Obstetricia.

Embarazo.
Fecundacin e implantacin.
En la mpula de la trompa sucede la fecundacin, de ah el vulo fecundado se transporta a su lugar de implantacin en el endometrio, sucede en la fase de blastocisto. La implantacin sucede 6-7 das despus de la ovulacin.

Fecundacin El blastocisto es esfrico, est cubierto por el trofoblasto que tiene la misin de horadar

el endometrio para efectuar la implantacin. Despus de la implantacin el endometrio se modifica transformndose en decidua. La zona embrionaria que est en contacto con la decidua uterina se modifica y se llama corion, que evolucionar hasta formar la placenta.

De izquierda a derecha: vulo fecundado, primera divisin, cuarto da, quinto da, sexto da. El proceso de fecundacin se inicia con el contacto entre los gametos en las trompas de falopio. Primero el espermatozoide penetra la corona radiada del ovocito II, hasta entrar en contacto con la zona pelcida. Esto da origen a la reaccin acrosmica en la cabeza del espermatozoide, que le permite entrar a la zona pelcida.

Tanto la cola del espermatozoide, as como enzimas de la mucosa tubrica contribuyen con la hialuronidasa acrosmica para abrirle el paso al espermatozoide por la zona pelcida. Otras enzimas del acrosoma, adems de la hialuronidasa, que pueden tener un papel en la penetracin de la zona pelcida incluyen ciertas esterasas, acrosinas como la arrocina y la neuroaminidasa. Finalmente el proceso culmina con la singamia y la fusin de las membranas celulares del ovocito y el espermatozoide o proncleos. Una vez que el primer espermatozoide penetra a travs de la zona pelcida, hay una reaccin que cambia las propiedades de la superficie del huevo que la torna impermeable a otros espermatozoides. Es notable la capacidad que tienen los zooides para levantar el segundo bloqueo meitico, que imposibilitaba al ovocito II a continuar con el proceso de meiosis. Una vez que el zooide penetra la zona pelcida y toma contacto con la membrana plasmtica del ovocito II, se produce una intensificacin del metabolismo respiratorio de esta clula, se forma el segundo cuerpo polar, que es una clula

mas pequea y sin material gentico, producto de la conclusin del proceso meitico. A partir del momento de la fecundacin se restablece el numero cromosmico y se define el sexo del embrin, dependiendo de si el espermatozoide porta un cromosoma X o un cromosoma Y (los ovocitos slo pueden llevar un cromosoma X). La placenta tiene como funcin la nutricin, crecimiento y metabolismo del feto, posee adems una actividad endocrina muy importante. La placenta inicia su formacin a partir del noveno da de la fecundacin siendo entonces trofoblasto, alcanzando su estructura definitiva, con divisin en cotiledones, hasta el quinto mes. Estas clulas trofoblsticas tienen un comportamiento biolgico nico con capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando mltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguneos que regresan, por las venas, a la circulacin materna.

Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es la frontera entre la madre y el feto. La sangre materna llega hasta los lagos sanguneos que rodean las vellosidades coriales, pero nunca pasa al feto. La sangre del feto circula por el cordn umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde queda en contacto con la sangre materna, slo a travs de la membrana placentaria, que nunca rebasa. La placenta humana es hemocorial; esto quiere decir que la sangre materna y fetal nunca se mezclan. La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A sta, se le conoce como cara materna. La cara opuesta de la placenta o cara fetal, est cubierta por las membranas fetales o corioamniticas que son atravesadas por el cordn umbilical que, al trmino, mide aproximadamente 50 cm, siendo esto variable. Su dimetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena.

Vasos del feto

vasos maternos

Son funciones de la placenta actuar como barrera, ser lugar de intercambio materno-fetal, y formar sustancias con funciones endocrinas. Como barrera evita la comunicacin directa entre la circulacin materna y la fetal, as como el paso de determinadas sustancias. La placenta permite la llegada de nutrientes maternos al feto por diversos mecanismos,

como la difusin simple u smosis al pasar por gradiente de concentracin, al encontrarse en mayor concentracin en sangre materna. Es el mecanismo usado por los gases (O2, CO2), agua, y la mayora de electrlitos. ste mecanismo no consume oxgeno. La difusin facilitada es caracterstica de la glucosa. Aunque la cantidad de glucosa es mayor en sangre materna que en la fetal, el transporte al feto se asegura por medio de difusin facilitada. Por medio del transporte activo el feto recibe hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles. Estas sustancias estn a mayor concentracin en sangre fetal y por ello se necesita luchar contra gradiente para pasar al feto. La pinocitosis es un proceso biolgico que permite a determinadas clulas y organismos unicelulares obtener lquidos orgnicos del exterior para alimentarse o para otro fin, la placenta lo utiliza para proveer al feto de molculas de gran tamao como lipoprotenas, fosfolpidos, anticuerpos IgG, entre otros. La existencia de pequeas roturas placentarias, soluciones de continuidad, puede permitir el paso de clulas intactas como hemates.

Es necesario recordar que algunas sustancias como la insulina o heparina no pueden atravesar la placenta. La gonadotropina corinica humana (HCG), producida por la placenta es la encargada de mantener el cuerpo lteo, su funcin biolgica es parecida a la LH. Se detecta en sangre materna tras la implantacin. Sus niveles aumentan a lo largo del primer trimestre alcanzando el mximo alrededor de la semana 10 (50.000 mUI/ml), para disminuir posteriormente. La funcin luteotrfica mantiene el cuerpo lteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona. La placenta adems interviene en la sntesis de gestgenos y de andrgenos, al estimular la secrecin de testosterona por el testculo fetal, y de deidroepiandrosterona (DHEA) por la suprarrenal. Tambin tiene una accin tirotrpica. La HCG se detecta en sangre materna a partir de la implantacin, y en orina a partir de la quinta semana de amenorrea. Se utiliza en el diagnstico de la gestacin. El lactgeno placentario (HPL) asegura el suministro de glucosa fetal. Se detecta en sangre

en los 5-6 das despus de la implantacin, aumenta progresivamente sus niveles a lo largo de la gestacin (meseta a las 34-36 semanas), ya que su produccin guarda relacin directa con el tamao placentario. El lactgeno placentario asegura el suministro de glucosa al estimular la liplisis, y los cidos grasos formados disminuyen la accin de la insulina, sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo. Tambin prepara la glndula mamaria para la lactancia, aunque su importancia es muy inferior a la de la prolactina. Finalmente posee una pequea accin como hormona de crecimiento fetal. La placenta carece de precursores esteroides, que si poseen la madre y el feto. La progesterona la sintetiza el cuerpo lteo materno durante las 7-10 primeras semanas y es fundamental para el comienzo de la gestacin, a partir de la 10-12 semana la produccin de progesterona es fundamentalmente de la placenta. Los estrgenos, estradiol y estrona, son formados a partir de DHEA (dehydroepiandrosterona) de las suprarrenales maternas y fetales.

Para la biosntesis del estriol es necesario un precursor, que es 90% fetal, que posteriormente es sulfatado y aromatizado en la placenta; para ello se requiere la integridad del hgado y las suprarrenales fetales, de ah su utilidad como marcador de bienestar fetal. El estriol disminuye en cromosomopatas y est ausente en la mola.

Modificaciones maternas.
Los cambios gestacionales en el organismo materno son amplios, intensos y duraderos y persisten hasta seis semanas posparto, su finalidad es crear un ambiente adecuado al desarrollo de la gestacin.

Cambios cardiovasculares.
En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no representa ningn riesgo en una mujer sana, pero que puede suponer un peligro en caso de pacientes cardipatas: El volumen total y el plasmtico crece durante la gestacin, alcanzando valores mximos de 40% superior a lo previo normal, ello sucede hacia la semana 28-32. La presin arterial disminuye los dos primeros trimestres, para elevarse progresivamente en la 28 semana, y hacerlo de nuevo en el tercer

trimestre, situndose en los niveles normales para la poblacin general (<140/90). La presin venosa se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada. La resistencia vascular disminuye debido a la accin relajante de la progesterona sobre el msculo liso. La posicin cardiaca se afecta por la progresiva elevacin del diafragma, lo que produce un desplazamiento hacia delante, una horizontalizacin y desviacin del eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por fuera de la lnea medioclavicular y por encima del cuarto espacio intercostal. Aumenta el gasto cardaco sobre todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que puede producir la aparicin de un soplo sistlico funcional y un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope R3. Estos hallazgos son normales, no as un desdoblamiento amplio del primer ruido ni un soplo diastlico. En el ECG se encuentran signos de hipertrofia, sobrecarga, desviacin del eje a la izquierda y algunas extrasstoles.

La frecuencia cardiaca se eleva hasta un 1520% pero rara vez sobrepasa los 100 latidos por minuto.

Cambios hematolgicos.
Aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el volumen plasmtico tambin lo hace en forma proporcional ms que la masa de hemates, por lo que se produce una anemia relativa fisiolgica con cifras promedio de Hb 11 g/dl, y Hto 34%. Se produce una leucocitosis leve de hasta 12.000 que se acenta durante el parto y el puerperio inmediato. No suele ir acompaada de desviacin izquierda o neutrofilia. Aumentan la mayora de los factores de la coagulacin, como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X. El fibringeno y la velocidad de sedimentacin, se ven incrementados.

Cambios pulmonares.
Aumento el consumo de oxgeno as como la ventilacin pulmonar, ocasionando una leve alcalosis respiratoria.

Cambios en el aparato urinario.

Los riones aumentan de tamao ligeramente; se dilatan de la pelvicilla y urteres. Se retrasa la eliminacin urinaria, lo que facilita las infecciones, y disminuye la eficacia del esfnter uretral y puede sobrevenir cierta incontinencia. Se incrementa del flujo plasmtico renal y del filtrado glomerular de hasta en un 40%, que ocasiona aumento de la eliminacin de creatinina y urea El cido rico disminuye ligeramente al aumentar su excrecin. La glucosa satura el sistema de transporte tubular y puede presentarse una glucosuria al final de la gestacin sin que exista hiperglucemia.

Cambios en el aparato digestivo.

En la cavidad bucal, las encas estn hipermicas e hipertrficas con sangrados frecuentes, pudiendo existir pulis o angiogranuloma gingival, que es una forma de gingivitis hiperplsica del embarazo que sangra fcilmente. Aunque la hipertrofia de las encas suele regresar espontneamente tras el parto, con frecuencia el

pulis requiere ser extirpado quirrgicamente; la salivacin es ms abundante y ms cida. La progesterona produce relajacin de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo el reflujo gastroesofgico, pirosis, estreimiento e hipotona vesicular que favorece la litiasis. Aumenta del flujo sanguneo heptico aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de la funcin heptica con incremento de la fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces lo normal, aumenta el colesterol y triglicridos con aumento concomitante del cociente LDL/HDL; disminuyen las protenas plasmticas, albmina y gammaglobulinas y la colinesterasa. No se modifican las transaminasas.

Cambios metablicos.
Se incrementa en un 20% el metabolismo basal y el consumo de oxgeno. En la primera mitad del embarazo hay anabolismo por la accin de las hormonas esteroideas que facilitan la lipognesis y la sntesis proteica. La glucemia, sobre todo en ayunas, puede ser algo inferior en este perodo ya que la glucosa emigra del torrente circulatorio a los tejidos.

En la segunda mitad del embarazo hay catabolismo mediado fundamentalmente por la accin antiinsulnica del lactgeno placentario, que favorece la liplisis y la hiperglucemia, ya que la glucosa de los tejidos se vierte en el torrente circulatorio para que llegue al feto por difusin facilitada. Disminuye el calcio plasmtico aunque aumenta al final de la gestacin; disminuyen tambin el magnesio, el fsforo y el hierro, ste ltimo a pesar que su absorcin se ve multiplicada. A lo largo de la gestacin los estrgenos y la progesterona preparan las glndulas mamarias para su funcin. La cada de estrgenos y progesterona tras el parto permite el comienzo de la secrecin lctea. La mayor parte del aumento de peso durante un embarazo normal es atribuible al aumento del tamao uterino y su contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg. por mes.

Cambios del sistema endocrino.

Se produce hiperplasia e hipertrofia de la hipfisis, con el consecuente aumento de la vascularizacin. Se incrementan las hormonas GH, TSH y ACTH.

La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver a incrementarse durante la lactancia con cada succin al seno materno. Los niveles de oxitocina tambin aumentan gradualmente alcanzando niveles mximos durante el parto. La secrecin de las gonadotropinas FSH y LH est muy disminuida, debido a la retroalimentacin negativa. Se produce un aumento de tamao de la glndula tiroides. Hay hipertrofia e hiperplasia de los islotes de clulas beta del pncreas. Tras la ingestin de alimentos, se produce una hiperglucemia con hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte posprandial al feto. El cortisol srico se duplica. Se produce aumento de la actividad de la aldosterona al incrementarse la actividad de la renina plasmtica, y hay un incremento total de sodio en el organismo.. Tambin se encuentra elevada la testosterona. En los cambios de la piel son comunes las estras gravdicas y las araas vasculares. Es frecuente la hiperpigmentacin en vulva, pubis, ombligo, lnea alba, y arolas.

La hiperpigmentacin en cara y cuello da lugar al cloasma gravdico, debido a la estimulacin de la MSH (hormona estimulante de los melanocitos) mediada por la progesterona. Es frecuente observar la hiperplasia glandular sebcea mamaria (tubrculos de Montgomery).

Cambios uterinos.
Al inicio de la gestacin el tero mide 7.5 por 5 por 2.5 cm y al trmino mide aproximadamente 34 por 24 por 21 cm. Un embarazo normal contiene entre 1000 y 1500 cc de lquido amnitico, pudiendo llegar hasta 2000 cc o ms en caso de polihidramios, y a menos de 300 cc en oligohidramios. El tero grvido adquiere la forma del producto de la concepcin aunque su forma hasta la semana seis semana siendo piriforme, en la ltima parte del segundo mes es ovoide, para ser esfrico en el segundo trimestre. La gestacin causa ablandamiento progresivo del tero, que se vuelve globular y blando, es el signo de Noble; al inicio el ablandamiento es uniforme, conforme avanza el embarazo el istmo se alarga y ablanda, aumenta la compresibilidad del segmento uterino inferior y aparece el signo de Hegar entre la semana 6-8 de la gestacin.

Hay contracciones intermitentes uterinas durante la ovulacin y menstruacin, se presentan en intervalos regulares y duran aproximadamente 30 segundos; durante el embarazo las contracciones se tornan ms frecuentes e intensas y son causadas por los estrgenos y atenuadas por la progesterona. Despus del cuarto mes de embarazo las contracciones pueden palparse a travs de la pared abdominal, difieren de las del parto porque son indoloras, suceden a intervalos irregulares y no producen cambios en el segmento uterino inferior. El miometrio se hiperplasia durante los primeros meses de gestacin. El istmo uterino es la porcin que une el cuello con el cuerpo del tero, triplica su longitud durante el primer trimestre de la gestacin, al mismo tiempo se hace blanda y compresible. El crvix uterino durante la gestacin aumenta su vascularizacin, se hiperplasia su tejido muscular y conectivo y sufre cambios notables de la mucosa. La vagina sufre hiperplasia de la mucosa y a medida que avanza el embarazo se engruesa

notablemente; se reproduce en abundancia el bacilo de Dderlein y el pH vaginal se acidifica. Los vasos sanguneos de la vagina se alargan y aumentan de calibre, el color de la vagina se torna ciantico o prpura entre la semana 6-8, es el signo de Chadwick. La pared abdominal de la embarazada inicia su distensin al cuarto mes con el consiguiente aumento de la circunferencia del abdomen, sucede cuando el tero sale de la pelvis; la piel de la lnea media del abdomen se pigmenta y forma la lnea morena. La distensin excesiva de la piel abdominal hace que se formen en ella lneas irregulares, onduladas, rosas o purpreas llamadas estras gravdicas; son ms comunes en la porcin inferior del abdomen, a los lados del ombligo, glteos y porcin superior de los muslos; despus del parto las lneas adquieren un color plateado con el aspecto de cicatrz antiguo. La distensin excesiva de la pared abdominal puede producir separacin amplia entre si, o distasis, de los msculos rectos anteriores del abdomen, tambin es frecuente la dilatacin del anillo umbilical y la consecuente hernia.

Diagnstico de gestacin.
Las manifestaciones de embarazo se agrupan desde el punto de vista diagnstico en la siguiente forma: * * * Manifestaciones de presuncin De probabilidad De certeza

Manifestaciones de presuncin.
Se denominan manifestaciones de presuncin a las que hacen presumir el embarazo pero no su diagnstico, entre ellas se considera la amenorrea, nuseas y vmitos, mastodnia y parestesias mamarias, poliaquiuria, constipacin intestinal, aumento del volumen del abdomen, percepcin de movimientos presuntamente fetales por parte de la mujer y elevacin de la temperatura corporal.

Amenorrea.
Se define la amenorrea como la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual. Puede ser normal o fisiolgica o ser indicativo de patologa. La falta de menstruacin es fisiolgica antes de la pubertad hasta la llegada de la menarquia o

primera menstruacin que suele tener lugar entre los 10 y 14 aos de edad. La amenorrea siempre est presente en el embarazo. Por ello, una mujer joven, hasta entonces con menstruaciones normales, con amenorrea de pocos meses y que mantiene actividad sexual heterosexual sin anticoncepcin, debe ser considerado el embarazo como posible causa hasta no demostrar lo contrario. La amenorrea, denominada secundaria, que se produce durante la lactancia es de origen hipotlamo hipofisiario y tiene duracin variable; podra ser patolgica si se prolonga al terminar la lactancia. La amenorrea en la menopausia se debe a la prdida de funcin del ovario, se inicia cuando la secrecin estrognica deja de ser rtmica. Se considera amenorrea primaria a todos los casos en que la menarquia no haya tenido lugar antes de los 16 aos (el 97% de las mujeres tienen la menarquia antes de los 15 aos y medio). La causa ms frecuente de amenorrea primaria es la disgenesia gonadal y de ellas el sndrome de Turner. Se considera amenorrea secundaria a la ausencia de la menstruacin en una mujer que

previamente ha menstruado. Se ha convenido que la ausencia de la menstruacin deba ser por los menos de tres meses consecutivos. Hay un nmero de condiciones o problemas de salud que producen amenorrea secundaria, aunque el embarazo es la causa ms frecuente; es comn durante la lactancia, al descontinuar la ingestin de pldoras anticonceptivas, en la menopausia, en el stress emocional o alteraciones psicolgicas, en la histerectoma u ooferectoma, en los trastornos del sistema endocrino, incluyendo la pituitaria, hipotlamo, tiroides, paratiroides, glndula adrenal y los ovarios. Tambin en el desbalance hormonal, en enfermedades crnicas, tales como diabetes o tuberculosis, en la obesidad o trastornos nutricionales (anorexia o bulimia), en programa extenuante de ejercicio fsico, tales como correr larga distancia, gimnasia o ballet; es comn en enfermedades crnicas como el VIH y anemia.

Sntomas digestivos.
Casi la mitad de las embarazadas experimentan alteraciones digestivas durante el primer trimestre, como pica (la pica es la perversin del apetito que se caracteriza por la ingestin de alimentos extraos, como tierra, ceniza, entre otros), nuseas y vmitos; las nuseas y

vmitos suelen se por la maana, se piensa que se relaciona con la actividad hormonal de las gonadotropinas que modifican el metabolismo de los carbohidratos. En ocasiones hay modificaciones muy caractersticas del olfato y del gusto, as ciertos olores que antes se toleraban se hacen inaceptables y repugnantes. Estas molestias por lo general desaparecen despus del primer trimestre. En algunas embarazadas aparece constipacin intestinal precoz y puede ser secundaria a los cambios de la alimentacin; ms tarde la constipacin es secundaria a la compresin y desplazamiento de los intestinos por el tero crecido.

Mastodinia y parestesia mamaria.

Las mamas se congestionan durante las primeras semanas del embarazo por accin de los estrgenos y ello produce congestin mamaria y mastodinia.

Polaquiuria y vejiga irritable.

La polaquiuria se manifiesta de ordinario durante el segundo y tercer mes de embarazo. Durante el tercer trimestre aparecen molestias vesicales

por la presin que ejerce el producto sobre la capacidad vesical.

Aumento de volumen del abdomen.

El aumento progresivo del abdomen sucede durante todo el embarazo; tambin puede observarse en la pseudociesis.

Percepcin de movimientos fetales por la paciente.

La percepcin de verdaderos movimientos fetales ocurre en las primparas entre la semana 16 y 20 de embarazo, en las multparas entre la semana 14 y 16; la percepcin de los pseudomovientos fetales ocurre en las mujeres en cualquier momento del presunto del embarazo.

Elevacin de la temperatura.
Durante el embarazo la temperatura corporal aumenta progresivamente 0.5 C por la accin termgena de la progesterona; al inicio la elevacin de la temperatura es evidencia si la molestia persiste por ms de tres semanas continuadas.

Manifestaciones probables de embarazo.

Los signos plvicos de embarazo son el de Noble, Goodell, Hegar, McDonald, de Osianer y Von Ferwald. El signo de Noble es el crecimiento uterino que se vuelve globular y blando. El de Goodell es el reblandecimiento del cuello uterino, se hace manifiesto en la semana 6 de embarazo. El signo de Hegar es el reblandecimiento del segmento inferior del tero, se hace manifiesto desde la semana 6 de embarazo; para la semana 8 de gestacin todo el cuerpo uterino esta reblandecido, se conoce como signo de Hegar. El de McDonald se reconoce mediante la palpacin bimanual y consiste en la flexin fcil del fondo uterino sobre el crvix, ocurre entre la semana 7 y 8 de embarazo. El de Osianer es la palpacin vaginal del pulso de las arterias uterinas en los fondos de sacos laterales. El signo de Von Ferwald se refiere al reblandecimiento y crecimiento irregular

del fondo uterino en el sitio o a un lado de la implantacin del huevo, se obtiene mediante la palpacin bimanual y aparece alrededor de la semana 6 de la gestacin. El signo de Chadwick es la coloracin azulada prpura del crvix uterino, vagina y vulva a consecuencia de congestin venosa; puede observarse en las semanas 6-8 despus de la concepcin, se considera signo temprano de embarazo. Los cambios de color fueron descubiertos aproximadamente en 1836 por el mdico francs Etienne Joseph Jacquemin. Los signos mamarios probables de embarazo son el crecimiento y la dilatacin de las venas superficiales mamarias, denominadas de Haller, aparece en la semana 8 de la gestacin; otro signo mamario es la pigmentacin de la arela y la aparicin de los tubrculos de Montgomery (glndulas sebceas hipertrficas) aparecen en la semana 8 de la gestacin. El aumento en la erectibilidad del pezn mamario aparece al final del segundo mes de embarazo. La expulsin provocada de secrecin mamaria al exprimir los conductos que desembocan en los pezones, ocurre en la semana 16 del embarazo.

Son signos abdominales probables de embarazo el crecimiento del hemiabdomen inferior que se reconoce a la semana 16, as como la pigmentacin de la lnea media abdominal. La pigmentacin cutnea o melanosis facial ocurre en algunas mujeres en direferentes grados, a partir de la la semana 16 del embarazo. El pulis y la hipertrofia de las papilas gingivales suele ocurrir despus del primer trimestre del embarazo. Las contracciones uterinas de Braxton Hicks se consideran manifestaciones de embarazo, ocurren a intervalos irregulares y son indoloras; mediante la palpacin bimanual se perciben antes de la semana 16 de embarazo; al salir el tero de la pelvis se palpan a travs de la pared abdominal. La palpacin del tero crecido se considera manifestacin probable de embarazo; en el embarazo normal el tero se palpa inmediatamente arriba de la snfisis pbica desde la semana 11 de embarazo, en la semana 16 el fondo uterino se localiza entre el ombligo y la snfisis del pubis; en la semana 20 se encuentra a la altura de la cicatriz umbilical; en la semana 24 de embarazo el fondo uterino se localiza a 4.5 cm arriba del ombligo, en la semana 28 a 29 cm

arriba del ombligo, en la semana 36 a 32-34 cm por encima del pubis y entre la semana 34-40 el fondo uterino baja aproximadamente 2 cm de la ltima posicin. El crecimiento uterino se considera manifestacin probable ya que otras condiciones patolgicas pueden ocasionarlo.

Manifestaciones de certeza de embarazo.

Se consideran manifestaciones de certeza de embarazo a la auscultacin del latido cardiaco fetal, la auscultacin del soplo folicular, la palpacin del contorno fetal y la de los movimientos fetales activos. Tambin son manifestaciones de certeza los hallazgos con tcnicas de imagen y los de electrocardiografa fetal; las pruebas inmunitarias no son necesariamente de certeza, por sus falsos negativos, aunque de ordinario de ser positivo significa embarazo. El latido cardiaco fetal puede auscultarse con el estetoscopio ordinario a travs de la pared abdominal a partir de la semana 14 de la gestacin; con el estetoscopio Doppler se percibe desde la semana 12 de embarazo.

Despus de la semana 24 de embarazo se puede palpar con facilidad el contorno fetal a travs de la pared abdominal, obviamente despus la identificacin es ms definida. Los movimientos fetales activos se perciben a travs de la pared abdominal aproximadamente a partir de la semana 20 de embarazo El soplo uterino aparece aproximadamente en la semana 16 del embarazo, se escucha inmediatamente por arriba del pubis como un sonido intenso sincrnico con el pulso materno, se produce al aumentar el flujo en las arterias uterinas dilatadas. El peloteo externo, tambin denominado movimiento fetal pasivo, se obtiene al golpear suavemente al feto a travs de la pared abdominal, con la maniobra el producto asciende en el lquido amnitico para volver a chocar con los dedos que palpan, el signo se obtiene alrededor de la semana 22 de embarazo. El peloteo interno se explora de manera similar al externo, la maniobra se realiza mediante la palpacin vaginal; el signo es positivo a partir de la semana 16.

Regla de Ngele.
Un embarazo dura aproximadamente 280 das (40 semanas), aunque se considera a trmino a partir de las 37 semanas. Ngele desarroll su regla en 1850 al determinar la duracin del embarazo en la mujer en 266 das desde la concepcin o de 280 das (cuarenta semanas) a partir del primer da de la ltima menstruacin normal (FUMN). Para calcular la fecha probable del parto (FPP) Ngele parta del primer da de la ltima menstruacin y le agregaba 7 das y le restaba tres meses, a esa fecha, se le denomina fecha central probable de parto (FCPP), y para mejorar su probabilidad se le quitan o agrega una semana; por ejemplo: primer da del FUMN= 8 de agosto, mas 7 das = a 15 de agosto (FCPP), menos tres meses= Mayo 15, menos o mas una semana=8 de Mayo o 22 de Mayo . Ngele no tom en cuenta que muchas mujeres no recuerdan con exactitud la fecha de su ltima menstruacin, que no todas tienen ciclos de 28 das y que no todas ovulan el da 14 del ciclo. En 1990 Mittendorf reexamin el tema en mujeres americanas caucsicas y encontr que tenan un promedio de duracin de embarazo de 274 das

desde la concepcin y de aproximadamente 288 das contando desde el ltimo periodo menstrual. Hizo notar que otros factores tienen influencia en la duracin del embarazo, incluyendo edad de la madre, peso corporal, etnia, nutricin y tabaquismo, entre otros. Mittendorf public que la duracin promedio del embarazo en las caucsicas multigestas era de 269 das, y las no caucsicas la duracin era ms corta, tenan embarazos de duracin mas corta, por ejemplo los embarazos en frico americanas duraban en promedio 266 das. Por ello la regla de Mittendorf inicia el conteo el primer da de la ltima menstruacin normal, agrega 15 das a las primigestas caucsicas y 10 das a las no caucsicas o multigestas, y resta tres meses, mas menos una semana. El ultrasonido se utiliza entre otras cosas para determinar el desarrollo y edad del beb; en el primer trimestre el estudio indica la edad fetal con un rango de error de 3-5 das; posteriormente es menos preciso as para la semana 20 el margen de error es de 70 das. En el tercer semestre puede fallar hasta en tres semanas, por lo que un producto que parece de trmino (40 semanas) puede tener en realidad entre 37- 3 semanas.

Con todo y conocer la exacta fecha de la concepcin, la edad gestacional exacta y la duracin promedio del embarazo, es difcil predecir con exactitud cuando ser el nacimiento, ya que un embarazo normal puede durar entre 37 a 42 semanas. Slo el 4% de los nios nacen en la fecha calculada, de 6-10% nacen mas temprano (antes de la semana 37) y 4-14% de los embarazos duran mas de 42 semanas.

Pruebas biolgicas.
La mayor parte de las pruebas inmunolgicas se basan en la presencia de la subunidad beta de la gonadotropina corinica humana (HCG) en la sangre o en la orina. El HCG se puede detectar en la orina o la sangre despus de la implantacin del producto en la matriz, que ocurre de seis a doce das despus de la fertilizicacin. Los mtodos cuantitativos detectan niveles de HCG tan pequeos como 1 mIU/mL, mientras que las pruebas de orina requieren de 20 a 100 mIU/mL, dependiendo de la marca. Las pruebas cualitativas de sangre generalmente tienen un umbral de 25 mIU/mL, as que tienen menos sensibilidad que algunas pruebas de orina caseras. La combinacin del empleo de los anticuerpos monoclonales contra la subunidad beta de la HCG

(beta HCG) y los inmunoensayo enzimtico, ha posibilitado el auge de mtodos semicuantitativos y cualitativos rpidos, sensibles y especficos con valores de sensibilidad de 50 UI/L que pueden ejecutarse en los propios consultorios y donde el resultado se ofrece en menos de una hora. Una prueba reciente para diagnosticar embarazo detecta la inhibicin del factor de preez temprana (EPF). El EPF se puede detectar en la sangre en las 48 horas siguientes a la fertilizacin. Las pruebas del EPF son caras y toman mucho tiempo.

Ecografa.
La ecografa transvaginal permite hacer el diagnstico de embarazo de certeza y precoz. Es el mtodo precoz ms preciso y constituye el mtodo diagnstico de eleccin durante el embarazo. Con el ultrasonido obsttrico el saco gestacional puede algunas veces visualizarse tan temprano como a las cuatro y media semanas de gestacin (aproximadamente dos semanas y media despus de la ovulacin) y el saco gestacional unas cinco semanas despus de la gestacin. El embrin puede ser observado y medido a las 5 semanas y media.

El latido del corazn puede detectarse a las 7 semanas de gestacin, y en ocasiones se ha observado desde la semana 6.

Resumen del diagnstico de embarazo.

El diagnstico de embarazo se realiza utilizando tres herramientas diagnsticas: la historia clnica y el examen fsico, ensayos hormonales, y el ultrasonido. Los signos y sntomas del primer trimestre, se consideran como de sospecha de embarazo, son los siguientes: Amenorrea: la ausencia de la menstruacin previamente regular tiene gran valor, aunque es de valor relativo en las mujeres con antecedentes de irregularidades menstruales, uso previo de anticonceptivos hormonales o lactando. Molestias matutinas: la nusea con o sin vmito que ocurre en la maana es un sntoma caracterstico del embarazo. Generalmente aparece cerca de las 6 semanas de retraso menstrual y desaparece 6 a 12 semanas despus. Polaquiuria: ocurre debido a la congestin y presin sobre la vejiga.

Cambios mamarios: mastalgia, congestin mamaria, pigmentacin y tubrculos de Montgomery. Secrecin a travs del pezn (10-12 semanas). Cambios uterinos: El tero crece y se vuelve globular y blando (signo de Noble). Rebladecimiento del cuerpo y cuello uterinos (signo de Goodell). Zona blanda entre cuerpo y cuello (signo de Hegar). A las 12 semanas el tero es palpable sobre la snfisis del pubis. Cambios en el crvix: blando, hipertrfico, color violeta (signo de Chadwick). Cambios en vagina: color violeta, aumenta la humedad y la acidez. Las pruebas biolgicas detectan la HCG en la orina inmediatamente despus de la fertilizacin. Los mtodos semicuantitativos y cualitativos rpidos son sensibles y especficos con valores de sensibilidad de 50 UI/L.

Con el ultrasonido obsttrico el saco gestacional puede algunas veces visualizarse tan temprano como a las cuatro y media semanas de gestacin.

Historia clnica.
La historia clnica tiene particularidades especficas de acuerdo a la temporalidad de la gestacin, en trminos generales se divide en: * Historia clnica en la atencin prenatal * Historia clnica en el trabajo de parto * Historia clnica en la expulsin o parto verdadero * Historia clnica en el puerperio

Atencin prenatal. Definicin.

Es el conjunto de acciones mdicas y asistenciales, realizadas de manera sistemtica y peridica, destinadas a controlar la evolucin del embarazo, lo que permite prevenir y detectar los factores que puedan afectarlo, con el fin de disminuir los riesgos y obtener una adecuada preparacin para el parto y optimizar la salud del recin nacido. El control prenatal idealmente debe iniciarse desde 2 a 3 meses antes del embarazo y

posteriormente en el primer trimestre del embarazo, para establecer con seguridad la edad gestacional, realizar acciones de prevencin y promocin de la salud y detectar factores de riesgo. La frecuencia de las visitas depender del nivel de riesgo mdico, social y psicolgico. En las consultas se debe evaluar el estado general de la madre, la evolucin del embarazo y realizar los estudios y controles requeridos segn la edad gestacional. Son objetivos del control prenatal: * * * * * Identificar factores de riesgo. Diagnosticar la edad gestacional. Diagnosticar la condicin fetal. Diagnosticar la condicin materna. Educar a la madre.

La consulta antes de la concepcin tiene como objetivo evaluar e informar a la pareja acerca de los potenciales riesgos, como infecciones, enfermedades metablicas, ingestin de medicamentos, prevencin de malformaciones fetales, asesora gentica, nutricin, malos hbitos en intervalo ideal intergensico. La pareja debe estar informada de la importancia de conocer respecto al HIV; as como la utilidad

de vacunas, en toda mujer en edad frtil, contra la Hepatitis B y contra la rubola, en caso de que no haya tenido la infeccin. Se establece el riesgo de haber padecido Toxoplasmosis antes del embarazo, y en caso contrario instruirla sobre los cuidados para evitarla. Investigar sobre posibles infecciones de transmisin sexual (sfilis, gonorrea, Chlamydia, Gardenella, entre otras) as como infecciones odontolgicas. Las mujeres con enfermedad metablica (diabetes mellitus, enfermedades tiroideas), deben conocer los riesgos que pueden ocasionar en el embarazo. Asimismo la forma en que los riesgos pueden ser disminuidos o llevados a control. Cuando la mujer est en tratamiento de otras enfermedades, debe evaluarse la efectividad del mismo, el tipo de drogas que ingiere, los posibles efectos que pudieran tener en el feto (teratgenos) y el eventual reemplazo de los tratamientos antes de planificar un embarazo. Toda mujer que planee un embarazo, debe tomar 1 mg de cido flico diario desde antes de la concepcin hasta la semana 12 de embarazo para disminuir el riesgo de defecto de tubo neural. La dosis es de 4 mg en mujeres con el antecedente de esta malformacin en hijos anteriores.

Asesoramiento gentico.
El embarazo antes de los 17 aos y despus de los 35, se asocia con mayor riesgo de patologas y malformaciones. La pareja debe ser informada del riesgo antes de decidir el embarazo. Se debe advertir la conveniencia de que el espacio ideal intergensico (entre embarazo y embarazo) no sea menor de 12 a 18 meses desde el ltimo parto, por los posibles efectos perinatales adversos. Aumentan la morbilidad maternofetal y neonatal la malnutricin previa con peso bajo o sobrepeso, la poca o excesiva ganancia de peso durante el embarazo, as como la inadecuada calidad de las ingestas para las necesidades del embarazo. Se debe advertir a la mujer acerca de los riesgos en el desarrollo del beb a consecuencia del tabaquismo y/o del consumo de alcohol y drogas.

Control del embarazo.

Primera visita. Realizar historia clnica completa. Determinar el retraso menstrual por medio de la regla de Ngele, que consiste en sumar siete das

a la FUMN y restarle tres meses, mas menos una semana. Interrogar sobre sntomas recientes. Despus de las 18 semanas se explora buscando la percepcin de movimientos fetales. Cuestionar sobre enfermedades sufridas en este embarazo, as como la ingestin de medicamentos. Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes ginecoobsttricos Interrogatorio por aparatos y sistemas, en particular lo siguiente: Cefalea, lipotimias Sintomatologa digestiva (dispesia, constipacin, acidez, nuseas, vmitos, pica) Sintomatologa urinaria (disuria, hematuria, orina con mal olor, entre otros). Sntomas vulvovaginales (flujos anormales, irritacin, prurito). Edema de miembros inferiores y vrices.

En PEEA preguntar especficamente sobre enfermedades intercurrentes en el embarazo, accidentes e ingestin de medicamentos. Determinar si la edad gestacional es confiable o dudosa. Irregularidad menstrual. Falta de correlacin clnica entre las medidas del fondo uterino y la amenorrea. Desconocimiento de la FUMN. Toma de anticoceptivos el mes previo a la amenorrea. Consignar peso, talla y tensin arterial Evaluar el estado nutricional materno. Exploracin fsica general. Examen de las mamas. En abdomen. Medicin de la altura uterina.

Altura del tero por trimestres y al nacimiento Es la medicin del tamao uterino y su relacin con la edad gestacional y el desarrollo del producto.

Tcnica para la medicin del fondo uterino.

Se realiza con una cita mtrica flexible (de costurera)

Se determina la distancia situada entre el borde superior de la snfisis y del pubis y el fondo uterino. El extremo de la cinta mtrica se coloca sobre el borde superior del pubis, mantenindola fija en esta posicin con una mano.

Con la otra mano se toma la cinta entre los dedos ndice y medio y se tensa sobre la lnea media del abdomen de la paciente siguiendo la superficie del tero.

Al llegar al fondo uterino se coloca la mano en posicin perpendicular al abdomen materno. La altura uterina corresponde a la cifra que se observa entre los dedos ndice y medio que sostienen la cinta. El tero gestante crece del cuarto al sptimo mes cuatro centmetros por mes, en el octavo y noveno crece de dos a cuatro cm, ejemplo, a una mujer con amenorrea de seis meses le corresponde un tero de 24 cm. Cuarto mes es igual a 16 cm Quinto mes: 20 cm Sexto mes: 24 cm Sptimo mes: 28 cm Octavo mes: 30-32 cm Noveno mes: 32-34 cm Si una gestante tiene un tero de 30 cm y fecha de amenorrea de seis meses (debe de medir 24 cm), puede ser por alguno de los cuatro factores siguientes: * No hay precisin en la fecha de la ltima menstruacin * Embarazo gemelar * Produccin exagerada de lquido amnitico (polihidramnios)

* Macrosomia diabticas)

fetal

(frecuente

en

Un tero con medidas menores a lo que le corresponde por la fecha de amenorrea, pudiera ser por alguna de estas tres causas. El producto est muerto Ausencia o poca cantidad de lquido amnitico (oligohidramnios) Producto muy pequeo (se observa en pacientes hipertensas)

Maniobras de Leopold.
Las maniobras de Leopold consignan informacin sobre situacin, presentacin, posicin y actitud fetal. Primera maniobra: la mujer en decbito dorsal y con el abdomen descubierto, el explorado al lado derecho de la explorada y viendo hacia su cara, se colocan ambas manos sobre el fondo uterino y se trata de identificar la parte fetal que la ocupa, si lo que se palpa es redondo, resistente, regular y adems pelotea entre las manos, muy posiblemente se trata de la cabeza fetal, si lo que se percibe es una superficie irregular, con partes blandas y partes duras, ello corresponde a la pelvis del producto, en el primer caso la

Primera maniobra situacin es longitudinal, en el segundo podlica, en la situacin transversa el fondo del tero est completamente libre y no se percibe superficie alguna regular o resistente. Es conveniente en este momento medir el fondo uterino. Segunda maniobra: con las manos en las caras laterales del tero y mediante palpacin descendente y comprimiendo suavemente se trata de identificar el dorso fetal que se palpa como una resistencia uniforme y regular a lo largo de una de las caras laterales del tero; si lo que se percibe son las pequeas partes fetales

Segunda maniobra la superficie es irregular. Con esta maniobra se precisa la posicin y situacin del producto. Tercer maniobra: el explorador a la derecha de la mujer mirando de frente (no a los pies, no a la cara), y con los dedos pulgar, ndice y medio de la mano derecha por encima de la snfisis pbica hace ligera presin con movimientos de la mueca y trata de identificar la parte fetal que ocupa el estrecho superior de la pelvis, si es redondo, resistente y regular lo que se palpa es la cabeza fetal. Con esta maniobra se identifica la presentacin.

Tercera maniobra A partir de la semana treinta y seis, en la primigesta, la cabeza fetal empieza a descender en la pelvis materna y se fija, es decir no se puede movilizar, en la multpara es habitual que la cabeza est libre hasta antes del trabajo de parto. La tercera maniobra corrobora si la presentacin est libre o fija en la pelvis. Cuarta maniobra: de frente a los pies de la embarazada y con las manos a cada lado, y por encima de las ramas transversas del pubis y, haciendo presin, se trata

Cuarta maniobra de identificar la parte fetal que ah se encuentra, al descender las manos se identifican dos prominencias en las presentaciones ceflicas, una corresponde a la frente y la otra al occipucio, para determinar cul es cul se debe recordar que ya por la segunda maniobra se defini el lado del dorso del producto, por lo que del mismo lado del dorso est el occipucio y en lado contrario al dorso est la frente.

La frente tambin se identifica por se ms alta que el occipucio, de ser as es debido a que la presentacin est bien flexionada, ello constituye la actitud normal de flexin. En la hiperextensin de la cabeza fetal la parte que se palpa es la cara y durante la maniobra una de las manos se desliza hacia el lado contrario como si no existiese la cabeza (signo del hachazo positivo). Esta maniobra determina la actitud fetal y corrobora la presentacin y la fijacin en la pelvis. Al trmino de las maniobras y conociendo el lado de dorso y el de la cabeza fetal se deduce la situacin del hombro fetal ms prximo a la pared abdominal anterior, en este sitio se ausculta con mayor precisin el foco fetal. La frecuencia cardiaca fetal normal en un embarazo a trmino es de 110-150X (promedio de 140X). La situacin fetal es la relacin entre el eje mayor del feto y el eje de la madre, puede ser: longitudinal, transversa y algunos incluyen la oblicua. La presentacin fetal es la parte feto que se aboca sobre el hueco de la pelvis y pueden ser: ceflicas, podlicas, de hombro y mixtas. La presentacin puede variar de posicin de acuerdo a la relacin que guarde el punto toconmico con las mitades derecha o izquierda de la pelvis y puede ser:

anterior izquierda, posterior izquierda, anterior derecha y posterior derecha. El punto toconmico es la referencia que se toma mediante el tacto vaginal para identificar la parte del producto que se presenta y su posicin, y puede ser de occipucio, nasion (nariz), mentn, sacro y acromin. La presentacin de occipucio es cuando la cabeza se aboca en el canal de parto en flexin completa. La presentacin de cara es una presentacin ceflica en la que la cabeza esta en actitud de extensin completa. La presentacin de frente es cuando la cabeza del feto esta en posicin de semiextendida, en esta presentacin el punto toconmico es la nariz, por ello se denomina de nasion (nariz).

Presentaciones. Observar los grados de extensin de la cabeza.

La presentacin de hombro o acromion es cuando el feto se presenta en situacin transversa en relacin al eje longitudinal de la madre; casi siempre es indicacin de cesrea.

OIA La presentacin de mentn es cuando la cabeza del feto est en mxima hiperextensin, por lo que es una presentacin de cara hiperextendida. Comoya se dijo en la presentaciones de vrtex el punto toconmico es el occipucio, cuando ste se encuentra dirigido hacia el lado izquierdo y adelante se llama occipito izquierda anterior (OIA), si se dirige hacia atrs y a la izquierda de la embarazada, se denomina occipito izquierda posterior (OIP), si se encuentra en una situacin

media, no hacia atrs, no hacia delante y a la izquierda, es occipito izquierda transversa (OIT). O.D.A

La actitud o postura fetal es la relacin que guardan entre s las partes fetales. En la presentacin ceflica hay tres variedades: de occipucio, vrtex y cara, y tres podlicas, completa, incompleta y con procidencia de pie. La posicin es la relacin que tiene el dorso con el lado derecho o izquierdo del abdomen materno.

Se determina el foco cardaco fetal detallando sitio de auscultacin en el abdomen y frecuencia de los latidos. Laboratorio Biometra hemtica Qumica sangunea Prueba serolgica de sfilis (VDRL, RPR) Grupo sanguneo y Rh Coombs indirecto, si se conoce a la madre como Rh negativa Examen general de orina en bsqueda de infeccin urinaria o de albuminuria. Urocultivo en casos de infeccin urinaria de repeticin, o enfermedad activa. Determinacin anticuerpos anti-HIV (con explicacin y consentimiento de la paciente). Papanicolaou, si no cuenta con uno reciente (< 6 meses), o si ha tenido alguno con resultado anormal. Otros exmenes se solicitan de acuerdo a los hallazgos en la historia clnica y el criterio mdico.

En interconsultas complementarias se hace valoracin odontolgica, despus de las 12 semanas y se valora la nutricin en las madres con bajo peso, peso excesivo o enfermedad especfica.

Control prenatal ecogrfico.

En las gestaciones normales se recomiendan tres exploraciones ecogrficas: la primera entre las semanas 8 y 12, la segunda de la 18 a la 20 y la tercera de la 34 a las 36 semanas.

La ecografa del primer trimestre (8-12 semanas) tiene los siguientes objetivos: * Confirmar de qu se trata de una gestacin intratero. * Determinar la edad gestacional con la mxima precisin. La medicin del CRL (longitud crneo raqudea o crneo caudal) es el parmetro ms fiable para calcular la edad gestacional. Ante una discordancia del tiempo de gestacin entre la fecha de la ltima regla y la ecografa del primer trimestre, se considera correcto el tiempo de amenorrea segn la ecografa.

* Auscultar el latido cardaco que se logra a partir de la semana 7 con la sonda abdominal y en la semana 6 con la sonda vaginal. * Detectar gestaciones mltiples y gestacin molar. * Valorar la morfologa del tero y anexos. * Detectar marcadores de cromosomopata, como son translucencia nucal > 3 mm., higroma qustico, caracterstico del sndrome de Turner, y alteraciones del flujo sanguneo en el ductus venoso de Arancio (vaso venoso que conecta la vena porta con la vena cava inferior en el feto). * Valorar la presencia de hueso nasal ya que su ausencia es frecuente en el sndrome de Down. * Visualizar morfologa alterada de la vescula vitelina. Ecografa del segundo trimestre (1820 semanas), dado el tamao fetal y por la abundancia de lquido amnitico, se considera el mejor momento para hacer un diagnstico morfolgico. Son objetivos: * Confirmacin de vida fetal y de embarazo nico/mltiple. * Confirmar los parmetros fundamentales como el DBP (dimetro biparietal), longitud femoral y dimetros abdominales (transverso, longitudinal y circunferencia abdominal).

* Ver la anatoma fetal y reconocer las malformaciones mas frecuentemente identificadas, como las del SNC, renales, respiratorias y digestivas; son de mas difcil diagnstico las cardacas y las malformaciones faciales. * Visualizar los anexos, identificar patologa del cordn, de placenta y del volumen de lquido amnitico. La ecografa del tercer trimestre (32-36 semanas) valora las alteraciones del crecimiento fetal. El retraso del crecimiento que aparece en las ltimas semanas del embarazo se denomina crecimiento intrauterino retardado asimtrico (CIR) o tipo II, y se caracteriza en primer lugar por un adelgazamiento (estancamiento de los dimetros abdominales). Si persiste la causa del retardo de crecimiento, lo siguiente en afectarse sern los parmetros seos, que suele ir acompaado de oligohidramnios. En el caso de CIR tipo II, el parmetro ecogrfico que ofrece mayor fiabilidad y precocidad para el diagnstico es el de los dimetros abdominales. Si el retraso se produce desde el inicio de la gestacin, y los parmetros son armnicos entre s, hay una disminucin de todos los parmetros desde el principio y se denomina CIR simtrico

o tipo I y es frecuente en cromosomopatas, enfermedades constitucionales, infecciones, entre otros.

Visitas subsecuentes prenatales.

Se debe estar muy atento en detectar cualquier variacin de la evolucin del embarazo para actuar de inmediato, y combinando la programacin de las citas de acuerdo a cada caso en particular. Las citas se programan: Cada mes hasta las 32 semanas. Cada 2 a 3 semanas hasta las 36 semanas. Cada 1 a 2 semanas hasta las 41 semanas. Notas de evolucin Se consigna: Fecha y hora de la consulta. La edad gestacional estimada. Tribuna libre para los sntomas que la paciente aqueja. Interrogar especficamente sobre: Movimientos fetales.

Cefalea. Sntomas digestivos. Sntomas urinarios. Sntomas en vulva y vagina. En caso de flujo y sntomas vaginales, realizar un examen ginecolgico y determinar la causa de la vaginitis para tratamiento especfico. Presencia de edema y su localizacin. En la exploracin: Consignar peso y TA. Medir la altura uterina. Determinar mediante las maniobras de Leopold, la situacin, posicin, presentacin y actitud fetal. Evaluar edema de miembros inferiores. Laboratorio BH y EGO a las 28 y 36 semanas (antes si as se considera necesario) Prueba de O`Sullivan entre las 24 y 28 semanas.

El test de O`Sullivan consiste en la valoracin de la glucosa plasmtica venosa una hora despus de la ingesta oral de 50gr de glucosa, en cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos previos. La intencin es valorar la diabetes gestacional. Prueba de Coombs indirecto si la paciente es Rh (-). Otros exmenes de acuerdo al caso y el criterio mdico. Historia clnica del trabajo del parto. El parto es la expulsin de un feto a travs de los rganos genitales. Atencin en admisin La paciente es recibida y se realiza la revisin inicial Mediante el examen se define si el motivo de consulta es el trabajo de parto, para ello se valoran las contracciones uterinas, en particular lo siguiente: * * * Tiempo de evolucin. Intensidad, frecuencia y duracin. Regularidad y progresin.

Otros sntomas acompaantes.

Prdidas vaginales. Tapn mucoso. Lquido amnitico. Sangrado. Meconio. Son caractersticas del trabajo de parto verdadero las contracciones regulares y progresivas, tanto en intensidad como duracin y que ocasionan dilatacin cervical. La exploracin fsica obsttrica valora: Signos vitales. Altura del fondo uterino Exploracin abdominal con las maniobras de Leopold para determinar: Nmero de productos. Situacin fetal. Posicin fetal. Actitud fetal. Presentacin fetal.

Altura de la presentacin. Examen vaginal Evitar contaminacin externa. Determinar posicin y consistencia del crvix. Dilatacin y borramiento del crvix. Estado de las membranas. Las membranas pueden estar rotas o ntegras, si estn ntegras se palpa a travs de la dilatacin cervical una superficie lisa y renitente y en el fondo se percibe la presentacin (la renitencia es por lquido entre las membranas y la presentacin). Cuando las membranas estn rotas se palpa directamente la presentacin, si la ruptura es una puntura por arriba de la dilatacin cervical se pueden palpar las membranas aparentemente ntegras.

Lquido amnitico.
Al lquido amnitico se le estudian sus caractersticas, el color puede ser claro, con presencia de grumos o sin ellos (los grumos representan madurez fetal); el color verde es por meconio, lo que significa que hay o hubo

sufrimiento fetal; el color rojo lo imprime la sangre, por ejemplo, en el desprendimiento prematuro de placenta; el rojo-vinoso en la muerte fetal y amarillento en la isoinmunizacin materno-fetal por Rh. La temperatura del lquido se eleva en las infecciones (corioamnionitis). La cantidad es una apreciacin subjetiva al momento de la ruptura espontnea o artificial de las membranas, est en relacin directa con el tamao del tero y con la fecha de amenorrea. En la corioamnionitis severa la cantidad es escasa y el aspecto purulento.

Caractersticas del lquido amnitico y su significado.

Normal: claro con o sin grumos Verde: por meconio, sufrimiento fetal Rojo: sangre; desprendimiento de placenta, entre otras. Rojo-vinoso: muerte fetal Amarillento; materno-fetal. hemlisis; isoinmunizacin

Purulento: infecciones. Temperatura: aumentada en infecciones

Cantidad: normal 1,000 a 2,000 cc, oligohidramnios menos de 300 cc, polihidramnios ms de 2,000 cc. Olor: normal: sui generis Ftido: corioamnioitis (infeccin) Se contnua la exploracin plvica confirmando la presentacin y la variedad de presentacin. Identificar si existe asinclitismo (presentacin durante el parto de la regin parietal de la cabeza fetal en el orificio de salida de la pelvis, hallndose la sutura sagital paralela al dimetro transverso de la pelvis, pero en situacin anterior o posterior al mismo. En el asinclitismo anterior el parietal se presenta hacia delante, y se denomina oblicuidad de Ngele. El asinclitismo posterior se denomina oblicuidad de Litzmann. Moldeamiento de parietales o caput succedaneum (inflamacin hemorrgica subcutnea en la parte de la cabeza que se presenta en la labor obsttrica). La altura de la presentacin se diagnstica de acuerdo con los planos de Hodge: Primer plano, es una lnea que se traza del borde superior del pubis a la primera vrtebra sacra.

Segundo plano la lnea va del borde inferior del pubis a la segunda vrtebra sacra. Tercer plano es a nivel de espinas citicas. Cuarto plano a nivel del perineo. Observar si existe salida del lquido amnitico o sangrado y sus caractersticas.

Asistencia e historia clnica del primer periodo del parto.

Generalidades. Canal del parto.
La pelvis sea se divide en pelvis mayor, o falsa pelvis, por su escasa relevancia en el parto, y pelvis menor que es la verdadera pelvis obsttrica; es un cilindro seo acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mucho ms corta y los planos de la abertura superior (estrecho superior) e inferior (estrecho inferior) no son paralelos. En la cara posterior hay un resalte llamado promontorio que hace que el estrecho superior sea elptico, con el dimetro mayor en sentido transverso.

El dimetro conjugado obsttrico o verdadero (del promontorio al punto ms posterior del pubis) mide 10,5 cm., mientras que el dimetro transverso obsttrico mide 12 cm., por lo que el estrecho superior es una elipse transversa. El estrecho inferior es el nico que es elstico, tiene forma de rombo con el dimetro mayor en anteroposterior. Est limitado lateralmente por las tuberosidades isquiticas, y en la regin anteroposterior por el cccix y el borde inferior del pubis. El dimetro longitudinal subsacropubiano, mide 9 a 12 cm., pues el cccix puede rechazarse. El dimetro transverso interespinoso mide 11 cm. Los planos de Hodge son imaginarios, y sirven para localizar la cabeza fetal con respecto a la pelvis. El primer plano pasa por el borde superior del pubis hasta el promontorio (es el plano superior del estrecho superior). El segundo plano es paralelo al anterior, pero por debajo del borde inferior pubiano. El tercer plano pasa por las espinas citicas, y el cuarto, por el extremo del cccix.

Elementos fetales.
La cabeza del feto a trmino es un ovoide, de 9 cm. por 13 cm. de dimetro. Entre los parietales y los frontales se encuentra la fontanela mayor (bregmtica) y entre los parietales y el occipital, la fontanela menor (lambdoidea), que es el otro vrtice del ovoide. Los dimetros transversos (biparietal: 9,5 cm y bitemporal: 8,5 cm) son el obstculo habitual. Rotura de membranas. Se denomina rotura prematura de membranas a la que ocurre antes del inicio del trabajo de parto. Desde el momento del inicio del trabajo de parto, hasta la dilatacin completa, la rotura se llama precoz. En dilatacin completa recibe el nombre de tempestiva. Si la bolsa est ntegra en el momento de la expulsin fetal se llama tarda. La rotura oportuna sera la que ocurre en el periodo de dilatacin, es decir, englobara a la precoz y a la tempestiva. Induccin. Se llama induccin al conjunto de mtodos que consiguen que el crvix alcance las condiciones ideales del parto. Se llama maduracin cervical al proceso por el que se mejora la inducibilidad cervical.

Condiciones generales del parto.

Se considera que el parto comienza cuando se alcanzan 2 cm. de dilatacin, cuello borrado un 50%, y la dinmica activa, o contracciones uterinas, de al menos 2 contracciones cada 10 minutos. El perodo de dilatacin termina con la dilatacin completa. El perodo de expulsin comienza con la dilatacin completa, y termina con la expulsin fetal. Tras la expulsin fetal comienza el alumbramiento o expulsin de la placenta. El trabajo de parto se caracteriza por las contracciones uterinas, reconocidas por la embarazada como dolor clico en hipograstrio irradiado a la regin lumbar, que se hacen progresivas en intensidad y frecuencia, y cuando son efectivas de parto tienen duracin mnima de 45 segundos y mxima de un minuto, este momento corresponde al inicio del primer periodo del parto que termina cuando el cuello uterino se dilata por completo. Es el periodo ms prolongado, dura en promedio en la primigrvida trece horas y en la multpara alrededor de ocho. Cada contraccin uterina causa constriccin y acortamiento de la cavidad uterina, se oponen a esta fuerza el lquido amnitico incompresible

y el feto, la fuerza de la contraccin aplicada a las membranas ntegras y con lquido acta segn las leyes de la hidrosttica: al contraerse el segmento superior del tero la fuerza se transmite al lquido amnitico y se distribuye por igual en todas direcciones y concluye en el segmento uterino inferior y cuello que son los puntos de menor resistencia. En cada contraccin las fibras musculares del segmento superior del tero se acortan progresiva y irreversiblemente, la retraccin produce elevacin de la zona que separa el segmento superior del inferior del tero (anillo fisiolgico de retraccin o anillo de Braun), el cual en etapas avanzadas del parto se encuentra de siete a diez cm por arriba del orificio externo del crvix. En caso de obstruccin del canal del parto el anillo se eleva pudiendo llegar a nivel del ombligo, cuando esto sucede recibe el nombre de anillo patolgico de Bandl, signo de ruptura uterina inminente. La finalidad de las contracciones es el borramiento y dilatacin del crvix uterino. En las primparas primero ocurre el borramiento del crvix (inclusin del conducto cervical en el segmento uterino inferior) y despus la dilatacin a medida que se distiende el segmento uterino inferior hasta alcanzar el orificio cervical externo un dimetro aproximado de diez cm.

En las multparas el conducto cervical est un poco dilatado al iniciar el parto y en ellas primero se dilata el crvix y despus se borra. La longitud del crvix normalmente es de 3.5 cm (de orificio interno a orificio externo) y con un espesor aproximado de 0.5 a 1 cm, empieza a acortarse y a adelgazarse a medida que progresa la contractilidad uterina. Si el cuello se ha

acortado y adelgazado a la mitad, se habla de un borramiento del 50%, si mide 1 cm de longitud el borramiento es de un 70% y es de 85% si mide 0.5 cm. Al borrarse el crvix se integra al segmento uterino que es la parte ms inferior del tero. La dilatacin del orificio cervical se investiga fijando los dedos en el orificio cervical en posicin 12-6 de las manecillas del reloj, la distancia que separa los dedos es la dilatacin. La dilatacin empieza con el inicio de las contracciones uterinas, por ello deben vigilarse las caractersticas de sta actividad; a los dolores uterinos se les investiga, frecuencia, intensidad y duracin. Se ausculta la frecuencia cardiaca fetal cada 15 a 30 minutos por 30 segundos, antes y despus de la contraccin uterina; se anota la frecuencia cardiaca del feto y se anota el sitio del abdomen de la embarazada en el cual el fenmeno es mejor auscultado. Se registran los signos vitales cada hora. Se valoran la posicin, consistencia, dilatacin y borramiento cervical. As como el estado de la bolsa amnitica y la altura de la presentacin se valora segn los planos de Hodge.

Si la paciente tiene menos de 2 cm de dilatacin est en la fase de latencia de la curva de Friedman (es la grfica del trabajo de parto en cuanto a dilatacin cervical y descenso de la presentacin fetal), es habitual que el tiempo de espera tenga una duracin de 8 horas en las primparas y 5 horas en multparas. Si la paciente tiene ms de 3 cm de dilatacin, es que est en la fase activa de la curva de Friedman y se puede esperar una velocidad de dilatacin de 1 cm/hora en las primparas y de 1.2 cm/hora en las multparas. Se registra de la hora de la rotura de las membranas, y si esta fue espontnea o provocada. Se toma nota de todos los medicamentos que la paciente haya utilizado, va de administracin, dosis y frecuencia; la informacin se incluye a los medicamentos que la paciente utiliz durante todo el embarazo.

Asistencia e historia clnica del segundo periodo del parto.

Este periodo se inicia con la dilatacin completa del crvix y termina con la expulsin del producto. La multpara debe ser llevada a la sala de

expulsin cuando el cuello uterino tenga de 7 a 8 cm de dilatacin, en ellas el segundo periodo suele ser muy breve, durando en ocasiones diez minutos o menos. Las primparas pueden se llevan a la sala de expulsin una vez que la dilatacin es completa, pues en ellas el segundo periodo suele durar aproximadamente una hora. El mecanismo de parto ms sencillo ocurre en la variedad de presentacin occipito anterior izquierda. Se considera normal que la duracin de este periodo sea de 60 minutos en las primparas y de 30 minutos en las multparas. La paciente se coloca en posicin ginecolgica, con el perin al nivel del borde de la mesa. Se practica antisepsia y asepsia de la regin que incluye hipograstrio, pubis, la cara interna de los muslos, la vulva, y finalmente perineo y regin anal. En caso de anestesia epidural, se debe orientar a la paciente a realizar los esfuerzos de pujo al momento del acm de la contraccin. El pujo debe ser intenso y de la mayor duracin posible. Entre las contracciones se debe dejar descansar a la paciente y procurar que se relaje.

La episiotoma, si se requiere, se hace cuando la presentacin est coronando y sean visibles 4 a 5 cm del occipucio en el introito. Se debe dejar salir la cabeza lentamente con la mano derecha para presentaciones izquierdas y con la izquierda para presentaciones derechas, con el fin de evitar una descompresin brusca. La maniobra de Ritgen modificada, permite la deflexin de la cabeza, con una mano en el vrtice de la cabeza para controlar el movimiento hacia delante y la otra retrayendo el perin hacia atrs entre una contraccin y otra. Al momento mismo del nacimiento de la cabeza fetal se limpian las secreciones de nasofaringe del recin nacido; tambin se realiza, de estar presentes, liberacin de circulares del cordn. Una vez que la cabeza hizo el movimiento de rotacin externa, se toma con ambas manos, colocando atrs la mano que va a permitir sostener el feto del cuello, mientras la otra, al deslizarse sobre el dorso permite asir los tobillos (la mano izquierda se aplica atrs en la variedad de presentacin izquierda y la mano derecha en las variedades derechas). Luego se realiza un movimiento de flexin lateral hacia abajo, hasta que se asoma el hombro anterior por debajo de la snfisis del pubis.

Una vez que naci el hombro anterior, se efecta suavemente un movimiento hacia arriba de la cabeza, para el nacimiento del hombro posterior. La salida del tronco se logra tirando suavemente del producto hacia fuera. Se completa el nacimiento tomando al producto por la nuca (con la mano izquierda para variedades izquierdas y viceversa) y con la otra mano se sujeta de los tobillos para pasarlo al pediatra para su atencin.

Asistencia e historia clnica del tercer periodo del parto.

Tambin llamado placentario o de alumbramiento, es el ms breve y peligroso, incluye desde la expulsin del producto hasta la expulsin completa de la placenta con todas las membranas. Se considera que si la placenta no ha sido expulsada espontneamente en los quince minutos siguientes al nacimiento del producto, se procede a la extraccin manual.

El tercer periodo del parto normal tiene tres estadios: * Desprendimiento de la placenta. * Expulsin de la placenta. * Cesacin de la hemorragia del sitio placentario. Se mantiene al producto al nivel de la pelvis materna y se pinza el cordn a unos 8 a 10 cm del extremo fetal. Se pasa el recin nacido para su asistencia por el pediatra. Deben tomarse muestras de sangre de la parte materna del cordn, si existe alguna indicacin para ello. Signos de desprendimiento placentario: * El fondo uterino cambia de forma ovoide a redondo (signo de Calkins). * Hay sangrado abundante. * El cordn al desprenderse la placenta da la impresin de alargarse. * Se eleva el tero. * Prdida de la tensin en el cordn umbilical al empujar el fondo uterino. Se debe mantener una ligera tensin sobre el cordn umbilical, efectuando con la otra mano presin inmediatamente por encima de la

snfisis del pubis para rechazar el fondo uterino y mantenerlo en su posicin (maniobra de Brandt). La extraccin manual de la placenta se realiza solo si existe hemorragia abundante, ruptura del cordn o retraso en la salida de la placenta. Al salir la placenta, se indicarn 10 a 20 U de oxitocina en 500 cc de suero glucosado al 5% y se pasan a una velocidad de 10 cc por minuto hasta alcanzar una contraccin uterina satisfactoria, para disminuir el goteo a 1 cc por minuto. Se comprueba que disminuya el sangrado y que el tero se contraiga adecuadamente. La revisin del canal del parto y la sutura de la episiotoma (la episiotoma es una incisin simple que se lleva a cabo con carcter profilctico para ensanchar la entrada de la vagina y evitar desgarros e hiperdistensin del perin, vagina y en particular los msculos de aponeurosis del suelo de la pelvis) en este momento se lleva a cabo. La placenta y las membranas ovulares deben ser observadas por sus dos caras para comprobar su integridad.

Puerperio.
Puerperio es el perodo en el que se producen transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen involucionar paulatinamente todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso que tiene como fin restituir los cambios experimentados durante el embarazo al estado pregrvido. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento hasta 45-60 das del posparto.

Las cuatro etapas clnicas del puerperio.

Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y en el se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. Puerperio mediato o propiamente dicho: abarca del segundo al dcimo da, en el actan los mecanismos involutivos, e inicio de la lactancia. Puerperio alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das despus del parto, la nueva menstruacin indica su final.

Puerperio tardo: puede llegar hasta los 6 meses posparto, sobre todo si se acompaa de una lactancia prolongada y activa.

Fisiologa y clnica.
En el puerperio inmediato el esfuerzo orgnico est destinado a lograr la hemostasia uterina. En el alumbramiento se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, se sucede a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa; quedando en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes, es la capa basal del endometrio que tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para lograr la hemostasia el organismo pone en juego dos mecanismos, uno es la retractilidad que es un fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina; el otro es la contractilidad, fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento tempopral de la fibra muscular uterina. Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan ligaduras de Pinard.

En este momento se palpa un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados entuertos, el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. Como la hemostasia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto, se denominan loquios, en las primeras 24 horas son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 CC de sangre. En este perodo aparecen episodios de escalofros y palidez cutnea generalizada, pueden durar minutos o prolongarse; se supone que son consecuencia de alguno o la suma de los siguientes tres mecanismos: * 1) La disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico, que provoca palidez y fro. * 2) Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, que son puertas de entrada para grmenes, provocan una bacteriemia con los consecuentes temblores y escalofros y, finalmente. * 3) El paso al torrente sanguneo de tejido trofoblstico y sangre fetal provocando temblores y escalofros.

Entre las complicaciones que pueden aparecer en este perodo destacan la hemorragia uterina, la atona uterina, las lesiones del canal del parto, la rotura uterina, los desgarros cervicales, de la vulva y vagina, la retencin de restos placentarios y las coagulopatas. La hemorragia posparto se define como el sangrado vaginal excesivo (>500-700 ml.) y se divide en hemorragia posparto precoz (antes de las 24 hs) y tarda (de 24 hs hasta 6 semanas posparto). Aparece en el 5-8% de los partos, siendo la primera causa de transfusin obsttrica. Puede producir el sndrome de Sheehan que es la necrosis hipofisaria posparto, y que se manifiesta en el tiempo con hipogalactia, amenorrea, disminucin del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo y otras manifestaciones de insuficiencia suprarrenal. La atona uterina (50%) es la causa ms frecuente de hemorragia posparto temprana. El miometrio no se contrae, y no forma las ligaduras de Pinard. Los factores predisponentes de la atona uterina incluyen la sobredistensin uterina (embarazo mltiple, polihidramnios, macrosoma fetal), gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina, parto prolongado, manipulacin uterina, tero miomatoso, tero de Couvelaire (extravasacin

de sangre al miometrio), infeccin amnitica, uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halogenados), entre otros. Las lesiones del canal del parto (20%) constituyen la segunda causa de hemorragia en el posparto. Suelen estar relacionados con partos instrumentales que lesionan el canal blando del parto aunque tambin pueden aparecer en partos espontneos muy rpidos o por macrosoma fetal. Es rara la rotura uterina, siendo la dehiscencia de la cesrea su causa ms frecuente, cursa con mala contraccin uterina. El desgarro y laceraciones cervicales causan hemorragias tras la expulsin fetal, persisten an con buena contraccin uterina. Las hemorragias en el ligamento ancho precisan laparotoma. Son de peligro los hematomas de la vulva que no se diagnostican y producen sangrado con hipovolemia silenciosa, sucede en el perodo posparto. La retencin placentaria (5-10%) aparece ms en placenta creta (apoyada sobre el miometrio), succenturiata (cotiledn en islote). Si se ve tejido

intrauterino (restos placentarios) en la ecografa, debe realizarse legrado uterino. Coagulopatas. Abruptio, aborto diferido, embolia de lquido amnitico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones. A veces aparece en la enfermedad de von Willebrand o en la trombocitopenia autoinmune. A nivel cardiovascular, en el puerperio normal, hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una estimulacin vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia debe hacer pensar en alguna patologa. La tensin arterial se maneja dentro de lmites normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, ello obedece a los mismos mecanismos que los temblores y escalofros y sucede sobre todos en partos distcicos. En el puerperio se ponen en juego mecanismos involutivos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con

vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento, que cubre la cavidad uterina, comienza a secretar un material serofibrionoso formando una capa, y en el limite entre la decidua esponjosa y basal aparece un infiltrado leucocitario con predominio de neutrfilos y un infiltrado perivascular, hay hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, todo ello contribuye a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, a consecuencia del trasudado de la superficie endometrial y al disminuir el edema del crvix y vagina. Al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de crvix y vagina, los loquios, en una evolucin normal, nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da.

Se vigila la involucin uterina, anotando volumen, consistencia y posicin del tero, el cual inmediatamente despus de la expulsin de la placenta se palpa a mitad de la distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis, despus de veinticuatro horas a la altura del ombligo o algo por debajo del mismo, y en los diez das siguientes desciende, cada da, a travs del dedo; as, en el quinto da de puerperio est aproximadamente a la mitad de la distancia entre el ombligo y la snfisis, y en el dcimo da a nivel de la snfisis o uno o dos travs de dedo por encima; al final de la segunda semana el tero ya no se puede palpar a travs de la pared abdominal. El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo uterino gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da, al disminuir el edema, recupera su forma, longitud y consistencia y se restablece el canal cervical, ello sucede al cuarto o quinto da del puerperio. La vagina al perder el edema, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su tonicidad, lo mismo sucede en la vulva.

Al aumentar el flujo y volumen vascular renal se provoca diuresis, considerada fisiolgica del puerperio. Aumenta el catabolismo proteico con consecuente aumento de la urea plasmtica. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucocitosis se normaliza en este perodo. La hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene, aumentan las plaquetas, la agregacin plaquetaria y el fibringeno plasmtico. La velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario bajada de la leche este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal con predominio de la axilar, de durar mas tiempo debe descartarse otro factor infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a

un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas subconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los esfuerzos abdominales (pujadas o esfuerzo abdominal). Tejido muscular y conjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis. Aparato urinario: la vejiga y la uretra tienen resolucin del edema, ello facilita la miccin; en los partos difciles, con distensin excesiva de la musculatura pelviana y traumatismos vesicales, se puede inhibir el reflejo de la miccin favoreciendo la retencin urinaria. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal, durante los primeros das suele haber una distensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben involucionar mas tarde. Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas endometriales se produce la reepitelizacin

endometrial. Los loquios serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercera semana posparto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno esta totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero es totalmente intraplvico. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das y continuarse si la lactancia se prolonga, ello puede evitar el retorno al ciclo hormonal normal.

Atencin del puerperio.

Se aplican las medidas necesarias para una adecuada involucin, se detectan los factores de riesgo potenciales para complicaciones y se implementan las medidas profilcticas necesarias. En el puerperio inmediato la complicacin mas temida es la hemorragia, son factores de riesgo la multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo mal controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas, hiperestimulacin uterina,

parto precipitado, parto instrumental, distocia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, por ser las mas frecuentes. Despus de permanecer dos horas en la sala de recuperacin la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, al menos tres controles por da. En cada control se revisa la presencia de sntomas relacionados o no al parto. Se lleva control de la frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura. Piel y mucosas: se investigan signos relacionados con sangrado agudo. El abdomen se explora en busca de dolor anormal, signos de irritacin peritoneal y sobre todo se palpa el fondo uterino, evaluando su ubicacin, tamao y consistencia, y si es doloroso o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. Genitales externos: se investigan sobre los loquios, cantidad, color y olor, Se revisa la regin de la vulva y la episiotoma. En los miembros inferiores se investiga sobre edema y varices, y signos asociados a tromboflebitis venosa profunda.

La purpera deber orinar antes de las 12 hrs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no hacerlo espontneamente se la invita a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se investiga retencin urinaria (globo vesical), de ser as es necesario colocar una sonda vesical. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo de orinar, en esos casos se sugerir la miccin aunque no tenga deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. Se recomienda guardar reposo en cama durante todo el da, aunque se permite ir al sanitario o al bao. Durante el segundo da se le permite caminar las veces que desee, si es necesario con ayuda, y para el tercer da puede deambular. Las contracciones uterinas dolorosas (entuertos) pueden aliviarse con la aplicacin de bolsas de hielo sobre el abdomen o con analgsicos. Tan pronto como la madre tenga apetito se le indica dieta blanda durante el primer da, despus dieta normal. Hay que evitar la sobrealimentacin; las madres que quieran o estn amamantando requieren entre 2,600 a 2,800 cal/da. Laboratorio. Se solicita hemograma, VDRL y grupo y RH sanguneo.