BOLETIM DE PSICOLOGIA, 2012, VOL.

LXII, N 137: 201-220

AVALIAO COGNITIVA DO PROCESSO PSICOTERPICO DE CRIANAS PSICTICAS

ROSA MARIA LOPES AFFONSO Departamento de Psicologia Clnica da UniFMU - SP - Brasil

RESUMO
Este trabalho investigou a evoluo do comportamento no processo psicoteraputico de crianas psicticas pela anlise da construo do real, tal como entendida pela teoria do conhecimento de Piaget. Do total de 31 pronturios de crianas com trs a 12 anos atendidas em psicoterapia breve infantil na Clnica-Escola foram analisadas as transcries de sesses de 23 casos identificados com comprometimento nas noes de espao, tempo e causalidade, dos quais quatro mostravam sinais sugestivos de comportamento psictico. Outro objetivo foi verificar a eficcia das intervenes clnicas nas quatro diagnosticadas como psicticas. As crianas foram submetidas a uma interveno pela tcnica ludoteraputica psicanaltica. Verificou-se que as crianas comearam a demonstrar evolues cognitivas a partir da quarta sesso, evidenciando que a ludoterapia oferece condies para a aquisio dessas noes, principalmente, quando consideradas pelo psicoterapeuta. Por outro lado, as crianas com discurso psictico apresentaram maior oscilao na aquisio das noes espaciais, temporais e causais. Palavras-chave: Psicose infantil; psicoterapia infantil; promoo de sade; teoria de Piaget.

ABSTRACT
COGNITIVE ASSESSMENT OF PSYCHOTIC CHILDREN PLAY PSYCHOTHERAPEUTIC PROCESS This work investigated the evolution of the psychotic childs behavior through the therapeutic process based on Piagets theory. Transcriptions of the sessions of 23 patients were analysed from a total of 31 clinical protocols. These patients were three to 12 years old and they were identified as having problems with the notions of space, time and causality. Four of them also showed suggestive indications of psychotic behavior. Another objective was to verify the effectiveness of the psychotherapeutic intervention on those four identified as having psychotic behavior. The children were submitted to an intervention through the psychoanalysis child play therapy. It was verified that the children began to demonstrate cognitive evolution since the fourth therapeutic session, evidencing that play psychotherapy offers conditions to the acquisition of notions when they are taken into account by the therapist. On the other hand, the children with psychotic diagnosis demonstrated more oscillations to acquire the notions of space, time and causality. Key words: Childhood psychotic; play psychotherapy; health development; Piaget theory.

Endereo para correspondncia: Rua Marechal Barbacena, apto 134. So Paulo SP. CEP: 03333-000. Telefone: (11) 2671-0324. E-mail: rosapsiaffonso@yahoo.com.br

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INTRODUO
A Clnica Psicolgica de uma Faculdade de Psicologia na cidade de So Paulo atende por ano, em mdia, 180 casos de crianas de dois a 12 anos, encaminhadas por escolas, mdicos, hospitais, postos de sade e profissionais em geral. Essa populao atendida por alunos do quinto ano do curso de Psicologia, sob a superviso de professores da rea de Psicodiagnstico e Psicoterapia Breve Infantil. At 1999 o procedimento consistia em no aceitar para atendimento crianas com traos de personalidade indicando comportamento ou discurso psictico. Por comportamento ou discurso psictico se entende casos com ou sem causas orgnicas, mas com representaes caticas expressas no comportamento ou no discurso, sem uma interao lgica compreensvel em suas comunicaes verbais ou ldicas, comumente convidados a se retirarem do ambiente escolar, com a justificativa de que gritam, agridem, recusam-se a fazer tarefas e no aprendem, uma vez que no conseguem acompanhar a escolarizao formal. Tais crianas apresentam distrbios de linguagem, instabilidade motora e, em alguns casos, recusam a interao com objetos ou pessoas, podendo apresentar comportamentos bizarros e com estereotipias. Alm disso, por serem casos graves, os alunos no apresentariam tambm experincia para esses atendimentos. Este argumento se baseava, ainda, no fato de o cliente causar vrios transtornos na clnica durante a realizao do atendimento, muitas vezes no contornadas por um estudante do quinto ano do curso de Psicologia. Diante disso, foi decidido que esses casos seriam atendidos apenas por professores interessados em pesquisa. O grande problema que, a cada ano, o nmero de casos graves que procuravam a Clnica-Escola aumentava e isso tambm ocorria, em outros locais de trabalho do psiclogo clnico, tais como, hospitais e centros de sade. Assim, o desafio da universidade era preparar o aluno para a atuao clnica junto a esse tipo de populao. A partir de 1999, alguns supervisores dessa Clnica-Escola iniciaram um projeto de atendimento a ser realizado pelos alunos na Clnica Psicolgica. Neste projeto, os supervisores optaram por selecionar os casos com tais comportamentos e sem diagnstico clnico associados a sndromes ou causas orgnicas, uma vez que os resultados das pesquisas indicavam algumas direes clnicas de atuao. Tem-se constatado que a complexidade do quadro clnico ou discurso psictico tem mobilizado o interesse de inmeros profissionais para sua compreenso tais como: Furth (1987); Imbasciati (2002); Ramozzi-Chiarottino (1982, 1988, 1989, 1994, 2011a; Telles (1997, 2000), e de interveno, como os trabalhos de Anthony (1966); Handenschild (1996); Tustin (1973, 1984); Altenfelder (2005). Estes ltimos estudos visam o tratamento dessas crianas a fim de proporcionar melhoria na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. O enfoque deste trabalho ser sobre essa interveno psicoteraputica. A presente pesquisa reflete a preocupao em entender o funcionamento da estrutura mental durante o atendimento psicoteraputico no tocante construo do processo de diferenciao eu no-eu, pois parte do pressuposto de que essa construo o que norteia as dificuldades de socializao do indivduo com discurso psictico. Portanto, so estudos que do nfase ao aspecto da

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construo do real pelo sujeito, no que diz respeito ao aspecto estrutural, em relao s noes de espao, tempo e causalidade, tais como entendidos por Piaget (1937/1950, 1937/1973) na sua teoria do conhecimento. Tustin (1984, p. 217) sugere que o cuidado que o terapeuta deve ter com crianas psicticas ou psicoticamente encapsuladas o mesmo que se deve ter com as crianas que no construram adequadamente as noes espao-temporais e causais. Tenho percebido que interpretaes prematuras de transferncia, se dadas criana, quando no h base alguma para elas, podem ser um obstculo. Tambm nos casos em que a criana no tem as noes espao-temporais e causais, as interpretaes para alm do aqui e agora podem ser um obstculo cura. Estas s podero surgir, quando a reeducao dessas noes estiver pronta. Certas reaes paranides que derivam de outras fontes em relao a determinadas interpretaes (Rosenfeld, apud Hinshelwood, 1992, p. 42) poderiam estar relacionadas justamente ao comprometimento dessas noes (Affonso, 1998; 2006). Supe-se que, o que pode ter levado a criana a apresentar ou no as noes bsicas para a constituio eu no-eu seja, principalmente, o comprometimento do vnculo com o mundo. Algumas pesquisas, como as de Oliveira (1983), Ramozzi-Chiarottino, (1994, 2011a, 2011b) e Affonso (2012), sugerem que ambientes com falta de estimulao ou desorganizados afetam o desenvolvimento da estrutura mental, impedindo a troca com o meio, o qual, por sua vez, afeta a representao e o comportamento infantil. Tais pesquisas referem-se hiptese que norteia as investigaes realizadas no Laboratrio de Epistemologia Gentica e Reabilitao Psicossocial do Departamento de Psicologia Social do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, coordenado pela Dra. Zlia Ramozzi-Chiarottino. Segundo essa hiptese, crianas que apresentam comprometimento nas noes de espao, tempo e causalidade expressam um discurso catico, no compreensvel, o que tem levado a vrios tipos de diagnstico, como: neurtico, psictico, etc. Affonso (1987) analisou a importncia de considerar alguns aspectos cognitivos da teoria piagetiana (expressos por meio do brinquedo), para o entendimento da comunicao terapeuta-cliente. Crianas que, por intermdio da organizao do brinquedo, demonstram estar no plano sensrio-motor, no seriam suscetveis a intervenes teraputicas que requeiram um outro patamar de desenvolvimento cognitivo. Ao invs de interpretaes de cunho puramente afetivo, foi possvel verificar que em certos casos as interpretaes sugeridas pela tcnica ludoterpica clssica seriam inadequadas, pois as aes da criana podem denunciar problemas de natureza cognitiva, que deveriam ser levados em conta. A questo levantada neste estudo foi que crianas com esse tipo de problema cognitivo, apresentando ausncia das noes adequadas de espao, tempo e causalidade, no se beneficiam da ludoterapia clssica para reorganizar sua vida afetiva. Neste sentido, este trabalho esclareceu parte dessas dificuldades de atuao do psiclogo num atendimento como este (Affonso, 1999a, 1999b; Altenfelder, 2005). Desta forma fica demonstrada a relevncia da identificao das noes de espao, tempo e causalidade num contexto diagnstico, considerando o fato de que certas crianas, diante dessa falha, apresentam uma dificuldade para representar adequadamente o mundo. A representao catica (por falta dessas noes) s deixar de s-lo graas a um trabalho especfico para a aquisio das mesmas.

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Da a necessidade de identificar a presena ou ausncia dessas noes, para no confundir comportamentos determinados por essa falha no processo de cognio com sintomas neurticos, psicticos ou com possvel deficincia cognitiva congnita (Affonso, 1994, 1995). Vale lembrar que a noo de objeto est implcita na aquisio das noes de espao, tempo e causalidade, no entanto, no est em relevncia nesta pesquisa. Para Piaget (1937/1973), o universo no apresenta, no incio da vida da criana, permanncia no que se refere ao objeto, ao espao objetivo, ao tempo, relacionando os objetos entre si, ou causalidade exterior s aes prprias. Partindo de um egocentrismo inicial, em que o eu e o no-eu encontram-se em um estado de confuso radical entre o sujeito e o objeto (no qual no h nem sujeito, nem objeto), a criana ao constituir o objeto, constitui a si mesma e consegue, ao final do estgio sensrio-motor, estabelecer relaes de objetividade com o mundo exterior. Piaget (1937/1973) afirma que inicialmente a presena dessas noes no identificada na criana. Elas sero construdas a partir da interao do indivduo com o meio. Durante as duas primeiras fases do perodo sensrio-motor (fase dos reflexos e dos primeiros hbitos adquiridos), o mundo para a criana um mundo cujo espao em nada se constitui como um meio slido, ao contrrio, fica na dependncia dos atos do sujeito. um mundo de quadros sensoriais em que cada um pode ser mais, ou menos, conhecido e analisado, mas que desaparece e aparece de uma maneira mgica. Do ponto de vista da causalidade, um mundo tal que as conexes das coisas entre si so mascaradas pelas relaes entre a ao e os resultados desejados; a atividade do sujeito concebida, ento, como o primeiro e quase o nico motor (Piaget, 1937/1950, p. 9). A criana no consegue estabelecer entre os objetos percebidos uma relao que no seja fenomenista, tampouco consegue interligar as relaes espaciais e fsicas que fundamentam a causalidade objetiva. Por exemplo, um carrinho uma coisa a agarrar ou para sacudir a fim de obter o movimento, mas ainda no depende do contato com a mesa ou o solo. A causalidade, assim, a eficcia dos seus desejos, esforos e aes sentidos interiormente, ou seja, dos seus movimentos feitos com o seu prprio corpo, diante de um resultado obtido fortuitamente. No que se refere ao tempo, o mesmo processo se verifica: as sries temporais superam as relaes puramente prticas das duas primeiras fases. O tempo comea a ser aplicado sucesso dos fenmenos, entretanto, apenas medida que esses movimentos dependam da ao do prprio sujeito. A esse tipo de sucesso de fenmenos Piaget (1937/1950, p. 287) denomina sries subjetivas. O tempo se refere a um antes e a um depois em relao ao presente e verdade que, j nas primeiras semanas, o recm-nascido sabe reconhecer os quadros percetivos, mas se pode afirmar que esse comportamento apenas um reconhecimento de um quadro familiar, sem diferenciao ntida entre o presente e o passado. Somente a partir da observao das aes da criana, seriando os eventos, que se verifica a existncia da diferenciao entre o primeiro e o segundo. Piaget (1937/1973), em sua obra, vai descrevendo minuciosamente a construo das noes espao-temporais e causais e este o pressuposto terico deste trabalho, ou seja, pesquisar a importncia das construes espao-temporais e causais na organizao da experincia vivida. Tal estudo,

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por sua vez, est embasado em dcadas de pesquisa realizadas no Laboratrio de Epistemologia Gentica e Reabilitao Psicossocial da USP, aplicados a vrios contextos sociais e outros campos da cin cia do conhecimento, tais como: escolas, instituies, hospitais, Neurologia, Gentica, Matemtica, Fsica, etc.. Ramozzi-Chiarottino (1982) props a hiptese de que significaes conscientes adequadas a respeito do mundo e da experincia vivida supem a existncia das relaes espao-temporais e causais. A tarefa do presente trabalho aplicar estes conhecimentos psicoterapia infantil. Neste Laboratrio h um grupo de pesquisadores que estudam a obra de Piaget A construo do real na criana (1937/1973), investigando a associao desta com a estruturao da diferenciao eu no-eu e o processo de socializao do indivduo e que pode estar expresso nas suas representaes. Como o psiclogo ou terapeuta infantil trabalha, essencialmente, com as representaes humanas, quer seja, ouvindo e intervindo na expresso verbal de um cliente, analisando ou avaliando as representaes grficas, verbais ou ldicas, as pesquisas estudam todos os instrumentos utilizados pelo profissional (testes, procedimentos e tcnicas), ou seja, tudo que esteja relacionado representao, seja num contexto psicoteraputico ou de avaliao psicolgica. Qual o conceito de real considerado? o mundo dos objetos e dos acontecimentos, estruturado pela criana graas aplicao (a este mundo) de seus esquemas de ao. por intermdio desses esquemas que a criana entende as propriedades dos objetos, as regularidades da natureza e o alcance ou os limites de suas aes no seu mundo (ou seja, um mundo no qual ela age). graas ao que exerce sobre o meio, que a criana se insere no espao e no tempo e percebe as relaes causais. Sem essa organizao, a representao do mundo no ser adequada (Ramozzi-Chiarottino, 1984, p. 75). Algumas pesquisas tm mostrado que a representao catica, determinada pela ausncia da construo adequada dessas noes, pode originar medos, ansiedades e sentimentos de culpa. A observao de crianas com diagnstico de psicose, atendidas no Laboratrio de Epistemologia Gentica, evidenciou que na base de seus comportamentos subjaz um problema estrutural. O tratamento dessas crianas por meio de tarefas piagetianas foi ganhando espao entre educadores e profissionais de outras reas, sobretudo entre os neurologistas. Os estudos de Vaites e Fontanari (1987) testemunham a ampliao do uso de tarefas piagetianas como um recurso a mais na avaliao neurolgica de crianas. Os trabalhos de Kerr-Correa e Sonenreich (1998) com pacientes esquizofrnicos tambm enfatizam a utilizao das tarefas piagetianas no diagnstico desse pacientes. Entretanto, tais tarefas comumente do nfase s relaes lgicas operatrias, ou seja, pressupem uma organizao cognitiva muito diferente da qual se encontram certas crianas com discurso psictico. Portanto, as tentativas iniciais com tais recursos logo foram frustradas, pois as crianas sequer compreendiam as instrues das tarefas piagetianas clssicas. Percebeu-se que a ludoterapia psicanaltica (Klein, 1932/1975) era a proposta que mais se adequava a essas crianas, muito embora a interveno teraputica tivesse que ser diferente. Assim, o presente estudo foi iniciado com a proposta de associar os pressupostos tericos da Psicanlise e de Piaget.

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Alm desse referencial terico, foi verificado que os estudos que compreendem as imbricaes entre afeto e cognio apresentam outras fundamentaes tericas encontradas nos trabalhos de Wanderley (2000) e que foram considerados nesta pesquisa como parmetros correlatos ou comparativos. Vale ressaltar que so pesquisas que se referem inibio intelectual num contexto psicoteraputico, com crianas mais maduras, ou seja, que j apresentam uma estrutura mental com as noes de espao, tempo ou causalidade. Essa distino muito relevante, da as suas contribuies: uma criana apresenta um comportamento psictico por uma falha estrutural ou funcional de sua estrutura mental?

OBJETIVO
Estudar a importncia das noes espao-temporais e causais para o clnico que realiza ludoterapia de crianas com discurso psictico e a eficcia do tratamento das mesmas num contexto de psicoterapia breve infantil.

MTODO
Sujeitos
De um total de 31 casos atendidos, 23 crianas de ambos os sexos foram selecionadas para a pesquisa, na faixa etria entre trs a 12 anos, cursando ou no a pr-escola ou o ensino fundamental, pertencentes classe social mdia baixa e que apresentavam comprometimento no desenvolvimento das noes de espao, tempo e causalidade, detectadas pela hora ldica. Das 23 crianas analisadas quatro apresentavam sinais de comprometimento psictico.

Material
Os materiais oferecidos s crianas so aqueles descritos por Efron (1978), miniaturas de quarto, sala, cozinha, banheiro, carrinhos, animais selvagens e domsticos e papis coloridos, papel sulfite, lpis de cores, guaches, borracha, apontador, cola, tesoura, durex e pincis.

Procedimento
As crianas foram selecionadas aps atendimento em avaliao psicodiagnstica na Clnica Psicolgica da Faculdade de Psicologia. A avaliao psicolgica diagnstica foi realizada da seguinte maneira: Diante de uma queixa apresentada pelos pais ao terapeuta, tanto os pais quanto a criana foram submetidos a uma avaliao para compreender as possveis causas do problema da criana e quais os procedimentos teraputicos mais indicados no caso. Em seguida, foram realizadas as aplicaes de testes psicolgicos, alm dos exames complementares com neurologistas, fonoaudilogos e oftalmologistas, a fim de eliminar os casos com causa orgnica. Tanto os pais como a criana participaram de entrevistas devolutivas nas quais foram apresentados o diagnstico psicolgico da falha

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cognitiva e o encaminhamento para tratamento ludoteraputico com o atendimento de orientao aos pais em paralelo. O atendimento aos pais era a condio para a criana ser aceita em psicoterapia, considerando que a famlia tambm necessita ser orientada na estimulao da criana.

O Processo Psicoteraputico Infantil

A partir dos fundamentos da Tcnica Psicanaltica de Melanie Klein (1932/1975) so oferecidos os materiais ldicos, tal como descritos acima e que so guardados em uma caixa individual. Alm da caixa ldica, o psicoterapeuta oferece uma bacia com gua que colocada sobre a mesa junto com a caixa ldica, antes de a criana entrar na sala para o atendimento. A criana atendida em uma sala preparada, com cho e paredes lavveis com uma mesa e duas cadeiras apropriadas, onde ficam a criana e o psicoterapeuta. Em alguns casos a criana solicita a presena dos pais durante o seu atendimento, o que permitido, portanto, h mais uma cadeira de adulto no caso da criana solicitar a presena de um dos responsveis. O atendimento realizado semanalmente e a criana na sala de atendimento, a seu critrio, utiliza ou no os materiais da caixa ldica. No processo ludoterpico, ao oferecer criana um enquadre por meio de materiais, d-se a ela a possibilidade de expresso, no nvel prtico de suas aes, em que as brincadeiras podem se limitar ao puro exerccio de esquemas, tais como: tirar e pr guaches dos potes, atirar objetos ao cho, esvaziar um tubo de cola, etc., como tambm oferecida a possibilidade de ao e expresso, utilizando uma brincadeira de faz-de-conta, na qual a representao simblica ou representao de suas aes prticas podem ser expressas. No caso das crianas estudadas, o objetivo foi ajud-las a chegar brincadeira de faz-de-conta, como descrito por Affonso (1995), considerando que, comumente, so crianas que tm uma produo ou comportamento desestruturante, sem sentido, ou mesmo parecendo ao leigo, como agressivo. Por exemplo, em vez de deixar a criana tirando e pondo um pincel de um pote de guache, ela estimulada com uma sugesto de utilizar o material. Por exemplo, ao desenhar ou pintar algo (objetos ou rabiscos) em uma folha de sulfite, em vez de deix-la pintar ou desenhar melecando com os guaches ou rabiscar num vai e vem, estimula-se a dar um sentido produo, seja sugerindo que a pintura faa parte de uma cena de uma rua ou de um contexto social qualquer. Em vez de deixar a criana movimentar indo e vindo um carrinho sobre a mesa, sugerido que ela insira o carrinho numa brincadeira de faz-de-conta de uma rua. O psicoterapeuta deve, sem obrigar, estar atento para introduzir cenas nas brincadeiras ou nas aes prticas da criana. Tais procedimentos esto baseados nos trabalhos de Affonso (1987, 2011): Seguimos um esquema bsico de trabalho em que a criana colocada, primeiramente, em situaes que possibilitem vivncias prticas, para depois ser solicitada a verbalizar suas aes prticas e finalmente solicitada a desenhar e narrar histrias. um esquema de trabalho baseado na ideia de que, para a criana, seja qual for o seu problema, a representao passa primeiramente pelas aes prticas. No caso especfico das crianas comprometidas nas noes espao-temporais e causais, o trabalho consistir em fazer a criana a organizar espaos, por exemplo, ajud-la ou

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at mesmo solicitar que organize uma fazendinha; realizar situaes que necessitem de um tempo para serem concludas, por exemplo, esperar secar um papel que foi colado; solicitar ou colocar a criana em situaes que necessitem uma vivncia de vnculos causais, por exemplo, misturar acar, papel e areia em copos diferentes. Na verdade, a preocupao deve ser a de interagir com a criana visando ou mesmo reeducando as noes do ponto de vista prtico para depois conversar verbalmente a respeito, ou seja, solicitar as representaes da criana em relao ao que foi realizado do ponto de vista prtico. No entanto, com essas crianas a interao do dilogo verbal na maioria dos casos quase nula. uma relao teraputica que muito se equipara relao me-beb, na qual o terapeuta tem uma atuao muito maior que a prpria criana, assim como a me em relao ao beb (Affonso, 2011, p. 248). importante esclarecer, que o atendimento foi realizado pelos alunos do quinto ano em sala de espelho, acompanhados durante e supervisionados aps os atendimentos pelo pesquisador envolvido neste estudo. Cada atendimento de psicoterapia infantil tem uma durao mdia de oito meses. Os pais foram atendidos por outros psicoterapeutas, mas que participaram das mesmas supervises que os psicoterapeutas infantis.

Registro e descrio da anlise dos dados

Todo o processo de psicoterapia foi registrado sob a forma de transcrio, tal como prev a tcnica psicanaltica, sendo a anlise de cada sesso realizada, a posteriori, pelo pesquisador envolvido, em folha de registro elaborada para a pesquisa. As anlises foram feitas de modo a acompanhar o processo de aquisio dessas noes (vide Anexos I e II), estabelecendo os devidos paralelos com os processos descritos por Piaget (1937/1950). Vale lembrar que estes registros foram estruturados com base nos seis estgios que envolvem a construo do real, descritos didaticamente por Dolle (1974, p. 106), considerando como pressuposto que a partir das aes ldicas ou comportamentais da criana possvel identificar o estgio correspondente. A descrio de cada periodo est apresentada no Anexo II, por exemplo: perodo 1 (0-1 ms) - Atividade reflexa: assimilao: reprodutiva, recognitiva e generalizadora; perodo 2 (1-4 meses) - Primeiros hbitos adquiridos: coordenao mo-boca; Diferenciao pelo ato de sugar e pegar; Reao circular primria. No foi analisado o item afeto do Anexo II, uma vez que os aspectos subjetivos do pesquisador estariam muito em evidncia, interferindo na proposta da pesquisa e, alm disso, muitos registros das transcries das sesses de ludoterapia no apresentaram tais observaes. Os registros foram feitos de maneira contnua, ou seja, foram analisadas a primeira, segunda, terceira sesses e assim sucessivamente, ainda que o terapeuta possa no ter registrado determinadas aes da criana. Por essa razo foi utilizada tambm a sala de espelho. As faltas foram indicadas nas figuras por espaos em branco, como mostrado, por exemplo, na Figura 1.

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PERODO

SESSES

Figura.1. Evoluo do Desenvolvimento Sensrio-Motor (DSM) por sesso, menino de 7 anos, com dificuldade de aprendizagem, de socializao e diagnstico de psicose

Toda a fundamentao dos perodos de aquisio das noes espao-temporais e causais est baseada na obra de Piaget (1937), sistematizada por Dolle (1974), e descrita com exemplos clnicos de sesses ldicas por Affonso (2011). A Figura 2 mostra uma criana que j nas primeiras sesses est no perodo 6, ou seja, o perodo do faz-de-conta, logo, crianas com tais resultados no foram consideradas nesta pesquisa, porque apresentam as noes espaciais, temporais e causais preservadas. Foram consideradas como falhas nas noes as crianas que apresentaram comportamentos correspondentes s etapas ou perodos 1 a 5 do sensrio-motor. As Figuras 1, 3, 4, 5, 6 e 7 mostram os comprometimentos relativos aos perodos 1 a 5, embora os grficos das sesses das crianas com comprometimento psictico sejam os correspondentes aos das Figuras 1, 3, 4 e 5.

PERODO

SESSES

Figura 2. Evoluo do DSM por sesso, menino de 9 anos, com agressividade fsica e verbal, fuga e indisciplina na escola

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PERODO

SESSES

Figura.3. Evoluo do DSM por sesso, menino de 5 anos, com queixa de agressividade, socializao e diagnstico de psicose

RESULTADOS E DISCUSSO
Dos 23 casos analisados, quatro crianas apresentaram sinais sugestivos de discurso psictico na medida em que no chegaram ao perodo 6, correspondente brincadeira de faz de conta. No entanto, verificou-se que, independentemente do diagnstico, houve crianas com problemas nas representaes dessas noes (Figuras 6, 7 e 8). Assim tais comprometimentos tambm podem estar associados a outros sintomas infantis, mas que no sero discutidos aqui (Affonso, 2006). Os atendimentos em psicoterapia breve totalizaram de sete a 10 sesses para cada caso, sendo analisados cerca de 230 registros. Piaget (1937/1950) afirma que inicialmente a presena dessas noes na criana no so identificadas, porque elas sero construdas a partir da interao do indivduo com o meio. Durante as duas primeiras fases do perodo sensrio-motor (fase dos reflexos e dos primeiros hbitos adquiridos), para a criana o mundo no um espao que se constitui como um meio slido, ao contrrio, fica na dependncia dos seus atos. muito difcil identificar a presena do perodo dos atos reflexos na anlise dos protocolos, ou seja, o primeiro estgio da construo das noes espao-temporais e causais nas sesses clnicas. Como se pode verificar em todas as figuras, no houve sesses em que foi identificado apenas o ato reflexo. Mesmo que a criana, diagnosticada como psictica, ficasse num vai e vem com o seu corpo, bebendo ou lambendo a gua da bacia ou balanando continuamente um objeto, isto no foi entendido como um ato correspondente ao perodo 1, dos reflexos. Portanto, a perseverao de comportamentos estereotipados pode no corresponder ao perodo dos reflexos, considerando que podem estar carregados de significaes e, alm disso, os esquemas de ao dos espaos bucal, visual, ttil e auditivo j estavam estruturados nessas crianas. No entanto, a partir do perodo 2 a anlise j foi possvel, j que o estabelecimento de relaes entre as aes pde ser observado, mesmo quando ocorria de maneira fortuita ou provocada pelo terapeuta. Por exemplo na Figura 4, na primeira sesso, aps a criana ficar um tempo balanando as

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mos, o terapeuta entregou um giz de cera na sua mo e colocou uma folha sua frente. A criana aceitou a sugesto e fez um rabisco na folha e disse: Comida. O terapeuta questionou: Qual? Como a criana no respondeu, o terapeuta novamente sugeriu: Ser que feijo, arroz, carne? A criana disse: Arroz. A criana largou o giz e pegou um cavalo. O terapeuta novamente sugeriu: Ah! Ele, o cavalo, vai comer arroz? A criana foi colocar o cavalo em cima do papel, mas encontrou um carrinho, largou o cavalo e pegou o carrinho, colocando-o na boca e jogando-o longe. Esta mesma criana j apresentou, nas sesses 2 e 3, aes correspondentes a uma etapa mais desenvolvida, o perodo 3, que se caracteriza por adaptaes sensrio-motoras e intencionais; Reao circular secundria; Reproduo dos atos interessantes e da coordenao olho-mo. Neste 3 perodo ocorre um comeo de permanncia dos objetos, em prolongamento dos movimentos de acomodao (preenso, etc.), mas no se observa ainda qualquer explorao sistemtica para reencontrar os objetos ausentes. As reaes circulares secundrias prolongam as reaes circulares primrias, ou seja, tendem para a repetio, mas uma reproduo distanciada da atividade reflexa. A criana aps ter reproduzido os resultados interessantes descobertos por acaso, no seu prprio corpo, procura cedo ou tarde, conservar tambm, aqueles que obtm, quando a sua ao incide sobre o meio externo (Piaget, 1937/1950, p. 138).

PERODO

SESSES

Figura 4. Evoluo do DSM por sesso, menino de 3 anos, com dificuldade de expresso verbal, agressivo com a me e diagnstico de psicose

Por exemplo, na Figura 4, a criana nas sesses 2, 3 e 5 se encontra no perodo 3. Na 3 sesso, ao balanar fortuitamente um carrinho, acaba batendo nas bonecas que esto ao seu lado e que caem ao cho. Olha para as bonecas, mas se distrai, assim que elas saem do seu campo visual. Num outro

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momento, a criana, logo que v as bonecas, reproduz o movimento com o corpo de modo a faz-las balanar e esta sequncia que possibilita identificar o perodo 3. As aes exercidas sobre as coisas nessa fase vo se constituir numa percepo de grupos, isto , de sistemas de deslocamentos suscetveis de serem revertidos ao seu ponto de partida. Porm os grupos permanecem subjetivos, pois a criana no leva em conta as relaes espaciais entre os objetos. Por exemplo, a criana, tendo tocado o objeto, as bonecas com a mo, acaba deixando-o escapar, procura no momento seguinte se balanar ou simplesmente abaixa o brao. Contudo no explora o espao circundante, como se as bonecas tivessem se deslocado no prolongamento do seu gesto, ou seja, sequer d ao objeto uma trajetria retilnea. A criana no se comporta como se os objetos tivessem uma trajetria prpria. Mas, por que grupos? Os movimentos do objeto e da criana esto fechados em si mesmos. A criana perde o objeto, mas pode encontr-lo e pux-lo para si. a coordenao do espao visual com o espao ttil e cinestsico.Tal coordenao tem por fator essencial o progresso da preenso: uma vez coordenada a preenso com a viso, o espao ttil com o cinestsico, o visual com o bucal, estes comeam a formar um todo no qual se integram pouco a pouco as demais formas de acomodao espacial. A criana alcana o objeto que lhe escapara da mo, mas sem perceber coisa alguma fora do seu prprio gesto. E chega a uma percepo elementar do grupo medida que consegue observar o que fez, o que chamado aquisio de grupo subjetivo (Piaget, 1937/1950). Nesse ponto, observa-se que a criana consegue ver o objeto que lhe escapa da mo e a mo que o alcana, mas se o objeto sai do seu campo de percepo ele desapareceu ou ento, assimila a sua trajetria das prprias aes, por isso balana ou abaixa o brao na direo do mesmo. Se a criana fosse capaz de se situar no espao, compreenderia que o objeto se distanciou dela, segundo uma trajetria independente e para reencontr-lo, ela mesma se deslocaria. Ela orientaria o seu olhar em funo da trajetria, enfim, o grupo assim constitudo seria, pois, objetivo. Este detalhamento pode parecer complexo ou mesmo desnecessrio, mas na avaliao de casos graves, como os das crianas com comportamento psictico, essa anlise evolutiva significativa. Recentemente, num congresso de tcnicas projetivas foi apresentado um instrumento de avaliao precoce desenvolvido por Pascal (2005), que, entre vrios aspectos, se prope a analisar o perodo sensrio-motor. Trata-se de um instrumento para diagnosticar e diferenciar crianas com ou sem psicose e tambm utilizado como parmetro evolutivo psicoteraputico, pois aplicado antes e aps a psicoterapia. O que chama a ateno que as crianas diagnosticadas com psicose no apresentavam evoluo cognitiva e na sua maioria permaneciam no perodo sensrio-motor. verdade que tais crianas demonstram uma restrio evolutiva nos atendimentos psicoteraputicos, mas preciso considerar essas mincias do perodo sensrio-motor, pois, seno, fica-se com a constatao errnea da ausncia de evoluo das mesmas. Nas Figuras 1, 3 e 4 , constata-se que as crianas no chegam ao perodo 6, ou seja, brincadeira de faz-de-conta, pois, inclusive, podem ser vistas regresses entre as sesses 5 e 7 da Figura 1 e 4. Nos resultados de Saboia e Pascal (2012) as anlises tinham como referncia evolutiva chegar ou no brincadeira de faz de conta, o que levava a concluses de no evoluo das crianas com diagnstico de psicose, porque no expressavam tal comportamento. Contudo no presente trabalho, pode-se

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constatar um continuum evolutivo, ainda que no signifique passar para perodos mais evoludos, ou seja, conquistar a diferenciao eu no-eu com a aquisio do perodo 6 do sensrio-motor, ou seja, nas Figuras 1, 3 e 4 , as crianas chegaram apenas ao perodo 4 ou 5. No entanto, somente na Figura 5, a criana com diagnstico de psicose chegou ao perodo 6.

PERODO

SESSES

Figura 5. Evoluo do DSM por sesso, menino de 9 anos, com dificuldade aprendizagem, de socializao e diagnstico de psicose

Piaget, (1937/1950), por outro lado, bem minucioso nas conquistas das crianas, logo, tambm necessrio que seja usado esse processo nas sesses ludoterpicas, considerando que so os detalhes que permitem ao clnico intervir, como por exemplo: A criana ao interagir com uma pea de um material de encaixe, coloca uma das pecinhas e diz: homem doente. Aps perguntar vrias vezes, sem resposta da criana, por que o homem (referindo-se pea) estava doente, o terapeuta percebe que a criana no compreende as relaes causais. Imediatamente, o terapeuta diz: Ah!, vai ver que ele est deitado e por isso que est doente. A criana sorri (no para o terapeuta e sim para a pea), pega a pecinha e a coloca em p e deitada. Ou seja, a criana demonstrou um entendimento da observao do terapeuta e tenta explorar repetindo, na ao possveis relaes. Na sesso seguinte, ao procurar as pecinhas de encaixes, a criana repete a situao e acrescenta dizendo: hospital. Tal ao possibilita a identificao de uma passagem de uma ao inicial correspondente ao 3 Perodo e que foi fortuita para o 5 Perodo, no qual, pela experimentao, tenta repetir as aes que lhe so interessantes, introduzindo novos elementos (hospital). Pode-se dizer que a criana une certos fenmenos distintos dos atos, mas consegue apenas uma percepo confusa e global da ligao causal, sem atingir, por enquanto, a causalidade. Ela examina o resultado da sua atividade, relaciona aparentemente determinados gestos com determinadas consequncias, tal qual se observa no perodo 4. Mas, isso apenas um comeo de diferenciao entre a causa e o efeito. A criana no consegue estabelecer entre os objetos percebidos uma relao que no seja fenomenista, tampouco consegue interligar as relaes espaciais e fsicas que fundamentam a causalidade objetiva (Piaget, 1937/1950, p. 108). Se soubesse, conseguiria responder s questes do terapeuta, o que significa atribuir uma causa qualquer, ou seja, nas intervenes no h uma preocupao de que a criana d respostas que correspondam uma realidade objetiva, considerando que suas aes esto ainda num patamar muito primrio.

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A criana, nas duas primeiras fases, diante de um quadro perceptivo, espera ver outro; enquanto na terceira fase, vendo o quadro, procura reconstitu-lo. Assim, o quadro perceptivo das primeiras fases permite apenas identificar esforo, expectativa, etc., enquanto na reao circular secundria a criana comea a agir sobre as coisas e a utilizar as relaes que estas apresentam entre si, ou seja, ela intervm na constituio das mesmas. Na quarta fase, alm de se constatar uma tentativa de repetir a ao que descobriu ser interessante, a criana aplica outros conhecimentos ou aes (no caso do exemplo, introduzindo o hospital) e procura tentar reproduzir a ao para entender o espetculo que lhe foi interessante, correspondente ao 5 Perodo. Com efeito, a presena de dois objetos distintos, dos quais um deles condio da atividade do outro, permite uma percepo da sucesso que supera a simples ordenao prtica dos gestos sucessivos (Piaget, 1937/1950, p. 289). No entanto, isso no garante o perodo 6 no qual a representao, inveno de novos meios atravs de combinaes internas, est presente. No perodo 6 a criana expressa estar livre de suas aes prticas ou de acontecimentos fortuitos, que ocorrem ao interagir com os materiais, ou seja, ela prpria cria cenas, muitas vezes transformando os propsitos dos objetos. Por exemplo, em vez de ficar presa percepo do objeto ou querer repetir os gestos que lhe proporcionaram prazer, pega os lpis, faz com eles uma rua e diz que a famlia est levando o boneco para o hospital, porque ele est doente, depois ele vai tomar remdio e ficar na cama. De fato, a criana vai construindo elementos desprendida das aes prticas, colocando movimento e manifestando combinaes internas de suas vivncias. importante lembrar que a maioria dos casos atendidos nesta pesquisa, j na primeira sesso, manifestou a presena do faz-de-conta (Figura 2) ou de comportamentos correspondentes ao Perodo 5 e nas sesses seguintes o faz-de-conta, ou seja, as noes espao-temporais e causais j esto plenamente constitudas, independente do diagnstico (Figura 6). Foi verificado que as crianas com comportamentos mais prejudicados ou diagnosticadas com psicose comeam a demonstrar evoluo dos aspectos cognitivos por volta da 3 e/ou 4 sesso, evidenciando a aquisio das noes espao-temporais e causais. importante lembrar que essas aquisies permitem criana a diferenciao do eu no-eu, percebendo a si prpria e ao outro como um indivduo em relao a outros, aos objetos e ao mundo que a cerca, conquistada e expressa apenas a partir do estgio 6.

PERODO

SESSES

Figura 6. Evoluo do DSM por sesso, menino de 6 anos com reteno de fezes, desobedincia e indiferena pelas pessoas, desobedincia s regras e falta de ateno

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PERODO

SESSES

Figura 7. Evoluo do DSM por sesso, menino de 12 anos, com gagueira constante, dificuldade na linguagem e nas relaes interpessoais

Foi constatado tambm que, em determinados casos, independentemente do diagnstico, h uma oscilao na aquisio das noes espao-temporais e causais. A criana em uma sesso demonstra uma determinada etapa de aquisio, na sesso seguinte, volta ao estgio anterior e, em sesses subseqentes, mostra novamente essa aquisio (Figuras 1, 4 e 6). Verificou-se que estas manifestaes esto relacionadas a interferncias afetivas, principalmente, em relao ao vnculo familiar das crianas com diagnstico de comportamento psictico, pois, a cada conquista da criana, os pais se manifestavam negativamente sobre a evoluo do atendimento da mesma ou, simplesmente, faltavam com a criana no atendimento (Figura 1). A partir disso, tm sido analisados os registros das sesses com os pais para fundamentar futuramente esse paralelo. importante lembrar que a aquisio dos aspectos cognitivos permanente. Embora sofra oscilaes em sua manifestao em funo dos aspectos afetivos ou outros, a aquisio contnua, ou seja, adquirido um estgio da construo, no h regresso a etapas anteriores, por exemplo, mesmos as crianas mais prejudicadas manifestam comportamentos correspondentes ao perodo 2, passam para o perodo 3, 4 ou 5, podendo voltar em uma dada sesso ao perodo 2, mas nunca ao 1. Isso permite dizer que o cliente pode no manifestar a estrutura, mas a qualquer momento atualiz-la ou apresent-la no patamar adquirido. Isso pode ser constatado na Figura 4: na sesso 1 a criana encontra-se no estgio 2 das noes espao, temporais e causais, nas sesses 2 e 3 adquire uma evoluo para o estgio 3. Na 4 sesso volta ao estgio 2, mas nas subseqentes evolui para outros patamares. No se observou uma regresso a estgios inferiores ao que foi adquirido, ou seja, ao estgio 1. At o momento, o nmero de crianas analisadas com discurso psictico e que no apresentam a aquisio das noes espaco-temporais e causais reduzido, de 23 casos apenas quatro apresentaram estes comportamentos primrios. No entanto, a pesquisa demonstra e colabora no detalhamento do comprometimento na diferenciao eu no-eu, muito discutida na literatura de quadros psicticos.

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CONSIDERAES FINAIS
Verificou-se que possvel a avaliao do processo de diferenciao eu e no-eu, implcito na aquisio do real, consequentemente, pode-se acompanhar os casos de crianas com discurso psictico em que esses processos podem estar envolvidos, tal como sugere a literatura. A psicoterapia com essas crianas ocorre em patamares de total indiferenciao, tal como foi considerado na anlise evolutiva em cada sesso de psicoterapia em relao s construes espaciais, temporais e causais. O desafio para o clnico proporcionar criana uma psicoterapia, na qual a estrutura mental se encontra em patamares to primrios, para outros em que a brincadeira do faz-de-conta permite a comunicao ou compreenso simblica. Consideramos perigoso para o trabalho com crianas comprometidas nas noes espao-temporais e causais que o terapeuta atue de maneira muito passiva, ou seja, a criana age e o terapeuta apenas verbaliza ou, o que ainda pior, apenas interpreta. Uma interpretao tem a caracterstica de se referir a uma experincia vivida pela criana. A criana comprometida nas noes espao-temporais est ainda organizando as suas experincias, logo interpretar nestas condies , no mnimo, trabalhar num patamar enquanto a criana est em outro. Pode-se considerar que tal contribuio para o psiclogo clnico fundamental na medida em que permite a objetivao da observao do comportamento e a anlise do processo de avaliao psicoteraputica em um contexto de aes esponneas das crianas, ou seja, num contexto de expresso livre, que lhe possibilita a identificao da melhor forma de interveno. Muitas vezes, o psicoterapeuta se pergunta o porqu de determinado atendimento no apresentar resultados positivos para o cliente. Assim, o estudo relativo anlise das noes espao-temporais e causais possibilita ao ludoterapeuta uma compreenso a mais na sua avaliao sobre a interveno psicoterpica na medida em que pe em relevncia o aprofundamento das observaes clnicas e oferece um aprimoramento na escolha da melhor conduta clnica.

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Recebido em 9/05/11 Revisto em 10/04/12 Aceito em 15/04/12

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ANEXO I. Evoluo do desenvolvimento sensrio-motor em cada sesso Sesso Perodo 6. Representaes: 18-24 meses 5. Experimentao: 12-18 meses 4. Coordenao de esquemas: 8-12 meses 3. Reproduo dos esquemas 2. Primeiras Diferenciaes 1. Reflexo: 0-1 ms 1 2 3 4 5 6 7 8

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ANEXO II. Folha de registro dos aspectos da construo da estrutura mental

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ESPAO sim ( ) No ( ) Egocntrico, espao bucal, visual postural, ttil e auditivo sim ( ) no ( ) Mudanas nas perspectivas dos objetos vistas como mudanas no objeto. sim ( ) no ( ) Tempo prprio, sries prticas, durao. sim ( ) no ( ) Tempo prprio. Sries prticas, durao. TEMPO CAUSALIDADE AFETO sim ( ) no ( ) sim ( ) no ( ) Egocntrico, ausncia Impulsos instintivos e de ligao entre os reaes afetivas naturais. diferentes espaos. sim ( ) no ( ) Primeiros sentimentos sim ( ) no ( ) No diferenciao de adquiridos (alegria, tristemovimentos prprios za, prazer-desprazer) de e de objetos externos. desapontamentos ligados ao. sim ( ) no ( ) Autopercepo como a causa de todos os eventos. sim ( ) no ( ) Espao externalizado, no percebendo a relao espacial dos objetos. Coordenao dos grupos, subjetivos. sim ( ) no ( ) Sries subjetivas antes e depois = relativos ao prpria. sim ( ) no ( ) Comeo da objetivao. Sries marcadas da ao prpria (transio) sim ( ) no ( ) Passagem aos grupos objetivos, constncia na percepo da forma e do tamanho dos objetos. sim ( ) no ( ) Afeto envolvido na sim ( ) no ( ) ativao ou retardamento Externalizao eledas aes intencionais. mentar da causalidade Sentimentos de sucesso e (transio) fracasso. Investimento da afeio ao outro. sim ( ) no ( ) sim ( ) no ( ) Sries objetivas. O Noo de si como um objeto entre outros tempo = quadro geral englobando o objetos e de si como objeto de aes. sujeito e o objeto sim ( ) no ( ) Sries representativas. sim ( ) no ( ) Causalidade representativa, as causas e os efeitos so inferidos. sim ( ) no ( ) Noo de relaes entre objetos no espao e entre objetos e o eu. Grupos objetivos. sim ( ) no ( ) Noo de movimentos no percebidos, representao de relaes espaciais.

ANLISE DAS SESSES COM BASE NAS CARACTERSTICAS DO DESENVOLVIMENTO SENSRIO-MOTOR

PERODO

CARACTERSTICAS GERAIS

1 REFLEXO 0 1 MS

2 PRIMEIRAS DIFERENCIAES 1 4 MESES

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3 REPRODUO 4 8 MESES

sim ( ) no ( ) atividade reflexa. Assimilao: reprodutiva, recognitiva e generalizadora sim ( ) no ( ) primeiros hbitos adquiridos. coordenao mo-boca. Diferenciao pelo ato de sugar e pegar. Reao circular primria. sim ( ) no ( ) Adaptaes sensrio-motoras e intencionais. Reao circular secundria. Reproduo dos atos interessantes. Coordenao olho-mo.

sim ( ) no ( ) 4 COORDENAO DE Aplicao de meios conheESQUEMAS cidos para soluo de novos 8 12 MESES problemas. Antecipao.

5 EXPERIMENTAO 12 18 MESES

sim ( ) no ( ) Descoberta de novos meios mediante experimentao.

6 REPRESENTAES 18 24 MESES

sim ( ) no ( ) Representao, inveno de novos meios atravs de combinaes internas.