UNMSM

HIPERTENSIN ARTERIAL
FISIOPATOLOGA
Dr. H. Ulloa Enero, 2012

HIPERTENSION ARTERIAL

La HTA, factor de riesgo modificable ms importante para desarrollar Enfermedad. Cardiovascular En adultos, 24 % sufren de HTA, vara segn raza ( negra 32 %), edad, sexo (ms en varones, aunque la menopausia disminuye la diferencia), estado socio-econmico ,etc En Per: 27.3% en la costa, 20.4% en la sierra y 22.7 en la selva En mayores de 50 aos, la presin sistlica mayor de 140 mm Hg , es ms importante que la diastlica Pre hipertensin, personas PS de 130-139 y PD 80-89 mm Hg La mayora requerirn 2 o ms antihipertensivos para lograr menos de 140 / 90 o menos de 130 /80 mm Hg si tienen DM o enfermedad crnica renal En el tratamiento del hipertenso la motivacin es fundamental

HTA. Esfigmomanometra

Posicin sentado. Brazo derecho. Manguito apropiado a la altura del corazn Manguito puesto y en posicin 5 min. antes de medicin No haber fumado, comido ni bebido cafena, ejercicio o expuesto al fro 30 min. antes de la medicin Inflar el manguito, superar 30 mm el pulso radial Comienzo y desaparicin de ruidos: PAS y PAD. Repetir PA tras 1-5 minutos de bipedestacin en ancianos y DM, en bsqueda de hipotensin postural Lectura aproximacin de 2 mm. (desinflar el manguito 2mm/ por segundo). Repetir al menos 2 determinaciones con intervalo de 2 - 5 min. En los 2 brazos primera vez Son hipertensos: cifras elevadas 3 tomas casuales con intervalo por lo menos de una semana.

Clasificacin HTA, adultos de 18 aos y mayores

Clasificacin
Presin arterial sistlica mm.Hg. Presin arterial diastlica mm.Hg.

Normal Pre-hipertensin

< 120 120-139

< 80 80 - 89

Estado 1 Estado 2

140 - 159 160

90 - 99 100

JAMA, Mayo 2003, JN7

Definicin y Clasificacin de la HTA (mmHg)

Categora
Optima
Normal Normal Alta Hipertensin grado 1 (leve) Hipertensin grado 2 (moderada) Hipertensin grado 3 (severa) Hipertensin sistlica aislada

Sistlica
< 120
120-129 130-139 140-159 160-179 180 140

Diastlica
< 80
80-84 85-89 90-99 100-109 110 < 90

Para la categora, incluso en HTA sistlica, se aplica la PA sistlica y/o diastlica ms alta

2007 European Society of Hypertension European Society of Cardiology

PA Ambulatoria

La PA en consulta es referencia, pero la ambulatoria mejora prediccin del riesgo Los valores normales son diferentes

La monitorizacin (MAPA) debe considerarse :

Variabilidad PA en misma consulta o en consultas diferentes PA alta con riesgo cardiovascular bajo Disparidad PA de consulta y domicilio (bata blanca) Resistencia al tratamiento Sospecha de hipotensin en ancianos y DM Embarazo con PA alta y sospecha de Pre- eclampsia

HTA umbral en diferentes momentos

Sistlica Oficina u hospital <140 24 horas <130 Da <135 Noche <120 Hogar <135 Diastlica < 90 <80 85 75 < 85

European Heart Journal, June 11, 2007

HTA. Conceptos

HTA aislada o de bata blanca : PA diurna, en domicilio, o 24 horas normales y alta en consulta HTA ambulatoria aislada o HTA enmascarada, en tanto en consulta tienen PA < 140/90 mmHg HTA nocturna, importante factor pronstico, (nondippers) PA durante el ejercicio y el estrs de laboratorio Presin arterial central: por superposicin de ondas de presin y las reflejadas, la PA sistlica artica y del pulso, del corazn, cerebro y rin pueden ser diferentes a la PA humeral. Los frmacos pueden modificar la PA central en forma diferente

HTA Primaria y Secundaria. Frecuencia

Diagnstico Hipertensin primaria: Hipertensin Secundaria:
Enfermedad renal crnica
Enfermedad renovascular Coartacin de aorta Aldosteronismo primario Sndrome de Cushing 0.2

Rudnick 1977
94%

Sinclair 1987
92.1%

Anderson 1994
89.5%

5
0.2 0.2

5.6
0.7

1.8
3.3

0.3 0.1

1.5 0.6

Feocromocitoma
Anticonceptivos 0.2

0.1
1

0.3

Nmero de pacientes

665

3783

4429

Prevalencia de HTA en el Per segn regin natural

30.0 25.0

27.3

22.7
20.4

Prevalencia (%)

20.0 15.0

10.0
5.0 0.0

Costa
p<0.0001, Chi cuadrado.

Sierra

Selva

Costa

Sierra

Selva

Prevalencia de HTA en el Per

90.0 80.0 70.0 60.0 50.0 40.0

76.3

30.0
20.0

23.7

10.0
0.0

No hipertensos

Hipertensos

SPC 2004

Prevalencia de HTA en el Per segn sexo

30.0

27.1
25.0

20.4
20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

Varones
Varones
p<0.0001, Chi cuadrado.

Mujeres
Mujeres

SPC 2004

Distribucin de la HTA: Sistlica, diastlica y mixta en el Per

60

53.6
50

40

30

29.5

20

16.9

10

0 Hipertensos sistlicos (PAS 140) Hipertensos diastlicos (PAD 90) Hipertensos sistlicos y diast. (140 / 90)

SPC 2004

Distribucin de la HTA: Sistlica, diastlica y mixta segn sexo

60 50
Porcentaje (%)

55.2 51

40
29.7

30
19.7

29.2

20

15.1

10
0
Hipertensos sistlicos (PAS 140) Hipertensos diastlicos (PAD 90) Hipertensos sistlicos y diastlicos ( 140 / 90)

p<0.0001, Chi cuadrado.

Varones

Mujeres

SPC 2004

Prevalencia en el Per de Obesidad, DM, Hipercolesterolemia e HTA

0besidad DM Hipercolesterolemia HTA

Castilla (Piura) 30 msnm

Urb.Ingeniera (Lima) 123 msnm

6.7 %
8.9

33 %
33

47.2 %
22.7

36.7 %
22.8

Tarapoto (San Martin) 333 msnm

Wayku (Tarapoto) 600 msnm

4.4
3.7

21.8
5.5

20.4
0

17
0

Cuumbuque (Tarapoto) 300 msnm

Huaraz (Ancash) 3052 msnm

2 Intol. 7.9
2.6

10.9

19.5

10.6

18.3

S. Seclen. Premio Roussel 1997

EPIDEMIOLOGA

HTA. VARIACIN EN 24 HORAS

Es multifactorial e interrelacionada Gentica. Asociacin hereditaria de FR Sistema Nervioso Simptico Reactividad Vascular Remodelamiento Vascular y Endurecimiento arterial Acido rico: vasoconstric. renal, actividad renina Angiotensina II (SRAA) y Estrs Oxidativo Aldosterona Endotelina :vasoconst. renal, mesangio, reabsorcin de sodio y agua, aldosterona, SNS Enfermedad Renal Microvascular: injuria renal sub clnica lleva a arteriolopata aferente, Mecanismos de Integracin : centro vasomotor bulbar

HTA Primaria Fisiopatologa

Gentica

El factor gentico es evidente. Es multignica La PA tiene mayor concordancia en gemelos monocigotes que en dicigotes. En miembros de una misma familia que entre familias. En hermanos biolgicos que entre hermanos por adopcin Se describen 10 genes que causan hipertensin y 9 genes que originan hipotensin Disfuncin renal determinada genticamente para retencin de sal y agua HTA por compleja interaccin gentica, ambiental y demogrfica

Rol del SNS

Incrementa PA por estimulacin del corazn, vasos perifricos y rin por del dbito, resistencia y retencin de agua La PA diastlica relaciona con resistencia perifrica. Mayor tono causa proliferacin muscular de la media y remodelacin vascular Liberacin norepinefrina en terminaciones nerviosas simptico efectoras en HTA de jvenes es mayor que en jvenes normales

SNS y Patognesis de las Enf. Cardiovasculares

TONO SIMPTICO / TONO PARASIMPTICO

METABLICO Resistencia a insulina Dislipidemia

TRFICO
Catecolaminas

HEMODINMICA Frecuencia cardiaca Vasoconstriccin

TROMBTICA Volumen de plasma Hematocrito Procoagulacin Activacin plaquetas

Renina o AII Hiperinsulinemia Shear stress

Regulacin metablica

RESULTADOS DM Ateroesclerosis

RESULTADOS Hipertrofia vascular HVI RESULTADOS Arritmia

RESULTADO Trombosis

D.Endotelial
Peso

D.Endotelial

Vasodilatacin y reserva de O2 Isquemia tisular

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Angiotensingeno
Tonina, tPA, Catepsina G Renina

Aliskiren

Bradiquinina
IECA

Angiotensina I Quimasas tPA Catepsina G Angiotensina II

ECA
Pptidos inactivos

BRA
Receptor AT 1
Vasoconstriccin sistmica Proinflamatorio. Retencin de agua y sodio Activacin del SNS. Efecto promotor de crecimiento

Receptor AT 2
Vasodilatacin sistmica (ON) Anti inflamatorio Disminucin de la reabsorcin renal de sodio. Antiagregante plaquetario Inhibidor de proliferacin

Aldosterona

ORIGENES Y ACCIONES DE LA ANGIOTENSINA TISULAR VASCULAR - ECA

Clulas Inflamatorias
Macrfago (ECA)

Clula Endotelial

Clula Muscular Lisa

ECA
Clula cebada (Quimasas)

ECA

Neutrfilos (Catepsina G)

AII TISULAR

Vasoconstriccin
.AII .Endotelinas

Inflamacin MCP -1 VCAM Citoquinas(IL-6)

Inestabilidad de placa
Metalo

Trombosis
PAI-1

Remodelacin vascular
PDGF-FGF

proteinasas

Agregacin plaquetaria

IF, FGGF-
Proliferacin

Migracin Modulacin de matriz extracelular

ANGIOTENSINA II Y SU ESPECTRO PATOLGICO

SRAA Tisular

Aldosterona. Fisiologa y fisiopatologa

Reabsorcin de sodio y excrecin de K, retiene agua y sodio, fibrosis intra y peri vascular, fibrosis del corazn
NEJM. july 1, 2004

HTA. FISIOPATOLOGA HEMODINMICA

Autoregulacin

Presin arterial = dbito cardiaco HTA = dbito cardiaco

Precarga Volumen fluidos Constriccin venosa Actividad S.N.Simptico Contractilidad

X y/o

Resistencia perifrica resistencia perifrica

Hipertrofia estructural

Constriccin funcional

Ret. renal Superficie sodio filtracin

S.R.A.A.

Alteracin Hiperinsulinemia Memb.celular

Ingesta sodio

Alteracin gentica

Stress

Alteracin gentica

Obesidad Fact. deriv. de endotelio

FR clsicos
DM Dislipidemia Fumadores HTA Edad

FR Emergentes. Nuevos
Infeccin / Inflamacin Inactividad fsica Estado post-prandial Homocisteina Obesidad

Susceptibilidad intrnseca Factores genticos y ambientales

DISFUNCIN ENDOTELIAL
Tono vasomotor alterado Estado protrombtico Estado pro inflamatorio Proliferacin de pared arterial

Formacin y progresin de lesin ateroesclertica Activacin de placa. Ruptura Disminucin de flujo deseado o trombosis y vasoespasmo

EVENTOS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

JACC Vol. 42, No.7, 2003

Sal, rin e hipertensin

Mecanismo adaptativo: aparato yuxta glomerular Interaccin enzimtica WNK1 y SGK1 Alteracin de funcin aparato yuxtaglomerular Natriuresis por presin Factor gentico: mutacin del gen 11hidroxiesteroide deshidrogenasa (raza negra) Balance glomerular aberrante a ingesta de sal Teora de la sub dotacin nefronal

Hallazgos en HTA sal sensible

Epidemiologa :
Raza negra Obesidad Edad avanzada DM Disfuncin renal Ciclosporina

Clnica:
Microalbuminuria Ausencia de disminucin normal nocturna de PA Ausencia de modulacin de flujo sanguneo renal con sobrecarga de sodio

OBESIDAD: Factor de Riesgo

Dislipidemia: CT CLDL , CHDL Triglicridos ,Apo-B Hipertensin arterial HVI ICC

Disfuncin endotelial

Obesidad visceral

Resistencia a la Insulina Intolerancia a la glucosa Hiperglicemia DM II

Protrombosis Fibrinogeno PAI 1

Respuesta inflamatoria

Hiperfiltracin renal Albuminuria

SINDROME METABOLICO. FISIOPATOLOGA

Hipertrigliceridemia

Obesidad + andrgenos

Grasa abdominal

Liplisis

Liberacin de cidos grasos libres

DM tipo II

Resist. Perif. a la insulina

Secrecin Pancreatica insulina Hiperinsulinemia Retencin de sodio

Extraccin Heptica insulina

Actividad del S.N.S

Hipertrofia vascular

HIPERTENSION ARTERIAL

POBLACIN HIPERTENSA Y ACTIVIDAD DE RENINA

HTA. Cuadro Clnico

Asintomticos. (por azar) Sntomas : Cefaleas, mareos, palpitaciones, bochornos, escotomas, acfenos, parestesias, prdida de conocimiento, astenia. Evidencia de dao de rgano blanco : renal, cerebral, cardiaco, ojos, vascular perifrico, otros.

HTA. Diagnstico
Que debemos hacer? :

Cuantificar PA Evaluar posibilidad de HTA secundaria. Evaluar el riesgo cardiovascular global con la bsqueda de otros factores de riesgo, lesin y severidad de dao de rgano blanco, y enfermedades cardiovasculares simultneas Procedimientos diagnsticos incluyen: tomas repetidas de la PA, anamnesis, exploracin fsica, anlisis de laboratorio y exploraciones instrumentales Caracterizar al paciente para facilitar terapia de eleccin. Definir pronstico.

Factores de Riesgo Cardiovascular

Factores que influencian el pronstico

Valor de PAS y PAD. Presin de pulso en ancianos Edad ( varones > 55 aos, mujeres > 65 aos Tabaquismo Dislipidemia ( CT > 190 mg/dl, CLDL > 115 mg /dl, CHDL H < 40, M < 46 mg/dl, TG> 150 mg/dl Glucosa en ayunas 102-125 mg/dl. Test de tolerancia anormal Obesidad abdominal ( circunferencia abdominal H 102 cm., M 88 cm.) ,( IMC 30 . En Per H : 92 cm , M: 80cm Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (Hombres < 55 aos o Mujeres < 65 aos

Dao subclnico de rgano Blanco

HVI (ECG: Sokolow-Lyon> 38, Cornell>2440 mm ms ECO: IMVI, H: 125g/m2, M: 110g/m2. Engrosamiento pared carotdea (GIM > 0.9mm) o placa ateroesclertica Velocidad de onda de pulso cartida-femoral > 12m/s ndice de PA tobillo / braquial < 0.9 Leve aumento de creatinina plasmtica, H: 1.3 - 1.5mg/dl, mujeres1.2- 1.4 mg/dl Baja filtracin glomerular (< 60 ml/min/1.73 m2) ( MDRD) o aclaramiento de creatinina bajo ( < 60ml/min) ( CockroftGault) Leve > de creatinina srica, H :1.3-1.5, M :1.2-1.4 mg/dl Microalbuminuria : 30-300 mg/24 hs; Relacin albminacreatinina, H 22, M 31 mg/g

DM
Glucosa plasmtica en ayunas 126 mg/dl

Glucosa plasmtica tras sobrecarga > 198

mg/dl
Sindrome Metablico: la agrupacin de 3 de

los 5 factores de riesgo, obesidad, alteracin de la glucosa plasmtica en ayunas, PA > 130/85 mmHg, CHDL bajo y triglicridos altos

Enfermedad cardiovascular o renal establecida Corazn HVI Angina o IM. Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardiaca Cerebro DCV isqumico o hemorrgico. Isquemia cerebral transitoria Enfermedad renal crnica: nefropata diabtica, insuficiencia renal, proteinuria (> 300mg 24h) Arteriopata perifrica Retinopata: hemorragias o exudados, papiloedema

Estratificacin del riesgo cardiovascular global

Otros F R DS o Enf. . Grado I Grado II Grado III 140-159 160-179 180 90-99 100-109 110 mmHg mmHg mmHg R R R R promedio R promedio adicionado adicionado adicionado bajo moderado alto R adicionado bajo R adicionado moderado R adicionado muy alto R R R R adicionado adicionado adicionado adicionado bajo moderado moderado muy alto R R R R adicionado adicionado adicionado adicionado alto alto alto muy alto R R R R adicionado adicionado adicionado adicionado muy alto muy alto muy alto muy alto PA normal Normal 120-129 alta, mmHg 80-84 130-139 mmHg 85-89

No otros F R

1-2 F R

3FR SM, DS, DM Enf. CV o Enf. Renal

FR: Factores de riesgo, R: riesgo, SM : Sndrome metablico DS: dao subclnico. ESC, ESH 2007

Sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras de endotelio

Vasodilatadoras

EDRF, factor relajante derivado de endotelio (ON) EDHF, factor hiperpolarizante derivado de endotelio Prostaciclina, acetilcolina, bradiquinina Serotonina, histamina, neuropptidos Sustancia Y, prostaglandina I2, ATP, ADP Dependientes de ciclo-oxigenasa: tromboxano A2, prostaglandina H2, aniones superxidos Endotelinas, angiotensina Otras

Vasoconstrictoras

HVI

Cronologa de los procesos en la Enfermedad Vascular ateroesclertica

Desarrollo de teroesclerosis y placa vulnerable SICA

Prevencin secundaria

Cardiopata isqumica

DCV

Enfermedad Vascular Perifrica

Libby P Circ 104:365,2001

Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin

Dolor torcico isqumico

SICA

Evaluacin Diag.

Davies MJ Heart 83:361, 2000

ECG

ST no Elevado IM STNE

ST Elevado

Marcadores bioqumicos Diag.Final Angina Inestable

Infarto Miocrdico IMNQ IM Q

Retinopatia Hipertensiva.Clasificacin
Grado
NINGUNO LEVE

Signos en retina
No hay signos Estrechamiento arteriolar generalizado o focal . Signo de entrecruzaniento arteriovenoso( Gunn)

Asociacin sistmica
Ninguna Moderada asociacin con riesgo de DCV clnico o subclnico Enfermedad coronaria y muerte Fuerte asociaciacin con riesgo de DCV clnico o subclnico

MODERADO

Hemorragias: mancha, punto o flama Microaneurismas Exudados blandos y duros

Declinamiento cognitivo. Muerte

MALIGNO

Signos de moderada retinopata ms edema de disco ptico

Fuerte asociacin con la muerte

NEJM , NOV, 24 , 2004

Retinopata hipertensiva leve

Estrechamiento arterial, signo del entrecruzamiento arteriovenoso (Gunn)

Retinopata hipertensiva moderada

Hemorragias,exudados algodonosos y duros

Retinopata arterial maligna: Igual a la moderada ms edema del disco ptico

HTA Secundaria. Hallazgos de sospecha

Antecedente familiar de enfermedad renal Comienzo antes de 50 aos ( displasia fibromuscular, 25%) Comienzo brusco a los 50 aos o despus ( estenosis ateroesclertica renal) o que empeora en su evolucin PA > 180/110 mmHg. HTA acelerada o maligna HTA refractaria ( no responde con 3 drogas ) Crisis hipertensivas, variaciones amplias de la PA, taquicardia, sudoracin, temblor: feocromocitoma Soplos sobre el abdomen: HTA renovascular Fondo de ojo con alteraciones de grado 2 o ms Creatinina > 1.5 mg/dl. Hipopotasemia. Azotemia inducida por IECA Cardiomegalia, HVI ( ECO, Rx ) Tratamiento difcil o poco satisfactorio

Signos de HTA Secundaria.

Enfermedad renal parenquimal, (causa ms frecuente): Glomrulonefritis, tejido conectivo, DM. Enf. Poliqustica (riones grandes), uropata obstructiva, tumor secretor de renina, renopriva Hipertensin renovascular : soplos en abdomen Coartacin de Aorta: soplo precordial o torcico Hipertensin adrenal cortical : Aldost. primario e Idioptico.(1-11% ) Sindrome de Cushing : excrecin urinaria de cortisol y pruebas de supresin con dexametasona Feocromocitoma: estigmas de neurofibromatosis y demostracin de aumento de catecolaminas y metabolitos en plasma u orina. Metanefrinas y catecolaminas urinarias Hipertensin por Enf. tiroidea, paratiroidea e hipfisis HTA por apnea durante el sueo : Obesos, episodios recurrentes de cese del flujo respiratorio, colapso inspiratorio de las vas respiratorias con reduccin de la saturacin de O2. Somnolencia, irritabilidad, alteracin de personalidad. Solicitar polisomnografa

Fisiopatologa . HTA renovascular

Reduccin de presin de perfusin por estenosis renal e

isquemia de causan HTA renovascular unilateral o bilateral Causas: ateroesclertica, displasia fibromuscular o microvascular intrarrenal Se produce por activacin del SRAA efecto renal y sistmico Activacin del sistema adrenrgico y barorreceptor El de AII bloquea la funcin renal con retencin de agua y sodio. Exceso de volumen intra vascular es el principal factor Disfuncin endotelial, inhibicin de produccin de ON y elevacin de endotelina-1. Aumento de eritropoyetina Hiperparatiroidismo secundario y aumento del calcio

HTA Renovascular. Cuadro clnico

HTA: Comienzo abrupto < 50 aos ( Displasia fibro muscular, 25%) y 50 aos (Est. ateroesclertica) HTA acelerada o maligna HTA refractaria (terapia 3 drogas) Anormalidad renal: Azotemia (sugiere Est. ateroesclertica) Azotemia inducida por IECA Rin unilateral pequeo (diferencia de ms de 1.5cm longitud) Hipokalemia inexplicable Diagnstico: ECO Doppler, RM con gadolinio, TC con contraste Otros hallazgos: Soplo abdominal, retinopata severa. Enf. carotdea, coronaria o vascular perifrica. IC no explicada. Edema agudo de pulmn.
.NEJM ,Vol 344, 6, Feb 8, 2001

ERV, HTA e Insuficiencia Renal

NEJM, feb. 8, 2001

Aorto y Angiografa Renal

Hipert. renovascular.Ateroesclerosis

Angiografa Estenosis teroesclerotica de arteria renal izquierda

Post angioplasta con estenosis residual, diseccin y gradiente de presin

Post colocacin de stent se resuelve la estenosis

NEJM feb.8, 2001

HTA renovascular. Displasia Fibromuscular

ANGIOGRAFIA Imagen caracterstica de displasia ( Rosario )

Angioplasta, con resolucin de HTA

NEJM Feb. 8, 2001

Preeclampsia/eclampsia. Fisiopatologa
Comienza con la reduccin de la perfusin

uteroplacentaria Secundaria a anomala en la invasin de las arterias espirales uterinas por clulas citotrofoblsticas extravillosas Alteraciones locales del tono vascular , balance inmunolgico y del estado inflamatorio Predisposicin gentica Disfuncin de clula endotelial, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia, hiperleptinemia Disbalance entre antioxidantes y prooxidantes Preeclampsia enfermedad temprana del embarazo , HTA y proteinuria, se expresa tarde en el embarazo
ESC, ESH, 2007

Pre-existente : HTA antes de gestacin o 20 sem., > 30 aos, multparas. PA 140/ 90 mmHg. Persiste > 42 das post partum. Puede asociarse con proteinuria HTA Gestacional : Pobre perfusin de rganos. 2 formas clnicas: HTA inducida despus de 20 semanas sin proteinuria. Menores de 20 aos y primparas. Pre eclampsia- Eclampsia asociada con proteinuria > 300 mg/ L o > 500 mg/ 24 hs . Resolucin en los 42 das del post- partum. HTA pre - existente con pre-eclampsia superimpuesta : HTA que empeora despus de las 20 semanas y proteinuria 3 g/ da en 24 hs. Puede ir a fase convulsiva (eclampsia). Multisistmica. Sndrome HELLP (hemlisis, alteracin de exmenes de funcin heptica, plaquetas disminudas HTA no clasificable antes del parto: con o sin sntomas, signos despus de 20 sem, sin antecedentes de HTA. Evaluacin hasta 42 das del parto. Resuelta se reclasifica como HTA gestacional con o sin proteinuria. No resuelta es HTA pre- existente
ESC, ESH, 2007

HTA en el Embarazo