O: leiomioma submucoso pediculado sem extenso
intramural.
Tipo I: leiomioma submucoso sssil com extenso intramural
menor que 50%.
Tipo II: leiomioma com extenso intramural maior que 50%
Esta classificao baseada nos achados ultra-sonografia
ou ressonncia magntica e histeroscopia diagnstica.
INDICAO CIRRGICA
1- Sangramento uterino anormal;
2- Infertilidade (Giatras et al., 1999).
3- Endometrite por compresso pelo leiomioma
4- Dismenorria
Obs.: Embora discutvel, alguns autores indicam a
miomectomia histeroscpica em pacientes na ps-menopausa
com alteraes endometriais ultrassonografia transvaginal
(Sushan et al., 2001).
93
PR-OPERATRIO
A utilizao de anlogo do GnRH fica na dependncia
do volume do leiomioma, da espessura endometrial e da taxa
de hemoglobina. O tempo de uso varivel de 2 a 4 meses.
Quando no for utilizada nenhuma droga, a cirurgia deve ser
realizada na fase ps-menstrual imediata. O uso do anlogo
traz algumas vantagens como a reposio da hemoglobina,
menor sangramento intra-operatrio, maior facilidade tcnica
e menor tempo cirrgico.
ANESTESIA
Deve-se preferir a anestesia de bloqueio (raqui ou
peridural), pois mantm o estado de conscincia da paciente,
fator importante para avaliao clnica da sndrome de hiper-
reabsoro lquida (overload).
TCNICA CIRRGICA
Tipo O
A resseco deve ser feita com o ressectoscpio monopolar
ou bipolar com ala em arco e fatiando-se o leiomioma at sua
retirada completa. Em miomas de 1 cm ou menos pode-se
ressec-lo pela base.
Tipo I
Deve-se ressecar o mioma por fatiamento com a ala eltri-
ca em forma de arco. A poro intramural tambm deve ser
ressecada com a mesma ala, de forma cuidadosa evitando-se a
perfurao uterina. Para tornar a poro intramural mais cavitria
pode-se fazer massageamento do miomtrio aumentando e di-
94
minuindo a presso intra-uterina com o distensor uterino eletr-
nico, por exemplo, dobrando-se a mangueira de infuso a inter-
valos regulares. Uma outra forma de abordar a poro intramural
pelo uso de alas frias. So alas de vrios formatos, mais resis-
tentes e que no conduzem corrente eltrica. Permitem a dissec-
o do mioma de forma mecnica, com mais segurana.
Tipo II
Pode ser feita a cirurgia em um ou dois tempos dependen-
do do volume do leiomioma, das condies clnicas da paciente
e da experincia do cirurgio. Se a poro intramural do
leiomioma distar menos que 0,5 cm da serosa uterina a cirurgia
deve ser acompanhada por laparoscopia e eventualmente fazer-
se a resseco final por laparoscopia. Se for feita em dois tempos,
o ideal manter o uso de anlogo do GnRH, por mais 2 meses e
depois repetir a cirurgia. Casos excepcionais podem ser realiza-
dos em at 3 tempos. Pode-se tambm utilizar a tcnica de
massageamento ou ainda as alas frias.
Mais de um leiomioma submucoso em paredes
uterinas diferentes
Para evitar a formao de sinquias uterinas em pacientes
em idade reprodutiva pode-se realizar a cirurgia de cada
leiomioma em um tempo. A segunda miomectomia deve ser
realizada 2 meses aps a primeira.
COMPLICAES E CONTROLE PS-OPERATRIO
Ascomplicaesneste tipo de procedimento no so comuns
(Agostini et al., 2002) mas, podem ocorrer dependendo da localiza-
95
o do leiomioma, dascondiesclnicasda paciente, da experin-
cia do cirurgio e do instrumental utilizado. Pode ocorrer perfura-
o uterina, sangramento importante, sndrome de reabsoro l-
quida e tardiamente, formao de sinquias. No ps-operatrio ime-
diato no h necessidade de colocao de dispositivo intrauterino
(DIU). Em casosde sangramento miometrial importante que no
foi possvel ser resolvido pela coagulao eltrica pode-secolocar uma
sonda de Foley nmero 12 com o balo cheio na cavidade uterina.
Trshorasapsretira-se 50% do volume de lquido do balo. Duas
horasdepoisse no houver maissangramento, a sonda pode ser
retirada. A alta hospitalar na imensa maioria doscasosse d em at
24 horasde ps-operatrio. O retorno satividadesfsicashabituais
geralmente acontece apsuma semana. Com a finalidade de avaliar
a cavidade uterina deve-se realizar histeroscopia diagnstica aps30
a 60 dias. A gravidez deve ser evitada nosdoismesessubseqentes
cirurgia (Jourdain et al., 1999).
REFERNCIAS
1- Preutrhipan S, Theppisal U. Hysteroscopic resection of submucousmyoma: a result
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96
EMBOLIZAO DAS ARTRIAS
UTERINAS NO TRATAMENTO DO
LEIOMIOMA UTERINO
INTRODUO
A possibilidade do tratamento sem necessidade de cirur-
gia abre novas perspectivas na teraputica dos leiomiomas.
A embolizao das artrias uterinas (EAU) considerada
mtodo de escolha para controle de hemorragias plvicas de
etiologia variada, incluindo trauma plvico, neoplasia de bexi-
ga e ginecolgicas, fstulas arteriovenosas e hemorragias
puerperais (Vendatham et al., 1997; Yamashita et al., 1994).
Ravina et al., em 1995, descreveram a EAU como opo
no tratamento do leiomioma uterino, e vrios autores apresen-
tam sucesso no controle clnico em 85%-90% dos casos.
O sucesso teraputico do procedimento com melhora
substancial dos sintomas clnicos e a reduo do volume
uterino, colocam a EAU como alternativa vlida cirurgia,
apresentando a vantagem de tratar todos leiomiomas simul-
taneamente, ser minimamente invasiva, no provocar adern-
cias abdominais e permitir o retorno precoce ao trabalho.
Entretanto, o risco de insuficincia ovariana, mesmo que tem-
porria, reserva este procedimento para pacientes que no
desejam gestao (Chrisman et al., 2000).
Como qualquer outra modalidade de interveno con-
servadora, clnica ou cirrgica, a EAU no prescinde do acom-
panhamento da paciente, visando assegurar mulher que a
doena est controlada e, tambm, que no h surgimento ou
97
agravamento de processo patolgico associado, exigindo a
reavaliao da conduta teraputica.
A recidiva do leiomioma com ou sem transformao
sarcomatosa possibilidade onipresente nos tratamentos de
natureza conservadora, independente da disponibilidade de
material para diagnstico anatomopatolgico na ocasio do
procedimento teraputico.
Argumentos que resgatam a EAU so a natureza conser-
vadora, a caracterstica minimamente invasiva do procedimen-
to e a baixa possibilidade de transformao maligna do
leiomioma do tero (Takamizawa et al., 1999).
SELEO DAS PACIENTES
Critrios de incluso
Menorragia e/ou clica menstrual.
Diagnstico ultrassonogrfico de leiomiomatose uterina.
Concordncia da paciente, por escrito, com o termo de
consentimento ps-informao.
Critrios de excluso
Gestao e/ou desejo de engravidar.
Molstia inflamatria plvica aguda.
Neoplasia genital maligna.
Alergia a contraste iodado.
Coagulopatia.
Insuficincia renal.
Vasculite.
Irradiao plvica.
Leiomioma subseroso pediculado.
98
PREPARO DA PACIENTE
Hemograma completo;
Uria e creatinina;
Coagulograma;
FSH, LH, estradiol;
Propedutica cervical;
Ultra-sonografia da pelve;
Propedutica endomerial (bipsia aspirativa, histeroscopia
diagnstica, etc).
TCNICA DA EMBOLIZAO DAS
ARTRIAS UTERINAS
Bloqueio espinhal (raquianestesia ou peridural) e/ou
sedao;
Paciente em decbito dorsal horizontal;
Sondagem vesical de demora com sonda de Foley 14;
Anti-sepsia hipogstrica e inguinal bilateral;
Puno unilateral da artria femural direita;
Insero de introdutor valvulado nmero 6, catter co-
bra n 2 com dimetro de 5F e fio guia hidroflico;
Cateterismo seletivo das artrias hipogstricas e realiza-
o de arteriografia diagnstica para identificao do tero e
da anatomia das artrias plvicas;
Progresso do catter e identificao da artria uterina
cont ral at eral para est udo do t ero e dos ndul os
leiomiomatosos;
EAU contralateral, utilizando partculas de polivinil l-
cool de 500 a 700 micra de dimetro, microesferas ou espon-
jas, at a total interrupo do fluxo sangneo;
99
Recuo do catter para identificao da artria uterina
ipsilateral;
EAU ipsilateral at a total interrupo do fluxo sangneo;
Retirada do introdutor valvulado, catteres e realizao
de compresso manual por 10 minutos no local da puno.
SEGUIMENTO PS EAU
Aps a realizao do procedimento, a paciente encami-
nhada para sala de recuperao com monitorizao contnua
dos parmetros vitais, retornando aps sua estabilizao para
enfermaria. A paciente deve ser orientada a permanecer em
repouso absoluto no leito pelo perodo de oito horas aps o
procedimento.
Para o cont rol e da dor deve-se admi ni st rar
antiinflamatrio no hormonal, associao de paracetamol e
codena de horrio e meperidina se necessrio.
As pacientes recebem alta hospitalar quando a dor con-
trolada satisfatoriamente com a medicao por via oral. Orien-
tar retorno ao servio de origem a qualquer momento se ocor-
rer: febre persistente, dor plvica resistente a tratamento clni-
co e secreo vaginal com odor ftido.
O acompanhamento a longo prazo inclui consultas de
rotina onde as pacientes so submetidas a exame ginecolgico,
questionadas quanto a evoluo dos sintomas e so solicitados
exames de ultrassonografia da pelve, cultura de secreo vagi-
nal, hematolgico e dosagem de gonadotrofinas.
COMPLICAES
1- Relacionadas execuo do procedimento:
100
1.1- hematoma no local da puno;
1.2- reao alrgica ou nefrotoxicidade ao contraste iodado;
1.3- disseco de artrias durante cateterizao.
2- Sndrome ps-embolizao caracterizada por dor, febre
e vmi t os pode ocorrer aps qual quer i ndi cao de
embolizao. A presena destes sintomas somente conside-
rada como complicao do procedimento se nova internao
hospitalar for necessria.
3- Necrose de leiomioma submucoso ps-EAU levando a
processo infeccioso secundrio intra-uterino.
4- Parturio de leiomiomas ps-EAU, em alguns casos
necessitando da remoo cirrgica para controle dos sinto-
mas associados
6
.
5- Amenorria e insuficincia ovariana transitria ou per-
manente ps-EAU, principalmente na perimenopausa relaci-
onada embolizao de vasos ovarianos e atrofia endometrial
em conseqncia do hipoestrogenismo ou isquemia local.
REFERNCIAS
1- Vedantham S, Goodwin SC, McLucasB, Mohr G. Uterine artery embolization:
An underutilized method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol
1997; 176:938-48.
2- Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyasaki T, Takahashi M, Miyasaki K,
Okamura H. Transcatheter arterial embolization of obstetric and gynaecological
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3- Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Houdart E, Aymard
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4- Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek AA, Gerbie MV, Milad MP, et al.
The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses and
overian function. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:699-703.
101
5- Takamizawa S, Minakami H, Usui R, Nogushi S, Ohwada M, Suzuki M, Sato I.
Ri sk of compli cati ons and uteri ne mali gnanci es i n women undergoi ng
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6- Berkowitz RP, Hutchins FL, Wothington-Kirsch RL. Vaginal expulsion of
submucosal fibroidsafter uterine artery embolization. A report of three cases. J
Reprod Med 1999; 44:373-6.
102
LEIOMIOMA UTERINO E
EMERGNCIAS
Os leiomiomas como j foi referido, na sua grande maio-
ria so assintomticos. Aqueles que apresentam sintomas, o fa-
zem na dependncia de sua localizao, de seu tamanho, de
alteraes secundrias que o acometem, pelo comprometimento
da sua vascularizao ou pela presena de gestao. Existem
condies clnicas que podem levar a um quadro de urgncia
de maior ou menor gravidade nas portadoras de leiomioma do
tero. Neste captulo sero consideradas como emergncias
todos os casos que recorrem ao pronto-socorro.
Os quadros clnicos mais freqentes na emergncia so:
1- Sangramento, a causa mais comum. Se as perdas san-
guneas no so de i nt ensi dade que possam l evar a
desequilbrio hemodinmico (hipotenso ou choque) ou a
nveis de hemoglobina baixos (menores de que 7g/dl), a pa-
ciente ser tratada com antiinflamatrios no hormonais, re-
posio de ferro e progestgenos com a finalidade de dimi-
nuir o sangramento genital. Raramente h necessidade de
realizao de curetagem uterina com o intuito de coibir o
sangramento pela emergncia.
Quando a perda sangunea leva a hemoglobina abaixo
de 7,0 g/dl a transfuso torna-se necessria. Hipotenso indi-
cao de reposio volmica.
2- Dor. A dor relacionada a presena do leiomioma, carac-
teriza um quadro de urgncia quando o leiomioma sofrer pre-
juzo da sua nutrio por causa mecnica (toro ou compres-
103
so) comprometendo o aporte sanguneo e levando a um qua-
dro de isquemia. A dor nestes casos aguda e intensa e nos
casos de leiomioma subserosos e intramurais, pode se estabele-
cer um quadro de abdmen agudo. Esse quadro pode se re-
verter caso a toro do pedculo seja incompleta, ou a toro
seja instvel e se desfaa espontaneamente durante o perodo
em que a paciente for mantida em repouso para observao
com medicaes sintomticas.
A degenerao do leiomioma no acompanhado de gra-
videz tambm se apresenta como um quadro de sensibilidade
dolorosa, localizada ou difusa com reao peritoneal caracteri-
zando abdome agudo. A internao para observao em re-
pouso e medicao sintomtica, pode resolver o quadro. No
entanto, quando essas medidas de suporte no levam a melho-
ra, a soluo cirrgica.
3- Leiomioma em parturio. Leiomiomas em processo de
parturio, levam as pacientes ao P.S. pela presena de
sangramento acompanhado de clicas abdominais. Se o
leiomioma se apresenta com uma base estreita, pode-se fazer
no momento do atendimento a sua retirada atravs da toro
do pedculo. Naqueles casos que apresentam base larga, este
procedimento poder ser feito no centro cirrgico sob anestesia.
A profilaxia antibitica dever ser realizada pois os casos de
leiomiomas em parturio ou paridos favorecem quadro infec-
cioso grave.
Aps o procedimento as pacientes devero permanecer
sob observao e na alta, encaminhadas para acompanhamen-
to ambulatorial, uma vez que os teros com leiomiomas
parturidos assim como os em parturio, freqentemente apre-
104
sentam outros ndulos e podem estar associados a alteraes
endometriais importantes.
4- Fenmeno de Flare-up. O uso dos anlogos do GnRH
levam nos 14 primeiros dias a possibilidade do aumento de
FSH e LH, podendo desencadear quadro de hemorragia genital
intensa que deve ser coibido com antiinflamatrios no
hormonais e progesterona (10 a 30 mg/dia de acetato de
noretisterona durante 5 a 10 dias).
As situaes de emergncia decorrentes aos diversos pro-
cedimentos para tratamento do leiomioma esto referidas nos
respectivos captulos.
REFERNCIAS
1- Benson RC. Diagnstico e tratamento em obstetricia e ginecologia 2 ed. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara; 1980.
2- Berek JS, Adashi GY, Hillard PA. Novaktratado de ginecologia 12 ed. Rio de
Janeiro: Editora Guanabara; 1998.
3- CobellisL, Pecori E, CobellisG. Int J Gynecol Obstet 2002; 79:261-2.
4- Neme B, Pinotti JA. Urgnciasem tocoginecologia So Paulo: Sarvier; 1992.
105
ASPECTOS EMOCIONAIS
DA MULHER COM
LEIOMIOMA UTERINO
A INTERVENO CIRRGICA E SEU SIGNIFICADO
Toda interveno cirrgica que envolve rgos ou partes
do corpo, que so intensamente investidos de carga simblica,
modifica em algum momento a auto-imagem e a auto-estima
da paciente. As situaes so vivenciadas de forma exclusiva
para cada paciente, apesar das experincias semelhantes, os
medos, expectativas e ansiedades se manifestam de acordo com
cada personalidade.
Para a paciente buscar respostas novas inexistentes em seu
repertrio, promove a mobilizao de mecanismos adaptativos
do ego. A soluo elaborada por cada indivduo para superar
uma crise pode ser saudvel ou doentia, implicando em novo
nvel de integrao e amadurecimento da personalidade e mai-
or ou menor grau de desi ntegrao, desorgani zao e
desajustamento da personalidade (Maldonado, 1985).
A REPRESENTAO SOCIAL DO TERO
Muitos estudos, mostram que as questes que envolvem
o tero tem suas repercusses atravs dos mitos, crenas e valo-
res que so atribudos pela nossa sociedade e apreendidos pelas
mulheres. A menarca, a gravidez e a menopausa so fases da
vida ainda cercadas de mistrios e rituais populares presentes
em nossa cultura. O tero, tambm denominado de matriz,
est relacionado culturalmente fecundidade, criatividade e
106
renovao. Para a mulher, o tero pode representar a experincia
de promover a vida, simbolicamente associado a um processo
de criao e renovao interior e pessoal. Para Sapata (2003) o
rgo em si fornece a noo de totalidade, a possibilidade da
realizao plena de todos os desejos, e a raiz da diferenciao
homem-mulher, ou seja, torna-se o lugar simblico e subjetivo
das transformaes e criaes em todos os mbitos da vida da
mulher, seja profissional, social ou afetiva, corroborando com
as analogias simblicas atribudas ao feminino: gerar, criar, nu-
trir e transformar.
IDENTIDADE FEMININA AMEAADA
O tero passa a ser considerado algo precioso, mesmo
para mulheres que no desejam mais ter filhos, que necessita
ser cuidado todo o tempo, o que passa a gerenciar a vida das
pacientes. Podemos pensar que a doena simboliza uma difi-
culdade de elaborao entre aspectos conscientes e inconscien-
tes, onde a identidade feminina v-se ameaada. A possibilida-
de de preservao do tero pode estar associada a uma nica
forma da paciente em elaborar essas situaes negativas.
Cada mulher reage a esse momento de acordo com suas
caractersticas de personalidade e somando-se a isso, muitas delas
vivem concomitantemente situaes estressantes no convvio
familiar e ou profissional, tais como problemas financeiros, se-
parao conjugal, conflitos e preocupaes com os filhos e in-
cluso profissional. Todas essas situaes, podem representar
um desgaste emocional que desfavorece a elaborao satisfatria
da perda, pois a mulher depara-se com muitas frustraes,
insucessos e desejos insatisfeitos. Esse processo, segundo Freud
107
(1917), transita por diversas fases e emoes culminando na
adaptao e integrao do objeto perdido.
Anker (1990) apont a que vi vnci as negat i vas
preexistentes, acrescidas do valor simblico atribudo ao te-
ro, enfatizam a ausncia de defesas psicolgicas suficientes para
o enfrentamento do ps-ci rrgi co na mi omectomi a e
histerectomia.
O VAZIO
Nas atividades da psicologia em enfermaria e ambulat-
rio de clnica ginecolgica observa-se que as pacientes trazem
dvidas como Vou ficar vazia?, Vou ficar oca?, Vou me
sentir menos mulher?, entre outras. Essas dvidas ilustram de
que forma a perda do tero pode ser vivenciada como algo
negativo. Destaca-se o desconhecimento que as mulheres pos-
suem a respeito de seu prprio corpo, da sua sade fsica e
mental. Nota-se que o tero ainda reafirma a condio de mu-
lher, surgem sentimentos ambivalentes, o alvio dos sintomas e
o sentimento de perda. Novoa (1991) deu nfase ao sentimen-
to de vazio relacionado fantasia de diminuio da libido e
vazio existencial da perda da identidade feminina.
A RESIGNIFICAO DO FEMININO
A mulher que se v diante do risco de reincidncia do
mioma ou da perda do tero necessita resignificar sua condi-
o e identidade feminina. As mulheres atreladas apenas
procriao, aos cuidados do lar, filhos e marido foram em
busca de uma atividade profissional e uma liberdade sexual,
revolucionando a identidade do feminino e ampliando suas
108
gratificaes e satisfaes de acordo com seus desejos. O con-
flito que emerge diante deste contexto que a mulher amplia
suas buscas, e ao mesmo tempo, perpetua as antigas represen-
taes em sua identidade, somando ou combinando os pa-
pis antigos com os modernos. Essa somatria de papis pode
influenciar diretamente o relacionamento social, familiar,
afetivo e sexual da mulher, quando esta se v ameaada dian-
te de alguma impossibilidade de executar algumas de suas
funes (Fregonese, 2002). Diante disso, nos indagamos:
O que acontece com a mulher que perde o tero?O que
acontece com a mulher que no perde o tero, mas se depara
com ameaa iminente de perd-lo?Como esses sentimentos
so elaborados e rearranjados em suas vidas?Como essas mu-
lheres resignificam suas identidades? Se esses conflitos pude-
rem alcanar significao criativa, novos elementos podem ser
integrados a personalidade renovando as potencialidades e a
reabilitao.
O MDICO E A CURA
A figura do mdico muito importante para a pacien-
te no momento da consulta e diagnstico, pois ele quem
pode oferecer acolhimento para os conflitos que emergem
diante do impacto do diagnstico. Esse momento de troca
entre o mdico e a paciente vai alm das questes prticas e
objetivas de exames e diagnsticos. Quando h uma boa
relao mdico-paciente o nvel de ansiedade pode dimi-
nuir significativamente, pois as orientaes e informaes
dadas pelo mdico podem ser melhor elaboradas e conside-
radas pela paciente.
109
ATENDIMENTO PSICOLGICO
O atendi mento psi colgi co pode propi ci ar que as
pacientes expressem seus sentimentos, medos, angstias e
f ant asi as e t ambm percebam suas capaci dades,
potencialidades, desejos e motivaes, sobressaindo os as-
pectos posi ti vos em detri mento dos negati vos. Por meio
de uma reflexo e reconheci mento desses contedos as
paci entes podem restabelecer um contato com a doena
e a reali dade de seu mundo, podendo elaborar de forma
consi derada saudvel esse momento de cri se. Abre-se es-
pao para a consolidao de uma nova identidade, ou seja,
dissociar o rgo fisiolgico com a possibilidade de reno-
vao subj eti va da personali dade e das fantasi as de reali -
zao.
A indicao psicoteraputica deve limitar-se s mu-
lheres que tendem a potencializar o sofrimento em face da
doena, especialmente quando h dificuldade em ampliar
seu repertrio de respostas emocionais saudveis, e sua es-
trutura e dinmica de personalidade tendem a influenciar
negativamente no processo de tratamento.
TRABALHO DE EQUIPE
O trabalho multiprofissional auxilia no entendimen-
to do ser humano em suas dimenses, pois a complexidade
do sistema reprodutor feminino comparvel complexi-
dade e riqueza de seu psiquismo, logo os saberes nos cam-
pos da psicologia e da ginecologia possuem infinitas possi-
bilidades de conexo e amplitude de novos conhecimen-
tos e questionamentos.
110
REFERNCIAS
1- Anker LW. Vivnciaspsicolgicasassociadasa histerectomia: um enfoque psicana-
ltico. Dissertao de Mestrado. Pontifcia Universidade Catlica. So Paulo, 1990.
2- Fregonese AA. Expectativas do casal frente ao desejo de ter uma criana em
Programa de Fertilizao Assistida. Monografia. Diviso de Psicologia do Insti-
tuto Central da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. So
Paulo, 2002.
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6- Novoa AM. Histerectomia: efeitosemocionaisna identidade feminina. Repro-
duo Rev Soc BrasReprod Hum 1991; 6:193-5.
7- Sapata MR. O mioma uterino e a mulher na metania: um leitura simblica da
doena. Dissertao de Mestrado. Pontifcia Universidade Catlica. So Paulo,
2003.
111
LEIOMIOMA UTERINO
E MEDICINA ALTERNATIVA
A etiopatogenia do leiomioma uterino ainda obscura.
Um amplo espectro de fatores foram evocados comeando pela
predisposio gentica que eventualmente poder ser compro-
vada com o desdobramento do projeto genoma. A ao de subs-
tncias imuno-alrgicas, toxinas, hormnios esterodicos,
hormnio de crescimento, fator angiognico e disrupo do
complexo receptor-hormnio, podem estar associados ao de-
senvolvimento dos leiomiomas.
O fato que essa entidade nosolgica atinge 20 % de
mulheres em idade frtil; condicionando um percentual ex-
pressivo de histerectomias anualmente.
Antes de acontecer alteraes anatmicas em determina-
dos rgos, como o tero, ocorrem desequilbrio de fluxo de
energia que persistem durante meses ou anos. As tcnicas de
medicina bioenergtica visam corrigir essas distores precoce-
mente, evitando a ocorrncia de leses anatmicas. A pelve fe-
mi ni na uma regi o mui to susceptvel a desarmoni a
energtica, provocada por distrbios emocionais, desvios ali-
mentares, desequilbrio ecolgico e vida sedentria.
No mundo atual, globalizado e sem fronteiras, torna-se
imperativo o mdico ter uma viso global mesclando inteligen-
temente o que h de melhor em cada tcnica de tratamento
para beneficiar o cliente. No termo alusivo a miomatose uterina,
ficou manifesta a desarmonia de fluxos energticos da mulher.
Os leiomiomas no surgem por acaso. A deciso teraputica
depende de vrios fatores:
112
1- O volume do tero;
2- A localizao dos ndulos;
3- A gravidade do quadro clnico;
4- Idade e estadio reprodutivo;
5- Condio psico-social.
Todas as modalidades teraputicas tem virtudes e limita-
es. necessrio que o mdico conhea os limites de cada
tcnica para que possa oferec-las como alternativa consoante
os comemorativos clnicos de cada caso. Assim, a mulher que
nos procura com leiomioma, cujo volume excede 300 ml, j se
encontra com rgo plvico desfigurado anatomicamente.
Nesse caso as complicaes oriundas de hemorragia ou trans-
formao maligna, indicam claramente uma soluo cirrgica
ou ablativa do tero.
Por outro lado, a mulher portadora de tero com discre-
to aumento, ocupado por ndulo de pequenas dimenses deve
ser tratada de molde a corrigir as causas que estejam determi-
nando essa desarmonia plvica.
Mui tos so os fatores que podem ocasi onar esse
desequilbrio energtico na regio.
CAUSAS:
1- Gentica
2- Desvios nutricionais
3- Desequilbrio ecolgico
4- Vida sedentria
5- Estresse fsico e emocional
Vrias tcnicas bioenergticas podem ser utilizadas, adap-
tadas ao estilo individual de cada mulher, trazendo-lhe benef-
cios concretos e duradouros. Assim, mudanas de comporta-
113
mento e estilo de vida podem acontecer aps a conscientizao
da cliente, proporcionando-lhe nova qualidade de vida e me-
lhor adaptao ao mundo de relacionamentos.
O uso dos fundamentos das tcnicas de medicina com-
plementar, dificilmente podero ser enquadrados em critrios
de medicina baseada em evidncia, tendo em vista que no
obedece a regra cartesiana. Essa limitao tem impedido a
maior utilizao dessas tcnicas, pois os trabalhos cientficos
publicados no so conclusivos se observados atravs dessa ti-
ca. Da, ouvirmos constantemente que essas tcnicas no tem
comprovao cientfica. No entanto, a sociedade tem recorri-
do a essas tcnicas de maneira crescente, tanto no hemisfrio
norte como entre ns, na Amrica Latina.
Diante da impossibilidade de abranger todas as tcnicas
de medicina complementar, vamos nos ater a anlise do papel
da acupuntura, homeopatia e nutrio sobre a gnese e manu-
teno dos leiomiomas.
NUTRIO
Com a chegada da industrializao dos alimentos, o ser hu-
mano ficou com alimentao pobre em fibras e nutrientes,
destrudospelo processo de refinamento. A funo intestinal ficou
comprometida e a maioria daspessoasso portadorasde disbiose,
que se caracteriza por hipomotilidade ou exacerbao dos movi-
mentosperistlticosdo intestino, meteorismo e doresabdominais.
Essa sndrome caracteriza o clon irritvel. O ecossistema intesti-
nal exibe flagrante desequilbrio com predomnio de microrganis-
mos nocivos em detrimento de bactrias amigas que ajudam na
biossntese de vitaminas, neuropeptdeos, etc.
114
A maioria das mulheres que nos procuram so obstipadas
crnicas em conseqncia de consumo de alimentos refinados
e maus hbitos.
A industrializao dos alimentos contribui para a escas-
sez de nutrientes bsicos como as vitaminas do complexo B,
selnio, zinco, crmo, magnsio, mangans e outros essenciais
para a funo metablica.
O consumo exagerado de cidosgraxossaturadose gordura
halogenada determinam lesesnasmembranascelularese nossti-
os de complexo hormnio-receptor, decorrente da atuao de ra-
dicais livres cuja ao extremamente nociva e detrimental.
O uso de acar refinado e derivados, contribui para o
aumento da massa corprea e para o aparecimento ou agra-
vamento da resistncia perifrica insulina (RPI) cujas con-
seqncias determinam uma srie de doenas metablicas e
degenerativas.
Papel do terapeuta: Adequar o ndice de massa corporal,
estimular o uso de alimentos integrais e orgnicos, frutas, legu-
mes, hortalias, peixe de guas frias e administrar, se necess-
rio, complexo B, vitamina E, beta-caroteno, vitamina C, selnio,
magnsio, cromo, mangans, etc. Estimular o uso de fibras (se-
mente de linhaa) e probiticos (lactobacilos e bifido-bacilos),
para restaurar a funo intestinal e, sobretudo, solicitar a ingesto
de 2 a 2,5 litros de gua leve diariamente para auxiliar na
eliminao de toxinas.
ACUPUNTURA
Como funciona a acupuntura? A circulao de energia
(chi) foi descrita como fluxo de uma energia de polaridade posi-
115
tiva (yang) e uma energia de polaridade negativa (yin), encon-
tradas em reas estratgicas da superfcie da pele os pontos de
acupuntura. A ocorrncia de desequilbrio do chi determina o
estado de doena. A introduo de agulha nos pontos de
acupuntura, relacionados com a doena, restabelece o equilbrio
entre yin e yang, devolvendo o bem-estar ao indivduo.
A pelve feminina vulnervel a bloqueios e desequilbrios
energticos, principalmente relacionados a rgos internos
como o fgado, rins, bao e pncreas. O desequilbrio energtico
crnico acaba desencadeando distores anatmicas com o
surgimento de tumores no aparelho genital. A miomatose
uterina uma das doenas mais frequentes acompanhadas por
tenso pr-menstrual, algia plvica e sangramento genital.
A maioria dos acupunturistas acredita que o leiomioma
pode se originar de trs fatores:
a) Estagnao do chi: no existe ainda modificao
anatmica consistente.
b) Estagnao do sangue: o tumor duro e firme, sua loca-
lizao fixa e acompanhado de dor presso.
c) Acmulo de mucosidade: o tumor elstico, de localiza-
o fixa e a dor existe pela tenso tecidual.
A medicina moderna, por meio de experimentaes ci-
entfi cas, tem demonstrado o mecani smo de ao da
acupuntura. Foi possvel observar a liberao de endorfinas e
encefalinas no controle da dor; vasoconstrio e vasodilatao
geral e localizada; aumento da fagocitose e de leuccitos NK;
liberao de hormnio e inibio da prostaciclina e tromboxana.
O tratado de acupuntura de Souli de Morant no faz
referncia ao tratamento da miomatose uterina, mas sim aos
116
sintomas que podem estar associados como tenso pr-mens-
trual, algia plvica e disfuno menstrual. Portanto, embora
haja observaes de diminuio de volume uterino com
acupuntura, no existem trabalhos cientficos baseados em evi-
dncia. Assim, se o tero ultrapassar 300 ml de volume, a indi-
cao de acupuntura inadequada. No entanto, mulheres que
apresentam ndulos pequenos, podem se beneficiar dessa tera-
pia complementar.
HOMEOPATIA
Atualmente, a homeopatia moderna abrange cerca de
2 mil remdios (extrados de plantas, minerais e animais), cujas
descrio encontram-se no guia Matria Mdica Homeop-
tica. O terapeuta utiliza uma enciclopdia sobre sintomas
(repertrio) com uma lista de remdios adequados para cada
caso.
Existem duas correntes principais de homeopatas: a)
unicista, que prescreve uma substncia nica denominada re-
mdio constitucional; b) pluralista, que utiliza vrios remdios
ao mesmo tempo, atendendo aos mltiplos sintomas.
Como o homeopata faz a sua prescrio motivado pela
doena local e principalmente pela maneira de ser e de estar da
pessoa, fica difcil avaliar a ao dos medicamentos sobre a
miomatose uterina, pois a variabilidade de prescrio grande.
No entanto, possvel perfilar alguns medicamentos mais
utilizados consoante a sintomatologia ginecolgica e o tempe-
ramento e maneira de atuao da pessoa:
- Aurum metallicum;
- Aurum meriaticum natronatum;
117
- Conium maculatum;
- Corallium rubrum;
- Lilium tigrinum;
- Lachesis muta;
- Phosphorus;
- Platina;
- Silicea;
Etc.
A revi so de l i teratura demonstra al guns rel atos
observacionais com diminuio do volume uterino e resoluo
dos sintomas, mas no existem trabalhos comparativos de gru-
pos populacionais, visto que a terapia homeoptica no pode
ser avaliada por meio de mtodo cartesiano.
A concluso que se pode chegar que a homeopatia pode
ser terapia complementar para miomatose desde que no im-
plique em risco para a mulher. Quando o tero ultrapassar o
volume de 300 ml, a cirurgia torna-se imperativa, pois o rgo
est irremediavelmente afetado anatomicamente, oferecendo
escassa possibilidade de reverso.
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