VI.

Sindromul metabolic (SM) : definiii, prevalen, implicaii clinice

SM este condiia clinic prediabetic ce reunete o serie de alterri metabolice independente care comport un risc cardiovascular crescut prin iniierea i perpetuarea procesului aterosclerotic inflamator-degenerativ vascular, n care insulinorezistena i hiperinsulinemia compensatorie reprezint elementul patogenic central. Studii epidemiologice de prevalen efectuate pe diferite grupuri populaionale au demonstrat c SM constituie un factor major de risc att cardiovascular ct i pentru diabetul zaharat. Criteriile de diagnostic ale SM sunt enunate n tabelul VII (212 215). Tabel VII. Criteriile de diagnostic ale SM
NCEP-ATP III 2001 IDF 2004 National Cholesterol International Diabetes Education Program - Adult Federation Treatment Panel - Scderea toleranei la glucoz Circumferina taliei: Obezitate central: talie 94 (glicemie jeun > 100i/sau la 2h B>102 cm, F> 88 cm cm (B)/ 80 cm (F) postprandial > 140 mg/dl) Tg 150 mg/dl Cu 2 din urmtoarele: - cu cel puin 2 din: HDL :B < 40 mg/dl, F - TG> 150 mg/dl (1.7 mmol/l) - HTA (S 140 i/sau D < 50 mg/dl HDL-cholesterol < 90 mmHg) 40 mg/dl B; < 50 TA 130/85 mm Hg - TG > 150 mg/dl mg/dl F Glucoza seric 110 - HDL < 35 mg/dl B, < 39 HTA > 130/85 mmHg mg/dl mg/dl F Pentru diagnostic: cel puin - Glicemie jeun 100 - Obezitate central (IAF > trei din criteriile enunate. mg/dl) sau diagnostic 0,9 B > 0,85 F si/sau IMC anterior de diabet sau > 30kg/m2) intoleran la glucoz - Microalbuminurie ( 20 mg/min) S = sistolic; D = diastolic; TG = trigliceride; B = brbai; F = femei; IAF = indice abdomino-fesier; OMS 1998

Potrivit datelor din literatur, prevalena SM n populaia general adult este estimat ntre 22 i 39% (215). VI.1. Insulinorezistena: Metodele clasice de determinare a insulinorezistenei sunt testarea toleranei la administrarea de glucoz (TTGO), testul rspunsului rapid la administrarea intravenoas de glucoz, metoda clampului euglicemic hiperinsulinemic i metoda clampului hiperglicemic. Acestea testeaz capacitatea de rspuns laprovocarea metabolic.

Metoda HOMA (Homeostasis Model Assessment) estimeaz funcia celulelor beta (%B) i a receptorilor de insulin (sensibilitatea - %S), n condiii bazale, ca procente raportate la valorile n populaia general. Metoda HOMA a parcurs mai multe etape de

evoluie ncepnd din 1976 (Robert Turner i Rury Holman), 1985 (David Matthews), 1998 (Jonathan Levy), iar din 2004, este disponibil un model de calcul informatizat (HOMA Calculator) care poate fi achiziionat de cercettori pentru calculul %B i %S. (216-217) VI.2. Raportul Trigliceride/HDL (TG/HDL): Un studiu american din 2003 arat c un marker metabolic simplu (raportul Trigliceride/HDL - TG/HDL) poate fi considerat un marker surogat de insulinorezisten, fiind capabil de detecta sindromul metabolic cu aceeai sensibilitate i specificitate ca a criteriului ATP III (52% sensibilitate, 85% specificitate). O valoare a TG/HDL de peste 1,8 este un marker de insulinorezisten. Ulterior, alte studii confirm valoare acestui marker ca predictor al riscului cardiovascular (TG/HDL se coreleaz cu frecvena cardiac ridicat n perioada de recuperare dup testarea la efort, care este un indicator al morii subite de cauz cardiac). (217, 218) VI.3. Hipertensiunea arterial: Definiia hipertensiunii arteriale a suferit mai multe modificri, legate de dovezile care asociaz riscul cardiovascular cu depirea unei anumite valori manometrice. Ghidul JNC 7 din 2003 clasific persoanele n normotensive, pre-hipertensive i hipertensive (219) (Tabel VIII). Tabelul VIII. Clasificarea JNC 7 a hipertensiunii arteriale JNC 7 Classification of Blood Pressure (BP) Clasificare TA Sistolic (mm Hg) Normal Prehipertensiune HTA stadiul I HTA stadiul II . Actualmente conduita diagnostic i terapeutic urmrete ghidul Societii Europene de Hipertensiune pentru evaluarea i tratamentul hipertensiunii arteriale (Tabel IX). <120 120-139 140-159 >160 TA Diastolic (mm Hg) <80 80-89 90-99 >100

Tabelul IX. Clasificarea ESH a hipertensiunii arteriale Categorii Sistolic (mmHg) Optim 120

Diastolic (mmHg) 80

Normal 120-129 80-84 Normal nalt 130-139 85-89 HTA grad I (uoar) 140-159 90-99 HTA grad II (moderat) 160-179 100-109 HTA grad III (sever) 180 110 HTA sistolic izolat 140 90 Cnd TAS i TAD se ncadreaz n categorii diferite, se aplic cea mai nalt. Tabelul X. Valorile prag ale tensiunii arteriale la diverse tipuri de msurare Valorile prag ale TA (mmHg) penntru definirea HTA n funcie de diferitele tipuri de msurare Condiii Cabinet Domiciliu Monitorizare 24h Monitorizare ziua noaptea TAs 140 130-135 120-130 130-135 120 TAd 90 85 80 85 70

n evaluarea pacientului hipertensiv, un pas obligatoriu este actualmente stratificarea riscului, n funcie de valoarea manometric i de factorii de risc asociai. Figura 23. Stratificarea riscului n funcie de valorile tensiunii arteriale i factorii de risc asociai

Tabel XI. Factori prognostici evaluai pentru stratificarea riscului la pacienii hipertensivi

Factori de risc cardiovasculari Afectare de organ Diabet Condiii clinice folosii pentru clasificare int zaharat asociate Glicemie Nivelul TAS, TAD HVS AVC, AIT jeun > 126 Brbai peste 55 ani IMT peste 0.9 IM, AP, La 2h Femei peste 65 ani Microalbuminuria Revascularizare, postprandial > ICC Fumatul Raport albuminaDislipidemia (colesterol crreatina B22, F3.5) 198 mg/dl Nefropatie, IRC 250 mg/dl, HDL 40 B, 48F; Arteriopatie LDL 155mg%) periferic Istoric familial de BCV (55B, Retinopatie 65F) Obezitate abdominal (102cm B, 88 cm F) BCV = boal cardiovascular; B = brbai; F = femei; HVS = hipertrofie ventricular stng; IMT = indice intima-media carotide; AVC = accident vascular cerebral; AIT = accident ischemic tranzitoriu; IM = infarct miocardic; AP = angin pectoral; ICC = insuficien cardiac congestiv

SAHOS este un factor de risc independent pentru hipertensiunea arterial, fiind considerat una din cauzele cele mai frecvente de hipertensiune arterial secundar i de hipertensiune rezistent la tratament. Pacienii cu SAHOS pot prezenta profil non-dipper sau invers-dipper, iar valorile tensionale diurne sunt ridicate la majoritatea pacienilor. Mecanismele sunt legate de hipersimpaticotonie i de activarea sistemului reninangiotensin-aldosteron, asociate etiologic cu desaturrile nocturne i cu fragmentarea somnului (91, 92, 107, 108). VI.4. Obezitatea (226-233) Indicele de mas corporal (IMC) sau indicele Quetelet este cel mai simplu instrument de evaluare nutriional, fiind definit ca raportul dintre masa corporal i ptratul taliei (kg/cm2). O valoare sub 18,5 indic subponderalitate, ntre 18,5 i 25 este considerat normal, 25 i 30 supraponderalitate, iar peste 30 obezitate. IMC singur nu reflect exact statusul nutriional al unei persoane. Estimarea compoziiei corporale capt actualmente noi semnificaii n cele mai diverse patologii. Masa adipoas reprezint 25% din masa corporal total. Masa slab (75%) conine trei sferturi ap i un sfert proteinele i mineralele din corp (masa uscat slab sau masa celular, reprezentnd 25% din masa corporal). Compoziia corporal poate fi estimat prin mai multe tehnici. Metodele antropometrice utilizeaz pliuri i circumferine pe care le combin n modele statistice de predicie a densitii corporale, din care poate fi dedus masa adipoas prin formule de calcul. Cntrirea hidrostatic se bazeaz pe principiul lui Arhimede pentru calcularea aceleiai densiti corporale. Aceste metode sunt supuse unui mare numr de erori. Cea mai exact metod de evaluare a compoziiei corporale o reprezint evaluarea izotopic ce folosete diluia deuteriului sau estimarea potasiului total cu o sond de scintilaie, potasiul fiind un marker al spaiului celular. Folosirea metodelor izotopice este limitat de accesibilitatea lor. Dual energy X-ray absorptiometry, DXA (numit i DEXA)

este comun citat ca standard de aur pentru evaluarea compoziiei corporale, utiliznd dou fascicule de raze X, cu substracia computerizat ulterioar a amsei grase. Impedanmetria bioelectric (BIA) este o metod mai puin exact, dar mai accesibil care estimeaz procentul de mas adipoas, mas slab uscat i ap prin msurarea impedanei la trecerea unui mic curent electric prin corp. Adipozitatea visceral poate fi estimat computer tomografic. Cele mai multe evidene indic o bun corelaie ntre procentul de esut adipos (estimat prin metode antropometrice i prin bio-impedan) i severitatea SAHOS. Procentul de esut adipos poate chiar s contribuie predicia riscului pentru SAHOS, mbuntind probabilitatea pretest. Adipozitatea visceral determinat computer tomografic pare s prezic riscul pentru SAHOS mai exact dect IMC sau procentul adipos general. Aceste date confirm superioritatea procentului adipos i a estimrii adipozitii viscerale fa de antropometria obezitii generale i cervicale n predicia riscului pentru SAHOS i a gravitii sale. Ca o excepie, la pacienii hemodializai, procentul adipos estimat DXA nu se coreleaz cu riscul pentru SAHOS, fapt explicabil prin influena hemodializei asupra compoziiei corporale. Distribuia apei corporale este alterat n SAHOS. Pacienii cu SAHOS prezint hipertensiune pulmonar nocturn i de efort. Aceste creteri periodice repetitive de presiune arterial pulmonar, mpreun cu eliberearea de peptid natriuretic atrial, alterarea activitii renin-angiotensin-aldosteron i nivelele cresute de endotelin contribuie la modificarea distribuiei fluidelor la pacienii cu SAHOS, care explic poliuria, edemele periferice i hemoconcentraia. VI.5. Sedentarismul Activitatea fizic, estimat n termeni de intensitate, frecven i durat, reunete micrile voluntare care cresc cheltuiala energetic. Exerciiul fizic semnific micrile corporale planificate i repetitive realizate pentru a testa, dezvolta sau menine aptitudinile fizice. Noiunea de sport prezint nuane culturale de la dimensiunea competiional la cea de divertisment. Cheltuiala energetic pentru activitatea profesional depinde de categoria profesional. Activitile domestice pot cntri mult n valoarea final a cheltuielilor energetice cotidiene, mai ales la persoanele vrstnice. (233) Evaluarea activitilor curente (activiti ale vieii cotidiene sau activities of daily living - ADL) a ctigat interes datorit relaiei strnse dintre sedentarism, dizabilitate i mortalitate. Faptul c activitatea fizic regulat ntrzie instalarea unor boli cronice ca ateroscleroza sau osteoporoza este acum recunoscut. n plus, la bolnavii cu afeciuni cardiometabolice cronice, respiratorii, neurologice i reumatologice, pstrarea mobilitii zilnice i exerciiul fizic terapeutic sistematic ncetinesc evoluia bolii ctre pierderea autonomiei fizice i cresc supravieuirea. (233, 234) La pacientul respirator cronic, limitarea activitii zilnice reflect decondiionarea i simptomele limitante ca dispneea. Inactivitatea n sine contribuie la progresia decondiionrii i agravarea dispneei. Dei inactivitatea este privit ca o cauz a bolii, ea contribuie la progresia invaliditii. Literatura recomand ca standard de aur n evaluarea ADL observaia direct sau evaluarea consumului energetic (metoda cu ap dublu marcat sau calorimetrie). (235) Observaia direct este consumatoare de timp i de personal i implic urmrire individual, nu de grup. Calorimetria i evaluarea consumului energetic cu ap dublu marcat, pe lng

costurile ridicate, nu iau n calcul factori ca eficiena micrilor i distribuia temporo-spaial a activitilor. De aceea aceste metode nu sunt fezabile n practica medical curent sau n studii pe grupuri mari. (235) Chestionarele i jurnalele de activitate fizic au avantajul c sunt metode ieftine i uor de aplicat, ceea explic popularitatea lor n practic i cercetare. Totui, acurateea lor depinde de mai muli factori cum ar fi capacitatea mnezic a pacientului. Detectori de micare (236 239) Obiectivarea mobilitii pacienilor cu boli cronice asociate cu dizabilitate i sedentariesm este realizabil prin nregistrarea micrilor efectuate de acetia ntr-un interval de timp. Detectorii de micare sunt podometre (sau pedometre), care msoar numrul de pai i accelerometre, care nregistreaz acceleraia corpului ntr-o ax de micare sau n mai multe axe. Podometrele sunt instrumente mici, ieftine i simple, purtate de obicei la cureaua pantalonilor, care conin un sistem mecanic ce oscileaz cu micrile oldului n mers, activeaz un contact electric i nregistreaz un impuls la fiecare pas. Sunt concepute aadar s nregistreze micrile verticale, deci sunt susceptibile s nregistreze erori n plus (nregistreaz ca pai alte tipuri de micri verticale ca ridicarea de pe scaun) sau n minus (omit micri de amplitudine mic). Utilizarea podometrelor a fost promovat pentru a combate sedentarismul n populaia general, 10 000 de pai pe zi find o valoare reprezentativ pentru un stil de via sntos. Popularitatea acestor instrumente se datoreaz uurinei purtrii lor i a citirii datelor, ns pacienii trebuie s-i noteze rezultatele zilnice n cazul nregistrrii pe mai multe zile. n plus, sunt oferite doar date referitoare la numrul de pai i distana estimat, nefiind luate n calcul timpul alocat diverselor activiti, intensitatea efortului i obiceiurile zilnice personale. Comparaia ntre podometru i un accelerometru uniaxial relev diferene semnificative ntre numrul de pai nregistrai cu cele dou dispozitive, podometrul fiind mai puin sensibil la micri. Accelerometrele sunt instrumente mai avansate care permit cuantificarea cantitii i a intensitii activitii motorii. Ele pot nregistra continuu date pe o perioad lung de timp fr interferen cu obiceiurile subiectului. Accelerometrele pot fi uniaxiale sau multiaxiale. Cele uniaxiale detecteaz acceleraia ntr-o singur dimensiune, putnd omite micri cu poziie static a trunchiului (ciclism). Informaia este comparabil cu cea oferit de podometre, dar se detecteaz micri mai fine i se red patternul motor n timp. Instrumentele multiaxiale detecteaz micri n mai multe planuri, unele fiind capabile s redea o varietate de poziii corporale i stereotipuri motorii, fiind denumite i monitoare de activitate. Dezavantajele constau n preul ridicat, necesarul expertizei tehnice i al unui program de citire a datelor, nregistrarea de artefacte de vibraie. Toate detectoarele de micare omit activitile trenului superior/ inferior neimplicat n msurtoare. Prezena SM presupune un risc crescut pentru apariia unui spectru larg de afeciuni, riscul cardiovascular i cel de apariie a diabetului zaharat fiind dintre cele mai extensiv studiate. Fiecare element din componena SM este, n fapt, un factor care poate determina un risc cardiovascular crescut, dar totodat este important de discutat riscul cardiovascular global la aceti pacieni. Mai mult, elemente ale SM care nu se regsesc n criteriile de definiie

(statusul proinflamator i protrombotic, rezistena la insulin) sunt determinani ai riscului cardiovascular. I. Patologia somnului ca factor de risc cardiometabolic O multitudine de date din literatur se refer la riscul de a dezvolta sindrom metabolic n condiiile privrii de somn de noapte. Explicaia acestei relaii ar putea consta faptul c privarea de somn determin creterea vesperal nefiziologic a cortizolului seric i a rezistenei la insulin, la care se asociaz scderea nocturn a nivelului plasmatic al leptinei, urmat de creterea apetitului cu apariia obezitii i din nou creterea rezistenei la insulin (3). n urm cu 40 de ani s-a raportat o asociere ntre extremele duratei de somn auto-raportate i creterea mortalitii (28). Aceast asociere sub forma unei curbe n U s-a confirmat n zeci de alte studii ulterioare. Asocieri similare s-au raportat pentru multipli ali factori prognostici, incluznd evenimentele coronariene, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, obezitatea i chiar bolile oncologice: asistentele medicale private de somn prin ture de noapte au un risc crescut de a dezvolta cancer de sn. (29) Aceste raportri au sugerat c durata i calitatea somnului ar putea fi un element de prognostic al strii de sntate mai exact dect statutul social i factorii comportamentali. (30, 31, 32) Identificarea cilor patogenice prin care tulburrile de somn se asociaz cu creterea mortalitii ar clarifica implicaiile clinice ale acestei legturi. S-a demonstrat c privarea de somn pe termen scurt crete tonusul simpatic, altereaz controlul apetitului alimentar i sensibilitatea la insulin. (33, 34) Totui, aceste mecanisme nu pot explica mortalitatea crescut la cei cu durat prea mare a somnului. O posibil explicaie ar putea consta n creterea markerilor inflamaiei: TNF alfa este invers proporional cu durata somnului, n timp ce interleukina 6 i protein C reactiv se coreleaz pozitiv cu aceast durat. (35) Privarea cronic de somn afecteaz de asemenea majoritatea funciilor endocrine, se asociaz cu depresia i evenimentele aterotrombotice acute. Din pcate, majoritatea studiilor de privare cronic de somn au inclus exclusiv brbai. (36) Date recente ale studiului CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) confirm asocierea strns ntre durata redus a somnului msurat actigrafic i incidena calcificrilor coronariene. (37) Un punct slab al tuturor acestor studii l reprezint insuficienta analiz a prezenei i severitii apneei n somn la subiecii studiai. Experii recomand un studiu comprehensiv multinaional care s cuprind explorarea extensiv a duratei, calitii, structurii somnului i un screening pentru tulburri specific ale somnului, n combinaie cu evaluarea cardio-metabolic. (37) II. Sindromul de apnee obstructiv n somn: definiii, ncadrare, severitate, consecine

III.a. Definiii, ncadrare (2, 4, 38) Sindromul de apnee obstructiv n somn (SAHOS) este o condiie caracterizat prin pauze respiratorii repetitive de peste 10 secunde n cursul somnului, datorate ngustrii dinamice cilor aeriene superioare pn la colabarea lor n inspir, cu hipoxemie repetitiv (desaturri) i treziri scurte repetate (microtreziri) ce duc la destructurarea somnului, hipersomnolen diurn i grave complicaii cardiovasculare i metabolice. Criteriile de diagnostic i gravitate pentru SAHOS sunt prezentate n tabelul III.

Tabel III. Criteriile de diagnostic pentru SAHOS Subiectiv (simptome) Obiectiv : OBLIGATORIU (rezultatul polisomnografiei/ poligrafiei) > 5 evenimente obstructive/h de somn Apneea obstructiv = oprirea fluxului oronazal pentru 10 s, cu efortul respirator toracoabdominal prezent Hipopneea obstructiv = reducerea cu 50% a fluxului oronazal pentru 10 s, cu efortul respirator toraco-abdominal prezent

A Hipersomnolen diurn Sau B Cel puin 2 din urmtoarele: Crize de sufocare nocturn Treziri multiple Somn nonreparator Oboseal Tulburri de concentrare

Definiia SAHOS este reprezentat de prezena a peste 5 apnei (opriri respiratorii) sau hipopnei (reduceri de peste 50% ale fluxului respirator oronazal) pe ora de somn (Fig. 11, 12), n asociere cu simptomatologie sugestiv (somnolen diurn). SAHOS este uor dac indicele de apnee-hipopnee pe ora de somn (IAH) este ntre 5 i 15, mediu pentru IAH ntre 15 i 30 i sever pentru IAH peste 30. Fig. 11. Aspect de apnee obstructiv (baza de date a Clinicii de Pneumologie Iai, Prof. Dr. Traian Mihescu): Flux respirator ntrerupt peste 10 sec, nsoit de continuarea micrilor respiratorii toracice i abdominale crescendo i n opoziie ; desaturarea i creterea frecvenei cardiace urmeaz dup episodul apneic

Apneea apare prin colapsul dinamic al pereilor faringieni n momentul n care presiunea negativ n inspir (fora de succiune) atinge un prag critic. Aceast presiune critic (de obicei ntre -12 i -4 mBar) depinde de anatomia faringelui, de obstrucia nazal, de poziia bazei limmbii (anormal n retrogratism), de masa esuturilor moi cervicale, de tonusul musculaturii faringiene etc. n timpul apneei obstructive micrile toraco-abdominale continu, ncercnd s nving obstrucia; ele sunt crescendo i n opoziie. La reluarea respiraiei apare sforit, micro-trezire, tahicardie i creterea tonusului muscular.

Fig. 12. Hipopnee: diminuarea fluxului respirator cu peste 50% din amplitudinea normal, pentru mai mult de 10 secunde (baza de date a Clinicii de Pneumologie Iai, Prof. Dr. Traian Mihescu)

Episodul de apnee sau de hipopnee se valideaz clinic doar dac se nsoesc de desaturare sau de microtrezire (Fig. 13). Dei hipopneea nu reprezint oprirea total a respiraiei, prezena ei se soldeaz cu aceleai efecte sistemice: microtrezire cu fragmentarea somnului, desaturare, creterea tonusului simpatic cu tahicardie i cretere tensional dup episodul obstructiv. Microtrezirea are ca efect superficializarea somnului (trecerea dintr-un stadiu mai profund ntr-unul superficial) (Fig. 13).

Fig. 13. Microtrezire care urmeaz unei apnei obstructive i care superficializeaz somnul (pacientul trece din stadiul 2 n stadiul 1) (baza de date a Clinicii de Pneumologie Iai, Prof. Dr. Traian Mihescu)

IIIb. Factorii de risc, manifestri: Factorii de risc clasici pentru SAHOS sunt sexul masculin i obezitatea, iar manifestrile cele mai sugestive nocturne sunt sforitul, pauzele respiratorii atestate de anturaj, nicturia (prin eliberare de peptid natriuretic atrial), somnul agitat i hipersudoraia, iar diurne: somnolena, tulburrile de memorie i concentrare, cefaleea matinal, pirosisul matinal, hipertensiunea arterial i scderea libidoului (2, 4, 15, 38) Obezitatea este cel mai important factor de risc pentru SAHOS, prezena sa crescnd de 10 ori riscul pentru aceast boal. Indicele de mas corporal (IMC = nlime/greutate2) intr n majoritatea formulelor de calcul pentru predicia riscului de SAHOS. Evaluarea compoziiei corporale prin bioimpedan a artat c procentul de esut adipos se coreleaz semnificativ cu riscul pentru SAHOS i cu gravitatea bolii. n acelai studiu, masa adipoas evaluat computer tomografic la nivelul abdomenului a oferit o sensibilitate i o specificitate de 100% n diferenierea persoanelor cu sforit simplu de cele cu SAHOS (15, 39). Totui, n ciuda faptului c la femei obezitatea e mai frecvent i masa adipoas mai mare dect la brbai, acetia prezint un risc de 2 ori mai mare pentru SAHOS. Una din explicaii const n distribuia diferit a adipozitii la cele 2 sexe: prin rezonan magnetic nuclear s-a demonstrat c la brbai regiunea cervical anterioar i palatul moale prezint un procent mai mare de esut adipos, responsabil de colapsul cilor aeriene n somn. (39 43) Mecanismul prin care obezitatea se coreleaz cu hipersomnolena diurn i la subiecii non-apneici rmne controvesat. Perimetrul gtului, msurat la nivelul membranei cricotiroidiene, este un indicator recunoscut al riscului pentru SAHOS, independent de gradul de obezitate: s-a demonstrat c persoanele obeze cu SAHOS au perimetrul gtului mai mare dect persoanele non-apneice cu acelai grad de obezitate. O valoare peste 40 cm indic un risc crescut pentru apnee de somn, iar acurateea prediciei crete dac aceast valoare se raporteaz la nlime. (40 43)

Nu numai perimetrul extern al gtului, ci i cel intern al faringelui distal (msurat prin reflexie acustic) se coreleaz cu numrul de apnei/or. Explorarea patenei cilor aeriene superioare n stare de veghe este o etap logic n evaluarea riscului pentru SAHOS. ngustarea faringelui se poate evalua cu ajutorul scorului Mallampati, folosit n anestezie ca predictor al intubaiei dificile (Fig. 14): gradul I amigdalele palatine, pilierii i palatul sunt vizibile n ntregime; gradul II - lueta i partea superioar a pilierilor sunt vizibile; gradul III doar o parte din palatul moale este vizibil; gradul IV doar palatul dur este vizibil. Un scor de III sau IV se asociaz cu un risc relativ pentru SAHOS de 1.95, care crete la 2.45 n prezena obstruciei nazale. Un alt sistem de clasificare atribuie obstruciei faringiene un risc relativ de 1.52 pentru SAHOS: gradul I arcul palatin intersecteaz marginea limbii; gradul II arcul palatin intersecteaz limba la peste un sfert din contur; gradul III: arcul palatin intersecteaz limba la peste jumtate din contur; gradul IV: arcul palatin intersecteaz limba la peste trei sferturi din contur. (44) Fig. 14. Scorul Mallampati de predicie a intubaiei dificile (Liistro G, ERJ 2003) Clasa I amigdalele palatine, pilierii i palatul sunt vizibile n ntregime; Clasa II - lueta i partea superioar a pilierilor sunt vizibile; Clasa III - doar o parte din palatul moale este vizibil; Clasa IV doar palatul dur este vizibil.

CLASA I

CLASA II

CLASA III

CLASA IV

Rolul obstruciei nazale n apneile obstructive a fost larg dezbtut n ultimele 3 decade. Dei influena strii de somn asupra permeabilitii nazale este controversat, s-a constatat c persoanele cu obstrucie nazal cronic (demonstrabil rinomanometric) au un risc crescut pentru SAHOS. (45) Prezena unor anomalii craniofaciale (retrognatismul n special) crete riscul pentru SAHOS, prin creterea rezistenei la flux n cile aeriene superioare. Urmtorii parametri cefalometrici se coreleaz cu riscul de apnee n somn: distanele gonion-gnation, hioid-plan mandibular, spin nazal posterioar-palat moale, spaiul cricomental, diferena planurilor incisivilor centrali (overbite), distana intermolar (maxilar i mandibular). Riscul pentru SAHOS asociat cu dismorfismul craniofacial implic o ntrziere n dezvoltarea mandibulei, cu retropoziia acesteia i cu deplasarea posterioar a bazei limbii, ducnd la ocluzia cilor aeriene n poziie dorsal i n mod special n somn, cnd tonusul faringian este sczut. Aceste

anomalii craniofaciale pot varia de la retrognatismul simplu la sindroame plurimalformative (Pierre-Robin, Treacher-Collins). Riscul pentru apnee n somn este semnificativ mai mare la persoanele edentate, la care modificrile statice ale cilor aeriene predispun la colapsul acestora n somn. (46 49) Rolul factorilor endocrini: Diferite studii au constatat o prevalen crescut a apneilor centrale n somn la pacienii cu acromegalie, ceea ce sugereaz implicarea unor anomalii ale centrilor reglatori mai degrab dect a modificrilor somatometrice ntlnite la aceti pacieni. Ipotezele avansate pentru a explica aceast stare de fapt incrimineaz hipersecreia de somatotrop sau anomalii ale circuitului somatostatinei. (50 -52) Exist o serie de raportri ce descriu apariia simptomelor sugestive pentru SAHOS la subieci de ambele sexe dup administrarea de testosteron, ceea ce sugereaz un rol potenial al acestui hormon n patogeneza SAHOS (53). Pacienii ce prezint hipersecreie de glucocorticoizi n cadrul bolii sau sindromului Cushing par s fie afectai ntr-o mare proporie de sindromul apneii de somn (aproximativ 30%), iar unde criteriile de diagnostic nu sunt satisfcute exist totui modificri ale arhitecturii normale a somnului. (54) Prerile sunt mprite n ceea ce privete prevalena exact a tulburrilor de tipul apneei de somn la pacienii cu hipotiroidism, dar este n general acceptat c screening-ul acestor pacieni nu este probabil cost-eficient. (55) III.c. Epidemiologie: SAHOS este cea mai frecvent boal legat de somn, o adevrat problem de sntate public, iar probabilitatea unui subiect de a avea apnee obstructiv n somn depinde de prevalena bolii n populaia studiat. Dac prevalena SAHOS la copii este de 1-3 %, iar la adulii de vrst medie de 2% la femei i de 4% la brbai, ea variaz geografi c (9% din femei i 24% din brbaii de vrst medie din America de Nord), cu vrsta (47% la femei i 52% la brbaii peste 60 de ani) i cu factorii de risc (50% la femeile i 80% la brbaii cu obezitate morbid), probabilitatea pretest fiind crescut la aceste populaii cu risc. (56 60) III.d.Comorbiditi: Majoritatea subiecilor cu apnee obstructiv fiind obezi, vom regsi n patologia asociat cu SAHOS i complicaiile obezitii. Desaturrile nocturne i microtrezirile genereaz la rndul lor n timp complicaii pentru care pacienii vor necesita asisten medical; de aceea este firesc ca pacienii cu SAHOS s fie adresai frecvent laboratoarelor de Somnologie de ctre specialitile care trateaz aceste complicaii. (61) Creterea cronic a tonusului adrenergic, disfuncia endotelial, neuropatia vegetativ hipoxic, nivelul crescut al citokinelor proinflamatorii, statusul procoagulant i dezechilibrele metabolice aterogene sunt mecanismele majore prin care SAHOS acioneaz ca un factor de risc cardiovascular independent. Dintre pacienii nou diagnosticai cu SAHOS, majoritatea prezint hipertensiune arterial, care poate fi necunoscut pn n momentul respectiv n aproape jumtate din cazuri. Prezena unui SAHOS netratat accelereaz evoluia leziunilor aterosclerotice i precipit apariia evenimentelor coronariene i cerebrale acute. Prevalena SAHOS la pacienii care au suferit un accident vascular cerebral este de 44 -72%, iar pacienii apneici au un risc pentru AVC de 4 ori mai mare dect cei non-apneici. Apneea obstructiv n somn crete crete riscul pentru aritmii cardiace ventriculare i supraventriculare i pentru moartea subit, iar la pacienii cu fibrilaie atrial pe cord indemn s-a descoperit o frecven a SAHOS de 32%. (62 68) III.f. Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se face cu alte tulburri de ventilaie n somn, cu alte cauze de hipersomnolen diurn (privare de somn, narcolepsie etc), cu alte cauze de dispnee nocturn (dispneea de decubit din insuficiena ventricular stng, astmul nocturn) i cu alte tulburri ORL care mimeaz sforitul (stridorul nocturn). III.g. Tratamentul SAHOS are ca scop suprimarea apneilor, a desaturrilor i a microtrezirilor, iar cea mai eficient metod o reprezint meninerea deschis a cilor aeriene superioare printr-o coloan de aer cu presiune pozitiv continu generat de un aparat de tip CPAP (Continous Positive Airway Pressure) sau BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), prin intermediul unei mti nazale sau faciale. Presiunea cu care se introduce aerul trebuie s fie suficient de mare pentru a putea preveni obstrucia faringian i pentru a induce suprimarea apneilor. nCPAP (nasal Continous Positive Airway Pressure) este validat pentru tratamentul SAHOS din 1981. Presiunea se stabilete n timpul primei nopi de nregistrare polisomnografic dac sunt suficiente elemente de diagnostic, sau n a doua noapte, alegndu se valoarea optim presional la care nu se mai produc evenimente sau desaturri n orice faz a somnului. (78) Un element important n acceptarea tratamenntului l reprezint comoditatea interfeei, realizabil prin artificii tehnice i competen din partea personalului medical (Fig. 22).

Fig. 21. Ajustarea mtii nazale pentru CPAP (baza de date proprie)

Pentru CPAP, presiunea optim la care nu mai apar desaturri (de obicei ntre 5 si 15 cm H2O) se prescrie sub control polisomnografic. Exist sisteme de titrare automat a presiunii (autoCPAP), care previn creteri inutile i incomode ale presiunii pozitive n afara

episoadelor apneice, ns doar titrarea polisomnografic asigur o eficien terapeutic verificabil n timp. Sistemele BiPAP de ventilaie noninvaziv barometrice se folosesc la pacientii cu SAHOS i boli respiratorii asociate (BPOC, astm bronic, obezitate-hipoventilaie sau plmn de staz), iar diferena de presiune inspir-expir mbuntete ventilaia, permind scderi ale presiunii inspiratorii. (78, 79) CPAP reprezint standardul de aur n tratamentul SAHOS, ce acionnd ca o atel pneumatic i mpiedicnd colapsul prilor moi faringiene. Beneficiile CPAP includ: scderea complicaiilor cardiovasculare, mbuntirea supravieuirii i efecte psihosociale ca reducerea somnolenei, a depresiei, a accidentelor i absenteismului (subcapitolul Complicaii). (79, 80, 81) Noncompliana la iniierea CPAP apare la 25 - 50% din pacieni n rile unde terapia este gratuit. Dintre pacienii care accept iniierea CPAP, 68% rmn compliani pe tremen lung (adic 34 - 51% din pacienii cu indicaie de CPAP), compliana fiind definit ca folosirea terapiei pentru mai mult de 4 ore pe noapte, peste 70% din nopi. (82, 83) Msurile igienodietetice cuprind corectarea greutii corporale, evitarea consumului de alcool, sedative i hipnotice, o bun igien a somnului i evitarea poziiei dorsale n somn (sculei cusui de spatele pijamalei). Pentru toate categoriile de boli respiratorii care beneficiaz de tratament recuperator, reantrenamentul la efort mbuntete calitatea somnului. La bolnavii cu SAHOS, reantrenamentul fizic cu scdere ponderal duce la rrirea episoadelor apneice, scznd nivelul terapeutic necesar de presiune pozitiv i ameliornd calitatea somnului i prin alte mecanisme neuroumorale. (84, 85) Dispozitivele intraorale se folosesc pentru meninerea patenei cilor respiratorii prin avansarea mandibulei la pacieni cu forme uoare de SAHOS, dar prezint unele dezavantaje ca: modificri ale dentiiei, hipersalivaie i suprasolicitarea mecanic a articulaiei temporomandibulare. (86) Insuflarea transnazal (Trans Nasal Insufflation TNI) este o metod mai puin incomod dect CPAP, care folosete un flux de aer insuflat printr-o canul nazal, prevenind colapsul faringian prin stimularea reflex a tonusului muscular la acest nivel. (87) Tratamentul chirurgical trebuie rezervat doar pacienilor cu anomalii craniofaciale sau cu modificri anatomice faringiene; interveniile chirurgicale indicate nejustificat pot duce la agravarea sindromului apneic, prin ngustarea cicatricial a cilor aeriene superioare. (88, 89) Eficiena tratamentului se msoar prin capacitatea de a suprima apneeile, microtrezirile si hipoventilaia n toate stadiile somnului i indiferent de poziia corpului, astfel nct somnolena diurn s devin clinic neglijabil. n final, se urmrete obinerea unui somn odihnitor i absena microtrezirilor i a desaturrilor. III.h. Complicaiile SAHOS Hipoxemia intermitent, destructurarea somnului i dezechilibrul vegetativ sunt elementele centrale ale sindromului de apnee-hipopnee obstructiv n somn, responsabile pentru complicaiile multiple i potenial fatale ale bolii. Voi aminti cele mai importante complicaii (Tabel IV), urmnd ca n subcapitolele urmtoare s detaliez aspectele referitoare la complicaiile metabolice i neuropatia autonom.

Tabel IV. Complicaiile SAHOS Tip de complicaii Consecine

Cardiovasculare

Consecinele hipersomnolenei Neuropsihice i sociale

Endocrine i metabolice

Diverse

Hipertensiune arterial sistemic Complicaii aterotrombotice: cerebrale, coronariene, periferice Risc de tromboz venoas i intracavitar Cord pulmonar cronic Aritmii Neuropatie autonom cardiac Insuficien cardiac global Accidente rutiere, casnice i de munc Depresie Iritabilitate Scderea randamentului intelectual Afectare voliional (hipobulie) Alterarea relaiilor sociale Absenteism profesional Alterarea relaiilor de cuplu Scderea stimei de sine Tulburri de dinamic sexual Sterilitate Tulburri de glicoreglare Dislipidemie aterogen Reflux gastro-esofagian Steatoz hepatic Risc obsterical pentru mam i ft

III.h.1. Riscul cardiovascular Multiple studii epidemiologice au raportat c SAHOS se asociaz cu un risc cardiovascular crescut, cele mai multe dovezi existnd pentru hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac i accidentele vasculare cerebrale. (90-94) Un studiu amplu pe 6641 de subieci ( Sleep Heart Health Study) raporteaz c tulburrile de ventilaie n somn se asociaz cu insuficiena cardiac (odds ratio - OR 2.38), accident vascular cerebral (OR 1.58) i boal coronarian (OR 1.27). (91) a. Mecanisme: Pacienii cu SAHOS prezint hipoxemie intermitent alternnd cu reoxigenare (ceea ce genereaz radicali liberi de oxigen), stimulare simpatic i parasimpatic alternativ repetat, un tonus simpatic bazal crescut, creteri tensionale brute la sfritul fiecrei apnei (cuantificabile prin monitorizare invaziv intraarteriolar) (95-98). Aceti pacieni au cu mare probabilitate tulburri metabolice, multiple studii aducnd argumente pentru dezechilibrele neuroumorale, inflamaie, hipercoagulabilitate i tulburri metabolice n SAHOS (99, 100), pe care le voi detalia n subcapitolul dedicat sindromului metabolic.

Activarea simpatic Pauza respiratorie propriu-zis stimuleaz vagul prin apneea cu glota nchis (manevra Muller). Hipoxemia i hipercapnia datorate apneei stimuleaz chemoreceptorii i cresc tonusul simpatic. Aceast stimulare simpatic poate fi cuantificat n timp real prin metode electrogiziologice (microneurografie sural). Tonusul simpatic crescut nocturn rmne ridicat

i diurn (nivel crescut de catecolamine plasmatice i urinare). Acest tonus simpatic crescut provoac vasoconstricie i creterea necesarului miocardic de oxigen. Ciclurile de desaturarereoxigenare elibereaz radicali liberi de oxigen i cresc nivelele citokinelor proinflamatorii. (101, 102) Disfuncia endotelial Kato raporteaz c exist o afectare selectiv a funciei endoteliale a vaselor de rezisten i nu a celor de conductan la pacieni cu SAHOS fr comorbiditi, comparativ cu obezi fr SAHOS. (103) Biosinteza de oxid nitric (NO) din arginin de ctre endoteliu este un proces dependent de oxigen, de aceea hipoxemia ar putea afecta direct acest mecanism de protecie endotelial. (104, 105) Expresia NO sintetazei este mai sczut la pacienii cu apnee n somn dect la subiecii normali, n timp ce markerii de inflamaie i stress endotelial au valori mai crescute. (106) b. Patologia cardiovascular i SAHOS b1. Hipertensiunea arterial (HTA) Prevalena SAHOS la hipertensivi: Aproximativ 50% din pacienii hipertensivi i 83% din cei cu hipertensiune rezistent la tratament au SAHOS. (107, 108) n studiul Wisconsin (Wisconsin Sleep Cohort Study), o asociere tip doz-rspuns a fost evideniat ntre tulburrile de ventilaie n somn i hipertensiune, independent de vrst, sex, mas corporal i tipul de tratament urmat. Mai mult, riscul de a dezvolta HTA n 4 ani de urmrire a fost de 2.77 (OR) pentru IAH peste 15, 1.97 pentru IAH 5-15 i 1,4 pentru IAH sub 5. Acest studiu demonstreaz c SAHOS este un factor de risc independent pentru HTA secundar, pentru HTA rezistent la tratament i pentru a dezvolta HTA ulterioar. (92) n Sleep Heart Health Study, o asociere strns ntre tulburrile de ventilaie n somn i HTA s-a demonstrat la subiecii sub 65 ani. (91) Aspecte terapeutice: Tratamentul eficient al SAHOS cu CPAP atenueaz hiperactivitatea simpatic din timpul somnului i cea diurn. (95) O metaanaliz a 16 trialuri randomizate a relevat o scdere medie a presiunii arteriale sistolice de 2.46 mmHg, a celei diastolice de 1.83 i a celei medii de 2.22 sub CPAP comparativ cu pacienii cu SAHOS netratat. (109) O alt metaanaliz a 12 studii radomizate care au evaluat prin monitorizare ambulatorie 24 h tensiunea arterial (ABPM) a relevat scderi manometrice i mai importante. (110) Aceste dovezi sugereaz c tratarea corect a acestei cauze de HTA secundar se poate solda cu efecte favorabile din punct de vedere al valorilor tensionale. b2. Insuficiena cardiac Prevalena SAHOS la pacienii cu insuficien cardiac: Dei caracteristic pentru insuficiena cardiac este prezena apneei centrale n somn, exist o prevalen crescut a SAHOS la pacieniii cu insuficien cardiac. Prevalena SAHOS la pacienii cu insuficien cardiac este estimat a fi ntre 11 i 37%, comparativ cu 4% n populaia general. (111-112) Fiziopatologie: Negativarea presiunii intratoracice cu creterea presarcinii i hipoxemia cauzatoare de hipertensiune pulmonar duc la bombarea septului interventricular ctre ventricului stng i scderea performanei acestuia. De asemenea, creterea tonusului arteriolar i cardiopatia preexistent favorizat de constelaia de factori de risc asociai SAHOS se adaug la mecanismele de decompensare biventricular. (113-117)

Efectul CPAP asupra insuficienei cardiace: Dei s-a testat pacingul ventricular la pacienii care asociaz SAHOS i insuficien cardiac, opiunea terapeutic primordial rmne CPAP. Un trial randomizat la 24 pacieni cu acesat asociere comorbid, s-a raportat c la o lun de la iniierea CPAP s-a mbuntit fracia de ejecie i s-a constatat o ameliorare a presiunii telediastolice a ventriculului stng. (118) Un alt studiu pe 88 pacieni cu SAHOS moderat-sever i insuficien cardiac a raportat scderea ratei de deces i spitalizare sub CPAP la pacienii compliani (119), iar alte studii raporteaz scderea concentraiei de norepinefrin, ameliorarea calitii vieii, creterea toleranei la efort i a fraciei de ejecie. ( 120-122) b3.Aritmiile: Dei relevana clinic nu este clar stabilit, aritmiile cardiace sunt comune la pacienii cu SAHOS. n Sleep Heart Health Study, subiecii cu SAHOS prezint aritmii de 2 pn la 4 ori mai frecvent dect cei fr SAHOS. (91, 123) Bradiaritmii Activarea vagal indus de apnee, ischemia esutului excitoconductor i neuropatia hipoxemic favorizeaz apariia bradicardiei sinusale, a stopului sinusal, a blocurilor atrioventriculare. Bradicardia nocturn cu impact hemodinamic negativ poate fi tratat prin CPAP pn la implantare de stimulator cardiac. (124 - 131) Aritmii ventriculare Se raporteaz o prevalen crescut a tulburrilor de ventilaie n somn la pacienii cu aritmii ventriculare pe cord indemn. (132) Aritmiile ventriculare sunt cvasiomniprezente la pacienii cu SAHOS i disfuncie ventricular i cresc riscul de moarte subit (pn la 15% n 4 ani de urmrire la pacienii netratai, comparativ cu 0.2% n populaia general. (133, 134136) La pacienii cu SAHOS, aritmiile ventriculare apar mai ales n somn, ceea ce explic orarul nocturn al vrfului de prevalen prentru moartea subit (n jurul orei 1 AM). (137) Mecanismele de producere a artitmiilor ventriculare sunt ischemice, hipoxemice, vegetative, neuroumorale i metabolice. Tratamentul CPAP scade semnificativ evenimentele aritmice. (135) Fibrilaia atrial (FiA) Relaia dintre SAHOS i FiA a fost descris nc de acum 20 de ani. Recent, studiile prospective au validat prevalena mare a SAHOS la pacienii cu FiA i invers: din pacienii cu SAHOS, 5% prezint FiA permanent, comparativ cu 1% la cei fr SAHOS (123), iar obezitatea i SAHOS sunt factori de risc independeni pentru FiA la pacienii sub 65 de ani. (138) Tratamentul SAHOS cu CPAP reduce incidena i recurena dup defibrilare a acestei aritmii. (139)

b4. Boala coronarian (BC) Multiple evidene leag SAHOS de BC ischemic. Sleep Health Heart Study indic SAHOS ca factor de risc independent pentru BC. (91) Prevalena SAHOS este de 2 -3 ori mai mare la persoanele cu un istoric de infarct miocardic acut (IMA) dect n populaia general. (140) Prevalena SAHOS este de 6 ori mai mare la pacienii care au suferit un IMA nocturn

dect la cei cu IMA diurn. (141) Pacienii cu SAHOS au frecvent subdenivelare ST nocturn. (142) Fiyiopatologie (143 150): Episoadele repetitive de hipoxemie intermitent reoxigenare reprezint un trigger pentru stressul vascular oxidativ, cu destabilizarea plcii de aterom. De asemenea, exist o alterare a vasodilataiei NO dependente. Tratamentul eficient cu CPAP mbuntete aceast vasodilataie, reduce grosimea intima-medie i velocitatea undei de puls (markerii aterosclerozei subclinice). Studii recente au relevat n SAHOS nivele crescute ale unor markeri circulani de inflamaie i adezivitate asociai cu ateroscleroza precoce: TNF-, amiloidul A, CRP, IL-6, IL-8, ICAM-1, VCAM-1, TNF-, E-selectina i de asemenea o adezivitate plachetar crescut, cu rspuns favorabil sub CPAP. CPAP i angina Tratamentul corect al SAHOS cu CPAP la pacienii cu angin nocturn se asociaz cu scderea episoadelor de subdenivelare ST i ameliorare simptomatic, iar riscul evenimentelor coronariene fatale i nonfatale scade. Exist o relaie tip doz-rspuns ntre severitatea SAHOS i riscul coronarian, care se reduce semnificativ sub CPAP. (151, 152) b5. Accidentele vasculare cerebrale (AVC): Prevalena SAHOS la pacienii cu AVC Date epidemiologice sugereaz o relaie puternic ntre TVS i evenimentele cerebrovasculare acute, mai strns dect pentru BC (91), riscul relativ atingnd 4.33. (153) Fiziopatologie (154 165) Hipoxemia nocturn se asociaz strns cu grosimea intima-media, inflamaia vascular i activarea plachetar. 25% din pacienii cu SAHOS prezint infarcte cerebrale silenioase, iar pentru AVC clinic manifest, exist o inciden crescut a bolii cerebrovasculare preexistente. SAHOS favorizeaz fenomenele de leucoaraioz, iar modificrile de velocitate sangvin din timpul episoadelor apneice altereaz suplimentar tensiunea vascular cerebral. Rspunsul vascular cerebral la hipoxie este alterat n SAHOS, cu normalizare la 4-6 sptmni de CPAP. SAHOS se asociaz cu mortalitate crescut post AVC, cu o recuperare neurologic mai slab i cu deficit cognitiv accentuat fa de pacienii cu AVC fr SAHOS. Acceptana CPAP a pacienilor cu SAHOS i AVC este similar cu a celor cu SAHOS fr AVC, dar pe termen lung scade. Pacienii compliani la CPAP recupereaz neurologic, cognitiv i emoional mai bine, iar recurena AVC scade.

III.h.3 Riscul de accidente Dovezile statistice susin c SAHOS crete de 2 pn la 10 ori riscul de accidente rutiere. ngrijortor este faptul c oferii profesioniti sunt mai predispui s aib SAHOS dect

populaia general, explicaiile constnd n sedentarism, obiceiurile alimentare nesntoase i consumul sistematic i endemic de alcool la ieirea din tur. (167-173) Sub tratament eficient cu CPAP timp de 12 luni, s-a constatat scderea numrului de accidente rutiere de la 1.6 la 1.1 pe ofer pentru accidente reale i de la 4.5 la 1.8 pe ofer pentru situaii limit. Zilele de spitalizare pentru accidente au sczut de la 885 la 84. (174) IIIh.4. Tulburrile de dinamic sexual Hipoxemia intermitent, hipogonadismul manifestat prin scderea nivelului de testosteron, privarea cronic de somn, neuropatia autonom i situaia conflictual ntreinut de sforit ar putea explica falimentul activitii sexuale la majoritatea pacienilor cu SAHOS. Aceast complicaie fiind att de frecvent, servete la algoritmul de diagnostic al SAHOS i de asemenea este larg folosit n discursul motivaional pentru creterea complianei la CPAP. (175, 176) III.h.5 Depresia Pacienii cu SAHOS dezvolt o serie de problenme neuropsihice interrelaionate: somnolen diurn, deficit cognitiv, depresie i deficit de relaionare, scderea calitii vieii. Pacienii compliani la CPAP prezint ameliorri semnifivcative al e acestor aspecte, cuantificabile pe scalele psihometrice validate actualmente. (177, 178)

III.h.6 Mortalitatea Un studiu prospectiv pe 18 ani a artat un risc de 3 ori mai mare de mortalitate de orice cauz la pacienii cu tulburri de ventilaie n somn fa de cei fr TVS. (179) Un studiu recent raporteaaz un vrf de inciden particular al morii subite la pacienii cu SAHOS: ntre miezul nopii i ora 6 AM, fa de populaia general, la care prevalena maxim se situeaz ntre 6 AM i miezul nopii. (137) Un alt studiu raporteaz c brbaii cu SAHOS au un risc de mortalitate de 4.58 mai marte dect cei din populaia general, iar femeile cu SAHOS de 8.07 comparativ cu populaia general. (180) Pacienii compliani la CPAP au acelai risc de mortalitate ca cei din populaia general. (181, 182)

STUDIU CLINIC I Sindromul metabolic i componentele sale la pacienii cu sindrom de apnee-hipopnee obstructiv n somn
1.Motivaia i obiectivul studiului

Dintre tulburrile de ventilaie nocturn, sindromul de apnee-hipopnee obstructiv n somn (SAHOS) se asociaz cel mai strns cu sindromul metabolic, fcnd parte din constelaia de factori de risc cardiovasculari al cror element central este rezistena la insulin. Pn n prezent, raportrile referitoare la corelaia SAHOS sindrom metabolic s-au referit la anumite aspecte clinice i biologice (obezitate abdominal, hipertensiune, dislipidemie, diabet). Sunt destul de rare raportrile care s cuprind simultan toate criteriile actuale de diagnostic ale sindromului metabolic pe loturi mari de pacieni care s fie inclui n studii pe criterii omogene de selecie. (241) Terapia prin CPAP (continuous positive airway pressure) reprezint standardul de aur pentru tratamentul SAHOS, beneficiile incluznd reducerea riscului cardio-vascular, creterea supravieuirii i ameliorarea somnolenei i a disfunciilor psiho-sociale. n ciuda acestor efecte pozitive, muli pacieni rmn noncompliani la CPAP (ntre 30 i 80%). (242) Dac n privina reducerii somnolenei, a ameliorrii tulburrilor metabolice i a controlului valorilor tensionale exist dovezi certe, efectul complianei la CPAP asupra scderii ponderale i creterii activitii fizice rmne controversat: unele studii nu raporteaz creteri ale activitii fizice sau scderea greutii corporale, n timp ce alte studii raporteaz chiar cretere ponderal sub CPAP. (243-245) Scopurile studiului de fa sunt: S calculeze prevalena sindromului metabolic i a componentelor sale la un grup mare pacieni cu SAHOS adresai unui singur laborator de Somnologie, comparativ cu pacienii adresai Laboratoarelor de Somnologie la care SAHOS este absent. S studieze corelaia dintre componentele sindromului metabolic i anumite caracteristici clinice ale pacienilor cu SAHOS S analizeze efectul tratamentului SAHOS asupra componentelor sindromului metabolic i asupra unor condiii asociate (sedentarism) 2.Material, metode

2.a. Tipul studiului: prospectiv, pe durata a doi ani i 6 luni, observaional. Evaluarea parametrilor clinici, metabolici i poligrafici/polisomnografici s-a efectuat la momentul diagnosticului, la 3 luni, 6 luni i 1 an.

2.b.Pacieni: Din cei 587 de pacieni adresai laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galai n anii 2007 2010 care au beneficiat de poligrafie cardio-respiratorie n somn, am inclus n studiu un numr de 335 de pacieni, la care s-au ndeplinit urmtoarele condiii: - Traseele de poligrafie sau polisomnografie au ndeplinit criteriile de calitate pentru interpretare corect - S-au putut efectua: anamneza, chestionare de somnolen, examenul fizic, msurarea repetat a tensiunii arteriale, analize de laborator pentru diagnosticul sindromului metabolic, evaluarea instrumental a activitii fizice - Au revenit la control la 3 luni, la 6 luni i la 1 an pentru bilan clinico-biologic

Au semnat consimmntul informat pentru includerea n studiu

2.c. Adresarea pacienilor: Pacienii au fost aresai laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galai pentru suspiciunea de tulburare ventilatorie n somn, bazat pe: - Anamnez: pacient somnolent/ victim unui accident casnic sau de main prin adormire/ care acuz sufocare n somn, nicturie, transpiraii nocturne, cefalee la trezire, tulburri de memorie, sforit puternic cu pauze/ apnei n somn sau cianoz n somn atestate de anturaj - Examen fizic: obezitate, faringe ngust, obstrucie nazal - Complicaii cardiometabolice: hipertensiune arterial (HTA) eventual refractar, profil non dipper, insuficien cardiac refractar, aritmii recurente sub tratament Cei 335 de pacieni au fost adresai de ctre urmtoarele specialiti: - Medic de familie: 121 pacieni - Autoadresai: 96 pacieni - Cardiolog: 26 pacieni - Diabetolog: 25 pacieni - Internist: 24 pacieni - Pneumolog: 20 pacieni - ORL: 13 pacieni - ATI/chirurg: 9 pacieni - Psihiatru: 1 pacient 2.d Diagnosticul de sindrom de apnee-hipopnee obstructiv n somn Diagnosticul s-a bazat pe suspiciunea clinic elaborat pe anamnez i examenul fizic i pe nregistrarea parametrilor fiziologici n somn (poligrafie sau polisomnografie complet). Diagnosticul de sindrom de apnee-hipopnee tip obstructiv n somn a fost stabilit n prezena a peste 5 pauze respiratorii pe ora de somn sau scderi de flux respirator cu 50% pe ora de somn, cu desaturare semnificativ (scderea SaO2 cu 4%) sau microtrezire, la pacient simptomatic (somnolen peste 8/24 Epworth sau alte simptome sugestive din cele amintite anexele 1 i 2). Gravitatea SAHOS: s-au adoptat limitele validate internaional pentru clasificarea SAHOS n 3 grade de severitate: - IAH ntre 5 i 15 /h: SAHOS uor - IAH ntre 25 i 30/h: SAHOS mediu - IAH peste 30/h: SAHOS sever Din cei 335 de pacieni inclui n acest studiu: - 315 pacieni au fost explorai prin poligrafie cardio-respiratorie - 20 prin polisomnografie complet supravegheat. Poligrafia cardio-respiratorire s-a efectuat cu ajutorul unui aparat portabil (SOMNOcheck Effort, 2005, Weinmann, Germania) cu urmtoarele canale (Fig. 1): - senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibraii inclus - centur toracic i abdominal cu cristal piezoelectric pentru detectarea efortului respirator toraco-abdominal - senzor de poziie (capsul cu mercur) - pulsoximetru

Fig. 1. Poziia transductorilor la poligraful cardio-respirator SOMNOcheck Effort; pacientei i se explic necesitatea ndeprtrii lacului de unghii nainte de nceperea nregistrrii, pentru buna funcionare a pulsoximetrului (fotografie cu acordul pacientei)

Pacienii au fost explorai prin poligrafie n cursul internrii (105 de pacieni) sau n sistem ambulatoriu (230 pacieni). Pentru pacienii explorai n ambulatoriu, s-a setat data pornirii i opririi automate a nregistrrii, iar pacienii au fost instruii asupra montrii senzorilor la culcare, rezultatele fiind interpretate a doua zi (Fig.2: pacienta a fost instruit s ndeprteze lacul de unghii, care interfer cu captarea transcutan corect a SaO2). Unul din poligrafe a fost instalat la Spitalul CFR Galai n decembrie 2007, al doilea n ianuarie 2010. Fig. 2 Aspectul grafic al nregistrrii cu poligraful SOMNOcheck Effort Pagina reprezint o epoc de 5 minute n care sunt redate de sus n jos: curba fluxului respirator, micrile toracice, abdominale, sforitul, oximetria, frecvena cardiac periferic, poziia n somn

*se remarc dou erori: absena semnalului la transductorul abdominal (centur deplasat) i lipsa validrii automate a apneilor obstructive de ctre softul aparatului (eroare temporar a programului) Polisomnografia complet video-supravegheat a fost indicat n urmtoarelre cazuri: - la pacienii cu simptome sugestive (somnolen, tulburri respiratorii n somn ) la care poligrafia cardio-respiratorie a nregistrat sub 5 evenimente pe or - la pacienii cu tulburri neurologice (micri involuntare, senzaii patologice asociate somnului) - la pacienii cu tulburri ventilatorii grave (SaO2 sub 90% diurn, SaO2 minim nocturn sub 60%, timpul cu SaO2 sub 85% peste jumtate din noapte) care necesitau supraveghere nocturn n timp real pentru titrarea tratamentului Polisomnografia complet video-supravegheat s-a efectuat cu ajutorul sistemului SomnoLab Wenmann version 2.1, 2005, Germania, care cuprinde: - senzor de flux respirator oro-nazal (termistor), cu senzor de vibraii inclus - centur toracic i abdominal cu cristal piezoelectric pentru detectarea efortului respirator toraco-abdominal - senzor de poziie (capsul cu mercur) - pulsoximetru - 2 canale pentru electroencefalogram (EEG) - 1 canal electrocardiogram(ECG) - 1 canal electrooculogram (EOG) - 1 canal electromiogram (EMG) mentonier, 1 canal EMG tibial - 1 canal de comunicare cu sistemul de ventilaie noninvaziv - Microfon - Senzor de infraroii - Camer video

Polisomnografia s-a efectuat cu internare, pacientul fiind supravegheat din camera de comand de asistent. Polisomnograful a fost istalat n camer izolat la spitalul CFR n ianuarie 2009. Traseul a fost validat manual i interpretat ulterior conform standardelor internaionale n vigoare (Fig. 3). Fig. 3. Aspect grafic al nregistrrii polisomnografice O epoc neurologic (30 sec) conine cele dou canale EEG, canalul EOG, canalele EMG, canalul ECG i opional pletismograma O epoc respiratorie (2 minute) conine: fluxul respirator, efortul toracic i abdominal, saturaia oxigenului, sforitul, frecvena cardiac, poziia corpului

Microtrezire Apnee obstructiv

Desaturare

2.e.Explorarea metabolic: Metabolismul glucidic: Pacienii au beneficiat de evaluarea glicemiei jeun, iar cei cu valori peste 100 mg/dl au beneficiat i de testarea toleranei la 75 g glucoz oral (n afar de persoanele peste 70 ani i i diabeticii cunoscui, la care s-a recoltat glicemia la 2h postprandial). Criteriile de diagnostic pentru tulburrile de glicoreglare sunt cuprinse n tabelul II. La pacienii cu tulburri de glicoreglare, s-a indicat msurarea hemoglobinei glicozilate HbA1C La pacienii cunoscui cu diabet zaharat, la care HbA1C a avut valori patologice (peste 6.5% , s-a fectuat urmrirea profilului glicemic pe 24 h, aproximativ 5 valori jeun i 3 postprandiale, la orele: 6, 8, 12, 14, 18, 20, 24, 3). La un numr mic de pacieni s-a monitorizat timp de 72 h glicemia cu ajutorul sistemului GlucoDay-S (A. Menarini Diagnostics, Florence, Italy) cu scopul de a urmri evoluia curbei glicemice sub tratamentul pentru SAHOS. Datele nu sunt incluse n prelucrarea statistic final, grupul de pacieni find restrns.

Tabel II. Criteriile de diagnostic pentru tulburrile de glicoreglare (IDF 2004) Categorie clinic Normal IFG (impaired fasting glucose): tulburare de glicoreglare jeun IGT (impaired glucose tolerance): Scdeea toleranei la glucoz oral Diabet zaharat Valori 70 100 mg/dl 100 125 mg/dl ntre 140 i 180 mg/dl la 2 ore dup glucoz sau postprandial Glicemie jeun peste 126 mg/dl Sau peste 180 mg/dl la 2h Sau orice valoare peste 200mg/dl

Metabolismul lipidic: pacienii au beneficiat de msurarea colesterolului total, a trigliceridelor serice i a fraciunii HDL. Fraciunea LDL s-a calculat prin formula Friedwald (colesterol total HDL TG/5) la pacienii cu trigliceride sub 400 mg/dl sau a fost msurat direct n caz contrar.

Tabel III. Valorile normale ale fraciunilor lipidice serice (NCEP ATP III) (213) Fraciune lipidic Semnificaie Colesterol total 150 - 200 Normal 200239 Grani 240 Crescut LDL-colesterol < 100 100129 130159 160189 190 HDL-colesterol < 40 < 30 Trigliceride < 150 150199 200499 500 Optimal Normal-nalt Grani Crescut Foarte crescut Sczut Foarte sczut Optimal Normal-nalt Crescute Foarte crescute

Evaluarea metabolic (glicemie i profil lipidic) s-a efectuat la vizita iniial, la 3 luni, la 6 luni i la 1 an. Evaluarea complet a fost posibil la 3 luni la 321 pacieni, la 6 luni la 298 pacieni i la 1 an la 274 pacieni.

2.f. Msurtori antropometrice: Pacienii au beneficiat de msurarea perimetrului gtului la nivelul membranei cricotiroidiene, msurarea perimetrului abdominal la nivelul ombilicului i calcularea indicelui de mas corporal (IMC) egal cu raportul greutate talie2 (kg/m2 ). Valorile de referin sunt redate n tabelul III. Tabel III. Valorile de referin pentru indicii antropometrici utilizai n urmrirea bolnavilor cu apnee n somn Indice Perimetrul gtului (cm) Valori Femei: patologic peste 41 cm Brbai : patologic peste 43 cm

Perimetrul abdominal (cm) Indicele de mas corporal (kg/m2 ).

Femei: patologic peste 94 cm Brbai : patologic peste 88 cm Normal: 18.5 24.9 kg/m2 Supraponderal: 24 -29.9 kg/m2 Obezitate gr. I: 30 34.9 kg/m2 Obezitate gr. II: 35 - 40 kg/m2 Obezitate gr. III: peste 40 kg/m2 Obezitate morbid: peste 45 kg/m2

2.g. Msurarea tensiunii arteriale Msurarea tensiunii arteriale s-a realizat n momentul primei consultaii, n momentul montrii aparatului de studiu al somnului i la vizita pentru interpretarea datelor de poligrafie/polisomnografie (n decubit i eznd, la ambele brae, dup 5 minute de repaus; n completare s-a verificat i rspunsul postural la pacieni peste 70 ani, diabetici, pacieni sub medicaie sau care acuzau vertij ortstatic). Media acestor nregistrri a fost considerat tensiunea arterial iniial. Valoarea tensiunii arteriale a fost msurat i la controlul de la 3 luni, 6 luni i un an. Valorile normale sunt cele recomandate de ESC-ESH. La pacienii cu indicaii, s-a monitorizat tensiunea arterial pe 24 de ore cu sistemul BTL- 08 ABPM set.Indicaiile au constat n: vertij, sincop, hipertensiune de halat alb, controlul tensiunii arteriale sub medicaie. Din cei 336 de pacieni, monitorizarea ABPM s-a efectuat la 45. 2.h. Evaluarea somnolenei s-a realizat cu ajutorul scalei de 24 de puncte Epworth, un punctaj pentru somnolen mai mare de 8 fiind considerat la limita cu normalul, iar 10 patologic (anexa 1).

2.i Indicaia de CPAP i urmrirea pacienilor sub CPAP: Pacienii simptomatici (somnolen, sforit, pauze respiratorii acuzate sau atestate) cu un indice de apnee-hipopnee (IAH) peste 5 pe ora de somn au beneficiat de indicaie de CPAP. Indicaia de CPAP s-a bazat pe IAH, prezena simptomatologiei i absena contraindicaiilor locale sau generale. Prescrierea presiunii eficace s-a efectuat prin: - titrare automat: 2 nopi de titrare cu un aparat de presiune pozitiv autoreglat (SomnoSmart2 Weinmann Germania; presiune 4 12 mBar) sub control poligrafic. sau - titrare manual supravegheat polisomnografic (1 noapte). Presiunea eficient a fost considerat cea mai mic presiune care reduce i menine evenimentele obstructive sub 10 pe or.

Toi pacienii au primit indicaii similare cu privire la folosirea i ntreinerea aparatului i mtii de CPAP. Costul ventilaiei noninvazive la domiciliu a fost integral suportat de pacient, cu cteva excepii (cazuri sociale pentru care firma prestatoare a efectuat contracte speciale). Mtile au fost tip masc nazal, cu dou excepii: o masc narinar i una facial la pacieni cu particulariti anatomice ale feei. Aparatele folosite de pacieni au fost: - CPAP: CPAP 20e (Weinmann), Sleep Cube (De Vilbiss) - APAP: Somno Smart 2, Weinmann - BiPAP: Good Knight 416, Puritan-Bennett Compliana la CPAP a fost definit ca folosirea terapiei pentru mai mult de 4 ore pe noapte, peste 70% din nopi). Datele de complian au fost extrase din softul aparatelor de CPAP. Urmrirea pacienilor s-a efectuat prin control medical la 3 luni, la 6 luni i la un an i prin suport tehnic la domiciliu din partea firmei prestatoare. Controlul medical periodic a urmrit statusul ponderal, sipmptomatologia (n special somnolena), efectele adverse la CPAP, controlul poligrafic al eficienei CPAP, iar dac au existat variaii ponderale importante (peste 10 kg), s-a efectuat din nou nregistrarea de diagnostic. n plus, la controlul medical periodic s-au efectuat explorrile metabolice i s-a msurat tensiunea arterial. 2.j. Tratamentul condiiilor asociate: Pacienii compliani i cei noncompliani la CPAP au primit tratament farmacologic i intervenii educaionale similare pentru condiiile asociate (hipertensiune, diabet, dislipidemie etc). 2.k. Activitatea fizic zilnic a fost evaluat cu ajutorul unui pedometru de centur (KasperRichter, Germania) care a fost purtat timp de o sptmn la evaluarea iniial, la 3 luni, la 6 luni i la 1 an.

2.l. Etic: Studiile menionate au respectat cele patru principii ale cercetrii medicale i anume: - principiul interesului i beneficiului: datele obinute sunt susceptibile de a furniza informaii utile n ceea ce privete diagnosticul i terapia afeciunilor studiate, care integrate cu alte cunotine existente la ora actual pot contribui la eficientizarea actelor medicale de care beneficiaz aceti pacieni. principiul inocuitii cercetrii: nu au fost aduse prejudicii fizice, psihologice sau de alt natur i nici nu au existat constrngeri. Efectuarea acestor studii nu a presupus creterea riscului medical. principiul respectrii persoanei: S-a efectuat o informare specific a pacienilor cu privire la afeciunile de care sufer i la beneficiile explorrilor i tratamentelor propuse. Au fost utilizate doar documentele medicale ce prezentau o fi de consimmnt informat privind utilizarea datelor medicale. n plus, datele utilizate

au fost tratate ca avnd un caracter privat i confidenial i nu au fcut referire la aspecte susceptibile de a aduce prejudicii imaginii persoanei. principiul echitii: avnd n vedere absena practic a riscurilor pentru pacienii inclui n studiile prezentate, considerm c cercetarea efectuat respect principiul echitii. Pacienii inclui n studiu au acceptat prin semnarea consimmntului informat participarea la studiu, iar comisi a de etic a Spitalului CFR Galai a aprobat n decembrie 2007 nceperea studiului. 2.m. Prelucrarea statistic a datelor Datele provenite din anamnez, examenul fizic i documentele medicale ale pacienilor au stat la baza constituirii unei baze de date a crei structur a fost prezentat n cadrul seciunii Material i metod. Analiza statistic a fost efectuat utiliznd aplicaia software dedicat SPSS 11.5 i programul Excel 2000. S-au calculat parametrii statistici descriptivi brui pentru toate variabilele la care aceast abordare a fost considerat potenial util valoarea medie, deviaia standard (DS), valoarea median, modulul, valoarea minim i maxim pentru variabilele numerice de tip continuu i frecvena pentru cele categoriale. Pentru evidenierea unor eventuale diferene statistic semnificative privind subgrupurile generate n cadrul lotului de studiu au fost utilizate urmtoarele teste statistice : t-student, one-way ANOVA pentru variabile de tip continuu normal distribuite, Wilcoxon sum-of-ranks pentru variabile cu distribuie diferit de cea gaussian. Probabilitatea apariiei unui anumit tip de rspuns a fost evaluat cu ajutorul odds ratio (OR), cu definirea intervalului de confiden 95 % (CI 95%), iar comparaia ntre frecvene pe grupuri cu autorul testului chi ptrat ( 2). Corelaiile ntre seturi de date s-a efectuat cu ajutorul coeficientului de corelaie Pearson r. n cazul n care s-a pus problema raportrii unei diferene ntre grupuri, s-a raportat valoarea acestei diferene (pentru variabile de tip continuu) cu intervalul de ncredere 95% i pragul de semnificaie atins, precum i testul statistic utilizat (NS = prescurtare pentru nesemnificativ).

- 3.Rezultate: Am inclus n studiu un numr de 335 de pacieni adresai Laboratorului de Somnologie al Spitalului CFR Galai, la care am urmrit n perioada decembrie 2007 mai 2010 parametrii descrii la Material i metode. 3.a.Populaia studiat Vrsta medie n grupul total de 335 pacieni a fost 52,3 11,9 ani. n grup au existat 55 femei i 280 brbai (fig. 4). Testul 2: 2 = (55-1167)/117 + (280-167)/167 = 0,8 , valoare mai mic dect cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul, aadar distribuia pe sexe nu este semnificativ. Fig. 4. Repartiia pe sexe a lotului ntreg de pacieni

TOTAL PACIENTI
FEMEI 16%

BARBATI 84%

La 235 din cei 335 de pacieni a fost prezent diagnosticul de SHAOS. Restul de 100 pacieni au avut un index de apnee hipopnee sub 5 pe ora de somn, deci la aceti pacieni s-a exclus sindromul de apnee n somn de tip obstructiv sau central. Grupul cu SAHOS : n grupul cu SAHOS (235 pacieni) au fost 22 de femei i 213 brbai, vrsta medie a fost 53.1 8.4, IAH mediu de 40.6 23.9/h, scorul mediu de somnolen de 16.2 5.1 puncte pe scala Epworth, IMC mediu 33.1 5.47kg/m2, perimetrul mediu al gtului de 44.6 2.75 cm, iar cel abdominal de 115 12.5 cm. Figura 5 reddistribuia IAH pe grupe de vrst.

Fig. 5. Distribuia IAH n funcie de vrst

15

IAH

10

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

VARSTA

Din cei 235 de pacieni cu SAHOS : 40 fost diagnosticai cu SAHOS usor (IAH 9.15 3.16/h); 4 femei , 36 brbai 48 cu SAHOS mediu, (IAH 21.8 4.5/hb); 8 femei, 40 brbai 147 cu SAHOS sever, IAH (55.4 17.1/h), 10 femei, , 137 brbai

Se observ proporia remarcabil a pacienilor cu SAHOS sever (63%), ceea ce corespunde cu datele communicate n literatur (59). Figura 6 red repartiia pe categorii de gravitate a pacienior cu SAHOS. Testul 2: 2 = (40-78)/78 + (48-78)/78 + (147-78)/78 = 0,5, valoare mai mic dect cea de 5,99 din tabelul lui Fisher pentru 2 grade de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu apnee uoar, medie i sever nu este semnificativ. Fig. 6. Repartiia pe categorii de gravitate a pacienior cu SAHOS

PACIENTI CU SAHOS
SAHOS USOR 17%

SAHOS SEVER 63%

SAHOS MEDIU 20%

Indicele de apnee- hipopnee a avut o distribuie uor asimetric, aa cum reiese din figura 7, indicele de asimetrie (skewness) fiind de 0,306. Aadar,mprirea clasic n SAHOS uor, mediu i sever n funcie de IAH (valorile de referin fiind 5, 15 i respective 30/h) nu este potrivit pentru a separa pacienii din acest grup pe subgrupe de gravitate a SAHOS, n vederea comparrii ulterioare parametrilor clinici i metabolici. mprirea se va face deci pe cuartile (valori ale unui parametru care mpart grupul n 4 subgrupe de frecvene egale). Fig. 7. Histograma ce reprezint distribuia frecvenelor parametrului IAH n grupul cu SAHOS

20

10

Std. Dev = 23,86 Mean = 40,6 0 N = 235,00

IAH

Parametrii descriptivi ai setului de date IAH la pacienii cu SAHOS sunt redai n tabelul IV, iar aspectul distribuiei datelor n jurul valorii mediane se gsete n graficul tip box and whiskers din figura 8. Tabelul IV. Parametrii descriptivi ai setului de date IAH Parametru IAH Descriptiv Medie 95% CI Statistic 40,5936 37,5278 43,6594 38,0000 569,062 23,8550 5,00 93,00 88,00 39,0000 0,306 -0,922

Fig. 8. Grafic box and whiskers reprezentnd setul de date IAH

,0 95,0 90,0 85,0 80,0 75,0 70,0 65,0 60,0 55,0 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15 0 , 10 0 5,

Limita sup. Limita inf.

Mediana Variana DS Min. Max. Interval Interval Intercuartilic Skewness (asimetrie) Kurtosis (boltire)

100

80

60

40

20

-20
N= 235

IAH

Toi pacienii cu SAHOS din grupul studiat au avut indicaie de CPAP. Din cei 235 de pacieni cu SAHOS, repartiia pe categorii de pacieni n funcie de compliana la tratament este urmtoarea (fig. 9): 44 pacieni care au refuzat titrarea 151 titrai 62 au refuzat CPAP 129 au iniiat terapia o 35 abandon ntre 2 luni i 1 an o 4 utilizatori inadecvai o 90 compliani

Fig.9. Repartiia pe categorii de complian a pacienilor cu SAHOS

PACIENTI CU SAHOS
ABANDON 15% TITRATI FARA CMPLIANTA COMPLIANTI 38% UTILIZATORI 40%

FARA TITRARE 19%

UTILIZATORI INADECVATI 2%

Repartiia s-a fcut pe 2 mari categorii, pentru uurina analizrii datelor: 145 pacieni compliani i 90 pacieni necompliani la CPAP. Caracteristicile acestor dou grupe de pacieni se regsesc n tabelul V.

Testul 2: 2 = (145-117)/117 + (90-117)/117= 0,05, valoare mai mic dect cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu i fr complian nu este semnificativ. Tabel V. Caracteristicile clinice ale pacienilor compliani i necompliani la CPAP Compliani Nr. IAH (/h) Femei Brbai Vrst (ani) IMC (kg/m2) Somnolen (/24) Activitate fizic (pai/zi) 90 49.7 24.2 15 (16%) 75 (84%) 54.9 8.6 34.3 4.9 19.1 3.55 2485,68 1487.4 Necompliani 145 34.9 21.8 7 (4.8%) 138 (95.2%) 52.1 8.1 32.36 2.1 14.36 5.1 3628 1631.5

Comparaia ntre parametrii clinici folosind testul ANOVA a relevat diferene semnificative statistic ntre pacienii compliani i necompliani doar pentru IAH i somnolen (tabele VI i VII). Tabel VI. Rezultatele testului ANOVA pentru comparaia IAH compliani-necompliani (p 0,001)
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

10953,7 8,667 10962,4

65 24 89

168,520 0,361

466,670

0,000

Tabel VII. Testul ANOVA pentru comparaia somnolenei la pacienii complianinecompliani (p 0,001)
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

762,650 836,950 1599,60

13 76 89

58,665 11,013

5,327

0,000

Pacienii compliani la CPAP au fost : mai sever afectai de SAHOS dect cei necompliani (fig. 10)

mai somnoleni dect cei necompliani (fig. 11)

Fig. 10. IAH n grupul pacienilor compliani i cel al pacienilor necompliani

100

80

60

40

20

-20
N= 90 145

iah complianti

iah necomplianti

Fig. 11. Somnolena n grupul de pacieni compliani i n cel de pacieni necompliani

30

20

10
4 2

0
N= 145 90

somnolenta necomplia

somnolenta compliant

Pentru comparaia ntre ceilali parametri, s-a recurs n continuare la testul t Student. Pacienii compliani la CPAP au fost : mai inactivi fizic (p = 0.0003) mai vrstnici (p = 0.012) mai obezi (p = 0.013)

Procent mai mare de femei dect n grupul necompliant (OR = 3.9143, C = 1.5286 - 10.0236) (fig. 12)

Fig. 12. Repartiia pe sexe la pacienii compliani i necompliani

NECOMPILANTI

138

COMPLIANTI

15

75

20

40

60 FMEI

80 BARBATI

100

120

140

160

Pacienii fr SAHOS: 100 de pacieni nu au ntrunit criteriile de diagnostic pentru SAHOS sau SACS Dintre acetia, 33 au fost femei i 67 brbai Vrsta medie 49.3 17.2 ani IMC mediu 27.9 3.8 kg/ m2 Somnolena pe scala Epworth 8.82 4.1 Perimetrul mediu al gtului 41.9 1.3 cm Perimetrul abdominal mediu 99.8 6.7 cm

Dei nu ntrunesc criteriile de SAHOS, aceti pacieni nu pot fi considerai sntoi, deoarece ei au fost adresai laboratorului de somnologie pentru acuze specifice (sforit, dispnee nocturn, somnolen, micri anormale n somn etc). 3.b.Comparaia ntre parametrii clinici i paraclinici ai pacienilor cu i fr SAHOS Pacienii cu SAHOS au fost mai vrstnici, mai obezi, mai sedentari, mai somnoleni i au prezentat valori mai mari ale colesterolului total, HDL, trigliceridelor, glicemiei i valorilor tensionale dect pacienii fr SAHOS (Tabel VIII). La testul ANOVA, unele dintre aceste comparaii nu au avut semnificaie statistic. Explicaiile ar putea fi att distribuia anormal a parametrilor, ct i observaia deja amintit

cu privire la grupul de pacieni fr SAHOS, care nu poate fi considerat ca provenind din populaia general, ci purttor al unor condiii patologice asociate cu simptomatologia pentru care au fost adresai. S-au efectuat comparaii i cu ajutorul altor teste de semnificaie (tstudent, Wilcoxon). Tabelul VIII. Statistica descriptiv a parametrilor clinici si metabolici studiati la grupurile cu i fr SAHOS N Min Max Medie DS Vrsta grup SAHOS 235 28,00 76,00 53,19 8,39 Vrsta grup fr SAHOS 100 18,00 82,00 49,29 17,42 IMC SAHOS 235 24,00 52,00 33,1234 5,47 IMC grup fr SAHOS 100 21,00 34,00 27,8800 3,385 Somnolenta SAHOS 235 4,00 24,00 16,1915 5,09 Somnolena grup fr 100 3,00 18,00 8,8200 4,08 SAHOS Pai SAHOS 98 100,00 7100,00 2777,09 1597,26 Pai grup fr SAHOS 100 550,00 10000 3386,20 2309,99 Perim. gt SAHOS 235 38,00 56,00 44,6170 2,73 Perim. gt grup fr 100 40,00 45,00 41,9600 1,30 SAHOS P abd. SAHOS 235 89,00 145,00 114,914 12,49 P abd. fr SAHOS 100 91,00 114,00 99,83 6,67 TAS SAHOS 235 120,00 220,00 162,83 23,32 TAD SAHOS 234 10,00 130,00 92,1581 11,83 TAS grup fr SAHOS 100 100,00 200,00 148,35 20,15 TAD grup fr SAHOS 100 60,00 110,00 87,1000 9,72 Colesterol SAHOS 235 124,00 350,00 226,7 48,92 Colesterol grup fr 86 160,00 369,00 241,267 41,72 SAHOS LDL SAHOS 229 86,00 190,00 127,13 20,28 LDL grup fr SAHOS 95 98,00 190,00 128,37 16,48 HDL SAHOS 213 11,00 62,00 33,95 9,59 HDL grup fr SAHOS 100 27,00 55,00 42,02 5,51 TG SAHOS 163 90,00 600,00 192,06 81,33 TG grup fr SAHOS 100 110,00 440,00 162,98 60,368 Gl. SAHOS 213 77,00 400,00 117,26 44,79 Gl. grup fr SAHOS 100 79,00 300,00 110,98 32,89 IAH 235 5,00 93,00 40,59 23,85 P. abd. = perimetrul abdominal (cm), TAS = tensiunea arterial sistolic, TAD = tensiunea arterial diastolic, TG = triglyceride, Gl = glicemie, IAH = index apnee hipopnee Fig. 13. Vrsta medie la pacienii cu i fr SAHOS

Varsta medie
SAHOS FARA SAHOS 53 60 50 Varsta (ani) 40 30 20 10 0 VARSTA 42

Tabel IX. Testul ANOVA pentru comparaia vrstei la pacienii cu i fr SAHOS Suma patratelo r 5375,90 1664,84 7040,75 df Patrat mediu 61 38 99 88,130 43,812 F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

3,012

0,011

Rezultat semnificativ la ANOVA. Testul t Student : p = 0.03 (semnificativ).

Pacienii cu SAHOS au avut vrsta semnificativ mai mare dect cei fr SAHOS.

Fig. 14. Somnolenta pe scala Epworth la pacienii cu i fr SAHOS

SOMNOLENTA
16.00 Scorul de somnolenta EPWORTH (/24) 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 somnolenta SAHOS FARA SAHOS 9.00

Tabel X. Testul ANOVA pentru comparaia somnolenei la pacienii cu i fr SAHOS Suma patratelor 475,639 1179,121 1654,760 df 16 83 99 Patrat mediu 29,727 14,206 F 3,093 Semnif. 0,016

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

Testul ANOVA: semnificativ Testul t Student : p = 0,0001 (semnificativ). Pacienii cu SAHOS au fost semnificativ mai somnoleni dect cei fr SAHOS.

Fig. 15. Repartiia pe sexe la pacienii cu i fr SAHOS

FARA SAHOS

33

67

SAHOS

22

213

50

100 FMEI BARBATI

150

200

250

Fig. 16. Perimetrul abdominal la pacienii cu i fr SAHOS

150

140

130

120

110

100

90

80
N= 235 100

P ABD SAHOS

P ABD FARA SAHOS

Tabelul XI. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului abdominal la pacienii cu i fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP 2598,940 21 123,759 1,390 0,150 INTRAGRUP 6944,050 78 89,026 TOTAL 9542,990 99 Testul t Student : p = 1,99 (nesemnificativ - NS), Wilcoxon : W = 8706.5, p = 2.538 (nesemnificativ - NS) Dei perimetrul abdominal a fost mai mare la pacienii cu SAHOS, diferena nu a fost semnificativ la nici unul din testele folosite.

Fig. 17. Perimetrul gtului la pacienii cu i fr SAHOS

60

174 137 145 181 215 154 175 211 118 219

50

40
102 73

30
N= 235 100

perim gat SAHOS

perim gat fara SAHOS

Tabelul XII. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului gtului la pacienii cu i fr SAHOS Perim gt SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

12,222 259,168 271,390

5 94 99

2,444 2,757

0,887

0,493

Testul t Student: p = 5,81 (NS) Wilcoxon: W = 8869.5, p = 1.171 (NS) Dei perimetrul gtului a fost mai mare la pacienii cu SAHOS, diferena nu a fost semnificativ la nici unul din testele folosite.

Fig. 18. Indicele de mas corporal la pacienii cu i fr SAHOS

60

50

211 174 212 181 215 175 218 216 219 137 145 152 187 205 220 233 206 222

40

30

20

10
N= 235 100

IMC SAHOS

IMC FARA SAHOS

Tabelul XIII. Testul ANOVA pentru comparaia indicelui de mas corporal la pacienii cu i fr SAHOS IMC SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

179,160 906,880 1086,04

13 86 99

13,782 10,545

1,307

0,225

Testul t Student: p = 1,35 (NS) Wilcoxon: W = 9786, p <= 5.397e-18 (NS)

Indicele de mas corporal a fost diferit la pacienii cu SAHOS fa de cei fr SAHOS (33 kg/m2 fa de 28 kg/m2), dar testele folosite nu au evideniat semnificaie statistic.

Fig. 19. Activitatea fizic (pai pe zi) la pacienii cu i fr SAHOS

12000

10000

1 6 2 5 7 20

8000

6000

4000

2000

-2000
N= 98 100

PASI SAHOS

PASI FARA SAHOS

Tabelul XIV. Testul ANOVA pentru comparaia indicelui de mas corporal la pacienii cu i fr SAHOS
IMC SAHOS fara SAHOS

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

Suma patratelo r 179,160 906,880 1086,04

df

Patrat mediu 13 86 99 13,782 10,545

Semnif.

1,307

0,225

Testul t Student : p = 0,03 (semnificaie cu peste 95% CI) Pacienii cu SAHOS au fost semnificativ mai sedentari dect cei fr SAHOS.

Fig. 20. Colesterolul seric la pacienii cu i fr SAHOS

400
2

96 98 73 97 95

300

200

100
N= 235 86

COLESTEROL SAHOS

COLESTEROL FARA SAHO

Tabelul XV. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului seric la pacienii cu i fr SAHOS COLESTEROL SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

50392,6 47203,6 97596,3

48 37 85

1049,847 1275,775

0823

0,739

Testul t Student : p = 1,2 (NS) Wilcoxon : W = 3448, p <= 3.393e-17 (NS)

Colesterolul total a fost mai sczut la pacienii cu SAHOS fa de cei fr SAHOS (226 fa de 241). Chiar i fr relevan statistic, reprezint o particularitate ce va fi studiat n continuare n corelaie cu IAH.

Fig. 21. Colesterolul HDL la pacienii cu i fr SAHOS

70
17

60

9 36 9

50

40

30

83 72 19 84 48

20

10

215 226

0
N= 213 100

HDL SAHOS

HDL FARA SAHOS

Tabelul XVI. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului HDL la pacienii cu i fr SAHOS HDL SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

1505,13 4172,25 5677,38

22 75 97

68,415 55,630

1,230

0,250

Testul t Student : p = 0,2 (NS) Wilcoxon : eroare

HDL a fost mai sczut n fgrupul cu SAHOS fa de cel fr SAHOS(33 mg/dl fa de 42 mg/dl), dar suprapunerea parial a extremelor distribuiei face ca diferena s nu fie semnificativ (fig. 21: mustile graficelor se suprapun).

Fig. 22. Colesterolul LDL la pacienii cu i fr SAHOS

200
1

180
97

63 82 62 66 81

160

10 50 84 98

140

120

100

80
N= 95 95

LDL FARA SAHOS

LDL SAHOS

Tabelul XVII. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului LDL la pacienii cu i fr SAHOS LDL SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

13833,8 28463,7 42297,6

26 68 94

532,070 418,585

1,271

0,214

Testul t Student : p = 9,7 (NS) Wilcoxon : W = 20620, p <= 3.836e-19 (NS) Nu s-a putut evidenia semnificaie statistic n privina diferenei LDL ntre grupul cu SAHOS (127 mg/dl) i fr SAHOS (128 mg/dl).

Fig. 23. Trigliceridele serice la pacienii cu i fr SAHOS

700

600

9 188

500
17 57 74 72 77 37 63 34 43 50 44

400

7 111 114 219 190 31

300

200

100

0
N= 163 100

TG SAHOS

TG FARA SAHOS

Tabelul XVIII. Testul ANOVA pentru comparaia trigliceridelor serice la pacienii cu i fr SAHOS TG SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

168283, 273367, 441650,8

33 29 62

5099,505 9426,455

0,541

0,955

Testul t Student: p = 0,001 Trigliceridele serice au fost semnificativ mai crescute la SAHOS fa de grupul fr SAHOS (192 fa de 162 mg/dl).

Fig. 24. Glicemia jeun la pacienii cu i fr SAHOS

500

400

234 9 188

300

217 235

48

76

200

140 114 81 115 137 155 193 207 220 119 51 110 190 111 198 221

44 24 37 35 19 32

100

0
N= 213 100

GL SAHOS

GL FARA SAHOS

Tabelul XIX. Testul ANOVA pentru comparaia glicemiei jeun la pacienii cu i fr SAHOS GL SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

48663,3 61590,6 110253,9

48 48 96

1013,819 1283,138

0,790

0,791

Testul t Student: p = 0,16 (NS) Wilcoxon: W = 14772.5, p <= 0.2143 (NS) Dei testarea glicemiei jeun i a toleranei la glucoz a relevat un procent mai mare de pacieni cu tulburri de glicoreglare n grupul cu SAHOS fa de cel fr SAHOS (dup cum voi arta n continuare), valoarea glicemiei jeun nu a fost semnificativ diferit n cele dou grupuri.

Fig. 25. Tensiunea arterial sistolic la pacienii cu i fr SAHOS

240

220

200

180

160

140

120

100 80
N= 235 100

TAS SAHOS

TAS FARA SAHOS

Tabelul XX. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale sistolice la pacienii cu i fr SAHOS TAS SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

7487,01 34281,9 41769

16 83 99

467,938 413,036

1,133

0,340

Testul t Student: p = 0,17 (NS) Wilcoxon: W = 17448, p = 0,2 (NS)

Valoarea TAS i TAD nu a diferit semnificativ ntre grupuri.

Fig. 26. Tensiunea arterial diastolic la pacienii cu i fr SAHOS

140
101 135 142 144

120
37 49

100

80

60

15 13 12

40

20
122

0
N= 234 100

TAD SAHOS

TAD FARA SAHOS

Tabelul XX. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale diastolice la pacienii cu i fr SAHOS TAD SAHOS fr SAHOS
Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif.

INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL

287,836 6036,91 6324,75

7 92 99

41,119 65,619

0,627

0,733

Testul t Student: p = 0,3 (NS) Wilcoxon: W = 13308, p = 0,4 (NS)

Lipsa de semnificaie a diferenelor dintre valorile perimetrului abdominal, perimetrului gtului, IMC, colesterolului total, HDL, LDL, trigliceridelor, tensiunii arteriale sistolice i diastolice se pot datora att lipsei de omogenitate a seturilor de date, ct i faptului c pacienii fr SAHOS nu provin din populaia general. De asemenea, chiar dac un procent mai mare dintr-o populaie prezint un parametru cu valori patologice, nu se poate postula c valoarea medie a acelui parametru este mai mare n populaia respectiv fa de populaia de control.

3.c.Sindromul metabolic (SM) i componentele sale la pacienii studiai

Din cei 235 de pacieni cu SAHOS, 140 au ntrunit criteriile de diagnostic pentru sindromul metabolic (60%), fa de 29% din grupul fr SAHOS (OR = 3.608 , CI = 2.1787 5.975).

Fig. 26. Numrul de pacienii care ntrunesc criteriile de diagnostic pentru sindrom metabolic (IDF, 2004) dintre pacienii cu i fr SAHOS

FARA SAHOS

29

71

SAHOS

93

142

50

100 SM fara SM

150

200

250

Pacieni fr SAHOS - Testul 2: 2 = (29-45)/45 + (71-45)/45 = 0,25, valoare mai mic dect cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu i fr SM nu este semnificativ. Pacieni cu SAHOS - Testul 2: 2 = (93-117)/117 + (142-117)/117 = 0,11, valoare mai mic dect cea de 3,8 din tabelul lui Fisher pentru 1 grad de libertate, deci nu putem respinge ipoteza nul, aadar distribuia cazurilor cu i fr SM nu este semnificativ.

Tabel XX. Numrul i procentul de pacieni cu parametri clinici i metabolici patologici din grupurile cu i fr SAHOS i odds ratio pentru fiecare subcategorie Cu SAHOS: Fr SAHOS Odds Ratio (OR)

140 cu SM: 75 b , 18 f * (60%) Perimetru abdominal patologic 230: 22 f, 208 b (98%) HTA 182 (77%) Normal inalta (130- 140) 35 Gr 1 (150-160) 58 Gr 2 (160-180) 49 Gr 3 (>180) 40 HDL patologic 172; 153b, 19 f (73%) Hipercolesterolemie: 160 (68%)

29 cu SM: 24 b, 5 f (29%) P. abd. patol. 85: 80 b, 5 f (85%) HTA 56 (56%) Normal inalta (130- 140) 9 Gr 1 (150-160) 19 Gr 2(160-180 20 Gr 3 (>180) 8 HDL patologic 59: 39 b, 20 f (59%) Hipercolesterolemie: 60 (60%)

3.6 8.1176 CI 2.86 - 23.01 2.6981 CI 1.64 - 4.44

TG patol. 146 (62%) LDL patol. 219 (93%) Tulburri glicoreglare: 148 (63%) IFG: 98, din care IGT:82 DZ: 50, din care 18 nou descoperii Exces ponderal: 232 (99%) Supraponderali: 51 Obezi: 181 (77%) Obezitate gr 1: 111 Obezitate gr 2:47 Obezitate gr 3:6 Obezitate morbid:9 Somnolen >8: 216 Somnolen >10:189 *f = femei, b = brbai

TG patol. 40 (40%) LDL patol. 41 (41%) Tulburri glicoreglare:50 (50%) IFG: 35, din care IGT: 28 DZ: 15, din care 9 nou descoperii Exces ponderal: 78 (78%) Supraponderali: 46 Obezi: 32 (32%) Gradul 1: 32

1.8972, CI 1.2 - 3.1 1.4222 CI 0.9 - 2.3 Nesemnificativ (CI trece prin 1) 2.4607 CI 1.52 - 3.9 19.7 CI 10.33 - 37.55 1.7011 CI 1.06 - 2.73

21.812 CI 6.35 - 74.86

Somnolen > 8: 49 Somnolen >10: 28

3.d.Corelaiile dintre valorile parametrilor clinici i metabolici i gravitatea gravitatea SAHOS (exprimat prin IAH): Corelaia vrstei cu IAH a fost slab pozitiv (r = 0,29) Tabel XXI. Corelaia vrst-IAH

IAH IAH Pearson Semnif.(2tailed) N Pearson 1 . 235 0,295(** ) 0,000 235

VARSTA SAHOS 0,295(**) 0,000 235 1 . 235

VARSTA SAHOS

Semnif. (2tailed) N ** corelaie semnificativ

Fig. 27. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre vrst i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-VARSTA
80 70 VARSTA (ANI) 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 IAH 60

y = 0.1039x + 48.978 R = 0.0872

80

100

IMC s-a corelat pozitiv cu IAH (r = 0,5). Tabel XXII. Corelaia IMC-IAH IAH IAH Pearson Semnif.(2tailed) 1 . IMC SAHOS 0,513(**) 0,000

IMC SAHOS

N Pearson

Semnif. (2tailed) N ** corelaie semnificativ

235 0,513(** ) 0,000 235

235 1 . 235

Fig. 28. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre IMC i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-IMC
60 50 IMC (KG/M2) 40 30 20 10 0 0 20 40 IAH 60

y = 0.1178x + 28.343 R = 0.2633

80

100

Tabel XXIII. Corelaia dintre perimetrul gtului i IAH IAH Perim gt SAHOS IAH Pearson 1 0,344(**) Semnif.(2. 0,000 tailed) N 235 235 perim gat Pearson 0,344(** 1

SAHOS Semnif. (2tailed) N ** corelaie semnificativ

) 0,000 235

. 235

La pacienii studiai, perimetrul gtului s-a corelat mai slab cu IAH dect IMC (r = 0,34). Fig. 29. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre perimetrul gtului i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-PERIMETRU GAT
60 50 40 PG (CM) 30 20 10 0 0 20 40 IAH 60

y = 0.059x + 41.772 R = 0.0823

80

100

Tabel XXIV. Corelaia dintre perimetrul abdominal i IAH IAH P ABD SAHOS IAH Pearson 1 0,624(**) Semnif.(2. 0,000 tailed) N 235 235 P ABD Pearson 0,624(**) 1 SAHOS

Semnif. (2tailed) N ** corelaie semnificativ

0,000 235

. 235

Perimetrul abdominal s-a corelat mai puternic cu IAH dect cel al gtului (r = 0,62).

Fig. 30. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia ntre ntre perimetrul abdominal i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-PERIMETRU ABD
160 140 120 PA (CM) 100 80 60 40 20 0 0 20 40 IAH 60

y = 0.326x + 101.74 R = 0.3904

80

100

Tabel XXV. Corelaia dintre valoarea colesterolului seric i IAH IAH COLESTEROL SAHOS IAH Pearson 1 -0,565(**) Semnif.(2-tailed) . 0,000 N 235 235 COLESTEROL Pearson 1 SAHOS 0,565(**) Semnif. (2-tailed) 0,000 . N 235 235

** corelaie semnificativ Surprinztoare este corelaia negativ dintre valoarea colesterolului i IAH ( r = -0.5). n lotul cu SAHOS exist 18 pacieni cu cholesterol total sub 150 mg/dl, toi avnd IAH peste 44/h. Se poate lua n considerare ipoteza unui sindrom hepatopriv (ficat de staz/etilism/hipoxemie). Analiznd dosarele medicale ale acestor pacieni, s-au identificat la toi 18 condiii patologice hepatice. Fig. 31. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea colesterolului seric i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-COLEST
400 350 300 COLEST (MG/DL) 250 200 150 100 50 0 0 20 40 IAH 60

y = -1.1597x + 273.8 R = 0.3197

80

100

Tabel XXVI. Corelaia dintre valoarea colesterolului HDL i IAH IAH HDL SAHOS IAH Pearson 1 -0,617(**) Semnif.(2. 0,000 tailed) N 235 213 HDL SAHOS Pearson 1 0,617(**) Semnif. (20,000 . tailed) N 213 213 ** corelaie semnificativ

Exist o puternic relaie negativ HDL IAH (r = -0,62).

Fig. 32. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea colesterolului HDL i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-HDL
70 60 50 HDL (MG/DL) 40 30 20 10 0 0 20 40 IAH 60

y = -0.2401x + 43.607 R = 0.3807

80

100

Tabel XXVI. Corelaia dintre valoarea colesterolului LDL i IAH IAH LDL SAHOS IAH Pearson 1 -0,271(**) Semnif.(2. 0,000 tailed) N 235 229 LDL SAHOS Pearson 1 0,271(** ) Semnif. (20,000 . tailed) N 229 229 ** corelaie semnificativ

Corelaia paradoxal negativ ntre LDL i IAH se poate explica prin aceai verig patogenic hepatic (ca n cazul colesterolului total). Fig. 33. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea colesterolului LDL i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-LDL
70 60 50 LDL (MG/DL) 40 30 20 10 0 0 20 40 IAH 60

y = -0.2401x + 43.607 R = 0.3807

80

100

Trigliceridele serice nu s-au corelat semnificativ cu IAH (r = 0,025), iar valorile tensionale s-au corelat slab cu gravitatea SAHOS (r = 0,2 pentru TAS i 0,1 pentru TAD). Tabel XXVII. Corelaia dintre valoarea trigliceridelor i IAH IAH TG SAHOS IAH Pearson 1 0,025 Semnif.(2. 0,756 tailed) N 235 163 TG SAHOS Pearson 0,025 1 Semnif. (20,756 . tailed) N 163 163 Tabel XXVIII. Corelaia dintre valoarea tensiunii arteriale sistolice i IAH

IAH IAH

Pearson 1 Semnif.(2. tailed) N 235 235 TAS SAHOS Pearson 0,200(**) 1 Semnif. (20,002 . tailed) N 235 235 ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Tabel XXIX. Corelaia dintre valoarea tensiunii arteriale diastolice i IAH IAH TAD SAHOS IAH Pearson 1 0,122 Semnif.(2. 0,063 tailed) N 235 234 TAD SAHOS Pearson 0,122 1 Semnif. (20,063 . tailed) N 234 234

TAS SAHOS 0,200(**) ,002

Tabel XXX. Corelaia dintre valoarea glicemiei a jeun i IAH IAH GL SAHOS IAH Pearson 1 0,234(**) Semnif.(2. 0,001 tailed) N 235 213 GL SAHOS Pearson 0,234(**) 1 Semnif. (20,001 . tailed) N 213 213 ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Fig. 34. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre valoarea glicemiei a jeun i IAH (ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-GL
450 400 350 GL (MG/DL) 300 250 200 150 100 50 0 0 20 40 IAH 60

y = 0.4225x + 100.34 R = 0.055

80

100

Cea mai puternic dintre corelaii a fost cea negativ ntre activitatea fizic (numr de pai pe zi) i IAH (r = -0,86).

Tabel XXX. Corelaia dintre numrul de pai pe zi i IAH IAH PASI SAHOS IAH Pearson 1 -0,857(**) Semnif.(2. 0,000 tailed) N 235 98 PASI SAHOS Pearson 1 0,857(**) Semnif. (20,000 . tailed) N 98 98 ** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Fig. 35. Grafic tip scatter plot ilustrnd corelaia dintre activitatea fizic i IAH

(ecuaia de regresie liniar inclus n colul dreapta-sus)

IAH-ACT FIZ
8000 7000 6000 ACT FIZ (PASI) 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 20 40 IAH 60 80 100 y = -54.072x + 5083.7 R = 0.7337

3.e.Comparatia intre parametri pe cuartile de gravitate a apneei Dup cum s-a remarcat anterior, mprirea pacienilor pe 3 grupe de gravitate n funcie de IAH considernd limitele 5/h, 15/h i 30/h nu creaz grupe egale de pacieni, motiv pentru care este indicat mporirea cu ajutorul cuartilelor. Cuartilele reprezint valori ale unui parametru care mpart grupul n 4 subgrupe de frecvene egale, cele 4 subgupe find numite intervale intercuartilice (care pot fi numite simplu cuartile, prin convenie). n cazul grupului nostru de 235 de pacieni, valorile IAH care mpart grupul n 4 sunt : 19, 38 i 58/h. Cele 4 cuartile de pacieni conin cte 59 de pacieni (cu excepia ultimei, care conine 58 de pacieni, deparece 235/4 = 58,7). Parametrii clinici i metabolici pe cuartile se regsesc n tabelele XXXI XXXIV.

Tabelul XXXI. Parametrii antropometrici n cele 4 cuartile (C1-C4) N IMC C1 IMC C2 58 59 Min 24,00 24,00 Max 39,00 38,00 Medie 29,9310 30,4746 DS 3,58781 3,00204

IMC C3 IMC C4 PG C1 PG C2 PG C3 PG C4 PA C1 PA C2 PA C3 PA C4

59 59 56 54 55 59 58 58 59 59

28,00 30,00 41,00 38,00 41,00 42,00 89,00 89,00 95,00 106,00

52,00 52,00 47,00 50,00 56,00 53,00 125,00 129,00 135,00 145,00

35,1525 36,8814 43,2857 43,5000 45,8909 45,5254 104,7241 109,2931 122,4237 123,2373

5,02687 6,17024 1,42337 2,26333 3,21266 2,76902 10,20800 10,17222 8,57865 9,14884

PA = perimetrul abdominal, PG = perimetrul gtului Pacienii din cuartila 4 (cu SAHOS cel mai sever) au gost mai obezi dect cei din cuartila 1 (cei cu SAHOS cel mai puin sever), cu un perimetru al gtului i un perimetru abdominal mai mari.

Tabelul XXXII. Parametrii clinici n cele 4 cuartile (C1-C4) N VS C 1 VS C 2 VS C 3 VS C4 IAH C 1 IAH C 2 IAH C 3 IAH C 4 SOM C 1 SOM C 2 SOM C3 SOM C 4 58 59 59 59 58 59 59 59 58 59 59 59 Min 28,00 45,00 38,00 37,00 5,00 20,00 38,00 59,00 4,00 9,00 15,00 16,00 Max 66,00 67,00 73,00 76,00 19,00 38,00 58,00 93,00 17,00 22,00 24,00 24,00 Medie 48,5000 55,2034 53,5085 55,4915 11,3966 28,9661 48,6864 72,8305 9,7414 15,1864 18,8136 20,9153 DS 9,14839 5,70172 7,09388 9,35944 4,47190 5,12925 5,71515 10,17291 3,19298 3,57421 2,13731 2,21506

PASI C1 PASI C2 PASI C3 PASI C4

59 58 59 59

2500,00 2100,00 800,00 100,00

7100,00 5700,00 4500,00 2600,00

4493,636 3599,200 2286,730 954,4000

1113,26866 921,83205 933,27267 586,23147

VS = vrsta (ani), SOM = somnolena (Epworth/24) Pacienii din cuartila 4 au fost mai somnoleni (scor ESS 20,9 fa de 9,7) i mai sedentari (954 pai pe zi fa de 1113) dect cei din cuartila 1.

Tabelul XXXIII. Parametrii metabolici n cele 4 cuartile (C1-C4) N Min Max Medie Deviaie Std. COLEST C1 COLEST C2 COLEST C3 COLEST C4 LDL C1 LDL C2 LDL C3 LDL C4 HDL C1 HDL C2 HDL C3 HDL C4 59 59 59 59 58 59 59 59 57 59 58 58 190 200,00 140,00 124,00 90,00 110,00 98,00 86,00 25,00 28,00 15,00 11,00 330 350,00 270,00 300,00 173,00 190,00 150,00 179,00 62,00 55,00 50,00 42,00 241,9 273,2373 203,3220 188,6441 125,3448 141,4237 123,6182 117,5439 38,5439 40,4545 30,6512 25,7414 29, 1 32,68678 35,81487 44,83870 19,23133 20,26055 14,25754 18,78931 8,23336 6,36780 7,69936 7,40687

TG C1 TG C2 TG C3 TG C4 GL C1 GL C2 GL C3 GL C4

58 58 58 58 58 58 58 59

127,00 109,00 90,00 110,00 77,00 90,00 79,00 80,00

600,00 400,00 300,00 600,00 370,00 210,00 210,00 400,00

201,3158 191,0606 161,5588 204,7931 106,5345 115,2545 113,8293 132,0678

100,06973 76,42437 55,71529 80,07250 39,93469 30,34079 33,12922 61,67095

TG = triglceride, GL = glicemie Pacienii din cuartila 4 fa de cuartila 1 au prezentat valori mai mari ale glicemiei bazale (132 mg /dl fa de106) i mai mici ale HDL (25 mg/dl fa de 38,5) i valori paradoxal mai mici ale colesterolului total (188 fa de 242 mg/dl).

Tabelul XXXIV. Tensiunea arterial n cele 4 cuartile (C1-C4) N Min Max Medie DS

TAS C1 58 120,00 190,00 152,32 17,22441 TAS C2 59 120,00 220,00 165,25 24,21925 TAS C3 59 120,00 220,00 166,69 23,71908 TAS C4 58 120,00 220,00 167,58 24,53500 TAD C1 58 80,00 110,00 90,086 7,91907 TAD C2 59 70,00 130,00 91,864 9,77763 TAD C3 58 10,00 130,00 93,362 17,97630 TAD C4 59 80,00 190,00 94,644 2461,47328 TAS = tensiunea arterial sistolic, TAD = tensiunea arterial diasolic Pacienii din cuartila 4 au prezentat valori tensionale mai mari fa de cuartila 1. n continuare s-a examinat semnificaia statistic a diferenelor de parametri ntre cuartilele extreme cu ajutorul testelor de semnificaie ANOVA i t Student. Fig. 36. Vrsta n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

80
54 50

70

60

50

40

30

20
N= 58 59 59 59

VS CUART 1 VS CUART 2

VS CUART 3 VS CUART 4

Tabel XXXV. Testul ANOVA pentru comparaia vrstei ntre cuartila 1 i 4 Suma df Patrat F Semnif. patratelor mediu INTERGRUP 2149,77 25 85,991 1,050 0,443 INTRAGRUP 2620,73 32 81,898 TOTAL 4770,50 57 Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 36. Somnolena n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

30

20

10

0
N= 58 59 59 59

SOM CUART 1

SOM CUART 3 SOM CUART 4

SOM CUART 2

Tabel XXXVI. Testul ANOVA pentru comparaia somnolenei ntre cuartila 1 i 4 Suma df Patrat F Semnif. patratelor mediu INTERGRUP 106,755 8 13,344 1,378 0,229 INTRAGRUP 474,366 49 9,681 TOTAL 581,121 57 Testul ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru CI 99%)

Fig. 37. Activitatea fizic (pai/zi) n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

8000
34 22

6000

4000

4 8

2000

-2000
N= 22 25 26 25

PASI C1

PASI C2

PASI C3

PASI C4

Tabel XXXVII. Testul ANOVA pentru comparaia activitii fizice ntre cuartila 1 i 4 Suma df Patrat F Semnif. patratelor mediu INTERGRUP 2540000 7 362857,143 6,78 0,001. INTRAGRUP 0,000 0 362857,143 TOTAL 2540000 7 ANOVA: Semnificativ

Fig. 38. Indicele de mas corporal n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

60

57

35 36

50

58

40

30

20
N= 58 59 59 59

IMC C1

IMC C2

IMC C3

IMC C4

Tabel XXXVIII. Testul ANOVA pentru comparaia IMC ntre cuartila 1 i 4 Suma df Patrat F Semnif. patratelor mediu INTERGRUP 159,527 19 8,396 0,556 0,914 INTRAGRUP 574,198 38 15,110 TOTAL 733,724 57 ANOVA : Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 39. Perimetrul abdominal n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

150

140

130

120

110

100

2 7 12

90

80
N= 58 58 59 59

PA C1

PA C2

PA C3

PA C4

Tabel XXXIX. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului abdominal ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 1696,503 29 22,180 1 1674,323 28 4243,083 28 5939,586 57 ANOVA : Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru CI 99%) 58,500 0,386 22,180 0,146 59,797 0,395 151,539 0,993 0,705 0,992

Fig. 40. Perimetrul gtului n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

60

57 20 28 37 58

5 39

50
23 37

56

40

30
N= 56 54 55 59

PG C1

PG C2

PG C3

PG C4

Tabel XL. Testul ANOVA pentru comparaia perimetrului gtului ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 25,189 1,466 1,374 23,816 86,239 111,429 11 1 1 10 44 55 2,290 1,168 1,466 0,748 1,374 ,701 2,382 1,215 1,960 0,336 0,392 0,407 0,308

ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 41. Colesterolul total n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

400

300

200

100
N= 58 59 59 59

COLEST C1

COLEST C2

COLEST C3

COLEST C4

Tabel XLI. Testul ANOVA pentru comparaia colesterolului ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 20771,974 23 220,670 1 20551,304 22 27451,750 34 48223,724 57 ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI) 903,129 1,119 220,670 0,273 934,150 1,157 807,404 0,376 0,605 0,343

Fig. 42. Colesterolul LDL n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

200

180
53

13

160

140

120

100

80

60
N= 58 59 55 57

LDL C1

LDL C2

LDL C3

LDL C4

Tabel XLII. Testul ANOVA pentru comparaia colesterulului LDL ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 11607,220 32 782,281 1 10824,940 31 9227,333 23 20834,554 55 ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,55 (nesemnificativ) 362,726 0,904 782,281 1,950 349,192 0,870 401,188 0,610 0,176 0,646

Fig. 43. Colesterolul HDL n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

70
17

60

50

40

30

20
41 29

10

0
N= 57 55 43 58

HDL C1

HDL C2

HDL C3

HDL C4

Tabel XLIII. Testul ANOVA pentru comparaia colesterulului HDL ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 1670,018 21 17,381 1 1652,637 20 2105,107 34 3775,125 55 ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: nesemnificativ (p = 0,2) 79,525 1,284 17,381 ,281 82,632 1,335 61,915 0,252 0,600 0,224

Fig. 44. Trigliceridele serice n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

700

600

12

500
17

400

53 56

31

300

4 8 49 57

31 2 4 41

200

100

0
N= 38 33 34 58

TG C1

TG C2

TG C3

TG C4

Tabel XLIV. Testul ANOVA pentru comparaia trigliceridelor ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 316834,896 24 3522,598 1 313312,299 23 50976,833 12 367811,730 36 13201,454 3,108 3522,598 ,829 13622,274 3,207 4248,069 0,022 0,380 0,020

Semnificativ pentru 95% CI (p sub 0,05).

Fig. 45. Glicemia jeun n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

500

400
9

58

12

300

41 59

200

51 47

56 23 57 52 53

23 3 20 28

44 17 31 14

100

0
N= 58 55 41 59

GL C1

GL C2

GL C3

GL C4

Tabel XLV. Testul ANOVA pentru comparaia glicemiei jeun ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 52939,931 31 72,972 1 52866,959 30 37962,500 26 90902,431 57 ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p = 0,05 (semnificativ pentru 95% CI) F Semnif. 0,344 0,825 0,315

1707,740 1,170 72,972 0,050 1762,232 1,207 1460,096

Fig. 46. Tensiunea arterial sistolic n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

240

220

200
37

180

160

140

120

100
N= 58 59 59 58

TAS C1

TAS C2

TAS C3

TAS C4

Tabel XLVI. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale sistolice ntre cuartila 1 i 4 Suma patratelor df Patrat mediu INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 3809,179 13 253,776 1 3555,402 12 13101,597 44 16910,776 57 F Semnif. 0,482 0,361 0,469

293,014 0,984 253,776 0,852 296,284 0,995 297,764

ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p sub 0,01 (semnificativ pentru 99% CI)

Fig. 47. Tensiunea arterial diastolic n cele 4 cuartile ale grupului cu SAHOS

140
43 18 25 27

120

100

80

60

40

20
5

0
N= 57 57 57 57

TAD C1

TAD C2

TAD C3

TAD C4

Tabel XLVII. Testul ANOVA pentru comparaia tensiunii arteriale sistolice ntre cuartila 1 i Suma patratelor df Patrat mediu F Semnif. INTERGRUP INTRAGRUP TOTAL 248,067 ,010 248,057 6 1 5 41,345 0,634 0 ,010 0,000 49,611 0,761 65,226 0,702 0,990 0,582

3326,502 51 3574,569 57

ANOVA: Nesemnificativ Testul t Student: p = 0,76 (nesemnificativ)

Tabelul XLVIII red comparaia ntre parametrii clinici, antropometrici i metabolici ntre cuartila 1 i 4 la testul t Student pe perechi. Se observ diferene semnificative pentru toi

parametrii, cu excepia LDL, a trigliceridelor (pentru care testul ANOVA a relevat n schimb diferen semnificativ) i a tensiunii arteriale diastolice. Tabel XLVIII. Comparaia ntre parametrii clinici, antropometrici i metabolici ntre cuartila 1 i 4 la testul t Student pe perechi Diferene Medie DS Eroare std. Perechi
VS CUART 1 - 4 IAH CUART 1 - 4 SOM CUART 1 - 4 PASI C1 - 4 IMC C1 - 4 PG C1 - 4 PA C1 - 4 COLEST C1 - 4 LDL C1 - C4

t 95% CI

df Semnif.

Inf. -6,77 -61,08 -11,12 2951,2 -7,017 -2,30 -18,51 52,44 7,75 12,58 5,49 3,38 552,27 7,23 3,02 14,17 55 29,5 1,65 ,72 -10,08 -62,53

Sup. -3,46 -59,64 -10,23 -4,10 57 -84,6 57 -25,0 57 15,1 7 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,055 (NS)

,44 -12,010 195,2 ,949 ,403 1,8 7,22 3,94

2489,5 3412,9 -8,91 -3,11 -22,24 37,98 -,157 -5,11 -1,49 -14,79 66,91 15,65

-7,4 57 -5,7 55 -9,9 57 7,2 57 1,9 55

HDL C1 - C4 TG C1 - 4

12,8 ,86

10,78 126,3

1,44 20,76

9,95 -41,25

15,72 42,98

8,9 55 ,04 36

0,000 0,967 (NS)

GL C1 - 4 TAS C1 - 4 TAD C1 - 4

-23,32 -15,25 -2,93

72,85 28,19 12,355

9,56 3,70 1,62

-42,48 -22,67 -6,17

-4,17 -7,84 ,31

-2,4 57 -4,1 57 -1,8 57

0,018 0,000 0,076 (NS)

3.f.Evoluia parametrilor clinici i metabolici la pacienii cu SAHOS

La 3 luni, activitatea fizic n grupul de 235 de pacieni cu SAHOS a crescut cu 55%, somnolena asczut cu 29%, perimetrul abdominal a sczut cu 2,6%, IMC cu 2,9%, colesterolul a sczut cu 9%, HDL a crescut cu 21%, LDL a sczut cu 6,8%, glicemia a sczut cu 8%, tensiunea arterial sistolic a sczut cu 5%, iar cea diastolic a sczut cu 2,3% (fig. 48). Toate diferenele dintre evaluarea la 3 luni i momentul iniial au fost semnificative statistic (p sub 0,05). Diferenele au fost mult mai reduse la 6 luni i la 1 an (tabel XLIX).

Fig. 48. Reprezentarea grafic a evoluiei parametrilor clinici i metabolici pe lotul ntreg. Barele reprezint diferenele dintre parametri la 3 luni fa de momentul iniial, la 6 luni fa de 3 luni i la 1 an fa de 6 luni 60 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 3L 6L 1 AN
ACT FIZ SOM PA IMC COLEST HDL LDL TG GL TAS TAD

Tabel XLIX. Evoluia parametrilor pe lotul total cu SAHOS