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Eritema nodoso
Fernando De Juan Martn

Concepto
El eritema nodoso (EN) es un sndrome clnico de etiologa mltiple. Se caracteriza por la aparicin de nodulos cutneos y subcutneos que se localizan preferentemente y de forma simtrica en los miembros inferiores y con menos frecuencia en los brazos y otras zonas de piel.

Clnica
Fiebre de intensidad variable, malestar general y artritis/artralgias de predominio en rodillas y tobillos. Estos sntomas preceden a la erupcin en 2-3 das. Ndulos redondeados u ovalados, de contornos mal delimitados, consistencia dura, calientes, color rojo vivo y dolorosos a la presin. Alcanzan un tamao de hasta 3 cm de dimetro, presentan un marcado carcter bilateral y simtrico y se localizan preferentemente en miembros inferiores, a lo largo de la cresta tibial y en las rodillas. Con menos frecuencia se afectan los miembros superiores, entonces los ndulos predominan en el borde cubital del antebrazo y codos, y excepcionalmente se encuentran en cara y tronco. Durante 7-10 das surgen nuevas lesiones y su evolucin es parecida a la de las equimosis, pasan por todas la etapas de la bilignesis local y desaparecen aproximadamente en 3 semanas.

Etiologa
Es muy variada (tabla I). En nuestro medio y en la edad peditrica las causas ms frecuentes son: infecciones (bacterianas, vricas y micticas), sobre todo las infecciones tuberculosa y estreptococica; frmacos, especialmente sulfamidas, bromuros, yoduros y anovulatorios; enfermedades malignas (linfoma), y sarcoidosis y enfermedad inflamatoria intestinal. En los ltimos aos se esta asistiendo a un aumento de la etiologa tuberculosa.

Patogenia
El mecanismo ntimo no se conoce. La mayora de los autores creen que se trata de un proceso de base inmunolgica por inmunocomplejos circulantes o de hipersensibilidad celular retardada (reacciones tipo III y IV de Gell y Coobms). El deposito de los inmunocomplejos y la activacin del complemento seran responsables de las lesiones, que histolgicamente se manifestaran como una paniculitis septal no necrosante con afectacin de las pequeas venas de la dermis profunda y del tejido celular subcutneo.

Diagnstico
Sindrmico. Basado en las caractersticas clnicas del propio EN. No suelen existir problemas diagnsticos porque las manifestaciones clnicas son bastante tpicas. En caso de dudas se recurre al estudio bipsico. Etiolgico. Basado en los datos clnicos y analticos derivados de la patologa de base.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Pueden descartarse las causas mas frecuente con una buena anamnesis, una exploracin fsica meticulosa y unas pruebas complementarias simples. Inicialmente se realizar hemograma, VSG, protena C reactiva, frotis farngeo, ASTO, Mantoux, coprocultivos y radiografa de trax. En caso de negatividad de estas pruebas o ante la presencia de datos sugestivos de otras etiologas menos frecuentes, se pro-

ceder a realizar otras pruebas complementarias ms complejas.

Evolucin
Habitualmente se resuelve en 2-3 semanas de forma espontnea y sin secuelas. Las recidivas o recadas son excepcionales y dependen de la etiologa (sobre todo en la estreptoccica) y de si el enfermo ha iniciado precozmente actividad fsica.

TABLA I. Etiologa del eritema nodoso Etiologa infecciosa Bacterianas: Tuberculosis Estreptococo betahemoltico Yersinia Salmonella Shigella Campylobacter Tularemia Lepra Rickettsias. Fiebre Q Chlamydias M. pneumoniae Enf. araazo gato Vricas: Epstein Barr Hepatitis B Hongos: Tias Histoplamosis Coccidiomicosis Blastomicosis Helmintos: Ascaris, Tenia solium Protozoos: Toxoplasma Amebas, Giardias Etiologa no infecciosa Medicamentos: Anticonceptivos orales Sulfamidas Salicilatos Cotrimoxazol Bromuros Yoduros, etc. Enf. inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn Colitis ulcerosa Colagenosis: Lupus Vasculitis Enf. malignas: Linfomas Otras causas: Sarcoidosis Enf. de Behcet Sndrome de Sweet Sndrome de Reiter, etc.

Idiopticas: Representan 30-50%

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Infectologa

Tratamiento
1. Sintomtico Reposo en cama. Parece acortar la duracin de la enfermedad. Antiinflamatorios y analgsicos. El AAS es el ms utilizado. Los corticoides no deben ser empleados, sobre todo si no se conoce la etiologa. 2. Etiolgico En los de origen tuberculoso el tipo de tratamiento depender de la presencia o no de patologa pulmonar. Quimioprofilaxis con isoniacida en caso de infeccin y tratamiento con tres frmacos, si existe patologa asociada compatible con enfermedad tuberculosa. Cuando la etiologa es estreptoccica, es necesario la administracin de penicilina durante 10 das. Si existe antecedente de un frmaco, presunto responsable del cuadro clnico, se proceder a su retirada. No es aconsejable su reintroduccin con fines diagnsticos.

En el resto de EN de etiologa demostrada se proceder a su tratamiento especfico. Si es de naturaleza idioptica, se realizar exclusivamente tratamiento sintomtico.

Bibliografa
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NOTAS

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