UNIVERSIDAD TECNICA DE MANABI

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA CATEDRA DE OFTALMOLOGIA

REVISION DE UN ARTICULO CIENTIFICO TEMA: Revisin sistemtica del diagnstico y
tratamiento de la conjuntivitis

INTEGRANTES: JHOSELIN BURBANO BRAVO NELSON CEDEO BAIRD JIMY CANTOS ESTRADA JUAN MALAVE SALTOS KERLY MENDOZA CELORIO 10MO NIVEL B

2013

REVISIN SISTEMATICA DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CONJUNTIVITIS La conjuntiva es una membrana delgada, translucida que reviste la parte anterior de la esclera y el interior de los parpados. Tiene 2 partes, bulbar y palpebral. La porcin bulbar comienza en el borde de la cornea y cubre la parte visible de esclera; la parte palpebral reviste el interior del parpado. La inflamacin e infeccin de la conjuntiva se conoce como conjuntivitis y se caracteriza por dilatacin de los vasos conjuntivales, resultando en hiperemia y edema de la conjuntiva, tpicamente asociado con secrecin. La conjuntivitis afecta a mucha personas e impone cargas econmicas y sociales. Est estimado que la conjuntivitis aguda afecta a 6 millones de personas anualmente en los EEUU. Esta estimado que el costo del tratamiento de la conjuntivitis bacteriana es alrededor de $377 millones a $857 millones por ao. Muchos departamentos de salud en los EEUU, independientemente de la causa, utilizan para el tratamiento de los estudiantes con conjuntivitis antibiticos tpicos en gotas antes de que regresen a la escuela. La mayora de los pacientes con conjuntivitis son inicialmente tratados por mdicos de atencin primaria en lugar de oftalmlogos. Aproximadamente el 1% de las visitas a los centros primarios de salud en los EEUU estn relacionados con conjuntivitis. Aproximadamente el 70% de los pacientes con conjuntivitis aguda acude a los servicios de emergencias. La prevalencia de la conjuntivitis vara segn la causa desencadenante que puede estar influenciada por la edad del paciente y por la estacin del ao. La conjuntivitis viral es la causa ms comn de la conjuntivitis infecciosa y tiene la mayor prevalencia en el verano. La conjuntivitis bacteriana es la 2da causa mas comn y es la responsable de la mayora de la causa de los nios ( 50 a 75%); es observada con mayor frecuencia de diciembre hasta abril. La conjuntivitis alrgica es la causa mas frecuente afectando un 15 a un 40% de la poblacin y se observa con mayor frecuencia en primavera y verano. La conjuntivitis puede ser dividida segn su causa en infecciosa y no infecciosa. La conjuntivitis no infecciosa incluye: alrgica, toxica, conjuntivitis cicatrizal e inflamacin secundaria a enfermedades autoinmunes y procesos neoplsicos. La enfermedad tambin puede ser clasificada en aguda, hiperaguda y crnica dependiendo del modo de instauracin y de la severidad de la respuesta clnica. Adems puede ser primaria o secundaria a enfermedades sistmicas como: gonorrea, clamidias, sndrome de Reiter, en cuyo caso el tratamiento sintomtico es garantizado.

Es importante diferenciar la conjuntivitis de otras patologas del ojo que tiene presentacin clnica similar y realizar decisiones apropiadas acerca del tratamiento. MTODOS La literatura publicada desde marzo del 2013 fue revisada mediante la bsqueda en pubmed y la librera de Cochrane. Fueron seleccionados artculos y meta anlisis que contenan informacin basada en evidencia acerca de la causa, manejo y tratamiento de varios tipos de conjuntivitis. Un total de 86 artculos fueron incluidos en esta revisin, el primer estudio fue publicado en 1982 y el ultimo en el 2012. COMO DIFERENCIAR LOS DISTINTOS ORIGENES DE LA CONJUTIVITIS HISTORIA Y EXAMEN FISICO El examen ocular centralizado y la historia son cruciales para la toma de decisiones adecuadas sobre el tratamiento y manejo de cualquier enfermedad ocular, incluyendo la conjuntivitis. El tipo de descarga visual y los sntomas oculares se pueden utilizar para determinar la causa de la conjuntivitis. Sin embargo, la presentacin clnica suele ser inespecfica. Basndose en el tipo de descarga y el paciente los sntomas no siempre conducen a un diagnstico preciso. Por otra parte, la evidencia cientfica que correlaciona signos y sntomas con la causa subyacente de la conjuntivitis es a menudo insuficiente, ilustrando la no especificidad de los signos y sntomas de esta enfermedad. En 2003, un meta-anlisis no encontr ningn estudio clnico que correlacionara los signos y sntomas de la conjuntivitis con la causa subyacente, ms tarde, los mismos autores realizaron un estudio prospectivo y encontraron que una combinacin de 3 signos, pus bilateral de los prpados, falta de picor, y sin historia de conjuntivitis previa, predice fuertemente la conjuntivitis bacteriana. El pus en los ojos y que los prpados se adhieran en la maana era un predictor ms fuerte para el resultado bacteriano positivo por cultivo, y la picazn o un episodio previo de conjuntivitis haca que un cultivo bacteriano positivo resultara menos probable. El examen de los ojos debe centrarse en la evaluacin de la agudeza visual, el tipo de descarga, opacidad de la crnea, la forma y el tamao de la pupila, hinchazn del prpado, y la presencia de proptosis. LAS INVESTIGACIONES DE LABORATORIO La obtencin de cultivos conjuntivales generalmente se reserva para los casos de sospecha de infecciones como conjuntivitis neonatal, conjuntivitis de repeticin,

conjuntivitis resistentes al tratamiento, conjuntivitis que se presenta con secrecin purulenta severa, y los casos sospechosos de infeccin gonoccica o clamidial. En la oficina la prueba rpida de antgenos est disponible para adenovirus y tiene una sensibilidad del 89% y hasta 94% de especificidad. Esta prueba puede identificar las causas de la conjuntivitis viral y evitar el uso innecesario de antibiticos. CONJUNTIVITIS INFECCIOSA LA CONJUNTIVITIS VIRAL Epidemiologa, causa y presentacin Los virus causan hasta el 80% de todos los casos de conjuntivitis aguda. La tasa de exactitud clnica en el diagnstico de la conjuntivitis viral es menos de 50% en comparacin con la confirmacin de laboratorio. Muchos casos son mal diagnosticados en la forma de una conjuntivitis bacteriana. Entre el 65% y el 90% de los casos de conjuntivitis viral son causadas por adenovirus y producen 2 de las entidades clnicas comunes asociados con la conjuntivitis viral: fiebre faringoconjuntival y queratoconjuntivitis epidmica. La fiebre faringoconjuntival se caracteriza por la aparicin repentina de fiebre alta, faringitis y conjuntivitis bilateral, y por adenopatas periauriculares, mientras que la queratoconjuntivitis epidmica es ms grave y se presenta con secrecin acuosa, hiperemia, quemosis, y linfadenopata ipsilateral. La linfadenopata se observa en hasta el 50% de los casos de conjuntivitis virales y es ms prevalente en conjuncitivitis viral en comparacin con la conjuncitivitis bacteriana. Prevencin y tratamiento La conjuntivitis viral secundaria a adenovirus es altamente contagiosa y el riesgo de transmisin se ha estimado en un 10% a 50 %. El virus se propaga por contacto directo a travs de los dedos contaminados, instrumentos mdicos, agua de la piscina, o artculos personales. Debido a las altas tasas de transmisin, el lavado de manos, desinfeccin estricta instrumento. Incubacin y transmisibilidad se estiman en 5 a 12 das y de 10 a 14 das, respectivamente. Aunque no existe un tratamiento efectivo, las lgrimas artificiales, antihistamnicos tpicos o compresas fras pueden ser tiles para aliviar algunos de los sntomas. El uso de colirios antibiticos puede aumentar el riesgo de propagacin de la infeccin al otro ojo de contaminada.

CONJUNTIVITIS HERPETICA Virus Herpes simple comprende 13 % a 4,8 % de todos los casos de conjuntivitis aguda. La conjuntivitis causada por el virus suele ser unilateral. En los parpados se pueden encontrar vesculas. Antivirales tpicos y orales son recomienda, para acortar el curso de la enfermedad. Corticosteroides tropicales deberan ser evitados debido a que el potencian las infeccin. Puede afectar al tejido, especialmente si estn implicadas las primera y segunda ramas de la nerviosa del trigmino. Los prpados (45,8 % ) son el sitio ms comn de afectacin ocular , seguido de la conjuntiva ( 41,1 % ) la crnea y la uvetis pueden estar presentes en 38,2 % y 19,1 % de los casos. Generalmente, el tratamiento consiste en una combinacin de una combinacin de antivirales orales y los esteroides tpicos. LA CONJUNTIVITIS BACTERIANA Epidemiologa, causas y Presentacin La incidencia de la conjuntivitis bacteriana se estim en 135 en 10.000 en un estudio. La conjuntivitis bacteriana se puede contratar directamente de individuos infectados o puede resultar de la proliferacin anormal de la flora conjuntival nativas. Dedos contaminados, extensin oculogenital son vas de transmisin. Estructuras, trauma, y el estado de inmunosupresin predisponen a bacterias conjuntivitis. El patgenos ms comunes de la conjuntivitis bacteriana en adultos son especies de estafilococos, seguido de Streptococcus pneumoniae y Hae mophilus influenzae. En los nios, la enfermedad es a menudo causada por H. influenzae, S pneumoniae y MoraxeHa catarrhalis. El curso de la enfermedad suele durar de 7 a 10 das La conjuntivitis bacteriana aguda se presenta con una secrecin purulenta copiosa grave y disminucin de la visin. Hay a menudo acompaando hinchazn de los prpados, dolor en el ojo a la palpacin, y adenopata pre auricular, que suele ser causada por Neisseria gonorrhoeas y lleva a un compromiso de la crnea casi riesgo y la posterior perforacin de la crnea. El tratamiento para la conjuntivitis aguda secundaria a N gonorrhoeae consta de ceftriaxona intramuscular. La conjuntivitis bacteriana crnica se utiliza para describir cualquier conjuntivitis dura ms de 4 semanas, con Staphylococcus aureus, moroxella lacunata y bacterias entricas son las causas ms comunes. Los signos y sntomas incluyen ojos rojos, secrecin purulenta o mucopurulenta y quemosis . Se estima que el periodo de incubacin y transmisibilidad de ser 1 a 7 das y de 2 a 7 das, respectivamente.

Secrecin purulenta severa siempre debe ser cultivada y conjuntivitis gonoccica debe ser considerado. La conjuntivitis que no responden a la terapia estndar con antibiticos en pacientes sexualmente activos garantiza una evaluacin por clamidia. La posibilidad de la queratitis bacteriana es alta en los usuarios de lentes de contacto que deben ser tratados con antibiticos tropicales y remitidos a un oftalmlogo. Un paciente de usar lentes de contacto debe pedir que retire inmediatamente. El uso de antibiticos en la conjuntivitis bacteriana Al menos el 60 % de los casos de conjuntivitis bacteriana aguda sospechada o probada por cultivo son autolimitadas en 1 a 2 semanas de la presentacin. Aunque los antibiticos tropicales reducen la duracin de la enfermedad, no se han observado diferencias en los resultados entre los grupos de tratamiento y de placebo. En un meta anlisis, que consiste en una revisin de 3673 pacientes en 11 ensayos clnicos aleatorios, hubo un aumento de aproximadamente 10 % en la tasa de mejora clnica en comparacin con el de placebo para los pacientes que recibieron ya sea de 2 a 5 das o 6 para 10 das de tratamiento con antibiticos en comparacin con el placebo. No se informaron los resultados graves que amenazan la vista en cualquiera de los grupos de placebo. Algunas bacterias altamente virulentas, tales como S. pneumoniae, N. gonorrhoeae y H. influenzae , pueden penetrar en una defensa del husped ms fcilmente y causar daos ms graves . Los antibiticos tpicos parecen ser ms eficaz en pacientes que tienen resultados de los cultivos bacterianos positivos. En una amplia revisin sistmica , que se encontr que eran eficaces en el aumento tanto de la tasa de curacin clnica y microbiolgica en el grupo de pacientes con conjuntivitis bacteriana probada por cultivo , mientras que slo se observ una tasa de curacin microbiana mejorada en el grupo de pacientes con clnicamente sospecha conjuntivitis bacteriana. Otros estudios no encontraron diferencias significativas en la tasa de curacin clnica cuando se cambian ligeramente las frecuencias de la administrada en antibiticos. La eleccin de los antibiticos | Todos los de amplio espectro colirios antibiticos parecen, en general, para ser eficaz en el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana. No hay diferencias significativas en el logro de la curacin clnica entre cualquiera de los antibiticos tpicos de amplio espectro. Factores que influyen en la eleccin de los antibiticos son la disponibilidad local, las alergias del paciente, los patrones de resistencia y costo, el tratamiento inicial de la conjuntivitis bacteriana aguda no severa aparece en la Tabla 2.

Alternativas a la inmediata terapia antibitica Hasta donde sabemos, no se han realizado estudios para evaluar la eficacia de descongestionante ocular, solucin salina tpica o compresas calientes para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana. Los esteroides tpicos se deben evitar debido al riesgo de potencialmente prolongar el curso de la enfermedad y la potenciacin de la infeccin. Resumen de las recomendaciones para el manejo de la conjuntivitis bacteriana En conclusin, los beneficios del tratamiento con antibiticos incluyen una recuperacin ms rpida, disminucin de la transmisibilidad y el pronto regreso a la escuela. Al mismo tiempo, los efectos adversos estn ausentes si los antibiticos no se utilizan en los casos no complicados de la conjuntivitis bacteriana. Por lo tanto, ningn tratamiento, un esperar y ver la poltica, y el tratamiento inmediato todos parecen ser los enfoques razonables en los casos de conjuntivitis no complicada. La terapia con antibiticos debe considerarse en casos de conjuntivitis purulenta o mucopurulenta y para los pacientes que tienen dolor distinto, que usan lentes de contacto, que estn inmunocomprometido, y que han sospechado la conjuntivitis por clamidia y gonococo. TEMAS ESPECIALES EN LA CONJUNTIVITIS BACTERIANA Conjuntivitis por S. aureus Meticilina-resistente Se estima que 3 % a 64 % de las infecciones estafiloccicas oculares son debido a la meticilina S. aureus resistente a la conjuntivitis; esta condicin es cada vez ms comn y los organismos son resistentes a muchos antibiticos. Los pacientes con casos sospechosos deben ser referidos a un oftalmlogo y tratados con vancomicina fortificada. La conjuntivitis por clamidia Se estima que 1,8 % a 5,6 % de toda la conjuntivitis aguda es causada por clamidia, y la mayora de los casos son unilaterales y tienen infeccin genital concurrente. Hiperemia conjuntival, secrecin mucopurulenta y formacin de folculos linfoides son el sello distintivo de esta enfermedad. La descarga es a menudo purulento o mucopurulenta. Sin embargo, los pacientes a menudo presentan sntomas leves durante semanas o meses. Hasta un 54 % de los hombres y el 74% de las mujeres tienen concurrente infeccin por clamidia genital. La enfermedad a menudo se adquiere a travs de la propagacin oculogenital u otro contacto ntimo con personas infectadas, en los recin nacidos de los ojos pueden ser infectados despus del parto vaginal por madres infectadas - . El tratamiento con antibiticos sistmicos, tales como azitromicina oral y doxiciclina es eficaz (tabla 2), los pacientes y sus parejas sexuales deben ser tratadas y

coinfeccin con gonorrea se debe investigar. No hay datos apoyan el uso de la terapia de antibitico tpico, adems del tratamiento sistmico. Los nios con conjuntivitis por clamidia requerir terapia sistmica debido a que ms del 50 % puede tener concurrente de pulmn, nasofaringe, tracto genital y la infeccin. La conjuntivitis gonoccica La conjuntivitis causada por N. gonorrhoeae es una fuente frecuente de conjuntivas hiperagudo en los recin nacidos y adultos sexualmente activos y adolescentes jvenes. El tratamiento consiste en antibiticos tpicos y orales. Neisseria gonorrhoeae se asocia con un alto riesgo de perforacin de la crnea. La conjuntivitis secundaria a Tracoma El tracoma es causada por Chlamydia trachomatis subtipos A a C y es la principal causa de ceguera, que afecta a 40 millones de personas en todo el mundo en reas con falta de higiene. Secrecin mucopurulenta y molestias oculares pueden ser los signos y sntomas de esta condicin. Las complicaciones tardas como cicatrices en los parpados y la crnea pueden conducir a la prdida de la visin. El tratamiento con una sola dosis de azitromicina oral (20 mg / kg) es eficaz. Los pacientes tambin pueden tratarse con ungentos antibiticos tpicos durante 6 semanas (es decir, tetraciclina o eritromicina). Los antibiticos sistmicos distintos de azitromicina, tales como tetraciclina o eritromicina, durante 3 semanas, se pueden utilizar alternativamente. CONJUNTIVITIS NO INFECCIOSA CONJUNTIVITIS ALRGICA Prevalencia y Causa La conjuntivitis alrgica es la respuesta inflamatoria de la conjuntiva a alrgenos como polen, caspa de animales y otros antgenos ambientales. Afecta alrededor del 40% de la poblacin de Estados Unidos; y nicamente el 10% de los individuos con conjuntivitis alrgica buscan atencin mdica y la etiologa es generalmente infradiagnosticada. El ojo rojo y la picazn son los sntomas predominantes. Tratamiento El tratamiento consiste en evitar el antgeno causante y utilizar solucin salina o lagrimas artificiales para diluir y remover fsicamente los alrgenos. Descongestionantes tpicos, antihistamnicos, estabilizadores de los mastocitos, antiinflamatorios no esteroides, y corticoides pueden estar indicados. En una amplia revisin sistemtica tanto los antihistamnicos como los estabilizadores de los mastocitos fueron superiores que placebo en la reduccin de los sntomas de la

conjuntivitis alrgica; las investigaciones tambin encontraron que los antihistamnicos fueron superiores que los estabilizadores de los mastocitos en proveer beneficios a corto plazo. El uso prolongado de antihistamnicos como Antazoline y el vasoconstrictor Naphazoline deberan ser evitados ya que ambos pueden causar hiperemia como efecto rebote. Los esteroides deben ser usados con precaucin, ya que los esteroides tpicos estn asociados con la formacin de catarata y pueden causar un incremento de la presin intraocular originando glaucoma. CONJUNTIVITIS INDUCIDA POR FRMACOS, QUMICOS Y TOXINAS Una variedad de medicamentos tpicos como los antibiticos, antivirales y lubricantes en gotas oculares, pueden inducir respuestas alrgicas de la conjuntiva debido a la presencia de cloruro de benzalconio en dichas preparaciones. Por lo que el cese de la aplicacin del agente ofensivo resolver los sntomas presentes. ENFERMEDADES SISTMICAS ASOCIADAS CON CONJUNTIVITIS Una variedad de enfermedades sistmicas, tales como sndrome de Sjogren, enfermedad de Kawasaki, sndrome de Steven Jhonson, fistula de cartida, pueden presentarse con signos y sntomas de conjuntivitis tales como ojo rojo y secrecion. SIGNOS OMINOSOS Como recomendacin por la Academia Americana de Oftalmologa los pacientes con conjuntivitis que son evaluados por cualquier personal de salud que no sea oftalmlogo debera ser referido lo mas pronto posible hacia un oftalmlogo si se presentara alguno de los siguientes sntomas: perdida de la visin, dolor severo o moderado, secrecin purulenta severa, afectacin de la cornea, cicatrices conjuntivales, escasa respuesta a tratamiento, episodios recurrentes de conjuntivitis, o antecedentes de enfermedad ocular por el virus de herpes simple, igualmente aquellos que usan lentes de contacto, pacientes que requieren esteroides, y aquellos con fotofobia. IMPORTANCIA DE NO UTILIZAR GOTAS OCULARES DE COMBINACIN DE ANTIBITICOS Y ESTEROIDES Gotas esteroides o gotas combinadas que contienen esteroides no deberan ser utilizadas rutinariamente. Los esteroides pueden incrementar la latencia de los

adenovirus y por lo tanto prolongar el curso de la conjuntivitis viral. Ademas si una ulcera corneal secundaria a herpes, bacterias u hongos sin diagnosticar se encuentra presente, los esteroides pueden complicar el cuadro terminando en ceguera. CONCLUSIONES Aproximadamente el 1% de todos los pacientes que acuden a un centro de salud primario estn afectados de conjuntivitis, y el costo estimado de la conjuntivitis bacteriana por si solo es de $377 millones hasta $857 millones anualmente. La conjuntivitis viral no herptica seguido de la conjuntivitis bacteriana son la causa mas comn de conjuntivitis infecciosa. La conjuntivitis alrgica afecta cerca del 40% de la poblacin pero solo una pequea cantidad buscan atencin medica. La mayora de las causas de conjuntivitis vira corresponden al adenovirus. No existe fundamento para la utilizacin de antibiticos tpicos en la conjuntivitis viral y deben ser evitados por los efectos secundarios que produce. Utilizar un test rpido de antgenos para diagnosticar una conjuntivitis viral y evitar el uso inapropiado de antibiticos es una estrategia apropiada. Los patgenos bacterianos son aislados en solo el 50% de los casos y por lo menos el 60% de la conjuntivitis bacteriana es autolimitada sin tratamiento. El tratamiento con antibiticos tpicos es recomendado para aquellos usuarios de lentes de contacto, aquellos con secrecin mucopurulenta y dolor de ojo, aquellos con sospecha de conjuntivitis por clamidia o gonococo y pacientes con enfermedad ocular preexistente. Las ventajas del uso de antibiticos incluyen temprana resolucin de la enfermedad, temprano retorno al trabajo o la escuela, y la posibilidad de escasas complicaciones de la conjuntivitis. La mayora de los casos de conjuntivitis alrgica son debido a las alergias estacionales. Los antihistamnicos, los inhibidores de los mastocitos y esteroides tpicos estn indicados para el tratamiento de la conjuntivitis alrgica. Los esteroides deben ser usados cuidadosamente y solo despus de una examinacin oftalmolgica.