MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE COALA POSTLICEAL HENRI COAND SPECIALIZAREA : ASISTEN MEDICAL GENERAL

LUCRARE DE PROIECT ATITUDINEA OBSTETRICAL N PLACENTA PRAEVIA

COORDONATOR: TNCABA ELENA CARMEN

ABSOLVENT : DOCIA S. SORINA SIMONA

TIMISOARA, 20 ! CUPRINS I"#$%&'()( .pag 2 C*+,#$-&P-*'("#* .$/ ,"/()*#0 1PRAEVIA)...pag 3 1.1.Definiii.Frecvenapag 3 1.2.Varieti patologice...pag 4 1.3.Etiopatogeniepag 6 1.4.Anatomie patologic.pag 7 1.5. anife!tri clinice.pag " 1.6.E#amen$l clinic o%!tetrical...pag " 1.7.E#plorri paraclinice.pag1& 1.".Diagno!tic 'iferenial....pag11 1.(.)omplicaiile materno*fetale.pag12 1.1&.Atit$'inea terape$tic.pag 13 1.11.+rogno!ticpag1" C*+,#$-&- 2 P)(2("#*)(* '*2&),-$)....pag 2& 2.1. )a,$l - .pag 2& 2.2. )a,$l --.pag 25 2.3 )a,$l --- .. pag 3& C*+,#$-&- ! T(3",', *+-,'*#( 4$-"*5(-$) 6" +)$'(/&- %( 6"7),.,)(.pag 35 3.1.+erf$,iapag 35 3.2..on'a/$l ve,ical la femei C*+,#$-&- 8 C$"'-&2,,pag 3( C*+,#$-&- 9 B,4-,$7)*:,(pag 4&

Motto: ,,Contiina , care ne inspir n ora marilor decizii , aceast virtute suveran , rmne cluza i pavza noastr n momentele redutabile , cnd inem n minile noastre , viaa i moartea acelora care sunt oameni ca noi. (J.L. Faure

INTRODUCERE

0n 1om2nia3 pe o c$r% a!cen'ent a mor%i'it4ii materne3 5n $ltimii ani 6&3267o 5n 1((&3 &3257o 5n 1((1)3 valoarea cea mai ri'icat a mor%i'it4ii prin ri!c o%!tetrical 5n E$ropa3 6fa4 'e &3&2*&3177o3 cifre e#treme ale mortalit4ii materne prin ri!c o%!tetrical 'in acea!t ,on)3 moartea prin 8emoragie oc$p prim$l loc 637377 'in mor%i'itatea matern prin ri!c o%!tetrical)3 !it$5n'$*ne 5n acea!t privin4 pe linia !tati!ticilor 4rilor 5n c$r! 'e 'e,voltare. -nve!tiga4iile mo'erne pot p$ne $n 'iagno!tic precoce 9i afec4i$nile pot fi tratate 5nainte 'e a 'eclan9a complica4ia cea mai grav : 8emoragia.
)omplica4ia e!te c$ at2t mai grav c$ c2t o na9tere care !e 'e!f9oar 5n parametri aparent normali poate ! !e termine c$ o 8emoragie nea9teptat3 $neori 'eo!e%it 'e !erioa! ca ! p$n via4a mamei 5n pericol. Din totalitatea gravi'elor3 e#i!t paciente c$ ri!c cre!c$t la factorii o%!tetricali 6placenta praevia3 'ecolare premat$r 'e placent normal in!erat3 fat mort3 mare m$ltiparitate3 'i!tocie mecanic !a$ eclam!ie3 toracolitice3 perf$,ii ocitocice prel$ngite3 8emoragii la na9terile anterioare3 travali$ prel$ngit !a$ precipitat etc.) !a$ me'icali 6in!$ficien4 8epatic3 anemie3 'eficien4e n$tri4ionale3 a'mini!trare anterioar 'e anticoag$lante). ;emoragiile o%!tetricale a$ fo!t 5mpr4ite cla!ic 5n 8emoragii ale prim$l$i trime!tr$ 9i 8emoragii ale $ltim$l$i trime!tr$ 'e !arcin. ;emoragiile 'in a 'o$a /$mtate a !arcinii !$nt m$lt mai rare 'ec2t cele 'in prima parte a ge!ta4iei3 'atorit grefrii !oli'e a pro'$!$l$i 'e concep4ie 5n cavitatea $terin. .arcinile care a$ a/$n! 5n a 'o$a /$mtate !$nt '$!e3 'e o%icei3 p2n la termen 9i 8emoragiile legate 'e 5ntrer$perea ace!tora !$nt m$lt mai rare.

CAPITOLUL PLACENTA ;OS INSERATA 1PRAEVIA<

. .DE=INIII.=RECVEN.

-n mo' normal3 placenta e!te in!erata pe f$n'$l $ter$l$i3 'ar in $nele ca,$ri !e poate grefa3 in totalitate !a$ partial3 pe !egment$l inferior $terin3 in apropierea !a$ pe orifici$l intern al col$l$i. Acea!ta in!ertie e!te 'en$mita placenta jos inserata !a$ placenta praevia3 termen$l 'erivan' 'in lim%a latina: prae via < inaintea drumului 6fat$l$i). +lacenta praevia e!te o afecti$ne o%!tetricala grava3 care implica o 'efinitie anatomica3 o 'efinitie fi,iologica !i o 'efinitie clinica. DE=INITIE ANATOMICA. P-*'("#* +)*(5,* (/#( +-*'("#* ,"/()*#*, ," #$#*-,#*#( /*& +*)#,*-, ," /(7>("#&- ,":(),$) *- &#()&-&,. Din a 'o$a /$matate a ge!tatiei !i la na9tere3 $ter$l3 care !e mare!te progre!iv3 apare con!tit$it 'in 'o$a ,one inec8ivalente anatomic3 8i!tologic3 f$nctional 68emo'inamic): 1. corp$l= !egment$l !$perior3 caracteri,at prin: - 2& cm inaltime> - 4 ? 5 cm gro!ime> - !trat p$ternic interme'iar m$!c$lo*va!c$lar = ple#iform> - 'eci'$a %a,ala %ine repre,entata3 genetic pre'e!tinata placentatiei 'e tip 8emo*corial3 al carei pivot in ec8ili%r$l !arcinii e!te tocmai @/oc$lA pre!ional 'intre cele trei compartimente: miometrial3 intravilo,itar3 fetal. 2. !egment$l inferior3 caracteri,at prin: - 1& ? 12 cm inaltime> - &33 ? &35 cm gro!ime> - a%!enta !trat$l$i m$!c$lar ple#iform> - 'eci'$a %a,ala3 care3 in event$alitatea in!ertiei /oa!e3 e!te in!$ficienta %iologic $nei placentatii normale pana la termen3 fiin' !$%tire3 fragila3 'eficitara in corion citogen3 cel$le 'eci'$ale !i va!e $tero*placentare> mai m$lt3 in!ertia /oa!a !e op$ne !i ca o%!tacol p$r mecanic3 partial !a$ total3 progre!i$nii3 evac$arii nat$rale a fat$l$i 'in caviatatea $terina. -ntre cele 'o$a ,one ale p$ngii ge!tatorii !$nt foarte 'iferite. )eea ce apare ca e#ceptie intr*o in!ertie placentara normala 6r$pt$ra va!elor $tero* placentare in'$!a 'e an$mite circ$m!tante etiopatogenice)3 poate !a con!tit$ie ceva o%i!n$it pentr$ o placenta /o! in!erata. )on'itiile locale 'e la nivel$l !egment$l$i inferior !$nt ina'ecvate placentatiei 'e tip 8emo*corial3 finali,arii $nei ge!tatii !i $nei na!teri nat$rale normale.

DE=INITIE =IZIOLOGICA. I"/()#,* %('-,5* * +-*'("#(, +)(%,/+&"( -*

%('$-*)(* +)(>*#&)* * '$#,-(%$*"(-$) >*, .$/ /,#&*#(. Daca placenta in a 'o$a /$matate a !arcinii !i la na9tere e!te apro#imativ aceea!i 6ca ar8itect$ra3 'imen!i$ni3 ine#te!i%ilitate)3 p$nga ge!tatorie3 con!ec$tiv cre!terii fat$l$i3 !e mo'ifica a'aptativ 6!tr$ct$ral !i f$nctional> cre!te in 'imen!i$ni). +lacenta /o! in!erata pre'i!p$ne prin ea in!a!i la 'ecolare !i 8ipera'erante 5nainte 'e e#p$l,ia fat$l$i 'in $ter !i = !a$ la 'elivrenta3 fapte %ine c$no!c$te !i anali,ate 'e cla!ici3 ceea ce in placenta normal in!erata !e intampla 'e!t$l 'e rar 6!$nt complicatii 'e e#ceptie). Din !t$'ii fac$te 'e B-CD-E3 +1-F);A1D3 EAEGE3 )HEE-EI;A !i altii3 reie!e ca 'ecolarea premat$ra 'e placenta3 incl$!iv forma ei grava ? apople#ia $tero*placentara ? e!te mai 'egra%a apana/$l in!ertiilor /oa!e3 'ecat al celor normale 6'e 25 'e ori mai frecventa la o placenta /o! in!erata). 1$pt$ra patologica a va!elor $tero*placentare e!te in relatie 'irecta c$ fragilitatea %iologica intrin!eca a ace!tora !i c$ at2t mai frecventa c$ cat in!ertia placentei co%oara 'in!pre f$n'$l $terin !pre orifici$l cervical intern. DE=INITIE CLINICA. D('$-*)(* '$#,-(%$*"(-$) /,#&*#( +( /(7>("#&,":(),$) %* "*?#()( -* 3(>$)*7,,, *#@# ," '&)&- /*)',",,, ," * 2A* .&>*#*#( * *'(/#(,*, '*# /, ," #,>+&- "*/#(),,. +lacenta praevia e!te aproape !inonima c$ 8emoragia3 grava pentr$ mama3 'ar !i pentr$ ft. De cele mai m$lte ori3 8emoragia e!te !ing$ra manife!tare clinica. Daca n$ !e complica c$ !angerari3 in!ertia partiala a placentei pe !egment$l inferior $terin3 fara a o%!tr$a orifici$l intern al col$l$i3 poate face 'oar o%iect$l $nei 'e!coperiri ecografice !a$ retro!pective3 '$p na9tere. =RECVENA. -nci'enta placentei praevia manife!te clinic e!te 'e &34? 17 64 pana la 1& ca,$ri la 1&&& 'e na!teri). -ntr*o proportie 'e 3&?3573 !angerarile vaginale 'in $ltim$l trime!tr$ al ge!tatiei !$nt ca$,ate 'e in!ertia /oa!a a placentei. +lacenta praevia manife!ta clinic e!te o complicatie !evera3 'ar n$ foarte frecventa. J1EEEE1 !i cola%. 61(7") a$ i'entificat in a 'o$a /$matate a !arcinii o inci'enta a placentei praevia 'e &367 !a$ 1 ca, la 167 'e !arcini> 2&7 a$ fo!t placente praevia totale 6complete). Datele !tati!tice privin' inci'enta 'iferitelor varietati 'e placenta /o! in!erata !$nt contra'ictorii3 'atorita pro%lemelor 'e 'iagno!ticare pe care le ri'ica.
.2. VARIETI PATOLOGICE

-n f$nctie 'e raport$l placentei c$ orifici$l intern al col$l$i3 !e 'eo!e%e!c patr$ tip$ri 'e placent praevia. . -*#()*-0: placenta e!te in!erata a!tfel 5nc2t marginea !a e!te la mai p$4in 'e " cm 'e marginea orifici$l$i intern al col$l$i. 2.>*)7,"*-0:marginea placentei e!te la marginea orifici$l$i intern al col$l$i> !.+*)#,*-0:orifici$l intern al col$l$i e!te acoperit partial 'e placenta>

8.'("#)*-0B #$#*-0B '$>+-(#0: orifici$l intern al col$l$i e!te acoperit in totalitate 'e placenta.

fig. 1 . )la!ificarea placentei praevia

.ta%ilirea varietatii 'e placenta praevia va 'epin'e intr*o mare ma!$ra 'e gra'$l 'e 'ilata4ie cervicala la moment$l e#aminarii. De e#empl$3 o placenta mai /o! !it$ata la 2 cm 'ilata4ie poate !a 'evina o placenta praevia partiala la o 'ilata4ie 'e " cm3 pentr$ ca orifici$l cervical 'ilatat va fi in ace!t moment partial acoperit 'e placenta. -nver!3 o placenta praevia care pare !a fie totala 5nainte 'e 'ilatatia cervicala3 poate !a 'evina partiala la 4 cm 'ilata4ie3 pentr$ ca cervi#$l !e 'ilata mai /o! 'e marginea placentei. Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca la hemoragii severe! -n !cop 'i'actic3 placenta /o! in!erata a fo!t cla!ificata in: A. placenta /o! in!erata %i!egmentara * e!te placenta care !e in!era pe cele 'o$a ,one inegale ale $ter$l$i 6!egment$l !$perior !i inferior)> 'in acea!ta categorie fac parte varietatile: - laterala ? inci'enta cea mai mare in practica3 'e 6&7 6)HEE-EI;A !i cola%.3 B.K.3 1((3)> - marginala ? inci'enta me'ie3 'e 3&7> J. placenta /o! in!erata mono!egmentara A e!te placenta care !e in!era integral in !egment$l inferior al $ter$l$i> repre,int 1&7 'in total$l in!ertiilor

/oa!e> in acea!ta categorie intra placenta praevia verita%ila 'e!cri!a 'e cla!ici= placenta /o! in!erata total centrala.

.!. ETIOPATOGENIE

A$ fo!t emi!e n$meroa!e !pec$latii in legat$ra c$ in!ertia /oa!a a placentei. A!ocierea an$mitor factori !i circ$m!tante c$ placenta praevia permite implicarea: a) va!c$lari,atiei 'eficitare3 a mo'ificarilor inflamatorii !i atrofice3 intere!an' en'ometr$l 68ipopla,ii !i malformatii $terine3 fi%romioame3 n$meroa!e c$reta/e in antece'ente3 cicatrici $terine) !i %) a !$prafetei intin!e pe care a !$rvenit placentatia3 intere!an' in ace!t proce! !i !egment$l inferior 6gemelaritate3 eritro%la!to,a). m$ltiparitatea 6"&7 'in in!ertiile praevia ale placentei !e inregi!trea,a la m$ltipare)> var!ta 'e pe!te 35 'e ani> operatia ce,ariana in antece'ente 6ri!c$l in!ertiei praevia e!te 'e 4 ori mai mare)> .-EI; !i cola%. 61("1) a$ i'entificat placenta praevia la 33(7 'in femeile c$ na9tere ce,ariana in antece'ente3 comparativ c$ 13(7 'in 5ntreaga pop$latie 'e intere! o%!tetrical> in!ertia praevia a placentei la o !arcina anterioara 6ri!c$l !e m$ltiplica 'e 12 ori). Alte mecani!me implicate in patogenia placentei praevia !$nt: 1. -n!erarea /oa!a a o$l$i3 in porti$nea i!tmica $terina3 a fo!t implicata in patogenia placentei praevia 'e $nii a$tori. +e parc$r!$l trime!tr$l$i - 'e ge!tatie3 8emoragia in acea!ta circ$m!tanta ec8ivalea,a c$ avort$l in c$r! 'e efect$are. 2. igrarea placentei: a!cen!ionarea placentei !i in'epartarea !a 'e orifici$l intern al col$l$i $terin a fo!t pro%ata ecografic. )$ e#ceptia varietatilor centrale3 pe ma!$ra ce !e formea, !egment$l inferior3 marginea inferioara a placentei poate !a !e in'eparte,e 'e orifici$l intern cervical. 3. A!ocierea c$ in!ertia accreta 6a'erenta anormala a placentei3 in $rma penetrarii vilo,itatilor in gro!imea !trat$l$i m$!c$lar). 1=3 'in placentele anormal 'e a'erenta !$nt placente praevia. 257 'in gravi'ele p$rtatoare 'e cicatrice $terine3 la care placenta e!te praevia3 pre,int o a'erenta anormala a ace!teia 6praevia + accreta).
MECANISMUL SCNGERRII. =ACTORI =AVORIZANI AI PLACENTEI PRAEVIA:

ecani!m$l pier'erilor 'e !ange 'in placenta /o! in!erata 'ifera in oarecare ma!$ra '$p c$m !$rvine in c$r!$l !arcinii !a$ pe parc$r!$l celor patr$

perioa'e ale na!terii. +atogenia 8emoragiilor 'in placenta praevia a 'at loc la 'iver!e e#plicatii3 care !e completea,a3 fara a !e contra,ice 6 E1IE1). -. -n timp$l !arcinii. +entr$ e#plicarea mecani!m$l$i 'e !2ngerare 'in timp$l travali$l$i a$ fo!t emi!e $rmatoarele teorii: @teoria 'i!ten!iei !egment$l$i inferiorA 6LAMHE -E1) !i @teoria tracti$nii !i al$ngirii mem%ranelorA 6+-EA1D). .egment$l inferior contin$a !a !e forme,e progre!iv pe parc$r!$l $ltimelor !aptamani 'e ge!tatie3 cre!can' in inaltime3 in timp ce aria 'e in!ertie a placentei ramane practic ne!c8im%at 'i !aptamana a 34*a. -n ace!te circ$m!tante3 vilo,itatile crampon !$nt p$!e in ten!i$ne !i !e r$p in teritori$l placentar aflat in pro#imitatea orifici$l$i intern al col$l$i. )amera interviloa!a !e va 'e!c8i'e3 iar !angele provenit 'in teritori$l circ$lator placentar matern !e va !c$rge prin col$l $terin. ai rar3 in $rma r$perii $nor tr$nc8i$ri vilo,itare3 !angele provine in parte 'in teritori$l circ$lator fetal. --. -n c$r!$l travali$l$i. +entr$ !angerarea 'in timp$l travali$l$i !$nt vala%ile: @teoria tracti$nii !i al$ngirii mem%ranelorA 6+-EA1D) !i @teoria al$necarii ca'$celorA 6.);1KEDE1). 1$perea vilo,itatilor crampon e!te implicata !i in patogenia 8emoragiilor 'in travali$3 in $rma al$necarii ca'$celor 6parietala !i cap!$lara)3 'atorita tracti$nii e#ercitate 'e mem%ranele p$!e in ten!i$ne in timp$l contrac4iilor. ;emoragia !e 'atore!te 'ilatarii orifici$l$i $terin3 in in!ertiile centrale !i partial centrale3 c2n' porti$nea placentei 'in 'rept$l !a$ ramane practic @'e!coperitaA. ---. D$p 'elivrenta. D$p ce 'elivrenta a av$t loc3 8emoragia poate contin$a3 fiin' e#plicata prin: 1. incapacitatea peretel$i $terin la nivel$l !egment$l$i inferior3 !$%tire !i c$ $n contingent !arac 'e fi%re m$!c$lare3 'e a a!ig$ra cola%area va!elor $tero*placentare prin proce!$l 'e retractie> 2. pre,enta $nor 'ilacerari ale !egment$l$i inferior3 !$%tire3 mai ale! in circ$m!tantele $nei a'erente anormale a placentei> 3. retentia 'e re!t$ri cotile'onare> 4. '$p 8emoragii repetate3 a%$n'ente3 pot !a !e !$praa'a$ge 'efecte ale coag$larii 6pier'erile $nor factori ai coag$larii n$ !$nt compen!ate prin a'mini!trarea 'e !ange con!ervat: trom%ina3 factorii V !i V---).
.8.ANATOMIE PATOLOGIC

Ce,i$nile anatomice con!tatate !$nt varia%ile3 '$p c$m e!te vor%a 'e placenta3 $ter3 8ematom 'eci'$al marginal= %a,al3 8ipera'erente anormale a!ociate 6accreta3 increta3 percreta3 transcreta)3 intr*o in!ertie %i* !a$ mono!egmentara. +lacenta /o! in!erata e!te in general o placenta !$%tire3 etalata3 nereg$lata. A'e!ea !e con!tata ,one infarcti,ate3 'epo,ite 'e fi%rina3 arii largi 'e 'egenere!centa3 'i!p$!e in !pecial la periferie3 intere!an' cotile'oane !i te!$t vilo,itar marginal.

"

- >*')$/'$+,' ? placenta vicio! in!erata e!te intin!a3 !$%tire3 t$rtita3 c$ cont$r nereg$lat3 cotile'oanele !$nt groa!e3 conge!tionate3 acoperite 'e c8eag$ri3 iar mem%ranele !$nt r$goa!e !i fria%ile> - >,')$/'$+,' ? !e con!tata tran!formari con/$nctive ale 4e!$t$rilor !i 'egenere!centa gra!oa!a a elementelor vilo,itare.
.9. MANI=ESTRI CLINICE

)el mai caracteri!tic !imptom pentr$ placenta /o! in!erata e!te HEMORAGIA. +ier'erea 'e !ange pre,int $nele partic$laritati3 care vor fi en$merate in contin$are. 61) ;emoragia in !arcinile c$ placenta praevia apare 'e o%icei la !f2r9it$l cel$i 'e*al 'oilea trime!tr$ 'e !arcina !a$ mai tar,i$. 62) )el mai frecvent3 !angerarea n$ e!te in!otita 'e alte !imptome !a$ !imptomatologia a!ociata e!te minima. 63) .e in!talea,a %r$!c3 e!te indolora3 fara !imptome premonitorii. 64) +oate aparea in repa$!> frecvent apare noaptea3 gravi'a fiin' 'e!teptata 'e pier'erea vaginala 'e !ange3 percep$ta !$% forma !c$rgerii $n$i lic8i' cal'. 65) .angele e!te 'e c$loare ro!ie3 !ange matern3 provenin' 'in arterele $tero* placentare. 66) Amploarea 8emoragiei e!te e#trem 'e varia%ila: prima !2ngerare poate fi re'$!a3 in timp ce !angerarile $lterioare 'evin a'e!eori 'in ce in ce mai a%$n'ente. 67) De o%icei3 'ar n$ intot'ea$na3 8emoragia !e opre!te !pontan> reaparitia !a e!te in!a imprevi,i%ila. .pitali,ate !a$ n$3 toate femeile care a$ pre,entat metroragii in c$r!$l !arcinii tre%$ie !a fie $rmarite atent pana la na9tere. 6") -n $nele ca,$ri 6in !pecial in placentele /o! in!erate3 'ar care n$ acoper orifici$l cervical intern)3 !angerarea apare 'oar in moment$l in care !e 'eclan!ea,a travali$l3 av2n' inten!itate varia%ila. 6() -n travali$3 8emoragia 'omina ta%lo$l clinic3 fiin' !a$ n$ prece'ata 'e alte 8emoragii in c$r!$l $ltimelor l$ni. E#i!ta femei la care !angerarea apare ca prima manife!tare in travali$3 o'at c$ 'eclan!area contrac4iilor. )aracteri!tic pentr$ travali$ e!te ca 8emoragia n$ !e mai opre!te !pontan3 ci c8iar !e agravea,a cat timp mem%ranele n$ !e r$p. 61&) ;emoragia 'in placenta praevia fiin' e#teriori,ata3 e#i!ta o corelatie 'irecta intre amploarea 8emoragiei !i ra!$net$l !a$ 8emo'inamic !i 8ematologic. -n ca,$l 8emoragiilor repetate !e in!talea,a anemia. ;emoragiile mari in'$c !oc$l 8ipovolemic. -n!talarea ace!t$ia e!te mai rapi'a3 iar gravitatea !a mai mare3 la gravi'ele anemice. )$ toate ca !angerarea caracteri!tica 'in cel 'e*al 'oilea trime!tr$ 'e !arcina e!te foarte !$ge!tiva pentr$ 'iagno!tic$l 'e placenta praevia3 'iagno!tic$l tre%$ie verificat printr*$n e#amen o%!tetrical complet !i prin

e#plorari paraclinice complementare3 care !a confirme locali,area /oa!a a placentei.

.D. EEAMENUL CLINIC OBSTETRICAL EEAMENUL OBIECTIV URMARESTE:

1. !emnele clinice ale t$l%$rarilor 'e 8emo'inamica> 2. !tarea $ter$l$i !i pre,entatia> 3. e#cl$'erea $nor !angerari 'e origine v$lvo*vagino*perineala> 4. !tarea fat$l$i> 5. e#i!tenta $n$i !$fl$ $terin !$pra!imfi,ar la a$!c$ltatie.
1 . F$l%$rarile 'e 8emo'inamica pot fi !$gerate 'e $rmatoarele !emne

clinice: paloare3 ta8icar'ie3 ca'erea ten!i$nii arteriale. 2. +alparea a%'ominala ofera 'ate 'e!pre !tarea $ter$l$i !i pre,entatie. -n placenta /o! in!erata complicata c$ !2ngerare3 $ter$l e!te !$pl$3 ne'$rero!3 iar contractiile !$nt rare !i in'olore. +re,enta placentei in !egment$l inferior al $ter$l$i are ten'inta !a 'epla!e,e partea 'e pre,entatie3 a!tfel 5nc2t3 at$nci c2n' placenta e!te pe peretele po!terior3 cap$l fetal e impin! 5nainte in marginea anterioara a pelvi!$l$i3 fiin' palpa%il c$ $!$rinta. )2n' placenta e!te !it$ata anterior3 partea 'e pre,entatie e!te 'ificil 'e palpat. .it$area latarala a placentei are ca re,$ltat a!e,area contralaterala a pre,entatiei. -n ca,$l $nei placente praevia centrale3 cap$l fetal e!te tin$t !$perior 'e !tramtoarea pelvica3 pre,entatia p$t2n' fi tran!ver!a !a$ o%lica. +re,entatiile 'i!tocice !a$ la limita !$nt incompara%il mai frecvente 6inci'enta pelvienei atinge 3&7). 3. E#amen$l c$ valvele poate e#cl$'e alte !angerari3 'e origine v$lvo* vagino*perineala. De a!emenea3 !e o%!erva col$l l$ng3 inc8i!3 'eviat> prin orifici$l cervical e#tern !e !c$rge !ange. 4. .$ferinta fetala poate fi evi'entiata la a$!c$ltatie !a$ prin monitori,are car'iotocografica. )$ e#ceptia !tarilor grave 'e !oc matern !a$ a !it$atiilor rare in care a e#i!tat !i o pier'ere importanta 'e !ange 'in teritori$l circ$lator fetal3 copil$l n$ !$fer. A!tfel3 la a$!c$ltatie3 %ataile car'iace fetale !$nt normale. 5. Ca a$!c$ltatie !e poate a$,i $n !$fl$ $terin !$pra!imfi,ar3 'aca in!ertia placentara e!te pe peretele anterior al !egment$l$i inferior. TACTUL VAGINAL "& /( +)*'#,'* -* 7)*5,%(-( /&/+('#*#( %( +-*'("#* +)*(5,*F A'(*/#* (G*>,"*)( /( +$*#( :*'( "&>*, ," '$"%,H,, %( /+,#*-,2*)( /, "&>*, %*'* 7)*5,%* (/#( ," *+)$+,()(* #()>("&-&,. Acea!ta manevra3 c8iar e#ec$tata c$ %lan'ete3 poate !a 'eclan!e,e 8emoragii catacli!mice3 care !a imp$na intrer$perea rapi'a3 terape$tica a !arcinii3 in'iferent 'e var!ta ge!tationala. -n con'i4ii 'e !pitali,are3 va fi practicat 'oar in impo!i%ilitatea efect$arii e#amen$l$i ecografic3 c$ mari preca$tii. Fact$l vaginal poate !a evi'entie,e: 'evierea col$l$i $terin 'e partea placentei 6lateral !a$ tra! !$% !imfi,a)>

1&

 !egment$l inferior gro!> interp$nerea $nei ma!e carnoa!e intre pre,entatie 6'aca fat$l e in pre,entatie craniana) !i !egment$l inferior 6!emn$l @!alteleiA3 'e!cri! 'e JA1EE.)> %atai arteriale !incrone c$ p$l!$l matern3 la nivel$l f$n'$l$i 'e !ac vaginal 6p$l!$l vaginal K..-AEDE1)> pre,entatia !$! !it$ata3 mo%ila3 $neori vicioa!a. E$ e!te in'icat !a !e patr$n'a c$ 'eget$l e#aminator in canal$l cervical. I" #)*5*-,&, (G*>("&- 5*7,"*- %(5,"( "('(/*) +("#)& * +)(',2* 5*),(#*#(* *"*#$>,'*, %(',/,5* ," :$)>&-*)(* '$"%&,#(, #()*+(&#,'(. .ta%ilirea varietatii placentei praevia va 'epin'e intr*o mare ma!$ra 'e gra'$l 'e 'ilata4ie cervicala la moment$l e#aminarii. De e#empl$3 o placenta mai /o! !it$ata la 2 cm 'ilata4ie poate !a 'evina o placenta praevia partiala la o 'ilata4ie 'e " cm3 pentr$ ca orifici$l cervical 'ilatat va fi in ace!t moment partial acoperit 'e placenta. -nver!3 o placenta praevia care pare !a fie totala 5nainte 'e 'ilatatia cervicala3 poate !a 'evina partiala la 4 cm 'ilata4ie3 pentr$ ca cervi#$l !e 'ilata mai /o! 'e marginea placentei. Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca la hemoragii severe!

.I. EEPLORARI PARACLINICE .METODE RADIOLOGICE : placentografia 'irecta3 ci!tografia3 aortografia

fem$rala retrogra'a3 amniografia. -ncercarile 'e locali,are a placentei prin te8nici ra'iologice n$ !*a$ %$c$rat 'e !$cce!3 'atorita impreci,iei3 te8nicilor la%orioa!e3 ri!c$l$i 'e ira'iere fetala. 2.METODE IZOTOPICE . +rintre ele !e n$mara: !cintigrafia*placentografia ra'ioi,otopica3 'eterminarea fl$#$l$i $tero*placentar3 !.a.. Cocali,area ra'ioi,otopica a placentei !e face c$ a/$tor$l camerelor 'e !cintilatie. -,otopii cei mai $tili,ati !$nt Fec8neti$(( !i -n'i$113. )o!t$l ri'icat al aparat$rii3 nece!itatea ra'ioi,otopilor in/ecta%ili3 ri!c$l ira'ierii fetale3 c8iar minime3 limitea, $tili,area !cintigrafiei placentare in 'iagno!tic$l in!ertiei praevia. !. ECOGRA=IA . -n pre,ent e!te $tili,ata in mo' c$rent locali,area placentei c$ a/$tor$l ecografiei %i'imen!ionale in timp real. E!te o meto'a acce!i%ila3 neinva,iva3 rapi'a3 ieftina3 preci!a. Date oferite 'e e#amen$l $ltra!onografic: locali,ea,a placenta> evi'entia,a 8ematoamele 'eci'$ale marginal !i= !a$ %a,al 6,ona @vi'aA 'e !emnale)>

11

 e!timea,a var!ta ge!tationala= termen$l ecografic3 prin interme'i$l %iometriei fetale> eval$ea,a !tarea intra$terina a fat$l$i 6vitalitate3 f$nctionalitate pe aparate !i !i!teme)> ma!oara cantitatea 'e lic8i' amniotic> 'epi!tea,a event$alele malformatii. Ac$ratetea in p$nerea 'iagno!tic$l$i po,itiv e!te 'e ("7. Iro!imea placentei core!p$n'e $nei ,one clare3 lip!ita 'e eco$ri. 1e,$ltate fal! po,itive !e pot inregi!tra c2n' ve,ica $rinara e!te 'e!tin!a. )2n' 'iago!tic$l $ltra!onografic e!te aparent po,itiv3 ecografia tre%$ie repetata ime'iat po!tmictional. E#i!ta $nele 'ific$ltati in !ta%ilirea c$ preci,ie a varietatii anatomice a placentei /o! in!erate3 prin impo!i%ilitatea locali,arii e#acte a col$l$i $terin. Ecografia poate fi efect$ata prin te8nica conventionala tran!a%'ominala !i= !a$ tran!vaginala3 re!pectiv tran!perineala 6eco!on'e 'e inalta re,ol$tie). FA1-EE !i cola%.3 1(("3 intr*$n !t$'i$ comparativ3 con!tata o mare !pecificitate in ecografia en'ovaginala 6vi,$ali,area in!ertiei placentare in raport c$ orifici$l cervical intern in 1&&7 'in ca,$ri)3 fata 'e te8nica conventionala tran!a%'ominala 6vi,ionare in n$mai 7&7 'in ca,$ri. E#amen$l $ltra!onic tran!vaginal cre!te !$%!tantial ac$ratetea 'iagno!tic$l$i. +ro%lemele cele mai 'elicate 'e 'iagno!tic le ri'ica in!ertiile po!terioare3 pe 'e o parte3 !i migratia placentei3 pe 'e alta parte. 8. VELOCIMETRIA DOPPLER. +rin acea!ta meto'a pot fi e!timate $nele mo'ificri in 8emo'inamica $tero*placentara !i placento*fetala 6artera $terina3 artera om%ilicala3 artera caroti'a). 9. TERMOGRA=IA e!te o meto'a neinva,iva3 'ar impreci!a. D. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA 1RMN <. 1 E pare !a fie promitatoare in 'iagno!ticarea placentei praevia3 printr*o preci,ie 'eo!e%ita. E$ a intrat in practica o%i!n$ita3 fiin' foarte co!ti!itoare !i ina'ecvata pentr$ marile $rgente. .). +KBECC !i cola%.3 1("63 com$nica re,$ltate %$ne3 anali,an' avanta/ele te8nicii 1 E: vi,ionea,a perfect placenta /o! in!erata3 miometr$l3 col$l !i lic8i'$l amniotic> n$ 'a re,$ltate fal! negative> con!tata pre,enta 8ematom$l$i 'eci'$al> e!te m$lt mai fi'ela 'ecat ecografia3 mai ale! pentr$ varietatile po!terioare> pre,enta crani$l$i !i a 'i!ten!iei ve,icale n$ impie'ica vi,$ali,area.
.J. DIAGNOSTIC DI=ERENIAL

-n timp ce 'iagmo!tic$l po,itiv va fi form$lat prin anali,a partic$laritatilor 8emoragiei 'in placenta /o! in!erata !i prin e#amen$l ecografic3 'iagno!tic$l 'iferential pre!$p$ne: 1) Excluderea sangerarilor de origine vulvo-vagino-perineala:
12

8emoroi,i !angeran,i> plagi perineale !a$ v$lvare> polipi $retrali> varice v$lvare !a$ vaginale> t$mori ale cailor genitale /oa!e> le,i$ni $lcerate ale col$l$i> cervicite> ectropioane> polipi cervicali.

2) Excluderea altor entitati ce pot determina metroragii (pierderi de sange din interiorul cavitaii uterine , in ultimul trimestru de sarcina: - a%r$ptio placentae= 'ecolarea premat$ra 'e placenta normal in!erata ? 8emoragia e!te minima3 c$ !ange negricio!3 contra!tan' c$ alterarea !tarii generale 6!oc)> '$rere3 contract$ra $terina 6$ter 8iperton3 @'e lemnA)3 !$ferinta fetala3 c$ alterarea %atailor cor'$l$i fetal 6c8iar a%!enta lor3 fat$l fiin' 'e cele mai m$lte ori mort)> - r$pt$ra $terina ? apare intr*$n conte#t clinic %ine 'efinit 6$ter cicatriceal3 pro%a 'e travali$3 'i!tocii 'inamice)3 c$ 8emoragii e#terne minime !a$ a%!ente3 '$rere %r$tala3 !incopala3 !oc3 incetarea contrac4iilor3 palparea partilor fetale 'irect !$% peretele a%'ominal> !e palpea,a practic 'o$a t$mori: $ter$l !i fat$l ie!it in cavitatea a%'ominala. 3) Excluderea prin examen ecografic a amenintarii de na!tere prematura" - na!terea premat$ra ? !angerarea e!te minima3 a!ociata c$ contractii $terine '$reroa!e> e#amen$l o%!tetrical va evi'entia travali$l prin mo'ificarile locale ale col$l$i $terin. 4) #iferentierea de o serie de complicatii rare: - r$pt$ra $nor va!e praevia ? 'etermina apari4ia $nei 8emoragii c$ !ange ro!$3 care !e !ol'ea,a c$ anemia ac$ta !i in!talarea %r$tala a !$ferintei fetale o'at c$ r$perea mem%ranelor 6moartea fat$l$i)> - r$pt$ra !in$!$l$i marginal al placentei ? nein!otita 'e 8ipertonie !i fara ra!$net important a!$pra mamei. Daca !e !$!picionea,a !$marea la pier'erea 'e !ange matern !i a $nei 8emoragii 'in teritori$l circ$lator fetal 6cotile'oane placentare 'ilacerate !a$ r$pte)3 !e va tenta i'entificarea 8ematiilor fetale in !angele prelevat 'in vagin$l gravi'ei. 5) Excluderea hemoragiilor date de cau$e generale: - coag$lopatii>

13

- trom%ocitopenii> - trom%a!tenii3 etc. -n toate ace!te !it$atii !e va e#amina !egment$l inferior3 aratan' a%!enta placentei.
.K. COMPLICAII MATERNOA=ETALE

)omplicatiile care pot !a apara in ca,$l $nei !arcini c$ placenta /o! in!erata !$nt a'e!ea re'$ta%ile3 at2t pentr$ ft3 cat !i pentr$ mama. COMPLICAII =ETALE: 1) prola%are 'e cor'on !i= !a$ mem%r$> 2) 'i!tocii 'e pre,entatie 6tran!ver!ala3 craniana 'eflectata3 pelviana)> 3) moartea intra$terina 6in ca,$l r$pt$rii artificiale 'e mem%rane c$ in!ertie velamentoa!a 'e cor'on3 poata !a apara !$ferinta fetala !$praac$ta)> 4) premat$ritate 6pana la 5&7)> 5) 8ipotrofie 6inci'enta '$%la fata 'e placenta normal in!erata) ? apare prin 8ipo#ie fetala intra$terina3 care3 la r2n'$l ei3 are ca$,e m$ltiple: compre!i$nea placentei 'e ctre pre,entatie !a$ 'ecolarea !a !i !angerarea> 6) mortalitate !i mor%i'itate perinatale cre!c$te pe fon'$l premat$ritatii: a. anemie> %. %oala mem%ranelor 8ialine= 'etre!a re!piratorie a no$*na!c$t$l$i> c. infectii re!piratorii> '. malformatii> e. !ec8ele motorii !i ne$ro*p!i8ice3 mai ale! pentr$ fetii c$ !$ferinta intra$terina. COMPLICAII MATERNE: 1) 8emoragiile importante3 %r$tal in!talate3 antepart$m !a$= !i po!tpart$m3 pot fi amenintatoare 'e viata in lip!a tratament$l$i> 2) anemie cronica> 3) ri!c infec4io!> 4) t$l%$rari 'e ec8ili%r$ fl$i'o*coag$lant> 5) ri!c$l operatiilor ra'icale= m$tilante pentr$ 8ipera'erente placentare 6accreta3 increta3 percreta3 tran!creta)> 6) inci'enta cre!c$ta a interventiilor o%!tetricale !i c8ir$rgicale3 c$ po!i%ile complicatii po!toperatorii 6peritonite3 trom%ofle%ita3 em%olii3 etc.)> 7) ri!c$l mala'iei trom%o*em%olice in po!tpart$m.
. 0. ATITUDINEA TERAPEUTICA

+acientele c$ placenta /o! in!erata !$nt paciente c$ ri!c o%!tetrical cre!c$t. )omplicatiile !$nt a'e!ea re'$ta%ile3 at2t pentr$ mama3 cat !i pentr$ ft.

14

E'$catia !anitara3 evitarea c$reta/elor3 a infectiilor care pregate!c o m$coa!a patologica capa%ila !a favori,e,e placente praevia3 !$nt ma!$ri profilactice pentr$ acea!ta entitate o%!tetricala. Iravi'ele care pre,int !angerarari in $ltimele l$ni 'e !arcina vor fi internate 'e $rgenta in maternitate3 pentr$ a !e preci,a ca$,a 8emoragiei. Atit$'inea in ca,$rile 'e placenta /o! in!erata 'epin'e 'e: 1. !everitatea 8emoragiei> 2. varietatea anatomica> 3. var!ta ge!tationala> 4. e#i!tenta travali$l$i. Daca 8emoragia e!te !evera 6gravi'a a pier'$t 3&*4&7 'in vol$m$l !ang$in3 e!te in !tare 'e !oc3 !$ferinta fetala e!te pre,enta)3 !e imp$ne reec8ili%rarea 8emo'inamica3 concomitent c$ operatia ce$ariana3 in'iferent 'e var!ta ge!tationala. Daca !angerarea e!te mo'erata 6gravi'a a pier'$t 15*3&7 'in vol$m$l !ang$in3 p$l!$l cre!te c$ 1&*2& %atai= min$t c2n' are loc !c8im%area po,itiei 'in clino!tati!m in orto!tati!m3 paloare3 e#tremitati reci)3 iar var!ta ge!tationala e!te 'e cel p$4in 36 'e !aptamani3 operatia ce$ariana !e imp$ne. Daca !arcina e!te c$prin!a intre 32 !i 36 'e !aptamani3 e!te nece!ara eval$area mat$ritatii p$lmonare fetale3 ime'iat ce !tarea pacientei !*a !ta%ili,at. Daca imat$ritatea p$lmonara e!te pre,enta3 !e in!tit$ie tratamentul de asteptare. .$% ace!t tratament e#i!ta mai m$lte po!i%ilitati 'e evol$tie: a) .$% tratament !i repa$!3 !angerarile !e opre!c3 fat$l !i contin$a 'e,voltarea3 c$ oarecare intar,iere !pre termen 68ipotrofie)3 !tarea generala a mamei e!te %$na ? in prea/ma termen$l$i3 'aca n$ !$rvine o 8emoragie mare3 ca,$l va fi reeval$at pentr$ a !e 'eci'e a!$pra mo'alitatii 'e na9tere. %) etroragii per!i!tente3 !$ferinta fetala3 mo'ificare progre!iva a con!tantelor 8ematologice3 !tarea generala materna !ati!facatoare ? !it$atie in care e!te 'e preferat operatia ce$ariana3 c$ ri!c$l e#tragerii $n$i premat$r. c) etroragii per!i!tente3 fara !$ferinta fetala3 !tarea generala materna %$na3 con'i4ii o%!tetricale accepta%ile ? !e poate incerca r$perea artificiala a mem%ranelor3 na!tere pe cale vaginala 6fie !angerarea e!te !topata3 fie per!i!ta !i apare !$ferinta fetala3 fat$l fiin' e#tra! prin operatie ce$ariana). Daca !angerarea e!te minima 6gravi'a a pier'$t mai p$4in 'e 157 'in vol$m$l intrava!c$lar3 fara 8ipoten!i$ne po!t$rala3 fara alterarea !emnelor vitale3 'e%it $rinar normal)3 atit$'inea terape$tica 'epin'e 'e mat$ritatea p$lmonara fetala. Anali,a fo!folipi'elor 6lecitina !i !fingomielina) in lic8i'$l amniotic3 recoltat prin amniocente,a3 ofera informatii privin' gra'$l mat$ritatii p$lmonare fetale. Hn raport lecitina= !fingomielina mai mare ca 2 ne in'ica o mat$ritate fetala ce face po!i%ila re,olvarea !arcinii prin operatie ce$ariana.

15

-n varietatile centrale !a$ partial centrale3 in'iferent 'e pre,entatie3 e!te in'icata operatia ce$ariana. .e practica ce,ariana @programataA3 c$ apro#imativ o !aptamana inaintea 'atei pro%a%ile a na!terii. Daca varietatea anatomica e!te marginala3 'ar pre,entatia e!te pelviana3 prec$m !i in ca,$l $ter$l$i cicatriceal3 !e va practica tot operatia ce$ariana. %asterea pe cale vaginala va fi acceptata3 'e principi$3 'oar 'aca fat$l e!te in pre,entatie craniana occipitala3 in varietatile marginala !i laterala ale placentei /o! in!erate3 iar 8emoragia e!te minima. Evol$4ia travali$l$i va fi atent $rmarita. Daca apare 8emoragia3 !e !contea,a pe efect$l %enefic al ruperii artificiale a membranelor3 $rmata 'e !c$rgerea 'e lic8i' amniotic !i 'e anga/area cap$l$i fetal. +er!i!tenta $nei pier'eri mari 'e !ange face nece!ara operatia ce$ariana. -n ca,$ri e#ceptionale 6fat$l mic3 con!i'erat c$ o valoare f$nctionala me'iocra3 nevia%il !i c2n' !e contea,a pe o 'ilata4ie !i o e#p$l,ie rapi'a)3 !e poate incerca 8emo!ta,a prin co%orarea $n$i picior prin orifici$l $terin3 fara a !e face tracti$ni pe ace!ta3 la!an'$*!e ca e#p$l,ia !a !e faca gratie contrac4iilor $terine. -n ca, 'e placenta praevia centrala !a$ in a!ociere c$ alte 'i!tocii3 !e va rec$rge la terminarea na!terii prin operatie ce,ariana. +ot !a apara 8emoragii !i in perioa'ele --- !i -V ale na!terii3 prin atonie !a$ !ol$tii 'e contin$itate la nivel$l !egment$l$i inferior. -mpo!i%ilitatea !toparii !angerarii !a$ a!ocierea c$ in!ertia accreta poate !a faca nece!ara histerectomia de hemosta$a. Ca$,ia va fi atent !$praveg8eata3 at2t in ca,$rile 'e na9tere !pontana3 cat !i '$p operatia ce,ariana3 $rmarin' corectarea anemiei !i prevenirea $nei po!i%ile infectii po!tpart$m. A/*%*), *#,#&%,"(* ," :*#* &"(, /*"7()*), %(#()>,"*#( %( $ ,"/()#,( .$*/* * +-*'("#(, +$*#( :, %,:(),#*: A. tratament 'e a!teptare> J. operatie ce,ariana> ). na9tere pe cale vaginala> D. 8i!terectomie 'e 8emo!ta,a. .cop$l tratament$l$i in placenta praevia e!te 'e a o%tine $n ma#im 'e mat$ri,are fetala3 c$ minim ri!c pentr$ mama !i pentr$ ft. Hneori3 !ing$ra opti$ne e!te na!terea pe calea cea mai potrivita. +roce'$rile 'i!poni%ile pentr$ na9tere !e impart in 'o$a categorii: operatia ce,ariana !i na!terea pe cale vaginala. E#i!ta !it$atii in care 8emoragia ameninta viata mamei3 !ing$ra !ol$tie fiin' intrer$perea terape$tica 'e $rgenta a !arcinii3 in'iferent 'e var!ta ge!tationala. A. TERAPIA DE ASTEPTARE. ortalitatea perinatala ca$,ata 'e placentele /o! in!erate a !ca,$t !emnificativ '$p an$l 1(453 c2n' A)AFEE !i LK;E.KE a$ intro'$! tratament$l 'e e#pectativa in !arcinile c$ placenta praevia nea/$n!e la termen. )KFFKE !i cola%. 61("&)3 .-CVE1 !i cola%.61("4) a$ pop$lari,at tratament$l agre!iv 'e a!teptare.
16

.cop$l tratament$l$i 'e a!teptare e!te3 pe 'e o parte3 evitarea repetarii 8emoragiei !i3 pe 'e alta parte3 prel$ngirea ge!tatiei cat cat mai aproape 'e a 3"* a !aptamana 'e !arcina3 evitan' a!tfel e#tragerea $n$i premat$r. Ea!terea 'in timp$l atac$l$i 8emoragic ac$t tre%$ie inloc$ita c$ na!terea planificata. otivatia ace!tei terapii in placenta praevia !e %a,ea,a pe fapt$l ca o prima 8emoragie3 inainte 'e mat$ri,area fat$l$i3 poate fi limitata !i3 'e o%icei3 n$ p$ne in prime/'ie viata mamei !i nici n$ compromite fat$l3 'aca !$nt l$ate toate preca$tiile. 1. .pitali,area e!te o%ligatorie3 in ve'erea !ta%ilirii etiologiei !angerarii. 2. .e recoman'a repa$! a%!ol$t pentr$ cateva ,ile. 3. Evitarea oricarei manip$lari a vagin$l$i. 4. E#amen$l vaginal poate fi fac$t 'oar in !ala 'e operatii3 a!tfel incat in orice moment !a poata fi fac$ta o operatie ce,ariana in !cop 8emo!tatic. 5. +acienta tre%$ie reec8ili%rata prin perf$,ii cri!taloi'e !i macromolec$lare 6DENF1AE) ? ma#im 135 l= 2483 in cantitati mai mari e#i!tan' ri!c 'e coag$lopatie. 6. D$pa efect$area %ilant$l$i 8ematologic !i fl$i'o*coag$lant3 in f$nctie 'e re,$ltate3 !e fac tran!f$,ii 'e !ange i,o*gr$p3 i,o*183 'aca 8emoglo%ina e!te !$% valoarea 'e 7g= 'l. 7. .e fac e#amene complementare3 ca in orice %ilant preoperator3 cat !i tintite pe @teren$lA mamei. ". Fratament anti!pa!tic in perf$,ie en'ovenoa!a 6.)KJHF-C3 +A+AVE1-EA3 .+A.FKE). (. Fratament tocolitic 6*mimetice: .ACJHFA KC 2*4 fiole= 2483 DHVAD-CAE 1*2 fiole= 2483 IGE-+1AC 2 fiole= 248). Agentii tocolitici opre!c contractiile $terine3 prevenin' a!tfel 'e,lipirea placentei !i !angerarea ei. .$nt contrain'icati in 8emoragiile o%!tetricale ac$te3 'atorita efectelor !ec$n'are: ta8icar'ie3 va!o'ilatatie periferica in teritori$l $tero*placentar3 ri!c 'e e#acer%are a !angerarilor. ;emoragia re'$!a3 in pre,enta $n$i travali$ premat$r3 n$ e!te o contrain'icatie a%!ol$ta a tocoli,ei. 1&.Fratament proge!teronic3 a'mini!trat in/ecta%il !i= !a$ !$% forma 'e comprimate 6HF1KIE.FAE 2*4 cp= ,i3 IE.FAEKC3 FH1-EAC3 AC-CE.F1EEKC 3&*4& mg= 248). 11.Vitamine !i preparate 'e fier3 aci' folic 6V-FA -EA E 1&&*2&& mg= 2483 FA1DGFE1KE J( 1 cp= ,i3 ICHJ-FE1 4 cp= ,i3 A)-D FKC-) 4 cp= ,i3 V-FA -EA J12 1 fiola 'e 1&&& la 7 ,ile3 i.m.). Fratament$l 'e a!teptare poate fi contin$at3 in a%!enta complicatiilor3 pana can' mat$ri,area fetala atinge 36*3" 'e !aptamani3 can' !e va opta pentr$ cea mai %$na mo'alitate 'e na!tere. )$ toate ca pericol$l 8eoragiei e!te mere$ e#i!tent3 !e rec$rge a'e!ea la tratament$l 'e a!teptare. -n con'itii 'e control3 ace!ta poate fi !i am%$latori$3 'ar i'eal e!te !a !e contin$e !pitali,area pana la na!tere. Fre%$ie re!pectate cateva ma!$ri 'e importanta f$n'amentala:

17

- po,itia mamei in 'ec$%it lateral> - e#amen paraclinic3 %iofi,ic !i %ioc8imic> - palpare a%'ominala %lan'a3 pentr$ a evita fortele mecanice e#ercitate a!$pra !egment$l$i inferior. Hn %enefici$ al intar,ierii na!terii e!te ca $neori poate !a apara3 'e!i relativ tar,i$ in c$r!$l !arcinii3 migratia placentara3 placenta 'epartan'$*!e 'e orifici$l cervical intern3 a!tfel incat n$ mai e!te o pro%lema ma/ora. A1-A. 61("") a 'e!cri! re,$ltate !$rprin,atoare pentr$ cercla/$l cervical efect$at intre 24 !i 3& 'e !aptamani3 la femeile c$ 8emoragie ca$,ata 'e placenta praevia. B. OPERATIA CEZARIANA . ;emoragia 'e inten!itate mare3 repetarea foarte frecventa a !angerarilor3 care pot antrena o !tare 'e anemie ac$ta3 coman'a efect$area $nei operatii ce,ariene 'e $rgenta3 ca !i in ca,$rile in care via%ilitatea fetala e!te amenintata !a$ !e p$ne 'iagno!tic$l 'e placenta praevia centrala. -n practica3 75*"&7 'in placentele /o! in!erate nece!ita operatie ce,ariana 6CAE.A) !i JKDG)3 con!i'erata a fi tratament$l cel mai eficient pentr$ acea!ta patologie o%!tetricala3 c$ in'icatie ma/ora in praevia centrala. -n'icatia operatiei ce,ariene e!te 'ictata 'e gravitatea 8emoragiei !i n$ tine cont 'e var!ta !arcinii !a$ 'e !tarea fat$l$i3 vi,an' in prim$l ran' !alvarea mamei. E#i!ta 'o$a elemente care motivea,a na!terea prin ce,ariana: - e#tragerea ime'iata a fat$l$i !i a placentei permite $ter$l$i !a !e contracte3 !topan' 8emoragia> - inlat$ra ri!c$l r$pt$rilor cervico*!egmentare3 o complicatie po!i%ila !i foarte grava a na!terilor pe cale vaginala3 in placentele praevia partiale !i totale. )a te8nica3 !e rec$rge la te8nica operatorie cea mai !impla3 care !a permita e#tragerea rapi'a a fat$l$i !i a placentei !i3 !$% ace!t a!pect3 !e recoman'a laparotomia me'iana !$%om%ilicala. )at prive!te ane!te,ia3 !e prefera ane!te,ia generala prin int$%atie orotra8eala3 ra8iane!te,ia fiin' contrain'icata prin pericol$l agravarii 8ipoten!i$nii. )an' placenta e!te locali,ata po!terior3 iar fat$l e!te in pre,entatie craniana3 !e prefera inci,ia !egmento*tran!ver!ala /oa!a. Fre%$ie evitata !ectionarea placentei3 care poate !a 'etermine 8emoragie materna !i fetala !evera. E#i!ta ri!c$l intere!arii am%elor artere $terine. +entr$ placentele praevia locali,ate anterior3 inci,ia $terina verticala e!te mai !ig$ra. 1eanimarea !e face o%ligatori$3 pre*3 intra* !i po!toperator3 c$ tran!f$,ii 'e !ange i,o*gr$p3 i,o*183 pana la re!ta%ilirea $nei 8emo'inamici normale. C. NASTEREA PE CALE VAGINALA . Alegerea na!terii pe cale vaginala e!te motivata 'e fapt$l ca pre,entatia poate !a comprime marginea 'ecolata a placentei !i va!ele care !angerea,a. E!te po!i%ila pentr$ $n n$mar re'$! 'e paciente c$ placenta /o! in!erata. Factorii care favori,ea,a alegerea ace!tei mo'alitati 'e na!tere incl$': - implantarea laterala a placentei>

1"

- travali$l avan!at> - fat$l mort !a$ ne'e,voltat !$ficient. Ea!terea pe cale vaginala e!te 'e!t$l 'e !ig$ra3 'aca travali$l poate fi con'$! c$ gri/a. -n'$cerea !a$ !porirea l$i c$ KN-FK)-EA va fi fac$ta c$ pr$'enta3 'eoarece implantarea /oa!a a placentei cre!te ri!c$l 'e r$pt$ra a !egment$l$i inferior. +roce'$ra cea mai $tili,ata in pre,ent3 !impla3 folo!ita 'e m$lta vreme3 e!te ruperea larga a membranelor3 $rmata 'e !c$rgerea 'e lic8i' amniotic !i 'e anga/area cap$l$i fetal. 1$perea artificiala a mem%ranelor actionea,a impotriva !angerarii prin '$%l$ mecani!m: 1. incetea,a tracti$nea pe care mem%ranele aflate in ten!i$ne o e#ercita a!$pra marginii inferioare a placentei> 2. pre,entatia 6crani$l fetal) comprima marginea 'ecolata a placentei3 tamponan' !$r!a 8emoragiei. +rintre proce'$rile care n$ !e mai folo!e!c in practica act$ala3 !e n$mara: tamponament$l vaginal pentr$ !angerarile 'in travali$ 6ineficace !i tra$mati,ant)3 na!terea prin aplicatie 'e forcep! B-CCEF 6e#ceptie pentr$ fetii morti)3 in!ertia p$ngii VK1;EE.3 ver!i$nea J1ANFKE*;-)D.. +rincipalele complicatii care pot !a apara in timp$l na!terii pe cale vaginala !$nt: !eparatia placentara3 !oc$l matern !i acci'entele 'e cor'on 6poate fi comprimat 'e partea 'e pre,entatie !a$ poate !a prola%e,e). Fre%$ie preva,$ta po!i%ilitatea !angerarii in perioa'a 'e 'elivrenta3 prin intar,ierea 'elivrentei !i 8emoragie !$plimentara3 prin !ol$tii 'e contin$itate cervico*vaginale !i 'eci'$ale. -n ace!te con'itii3 in afara $nei terapii 'e reanimare3 !$nt in'icate e#tractia man$ala a placentei !i3 $neori3 fi%re 8emo!tatice in @NA pe comi!$rile cervicale3 care repara !ol$tiile 'e contin$itate. ;emoragiile 'elivrentei !$nt foarte peric$loa!e> pot !a 'etermine c8iar 'ece!$l mamei. D. HISTERECTOMIA DE HEMOSTAZA . )an' placenta praevia e!te complicata 'e o in!ertie accreta3 control$l 8emoragiei 'in pat$l placentar e!te 'ificil 'e efect$at prin mi/loace con!ervatoare. ;i!terectomia totala 'e 8emo!ta,a poate fi in ace!t ca, proce'$ra 'e nece!itate.
. . PROGNOSTIC

.arcinile a!ociate c$ placenta /o! in!erata a$ $n progno!tic !ever3 atat pentr$ mama3 cat !i pentr$ fat3 n$maran'$*!e printre !arcinile c$ ri!c o%!tetrical cre!c$t. PROGNOSTICUL MATERN a fo!t net ameliorat prin perfectionarea mi/loacelor 'e terapie inten!iva3 largirea in'icatiilor operatiei ce,ariene !i intro'$cerea e#amenelor ecografice. M$)#*-,#*#(* >*#()"* a inregi!trat o !ca'ere marcata '$pa an$l 1(273 can' A1F;H1 J-CC a in'icat tran!f$,ia 'e !ange !i operatia ce,ariana in

1(

tratament$l placentei praevia. +rincipala ca$,a 'e 'ece!3 conform ma/oritatii rapoartelor 'e mortalitate3 e!te repre,entata 'e 8emoragiile antepart$m !i= !a$ po!tpart$m. A!ta,i3 mortalitatea materna tin'e !a co%oare !pre ,ero3 fiin' mai mare in ca, 'e operatie ce,ariana3 'atorita m$ltiplelor complicatii po!toperatorii: peritonite3 trom%ofle%ite3 em%olii3 etc. +lacenta praevia ramane $na 'intre cele mai re'$ta%ile complicatii ale !arcinii. M$)4,%,#*#(* >*#()"* e!te 'ominata 'e anemiile po!t8emoragice !evere3 fle%ite3 complicatii p$lmonare3 infectii $rinare !i altele. PROGNOSTICUL =ETAL a fo!t !i el ameliorat prin pop$lari,area tratament$l$i 'e e#pectativa !i prin cre!terea importantei e#amenelor paraclinice3 %ioc8imice !i %iofi,ice3 pentr$ eval$area !tarii fat$l$i. El e!te in mai mare ma!$ra afectat3 'atorita ri!c$l$i !$praa'a$gat al premat$ritatii !i al intar,ierilor 'e cre!tere intra$terina 68ipotrofia fetala). M$)#*-,#*#(* +(),"*#*-* a !ca,$t !emnificativ '$pa an$l 1(453 can' A)AFEE !i LK;E.KE a$ !$gerat tratament$l 'e e#pectativa in !arcinile c$ placenta praevia nea/$n!e la termen. Daca in $rma c$ o /$matate 'e !ecol mortalitatea fetala a/$ngea la 5&73 in pre,ent3 in cele mai %$ne !tati!tici3 a co%orat !$% 67. -ntr*o !erie 'e !tati!tici3 mortalitatea perinatala !e ga!e!te cre!c$ta 6a/$nge c8iar la 357). +lacenta /o! in!erata e!te fetici'a n$ atat prin ca$,a 'irecta 68emoragie intra'eci'$ala)3 cat prin premat$ritate3 mai ale! cea !$% 34 'e !aptamani 6anemii3 %oala mem%ranelor 8ialine3 infectii re!piratorii3 malformatii). Alte ca$,e 'e mortalitate perinatala3 in afara premat$ritatii3 !$nt: - 8ipo#ia fetala intra$terina3 care are ca$,e m$ltiple 6compre!i$nea placentei 'e catre pre,entatie !a$ 'ecolarea placentei c$ !angerare)> - frecventa mare a anomaliilor morfogenetice ale fat$l$i> - complicatii o%!tetricale ca: r$perea intempe!tiva a mem%ranelor3 pre,entatiile 'i!tocice3 proci'enta 'e cor'on3 toate imp$nan' o !erie 'e manevre o%!tetricale tra$mati,ante. -nci'enta premat$ritatii a/$nge pana la 5&7. De!i /$matate 'in !arcinile c$ placenta praevia !$nt aproape 'e termen in moment$l in care apare !angerarea3 tot$!i na!terile inainte 'e termen 6premat$ritatea) ri'ica inca mari pro%leme3 terapia 'e a!teptare nefiin' po!i%ila in toate ca,$rile. E#i!ta !it$atii in care operatia ce,ariana terape$tica !e imp$ne3 in'iferent 'e var!ta ge!tationala. +remat$ritatea e!te o ca$,a ma/ora 'e mortalitate perinatala3 in ci$'a pop$lari,arii tratament$l$i 'e e#pectativa. -n pl$!3 in'iferent 'e gre$tatea fetala3 mortalitatea perinatala pare !a fie mai mare la pacientele c$ in!ertie /oa!a a placentei3 fata 'e pop$latia generala. M$)4,%,#*#(* :(#*-* e!te grevata 'e: - premat$ritate 65&7)> - 8ipotrofie> - !ec8ele motorii !i ne$ro*p!i8ice 6mai ale! pentr$ fetii c$ !$ferinta intra$terina)>

2&

+e fon'$l premat$ritatii pot !a apara: - anemia no$*na!c$t$l$i3 la 257 'intre feti 6in $rma 'ilacerarilor 'e te!$t placentar intrapart$n !i in $rma 8emoragiilor fetale)> - %oala mem%ranelor 8ialine 6!in'rom$l 'e 'etre!a re!piratorie)> - infectii> - anomalii morfogenetice 6malformatii) !i altele. J1A1 !i cola%. 61("") con!tata prin !t$'ii 'e velocimetrie ca inci'enta 8ipotrofiei in placenta /o! in!erata e!te 'e 2&7. Alti a$tori 'a$ o inci'enta mai mica3 'e circa 573 in f$nctie 'e var!ta ge!tationala3 ra!a3 paritate3 !e#$l fat$l$i 6BKCF !i cola%.3 1((1> )HEE-EI;A !i cola%.3 1((3).

CAPITOLUL 2 PREZENTAREA CAZURILOR

2. .CAZUL I

E$me 9i +ren$me: J.I. V2r!ta: 2( ani Kc$pa4ia: f$nc4ionar economic Domicili$l: $r%an .tarea )ivil: c!torit Ir$pa .angvin: K-3 18 po,itiv Antece'ente me'icale: %olile copilariei6 varicela3 r$%eola) -nterven4ii )8ir$rgicale: apen'icectomie Antece'ente Familiare: fr importan4 Antece'ente K%!tetricale: * menar8 la 14 ani3 cicl$ri reg$late la 3& ,ile * !arcini anterioare 3 * avort$ri la cerere 2 * na9teri la termen 1 .arcina act$al a fo!t corect 'i!pen!ari,at3 n$ a pre,entat patologie 'e !arcin. o' 'e via4: n$ con!$m alcool3 n$ f$mea, e'i$ Am%iental: core!p$n,tor Data -nternrii: 2".&1.2&13 ora " Diagno!tic: -V I3 -- +3 ..4& 5n evol$4ie3 ft $nic vi$3 pre,enta4ie cranian3 placenta praevia marginal c$ 8emoragie aprecia%il3 travali$ ne'eclan9at3 ta8icar'ie fetal c$ perioa'e 'e 'ecelera4ii tar'ive. otivele -nternrii: .arcina a evol$at fi,iologic 9i a fo!t l$at 5n evi'en4 5n $rma c$ 32 !ptm2ni. 0n $rma e#aminrilor paraclinice 9i a e#amen$l$i ecografic efect$ate !*a p$! 'iagno!tic$l po,itiv 'e placent praevia marginal po!terioar.

21

0n c$r!$l 'imine4ii gravi'a pre,int o 8emoragie pe cale vaginal c$ !2nge proa!pt 9i c8eag$ri. em%ranele !$nt intacte. .e internea, pentr$ a!i!ten4 la na9tere. E#amen$l 'e .pecialitate Feg$mente3 a%'omen3 !2ni c$ mo'ificri 'e !arcin> v$lva3 vagin$l !$ple c$ a!pect violace$ E# valve:col$l e!te l$ng c$ canal$l cervical 5nc8i! prin care pier'e !2nge proa!pt. Hter mrit 'e vol$m la 'o$ lat$ri 'e 'eget !$% apen'icele #ifoi'. A9e,are longit$'inal3 pre,enta4ie cranian. em%rane intacte. Ca a$!c$ltare valoarea J)F*$l$i e!te 'e 164=min. Ecografic: Ft $nic vi$3 pre,enta4ie cranian3 placenta praevia marginal po!terioar. E#amen$l 'e .2nge: ;t<2"7 ;%<127 Ilicemie<"4mg7 Ir$pa !angvina<& -3 18 O FM<12P F;<1Q45P E#amen$l 'e Hrina: negativ Av2n' 5n ve'ere 'iagno!tic$l 'e !arcin c$ placent praevia 9i 8emoragie a%$n'ent !e 'eci'e interven4ia prin !ec4i$ne ce,arian 9i r$perea mem%ranelor. .e intervine c8ir$rgical '$p pregtirea p!i8ic a gravi'ei 9i a'mini!trarea preme'ica4iei3 toaleta regi$nii genitale 9i a%'ominale 3 !$% ane!te,ie ra8i'ian 9i !e e#trage $n ft vi$ 'e !e# ma!c$lin3 I<3&&& gr3 C<52cm3 Apgar (. Delivren4a are loc intraoperator. .e efect$ea, toaleta $terin 9i peritoni,area c$ fir con4in$$. C&-(7()(* %*#(-$) +),5,"% '(-( 8 "(5$, . N(5$,* %( )(/+,)*, * *5(* $ 4&"0 ',)'&-*H,( +acienta pre,int torace !imetric3 normal conformat3 re!pira4ie 'e tip co!tal !$perior3 ci re!piratorii permea%ile. Frecven4a re!pira4iei e!te 'e 17 re!pira4ii=min. E$ pre,int t$l%$rri car'io*va!c$lare. Rgomote car'iace ritmice3 AV* 75 %ti=min.Fen!i$nea arterial 13&=7& mm;g. +acienta n$ f$mea,3 n$ l$crea, 5n me'i$ to#ic. 2. N(5$,* %( * /( *-,>("#* .tarea 'e n$tri4ie e!te a'ecvat. Ire$tatea e!te 'e 71 Sg3 5nl4imea 'e 164 cm. Krar$l me!elor e!te re!pectat. a!tica4ia 9i 'enti4ia !$nt %$ne. +rima ,i po!toperator pacienta %ea n$mai ceai amar. A 'o$a ,i %ea !$p !trec$rat. A treia ,i mn2nc fr$cte. !. N(5$,* %( * (-,>,"*
22

+acienta pre,int mic4i$ni !pontane ne'$reroa!e 5n n$mr 'e 3*6=,i. E$ mai pre,int 8emoragie '$p interven4ia c8ir$rgical. Co8iile !e elimin 5n cantitate 9i calitate normal. +o!toperator 5n prima ,i n$ pre,int !ca$n nici flat$len4. 8. N(5$,* %( * /( >,?'* ?, * *5(* $ 4&"0 +$/#&)0 Aparat$l locomotor e!te integr$3 mo%il3 ton$! m$!c$lar pre,ent. er!$l e!te ec8ili%rat. +acienta are o mo%ilitate par4ial 9i re'$cerea mi9crilor 'atorit '$rerilor 'e la nivel$l plgii 5n prima ,i po!toperator. 9. N(5$,* %( * %$)>,, * /( $%,3", +acienta a'oarme gre$ 9i n$ !e poate o'i8ni 'in ca$,a '$rerilor 'e la nivel$l plgii c8ir$rgicale. 5n timp$l ,ilei pre,int 'ific$ltate 'e concentrare 'in ca$,a o%o!elii. D. N(5$,* %( * /( 6>4)0'*A%(24)0'* +acienta e!te capa%il ! !e 5m%race 9i 'e,%race !ing$r. .e 5m%rac conform cerin4elor 9i circ$m!tan4elor. I. N(5$,* %( *A?, +0/#)* #(>+()*#&)* '$)+&-&, 6" -,>,#( "$)>*-( Femperat$ra m!$rat 5n !eara 'inaintea opera4iei a fo!t 'e 3635T). 5n prima ,i po!t operator3temperat$re a fo!t 'e 36*37T). +acienta are temperat$re !it$at 5n limite fi,iologice 'e 36*37T). J. N(5$,* %( * :, '&)*# ?, *A?, +)$#(.* #(7&>("#(-( +r$l e!te c$rat3 $ng8iile !$nt tiate !c$rt 9i 5ngri/ite. +o!toperator 5n prima ,i !e efect$ea, toaleta la pat. 5n /$r$l plgii a apr$t $n eritem. K. N(5$,* %( * (5,#* +(),'$-(-( +acienta cooperea, foarte %ine c$ ec8ipa me'ical. .e !imte 5n !ig$ran4 5n !pital. .t 5n pat pentr$ a evita c2t mai m$lt mi9crile. 0. N(5$,* %( * '$>&",'* +acienta e!te orientat temporo*!pa4ial. Krganele 'e !im4 !$nt integre3 f$nc4ionale. )om$nic %ine c$ cei 'in /$r. . N(5$,* %( * *'H,$"* '$":$)> +)$+),,-$) ')(%,"H( ?, 5*-$), +acienta e!te 'e religie orto'o#. I!e9te o !$r! 'e for4 5n r$gci$ni. 2. N(5$,* %( * :, &#,+acienta e!te fericit c a re$9it !*9i 5mplinea!c vi!$l3 acela 'e a avea $n copil.09i a!$m rol$l 5n familie3 !ocietate3 loc 'e m$nc. E!te capa%il !*9i 5n'eplinea!c rol$l. !. N(5$,* %( * /( )(')((* 0nainte 'e internare pacienta fcea plim%ri3 citea3 !e $ita la FV. Ac$m cite9te cr4i 'e!pre 5ngri/irea copiilor mici.0i face plcere vi,ita !o4$l$i 9i a r$'elor. 8. N(5$,* %( * 6"50H* +acienta 'ore9te ! 9tie 9i ! 5nve4e c2t mai m$lte 'e!pre 5ngri/irea no$* n!c$t$l$i. E!te receptiv la orice !fat me'ical. +$ne 5ntre%ri 'e!pre $rmrile $nei !arcini c$ placenta praevia. 0n $rma c$legerii 'atelor am !ta%ilit $rmtoarele valori alterate: 1. Eevoia 'e a !e mi9ca 9i a avea o %$n po!t$r
23

2. Eevoia 'e a fi c$rat 9i 'e a*4i prote/a teg$mentele 3. Eevoia 'e a 'ormi3 a !e o'i8ni 4. Eevoia 'e a !e alimenta3 8i'rata 5. Eevoia 'e a elimina +ro%lemele pacientei !$nt: 1. -mo%ilitate 'in ca$,a '$rerii 2. Alterarea teg$mentelor 3. -ncomo'itate3lip!a !omn$l$i 4. Alimenta4ie3 8i'ratare ina'ecvat prin 'eficit 5. )on!tipa4ie

24

PLAN DE NGRI;IRE CAZ I NEVOIA ALTERAT PROBLEME DE DEPENDEN OBIECTIVE AUTONOME INTERVENII DELEGATE 9 EVALUARE

Eevoia 'e a !e mi9ca

.e 5ncepe mo%ili,area precoce3 apoi Ca in'ica4ia me'ic$l$i !*a activ. a'mini!trat o fiola 'e 5n prima ,i po!t operator3 5ncep2n' c$ ialgin3 pentr$ calmarea orele 143 pacienta a fo!t a/$tat ! !e '$rerilor 'e la nivel$l ri'ice 5n po,i4ie !emi9e,2n'3 c2te 1& plgii. .$%!tan4ele min$te la interval 'e 3 ore. me'icamentoa!e a$ fo!t .*a efect$at ma!a/ la nivel$l a'mini!trate pe cale mem%relor inferioare c2te cinci parenteral !$% form 'e min$te la interval 'e 2 ore3 pentr$ in/ec4ie - . E$ a$ apr$t activarea circ$la4iei !i prevenirea fenomene 9i reac4ii a'ver!e complica4iilor trom%em%olice. '$p in/ectare. e'icament$l 9i*a fc$t efect$l3 iar pacienta e!te Eevoia 'e a Alterarea +acienta ! .*a efect$at toaleta plgii3 +entr$ prevenirea fi teg$mentelor pre,inte re!pect2n'$*!e reg$lile 'e a!ep!ie 9i infec4iei3la in'ica4ia c$rat 9i 'atorit erite* teg$mente 9i anti!ep!ie. .*a !c8im%at pan!ament$l me'ic$l$i3 !*a in!tit$it prote/a m$l$i 'in m$coa!e 'e 2 ori pe ,i !a$ mai m$lt c2n' a tratament c$ anti%iotice teg$mentele /$r$l plgii c$rate 5n 4 fo!t nevoie. Ampicilina 1g=12 8 timp po!toperatorii ,ile. Foaleta corporal !*a efect$at la 'e 5 ,ile3- .

-mo%ilitate temporar 'eterminat 'e interven4ia c8ir$rgical efect$at.

+acienta ! 59i reia 'epla!area normal pe!te 3 ,ile

+acienta !e 'epla!ea, !ing$r fr a/$tor '$p 3 ,ile

+laga e!te c$rat 9i n$ mai pre,int eritem 5n /$r

Eevoia 'e a Dific$ltatea 'ormi3 a !e 'e a a'ormi o'i8ni

+acinta !* .e aeri!ete !alon$l3!e acoper i forme,e fere!trele c$ 'raperii.- !e e#plic $n program le8$,ei nece!itatea o'i8nei. 'e !omn

.e a'mini!trea, o fiol Dia,epam - la in'icaia me'ic$l$i.

+acienta e!te linitit3 'oarme %ine.3 +acienta pre,int $n tran,it inte!tinal normal +acienta e 8i'ratat core!p$n,* tor3 inger 5ntre 2*235 1 lic8i' pe ,i Are o alimen tatie core*

Eevoie 'e a Eliminare Elimina ina'ecvat 'atorit imo%ilit4ii pacientei Eevoia 'e a Alimentare3 !e alimenta3 8i'ratare 8i'rata ina'ecvat prin 'eficit 'atorit gre4$rilor 9i vr!t$rilor

Fran,it$l inte!tinal ! !e reia 5n limite fi,iologice +acienta ! !e alimente* ,e3 8i'rate,e core!p$n,* tor cantitativ 9i energetic

+acienta e!te 8i'ratat core!p$n,tor3 .*a a'mini!trat apro#imativ 2*235 1 lic8i'e pe ,i. .e !$po,itor c$ glicerina !ta%ile9te $n orar reg$lat 'e eliminare. .e recoman' con!$m$l 'e alimente %ogate 5n fi%re +rima ,i po!toperator regim 8i'ric 3ceai amar. Din a 'o$a ,i !e trece la $n regim 8i'rolacto,at3 apoi treptat la alimente ca pi$re3 carne !la% fiart. .e recoman' con!$m$l alimentelor %ogate in fier3 proteine 9i vitamine. .e montea, perf$,ie c$ !ol$4ie 'e gl$co,a 57 1&&&ml 9i !er fi,iologic 5&& ml timp 'e 5 ,ile

2.2.CAZUL II

E$me 9i +ren$me: D.D. V2r!ta: 31ani Kc$pa4ia: ca!nica Domicili$l: r$ral .tarea )ivil: c!torit Ir$pa .angvin: A--3 18 po,itiv Antece'ente me'icale: %olile copilariei6 varicela3 r$%eola) -nterven4ii )8ir$rgicale: operatie ce,ariana Antece'ente Familiare: fr importan4 Antece'ente K%!tetricale: * menar8 la 13 ani3 cicl$ri reg$late la 2" ,ile * !arcini anterioare 2 * avort$ri la cerere 1 * na9teri la termen 16operatie ce,ariana) .arcina act$al a fo!t corect 'i!pen!ari,at3 n$ a pre,entat patologie 'e !arcin. o' 'e via4: n$ con!$m alcool3 n$ f$mea, e'i$ Am%iental: core!p$n,tor Data -nternrii: 12.&2.2&13 ora ( Diagno!tic: --- I3 - +3 .arcina3"!aptamani3 5n evol$4ie3 ft $nic vi$3 pre,enta4ie cranian3 placenta praevia marginal c$ 8emoragie aprecia%il3 travali$ ne'eclan9at. otivele -nternrii: .arcina a evol$at fi,iologic 9i a fo!t l$at 5n evi'en4 5n $rma c$ 32 !ptm2ni. 0n $rma e#aminrilor paraclinice 9i a e#amen$l$i ecografic efect$ate !*a p$! 'iagno!tic$l po,itiv 'e placent praevia marginal po!terioar. 0n c$r!$l 'imine4ii gravi'a pre,int o 8emoragie pe cale vaginal c$ !2nge proa!pt 9i c8eag$ri. em%ranele !$nt intacte. .e internea, pentr$ a!i!ten4 la na9tere. E#amen$l 'e .pecialitate Feg$mente3 a%'omen3 !2ni c$ mo'ificri 'e !arcin> v$lva3 vagin$l !$ple c$ a!pect violace$ E# valve:col$l e!te l$ng c$ canal$l cervical 5nc8i! prin care pier'e !2nge proa!pt. Hter mrit 'e vol$m la 'o$ lat$ri 'e 'eget !$% apen'icele #ifoi'. A9e,are longit$'inal3 pre,enta4ie cranian. em%rane intacte. Ca a$!c$ltare valoarea J)F*$l$i e!te 'e 14&=min. Ecografic: Ft $nic vi$3 pre,enta4ie cranian3 placenta praevia marginal po!terioar. E#amen$l 'e .2nge:
25

;t<337 ;%<127 Ilicemie<"Kmg7 Ir$pa !angvina<A--3 18 O FM<12P F;<1Q3&P E#amen$l 'e Hrina: negativ Av2n' 5n ve'ere 'iagno!tic$l 'e !arcin c$ placent praevia 9i 8emoragie a%$n'ent !e 'eci'e interven4ia prin !ec4i$ne ce,arian 9i r$perea mem%ranelor. .e intervine c8ir$rgical '$p pregtirea p!i8ic a gravi'ei 9i a'mini!trarea preme'ica4iei3 toaleta regi$nii genitale 9i a%'ominale 3montarea $nei !on'e ve,icale pentr$ meninerea ve,icii $rinare goale 5n timp$l opera iei3 !$% ane!te,ie ra8i'ian 9i !e e#trage $n ft vi$ 'e !e# ma!c$lin3 I<2(&& gr3 C<5&cm3 Apgar (. Delivren4a are loc intraoperator. .e efect$ea, toaleta $terin 9i peritoni,area c$ fir contin$. C&-(7()(* %*#(-$) +),5,"% '(-( 8 "(5$, . N(5$,* %( )(/+,)*, * *5(* $ 4&"0 ',)'&-*H,( +acienta pre,int torace !imetric3 normal conformat3 re!pira4ie 'e tip co!tal !$perior3 ci re!piratorii permea%ile. Frecven4a re!pira4iei e!te 'e 1" re!pira4ii=min. E$ pre,int t$l%$rri car'io*va!c$lare. Rgomote car'iace ritmice3 AV* 75 %ti=min.Fen!i$nea arterial 12&=7& mm;g. +acienta n$ f$mea,3 n$ l$crea, 5n me'i$ to#ic. 2. N(5$,* %( * /( *-,>("#* .tarea 'e n$tri4ie e!te a'ecvat. Ire$tatea e!te 'e 6( Sg3 5nl4imea 'e 166 cm. Krar$l me!elor e!te re!pectat. a!tica4ia 9i 'enti4ia !$nt %$ne. +rima ,i po!toperator pacienta %ea n$mai ceai amar. A 'o$a ,i %ea !$p !trec$rat. A treia ,i mn2nc fr$cte. !. N(5$,* %( * (-,>,"* +acienta pre,int mic4i$ni !pontane ne'$reroa!e 5n n$mr 'e 3*6=,i. E$ mai pre,int 8emoragie '$p interven4ia c8ir$rgical. Co8iile !e elimin 5n cantitate 9i calitate normal. +o!toperator 5n prima ,i n$ pre,int !ca$n nici flat$len4. 8. N(5$,* %( * /( >,?'* ?, * *5(* $ 4&"0 +$/#&)0 Aparat$l locomotor e!te integr$3 mo%il3 ton$! m$!c$lar pre,ent. er!$l e!te ec8ili%rat. +acienta are o mo%ilitate par4ial 9i re'$cerea mi9crilor 'atorit '$rerilor 'e la nivel$l plgii 5n prima ,i po!toperator. 9. N(5$,* %( * %$)>,, * /( $%,3", +acienta a'oarme gre$ 9i n$ !e poate o'i8ni 'in ca$,a '$rerilor 'e la nivel$l plgii c8ir$rgicale. 0n timp$l ,ilei pre,int 'ific$ltate 'e concentrare 'in ca$,a o%o!eli. D. N(5$,* %( * /( 6>4)0'*A%(24)0'*
26

+acienta e!te capa%il ! !e 5m%race 9i 'e,%race !ing$r. .e 5m%rac conform cerin4elor 9i circ$m!tan4elor. I. N(5$,* %( *A?, +0/#)* #(>+()*#&)* '$)+&-&, 6" -,>,#( "$)>*-( Femperat$ra m!$rat 5n !eara 'inaintea opera4iei a fo!t 'e 3632T). 5n prima ,i po!t operator3temperat$re a fo!t 'e 36*37T).+acienta are temperat$re !it$at 5n limite fi,iologice 'e 36*37T). J. N(5$,* %( * :, '&)*# ?, *A?, +)$#(.* #(7&>("#(-( +r$l e!te c$rat3 $ng8iile !$nt tiate !c$rt 9i 5ngri/ite. +o!toperator 5n prima ,i !e efect$ea, toaleta la pat. .e o%!erv la nivel$l plgii o colecie !ero!angvinolent. K. N(5$,* %( * (5,#* +(),'$-(-( +acienta cooperea, foarte %ine c$ ec8ipa me'ical. .e !imte 5n !ig$ran4 5n !pital. .t 5n pat pentr$ a evita c2t mai m$lt mi9crile. 0. N(5$,* %( * '$>&",'* +acienta e!te orientat temporo*!pa4ial. Krganele 'e !im4 !$nt integre i f$nc4ionale. )om$nic %ine c$ cei 'in /$r. . N(5$,* %( * *'H,$"* '$":$)> +)$+),,-$) ')(%,"H( ?, 5*-$), +acienta e!te 'e religie orto'o#. erge reg$lat la %i!eric. 2. N(5$,* %( * :, &#,+acienta e!te m$l$mit c a re$9it ! '$c !arcina p2na la termen. 09i a!$m rol$l 5n familie3 !ocietate3 loc 'e m$nc. E!te capa%il !*9i 5n'eplinea!c rol$l. !. N(5$,* %( * /( )(')((* 0nainte 'e internare pacienta fcea plim%ri3 citea3 !e $ita la FV. Ac$m cite9te o carte 'e r$gci$ni..e %$c$r 'e vi,it,a !o$l$i !i copil$l$i. 8. N(5$,* %( * 6"50H* +acienta 'ore9te ! 9tie 9i ! 5nve4e c2t mai m$lte 'e!pre 5ngri/irea no$* n!c$t$l$i. E!te receptiv la orice !fat me'ical. Dorete ! afle c2t mai m$lte informaii 'e!pre ce,arian. 0n $rma c$legerii 'atelor am !ta%ilit $rmtoarele valori alterate: 1. Eevoia 'e a !e mi9ca 9i a avea o %$n po!t$r 2. Eevoia 'e a fi c$rat 9i 'e a*4i prote/a teg$mentele 3. Eevoia 'e a 'ormi3 a !e o'i8ni 4. Eevoia 'e a !e alimenta3 8i'rata 5. Eevoia 'e a elimina +ro%lemele pacientei !$nt: 1. o%ilitate re'$! 'in ca$,a '$rerii 2. Alterarea teg$mentelor 3. .omn nelinitit 4. Alimenta4ie3 8i'ratare ina'ecvat prin 'eficit 5. )on!tipa4ie

27

PLAN DE NGRI;IRE CAZ II NEVOIA ALTERAT PROBLEME DE DEPENDEN OBIECTIVE AUTONOME ! 8 INTERVENII DELEGATE 9 EVALUARE

Eevoia 'e a !e mi9ca

o%ilitate re'$!a 'eterminat 'e interven4ia c8ir$rgical efect$at.

+acienta ! .e 5ncepe mo%ili,area precoce3 apoi Ca in'ica4ia me'ic$l$i !*a !e 'epla!e,e activ. a'mini!trat o fiola 'e fr a/$tor . 5n prima ,i po!t operator3 pacienta a Algocalmin3 !$% form 'e -V3 pentr$ fo!t a/$tat ! !e ri'ice 5n po,i4ie in/ecie !emi9e,2n'3 c2te 1& min$te la calmarea '$rerilor 'e la nivel$l plgii.. E$ a$ interval 'e 3 ore. .*a efect$at ma!a/ la nivel$l apr$t fenomene 9i reac4ii mem%relor inferioare3 pentr$ activarea a'ver!e '$p in/ectare. circ$la4iei !i prevenirea complica4iilor e'icament$l 9i*a fc$t efect$l3 iar pacienta e!te trom%em%olice. 5ntr*o !tare %$n3 at2t p!i8ic c2t 9i fi,ic +acienta ! pre,inte teg$mente c$rate .*a 5n'eprtat pan!ament$l m$r'ar i !*a efect$at toaleta rig$roa! a plgii. 0n prima ,i po!t operator pacienta a fo!t a/$tat !a*9i efect$e,e toaleta la pat. +entr$ prevenirea infec4iei3la in'ica4ia me'ic$l$i3 !*a in!tit$it tratament c$ anti%iotice +enicilina 1.&&&.&&&=6 8 timp 'e 5 ,ile

+acienta !e 'epla!ea, !ing$r fr a/$tor '$p 3 ,ile

Eevoia 'e a fi c$rat 9i prote/a teg$mentele

Alterarea teg$mentelor 'atorit !ecreiei 'e la nivel$l plgii po!toperatorii

+laga e!te c$rat i 5n c$r! 'e vin'ecare.

Eevoia 'e a .omn 'ormi 3a !e nelinitit o'i8ni 'atorit '$rerilor 'e la nivel$l plgii Eevoie 'e a Eliminare ina'ecvat elimina 'atorit imo%ilit4ii pacientei Eevoia 'e a Alimentare3 !e alimenta3 8i'ratare 8i'rata ina'ecvat prin 'eficit 'atorit gre4$rilor 9i vr!t$rilor

+acienta ! a'oarm $or i ai% $n !omn linitit Fran,it$l inte!tinal ! !e reia 5n limite fi,iologice +acienta ! !e alimente* ,e3 8i'rate,e core!p$n,* tor cantitativ 9i energetic

.e aeri!ete !alon$l3iar pacienta Ca in'icaia e!te a/$tat ! 5i ga!ea!c o po,iie me'ic$l$i !e conforta%il. a'mini!tea, o fiol Dia,epam - . +acienta e!te 8i'ratat core!p$n,tor3 apro#imativ 2*235 1 lic8i'e pe ,i. .e !ta%ile9te $n orar reg$lat 'e eliminare. .e recoman' con!$m$l 'e alimente %ogate 5n fi%re +rima ,i po!toperator regim 8i'ric 3ceai amar. Din a 'o$a ,i !e trece la $n regim 8i'rolacto,at3 apoi treptat la alimente ca pi$re3 carne !la% fiart. .e recoman' con!$m$l alimentelor %ogate in fier3 proteine 9i vitamine. .*a a'mini!trat !$po,itor c$ glicerina

+acienta !e o'i8nete in c$r!$l nopii. +acienta pre,int $n tran,it inte!tinal normal +acienta e 8i'ratat core!p$n,* tor3 inger 5ntre 2*235 1 lic8i' pe ,i Are o alimen tatie core* !p$n,toare

.e montea, perf$,ie c$ !ol$4ie 'e gl$co,a 57 1&&&ml 9i !er fi,iologic 5&& ml timp 'e 5 ,ile

2.!.CAZUL III

E$me 9i +ren$me: V*-.F. V2r!ta: 35 ani Kc$pa4ia: ca!nica Domicili$l: $r%an .tarea )ivil: c!torit Ir$pa .angvin: K-3 18 po,itiv Antece'ente me'icale: %olile copilariei6 varicela3 r$%eola) -nterven4ii )8ir$rgicale: n$ Antece'ente Familiare: fr importan4 Antece'ente K%!tetricale: * menar8 la 14 ani3 cicl$ri reg$late la 3& ,ile * !arcini anterioare 5 * avort$ri la cerere 4 * na9teri la termen 1 .arcina act$al a fo!t corect 'i!pen!ari,at3 n$ a pre,entat patologie 'e !arcin. o' 'e via4: n$ con!$m alcool3 n$ f$mea, e'i$ Am%iental: core!p$n,tor Data -nternrii: &4.&3.2&13 ora 7 Diagno!tic:V- I3 -- +3 .arcina 37 5n evol$4ie3 ft $nic vi$3 pre,enta4ie cranian3 placenta praevia 3 c$ 8emoragie relativ a%$n'enta3 travali$ ne'eclan9at. otivele -nternrii: .arcina a evol$at fi,iologic 9i a fo!t l$at 5n evi'en4 5n $rma c$ 3& !ptm2ni. 0n $rma e#aminrilor paraclinice 9i a e#amen$l$i ecografic efect$ate !*a p$! 'iagno!tic$l po,itiv 'e placent praevia . 0n c$r!$l 'imine4ii gravi'a pre,int o 8emoragie pe cale vaginal c$ !2nge proa!pt 9i c8eag$ri. em%ranele !$nt intacte. .e internea, pentr$ a!i!ten4 la na9tere. E#amen$l 'e .pecialitate Feg$mente3 a%'omen3 !2ni c$ mo'ificri 'e !arcin> v$lva3 vagin$l !$ple c$ a!pect violace$ E# valve:col inc8i! prin care !angerea,a mo'erat3!ange ro!$. Fv : n$ !e efect$ea,a Hter mrit 'e vol$m la 'o$ lat$ri 'e 'eget !$% apen'icele #ifoi'. A9e,are longit$'inal3 pre,enta4ie cranian. em%rane intacte. Ca a$!c$ltare valoarea J)F*$l$i e!te 'e 13"=min. Ecografic: Ft $nic vi$3 pre,enta4ie cranian3 placenta in!erata pe peretele anterior !i pe oci E#amen$l 'e .2nge: ;t<3&7
3&

;%<127 Ilicemie<1&&mg7 Ir$pa !angvina<& -3 18 O FM<12P F;<1Q2&P E#amen$l 'e Hrina: negativ Av2n' 5n ve'ere 'iagno!tic$l 'e !arcin c$ placent praevia 9i 8emoragie a%$n'ent !e 'eci'e interven4ia prin !ec4i$ne ce,arian 9i r$perea mem%ranelor. .e intervine c8ir$rgical '$p pregtirea p!i8ic a gravi'ei 9i a'mini!trarea preme'ica4iei3 toaleta regi$nii genitale 9i a%'ominale 3 !$% ane!te,ie ra8i'ian 9i !e e#trage $n ft vi$ 'e !e# feminin3I<27"& gr3 C<4(cm3 Apgar "3circ$lara pericervicala in e!arfa. Delivren4a are loc intraoperator* placenta !ene!centa c$ 'epo,ite gra!oa!e 3gal%$i3lic8i' amniotic in cantitate re'$!a. .e efect$ea, toaleta $terin 9i peritoni,area c$ fir con4in$$. )$legerea 'atelor privin' cele 14 nevoi . N(5$,* %( )(/+,)*, * *5(* $ 4&"0 ',)'&-*H,( +acienta pre,int torace !imetric3 normal conformat3 re!pira4ie 'e tip co!tal !$perior3 ci re!piratorii permea%ile. Frecven4a re!pira4iei e!te 'e 16 re!pira4ii=min. E$ pre,int t$l%$rri car'io*va!c$lare. Rgomote car'iace ritmice3 AV* 75 %ti=min.Fen!i$nea arterial 115=6& mm;g. +acienta n$ f$mea,3 n$ l$crea, 5n me'i$ to#ic. 2. N(5$,* %( * /( *-,>("#* .tarea 'e n$tri4ie e!te a'ecvat. Ire$tatea e!te 'e 75 Sg3 5nl4imea 'e 16" cm. Krar$l me!elor e!te re!pectat. a!tica4ia 9i 'enti4ia !$nt %$ne. +rima ,i po!toperator pacienta %ea n$mai ceai amar. A 'o$a ,i %ea !$p !trec$rat. A treia ,i mn2nc fr$cte. !. N(5$,* %( * (-,>,"* +acienta pre,int mic4i$ni !pontane ne'$reroa!e 5n n$mr 'e 3*6=,i. E$ mai pre,int 8emoragie '$p interven4ia c8ir$rgical. Co8iile !e elimin 5n cantitate 9i calitate normal. +o!toperator 5n prima ,i n$ pre,int !ca$n nici flat$len4. 8. N(5$,* %( * /( >,?'* ?, * *5(* $ 4&"0 +$/#&)0 Aparat$l locomotor e!te integr$3 mo%il3 ton$! m$!c$lar pre,ent. er!$l e!te ec8ili%rat. +acienta are o mo%ilitate par4ial 9i re'$cerea mi9crilor 'atorit '$rerilor 'e la nivel$l plgii 5n prima ,i po!toperator. 9. N(5$,* %( * %$)>,, * /( $%,3", Datorit !pitali,rii '$rata !omn$l$i pacientei !*a re'$!3iar !omn$l 5i e!te intrer$pt 'in ca$,a '$rerilor 'e la nivel$l plgii c8ir$rgicale. D. N(5$,* %( * /( 6>4)0'*A%(24)0'* +acienta e!te capa%il ! !e 5m%race 9i 'e,%race !ing$r.+o!toperator nece!it a/$tor pentr$ a*i !c8im%a gar'ero%a. I. N(5$,* %( *A?, +0/#)* #(>+()*#&)* '$)+&-&, 6" -,>,#( "$)>*-(

31

Femperat$ra m!$rat 5n !eara 'inaintea opera4iei a fo!t 'e 3635T). 5n prima ,i po!t operator3temperat$re a fo!t 'e 36*37T).+acienta are temperat$re !it$at 5n limite fi,iologice 'e 36*37T). J. N(5$,* %( * :, '&)*# ?, *A?, +)$#(.* #(7&>("#(-( +acienta e!te intere!ata 'e afi c$rat !i ingri/it.. +o!toperator 5n prima ,i !e efect$ea, toaleta la pat.+an!ament$l plgii tre%$ie efect$at ,ilnic. K. N(5$,* %( * (5,#* +(),'$-(-( +acienta cooperea, foarte %ine c$ ec8ipa me'ical. .t 5n pat pentr$ a evita c2t mai m$lt mi9crile. 0. N(5$,* %( * '$>&",'* +acientei 5i place ! com$nice c$ cei 'in /$r3 e!te orientat temporo* !pa4ial. Krganele 'e !im4 !$nt integre3 f$nc4ionale. . N(5$,* %( * *'H,$"* '$":$)> +)$+),,-$) ')(%,"H( ?, 5*-$), +acienta e!te 'e religie orto'o#. I!e9te o !$r! 'e for4 5n r$gci$ni. 2. N(5$,* %( * :, &#,+acienta e!te m$l$mit 'e rol$l ei 'e mam i !oie.E!te fericit c i*a reali,at el$l 'e a mai avea $n copil. !. N(5$,* %( * /( )(')((* 0nainte 'e internare pacienta fcea plim%ri3!e $ita la FV. Ac$m cite9te cr4i 'e!pre 5ngri/irea copiilor mici.0i face plcere vi,ita !o4$l$i 9i a r$'elor. 8. N(5$,* %( * 6"50H* +acienta n$ are c$notine in ceea ce privete a$toingri/irea '$p e#ternare. Dore9te ! 9tie i ! 5nve4e c2t mai m$lte 'e!pre evol$ia po!toperatorie. 0n $rma c$legerii 'atelor am !ta%ilit $rmtoarele valori alterate: 1. Eevoia 'e a !e mi9ca 9i a avea o %$n po!t$r 2. Eevoia 'e a fi c$rat 9i 'e a*4i prote/a teg$mentele 3. Eevoia 'e a 'ormi3 a !e o'i8ni 4. Eevoia 'e a !e alimenta3 8i'rata 5. Eevoia 'e a invaa +ro%lemele pacientei !$nt: 1. Dimin$area mo%ilitii 'atorit 'ific$ltaii !c8im%rii 'e po,iie 2. Alterarea teg$mentelor 3. .omn 5ntrer$pt 4. Alimenta4ie3 8i'ratare ina'ecvat prin 'eficit 5. Cip!a c$no!tinelor 'e!pre a$to5ngri/ire

32

PLAN DE NGRI;IRE CAZ III NEVOIA ALTERAT PROBLEME DE DEPENDEN OBIECTIVE AUTONOME INTERVENII DELEGATE 9 EVALUARE

Eevoia 'e a !e mi9ca

Dimin$area mo%ilitii3 manife!tat prin 'ific$ltatea !c8im%rii po,iiei Alterarea teg$mentelor prin pre,ena plgii operatorii

+acienta ! ai% ton$!$l m$!c$lar normal i fora m$!c$lar p!trat +acienta n$ va pe,enta complicaii la nivel$l plgii

Am participat ,ilnic la mo%ili,area pacientei po!toperator3prin micri pa!ive i apoi active Am efect$at ma!a/ la nivel$l mem%relor inferioare .Am planificat $n program 'e e#erciii35n f$ncie 'e capacitatea pacientei. Am e#plicat pacientei importana p!trrii teg$ment$l$i c$rat la nivel$l plgii i prote/area ei. 0n prima ,i po!t operator pacienta a fo!t a/$tat !a*9i efect$e,e toaleta la pat.

+acienta pre,int ton$! m$!c$lar normal i fora m$!c$lar e!te p!trat.

Eevoia 'e a fi c$rat 9i prote/a teg$mentele

+entr$ prevenirea +laga e!te infec4iei3la in'ica4ia c$rat 3fr me'ic$l$i3 !*a in!tit$it complicaii. tratament c$ anti%iotice Ampicilina 1g=12 8 timp 'e 5 ,ile3a'mini!trat - . Foaleta plgii ,ilnic c$ tinct$r 'e io'3pan!ament !teril.

Eevoia 'e Dific$ltate in .ta%ilirea a'ormi3a !e a !e o'i8ni $n$i orar o'i8ni 'e !omn

Eevoie 'e a Deficit 'e 0nva c$noatere 'e!pre a$to5ngri/ire la 'omicili$

Eevoia 'e a Alimentare3 !e alimenta3 8i'ratare 8i'rata ina'ecvat prin 'eficit 'atorit gre4$rilor 9i vr!t$rilor

.*a a'mini!trat o fiol Feno%ar%ital 'e 15 mg !eara 3la in'icaia me'ic$l$i +acinta va .e e#plic pacientei nece!itatea A$to*a'mini!trarea 'e 5nelege re!pectrii $nor re!tricii c$m ar fi : calmante pentr$ re!triciile regim alimentar %ogat 5n vitamine3 control$l '$rerii privitoare limitarea efort$l$i fi,ic la m$ncile la 'iet3 grele 5n go!po'rie timp 'e o efort l$n3repa$! !e#$al timp 'e 'o$a fi,ic3limita l$ni. rea activitii !e#$ale +acienta ! +rima ,i po!toperator regim 8i'ric 3ceai .e montea, perf$,ie c$ !e alimente* amar. !ol$4ie 'e gl$co,a 57 ,e3 Din a 'o$a ,i !e trece la $n regim 1&&&ml 8i'rate,e 8i'rolacto,at3 apoi treptat la alimente ca 9i !er fi,iologic 5&& ml core!p$n,* pi$re3 carne !la% fiart. timp tor .e recoman' con!$m$l alimentelor 'e 5 ,ile cantitativ 9i %ogate in fier3 proteine 9i vitamine. energetic

Am a!ig$rat con'iii optime 'e microclimat.Am e#plicat pacientei nece!itatea o'i8nei in perioa'aa le8$,iei

+acienta are $n !omn linitit

+acienta a l$at la c$notin 'e!pre a$to* 5ngri/irea la 'omicili$ +acienta e 8i'ratat core!p$n,* tor3 inger 5ntre 2*235 1 lic8i' pe ,i Are o alimen tatie core*

CAPITOLUL ! TEHNICI APLICATE BOLNAVELOR IN PROCESUL DE NGRI;IRE

!. . PER=UZIA

P():&2,* * proce'e$ terape$tic ce con!t 5n intro'$cerea lent pict$r c$ pict$r a $nor lic8i'e 5n !i!tem$l va!c$lar. S'$+ * pentr$ reglarea ec8ili%r$l$i 8i'roelectrolitic 9i aci'o ? %a,ic> * pentr$ a'mini!trarea rapi' 9i efect ime'iat a $nor !$%!tan4e me'icamentoa!e> * pentr$ men4inerea cii 'e acce! venoa!> * a'mini!trare pe cale parenteral3 8i'ratare3 minerali,are. E#*+( : .P)(70#,)(* +():&2,(, M*#(),*-( "('(/*)(: !tativ3 tr$! 'e perf$,ie3 !ol$4ie perf$,a%il3 le$copla!t3 tampoane c$ 'e,infectant3 %ran$l3 ace3 materiale pentr$ p$nc4ie venoa!. S$-&H,,-( +():&2*4,-( in'iferent 'e pre,entare 6 flacoane !a$ !aci p.v.c.) !$nt !terile3 apirogene 6 n$ pro'$c alergii) 9i tre%$ie a'mini!trate $9or 5ncl,ite !a$ la temperat$ra corp$l$i. 0n ca,$l >*",#$-&-&, ace!ta pre,int cri!tale 9i e!te o%ligatori$ 5ncl,irea la ap cal' p2n la 'i!pari4ia cri!talelor3 5nainte 'e a'mini!trarea !ol$4iilor perf$,a%ile a!i!tenta va verifica: * ca !ol$4ia ! fie pre!cri! 'e me'ic * a!pect$l !ol$4iei care tre%$ie ! fie limpe'e 9i ! n$ pre,inte partic$le !oli'e 5n !$!pen!ie * etan!ietatea !ac$l$i prin comprimarea ace!t$ia 5nca'rarea 5n termen$l 'e vala%ilitate P():&2$)&- e!te alct$it 'in: trocar acoperit c$ carca! 'e material pla!tic3 t$%$lat$ra 'in material pla!tic3 camera 'e vi,$ali,are a picat$rilor prev,$t c$ filtr$3 clem !a$ ro%inet 'e 5nc8i'ere3 ac c$ carca! protectoare. 2. M$"#*)(* +():&2,(, A !e 5n'eprtea, am%ala/$l !ol$4iei perf$,a%ile 9i armat$ra metalic apoi !e 'e,infectea, 'op$l g$mat c$ !ol$4ie 'e,infectant 9i !e fi#ea, pe !tativ3 !e 5n'eprtea, am%ala/$l tr$!ei 'e perf$,ie !e 5nc8i'e ro%inet$l> * !e 5n'epartea,a am%ala/$l 'e pe trocar 9i !e 5n4eap c$ acea!ta 'op$l g$mat fr a*1 atinge c$ 'egetele !e $mple camera 'e vi,$ali,are a picat$rilor !e elimina %$lele 'e aer 'e pe t$%$lat$r. !.P(7*#,)(* +*',("#(,: U +)(70#,)(* +/,3,'0 A !e informea, pacienta 'e!pre te8nic 9i nece!itatea efect$rii ace!teia U +)(70#,)(* :,2,'0 A !e po,i4ionea, pacienta 5n 'ec$%it 'or!al c2t mai como' c$
35

mem%r$l 5n care !e va efect$a perf$,ia 5n a%'$c4ie 9i e#ten!ie ma#im. 8.T(3",'* !plarea pe m2ini3 5m%rcarea 'e mn$9i> montarea garo$l$i> alegerea loc$l$i p$nc4iei> 'e,infec4ia loc$l$i ce va fi p$nc4ionat> !e e#ec$t p$nc4ia venoa! c$ ac$l ata9at la !$r!a 'e perf$,ie> * !e verific po,i4ia ac$l$i> * !e 'e!face garo$l> * !e fi#ea, am%o$l ac$l$i c$ le$copla!t> * !e 'e!c8i'e ro%inet$l> * !e fi#ea, ritm$l 'e !c$rgere> O4/()5*H,(: .c8im%area !acilor 'e p.v.c. !a$ a flacoanelor !e efect$ea, c$ aten4ie fr a intro'$ce aer. Fe8nica 'e 5ntre4inere a liniei intravenoa!e e!te o te8nic a!eptic "7),.,)(* &-#(),$*)0 * +*',("#(,: Ca !f2r9it$l perf$,iei !e e#ec$t o pre!i$ne a!$pra venei c$ $n tampon 9i !e retrage ac$l 5n 'irec4ia a#$l$i va!$l$i. A#("H,(: 0n loc 'e ac !e poate folo!i fl$t$ra9 !a$ %ran$l. Dac avem 'e intro'$! o !$%!tan4 me'icamentoa! c$ cale 'e a'mini!trare !trict intravenoa! 5n timp$l perf$,iei !e 5nc8i'e ro%inet$l3 !e %an'a/ea, c$ alcool man9on$l 'e ca$ci$c al perf$,or$l$i 9i !e 5n4eap man9on$l apoi !e intro'$ce !ol$4ia> 5n ca,$l %ran$lelor c$ valva !e 5nc8i'e ro%inet$l 9i !e intro'$ce !ol$4ia prin valv. .e poate intro'$ce !ol$4ia 5i pe ac 5n'eprt2n' tr$!a 'e perf$,ie. Dac 5n timp$l perf$,iei tre%$ie intro'$! $n me'icament 5n flacon$l perf$,iei3 !$%!tan4a !e intro'$ce prin 'op$l 'e ca$ci$c !a$ 'ea!$pra nivel$l$i 'e lic8i' 'in flacon !a$ p$nga '$p preala%ila 'e,infec4ie a loc$l$i. Jran$la poate fi men4in$t ma#im 72 8 '$p care va fi 5n'eprtat. D$p fiecare $tili,are pe %ran$la !e intro'$ce &31* &32 ml 8eparin 'il$at c$ !er. Foate !ol$4iile a'mini!trate !e etic8etea, c$ 'ata3 ora 9i me'ica4ia a'$gat 5n flacon.
!.2.SONDA;UL VEZICAL LA =EMEIE

S$"%*.&- ve,ical repre,int intro'$cerea $nei !on'e !a$ cateter prin $retra 5n ve,ica $rinar3 reali,an'$*!e o com$nicare in!tr$mental 5ntre interior$l ve,icii 9i me'i$l e#tern. S'$+: e#plorator: * recoltarea $nor pro%e !terile 'e $rin pentr$ e#amene 'e la%orator> * intro'$cerea $nor !$%!tan4e 'e contra!t>
36

* 'epi!tarea $nor mo'ificri patologice ale $retrei 9i ve,icii $rinare> * monitori,area 'i$re,ei terape$tic: * evac$area con4in$t$l$i ve,icii $rinare 65n reten4ie ac$t 'e $rin 9i incontinen4 $rinar 3 8emat$rie) * e#ec$tarea $nor proce'ee terape$tice prin !on' 6 !plat$ri ve,icale3 intro'$cerea $nor !$%!tan4e me'icamentoa!e* cito!tatice)
ETAPE:

. P)(70#,)(* >*#(),*-(-$): !on'a 6 FoleV3 Eelaton)3 mn$9i3 m$9ama3 ale,3 !eringi3 va! colector3 materiale pentr$ toaleta organelor genitale e#terne3 tavi4 renal3 paravan3 $lei 'e parafin !teril3 !er fi,iologic> 2. P)(70#,)(* +*',("#(,: W +/,3,'0: A !e an$n4a pacienta 9i i !e e#plic nece!itatea te8nicii W :,2,'0 : * !e i,olea, pat$l c$ paravan> * !e prote/a, pat$l c$ m$9ama 9i ale,a * !e a!ea,a pacienta 5n 'ec$%it 'or!al c$ gen$nc8ii flecta4i apoi !e a!ea, $n %a,inet !$% regi$nea !acrat a pacientei 9i !e efect$ea, toaleta organelor genitale e#terne 'in!pre !imfi,a p$%ian 5n!pre an$! * !e 5n'eprtea, %a,inet$l * !e a!ea,a tavi4a renal 5ntre coap!ele pacientei !. E:('#&*)(* #(3",',, O4/()5*H,(: .on'a/$l ve,ical e!te $n act me'ical 'elicat care nece!it con'i4ii 'e perfect a!ep!ie at2t a pacientei 9i in!tr$mentelor3 c2t 9i a m2inilor cel$i care o e#ec$t. * a!i!tenta 5m%rac man$9i !terile> * 5n'eprtea, c$ m2na !t2ng la%ile mari 9i mici evi'en4iin'$*!e meat$l $rinar> * !e pla!ea, $n tampon !teril la intrarea 5n vagin apoi !e 'e,infectea, meat$l $rinar c$ c2teva tampoane 5m%i%ate 5n !ol$4ie 'e,infectant 'in!pre $retr !pre an$!6n$ inver!3 9tergerea 5n !en! inver! a'$ce micro%i 'in regi$nea anal !pre $retr) * !e l$%rifiea,a !on'a c$ $lei 'e parafin !teril 9i !e intro'$ce !on'a 5n $retr 4*5 cm3 paralel c$ 5naintarea !on'ei e#tremitatea 'i!tal a ace!teia va fi co%or2t printr*o mi9care 5n forma 'e arc> * primele pict$ri !e la! ! ca' 5n tavi4 apoi !e recoltea, $rina 'e la%orator * 'ac !*a intro'$! !on'a FoleV !e $mfl %alona!$l c$ !er fi,iologic * !e a'aptea, p$nga colectoare 'e $rin 8. EG#)*7()(* /$"%(, A e#tragerea !on'ei !e reali,ea, efect$2n' manoperele 5n or'inea inver! intro'$cerii 9. "7),.,)(* +*',("#(, %&+0 #(3",'*: * !e efect$ea, toaleta regi$nii v$lvare * !e 5m%rac 9i a!ea, pacienta como' 5n pat * !e !$praveg8ea, pacienta D. R($)7*",2*)(* -$'&-&, %( >&"'0 C$>+-,'*H,,: ,>(%,*#(:
37

* le,area tra$matic a m$coa!elor $reterale3 !e imp$ne 5ntrer$perea ime'iat a te8nicii * crearea $nei ci fal!e prin for4area !on'ei3 !e previne prin efect$area !on'a/$l$i c$ %l2n'e4e 9i r%'are fr ! !e for4e,e 5naintarea !on'ei. * a!t$parea !on'ei 5n c$r!$l evac$rii ve,icii3 !e 'e!t$p prin in!$flare 'e aer !a$ in/ectare a c24iva ml 'e !ol$4ie 'e,infectant #*)%,5(: * infec4ioa!e prin intro'$cerea germenilor patogeni prin manevre 9i in!tr$mente ne!terile.

3"

CAPITOLUL 8 CONCLUZII 1. .t$'i$l confirm 'atele 'in literat$r referitoare la inci'ena placentei /o! in!erate. 2. 0n ca'r$l lot$l$i !t$'iat3 pon'erea cea mai mare o a$ primiparele. 3. K proporie important 'intre gravi'ele c$ placenta /o! in!erat l$ate in !t$'i$ pre,int avort$ri 5n antece'ente i3 5ntr*o m!$r mai mic3 $ter cicatriceal3 factori ce par ! favori,e,e in!eria praevia a placentei. 4. +re,entaiile 'i!tocice !$nt in mo' evi'ent mai frecvente in !arcinile c$ placenta /o! in!erat3 fa 'e !arcinile c$ placenta normal in!erat. 5. +lacenta /o! in!erat e!te factor 'e ri!c pentr$ naterea premat$r. Hn procent important 'in !arcinile l$ate in !t$'i$ !*a$ !ol'at c$ !$ferin fetal !i re!tricie 'e cretere intra$terin 6fei c$ gre$tate mic la natere). 6. 0n cea mai mare parte a ca,$rilor3 !2ngerarea a imp$! intervenia c8ir$rgical inainte 'e 'e%$t$l travali$l$i. 7. +ractic3 la ora act$ala3 aproape toate !arcinile c$ placenta praevia !e inc8eie c$ operaie ce,arian. )2n' 8emoragia amenin viata mamei3 !e imp$ne intrer$perea 'e $rgenta a !arcinii3 in'iferent 'e v2r!ta ge!taionala3 'e e#i!tenta !a$ a%!enta travali$l$i. Kperatia ce,ariana in ace!t ca, vi,ea,a in prim$l ran' !alvarea mamei. +rogno!tic$l fetal in !arcinile c$ placenta /o! in!erata e!te infl$entat mai ale! 'e ri!c$l !$praa'a$gt al premat$ritaii !i al re!trictiei 'e cre!tere intra$terina. .cop$l tratament$l$i in ca, 'e placenta praevia e!te 'e a o%tine $n ma#im 'e mat$ri,are fetala3 c$ ri!c minim pentr$ mama !i fat. )on'$ita corecta implica o %$na cola%orare intre o%!tetrician3 !peciali!t$l in terapie inten!iva !i neonatolog. Ace!t !t$'i$ !$%linia,a nece!itatea 'i!pen!ari,arii !i $rmririi atente a gravi'ei3 a 'iagno!tic$l$i corect !i la timp 'e placenta /o! in!erata3 prin aceea ca a!tfel !e poate interveni a'ecvat3 evitan' complicatiile materne !i fetale3 $neori foarte !evere.

3(

CAPITOLUL 9 BIBLIOGRA=IE
1. .FA AF-AE F.* PK%!tetric 9i IinecologieP3 E'. Ec8ino#3 2&&3 2. )KA1EA E.*P an$al 'e K%!tetric IinecologieP3 E'. e'ical3 1(55 3. ACE..AED1E.)H D.* PJiologia repro'$cerii $maneP3 E'. e'.3 1(76 4.1H.H K.* P+rope'e$tic Iinecologico*K%!tetricalP3 E'. Dacia3 1(74 5. A1F-H. ;.* P an$al 'e K%!tetricP3 E'. e'.3 1(55 6. CH)A V.* P;emoragiile K%!tetricaleP3 E'. e'.3 1((3 7. )X+YC Y E.*PHrgen4e K%!tetricale 9i IinecologiceP3 Fg. $re931((6 ". FEKDK1E.)H .* P+atologia +lacenteiP3 E'. Facla3 Fimi9oara3 1(77 (. CH)A V.* PDiagno!tic 9i con'$it 5n !arcina c$ ri!c cre!c$t3 E'. e'.3 J$c$re9ti3 1("( 1&. HEFEAEH -.*PFratat 'e K%!tetricP3 E'.Aca'emiei 1om2ne3 J$c$re9ti3 2&&& 11. +ACAI;-AE A.* PDi!pen!ari,area gravi'ei c$ ri!c prin in!er4ie vicioa!a 'e placentP3 Viata e'.3 1("73 Eov.356l 1) 12. .FA AF-AE F.* PAtla! 'e Ecografie K%!tetrical3 E'.Aca'emiei3 1("( 13. +KFK1 .*P1ol$l ecografiei 5n 'iagno!ticarea 9i 'i!pen!ari,area placentelor vicio! in!erateP3 C$crare 'e Diplom3 1("73 con'$ctor 9tiin4ific Vinti. -. 14. EEI1HZ F.3 1H.H &.*PIinecologie K%!tetricP3 E'it. 'i'. +e'. J$c$re9ti3 1("1 15. .XVHCE.)H D.*PK%!tetricaP3 E'. e'ical3 1(55 16. .FA AF-AE F.3 E1FH -.*PHltra!onografia 5n K%!tetric IinecologieP3 E'. e'ical3 1("( 17. V-EZ- D.3 .FA AF-AE F.*PDiagno!tic Ecografic 5n K%!tetric IinecologieP3 E'. Dacia3 1("2 1". F-F-1)A C.*PFe8nici 'e eval$are 9i 5ngri/ire acor'ate 'e a!i!ten4ii me'icaliP3 E'. Via4a e'ical 1om2nea!c3 1((" 1(. F-F-1)X C.*PI8i' 'e n$r!ingP3E'. Via4a e'ical

4&

41