Revisin Bibliogrfica

ENDODONCIA Volumen 30 Nmero 1 Enero-Marzo 2012

Conceptos y tcnicas actuales en la irrigacin endodntica

Jorge Vera Rojasl, Marianella Benavides Garca2, Eugenio Moreno Silva3, Mnica Romero Vias4
lProfesor de la Especialidad en Endodonda de la Universidad Intercontnental Mxico DF. Prctica privada en Endodoncia, Puebla, Mxico. zProfesora de Endodoncia de la Universidad de Costa Rica. Prctica Privada n Endodoncia , Costa Rica. 3Coordinador de la Especialidad en Endodoncia, Universidad Intercontinerttal Mxico DE Prctica privada en Endodoncia, Mxico, D.F. 'Prctica privada en Endodoncia. Puebla, Puebla.

Correspondencia: Dr. Jorge Vera, Posgrado de Endodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Autnoma de TIaxcala, Ave. Lira y Orteg'l s/n, Tixcala, TIax. Mxi,co.

RESUMEN Una pr funda desinfeccin del istema de conducto considerado el requi ito clave para el xito d 1tratamiento de conduct Aunque esto pueda conseguirse medianle la limpieza qnco-mernnica es imposible conformar y limpiar los conductos radiculares en su totalidad por lo compUcada naturnleza anatmica de los mism . An con el uso de la instrumentacin rotatoria, los instrumentos di ponibles en la actualidad lo actan en la parte central d los conduct dejando aleta ) istmos in haber ido tocados despu d la completa preparaci6n de las mismos. por eso qu la preparacin mecnica debe ser combinada con una adecuada irrigacin, ya que esta ltima permite limpiar ms all d lo alcanzado nicament con la instrumentacin. A lravs d la historia de la Endodonda se han hecho continuos esfuerlos para desarrollar sistemas ms efectivos para llevar y agitar el irrigante en los conductos radiculares. El prop ito de este artculo es presel\tar una revi In de los mtodo de irrigaci n di ponibl en la ctunlidad en Endodonda.
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Irrigacin; Agitacin; Asistidos por mquinas; M.1l'lual dinmica.

118 '[({II Tlrorough disillfrclioll ollhe rool callal s)/SII!JII is cousidered a kvy req 11 iromell/ for SUCCI!Ssfll/l'Clol coila/ Irelllllwnl. 1I/l/lOugll llIis I/uglr/ be ac!lieved througlr clremo-mechonico/ rlebridCJllClI1 il is impossiule lo shope ami cleall tire root corral syslem compl te/y uemuse of tire utrica/e uMure 01 roo' callO/ O/I/I/OI11Y. Currell/ Irapillg alld e/ml/iug sy Icms alld lec/II/il/lles IIclllJaiuly ill tlJi! Ct'lItral (lrea 01111 callal, /'tfOillgfills 01111 is/hmi Im/ollc/led afler Ilre preparaliol/lras ocel/ completed. 'nerc/ore, insll'//mel/talioll mus/ 1Jc combil/ed !Llitll adeqllale i/'rigaloll 01l01Oill8 lo cleOl! olld disilllecl1Jcyolld 1011111 II/iglr/ hovlt!Jec, aclriclJf!d by roo/ Cimal ill'lmmelllalion alolle. 'J1rllJuglrollt Ilre hislory o/I!lIdOlIOlllic; a. a speriol/y, 01/ eJJorts 1Iove conlinuou /y been/llade lo dl!lJl!/opmon: effecliue in'igal/t delivery Itlld agilalioll sysli'l1/S to improve root ama} in'igaIiOIl. 11 i' tlle Jlurpose 01 tI,i- arlie/e lo present 0/1 OlJt!ruiew o/ amlcmporO/y /IIel1l0ds Illmiloule ill l/le spccol/y'o imp/'ovc ilTigaloll ill Ihe rool 011101 syslem, KEYWORD IlTigo/lOlI; l\gllotioll; lv/ocl,ine-05Ssled; Manual dYlJamic.

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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENTO DEL CONDUCTO RADICULAR

El principal objetivo del tratamiento endodntico es la prevencin o tratamiento de la periodontitis apical, mediante la prevencin o eliminacin de la infeccin microbiana del sistema de conductos radiculares(l). La remocin de remanentes de tejido pulpar, microorganismos as como toxinas bacterianas del sistema de conductos, es esencial para el xito de la terapia endodntica, y es ampliamente aceptado que la forma para lograrlo se basa en la limpieza y conformacin del sistema de conductos radiculares, ya que los microorganismos que permanecen en el conducto radicular despus del tratamiento o que por alguna razn 10 vuelven a colonizar despus de la obturacin, son la principal causa del fracaso endodntico, por lo tanto, la desinfeccin debe optimizarse(Z). Es imposible limpiar y conformar los conductos radiculares en su totalidad por la complejidad anatmica que estos presentan(3); aun con el uso actual de la instrumentacin rotatoria, los instrumentos actan slo a nivel central del conducto radicular dejando aletas e istmos sin tocar despus de la completa preparacin de los mismos(4). Peters y cols. comprobaron que la instrumentacin mecnica deja aproximadamente de135% a140% de las paredes del conducto radicular sin tocar(S) y estas reas pueden albergar detritus, bacterias organizadas en biofilms as como sus productos de desecho, los cuales pueden impedir una buena adaptacin del material de obturacin y resultar posteriormente en inflamacin perirradicular(6). Varios estudios han demostrado que el pronstico de xito de un tratamiento endodntico aumenta entre el 10% y el 26% cuando se obtiene un cultivo negativo antes de la obturacin(?), En caso de necrosis pulpa' o de periodontitis perirradicular, la desinfeccin deber considerarse como un paso crucial durante el tratamiento endodntico, ya que se ha demostrado que durante la obturacin nunca se logra un sellado total de la compleja anatoma interna del conducto radicular, la cual, en caso de contener tejido infectado, aun con la presencia del material de obturacin, no evitar el fracaso endodntico(8). Los irrigantes intraconducto aumentan la eliminacin bacteriana y facilitan la remocin de tejido necrtico y partculas de dentina del conducto radicular; adems, previenen el empaquetamiento de tejidos duros y blandos infectados en el rea apical radicular e incluso a nivel periapical<9), Sin embargo, se ha demostrado que a pesar del uso de estos agentes, las bacterias intraconducto pueden permanecer despus de la preparacin biomecnica(6,lO).

Figura 1. Molar con anatoma com-

pleja del sistema de co/lductos radiculares mostrando lo estrecho y COI1finado del sistema de cOl1ductos a nivel ;pica_L_

Es importante recalcar que los irrigantes deben permanecer en contacto directo con las paredes del conducto radicular para una efectiva accin, de forma particular en la porcin apical de conductos radiculares estrechos(l1) (Fig. 1). A travs de la historia de la Endodoncia se han realizado continuos esfuerzos para desarrollar sistemas ms efectivos de irrigacin en endodoncia, por 10 que en el presente captulo se revisarn los mtodos de irrigacin disponibles en la actualidad as como sus ventajas y desventajas.

CARACTERSTICAS DEL IRRIGANTE IDEAL PARA ENDODONCIA

Idealmente, los irrigantes deben tener la capacidad de disolver tejido orgnico, ser antimicrobianos de amplio espectro, ser eficaces contra microorganismos anaerobios y facultativos organizados en biofilms, tener la capacidad de inactivar endotoxinas as como prevenir la formacin de detritus y ladillo dentinario durante la instrumentacin o disolverlo una vez formado(Z). En contacto con tejido vital, no deben ser txicos para los tejidos periodontales y con poco potencial para causar una reaccin anafilctica; sin embargo, hasta el momento no existe un irrigante con todas esas propiedades. Es por esta razn que a travs del tiempo se han utilizado diferentes tipos de sustancias, entre ellas: el hipoc1orito de sodio, el EDTA, la c1orhexidi, etc., con el fin de aprovechar y/o comna, el Ca (OHh, el H Z 02 binar sus diferentes propiedades. El principal problema que se presenta hoy en da es que no hay un irrigante que por s solo pueda eliminar la parte orgnica e inorgnica de110dillo dentinario resultante de la instrumentacin de los conductos radiculares(12), y es difcil que estos mantengan contacto directo con la superficie de las paredes dentinarias, especialmente en la porcin apical de los conductos radiculares estrechos(13).
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SOLUCIONES IRRIGANTES Ms UTILIZADAS EN ENDOOONCIA

HipocIorito de sodio

El hipoclorito de sodio fue introducido durante la Primera Guerra Mundial por un mdico llamado Dakin en una solucin al O,S % para el lavado de heridas. Como irrigante radicular se recomend desde 1936 por Walker. Grossman y Meiman demostraron su habilidad qunica para disolver tejido pulpar necrtico y vital(14.15). El hipoclorito de sodio tiene un efecto antibacteriano superior comparado con otros desinfectantes que han sido usados en el sistema radiculat<16.17), probablemente es el irrigante de mayor uso durante el tratamiento endodntico y numerosos estudios han demostrado su capacidad para remover detritus superficiales y disolver tejido orgniCO(18-2.'l). El hipoclorito de sodio comercialmente disponible se encuentra a una concentracin de entre el 6% y elS,2S%, tiene un pH alcalino de entre 12 y 13, yes hipertniCQ(24). En agua se ioniza a Na+ y OCl- (ion hipoclorito), manteniendo un equilibrio con el HOCl (cido hipocloroso); si su pH se aproxima a 4-7 el cloro predomina como cido hipocloroso, mientras que a un pH arriba de 9 aumenta el ion hipoclorito. El cido hipocloroso se considera la parte activa responsable de la inactivacin bacteriana por la liberacin del gas cloro, por lo tanto, la actividad antibacteriana del NaOCl es mayor cuando el porcentaje de cido hipocloroso es altO(9). De las sustancias actuales, el hipoclorito de sodio parece ser la ideal, ya que abarca algunos requerimientos primordiales como irrigante, entre ellos: una potente accin antibacteriana contra esporas, hongos y ViruS(2.25-27). En el tratamiento de conductos radiculares, el NaOCl ha sido usado en diversas concentraciones que van desde el O,S% alS,2S%. Senia report que a una concentracin del 5,25% no slo es efectivo contra formas vegetativas sino tambin contra esporas; adems, es capaz de eliminar patgenos organizados en biofilm y en tbulos dentinarios, as como lograr la inactivacin de endontoxinas propias de los microorganismos Gram negativos(28). Algunos estudios han comprobado la efectividad del NaOCl alS% para disolver tejido, as como su accin inmediata y continuada por al menos unahora(l8,29-31). Es importante destacar que la dilucin de NaOCl alS% en partes iguales de agua no afecta su accin disolvente, sin embargo una modificacin como la solucin de Dakin (NaOCl .S%) tiene poca accin disolvente(29). Un estudio de Gordon y cols. demostr que soluciones de NaOCl al 3% y S% son igual de efectivas en cuanto a la disolucin de tejido vital pero superiores a una concentracin del 1%(31).
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En cuanto a la disolucin de tejido necrtico, Harrison y coIs. demostraron que la dilucin del NaOCl disminuye significativamente la propiedad para disolver tejido necrtico. Su concentracin al2,S% fue tan solo un tercio efectiva en comparacin con una concentracin del 5,25%(32). La actividad antimicrobiana tambin est relacionada a su concentracin, debido a que las altas concentraciones toman menos tiempo para inhibir el crecimiento bacteriano que las bajas concentraciones. Gomez y cols. demostraron que el NaOCl al S,2S% mata E. faecalis en 30 segundos, mientras que a concentraciones del 0,5% al 2,5% requieren de 10 a 30 minutos, por lo tanto se recomienda aumentar la efectividad de las bajas concentraciones de NaOCl utilizando grandes volmenes de irrigante, un recambio frecuente o presencia del irrigante en el conducto por perodos de tiempo mayor(32,33J. El uso del NaOCl alS,25% ha sido cuestionado debido a su potencial de toxicidad; sin embargo, Harrison y coIs. no encontraron diferencias significativas en cuanto a la incidencia o grado de dolor entre citas en los casos irrigados con NaOCl al 5,25% y solucin salina. Por otro lado, Pashley mostr que el NaOCl tiene ms efectos custicos sobre tejidos sanos alS,2S% que al O,S% o al1%; sin embargo, es evidente que en infecciones persistentes y retratarnientos se requiere mayor concentracin para aumentar su efecto antimicrobiano(9J, aunque un estudio de Ng y coIs. demostr que no hay diferencia en xito endodntico al variar la concentracin del NaOCl(1l1). El hipoclorito de sodio, a pesar de tener excelentes propiedades como las mencionadas anteriormente, presenta ciertas desventajas, entre ellas, ser citotxico, altamente irritante si se extruye al rea periapical, no tener la capacidad de penetrar y limpiar porciones estrechas y confinadas del sistema de conductos y principalmente, ser ineficiente en la remocin del ladillo dentinario, lo cual es fundamental para la eliminacin de su microflora y toxinas, aumentando al mismo tiempo la capacidad del selle y reduciendo el potencial de supervivencia y reproduccin de las bacterias. Estas han sido una de las principales razones por las cuales a travs del tiempo se ha buscado otro tipo de irrigantes que contrarresten esos inconvenientes, pero la bsqueda no ha sido fcil ya que no hay un irrigante que cuente con todas las propiedades tiles del hipoclorito de sodio; mientras tanto, han surgido estudios que buscan potenciar la accin del hipoclorito de sodio modificando su pR. Todas las soluciones de hipoclorito de sodio disponibles comercialmente son alcalinas, hay dos razones principales para esto: 1) las soluciones no alteradas de hipoclorito de sodio son alcalinas per se, y y 2) las soluciones neutralizadas o acidificadas se vuelven inestables y por lo tanto no pueden ser almacenadas o comercializadas de esta forma(341.

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Son varios estudios los que han comparado la eficacia antibacteriana del NaOCl ajustando su pH. Algunos han acidificado la solucin agregando cido actico, esto porque en estudios previos se ha demostrado que otros cidos Octico, ctrico, etc.) consumen el cloro disponible reduciendo la actividad antibacteriana del desinfectante; el cido actico no tiene ningn efecto sobre el cloro disponible. Un estudio concluye que la actividad antibacteriana del NaOCl al 4,2% se potencializa con una ligera acidificacin del NaOCl a un pH 6,5. El problema que se presenta al acidificar el hipoclorito de sodio es que este se vuelve altamente inestable(35l. Por otra parte, se ha demostrado que volviendo ms alcalino el hipoclorito de sodio (que ya de por s lo es) utilizando hidrxido de sodio, presenta mayor eficacia disolviendo tejido blando comparado con el hipoclorito de sodio normal (conteniendo la misma cantidad de cloro disponible), su utilizacin conllevara a una abreviacin del tiempo de irrigacin en el tratamiento de endodoncia. El hidrxido de sodio (o cualquier otra base fuerte) mantiene los niveles de pH altos a pesar del consumo del cloro disponible as que todo ese elor e mantiene como ion hipoclorito. Una de las de ventajas que presenta te proc dimiento es que el dan a la dentina se incrementa tcunbin. y podra ser potencialmente ms custico(36). Clorhexidina La clorhexidina es un efectivo agente antibacteriano de amplio espectro que acta en contra de bacterias gram positivas y gram negativas. Tien.e tm componente molecular catinico que se adhiere a reas de la membrana celular negativamente cargadas, provocando lisis celular. La clorhexidina ha sido utilizada en la terapia periodontal durante muchos aos. Su uso como irrigante en endodoncia se basa en la sustantividad y en su efecto antimicrobiano de larga duracin que deriva de su adhesin a la hidroxiapatita(37,381. Una de las principales desventajas de la clorhexidina como irrigante en endodoncia es que no posee capaci. Otra desventaja de este irrigante dad de disolucin de tejido(391 es la formacin de un precipitado de color caf -anaranjado altamente txico conocido como para-cloro-anilina (PCA) cuando se combina con hipoclorito de sodio(40), o cuando permanece en el conducto por periodos de 14 das o ms a 37C. La formacin de dicho precipitado puede deberse a la reaccin cido-base entre el NaOCl y la CHX. La clorhexidina es un cido dicatnica (pH 5.5-6.0) que tiene la posibilidad de donar protones siendo el NaOCl alcalino y capaz de aceptar los mismos. Este intercambio resulta en la formacin de una sustancia neutral e insoluble conocida como "precipitado"(41.42) aunque existen estu-

dios que mediante el uso de NMR espectroscopia encuentran cuestionable que dicho precipitad sea PCA(G). Por todo lo <Ulteriormente mencionado, su uso como itrigante en endodoncia ha disminuido y se ha cuestionado recientemente. Soluciones quelantes Los agentes quelantes se introdujeron a la endodoncia para ayudar en la preparacin de conductos calcificados y <Ulgostos, en 1957, por Nygaard-Ostby; estos, forman complejos estables con el calcio propio de la dentina radicular y cuando todos los iones disponibles se han unido, se establece un equilibrio, deteniendo as la disolucin del material inorgnico, por lo que las propiedades del EDTA se vuelven autolimitantes. Esto ocurre debido a la disminucin del pH de la sustancia durante la desmineralizacin de la dentina(44). Los quelantes, al formar un complejo de calcio estable con el lodo dentinario, la capa de detritos y los depsitos clcicos a lo largo de las paredes de los conductos, pueden ayudar a prevenir el bloqueo apical y contribuir a la desinfeccin ya que de esta manera se mejora la difusin de las soluciones desinfectantes en el conducto radicular. El efecto de los quelantes sobre los conductos calcificados, tortuosos y estrechos para establecer la permeabilidad depende de la amplitud del conducto y de la cantidad de sustancia activa disponible durante el proceso de desmineralizacin, hasta que todas las molculas del quelante hayan formando complejos de calcio(44). Agentes desmineralizantes tales como el EDTA (cido etilendiaminotetraactico) y el cido ctrico se han recomendado como coadyuvantes en la terapia endodntica. Ambos son altamente biocompatibles y muestran una alta eficiencia en la eliminacin de la capa de lodo dentinario(29). Esta ltima fue reportada por primera vez por McComb y Smith como una capa amorfa en las paredes dentinarias creada por la instrumentacin de los conductos radiculares y compuesta por una mezcla de materiales orgnicos e inorgnicos. Adems de su habilidad de limpieza, los quelantes pueden desarticulaI biofilms adheridos a las paredes del conducto radiCular<21, esto puede explicar porque el EDTA como irrigante intraconducto tiene una capacidad superior de reduccin de la microbiota en comparacin con la solucin salina, a pesar del hecho de que sus propiedades antispticas son limitadas(45). El EDTA al 17% a pH 7 puede facilitar el acceso a conductos muy esh'echos y descalcificar hasta una profundidad de 50 pm(46). Hasta el momento, el tiempo ptimo de trabajo de los agentes quelantes es incierto, la mayora de estudios han reportado
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Pasivas -

Irrigacin pasiva

soluciones nunca deben mezclarse y se debe evitar que el EDTA entre en contacto con el tejido orgnico antes que el NaOC](SO,53,56).

Inslrumcnl (I~ agitacin

T~,as

dcl iiiiganu.'

/
Activas

M"",,,

Agitacin manual dinmica

TCNICAS DE IRRIGACIN ENDODNTICA

Lima de pasaje

/
Asistidas por ' mquinas -

S,'ro,
Ultrasnicos

Es de suma importancia lograr que los irrigantes alcancen por cualquier medio el tercio apical radicular de manera rpida y suficiente, debido a que en este tercio se encuentran la mayor cantidad de ramificaciones, principalmente en molares posteriores, las cuales presentan el 75% de las ramificaciones en el tercio apical, el 11% en tercio medio y el 15% en tercio coronal(57). Estas ramificaciones representan vas potenciales para que, a travs de ellas las bacterias y sus productos provenientes de un conducto necrtico alcancen y daen el ligamento periodontal (58). La efectividad de algunos irrigantes como el hipoclorito de sodio en estudios in vivo, no ha sido tan prometedora como en los estudios in vitra, especialmente a nivel de tercio apical, esto se debe a la complejidad anatmica propia de los conductos radiculares, que dificulta su difusin y por lo tanto, su accin, A continuacin se presenta un esquema con la divisin actual de los diversos sistemas de irrigacin as como una descripcin de las tcnicas que tienen como objetivo mejorar la irrigacin de los conductos radiculares principalmente en el rea apical(lI) (Fig. 2).

Instrumentos que provocan presiones alternadas

una efectiva limpieza del EDTA tanto lquido como en pasta con 1m tiempo de trabajo entre 1 y 5 min(47J, Un reciente estudio demostr que despus de 1 minuto de exposicin a 10 mI de EDTA fue suficiente para remover el barro dentinario, mientras que lma exposicin de 10 minutos caus excesiva erosin perihtbular e intratubular(48l, Este tipo de erosin se ha observado como resultado del uso combinado del EDTA con NaOCl ms que del EDTA solo(49), Sin embargo, igualmente Niu y cols, demostraron que se remueve ms detritus irrigando con EDTA seguido de NaOCl que con EDTA solo, es por esta razn que varios protocolos de irrigacin recomiendan este mecanismo a modo de irrigacin final(50), De igual manera, Yamada y cols., concluyeron que la solucin ms efectiva al final para la limpieza y remocin de lodo dentinario del conducto radicular fue de 10 ml de EDTA al 17% seguida de 10 ml de NaOCI al 5,25%(49), otros protocolos de irrigacin no mostraron diferencia en la limpieza del conducto o mostraron una limpieza muy eficiente del mismo cuando la irrigacin final fue con EDTA(51,52), La irrigacin final con NaOCl posterior a la irrigacin con EDTA causa una sobre desmineralizacin en la dentina peritubular. Esta dentina ha demostrado liberar colagenasa que pudiera afectar al sellado de la interfase dentina-material de obturacin(49,53,541, sin embargo, esto no ha sido eshtdiado en detalle(S5), Por otro lado, tanto el cido ch'ico como el EDTA reducen el aporte de clorina en solucin, por lo que el NaOCl se vuelve un irrigante ineficaz contra microorganismos y baja su capacidad de disolucin de tejido necrtico, es por esta razn que ambas

IRRIGACIN PASIVA La tcnica de irrigacin con jeringas fue considerada durante muchos aos un mtodo eficiente para llevar el irrigante al conducto radicular antes de la llegada de la irrigacin ultrasnica pasiva(59). La tcnica de irrigacin convencional, tambin llamada irrigacin pasiva, consiste en depositar el irrigante mediante una jeringa con agujas de diversos calibres ya sea de forma pasiva o con agitacin, introduciendo y retirando gentilmente la aguja en el conducto radicular(60), Algunas de las agujas han sido diseadas para tener una salida lateral y permitir que el irrigante fluya desde su parte final hacia distal, algunas otras tienen un diseo cerrado en su punta con una salida lateral u otras con varios orificios laterales, con la finalidad de que el irrigante no sea extruido hacia los tejidos periapicales(60), Es importante recalcar que la aguja al depositar el irrigante debe permanecer holgada en el conducto radicular para permitir el correcto flujo de la solucin as como la salida hacia coronal del lquido con detritus(59), De cualquier manera, la accin mecni-

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Figura 4. Irrigacin pasiva en un diente transparentado mostrando la distancia que alcalIZa el irrigante intraconducto. _ _

Fi ura 3. Irrigacin Pasiva con una ag.!Ja de salida lateral.

TCNICAS "ACTIVAS" E INSTRUMENTOS DE AGITACIN DEL IRRIGANTE. TCNICAS DE IRRIGACIN "MANUALES" Irrigacin manual dinmica Varios investigadores han mostrado que el uso de un cono de gutapercha bien adaptado a un conducto previamente instrumentado con un movimiento gentil hacia dentro y fuera del conducto aproximadamente 2 mm, puede producir un efecto hidrodinmico y mejorar el desplazamiento e intercambio de los irrigantes apicalmente en comparacin con la irrigacin esttica o pasiva(66.67). McGill confirm que, con la irrigacin manual dinmica se dej menor cantidad de colgeno residual en comparacin con la irrigacin automtica dinmica (RinsEndo) (Drr Dental, Bietighein-Bissinger, Alemania), que es un sistema que se adapta a la manguera del equipo liberando la solucin irrigadora en el conducto radicular a travs de una aguja abierta lateralmente, cuya punta se dispone a 5-6 mm ms corta que la longitud de trabajo. La solucin fluye con un caudal de 6,2 ml/min Ya una vibracin de 1,6 Hz. La mayor eficacia de la irrigacin manual dinmica se puede explicar de varias maneras: un cono de gutapercha que se adapte bien al conducto genera diferentes grados de presin intraconducto repartiendo mejor el irrigante hacia zonas que no han sido tocadas, el movimiento hacia adentro y hacia afuera del cono genera turbulencia intraconducto actuando por extensin fsica cortando las lminas de fluido en un medio dominado por la viscosidad como el que existe en el sistema de conductos, permitiendo una mejor mezcla de los fluidos(68l. La frecuencia del movimiento de entrada y salida de la punta de gutapercha (3,3 Hz, 100 movimientos en 30 seg) es ms alta que la frecuencia (1,6 HZ) de la presin hidrodinmica positiva y negativa generada por RinsEndo, posiblemente generando ms turbulencia intra conducto(66,67). La irrigacin manual dinmica es por todo lo anterionnente mencionado un mtodo simple y eficiente a muy bajo costo (Fig. 5).
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ca creada en los fluidos por la jeringa convencional es relativamente dbil, ya que despus de utilizar esta tcnica de irrigacin hay extensiones o irregularidades del conducto radicular imposibles de acceder, impidiendo una correcta limpieza del conducto(61). Otra desventaja de este sistema de acuerdo a varios reportes es que, la solucin slo profundiza 1 mm ms all de la punta de la aguja, lo cual resulta preocupante debido a que, generalmente, esta se coloca slo en todo esto en conjunto limita la profundidad que alcanza el irrigante as como su habilidad para desinfectar(62). Un estudio que evalu la efectividad de tres tipos de sales de EDTA e NaOCl depositados de forma alterna por una jeringa Monoject y una aguja calibre 27, report una correcta limpieza de los tercios medio y coronal, pero menos eficacia en el tercio apical(12) (Figs. 3 y 4). Algunos factores que pueden mejorar esta tcnica de irrigacin son: mayor proximidad de la aguja con el tercio apical radicular, mayor dimetro de los conductos, mayor volumen del irrigante y agujas de menor calibre, las cuales pueden penetrar ms profundamente en el conducto radicular lo que, a la vez, puede volverse contraproducente, porque se incrementa el riesgo de extruir el irrigante hacia los tejidos periapicales(63l. Es por esta razn que se recomienda depositar el irrigante lentamente en combinacin con un movimiento manual y continuo para minimizar los accidentes con NaOCI(64). En conductos curvos, la mejor opcin es utilizar agujas de calibre .30 por ser muy flexibles, lo que permite alcanzar una buena profundidad(62). En cuanto al dimetro al cual se ensanchan los conductos para conseguir que el irrigante llegue a tercio apical ms fcilmente, es necesario hacer un balance entre la necesidad de optimizar la eficacia de la irrigacin mediante una mayor instrumentacin y las consecuencias negativas de una inadvertida reduccin de la dentina radicular y el subsecuente debilitamiento de la estructura radicular(65).

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Figura 6. Lima de pasaje.

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7. Burb0a de va r presente en el tercio a ical de los conductos radiculares. _ _

__

Lima de pasaje Para tener una accin efectiva el irrigante debe permanecer en contacto con la superficie radicular, lo cual resulta complicado cuando se trata de que este alcance el tercio apical por la burbuja de vapor formada de la mezcla de amonio y dixido de carbono, proveniente del contacto del hipoclorita de sodio con material orgnico del conducto radicular(69). Chow tambin encontr en varios experimentos la presencia de una burbuja de aire presente en el conducto que no puede ser desplazada ni rodeada por el irrigante impidiendo su acceso a la porcin apical(62) (Figs. 6 y 7). Una alternativa para conseguir que el irrigante alcance el tercio apical es la utilizacin de la tcnica "lima de pasaje", la cual consiste en utilizar una lima de bajo calibre, flexible, que se mover de forma pasiva a travs del trmino del conducto radicular sin agrandar la constriccin apical. El instrumento se lleva 1 mm ms all de la longitud de trabajo permitiendo una mejor limpieza del tercio apical radicular debido probablemente a su influencia en la penetracin del irrigante a esa zona(7ol. Aunque su uso sigue siendo un tema de controversia, hay estudios que demuestran que el uso de la lima de pasaje no produce un aumento en la incidencia, grado, ni duracin de dolor postendodntico(71l, y que, realizado mediante el uso de limas # 08 YlO, no produce transporte del conducto radicular a nivel apical y/o foramen(72) (Fig. 8).

TCNICAS DE IRRlGACIN "ASISTIDAS POR MQUINAS"

Irrigacin snica Ironstad fue el primero en reportar el uso de un instrumento snico en endodoncia en 1985(73). La irrigacin snica es diferente de la ultrasnica en que la primera opera a una frecuencia ms baja (1-6 kHZ)(74); adems, genera una mayor amplitud o un mayor movimiento hacia atrs y hacia adelante del movimiento de la punta, los patrones de oscilacin son diferentes a los del sistema ultrasnico y el sistema snico presenta una oscilacin de la lima puramente longitudinal. Este tipo de vibracin ha mostrado ser eficiente en la limpieza de los conductos radiculares, ya que produce una gran amplitud de desplazamiento(75l . Un ejemplo de este tipo de sistemas es el Endo Activator (Dentsply Iulsa) el cual consiste en una pieza de mano porttil con tres tipos de puntas de polmero desechables de diferentes tamaos. Las puntas estn diseadas para ser fuertes, flexibles y no romperse fcilmente. Tienen una superficie suave, por lo que no cortan la dentina. La punta vibradora en combinacin con el movimiento hacia dentro y hacia afuera del conducto radicular produce un fenmeno hidrodinmico(76l. Una posible desventaja de este sistema es que las puntas de polmero son radiolcidas, si llegan a romperse puede ser difcil encontrarlas dentro del conducto radicular y, en la mayora de los estudios publica-

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Figura 8. Lima de pasaje: lima # 10 llevada 1 mm ms all del tnnino del conducto radicular.

dos, su accin de limpieza se ha reportado inferior a la lograda por la irrigacin ultrasnica pasiva(77, 78). Irrigacin ultrasnica pasiva (IUP) Los aparatos ultrasnicos fueron ampliamente utilizados en periodoncia antes de que Richman los introdujera a la endodoncia en 1957. En 1980 fue diseada por Martin y cols. una unidad ultrasnica comercialmente disponible para uso endodntiCO(79). Comparado con la energa snica, la energa del ultrasonido produce altas frecuencias pero bajas amplitudes(75). Las limas oscilan entre 25 y 30 lli, que est ms all del limite de la percepcin auditiva humana. Su forma de operar es en una oscilacin transversa, creando un patrn caracterstico de nodos y antinodos en toda su 10ngitud(8o). El uso de sistemas ultrasnicos como auxiliares en la irrigacin es conocido como irrigacin ultrasnica pasiva, fue introducido por primera vez por Weller y cols. para describir un tipo de irrigacin en donde no se involucraba la instrumentacin as como ningn contacto de las paredes dentinarias con la lima o instrumento utilizado(8l). Con esta temologa no cortante, la posibilidad de crear defectos en el conducto radicular fue reducida. Durante la irrigacin ultrasnica pasiva la energa es transmitida de una lima o cable oscilante hacia el irrigante dentro del conducto radicular por las ondas ultrasnicas. Esto ltimo produce ondas acsticas y cavitacin en el irrigante(74). La tcnica consiste en depositar el irrigante dentro del conducto radicular por medio de una jeringa, seguido de la activacin del irrigante por el sistema ultrasnico, llevando la lima entre 2 o 3 mm de la longitud de trabajo, el conducto radicular es irrigado nuevamente para sacar todos los remanentes que quedan dentro del conducto(82). Yarios estudios han demostrado que la IUP (PUI, por sus siglas en ingls) es ms efectiva que la irrigacin pasiva con jeringa y aguja en cuanto a la remocin de remanentes de tejido pulpar, detritus y penetracin del irrigante en reas inaccesibles del sistema de conductos(66,83,54). Al comparar la irrigacin snica con la tcnica de irrigacin ultrasnica, esta ltima

ha demostrado ser ms eficiente en la remocin de detritus(85). En cuanto a la reduccin de la carga bacteriana, son varios los estudios que demuestran que el uso de IUP despus de la instrumentacin manual o rotatoria de los conductos radiculares da como resultado una significante reduccin del contaje bacteriano(86-88). Estos resultados pueden deberse a que la alta potencia del ultrasonido provoca de-aglomeracin de los biofilms bacterianos por medio de la accin de la corriente acstica, la cual puede hacer que las bacterias expuestas sean ms susceptibles al efecto bactericida del NaOC1(89). En un estudio reciente, De Gregorio y cols. compararon sistemas de irrigacin de presin negativa apical (PNA) EndoYac (Discus Dental, Colver City, CA, EVA) con la irrigacin ultrasnica pasiva (lUP) yencontraron que la PNA demostr limitada activacin del irrigante en conductos laterales, pero su ventaja es que permite que el irrigante penetre a longitud de trabajo, mientras que la IUP demostr mayor penetracin en las reas no instrumentadas representadas por los conductos laterales(91) (Fig. 9).

INSTRUMrnNTOS QUE PROVOCAN PRESIONES ALTERNADAS Sistema EndoYac Para la tcnica de irrigacin mediante presin negativa se emplea el dispositivo EndoYac (Discus Dental), que presenta una terminacin en T, lo que permite realizar al mismo tiempo la irrigacin de una notable cantidad de solucin irrigadora en la cmara y aspirar en la zona apical mediante la aplicacin de vaco a la microcnula o aguja. El sistema presenta dos cnulas: la macrocnula, adaptada a una pieza de mano, se utiliza durante toda la preparacin del conducto al mismo tiempo que se irriga, su funcin es remover los residuos rusticos y las burbujas de aire que se crean en la hidrlisis de los tejidos, esto se realiza mediante un movimiento longitudinal de 2 mm arriba y abajo hasta la constriccin apical(91). Despus de la utilizacin de la macrocnula, se introduce una microcnula que es una aguja fina con .32 mm de dimetro, que presenta en la punta 12 agujeros de pequeo calibre y que permiten aspirar partculas de hasta 0,10 mm. Se emplea al finalizar la preparacin colocando la punta a longitud de trabajo por 6 segundos seguido de extraer la punta 6 segundos ms, varias veces. Para conseguir este objetivo se precisa haber alcanzado un calibre 35/.04 en la porcin apical del conducto(91). En varios estudios se menciona que no existe una sola tcnica que limpie en su totalidad los conductos radiculares, espeEndodoncia 2012; 30 (N 1):31-44

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cular se destruye, la tensin superficial disminuye. Esto puede lograrse por medio del uso de calor o adicin de un surfactante(98,99). AbouRass y cols. realizaron un estudio en molares mandibulares en donde utilizaron distintos irrigantes (EDrA, hipoclorita de sodio al 2,6%, y 5)5%, alcohol al 70% yagua destilada), a cada uno se les adicion un surfactante para intentar reducir la tensin superficial, y se verific la permeabilidad del conducto con un instrumento K #15. Se evalu radiogrficamente la distancia alcanzada por el irrigante a nivel apical. Los resultados demostraron que el alcohol al 70% redujo la tensin superficial y, por lo tanto, increment el flujo del irrigante dentro del conducto en un perodo de 5 minutos y 7 das despus de su aplicacin; sin embargo, ninguna de estas races se instrumentaron, por lo tanto, la habilidad del irrigante para llegar a nivel apical es cuestionable. 10 anterior, cientficamente se ha demostrado que el irrigante logra alcanzar el nivel apical hasta despus de instrumentar el conducto radicular a un calibre #30/06 oms(]IXJ). Se ha mencionado en la literatura que la solucin irrigante debe estar en contacto ntimo con la pared dentinaria, lo cual depende de la habilidad que tiene el lquido para mojar un slido. Cuanto ms hidrfilo sea un slido, el ngulo de contacto ser ms cercano a 00 (ngulo que forma la superficie de un lquido al entrar en contacto con un slido), por lo tanto el lquido ser atrado fuertemente por la superficie slida. Cabe mencionar que la dentina tiene una estructura tubular y el contenido acuoso le otorga propiedades de elasticidad y viscosidad. La viscosidad en s, slo se manifiesta en fluidos en movimiento, porque al estar en reposo, adoptan una forma tal en donde las "fuerzas tangenciales" no actan. De manera que la dentina tiene caractersticas hidrfilas que favorecen las propiedades de los lquidos para "mojar". El alcohol etlico es un germicida de nivel intermedio, tiene una tensin superficial de slo 24 dinas por centmetro, mientras que el agua y las soluciones a base de agua tienen una tensin superficial de 71 a 79 dinas por centmetro. Debido a que el hipoclorito de sodio es una solucin a base de agua, es posible que una sustancia que disminuya la tensin superficial como lo es el alcohol pueda mezclarse con el hipoclorita de sodio y permita un incremento en el movimiento del fluido o difusin del irrigante. Sin embargo, un estudio reciente donde se compar la distancia de desplazamiento del hipoclorito de sodio hacia apical con y sin la aplicacin previa de alcohol intraconducto e instrumentacin rotatoria hasta una lima # 40/06 del sistema K3, concluy que el alcohol no mejor la capacidad de difusin del hipoclorito de sodio hacia el tercio apical y conductos laterales artificiales, en comparacin con el grupo con-

Figura 9. Pelletradn del irriganle mediante el uso de la irrigadn ultrasnica

pasiva.

cialmente en zonas de dificil acceso como las regiones de los istmos; sin embargo, diversos estudios han comprobado una mayor eficacia en la limpieza en estas zonas de los conductos cuando se utiliza el sistema Endovac (Presin Apical Negativa), la irrigacin manual dinmica y/o la irrigacin ultrasnica pasiva, que con la irrigacin pasiva por s sola(92,93).

UTILIZACIN DE AGENTES QUMICOS PARA MEJORAR LA IRRIGACIN

El alcohol como agente reductor de la tensin superficial del NaOCl

Estudios de Senia, Marshall y Rosen demostraron que ocurre poca o nula difusin del irrigante en conductos donde el dimetro es menor a 0,30 mm(18l. En 1982, Cunningham y cols. investigaron el efecto del etanol para mejorar la capacidad de difusin del NaOCl en tubos capilares, el resultado fue que se redujo la tensin superficial del NaOCl y, de esta manera, mejor significativamente la habilidad de difusin del irrigante in vitrd94). Sin embargo, estos resultados no se pueden transpolar a los conductos radiculares, debido a la complejidad anatmica que presentan (deltas apicales, istmos angostos y conductos laterales)(9Sl . Adems, la solucin irrigante debe estar en contacto ntimo con la pared dentinaria y esto depende de la habilidad de la solucin para mojar la dentina(96,97).
En general, la habilidad que presenta una solucin de "mojar" depende de su tensin superficial, la cual se define como una tensin sobre la superficie de un lquido en contacto con otra sustancia donde no se mezclan. Cuando la atraccin intermole-

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trol donde no se utiliz el alcohol(lOl). Adems, es importante mencionar que la mezcla de hipoclorita de sodio con alcohol etlico en diluciones del 70 al 50% son propensas a formar cloroformo; debido a este factor y pese a los resultados obtenidos en este estudio, si se llegara a utilizar el alcohol en combinacin con el hipoclorito de sodio deber estar a una concentracin del 30% para evitar una combinacin txica(22) (Fig. 10).

COMBINACIN QUMICA DE IRRIGANTES

Algunos estudios han demostrado que la instrumentacin e irrigacin con hipoclorito de sodio elimina del 50 al 75% de microorganismos de los conductos despus de la primera sesin del tratamiento endodntico. Es por eso que se han recomendado medicamentos intraconducto e irrigacin con otros antibacterianos como la clorhexidina o el hidrxido de calcio con la intencin de eliminar esas bacterias remanentes. Un estudio in vivo realizado por Zamany, Safavi y Spangberg, demostr que una irrigacin adicional con clorhexidina al 2% permite alcanzar una mejor desinfeccin del sistema de conductos radiculares(l02), y autores como Kuruvilla y Kamath demostraron que el uso alternado de NaOCl al 2,5% con clorhexidina al 0,2% reduca significativamente ms la flora microbiana que de manera individua1l103); sin embargo, recientemente se ha demostrado que la combinacin qunica de algunos de estos irrigantes como el NaOCl con la clorhexidina o el EDTA con el NaOC1, pueden formar compuestos txicos y/o precipitados as como inactivar a una de las dos soluciones, debido a esto, se han presentado recomendaciones clnicas para eliminar por medio de un segundo irrigante inactivo como la solucin salina o por medio de puntas de papel al primer irrigante, de manera que no contacte al segundo, evitando as la interaccin qumica indeseable(2.40.104). En un reciente estudio se evalu la eficacia en la remocin de un irrigante por medio de otro irrigante o con puntas de papel, una vez finalizada la preparacin qunico-mecnica de conductos radiculares, concluyendo que a pesar del intento de desalojar un primer irrigante pigmentado del conducto radicular, las pruebas en los grupos experimentales mostraron que ambos grupos mantenan el colorante, comprobando que ni un segundo irrigante ni las puntas de papel pueden eliminar completamente el primer irrigante(lOS) (Figs. 11 y 12). En base a los resultados obtenidos, los autores no recomiendan el uso, alternancia o mezcla de irrigantes que intraconducto formen sustancias txicas o carcinognicas, como es el caso del PCA formado por oxidacin de la clorhexidina debi-

Fi ura 10. Muestra del ~po con aplicacin previa de alcohol.

do al NaOCl, ni utilizar EDTA previo a la irrigacin con NaOCl aunque se use solucin salina o cualquier otro irrigante entre ellos(lOS), debido a la inhibicin de la liberacin de gas clorina causada por el EDTA(56), hasta no encontrar un mtodo probado cientficamente que remueva por completo un primer irrigante intraconducto.

EL USO DE SUSTANCIAS RADIOOPACAS PARA EL ESTUDIO DE LOS IRRIGANTES EN LA ENDODONCIA

Varios estudios han demostrado la actividad de los irrigantes dentro del conducto radicular mediante la utilizacin de sustancias radioopacas. Goldberg utiliz un medio radioopaca a base de sulfato de bario para analizar la profundidad que alcanzaba el irrigante, encontrando in vivo que en 10 de 12 casos, el irrigante no super el tercio medio radicular, sin embargo no se menciona la densidad de la sustancia radioopaca utilizada( IIl6I. Salzgeber utiliz Hyapaque como solucin radioopaca y demostr que despus de instrumentados los conductos, la sustancia apareca a longitud de trabajo solamente cuando se instrumentaba ms all del pice o hasta una lima # 30(107). Por otra parte y con conclusiones muy diferentes, Castellucci y Berutti, basados en estudios de Klinghofer, Grey y Daughenbaugh, mencionan que el hipoclorita puede penetrar conductos laterales en el conducto principal as como en ramificaciones pequeas, disolviendo y removiendo tejido orgnico y detritus de lugares inaccesibles del conducto radicular, y que su penetracin al tercio apical se da de forma pasiva, agregando que cuando un instrumento es colocado en un conducto relativamente delgado la lima tiende a desplazar al irrigante(1 OB.110). Hasta hace muy poco tiempo nunca haba sido comparada la influencia de usar o no la lima de pasaje en la presencia de irrigante en el tercio apical. Recientemente, un estudio in vivo busc relacionar el uso de la lima de pasaje con la presencia de
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Figura 11. Grupo B (Irrigacin

COIl el primer irrigante de coloracin roja seguido del secado COIl puntas de papel), Ntese la presencia del primer irrigante posterior al secado copioso del conducto radicular con puntas d;;;.eLpa",p:.ce;;;.l, _

Figura 12. Comparacin de grupos segn el mtodo de eliminacin del primer

irrigante,

Figura 14. Ej!!!!}plo de un caso del grupo en el que si se utiliz lima!!!p"asa 'e, Figura 13. Ejemplo de un caso del !5'!:!po en el que no se utiliz lima de pasaje,

una solucin radioopaca en el tercio apical radicular de races humanas, despus del uso de la irrigacin ultrasnica pasiva. El estudio concluye que usar irrigacin ultrasnica pasiva despus del uso de la lima de pasaje aumenta el porcentaje de casos con irrigante en el tercio apical en races humanas(l12) (Figs. 13 y 14), Se sabe que la mera presencia del irrigante en el tercio apical no prueba ni garantiza la limpieza del conducto en este tercio, ya que el conducto a este nivel es difcil de limpiar y desinfectar adecuadamente(9,18), adems de que el hipoclorito necesita de tiempo, contacto y concentracin para llevar a cabo su efecto de manera adecuada; sin embargo, todos los esfuerzos deben ser aplicados para llevar el irrigante al tercio apical de la manera ms rpida y eficiente para que pueda limpiar lo mejor posible.

CONCLUSIN

Una efectiva tcnica de irrigacin es un prerrequisito para el xito del tratamiento endodntico. Los avances de la temologa en la ltima dcada han llevado a la creacin de nuevos sistemas de irrigacin que permiten tener una amplia variedad de mecanismos para potencializar la accin de los irrigantes utilizados en el tratamiento endodntico, as como a un mejor entendimiento de las propiedades qumicas de los mismos evitando, con su combinacin, reducir el tiempo de accin del ms importante de ellos, que es el hipoclorito de sodio, as como la inactivacin del gas clorina o gas cloro, que es fundamental para la desinfeccin efectiva y la disolucin del tejido orgnico intraconducto.

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