UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

CARRERA PROFESIONAL: MEDICINA HUMANA

GINECOLOGA - OBSTETRICIA
----------------------------------------------------DIABETES GESTACIONAL ----------------------------------------------------ALUMNO: CODIGO: DOCENTE: Roy Roger Vsquez Sullca. 071039 - I Dr. Aragn

CUSCO, PER 2011

DIABETES GESTACIONAL Por diabetes gestacional (DG) se entiende toda aquella alteracin del metabolismo hidrocarbonado que se diagnostica por primera vez durante el embarazo. Esta enfermedad aparece cuando el pncreas no es capaz de vencer la insulinorresistencia que se genera en la gestacin, como resultado de la secrecin por parte de la placenta de hormonas diabetgenas como la hormona de crecimiento (GH), cortisol, lactgeno placentario y progesterona. Otros factores pueden influir tambin en la aparicin de esta enfermedad, como son el incremento de tejido adiposo, el menor ejercicio y el aumento del consumo calrico. En un porcentaje pequeo de casos (menos del 5%) el dficit de la clula beta es de origen autoinmune o se debe a una diabetes monognica, pero en la mayora existe una resistencia a la insulina que ya estaba presente previamente. La prevalencia vara segn la poblacin y los criterios empleados para el diagnstico, pero suele afectar al 3-5% de todas las embarazadas. Valoracin de diabetes gestacional Las recomendaciones varan en funcin de las guas seleccionadas; segn el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo y la Sociedad Americana de Ginecologa se debe realizar esta valoracin de forma general a todas las mujeres embarazadas. Frente al consenso anterior, la American Diabetes Association (ADA) considera que esta prueba podra omitirse en las mujeres consideradas de bajo riesgo, que seran aquellas que presentan las caractersticas recogidas en la tabla 1.

La prueba de despistaje de la diabetes mellitus gestacional (DMG) se realiza a las 24-28 semanas de gestacin en la mayora de las embarazadas, ya que es el momento de mayor rentabilidad diagnstica. Si existe una alta sospecha de DM tipo 2 no diagnosticada, como en los casos en los que la mujer presenta obesidad, glucosuria, antecedentes de DMG o una fuerte historia familiar, el despistaje se

hara de forma temprana en la primera visita, y se repetir a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas siempre que no se confirme el diagnstico de DMG. En ambos casos, la prueba ms empleada es el test de OSullivan, que consiste en la medicin de la glucemia plasmtica una hora despus de la ingesta oral de 50 g de glucosa. Se considera que esta prueba es patolgica si presenta un valor mayor o igual a 140 mg/dl. Por otro lado, la ADA refiere que se podra aumentar la sensibilidad de esta prueba hasta el 90% si considersemos patolgica una glucemia menor o igual a 130 mg/dl. El resultado positivo seala a las embarazadas con riesgo de DMG, cuyo diagnstico sera necesario confirmar con otra prueba ms sensible. Diagnstico de diabetes gestacional Se realiza en todas aquellas gestantes en que el test de OSullivan es positivo. La prueba consiste en administrar 75 100 gr. de glucosa por va oral y medir los niveles de glucemia basal, en la primera, segunda y tercera hora post-ingesta. Se considera diagnstico de DMG si dos o ms valores de los obtenidos son iguales o superiores a los expuestos en la tabla 2.

En la actualidad no existe unanimidad en cuanto a los criterios diagnsticos ms adecuados, por lo que aqu mostramos los de varias sociedades, observando que aquellos presentados por la National Diabetes Data Group (NDDG) utilizan rangos de glucemias ms permisivos a la hora del diagnstico. Tampoco existe consenso en relacin a la cantidad de glucosa necesaria para realizar la prueba, aunque lo que est ms extendido es el uso de la sobrecarga oral con 100 g de glucosa, ya que el uso de 75 g parece que no es una prueba tan validada como la anterior y que adems puede incrementar la incidencia de diabetes gestacional. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) simplifica esta prueba determinando slo la glucemia a las dos horas y confirmando el diagnstico si es mayor o igual a

140 mg/dl. Algunos autores hablan de intolerancia hidrocarbonada gestacional cuando slo uno de los valores es igual o superior a cualquiera de los descritos en la tabla 2 o si el valor a las dos horas de la sobrecarga con 100 g de glucosa es superior a 120 mg/dl. En este caso la medida a seguir sera repetir la prueba a las 4 semanas. En el caso en que la gestante presenta una glucemia basal mayor a 126 mg/dl o una a cualquier hora mayor de 200 mg/dl, confirmado en otras ocasiones, quedar diagnosticada de DMG por los mismos criterios que se emplean actualmente para el diagnstico de DM. Hay que destacar que es muy importante la estandarizacin de la prueba para evitar errores en el diagnstico. Para ello tendrn que mantenerse las siguientes condiciones: tomar una dieta normocalrica con un aporte mnimo de 150-200 g de carbohidratos 3 das antes, realizarse a primera hora de la maana tras ayuno de 10-12 h y los pacientes deben permanecer en reposo y sin fumar las 3 h que dura la prueba. Tratamiento Se ha objetivado que la DM no tratada incrementa de 3 a 8 veces el riesgo de complicaciones materno-fetales. A pesar de todos estos efectos negativos, an contina la controversia de si sera necesario tratar a todas las mujeres con DMG, sobre todo si la hiperglucemia que presentan es leve, dado que el control estricto de estas pacientes tambin podra suponer alteraciones para el feto como consecuencia de las hipoglucemias mantenidas. El tratamiento inicial se basa en realizacin de dieta, ejercicio fsico y posteriormente el empleo de frmacos si no se consiguen los objetivos de control. Adems de todo lo anterior sera necesaria la monitorizacin de forma reglada de la glucosa capilar. Dieta Es el pilar fundamental del tratamiento. El objetivo es elaborar un plan de alimentacin cuya meta sea conseguir y mantener un peso adecuado, alcanzar la normoglucemia, prevenir la hiperglucemia postprandial, la hipoglucemia aislada y la cetacidosis, contribuir al bienestar fetal y desarrollar un embarazo con normalidad como una gestante no diabtica. El cumplimiento teraputico en la DMG depender sobre todo de la educacin diabetolgica que haya recibido la paciente (conocimiento sobre la repercusin de la glucemia sobre el feto, importancia de los controles glucmicos y de una alimentacin adecuada). En este sentido es importante considerar diferentes

aspectos sobre la dieta, como: el contenido y el reparto calrico y en principios inmediatos, y la distribucin de la ingestin energtica. Durante el primer trimestre las necesidades energticas no estn aumentadas y en el segundo y tercer trimestre se recomienda incrementar 300 Kcal/ da la ingestin calrica previa al embarazo y 100 Kcal/da en mujeres obesas. Con respecto al contenido calrico, ste depende de la situacin ponderal previa al embarazo. En la tabla 3 se describe el incremento de caloras necesario durante la gestacin, segn el ndice de masa corporal (IMC) antes del embarazo. En relacin con la distribucin de caloras se recomienda realizar 5 6 comidas para evitar periodos de ayuno prolongados de ms de tres horas por el da y de 8 por la noche. En el desayuno se debe ingerir un 15% de las caloras, a media maana 10%, comida 35%, merienda 10%, en la cena 25%, y al acostarse un 5%. Los edulcorantes como la sacarina, el aspartamo y el acesulfamo estn permitidos pero de forma moderada. Con respecto a la distribucin de los principios inmediatos las recomendaciones actuales son el 33-40% en hidratos de carbono, el 20% en protenas y grasas sobre el 40% (predominio de cidos grasos monoinsaturados). En funcin de todo lo anterior, es aconsejable realizar una encuesta diettica a la enferma que nos servir de referencia para saber los hbitos alimentarios y qu costumbres podran modificarse para mejorar su nutricin (tipo de alimentos, forma de cocinarlos, horarios de las comidas). Con la informacin previa obtenida, se podra plantear un plan de alimentacin personalizado y adaptado a las actividades diarias de cada gestante. En todas las visitas se insistir sobre el seguimiento de la dieta y se analizarn los resultados de la monitorizacin de la glucemia capilar. Si no se han conseguido los objetivos se intentar la modificacin de la dieta segn dnde se establezca la anormalidad; por ejemplo, si la glucosa tras el desayuno est aumentada y tiene un peso adecuado, la recomendacin ser disminuir la porcin de hidratos de carbono y pasarlos a media maana, lo mismo si sucede en la cena pasando el suplemento a la merienda. Controles de glucemia Es preciso monitorizar de manera ambulatoria la glucemia capilar para valorar la eficacia del tratamiento por un lado y para detectar situaciones de hipo e hiperglucemia, por otro. Para ello es conveniente al menos 4 veces al da, una basal y tres postprandiales (una o dos horas despus de desayuno, comida y cena) y si se observan hipoglucemias por la noche se determinar alguna glucemia nocturna. El Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo propone que se realicen autoanlisis de glucemia capilar en das alternos con 6 determinaciones (3 preprandiales y 3 postprandiales). Otra forma para monitorizar la evolucin de la

diabetes es la determinacin de cuerpos cetnicos en orina, de forma ocasional en ayunas o a veces antes de la cena, que nos servir para detectar dietas insuficientes en hidratos de carbono o ayuno prolongado. Los objetivos propuestos de control metablico6 para la diabetes pre y gestacional son los expuestos en la tabla 4. La hemoglobina glucosilada (HbAc1) se realiza cada 2-4 semanas para ratificar que existe un buen control materno de glucemias. Los valores ptimos de HbA1c seran la de mantenerlo sobre un 6% sin provocar hipoglucemias. Ejercicio fsico Incrementa la sensibilidad a la insulina en los tejidos por lo que mejora la glucemia basal y postprandial e incluso hace que no sea necesario el uso de insulina en algunas mujeres. Lo recomendable es realizar 20-30 minutos de ejercicio en aquellas embarazadas que no presenten contraindicacin ginecolgica para ello. Cundo iniciar tratamiento farmacolgico Aproximadamente un 15% necesita tratamiento con insulina porque solo con la dieta no alcanza los objetivos de control de glucemia. En general dos semanas son suficientes para establecer si la dieta y el ejercicio consiguen los objetivos de control glucmico. Si la DMG se diagnostica en la semana 30 el margen de tiempo para decidir el inicio del tratamiento farmacolgico es menor. Se inicia la terapia con frmacos cuando los valores alcanzan cifras de glucemia superiores a los expuestos en la tabla 4 en dos o ms ocasiones separadas por un intervalo de dos semanas. Sociedades como la ADA son ms permisivas con los niveles de glucemia para iniciar la terapia, e inciden en comenzar cuando la glucemia basal oscila entre 80-110 y la postprandial a la segunda hora sea superior a 155 mg/dl. Se pueden emplear otros parmetros para determinar el inicio de tratamiento, como la medida del permetro abdominal fetal a las 28 semanas siendo patolgico si est por encima del percentil 75 o si existe macrosoma o polihidramnios valorado por ecografa. Esto permitir combinar parmetros maternos y fetales en la decisin teraputica, aunque el permetro abdominal fetal debe ser considerado tan solo como un dato adicional y complementario a los parmetros metablicos maternos. Tratamiento farmacolgico de diabetes gestacional A la hora de iniciar el tratamiento farmacolgico es prioritario valorar tanto la seguridad como la eficacia. En la actualidad, a pesar de existir algn estudio que avala la seguridad de los antidiabticos orales, la terapia farmacolgica est exclusivamente centrada en la insulina, ya que es el nico frmaco que ha demostrado ser fiable en el embarazo y que adems disminuye la morbilidad materno-fetal.

Insulina En general, se recomienda el uso la insulina humana en vez de los anlogos para evitar los problemas relacionados con la formacin de anticuerpos, aunque hay estudios que avalan la seguridad de los anlogos de insulina rpida como aspart y lispro. La dosis de insulina empleada vara segn diferentes parmetros, como el grado de obesidad, la raza y otros factores demogrficos, pero se suele iniciar con dosis entre 0,2-1 U/kg. Hay que tener en cuenta que las necesidades de insulina se van incrementando a lo largo del segundo y tercer trimestre hasta estabilizarse en torno a la semana 32 y luego desciende en las ltimas semanas de gestacin. Existen multitud de pautas de insulina aunque la que consideramos ms fisiolgica es la bolo-basal, en la que se empleara como insulina basal la NPH en una o en dos dosis y bolos de insulina humana regular preprandial (30-45 minutos antes de la ingestin), cuando sea preciso, para el control de glucemias postprandiales. Las pautas ms comunes valorando el momento del da en que se encuentre la alteracin glucmica seran: si la alteracin es la glucemia basal se emplea una insulina de accin intermedia (NPH) a dosis de 0,2 U/kg antes de acostarse; si lo que est elevada es la glucosa postprandial sugerimos la insulina regular antes de las comidas calculada por 1,5 U por cada 10 g de carbohidratos en desayuno y 1 U por cada 10 g de hidratos de carbono en la comida o cena. Si se encuentran elevadas tanto la glucemia pre como la postprandial se divide la insulina de la siguiente manera: 50% de insulina NPH (en dos dosis antes del desayuno y la cena) y el otro 50% de insulina rpida segn las glucemias postprandiales divididos en tres inyecciones, una antes de desayuno, comida y cena; si presenta hipoglucemias nocturnas la dosis de NPH se pone antes de acostarse y no en la cena; si la alteracin es en glucemias basales y preprandiales la pauta ideal seria una dosis de NPH en desayuno y cena. Durante el parto el control metablico debe realizarse de la misma manera que en una paciente con diabetes pregestacional por lo que se instaura una perfusin de insulina con control horario de glucemias. En el posparto se suspende la administracin de insulina aunque se contina el control de glucemias pre y postprandiales sobre todo en los primeros das y en aquellas gestantes donde se sospecha una DM tipo 2 no diagnosticada previamente. Los anlogos de insulina de accin larga como glargina y detemir no han sido estudiados de manera extensa en el embarazo, pero parece que la glargina se ha relacionado con posibles efectos adversos como la macrosoma. Antidiabticos orales Respecto a los antidiabticos orales, comentar alguno de ellos y su posible utilizacin en el embarazo:

1. Sulfonilureas: en diversos estudios se ha objetivado que no existen mayores efectos adversos tanto en etapas tempranas como tardas del embarazo con gliburide respecto a la insulina y que adems podra conseguir un buen control glucmico en hiperglucemias leves o moderadas. Nosotros no aconsejamos su uso hasta que la seguridad y la eficacia de este frmaco hayan sido firmemente establecidas. 2. Metformina: en algunos pases se emplea aunque se sabe que este frmaco atraviesa la barrera placentaria. Existe un metaanlisis donde se ha observado que el uso de metformina durante el primer trimestre de embarazo no aumenta el riesgo de malformaciones. Mientras continuemos sin evidencia clara sobre su seguridad no se considera una opcin teraputica recomendable. 3. Inhibidores de la alfa-glucosidasa y glitazona: tampoco son una opcin vlida ya que pueden presentar posible teratogenicidad fetal. El uso de las glitazonas durante el embarazo es todava experimental. Recomendaciones en posparto Tras el parto se suele normalizar la glucemia en la mayora de las pacientes, pero existe riesgo de desarrollar la DM, por lo que se debe reclasificar a estas pacientes, para detectar precozmente aquellas que quedan con algn grado de afectacin de la tolerancia hidrocarbonada. Mltiples factores se han relacionado con la presencia de diabetes en la evaluacin posparto, siendo los ms conocidos: presencia de autoanticuerpos anti-islotes pancreticos, obesidad materna pregestacional, necesidad de insulina durante el embarazo, concentraciones elevadas de glucemias basales durante el embarazo y en el posparto temprano, diagnstico temprano de la diabetes (antes de la semana 24 de gestacin), recurrencia de diabetes gestacional macrosoma, parto pretrmino e historia familiar de DM tipo 2. En estas pacientes, para valorar si la alteracin metablica se ha resuelto, se utiliza una sobrecarga con 75 g de glucosa con determinaciones basales y a los 120 min pasados unos 3 a 6 meses tras el parto y fuera del periodo de lactancia. De acuerdo con los criterios de la ADA (2008), se establecern las siguientes clases: DM, glucemia basal alterada e intolerancia a la glucosa. Siempre que la curva sea normal, se recomienda seguir con controles de glucemia al menos una vez al ao. En las mujeres que han sufrido una DM gestacional, la medida preventiva principal es llevar una dieta equilibrada, con aporte de grasa no superior al 30% del valor calrico total y un aumento en la ingesta de fibra, todo ello sumado a la prctica diaria de ejercicio durante al menos 30 minutos y la abstencin de tabaco. No hay

que olvidar lo importante que es hacer hincapi en estas medidas higinicodietticas, ya que al cabo de 10 aos entre el 30 y el 50% presentan una diabetes tipo 2 establecida. Consecuencias de la diabetes mellitus gestacional Sobre el feto La hiperglucemia materna mantenida puede provocar una hiperglucemia fetal, que a su vez desencadena un hiperinsulinismo y la posible aparicin de macrosoma que es la complicacin ms frecuente en estos nios, con todos los problemas obsttricos asociados, como el parto distcico o la muerte fetal intrauterina. Otras alteraciones menos frecuentes que pueden presentar son retraso de la maduracin pulmonar, hipoglucemia, polihidramnios, aborto espontneo, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia e hiperbilirrubinemia neonatal. Adems de las complicaciones mencionadas anteriormente, los hijos de madres diabticas tienen el riesgo incrementado de obesidad e intolerancia a la glucosa, y de desarrollar diabetes en los ltimos aos de la adolescencia, probablemente secundaria a una alteracin de la clula beta sometido en las primeras semanas de embarazo. Sobre la madre Se han descrito como complicaciones en el posparto la recurrencia de la diabetes gestacional en siguientes embarazos, el desarrollo de glucemia basal alterada, intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, y una mayor incidencia de sndrome metablico o enfermedad cardiovascular.

BIBLIOGRAFA: 1. J. Botero A. Jubiz G. Henao. Obstetricia y Ginecologa. Diabetes y Gestacin. Octava edicin. Colombia p277-80. 2. Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Tratamiento para la diabetes gestacional: (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009). 3. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11-61. 4. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373(9677):1773-9.