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Fabio Falcini
L. Bedei*, P. Sanna*, R. Vattiato^, E.Rinaldi^, F. Foca^, O. Giuliani^
-Referente per le attivit integrate di ricerca clinica e assistenziale dellIRST - Direttore U.O. Prevenzione Oncologica AUSL Forli - Responsabile U.O. Prevenzione Oncologica AUSL Ravenna - Direttore U.O. Registro Tumori della Romagna- IRST
La crescente diffusione dei programmi di screening mammografico e la disponibilit di nuove strumentazioni diagnostiche (VABB: vacuum-assisted breast biopsy) hanno determinato un maggior riscontro di lesioni in situ subcliniche e di lesioni borderline, sempre pi spesso reperto incidentale nel corso di agobiopsia percutanea
50,0
200
40,0
150
123,4
132,9
136,6
131,5
131,8 22,0
130,9 20,6
127,3
129,8 21,9
30,0
126,9 22,9 125,9 23,6
100
15,0 11,0 12,0
16,9
17,1
20,0
50
10,0
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
0,0
Tassi standardizzati (per 100.000 donne) osservati e stimati con analisi Joinpoint
Registro di Patologia RER anni 1997-2006
30
25
20
15
10
0 1997 1998 1999 2000 2001 In situ 2002 Trend In situ 2003 2004 2005 2006 APC = 7,8*
80-90% microcalcificazioni
10-20% assenza di calcificazioni
Mammografia:
Nel 16% dei casi si tratta di lesioni occulte alla mammografia, di cui oltre il 60% sintomatiche - massa palpabile - secrezione ematica
Morfologia calcificazioni:
lineari, ramificate, o a stampo
Amorfe o pulverulente
Incidenza del tumore in situ della mammella Tassi standardizzati per 100.000 abitanti
LOBULARE 40 DUTTALE ALTRO
DCIS
30
20,0 19,2 16,1 20,6 23,5
20
12,3 9,6 14,3
16,3
10
2,0 1,5 2,3 2,1 3,4 3,2 2,9 4,7 4,0
Registro di Patologia RER anni 1997-2005 Popolazione standard: ER98 Da archivio RTP 1997-2005 RER
Attuale difficolt ad individuare le donne con DCIS che svilupperanno carcinoma invasivo nel corso della loro vita
LESIONI In SITU
Carcinoma lobulare in situ, classico (LIN2) Carcinoma lobulare in situ, alto grado/pleomorfo (LIN3)
Il potenziale per la progressione a carcinoma INVASIVO, con le implicazioni cliniche correlate, varia in maniera considerevole da unentit allaltra
NON OBBLIGATO
Obiettivo principale: definire il trattamento pi adeguato ad ottenere il numero inferiore possibile di recidive locali
MASTECTOMIA forme multicentriche con calcificazioni diffuse senza la possibilit di ottenere margini di resezione negativi
CHIRURGIA CONSERVATIVA + RADIOTERAPIA DCIS localizzati, escissi con margini di resezione negativi Bench il significato del boost non sia stato formalmente testato nelle pazienti con DCIS, generalmente raccomandato, in particolare nelle pazienti giovani
Viene riconosciuto il basso rischio di recidiva locale dopo ampia escissione chirurgica di DCIS di basso grado, ma si ritiene non nota la dimensione massima di DCIS per cui la RT potrebbe essere evitata con sicurezza: si tratta di casi da valutare individualmente, considerando fattori di rischio e di protezione
NSABP B24
invasiva omolaterale del 44% e controlaterale del 52%. In DCIS ER+ ha ridotto il rischio di carcinoma mammario del 59% (p=0.0002), mentre nelle pazienti con tumori ER- non stato evidenziato alcun vantaggio
UK/ANZ
invasivi omolaterali e controlaterali (follow up mediano di 52.6 mesi) bench sia osservata una riduzione dellincidenza di forme in situ omolaterali (in NSABP B-24 era pi alta la proporzione di donne di et inferiore ai 50 anni (34% vs 10%), et in cui si ottiene una maggior riduzione del rischio)
COX-2 inibitori, retinoidi, inibitori delle tirosin-kinasi, trastuzumab e inibitori dei recettori per EGF
- Trial randomizzato con Trastuzumab in DCIS con
HER-2/neu iperespresso
- Trial con un vaccino a cellule dendritiche in fase neoadiuvante per DCIS con alti livelli di linfociti T CD4 e CD8 anti-HER-2/neu
Distribuzione dei tumori in situ per tipo di trattamento chirurgico e gruppo morfologico
DUTTALI
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997 1998 11,6 12,4 9,4 1999 13,7 2000 13,7 2001 14,4 2002 10,3 2003 9,9 2004 8,0 2006 NE 65,8 66,5 70,2 65,5 65,5 66,2 71,8 2,6 20,0 0,0 21,1 0,4 19,6 1,2 19,3 0,3 20,2 1,4 17,5
LOBULARI
3,1 0,0 10,8 2,8 0,0 15,5 0,0 16,1 13,4 1,0 16,5 45,0 55,4 39,2 51,1 6,8 1,1 10,2 6,7 0,0 3,3
65,4
72,7
69,0
45,0 32,6
15,4 29,3
32,3
35,2
28,6
29,9
30,7
0,0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Missing 2006 NE
Tumorectomia
Quadrantectomia
Mastectomia
Istologia NAS
Tumorectomia
Quadrantectomia
Mastectomia
Istologia NAS
17 25 41 43 46 37 35 33
2 4 4 7 7 9 4 1
Distribuzione dei tumori in situ con linfonodo sentinella eseguito per gruppo morfologico
DUTTALI
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
0,5 10,0 43,8 89,5 88,4 87,5 82,9 55,5 39,1 43,6 39,8
LOBULARI
100% 90% 80% 70% 60% 50%
44,9 55,7 59,1 97,4 67,0 83,0 78,3
74,6
70,1
86,2
93,5
87,8
86,2
85,9
87,5
3,7 7,9
5,7 6,8
10,6 6,5
23,1
29,6
16,0
0,3 0,7
2,3
0%
2,6
7,7 6,2
12,7 1,4
12,5
17,5
17,0
20,0
1,7
1997
1998
1999
Ignoto
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
1997
1998
1999
Ignoto
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
Eseguito
Non eseguito
Eseguito
Non eseguito
Da qui nasce limportanza dei Registri Tumori di poter registrare della stessa donna sia la lesione in situ sia la lesione infiltrante e studiare la storia naturale della neoplasia !!!!!!!
Registro regionale di patologia dei tumori invasivi e in situ della mammella 1997-2006*
Nuova neoplasia
Omolaterale Lato missing Controlaterale
Duttale
4 Sarcomi
Lobulare
Duttale
Lobulare
Duttale
1 Sarcoma
Lobulare
59 infiltranti 11 in situ
7 infiltranti 1 in situ
4 infiltranti
2 infiltranti 1 in situ
Registro regionale di patologia dei tumori invasivi e in situ della mammella 1997-2006*
Nuova neoplasia
Omolaterale
Lato missing
Controlaterale
Duttale
Lobulare
Duttale
Duttale
Lobulare
50 infiltranti 8 in situ
5 infiltranti 2 in situ
2 infiltranti
74 infiltranti 44 in situ
13 infiltranti 25 in situ
eterogenee
con il potenziale di progredire a
Trattamento
Follow-up recidive loc con ca invasivo
biopsia diagnostica
19.2 anni 1 (4%) 0
escissione o escissione + RT
5.4 anni 0 0
tuttavia sono necessarie ulteriori ricerche per meglio definirne la gestione ottimale
I pochi dati clinici sulloutcome di tali lesioni suggeriscono che il loro rischio di recidiva locale o progressione a carcinoma abbastanza limitato,
La diagnosi spesso incidentale Multifocale e bilaterale Indicatore di RISCHIO per lo sviluppo di neoplasia invasiva piuttosto che un suo diretto precursore
MANAGEMENT di LIN Deve prendere in considerazione lesistenza di altri eventuali fattori di rischio Se la diagnosi avvenuta tramite agobiopsia, consigliabile biopsia escissionale per escludere la coesistenza di DCIS o DCI Se la diagnosi ottenuta nel corso di escissione chirurgica, non necessario che i margini di resezione siano negativi, n esiste alcun dato a conferma di un possibile ruolo della RT adiuvante
La diagnosi di solo LIN (in assenza di DCIS o DCI) pu essere gestita con semplice sorveglianza clinico-strumentale ogni 6 mesi
LESIONI PAPILLARI Presentano un ampio spettro istologico che spazia dal papilloma benigno al carcinoma papillare ( DCIS / DCI )
Papilloma, Atypical papilloma, Papillomatosis, Papillary hyperplasia without atypia, Papillary carcinoma, encysted, Papillary carcinoma, invasive, Micropapillary hyperplasia with atypia (ADH), Micropapillary ductal carcinoma in situ (DCIS), Micropapillary invasive carcinoma
Insorgono in dotti di grosso e di piccolo calibro 90% solitari insorti nei dotti galattofori principali 80% secrezione siero-ematica
LESIONI PAPILLARI
Mx Opacit rotondeggianti od ovalari nel cui contesto si possono riscontrare microcalcificationi qualora il nucleo fibroso diventa vecchio e calcifica. Altre volte si rilevano come cluster di calcificazioni.
US Masse ipoecogene rotondeggianti con margini regolari, aree intracistiche o in dotti ectasici. I papillomi multipli non possono essere Visualizzati se non presente un ectasia duttale multipla
LESIONI PAPILLARI
Galattografia Consente di evidenziare lesioni vicino al sistema areola-capezzolo nelle pz con secrezione ematica. Possono apparire come difetto di riempimento del dotto o si ha una brusca interuzione alla progressione del mdc. La papillomatosi pu apparire come multipli difetti di riempimento irregolari.
RADIAL SCAR
Lesione scleroelastosica, cicatrice raggiata, epiteliosi infiltrante, proliferazione papillare sclerosante, lesione sclerosante non-incapsulata, adenosi sclerosante con pseudoinfiltrazione
Lesione iperplastica raggiata, epiteliale e stromale caratterizzata da adenosi ed epiteliosi disposte a corona attorno ad un centro scleroelastosico. Rilevabile mammograficamente come addensamento raggiato, con nucleo radiotrasparente
RADIAL SCAR
La percentuale di radial scar del 0.1 2.0 per 1,000 Mx da screening e 1.7% 14% dei prelievi autoptici.
Nei dotti e nei lobuli si possono sviluppare neoplasie lobulari, intraduttali, o invasive.
Radial scars pu essere associato con ADH e carcinoma nel 31-50% dei casi.
Adler et al Radial sclerosing lesion of the breast: mammograohic features. Radiology 1990
Mokbel K et al Radial scar and carcinoma of the breast: Microscopic findings in 32 cases. Breast 1999;8:339-42.
Sewell CW et al Pathology of benign and malignant breast disorders Radiol Clin Nirth Am 1995
Frouge C et al Mammographic lesions suggestive of radial scars: Microscopic findings in 40 cases. Radiology 1995.
RADIAL SCAR
Sebbene il trattamento di queste lesioni ancora dibattuto, tradizionalmente si consiglia lescissione chirurgica rispetto alla core biopsy, in quanto esiste il rischio di mancare leventuale neoplasia. Se la core biopsy viene eseguita con aghi di ampio calibro (10 o 11 G) dotati di sistema di aspirazione (VAB) si pu campionare unampia area della lesione Esistono dati della letteratura che supportano il follow-up Mx per RS che risultano benigni alla VAB 11G.
Doyle EM et al Radial scars/complex sclerosing lesions and malignancy in a screening programme: Incidence and histological features revisited. Histopathology 2007 Becker l. et al Management of radial scars found at percutaneous breast biopsy. Can Assoc Radiol J. 2006 Manfrin E et al Risk of neoplastic transformation in asymptomatic radial scar: Analysis of 117 cases. Breast Cancer Res Treat 2008
Quale sarebbe lo sforzo che ogni Registro deve compiere per raccogliere i casi di queste patologie?
2008
Casi con lesioni borderline
Casi con lesioni in situ
2009 943
23*
* Work in progress
840
30
157
140 120
120
111
Numero lesioni
100 80
60
102
92
107 87
79
55
40 20 0
l.benigne
37
38
39
Decisione clinico/terapeutica
multifocale
caratterizzata da crescita intraduttale discontinua
Le lesioni di alto grado tendono ad avere unestensione continua, con distanze tra i foci tumorali inferiori ai 5 mm, ma pi del 50% delle lesioni di grado basso e intermedio sono multifocali, con distanze tra i foci fino a 1 cm.
RISONANZA MAGNETICA
Ha alta sensibilit ma bassa specificit per la diagnosi di DCIS
La sensibilit della RM per DCI del 91-100% mentre per DCIS dell88-92% E molto pi sensibile della MX in
90% di sensibilit,
con lindividuazione di 10/11 casi di DCIS e 33/37 DCI (5/8 <1cm)
Tafra L, 2007
Tafra L, 2007
Con risoluzione di immagine inferiore a 1 micron, OCT pu essere considerata una biopsia ottica che cattura le immagini della morfologia architetturale con una capacit di risoluzione simile a quella offerta dallesame patologico standard
DCIS Le microcalcificazioni allinterno dei lobuli appaiono sparse e con cono dombra
La difficolt principale nasce dalla non completa conoscenza della storia biologica e clinica del DCIS, delle lesioni borderline e della natura precisa della relazione esistente tra loro e levoluzione infiltrativa
comprenderle una sfida attuale e proiettata nel futuro
QUALI LESIONI ??
. per questi tumori necessario provvedere a registrare comunque tutte le lesioni (in situ e invasive), indipendentemente dalla lateralit e dalla scansione temporale (omettendo evidentemente dalle analisi canoniche dellincidenza i casi che non rientrano nelle regole internazionali) ogni qualvolta una lesione non sia qualificabile come recidiva di un precedente caso, documentandone altres la focalit e conservando la documentazione ..
Manuale di Tecniche di Registrazione dei Tumori A cura di Stefano Ferretti, Adriano Giacomin e Gruppo di lavoro AIRTUM
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