El parto normal como una medida de calidad de la atencin. La evidencia sobre la seguridad, la eficacia y las experiencias de las mujeres.

NCT quiere que el parto sea una experiencia que enriquezca las vidas de las mujeres y sus parejas, y les d confianza cuando se embarcan en tener un beb. El parto normal que interesa a muchos padres que utilizan los servicios de maternidad puede ser apoyado por una serie de iniciativas. La declaracin de consenso del parto normal,( 1) desarrollado por una serie de organismos profesionales de maternidad y organizaciones de padres como los miembros del Grupo de Trabajo de Cuidado de Maternidad, alienta al NHS para proporcionar los servicios de maternidad que promueven y protegen las oportunidades para el parto normal. Se recomienda que las tasas de partos normales sean medidas, supervisadas y controladas, a fin de que la calidad de la atencin de maternidad que las mujeres reciben puede ser mejorada. Una copia de la declaracin est disponible enwww.nct.org.uk/normalbirth

Autores: Miranda Dodwell y Mary Newburn

Foto de la portada: derechos de autor Becky Reed. Nosotros estamos agradecidos a Isabella por permitirnos usar esta foto del nacimiento de su hija Maya. Rosa madre de Isabella, su hermana gemela Natalia y el hijo de Natalia, Domenico estaban con ellos compartiendo el da del nacimiento de Maya. La atencin fue proporcionada por Becky Reed, trabajando como partera Albany.

ISBN: 978-0-9563281-2-0 2010 NCT

Contenido
1. Resumen 2. Introduccin 3. Salvaguardar el parto normal 3.1 Tendencias histricas de nacimiento 3.2 Vigilancia de las tasas de partos normales 4. Enfoque de las polticas de salud en el Reino Unido 4.1 Promover el parto normal 4.2 Mejorar y medir la calidad de la asistencia sanitaria 4.3 El parto normal como una medida de calidad 5. Evidencia de parto normal como una medida de calidad 5.1 Minimizacin de uso de intervenciones mdicas en el parto normal 5.2 Las tasas de parto normal, como indicador de mejora de la calidad 6. Prcticas de matronera que mejoran la calidad de la atencin 6.1 Continuidad de la atencin por comadronas 6.2 Ofrecer la opcin de dar a luz en casa 6.3 Ofrecer la opcin de dar a luz en un centro de maternidad 6.4 Oportunidades para las clases de preparacin al parto 6.5 Uno-a-uno cuidado de matronas en el parto. 6.6 Apoyar el uso de medidas de confort naturales y de baja tecnologa para aliviar el dolor 7. La implementacin de un programa para medir la calidad de la matronera 7.1 Vigilancia de las tasas de partos normales 7.2 Conocer a nivel local las opiniones y experiencias de las mujeres. 8. Conclusin Referencias 4 5 7 7 8 9 9 9 10 11 11 14 15 15 15 17 19 20 21 24 24 24 26 27

Resumen
Un cuidado de la salud de alta calidad se ha definido como un cuidado seguro, eficaz y que tenga en cuenta las experiencias de los pacientes. Hay buena evidencia de que la tasa de parto normal puede ser utilizada como un indicador de la calidad de la atencin de la matronera. Las prcticas que la evidencia sugiere que aumentarn las oportunidades para el parto normal, sin comprometer la seguridad o la experiencia de las mujeres, pueden ser monitoreadas para mostrar el impacto en los servicios locales. Las siguientes prcticas estn en lnea con las directrices clnicas y las directrices polticas: Proporcionar continuidad del modelo de cuidado de matronas. Ofrecer dar a luz en casa o en un centro de maternidad. Proporcionar clases de preparacin al parto. Garantizar la atencin de matronera uno a uno para las mujeres en trabajo de parto. Fomentar la movilidad y las posiciones verticales durante el parto. Ofrecer acceso a la inmersin en agua durante el trabajo de parto para alivio del dolor. Existe evidencia, y en algunos casos una fuerte evidencia, de que estas prcticas incrementan la calidad de la atencin mediante la mejora de los resultados de salud y hacen que la atencin sea ms personalizada y sensible a las necesidades fisiolgicas, sociales y emocionales de las mujeres y sus familias.

Introduccin
Este informe describe cmo las intervenciones mdicas durante el parto han aumentado en los ltimos aos y como la preocupacin por esto ha llevado a un renovado inters en la promocin de la normalidad en el trabajo de parto y el nacimiento. En l se explica el uso de una definicin formal de parto normal y cmo esto ha sido utilizado para monitorear las tendencias y las variaciones en el parto normal. A continuacin, describe las actuales polticas sanitarias nacionales relativas al cuidado de la maternidad, incluyendo la medicin de la calidad de la atencin para impulsar mejoras. El informe examina si las tasas de partos normales pueden ser utilizados como una medida de calidad, basndose en una serie de publicaciones NCT basadas en la evidencia y las historias de las mujeres, as como en otra literatura. Se ven los diferentes componentes de la atencin que se ha demostrado que aumentan las tasas de partos normales y resume los puntos clave de la evidencia sobre cmo stos contribuyen a la atencin de matronera de calidad. Tambin sugiere formas en que estos aspectos de la atencin se puede medir en los servicios locales y la utilizan para impulsar mejoras en la calidad de la atencin que las mujeres y sus familias reciben. El trmino "parto normal" es el tipo de parto vaginal sin ninguno de los procedimientos mdicos que requieren atencin hospitalaria, y que normalmente llevan a cabo un mdico especialista hospitalario, incluyendo la induccin del trabajo de parto, la epidural o anestesia espinal, y el uso de frceps, ventosa o cesrea. La idea detrs del trmino "parto normal" es que es el tipo de atencin que puede ser proporcionada ya sea en casa o en un centro de maternidad por una comadrona, aunque tambin es posible realizarlo en un hospital. En el momento de entrar en prensa el Gobierno de coalicin en Westminster haba sido recientemente elegido y no se haba anunciado los aspectos de la poltica de salud bajo la nueva administracin. Si bien los autores han hecho algunos ajustes para reflejar el cambio de gobierno, los lectores en el futuro pueden tener la ventaja de saber ms acerca de los compromisos y prioridades de maternidad.

Figura 1. Definiciones de parto normal: Inglaterra En Inglaterra la definicin de trabajo de parto y parto normal (denominado 'Parto normal' para las estadsticas el Centro de Informacin del NHS) es el parto sin induccin, ni uso de instrumentos, cesrea, episiotoma y sin anestesia general, espinal o epidural antes o durante el expulsivo. Desde 2003-06, las tasas de ejecucin normales se publica anualmente en Inglaterra por el Centro de Informacin del NHS (anteriormente por el Departamento de la Divisin de Estadsticas de la Salud). Escocia Similar definicin se usa en Escocia, denominando parto normal a la proporcin de nacimientos vivos sin induccin, ni uso de instrumentos, cesrea, episiotoma y sin anestesia general espinal o epidural antes o durante el parto.(Las tasas de intervencin escocesas estn calculadas como proporcin de nacidos vivos, en lugar de en el nmero de madres que han parido como en Inglaterra y Gales.) Las tasas de partos normales de Escocia se han puesto a disposicin de la organizacin voluntaria BirthChoiceUK para los aos 2001-08. Gales La definicin utilizada en Gales es entregas sin induccin, parto instrumentado o cesrea. Esto difiere de las definiciones Ingls de "parto normal" debido a la falta de datos disponibles sobre el uso de la epidural (o episiotoma) a nivel de todo Gales. Las tasas de parto normal para Gales en base a esta definicin se encuentran disponibles para los aos 1997 a 2009. Nota sobre el parto espontneo Cabe sealar que el parto normal es a menudo confundido con el parto espontneo, ya que la tasa de parto espontneo est incluido en trminos generales como la "tasa de parto normal". El parto espontneo es solo una medida del modo en el que aparece el beb. Es posible tener una induccin del parto y una epidural seguida por un parto espontneo. El parto espontneo es un indicador de auditora til e importante, pero es menos vlido como medida de intervencin en general durante el parto y el nacimiento.

Salvaguardar el parto normal

Procedimientos mdicos invasivos durante el parto, como la induccin, la anestesia epidural, parto asistido y la cesrea entraan la exposicin a riesgos adicionales por lo que slo debe utilizarse en circunstancias en que existen indicios razonables de que el beneficio potencial supera los daos. (2-4) En las ltimas dcadas, el uso de estos procedimientos se ha incrementado sustancialmente. La preocupacin por el impacto de las intervenciones a lo largo del perodo del parto ha llevado a un renovado inters en la proteccin de parto normal. Esto ha incluido el desarrollo de una definicin para el proceso del parto, con poca o ninguna intervencin, para que los servicios de auditora de la prctica acuerden de una manera consistente las tendencias que se deben supervisar.

3.1 Tendencias histricas de nacimiento Durante el siglo 20, el lugar habitual para tener un beb cambi de casa al hospital, con el uno por ciento de las mujeres que tienen a su beb en el hospital en 1900 (5) a aproximadamente 98% en 2000 (6) Este cambio del lugar de nacimiento ha ido acompaado de un aumento en el control del embarazo y el parto por mdicos especialistas y del uso de procedimientos mdicos (tabla 1). Tabla1.Tendencias del nacimiento en Inglaterra y Gales para el perodo 1955 -2009 1955 33,4% 60.2% 13,0% 2,2% 4,4% 1990 1,0% 97,9% 18.3% 11,3% 9,4% 2009 2,9% (2008) 96,5% (2008) 20.2% 24.6% 12,1%

El parto en casa (Inglaterra y Gales) Tasa de partos en Hospital del NHS (Inglaterra y Gales) Tasa de induccin (Inglaterra) Tasa de cesrea (Inglaterra) Tasa Instrumental (Inglaterra)

N.B.: La tasa de partos en Hospital del NHS y la tasa de partos en casa no se suman al 100% debido a los nacimientos que tienen lugar en los hospitales no NHS y en otros lugares. La tasa de nacimiento en el hospital incluye unidades GP, hospitales y centros de parto.

Aunque las tasas de intervencin han aumentado recientemente no ha habido ninguna mejora correspondiente en los resultados de salud. Tasas de cesreas aumentaron de 20,6% a 24,3% entre 2000 y 2007 sin ningn cambio significativo en la mortalidad perinatal intraparto (7) En aos recientes, la atencin ha comenzado a centrarse en toda el proceso del parto y del nacimiento, y la proporcin de mujeres que tienen todo un parto sin intervencin mdica: comenzando, avanzando y concluyendo de forma espontnea. Esto ha llevado al desarrollo de una definicin formal del trabajo de parto normal y el nacimiento que se puede medir de forma rutinaria (ver Figura 1).

3.2 Vigilancia de las tasas de natalidad normales El desarrollo de indicadores especficos significa que el manejo del parto y el nacimiento se puede comparar entre diferentes pases (8) y entre diferente proveedores NHS (9- 10). Se necesita un indicador explcito de parto normal. La evidencia muestra que ha habido grandes variaciones en las tasas de partos normales entre diferentes proveedores de servicios de maternidad. Por ejemplo, en 2006, las tasas de ejecucin normales en unidades obsttricas en Inglaterra oscilaron entre el 31% y el 59%, (11) con un promedio del 47% y del 32% al 49% en Escocia, con un promedio del 41% en 2008.(10,12) Donde las tasas de partos normales son bajas, menos mujeres comienzan su trabajo de parto espontneamente y terminan sin intervenciones mdicas tales como cesreas o partos instrumentales. Tipos de intervencin altos son una causa de preocupacin, ya que estos estn asociados con morbilidad fsica y psicolgica (13-15) y el Grupo de Trabajo de Cuidado de Maternidad ha pedido que las tasas de partos normales se recojan y publiquen sistemticamente segn un estndar de definicin (1). La medicin y la auditora de las tasas de natalidad normales son respaldadas por el Real Colegio de Matronas, el Real Colegio de Obstetras y Gineclogos (1,16) y el Departamento de Salud (17).

Enfoque de las polticas de salud en el Reino Unido

Las polticas de salud ms recientes en todos los pases del Reino Unido apoyan tanto la promocin del parto normal como una mejora en la calidad de toda la asistencia sanitaria, incluidos los servicios de maternidad.

4.1 Promover el parto normal En los cuatro pases del Reino Unido, la poltica de maternidad se ha dirigido a ofrecer a las mujeres el acceso a los servicios de comadronas, con un enfoque explcito en Inglaterra, Gales y Escocia para la promocin de un parto normal y la reduccin de las intervenciones. En Inglaterra, el Departamento de Servicio Nacional de Salud (18) declar que "para la mayora de las mujeres, el embarazo y el parto son acontecimientos normales de la vida que requieren una intervencin mnima ". En Gales, la va clnica para todo Gales del Parto Normal se desarroll como respuesta a los crecientes niveles de intervencin(19). El documento de la Asamblea de Gales Un marco para la realizacin del potencial de las matronas en Gales pretenda desarrollar "Poltica y prctica que refleja el parto como un proceso fisiolgico normal para la mayora de las mujeres " y recomend que "las polticas de los servicios de maternidad deberan ser revisadas y desarrolladas para garantizar que se minimizan la intervencin en mujeres con embarazos normales "(20). En Escocia, Direcciones de Salud del Gobierno Escocs ha establecido el programa, Mantener el parto natural y dinmico, que tiene como objetivo maximizar las oportunidades para que las mujeres tengan la posibilidad de una experiencia de parto natural(21). En Irlanda del Norte, las unidades de matronas comunitarias se estn desarrollando, tanto junto a las salas de los hospitales como de manera independiente.

4.2 Mejorar y medir la calidad de la asistencia sanitaria Lanzar asistencia sanitaria de alta calidad ha sido una poltica establecida para todos los pases de la UK(22-25). Aunque al momento de publicacin las polticas de calidad en la salud del nuevo gobierno de Westminster an no se haban anunciado en Inglaterra, van a incluir tres componentes especficos: La seguridad del paciente Efectividad de la atencin Experiencia del Paciente (22)
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Esto se alinea con el enfoque adoptado por los gobiernos en Gales y Escocia que identifican los mismos tres aspectos como importantes en la medicin de la calidad de los cuidados de salud (23, 24). La mejora de la atencin a la maternidad es un aspecto clave de la poltica de salud, (17,20,21) en reconocimiento de que la salud y el bienestar en el inicio de la vida tienen consecuencias para la salud a lo largo de la vida y del papel clave que la salud de la mujer desempea en el conjunto familiar (26-28). La calidad de la atencin de la maternidad se puede evaluar considerando el mismo marco para la evaluacin de la calidad en otras reas de la salud. Por lo tanto, la atencin de maternidad de alta calidad implica prcticas que se muestran seguras y efectivas para la salud y el bienestar de madres y bebs y son valorados por las mujeres y sus familias. Este es un principio universal. Cuando la atencin de maternidad es realizada por matronas, este marco evaluar la calidad de los cuidados de matronera en concreto. Para evaluar si las mejoras en la asistencia sanitaria han tenido lugar tiene que haber una medicin sistemtica de los procesos o resultados que indican una alta calidad de la atencin. El Rey de la Financiacin ha razonado que necesitan este tipo de "indicadores de calidad" que se basa en normas claras y en pruebas: Las fuentes de datos existentes pueden utilizarse cuando la informacin adecuada que indica una atencin de calidad ya est siendo recogida. Aun cuando esta informacin no est disponible, las nuevas formas de recoleccin de datos se pueden desarrollar para proporcionar indicadores de calidad (29). En Inglaterra y Escocia las tasas de partos normales segn la definicin del Grupo de Trabajo de Atencin a la Maternidad se recogen ya de forma rutinaria. En Gales e Irlanda del Norte tendran que ser recogidos con el fin de calcular las tasas de partos normales datos adicionales de acuerdo con esta definicin estndar. 4.3 El parto normal como una medida de la calidad La concurrencia de estos distintos aspectos de la poltica de salud, a saber, la promocin tanto de parto normal, la asistencia sanitaria de alta calidad, la seguridad que abarca, la eficacia y la perspectiva del usuario de servicios, junto con una peticin de indicadores fiables que permitan la medicin de la calidad de la atencin, nos lleva a proponen parto normal como la variable compuesta que puede ser examinada como un posible indicador de calidad. El parto normal se ha definido con claridad (vase la figura 1) y las tasas de natalidad por lo tanto normales pueden ser identificados y monitoreados a travs del tiempo. Si la evidencia con respecto a las prcticas que promueven y protegen las oportunidades de parto normal demuestra seguridad y eficacia, as como que estas formas de atencin son valoradas por las mujeres y sus familias, entonces la medicin de las tasas de partos normales se pueden utilizar como una forma de evaluar la calidad de la atencin.
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Evidencia de parto normal como una medida de la calidad

Para que las tasas de partos normales sean utilizadas como una medida de calidad, debe haber evidencia de que el parto normal puede contribuir a la mejora de la seguridad (o que no existe evidencia estadsticamente significativa de que no es seguro en comparacin con otras formas de cuidado)5,30 de otros resultados clnicos valorados, y dar lugar a experiencias buenas o mejores para las mujeres y los bebs que de partos con intervenciones mdicas. La evidencia en esta seccin muestra que aumentan las tasas de partos normales y que los niveles actuales en el Reino Unido estn por debajo de 50%, por lo que la mayora de los nacimientos en los fideicomisos y las juntas del NHS fueron partos normales que cumpliran estos criterios. El Grupo de Trabajo de Cuidados de Maternidad ha sugerido que una tasa de natalidad normal del 60% se podra lograr en muchos de los servicios de maternidad, sobre la base de que el lmite superior del rango para Inglaterra fue del 59% en 2006(1,11). Si es o no es el tipo ms apropiado, el parto normal debe ser utilizado como un indicador de calidad para el monitoreo de rutina y evaluacin de los servicios, y como parte de los estudios de investigacin primaria. 5.1 Minimizacin de uso de intervenciones mdicas en el trabajo de parto normal NICE recomienda que una vez que ha comenzado el parto, la intervencin clnica no deben ser ofrecidas ni aconsejada cuando el parto est progresando normalmente y la mujer y el beb estn bien (2). El Grupo de Trabajo de Cuidados de Maternidad recomienda adems que los servicios de maternidad deberan poner en marcha una estrategia para apoyar a las mujeres a tener un efecto positivo en la experiencia del embarazo y el parto y aumentar las tasas de nacimientos normales (1). Esto refleja el principio de que las prcticas de obstetricia que facilitan el parto normal comienzan mucho antes, en la va de atencin de maternidad ms que el comienzo del trabajo de parto. 5.1.1 Seguridad Nacimiento es un proceso fisiolgico normal y la mayora de las mujeres embarazadas estn en forma y saludables. Con el apoyo adecuado, la mayora de las mujeres sanas son capaces de tener un parto vaginal sencillo con ayuda mnima. Las intervenciones mdicas se han introducido principalmente para aumentar la seguridad del parto para la madre y el beb. El RCOG ha declarado que "promover el parto normal es una filosofa importante del cuidado de la maternidad, con la intervencin slo si es necesario para el beneficio de la madre o el nio. "(16) La mayora de las mujeres prefieren evitar las intervenciones, siempre que su beb est seguro (9) y sientan que pueden afrontarlo(15). Los clnicos pueden estar preocupados de que un enfoque en el parto normal podra comprometer la seguridad del parto. Sin embargo, el RCOG reconoce
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que parto normal debe ser parte integrante de un servicio de maternidad de calidad" siempre que "el reconocimiento de una madre enferma o beb sea lo ms importante" (p50) (16). El desarrollo multidisciplinar de guas de prctica clnica basadas en la evidencia est contribuyendo a una comprensin compartida de la utilizacin apropiada de intervenciones tales como la induccin, parto instrumental y por cesrea para garantizar la seguridad de las mujeres y nios.(2, 3,31) . Para garantizar la calidad, el equilibrio apropiado debe lograrse entre la mxima seguridad para la madre y para el beb, en el actual y en los posibles embarazos posteriores, con el logro de una gama de otros resultados de salud ptimos y garantizar una experiencia positiva para la mujer y un comienzo positivo en la vida para el beb. Los tipos de cesreas de diferentes proveedores de servicios de maternidad varan de acuerdo a un nmero de factores.(9, 32) Aunque una tasa ptima puede ser difcil de determinar, se sabe que tanto ee poco uso como el exceso de uso tendrn un efecto negativo en la seguridad (33-35). Se ha sugerido por los mdicos que las unidades de maternidad que aplican las mejores prcticas para el manejo del embarazo, parto y nacimiento lograrn tasas de cesreas siempre por debajo de 20% (36). Unidades de maternidad estn demostrando cada vez ms que la aplicacin de las recomendaciones basadas en la evidencia y los modelos innovadores de atencin puede conducir a tasas de cesreas ms bajas sin evidencia de ninguna reduccin en seguridad (37). Por ejemplo Leeds Teaching Hospitals NHS Trust redujo sus tasas de cesreas 24-27% al 18-20% entre 2003-4 y 2005 6 (38). El profesor Walker ha identificado el valor del desarrollo e implementacin multidisciplinar de guas clnicas, monitoreo conjunto de la actuacin, y la revisin de errores y cuasi accidentes para identificar maneras de prevenir que sucedan en el futuro (39, 40). En otros entornos, la reduccin o menores tasas de intervenciones mdicas parecen estar vinculadas a un enfoque en la atencin de apoyo, monitoreo del progreso, capacitacin y supervisin multidisciplinaria, y la construccin de buenos equipos con mutuo respeto, apoyo y responsabilidad (36, 41). Las propias mujeres tambin tienen su propia visin de la seguridad de la atencin de maternidad que incluye su percepcin de las habilidades y la profesionalidad de las personas que cuidan de ellas. Para muchas mujeres, la confianza en sus matronas les permite sentirse seguras. En un estudio cualitativo exploraron puntos de vista de las mujeres sobre la seguridad de la atencin de la maternidad, "la atencin individualizada y el apoyo y cuidado de parteras experimentadas importaban ms que cualquier cosa cosa " (42). 5.1.2 La efectividad clnica y los resultados Hay una serie de pruebas que demuestran que las mujeres que estn sanas pueden evitar procedimientos mdicos durante el parto y el nacimiento y en general tienen una mayor probabilidad de iniciar la maternidad en forma y saludablemente por lo que puede que sean ms capaces de hacer frente a las exigencias de un nuevo beb. Por ejemplo, las mujeres que han tenido un parto vaginal espontneo son menos propensos a sufrir dolor despus del parto que las mujeres que se recuperaban de un caesarea (3). Las mujeres que tienen una epidural
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para el alivio del dolor durante el parto tienen ms probabilidades de tener un parto instrumentado (43), que a su vez es probable que resulte en una episiotoma (44) y trauma perineal, y por tanto, ms doloroso que tener un parto vaginal espontneo,(45,46). Las mujeres que tienen un parto espontneo son ms propensas a iniciar la lactancia materna que las mujeres que han tenido una cesrea (3). 5.1.3 experiencias de las mujeres En todas las mujeres, incluyendo aquellas que son vulnerables o desfavorecidas, la oportunidad de tener un parto normal bien apoyado, puede ser empoderador y alentador (47, 48). Existe alguna evidencia de que las percepciones de las mujeres sobre su experiencia del parto y el bienestar a largo plazo se ven afectadas negativamente por tener un parto operatorio. Un estudio longitudinal prospectivo encontr que para las madres primerizas tener un parto con cesrea, frceps o ventosa tena "riesgos psicolgicos significativos", incluyendo un mayor riesgo de 'reaccin de duelo, estrs post-traumtico y depresin ". En particular, en las mujeres que tuvieron un parto por cesrea se encontr que haba disminuido la autoestima despus del parto, mientras que las mujeres que tuvieron un parto vaginal espontneo generalmente tenan un pronunciado aumento de la autoestima seguidamente al parto (49). Un estudio comparativo bien diseado en Reino Unido analiz el manejo del parto y el nacimiento, las experiencias de las mujeres y los resultados psicolgicos, tanto en 1987 y 2000 mostrando que en ambos perodos de tiempo a la mayora de las mujeres valoraban dar a luz con un mnimo de drogas, aunque el uso de la anestesia epidural haba aumentado espectacularmente (del 19% al 59% de las primparas) (15). Las mujeres en el 2000 tenan ms ansiedad por el dolor y una fe reducida en su capacidad para hacer frente al trabajo de parto. Este cambio afect especialmente a las madres primerizas. El estudio puso de relieve la importancia para las mujeres de sentir control de s mismas y de su entorno. Esto afect a su satisfaccin, realizacin y bienestar postnatal( 50), lo que sugiere que junto al trabajo para minimizar las intervenciones obsttricas, es vital que las matronas escuchen a las mujeres, conozcan sus esperanzas y respeten sus deseos, centrndose en proporcionar apoyo emocional y aliento en vez de retener el acceso al alivio del dolor deseado. En general, el estudio encontr que las mujeres que haban evitado las intervenciones durante el parto informaron puntuaciones de satisfaccin ms altas en comparacin con los que haban tenido un parto inducido o estimulado, una episiotoma o una epidural(15). Se ha sugerido que el acceso ms fcil a la anestesia epidural para el alivio del dolor durante el parto se asocia con una reduccin en el estrs postraumtico(51). Sin embargo, la revisin de Ayers sugiere que varios factores pueden ser responsables del estrs traumtico, como la falta de apoyo, la sensacin de prdida de control o violacin de las expectativas, as como el dolor incontrolable (52). Como Walshha ha comentado, "en el contexto de un modelo de fragmentacin de la atencin, con poca continuidad y suministro irregular de apoyo uno a uno en el trabajo de parto, en un entorno clnico que tiene poco que ver con el hogar, es comprensible que la epidural
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sea un alivio "y continu:" es importante no confundir el fallo del sistema con las preferencias de las mujeres"(53). Las propias historias de las mujeres muestran la importancia del parto en sus vidas, tanto el carcter positivo del parto normal como el efecto negativo que las intervenciones pueden tener cuando la mujer siente que disminuye su autonoma y control durante el parto. Cuando una intervencin no deseada es seguida por otras experiencias invasivas y / o no deseadas el efecto acumulativo puede ser grave: "El hecho es que estaba rodeada de gente que se preocupaba por m y ... que en el interior de mi cabeza una voz cantaba "Lo hice!" durante los primeros momentos de ser madre de ese nio confiado y querido ". 54 "La induccin me ha enviado a un trabajo de parto inmediato y muy atemorizante, con dolores de parto muy juntos desde el principio ... El beb comenz a angustiarse, me hicieron una episiotoma dolorosa y el parto fue con una ventosa. Entonces yo entr en shock ... Yo la quise de inmediato, pero el trauma del nacimiento, seguido de una infeccin interna muy dolorosa dio lugar a una recuperacin muy larga (54). "El nacimiento fue una experiencia enormemente empoderante y despus del parto me senta simplemente maravillosa - mi autoestima fue restaurada y he notado una gran mejora en mi bienestar general ... La forma en que una mujer da a luz puede afectar la totalidad de su vida cmo puede ser que eso no importe?"(54).

5.2 las tasas de natalidad normal, como un indicador de la mejora de la calidad El objetivo general de mejorar la calidad de la atencin es proporcionar un cuidado seguro, eficaz y que es valorado por las mujeres y sus familias. Se ha demostrado que, en general, las mujeres que reciben apoyo para tener un trabajo de parto normal y un expulsivo sin intervencin mdica estn ms satisfechas con su experiencia de parto y sufren menos morbilidad que las mujeres que tienen procedimientos mdicos. Siempre que las decisiones acerca de cundo utilizar las intervenciones mdicas durante el parto y el nacimiento se realicen sobre una base de caso a caso, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias individuales, y en el marco de unos protocolos de atencin flexibles, basadas en la evidencia y en el buen trabajo de un equipo multidisciplinario , hay evidencia de que las tasas de intervencin pueden reducirse sin comprometer la seguridad de la madre o el beb. Aumentar las tasas de partos normales a un nivel apropiado, introduciendo prcticas y comportamientos que reducen la necesidad de procedimientos mdicos puede utilizarse como un indicador de la mejora de la calidad de la atencin.
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Prcticas de Matronera que mejoran la calidad de la atencin

Ciertas prcticas de matronera se han identificado que aumenta las posibilidades de un parto normal por las circunstancias que promueven en las que el proceso fisiolgico del nacimiento es apoyado y las intervenciones quirrgicas y farmacolgicas se reducen al mnimo, sobre todo para mujeres con bajo riesgo de complicaciones(1,36). Estas prcticas tienden a ocasionar el fomento de la confianza en el proceso del parto fisiolgico y la capacidad de las mujeres para dar a luz, a fin de que emerjan sintindose enriquecidas en lugar de traumatizadas(55). En particular las matronas se centran en las mujeres ofreciendo una atencin ms personalizada que les permite establecer relaciones continuas, donde las mujeres se sienten valoradas, escuchadas y con ms control (56, 57). Ellas tambin se centran en asegurar que el medio ambiente para el nacimiento sea ptimo, evitando la perturbacin de los procesos neuro-hormonal que son necesarios para el desarrollo ptimo del trabajo y tambin aumentan la capacidad de la mujer para hacer frente al dolor (58). Si existen pruebas de que estas estrategias y prcticas son seguras (o no significativamente menos seguras) y de las formas eficaces de atencin, y de que mejoran la experiencia de las mujeres y del embarazo, el parto y el perodo postnatal, estas formas de atencin pueden ser utilizadas como medidas de calidad. En esta seccin se considera la evidencia acerca de una serie de prcticas de obstetricia y evala su valor como indicadores de calidad.

6.1 Continuidad de la atencin por comadronas La gua NICE de atencin prenatal recomienda que " debe haber continuidad de la atencin a travs de los periodos prenatales (59). Un multi-disciplinario informe del Grupo sobre las normas de trabajo para cuidados de maternidad establece que las mujeres, incluidas las personas con alto riesgo de complicaciones, se benefician de la ayuda y el apoyo de una matrona conocida en toda su embarazo(16). En Inglaterra ha habido polticas comprometidas con todas las mujeres para el apoyo de una matrona que ella conozca y confe durante todo su embarazo y despus con el fin de asegurar la continuidad de cuidado(60). Seguridad: La Revisin Cochrane no identific resultados adversos de la atencin por matronas y no encontr diferencias en la prdida fetal, muerte neonatal, bajo peso al nacer o la admisin en cuidados neonatales(56). La atencin prenatal liderada por la matrona es considerada como algo tan seguro como dirigida por un obstetra sin encontrar diferencias significativas durante una serie de resultados que incluyen hemorragia posparto (61). Resultados: Los cuidados liderados por matrona resultan en un menor uso de analgesia regional, menos episiotomas y menos nacimientos instrumentales
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y aumenta la posibilidad de un parto vaginal espontneo (56). Son ms propensos a comenzar breastfeeding.56 Mujeres que tienen el cuidado de una partera Experiencia: Las mujeres prefieren los modelos sociales de atencin que reconocen el nacimiento como un evento importante en la vida y que les permitan desarrollar relaciones de confianza con su cuidadores (62). Para las mujeres que son especialmente ansiosas o vulnerables, es especialmente importante que tengan la oportunidad de conocer bien a la matrona que estar con ellas en el trabajo de parto, para que puedan construir una relacin de confianza. La atencin liderada por la matrona mejora las experiencias de las mujeres, brindndoles una atencin ms personalizada durante el embarazo, lo que aumenta la probabilidad de que sern atendidas en el parto por una matrona que conocen y experimentar sentimientos de control durante trabajo de parto (56). "Hubiera preferido tener slo uno o dos parteras que cuidaran de mi durante el embarazo. En su lugar, haba un equipo, as que acabo de ver a todo el que estaba de guardia en el da de mi cita. No me dieron la oportunidad de conocerlos y ellos a m, as que no haba una / dos parteras que saban todo lo que que estaba pasando en mi embarazo "(63). "Yo estaba muy contento con la atencin que recib antes y despus del parto de mi beb. Vi a dos matronas principalmente y llegu a pensar en ellas como mis amigas (64). Resumen: La evidencia muestra que la provisin de atencin por matronas es segura, eficaz y da como resultado una experiencia positiva para las mujeres. Por tanto, el grado de acceso a la atencin por matronas se puede utilizar como una medida de la calidad de la atencin de matronera.

6.2 Ofrecer la opcin de dar a luz en casa NICE y los departamentos gubernamentales han recomendado que a las mujeres se les debe ofrecer la opcin de elegir dnde dar a luz, (65) incluyendo la planificacin del nacimiento en hogar (2, 60, 20). Seguridad: Varios estudios han comparado la seguridad del parto planeado en casa en comparacin con la planificacin de un parto en el hospital. Estudios observacionales sugieren que en las mujeres con bajo riesgo de complicaciones, el nacimiento es igualmente seguro en cada sitio (66, 67). Resultados: La gua NICE sobre la cesrea recomienda que las mujeres embarazadas sanas con embarazos sin complicaciones deben ser informadas de que la planificacin de un parto en casa reduce la probabilidad de cesrea en comparacin con la planificacin de un parto en hospital (3). La planificacin para un parto en casa tambin reduce la probabilidad de que las mujeres experimenten un parto instrumental o una epidural (68) en comparacin con las mujeres ampliamente similares que reserven un parto en el hospital.
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Conforme a un gran estudio realizado en el Reino Unido, las tasas de parto por cesrea e instrumental se reducen a la mitad de las mujeres que planeaban tener un parto en casa (68). Experiencia: Tener un beb es un reto fsico y emocional, as como un evento importante de la vida y es importante para las mujeres y sus parejas que puedan elegir un lugar acogedor donde se sientan seguros, cmodos. Las mujeres que planean dar a luz en casa son ms propensas a ser asistidas por una matrona que conocen, (68) a tener una mayor sensacin de control, (69) a tener ms privacidad, a ser capaces de evitar la separacin de su familia y del espacio personal, a experimentar menos problemas ocasionados por viajar durante el parto, y a evitar la necesidad de ir a un entorno pblico e institucional que puede ser percibido como poco confortable (70). Para algunas mujeres, estos factores les permiten sentirse ms relajadas y seguras, (68,69,71) y este aumento de la sensacin de control y empoderamiento se ha relacionado con mejores resultados emocionales (15). "Estar en mi casa supona ms comodidad y relax. Para m, elegir dar a luz en casa fue realmente empoderante ". (72) "Ser difcil de creer. All, en las manos de mi marido era un pequeo beb resbaladizo! Eso, sin duda, fue el momento ms mgico de mi vida. Todo estaba repentinamente tan pacfico y tan perfecto. Los tres estbamos juntos en nuestro hogar clido, tranquilo, con las luces tenues, fue una noche realmente mgica. Si tenemos ms hijos en el futuro no cabe duda de optar por un parto en casa otra vez. "(Anna, comunicacin personal) Resumen: La evidencia muestra que en mujeres con bajo riesgo de complicaciones, el parto en casa es seguro, efectivo y da lugar a una experiencia positiva para las mujeres. La posibilidad de la eleccin del lugar de nacimiento y el acceso constante a parir en el hogar para las mujeres de bajo riesgo, se puede utilizar como una medida de la calidad de la atencin de matronera.

6.3 Ofrecer la opcin de dar a luz en un centro de maternidad NICE y los gobiernos han recomendado que las mujeres se les debe ofrecer la opcin de elegir dnde dar a luz, ( 65) incluyendo la planificacin de los nacimientos en una unidad econmica o centro de nacimiento dirigido por matronas (2, 60) Seguridad: Un nmero de estudios y revisiones han comparado la seguridad de partos previstos tanto en centros de nacimiento independientes junto a unidades obsttricas como en centros de obstetricia y la evidencia fue considerada en el gua clnica NICE de atencin intraparto (2). El metanlisis de Hodnett y cols, en base a seis ECR, tres de los cuales tuvieron lugar en el Reino Unido, no se identific ninguna diferencia estadsticamente significativa en la mortalidad perinatal para las mujeres al planificar su parto en un centro de nacimiento

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Independiente en comparacin con el parto planeado en un unidad obsttrica ( 7 3 ) . Los peores resultados de un estudio sueco de 1997 desat las preocupaciones sobre un posible aumento de la mortalidad perinatal global entre unidades independientes en comparacin con unidades obsttricas (74). Sin embargo, el estudio ms reciente de Irlanda (no disponible para la revisin de Hodnett de 2005) no identific diferencias en la mortalidad perinatal entre planificada la atencin en una unidad liderada por matronas y de la prevista en una unidad obsttrica (RR 1,00, IC del 95%: 0,18 a 5,46) 0,75 . La sntesis de los resultados de ensayos del Reino Unido por s sola no mostr diferencias estadsticamente significativas en las tasas de mortalidad perinatal para los bebs nacidos en las unidades independientes en comparacin con las unidades obsttricas (RR 1,52 [IC del 95%: 0,77 a 3,0]) (2). Sin embargo este anlisis de tres ensayos del Reino Unido y el metaanlisis de 2005, incluidos los seis estudios internacionales elegibles(73), no tuvieron poder suficiente para evaluar las diferencias en la mortalidad perinatal. Varios estudios observacionales han comparado la seguridad del parto planeado en un centro de maternidad independiente en comparacin con el parto hospitalario planificado pero stos no informaron mortalidad perinatal(2). Esta falta de pruebas de alta calidad sobre los posibles riesgos para la mujer o su beb en relacin con el lugar previsto de parto est siendo abordado por el estudio prospectivo Birthplace que se est llevando a cabo en todo Inglaterra y se debe reportar en 2011 (76). Mientras tanto, el riesgo de mortalidad perinatal en los bebs de las mujeres de bajo riesgo que buscan cuidados en un centro de maternidad es pequeo (77), y NICE recomienda que "Las mujeres deben ser informadas de que dar a luz es generalmente muy seguro tanto para la mujer y su beb"(2). Resultados: Planificacin de un parto en un centro de maternidad aumenta la probabilidad de tener un trabajo de parto y nacimiento sencillo(2,78). Si el centro de nacimiento est junto a la unidad de obstetricia del hospital, hay menores tasas de uso de epidural y episiotoma(2). Si el centro de nacimiento est a cierta distancia de una unidad de obstetricia, tambin hay menores tasas de nacimientos por cesrea, instrumental y de induccin(78). En Escocia, donde las unidades de maternidad de la comunidad estn a menudo a cierta distancia de un hospital general de distrito, una auditora reciente encontr que las mujeres de todas los 1.686 ingresadas en una unidad de matronas durante el parto, el 88% tenan un parto espontneo ceflico y los resultados fueron en general positivos(79). Experiencia: Es importante que las mujeres y sus parejas puedan elegir un lugar acogedor en el que se sienta segura y cmodo. La evidencia sugiere que las mujeres que deciden dar a luz en una unidad de matronas o centro de maternidad tienen ms probabilidades de estar satisfechos con su cuidado que las mujeres que dan a luz en hospital(78). Un estudio, que utiliza un diseo aleatorizado y controlado, sugiere que esto tambin se aplica a las mujeres que estn dispuestos a ser randomizadas (80). Las mujeres que planean utilizar este lugar para nacer tienden a tener una mayor continuidad de la atencin que aquellas que planean una parto hospitalario (81) y tambin tienen una opinin positiva sobre los aspectos
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que van desde el medio ambiente hogareo, trato personalizado de una matrona que conocen y en la que confan y a sentir control sobre el trabajo de parto y el parto(78). "Yo fu a ver al centro de maternidad, y era hermoso. Yo misma me vi con mi pareja de inmediato en esa situacin, y fue perfecto porque quera ir a la piscina ... Esto es un ambiente ms familiar que un hospital. Yo me vea all inmediatamente ". (82) "Realmente me gust la atmsfera, es tranquilo y las matronas tratan de hacerlo lo ms natural posible ". (82) Resumen: La evidencia muestra que para las mujeres con bajo riesgo de complicaciones, dar a luz en un centro de partos es seguro, eficaz y resulta en una experiencia positiva para ellas. La posibilidad de elegir el lugar de nacimiento y un acceso constante a la atencin clnica de una maternidad para las mujeres de bajo riesgo, se puede utilizar como una medida de la calidad de la atencin de matronera.

6.4 Oportunidades para las clases de preparacin al parto NICE recomienda que a las mujeres embarazadas se les debe ofrecer la oportunidad de asistir clases prenatales participativas. (59) Seguridad: La revisin reciente de la educacin prenatal no encontr resultados adversos asociados con coursos prenatales participativos. (83) Resultados: A las mujeres se les debe animar y ayudar a moverse y adoptar las posiciones que les resulte ms cmoda durante el trabajo de parto (84), ya que las mujeres tienen menos probabilidades de probar las posiciones durante el parto que no les son familiares. La preparacin prenatal puede ofrecer a las mujeres la oportunidad de probar una variedad de posiciones.(85) Intervenciones para una sana crianza durante el embarazo embarazo mejora una serie de resultados, como la adaptacin a la maternidad, el bienestar psicolgico de la madre y la confianza de los padres (86). El apoyo social desarrollado durante los cursos prenatales puede mejorar el bienestar de las mujeres (87) y puede tener un efecto protector contra depresin posnatal (88, 89) Existe alguna evidencia de que las tasas de inicio de lactancia y duracin de la lactancia se pueden mejorar con educacin prenatal(59) Experiencia: Las mujeres ven en los cursos de preparacin al parto tiles e informativos, a pesar de que otras formas de informacin estn disponibles (por ejemplo, internet, televisin, folletos de educacin para la salud). Ellas valoran la oportunidad de interactuar directamente con un facilitador de grupo con conocimientos especializados, explorar temas y prepararse para nuevas experiencias junto a otros padres y madres en la misma etapa del ciclo vital como ellas mismas(90-92).
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Aunque hay una serie de factores que influyen en los resultados, las revisiones de evidencia acerca de la educacin prenatal han llegado a la conclusin de que, cuando la preparacin prenatal es participativa o dirigidas por los clientes, hay evidencia de que las mujeres pueden sentirse ms satisfechas con su experienza del parto nacimiento (59, 83,89, 93). "Me sent mucho ms tranquila y ms segura en comparacin con antes de comenzar a venir [a las clases]. Me siento que tengo ms control. "(94) "[Las clases] me dieron el conocimiento y la confianza para tener el parto y el nacimiento que quera. "(90) Resumen: La evidencia muestra que la provisin de clases participativas de preparacin al parto es seguro, eficaz y da como resultado una experiencia positiva para las mujeres. Por tanto, el grado en que las mujeres pueden acceder a los cursos de preparacin al parto participativos a travs de su proveedor de servicios de maternidad se puede utilizar como una medida de la calidad de la atencin de maternidad. Cuando estos cursos son facilitados por las matronas pueden ser utilizados como una medida de la calidad de la atencin de matronera.

6.5 Cuidado uno-a-uno por matrona en el trabajo de parto La gua clnica de intraparto de NICE recomienda que las mujeres en trabajo de parto establecido deban recibir apoyo uno-a-uno (2). Esta recomendacin se ha convertido en una norma acordada para cuidados de maternidad (16). Seguridad: No hay resultados adversos que se hayan identificado por proporcionar cuidado de matrona uno-a-uno (56). Resultados: Proporcionar apoyo continuo y personal uno-a-uno durante el parto reduce la necesidad de intervenciones mdicas, incluyendo cesrea, frceps, ventosa y epidurales.(95-97) Experiencia: Las mujeres tienen una necesidad de apoyo durante el trabajo de parto para atender sus necesidades fsicas y emocionales y de informacin cuando sea necesario. La investigacin actual muestra que un factor clave que afecta a lo bien que las mujeres afrontan el parto y cmo se sienten despus es el nivel de apoyo que perciben que han tenido. El estar bien apoyado durante el trabajo de parto resulta en una mayor satisfaccin de las mujeres en el parto y reduce la sensacin de trauma (98, 99). Un gran confort puede ser adquirido gracias a la seguridad de recibir atencin por parte de una o dos matronas conocidas con experiencia, calma, confianza y empata: "Yo no tena ningn apoyo en absoluto. Mi trabajo avanzaba muy rpido y las parteras no me creyeron y me trataban como si yo fuera una reina del drama. Qued sola durante la mayor parte del trabajo de parto y cuando una matrona
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Vino para valorarme, muy a su pesar estaba de 10cm y el beb iba a nacer. Este fue un momento muy aterrador y doloroso y todava me da pesadillas. "(63) "Que confiaran en mis instintos acerca de donde yo quera estar, y cuando me dispona a empujar, era importante ... Yo tena una matrona conmigo durante el parto. Necesitaba el consuelo y el apoyo de una presencia femenina que cuida y calificada. "(100)

Resumen: La evidencia muestra que la provisin de la atencin de matronera de uno a uno en el trabajo de parto establecido es seguro, eficaz y da como resultado una experiencia positiva para las mujeres. Por tanto, el alcance de la prestacin de los cuidados de matronera de uno a uno en el trabajo de parto establecido puede ser utilizado como una medida de la calidad de la atencin de matronera. 6.6 Apoyar el uso de medidas de confort naturales y de baja tecnologa para aliviar el dolor NICE hace las siguientes recomendaciones sobre el uso de ayudas para el alivio del dolor (2): A las mujeres se les debe animar y ayudar a moverse y adoptar cualquier posicin que les resulte cmoda durante el parto. Las mujeres que optan por utilizar las tcnicas de respiracin y relajacin en el trabajo de parto deberan ser apoyadas en su eleccin. Las mujeres que optan por utilizar tcnicas de masaje en el trabajo de parto que se les ha enseado a sus parejas de parto deben ser apoyadas en su eleccin. Se recomienda la eleccin de usar el agua en el trabajo de parto para aliviar el dolor. El huso de msica de eleccin de la mujer en la sala de partos debe ser apoyada. La acupuntura, la acupresin y la hipnosis no deben ser proporcionados, pero las mujeres que deseen utilizar estas tcnicas no se les debe impedir que lo hagan. El RCOG recomienda que los servicios de maternidad investiguen el Trabajar con el dolor segn sugiere Leap.(101, 102) Seguridad: No se han producido resultados adversos en mujeres que eligen utilizar mtodos no farmacolgicos de alivio del dolor (84). Sin embargo, como no se ha establecido el uso y la seguridad ms adecuada de algunas terapias complementarias, (103) el asesoramiento de las matronas sobre si su uso es proporcionado lo realizar su organismo regulador de la Enfermera y la Matronera (104).
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Resultados: Las posiciones verticales pueden ayudar a las mujeres a sentirse ms cmodas y tambin a acelerar el trabajo de parto(105). El estudio llevado a cabo por el NCT mostr que las mujeres que tuvieron un parto vaginal tuvieron un mejor acceso a una amplia gama de instalaciones acondicionadas (por ejemplo, la privacidad, espacio para caminar) y equipo para parto activo (por ejemplo, una piscina al nacer) que las mujeres que haban tenido una cesarea de emergencia (100). Ayudar a las mujeres a utilizar equipos tales como pelotas de parto, almohadas, bolsas de frijoles, colchones de piso y mobiliario a diversas alturas permite a las mujeres poder eligir una variedad de posiciones para ayudar a aliviar el dolor (85). Se ha demostrado que la inmersin en el agua tambin proporciona un alivio eficaz del dolor, as que alentar a una mujer a entrar en un bao caliente o piscina de parto ayudar a reducir el dolor de la primera etapa del parto, y es menos probable que necesite una epidural (84). Posiciones verticales en segunda etapa del parto pueden reducir el dolor y las tasas de parto instrumental ( 2 ) . La reciente revisin Cochrane de las terapias complementarias y alternativas inform que el uso de la acupuntura y la auto-hipnosis mostr una disminucin de la necesidad de alivio del dolor, incluyendo la analgesia epidural, y una mayor satisfaccin en comparacin con controles (106). Experiencia: La forma en que las matronas apoyan y guan a las mujeres a travs de su dolor puede permitirles sentirse confiadas y positivas sobre su capacidad para afrontar(107, 108). Este apoyo puede ser an ms importante para las mujeres en las que el nivel real de dolor (109) y las actitudes de las matronas puedan tener un profundo impacto en cmo las mujeres sienten su trabajo de parto a largo plazo(110). En un estudio las mujeres que recibieron ms sugerencias sobre cmo lidiar con el dolor de su matrona, las calificaron como ms importantes que las que han hecho pocas sugerencias (111). Una revisin sistemtica indic que, a pesar de que vara la eficacia en el alivio del dolor, la mayora de las mujeres sienten positiva el uso de la acupuntura, el masaje, estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), la hipnosis, la relajacin y la respiracin, aromaterapia y el uso de msica (105, 112). El aumento de la comodidad, la privacidad y la no perturbacin se pueden abordar en todas las salas de parto (113,114). "Estando atrapada en la cama con el monitor, me pareci muy difcil manejar las contracciones. Yo no senta que tena el control sobre mi experiencia de parto, me senta muy sola aunque haca lo que poda, pero yo senta que no haba nadie que escuchara mis necesidades o me diera apoyo"(100). "La nica manera de arreglrmelas para tener una experiencia de parto tan positiva fue estar totalmente centrada en lo que estaba haciendo ... La habitacin era grande y espaciosa, as que era capaz de moverme libremente y cambiar de posicin. Haba diferentes opciones disponibles como sentada / en cuclillas / acostada (por ejemplo, bolsas de frijoles, colchonetas, sillas, mesas, camas). Haba msica tranquila sonando, colores relajantes e iluminacin suave. Las parteras tuvieron un trato muy personal y flexible"(100).
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Resumen: Hay evidencia que apoya que el uso de ciertos aparatos de confort naturales y de baja tecnologa para el alivio del dolor es seguro, efectivo y resulta en una experiencia positiva para las mujeres. Por tanto, el grado en que las matronas alientan a las mujeres para moverse y utilizar las posiciones verticales durante el trabajo de parto y la oferta de inmersin en agua para el alivio del dolor puede ser utilizado como una medida de la calidad de la atencin de matronera.

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La implementacin de un programa para medir la calidad de la atencin de matronera

Al empezar a trabajar en la implementacin de un programa de medicin de la calidad de la atencin de matronera, se necesita un gestor de proyectos para identificar metas y objetivos. Un equipo multidisciplinario, incluyendo los comisionados y representantes de los usuarios, tales como el comit de los servicios de maternidad de enlace o foro sala de partos, o un grupo de trabajo especial que puede proporcionar un grupo de direccin del proyecto con responsabilidades compartidas para el programa, o un grupo de asesores ms independientes. Los fines y objetivos tendrn que tener sentido localmente pero podran incluir acuerdos para revisar las tasas de normalidad, junto con la revisin de prcticas y acordar algunos desarrollos de prcticas especficas. El kit de herramientas del Instituto NHS: Foco en parto normal y reduccin de las tasas de cesrea establece las prcticas relacionadas con la facilitacin de parto normal y de reduccin al mnimo del uso de la cesrea sin comprometer la seguridad o las experiencias de la mujer (36). Las actividades realizadas y los resultados del monitoreo deben ser enviados a todos los miembros del equipo de la maternidad responsable de la organizacin y la prestacin de la atencin.

7.1 Vigilancia de las tasas de partos normales Las tasas de partos normales deben ser medidas y auditadas segn la definicin que figura en el Maternity Care Working Partys Normal birth consensus statement(1). Una clara definicin es necesaria para ser capaz de controlar las tendencias. Las tasas de partos normales deben ser publicadas por todas las unidades de maternidad con regularidad y discutidas por todos los implicados en su mejora, incluyendo el foro de la sala de partos y el comit de enlace de servicios de maternidad. Las tasas de partos normales deben ser plenamente accesibles al pblico. Otras medidas del parto sin intervenciones mdicas especficas pueden ser utilizados (por ejemplo, parto vaginal espontneo [vase la figura 1] o parto fisiolgico 115), siempre y cuando estn claramente definidas para evitar confusiones. El uso de diferentes medidas puede limitar comparacin entre grupos, pero definiciones mas concretas pueden ser tiles en los aspectos particulares de referencia de la prestacin de cuidados.

7.2 Conocer las opiniones y experiencias de las mujeres locales Las mujeres pueden ser pregunt sobre sus experiencias de elementos de la atencin de partera conocidos por influir en las tasas de nacimientos normales
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Ejemplos de preguntas (algunas tomadas de la encuesta de la Comisin de Salud de la mujer 116) incluyen: Cuidado liderado por matrona Si tena una matrona para sus controles prenatales, ha visto la misma cada vez? Durante su embarazo tuvo usted el nombre y telfono nmero de una matrona con la que podra ponerse en contacto si estuviera preocupada? Usted conoci a alguien del personal que se ocupara de usted antes de ponerse de parto? Tuvo confianza en el personal que la atendi durante su trabajo de parto y parto? Eleccin del lugar de nacimiento En el comienzo de su embarazo le dieron la opcin de tener a su beb en casa, en un centro de maternidad (ya sea en un hospital o en uno a cierta distancia a un hospital) o en una unidad de maternidad de un hospital? Recibi suficiente informacin de una matrona o mdico para ayudarle a decidir dnde tener a su beb? Nacimiento preparacin Durante su embarazo asisti a las clases prenatales proporcionadas por la Seguridad Social? Durante su embarazo asisti a las clases prenatales proporcionados por el NCT? 1:1 cuidado de matronera En conjunto, cuntas parteras diferentes la cuidaron durante su trabajo de parto y nacimiento de su beb? Apoyo para afrontar el dolor Durante su trabajo de parto, fue capaz de moverse y elegir la posicin que le hizo sentirse ms cmoda? Su comadrona le hace sugerencias sobre la forma en que usted puede hace frente al dolor del parto y sin el uso de drogas? Durante su trabajo de parto ,le ofrecieron la inmersin en agua para aliviar el dolor? Durante su trabajo de parto y nacimiento, sinti usted que consigui el alivio del dolor que quera? En qu posicin que estaba cuando naci su beb? El uso de las experiencias de las mujeres sobre los cuidados de matronera ser cada vez ms importante como una medida de calidad. Estos pueden ser reunidos en profundidad utilizando una variedad de mtodos de retroalimentacin de los pacientes. Herramientas para hacer esto se describen en el informe Kings Fund report, The Point of Care - measures of patients experience in hospital: purpose, methods and uses(117) y la Picker Institute guide Using patient feedback" (118). En Inglaterra se ha establecido en la publicacin Understanding what matters: a guide to using patient feedback to transform services(119).

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Conclusin
El parto normal es un indicador de calidad til para la atencin de maternidad, en general, y para los cuidados de matronera en particular. La evidencia desde distintas fuentes sugiere que cumple los criterios para ser una medida til de la calidad de la atencin, segn los criterios de seguridad, eficacia y experiencias positivas de los pacientes. Programas locales NHS son necesarios para garantizar que las medidas de vigilancia y presentacin de informes de rutina estn en su lugar y para planificar desarrollos de servicios y la evaluacin, y para fomentar y facilitar los estudios detallados de investigacin. Las siguientes prcticas se han identificado como los que puedan aumentar las oportunidades de un parto normal, sin comprometer la seguridad: Proporcionar continuidad de la atencin por matronas. Ofrecer parir en casa o en un centro de maternidad. Proporcionar clases de preparacin al parto. Garantizar la atencin de matronera uno a uno para las mujeres en trabajo de parto. Fomentar la movilidad y las posiciones verticales durante el parto. Ofrecer acceso a la inmersin en agua durante el trabajo de parto para el alivio del dolor. Existe evidencia, en algunos casos una fuerte evidencia, de que estas prcticas incrementan la calidad de la atencin mediante la mejora de los resultados de salud y hacen que la atencin sea ms personalizada y sensible a las necesidades fisiolgicas, sociales y emocionales de las mujeres y sus familias.

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Referencias
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