Avaliaçao Funcional Paciente Cognitiv

Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina de Lisboa
Avaliao Funcional em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro

A escala ADCS MCI ADL
Helena Margarida Domingues Pedrosa
Mestrado em Neurocincias 2007
A impresso desta dissertao foi aprovada pela Comisso Coordenadora do Conselho Cientfico da Faculdade de Medicina de Lisboa em reunio de 15 de Janeiro de 2008.
Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina de Lisboa
Avaliao Funcional em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro

A escala ADCS MCI ADL
Helena Margarida Domingues Pedrosa Mestrado em Neurocincias, 2007
Dissertao orientada pelo Prof. Doutor Alexandre de Mendona e Prof. Doutora Manuela Guerreiro
Todas
as
afirmaes
efectuadas
no
presente
documento
so
da
exclusiva
responsabilidade do seu autor, no cabendo qualquer responsabilidade Faculdade de Medicina de Lisboa pelos contedos nele apresentados.
Avaliao Funcional de Doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro a escala ADCS MCI ADL
Resumo:
Neste estudo focamos a questo da avaliao da funcionalidade diria das pessoas idosas, nomeadamente daquelas que so diagnosticadas com Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL). Estas pessoas no podem ser consideradas normais nem dementes, apresentando funcionalidade diria apenas ligeiramente afectada e com deteriorao ligeira em uma ou mais reas cognitivas. Dado o risco aumentado de progresso do DCL para demncia, o seu diagnstico poder resultar numa interveno adequada precoce, melhor planeamento de longo prazo e acompanhamento dos doentes e seus familiares
(52)
A avaliao funcional pretende avaliar at que ponto o doente autnomo no seu dia-a-dia, por oposio ao grau de incapacidade/ dependncia que demonstra na realizao das tarefas e actividades dirias. A avaliao e monitorizao da funcionalidade so essenciais para o diagnstico rigoroso e precoce de DCL, na medida em que sensvel a alteraes cognitivas ligeiras no identificadas atravs dos testes neuropsicolgicos usados normalmente
(67)
. Permite ainda conhecer
melhor a qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores e auxiliar na adequada elaborao de planos de interveno; monitorizar a evoluo da doena, a perda gradual de funo e os resultados de possveis teraputicas
(76, 98)
.
(67, 77)
Apesar do reconhecido valor da avaliao de actividades de vida diria (AVD) em doentes com DCL, no existem ainda valores de referncia ou orientaes objectivas neste mbito populao, sensveis a alteraes funcionais em estados iniciais da doena. Estudmos a aplicabilidade e validade da escala de actividades de vida diria ADCS MCI ADL
(30)
, sendo
importante o desenvolvimento de instrumentos especficos para a avaliao da funcionalidade nesta
, tendo verificado que se trata de um instrumento vlido e fivel para avaliao de doentes com
DCL e sua discriminao relativamente a pessoas sem defeito funcional, consideradas normais, e pessoas com demncia de Alzheimer, sendo a verso ADCS MCI ADLFINAL aquela que apresenta melhores valores de sensibilidade e especificidade. Estes valores so apresentados pela primeira vez, bem como os pontos de corte para a distino de Controlos vs DCL, e DCL vs DA para ambas as pontuaes da escala ADCS MCI ADL18 (pontuao 0 - 53) e ADCS MCI ADLFINAL (pontuao 0 69). Observmos ainda que os doentes com DCL tm um desempenho funcional intermdio relativamente normalidade e demncia, tendo as AVD bsicas mantidas, mas evidenciando defeito ligeiro nas AVD instrumentais e AVD complexas, sendo estas diferenas detectveis pelo uso da ADCS MCI ADL.
Palavras-chave: Defeito Cognitivo Ligeiro; Avaliao Funcional; Actividades de Vida Diria; Demncia; Doena de Alzheimer.
Mestrado em Neurocincias, 2007
Abstract:
We focussed our study in the evaluation of functional abilities in the elderly, namely those diagnosed with mild cognitive impairment (MCI). These patients cannot be considered normal nor demented and have normal or slightly impaired functional daily abilities and cognitive decline in one or more cognitive areas. Given their increased risk of progression to dementia, early diagnosis is important to grant adequate intervention and counselling, and allowing long term planning to patients and their relatives
(52)
. Functional evaluation measures how independent patients are in their daily life, as opposed to
how much help they need in each activity. Measuring and monitoring these patients daily functionality is essential to an early and accurate diagnosis of MCI, because it is sensitive to slight cognitive changes, namely on memory, attention and executive functions, which are usually not captured by neuropsychological testing
(67)
. Evaluation of activities of daily living (ADL) also enables a better
knowledge of the quality of life that these patients and their relatives experience, gathering useful information to plan intervention strategies and allowing to monitor the progression of the disease, gradual loss of function and possible results of therapeutic strategies nor objective guidelines in this regard the disease. The ADCS MCI ADL scale is a measure of daily living functionality that has been used in several studies with this population. By studying the applicability and validity of the ADCS MCI ADL
(30) (67, 77) (76, 98)
Despite the recognised value of ADL evaluation in MCI patients, there are still no reference values . Thus, it is important to develop specific instruments for the evaluation of ADL in patients with MCI, capable of measuring functional deficits in early stages of
, we
found that this is a valid and reliable instrument for the evaluation of ADL in Portuguese patients with MCI, allowing to accurately distinguish these patients from patients with AD and from controls. We also found that the ADCS MCI ADL version with 24 items (ADCS MCI ADLFINAL) has higher specificity and sensitivity values than the usually used version with 18 items. This is the first time that these values and the cut-off points for Controls vs MCI, and MCI vs AD for both versions of the scale ADCS MCI ADL18 (0 53 points) and ADCS MCI ADLFINAL (0 69 points) are presented. Lastly, we observed that patients with MCI have a functional performance in between that of controls and AD patients, presenting maintained basic ADL and somewhat impaired Instrumental and complex ADL. These differences are detected by the use of ADCS MCI ADL.
Keywords: Mild cognitive impairment; Functional evaluation; Activities of daily living; Dementia; Alzheimers disease
ndice
Introduo Objectivos Material e Mtodos Resultados Discusso Concluses Referncias Bibliogrficas Anexos Anexo 1: Instrues para examinadores _ ADCS MCI ADL Anexo 2: Consentimento Informado e Ficha de Recrutamento Anexo 3: Protocolo de Avaliao _ Sujeitos Anexo 4: Protocolo de Avaliao _ Cuidadores/ Informadores Agradecimentos
6 13 14 24 37 44 45
53 58 61 67 76
1. Introduo
A tendncia de envelhecimento da populao tem vindo a acentuar-se no nosso pas, tal como na maioria dos pases europeus, sendo o ndice de envelhecimento relativo a 2006 de 112 idosos por cada 100 jovens
(40)
e estimando-se que em 2050 exista um ndice de envelhecimento de 234 idosos

(39)
por cada 100 jovens
. Em 2006, o peso relativo da populao com mais de 65 anos foi de 17,3% na . Este marcado envelhecimento populacional faz com que, cada vez mais,
populao portuguesa
(40)
todas as problemticas relacionadas com o envelhecimento assumam maior significado e importncia na sociedade. actualmente cada vez mais importante conhecer as problemticas associadas ao envelhecimento e garantir populao idosa, tanto quanto possvel, a sua autonomia e qualidade de vida. Assim, neste estudo focamos a questo da funcionalidade diria das pessoas idosas, nomeadamente daquelas que so diagnosticadas com Defeito Cognitivo Ligeiro (DCL).
Defeito cognitivo ligeiro O DCL uma entidade clnica que se caracteriza por um estado de transio entre o envelhecimento dito normal e o envelhecimento considerado patolgico: os doentes no podem ser considerados normais, mas tambm no preenchem os critrios para demncia, sendo pessoas com funcionalidade diria no afectada ou apenas ligeiramente afectada e com deteriorao cognitiva ligeira em uma ou mais reas Petersen
(70)
definiu como critrios de diagnstico a presena de
queixas de memria e defeito de memria observado em testes neuropsicolgicos, ausncia de outros defeitos cognitivos relevantes, e actividades da vida diria mantidas. Devido heterogeneidade que caracteriza a populao com DCL quanto sua apresentao clnica, etiologia e aos resultados da sua progresso de frequente anlise e reviso
(64, 77, 100) (81, 100)
, os critrios de diagnstico tm sido alvo
, tendo sido recentemente propostos pelo Grupo de trabalho
em DCL do Consrcio Europeu para a Demncia de Alzheimer (Mild Cognitive Impairment Working Group - European Consortium on Alzheimers Disease - EADC) critrios mais adequados realidade desta populao, quer para fins clnicos quer de investigao
(77)
. Assim, o diagnstico de DCL deve
corresponder, num primeiro passo, a queixas cognitivas por parte dos doentes e/ ou seus familiares; deteco de declnio no funcionamento cognitivo durante o ltimo ano por parte do doente e/ ou seus familiares; defeito cognitivo evidenciado pela avaliao clnica; ausncia de interferncia significativa na vida diria do doente e ausncia de demncia estes critrios correspondem normalmente a uma pontuao de 0,5 na escala de Avaliao Clnica da Demncia (CDR)
(77)
. Os novos critrios tm em
conta a necessidade de facilitar a realizao do diagnstico de DCL no contexto da prtica clnica regular. Aps estabelecido o diagnstico de DCL, pode passar-se ao segundo passo, em que se define a tipologia de DCL do doente, sendo sugeridos 3 subtipos
(77, 100)
diferentes:
- DCL amnsico (DCLa) que se caracteriza pelo predomnio do defeito de memria, nomeadamente na capacidade de evocao livre, e que progride mais frequentemente para demncia do tipo Alzheimer (DA);
- DCL de mltiplos domnios (DCLmd) sem predomnio do defeito de memria e com defeitos ligeiros em diferentes capacidades cognitivas; de progresso mais frequente para DA e demncia vascular, podendo tambm representar um processo de envelhecimento cognitivo normal; - DCL de domnio nico que no a memria defeito predominante de outro domnio cognitivo que no a memria (progresso mais frequente para outros tipo de demncia que no DA) Apesar da prtica usual de classificao do DCL nestes subtipos, estudos recentes tm reportado o seu baixo valor preditivo na progresso clnica dos doentes
(28)
O terceiro passo do processo de diagnstico leva investigao da etiologia subjacente ao DCL. Neste mbito, os autores sugerem o uso de uma classificao etiolgica simples, diferenciando apenas (1) doena neurodegenerativa (que poder corresponder a prdemncia do tipo Alzheimer, corpos de Lewy, ou frontotemporal); (2) leses vasculares (que poder corresponder a prdemncia vascular ou mista) e (3) perturbaes distmicas ou disfricas (DCL decorrente de sndromes depressivos e ansiosos). Nos critrios originais de DCL, Petersen definia a inexistncia de defeitos ao nvel das actividades de vida diria
(70)
. Nos critrios de diagnstico mais recentes da EADC, os doentes devero ter as
actividades bsicas da vida diria (ABVD), tais como comer e cuidar da prpria higiene, inalteradas, admitindo-se contudo alteraes ligeiras ao nvel das actividades instrumentais e complexas da vida diria (AIVD, ACVD)
(100)
, como o caso de cozinhar, usar transportes pblicos ou planear viagens.

(64, 77)
Manter o critrio de ausncia de defeito nas AVD seria demasiado restritivo, resultando numa subestimao da prevalncia do DCL
(67)
e diminuio da sua capacidade preditiva de demncia
. Neste processo de diagnstico coloca-se em relevo a importncia da avaliao clnica,
constituda pela avaliao neuropsicolgica e entrevista familiar para averiguao do declnio nas funes cognitivas, tendo contudo a opinio clnica supremacia relativamente a possveis pontos de corte existentes em testes especficos
(77)
Apesar de o diagnstico de DCL poder significar um estado de prdemncia do tipo Alzheimer ou outra, o prognstico de DCL ainda indeterminado, existindo mesmo doentes com DCL que permanecem estveis ou que revertem para um estado cognitivo normal
(52, 67, 69, 77, 100)
. e a taxa de
Quanto prevalncia de DCL na populao, de acordo com vrios estudos efectuados com pessoas de idade superior a 60 anos, estima-se que esteja entre 3% a 17%
(21, 54, 81)
incidncia entre 9.9 e 21.5 novos casos por ano (os estudos efectuados neste mbito apenas consideram pessoas com mais de 65 anos e com o diagnstico de DCL amnsico) taxa de progresso para demncia entre 10% a 15% por ano
(67, 69, 70) (54)
, sendo a sua
Dada a heterogeneidade que, como j vimos, caracteriza o DCL em termos clnicos, tambm os seus achados neuropatolgicos e genticos espelham esta diversidade, sendo ainda necessrio aumentar bastante o nmero de estudos realizados neste mbito. Contudo, os achados mais frequentemente investigados e que renem maior consenso parecem definir, semelhana dos achados clnicos, a presena de um estado de transio entre o envelhecimento cerebral normal e patolgico, nomeadamente pela presena de leses neurodegenerativas do tipo DA (formaes neurofibrilhares e placas senis, nomeadamente ao nvel das regies lmbica e crtex parietoMestrado em Neurocincias, 2007 7
(16, 55, 74, 77, 78) (9)
temporal)
e leses vasculares
mas que, muito frequentemente, no preenchem os
critrios para DA em termos neuropatolgicos e apresentam outras alteraes neuropatolgicas concomitantes

(73)
Em alguns estudos, o uso de biomarcadores, as protenas tau total, tau hiperfosforilada e o pptido beta amilide com 42 aminocidos (A42) permitiu a distino entre envelhecimento cerebral normal e pacientes com DA incipiente (embora no identifique adequadamente diferentes etiologias de demncia)
(3, 31)
Estudos de imagem cerebral estrutural e funcional tm sido efectuados no DCL, porm, uma vez mais, as fronteiras entre DCL e normalidade, bem como entre DCL e demncia, no esto bem definidas. At ao presente, as tcnicas de imagem cerebral so mais teis na deteco de DA ligeira, que poder coincidir com um dos subtipos de DCL (DCLa). A localizao de anomalias morfolgicas ou funcionais por imagem cerebral atrofia das regies do neocrtex e hipocampo reduo do metabolismo nas regies parieto-temporal e crtex posterior presente suscitam mais interesse. Relativamente a estudos genticos
(100) (5, 19, 20, 45) (7, 20, 26, 41, 86, 100)
so as que at ao
, sabemos que provvel a existncia de diferentes genes
envolvidos no desenvolvimento de DCL (de acordo com as vrias etiologias possveis em DCL), mas no existe nenhum gene identificado especfico para DCL. Vrios estudos mostram que o alelo APOE 4
(85)
est associado a maior probabilidade de progresso de DCL para DA, podendo ser til a
(18)
identificao de mutaes ao nvel do APP, pr-senilinas 1 e 2
, e tau, em casos particulares.
Sendo o DCL uma condio clnica que pode progredir para demncia, o diagnstico de DCL poder resultar numa interveno adequada precoce e aconselhamento gentico quando apropriado, bem como possibilitar aos doentes e suas famlias um melhor planeamento de longo prazo
(15)
A maioria das opes teraputicas disponveis para esta populao tem como objectivo preservar a funcionalidade diria e autonomia dos doentes, atrasando a sua evoluo para demncia e aumentando a sua qualidade de vida e dos seus familiares (embora no existam at ao presente teraputicas farmacolgicas aprovadas para o tratamento especfico do DCL). Mesmo intervenes que reduzam apenas modestamente a taxa de progresso para demncia resultariam em economias significativas
(52, 75)
, devido diminuio do uso dos servios de sade, servios de cuidados
continuados, lares e centros de dia, entre outros, bem como melhorias significativas ao nvel da autonomia e qualidade de vida dos doentes, possibilitando-lhes permanecer activos e participativos na sociedade por mais tempo. A avaliao funcional destes doentes imprescindvel para a realizao do diagnstico rigoroso e precoce de DCL.
Avaliao funcional A avaliao funcional pretende avaliar at que ponto o doente autnomo no seu dia-a-dia, por oposio ao grau de incapacidade que demonstra na realizao das tarefas e actividades dirias. Esta medida de capacidade/ incapacidade funcional est intimamente ligada qualidade de vida dos doentes.
A funcionalidade das pessoas tende a diminuir com a idade, na medida em que esta aumenta a probabilidade de ocorrncia de doenas crnicas. Deste modo, o envelhecimento da populao, marcado pelo aumento da esperana mdia de vida, significa que existe cada vez mais populao em risco de perder a sua autonomia funcional. A avaliao e monitorizao da funcionalidade so, assim, essenciais para toda a populao idosa e tambm especificamente para a populao com defeito cognitivo ligeiro, na medida em que: - Tem repercusso na qualidade de vida dos doentes e seus cuidadores (quais as suas dificuldades dirias reais) o que poder ser importante para a adequada elaborao de planos de interveno, nomeadamente ao nvel da reabilitao cognitiva e terapia ocupacional; - Permite monitorizar a evoluo da doena, revelando informao sobre perda gradual de funo, uma vez que o desempenho funcional est correlacionado com a funo cognitiva
95) 98) (67, 68, (76,
, sendo por isso til tambm para monitorizao dos resultados de possveis teraputicas ;
- til para efeitos de diagnstico diferencial, uma vez que o grau de defeito funcional importante para o diagnstico de demncia
(14, 37)
Apesar da correlao global entre o desempenho cognitivo e a funcionalidade diria dos doentes, a avaliao cognitiva no permite prever quais as actividades de vida diria alteradas e em que nveis de desempenho
(37, 51)
, sendo por isso necessria a avaliao especifica da funcionalidade em
complemento avaliao cognitiva. A avaliao funcional pode ser feita por observao directa, por auto-relato ou atravs de informadores (familiares/cuidadores). Uma vez que a avaliao funcional por observao directa difcil e tem pouco valor ecolgico e a informao obtida por auto-relato em populao com defeito cognitivo no , frequentemente, fidedigna
(14)
, a opo de recorrer a um informador geralmente a
mais vivel e vlida. Assim, as escalas de avaliao funcional so geralmente preenchidas em entrevista com um informador (um familiar/ cuidador) que conhea a situao clnica do doente e o seu desempenho habitual antes da doena
(37)
. Esta forma de recolher informao tem, como todas
as escalas preenchidas por recurso a informadores, a influncia das variveis relativas ao prprio informador: colaborao, humor, relao com o doente e possvel subvalorizao ou sobrevalorizao das suas dificuldades
(37, 52)
A Organizao Mundial de Sade (OMS) elaborou em 2001 uma reviso da Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF)
(65)
, onde se prope a avaliao da funcionalidade tendo em
conta 2 perspectivas: actividade e participao. Assim, a actividade a execuo de tarefas realizadas no dia a dia de um indivduo (a disfuno consiste na limitao da actividade) e a participao o envolvimento numa situao da vida social (a disfuno consiste na restrio da participao). A CIF considera ainda que importante avaliar os factores ambientais, factores externos, do meio ambiente onde a pessoa vive e que podem ser facilitadores da sua actividade e participao ou podem constituir barreiras/ obstculos actividade e participao. Uma medida objectiva da actividade e participao a avaliao do desempenho em actividades da vida diria. Neste mbito, a CIF define como melhores indicadores de sintomas iniciais de dependncia funcional o desempenho em 4 reas: autocuidado, mobilidade, vida domstica e vida social.
Mestrado em Neurocincias, 2007 9
O conceito de actividades de vida diria (AVD) como expresso do estado funcional, introduzido por Katz
(44)
e ampliado por Lawton
(48)
, que props a diviso das AVD em actividade bsicas da vida
diria (como comer, tratar da prpria higiene, usar a casa de banho e vestir-se) e actividades instrumentais da vida diria, mais exigentes em termos de capacidades cognitivas mantidas (como fazer compras, lidar com dinheiro, cozinhar, tratar da lida da casa e telefonar)
(70)
. Estas capacidades
de funcionamento dirio definem at que ponto as pessoas podem manter uma vida independente no dia-a-dia e dependem de funes cognitivas tais como a memria e ateno, por exemplo, mas tambm de procedimentos automatizados, fruto de hbitos e rotinas que muitas vezes garantem algum nvel de independncia apesar de defeitos cognitivos eventualmente emergentes
(64)
Como AVD complexas ou avanadas, que envolvem funes cognitivas superiores, fazem frequentemente parte das escalas de avaliao as capacidades de trabalhar, viajar, participar em grupos/ assuntos da comunidade, conduzir, planear um acontecimento, participar em jogos, entre outras
(1)
A avaliao funcional sensvel a alteraes cognitivas ligeiras, nomeadamente ao nvel da memria, ateno e funes executivas, que no so identificadas atravs dos testes neuropsicolgicos usados normalmente
(67)
e que tm consequncias importantes ao nvel de
dificuldades precoces sentidas pelos doentes nos seus contextos de vida real. Provavelmente o declnio funcional inicia-se quando estas capacidades cognitivas esto ligeiramente afectadas, sendo apenas necessrios pequenos nveis de deteriorao cognitiva ACVD e, posteriormente, AIVD. Vrios estudos apontam para a frequncia significativamente maior de defeito funcional na populao com DCL comparativamente populao normal PAQUID (Personnes Ages QUID)
(67) (6, 54, 64, 67, 68) (64, 68, 69)
para levar perda gradual de
e, no mbito do projecto
, verificou-se que os doentes com DCL que apresentam defeito
ao nvel das AIVD tm maiores probabilidades de progredir para demncia aps 2 anos (30,7%) e menores probabilidades de regressar ao normal (10,7%) do que os doentes com DCL sem defeitos funcionais (7,8% e 34,7%, respectivamente). Apesar do reconhecido valor da avaliao funcional em doentes com DCL, no existem ainda valores de referncia ou orientaes objectivas acerca de quais as restries admissveis em termos de AVD nesta populao
(67, 77)
, nem instrumentos adequados para a sua avaliao

(15)
(64, 77)
. A maioria
dos clnicos tenta obter informao acerca do estado funcional dos doentes atravs da informao providenciada por familiares/ cuidadores a sua interpretao e uso prtico. Assim, a avaliao de alteraes funcionais nesta populao continua a ser um desafio, na medida em que so necessrios instrumentos mais sensveis e especficos do que aqueles que existem actualmente (e que foram elaborados para avaliao de quadros demenciais)
(15)
, mas geralmente de forma no objectiva e no
sistemtica, comprometendo assim a fiabilidade e validade das informaes recolhidas, e dificultando
. ainda
importante que os instrumentos tenham em conta outros factores que podero contribuir de forma independente para o declnio funcional, tais como a idade, escolaridade, experincia ocupacional, estrato socio-econmico, personalidade, capacidades pr-morbidas e outras doenas coexistentes
(15)
. Os questionrios de avaliao funcional devero evidenciar declnio funcional ao longo do ltimo

(64)
ano e permitir reavaliaes para efeitos de confirmao de diagnstico evoluo da doena.
e monitorizao da
, portanto, importante o desenvolvimento de instrumentos que nos permitam distinguir com clareza e o mais precocemente possvel o processo de envelhecimento normal do processo de envelhecimento patolgico. Mais especificamente, necessrio desenvolver instrumentos adequados para a avaliao do estado funcional de doentes com DCL nomeadamente instrumentos para avaliao de actividades instrumentais da vida diria dfices funcionais em estados iniciais. O desenvolvimento de medidas objectivas e adequadas do estado funcional bem como a uniformizao do seu uso possibilitariam avanos relevantes, facilitando o consenso acerca do grau de declnio funcional permissvel em doentes com DCL
(52, 54) (52, 54, 75, 100)
capazes de descrever e avaliar os
(importante para tornar mais objectivo e

(15)
rigoroso o diagnstico de DCL) e podendo ser usadas em estudos epidemiolgicos essenciais para estabelecer estimativas adequadas da prevalncia e incidncia de DCL na populao .
ADCS MCI ADL: uma escala de avaliao funcional para doentes com DCL A escala de actividades de vida diria adaptada para a populao portuguesa com DCL (ADCS MCI ADL) um instrumento funcional baseado na informao fornecida por um informador/ cuidador, que descreve o desempenho dos doentes em vrias actividades de vida diria
(30)
A ADCS MCI ADL foi desenvolvida com base na escala ADCS ADL, uma escala proposta por Douglas Galasko no mbito do Estudo Cooperativo da Demncia de Alzheimer (Alzheimers Disease Cooperative Study ADCS), como medida do desempenho dos doentes de Alzheimer nas actividades da vida diria e acompanhamento da sua evoluo
(30)
Os itens do questionrio foram desenvolvidos por um grupo de clnicos especializados na rea da demncia, nomeadamente em avaliao de pessoas com demncia em ensaios clnicos, pertencentes ao ADCS. O conjunto inicial de itens consistia em actividades que a populao idosa normal realiza com regularidade, e cujo prejuzo seria relevante em doentes com DA, ao longo de diferentes nveis de severidade da demncia AVD necessrias para cuidados pessoais, comunicao e interaco com outras pessoas, cuidar da casa, manter passatempos e interesses, fazer juzos e tomar decises. Os itens AVD mais significativos para esta populao foram escolhidos com base nos seguintes critrios: 1 aplicabilidade populao; 2 fiabilidade teste-reteste; 3 capacidade para descrever diferentes nveis de desempenho; 4 capacidade de correlao com a severidade da demncia. Mais tarde, partindo da escala desenvolvida para DA e com as informaes recolhidas acerca dos restantes itens, os autores fizeram uma seleco de itens que, no sendo os aplicveis populao
11
com DA, pareciam ser adequados para a populao com DCL, supondo maior preservao cognitiva e funcional. Assim, os autores elaboraram a ADCS MCI ADL para ser usada como medida de funcionalidade da populao com DCL em ensaios clnicos e para acompanhamento da evoluo destes doentes. As respostas aos itens desta escala no so uma opinio do informador acerca de se o doente seria ou no capaz de realizar determinada actividade, mas sim uma informao acerca de se o doente realmente realizou ou tentou realizar cada uma das actividades durante o ltimo ms ou, quando necessrio, at aos ltimos 3 meses, seguida da escolha da descrio mais adequada do nvel de desempenho do doente. Esta escala foi j usada em diversos estudos para monitorizar a evoluo de pacientes com DCL
(35, 50, 68, 69)
. Neste momento ser importante determinar se a escala capaz de discriminar pessoas
saudveis, pessoas com DCL e pessoas com demncia, nomeadamente do tipo Alzheimer, com base nos seus desempenhos funcionais, sendo assim uma contribuio til para a validao de diagnstico e para o acompanhamento dos doentes. Sendo uma escala originalmente em lngua inglesa, o seu uso na nossa populao est condicionado no s sua traduo, mas tambm sua adaptao, que devem obedecer a determinados princpios, de modo a manter as mesmas caractersticas psicomtricas mantm. Esta adaptao e consequentes estudos preliminares de validao da escala para a nossa populao, bem como a avaliao do seu poder de distino entre controlos, doentes com DCL e doentes com DA, so efectuadas no presente trabalho.
(79)
que a escala
original e a garantir que o conceito subjacente escala e as suas qualidades de avaliao se
12
2. Objectivo
O objectivo deste projecto estudar o contributo da escala ADCS MCI ADL como instrumento de avaliao funcional dos doentes com diagnstico de DCL, respondendo s seguintes questes: - Quais as caractersticas psicomtricas da escala ADCS MCI ADL? uma escala vlida e fivel para avaliao do desempenho em actividades da vida diria? - A escala til na discriminao entre pessoas saudveis e doentes com DCL, bem como entre doentes com DCL e com DA? Qual a sua sensibilidade e especificidade nesta discriminao? - Quais as principais caractersticas, em termos funcionais, que diferenciam as pessoas saudveis dos doentes com DCL e DA?
13
3. Material e Mtodos
Amostra Uma vez que a populao alvo do estudo a populao com DCL, para a sua caracterizao e diferenciao funcional da populao de idade semelhante mas sem defeito cognitivo/ funcional (controlos saudveis) e com defeito cognitivo/ funcional mais acentuado (doentes com DA), decidiuse incluir, de acordo com estudos anlogos
(50, 68)
, 90 participantes, dos quais 30 controlos saudveis;
30 doentes com defeito cognitivo ligeiro e 30 doentes com doena de Alzheimer. Os participantes foram recrutados por amostragem de convenincia: o grupo de DCL e DA foi recrutado na consulta externa de demncias do Hospital de Santo Andr e na consulta privada do mesmo neurologista, em Leiria, e em consulta privada de neurologia e de avaliao neuropsicolgica numa clnica de Memria, em Lisboa; os participantes do grupo controlo foram contactados atravs da rede social dos investigadores (pessoas desconhecidas dos investigadores, mas referenciadas pelos seus contactos), bem como referenciados por outros participantes. Para incluso no estudo foi necessrio a todos os participantes de todos os grupos, ter idade superior a 60 anos e estar inseridos na comunidade foram excludas todas as pessoas institucionalizadas, uma vez que a funcionalidade diria se v afectada pela vida em instituio bem como, no caso dos controlos, no ter defeito no Mini Mental Status Examination. Alm destas condies, foram definidos critrios de incluso especficos para os restantes grupos: Critrios de incluso para o grupo DCL: diagnstico de defeito cognitivo ligeiro, efectuado por um neurologista, de acordo com os critrios propostos em 2006 pelo Grupo de Trabalho em DCL Consrcio Europeu para a Doena de Alzheimer (EADC)
(77) (77)
do
(1) queixas cognitivas por parte do
doente e/ou dos seus familiares; (2) relato por parte do doente e/ou o seu cuidador de declnio cognitivo durante o ltimo ano, relativamente s capacidades cognitivas anteriores; (3) defeito cognitivo evidenciado pela avaliao clnica: defeito de memria e/ ou outra rea cognitiva; (4) actividades da vida diria mantidas ou presena de dificuldades em actividades da vida diria complexas; (5) sem demncia. Considerou-se uma pontuao na CDR = 0,5 como confirmao da incluso no grupo DCL. Critrios de incluso para o grupo DA: diagnstico de doena de Alzheimer provvel, efectuado por um neurologista, de acordo com os critrios do DSM IV - TR CDR 1 como confirmao da incluso no grupo DA. A operacionalizao dos critrios de incluso foi feita atravs do diagnstico clnico do neurologista e anlise dos processos clnicos (nomeadamente exames de imagem e exames neuropsicolgicos realizados previamente), bem como uso de alguns testes para confirmao do diagnstico: CDR, MMSE e prova A do sub-teste de memria lgica da escala de avaliao da memria de Wechsler (rastreio de defeito cognitivo, nomeadamente, defeito de memria) e IADL de Lawton (rastreio de defeito em actividades instrumentais da vida diria). Quanto aos critrios de excluso, foram semelhantes para os trs grupos: ausncia de patologia neurolgica e/ou psiquitrica susceptvel de causar defeito cognitivo e histria de abuso de lcool ou outras drogas. Foram excludas do estudo pessoas com sintomatologia depressiva grave (GDS > 20). A histria clnica dos participantes foi recolhida atravs de um breve questionrio demogrfico e
(4)
. Considerou-se uma pontuao na
garantiu-se conformidade com os critrios de incluso e excluso do estudo pelo preenchimento do questionrio, com o participante e seu informador, pela opinio clnica e anlise dos processos clnicos. Dos 111 participantes inicialmente avaliados, foram excludos do estudo 17: por presena de sintomatologia depressiva acentuada data da avaliao (pontuao superior a 20 na GDS, correspondente a depresso grave), que poderia agir como sintoma confundente no diagnstico de DCL (n=2), histria de acidente vascular cerebral (n=7), doena psiquitrica (n=1), impossibilidade de colaborao do cuidador (n=1), controlos com desempenho nas provas efectuadas sugerindo um perfil de DCL, mas sem diagnstico previamente efectuado (n=2) e por resultados considerados muito atpicos em vrias provas de avaliao (n=4). Todos os participantes foram submetidos ao mesmo protocolo de avaliao.
Instrumentos Os instrumentos usados neste estudo corroboram os diagnsticos de DCL e de DA ou a ausncia de diagnstico e avaliam o desempenho funcional dos participantes. Assim, aplicados aos participantes, usamos o Exame Breve do Estado Mental (Mini Mental State Examination, MMSE) Rating, CDR)
(38, 59) (29)
para uma avaliao breve do estado mental; a Avaliao Clnica da Demncia (Clinical Dementia como medida de avaliao global de demncia; a prova A do sub-teste de e a Escala de Depresso Geritrica (Geriatric Depression Scale, GDS)
(30) (101)
Memria Lgica da escala de memria de Wechsler, inserido na Bateria de Lisboa para Avaliao de Demncia (BLAD)
(37)
para
avaliar a presena de sintomas depressivos. A escala ADCS MCI ADL Instrumentais de Vida Diria de Lawton (IADL) Dementia Scale)
(12) (48)
foi preenchida em
entrevista semi-estruturada com os informadores dos participantes, tal como a Escala de Actividades e a Escala de Demncia de Blessed (Blessed
(24)
, uma escala de avaliao global de sintomas de demncia. Foi ainda utilizada a destinada a avaliar o grau
Escala de Satisfao com a Vida (Satisfaction With Life Scale, SWLS)
de satisfao com a vida dos familiares/ informadores dos participantes. De seguida apresentam-se mais detalhadamente as caractersticas fundamentais dos instrumentos usados neste protocolo de investigao. - Mini Mental Status Examination (MMSE) um instrumento de avaliao global breve do estado mental, elaborado em 1975 por Folstein
(29)
, inicialmente com o objectivo de facilitar o
diagnstico diferencial de doentes psiquitricos hospitalizados (transtornos funcionais vs orgnicos). actualmente muito frequentemente usado para triagem de demncia e avaliao da funo cognitiva em estudos epidemiolgicos
(17, 43)
e em ensaios clnicos na rea da demncia
(46, 83)
A pontuao do MMSE pode variar entre os 0 e os 30 pontos, correspondendo o valor mximo ao melhor desempenho na prova, ou seja, ausncia de deteriorao cognitiva. A pontuao neste teste dada pela atribuio de 1 ponto por cada resposta correcta. Este teste avalia de forma rpida e simples um conjunto de funes cognitivas, que constituem 5 domnios diferentes
(42)
: concentrao/ memria de trabalho; linguagem e praxias; orientao;
15
memria; ateno. Na escala, estes domnios esto organizados em 6 reas, que se apresentam da seguinte forma: 37)
Orientao 10 pontos; Memria (reteno) 3 pontos; Ateno e Clculo 5 pontos; Memria: (evocao) 3 pontos; Linguagem 8 pontos; Habilidade construtiva bidimensional 1 ponto.
(36,
A traduo para portugus e a validao desta escala para a nossa populao de Guerreiro
, que elaborou normas para a populao portuguesa, tendo em conta a idade e escolaridade dos
sujeitos: considera-se presena de defeito cognitivo, para idades superiores a 40 anos, pontuaes 15 para a populao analfabeta; 22 para populao com 1 a 11 anos de escolaridade e 27 para a populao com mais de 11 anos de escolaridade. A prova de Memria Lgica da escala de avaliao da memria de Wechsler, de acordo com a verso usada na Bateria de Lisboa para Avaliao de Demncia (BLAD)
(37)
prova A (a histria da
(91, 99)
Maria da Luz) uma prova de memria episdica, sendo til no auxlio identificao de defeitos usualmente presentes na demncia e no acompanhamento da sua progresso Lezak
(48)
. De acordo com
, as provas de evocao de histrias so uma medida bastante ecolgica da memria
episdica, uma vez que se assemelham s exigncias dirias de memria, por exemplo, para seguir o discurso nas conversas, rdio, televiso e mesmo em material escrito. Estas provas constituem uma medida do material que retido na memria quando o todo da informao transmitida maior do que a capacidade da memria imediata, bem como da contribuio do significado/ contexto para a reteno e evocao do material. Esta prova foi aplicada de forma a avaliar a capacidade de evocao imediata e diferida, bem como a evocao com chaves de ajuda. A histria tem 23 ideias a reter, atribuindo-se um ponto por cada ideia correctamente retida em cada uma das evocaes (imediata, diferida e com chaves de ajuda). A GDS
(101)
uma escala de depresso geritrica, ou seja, mede a presena de sintomas
depressivos na populao idosa. constituda por 30 itens de auto-resposta dicotmica (o sujeito deve responder assinalando a resposta Sim ou No, de acordo com a forma como se tem sentido durante a ltima semana). Dos 30 itens, 20 esto formulados de forma positiva e 10 de forma negativa. Embora seja uma escala de auto-relato, as questes podem ser lidas aos doentes que no possam responder de forma independente no presente estudo, as questes foram lidas aos participantes que apresentavam dificuldades de leitura, por motivos de baixa escolaridade e/ou de problemas de viso. Os pontos de corte para a populao portuguesa GDS > 20. No contexto do presente estudo, importante referir que alguns estudos
(13, 57) (8)
so: ausncia de depresso
= GDS 10; sintomatologia depressiva ligeira = GDS 11 20; sintomatologia depressiva grave = verificaram que a
validade das respostas pode ver-se afectada em doentes com grau severo de demncia.
16
(38, 59)
A CDR
uma escala amplamente usada em contexto clnico e de investigao para
avaliao clnica da demncia, que permite pontuar a severidade da demncia atravs de uma entrevista semi-estruturada com o cuidador e com o doente, avaliando 6 reas: memria; orientao, juzo e resoluo de problemas, actividades na comunidade, casa e passatempos e cuidado pessoal. A traduo portuguesa foi elaborada pelo Grupo de Estudos do Envelhecimento Cerebral e Demncias
(33)
No final da escala existe uma grelha compreensiva dos defeitos e capacidades do doente em cada uma das reas avaliadas (pontuam-se apenas os defeitos de origem cognitiva e no alteraes devidas a defeitos motores, depresso ou perturbaes da personalidade). A pontuao global na CDR varia entre 0 e 3 pontos, de acordo com o seguinte: 0 = sem demncia; 0,5 = suspeita de demncia; 1 = demncia ligeira; 2 = demncia moderada; 3 = demncia grave.
No mbito deste estudo, interessa ainda referir que a uma pontuao CDR = 0 corresponde a ausncia de evidncia de demncia (controlos); enquanto a uma pontuao CDR 0,5 correspondem problemas de memria ligeiros mas consistentes ou problemas ligeiros em 2 ou mais reas cognitivas que no a memria (compatvel com o diagnstico de DCL). O diagnstico de DA compatvel com CDR = 1, 2, 3, que corresponde a, no mnimo (CDR = 1), defeito moderado na memria, nomeadamente na evocao de material recente, que interfere com as actividades da vida diria; ou dificuldades ligeiras de memria e defeito moderado em outras 3 ou mais reas cognitivas alm da memria, podendo incluir j necessidades de ajuda ao nvel da higiene pessoal
(59, 58)
A escala de actividades instrumentais da vida diria, de Lawton (IADL - Instrumental activities of daily living)
(48)
preenchida atravs de entrevista semi-estruturada com o cuidador e avalia diferentes
nveis de desempenho nas seguintes actividades instrumentais da vida diria: usar o telefone, fazer compras, cozinhar, fazer a lida da casa, tratar da lavagem da roupa, deslocar-se, ser responsvel com os prprios medicamentos e tratar das finanas. A cotao desta escala feita de acordo com os nveis de desempenho descritos em cada item (que pontuam 0 ou 1), sendo a pontuao mxima total da escala 8 pontos. Pontuaes entre 0 e 4 so consideradas normais, sem defeito (geralmente assume-se que os homens tm como pontuao mxima 5 pontos). A Escala de Demncia de Blessed
(12)
, usada para avaliar a severidade dos sintomas de
demncia, medindo o nvel de funcionamento dos doentes no seu contexto quotidiano, durante os ltimos 6 meses. A escala deve ser preenchida pelo examinador ao longo de uma entrevista semiestruturada com um familiar/ cuidador. Traduzida para portugus por Garcia em 1984 se para monitorizar a progresso da demncia comportamentais inerentes deteriorao cognitiva
(32)
, a Escala de Demncia de Blessed pode usaruma vez que documenta as alteraes .
(60; 90) (96)
17
A escala constituda por 22 itens divididos em 3 reas diferentes: vida quotidiana (8 pontos possveis); mudana de hbitos (9 pontos possveis) e alteraes de personalidade (11 pontos possveis). A escala fornece descries aproximadas de diferentes nveis de alterao, para facilitar a pontuao. A pontuao final nesta escala obtm-se somando a pontuao nas 3 reas e pode ir de 0 a 28, correspondendo o valor mais alto a maior incapacidade e o valor mnimo a ausncia de alteraes/ defeito. Geralmente consideram-se pontuaes <4 = sem defeito; 4 a 9 = defeito ligeiro;> 10 = defeito moderado a severo A SWLS
(24) (27, 66)
foi elaborada para medir a satisfao com a vida, definida como avaliao global da
(87)
qualidade de vida, de acordo com o critrio prprio de cada sujeito em vez de partir daquilo que parece importante ao examinador.
. O autor da escala parte do
princpio que a satisfao com a vida deriva do julgamento do indivduo acerca do que importante, uma escala de auto-relato de tipo Likert que mede a satisfao com a vida, atravs de 5 afirmaes apresentadas ao sujeito, com as quais este pode concordar ou no. O sujeito pontua o seu grau de concordncia ou discordncia com cada afirmao de acordo com a escala de Likert fornecida (valores: 1 discordncia total a 7 concordncia total). A pontuao pode variar entre 5 e 35 pontos, expressando a pontuao mxima o maior nvel de satisfao com a vida medido pela escala a escala foi traduzida
(62)
e validada
(88)
para a populao portuguesa.
Como referido anteriormente, a ADCS MCI ADL foi desenvolvida com base na escala ADCS ADL
(30)
, para avaliao do desempenho dos doentes com DCL nas actividades da vida diria. A escala
deve ser preenchida em entrevista semi-estruturada com um cuidador/informador do doente. Tendo sido desenvolvida como medida da funcionalidade dos doentes com DCL e para acompanhamento da sua evoluo
(30)
, no foram propostos pontos de corte pelos autores originais, sendo a pontuao til
para comparao intra-sujeito ao longo da evoluo da doena. So fornecidas instrues detalhadas acerca do modo de aplicao da escala, de forma a potenciar a sua fidelidade situao real dos doentes, bem como descries de diferentes nveis de desempenho e exemplos em cada item, para facilitao das respostas mais adequadas. A cada nvel de desempenho corresponde uma pontuao diferente, que pode ser de entre 0 e 2 pontos e 0 e 4 pontos, dependendo dos itens. Na primeira verso desta escala esto includos 18 itens e a pontuao final varia entre 0 e 53 pontos (esta verso ser aqui designada por ADCS MCI ADL18). Mais tarde, o autor acrescentou 6 itens escala, considerados relevantes para a avaliao funcional de doentes com DCL (esta verso ser aqui designada por ADCS MCI ADLFINAL) que continuam actualmente em estudo. A traduo desta escala para portugus e o estudo das suas caractersticas fundamentais enquanto medida de avaliao funcional de doentes com DCL objecto do presente trabalho.
Procedimentos Foi pedida autorizao ao autor para uso e traduo da escala ADCS MCI ADL, explicando o propsito do estudo e o contexto em que seria realizado. Aps obter a autorizao do autor,
18
procedeu-se traduo da escala e das suas instrues para Portugus (ANEXO 1). Esta verso portuguesa inicial foi ento traduzida para ingls (retroverso) de forma a possibilitar a sua comparao com o original, nomeadamente em termos de contedo. Sendo a escala originria dos Estados Unidos da Amrica, a retroverso foi elaborada por uma psicloga sem conhecimento prvio da escala, de dupla nacionalidade, Norte-Americana e Portuguesa, que se licenciou em Psicologia em Portugal e obteve Mestrado na mesma rea em Inglaterra, de forma a garantir a equivalncia conceptual de ambas as verses da escala. Aps anlise da retroverso, procedeu-se sua aplicao a um grupo piloto de 4 doentes com DCL e a uma consequente adaptao/aculturao de alguns itens. Obteve-se assim a verso final da verso portuguesa da escala ADCS MCI ADL (ANEXO 4), melhor adaptada nossa populao e mais prtica em termos de aplicao e pontuao. O projecto de investigao, a declarao de consentimento informado (ANEXO 2) e os protocolos de avaliao (ANEXOS 3 e 4) usados foram aprovados pela Comisso de tica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Aplicao do protocolo de investigao Os sujeitos com diagnstico de DCL e de DA foram sinalizados para o estudo e encaminhados para a avaliao aps a consulta com o neurologista ou aps consulta de avaliao neuropsicolgica, durante a qual era revisto o seu processo clnico e observado o doente. Os critrios de incluso e excluso foram apresentados previamente aos clnicos que sinalizavam os doentes, de forma a agilizar e tornar mais rigoroso o processo de recrutamento. Foram explicados os objectivos do estudo aos participantes e solicitou-se o seu consentimento informado. Aps concordncia de ambos os participantes (sujeito e cuidador/ informador), procedeuse ao questionrio demogrfico seguido da aplicao do protocolo de investigao. O protocolo de avaliao dos sujeitos (ANEXO 3) foi sempre preenchido sem a presena do cuidador/ informador, da seguinte forma: Evocao imediata da prova A da memria lgica preenchida pelo observador em MMSE preenchido pelo observador em funo das respostas/ desempenho dos GDS preenchido, sempre que possvel, pelo prprio sujeito. Nos casos em que tal funo do desempenho dos sujeitos; sujeitos; no foi possvel por dificuldades de leitura, viso ou movimento, foi preenchida pelo observador de acordo com as respostas dos sujeitos; Evocao diferida e evocao com chaves de ajuda da prova A de memria lgica preenchida pelo observador em funo do desempenho dos sujeitos. O protocolo de avaliao aplicado aos cuidadores/ informadores (ANEXO 4) foi sempre preenchido sem a presena do participante, da seguinte forma:
19
SWLS preenchida, sempre que possvel, pelo prprio sujeito. Nos casos em que tal
no foi possvel por dificuldades de leitura, viso ou movimento, foi preenchida pelo observador de acordo com as respostas dos sujeitos; escala; Lawton preenchida pelo observador de acordo com as respostas; ADCS MCI ADL preenchida pelo observador, de acordo com as respostas do Blessed preenchida pelo observador durante a entrevista semi-estruturada com o cuidador, acerca das alteraes que encontrava no participante nas 3 reas cobertas pela
cuidador/ informador. No final do protocolo, de acordo com as informaes recolhidas, o processo clnico e sempre que possvel em colaborao com o clnico, preencheu-se a CDR. Tratamento Estatstico Os dados foram resumidos numa folha de codificao, que inclui os dados dos sujeitos e o cdigo correspondente para introduo no software de anlise estatstica. O tratamento estatstico foi feito usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 15.0, SPSS Inc: Chicago, IL). Considerou-se em todas as anlises um nvel de significncia = 0,05. Tendo cada grupo cerca de 30 elementos (Controlo: N = 31; DCL: N = 30 e DA: N = 33), limite inferior para aplicao do teorema do limite central, e no existindo homogeneidade da distribuio das varincias em algumas variveis, utilizou-se preferencialmente estatstica no-paramtrica, contudo, optou-se por recorrer estatstica paramtrica sempre que esta opo foi vivel e no colocou em risco a validade das anlises. Nas anlises onde entram os valores das escalas de avaliao usaram-se preferencialmente notas z, para permitir ter em conta os valores normativos adequados (quando disponveis) e minimizar efeitos de eventuais diferenas de amplitude das pontuaes das escalas. Existem alguns protocolos no completos, por no colaborao por parte dos participantes devido a fadiga, desinteresse ou indisponibilidade. Nos casos em que a anlise de dados se viu afectada por este facto, escolheu-se preferencialmente o mtodo de anlise casewise, desde que se garantisse um mnimo de 30 casos por grupo para a realizao da anlise de dados. Sempre que esta condio no se verificou, optou-se pelo mtodo pairwise em que os valores em falta foram substitudos por um valor mdio. A anlise de outliers foi feita tendo em conta a varivel primria do estudo ADCS MCI ADL no tendo sido detectados outliers (definidos como valores 1,5 vezes superiores ao 1 quartil ou 1,5 vezes superiores ao 3 quartil)
(56)
em nenhum dos grupos.
Exploraram-se as caractersticas da ADCS MCI ADL enquanto escala de avaliao de funcionalidade diria observando o seu comportamento na populao controlo para tentar estabelecer valores normativos, bem como a sua relao com outras escalas de avaliao. Explorou-se ainda o seu comportamento nos grupos clnicos de doentes com DCL e doentes com DA, a sua capacidade discriminativa entre os grupos e, por fim, procurou-se obter uma descrio dos padres funcionais
20
dos diferentes grupos. Para a descrio da amostra fez-se o estudo das frequncias e medidas de tendncia central e de disperso das variveis demogrficas dos sujeitos e seus cuidadores, nos 3 grupos. Para analisar se a distribuio das variveis demogrficas semelhante nos 3 grupos de participantes, usaram-se ANOVAs one-way no caso da idade e escolaridade e o teste do Qui-Quadrado na varivel sexo. a) Estudo das caractersticas da ADCS MCI ADL Ao longo do estudo apresentamos sempre que apropriado as anlises relativas a ambas as pontuaes da ADCS MCI ADL (ADCS MCI ADL18 e ADCS MCI ADLFINAL). Nesta primeira fase as anlises efectuaram-se utilizando apenas o grupo controlo, excepto quando referido o contrrio. Para o estudo da aplicabilidade da ADCS MCI ADL nossa populao analisaram-se as frequncias de realizao das actividades que constituem cada um dos itens da escala no grupo controlo. Os itens 23 e 24 da escala, dado no se referirem realizao ou no de actividades o item 23 refere-se ao tempo demorado pelos sujeitos na realizao de tarefas e o item 24 questiona acerca da ocorrncia ou no de circunstncias extraordinrias na vida do sujeito, que possam influenciar o seu desempenho actual no foram analisados. Por este motivo, estes itens so retirados de diversas anlises. Foi analisada a influncia das variveis demogrficas sexo do sujeito, idade e escolaridade na pontuao da ADCS MCI ADL no grupo controlo. Aps anlise dos coeficientes de correlao de Pearson para as variveis quantitativas idade e escolaridade e do coeficiente de correlao V de Cramer para a varivel qualitativa sexo, efectuou-se uma regresso linear apenas com as variveis que evidenciaram associao significativa. Utilizou-se o mtodo enter (aps validao dos pressupostos) para verificar quais as variveis que apresentam relao forte com a varivel dependente e se representam um modelo significativo e bem ajustado na explicao da variabilidade da ADCS MCI ADL. A fiabilidade da escala foi estudada atravs da consistncia interna de Cronbach e pelo mtodo das formas paralelas par-impar (split-half, tambm conhecido como mtodo das duas metades ou bipartio). Escolheu-se o mtodo par-impar em vez do mtodo automtico do SPSS, uma vez que este selecciona as variveis por ordem de apresentao, dividindo os primeiros itens para a primeira metade e os ltimos para a segunda metade o que no seria adequado nesta anlise, j que agruparia todos os itens que diferenciam a ADCS MCI ADLFINAL na segunda metade, comprometendo a validade da anlise. Na anlise do resultado, d-se relevncia ao split-half de Guttman por ser mais robusto, dado que no requer homogeneidade das varincias nas duas formas da escala. Analisou-se ainda a correlao dos itens que compem a escala em anlise com a sua pontuao total coeficientes de correlao Rho de Spearman entre cada item da escala ADCS MCI ADL (variveis ordinais) e a sua pontuao total (para a ADCS MCI ADL18, itens 1 a 18 e para a ADCS MCI ADLFINAL, itens 1 a 24), Nesta anlise usou-se apenas o grupo controlo.
21
O estudo da validade de constructo realizou-se atravs da validade convergente (avaliar se os itens medem o que devem medir) que pressupe que duas escalas que avaliam o mesmo constructo devem estar correlacionadas entre si analismos os coeficientes de correlao de Pearson das pontuaes finais da ADCS MCI ADL com uma escala de actividades instrumentais da vida diria. Apresentam-se ainda os coeficientes de correlao de Pearson da ADCS MCI ADL com as restantes escalas de avaliao dos participantes no estudo. Quanto validade de critrio, analismos a validade concorrente capacidade do constructo para distinguir entre os grupos da amostra atravs do teste no-paramtrico ANOVA de Kruskal Wallis, seguido da comparao mltipla das mdias das ordens LSD grupos se situam as diferenas encontradas. A capacidade da ADCS MCI ADL distinguir entre controlos e doentes com DCL, e entre doentes com DCL e doentes com DA, foi avaliada aps definir os pontos de corte mais adequados para cada uma das situaes. Assim, estudmos o desempenho da escala usando vrios pontos de corte, de forma a definir o ponto de corte com melhores valores de sensibilidade (proporo de doentes que a escala identifica correctamente como doentes) e especificidade (proporo de no-doentes que o teste identifica correctamente como no-doentes). Para o estudo dos pontos de corte mais adequados e com melhores valores preditivos, elabormos tabelas comparando os resultados da escala com um gold standard, no nosso caso, a opinio clnica. Na tabela (figura 1), de acordo com cada ponto de corte em teste, a indica a quantidade de doentes correctamente classificados pela escala como tendo defeito funcional e b representa a quantidade de pessoas classificadas pela escala como tendo defeito funcional, mas que no so doentes (falsos positivos). De igual modo, c indica a quantidade de doentes classificados pela escala como pessoas sem defeito funcional (falsos negativos) e d representa a quantidade de pessoas correctamente classificadas pela escala como no tendo defeito funcional. A especificidade encontrase pela frmula a /(a+c)x100 e a sensibilidade obtm-se calculando d /(d+b)x100.
(56)
para verificar entre que
Ponto de corte Com Defeito Resultado da Escala Sem defeito
Doena (gold standard) Presente Ausente a b Verdadeiro Positivo c Falso Negativo a /(a+c)x100 Sensibilidade Falso Positivo d Verdadeiro Negativo d /(d+b)x100 Especificidade b /(b+d)x100 Taxa de falsos positivos
22
Figura 1: esquema de clculo da sensibilidade e especificidade.
c /(c+a)x100 Taxa de falsos negativos
Aps o clculo dos valores de sensibilidade e especificidade para os vrios pontos de corte em teste (eleitos a partir da observao das mdias, desvios-padro, medianas e valores mnimos e mximos de cada grupo) escolheu-se o ponto de corte e analisou-se a capacidade discriminante da escala atravs da rea da curva ROC
(56)
b) Descrio funcional dos grupos Foi realizada a descrio das frequncias e medidas de tendncia central e de disperso das pontuaes obtidas pelos diferentes grupos nas diferentes escalas de avaliao funcional e cognitiva usadas, bem como a comparao das pontuaes das escalas nos 3 grupos. Para verificar se existem diferenas estatisticamente significativas entre os 3 grupos quanto s pontuaes nestas escalas, utilizou-se o mtodo no-paramtrico ANOVA de Kruskal Wallis, seguido da comparao mltipla LSD das mdias das ordens para identificar entre que grupos existem diferenas estatisticamente significativas
(56)
Para detectar perfis funcionais diferentes nos 3 grupos foram analisadas as frequncias por grupo da realizao/ participao dos sujeitos nas actividades de vida diria avaliadas pela ADCS MCI ADL, seguidas da anlise do desempenho de cada um dos grupos nas diferentes actividades, pela observao da percentagem de indivduos em cada grupo que apresenta algum grau de limitao na realizao da actividade. Tendo sido detectada uma variao no padro de declnio funcional observado entre o grupo controlo e o grupo DCL em 3 itens, procedeu-se ao clculo do teste QuiQuadrado de Independncia para analisar a distribuio do desempenho nestes itens em funo do sexo dos participantes (grupo controlo) - sempre que se recorreu ao uso deste teste e se verificou no estarem cumpridas as condies de aproximao do Qui-Quadrado, usaram-se os resultados do teste exacto, com a Simulao de Monte Carlo . Analisou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre os 3 grupos em cada item da ADCS MCI ADL, pelo teste no paramtrico ANOVA de Kruskal Wallis seguido da comparao mltipla das mdias das ordens pelo teste LSD
(56) (56)
Por fim, no existindo no-respostas, foram analisadas as frequncias de respostas no sei aos itens.
23
4. Resultados
A amostra deste estudo constituda por um total de 94 indivduos e compreende 3 grupos de participantes, sujeitos ao mesmo protocolo de avaliao: grupo controlo (n = 31); grupo de doentes com DCL (n = 30) e grupo de doentes com DA provvel (n = 33), sendo 55 mulheres e 39 homens, provenientes de 3 zonas de Portugal continental: centro sul (Lisboa e Setbal; n = 25); centro (Santarm e Leiria; n = 64) e centro norte (Castelo Branco e Aveiro; n = 5). Todos os participantes se fizeram acompanhar por um informador/ cuidador. No existem diferenas estatisticamente significativas entre os grupos quanto distribuio das variveis demogrficas sexo, idade e escolaridade dos sujeitos (tabela 1).
Variveis demogrficas
Controlo 72,2 (8,0) 3,3 (1,9) M: 13 H: 18
DCL 75,7 (6,4) 4,9 (3,1) M: 20 H: 10
DA 76,1 (7,5) 3,5 (2,9) M: 22 H: 11
Estatstica (g.l.) F= 2,826 (2) F=2,942 (2) X = 5,23 (2)

2
Valor p 0,064 0,058 0,073
Idade Escolaridade Sexo
Mdia (D.P.) Mdia (D.P.) N Mulheres N Homens
Tabela 1: Apresentam-se as mdias e desvios-padro/ frequncias das variveis testadas, nos 3 grupos. As ANOVAs Oneway realizadas demonstraram que no existem diferenas significativas entre os grupos no que diz respeito idade e escolaridade dos participantes e o teste do Qui-Quadrado demonstrou que os grupos no so significativamente diferentes quanto ao sexo.
Estudo Descritivo da Escala ADCS MCI ADL: Para o estudo das caractersticas da escala ADCS MCI ADL utilizou-se apenas o grupo controlo. Este constitudo por 31 sujeitos saudveis, com mdia de 72,2 anos de idade (DP = 8,0; mnimo = 60 e mximo = 90), 13 de sexo feminino e 18 de sexo masculino (41,9% e 58,1%, respectivamente) com escolaridade mdia de 3,3 anos de escolaridade (DP = 1,9). A maioria dos sujeitos reformada (80,6%; n = 25). Tm pontuao de 0 na CDR, uma vez que se trata de pessoas saudveis, sem sintomas cognitivos. Nenhum dos sujeitos deste grupo apresenta defeito no MMSE, em funo da sua idade e escolaridade e a pontuao mdia (em valores absolutos) do grupo controlo na prova de Memria Lgica com evocao imediata foi de 9,3 (DP = 2,9). Na GDS, 83,9% (n = 26) apresentaram ausncia de sintomatologia depressiva e 16,1% (n = 5) apresentaram sintomas de depresso ligeira, sendo a pontuao mdia deste grupo na GDS de 6,9 (DP = 3,8). Quanto avaliao funcional, apresentaram uma pontuao mdia de 1,1 (DP = 1,4) na Blessed; 6,8 na escala IADL de Lawton (DP = 1,3); 47,0 (DP = 4,2) na escala ADCS MCI ADL18 e 59,3 (DP = 6,7) na ADCS MCI ADLFINAL (tabela 2).
Pontuaes nas escalas Grupo Controlo MMSE GDS
ML Imediata
Blessed
Lawton
ADCS MCI ADL18
ADCS MCI ADL FINAL
N Mdia Desvio Padro Mnimo Maximo
31 27,7 2,9 17 30
31 6,9 3,8 0 19
29 9,3 2,9 6 19
31 1,1 1,4 0 4
31 6,8 1,3 4 8
31 47,0 4,2 37 53
31 59,3 6,7 42 69
Tabela 2: pontuaes mdias (valores brutos); desvios-padro e valores mnimos e mximos do grupo controlo nas diferentes 24 escalas de avaliao. Mestra do em Neurocincias, 2007
Os informadores/ cuidadores do grupo controlo, 22 mulheres (71,0%) e 9 homens (29,0%), so maioritariamente cnjuges (77,4%; n = 24), sendo filhos/as em apenas 12,9% dos casos (n = 4). A mdia de idades e de escolaridade dos cuidadores de, respectivamente, 63,3 (DP = 13,3) e 4,9 (DP = 4,0). Apenas 6 cuidadores (19,4%) no residem na mesma casa que os sujeitos.
Aplicabilidade da Escala Quanto ao estudo da aplicabilidade da escala populao portuguesa, analismos as frequncias de realizao das actividades (figura 2) que constituem cada um dos itens da escala. Este estudo no se aplicou aos itens 23 e 24 da escala, de acordo com o exposto na seco Material e Mtodos. Verificamos que todos os itens so aplicveis nossa populao, tendo todos uma taxa de realizao superior a 50%. Os itens 1 (encontrar normalmente objectos pessoais em casa); 3 (vestirse); 8 (manter compromissos ou encontros com outras pessoas); 9 (usar o telefone); 10 (fazer um lanche ou refeio para si mesmo); 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais); 14 (ver televiso); 16 (ficar sozinho); 17 (usar aparelhos elctricos) e 20 (tomar a medicao regularmente) tm uma taxa de realizao de 100% sendo os itens com taxas de realizao inferiores a 70% (mas superiores a 50%) apenas os seguintes: 4 limpar uma pequena sala de estar (64,5%); 5 fazer o balano do livro de cheques (67,7%); 6 tomar notas e escrever recados (61,3%) e 7 tratar da lavagem da roupa (58,1%).
Aplicabilidade dos Itens 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Itens ADCS MCI ADL
Influncia de variveis demogrficas Na anlise da influncia das variveis demogrficas sexo do sujeito, idade e escolaridade sobre a pontuao da ADCS MCI ADL, podemos observar uma tendncia correlacional negativa com a idade, ou seja, existe tendncia para a diminuio na pontuao obtida nesta escala medida que aumenta a idade dos sujeitos. Pelo contrrio, a tendncia correlacional com a escolaridade indica que a escolaridade e a ADCS MCI ADL variam no mesmo sentido. Verificaram-se correlaes significativas entre a ADCS MCI ADL18 e a idade (r = -0,494; p = 0,005), bem como entre a ADCS MCI ADLFINAL e a idade (r = -0,606; p < 0,001) e a escolaridade (r = -0,375; p = 0,038). A correlao da ADCS MCI ADL18 com a escolaridade no significativa (r = 0,314; p = 0,085). Dada a existncia de correlaes
% de Realizao Grupo Controlo
Figura 2: Aplicabilidade dos itens populao portuguesa com mais de 60 anos percentagem de controlos que realizam cada actividade.
significativas, investigamos o efeito destas variveis sobre a ADCS MCI ADL atravs do mtodo de regresso linear (consideradas a idade e escolaridade como variveis independentes). Verificmos que a escolaridade no tem um efeito significativo sobre a pontuao da ADCS MCI ADL18 ( = 0,017; t (28) = 0,082; p = 0,935) e ADCS MCI ADLFINAL ( = 0,028; t (28) = 0,149; p = 0,883), embora a idade tenha um efeito estatisticamente significativo tanto na ADCS MCI ADL18 ( = -0,438; t (28) = -2,316; p = 0,028) como na ADCS MCI ADLFINAL ( = -0,605; t (28) = -3,223; p = 0,003). Quanto ao ajustamento do modelo aos dados, observamos que tanto na ADCS MCI ADL18 (F (2) = 4,51; p = 0,020; R
2 a
= 0,190), como na ADCS MCI ADLFINAL, (F (2) = 8,86; p = 0,001; R

2
2 a
= 0,344) os
modelos com a idade e escolaridade no esto satisfatoriamente ajustados aos dados geralmente, em cincias exactas consideram-se valores de R > 0,9 indicadores de bom ajustamento, enquanto nas cincias sociais o valor mnimo aceite de R
2>
0,5. Estes dados colocam em causa a
significncia real do efeito da idade sobre a ADCS MCI ADL, sugerindo que o seu efeito negligencivel. No existe qualquer correlao significativa com a varivel sexo (ADCS MCI ADL18 v = 0,658; p = 0,495; ADCS MCI ADLFINAL v = 0,694; p = 0,531), contudo, podendo admitir-se diferenas nas actividades de vida diria
Pontuao ADCS MCI ADL por sexo
ADCS MCI ADL18
ADCS MCI ADLFINAL
Mdia D.Padro Mnimo Mximo Mdia D.Padro Mnimo Mximo
Mulheres 47,9 5,0 37 53 59,5 8,7 42 69
Homens 46,3 3,6 38 51 59,1 5,1 46 65
Tabela 3: pontuaes mdias (valores brutos); desvios-padro e valores mnimos e mximos do grupo controlo, por sexo, na ADCS MCI ADL. No h diferenas significativas entre os sexos.
consoante o sexo, apresentamos os valores mdios de ambos os sexos nesta escala (tabela 3). Apesar de no existirem diferenas significativa relativamente ao sexo dos sujeitos para o resultado total da escala, analismos esta relao com o desempenho em cada item da escala e verificmos que existem diferenas significativas (tabela 4) no desempenho em 3 itens: 4, 7 e 19. As mulheres registam pontuaes mais elevadas nos itens 4 e 7, ao contrrio dos homens, que atingem pontuaes mais altas no item 19.
Itens N 2 X (g.l.) Valor p I.C. 95%
4 Limpar uma sala 31 13,0 (3) 0,001 ] 0,000; 0,001 [

a
7 Lavar a roupa 31 18,6 (3) 0,000 ] 0,000; 0,000 [

a
19 Conduzir um carro 31 11,3 (3) 0,003 ] 0,002; 0,004 [
Tabela 4: Clculo do Qui-Quadrado de independncia para testar as diferenas no desempenho em funo do sexo dos participantes do grupo Controlo. Apresentamse apenas os dados relativos aos itens onde existe dependncia do desempenho em funo do sexo. a Resultados do teste exacto com Simulao de Monte Carlo.
26
Estudo da Fiabilidade: Consistncia Interna A fiabilidade da ADCS MCI ADL foi estudada atravs da consistncia interna de Cronbach e pelo mtodo das formas paralelas par-mpar. A escala obteve em ambos os mtodos valores de consistncia interna razoveis, sendo estes valores no caso da anlise de Cronbach ligeiramente mais elevados na ADCS MCI ADLFINAL, ao contrrio do que acontece na anlise das formas paralelas, onde a ADCS MCI ADL18 obtm valores mais elevados (tabela 5). No foi efectuada a anlise teste-reteste uma vez que no se adequa ao desenho do estudo que realizmos. Observmos ainda a correlao de cada um dos itens da escala com a pontuao final (tabela 6). Assim, os itens 1 (encontrar normalmente os objectos pessoais em casa); 2 (seleccionar a roupa diria); 3 (vestir-se); 5 (fazer o balano do livro de cheques); 8 (manter compromissos ou encontros com outras pessoas); 11 (viajar/ sair fora de casa) e 16 (ficar sozinho) no apresentam correlao significativa com a ADCS MCI ADL (este resultado consistente entre a ADCS MCI ADL18, e a ADCS MCI ADLFINAL). Os itens 7 (tratar da lavagem da roupa); e 15 (ir s compras a uma loja) apresentam correlao significativa, embora baixa, apenas com a ADCS MCI ADLFINAL, enquanto o item 9 (usar o telefone) apenas se correlaciona significativamente com a ADCS MCI ADL18. Quanto aos itens que fazem parte apenas da ADCS MCI ADLFINAL, observamos correlaes significativas com a pontuao total da escala apenas dos itens 21 (realizar actividades complexas), 22 (iniciar actividades complexas) e 23 (tempo que demora a completar actividades). No so apresentados dados relativamente ao item 14 (ver televiso) uma vez que os controlos pontuaram todos com o valor mximo, no sendo por isso possvel analisar correlaes. As correlaes significativas mais altas observam-se nos itens (em ordem decrescente): 22 (iniciar actividades complexas); 4 (limpar uma sala de estar); 13 (ler por mais de 5 minutos); 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais); 21 (realizar actividades complexas) e 10 (fazer um lanche).
Consistncia Interna de Cronbach Itens Parte 1 N Itens Parte 2 N Correlao entre as partes Spearman-Brown Guttman ADCS MCI ADL18 0.732 ADCS MCI ADLFINAL 0.785
Mtodo das formas paralelas (split-half) Impares 9 Pares 9 0.637 0.778 0.776 11 0.582 0.736 0.735 11
Tabela 5: Estudo da consistncia Interna da ADCS MCI ADL pelos mtodos de Cronbach e formas paralelas. A negrito os coeficientes de consistncia interna de Cronbach (itens standardizados) e Splithalf de Guttman.
Itens (1 a 12)
ADCS MCI ADL18 ADCS MCI ADLFINAL
1 rs p rs p
0,297 0,110 0,321 0,084 12
2
0,105 0,574 0,063 0,736 13 0,597 0,000
3
-0,308 0,092 - 0,307 0,093 14 . .
4
0,616 0,000 0,371 0,040 15 0,371 0,040
5
0,239 0,196 0,130 0,487 16 -0,178 0,337
6
0,397 0,027 0,458 0,010 17 0,480 0,006
7
0,373 0,039 0,310 0,089 18 0,394 0,028
8
0,178 0,346 0,051 0,788 19 -
9
0,181 0,330 0,354 0,051 20 -
10
0,518 0,003 0,530 0,002 21 -
11
0,114 0,542 0,109 0,559 22 -
Itens (13 a 24)

ADCS MCI ADL18 ADCS MCI ADLFINAL
rs p rs p
0,554 0,001
0,558 0,503 0,491 0,363 0,549 0,821 . 0,315 -0,278 0,034 0,229 0,001 0,004 0,005 0,045 0,001 0,000 . 0,085 0,130 0,858 0,214 Tabela 6 Correlaes Rho de Spearman dos itens que constituem a ADCS MCI ADL com a pontuao total da escala. Correlaes superiores estatisticamente significativas a negrito. No e possvel apresentar dados quanto ao item 14, por todos 27 Mcontrolos estrado e m obtido N e u rpontuao ocincia s , 2 0 0Os 7 itens 19 a 22 fazem parte apenas da ADCS MCI ADLFINAL. o terem mxima.
Verificmos tambm que a correlao entre a ADCS MCI ADL18 e a ADCS MCI ADLFINAL bastante forte e significativa: r = 0, 942 (p < 0,001).
Estudo da Validade: validade de constructo e validade de critrio O estudo da validade de constructo realizou-se atravs da validade convergente observou-se a relao da ADCS MCI ADL com a escala IADL de Lawton, uma escala de actividades de vida diria. Foi tambm avaliada a relao com as restantes escalas usadas neste trabalho. Verificmos correlaes moderadas (tabela 7) da escala IADL de Lawton com a ADCS MCI ADLFINAL (r = 0,660; p < 0,001) sendo ligeiramente mais elevadas com a ADCS MCI ADL18 (r = 0,706; p < 0,001). Relativamente correlao da ADCS MCI ADL com as restantes escalas de avaliao do estudo (tabela 7), observamos que no existe associao significativa com o MMSE e a prova de Memria Lgica Imediata. As correlaes mais fortes so com as escalas funcionais, sendo mais fortes com a escala de actividades de vida diria de Lawton do que com a escala de demncia de Blessed. As pontuaes da Lawton e da ADCS MCI ADL variam no mesmo sentido, enquanto na Blessed pontuaes mais elevadas (que indicam maior defeito) correspondem a pontuaes mais baixas na ADCS MCI ADL (menor funcionalidade diria). Existe uma tendncia correlacional negativa com a escala de depresso geritrica, que significativa apenas no caso da ADCS MCI ADLFINAL.
Correlaes de Pearson IADL Lawton GDS Blessed MMSE ML Imediata ADCS MCI ADL18 ADCS MCI ADLFINAL
Grupo Controlo r = 0,706; p < 0,001 r = -0,336; p = 0,065 r = -0,564; p = 0,001 r = -0,141; p = 0,449 r = -0,145; p = 0,454 r = 0,660; p < 0,001 r = -0,410; p = 0,022 r = -0,528; p = 0,002 r = 0,244; p = 0,186 r = -0,211; p = 0,273
Tabela 7: A negrito a correlao para a validade concorrente. Correlaes estatisticamente significativas em fundo de cor amarelo para correlaes fracas, inferiores a 0,5 e azul para correlaes superiores a 0,5.
No mbito da validade de critrio analisamos a validade concorrente capacidade do constructo para distinguir entre grupos (nesta anlise o grupo controlo foi comparado com os outros grupos). Verificou-se a existncia de diferenas estatisticamente significativas entre os grupos em ambas as pontuaes da escala (ADCS MCI ADL18 - X 2 X KW 2 KW
(2) = 66,868; p <0,001; N = 94 e ADCS MCI ADLFINAL
(2) = 69,494; p <0,001; N = 94). Analisando a comparao mltipla de mdias das ordens
verificamos que as diferenas se encontram, para ambas as pontuaes da escala, entre todos os grupos (tabela 8).
28
Mdia (DP) ADCS MCI ADL18 Cont. DCL DA 47,0 (4,2) 39,6 (6,3) 17,76 (11,8) 59,3 (6,7) 46,7 (8,3) 20,7 (13,2)
Teste Kruskal Wallis X2KW Valor p (g.l.)
Grupos DCL DA Cont DA Cont DCL DCL DA Cont DA Cont
Comparaes Mltiplas - LSD Int. Confiana Valor p 95% ]14,31; 29,20[ ]47,93; 62,47[ ]-29,20; -14,30[ ]26,11; 40,78[ ]-62,47; -47,93[ ]-40,78; -26,11[ ]17,49; 31,59[ ]49,73; 63,50[ ]-31,59; -17,49[ ]25,13; 39,02[ ]-63,50; -49,73[ < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
66,86 (2)
< 0,001
ADCS MCI ADLFINAL
Cont. DCL DA
69,49 (2)
< 0,001
DCL ]-39,02; -25,13[ < 0,001 Tabela 8: Comparao dos resultados dos grupos na ADCS MCI ADL pelo teste Kruskal Wallis e pelas comparaes mltiplas LSD para situar diferenas significativas. Todas as diferenas so significativas.
Sensibilidade e Especificidade Clnica Quanto capacidade da ADCS MCI ADL distinguir indivduos sem defeito funcional (controlos) de doentes com DCL, verificamos que os pontos de corte (tabela 9) que melhor discriminam entre controlos e doentes com DCL so, na ADCS MCI ADL18, 45/ 46 (45 = com defeito funcional, DCL; 46 = sem defeito funcional; controlo) e na ADCS MCI ADLFINAL 52/ 53 (52 = com defeito funcional, DCL; 53 = sem defeito funcional; controlo). Quanto diferenciao entre doentes com DCL e doentes com DA provvel, os pontos de corte que observamos ser mais adequados so, na ADCS MCI ADL18, 33/ 34 (33 = com defeito funcional mais acentuado, DA; 34 = com defeito funcional ligeiro, DCL) e na ADCS MCI ADLFINAL 37/ 38 (37 = com defeito funcional mais acentuado, DA; 38 = com defeito funcional ligeiro, DCL). A correlao da ADCS MCI ADL com a opinio clnica significativa e forte em ambas as pontuaes da escala: v = 0,785 com a ADCS MCI ADL18 (p = 0,003) e v = 0,875 com a ADCS MCI ADLFINAL (p = 0,001).
Mdia (DP) Cont. ADCS MCI ADL18 DCL DCL DA Cont ADCS MCI ADLFINAL DCL DCL DA 46,6 (5,3) 39,5 (6,5) 39,5 (6,5) 17,8 (11,8) 58,9 (7,7) 46,7 (8,3) 46,7 (8,3) 20,7 (13,2)
Ponto de Corte 44/ 45
Sensibilidade 73%
Especificidade 74%
ROC c 0,837
Valor p < 0,001
T. Falsos Negativo 26,6%
T. Falsos Positivos 25,8% 16,6%
33/ 34
88%
83%
0,956
< 0,001
12,9%
52/ 53
87%
87%
0,882
< 0,001
13,3%
12,9%
37/ 38
85%
87%
0,955
< 0,001
15,15%
13,3%
Tabela 9: Anlises de sensibilidade, especificidade e capacidade discriminante dos pontos de corte escolhidos para diferenciao entre os grupos, para ambas as pontuaes da escala. Mestrado em Neurocincias, 2007 29
A anlise da rea da curva ROC revelou em ambas as pontuaes da escala boa capacidade discriminante (figuras 3 e 4), sendo excepcional para a distino entre doentes com DCL e doentes com DA (figuras 5 e 6).
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensibilidade
Sensibilidade
Sensibilidade
Sensibilidade
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Especificidade
Figura 3: Curva ROC (c = 0,837) para discriminao da ADCS MCI ADL18 entre Controlos e DCL.
1 - Especificidade
Especificidade
Figura 4: Curva ROC (c = 0,882) para discriminao da ADCS MCI ADLFINAL entre DCL e DCL.
1 - Especificidade
1,0
1,0
Sensibilidade Sensibilidade
Sensibilidade
Sensibilidade
0,8
0,8
0,6
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
0,0 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
1 Especificidade - Especificidade
1Especificidade - Especificidade
Figura 5: Curva ROC (c = 0,956) para discriminao da ADCS MCI ADL18 entre DCL e DA.
Figura 6: Curva ROC (c = 0,955) para discriminao da ADCS MCI ADLFINAL entre DCL e DA.
30
Descrio Funcional dos Grupos O grupo de doentes com DCL constitudo por 30 sujeitos, de idades compreendidas entre os 60 e os 91 anos, 20 de sexo feminino e 10 de sexo masculino (66,7% e 33,3%, respectivamente) e com uma escolaridade que varia entre os 0 e os 12 anos de escolaridade. A maioria dos sujeitos reformada (93,3%; n = 28). O grupo de doentes com DA provvel constitudo por 33 sujeitos, de idades compreendidas entre os 62 e os 91 anos, 22 de sexo feminino e 11 de sexo masculino (66,7% e 33,3%, respectivamente) e com uma escolaridade que varia entre os 0 e os 9 anos de escolaridade. Todos os sujeitos deste grupo so reformados (n = 33). As pontuaes mdias e desvios-padro de ambos os grupos nas variveis demogrficas e nas escalas so apresentados na tabela 11. Os doentes com DCL tm pontuao de 0,5 na CDR e os doentes com DA tm pontuaes superiores a 1: 51,1% tm CDR = 1 (n = 17); 33,3% tm CDR = 2 (n = 11) e 15,2% tm CDR = 3 (n = 5). As mdias e desvios-padro dos grupos nas diferentes escalas so apresentados de seguida (tabela 10).
Descrio dos grupos MMSE GDS ML Imediata CDR Blessed Lawton

ADCS MCI ADL18 ADCS MCI ADL
FINAL
Cont.
Mdia (D.P.)
DCL
Mdia (D.P.)
DA
Mdia (D.P.)
27,7 (3,0) 6,9 (3,8) 9,4 (3,0) 0,00 1,2 (1,5) 6,8 (1,3) 47,0 (4,2) 59,3 (6,7)
24,4 (3,3) 8,6 (4,5) 5,6 (2,5) 0,50 3,6 (1,6) 5,9 (1,5) 39,6 (6,3) 46,7 (8,3)
16,5 (5,2) 11,3 (4,7) 1,5 (2,2) 1,6 (0,7) 8,8 (4,8) 2,8 (2,1) 17,8 (11,8) 20,7 (13,2)
Tabela 10: pontuaes mdias e desvios-padro (valores brutos) dos 3 grupos nas diferentes escalas de avaliao.
Verificamos diferenas estatisticamente significativas entre os grupos em todas as escalas de avaliao usadas. Assim, encontramos diferenas estatisticamente significativas nas pontuaes dos 3 grupos no MMSE (X
2 KW
(2) = 53,13; p < 0,001; N = 94), que, de acordo com a comparao mltipla
2 KW
da mdia de ordens, se verificam entre todos os grupos (figura 7). Na prova A da Memria Lgica com evocao Imediata tambm se observam diferenas estatisticamente significativas (X 56,56; p < 0,001), mais uma vez, entre todos os grupos (figura 8). (2) =
31
2,0000
2,0000
0,0000
Notas Z - Memria Lgica Imediata

Controlo DCL AD
Notas Z - MMSE
0,0000
-2,0000
-2,0000
-4,0000
-6,0000
-4,0000 Controlo DCL AD
Figura 7: As linhas indicam os grupos entre os quais foram encontradas diferenas significativas no MMSE, aps comparao mltipla das mdias das ordens. Diferenas estatisticamente significativas encontradas entre os grupos Controlo e DCL (p < 0,001); Controlo e AD (p < 0,001), DCL e AD (p < 0,001).
Figura 8: As linhas indicam os grupos entre os quais foram encontradas diferenas significativas na prova A da Memria Lgica com evocao imediata, aps comparao mltipla das mdias das ordens. Diferenas estatisticamente significativas encontradas entre os grupos Controlo e DCL (p < 0,001); Controlo e AD (p < 0,001), DCL e AD (p < 0,001).
Quanto avaliao funcional, alm das diferenas na ADCS MCI ADL j mencionadas (tabela 8), encontramos diferenas estatisticamente significativas na Blessed (X (figura 9) e no IADL de Lawton (X
2 KW 2 KW
(2) = 66,32; p < 0,001),
(2) = 45,15; p < 0,001) - (figura 10).
68 4,00000
1,00000
Zscore: Pontuao Total da Blessed
1 2 21
Zscore: Pontuao total no Lawton
0,00000
2,00000
-1,00000
0,00000
-2,00000
-2,00000 Controlo DCL AD
Controlo
DCL
AD
Figura 9: As linhas indicam os grupos entre os quais foram encontradas diferenas significativas na Blessed, aps comparao mltipla das mdias das ordens. Diferenas estatisticamente significativas encontradas entre os grupos Controlo e DCL (p < 0,001); Controlo e AD (p < 0,001), DCL e AD (p < 0,001).
Figura 10: As linhas indicam os grupos entre os quais foram encontradas diferenas significativas no IADL de Lawton, aps comparao mltipla das mdias das ordens. Diferenas estatisticamente significativas encontradas entre os grupos Controlo e DCL (p = 0,017); Controlo e AD (p < 0,001), DCL e AD (p < 0,001).
32
As diferenas estatisticamente significativas na escala GDS (X
2 KW
(2) = 13,70; p 0,001)
verificam-se apenas entre o grupo DA e os grupos Controlo e DCL (figura 11). No existem diferenas estatisticamente significativas nos grupos Controlo e DCL entre si.
1,00000
Zscore: Pontuao total no Lawton
0,00000
-1,00000
-2,00000
Controlo
DCL
AD
Figura 11: As linhas indicam os grupos entre os quais foram encontradas diferenas significativas na GDS, aps comparao mltipla das mdias das ordens. Existem diferenas estatisticamente significativas apenas entre os grupos Controlo e DA (p < 0,001) e DCL e DA (p = 0,029). Entre os grupos Controlo e DCL no existem diferenas estatisticamente significativas (p = 0,097).
Os informadores do grupo DCL e cuidadores do grupo DA so, em ambos os casos, maioritariamente mulheres (70,0 %; n = 21 no grupo DCL e 72,7%, n = 24, no grupo DA). Quanto relao do cuidador com o doente, encontramos mais frequentemente cnjuges (50,0%; n = 15 no grupo DCL e 45,5%; n = 15 no grupo DA), seguidos dos filhos/as (30% n = 9 no grupo DCL e 39,4%; n = 13 no grupo DA), pessoas com outros graus de parentesco, como sobrinhos, noras ou amigos (16,7%; n = 5 no grupo DCL e 12,1%; n = 4 no grupo DA) e, por fim, irmos (3,3%, n = 1 no grupo DCL e 3,0%, n = 1 no grupo DA). A mdia da idade e escolaridade dos cuidadores de, respectivamente, 63,5 (DP = 17,1) e 9,3 (DP = 5,9) no grupo DCL e 60,2 (DP = 11,5) e 7,2 (DP = 4,7) no grupo DA. Em ambos os grupos a maioria dos cuidadores reside na mesma casa que o doente (60,0%; n = 18 no grupo DCL e 72,7%; n = 24 no grupo DA).
A observao das frequncias de realizao/ participao nas actividades de vida diria avaliadas pela ADCS MCI ADL (figura 12) permite detectar perfis funcionais diferentes nos 3 grupos, sendo visvel o declnio de funcionalidade diria do grupo controlo para o grupo DCL e deste para o grupo DA. Assim, antes de mais, verificamos que o nmero de actividades realizadas por todos os participantes decresce visivelmente em relao ao grupo Controlo, em que todos os participantes
realizam 10 das 22 actividades avaliadas, para o grupo DCL, onde todos os doentes realizam 4 das actividades avaliadas e para o grupo DA, onde apenas uma actividade realizada por todos os doentes. A actividade realizada por todos os participantes dos 3 grupos vestir-se (item 3), que admite vrios nveis de participao na actividade, sendo o ltimo nvel de participao nula (ser vestido) a performance dos grupos nas diferentes actividades ser analisada adiante. Alm desta actividade, 100% dos doentes do grupo DCL realizam as actividades correspondentes aos itens 1 (encontrar normalmente objectos pessoais em casa); 8 (manter compromissos ou encontros); 14 (ver televiso) e 16 (ficar sozinho). Alm destes, todos os participantes do grupo Controlo realizam ainda as actividades correspondentes aos itens 9 (usar o telefone); 10 (fazer um lanche); 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais), 17 (usar um aparelho elctrico) e 20 (tomar a medicao regularmente). Estas ltimas actividades mantm taxas altas de realizao no grupo DCL (80% a 97%), sendo ligeiramente mais baixas no grupo DA (70% a 94%).
Frequncias de realizao de AVD por grupo

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Grupo Controlo
Grupo DCL
Grupo DA
Figura 12: Percentagem de sujeitos que realizam/ participam em cada actividade avaliada pela ADCS MCI ADL, por grupo. So excludos os itens 23 e 24 por no serem itens de realizao/ participao em actividades.
Enquanto no grupo controlo todas as actividades tm uma taxa de realizao de mais de 50%, no grupo DCL as actividades que correspondem aos itens 19 (conduzir um carro); 21 (realizar at ao fim actividades complexas ou demoradas) e 22 (iniciar actividades complexas ou demoradas) tm taxas de realizao entre 20% e 30%. No grupo DA este decrscimo de participao ainda mais notrio, existindo um total de 11 actividades com taxas de participao inferiores a 50% alm dos itens realizados por menos de 50% dos doentes do grupo DCL, tambm os itens 4 (limpar uma pequena sala); 5 (fazer o balano do livro de cheques); 6 (tomar notas ou escrever recados); 7 (lavar a roupa); 13 (ler por mais de 5 minutos seguidos); 15 (ir s compras a uma loja); 17 (usar aparelhos elctricos em tarefas domsticas) e 18 (praticar um passatempo). Este declnio funcional parece ser coerente entre os grupos em todas as actividades, excepto nas actividades 4 (limpar uma pequena sala) e 7 (lavar a roupa), que tm uma taxa de realizao superior no grupo DCL do que no grupo controlo, provavelmente devido ao facto de o grupo DCL ter maior percentagem de mulheres comparativamente ao grupo Controlo (como descrito anteriormente). A anlise do desempenho de cada um dos grupos nas diferentes actividades que constituem a escala ADCS MCI ADL foi feita observando a percentagem de indivduos em cada grupo que apresenta algum grau de limitao na realizao da actividade. Assim, verificamos que o grupo DCL apresenta limitaes consistentes (mais de 80% dos participantes apresenta limitao) na realizao
das actividades 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais); 19 (conduzir um carro) e 22 (iniciar actividades complexas ou demoradas). Este grupo apresenta tambm limitaes importantes, com entre 50% a 70% dos indivduos a evidenciar defeito ao nvel das actividades 5 (fazer o balano do livro de cheques); 6 (tomar notas ou escrever recados); 8 (manter compromissos ou encontros); 9 (usar o telefone); 13 (ler por mais de 5 minutos seguidos); 14 (ver televiso) e 21 (realizar actividades complexas ou demoradas). As actividades em que menor percentagem de doentes com DCL apresentou limitaes correspondem aos itens 3 (vestir-se); 16 (ser deixado sozinho) e 17 (usar um aparelho elctrico para tarefas domsticas). O grupo Controlo apenas evidenciou algum grau de dificuldade, ou seja, 20% a 50% dos indivduos apresentaram alguma limitao, nas actividades 4 (limpar uma pequena sala de estar); 5 (fazer o balano do livro de cheques); 19 (conduzir um carro) e 21 e 22 (realizar at ao final/ iniciar actividades complexas ou demoradas). As actividades em que mais de 50% dos controlos participantes evidenciaram alguma limitao foram as correspondentes aos itens 6 (tomar notas ou escrever recados); 7 (lavar a roupa) e 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais). Quanto ao grupo DA, a nica actividade desempenhada sem limitaes por mais de 50% dos doentes foi a actividade 3 (vestir-se). Nas restantes actividades este grupo evidenciou limitaes importantes (com mais de 60% de sujeitos a evidenciar defeito). Na grande maioria dos itens (n = 18) mais de 80% dos doentes com DA evidenciaram graves limitaes na realizao das actividades, verificando-se que 100% dos doentes evidenciam o desempenho mais baixo possvel no item 6 tomar notas ou escrever recados e mais de 80% nos itens 5 (fazer o balano do livro de cheques); 19 (conduzir um carro) e 21 e 22 (realizar at ao final/ iniciar actividades complexas ou demoradas). De referir ainda que os itens 1 (encontrar normalmente objectos pessoais em casa); 5 (fazer o balano do livro de cheques); 8 (manter compromissos ou encontros); 9 (usar o telefone); 11 (sair/ viajar fora de casa); 12 (conversar acerca de acontecimentos actuais); 13 (ler por mais de 5 minutos seguidos); 14 (ver televiso) e 15 (ir s compras a uma loja); parecem conseguir distinguir entre todos os grupos entre si, existindo diferenas estatisticamente significativas entre os 3 grupos nestes itens, ao contrrio dos itens 2 (escolher a roupa diria); 3 (vestir-se); 4 (limpar uma pequena sala); 6 (tomar notas ou escrever recados); 7 (lavar a roupa); 10 (fazer um lanche); 16 (ficar sozinho); 17 (usar aparelhos elctricos em tarefas domsticas) e 18 (praticar um passatempo), onde no se observam diferenas significativas entre os grupos Controlo e DCL, e dos itens 19 (conduzir um carro) e 21 e 22 (realizar at ao final/ iniciar actividades complexas ou demoradas), onde no se observam diferenas significativas entre os grupos DCL e DA (tabela 12). No existindo no respostas, apenas observamos uma resposta no sei no item 6 (tomar notas ou escrever recados) e nos itens 21 e 22 (realizar/ iniciar actividades complexas). O item 23, que no um item de desempenho semelhante aos anteriores questiona acerca do tempo que o participante demora a realizar determinadas actividades teve 16 respostas no sei, 11 das quais relativas ao grupo DA, por os participantes no realizarem as actividades e, por isso, os cuidadores no saberem qual seria o seu desempenho, e 3 relativas ao grupo controlo.
35
Grupo Controlo
1
Mdia (DP) 3,0 (0,2) 2,6 (0,5) 1,5 (0,8) 2,6 (0,9) 2,5 (1,0) 1,4 (1,4) 4,0 (0,0) 4,0 (0,2) 2,7 (1,6) 1,2 (0,9) 1,3 (0,9) 0,5 (0,7) 1,3 (0,9) 0,9 (0,9) 0,0 (0,2) 1,0 (0,9) 0,8 (0,8) 0,0 (0,0) 1,1 (1,0) 1,3 (0,9) 0,5 (0,8) 2,8 (0,5) 1,8 (1,0) 0,8 (0,8) 3,6 (0,9) 2,7 (2,4) 1,0 (1,1) 2,7 (0,6) 2,4 (0,9) 0,9 (1,2) 2,8 (0,8) 2,5 (0,9) 0,9 (1,1)
Comparao de Grupos
Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo
Valor p 0,000 0,000 0,000 0,704 0,000 0,000 0,723 0,000 0,000 0,723 0,000 0,001 0,048 0,000 0,000 0,444 0,000 0,000 0,297 0,001 0,015 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,293 0,000 0,000 0,032 0,000 0,000 22 21
20 15 14 13 12
Grupo Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo 16 DCL AD Controlo 17 DCL AD Controlo 18 DCL AD Controlo 19 DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD
Mdia (DP) 3,8 (0,4) 2,7 (1,1) 1,6 (1,5) 2,4 (1,2) 1,5 (1,2) 0,4 (0,8) 3,0 (0,0) 2,2 (1,0) 1,2 (1,0) 1,8 (0,5) 1,4 (0,7) 0,3 (0,6) 3,0 (0,2) 2,9 (0,4) 2,1 (1,1) 3,9 (0,2) 3,7 (0,8) 1,6 (1,8) 2,8 (0,8) 2,4 (1,2) 0,8 (1,2) 1,8 (1,4) 0,6 (1,1) 0,2 (0,7) 3,8 (0,5) 3,1 (1,1) 1,3 (0,9) 2,3 (1,3) 0,9 (1,4) 0,2 (0,8) 1,7 (1,4) 0,5 (1,1) 0,0 (0,2)
Comparao de Grupos
Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo Controlo vs DCL DCL vs AD AD vs Controlo
Valor p 0,000 0,002 0,000 0,005 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,006 0,000 0,000 0,946 0,000 0,000 0,542 0,000 0,000 0,374 0,000 0,000 0,000 0,251 0,000 0,001 0,000 0,000 0,000 0,053 0,000 0,000 0,074 0,000
DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD Controlo DCL AD
10
11
Tabela 12: Pontuaes mdias e desvios-padro por grupo, por item, seguidas da anlise da existncia de diferenas estatisticamente significativas entre os 3 grupos em cada item da ADCS MCI ADL - ANOVA de Kruskal Wallis seguida da comparao mltipla das mdias das ordens pelo teste LSD. A negrito esto os itens que tm diferenas entre todos os grupos e com fundo amarelo esto os grupos, em cada item, entre os quais no se verificam diferenas significativas.
36
5. Discusso
A nossa amostra semelhante a amostras de outros estudos com populao DCL em termos de idade e escolaridade mdias, nomeadamente, dos que focam a avaliao da funcionalidade destes doentes com a escala ADCS MCI ADL (tabela 13). Os critrios de diagnstico, no estando formulados exactamente da mesma forma, so globalmente semelhantes, apesar de o estudo de Minglei Li (2006) (2004)
(35) (50)
ter includo apenas doentes com DCL amnsico e de o estudo de Grundman
ter includo apenas doentes de DCL com CDR = 0, o que introduz partida uma diferena
importante relativamente ao defeito cognitivo e funcional dos sujeitos deste ltimo estudo alis, podemos notar que este o estudo com mdias mais elevadas tanto no MMSE como na ADCS MCI ADL (tabela 13). A incluso de doentes com CDR = 0,5 no grupo DCL, alm de prtica comum na maioria dos estudos, tambm recomendada
(77)
nos critrios de diagnstico que utilizamos, tal como
a incluso de doentes com sintomas depressivos, uma vez que os doentes com DCL podem ter sintomas depressivos relacionados ou concomitantes com os defeitos cognitivos, no devendo os sintomas depressivos serem motivo para excluso de diagnstico de DCL
(77)
. No entanto, optmos
por excluir doentes com sintomas graves de depresso, para assegurar maior homogeneidade da amostra, nomeadamente, no que diz respeito etiologia do DCL, sendo a etiologia distmica a nica excluda partida. No nosso estudo no diferencimos DCLa de DCLmd ou de DCL de domnio nico que no memria, podendo coexistir na amostra doentes com DCL de todos os subtipos, j que o objectivo do estudo no se prende com a diferenciao ou caracterizao de qualquer dos subtipos, mas sim uma primeira abordagem s alteraes funcionais encontradas no DCL como um todo. Tal como sugerido nos critrios de diagnstico usados, o diagnstico de DCL assentou na opinio clnica, corroborada pelos testes efectuados
(77)
, contudo, alguns sujeitos foram excludos por apresentarem
perfil muito atpico na avaliao efectuada. A amostra usada no nosso estudo, sendo semelhante do estudo de Minglei Li, apresenta uma mdia de idades superior e pontuao ADCS MCI ADL e MMSE inferiores s do estudo de Perneczky e de Grundman. Contudo, a pontuao do estudo de Perneczky
(69)
no directamente comparvel
com nenhum dos outros estudos dado os autores, apesar de usarem a ADCS MCI ADL com 18 itens, lhe atriburem uma pontuao de 0 a 57 pontos possveis os restantes estudos, incluindo o nosso, utilizam esta mesma verso da escala, mas com as pontuaes de acordo com a escala original, que variam entre 0 e 53. O estudo de Grundman, como referido anteriormente, tem tambm a particularidade de incluir apenas doentes de DCL com CDR = 0, o que dificulta a comparao dos resultados obtidos. Assim, o estudo chins, de Minglei Li, o mais semelhante ao nosso e com dados idnticos (tabela 13).
37
Ano
N MCI (N total) N = 30 (94) N = 769 (1181) N = 48 (90) N = 37 (144)
Subtipo
CDR
Idade (DP) 75,7 (6,4) 72,9 (7,3) 69,2 (8,3) 71,9 (4,6)
MMSE (DP) 24,4 (3,3) 27,3 (1,9) 26,5 (2,3) 24,2 (3,8)
ADCS18 (DP) |min - max| Gp. MCI
ADCS18 (DP) |min - max| Gp. Cont. 47,0 (4,2) |37 - 53| 50,7 (2,6) 55,4 (2,1) 46,1 (5,4)
P. Corte ADCS18
Controlo VS DCL
Sensib. Especif. 44/ 45 S: 0.73 E: 0.74 -52/ 53 S: 0.89 E: 0.97 --
Pedrosa, H Grundman,M Perneczky Minglei Li
2007 2004 2006 2006
MCI MCI MCI aMCI
0,5 0,0 0,5 0,5
39,6 (6,3) |26 - 49| 45,9 (5,1) 41,0 (9,8) 41,9 (5,3)
Tabela 13: Caractersticas fundamentais das amostras de alguns estudos que usaram a escala ADCS MCI ADL no estudo funcional dos doentes com DCL mdias e desvios-padro nas escalas comuns a todos os estudos. Os dados demogrficos so relativos ao grupo DCL.
O uso de uma escala de avaliao de actividades da vida diria que recolhe informao atravs de um informador parece-nos o mais adequado, apesar das possveis desvantagens anteriormente referidas, j que as pessoas com DCL frequentemente no reconhecem a extenso das suas dificuldades para DA
(1, 14, 64)
, ao contrrio dos seus familiares alis, a diferena entre o defeito funcional
reconhecido pela famlia e pelo sujeito uma medida sugerida como preditiva de rpida progresso
(1, 92)
. Alm disso, esta escala fornece instrues (ANEXO 1) claras e objectivas acerca
daquilo que pretende medir, atravs de conceitos explicados previamente ao familiar e de exemplos concretos ao longo da escala, que pretendem anular possveis enviesamentos nas respostas. Outra dificuldade a ponderar no uso de escalas de avaliao funcional o caso das pessoas institucionalizadas ou mesmo pessoas que, no estando institucionalizadas nem sofrendo de qualquer defeito cognitivo, vivem nas casas dos filhos apenas para no estarem sozinhas ou isoladas, no lhes sendo permitido realizar determinadas actividades que de outra forma realizariam. Com alguma frequncia estas situaes so sinnimo de diminuio das oportunidades de realizao de actividades sendo que, nestes casos, a avaliao funcional se baseia naquilo que os familiares permitem que os doentes faam e no na sua potencialidade de desempenho. O presente trabalho apresenta pela primeira vez dados relativos escala total (ADCS MCI ADLFINAL), bem como valores de sensibilidade e especificidade para ambas as verses da escala (ADCS MCI ADL18 e ADCS MCI ADLFINAL) o nico estudo que apresenta valores de sensibilidade e especificidade relativamente a esta escala o de Perneczky que, como referido, tem a particularidade de usar uma amplitude de pontuao diferente do original. Assim, os resultados relativos ADCS MCI ADLFINAL que apresentamos no so comparveis a nenhum dos estudos que encontrmos na literatura, por estes no inclurem dados relativamente pontuao final desta parte da escala, embora usem com frequncia os seus itens. Os autores da verso original, recentemente contactados, mantm esta parte da escala em estudo. Nos nossos resultados, a ADCS MCI ADLFINAL tem com frequncia resultados superiores ADCS MCI ADL18, contudo, consideramos que alguns dos seus itens poderiam ser melhorados, nomeadamente pela juno dos itens 21 e 22 (realizar at ao final actividades complexas ou demoradas e iniciar
38
actividades complexas ou demoradas) que, sendo demasiado semelhantes, contribuem para valores de correlao altos que podem introduzir algum enviesamento nas anlises. Quanto aplicabilidade da escala, verificamos que todos os itens so aplicveis nossa populao, tendo todos uma taxa de realizao superior a 50%. No estudo de Minglei Li verificou-se que o item tomar notas ou escrever recados no foi realizado por 42% dos controlos, percentagem prxima dos 38% dos controlos do nosso estudo que tambm no realizaram esta AVD. Contudo, neste estudo considermos aplicveis todos os itens realizados por pelo menos metade dos controlos. O item com menor taxa de realizao tratar da lavagem da roupa, no realizado por 41% dos controlos, mas notoriamente afectado por efeitos de gnero, dado esta ser uma actividade que, na nossa cultura, geralmente realizada pelas mulheres como referido nos resultados, este item tem resultados significativamente diferentes entre homens e mulheres (X2 (3) = 18,6; p < 0,001). Foi identificado como no aplicvel naquele estudo o item conduzir um carro, no realizado por 84% dos controlos (provavelmente por questes culturais, nomeadamente, o uso preferencial da bicicleta em detrimento do carro naquela cultura). No nosso estudo, apesar de ser preferencialmente realizado pelos homens tambm existem diferenas significativas entre homens e mulheres (X2 (3) = 11,3; p =
0,003) o item conduzir um carro tem uma taxa de realizao aceitvel (64,52% dos controlos).
A observao da no correlao entre a ADCS MCI ADL e a escolaridade, idade e sexo est demonstrada noutros estudos
(93)
, contudo, na nossa amostra observou-se uma correlao
significativa com a idade, que no foi tida em conta dado no ser suficiente para constituir um modelo bem ajustado em termos de regresso linear. A incluso de participantes mais jovens na amostra alteraria provavelmente esta observao a idade teria provavelmente um efeito significativo na direco sugerida pelas correlaes negativas observadas na nossa amostra, dado que, mesmo na populao considerada normal, a incidncia/ prevalncia de dificuldades motoras ou de outras doenas com efeitos restritivos na funcionalidade diria aumentam com a idade
(63)
Em termos da consistncia interna, consideramos que a ADCS MCI ADL tem um valor favorvel, uma vez que ultrapassa o limiar proposto de 0,70
(2)
em ambas as pontuaes (ADCS MCI ADL18 e
ADCS MCI ADLFINAL) e em ambos os mtodos de avaliao da consistncia interna usados. Relativamente ao estudo da validade, observamos correlaes moderadas da ADCS MCI ADL com a escala IADL de Lawton, mais altas na ADCS MCI ADL18. O facto de as correlaes serem apenas moderadas poder derivar de o IADL de Lawton ser um teste que exige alteraes funcionais mais acentuadas para serem detectadas pela escala (e, por isso, provavelmente, com menor poder discriminativo), bem como o facto de ser bastante afectado por efeitos de gnero (alis, considera-se geralmente que os homens pontuam apenas at aos 5 pontos, tendo a escala uma pontuao mxima de 8, geralmente atingida pelas mulheres). As correlaes dos itens com o total da escala tambm apontam no sentido de uma boa consistncia interna, existindo na ADCS MCI ADL18 apenas 5 itens com coeficiente de correlao inferior a 0,20 e 5 itens com coeficientes de correlao superiores a 0,40 e, na ADCS MCI ADLFINAL, 3 itens com coeficiente de correlao inferior a 0,20 e 7 itens com coeficientes de correlao superiores a 0,40.
Relativamente correlao da ADCS MCI ADL com as restantes escalas de avaliao do estudo, encontramos dados na literatura que apontam para correlaes fortes entre o nvel de desempenho cognitivo dos doentes e o seu desempenho nas actividades de vida diria avaliao cognitiva
(93) (68)
, mas
tambm dados que verificaram independncia do desempenho funcional relativamente s escalas de . No nosso estudo, observamos a ausncia de associao significativa da
(69)
ADCS MCI ADL com o MMSE e a prova de Memria Lgica Imediata no grupo controlo, indicando a independncia dos constructos avaliados. Outro estudo reportou uma associao fraca (Rho de Spearman = 0,37; p = 0,077) da ADCS MCI ADL com o MMSE, embora provavelmente tenha sido utilizada toda a amostra, dado o seu objectivo no se prender com o estudo das caractersticas da escala como contribuio para a sua validao. Outra questo prende-se com o tipo de teste de correlao utilizado, j que no nosso estudo assumimos que uma escala com pontuao 0 a 53 tem um comportamento quantitativo, tendo por isso utilizado correlaes de Pearson. Verificaram-se no grupo controlo correlaes significativas, embora baixas, com a escala de demncia de Blessed. A correlao entre a ADCS MCI ADLFINAL e a GDS (escala de sintomas depressivos), demonstrou associao significativa, embora baixa. A correlao entre a GDS e a ADCS MCI ADL18 no foi significativa, mantendo contudo a mesma tendncia negativa, ou seja, a menores pontuaes na GDS (menor presena de sintomas depressivos) corresponderam melhores desempenhos funcionais. No estudo da validade de critrio, verificou-se um bom desempenho da escala, o que significa que o constructo subjacente escala foi eficaz na distino entre todos os grupos, quer usando a ADCS MCI ADL18 quer a ADCS MCI ADLFINAL. A necessidade de identificar pontos de corte que permitam definir a fronteira entre normais e DCL e entre DCL e DA, e que permitam tornar mais rigoroso e fivel o diagnstico de DCL, foi referida em vrios estudos
(77, 100)
. Os pontos de corte (bem como os respectivos valores de sensibilidade e
especificidade) so importantes para a prtica clnica e de investigao, sendo contudo muito importante usar, alm destes valores, a comparao entre o desempenho anterior e actual de cada sujeito
(100)
Assim, quanto sensibilidade e especificidade de diagnstico, verificmos que a ADCS MCI ADL DCL18, distingue entre controlos e doentes com DCL (ponto de corte = 45/ 46) com boa capacidade discriminativa (ROC c = 0,837) e sensibilidade e especificidade moderadas (0,73 e 0,74, respectivamente), sendo a sua correlao com a opinio clnica bastante aceitvel (v = 0,791), o que resultou em 72,1% de bem classificados. Contudo, na distino entre controlos e DCL, a ADCS MCI ADLFINAL, com o ponto de corte 52/ 53, revelou-se mais eficaz, com superior capacidade discriminativa (ROC c = 0,882) e bons valores de sensibilidade e especificidade (0,87 para ambas). Assim, verificamos que se deve utilizar preferencialmente a ADCS MCI ADLFINAL na avaliao de doentes quando se pretenda distingui-los adequadamente de pessoas sem defeito funcional. A correlao da ADCS MCI ADLFINAL com a opinio clnica foi forte (v = 0,886), sendo a percentagem de bem classificados com este ponto de corte de 86,9%. Este aumento de eficcia discriminativa poder dever-se ao desempenho dos itens introduzidos na ltima parte da escala na discriminao entre os grupos, como referiremos mais adiante.
Outro estudo reportou valores altos de sensibilidade e especificidades para a ADCS MCI ADL, utilizando o ponto corte 52/ 53 (0.89 sensibilidade; 0.97 especificidade)
(68)
, contudo, estes dados no
so directamente comparveis aos do nosso estudo, uma vez que estes autores, indicando usar a verso de 18 itens da ADCS MCI ADL, admitem uma pontuao de 0 a 57, como referido anteriormente. Quanto diferenciao entre doentes com DCL e doentes com DA, o desempenho das duas pontuaes da escala semelhante talvez, como veremos adiante, devido a alguns itens introduzidos na ltima parte da escala terem baixo valor na discriminao entre os grupos DCL e DA. Ambas as pontuaes da ADCS MCI ADL tm ptimo desempenho na discriminao entre estes 2 grupos, observando-se na ADCS MCI ADL18 0,88 de sensibilidade e 0,83 de especificidade com o ponto de corte 33/ 34, enquanto na ADCS MCI ADLFINAL se observam valores de 0,85 de sensibilidade e 0,87 de especificidade com o ponto de corte 37/ 38. No temos conhecimento de outros estudos que tenham definido pontos de corte nesta escala para distinguir DCL de DA, contudo, nossa opinio que a escala vlida e til para este fim, garantindo bons valores de especificidade e sensibilidade, sendo contudo necessrio repetir o estudo comparando um grupo de DCL com um grupo com DA de gravidade apenas ligeira.
Quanto descrio funcional dos grupos, verificamos que existem diferenas significativas no desempenho funcional medido pela ADCS MCI ADL entre os trs grupos, tendo os sujeitos com DCL um desempenho intermdio, entre o grupo controlo e o grupo DA. Estes resultados esto de acordo com outros dados encontrados na literatura
(1, 50, 93)
. Observamos um declnio funcional significativo do
grupo controlo para o grupo DCL e deste para o grupo DA, com o nmero de actividades realizadas por todos os participantes a decrescer visivelmente do grupo Controlo (9 actividades) para o grupo DCL (4 actividades) e para o grupo DA (1 actividade). Estes resultados so corroborados por outros estudos que tambm verificaram pontuaes significativamente mais baixas no grupo DCL relativamente ao grupo Controlo
(50, 68, 69)
e entre o grupo DCL e o grupo DA
(50)
Relativamente s actividades de vida diria que melhor discriminam entre controlos e DCL, os nossos resultados corroboram os dados de outros estudos, mesmo quando estes usam outras escalas que no a ADCS MCI ADL, tendo sido identificadas como mais discriminativas as seguintes actividades: 5 9 - fazer o balano do livro de cheques - usar o telefone
(6, 7, 15, 64) (54, 64, 69) (7, 15, 54, 64) (7, 15, 54, 64) (7, 15, 54, 64) (7, 15, 34, 64, 54, 69)
15 - fazer compras 1
20 - tomar a medicao
- encontrar normalmente os objectos

(7, 15, 54, 64)
12 - conversar acerca de acontecimentos actuais 14 - ver televiso 8 22 - iniciar actividades complexas ou demoradas - manter compromissos ou encontros
(64, 69)
(64, 69)
41
13 - ler
(64, 69) (69)
21 - realizar at ao fim actividades complexas
Alm destas, o nosso estudo identificou ainda as actividades 11 sair/ viajar fora de casa e 19 conduzir um carro, como itens eficazes na distino entre controlos e DCL. Estas so as treze AVD que, pelas diferenas de desempenho entre os grupos Controlo e DCL, melhor discriminam os dois grupos. Estas actividades da vida diria so instrumentais e complexas, no existindo diferenas significativas entre estes 2 grupos em actividades bsicas da vida diria, dado nenhum dos grupos demonstrar defeitos a este nvel. Resultados semelhantes foram encontrados por outros autores
68, 69, 93) (1, 54,
, que concluram que os doentes com DCL, tendo mais dificuldades em AIVD do que os
(54, 67, 68)
controlos
, mas menos do que as pessoas com demncia
(67)
, evidenciam dificuldades
(93)
sobretudo em actividades que exijam planeamento e organizao, podendo funcionar de forma relativamente independente no dia-a-dia, mas com necessidade de superviso ou ajuda pontual recursos cognitivos, nomeadamente memria, velocidade psicomotora executivas. O grupo DA evidenciou limitaes importantes na grande maioria dos itens, evidenciando nveis de desempenho muito inferiores aos do grupo DCL ao nvel de ABVD, mas sobretudo de AIVD. Os itens menos eficazes a diferenciar DCL de DA so actividades ACVD onde o grupo DCL tambm evidencia dificuldades: 19 (conduzir um carro) e 21 e 22 (realizar at ao final/ iniciar actividades complexas ou demoradas). Estes itens fazem parte apenas da ADCS MCI ADLFINAL. Estudos recentes numa coorte canadiana com mais de 65 anos demonstraram a relao entre a perda de AVD especficas e o estado cognitivo data da perda funcional
(63) (93)
As actividades em que o grupo DCL comea por apresentar defeito parecem depender de mais , ateno e funes
, verificando que as AVD:
tratar da lida da casa, fazer compras, usar transportes, cozinhar, usar o telefone, tratar das finanas pessoais e controlar a prpria medicao se perdem antes (com nvel cognitivo superior) das actividades mais bsicas (como tomar banho, andar, usar a casa de banho, entrar/ sair da cama, vestir-se e arranjar-se e comer) apesar de existir sobreposio em algumas actividades. Pelo padro que observaram de perda associada ao estado cognitivo, concluram que, por norma, a perda de funcionalidade se inicia pelas AIVD, seguidas das ABVD. Relativamente s AIVD referem ainda que as actividades que se realizam fora de casa tendem a ficar afectadas mais cedo do que as AIVD que so normalmente realizadas em casa
(63, 64)
. Este padro de perda de funcionalidade compatvel
com os diferentes perfis de funcionalidade que observamos na nossa amostra.
42
Limitaes do Estudo e Perspectivas Futuras Consideramos como limitaes deste estudo o tamanho reduzido dos grupos e a no realizao sistemtica de exames de diagnstico entrada do estudo, nomeadamente, exames de imagem (apesar de os doentes terem exames de imagem recentes, verificados por consulta dos processos clnicos, mas que no foram realizados especificamente para este estudo). Devemos ainda referir que o grupo DCL no foi dividido em subtipos de DCL, o que poderia trazer maior rigor investigao, mas exigiria maior nmero de participantes. Apesar de ter sido realizado um questionrio demogrfico com todos os participantes, a incluso de um questionrio de sade mais detalhado permitiria controlar de forma mais rigorosa todos os aspectos que podem afectar a funcionalidade diria. Aps os resultados encontrados neste estudo, a escala ADCS MCI ADL pode ser melhorada, tendo em conta a populao a que se destina e a optimizao da sua aplicao prtica. Neste sentido, retirar ou fundir itens com pouco valor discriminativo e adaptar determinados contedos, de acordo com os dados decorrentes da aplicao j efectuada da escala a estes 111 sujeitos, poderia melhorar as suas caractersticas psicomtricas e a sua utilidade clnica. Uma melhoria importante seria tambm contemplar na escala a possibilidade de registar a origem das dificuldades encontradas em cada item (distinguir se o defeito funcional se deve a problemas de mobilidade/ sensoriais ou cognitivos). Isto permitiria, no final do teste, obter um ndice de defeito funcional cognitivo e outro de defeito funcional fsico (o que seria mais rigoroso e informativo no apoio atribuio de diagnstico). Alm disto, se a pontuao final do teste resultasse de uma ponderao e no de uma soma directa, a informao teria maior validade, uma vez que permitiria anular o efeito de no aplicabilidade de itens (o valor final seria relativo s actividades realizadas previamente pelo sujeito, sendo retiradas da equao as actividades que este nunca realizou). Seria tambm interessante estudar a adequao dos itens da escala s reas definidas recentemente pela OMS como importantes na avaliao da funcionalidade das pessoas autocuidado, mobilidade, vida domstica e vida social e estrutur-la no sentido de respeitar estas orientaes. Apesar de termos obtido dados importantes relativos s caractersticas e utilidade da escala na nossa populao, seria importante aumentar a amostra e confirmar os resultados obtidos, bem como reavaliar os participantes, de modo a obter dados acerca da evoluo funcional de cada um dos grupos.
43
6. Concluses
A escala ADCS MCI ADL um instrumento de avaliao funcional vlido e fivel para avaliao de doentes com diagnstico de DCL e sua discriminao relativamente a pessoas sem defeito funcional, consideradas normais, e pessoas com defeito funcional mais acentuado, nomeadamente, DA. A verso ADCS MCI ADLFINAL aquela que apresenta melhores valores de sensibilidade e especificidade, sendo por isso a verso mais til para o diagnstico de DCL, sendo esta a primeira vez que so apresentados valores relativamente a esta verso da escala. Os doentes com DCL tm um perfil funcional significativamente diferente das pessoas consideradas normais e dos doentes com DA e que identificvel pela aplicao da ADCS MCI ADL. O desempenho funcional dos doentes com DCL, em termos de actividades da vida diria, caracterizase, em geral, por ser intermdio relativamente normalidade e demncia. Assim, os doentes com DCL tm as actividades bsicas da vida diria mantidas, mas evidenciam defeito ligeiro nas actividades de vida diria instrumentais e defeito mais acentuado nas actividades de vida diria complexas. Os resultados obtidos justificam o uso da ADCS MCI ADL como instrumento auxiliar do diagnstico de DCL, podendo tambm contribuir para o planeamento adequado de intervenes teraputicas junto destes doentes, tendo em conta a promoo da sua autonomia e qualidade de vida atravs de tcnicas como, por exemplo, a reabilitao cognitiva. So apresentados pela primeira vez pontos de corte para a distino de Controlos vs DCL, e DCL vs DA para ambas as pontuaes da escala ADCS MCI ADL18 (pontuao 0 - 53) e ADCS MCI ADLFINAL (pontuao 0 - 69).
44
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51
8. ANEXOS
52
ANEXO 1: Instrues para Examinadores _ ADCS MCI ADL
53
Adaptado de Douglas Galasko, MD /10/1998 ADCS MCI Actividades da Vida Diria
Consideraes Gerais Existem muitas formas de realizar actividades de vida diria (AVD), especialmente AVD instrumentais, o que traz uma dificuldade acrescida ao tentar obter avaliaes/valoraes de AVD por parte de um informante, de forma estandardizada. O presente questionrio de AVD aborda este problema disponibilizando descries detalhadas dos elementos chave de cada actividade e solicitando ao informante descries de comportamentos ou aces observadas. Instrui-se o informante para que se foque nas ltimas 4 semanas. Uma vez que os doentes com defeito cognitivo ligeiro (DCL) so geralmente bastante funcionais e as alteraes podem ser muito subtis e intermitentes, as informaes recolhidas podem reportar-se aos 3 meses anteriores sempre que necessrio, especialmente se a actividade em causa for realizada com pouca frequncia. O informante no deve estimar/prever o desempenho do doente caso surgisse a oportunidade de realizar determinada actividade, mas sim descrever o seu desempenho real. O informante tambm no deve interpretar as intenes ou pensamentos do doente. Para ajudar o informante a manter-se focado em aces observadas, poder ser til pedir-lhe exemplos que ilustrem a actividade em causa.
Contedos da escala de AVD para DCL A ADCS MCI ADL foi adaptado da escala original ADCS ADL (para doentes de Alzheimer) retendo apenas as questes que distinguiam entre controlos idosos e doentes com demncia ligeira (CDR 1, MMSE > 20). Foram ainda includas 5 novas questes no final da escala, cujas pontuaes no so includas na pontuao final da escala.
Administrao da escala A escala foi desenvolvida e testada como uma entrevista feita por um examinador, em contexto de consulta ou por telefone. A escala no deve ser preenchida directamente pelo informante.
Formato das questes A maioria das questes comeam com uma pergunta principal o doente realizou a actividade? para a qual a resposta pode ser sim, no ou no sei. Quando a resposta no ou no sei avana-se imediatamente para o item seguinte. Se a resposta pergunta inicial for sim, as questes seguintes podem ser de 3 tipos: - escolha da melhor descrio/ resposta; - escolha do grau de desempenho (de forma autnoma, com superviso ou com ajuda fsica); - um conjunto de sub-questes, com respostas finais dicotmicas (sim ou no).
Estandardizao dos graus de desempenho de forma independente - o doente realizou a actividade sem ajuda, embora possa ter necessitado de ajuda/ de ser lembrado para iniciar a actividade ou para se manter na tarefa. O tempo que demorou para terminar a tarefa no importante. com superviso foi necessrio providenciar ao doente instrues verbais ao longo da actividade, o que requereu tempo do cuidador/ informante. com ajuda fsica foi necessrio ajudar fisicamente o doente na actividade para que ele a realizasse. Desempenho usual na tarefa O desempenho do doente nas actividades de vida diria pode variar de dia para dia. Se o informante responde que o doente por vezes realiza a actividade com um grau de desempenho e
outras vezes com um grau de desempenho diferente, solicita-se ao informante que escolha a descrio mais consistente e melhor aplicvel s ltimas 4 semanas. Quando existe dvida acerca da presena de perda de autonomia/ independncia em determinada AVD, deve escolher-se independente se esta for a descrio mais consistente para o desempenho do doente nesta AVD. Isto porque necessria disfuno/ dfice inequvoco para suportar o diagnstico de demncia, no erros/ dfices inconsistentes nos desempenhos (apesar de estes serem avisos da provvel progresso para demncia). Isto uma forma conservadora, que facilitar a classificao de indivduos que comeam a ter declnio funcional como independentes, mas previne a sobreclassificao de defeito funcional.
AVD que no so realizadas por questes de hbito, gnero, etc. Se determinadas actividades no so realizadas, devem ser cotadas no, independentemente de se foram abandonadas/ perdidas ou se nunca foram realizadas. Se elas nunca foram realizadas, isto trar uma reduo na pontuao total potencial igual em todas as vezes, no influenciando por isso a velocidade de declnio progressivo do desempenho em AVD medido ao longo do tempo.
AVD em que o doente necessita de ajuda por razes fsicas O doente deve ser cotado como necessitando de superviso ou ajuda fsica (o que for mais adequado), uma vez que pouco provvel que o seu desempenho se altere ao longo do tempo, influenciando a velocidade de declnio progressivo.
Comentrios acerca de questes especficas: 1. Encontrar os objectos pessoais em casa pistas de objectos pessoais tpicos podero ser as chaves, carteira e culos; Seleccionar a roupa diria implica que o doente consegue encontrar todas as peas de roupa necessrias e tomar decises; Vestir-se considera-se superviso se o doente esquece com frequncia peas bsicas importantes de roupa ou peas de roupa essenciais devido s condies atmosfricas (luvas; casaco impermevel); Limpar uma sala presumivelmente ser necessria superviso ou ajuda medida que progride o declnio cognitivo. Contudo, possvel que, devido ao hbito, uma pessoa apenas limpe uma sala quando ajudada. Neste caso, a nica progresso que poderemos observar ser a incapacidade total; Fazer o balano do livro de cheques se o sujeito faz uma contribuio significativa para a realizao da tarefa, embora no seja autnomo, dever pontuar com superviso; Escrever/Anotar pontua-se como independente se escreverem letras inteligveis ou notas. Escrever uma nota que outra pessoa dita ou preparar uma lista de compras ou de coisas a fazer tambm considerado vlido; Lavar a roupa superviso tem de ser mais do que avisar/lembrar o doente para realizar/ iniciar a tarefa;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Manter compromissos foca-se na capacidade de memria. Se o doente por vezes usa auxiliares de memria (notas, agenda, calendrio) e por vezes no, a escolha deve recair entre a 2 e 3 opo de resposta, de acordo com o padro de comportamento mais usual; Usar um telefone se para fazer uma chamada se explica ao sujeito onde deve procurar o nmero ou como ligar para as informaes mas depois ele efectua a chamada de forma autnoma, devemos cotar com o nvel mais alto de independncia;
9.
55
10. Preparar um lanche ou refeio defeitos ligeiros na capacidade de cozinhar (erros ao cozinhar receitas complexas) no sero detectados nesta questo, a no ser que a quantidade de ajuda necessria se altere; 11. Viajar fora de casa pretende avaliar a capacidade de se manter orientado, no se perder e aventurar-se fora de casa para qualquer destino. No relevante se o doente viaja a p, em transportes pblicos, em transporte prprio ou como passageiro num carro. A distncia de 1Km arbitrria e implica apenas perder de vista a casa/ rua de habitao; 12. Acontecimentos actuais apesar de os doentes com DCL terem muito frequentemente respostas positivas nos 3 primeiros itens, a repetio poder ser importante como sinal de defeito de memria emergente; 13. Ler um livro, jornal ou revista. A informao recolhida foca-se na escolha do que se quer ler e na capacidade de recordar pormenores do material lido; 14. Ver TV as sub-questes avaliam se o doente escolheu o que queria ver e se se lembra dos programas o suficiente para comentar o seu contedo. Alteraes subtis da memria podero no ser captadas por este item; 15. Compras seleco dos itens a comprar e pagar as compras de forma independente; 16. Ficar sozinho alterao neste item um indicador importante da converso de doentes com DCL para demncia; 17. Usar electrodomsticos uso de instrumentos com um ou mais botes ou controlos e usado para tarefas domsticas, que normalmente necessita de energia elctrica para funcionar. Para os homens, contam tambm ferramentas elctricas, mas martelos ou chaves de fendas no contam. Superviso tem de ser mais do que avisar/lembrar o doente para realizar/ iniciar a tarefa; 18. Passatempo os passatempos devem envolver concentrao, conhecimento e memria e habilidades manuais. Devem registar-se outros passatempos que o doente realize e que no estejam contemplados; 19. Conduzir um carro geralmente doentes com DCL mantm a capacidade de conduo. Perda de funo poder indicar progresso da doena. Pessoas que no conduzam habitualmente no tero alterao ao longo do tempo; 20. Tomar medicao regularmente 21. Iniciar actividades complexas ou projectos podem ser passatempos, planeamento de viagens ou frias, etc. A questo tenta perceber se o doente efectua o planeamento necessrio s actividades. 22. Completar actividades complexas ou projectos tendo iniciado as actividades complexas, o sujeito mantm a ateno necessria tarefa at a completar ou necessita de superviso? 23. Tempo que demora a completar actividades complexas ou projectos velocidade e destreza/ rigor com que o doente realiza actividades dirias complexas/ projectos. So permitidos erros/ lapsos infrequentes 24. Circunstncias extraordinrias as alteraes em AVD podem ocorrer por outras razes, que no de declnio cognitivo. Esta questo pretende perceber se existiu algum outro factor que possa ser responsvel pelo maior declnio ou mesmo melhoria. Estes incluem problemas fsicos ou alteraes de contexto familiar/ social.
Instrues a dar ao informador no incio da entrevista (exemplo*): Vou fazer-lhe algumas perguntas acerca de algumas actividades dirias que o seu marido* pode ter realizado durante as ltimas 4 semanas (ms). Por favor diga-me qual o desempenho real do seu marido*, no o que ele poderia ter feito se tivesse a oportunidade de realizar a actividade. Para cada
56
actividade que o seu marido* realizou, eu depois peo-lhe que escolha a descrio que melhor descreve o seu desempenho mais usual. Em algumas actividades, vou perguntar-lhe se o seu marido* desempenhou a actividade ou tarefa de forma independente/ autnoma; com superviso ou com ajuda. Vou explicar-lhe o que quer dizer cada uma destas definies: - de forma independente significa que o seu marido* realizou a actividade sem ajuda, mesmo que necessite de avisos/ ajuda para iniciar a tarefa, ou receber uma pequena pista ao longo da actividade; - com superviso significa que o seu marido* requer pistas e instrues verbais ao longo da actividade para a conseguir realizar; - com ajuda fsica significa que seu marido* necessitou de ajuda fsica de outra pessoa para conseguir realizar a actividade.
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ANEXO 2: Consentimento Informado e Ficha de Recrutamento
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Ficha de Participante Consentimento Informado
N ____
Controlo
MCI
AD
Nome do participante: ________________________________________ Idade:_____
Nome do cuidador: ___________________________________________Idade: _____
Data de Incluso no estudo: _____ / _____ / _____
Consentimento Informado
Dou o meu consentimento informado para a realizao das provas neuropsicolgicas necessrias adaptao e validao da Escala ADCS MCI ADL para a populao portuguesa, uma escala usada para medio e acompanhamento do nvel funcional de pessoas com Defeito Cognitivo Ligeiro, uma condio clnica caracterizada por um defeito de memria, mas funcionalidade diria mantida. Esta Escala ainda til para a medio da eficcia de terapias que tenham como objectivo a manuteno e/ou melhoria do nvel funcional destas pessoas.
Data: ________________, ____ / _________________________ / _____
Nome do participante: ___________________________Assinatura: _________________
Nome do cuidador: _____________________________ Assinatura: _________________
Nome do investigador: __________________________ Assinatura: _________________
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Ficha de Recrutamento e Triagem de Sujeitos

FAMILIAR/ CUIDADOR
Nome: _______________________________________________ Idade: _________ Lao familiar/ relao com o sujeito: ______________ Hab. Literrias.: __________ Activo Reformado Profisso que exerce/ exerceu: _______________________
Se reformado: actividades actuais: ________________________________________ Contacto: ____________________________________________________________ Reside na mesma casa que o sujeito?
SUJEITO N________
Sim
No
Nome: ___________________________________ Diagnstico:
AD
MCI
S/Dx
Idade: _____ Data de Nascimento:___________ Hab. Literrias.: ______________ Activo Reformado Profisso que exerce/ exerceu: _______________________
Se reformado: actividades actuais: ________________________________________ Contacto: ____________________ Morada: ________________________________ ____________________________________________________________________ Pontuao CDR : _______ Pontuao MMSE: _______ Pontuao GDS: _______
Diagnstico documentado atravs de: exame de imagem: _______________________________________________ avaliao neuropsicolgica: ________________________________________ avaliao clnica: _________________________________________________ outro: _________________________________________________________
Medicao: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ O doente tem alguma patologia neurolgica susceptvel de causar defeito cognitivo, coexistente com o diagnstico de AD ou MCI? No Sim qual: _______________________________________________
O doente tem histria de patologia psiquitrica susceptvel de causar defeito cognitivo (por exemplo Depresso Major, entre outras)? No Sim qual: _______________________________________________
Ficha preenchida por: _________________________, data: ____/ ____/ ____

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ANEXO 3: Protocolo de Avaliao _ Sujeitos
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Sujeito N ____ Data: ___/ ___/ ____

Memria Lgica (evocao espontnea - imediata)
-Controlo
-MCI
-AD
A) A Maria da Luz ____ reside em Lisboa ____ no Bairro Alto ____ e trabalha ____ como mulher de limpeza _____ num edifcio comercial, ____ queixou-se ____ na esquadra da polcia ____ do Rossio ____ de ter sido assaltada ____ e roubada ____ em 500 euros ____ na Avenida da Liberdade ____ na noite anterior ____. Tem 4 ____ filhos pequenos ____ que no comem ____ h 2 dias ____ e a renda da casa ____ para pagar. O chefe da polcia, ____ comovido com a histria desta mulher, ____ organizou um peditrio____ em seu favor ____. Nmero de ideias correctamente memorizadas: A = ____ Evocao espontnea com interferncia - Sem nova leitura pede-se a evocao aps interferncia de 30 minutos. Instruo: H pouco contei-lhe a histria de uma senhora (ou de um barco), diga-me o que se lembra dessa histria. A) Maria da Luz ____ reside em Lisboa ____ no Bairro Alto ____ e trabalha ____ como mulher de limpeza _____ num edifcio comercial, ____ queixou-se ____ na esquadra da polcia ____ do Rossio ____ de ter sido assaltada ____ e roubada ____ em 500 euros ____ na Avenida da Liberdade ____ na noite anterior ____. Tem 4 ____ filhos pequenos ____ que no comem ____ h 2 dias ____ e a renda da casa ____ para pagar. O chefe da polcia, ____ comovido com a histria desta mulher, ____ organizou um peditrio____ em seu favor ____. Nmero de ideias correctamente memorizadas: A = ____ Evocao com ajuda no caso de o sujeito ter uma execuo baixa na evocao imediata e/ou com interferncia, deve fazer-se a evocao com ajuda (aps ter feito com interferncia). Questiona-se apenas os itens no evocados na prova com interferncia. Registam-se as respostas e considera-se certos os j evocados na prova com interferncia. A. Certo Errado 1. Qual o nome da senhora? 2. Em que cidade morava? 3. Em que zona da cidade morava? 4. Trabalhava ou no? 5. O que fazia? 6. Onde trabalhava? 7. O que lhe aconteceu? Se no respondeu questo 7, deve dizer-se A Sr foi roubada e continua-se o questionrio. 8. Quanto que lhe roubaram? 9. Em que zona de Lisboa foi o assalto? 10. Foi durante o dia ou a noite? 11. O que fez ela aps o assalto? 12. Foi ou no polcia? 13. Se sim em 12: foi polcia de onde? 14. Tinha filhos ou no? 15. Quantos filhos tinha? 16. Para que precisava ela do dinheiro? Se no respondeu em 16, dizer:para dar de comer aos filhos e continuar o questionrio. 17. H quantos dias que eles no comiam? 18. Para alm da comida, ela precisava de dinheiro para outra coisa, para qu? 19. O que fez a polcia? Deve pontuar-se: - ficar comovidos - organizar peditrio - (peditrio) a favor da senhora
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MMSE Mini Mental State Examination

I. Orientao Vou fazer-lhe algumas perguntas. A maior parte delas so fceis. Tente responder o melhor que for capaz. (Dar 1 ponto por cada resposta correcta) 1. Em que ano estamos? 2. Em que ms estamos? 3. Em que dia do ms estamos? (quantos so hoje?) 4. Em que estao do ano estamos? 5. Em que dia da semana estamos? (que dia da semana hoje?) 6. Em que pas estamos? (como se chama o nosso pas?) 7. Em que distrito vive? Em que terra vive? Em que casa estamos? (como se chama esta casa onde estamos?)
10. Em que andar estamos? Nota: _____ II. Reteno Vou dizer-lhe trs palavras. Queria que as repetisse e que procurasse decor-las porque dentro de alguns minutos vou pedir-lhe que me diga essas trs palavras. As palavras so: PERA GATO BOLA
Repita as trs palavras. (Dar 1 ponto por cada resposta correcta) PERA______ GATO______ BOLA ______ Nota: _____ III. Ateno e clculo Agora peo-lhe que me diga quantos so 30 menos 3 e que ao nmero encontrado volte a subtrair 3 at eu lhe dizer para parar. (Dar 1 ponto por cada resposta correcta. Parar ao fim de 5 respostas. Se fizer um erro na subtraco, mas continuando a subtrair correctamente a partir do erro, conta-se como um nico erro.) (30) IV. Evocao (S se efectua no caso do sujeito ter aprendido as trs palavras referidas na prova de reteno). Agora veja se me consegue dizer quais foram as trs palavras que lhe pedi h pouco para repetir. (Dar 1 ponto por cada resposta correcta) PERA______ GATO______ BOLA ______ Nota: _____ (27) (24) (21) (18) (15) Nota : _____
63
V. Linguagem (Dar 1 ponto por cada resposta correcta) a) Mostrar o relgio de pulso: Como se chama isto? b) Mostrar um lpis: Como se chama isto? c) Repetir a frase: O rato ri a rolha d) Vou dar-lhe uma folha de papel. Quando eu lhe entregar o papel, pegue nele com a sua mo direita, dobre-o ao meio e coloque-o no cho (ou: coloque-o aqui em cima da secretria/mesa indicar o local onde o papel deve ser colocado.) (Dar 1 ponto por cada etapa bem executada. A pontuao mxima de 3 pontos.) - pega no papel com a mo direita _____ - dobra o papel ao meio _____ - coloca o papel no cho (ou no local indicado) _____ e) Leia e cumpra o que diz neste carto Mostrar o carto com a frase: Feche os olhos Se o sujeito for analfabeto o examinador dever ler-lhe a frase. (Dar 1 ponto por cada realizao correcta) f) Escreva uma frase. (A frase deve ter sujeito, verbo e ter sentido para ser pontuada com 1 ponto. Erros gramaticais ou de troca de letras no contam como erros). A frase deve ser escrita numa folha em branco (se o sujeito for analfabeto este ponto no realizado). g) Copie o desenho que lhe vou mostrar. (Mostrar o desenho num carto ou na folha. Os 10 ngulos devem estar presentes e 2 deles devem estar intersectados para pontuar 1 ponto. Tremor e erros de rotao no so valorizados). Nota:_____ Nota:_____ Nota:_____ Nota:_____ Nota:_____
Nota:_____
Nota:_____
Nota Total: _____
Valores de corte para a populao portuguesa: Idade superior a 40 anos: Analfabetos: defeito < 15 1 a 11 anos de escolaridade: defeito < 22 >11 anos de escolaridade: defeito < 27
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GDS Geriatric Depression Scale

Responda Sim ou No, consoante se tem sentido de h uma semana para c: 1.Est satisfeito/a com a sua vida? 2.Ps de lado muitas das suas actividades e interesses? 3.Sente a sua vida vazia? 4.Fica muitas vezes aborrecido/a? 5.Tem esperana no futuro? 6.Anda incomodado/a com pensamentos que no consegue afastar? 7.Est bem disposto/a a maior parte do tempo? 8.Tem medo que lhe v acontecer alguma coisa de mal? 9. Sente-se feliz a maior parte do tempo? 10.Sente-se muitas vezes desamparado/a? 11.Fica muitas vezes inquieto/a e nervoso/a? 12.Prefere ficar em casa, em vez de sair e fazer coisas novas? 13.Preocupa-se muitas vezes com o futuro? 14.Acha que tem mais dificuldades de memria do que as outras pessoas? 15.Pensa que muito bom estar vivo/a? 16.Sente-se muitas vezes desanimado e abatido? 17.Sente-se intil? 18.Preocupa-se muito com o passado? 19.Acha a sua vida interessante? 20. difcil comear novas actividades? 21.Sente-se cheio de energia? 22.Sente que para si no h esperana? 23.Pensa que a maioria das pessoas passa melhor que o senhor/a? 24.Aflige-se muitas vezes com pequenas coisas? 25.Sente muitas vezes vontade de chorar? 26.Tem dificuldade em se concentrar? 27.Gosta de se levantar de manh? 28.Prefere evitar encontrar-se com muitas pessoas? 29.Tem facilidade em decidir as coisas? 30.O seu pensamento to claro como era dantes? Sim S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S No N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Pontuao GDS: 1 ponto para as respostas SIM nas questes: 2 -4, 6,8,10 -14, 16 18, 20, 22 26, 28 1 ponto para as respostas NO nas questes: 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 00 10 = ausncia de depresso 11 20 = depresso ligeira 21 30 = depresso grave Nota final = ________
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CDR Clinical Dementia Rating

NENHUMA 0 Sem perda de memria ou esquecimentos ligeiros e inconstantes Bem orientado
ORIENTAO
SUSPEITA 0,5 Esquecimentos ligeiros e consistentes; recordao parcial dos acontecimentos. Esquecimento benigno. Bem orientado com ligeira dificuldade nas relaes temporais
ACTIVIDADES NA COMUNIDADE
Resolve bem os problemas do dia-adia, lida bem com os assuntos de negcios e dinheiro O juzo crtico bom tendo em conta o desempenho anterior Independentemente na sua actividade profissional habitual, compras, voluntariado e actividades sociais Vida de casa e passatempos e interesses intelectuais mantidos
JUZO E RESOLUO DE PROBLEMAS
Ligeira dificuldade em resolver problemas, semelhanas e diferenas.
LIGEIRA 1 Perda de memria moderada mais acentuada para factos recentes; o defeito interfere com as actividades do dia-adia Dificuldade moderada com as relaes de tempo; orientado no espao durante a observao; pode apresentar desorientao geogrfica noutros locais Moderada dificuldade em resolver problemas, semelhanas e diferenas. Juzo social geralmente mantido.
MODERADA 2 Perda grave de memria; apenas permanece o material muito aprendido; o novo material perde-se rapidamente Dificuldade grave nas relaes temporais; quase sempre desorientado no tempo e muitas vezes no espao. Dificuldade grave em resolver problemas, semelhanas e diferenas. Juzo social geralmente diminudo.
MEMRIA
GRAVE 3 Grave perda de memria; s permanecem fragmentos.
Apenas orientado quanto sua pessoa.
Incapaz de resolver problemas ou de ter qualquer juzo crtico.
Ligeira dificuldade nessas actividades.
CASA E PASSATEMPOS
Vida de casa, passatempos e interesses intelectuais ligeiramente afectados.
CUIDADO PESSOAL
Capacidade completa para cuidar de si prprio
Incapaz de funcionar independentemente nessas actividades, embora ainda possa desempenhar algumas; numa avaliao superficial parece normal. Diminuio ligeira mas evidente na realizao das actividades de casa; abandono das mais complicadas; os passatempos e interesses mais complicados so tambm abandonados. Necessita de ser lembrado
Sem possibilidade de um desempenho fora da casa. Parece suficientemente bem para ser levado a actividades fora de casa. S realiza as tarefas mais simples. Interesses muito limitados e pouco mantidos. Tem um aspecto demasiado doente para poder ser levado a actividades fora de casa. Sem qualquer actividade significativa em casa.
Requer assistncia no vestir, higiene e guarda dos objectos pessoais
Requer muita ajuda nos cuidados pessoais. Incontinncia frequente.
Pontuao Global: ____________________
Impresso Clnica/ Observaes:
Data:___/ ___/ ___ Ass.: ____________________
66
ANEXO 4: Protocolo de Avaliao _ cuidadores/ informadores
67
Familiar/ Cuidador do sujeito N : _____ -Controlo -MCI -AD Data: ___/ ___/ ___ SWLS Escala de Qualidade de Vida Em baixo seguem-se 5 afirmaes com as quais pode concordar ou no. Usando a escala de 1 a 7, que se descreve seguidamente, indique a sua concordncia com cada afirmao, colocando o nmero apropriado na linha que precede cada item. A escala de 7 pontos a seguinte:
1
No concordo totalmente
2
No concordo
3
No concordo ligeiramente
4
Neutro, no concordo nem discordo
5
Concordo ligeiramente
6
Concordo
7
Concordo totalmente
_______ - Em muitos campos a minha vida est prxima do meu ideal. _______ - As minhas condies de vida so excelentes. _______ - Estou satisfeito com a minha vida. _______ - At ao momento tenho alcanado as coisas importantes que quero para a minha vida. _______ - Se pudesse viver a minha vida de novo no mudaria quase nada.
BLESSED Escala de Demncia Vida Quotidiana

Classificao: Ausncia de Defeito = 0 Presena de Defeito = 1 Presena Inconsistente =0,5
Incapacidade de Realizar tarefas caseiras (cozinhar, tratar da roupa, fazer limpezas,

jardinar, fazer arranjos em casa, cuidar do carro...): _____
Incapacidade para lidar com pequenas importncias de dinheiro (no caf, pequenas
compras, conferir trocos...) : _____
Incapacidade para recordar pequenas listas (compras, nmeros de telefone...) : _____ Tendncia a desorientar-se na sua prpria casa (quer ir para a sala e entra na cozinha,
fica parado a procurar a diviso da casa para onde quer ir...) : _____
Tendncia a desorientar-se em ruas familiares (quer ir a uma loja e dirige-se para o

lado oposto, tem dificuldade em retomar o percurso correcto para casa...) : _____
Incapacidade para interpretar correctamente o ambiente (reconhecer se est num

hospital, se est numa agncia bancria...) : _____
Incapacidade para recordar acontecimentos recentes (passeios, sadas, visitas...) :

_____
Tendncia a rememorar o passado (fala mais de acontecimentos passados do

que do presente, recorda factos da sua infncia de uma maneira que no era habitual...) : _____
Mudana de Hbitos
Pontuao indicada em cada item (0,1,2,3)
Comer -Asseadamente, com os talheres adequados (sem alteraes) ---------------------Come sem asseio e s com a colher (come com a mo, usa talheres ao acaso...) -Come s slidos (biscoitos, po...) -----------------------------------------------------Tem que ser alimentado -------------------------------------------------------Vestir -Sem ajuda (sem alteraes) ---------------------------------------------------------Apresenta alguma dificuldade (abotoa botes fora do stio, esquece
ocasionalmente peas de vesturio...)------------------------------------------------(0) (1) (2) (0) (2) (2)
(3)
-Peas de vesturio na sequncia errada

(esquece com frequncia peas de vesturio...) --------------------------------------
-Incapaz de se vestir ---------------------------------------------------------Esfncteres Controlo completo (sem alteraes) -----------------------------------------------Urina na cama ocasionalmente ----------------------------------------------Urina na cama com frequncia ----------------------------------------------Incontinncia de fezes e urina -----------------------------------------------Alteraes da Personalidade, nos interesses, no entusiasmo
Classificao: Ausncia de Defeito = 0 Presena de Defeito = 1
(3)
(0)
(1) (2) (3)
Flexibilidade diminuda (rigidez mental, comportamento infantil: quando lhe dizem, por
exemplo, que hoje tem que ir ao mdico, no descansa enquanto no sai de casa e pergunta consecutivamente ento no vamos?) : _____
Egocentrismo aumentado (comportamento infantil: tem comportamentos de chamada de ateno sobre si; amealha tudo, no quer dar nada,...) : _____ Diminuio da ateno pelos sentimentos dos outros (diz coisas ofensivas ou que magoam
os outros sem se preocupar nada com isso,...): _____
Aplanamento dos afectos (durante o dia est sempre com o mesmo humor, no mostra
reaco diferente perante acontecimentos tristes ou alegres,...) : _____
Diminuio do controlo emocional (irritabilidade exacerbada) : _____ Hilariedade em situaes inapropriadas (ri, sem motivo que o justifique) : _____ Embotamento das respostas emocionais (no mostra alegria se v algum de quem
gostava,...) : _____
Comportamento sexual bizarro (comportamentos sexuais diferentes do seu habitual) : _____ Abandono dos interesses (hobbies)-(deixou de fazer renda, costurar, ler, jogos,...) : _____ Diminuio da iniciativa (apatia) : _____ Hiperactividade (sem finalidade) - (levanta-se e senta-se frequentemente, mexe e remexe
gavetas, sem justificao,...) : _____
Pontuao TOTAL: A _____ + B _____ + C _____ = _______ (Pontuao Mxima = 28)

ADCS MCI ADL Inventrio de Actividades de Vida Diria

Instrues: Preencher as questes 1 a 18 e 19 a 24. Voltar depois pgina 6 deste questionrio, para calcular a pontuao total para as questes 1 a 18, e completar as respostas no sei referentes s questes 1 a 18.
Informao obtida por:
contacto telefnico
visita/consulta
1. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) conseguiu encontrar normalmente os seus objectos pessoais em casa? Sim No No sei(3) Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal? 3 sem superviso ou ajuda 2 com superviso 1 com ajuda fsica
2. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) seleccionou a prpria roupa diria? Sim No No sei(3) Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal? 3 sem superviso ou ajuda 2 com superviso 1 com ajuda fsica
3. Relativamente a vestir-se, qual a melhor descrio do seu desempenho normal nas ltimas 4 semanas? (verificar um) No sei(4) 4 3 2 1 abotoada 0 vestiu-se completamente sem superviso ou ajuda vestiu-se completamente com superviso mas sem ajuda necessitou de ajuda apenas para os botes, fechos ou atacadores dos sapatos necessitou de alguma ajuda mesmo quando a roupa no precisava de ser foi vestido/a por outra pessoa
4. Nas ltimas 4 semanas o/a (S)limpou uma sala de estar, de jantar ou sala comum? Sim No No sei(2) Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal? 2 sem superviso ou ajuda 1 com superviso 0 com ajuda fsica
5. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) fez o balano do livro de cheques ou do extracto do carto de crdito? Sim No No sei(2) Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal? 2 sem superviso ou ajuda 1 com superviso 0 com ajuda fsica
6. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) tomou notas/ escreveu recados ?

Nota: Se o/a (S) anotou as coisas apenas aps incentivo ou com ajuda, a resposta dever continuar a ser sim.
Sim
No No sei(2) Se sim, qual a melhor descrio das coisas mais complicadas que escreveu? 2 recados ou notas longas que as outras pessoas entenderam 1 pequenas notas ou mensagens que as outras pessoas entenderam 0 a sua assinatura ou nome
70
7. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) tratou da lavagem da roupa? Sim No No sei(2) Se sim, qual a melhor descrio do seu desempenho normal? 2 sem superviso ou ajuda 1 com superviso 0 com ajuda fsica
8. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) manteve compromissos ou encontros com outras pessoas, tais como parentes, o mdico, o cabeleireiro, etc. ? Sim No No sei(3) Se sim, qual a melhor descrio da sua conscincia antecipada do compromisso? 3 normalmente lembrou-se sem necessidade de o lembrar escrita ou verbalmente 2 normalmente recorreu a notas, uma agenda ou calendrio 1 normalmente lembrou-se do compromisso aps lembr-lo verbalmente no prprio dia 0 normalmente no se lembrou, apesar de lembr-lo verbalmente no prprio dia
9. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) usou um telefone? Sim No No sei(4) Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho? 4 fez qualquer chamada necessria, e.g., aps procurar nmeros nas pginas amarelas ou ligando para as informaes 3 fez chamadas apenas para nmeros conhecidos, sem recorrer a uma lista 2 fez chamadas apenas para nmeros conhecidos, usando uma lista 1 atendeu o telefone e falou; no fez chamadas 0 no atendeu o telefone, mas falou quando posto em linha
10. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) fez um lanche ou uma refeio para si mesmo em casa? Sim No No sei(3) Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho ao preparar a alimentao? 3 cozinhou ou no microondas comida, com pouca ou nenhuma ajuda 2 cozinhou ou no microondas comida, com bastante ajuda 1 misturou ou combinou alimentos para um lanche, sem cozinhar ou usar o microondas (e.g., fez uma sanduche) 0 obteve comida por si mesmo, sem cozinhar ou usar o microondas
11. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) saiu ou viajou fora de casa? Sim No No sei(3) Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho? 3 viajou sozinho, afastou-se pelo menos 1 Km de casa 2 viajou sozinho, mas no se afastou mais de 1Km de casa 1 viajou apenas com superviso, independentemente da distncia 0 viajou apenas com ajuda fsica, independentemente da distncia
12. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) conversou acerca de acontecimentos actuais? (acontecimentos ou incidentes que ocorreram no ltimo ms) Sim No No sei(4) Se sim, realizar as questes 12a), 12b), 12c) e 12d). 12a) O/a (S) falou acerca de acontecimentos regionais, nacionais ou internacionais (incluindo desporto)? 1 Sim 0 No 12b) O/a (S) falou acerca de acontecimentos exteriores ao lar, envolvendo a famlia, amigos ou vizinhos? 1 Sim 0 No 12c) O/a (S) falou acerca de acontecimentos que ocorreram em casa, nos quais participou ou aos quais assistiu? 1 Sim 0 No
71
12d) O/a (S) conversou sem se repetir ou fazer as mesmas perguntas repetidamente? 0 No 1 Sim
13. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) leu uma revista, jornal ou livro por mais de 5 minutos seguidos? Sim No No sei(3) Se sim, fazer as questes 13a), 13b) e 13c): 13a) O/a (S) seleccionou ou pediu algo para ler? 1 Sim 0 No 13b) O/a (S) falou acerca do que leu durante ou pouco depois da leitura (<1 hora)? 1 Sim 0 No 13c) O/a (S) falou acerca do que leu 1 a 24h aps a leitura? 1 Sim 0 No
14. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) viu televiso? Sim No No sei(3) Se sim, fazer as questes 14a), 14b) e 14c): 14a) O/a (S) escolheu ou pediu para ver programas diferentes ou o seu programa favorito? 0 No 1 Sim 14b) O/a (S) falou acerca do contedo do programa que estava a ver? 1 Sim 0 No 14c) O/a (S) falou acerca do contedo de um programa no espao de 1 dia aps t-lo visto? 1 Sim 0 No
15. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) foi s compras a uma loja? Sim No No sei(2) Se sim, fazer as questes 15a) e 15b): 15a) O/a (S) seleccionou itens correctos sem superviso ou ajuda? 1 Sim 0 No 15b) O/a (S) pagou as suas compras sozinho? (de forma independente/ sem ajuda) 1 Sim 0 No
16. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) foi alguma vez deixado sozinho? Sim No No sei(3) Se sim, fazer as questes 16a), 16b) e 16c): 16a) O/a (S) ficou sozinho fora de casa, por 15 minutos ou mais, durante o dia? 1 Sim 0 No 16b) O/a (S) ficou sozinho em casa, por uma hora ou mais, durante o dia? 1 Sim 0 No 16c) O/a (S) ficou sozinho em casa, por menos de uma hora, durante o dia? 1 Sim 0 No
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17. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) usou um aparelho elctrico para fazer tarefas domsticas? (no inclui a televiso). Sim No No sei(4) Se sim, perguntar todas as hipteses seguintes e verificar as que se aplicam: (marcar as que se aplicam) Mquina de lavar roupa Mquina de lavar loia Fogo Secador Ferramentas elctricas Microondas Aspirador Torradeira Varinha mgica Outro: _________________________ Se sim, fazer a questo 17a): Para os 2 aparelhos mais frequentemente usados, qual a melhor descrio de como o/a (S) os usou? 4 3 2 1 sem sem com com ajuda, (mexeu em todos os botes necessrios) ajuda, apenas ligou e desligou superviso (e.g., instrues), mas sem ajuda fsica ajuda fsica
Nota: ligar e desligar da corrente = 3 ligar e ajustar o volume/ potncia = 4
18. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) praticou um passatempo, ocupao de tempos livres ou jogo? Sim No No sei(3) Se sim, perguntar todas as hipteses seguintes e verificar todas as que se apliquem: jogos de cartas ou de tabuleiro (inclui sueca, damas, e xadrez) bingo palavras cruzadas arte instrumento musical fazer malha costura ler jardinagem domin jogo da malha workshop pesca outros: __________________________
Nota: Andar/passear no conta como passatempo para esta escala
Se sim, realizar as questes 18a) e 18b): 18a) O/a (S) necessitou de ajuda ou superviso para realizar algum destes passatempos? 3 no foi necessria superviso 2 superviso 1 ajuda 18b) Enumere o(s) passatempos que o/a (S) perdeu a capacidade de realizar: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Continuar com as questes 19 a 24 deste exame de actividades de vida diria (AVD). Depois, voltar a esta pgina para somar a pontuao das questes 1 a 18. A pontuao total desta escala AVD corresponde soma dos pontos obtidos nas questes 1 a 18, podendo variar entre 0 e 53 pontos. Pontuao Total: ______ Existiram respostas no sei nas questes 1 a 18? Total de pontos No sei : ______
73
19. Nas ltimas 4 semanas o/a (S) conduziu um carro? Sim No No sei Se sim, qual a melhor descrio do seu melhor desempenho? 3 conduziu o carro para todo o lado, sem limitao ou ajuda 2 conduziu apenas em distncias curtas, localmente, sem limitao ou ajuda 1 conduziu apenas em distncias curtas, localmente, com um passageiro que providenciou instrues ou direces 20. Durante as ltimas 4 semanas o/a (S) tomou a medicao regularmente? Sim No No sei Se sim, f-lo: 4 de forma independente 3 apenas aps lembr-lo verbalmente para o fazer 2 tomou a medicao sem ajuda quando esta estava preparada para ele/a 1 normalmente ou apenas quando outra pessoa lhe deu a medicao 21. Durante as ltimas 4 semanas o/a (S) realizou at ao final actividades complexas ou demoradas? Sim No No sei Se sim, qual a melhor descrio da sua necessidade de ser lembrado? 3 raramente ou nunca necessitou de ser lembrado ou avisado 2 por vezes necessitou de ser lembrado ou de avisos (vrias vezes por semana) 1 necessitou regularmente de ser lembrado ou de avisos (diariamente)
22. Durante as ltimas 4 semanas, at que ponto o/a (S) iniciou actividades dirias complexas ou projectos (e.g., ocupaes de tempos livres, viagens)? (verificar um) Sim No No sei 3 raramente ou nunca necessitou de ser lembrado ou avisado 2 por vezes necessitou de ser lembrado ou de avisos (vrias vezes por semana) 1 necessitou regularmente de ser lembrado ou de avisos (diariamente) 23. Durante as ltimas 4 semanas, quanto tempo levou normalmente o/a (S) para completar actividades ou tarefas complexas ou demoradas? (verificar um) No sei 3 velocidade ou durao normais, comparadas ao seu desempenho durante os ltimos anos 2 de forma mais lenta do que h cerca de 1 ou 2 anos 1 ocasionalmente no conseguiu completar tarefas complexas ou fez erros
24. Alguma circunstncia extraordinria (tal como um problema de sade, alterao de residncia, alterao nas redes de suporte, morte de um familiar, etc.) contribuiu para uma alterao recente nas actividades da vida diria do/a (S)? Sim No No sei Se sim, explique: _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
A pontuao total desta escala AVD corresponde soma dos pontos obtidos nas questes 1 a 18, podendo variar entre 0 e 53 pontos. Pontuao Total (1 a 24): ______ Existiram respostas no sei nas questes 1 a 18? Total de pontos No sei : ______ Pontuao Total (1 a 18): ______
74
IADL Lawton
A. Capacidade para usar o telefone Usa o telefone por sua iniciativa, marca os nmeros, etc. Marca alguns nmeros mais conhecidos Atende o telefone mas no marca No usa o telefone de todo 1 1 1 0
B. Compras Faz todas as compras independentemente S faz independentemente pequenas compras Necessita de ser apoiado para fazer pequenas compras Completamente incapaz de ir s compras 1 0 0 0
C. Cozinhar - Planeia, prepara e serve adequadamente as refeies, de modo independente - Prepara as refeies adequadamente, se lhe forem dados os ingredientes - Aquece as refeies j preparadas ou prepara refeies mas no mantm uma dieta adequada - Necessita que lhe preparem e sirvam as refeies D. Lida da Casa - Cuida da casa sozinho ou com assistncia ocasional (ex.: ajuda para trabalhos domsticos mais pesados) - Faz trabalhos leves, como lavar a loia e fazer as camas - Faz tarefas dirias leves mas no pode manter um nvel aceitvel de limpeza - Necessita de ajuda em todas as tarefas domsticas - No participa em qualquer actividade domstica E. Tratamento da Roupa - Cuida completamente da lavagem da roupa - Lava pequenas peas (meias, cuecas, etc) - Toda a lavagem da roupa feita por outros F. Deslocaes Viaja independentemente em transportes pblicos ou conduz o seu prprio carro Desloca-se de txi, mas no usa transportes pblicos Viaja em transportes pblicos quando acompanhado por outras pessoas Viaja, limitado a txi ou automvel particular com assistncia de outros No viaja de todo 1 1 1 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0
G. Responsabilidade com os prprios medicamentos - responsvel em tomar a sua medicao em dosagens correctas e a horas certas - responsvel se a medicao organizada previamente e separada em doses - No capaz de tomar conta da sua prpria medicao H. Capacidade para tratar das Finanas - Trata de assuntos financeiros independentemente (assina cheques, faz pagamentos, vai ao banco, etc), mantendo organizada a sua escrita - Trata dos assuntos dirios mas necessita de ajuda para ir ao banco, ou tratar de assuntos mais complicados. - Incapacidade para utilizar o dinheiro 1 1 0 1 0 0
75
Agradecimentos Resta-me apenas, depois do caminho percorrido at pgina que agora escrevo, e porque aqui no cheguei sozinha, agradecer a tantos quantos me acompanharam, de uma forma ou de outra, no percurso que esta pgina encerra. Antes de mais, quero agradecer a oportunidade de iniciar o caminho, de ingressar no Mestrado em Neurocincias e aprofundar conhecimentos e interesses nesta rea. Esta oportunidade devo-a, antes de mais, ao Prof. Doutor Alexandre Ribeiro e ao Prof. Doutor Castro Caldas, que me receberam na entrevista inicial e me abriram as portas desta casa. Ao Prof. Doutor Alexandre de Mendona e Prof. Doutora Manuela Guerreiro quero dizer um
MUITO OBRIGADO
pelo apoio e entusiasmo; pelo rigor, pelas crticas e pelas sugestes; pelas
oportunidades de aprendizagem e crescimento e por me acompanharem e orientarem no caminho com amizade e confiana. A todas as pessoas do Grupo de Estudos de Envelhecimento Cerebral e Demncias e do Laboratrio de Estudos da Linguagem que me acompanharam num momento ou outro do percurso, em especial Dra. Sandra Gin, Dra. Dina Silva e ao Dr. Tiago Mendes pela partilha, tcnica e humana, com que me acompanharam. Dra. Clia Santos e, em especial, ao Dr. Alfredo de S, muito obrigado por me apoiarem neste projecto sem a vossa ajuda o caminho seria bem mais demorado e difcil. Ao Prof. Doutor Joo Marco, pela disponibilidade e apoio distncia de um click! Rita Matos pela colaborao e apoio de quem, estando longe, consegue estar to perto, e Ana Lusa, por se fazer de novo presente e tornar os dias mais leves. A todos os participantes, principalmente aos do grupo controlo, um muito obrigado pela disponibilidade e simpatia com que sempre me receberam. A todos aqueles para quem, neste tempo sem tempo, estive menos presente, peo desculpa e agradeo o apoio e compreenso. J a chegar ao fim, mas no menos importante, um obrigado grande aos manos (em especial ao Jos Henrique, pela colaborao activa) e um obrigado muito, muito especial ao pap e mam, pela imensa pacincia e apoio incondicional em todo e cada dia do caminho por aceitarem e acreditarem neste projecto por tudo! Ao Ivo, pelo carinho, pelo dia-a-dia partilhado e pelo jantar quentinho em dias e noites de papelada ;) A todos quantos de alguma forma fizeram parte deste caminho, O meu sincero obrigado!
Helena Pedrosa
30, Novembro, 2007
76
77

Avaliaçao Funcional Paciente Cognitiv

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Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina de Lisboa

Avaliao Funcional em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro

Helena Margarida Domingues Pedrosa

Mestrado em Neurocincias 2007

Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina de Lisboa

Avaliao Funcional em doentes com Defeito Cognitivo Ligeiro

Helena Margarida Domingues Pedrosa Mestrado em Neurocincias, 2007

. Permite ainda conhecer

importante o desenvolvimento de instrumentos especficos para a avaliao da funcionalidade nesta

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. Evaluation of activities of daily living (ADL) also enables a better

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Mestrado em Neurocincias, 2007

e estimando-se que em 2050 exista um ndice de envelhecimento de 234 idosos

por cada 100 jovens

definiu como critrios de diagnstico a presena de

, os critrios de diagnstico tm sido alvo

, tendo sido recentemente propostos pelo Grupo de trabalho

. Assim, o diagnstico de DCL deve

Mestrado em Neurocincias, 2007

. Nos critrios de diagnstico mais recentes da EADC, os doentes devero ter as

, como o caso de cozinhar, usar transportes pblicos ou planear viagens.

e diminuio da sua capacidade preditiva de demncia

. Neste processo de diagnstico coloca-se em relevo a importncia da avaliao clnica,

mas que, muito frequentemente, no preenchem os

critrios para DA em termos neuropatolgicos e apresentam outras alteraes neuropatolgicas concomitantes

, sabemos que provvel a existncia de diferentes genes

identificao de mutaes ao nvel do APP, pr-senilinas 1 e 2

, e tau, em casos particulares.

, devido diminuio do uso dos servios de sade, servios de cuidados

Mestrado em Neurocincias, 2007

, sendo por isso necessria a avaliao especifica da funcionalidade em

, a opo de recorrer a um informador geralmente a

. Esta forma de recolher informao tem, como todas

, onde se prope a avaliao da funcionalidade tendo em

e ampliado por Lawton

, que props a diviso das AVD em actividade bsicas da vida

e que tm consequncias importantes ao nvel de

para levar perda gradual de

, verificou-se que os doentes com DCL que apresentam defeito

, nem instrumentos adequados para a sua avaliao

, mas geralmente de forma no objectiva e no

sistemtica, comprometendo assim a fiabilidade e validade das informaes recolhidas, e dificultando

. Os questionrios de avaliao funcional devero evidenciar declnio funcional ao longo do ltimo

ano e permitir reavaliaes para efeitos de confirmao de diagnstico evoluo da doena.

capazes de descrever e avaliar os

(importante para tornar mais objectivo e

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. Neste momento ser importante determinar se a escala capaz de discriminar pessoas

original e a garantir que o conceito subjacente escala e as suas qualidades de avaliao se

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, 90 participantes, dos quais 30 controlos saudveis;

(1) queixas cognitivas por parte do

. Considerou-se uma pontuao na

Escala de Satisfao com a Vida (Satisfaction With Life Scale, SWLS)

, inicialmente com o objectivo de facilitar o

e em ensaios clnicos na rea da demncia

: concentrao/ memria de trabalho; linguagem e praxias; orientao;

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, as provas de evocao de histrias so uma medida bastante ecolgica da memria

uma escala de depresso geritrica, ou seja, mede a presena de sintomas