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El cleRA Y sUs pANdemIAs

EL amBiENTE Y LaS ENfErmEdadES

La Geografa Mdica y los mapas de la salud

Los fActoRes AmbIeNtAles -eNtRe ellos el AgUA- hAN ocUpAdo lA AteNcIN de los mdIcos desde los tIempos de HIpcRAtes eN tANto oRIgeN de lAs eNfeRmedAdes. EstA UNIN eNtRe NAtURAleZA Y medIcINA dIo sUs fRUtos, Y A pARtIR del sIglo XVIII lA GeogRAfA MdIcA UtIlIZ mApAs como heRRAmIeNtAs fUNdAmeNtAles pARA el ANlIsIs sANItARIo.

El clera es una de las denominadas enfermedades hdricas que se maniesta con severas diarreas y vmitos. La muerte se produce por severa deshidratacin y puede llegar a ms del 50% de los casos si no tienen tratamiento rpido, aunque en la actualidad, con las nuevas drogas, la mortalidad ha descendido al 2%. La bacteria se multiplica en el intestino del portador y es expulsada con los vmitos y deyecciones, mecanismo por el cual puede contaminar el suelo, las aguas y las comidas. La transmisin se produce cuando una persona susceptible consume agua o alimentos contaminados. Las moscas tambin pueden transportar el vibrin de un lugar a otro. La llegada de una persona infectada a un distrito libre de clera es suciente para causar una epidemia en una regin o en un pas, porque la enfermedad tiene un perodo muy corto de incubacin y los sntomas pueden aparecer a las horas de la infeccin. La bacteria es sensible a las temperaturas, a la acidez y a la sequedad. La clave para el control de la enfermedad es una buena red de provisin de agua y eliminacin de excretas (y su respectiva cloracin), pues al separar la descarga de bacterias de la provisin de agua se corta el ciclo en forma masiva. Obviamente, la higiene tambin es un factor importante. El clera es una enfermedad muy antigua: fue descripta 500 aos antes de Cristo en la India. Desde 1817 se han registrado 8 pandemias (epidemias mundiales); 6 en el siglo XIX y 2 en el XX, todas ellas originadas en la India. Las rutas seguidas por las pandemias fueron representadas en el Atlas de Distribucin de Enfermedades de la Sociedad Geogrca Americana en 1951. En estos mapas se observa que las rutas siguieron las vas de comercio terrestres y martimas. En la pandemia de 1863-1868 la enfermedad lleg hasta Amrica del Sur y realiz un trayecto similar al que se produjo en 1991, pero en sentido inverso: desde los puertos atlnticos de Brasil se difundi hacia el interior y hacia el sur llegando a Buenos Aires y al Per (ver Difusin del clera... ). Actualmente, el vibrin del clera ms difundido es una variante llamada El Tor (denominacin proveniente de una estacin sanitaria del Golfo de Suez). Esta variante es menos letal que la anterior, motivo por el cual sobreviven portadores sanos que difunden ms la enfermedad.

D
Por Susana

urante los siglos XVIII y XIX mdicos alemanes y ms tarde tambin franceses e inglesespublicaron Topografas Mdicas que relevaban las caractersticas fsicas de pases y regiones, y de las enfermedades relacionadas con ellos. La Geografa Mdica tiene su origen en estos escritos (1).

Curto

Doctora en Geografa. Centro de Investigaciones Epidemiolgicas de la Academia Nacional de Medicina

El criterio epidemiolgico pre-bacteriolgico de la poca consideraba que las enfermedades eran causadas por factores externos al hombre que existan en el medio, denominados miasmas, originados en emanaciones ftidas de suelos y aguas impuras (2). En consecuencia, se pensaba que la mayora de los factores etiolgicos podan ser hallados en el mundo fsico, con una creencia ingenua sobre el poder de estos factores, que determinaba la aparicin y la frecuencia de las enfermedades bajo una relacin de causalidad lineal. Los mdicos estuvieron interesados, desde la antigedad, en las causas y efectos que el ambiente tiene sobre la salud. La causalidad en medicina tiene una larga historia, que el consenso mdico considera cientca a partir de Hipcrates (460-377 aC), para quien las causas de las enfermedades se originaban en la desarmona interna del cuerpo humano que, a su vez, dependa del medio en el cual se encontraba inmersa la persona. La escuela hipocrtica propona la observacin cuidadosa de las estaciones, los vientos, el agua, las comidas, la posicin de la ciudad y del trabajo para estudiar correctamente las enfermedades. Las modicaciones en la presin atmosfrica y el cambio

de las estaciones tambin eran consideradas como causas del desarrollo de las patologas. Con este anlisis, Hipcrates descart la creencia en demonios externos al hombre, que se apoderaban de su cuerpo producindole una enfermedad, y aconsejaba que no se buscara en lo divino la explicacin a nuestra ignorancia. Por ello se lo considera el padre de la medicina De esta manera, casi 2.500 aos atrs, en Grecia, poca en que el hombre se consideraba a s mismo formando parte de la naturaleza, se estableci una de ms antiguas relaciones entre la geografa y la medicina. Los PriMeros MaPas de enferMedades Los mapas constituyen una herramienta exible y poderosa para el anlisis de la dinmica espacial de las enfermedades. Los primeros mapas en la materia aparecieron a nes del siglo XVIII con las epidemias de ebre amarilla y clera. El mapa ms famoso es el que present el mdico britnico John Snow en 1854, con la localizacin de los casos de clera ocurridos durante una epidemia en Londres (ver El mapa de Snow). El anlisis de la distribucin espacial de los casos mostr una concentracin en torno de una bomba proveedora de agua. Este mapa, sumado a sus observaciones, suministr evidencia emprica para la hiptesis que Snow haba formulado aos antes, de que el clera era transmitido por la ingestin de agua contaminada. A este trabajo se lo considera pionero en la investigacin epidemiolgica.

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El mApA de SNow
La obra de Snow es anterior a la teora de los grmenes de Louis Pasteur, que aparecera 20 aos despus. A partir de las revelaciones del cientco francs sobre las bacterias -y, ms aun, con los descubrimientos sobre bactericidas de Alexander Fleming y el desarrollo del concepto de causa especica postulados por Robert Koch- la medicina centr su atencin sobre los agentes etiolgicos ms que en la relacin del ser humano con el ambiente. La bsqueda de los causas de las enfermedades se recluy en los laboratorios y el estudio de la salud qued relegado desde el punto de vista ambiental. El criterio ambientalista sobrevivi, sin embargo, en la Medicina Tropical y en la Parasitologa, especialidades que fueron moldendose desde el siglo XVIII debido a las guerras y a la expansin de los imperios europeos en reas tropicales. Estas disciplinas respondieron a las necesidades de los intereses polticos y econmicos de las empresas coloniales, ya que en los connes tropicales de esos imperios se registraba en forma permanente una serie de nuevas enfermedades y formas de contagio desconocidas. Entre muchos otros, podemos citar como ejemplo el trabajo del alemn Ernst Rodenwaldt que relacion los cambios de salinidad de las lagunas litorales de Togo con la incidencia de la malaria. Las enfermedades muestran una dinmica en su distribucin espacial; se propagan a partir de un punto y se mueven a travs del espacio geogrco cambiando su distribucin con el tiempo. Esto obliga a considerar en el anlisis en forma simultnea las dos dimensiones: el espacio y el tiempo. La gran importancia que tienen los vectores artrpodos y los parsitos en los trpicos impuso un pensamiento ms ecolgico en las investigaciones mdicas de esas regiones, porque estos organismos, que viven fuera del cuerpo humano, dependen de los factores ambientales (3).
bR OA

BombAs MUeRtes poR cleRA

LA CALLE bROAD, EN LONDRES, EL EPICENTRO DEL FOCO

ST

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En Francia, el gegrafo Max Sorre, inuido por todos estos descubrimientos, propuso el punto de vista ecolgico como mtodo de la ciencia geogrca e incorpor el concepto de complejos patgenos con que design a la trama de relaciones ms o menos intensas y duraderas que existen entre el medio natural y los seres vivos, incluyendo al hombre. La GUerra Y la salUd En 1931, el mdico higienista alemn H. Zeiss introdujo el trmino Geomedicina, que deni como "la ciencia que tiene que investigar las relaciones entre el tiempo meteorolgico, el suelo, el clima y la ocurrencia de enfermedades infecciosas agudas de los hombres, animales y plantas".

El mapa muestra la concentracin de muertes por clera en la vecindad de la bomba de la calle Broad. fuente original de la ilustracin:
J. Snow; On the mode of communications of cholera. Londres, 1854.

DIfUsIN del cleRA eN AmeRIcA LAtINA

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Nmero de casos acumulados de clera a lo largo del tiempo durante la epidemia en Amrica Latina en 1991-92. Los datos del grco permiten determinar las fases de iniciacin, acentuacin, saturacin y declinacin. 75% 50% Fase de iniciacin (23 de enero al 11 de marzo de 1991): La epidemia comenz en el puerto peruano de Chimbote. A partir de all se difundi por las ciudades costeras del Per, Ecuador y sur de Colombia bajo un modelo de difusin por contagio y siguiendo las principales vas de comunicacin. Probablemente la contaminacin del mar haya contribuido a acelerar esta etapa. Fases de acentuacin y saturacin (12 marzo a diciembre de 1991): Se observa una difusin jerrquica hacia aeropuertos internacionales y la aparicin de la enfermedad en Amrica Central y Santiago de Chile, mientras se mantiene una difusin por contagio en Per y Bolivia. La difusin hacia la Amazonia peruana y colombiana pudo ser mediante las vas de comunicacin ya que no se encontr contaminacin en los ros.
100 150 200 250 300 350 400

Casos acumulados (en miles)

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das desde el 23-01-91 25%: fase de iniciacin | 50%: acentuacin | 75%: saturacin | 100%: declinacin

Fase de declinacin (enero-febrero de 1992): procesos de difusin por contagio en Chile, la costa de Brasil, Amrica Central, Venezuela, Bolivia y norte de Argentina y una difusin jerrquica hacia aeropuertos internacionales o ciudades de Argentina directamente conectadas con Per por transporte terrestre.

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En los aos siguientes la guerra signicar un nuevo impulso a la Geografa Mdica. A partir de 1940, con la apertura de los frentes de batalla en la Segunda Guerra Mundial, el Cuerpo Sanitario del Ejrcito Alemn prepar cartografa que analizaba la distribucin de las enfermedades y los factores de riesgo ambientales que inuyen sobre ellas, especialmente los naturales. Zeiss dise el Atlas de las enfermedades elaborado por los jefes del servicio de sanidad del ejrcito para prevenir los riesgos y aportar conocimientos para la planicacin y conduccin de las operaciones militares. En los Estados Unidos la guerra tambin estimul el inters por la Geografa Medica. Un gran nmero de estudios sobre los teatros de operaciones militares produjeron mapas a diferentes escalas, principalmente de enfermedades tropicales. Al nalizar las operaciones militares, en 1948 se inici el proyecto de un Atlas de las enfermedades, dirigido por el mdico francs Jacques M. May. Comenz as la formulacin sistemtica de una Geografa Mdica que entendiera las interrelaciones entre las patologas y la Geografa Fsica, sumada al contexto social. May redeni el concepto de enfermedad armando que su trabajo debera parecerse al de la ecologa, promoviendo o inhibiendo las relaciones entre los microbios, los vectores que los difunden y los huspedes humanos. Su trabajo abandon la formula del determinismo climtico y geogrco para intentar mostrar el riesgo de que una enfermedad se presente en determinado lugar en base a la ecologa de los agentes especcos y vectores de determinadas enfermedades.

Los mapas publicados bajo su direccin otorgan especial nfasis a los factores naturales pero tambin dan relevancia a la Geografa Social, considerando aspectos tales como la distribucin de la poblacin, densidad, nivel de vida, ingresos, comunicaciones, costumbres religiosas y supersticiones. GeoGrafa Y salUd en la PosGUerra Durante los ltimos 50 aos, los Grupos de Trabajo y Comisiones de la Unin Geogrca Internacional (UGI) reejan los senderos por los que han transitado las especialidades de la geografa que estudian la salud, en un intercambio entre distintas lneas de investigacin. Por un lado, la vieja Geografa Mdica, con sus estudios sobre la ecologa de las enfermedades, que pone el foco en las interrelaciones entre los organismos y su entorno que culminan en procesos patgenos y, por otro, la denominada Geografa de la Salud, que se centra en la organizacin de los cuidados de la salud. En 1949 se crea un Grupo de Trabajo en Geografa Mdica que puso el nfasis en la ecologa de las enfermedades, en la construccin de mapas de enfermedades y las sntesis regionales de los problemas de salud. En 1976, el Grupo evolucion hacia Geografa de la Salud incluyendo un anlisis integrado de las condiciones sociales que inuyen en la salud de las poblaciones, desde los equipamientos asistenciales al contexto social, cultural y econmico. En la Asamblea General de la UGI realizada en Sydney en 1988, el Grupo de Trabajo pas a ser una Comisin que se denomin Salud y Desarrollo, que reejo un cambio hacia una visin ms holstica del tema. En 1992 la Comisin pasa a denominarse Salud, Desarrollo y Ambiente, y en 2000, volvi a cambiar a Salud y Ambiente. En al actualidad la Comisin incluye objetivos de investigaciones sobre los efectos del cambio global sobre la salud; desastres naturales, toxicologa ambiental, crisis econmicas y ajustes estructurales sus impactos sobre la salud y servicios de salud; y el impacto de la urbanizacin, particularmente en pases en desarrollo. Los diferentes temas y enfoques surgidos a lo largo de los aos no implican la desaparicin ni la obsolescencia de la corriente naturalista (la Geografa Mdica) sino que todas las lneas de trabajo coexisten dando una mayor riqueza a los debates.

El AgUA como bARReRA

Por lo general las enfermedades no se difunden simtricamente en todas las direcciones en forma homognea, por el contrario el movimiento sigue algunas direcciones en las cuales se produce con mayor velocidad que en otras. Esto se debe a que existen fenmenos, hechos u objetos que actan como barreras que absorben, reejan o son permeables al movimiento. Las barreras absorben el movimiento cuando detienen la enfermedad. Por ejemplo, la poblacin vacunada; ciertos factores bioclimticos tales como la temperatura o la humedad en el caso de algunos vectores o la disposicin de servicios de separacin del agua para bebida humana del desecho de excretas. El ejemplo de Snow es claro en este sentido: la bomba que se clausur a partir de su trabajo tomaba el agua del Ro Tmesis aguas abajo del los desages de la ciudad, mientras que el agua de las dems bombas provena de aguas arriba. Por el contrario una barrera reeja el movimiento de difusin cuando canaliza e intensica hacia una direccin el impacto de una epidemia, mientras que neutraliza y bloquea el impacto hacia otras direcciones. Existen tambin barreras culturales, tales como las creencias religiosas o posiciones polticas respecto al control de la natalidad o al uso de preservativos para el control del SIDA. En el caso de las enfermeddes hdricas, los hbitos de higiene tambin puede considerarse un factor cultural importante.

Glosario
Difusin por contagio: proceso por el cual el nmero de infectados y el espacio geogrco aumentan por contacto y adicin a travs del tiempo. Inicialmente slo unas pocas personas estarn infectadas, pero al poco tiempo, sus familiares, amigos y vecinos tambin lo estarn y, a su vez, contagiarn a sus familiares, amigos y vecinos, etc. Difusin jerrquica: La mayor interaccin existente entre los grandes centros reduce la importancia de la distancia. Tal es el caso de los puertos o de las ciudades conectadas por vas de transporte rpidas. Frecuentemente las enfermedades se mueven entre estas ciudades como si saltaran por encima de personas y lugares. Estos saltos caracterizan a los procesos de difusin jerrquica.

+ info en hydriaweb.com.ar
Sitios de referencia s Academia Nacional de Medicina
Centro de Investigaciones Epidemiolgicas www.epidemiologia.anm.edu.ar/

Notas
[1] La Geografa Mdica debe su nombre a una obra en particular del mdico Leonhard Ludwig Finke. [2] La teora miasmtica de la enfermedad fue enunciada por Thomas Syndenham (1624-1689) y Giovanni Maria Lancisi (1654-1720). [3] Distintas crticas hacen hincapi en que las investigaciones de la medicina tropical tradicional ignoraron todo lo que no fuera enfermedad infecciosa, olvidndose de disminuir la mortalidad materna e infantil, y hasta prevenir accidentes, que hoy son problemas centrales en dichos territorios.

s Unin Geogrca Internacional Versin en espaol: www.ugi.unam.mx/ artculos relacionados en revista hydria s Radiografa del dcit sanitario argentino
Hydria N 10 pag. 11 www.hydriaweb.com.ar/kb/entry/177/
www.hydriaweb.com.ar