RECOMENDACIONES GENERALES ANTE SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL EN CUALQUIERA DE SUS FORMAS

El maltrato a nios, nias y adolescentes puede presentarse como:

Maltrato fsico o abandono fsico Maltrato emocional o abandono emocional Abuso sexual Negligencia Explotacin laboral Sustitucin de identidad Corrupcin Incapacidad parental de control de la conducta del nio Maltrato prenatal Maltrato institucional Retraso no orgnico en el desarrollo

Algunos ejemplos de ello son : Nio que no va a la escuela ; Ni o que no es estimulado, reconocido como sujeto de deseo, derecho o necesidades ; Nio que es abusado sexualmente en cualquiera de sus formas; Nio que es testigo de violencia conyugal; Nio cuya identidad le es ocultada; Nio que es expuesto a insultos, descalificacin o burla; Nio cuyo vinculo con uno de sus progenitores le es impedido por el otro ;Nio que no adhiere a tratamiento mdico por negligencia o negativa familiar ; Nio que desempea tareas laborales que interrumpen su juego y escolarizacin ; Nio que es expuesto a consumo de drogas o actos delictivos; Nio que no es atendido en sus necesidades primarias ; Nio que es sometido a procedimientos invasivos, cirugas, como resultado de simulacin o de provocacin de signos o sntomas; Nio que presenta lesiones fsicas provocadas.

El testimonio infantil o del adolescente es el elemento central para la sospecha, como as tambin la presencia de signos y sntomas en el mismo. Ademas, los indicadores conductuales y familiares son relevantes . Escuche y observe atentamente. Busque una explicacin para cualquier lesin o estado, tanto de la madre/el padre o el/la cuidador/a como del nio/de la nia o adolescente, de un modo abierto y desprovisto de juicios. Existen factores asociados al maltrato como por ej el aislamiento social, familias monoparentales o numerosas, consumos de sustancias, antecedentes de maltrato en familias de origen de los padres , altos niveles de stress, discapacidad en el ni o , madres con retraso mental, con depresin reactiva y madres psicticas, padres adolescentes, falta de red de soporte social, antecedentes de prematurez en el nio,etc . Sin embargo l a existencia de estos factores no necesariamente indica que el maltrato este ocurriendo.

ANTE QU SITUACIONES SOSPECHAR INDICADORES CONDUCTUALES EN EL NIO O NIA

Comportamiento agresivo o destructivo o comportamiento demasiado complaciente o pasivo Vestimenta o higiene inadecuada o descuidada Relato del nio Cambios en la escuela, en el sueo, en la alimentacin Bsqueda intensa de afecto Conductas o expresiones sexuales no esperadas para la edad Cauteloso ante el adulto Temeroso o desconfianza de hablar con el profesional de salud Hablar con temor y/ o chequeando la mirada del adulto o familiar referente Intentos de suicidio o ideacion de muerte

Baja autoestima Cambios abruptos de conducta o rendimiento escolar Evita estar en su hogar

INDICADORES FISICOS EN EL NIO O NIA

Lesiones de origen dudoso: un hallazgo fsico inespecfico ms una historia que no explica una lesi n de una manera razonable son clave para identificar un posible maltrato. Manifestaciones cutneas: las lesiones cutneas con bordes claramente definidos sugieren maltrato ( marcas de hebilla de cinturn, de cuerda, de palo, matamoscas, percha, manos o nudillos, dientes, cepillo de pelo, cuchara, etc). Las injurias simtricas o bilaterales son ms posiblemente debidas a maltrato. Quemaduras: las escaldaduras por inmersin con distribucin en media o guante, las localizadas en la regin gltea y el perin son sugerentes de maltrato. Las quemaduras por salpicadura son generalmente accidentales. Las quemaduras producidas por objetos calientes como planchas, rizadores de cabello, parrillas de metal, suelen ser distintivas y permiten reconocer el objeto causante. Cuando un nio se quema accidentalmente con uno de esos objetos, las lesiones suelen ser superficiales y poco extensas. Traumatismos esquelticos: las fracturas sugestivas de lesin en mayores de 2 aos son las que involucran la unin entre las metfisis y epfisis, la caja torcica, la escpula y las vertebras. Las fracturas de clavcula, fmur, regin supracondilea del hmero y extremidades distales en nios mayores de dos aos, en raras ocasiones son atribuibles a maltrato, a menos que sean mltiples o se presenten otros estigmas de lesin infligida. Las fracturas mltiples en distintas etapas de curacin se consideran producto del maltrato a menos que se pruebe lo contrario. Lesiones del SNC: son las lesiones que producen mayor morbimortalidad. Hay tres mecanismos de produccin: Impacto directo por puetazo, bofetada o por un objeto lanzado a la cabeza del nio; Asfixia por estrangulamiento o sofocacin que da muy pocos signos externos; y Sacudidas violentas pueden dar lugar a lesiones intracerebrales, intraoculares, particulamente las hemorragias retinianas, e involucran la columna vertebral. Las lesiones graves del SNC en ausencia de una lesin claramente accidental ,deben considerarse como infligidas a menos que se pruebe lo contrario. Lesiones viscerales. Lesiones genitoanales:

Hallazgos de probable Abuso sexual ( Clasificacin 3 Murram Adams) Desgarros recientes o cicatrizales del himen, vagina y/o ano Desgarro de la mucosa vaginal Signos de traumatismo o laceraciones Presencia de Infecciones de transmision sexual (ITS): Trichomona, Chlamydia, Herpes 2 Dilatacin anal mayor a 2 cm. Sin materia fecal en recto Hallazgos de certeza de Abuso sexual( Clasificacin 4 Murram Adams) Presencia de semen o espermatozoides en el cuerpo de la nia /o Embarazo Presencia de ITS: Gonococo, Sfilis y VIH ( descartando transmisin vertical) INDICADORES CONDUCTUALES DE LOS PADRES O FAMILIARES

Se pueden mostrar agresivos, apticos o indiferentes, salvo algunos tipos de maltrato ( S. de Munchausen) Muestran escaso compromiso con el nio. No comprenden el comportamiento esperado respecto del nio segn su edad o condiciones. Presentan relatos contradictorios o confusos en relacin a lo sucedido. Revelan pasaje por diversos centros de salud. Falta de correlacin entre el relato de lo sucedido y las lesiones observadas. Demoran la consulta, es decir el tiempo transcurrido entre el supuesto accidente y la consulta es prolongado. La consulta se suele hacer durante la noche o madrugada Historia de otros accidentes Antecedentes de numerosas consultas mdicas o estudios invasivos

RECOMENDACIONES A SEGUIR

Escuche y observe Busque una explicacin Registre Considere, sospeche o descarte los malos tratos
Registre en la HC del nio/de la nia o adolescente, exactamente lo que h aya sido observado y odo, por quin y cundo y por qu esto podra ser motivo de preocupacin. En la H/C aparece una ficha como apoyo para la construccin de la sospecha con indicadores fsicos, conductuales y familiares.

La internacin est sugerida como medida preventiva cuando no sea posible identificar un adulto protector para el nio o nia y/o cuando el supuesto maltratador conviva con l . Un adulto protector: puede tomar las medidas que se le indiquen, se muestra comprometido afectivamente con lo que le pasa al nio, prioriza al nio por encima de sus sentimientos de bronca o angustia y le cree al nio. El adulto responsable del nio o nia que se identifica como protector es quien en primera instancia puede pedir intervenci n , ya sea en la Oficina de Violencia Domestica sita en Lavalle 1250 , las 24 hs. o en la Defensoria Zonal de Derechos que le corresponda segn domicilio. Si el paciente tiene residencia en Ciudad de Buenos Aires . En el caso que el paciente sea atendido en San Justo, corresponde el Servicio Local de Proteccin, Calle Paraguay 2305 TE 4482 2206 , 15 40484936. Los profesionales de la salud estamos obligados a solicitar intervencin de organismos pblicos competentes segn la ley 114 de la Ciudad de Buenos Aires cuando detectamos que un menor de edad esta atravesando una situacin que vulnera alguno de sus derechos, cuando no haya un adulto protector que lo haga. El maltrato es entendido como vulneracin, en esta caso de su derecho a no ser sometidos a trato violento, vejatorio, humillante y a ser prostituidos. La sospecha que dar lugar al pedido de intervencin surgir de la evaluacin interdisciplinaria. Se recomienda la consulta personal o telefnica con profesionales de la salud mental y del Servicio social, ademas de otros interconsultores segn el tipo de lesin fsica ( por ej.: gineclogo/a, neurocirujano/a, traumatologo/a, etc.). Los pedidos de intervencin se realizan ante la Guardia Jurdica de Abogados del Consejo de los Derechos de los Nios, Nias y Adolescentes ( TE 15 56628894 o 1556629923 ; fax 4328 8244), a la cual se llama y notifica de la situacin. Esta Guardia propondr medidas y otorgar un numero de consulta que debe ser registrado en la HC. Esta solicitud NO ES UNA DENUNCIA JUDICIAL sino un pedido de intervencin para la proteccin del nio y no para la sancin del maltratador . En el caso que el equipo reportara la situacin, la familia debe ser informada es decir que se debe comunicar a los padres de la presuncin de maltrato ( no necesariamente intrafamiliar) y de la obligatoriedad del procedimiento. Las acciones detalladas anteriormente (comunicacin telefnica , envo de informes, notificacin a los padres) pueden ser realizadas por cualquier profesional interviniente de las distintas disciplinas. No es incumbencia especfica de ninguna. El secreto profesional no puede ser invocado como excusa para no efectuar la presentacin ante estos organismos, ya que los profesionales estn relevados del secreto en estos casos. El inters superior del nio , segn la Convencin sobre los Derechos del Nio, nos habilita y obliga en determinadas circunstancias.

A fin de brindar orientaciones en el manejo de pacientes peditricos en situacin de maltrato en cualquiera de sus for mas, se ha establecido un telfono hospitalario para consultas de profesionales. El mismo es 15 3009 2422, estar abierto todos los das de 8 a 20 hs , y podr ser atendido indistintamente por cualquiera de los integrantes del grupo orientador, a saber: Dra. Andrea Abadi ,Dra. Valeria Mulli, Dr. Pablo Mohr ,Lic. Marcela Fotheringham, Dra. Laura Cesarato El objetivo de tal dispositivo, es que el profesional que recibe una situacin ante la que sospeche maltrato en el mbito del hospital central o perifricos ( ya sea en el consultorio, la sala de internacin o la guardia) pueda recibir sugerencias para la construccin del diagnstico o medidas a tomar. Cualquier situacin que mereciera orientacin y sucediera en horario nocturno, habr de resolverse mediante la medida de internacion o indicacin de consulta al da siguiente, segn la evaluacin de cada caso y el riesgo de ocurrencia de una nueva situacin en lo inmediato.

Anexo para el manejo de casos con posibilidad o sospecha de violacin o de contacto con secreciones del agresor dentro de las primeras 48 horas o ante la aparicin de sntomas

Estudios a solicitar
SANGRE: Solicitar: Serologa para VIH (ELISA), sfilis (VDRL), hepatitis B (IgM e IgG antiHBc) y hepatitis C (IgM y G antiHCV). Hemograma y hepatograma (en caso de tener que indicar tratamiento antirretroviral). Cultivo de orina. Subunidad -HCG en nias posmenrquicas. FLUJO VAGINAL Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto. Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal. Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomatis. Hisopado endocervical en pacientes con actividad sexual para bsqueda de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. MUESTRAS DE SECRECIONES : (Realizarlas ante la posibilidad o sospecha de contacto de esas zonas con secreciones del agresor) Anales Uretrales De Cavidad oral

Tratamiento preventivo de ITS : (se realizar nicamente en las situaciones que el caso lo justifique: violacin o sospecha de
contacto de riesgo con las secreciones del agresor). Gonococo: Chlamydia : Trichomonas: HIV: Ceftriaxona 125-250 mg.IM. nica dosis segn el caso Azitromicina 1g (2 com primidos de 500 mg) o 20 mg/Kg, en dosis nica Metronidazol 2 g (4 comprimidos de 500 mg) o 30 mg/Kg, en dosis nica Tratamiento antirretroviral: Antes 2 h y hasta 72 h Contactar Servicio de Infectologa

Tratamiento bsico: 2 INTR ( riesgos menores, sexo oral). Tratamiento ampliado: 2 INTR + 1 INNTR o 1 IP ( sexo vaginal o anal receptivo). Duracin del tratamiento: 4 semanas.

Esquema alternativo: Gonococo + Chlamydias Doxicilina 100 mg o 2 mg/Kg, cada 12 h por 7 das Cefixima 400 mg u 8 mg/Kg., en dosis nica

Antihepatitis B: Si no tiene esquema completo de vacunacin se da: Gammaglobulina hiperinmune 0,06 ml/kg (Fco. ampolla de 3 y 5 ml) + Vacuna Hepatitis B: 3 dosis (0 -1-6 meses). Vacuna antitetnica :Si tiene heridas cortantes y no tiene esquema completo de vacunacin en los ltimos 10 aos (DTA o Tetanol segn corresponda) Anticoncepcin de emergencia (antes de las 48 hs hasta las 120 hs.) Levonorgestrel 150 mg: 2 comp. Juntos de 75 mg. (Norgestrel Max, Segurite) o 1 comp. de 150 mg. (Segurite UD) Debe quedar constancia escrita de todos los pasos y procedimientos diagnsticos y teraputicos en la historia c lnica SEGUIMIENTO A las 2 y las 4 semanas:

Hemograma y Pruebas de funcin heptica y renal ( en caso de indicar tto antiretroviral ) VDRL. Test de embarazo. A las 6 semanas: VDRL y serologa VIH. A las 12 semanas: VDRL, serologa VIH, serologa VHB y serologa VHC. A las 24 semanas: VDRL, serologa VIH y serologia VHB

CATEGORIZACIN DE LOS HALLAZGOS del EF ginecolgico en posicin ginecolgica y genupectoral( en cuatro patas) Clasificacin de Murray Adams Clase 1: Examen normal. Sin signos fsicos de AS. Ex genital normal. Clase 2: Hallazgos inespecficos de AS (abuso posible). Signos fsicos que podran ser causados por AS u otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, secrecin o flujo vaginal, fusin de labios menores, condilomas en < 2 aos, hiperpigmentacin o eritema perianal, fisuras anales, congestin venosa, disminucin de pliegues, dilatacin del esfnter anal < a 2 cm, con m ateria fecal en ano, ITS condilomas acuminados y HSV I. Clase 3: Hallazgos especficos de AS (abuso probable). Desgarros recientes o cicatrizales de himen, horquilla, vagina y/o ano, signos de laceraciones o traumatismo, Dilatacin ana l >2 cm, sin materia fecal en recto.ITS: Trichomona , Chlamydias,, HSV II Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (e videncias definitivas de AS). Semen o espermatozoides en cuerpo de la nia, embarazo, ITS : HIV, sfilis y gonorrea