TEMA 29.- PATOLOGA QUIRRGICA DEL ESTMAGO. ULCERA GASTRODUODENAL. CNCER DE ESTMAGO.

Definicin y prevalencia: La lcera pptica es una lesin en la mucosa gastrointestinal (estmago o duodeno) que se extiende ms all de la muscularis mucosa y que permanece como consecuencia de la actividad de la secrecin cida del jugo gstrico.

Mecanismos de produccin de secrecin cida por el estmago

La prevalencia actual se estima entre el 5 y el 10 % de la poblacin general, habindose observado marcadas variaciones regionales y raciales.

Etiologa: Desde comienzos de los aos ochenta se ha producido un cambio espectacular en los conocimientos etiopatognicos de la enfermedad ulcerosa pptica. De tal modo que hoy da las dos causas ms frecuentemente relacionadas con la etiologa de esta enfermedad son la infeccin por Helicobacter pylori y el consumo de frmacos antiinflamatorios no esteroides (AINE), incluida la aspirina. Sin embargo, existen otras causas menos frecuentes que pueden producir una lcera pptica.
Patologa Quirrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

El helicobacter contribuye no slo a destruir el manto mucoso protector del estmago sino que induce reacciones inflamatorias en la pared que darn lugar a la aparicin de la lcera gastroduodenal.

Factores de riesgo: El desarrollo de la lcera pptica se produce como consecuencia del desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa gstrica y los factores agresores. El tabaco y el grupo sanguneo 0 se consideran factores de riesgo para desarrollar una enfermedad ulcerosa. Se han descrito tambin factores genticos con una agregacin familiar de la enfermedad ulcerosa pptica. Diversas enfermedades se asocian con ms frecuencia con lcera pptica (enfermedad por reflujo gastroesofgico, esfago de Barrett, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis, insuficiencia renal), mientras que en otras situaciones la incidencia de esta enfermedad es menor (gastritis atrfica tipo A, enfermedad de Addison, tiroiditis auto inmune, hipoparatiroidismo). Clnica: Dolor abdominal de localizacin en epigastrio que aparece a las 2-3 h tras la ingestin y que se alivia con la comida y/o los anticidos es el sntoma ms frecuente de la enfermedad ulcerosa pptica. Las complicaciones ms frecuentes de la enfermedad ulcerosa pptica son: la hemorragia digestiva (10-15 %), la perforacin (5-10 %), la obstruccin (2-5 %) y la penetracin a rganos vecinos. Son ms frecuentes en ancianos. Diagnstico: El diagnstico de la enfermedad ulcerosa pptica incluye dos aspectos esenciales: el diagnstico de la lesin ulcerosa per se y su diagnstico diferencial con una lesin ulcerada maligna y el diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa.

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1.- Diagnstico de las lesiones ulcerosas ppticas: A) Endoscopia: Es ms sensible y especfica que la radiologa. Adems, permite la realizacin de biopsias y aplicacin, en caso necesario, de teraputicas endoscpicas (lceras sangrantes): 1. Signos endoscpicos de benignidad: pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso, de aspecto blando; crter plano y con exudado. 2. Signos endoscpicos de malignidad: pliegues rodeando el crter de aspecto irregular, interrumpidos, nodulares, fusionados; mrgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares; tumoracin que protruye hacia la luz. En toda lcera gstrica (incluidas aquellas con signos endoscpicos de benignidad), con la intencin de descartar malignidad, se deben realizar siempre biopsias mltiples de los mrgenes de la lcera.

Duodeno normal

Estmago normal

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lcera duodenal

lcera gstrica

B) Radiologa: Ha sido relegada como primera opcin diagnstica por la endoscopia. La sensibilidad y especificidad estn estrechamente ligadas a la tcnica empleada (mejor con doble contraste), experiencia del radilogo y al tamao (lesiones menores de 0,5 cm. son difciles de detectar) y profundidad de las lesiones.

lceras gstricas

lcera duodenal

2.- Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa pptica Anamnesis : - dirigida a investigar el antecedente de consumo de frmacos potencialmente gastroerosivos. Ante todo paciente con lcera pptica debe indagarse el antecedente de consumo de frmacos gastroerosivos (AINE y aspirina). Infeccin por H. pylori. Tradicionalmente los mtodos diagnsticos para detectar esta infeccin se dividen en directos (cuando se precisa la realizacin de una endoscopia con toma de biopsias gstricas) e indirectos (si no se precisa la endoscopia). Entre las tcnicas directas la prueba de la ureasa rpida posee ciertas ventajas frente al resto. Es una tcnica rpida y sencilla de realizar, posee una alta sensibilidad y especificidad y es de bajo coste econmico. Tiene como inconveniente el que slo proporciona informacin de la existencia de H. pylori , no aportando datos sobre el estado de la mucosa. Por ello, usualmente se tiende a combinar el empleo de la histologa y la prueba rpida de la ureasa, como primeras opciones diagnsticas. Entre las tcnicas diagnsticas indirectas, la de mayor sensibilidad y sensibilidad y ms cmoda para el paciente es la prueba del aliento con 13 C-urea. Por ello, siempre que est disponible es la tcnica de eleccin.

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Muestra histolgica con microorganismos en su interior El diagnstico de helicobacter pilori por el test del aliento se basa en el metabolismo de urea ingerida por la ureasa producida por el microorganismo. Se ingiere urea marcada con carbono 13 o 14 (istopo no radiactivo). Si el helicobacter pylori est presente la urea es trasformada en amoniaco y CO2 cuyo carbono estar marcado. El CO2 marcado es eliminado al exterior pudiendo ser recogido y cuantificado.

Complicaciones: a) b) c) d) Hemorragia: manifestada en forma aguda o crnica. Perforacin: es ms frecuente en caso de lceras duodenales Obstruccin pilrica: en caso de lcera de localizacin prepilrica Penetracin a rganos vecinos: sobre todo a pncreas.

Perforacin de la pared

Tratamiento Mdico: A) Cuidados generales y rgimen de vida: En relacin con la dieta, se recomienda que el paciente tan slo prescinda de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan sntomas. No fumar y evitar el consumo de frmacos AINE.
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B) lcera pptica H. pylori positiva: Actualmente est extensamente demostrado que con el tratamiento erradicador de la infeccin por H. pylori en un paciente con lcera pptica (duodenal o gstrica) se logra en la mayora de los pacientes: la desaparicin de la sintomatologa, la cicatrizacin ulcerosa, una prctica desaparicin de las recidivas ulcerosas y una drstica reduccin de las complicaciones ulcerosas. Aunque existen numerosas pautas de tratamiento una de las ms aceptadas es: Inhibidor de la bomba de protones (omeprazol) + amoxicilina + claritromicina La duracin ser de 7 das. Las tasas de erradicacin con estas pautas se sitan en un 85 % en la prctica clnica. C) Tratamiento antisecretor clsico de la lcera pptica: Es el indicado en las lceras no asociadas a la infeccin por H. pylori . Actualmente las dos familias de frmacos ms comnmente empleadas (por su elevada eficacia) son los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) y los IBP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Todos estos frmacos actan bloqueando con mayor o menor eficacia la secrecin de ClH por las clulas parietales gstricas. El tratamiento con estos frmacos no evita la recidiva ulcerosa, por lo que es necesario instaurar tras el tratamiento de la fase aguda un tratamiento de mantenimiento. La duracin del tratamiento ser de 4 semanas sea cual fuere el frmaco seleccionado. Tratamiento quirrgico: Antes de indicar el tratamiento quirrgico como nica alternativa al fracaso del tratamiento mdico debe cerciorarse de la ausencia de infeccin por H. pylori y del consumo de AINE. El tratamiento quirrgico de la lcera pptica va encaminado a disminuir la secrecin cida del estmago y en algunos casos conlleva tambin la extirpacin de la lcera. Las tcnicas ms utilizadas son: 1.- Vagotoma y piloroplastia: seccin de los nervios vagos a nivel troncular o a nivel de sus ramificaciones y as eliminar el estmulo neurgeno de la secrecin cida. A veces esta denervacin conlleva una alteracin de la dinmica de vaciado del estmago por lo que hay que hay que ampliar el ploro.

Vagotoma troncular posterior y selectiva anterior

Tipos de vagotoma Patologa Quirrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

2.- Antrectoma + Bilrroth I o II. La antrectoma persigue la eliminacin de la parte del estmago que produce gastrina (antro gstrico), seguido de una tcnica para el correcto vaciado del estmago.

Mrgenes de reseccin

Bilrroth I

Billroth II

Corte trasversal de una lcera de estmago

Aspecto histolgico de una lcera

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CANCER DE ESTMAGO

Factores predisponentes: Dieta: baja en protenas y vitaminas Ingesta crnica de ahumados, salazones y pescado crudo Predisposicin gentica Pacientes con anemia perniciosa, gastritis atrfica Pacientes que han sufrido previamente algn tipo de ciruga sobre el estmago Presencia de plipos gstricos mayores de 2 cm.

Epidemiologa: - Ms frecuente de Japn, Chile e Islandia. Ms frecuente en personas de clase social baja y grupo sanguneo A. Tipos histolgicos: El tipo ms frecuente es el adenocarcinoma, seguido de linfomas y leiomiosarcoma. Formas de presentacin: a) Masa vegetante o fungosa b) lcera c) Aspecto infiltrante: Linitis plstica. Las clulas tumorales infiltran todas la capas del estmago dndole a ste un aspecto de cuero. Vas de diseminacin: a) Por contiguidad: hgado, bazo, pncreas, epipln b) Por va linftica: a los ganglios regionales. c) Por va cavitaria dando lugar a siembras peritoneales. Son caractersticas las metstasis por esta va al ovario (tumor de Kruckenberg) o al fondo de saco de Douglas (tumor de Brenner).
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Clnica: a) b) c) d) e) Dolor epigstrico continuo Nuseas y vmitos Hemorragias digestivas Plenitud posprandial Sndrome constitucional en casos avanzados.

Diagnstico: 1.- Clnica 2.- Exploracin fsica: slo til en caso de masa palpable 3.- Radiologa: Trnsito esfago-gastro-duodenal: defecto de replecin, ulceracin, alteracin de la morfologa del estmago

4.- Gastroscopia + biopsia

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5.- TAC abdominal: para visualizar posible infiltracin de rganos vecinos y/o metstasis hepticas (el hgado es el rgano donde ms frecuentemente metastatizan los cnceres de estmago). Tratamiento: A) Gastrectoma subtotal: para tumores localizados en cuerpo o antro. Se resecan las 2/3 partes del estmago + bazo + ganglios regionales. Hay que realizar adems una tcnica de derivacin que suele ser el Bilrroth II.

Tumores gstricos de morfologa fungosa

lcera gstrica maligna

Tumor de aspecto fungoso

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lcera gstrica maligna

Pieza de gastrectoma total

B) Gastrectoma total: Sobre todo para tumores que afectan el fundus. Es preciso extirpar todo el estmago, bazo, ganglios regionales, epipln mayor, epipln menor. Posteriormente se realiza la tcnica de Y de Roux para asegurar la continuidad del tubo digestivo.

Piezas de gastrectoma total. Aspecto de la infiltracin de la pared en el caso de la linitis plstica

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Gastrectoma subtotal con derivacin Billroth II

Gastrectoma total con derivacin en Y de Roux

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