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Epidemiologia e Servios de Sade

R E V I S T A D O S I S T E M A N I C O D E S A D E D O B R A S I L

| Volume 14 - N 3 - julho / setembro de 2005 |


ISSN 1679-4974

Epidemiologia e Servios de Sade


REVISTA DO SISTEMA NICO DE SADE DO BRASIL

| Vol u me 14 - No 3 - julho / setembro de 200 5 |

I S S N 1679- 4974

A revista Epidemiologia e Servios de Sade do SUS distribuda gratuitamente. Para receb-la, escreva Secretaria de Vigilncia em Sade - SVS Ministrio da Sade SEPN, Avenida W3 Norte, Quadra 511, Bloco C, 3 andar, Edifcio Bittar IV, Asa Norte CEP: 70750-543. Braslia-DF, ou para o endereo eletrnico revista.svs@saude.gov.br A verso eletrnica da revista est disponvel na Internet: http://www.saude.gov.br/svs/pub/pub00.htm http://www.saude.gov.br/bvs E no portal de peridicos da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes/MEC), http://www.periodicos.capes.gov.br Indexao: LILACS, ADSade e Free Medical Journal

2003. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Os artigos publicados so de responsabilidade dos autores. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

ISSN 1679-4974 Editor Geral Jarbas Barbosa da Silva Jnior - SVS/MS Editora Executiva Maria Regina Fernandes de Oliveira - SVS/MS Editores Assistentes Ana Maria Johnson de Assis - SVS/MS Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Margarida Maria Paes Alves Freire - SVS/MS Maria Margarita Urdaneta Gutierrez - SVS/MS Editor de Texto Ermenegyldo Munhoz Junior - SVS/MS Editor Grco Fabiano Camilo Comit Editorial Denise Aerts - Ulbra/RS Eliseu Alves Waldman - FSP/USP/SP Jos Cssio de Moraes - FCM-SC/SP Maria Ceclia de Souza Minayo - Fiocruz/RJ Maria Fernanda Lima-Costa - NESP/CPqRR/Fiocruz/MG Marilisa Berti de Azevedo Barros - FCM/Unicamp Maurcio Lima Barreto - ISC/UFBA/BA Moiss Goldbaum - FM/USP/SP Paulo Chagastelles Sabroza - ENSP/Fiocruz/RJ Pedro Luiz Tauil - FM/Unb/DF Consultores Otaliba Libneo - SVS/MS Maria de Ftima Marinho - SVS/MS Dborah Malta - SVS/MS Expedito Jos de Albuquerque Luna - SVS/MS Eduardo Hage Carmo - SVS/MS Epidemiologia e Servios de Sade / Secretaria de Vigilncia em Sade. - Braslia : Ministrio da Sade, 1992Trimestral ISSN 1679-4974 ISSN 0104-1673 Continuao do Informe Epidemiolgico do SUS. A partir do volume 12 nmero 1, passa a denominar-se Epidemiologia e Servios de Sade 1. Epidemiologia. Luiza de Marilac Meireles Barbosa - SVS/MS Maria Cndida de Souza Dantas - SVS/MS Gerusa Maria Figueiredo - SVS/MS Joseney Raimundo Pires dos Santos - SVS/MS Rosa Castlia Frana Ribeiro Soares - SVS/MS Fabiano Geraldo Pimenta Junior - SVS/MS Giovanini Evelin Coelho - SVS/MS Jos Lzaro de Brito Ladislau - SVS/MS Snia Maria Feitosa Brito - SVS/MS Guilherme Franco Netto - SVS/MS Pedro Jos de Novaes Chequer - SVS/MS Douglas Hatch - CDC/EUA Lenita Nicoletti - Fiocruz/MS Mrcia Furquim - FSP/USP/SP Maria da Glria Teixeira - UFBA/BA Maria Lcia Penna - UFRJ/RJ Projeto Editorial Andr Falco Tatiana Portela Projeto Grco Fabiano Camilo Reviso de Texto Waldir Rodrigues Pereira Normalizao Bibliogrca Raquel Machado Santos Editorao Eletrnica Edite Damsio da Silva Tiragem 25.000 exemplares

Sumrio
Editorial
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Utilizao de dados censitrios em substituio a informaes socioeconmicas obtidas no nvel individual: uma avaliao emprica
Use of Census Information to Proxy Individual Socioeconomic Characteristics: an Empirical Evaluation
Guilherme L. Werneck e Carlos H. N. Costa

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Aspectos demogrcos do processo de envelhecimento populacional em cidade do sul do Brasil


Demograc Aspects of Ageing Process in a Brazilian Southern City
Gilberto Berguio Martin, Luiz Cordoni Jnior e Yara Gerber Lima Bastos

159

Consideraes sobre a qualidade de informaes de mortalidade na populao idosa residente no Municpio de Maring, Estado do Paran, Brasil, no perodo de 1979 a 1998
Aspects Concerning the Quality of Mortality Information in the Elderly Population Resident in the Municipality of Maring, Paran State, Brazil, from 1979 to 1998
Thais Aidar de Freitas Mathias, Maria Helena Prado de Mello Jorge, Ruy Laurenti e Tirza Aidar

171

Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano em duas reas contempladas com intervenes de saneamento Belm do Par, Brasil
Microbiolgical Quality of Drinking Water in two Areas Following Sanitation Interventions Belm, Par State, Brazil
Lena Lillian Canto de S, Iracina Maura de Jesus, Elisabeth C. Oliveira Santos, Elivam Rodrigues Vale, Edvaldo Carlos Brito Loureiro e Elisa Viana de S

181

Diagnstico laboratorial da difteria e a prtica da coleta de material de comunicantes como estratgia da vigilncia epidemiolgica Grande So Paulo, 1987 a 1996
Laboratorial Diagnosis of Diphtheria and the Practice of Material Collection from Contacts as a Strategy of Epidemiological Surveillance - Metropolitan Area of So Paulo, 1987 to 1996
Silvana Tadeu Casagrande, Maricene Garbelloti, Alice Mori Kobata, Maria Lcia Rocha de Mello e Neuma T. Hidalgo

191

Normas para publicao

Editorial
A complexidade da congurao epidemiolgica brasileira e o SUS

iferentemente do previsto por Omran (1971),1 as mudanas na congurao epidemiolgica dos pases no ocorreram no sentido da substituio das doenas infecto-parasitrias pelas doenas no transmissveis e pelas causas externas. Em vez disso, observa-se a sobreposio de padres, revelando a complexidade da realidade sanitria dos pases. Convivem, lado a lado, doenas transmissveis h muito existentes, doenas emergentes e re-emergentes, com os acidentes de trnsito, homicdios, neoplasias, doenas do aparelho circulatrio, diabetes e suas complicaes. A revista Epidemiologia e Servios de Sade traz, nesta edio, artigos que retratam a complexa congurao epidemiolgica brasileira. Em Utilizao de dados censitrios em substituio a informaes socioeconmicas obtidas no nvel individual: uma avaliao emprica,2 os autores comparam a qualidade dos dados secundrios e dos coletados por meio de questionrios individuais. Para tanto, utilizam o banco de dados de um estudo de casos e controles que foi, inicialmente, desenvolvido para investigar o impacto da ocupao urbana e degradao ambiental na incidncia da leishmaniose visceral em Terezina, Piau. No artigo Diagnstico laboratorial da difteria e a prtica da coleta de material de comunicantes como estratgia da vigilncia epidemiolgica Grande So Paulo, 1987-1996,3 os pesquisadores demonstram que, em funo da importante reduo da incidncia dessa doena nas ltimas dcadas, os prossionais de sade apresentam pouca experincia no diagnstico da difteria, sendo de vital importncia o uso de exames laboratoriais na conrmao de casos suspeitos. Em Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano em duas reas contempladas com intervenes de saneamento Belm do Par, Brasil,4 os autores investigam a qualidade da gua, enfatizando a necessidade de sua vigilncia na preveno de doenas de veiculao hdrica. Somando-se s necessidades geradas pelas doenas transmissveis, o aumento da populao de idosos determina novas necessidades, demandando a reorganizao do Sistema nico de Sade, SUS, frente a essa diversidade. Essa situao explicitada nos artigos Aspectos demogrcos do processo de envelhecimento populacional em cidade do sul do Brasil 5 e Consideraes sobre a qualidade de informaes de mortalidade na populao idosa residente no Municpio de Maring, Estado do Paran, Brasil, no perodo de 1979 a 1998.6 Os seus autores apontam a importante contribuio dos idosos na populao geral, retratando o momento de consolidao da transio demogrca brasileira. Se, por um lado, preciso ampliar a cobertura vacinal, intensicar a vigilncia de doenas transmissveis e da sade ambiental, por outro, cada vez mais, necessita-se de uma rede de servios e de prossionais de sade capacitados para o atendimento e preveno das doenas no transmissveis. Nesse sentido, de vital importncia que se promova, desde a infncia, a adoo de hbitos alimentares saudveis e atividades fsicas, e o combate ao consumo de tabaco, lcool e drogas.

A complexa congurao epidemiolgica brasileira demanda o contnuo investimento em estudos sobre as condies de vida e sade da populao e seus determinantes, bem como na avaliao de tecnologias, programas e servios disponveis. Nesse contexto, a Epidemiologia e Servios de Sade cumpre importante papel na disseminao de informaes e conhecimentos, proporcionando a troca de experincias em todo territrio nacional.
Denise Aerts Membro do Comit Editorial

Referncias bibliogrcas
1. Omran, AR. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change. Milbank Mem. Fund. Q. 1971; 49:509-83. 2. Werneck G, Costa CHN. Utilizao de dados censitrios em substituio a informaes socioeconmicas obtidas no nvel individual: uma avaliao emprica. Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3):153-60. 3. Casagrande ST, Garbelloti M, Kobata AM, Rocha de Mello ML, Hidalgo NT. Diagnstico laboratorial da difteria e a prtica da coleta de material de comunicantes como estratgia da vigilncia epidemiolgica Grande So Paulo, 19871996. Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3):191-200. 4. Canto de S LL, de Jesus IM, Santos ECO, Vale ER, Loureiro ECB, Viana de S E. Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano em duas reas contempladas com intervenes de saneamento Belm do Par, Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3):181-90. 5. Martin GB, Cordoni Jr L, Bastos YGL. Aspectos demogrcos do processo de envelhecimento populacional em cidade do sul do Brasil. Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3):161-8. 6. Mathias TAF, Mello Jorge MHP, Laurenti R, Aidar T. Consideraes sobre a qualidade de informaes de mortalidade na populao idosa residente no Municpio de Maring, Estado do Paran, Brasil, no perodo de 1979 a 1998. Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3):169-79.

ARTIGO ORIGINAL

Utilizao de dados censitrios em substituio a informaes socioeconmicas obtidas no nvel individual: uma avaliao emprica
Use of Census Information to Proxy Individual Socioeconomic Characteristics: an Empirical Evaluation
Guilherme L. Werneck Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ Ncleo de Estudos de Sade Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ Carlos H. N. Costa Instituto de Doenas Tropicais Nathan Portella , Universidade Federal do Piau, Teresina-PI

Resumo A obteno de informao socioeconmica em nvel individual nem sempre uma tarefa de simples execuo. Muitos pesquisadores optam por substituir a informao individual por dados socioeconmicos derivados de recenseamentos censitrios. O objetivo deste artigo avaliar a validade do uso de dados censitrios em substituio s informaes geradas em nvel individual. Com base em estudo de caso-controle de base populacional para investigar o impacto da ocupao urbana e degradao ambiental na incidncia de leishmaniose visceral no Municpio de Teresina, Estado do Piau, Brasil, so comparadas estimativas de efeito para diferentes fatores de risco quando controladas, ora para variveis censitrias, ora para variveis obtidas mediante entrevistas individuais. Considerando-se uma discrepncia relativa de 10% ou menos como critrio de similaridade entre as razes de chance [odds ratios (OR)] obtidas com dados individuais (ORi) e dados censitrios (ORc), percebe-se que 47% das estimativas de ORc poderiam ser consideradas medidas diferentes daquelas obtidas pela ORi. Tomando-se a ORi como padro-ouro, a especicidade e a sensibilidade da ORc foram de apenas 60%. O uso de variveis censitrias tende a no prover correo efetiva para fatores de confuso socioeconmicos. Dados censitrios no devem ser considerados, por si s, bons substitutos de dados individuais, mas expresses de conceitos que operam em outro nvel hierrquico de determinao. Palavras-chave: fatores socioeconmicos; censos; fatores de confuso; vis; falcia ecolgica.

Summary Gathering socioeconomic information at the individual level is not a simple task. Many researchers use census data as a proxy for individual characteristics. The objective of this report was to evaluate the validity of the use of census information as a proxy for individual socioeconomic characteristics. Using data from a population-based case-control study to investigate the impact of land occupation and environmental degradation on the incidence of visceral leishmaniasis in the Municipality of Teresina, Piau State, Brazil, this report compares measures of effect for different risk factors, controlling for census variables and individual-level variables. Considering a relative discrepancy of 10% or less as a criterion of similarity between the odds ratios (OR) obtained by using individual level socioeconomic variables (ORi) and census data (ORc), some 47% of the estimates of ORc could be considered as a different estimate, compared to the ORi. Considering the ORi as the gold-standard, the specicity and sensitivity of the ORc were both approximately 60%. The use of census variables does not necessarily provide effective control for socioeconomic confounding. Census data should not be considered by themselves good substitutes for individual-level data as they represent different concepts that operate in another level of determination. Keywords: socioeconomic factors; censuses; confounding factors; bias; ecological fallacy.

Endereo para correspondncia: Rua So Francisco Xavier, 524, 7 andar, Bloco D, Maracan, Rio de Janeiro-RJ. CEP: 20559-900 E-mail: gwerneck@nesc.ufrj.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3) : 143 - 150]

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Uso de dados censitrios em substituio a informao individual

Introduo A utilizao de informaes socioeconmicas na pesquisa epidemiolgica de importncia capital. Sua necessidade sucede das substanciais evidncias de conexes entre estrato social, emprego, educao e renda e eventos ligados sade.1-10 O interesse nesse tipo de informao no privilgio dos estudos que exploram o papel de fatores socioeconmicos na determinao do adoecer. Mesmo naqueles estudos que no focalizam essas relaes, praticamente inevitvel que algumas dessas variveis cumpram os requisitos bsicos para serem consideradas fatores de confuso e devam, portanto, ser includas na anlise dos dados.11 A obteno de dados socioeconmicos em nvel individual nem sempre uma tarefa de simples execuo. Entrevistas individuais associadas inspeo detalhada da habitao so estratgias comumente utilizadas na pesquisa epidemiolgica, mas esses procedimentos apresentam limitaes inerentes dificuldade de operacionalizao de conceitos complexos como os de classe social, poder de compra, mobilidade social, entre outros.12-15 Mesmo que se ignorem tais restries conceituais, alto custo e as diculdades logsticas na coleta de dados, ainda assim, nem sempre h garantia de que sejam obtidas informaes vlidas. O problema mais evidente na medida em que se amplia, progressivamente, a disponibilidade de grandes bancos de dados informatizados sobre morbidade e mortalidade e a sua utilizao como fonte de dados para estudos epidemiolgicos.16 Essas bases de dados podem contribuir para ampliar nossa compreenso acerca da qualidade da assistncia sade e do papel desempenhado por diferentes fatores na produo do adoecimento. Infelizmente, informaes socioeconmicas vlidas nem sempre esto disponveis nos instrumentos utilizados para a coleta desses dados. Para superar esses problemas, muitos pesquisadores optam pela utilizao de dados socioeconmicos derivados de recenseamentos censitrios.11,17-19 Na abordagem deste estudo, os indivduos so caracterizados pelo perl socioeconmico do setor censitrio onde est localizada a sua residncia. Se essa soluo no a ideal, pode-se aventar que, pelo menos do ponto de vista do controle do confundimento em estudos epidemiolgicos, possvel que algumas variveis

obtidas no nvel agregado sejam boas aproximaes daquelas que seriam obtidas mediante entrevista individual. Como conseqncia, sua incluso em modelos de regresso permitiria a estimao acurada das medidas de associao de interesse. Resultados de alguns estudos sobre a validade do uso de informaes socioeconmicas derivadas do censo em substituio informao individual so conitantes.20-23 At o momento da concluso deste relato, no foram detectados estudos desse tipo no contexto brasileiro. Nesse sentido, torna-se relevante a elaborao de trabalhos sobre o tema, gerando informaes que possam ampliar as oportunidades de desenvolvimento de estudos epidemiolgicos em nosso meio. Aqui, so relatados os resultados de uma avaliao emprica da validade do uso de dados censitrios, em substituio s informaes geradas em nvel individual, sobre um estudo de base populacional para investigar fatores de risco para leishmaniose visceral no Municpio de Teresina, Estado do Piau. Metodologia Entre 1995 e 1996, um estudo de caso-controle de base populacional para investigar o impacto da ocupao urbana e degradao ambiental na incidncia de leishmaniose visceral (LV) foi desenvolvido em Teresina, Piau. Entre julho de 1995 e fevereiro de 1996, todos os novos casos de leishmaniose visceral noticados representao da Fundao Nacional de Sade (Funasa) em Teresina foram selecionados. O diagnstico baseou-se no quadro clnico, na identicao de Leishmania chagasi em aspirado de medula ssea ou na presena de testes sorolgicos positivos para L. chagasi. Foram consideradas elegveis para participar do estudo apenas as pessoas acima de um ano de idade e residentes em Teresina poca do diagnstico. Entre os 62 pacientes elegveis, seis (10%) morreram imediatamente aps o diagnstico e 12 (19%) no puderam ser localizados. Este estudo inclui resultados para 44 casos de leishmaniose visceral. Entre junho de 1995 e maio de 1996, 200 residncias foram amostradas aleatoriamente, a partir de uma lista de endereos registrada na companhia eltrica do Estado do Piau (Cepisa). Naquela poca, essa lista cobria cerca de 93% das habitaes urbanas de Teresina. Uma pessoa em cada residncia acima

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de um ano de idade e sem evidncia clnica de LV foi selecionada como controle. Um total de 176 (88%) controles elegveis ou adultos responsveis completou as entrevistas. Oito pessoas (4%) recusaram-se a participar do estudo e 16 (8%) no puderam ser localizadas. Um questionrio, estruturado com perguntas prcodicadas, foi utilizado para entrevista, incluindo diversos fatores relacionados, potencialmente, ocorrncia de leishmaniose visceral, como idade, sexo, presena de co domstico e outros animais, tipo de moradia, entre outros. Informaes detalhadas sobre condies sanitrias e sociais tambm foram levantadas em inspeo direta do interior da habitao e do peridomiclio. A localizao dos domiclios foi determinada utilizando-se um sistema de posicionamento global. Dados socioeconmicos em nvel de setor censitrio, provenientes do Censo de 1991, foram vinculados s residncias dos indivduos mediante sistema de informao geogrco.24 Com o objetivo de avaliar a aplicabilidade de dados censitrios em substituio s informaes obtidas em nvel individual para ns de controle de confundimento, procedeu-se da seguinte maneira: (1) seleo das variveis socioeconmicas disponveis em nvel individual e censitrio; (2) estimativa dos riscos relativos associados a cada uma das variveis socioeconmicas; (3) seleo de variveis de interesse primrio do estudo ou seja, aquelas para as quais se desejam obter estimativas de risco relativo, controladas para confundimento socioeconmico ; (4) estimativa dos riscos relativos associados s variveis de interesse primrio, controlando, ora para variveis socioeconmicas no nvel individual, ora para aquelas derivadas do censo; e (5) comparao dos resultados entre os modelos. As seguintes variveis socioeconmicas estavam disponveis nos nveis individual e censitrio: escolaridade do chefe da famlia; abastecimento de gua com canalizao interna; esgotamento sanitrio ligado rede geral ou fossa sptica; e recolhimento de lixo. As variveis socioeconmicas disponveis em nvel individual foram dicotomizadas em sim/no (gua e esgoto), regular/irregular (recolhimento de lixo) e at 4a srie/>4a srie (escolaridade). As variveis socioeconmicas disponveis em nvel censitrio, originalmente expressas como percentuais, foram dicotomizadas segundo critrios apontados por mo-

delos de rvores de classicao,25 da seguinte forma: abastecimento de gua (< ou >18% dos domiclios); esgotamento sanitrio (< ou >60%); recolhimento de lixo (< ou >2%); e chefes de famlia sem escolaridade (< ou >35%).26 As variveis de interesse primrio e selecionadas para avaliao foram: relato de recolhimento de co pela Funasa, em razo da infeco por L. chagasi nos 12 meses que antecederam a entrevista (sim/no); relato de presena de raposas nas redondezas da habitao (sim/no); e grau de exposio domiciliar ao vetor L. longipalpis (alto/baixo). Tanto a presena de ces infectados como a de raposas no peridomiclio so consideradas fatores de risco para leishmaniose visceral, por serem esses animais reservatrios domsticos e selvagens da infeco, respectivamente.27 O grau de exposio domiciliar tambm pode ser considerado um fator de risco, na medida em que reete a probabilidade de o ebotomneo invadir a residncia para se alimentar em humanos.28 Um domiclio seria classicado como de alto grau de exposio ao ebotomneo se possusse pelo menos duas das trs seguintes caractersticas: habitao no completamente coberta por laje e/ou telha; ausncia de forro completo na sala e quartos; e mais de quatro moradores permanentes. Todas as variveis socioeconmicas includas neste estudo so, teoricamente, potenciais fatores carreadores de confuso. Por um lado, elas tm sido apontadas como fatores de risco para a ocorrncia de leishmaniose visceral,29 por outro lado, esto associadas, na base populacional, s trs exposies em questo.

A utilizao de informaes socioeconmicas na pesquisa epidemiolgica, como estrato social, emprego, nvel de educao e renda, de importncia capital.
Utilizou-se regresso logstica no condicional para obter razes de chance como estimativas dos riscos relativos associados a cada varivel de interesse primrio.30 Para cada varivel socioeconmica, dois modelos foram ajustados: um com a varivel individual e o outro com a respectiva contraparte censitria. Para cada varivel de interesse primrio, dois grupos de modelos de regresso foram ajustados (um incluindo

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Uso de dados censitrios em substituio a informao individual

a varivel socioeconmica individual; e outro, a respectiva contraparte censitria). Todos os modelos consideraram idade como co-varivel. Comparando-se as razes de chance [odds ratios (OR)] obtidas mediante a utilizao de modelos ajustados com a varivel censitria (ORc) e com a varivel individual (ORi), pode-se obter uma medida-resumo para quanticar o vis induzido pela substituio da varivel individual pela censitria, que foi denominada de discrepncia relativa, denida como:31 ORc - ORi ORi Resultados A Tabela 1 mostra os resultados das associaes entre variveis socioeconmicas e ocorrncia de LV. Houve grande variao nas razes de chance, particularmente para as variveis abastecimento de gua e esgotamento sanitrio, devendo-se salientar que apenas a primeira dessas duas, alm do recolhimento de lixo,

mostrou-se associada com a ocorrncia de LV de maneira signicativa. Nota-se, tambm, que as razes de chance associadas s variveis censitrias tenderam, sistematicamente, para o valor nulo (OR=1), quando comparadas com aquelas estimadas utilizando-se modelos com variveis individuais. Os resultados das associaes entre as variveis de interesse primrio e a ocorrncia de LV esto apresentados na Tabela 2. Adotando-se, como critrio para existncia de confundimento, a modicao em mais de 10% da razo de chances estimada com ajustamento apenas para idade, pode-se observar que, em nvel individual, a varivel abastecimento de gua confunde as relaes entre ocorrncia de LV e recolhimento de co e presena de raposa; escolaridade confunde a relao entre LV e grau de exposio do domiclio; e a varivel recolhimento de lixo confunde a relao entre LV e presena de raposa no peridomiclio. Quando so ajustadas todas as quatro variveis, simultaneamente, h evidncia de confundimento apenas para a relao entre ocorrncia de LV e presena de raposa.

Tabela 1 - Razes de chance (OR) e intervalos de conana de 95% (IC95%) para leishmaniose visceral associados com variveis socioeconmicas obtidas em nvel individual e censitrio, no Municpio de Teresina, Estado do Piau. Brasil, 1995 - 1996
Discrepncia relativa

Caracterstica Abastecimento de gua Melhor categoria Pior categoria Esgotamento sanitrio Melhor categoria Pior categoria Escolaridade Melhor categoria Pior categoria Recolhimento de lixo Melhor categoria Pior categoria
a) Ajustado por idade

OR individual a

IC95%

OR censitrio a

IC95%

1,00 6,99 1,32-37,00

1,00 3,24 1,19-8,78 -0,54

1,00 2,80 0,39-19,90

1,00 1,13 0,41-3,07 -0,60

1,00 2,42 0,86-6,78

1,00 2,18 0,89-5,33 -0,10

1,00 5,40 1,88-15,50

1,00 4,92 1,89-12,90 -0,09

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Tabela 2 - Razes de chance (OR) e intervalos de conana de 95% (IC95%) para leishmaniose visceral associados com recolhimento de co pela Fundao Nacional de Sade em razo da infeco por L. chagasi nos 12 meses que antecederam a entrevista, relato de presena de raposas na redondeza do domiclio e grau de exposio domiciliar ao vetor L. longipalpis, ajustados para variveis socioeconmicas (individual e censitria), no Municpio deTeresina, Estado do Piau. Brasil,1995 - 1996
Recolhimento de co pela Funasa nos 12 meses anteriores (sim versus no) Discrepncia relativa Grau de exposio do domiclio ao ebotomneo (alto versus baixo)

Varivel socioeconmica de ajuste

Presena de raposa (sim versus no) Discrepncia relativa individual censitria

Discrepncia relativa

Nvel da varivel individual censitria de ajuste Ajuste apenas por idade 4,67 a (1,16-18,67) a

individual censitria

9,90 a (1,89-51,84) a

3,40 a (1,32-8,75) a

Abastecimento de gua

5,32 4,82 (1,28-22,1) (1,23-18,9)

-0,09

7,78 6,51 (1,21-49,9) (1,11-38,2)

-0,16

3,63 3,38 (1,33-9,93) (1,30-8,77)

-0,07

Esgotamento sanitrio

4,74 5,02 (1,16-19,3) (1,23-20,5)

0,06

9,90 10,1 (1,88-52,3) (1,88-53,8)

0,02

3,35 3,41 (1,30-8,62) (1,32-8,78)

0,02

Escolaridade

4,30 5,01 (1,06-17,4) (1,27-19,8)

0,17

8,97 7,98 (1,67-48,1) (1,44-44,1)

-0,11

3,05 3,26 (1,17-7,94) (1,26-8,42)

0,07

Recolhimento de lixo

4,46 5,77 (1,12-17,8) (1,43-23,2)

0,29

3,86 5,21 (0,57-25,9) (0,87-31,3)

0,35

3,48 3,49 (1,32-9,16) (1,32-9,19)

0,00

TOTAL
a)

4,70 5,94 (1,12-19,7) (1,43-24,6)

0,26

4,83 5,48 (0,60-38,7) (0,85-35,1)

0,13

3,62 3,79 (1,29-10,2) (1,41-10,2)

0,05

Razo de chances e intervalos de conana de 95% ajustados por idade; todas as outras razes de chance e respectivos intervalos de conaa de 95% apresentados so ajustados por idade e varivel socioeconmica.

Os resultados fornecidos pelo ajuste via varivel censitria so, at certo ponto, decepcionantes. Se considerarmos um critrio de similaridade entre as ORi e ORc baseado em uma discrepncia relativa de 10% ou menos, pode-se perceber que, entre as 15 medidas

calculadas, 47% delas estariam fora desse critrio, ou seja, poderiam ser consideradas medidas diferentes daquelas obtidas pela ORi. Tomando-se a ORi como "padro-ouro", a especicidade e a sensibilidade da ORc so de apenas 60% (6/10 e 3/5, respectivamente).

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Uso de dados censitrios em substituio a informao individual

Ademais, nas trs situaes em que a ORc indica a existncia de confundimento em concordncia com o ORi, as duas medidas divergem em mais de 10%, levando a concluses bastante diferentes sobre os efeitos postulados. Discusso Os resultados deste estudo indicam que os efeitos de variveis socioeconmicas tendem a ser atenuados quando se utilizam dados obtidos em nvel censitrio, em substituio informao individual, sugerindo um possvel vis de m classicao no diferencial.

Os resultados apontam para a necessidade de uma reabilitao de abordagens mais integradas, onde o foco de investigao inclua no s fatores sociais e econmicos obtidos em nvel individual, mas tambm as inuncias de caractersticas ambientais, culturais, sociais, grupais, na sade das populaes.
Um segundo aspecto evidenciado o de que, tomando-se a varivel denida em nvel individual como a mais adequada para ns de controle de confundimento, observou-se que o uso de variveis censitrias tende a no prover correo efetiva para o efeito de confundimento socioeconmico. Os resultados aqui apresentados no podem ser generalizados facilmente, em funo de, pelo menos, dois aspectos: (1) derivam de uma nica experincia emprica, que, como tal, pode no traduzir as relaes de ocorrncia estudadas de maneira adequada, em funo

de erros sistemticos e/ou aleatrios; (2) mesmo que esses resultados sejam vlidos e conveis, a experincia emprica captada bastante particular, tanto no que diz respeito populao observada quanto s relaes de ocorrncia estudadas. Tendo em vista esses limites, os resultados apresentados podem ser teis, como mnimo, para subsidiar reexes sobre o tema. Poder-se-ia supor, indutivamente, que a substituio da informao individual pela censitria seria uma estratgia inadequada, seja para estimar riscos associados aos prprios fatores socioeconmicos, seja para permitir um conveniente ajuste para confundimento. Considerando os limites de inferncia mencionados no pargrafo anterior, talvez seja o caso de se utilizarem esses resultados para questionar at que ponto a substituio de um tipo de informao por outro congura a questo de fundo mais relevante. Pode-se argumentar que, como princpio bsico, dados censitrios no devem ser considerados, por si, apenas bons substitutos de dados individuais. Eles so, tambm, expresses de conceitos que operam em um outro nvel de determinao e que, em certas situaes, talvez possam ser utilizados para tal m. A situao inversa dados individuais substituindo dados coletivos deve ser considerada da mesma forma. Conclui-se, dos resultados apresentados, que, mais do que rejeitar a hiptese geral de que os dados censitrios servem como bons substitutos para informaes individuais, eles apontam para a necessidade de uma reabilitao de abordagens mais integradas, onde o foco de investigao inclua no s fatores sociais e econmicos obtidos em nvel individual, mas tambm as inuncias de caractersticas ambientais, culturais, sociais, grupais, na sade das populaes. Atualmente, o uso de modelos de mltiplos nveis (multinveis), em que variveis individuais e contextuais so simultaneamente especicadas, parece ser a opo preferencial para a anlise de dados socioeconmicos em epidemiologia.

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ARTIGO ORIGINAL

Aspectos demogrcos do processo de envelhecimento populacional em cidade do sul do Brasil


Demographic Aspects of Ageing Process in a Brazilian Southern City
Gilberto Berguio Martin Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba-PR Luiz Cordoni Jnior Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR Yara Gerber Lima Bastos Universidade Estadual de Londrina, Londrina-PR

Resumo O trabalho analisa a evoluo demogrca relacionada ao processo de envelhecimento no Municpio de Londrina, Estado do Paran, Brasil. Foi estudada a evoluo demogrca da populao geral no perodo de 1970 a 2000, por sexo e faixa etria, utilizando-se como fonte de dados os censos populacionais da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE). Calculou-se o ndice de envelhecimento e o ndice de dependncia, este subdividido em ndice de dependncia-jovem e ndice de dependncia-idoso. Os fenmenos observados foram: o processo migratrio ocorrido com o xodo rural (a populao rural passou de 52,07% para, aproximadamente, 3%); reduo do tamanho da famlia, com a intensicao da presena da mulher na chea dos ncleos familiares; alteraes na distribuio por faixa etria, com crescimento proporcional da populao idosa (de 4,03% para 9,34%, no perodo estudado); aumento do ndice de envelhecimento (de 0,10 para 0,35); e queda do ndice de dependncia total, basicamente em razo do ndice de dependncia-jovem e do aumento do ndice de dependncia-idoso, o que signica um impacto socioeconmico relevante. Palavras-chave: demograa; envelhecimento populacional; transio demogrca.

Summary This study analyses the demographic evolution of the population of the Municipality of Londrina, Paran State, Brazil, in the aging process. The general population was studied over the period from 1970 to 2000 by gender and age, using population census data from the Brazilian Institute of Geography and Statistics Foundation (IBGE). Ratios of aging and dependency were calculated, the latter ratio divided into youngest (age 0-15 years) and retirees (age 60+). The outcomes indicate: a strong migratory process due to a rural exodus (decline in rural population from 52.07% to 3%); smaller family size rates, and Increase in the number of female heads-of-family; changes in age distribution, with proportional growth of retired (from 4.03% to 9.34% during the period); aging ratio increase (from 0.10 to 0.35); and fall in the total dependency ratio due to the ratio for the youngest category and increase of the oldest, which demonstrating a relevant socioeconomic impact. Key words: : demography; population aging; demographic transition.

Endereo para correspondncia: Universidade Estadual de Londrina, Centro de Cincias da Sade, Ncleo de Estudos em Sade Coletiva. Rua Robert Koch, 60, Vila Operria, Londrina-PR. CEP: 86038-440 E-mail: nesco@uel.br; cordoni@sercomtel.com.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3) : 151 - 158]

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Envelhecimento populacional em cidade do sul do Brasil

Introduo At recentemente, a compreenso vigente era a de que populao envelhecida constitua uma realidade de pases desenvolvidos e que o nosso pas era um pas de jovens. A situao atual, entretanto, um pouco mais complexa. Vivemos em uma nao com grandes propores de jovens, ao lado de uma crescente populao que atingiu e passa dos 60 anos de idade. Essa realidade coloca para o Brasil, j h algum tempo, o grande desao de alocar recursos para fazer frente s necessidades decorrentes desse quadro de sobreposio, onde ambos os grupos etrios apresentam intensa demanda por servios.1,2 No incio do sculo XX, tnhamos uma distribuio etria com 44,4% da populao na faixa de zero a 14 anos, 52,3% na faixa de 15 a 59 anos, apenas 3,3% com 60 ou mais anos e uma expectativa de vida de pouco mais de 30 anos. Atualmente, 14.536.029 brasileiros contam com mais de 60 anos, representando 8,6% da populao total. O nmero de idosos existente na nossa populao faz do pas responsvel por um dos maiores contingentes de idosos do mundo.3 Com o processo do envelhecimento populacional, d-se o fenmeno das chamadas transies Demogrca e Epidemiolgica.4,5 Se esse processo de transio for comprimido e acontecer em um nmero menor de anos, as repercusses sociais sero muito acentuadas, particularmente se os recursos materiais dessa sociedade forem limitados. Nesse caso, o maior desao ser o de absorver e lidar com as necessidades dos idosos, desde que as prioridades continuem como so, claramente relacionadas a outros grupos etrios da populao.6 O fenmeno tambm se faz presente no Municpio de Londrina, Estado do Paran, onde, segundo dados da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), a populao de 60 anos ou mais evoluiu de 3,41%, em 1960, para 7,32%, em 1991.7 Essa tendncia apresenta uma caracterstica preocupante. Se de um lado, observa-se a ausncia de uma real melhoria das condies de vida de uma grande parcela dessas populaes, de outro, contrariamente ao que ocorreu nos pases desenvolvidos, o processo brasileiro d-se com rapidez muito intensa.5-8 A transio demogrca por que passa o Brasil e a cidade de Londrina, particular objeto deste estudo, e suas conseqncias preocupantes reetem-se neste

trabalho, cujo objetivo analisar a evoluo demogrca relacionada ao processo de envelhecimento da populao residente no Municpio paranaense. Metodologia O estudo foi realizado no Municpio de Londrina, localizado a 380 quilmetros da capital do Estado do Paran, Curitiba. Sua populao, em 2001, era de 447.065 habitantes, dos quais 97%, aproximadamente, residentes na rea urbana.3 Sua densidade demogrca de 259,07 hab/km2. O Municpio plo de uma Regio Metropolitana de outros sete e referncia para uma rea de inuncia estimada em 4,5 milhes de habitantes.9 A populao geral de Londrina foi estudada em relao sua evoluo demogrca no perodo de 1970 a 2000, por sexo e faixa etria, utilizando-se como fonte de dados os censos demogrcos brasileiros.3,10-16 Considerou-se como populao idosa aquela com 60 anos ou mais, de acordo com o que estabelece a legislao brasileira.17 A Organizao das Naes Unidas (ONU) tambm considera como idosas, para os pases em desenvolvimento, pessoas acima de 60 anos.18

A atual proporo de idosos na populao brasileira, que corresponde a 8,6% (14.536.029 cidados), posiciona o Brasil entre os pases que apresentam os maiores contingentes desse segmento.
Utilizou-se o clculo do ndice de envelhecimento, medido pela relao entre o nmero de habitantes com mais de 65 anos nvel inferior da faixa de idade que, neste trabalho, para uma padronizao coerente com a denio de populao idosa estabelecida, foi reduzido para 60 anos e o nmero de habitantes com menos de 15 anos.19 Tambm foi utilizado o ndice ou razo de dependncia, denido como a razo entre a soma da populao menor de 15 anos de idade e mais de 65 anos, divididos pela populao de 15 a 64 anos, em percentuais.2,19 Para o estudo, pela razo j indicada, foi adotado o ponto de corte de 60 anos. O ndice de dependncia est subdividido em ndice de

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dependncia-jovem (razo entre a populao menor de 15 anos e a populao de 15 a 59 anos) e o ndice de dependncia-idoso (razo entre a populao maior de 60 anos e a populao de 15 a 59 anos).19 O projeto do estudo foi submetido ao Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina, recebendo parecer favorvel sua realizao. Resultados Foi possvel identicar em Londrina, no perodo estudado, vrios dos fenmenos presentes na evoluo do processo de envelhecimento de outras populaes, j apontados por diversos autores.5,8,20-22 O primeiro fenmeno observado, e o mais marcante deles, foi o processo migratrio ocorrido com o xodo rural, que se intensicou, principalmente, a partir da dcada de 60, incio do predomnio da populao urbana sobre a rural no Municpio (Figura 1). Em 50 anos, a populao rural, que signicava 52,07% em 1950, caiu para pouco mais de 3% da populao londrinense total no ano 2000. Alm do xodo rural, houve intensa imigrao de contingentes vindos de outros Municpios. Considerando-se os dados censitrios do IBGE de 1970, observa-se que, naquele ano, nada menos que 60,9% da

populao de Londrina era composta de pessoas que no haviam nascido na cidade. Essa proporo representava 138.862 habitantes, 45.600 dos quais (cerca de 20% da populao total desse ano) haviam se mudado para Londrina durante os cinco anos anteriores, ou seja, entre 1965 e 1970. J em 1996, segundo a Contagem da Populao do IBGE, esse nmero cara para 9% da populao total. O quadro migratrio de 1970 mostrava, ainda, que 50,25% (69.783 migrantes) vieram de outras regies urbanas, provavelmente de centros menores que Londrina e de economia rural, predominantemente, enquanto que 49,75% eram originrios, diretamente, de regies rurais de outros Municpios.10 Em 1970, o papel de chea do domiclio e/ou da famlia era masculino em quase 92% dos lares; j em 1996, a situao sofre alterao marcante, quando mais de 21% dos domiclios ou famlias passam a ter mulheres assumindo a responsabilidade formal de chea. A queda do coeciente de mortalidade infantil, marcante no processo de envelhecimento populacional, encontra-se bastante evidente em Londrina, onde viu-se reduzida de 66,71 por mil nascidos vivos em 1970,23 para 11,09 por mil nascidos vivos em 2001,24 conforme demonstra a Tabela 1.23,25,26

% 100,00 80,00 60,00 Urbana 40,00 20,00 0,00 Urbana (%) Rural (%) Rural

1950 47,83 52,07

1960 57,40 42,60

1970 71,69 28,31 Anos

1980 88,48 11,52

1991 94,00 6,00

2000 96,96 3,04

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) Censos Demogrcos de 1950 a 2000 3 e Contagem da Populao 1996 15

Figura 1 - Populao (%) segundo a zona de residncia no Municpio de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1950-2000

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Tabela 1 - Coeciente de mortalidade infantil (CMI por 1.000 nascidos vivos) no Municpio de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1970, 1980, 1990, 2000 e 2001

Ano

CMI por 1.000 nascidos vivos

1970 a

66,71

1980 b

33,60

1990 b

22.62

2000 b

14.19

2001 c
Fonte: a) Soares; 23 b) Paran; 25 c) Londrina.26

11.09

O coeciente de natalidade por mil habitantes em Londrina vem decaindo seguidamente. Era de 41,0 em 1970,23 28,81 em 1980 e 20,91 em 1990, chegando a 18,63 em 2.000.25

J o coeciente de mortalidade por causas externas, por acometer, predominantemente, a populao mais jovem, tem repercusso de impacto no clculo da expectativa de vida. Para o mesmo perodo, considerando a base de 100.000 habitantes, ele foi de 67,94 em 1980 e, muito embora viesse crescendo at 1995 (75,68 em 1990 e 89,53 em 1995), apresenta queda em 2000, quando atinge 57,70.25 Entre as repercusses desses fenmenos sobre o comportamento populacional, h que se destacar as alteraes observadas na distribuio por faixa etria, com a gradativa reduo do nmero de habitantes mais jovens e o crescimento proporcional da populao com mais de 60 anos (Figura 2). Em 30 anos, a populao idosa de Londrina, proporcionalmente, mais do que dobra de tamanho, saindo de 4,03% (9.209 pessoas) em 1970, para 9,34% (41.780 pessoas) em 2.000. O que chama ateno nas demais faixas etrias a queda proporcional na faixa dos 0-4 anos, 40% menor em 2000 do que era em 1970. Em 30 anos, esse indicador reduziu-se de 13,94% para 8,35%. Um comportamento semelhante identicado na faixa dos 5 aos 9 anos, que, nesse mesmo perodo, cai 39,45%, assim como no estrato dos 10 aos 19 anos, que cai 21,89%. A distribuio proporcional de habitantes por faixa etria estabiliza-se, praticamente, na faixa dos 20 aos

30 25 20 15 10 5 0

1970 1996 2000

0a4 anos

5a9 anos

10 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 ou + anos

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) Censos Demogrcos de 1950 a 2000 3,10 e Contagem da Populao 1996 15

Figura 2 - Distribuio populacional em percentuais, por grupos de faixa etria, no Municpio de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1970, 1996 e 2000

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29 anos, no perodo compreendido entre 1970 e 2000. A maior variao vericada nesse perodo de 30 anos foi na proporo de habitantes idosos (60 e mais anos), que cresceu mais de 130%. J em nmero de habitantes idosos, a mesma variao passou de 358% (Figura 2). Paralelamente s modicaes constatadas nos grupos etrios populacionais, tambm acontece uma gradativa, porm relevante, reduo na taxa de crescimento populacional de Londrina. Na dcada de 50, essa taxa foi de 6,6% ao ano, em mdia; na dcada de 60, foi de 5,4%, caindo, drasticamente, na dcada de 70, para 2,82%; e, depois, para 2,36% na dcada de 80 e 2,02% na de 90.26 A razo de envelhecimento populacional propicia um quadro evolutivo de aumento durante o perodo pesquisado: de 0,10 em 1970, para 0,35 em 2000. Outros parmetros de repercusso do envelhecimento populacional so dados pelos ndices de dependncia total, de dependncia-jovem e de dependnciaidoso. No perodo estudado (Tabela 2), observa-se que o ndice de dependncia total cai, basicamente, s custas do ndice de dependncia-jovem, enquanto o ndice de dependncia-idoso aumenta. Entre os desdobramentos desse fenmeno, h que se destacar o crescimento do percentual de pessoas do sexo feminino na faixa etria de 60 e mais anos. Em 1970, 46,56% dos idosos eram do sexo feminino, chegando a uma participao de 53,8% na populao geral do Municpio, no ano de 1996. Discusso Todo esse processo migratrio gerou uma necessidade intensa de espao de moradia, fato que acabou

desencadeando o fenmeno do crescimento da periferia urbana, provavelmente ligado questo dos valores imobilirios. Os loteamentos regulares tradicionais e desenvolvidos de forma legal, predominantes at nal da dcada de 60, foram sendo substitudos por duas outras formas de soluo para a carncia habitacional, geralmente freqentes nas periferias da cidade ou regies mais distantes do seu centro.27 A primeira dessas formas de ocupao, que predominou nas dcadas de 70 e 80, foi a dos conjuntos habitacionais de moradias populares; e a segunda forma, a das ocupaes irregulares assentamentos ou invases , intensicadas no nal da dcada de 80 e durante a dcada de 90, acabando por se transformar em favelas.27 Considerando-se a poca de incio do fenmeno dessas migraes, principalmente as dcadas de 60 e 70, podemos armar que a gerao idosa apresentada nessa pesquisa de origem rural. Foi dela, geralmente, que surgiram os principais atores desse intenso movimento social migratrio, de caracterstica nacional, porm muito marcante na regio objeto deste estudo. H 30 ou 40 anos, essas pessoas contavam entre 20 e pouco mais de 40 anos de idade e encontravam-se no centro das decises familiares e iniciativas de ao, como o desencadeamento da mudana da zona rural para a cidade, o que provocou todo o realinhamento urbano apresentado pela Londrina de hoje. Concomitantemente a esse rearranjo urbano decorrente do processo migratrio, observa-se uma reduo do tamanho da famlia e novas situaes so criadas no seu interior como a redenio de protagonismos , com a intensicao da presena da mulher na chea dos ncleos familiares. Ao mesmo tempo em que se redesenhavam as caractersticas demogrcas, os coecientes de natalidade e

Tabela 2 - ndice de dependncia no Municpio de Londrina, Estado do Paran. Brasil, 1970, 1996 e 2000
ndices de dependncia Total 1970 1996 2000 80 57 55 Jovem 73 44 41 Idoso 07 13 14

Anos

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) Censos Demogrcos de 1950 a 2000 3,10 e Contagem da Populao 1996 11,15 (elaborao do autor)

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de mortalidade por causas externas, com repercusso importante na expectativa de vida, tambm passaram a sofrer alteraes, interferindo na composio etria da populao do Municpio. Os comportamentos observados so bastante compatveis com o comportamento em populaes que envelhecem coletivamente. Com todas essas alteraes de repercusso demogrca, o resultado nal acaba sendo o progressivo envelhecimento da populao de Londrina ao longo desses 30 anos pesquisados. O crescimento da participao proporcional da populao idosa no total de habitantes do Municpio (4,05% para 9,34%) signicou um incremento de mais de 130%. E isso tudo em espao de tempo que pode ser considerado muito curto para a evoluo e desenvolvimento desse processo: em 30 anos, mais que dobrou o percentual de idosos na populao geral. Foi uma velocidade de crescimento mais intensa que a do Brasil no seu conjunto, cuja populao idosa evoluiu de 5,1% para 8,6%, no mesmo perodo.3

Nas populaes em processo de envelhecimento, comum a queda nas taxas de alguns coecientes de mortalidade, natalidade e crescimento populacional, com reexos na distribuio etria.
Entre diversas outras repercusses de ordem econmica e social, h que se destacar a interferncia desse fato nos ndices de dependncia e na razo de envelhecimento da populao londrinense. O ndice dependncia-idoso aumenta, o que signica um impacto socioeconmico relevante, ao se considerar a armao de Veras,2 que diz ser o nus nanceiro da faixa idosa [...] muito mais alto que o das crianas. Quanto ao aumento proporcional de mulheres idosas, Martin & Cabrera 28 tambm demonstraram o fato em Londrina, mediante anlise das informaes contidas nas declaraes de bitos de pessoas com mais de 60 anos e que morreram no perodo de 1980 a 1996. Constataram, em relao ao estado conjugal no momento do bito, que as mulheres idosas estavam cada vez mais sozinhas que os homens. Segundo os

autores, do total de idosos que se encontravam vivos ao morrer (e que signicavam 39,89% do total de bitos de idosos), 65,69% eram do sexo feminino, em 1980, 63,23% em 1990 e 69,03% em 1996. J do universo dos que se encontravam casados ao morrer (49,08%), para os mesmos anos, o sexo masculino tinha a proporo de 72,27%, 72,60% e 76,46%, respectivamente, demonstrando a possibilidade de estar ocorrendo, no Municpio de Londrina, o fenmeno denido por Berqu apud Paschoal 1 como a Pirmide da Solido, decorrente do grande nmero de idosas vivas, solteiras ou descasadas por conseguinte, provavelmente solitrias. Quanto ao quadro geral dos dados aqui apresentados, pode-se dizer que foi possvel identicar e destacar, em Londrina, fatos que tambm aconteceram no processo de envelhecimento de outras populaes, notadamente fenmenos sociais e demogrcos: a) migrao, expresso do xodo rural, conseqente e intensa urbanizao caracterizada pelo crescimento perifrico das cidades; e b) mudana do perl familiar das suas populaes, marcadamente pela redenio de alguns papis, como o da mulher dentro dessa estrutura, reetido no crescimento da sua funo como provedora (antes reservado, predominantemente, ao sexo masculino), bem como na assuno da chea da famlia; alm da reduo do tamanho dessa nova famlia, em processo de transformao. Destaque-se, ainda, o que bastante comum em outras populaes em processo de envelhecimento, igualmente encontrado nos dados aqui apresentados: a identicao da queda das taxas de alguns coecientes de mortalidade, de natalidade e de crescimento populacional, com repercusses sobre a distribuio etria, especialmente na reduo do nmero de jovens e no crescimento do nmero de idosos, colocando Londrina na atual situao de cidade com populao idosa crescente. Os autores deste trabalho concluem que Londrina e outras cidades brasileiras apresentam um perl semelhante em relao ao processo de envelhecimento. Portanto, devem-se estabelecer polticas pblicas intersetoriais, especialmente na rea da Sade Pblica, para atender a essa populao idosa nas suas crescentes necessidades de sade e bem-estar.

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Referncias bibliogrcas
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Envelhecimento populacional em cidade do sul do Brasil

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ARTIGO ORIGINAL

Consideraes sobre a qualidade de informaes de mortalidade na populao idosa residente no Municpio de Maring, Estado do Paran, Brasil, no perodo de 1979 a 1998
Aspects Concerning the Quality of Mortality Information in the Elderly Population Resident in the Municipality of Maring, Paran State, Brazil, from 1979 to 1998
Thais Aidar de Freitas Mathias Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual de Maring, Maring-PR Maria Helena Prado de Mello Jorge Departamento de Epidemiologia, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Ruy Laurenti Centro Brasileiro de Classicao de Doenas, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo-SP Tirza Aidar Ncleo de Estudos de Populao, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP

Resumo O estudo analisa a qualidade de informaes sobre mortalidade em idosos, segundo causas mal-denidas e local de ocorrncia do bito, para o Municpio de Maring, Estado do Paran, Brasil, de 1979 a 1998. Os dados foram obtidos do Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM-MS), do Censo Demogrco realizado pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE) e do Ncleo de Estudos de Populao, da Universidade Estadual de Campinas (Nepo/Unicamp). No perodo de referncia do estudo, a mortalidade proporcional por causas mal-denidas decresceu 5,7%, como tambm decresceram os coecientes para idosos at 79 anos. Entre 1996-1998, exceto para idosos de 85 anos e mais, os coecientes foram maiores para homens e aumentaram com a idade; para os indivduos de 60 a 64 e de 85 anos e mais, esses coecientes foram de 114,1 e 1614,4 para homens e de 33,9 e 1913,9 para mulheres (por 100.000 habitantes), respectivamente para essas datas. O domiclio foi o local mais freqente de bito para homens e mulheres (63% e 75,6%, respectivamente). bitos sem assistncia mdica (38,2%) e por senilidade (23,5%) foram mais freqentes durante o perodo. Esses resultados evidenciam boa qualidade das informaes de mortalidade e aumento de bitos atribudos a senilidade e ocorridos em via pblica em Maring-PR. Palavras-chave: idoso; mortalidade; qualidade de dados; estatsticas de sade. Summary The study analyzes the quality of mortality information for the elderly population, by ill-dened causes and place of occurrence of death, for the Municipality of Maring, Paran State, Brazil, from 1979 to 1998. Data were obtained from the Mortality Information System of the Brazilian Ministry of Health (SIM-MS), National Demographic Census, realized by the Brazilian Institute of Geography and Statistics Foundation (IBGE), and Population Study Department of the University of Campinas (Nepo/Unicamp). During the study period, proportional mortality by ill-dened causes decreased 5.7%, and the mortality rate also decreased for ages less than 79 years old. Between 1996-1998, except for ages 85 and over, the mortality rates were higher for men and increased for more advanced ages. For this time period, the mortality rate for the 60-64 year old age-group and over 85 were, respectively, 114.1 and 1614.4 for men, and 33.9 and 1913.9 for women (per 100.000 inhabitants). The residence was the most common place of death for men and women (63% and 75.6%, respectively). Deaths without medical attendance (38.2%) and for senility (23.5%) were the most frequent during the period. These results show good quality of death information and an increase in deaths due to senility, and death occurring in public places in Maring-PR. Key words: elderly; mortality; quality of data; health statistics.
Endereo para correspondncia: Rua Maring, 540/18, Jardim Aclimao, Maring-PR. CEP: 87050-740 E-mail: tafmathias@uem.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3) : 159 - 169]

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Qualidade de informaes sobre mortalidade em idosos

Introduo No nal do sculo XVI, por ocasio da epidemia de peste que assolava a Europa, o interesse em conhecer o nmero de bitos fez com que surgissem as famosas tabelas morturias de Londres. Posteriormente, essas tabelas permitiram conhecer a distribuio dos bitos segundo caractersticas importantes, como sexo e idade. Graunt, considerado o pai das estatsticas de mortalidade, e Farr, no sculo XIX, apresentaram resultados de estudos que demonstraram a importncia dos bitos infantis, da sobremortalidade masculina e a relao entre saneamento, situao econmica, diferenciais regionais e mortalidade.1 A partir de ento, os estudos de mortalidade passaram a ser uma importante ferramenta, preferencialmente utilizada para conhecer e descrever as caractersticas de sade das populaes. As estatsticas de mortalidade no Brasil representam uma das mais valiosas fontes de informao em sade, alm de constiturem o mais tradicional e um dos mais ecientes mtodos para avaliao do estado de sade das populaes.2 Geralmente, so dados que representam, para muitas regies do Pas, a nica fonte disponvel de anlise epidemiolgica, planejamento e administrao em sade; ou ainda, de vigilncia da freqncia de algumas doenas cuja mortalidade signicativa, como as neoplasias, afeces cardiovasculares e acidentes.3 As informaes sobre mortalidade esto disponveis no Sistema de Informaes sobre Mortalidade do Ministrio da Sade (SIM-MS), que as obtm, diretamente, da Declarao de bito (DO), com busca ativa dos dados realizada pelos Municpios. Quanto s causas de morte, estas so codicadas de acordo com as regras internacionais estabelecidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Vale enfatizar que a implantao do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, em 1975, representou um grande avano na produo de informaes sobre a mortalidade no pas. Com a utilizao do formulrio padronizado e individualizado para o registro dos dados a DO , houve a possibilidade de se obterem, para todo territrio nacional, estatsticas de melhor qualidade, com a vantagem de ser possvel comparar essas informaes entre regies e pases. Sempre que as estatsticas de mortalidade so utilizadas, questionamentos se apresentam com relao qualidade desses dados. A despeito das disposies

legais relativas obrigatoriedade do registro dos bitos, sabe-se que ainda existem falhas, tanto na cobertura como no preenchimento adequado da DO. Conhecer a qualidade dos dados componente inicial para qualquer anlise. Antes, porm, necessrio que se tenha uma idia bsica do que esperar deles.4 No perodo de 1979 a 1989, para o Brasil, os percentuais da populao coberta com informao regular nunca foram inferiores a 83%, percentual alcanado graas s altas coberturas vericadas nas regies Sul e Sudeste.5 O percentual de Municpios que apresentam coleta regular das DO mais estvel nos Estados dessas regies a exemplo do Paran, que apresentava, em 1979, 97%, e, em 1989, 99% dos seus Municpios com informao regular para mortalidade. A qualidade da informao na DO, todavia, feita mediante a vericao da proporo de bitos por causas mal-denidas, inscritas no captulo XVI da CID9 6 (Sinais, sintomas e afeces mal-denidas) e no captulo XVIII da CID-10.7 (Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classicados em outra parte). Em 1979, o Brasil teve 20% de bitos classicados nesse captulo, baixando para 18,2% em 1990; para alguns Estados, como So Paulo, o Rio de Janeiro e o Rio Grande do Sul, as propores eram inferiores a 10% em 1990, enquanto todos os Estados do Nordeste apresentavam propores superiores a 30%.8 De acordo com o Ministrio da Sade,9 em 1997, era de 15,1% a participao relativa das causas mal-denidas no Brasil. Para os bitos em idosos, as causas mal-denidas variaram desde 67% no Estado da Paraba, no trinio 1979-1981, at 1,7% no Distrito Federal, no trinio 1993-1995.10 Para a Regio Sul, esse percentual foi de 11,1% no sexo masculino e de 11,7% no feminino, no trinio 1993-1995. No Estado do Paran, o percentual de bitos por causas mal-denidas declinou de 17,7%, no trinio 1979-1981, para 12,6% em 1990-1992;11 em 1997, esse percentual foi de 9,8%.10 A variao desses dados bastante expressiva nos diferentes Municpios do Paran, sendo aqueles do norte do Estado os que detm informaes consideradas muito boas.11 Em relao qualidade, uma anlise prvia dos dados registrados nas DO para todos os bitos de residentes em Maring, no perodo de 1979 a 1995, constatou que, de maneira geral, houve signicativa melhora das informaes.12 Para as variveis demogrcas, a infor-

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mao foi considerada boa, visto que, em nenhum ano do perodo, o no-preenchimento ultrapassou 0,7% para a idade e 0,3% para o sexo. A anlise da varivel causa bsica do bito mostrou que o percentual de bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, em 1979, foi de 7,5%, caindo para 3,5%, em 1995; os bitos sem assistncia mdica representaram 60%, declinando para 12,4% entre esses dois anos, o que denota melhora importante na qualidade dos dados para o conjunto dos bitos. Esse aprimoramento de qualidade atribui-se, possivelmente, coleta das DO nos hospitais, feita, semanalmente, por prossionais da Secretaria de Estado da Sade orientados a no deixar em branco nenhum campo do documento. A codicao das informaes feita por prossional treinado, que, em caso de dvida, solicita ao mdico declarante esclarecimentos sobre o bito.

Estudos de mortalidade so uma importante ferramenta, preferencial para se conhecer e descrever as caractersticas de sade da populao.
Com o avanar da idade, aumenta a proporo de bitos por causas mal-denidas, fato explicado, entre outros motivos, pela diculdade de identicao da causa bsica que iniciou o processo mrbido, haja vista o complexo encadeamento de causas em pessoas idosas.8 A importncia em se conhecer melhor a forma de preenchimento das DO para a populao idosa indicou o objetivo deste estudo: analisar a qualidade dessas informaes no Municpio de Maring, em um perodo de 20 anos. Esta anlise pode contribuir para o aprimoramento da qualidade dessa informao e, indiretamente, promover a avaliao da assistncia prestada ao idoso, que dever subsidiar a formulao de polticas pblicas voltadas a essa populao. Metodologia Maring ocupa o 3o lugar em nmero de habitantes, entre as cidades do Estado do Paran: 288.653, dos quais 97,5% so residentes na zona urbana. Cerca de 99% dos domiclios esto ligados s redes de abastecimento de gua e de luz eltrica, dispondo de coleta

sistemtica de lixo. A cobertura da rede de esgoto gira em torno de 70%.13 Maring sede da 15a Regional de Sade do Paran, e, a partir de 1998, encontra-se na Gesto Plena do Sistema Municipal.13 Conta com 24 unidades bsicas de sade e dez hospitais: sete privados, com 812 leitos; um lantrpico, com 150 leitos; o Hospital Universitrio, com 96 leitos; e o Hospital Municipal, com 30 leitos.13 Por ser o Municpio um plo de atrao, os recursos de sade e de educao nele concentrados tambm atendem expressiva demanda regional. Realizou-se um estudo descritivo com o objetivo de avaliar a qualidade das informaes sobre mortalidade na populao idosa residente em Maring, entre 1979 e 1998. Foram considerados idosos pessoas com 60 anos e mais de idade, conforme critrio da OMS, organizao que estabeleceu 60 anos como idade limite ou inicial da etapa de envelhecimento.14 Os bitos de idosos residentes em Maring foram identicados nos bancos de dados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade, a partir do cdigo do Municpio de residncia. O banco de dados relativo aos bitos dos anos de 1997 e 1998, que, poca da anlise, ainda no tinha sido publicado, foi cedido pelo ento Centro Nacional de Epidemiologia da Fundao Nacional de Sade (Cenepi/Funasa), hoje Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS). A qualidade das informaes foi avaliada mediante anlise da informao sobre as causas de bito registradas no captulo dos Sintomas, sinais e afeces mal-denidas e das informaes do bloco IV da DO, referentes ao local de ocorrncia do bito segundo sexo e faixas de idade. As causas bsicas de bito foram analisadas tendo por referncia a 9a Reviso da Classicao Internacional de Doenas (CID-9),6 para o perodo de 1979 a 1995, e a 10a Reviso da Classicao Internacional de Doenas (CID-10),7 para o perodo de 1996 a 1998, a saber: morte sbita de causa desconhecida (CID-9, 798.0-798.2; CID10, R96.0-R96.1); senilidade (CID-9, 797.0-797.9; CID-10, R54); morte sem assistncia mdica (CID-9, 798.9; CID-10, R98); e outras causas mal-denidas e desconhecidas de mortalidade (CID-9, 780.0-796.9 e 799.0-799.9; CID-10, R00-R53, R55-R95 e R99). As informaes sobre populao foram obtidas dos Anurios Estatsticos da Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), referentes aos re-

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Qualidade de informaes sobre mortalidade em idosos

censeamentos gerais de 1980 15 e 1991 16 e contagem populacional de 1996.17 Para os anos intercensitrios, foram utilizadas estimativas elaboradas pelo Ncleo de Estudos de Populao da Universidade Estadual de Campinas (Nepo/Unicamp).18 Os dados foram analisados por meio da vericao de propores e coecientes de mortalidade, agrupados em quatro trinios 1979-1981, 1984-1986, 1990-1992 e 1996-1998 , com o objetivo de minimizar possveis utuaes no nmero de bitos e na populao, durante o perodo. Para a seleo dos trinios, foram considerados: os primeiros dados, para 1979, disponveis no Sistema de Informaes sobre Mortalidade; os anos censitrios nos trinios 1979-1981 e 1990-1992 meio do perodo 1984-1986 ; e os ltimos dados do trinio 1996-1998, disponveis poca da pesquisa. Resultados Os sintomas, sinais e afeces mal-denidas foram a terceira causa mais freqente de bito em idosos residentes em Maring, na primeira parte do perodo estudado, trinios 1979-1981 e 1984-1986 (7% e 8,2%, respectivamente); e foram a quarta causa mais freqente de bito nos dois ltimos trinios, 19901992 e 1996-1998 (10% e 6,6%, respectivamente) (Tabela 1). Esse comportamento foi observado para

ambos os sexos. Durante todo o perodo, na maioria das vezes e para todas as idades, os percentuais de bito por sintomas, sinais e afeces mal-denidas caram abaixo de 10%; e observou-se declnio relativo de 9,7% na mortalidade proporcional, para o sexo masculino (Tabela 2). Em relao distribuio dos bitos por faixas de idade, foi observado que, nos 20 anos estudados, o percentual de bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas diminuiu para os idosos de at 79 anos, com conseqente aumento a partir de 80 anos de idade. Essa mudana foi mais evidente para o sexo feminino: aproximadamente 41% dos bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas ocorreram em mulheres idosas de 85 anos e mais de idade (Figura 1). Para os coecientes de mortalidade, observou-se aumento com a idade, tanto para o sexo masculino como para o feminino (Figura 2). No nal do perodo estudado, trinio 1996-1998, os coecientes de mortalidade para idosos de 60 a 64 anos e 85 anos ou mais de idade foram, respectivamente, 114,1 e 1614,4 (por 100.000 habitantes) para os homens e 33,9 e 1913,9 (por 100.000 habitantes) para as mulheres. A Figura 2, especicamente para os trinios extremos de 1979-1981 e 1996-1998, mostra a sobremortalidade masculina por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, destacando, com referncia ao ltimo trinio,

Tabela 1 - Mortalidade proporcional em idosos segundo causa e sexo, por ordem de importncia e por trinios, no Municpio de Maring, Estado do Paran. Brasil, 1979-1998
Trinios Ordem 1 2 3 4 5 6 7 1979-1981 Causa
a

1984-1986 % 55,2 12,5 7,0 5,9 5,5 4,6 4,0 Causa


a

1990-1992 % 47,4 14,9 8,2 7,6 5,3 5,2 4,4 Causa


a

1996-1998 % 45,5 15,5 10,7 10,0 4,6 4,3 3,6 Causa b Circulatrio Neoplasias Respiratrio Mal-denidas Endcrinas Digestivo Externas % 42,2 17,9 12,9 6,6 4,7 4,6 4,0

Circulatrio Neoplasias Mal-denidas Respiratrio Digestivo Infecciosas Externas

Circulatrio Neoplasias Mal-denidas Respiratrio Externas Digestivo Infecciosas

Circulatrio Neoplasias Respiratrio Mal-denidas Externas Endcrinas Digestivo

a) Captulos CID-9 b) Captulos CID-10 Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

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Tabela 2 - bitos em idosos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, segundo sexo e idade, por trinios, no Municpio de Maring, Estado do Paran. Brasil, 1979 a 1998
Trinios Idade 1979-1981 N % 1984-1986 N % Masculino 60-69 70-79 80 e mais Total 14 25 10 49 5,4 8,6 7,4 7,2 28 26 21 75 8,9 8,4 10,3 9,1 Feminino 60-69 70-79 80 e mais Total 11 12 12 35 7,2 5,7 8,2 6,8 6 12 25 43 2,9 5,5 13,2 7,0 Total 60-69 70-79 80 e mais TOTAL 25 37 22 84 6,1 7,4 7,8 7,0 34 38 46 118 6,6 7,2 11,7 8,2 71 59 70 200 10,7 8,0 11,6 10,0 41 47 82 170 5,3 5,0 9,5 6,6 -13,1 -32,4 21,8 -5,7 18 25 41 84 7,7 7,6 12,9 9,5 12 21 45 78 4,3 5,1 9,9 6,8 -40,3 -10,5 20,7 53 34 29 116 12,2 8,4 10,1 10,3 29 26 37 92 5,9 5,0 9,1 6,5 9,3 -41,9 23,0 -9,7 1990-1992 N % 1996-1998 N % Diferena (%) entre 1979-1981 e 1996-1998

a) Percentual calculado em relao ao total de bitos por todas as causas, em cada faixa de idade e sexo. Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

45 36 27 18 9 0

Masculino

45 36 27 18 9 0

Feminino

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 e +

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 e +

Idade
1979-1981 1996-1998 1979-1981

Idade
1996-1998

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

Figura 1 - Distribuio percentual de bitos em idosos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, segundo sexo e idade, por trinios, no Municpio de Maring, Estado do Paran. Brasil, 1979 a 1998

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Qualidade de informaes sobre mortalidade em idosos

2200 1650 1100 550 0

Coef.

1979 a 1981

2200 1650 1100 550 0

Coef.

1996 a 1998

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 e +

60 - 64

65 - 69

70 - 74

75 - 79

80 - 84

85 e +

Idade
Masculino Feminino Masculino

Idade
Feminino

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

Figura 2 - Coecientes de mortalidade em idosos (por 100.000 habitantes) por sintomas sinais e afeces mal-denidas, segundo trinios extremos, sexo e idade, no Municpio de Maring, Estado do Paran. Brasil, 1979 a 1998 que o risco maior para as mulheres idosas a partir de 85 anos de idade, to-somente, com 1.913,9 bitos contra 1.614,4 bitos da mesma faixa etria entre os homens, para cada 100.000 habitantes. A Tabela 3 aponta, para o ltimo trinio (19961998), coecientes de mortalidade maiores por morte sem assistncia mdica (97,2 por 100.000 hab.), por outras causas mal-denidas e desconhecidas de mortalidade (82,3 por 100.000 hab.) e por senilidade (59,8 por 100.000 hab.). Chamou a ateno destes autores o aumento relativo dos coecientes por morte sem assistncia mdica (266,8 por 100.000 hab.) e dos bitos por senilidade (43,4 por 100.000 hab.). Quanto ao local de ocorrncia, observou-se, para todo o perodo, que os bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, no sexo feminino, ocorreram com maior freqncia no domiclio e no hospital; e para o sexo masculino, alm de nesses locais,

Tabela 3 - Coecientes de mortalidade em idosos (por 100.000 habitantes) por sintomas, sinais e afeces maldenidas, segundo diagnsticos, por trinios, no Municpio de Maring, Estado do Paran. Brasil, 1979 a 1998
Trinios Diagnsticos 1979-1981 N Outras causas mal-denidas e desconhecidas de mortalidade Morte sem assistncia mdica Morte sbita de causa desconhecida Senilidade TOTAL 45 7 21 11 84 Coef. 170,6 26,5 79,6 41,7 318,4 1984-1986 N 51 52 15 118 Coef. 145,3 148,2 42,4 336,2 1990-1992 N 42 94 9 55 200 Coef. 85,0 190,2 18,2 111,3 404,7 1996-1998 N 55 65 10 40 170 Coef. 82,3 97,2 15,0 59,8 254,3 Diferena (%) entre 1979-1981 e 1996-1998 -51,8 266,8 -81,2 43,4 -20,1

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

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Tabela 4 - bitos em idosos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, segundo sexo e local de ocorrncia, por trinios, no Municpio de Maring, Estado do Paran. Brasil, 1979 a 1998
Trinios Local 1979-1981 N % 1984-1986 N Masculino Hospital Via pblica Domiclio Outro Ignorado Total 6 34 6 3 49 12,2 69,4 12,2 6,2 100,0 9 1 50 15 75 Feminino Hospital Via pblica Domiclio Outro Ignorado Total 5 30 35 14,3 85,7 100,0 9 30 4 43 Total Hospital Via pblica Domiclio Outro Ignorado TOTAL 11 64 6 3 84 13,1 76,2 7,1 3,6 100,0 18 1 80 19 118 15,3 0,8 67,8 16,1 100,0 35 5 146 14 200 17,5 2,5 73,0 7,0 100,0 21 20 117 11 1 170 12,3 11,8 68,8 6,5 0,6 100,0 20,9 69,8 9,3 100,0 11 69 4 84 13,1 82,1 4,8 100,0 12 4 59 3 78 15,4 5,1 75,6 3,9 100,0 12,0 1,3 66,7 20,0 100,0 24 5 77 10 116 20,7 4,3 66,4 8,6 100,0 9 16 58 8 1 92 9,8 17,4 63,0 8,7 1,1 100,0 % 1990-1992 N % 1996-1998 N %

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informaes sobre Mortalidade.

tambm na via pblica (Tabela 4). Destaca-se que, para o ltimo trinio, 1996-1998, 20 bitos (11,8% do total dos bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas) foram declarados como ocorridos em via pblica, dos quais 16 (80%) do sexo masculino (Tabela 4).

Discusso A magnitude e a variabilidade dos bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, normalmente, esto relacionadas s condies socioeconmicas, culturais e de sade da localidade. Conseqentemente,

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Qualidade de informaes sobre mortalidade em idosos

a disponibilidade, cobertura e acesso da populao aos servios de assistncia sade, inclusive para o diagnstico em todos os nveis de complexidade, inuencia a qualidade dos dados.19 Alguns fatores relacionados distribuio da populao na zona rural e urbana, e, ainda, ao sistema de sade, no que diz respeito qualidade e quantidade de prossionais que trabalham na captao e aprimoramento dos dados ociais so, igualmente, responsveis pela qualidade das informaes sobre mortalidade. Os resultados aqui apresentados revelaram melhora de qualidade dessas informaes no perodo estudado, no que diz respeito ao percentual dos bitos registrados como causas mal-denidas de mortalidade. A queda relativa na mortalidade proporcional por sintomas, sinais e afeces mal-denidas em idosos residentes em Maring foi de 5,7% (Tabela 2), variao que, a princpio, pode parecer inexpressiva para um perodo de 20 anos. mister, entretanto, considerar que o percentual de 7,0% do incio do perodo (19791981) j no era alto; e que, tambm, houve tendncia de aumento desse percentual no meio do perodo estudado (Tabelas 1 e 2). Na grande maioria dos Estados brasileiros, para a populao feminina idosa, houve, igualmente, diminuio da participao relativa dos bitos por causas mal-denidas entre 1980 e 1995.19 Outrossim, mais um estudo destaca melhora signicativa nas declaraes das causas bsicas de bito para a populao brasileira acima de 60 anos de idade, embora elas ainda se apresentem elevadas para os Estados nordestinos. As menores propores foram encontradas para o Distrito Federal, Rio Grande do Sul, Roraima, So Paulo e Paran, com valores abaixo de 10%.20 Para ilustrar a qualidade das informaes sobre mortalidade em idosos residentes em Maring, no trinio 1996-1998, o percentual de bitos por causas mal denidas em relao ao conjunto das causas de bito foi de 6,6%, ao passo que, para a Regio Sul e Brasil, foi de 11,2% e 19,6%, respectivamente, conforme apresentado por Mello Jorge e colaboradores (2001).21 Ainda assim, para Maring, observando a distribuio dos bitos segundo local de ocorrncia (Tabela 4), poder-se-ia esperar um percentual de causas mal-denidas ainda menor se os bitos ocorridos no hospital (21 bitos no ltimo trinio) tivessem sido melhor investigados, considerando a maior facilidade de exames diagnsticos em ambiente hospitalar.

Neste estudo, os bitos por causas mal-denidas em idosos distriburam-se de forma crescente, acompanhando a idade. Salvo pequenas variaes no decorrer do perodo, para o sexo masculino (trinios 19791981 e 1990-1992), no qual o percentual de bitos foi maior para os idosos de 60 a 69 anos do que para os de 70 a 74 anos, os bitos por causas mal-denidas aumentaram medida que a idade avanou. Essa tendncia pode ser observada, principalmente, no ltimo trinio e para o sexo feminino (Tabela 2 e Figura 1), sendo ainda mais evidente na distribuio dos coecientes de mortalidade por idade (Figura 2). Existem algumas razes para que a qualidade da informao de bitos seja inferior em idades mais avanadas. Uma possibilidade reside no fato de que, em pessoas mais jovens, as condies de sade e a histria mdica tenham maior possibilidade de serem agudas e mais facilmente associadas com o bito, gerando diagnsticos claros ou causas de bitos declaradas de forma mais precisa e completa. Para os bitos entre os mais idosos, principalmente por doenas crnicas de longa durao, o atestado de bito teria maior chance de ser preenchido com menor preciso, por desconhecimento do mdico sobre a histria do falecido; e, possivelmente, em razo da menor disponibilidade de informaes, como exames laboratoriais complementares.22 interessante salientar a sobremortalidade masculina por causas mal-denidas observada, praticamente, em todas as faixas de idade e para os dois trinios extremos (1979-1981 e 1996-1998) (Figura 2). Anlise da morbimortalidade por causas para a populao idosa residente em Maring 23 identicou sobremortalidade masculina para a maioria das causas de bito com algumas excees, como as doenas das artrias, arterolas e capilares, no trinio 1979 ; e para as outras formas de doenas do corao e doenas dos intestinos, no trinio 1996-1998. Destacou-se o diabetes mellitus, cujo risco de bito, sempre, foi superior entre as mulheres idosas residentes no Municpio. O fato de as DO serem mais detalhadas para os bitos femininos deve-se, provavelmente, ao comportamento diferenciado das mulheres em relao sua sade. Quando se sentem doentes, elas procuram os servios de ateno mdica, ocasionando maior nmero de registros sobre a sua situao de sade, facilitando o diagnstico e posterior denio das causas. A esse respeito, estudos populacionais reve-

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lam que so as mulheres que referem maior prevalncia de episdios mrbidos,24 maior incapacidade funcional 25 e maior utilizao dos servios ambulatoriais,26 o que tambm pode reetir as mudanas siolgicas que acompanham o envelhecimento na mulher e a prevalncia de algumas doenas, como o diabetes. Em relao ao local de ocorrncia do bito durante o perodo estudado, no houve mudana importante nos percentuais relativos aos bitos ocorridos no hospital e no domiclio. J para os bitos ocorridos em via pblica, observou-se aumento na freqncia para os homens, a partir do trinio 1990-1992; para as mulheres, o aumento da freqncia de bitos nessa situao apareceu no ltimo trinio, 1996-1998. Outros estudos poderiam ser feitos para melhor explicar o que estaria acontecendo, especialmente trabalhos de busca de informaes sobre a possibilidade de melhora da qualidade do preenchimento dos diversos campos da DO; de forma mais especca, do campo local de ocorrncia do bito. Vericou-se que os bitos por causas mal-denidas registrados como local ignorado foram pouco freqentes, apenas no primeiro trinio 1979-1981 e para o sexo masculino; portanto, a possibilidade de melhora no preenchimento desse campo da DO poderia no ter ocorrido. O aumento do nmero de bitos de idosos em via pblica pode ser decorrente da crescente urbanizao, de uma nova condio de maior autonomia e independncia das pessoas idosas e da sua presena mais freqente nas ruas, principalmente dos homens: no trinio 1996-1998, entre os bitos por causas mal-denidas ocorridos em via pblica, 17,4% so de homens contra 5,1% de mulheres (Tabela 4). Para as causas de morte, merece destaque o aumento proporcional de bitos sem assistncia mdica e de bitos por senilidade. No Brasil, para o perodo de 1979 a 1995, tambm houve aumento no percentual de bitos sem assistncia mdica, em relao ao total de bitos por causas mal-denidas. medida que so implementados programas de captao de bitos, a qualidade da informao tende a diminuir, gerando, a princpio, maior nmero de DO com causas mal-denidas, para, posteriormente, promover-se o aprimoramento da qualidade do registro no formulrio.10 Em relao ao aumento de bitos por senilidade, destaca-se, ainda, que a demncia senil se encon-

trava no captulo dos transtornos mentais da CID 9 (CID 9, 290.0); j na CID 10, esse item se encontra no captulo dos Sintomas sinais e achados anormais de exames clnicos (CID 10, R54). Esse fato pode ser uma possvel causa da elevao desse diagnstico na mortalidade de idosos em Maring. Os diagnsticos que poderiam ser atribudos, de alguma forma, senilidade ou estados de demncia, tornaram-se cada vez mais comuns entre as causas de bitos em idosos.27 Em 1950, aproximadamente 0,3% dos bitos entre 70 e 74 anos e 2,8% entre 85 e 89 anos de idade eram atribudos ao estado de demncia. Em 1990, esse percentual j havia aumentado para 1,6% e 3,1%, respectivamente para essas faixas etrias.

Apesar de mais de 10% de bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, pode-se conar na qualidade das informaes sobre mortalidade de idosos em Maring.
Ainda se discute se, em idades avanadas, nenhuma causa de morte pode parecer bvia, sobretudo quando vrias doenas de longa durao esto presentes na pessoa idosa, ademais do fenmeno progressivo de declnio das funes siolgicas, especialmente nessa fase da vida.28 O verdadeiro motivo do bito, em parte considervel da populao idosa, seria o prprio envelhecimento, velhice, senilidade ou demncia senil, senectude, senescncia, todos esses termos aceitos e includos como senilidade, sob o cdigo R54, CID 10. A "velhice" no uma causa de morte aceitvel com freqncia, pois as informaes clnicas e os testes diagnsticos laboratoriais no so avaliados no sentido de um diagnstico de velhice ou senilidade. A sndrome da velhice poderia ser considerada como uma doena fatal ou motivo de bito; ou seja, quando a morte em indivduos muito debilitados da populao idosa no pudesse ser atribuda a qualquer processo mrbido que causasse o bito em pessoas adultas, o motivo da morte deveria seria descrito como senilidade.28 De fato, idade avanada j foi um diagnstico aceito no atestado de bito em 1900, quando 2,5% dos bitos

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eram atribudos a ela e 8% ocorridos em pessoas entre 80 a 89 anos.27 Nos dias de hoje, recomenda-se que os mdicos descrevam as causas especcas de morte e reservem o uso dos cdigos das causas mal-denidas nos bitos para os quais no exista informao disponvel sobre a sua causa.29

O estudo destaca questes relevantes para a sade do idoso, como o aumento dos bitos em via pblica.
As concluses acerca da tendncia apresentada no Municpio de Maring devem ser observadas, lembrando que o perodo analisado compreendeu vigncia de duas revises da Classicao Internacional de Doenas (CID), a 9 e a 10, o que pode ter inuenciado a magnitude das mudanas observadas. Com o incio da utilizao de uma nova reviso, podem ocorrer eventuais mudanas na tendncia da mortalidade por determinadas causas, em razo do surgimento de novas doenas ou por haver transferncia de uma determinada doena ou agrupamento de um captulo para outro; ou, ainda, por uma doena com apenas uma categoria passar a ser representada por um agrupamento (vrias categorias).30 Assim, os resultados observados neste estudo podem reetir, em parte, as mudanas nas prticas diagnsticas e no preenchimento dos atestados de bito durante as duas dcadas estudadas. Referncias bibliogrcas
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Essa breve anlise das informaes sobre mortalidade na populao idosa residente em Maring, alm de subsidiar a discusso sobre a qualidade dessas informaes no Municpio, acrescenta outras questes relevantes ao tema da sade do idoso, como o aumento dos bitos em via pblica, que, no caso das mulheres, poderia ser chamado de surgimento, j que no fora registrado qualquer caso feminino nos trs primeiros trinios. A constatao do aumento de bitos sem assistncia mdica e por senilidade , possivelmente, resultado do envelhecimento da populao de Maring ou um reexo da diculdade de acesso do seu contingente idoso aos ambulatrios e hospitais; ou, ainda, falta de empenho dos prossionais na busca de informaes que completem, com clareza, todos os dados exigidos na DO. Porm, encontrar respostas para questes de suma importncia, como essas, extrapola os objetivos do presente estudo. Ainda que tenham sido observados percentuais acima de 10% de bitos por sintomas, sinais e afeces mal-denidas, em algum momento do perodo estudado e nas idades mais avanadas o que, de certa forma, esperado possvel conar na boa qualidade das informaes sobre mortalidade para a populao idosa residente no Municpio de Maring. Tambm importante lembrar que as limitaes, porventura existentes, na utilizao e qualidade das informaes sobre mortalidade no invalidam o esforo dedicado sua anlise. Cabe aos usurios dessas informaes conhecer os seus limites, saber interpret-los e contribuir para a sua superao, quantitativa e qualitativamente.

Informaes Epidemiolgicas. Braslia-DF: MS/FNS; 1991. 5. Paula AMC, Evangelista Filho D, Pereira IPA, Albano AHBL, Fernandes RM. Avaliao dos dados de mortalidade, Brasil - 1979 a 1989. Informe Epidemiolgico do SUS 1994;III(1):21-41. 6. Organizao Mundial da Sade. Centro Brasileiro de Classicao de Doenas em Portugus. Classicao Internacional de Doenas. 9a rev. 1975. So Paulo; 1985. 2 vol. 7. Organizao Mundial da Sade. Centro Brasileiro de Classicao de Doenas em Portugus. Classicao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas

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ARTIGO ORIGINAL

Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano em duas reas contempladas com intervenes de saneamento Belm do Par, Brasil
Microbiological Quality of Drinking Water in two Areas Following Sanitation Interventions Belm, Par State, Brazil
Lena Lllian Canto de S Instituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Belm-PA Iracina Maura de Jesus Instituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Belm-PA Elisabeth C. Oliveira Santos Instituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Belm-PA Elivam Rodrigues Vale Instituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Belm-PA Edvaldo Carlos Brito Loureiro Instituto Evandro Chagas, Secretaria de Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade, Belm-PA Elisa Viana de S Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto, Universidade Federal do Par, Belm-PA

Resumo Este estudo teve como objetivo avaliar, mediante caracterizao microbiolgica, a qualidade da gua que abastece dois bairros atendidos pelo Programa de Macrodrenagem da Bacia do Una, na Regio Metropolitana de Belm, Estado do Par, bem como avaliar a gua armazenada no interior dos respectivos domiclios pesquisados. Adotou-se a tcnica da membrana ltrante para a pesquisa dos indicadores de contaminao fecal (coliformes totais e termotolerantes) e para a pesquisa de enteropatgenos. Os resultados obtidos mostram que em 18 (48,6%) e 29 (55,7%) residncias dos bairros de Maracangalha [Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros (CRPP)] e do Barreiro, respectivamente, a gua do sistema pblico prpria para consumo humano chega ao domiclio. Ao ser armazenada sem os devidos cuidados, entretanto, essa gua passa a registrar altos ndices de coliformes totais e/ou termotolerantes, congurando risco sade da populao. Palavras-chave: qualidade microbiolgica da gua; gua para consumo; indicadores de contaminao fecal; coliformes.

Summary The objective of this study was to evaluate the quality of the water used for human consumption, based on microbiological characterizations in Barreiro and Maracangalha neighborhoods attended by the macrodrainage program of Una rivers basin, in the Metropolitan Area of Belm, Par State, Brazil, as well as evaluate the water stored in the respective households studied. The membrane lter technique was adopted for the research of fecal contamination indicators (thermo-tolerant coliform and total coliform), and for the isolation of enteropathogens. The results obtained showed that in 18 (48.6%) and 29 (55.7%) of residences from Maracangalha [Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros (CRPP)] and Barreiro neighborhoods, respectively, the public system water arriving at homes was of adequate quality for consumption. However, when stored without proper care, water may become contaminated with high thermo-tolerant and/or total coliform counts, representing a risk to population health. Key words: : microbiological quality of water; drinking water; fecal contamination indicators; coliforms.

Endereo para correspondncia: Av. Almirante Barroso, 492, Marco, Belm-PA. CEP: 66090-000 E-mail: lenasa@iec.pa.gov.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3) : 171 - 180]

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Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano

Introduo A gua constitui, atualmente, uma das principais preocupaes mundiais no que diz respeito aos seus usos preponderantes e sua manuteno como um bem de todos, em quantidade e qualidade adequadas.1 A ateno das autoridades sanitrias para com os sistemas pblicos de abastecimento de gua, destino de dejetos, tratamento de esgoto, coleta e disposio de resduos slidos gerados, principalmente nos grandes centros urbanos, est tradicionalmente direcionada para as conseqncias que os problemas desse contexto so capazes de causar ao meio ambiente e Sade Pblica. J realidade, em nosso pas, a instalao da vigilncia da qualidade da gua destinada ao consumo humano sob a responsabilidade dos trs nveis de governo, como parte integrante da vigilncia ambiental em sade. Para essa postura preventiva, a denio de indicadores fundamental. Entre as principais causas de contaminao e degradao dos ecossistemas aquticos superciais e subterrneos, podemos destacar a progressiva e desordenada urbanizao das cidades, que resulta na ocupao de reas inadequadas para moradia, sem infra-estrutura mnima e saneamento bsico necessrios. Conseqentemente, acumulam-se os problemas relacionados a esse quadro, o que contribui, de diversas formas, para a degradao da qualidade dos recursos hdricos disponveis, para o altssimo ndice de doenas provocadas pelos baixos ndices de salubridade, assim como para o agravamento da degradao ambiental em geral. 2 A ausncia ou a precria proteo dos recursos hdricos, particularmente das excretas humanas ou de animais, pode introduzir uma srie de organismos patognicos, tais como vrus, bactrias, protozorios ou helmintos de origem intestinal, tornando a gua um veculo de transmisso de doenas.3 As condies gerais de saneamento observadas, constatadamente decientes, sobretudo nos pases do mundo em desenvolvimento, so claramente reetidas nos dados disponveis sobre mortalidade por doenas de veiculao hdrica. No Brasil, mais especicamente na Regio Norte, foram conrmados, nos ltimos 20 anos, cerca de 11. 613 casos de clera, 6.653 casos de febre tifide e 7.219 casos de leptospirose.4 Dentro dos preceitos bsicos sobre a melhoria da qualidade de vida de uma populao, encontra-se implcita a necessidade de cobertura mais ampla dos servios

de abastecimento de gua potvel e de esgotamento sanitrio, bem como do seu controle de qualidade. A classicao ambiental das infeces relacionadas com a gua, introduzida por White, Bradley & White 5 e adaptada por Cairncross,6 destaca pelo menos quatro categorias: 1) aquelas de transmisso hdrica ou relacionadas com a higiene, da categoria feco-oral, onde podemos assinalar as diarrias e disenterias, febres entricas, poliomielite, hepatite A, leptospirose, ascaridase e tricurase; 2) a transmisso relacionada com a higiene propriamente dita, como as infeces dos olhos e pele; 3) aquela baseada na gua, quando o organismo patognico desenvolve parte do seu ciclo vital em um animal aqutico, como no caso da esquistossomose, por exemplo; e 4) a transmisso por um inseto vetor que procria na gua ou cuja picada ocorre prximo a ela nesta categoria, destacam-se a malria, a lariose e as arboviroses (dengue e febre amarela).

A urbanizao progressiva e desordenada e a ocupao de reas inadequadas para moradia, sem infra-estrutura e saneamento bsico, contribuem para o comprometimento dos recursos hdricos e a degradao ambiental.
O Municpio de Belm, no Estado do Par, possui, atualmente, uma populao de 1.280.614 habitantes, 1.272.354 dos quais residentes na zona urbana e 8.260 na zona rural. Foram identicados no Municpio, por ocasio do ltimo censo realizado pela Fundao Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE),7 296.352 domiclios permanentes, somente 76.177 (25,70%) deles dotados de instalaes conectadas rede geral para esgotamento sanitrio, o que implica atendimento de apenas 329.117 habitantes. Sobre a forma de abastecimento de gua, observa-se que 218.066 domiclios de Belm so servidos pela rede geral, correspondendo a um total de 942.275 pessoas (73,58%) com acesso a gua potvel. Utilizam poo ou nascente como fonte de gua para consumo, 67.305 residncias; o restante de 10.981 domiclios utiliza outras formas de abastecimento.7 Sobre o destino do

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lixo no Municpio, observa-se que, em 282.825 domiclios (95,43%), o lixo coletado pelo servio pblico.7 Ressalte-se que 85% dos resduos slidos coletados so de origem domiciliar, 7,93% provenientes de feiras e mercados, 3,33% de fontes comerciais, 1,01% de origem hospitalar e o restante de outras fontes.8 Em Belm do Par, desenvolve-se, desde a dcada de 80, um projeto governamental de saneamento integrado, denominado Programa de Macrodrenagem da Bacia do Una (PMD). Essa bacia representa 3.665 hectares (36,65km2) da Regio Metropolitana de Belm e, na fase de implementao do programa, compreendia apenas nove bairros Marambaia, Marco, Matinha, Pedreira, Sacramenta, So Brs, Souza, Telegrafo-sem-Fio e Pedreira , correspondendo parte mais signicativa (40%) de terras alagadas e alagveis, equivalente a 797,8 hectares (7,98km2) do Municpio. Os bairros de Sacramenta, Telgrafo-semFio e Pedreira so os que possuem maior porcentagem de terras inundveis da bacia hidrogrca, com cerca de 20% de suas reas sob efeito de alagamento constante. Estudos para diagnstico e acompanhamento dos impactos na sade produzidos pelo PMD foram realizados ainda na dcada de 80, por consultoria contratada pela Prefeitura Municipal de Belm.2 Sabe-se que, aps a criao dos novos bairros da cidade de Belm (Lei n 7.806, de 30 de julho de 1996), a bacia do Una passou a incluir um total de 20 bairros Maracangalha, Miramar, Barreiro, Telgrafo-semFio, Pedreira, Sacramenta, Marco, Ftima, Umarizal, Nazar, So Brs, Souza, Castanheira, Marambaia, Mangueiro, Una, Cabanagem, Bengi, Val-de-Ces e Parque Verde , muitos deles criados em funo do remanejamento dos domiclios para reas drenadas e/ou aterradas, assim como da criao de novas reas urbanizadas para recepo dos remanejados, como o caso do Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros, no bairro de Maracangalha. Visando avaliar os impactos socioambientais e na sade das populaes envolvidas nesse processo de alterao do espao urbano, iniciou-se, em outubro de 1999, um estudo interdisciplinar voltado construo de indicadores em sade ambiental que contribussem para avaliar a qualidade de vida e de sade de populaes urbanas sujeitas a processos de recuperao de reas alagadas, como o caso do PMD. No presente estudo, avaliou-se a qualidade da gua para consumo humano, por meio da caracteri-

zao microbiolgica da gua utilizada em duas reas envolvidas no PMD. Metodologia O Municpio de Belm situa-se a 012720 de latitude sul e a 483015 de longitude W-Gr, ocupando uma rea de 508,8km2 (50.880 hectares), limitada ao norte pela Baa do Maraj, ao sul pelo Municpio de Acar, a leste pelos Municpios de Santo Antnio do Tau, Ananindeua, Santa Brbara do Par e Marituba, e a oeste pelas baas do Guajar e do Maraj. A altitude da sede municpal de quatro metros acima do nvel do mar. Em funo da sua localizao no vrtice de um esturio e na conjuno de algumas pequenas bacias hidrogrcas, o Municpio recortado por vrios igaraps, o que acaba por determinar, no seu interior, a existncia de diversas reas alagadas, ou reas baixas (de nvel hipsomtrico inferior a quatro metros), que, antes das obras j realizadas pelo projeto governamental de macrodrenagem e daquelas ainda em execuo, eram fortemente afetadas pelos uxos e reuxos das guas da baa do Guajar.2,7 A escolha da rea de estudo foi a mesma adotada para todos os subprojetos do estudo interdisciplinar, delimitando-se o bairro do Barreiro, por fazer parte da maior rea contnua do PMD, e o de Maracangalha, por se situar neste o Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros, para onde foram alocadas as pessoas removidas da rea do programa. O bairro do Barreiro compreende uma rea de 107,84 hectares (1,08km2). Devido s condies de ambiente e sade, alm da distribuio desordenada dos domiclios, optou-se por uma amostragem intencional de quatro subreas identicadas em funo de diferentes momentos do processo de macrodrenagem, as quais foram delimitadas espacialmente e denominadas de aglomerados A, B, C e D. A insero dos domiclios desses aglomerados na pesquisa obedeceu aos seguintes critrios: domiclios habitados por perodo igual ou superior a um ano; e domiclios habitados por cinco ou mais pessoas. Considerando a totalidade das residncias nos quatro aglomerados, selecionou-se, mediante sorteio simples, 54 residncias para avaliao da qualidade microbiolgica da gua consumida. O bairro de Maracangalha possui 184,70 hectares (1,85km2). Por se tratar de uma rea, na sua maior parte, no sujeita aos alagamentos, mesmo durante

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o perodo das chuvas, nela foi construdo o Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros (CRPP), destinado alocao das famlias remanejadas de reas alagadas da Bacia do Una. Esse conjunto formado por quatro subconjuntos, organizados em quadras e lotes. A pesquisa abrangeu os subconjuntos denominados CDP I, CDP II e CDP IV, em virtude de apresentarem tempo de ocupao igual ou superior a um ano, tornando possvel a utilizao de amostragem aleatria, ainda de acordo com o critrio de nmero de residentes. Para a avaliao da qualidade microbiolgica da gua consumida pela populao do conjunto, selecionaramse, tambm mediante sorteio simples, 54 residncias considerando os trs subconjuntos citados. O Governo do Estado do Par, utilizando recursos do Governo Federal destinados aos projetos Habitar Brasil e Prosanear, construiu, no CRPP, seis poos tubulares com, aproximadamente, 270 metros de profundidade, cuja gua bombeada para um grande reservatrio com capacidade de 420.000 litros, onde processada a clorao e a distribuio, por meio da rede geral, para 100% das residncias do CRPP e do Barreiro. No perodo de maro a maio de 2000, amostras de gua coletadas em 95 residncias distribudas no bairro do Barreiro (54) e no CRPP (41) em razo de haverse encontrado domiclios fechados aps vrias tentativas , tiveram a sua qualidade microbiolgica determinada: coliformes totais e coliformes termotolerantes, de acordo com a anterior Portaria n 36, de 19 de janeiro de 1990, e a atual Portaria n 518, de 26 de maro de 2004, do Ministrio da Sade. Na segunda fase do trabalho, realizada no perodo de setembro a novembro de 2000, todas as residncias que participaram da primeira fase foram visitadas novamente, e as amostras de gua das torneiras reavaliadas quanto presena dos indicadores de contaminao fecal. Ademais, nessa segunda etapa, a gua destinada para beber, armazenada no interior do domiclio, tambm foi submetida a pesquisa dos indicadores de contaminao fecal. Para determinao do nmero de coliformes totais e termotolerantes nas amostras de gua coletadas, foi utilizada a tcnica da membrana ltrante de acordo com as recomendaes da American Public Health Association dos Estados Unidos da Amrica (APHA/EUA)9 e das normas tcnicas L5.22110 e L5.214,11 da Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental da Secretaria de Estado do Meio Ambiente de So Paulo (Cetesb/SP). Para essa determinao, volumes de aproximadamente

500ml de gua foram coletados em recipientes estreis, transportados em caixas de isopor contendo gelo e examinados em laboratrio, no prazo mximo de duas horas aps essa coleta.12 Foram consideradas como imprprias para consumo humano somente aquelas amostras com coliformes totais em 100ml que conrmaram a presena de coliformes termotolerantes, de acordo com a Portaria MS n 518/04. Em 12 residncias (seis do Barreiro e seis do CRPP), realizou-se a pesquisa dos enteropatgenos bacterianos Escherichia coli enteropatognica (EPEC), Aeromonas, Vibrio, Salmonella e Shigella. A pesquisa dos enteropatgenos bacterianos supracitados tambm foi realizada de acordo com as recomendaes da APHA9 e as normas tcnicas L5.507,13 L5.21814 e L5.23215 da Cetesb/SP. Para essas determinaes, volumes de cinco litros de gua de cada ponto selecionado foram coletados em recipientes estreis e transportados ao laboratrio em caixas de isopor com gelo, em um prazo mximo de duas horas aps a coleta.12 Em seguida, as amostras foram concentradas em membrana de ster de celulose com 0,45m de porosidade; esta foi dividida em partes iguais, inoculadas em meios de enriquecimento (APT, pH7,0 Rappaport/42,5C-18h; APA, pH8,5; e caldo-GN, pH7,0/35C-6h). Posteriormente, os cultivos foram semeados em meios seletivos-indicadores gar TCBS, gar XLD, gar SS e gar MC , visando ao isolamento e identicao dos enteropatgenos bacterianos em questo. A identicao bioqumica e sorolgica seguiu as recomendaes de Ewing & Ewings.16 Os dados foram organizados em planilhas e analisados pelo programa BioEstat 3.0,17 para elaborao da estatstica descritiva e utilizao dos testes no paramtricos qui-quadrado de homogeneidade; e pelo teste exato de Fisher, para avaliao da qualidade da gua oriunda dos dois locais pesquisados, considerado signicativo quando p<0,05. Resultados No bairro do Barreiro, foi possvel a coleta e avaliao da qualidade microbiolgica das amostras de gua no decorrer das duas avaliaes de todas as residncias sorteadas (54); j no CRPP, 13 das 54 residncias selecionadas por sorteio foram encontradas fechadas, aps diversas visitas. Desse modo, consideramos, na descrio dos Resultados e na Discusso deste estudo,

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que 54 e 41 residncias foram avaliadas no Barreiro e no CRPP, respectivamente. Os resultados obtidos por esta avaliao da qualidade microbiolgica da gua de abastecimento pblico dos bairros pesquisados, mediante exame colimtrico realizado em amostras de gua de torneira coletadas nos domiclios selecionados, esto demonstrados nas tabelas 1 e 2. Observou-se, em relao mdia do nmero de coliformes totais nas guas de torneira, que as amostras do CRPP apresentaram ndices de contaminao quatro vezes maiores, aproximadamente, do que os encontrados para as amostras do Barreiro na primeira (estao chuvosa) e na segunda (estiagem) avaliaes, o mesmo no tendo ocorrido com os coliformes termotolerantes Ctermo (Tabela 1). Na Tabela 2, encontram-se descritos os nmeros de amostras de gua de torneiras de residncias de ambos os bairros, consideradas imprprias para o consumo humano de acordo com a Portaria MS/GM n 518, de 26 de maro de 2004. Nessa tabela, observa-se que no houve associao estatisticamente signicante entre a qualidade da gua de consumo (prpria/imprpria) com perodo da coleta (chuvoso/seco) nas duas reas (p>0,05, teste exato de Fisher), ainda que, na segunda avaliao (perodo seco ou de estiagem), o bairro do Barreiro tenha apresentado, em nmeros absolutos, um quantitativo duas vezes maior de amostras consideradas imprprias para consumo humano.

Sobre as anlises realizadas nas amostras de gua para beber coletadas de vasilhames no interior dos domiclios, os resultados encontram-se descritos nas tabelas 3 e 4. Na Tabela 3, observa-se que a mdia de coliformes totais e termotolerantes foi de cerca de 2,7 (CT) e 4.479,05 (Ctermo) vezes maior, respectivamente, na amostra do Barreiro quando comparadas do CRPP. A Tabela 4 destaca o total de amostras coletadas de vasilhames e consideradas imprprias para consumo humano entre as duas reas. Aqui, as amostras apresentaram-se homogneas, ocorrendo maior nmero de amostras contaminadas entre aquelas coletadas de vasilhames, comparativamente s amostras coletadas de torneira, em ambos os bairros (p=0,000, qui-quadrado de homogeneida-de=30,16). O bairro do Barreiro apresentou maior nmero de amostras imprprias, tanto para a gua coletada de torneira quanto para a de vasilhame; neste segundo caso, 66,66% das amostras desse bairro encontravam-se fora dos padres adequados. No Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros, 46,3% das amostras de vasilhame encontravam-se imprprias para consumo humano. Nenhum enteropatgeno bacteriano foi encontrado na avaliao das 12 amostras de gua de abastecimento (seis do Barreiro e seis do CRPP). Foram detectadas cepas de Enterobacter, Serratia, Klebisiella, Citrobacter e Escherichia coli no enteropatognicas.

Tabela 1 - Resultados das colimetrias realizadas em amostras de gua de torneiras de residncias no bairro do Barreiro e no Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros (CRPP), em Belm do Par. Brasil, 2000
Barreiro Indicador de contaminao VMP a Estatstica descritiva Torneira 1avaliao maro-maio 13 7,4 <1 210 0,5 <1 2 avaliao setembronovembro 32 3,9 <1 10 0,6 <1 1 avaliao maro-maio 743 34,1 <1 3 0,1 <1 2 avaliao setembronovembro 620 17,2 <1 27 0,7 <1 CRPP

Coliformes totais b

Apenas uma amostra pode apresentar, mensalmente, resultado positivo.

Mximo Mdia Mnimo Mximo

Coliformes termotolerantes c

Ausncia em 100ml

Mdia Mnimo

a) Valor Mximo Permitido b) Sistemas que analisam menos de 40 amostras por ms; apenas uma amostra poder apresentar, mensalmente, resultado positivo, de acordo com a Portaria MS/GM no 518/04. c) Ausncia em 100ml de gua, de acordo com a Portaria MS no 518/04.

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Tabela 2 - Qualidade microbiolgica das amostras de gua de torneira no bairro do Barreiro e no Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros (CRPP), em Belm do Par, de acordo com a Portaria MS/GM no 518/04. Brasil, 2000
Torneira Avaliao Imprpria 1 avaliao 2 avaliao 5 (9,2%) 10 (18,5%) Barreiro N=54 Prpria 49 (90,7%) 44 (81,5%) Imprpria 2 (4,9%) 2 (4,9%) CRPP N=41 Prpria 39 (95,1%) 39 (95,1%)

Nota: teste exato de Fisher (unilateral p=0,4750; bilateral p=0,6027).

Tabela 3 - Resultados das colimetrias realizadas em amostras de vasilhames que armazenam gua para beber no bairro do Barreiro e no Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros (CRPP), em Belm do Par. Brasil, 2000
Indicador de contaminao Estatstica descritiva Mximo Coliformes totais a /100ml Mdia Mnimo Mximo Mdia Mnimo Vasilhame Barreiro 2 X 107 819.048,3 <1 2,0 X 107 388.065 <1
o

CRPP 9,8 X 105 295.956 <1 1.500,00 86,6 <1

Coliformes termotolerantes b /100ml

a) Sistemas que analisam menos de 40 amostras por ms; apenas uma amostra poder apresentar, mensalmente, resultado positivo, de acordo com a Portaria MS/GM n 518/04. b) Ausncia em 100ml de gua, de acordo com a Portaria MS/GM no 518/04.

Tabela 4 - Qualidade microbiolgica das amostras de gua de torneira no bairro do Barreiro e no Conjunto Residencial Paraso os Pssaros (CRPP), em Belm do Par, de acordo com a Portaria MS/GM no 518/04. Brasil, 2000
Barreiro N=54 Imprpria Torneira Vasilhame 10 (18,5%) 36 (66,7%) Prpria 44 (81,5%) 16 (29,6%) Imprpria 2 (4,9%) 19 (46,3%) CRPP N=41 Prpria 39 (95,1%) 18 (43,9%)

Avaliao

Nota: qui-quadrado de homogeneidade x2=30,16; p=0,0000.

Discusso A escolha de uma varivel ou de um indicador de impacto das intervenes de saneamento, que reita o estado de sade de um grupo populacional, deve

conciliar o compromisso entre a necessidade de, efetivamente, expressar a condio de sade coletiva, por um lado, e a sua adequao pesquisa em questo, por outro.18 A qualidade da gua, em si, parece no constituir o melhor indicador de sade de uma

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populao recm-contemplada por alguma medida de saneamento e infra-estrutura relacionada ao seu abastecimento;19-21 entretanto, est relacionada, intimamente, qualidade de vida e quela varivel referendada por vrios trabalhos que estabelecem roteiros metodolgicos para os estudos de impacto de saneamento na sade: a morbidade e mortalidade por enfermidades diarricas de diferentes etiologias.6,22,23 A incidncia de doenas prevenveis por atividades de saneamento no Municpio de Belm, como hepatite infecciosa, febre tifide, leptospirose e doenas diarricas, ainda bastante expressiva ao nal da dcada de 90. Contudo, se considerarmos os dados de um estudo desenvolvido pela Secretaria Especial de InfraEstrutura do Governo do Estado do Par,2 sobre a situao de sade exclusivamente da populao envolvida no PMD, houve uma diminuio no percentual de casos declarados de doenas relacionadas ao saneamento bsico, de 33% para 12%, antes e depois do PMD, respectivamente.2 A relao epidemiolgica entre a m qualidade da gua e a ocorrncia de surtos de doenas de veiculao hdrica tem sido extensamente pesquisada, mas nem sempre possvel a comprovao dos fatos. Ao considerarmos a Portaria MS/GM no 36/90 e a atual Portaria MS/GM no 518/04, que tratam do padro de potabilidade da gua destinada ao consumo humano, a qualidade microbiolgica da gua das torneiras de cinco (9,2%) residncias do Barreiro e de duas (4,9%) residncias do CRPP encontravam-se em condies imprprias para consumo, na primeira avaliao; e da mesma forma, em dez (18,5%) residncias do Barreiro e em duas (4,9%) residncias do CRPP, na segunda avaliao. Esses resultados, porm, quando submetidos a teste no paramtrico, no mostraram associao estatisticamente signicante entre a qualidade da gua e o perodo da coleta (p>0,05, teste exato de Fisher), provavelmente devido origem comum dessas amostras. Apesar desses achados, vale ressaltar, no bairro do Barreiro, a ocorrncia de um grande nmero de pontos da rede de distribuio de gua com rachaduras nas tubulaes, que, alm de estarem localizadas no interior de valas a cu aberto, encontram-se nas proximidades dos esgotos sanitrios e domsticos, o que constitui uma situao propcia para inoculao de contaminantes no sistema de distribuio de gua e para a propagao das doenas relacionadas gua.

No bairro do Barreiro, observou-se, ainda, que em 33,3% (18/54) das residncias, a contaminao com coliformes termotolerantes e/ou totais ocorreu em apenas uma das anlises realizadas com amostras de gua da mesma residncia. No CRPP, o mesmo fato foi observado em 26,8% (11/41) dos domiclios, ilustrando a possibilidade da ocorrncia de contaminao eventual do sistema pblico de distribuio de gua. Isso pode ocorrer, por exemplo, em razo da presso negativa; ou em razo dos pontos onde a rede foi danicada pelos prprios usurios, para confeco de ligaes clandestinas, o que tambm foi constatado por ocasio das coletas. Alm disso, importante ressaltar que a inativao de trs dos seis poos que compem o sistema de abastecimento de gua desses bairros, fato tambm observado por ocasio das coletas, resultou no decrscimo da presso no sistema, impossibilitando o funcionamento do equipamento de clorao da gua acionado apenas quando a gua atinge determinado patamar no interior do reservatrio principal. Portanto, no ano em que as coletas foram procedidas, a gua no estava sendo desinfetada com cloro antes da sua distribuio aos domiclios, o que pode ter contribudo para os resultados deste estudo sobre a qualidade apresentada pelas amostras de gua analisadas.

Mesmo que a gua, proveniente da torneira, chegue residncia em condies de consumo, a manipulao inadequada dos vasilhames e a falta de higiene pessoal podem signicar fator de risco para a transmisso de doenas.
Reportando-se ao relatrio geral do estudo interdisciplinar,22 especicamente no Barreiro, os moradores de 18,5% (10/54) dos domiclios, onde residem 22,4% (67/299) das pessoas envolvidas no estudo, referiram beber a gua sem qualquer tipo de tratamento; destes, 6/10 (60%) consomem gua em condies imprprias. Em relao ao restante dos domiclios, 9,2% (5/54) ltram a gua antes do consumo, 16,6% (9/54) referiram ferv-la, 1,8% (1/54) utilizam hipoclorito e 53,7% (29/54) referiram outras formas de uso, como a utilizao de gua mineral ou a tcnica de passar a gua atravs de um tecido limpo (coar). Daqueles que

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Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano

referiram ltrar, em 2/5 (40%) das oportunidades, a gua estava contaminada; dos que referiram ferver, 3/9 (33,3%) consomem gua em condies imprprias; e apenas um domiclio referiu utilizar hipoclorito, estando as amostras analisadas em timas condies. Entre aqueles que referiram outras formas de uso, 9/29 (31%) dos domiclios utilizavam gua em condies imprprias para consumo. No Conjunto Residencial Paraso dos Pssaros, em 12/41 (29,3%) dos domiclios investigados, os 51/196 moradores, o que corresponde a 26% da populao estudada nesse bairro, referiram no realizar qualquer tipo de tratamento na gua antes de consumi-la, 7/41 (17%) fervem-na, 15/41 (36,6%) ltram-na e 7/41 (17%) referiram coar a gua ou utilizar gua mineral.24 Entre os domiclios que referiram no realizar qualquer tipo de tratamento, 5/12 (41,6%) consomem gua em condies imprprias; e dos que fervem, ltram e que referiram outros usos, em 2/7 (28,6%), 6/15 (40%) e 1/7 (14%) oportunidades, respectivamente, a gua estava contaminada. Ao relacionarmos os resultados obtidos entre as colimetrias realizadas com amostras de gua provenientes da torneira e aquelas realizadas nas guas armazenadas em vasilhames para beber, observamos que em 18 (48,6%) e 29 (55,7%) residncias dos bairros de Maracangalha (CRPP) e do Barreiro, respectivamente, a gua do sistema pblico de abastecimento chega ao domiclio em timas condies para consumo humano, mas, ao ser armazenada sem os devidos cuidados, consumida com altos ndices de coliformes totais e/ou termotolerantes; outrossim, foi observado que, no Barreiro, o consumo de gua contaminada maior que no CRPP (p=0.000, quiquadrado de homogeneidade=30,16 (Tabela 4). Esses dados chamam a ateno para a possibilidade de propagao de inmeros patgenos (bactrias, vrus, protozorios) entre os moradores do domiclio ou aqueles que o freqentam. Mesmo que a gua, proveniente da torneira, chegue residncia em condies de ser consumida, a manipulao inadequada dos vasilhames, aliada falta de higiene pessoal, podem signicar importante fator de risco para a transmisso de doenas, quando essa mesma gua consumida sem nenhum tipo de tratamento. A inuncia da falta de higiene pessoal e domstica na transmisso de doenas relacionadas com a gua vem sendo discutida desde a dcada de 70,

quando as doenas infecciosas foram distribudas em diferentes categorias ambientais.5,25 quela poca, j comeou a car claro que toda doena transmitida, potencialmente, pela gua tambm pode ser transmitida por falta de higiene, constituindo-se no carter endmico das infeces entricas, por exemplo, que representam a realidade diria das populaes de baixa renda. Em Belm do Par, 100% dos domiclios localizados no bairro do Barreiro e no Conjunto Residencial Paraso do Pssaros so servidos pelo abastecimento pblico de gua. Em recente inqurito, foi observado que apenas 2,9% (Barreiro) e 3,3% (CRPP) dos entrevistados referiram diarria durante os 30 dias que antecediam a entrevista.24 No Estado do Rio Grande do Sul, um estudo realizado na cidade de Pelotas, sobre a vericao dos fatores de risco na mortalidade infantil, no mostrou relao signicante entre a qualidade da gua e a sade das crianas. Contudo, os seus autores observaram que a mortalidade infantil por diarrias nas residncias que no eram servidas pelo abastecimento pblico de gua, era, aproximadamente, cinco vezes maior.21 No Estado do Cear, uma experincia utilizando a metodologia de interveno na qualidade da gua armazenada para beber no interior dos domiclios, por meio do uso do hipoclorito, foi realizada em comunidades carentes, para vericao da diminuio da incidncia de casos de diarria. Em uma amostra, os residentes foram orientados e acompanhados no sentido de utilizarem o hipoclorito na gua armazenada para beber, em que a amostra-controle permaneceu utilizando gua com altos ndices de contaminao. Os resultados mostraram pouca signicncia entre a qualidade da gua e a diminuio dos casos de diarria nas comunidades estudadas.20 A discusso sobre avaliao de impactos na sade no pode deixar de considerar os diversos paradigmas que influenciam essa relao. O impacto do abastecimento de gua domiciliar para a sade de uma populao, por exemplo, depende de diversas variveis, como as condies ambientais e de saneamento pr-existentes e as condies socioeconmicas dos residentes nos domiclios servidos por esse bem, aliadas aos seus modos de vida. Quando se extrapola essa anlise para a avaliao de impacto na sade em funo da qualidade da gua distribuda, observa-se que a interveno humana, seja relacionada a higiene,

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obstruo da rede de distribuio ou outras formas, modica a qualidade da gua fornecida. possvel que as condies de vida relacionadas situao existente no perodo que antecedeu o projeto governamental de saneamento em Belm tenham deixado aspectos negativos nos costumes dirios dessas populaes, em termos de cuidados domsticos com a gua, por exemplo. De qualquer forma, h necessidade de um trabalho interativo de educao sanitria e ambiental, aliado divulgao de medidas bsicas de higiene pessoal, domstica e comunitria que contribuam para uma maior reduo dos ndices de doenas prevenveis por intervenes de saneamento. Referncias bibliogrcas
1. Organizao Pan-Americana da Sade. Informe regional sobre avaliao 2000 na regio da Amricas: gua potvel e saneamento, estado atual e perspectivas. Washington: Organizao PanAmericana da Sade; 2001. 2. Governo do Estado do Par. Secretaria Especial de Infra-Estrutura. Estudo Longitudinal de Avaliao dos Impactos Scio-Econmicos. Projeto Una: Projeto de drenagem, vias, gua e esgoto das zonas baixas de Belm: estudo longitudinal de avaliao dos impactos scioeconmicos. Belm: Secretaria de Infra-Estrutura Longitudinal de Avaliao dos Impactos ScioEconmicos; 2000. 3. Feachem RG, Bradley DJ, Garelick H, Mara DD. Sanitation and Disease: Health aspects of excreta and wastewater management. Washington (USA): John Wiley & Sons; 1983. 4. Ministrio da Sade. Departamento de Informtica do SUS. Desenvolvido pelo Ministrio da Sade. Apresenta informaes sobre sade [monograa na Internet]. Braslia: MS [acessado em 30 abril 2002]. Disponvel em: http://www.tabnet.datasus.gov.br/cqi/ sim/obtmap.htm 5. White GS, Bradley DJ, White AU. Drawers of water; domestic water use in east Africa. Chicago: University of Chicago; 1972. 6. Cairncross S. Modelos conceituais para a relao entre sade e o saneamento bsico. In: Saneamento e sade em pases em desenvolvimento. Rio de Janeiro: CC & P Editores; 1997.

Agradecimentos Os autores agradecem Fundao Nacional de Sade (Funasa/MS), especialmente aos prossionais Nilton Csar Mendes Pereira, Fernanda do E. Santo Sagica, Sheila Patrcia D. Barbosa, Alaci Costa Pinto, Jeanne V. Alcntara, Iracema dos S. Muniz, bem como aos tcnicos da Seo de Meio Ambiente do Instituto Evandro Chagas Luciano Gomes, Geralda Resende, Dolores Dias, Edna Cabral Trindade, Pio Girard, Maria de Nazar Fernandes e Maria Amrica Silva Guimares pelo apoio s atividades inerentes a esta pesquisa.

7. Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Censo 2000. Rio de Janeiro: IBGE; 2000. 8. Prefeitura Municipal de Belm. Anurio estatstico do Municpio de Belm. Belm: Prefeitura Municipal; 1999. p.57-61. 9. Greenberg AE, Clesleri LS, Eaton AD, editors. Standard methods the examination of water and wastewater. Washington: APHA; AWWA; AWEF; 1995. 10. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Coliformes fecais: determinao em amostras de gua pela tcnica de membrana ltrante. So Paulo: Cetesb; 1984. L5.221. 11. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Coliformes totais: determinao em amostras de gua pela tcnica de membrana ltrante. So Paulo: Cetesb; 1992. L5.214. 12. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Guia de coleta e preservao de amostras de gua. So Paulo: Cetesb; 1988. 13. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Vibrio cholerae: isolamento e identicao. So Paulo: Cetesb; 1992. L5.507. 14. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Salmonella: isolamento e identicao. So Paulo: Cetesb; 1993. L5.218. 15. Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental. Escherichia coli enteropatognica: mtodo de isolamento e identicao em amostras de gua. So Paulo: Cetesb; 1990. L5.232.

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Qualidade microbiolgica da gua para consumo humano

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ARTIGO ORIGINAL

Diagnstico laboratorial da difteria e a prtica da coleta de material de comunicantes como estratgia da vigilncia epidemiolgica Grande So Paulo, 1987 a 1996
Laboratorial Diagnosis of Diphtheria and the Practice of Material Collection from Contacts as a Strategy of Epidemiological Surveillance Metropolitan Area of So Paulo, 1987 to 1996
Silvana Tadeu Casagrande Seo de Bacteriologia, Instituto Adolfo Lutz, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP Maricene Garbelloti Seo de Bacteriologia, Instituto Adolfo Lutz, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP Alice Mori Kobata Seo de Bacteriologia, Instituto Adolfo Lutz, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP Maria Lcia Rocha de Mello Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP Neuma T. Hidalgo Diviso de Respiratria, Centro de Vigilncia Epidemiolgica, Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, So Paulo-SP

Resumo Difteria uma doena aguda causada pelo Corynebacterium diphtheriae. Apesar do conhecimento sobre sua etiopatogenia, seus aspectos clnico, teraputico e proltico, a difteria permanece endmica no Brasil. A ampla utilizao da vacina trplice bacteriana h mais de 25 anos, ao lado de melhorias nas condies sanitrias da populao, responsvel pela mudana na situao epidemiolgica da difteria, particularmente no Estado de So Paulo, promovendo uma drstica reduo no nmero de casos e bitos pela doena. Embora possa prescindir da conrmao laboratorial valendo-se dos dados clnicos, cada vez mais, a investigao laboratorial fundamental para o aumento da especicidade do diagnstico clnico e para que se conhea a freqncia da infeco, a participao de cepas toxignicas e demais caractersticas do agente etiolgico. Foram analisados os dados laboratoriais referentes ao perodo de 1987 a 1996, para a Grande So Paulo, de pacientes suspeitos de difteria e de seus comunicantes, com o objetivo de avaliar a prtica da coleta de material como estratgia da vigilncia epidemiolgica para o controle da doena e diagnstico dos casos. Na anlise do nmero de casos suspeitos, observou-se, a partir de 1992, signicativa diminuio do nmero de casos, seguida da sua estabilidade em nveis mais baixos a partir de 1994. A anlise da toxigenicidade mostrou que eram toxignicas 91,2% das cepas isoladas dos casos suspeitos e 63,3% das cepas isoladas dos comunicantes. Os resultados apresentados reforam a norma vigente de que a coleta de material de comunicantes e demais medidas de preveno da doena no podem aguardar os resultados laboratoriais. Os resultados negativos no devem interferir na deciso do nmero de amostras a serem coletadas em comunicantes. Palavras-chave: Corynebacterim diphtheriae; difteria; comunicantes; casos suspeitos. Summary Diphtheria is an acute disease caused by Corynebacterium diphtheriae. In Brazil, diphtheria continues to be endemic despite information about its etiology and pathogenicity, clinical aspects, treatment, and prophylaxis. The wide utilization of the diphtheria-pertussis-tetanus vaccine (DPT) for more than 25 years, along with improved sanitary conditions of the population, is responsible for the change in the epidemiological situation of diphtheria, especially in So Paulo State, with a dramatic reduction in the number of cases and deaths from the disease. Although laboratory conrmation is not always required to validate clinical data, laboratory investigation is essencial for increasing the specicity of the clinical diagnosis and for the determination of frequency of infection, toxigenic strains, and other characteristics of the etiological agent. In the present study, laboratory data concerning patients with suspected diphtheria and their contacts were analyzed for the period from 1987 to 1996 for the Metropolitan Area of So Paulo to assess the practice of sample collection as a strategy of epidemiological surveillance for the control of the disease and the diagnosis of cases. Analysis of the number of suspected cases showed an important decrease in the number of diphtheria cases starting in 1992, and stability at still lower levels beginning in 1994. Analysis of toxigenicity showed that 91.2% of the strains isolated from suspected cases and 63.2% of the strains isolated from contacts were toxigenic. These results support the validity of current regulations concerning the collection of samples from contacts and the remaining measures for disease prevention, which should not be delayed until conrmation. Negative results should not interfere with the decision about the number of samples to be collected from contacts. Key words: Corynebacterium diphtheriae; diphtheria; contacts; suspected cases.
Endereo para correspondncia: Seo de Bacteriologia, Instituto Adolfo Lutz, Av. Dr. Arnaldo, 351, So Paulo-SP. CEP: 01246-902 E-mail: casasil@unisys.com.br

[Epidemiologia e Servios de Sade 2005; 14(3) : 181 - 190]

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Diagnstico laboratorial da difteria

Introduo Difteria uma doena aguda causada pelo Corynebacterium diphtheriae e transmitida pelo contato direto com gotculas ou secreo da nasofaringe. Portadores so importantes na transmisso da doena, pois a imunidade, vacinal ou natural, no previne o estado de portador.1,2 A letalidade diminui, marcadamente, com um diagnstico precoce, interveno teraputica e mudanas na imunidade populacional.2-4 Os Estados Unidos da Amrica, o Canad e muitos pases da Europa Ocidental alcanaram, com a prtica da vacinao infantil iniciada na dcada de 30 , uma reduo gradual da incidncia da difteria. Muitos pases europeus no noticam casos da doena h mais de 20 anos.1,2 Nos anos 90, uma epidemia ocorrida na Comunidade dos Estados Independentes da antiga Unio Sovitica marcou o ressurgimento da difteria como doena epidmica em pases industrializados. A difteria havia-se mantido controlada naqueles pases por mais de duas dcadas, a partir da vacinao de crianas em larga escala.2 Na Amrica Latina, tambm na dcada de 90, foram observados surtos de difteria. Na Venezuela, foram registrados 742 casos. No ano 2000 e em 2001, foram relatados casos de difteria na Colmbia e no Paraguai, respectivamente. provvel que esses casos estivessem associados a inadequadas condies socioeconmicas da populao.5-7 Apesar do conhecimento sobre sua etiopatogenia, seus aspectos clnicos, teraputica e prolaxia, a difteria permanece endmica no Brasil.3,4,8,9 No Estado de So Paulo, a doena vem apresentando queda persistente na sua incidncia, desde meados da dcada de 70. De um coeciente de incidncia da ordem de cinco casos por 100.000 habitantes, rapidamente passou-se para dois casos/100.000 hab. na metade daquela dcada e iniciou-se os anos 80 com menos de um caso por 100.000 habitantes. Esse comportamento pode ser atribudo melhoria das condies de vida da populao do Estado e ao aumento e manuteno de altos nveis de cobertura vacinal (vacina trplice bacteriana) na populao menor de cinco anos, a partir do nal da dcada de 70.10 Paralelamente diminuio do nmero de casos, observou-se uma tendncia de aumento relativo da

doena nas faixas etrias maiores,10,11 fato tambm observado no Rio de Janeiro, no ano de 1999.12 A acentuada diminuio de casos tem trazido dificuldades adicionais ao diagnstico clnico da difteria, desde que, a partir dos anos 80, um nmero signicativo de prossionais no teve oportunidade de ver ao menos um caso da doena em sua formao acadmica. Por outro lado, a modicao no quadro clnico da doena, pela alterao do padro de circulao de cepas toxignicas ou pelo uso indiscriminado de antimicrobianos ou, ainda, pela modicao do perl de imunidade da populao, tambm podem estar exercendo papel importante na identicao de casos nos ltimos anos.8,10,11 Embora possa prescindir da conrmao laboratorial valendo-se dos dados clnicos, a investigao laboratorial , cada vez mais, fundamental para o aumento da especicidade do diagnstico clnico e para que se conhea a freqncia da infeco, a participao de cepas toxignicas e demais caractersticas do agente etiolgico.

Apesar do conhecimento sobre sua etiopatogenia, seus aspectos clnicos, teraputicos e prolaxia, a difteria permanece endmica no Brasil.
O Instituto Adolfo Lutz (IAL), da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo (SES/SP), referncia laboratorial para difteria nos mbitos estadual e nacional, realiza o diagnstico dos casos suspeitos de difteria e a vigilncia laboratorial de seus comunicantes para o Municpio de So Paulo e a Grande So Paulo. O objetivo deste trabalho analisar os dados laboratoriais dos casos suspeitos de difteria e de seus comunicantes, referentes ao perodo de 1987 a 1996, e a prtica da coleta desses materiais como estratgia da vigilncia epidemiolgica para diagnstico dos casos e controle da doena. Metodologia
Populao de estudo

No perodo de 1987 a 1996, 964 amostras de nariz ou garganta de pacientes suspeitos de difteria foram submetidas ao diagnstico laboratorial para o Corynebacterium diphtheriae. Na sua maioria, os pacientes eram provenientes do Instituto de Infectologia Emlio

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Ribas (IIER) e residiam no Municpio de So Paulo ou na Grande So Paulo. Em funo desses casos suspeitos de difteria, 2.167 comunicantes tambm foram analisados, perfazendo um total de 3.131 amostras submetidas a diagnstico. A coleta de material de comunicantes, at 1988, era feita de forma no sistemtica e apenas pelo IIER; a partir daquele ano, o procedimento de coleta foi incorporado s aes de vigilncia e realizado pelas equipes da vigilncia epidemiolgica local.13
Construo do banco de dados

24 horas, a 37C. Do crescimento bacteriano nesse meio aps a incubao, por 24 horas, a 37C ,15-17 foi realizado o teste presuntivo utilizando o meio de Pisu, que detecta produo de H2S. O diagnstico definitivo de Corynebacterium diphtheriae dado pela identicao bioqumica, baseada na fermentao de acares, hidrlise da uria, reduo do nitrato, oxidase e catalase. Biotipagem A caracterizao em biotipos foi realizada pela fermentao do glicognio e hemlise em ASCT. Os biotipos encontrados em Corynebacterium diphtheriae so: gravis; intermedius; mitis; e belfanti. Prova de toxigenicidade (Elek) O teste de toxigenicidade foi realizado in vitro, por difuso em gar, no meio de Elek.16 As cepas de Corynebacterium diphtheriae foram submetidas prova de toxigenicidade. A cepa de Corynebacterium diphtheriae ATCC 13812 foi usada como controle positivo. Critrio para denio de caso No presente trabalho, utilizou-se a mesma denio de caso adotada pela vigilncia epidemiolgica, constante do manual de difteria,17 a saber: - Caso conrmado laboratorialmente: quando o quadro clnico compatvel com difteria e identicado, mediante exames laboratoriais, o bacilo diftrico toxignico em material obtido do doente ou cultura positiva com prova da toxigenicidade negativa ou no realizada. - Caso confirmado clnico-epidemiologicamente: quadro clnico compatvel com difteria e resultados dos seus exames laboratoriais negativos ou no realizados , e que seja comunicante de um outro caso conrmado laboratorialmente; ou quando identicado o agente etiolgico em pelo menos um de seus comunicantes. - Caso conrmado clinicamente: quando o paciente preenche os critrios de caso suspeitos, os resultados dos seus exames resultam negativos ou no foram realizados e no se conseguiu nenhum outro diagnstico etiolgico. Comunicantes Assim so denidos: indivduos assintomticos, independentemente de idade e situao vacinal,

O banco de dados foi construdo com base no programa Epi Info, verso 6,14 cujo arquivo foi denominado dif.rec. Os dados de identicao, dados epidemiolgicos e informaes relativas s amostras foram obtidos da requisio de exame laboratorial, complementados com informaes do pronturio do Servio de Arquivo Mdico (Same), do IIER. As variveis coletadas foram: nome; gnero; idade; stio de colheita da amostra; procedncia do paciente; diferenciao entre amostra de comunicante e de caso suspeito; e data da coleta. Os dados laboratoriais registrados foram os resultados da colorao de Albert-Laybourn, cultura, prova de toxigenicidade e caracterizao do bitipo.
Procedimentos laboratoriais

Isolamento e identicao do agente A investigao laboratorial foi realizada na Seo de Bacteriologia do IAL-Central. As amostras de casos suspeitos e de comunicantes foram semeadas, diretamente, do swab utilizado para colheita em meio de Pai e incubadas, por 24 horas, a 37C. Nas amostras de casos suspeitos, foram processados esfregaos, submetidos colorao de Albert-Laybourn, com o objetivo de observar, microscopicamente, a presena de bacilos com caractersticas morfotintoriais do Corynebcterium spp. Essa etapa do diagnstico laboratorial, para ns de apresentao dos resultados neste trabalho, ser denominada bacterioscopia. A partir do crescimento bacteriano em meio de Pai, foi semeado em gar-sangue-cistina-telurito (ASCT), com a nalidade de se obterem colnias isoladas. Aps incubao, por 48 horas, a 37C, as colnias de colorao negra ou acizentada foram semeadas em outros tubos com meio de Pai e incubadas, por

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Diagnstico laboratorial da difteria

que convivem com o paciente intradomiclio ou, eventualmente, no ambiente de trabalho ou escola; e aqueles que mantinham contato ntimo com o caso. A seleo destes ltimos ca a critrio da equipe da vigilncia epidemiolgica, fundamentada na forma de transmisso da doena e na relao com o caso suspeito. A investigao dos comunicantes ter o seu incio, imediatamente, aps a noticao do caso suspeito de difteria. Anlise dos dados A anlise de dados e as tabelas foram construdas com base nos dados do arquivo dif.rec, por meio do programa Epi Info, verso 6. Os clculos do quiquadrado (x2) para tendncia linear tambm foram realizados a partir do programa Epi Info, verso 6.14 Resultados A Tabela 1 apresenta, ano a ano, os resultados obtidos pela bacterioscopia, cultura e nmero total de suspeitos submetidos ao diagnstico laboratorial. Observa-se que, para o perodo, no h diferena estatstica na diminuio do nmero de bacterioscopia positiva (p=0,567), diferentemente dos resul-

tados da cultura, que apresentaram signicncia no declnio da positividade (p=0,009). A Tabela 2 mostra a distribuio anual da bacterioscopia, cultura e nmero total de exames colhidos para os comunicantes, bem como a mdia de comunicantes submetidos a exame por caso suspeito. Observa-se uma diminuio do nmero de exame positivo na bacterioscopia a partir da dcada de 90, que no se mostra signicativa (p=0,567). Em relao cultura, apresenta-se uma tendncia signicativa de diminuio dos casos positivos nesse perodo (p=<0,001). De acordo com os dados apresentados na Tabela 3, a positividade da cultura e da prova de Elek para os casos de difteria tem variado, a partir de 1989, mostrando nmeros de isolamento de C. diphtheriae inferiores aos anos de 1988 e 1987. O isolamento de cepas toxignicas nos comunicantes observado at o ano de 1994, e, nos trs anos precedentes, todas as cepas isoladas eram produtoras de toxina. Durante o perodo de estudo, 91,2% das cepas isoladas de casos apresentaram prova de toxigenicidade positiva; para os comunicantes, essa prova foi positiva em 63,3% das cepas isoladas. A Tabela 4 apresenta o nmero de casos de difteria e respectivos percentuais, segundo o critrio de

Tabela 1 - Distribuio anual (nmero e percentual) dos exames de bacterisocopia e cultura dos casos suspeitos de difteria na Grande So Paulo. Brasil, 1987 a 1996
Resultado da "bacterioscopia" Positiva Negativa No de casos % No de casos 18 8,5 194 11 6,4 160 5 3,5 136 3 2,7 110 6 5,4 105 1 1,9 53 4 6,8 55 0 0,0 34 7 19,3 29 4 12,1 29 59 6,1 905 Resultado da cultura Positiva Negativa No de casos % No de casos 15 a 7,1 197 8b 4,7 163 3 2,1 138 1 0,9 112 2 1,8 109 0 0,0 54 3a 5,1 56 2a 5,9 32 0 0,0 36 0 0,0 33 34 3,5 930 Total % 92,9 95,3 97,9 99,1 98,2 100,0 94,9 94,1 100,0 100,0 96,5 Casos suspeitos 212 171 141 113 111 54 59 34 36 33 964

Ano 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 TOTAL

% 91,5 93,6 96,5 97,3 94,6 98,1 93,2 100,0 80,6 87,9 93,9

Nota: x2 (qui-quadrado para tendncia linear) para "bacterioscopia": x2 = 0,328 p= 0,567 =0,05% x2 (qui-quadrado para tendncia linear) para cultura: x2 = 6,729 p= 0,009 =0,05% a) Um caso com Corynebacterium diphtheriae no nariz e na garganta b) Dois casos com Corynebacterium diphtheriae no nariz e na garganta Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Seo de Bacteriologia.

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Silvana Tadeu Casagrande e colaboradores

Tabela 2 - Distribuio anual (nmero e percentual) dos exames de bacterioscopia e cultura para pesquisa de portadores em comunicantes segundo o resultado, na Grande So Paulo. Brasil, 1987 a 1996
Resultado da bacterioscopia Positiva Negativa No % No % 15 4,9 291 95,1 3 2,9 101 97,1 6 1,8 330 98,2 0 0,0 168 100,0 0 0,0 147 100,0 1 0,5 210 99,5 0 0,0 212 100,0 7 12,1 51 87,9 13 6,0 204 94 10 2,5 384 97,5 55 2,6 2.098 97,4 Resultado da Positiva No % 15 4,9 4a 3,8 9 2,6 4b 2,4 2a 1,4 1 0,5 4a 1,9 5 8,6 5c 2,3 0 0,0 49 2,3 cultura Negativa No % 291 95,1 100 96,2 336 97,4 164 97,6 145 98,6 210 99,5 208 98,1 53 91,4 217 97,7 394 100,0 2.118 97,7 Mdia de Total de comunicantes amostras colhidas 306 104 345 168 147 211 212 58 222 394 2.167 1,4 0,6 2,4 1,5 1,3 3,9 3,6 1,7 6,2 11,9 2,2

Ano 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 TOTAL

Nota: x2 (qui-quadrado para tendncia linear) para"bacterioscopia": x2 = 0,207 p= 0,567 =0,05% x2 (qui-quadrado para tendncia linear) para cultura: x2 = 6,729 p= <0,001 =0,05% a) Um caso com Corynebacterium diphtheriae no nariz e na garganta b) Um caso identicado como Corynebacterium ulcerans c) Dois casos com Corynebacterium diphtheriae no nariz e na garganta Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Seo de Bacteriologia.

Tabela 3 - Distribuio (nmero e percentual) de culturas positivas para C. diphtheriae com toxigenicidade positiva e negativa (prova de Elek) para os casos de difteria e comunicantes na Grande So Paulo. Brasil, 1987 a 1996
Caso conrmado Prova de Elek % Negativa 93,3 1 87,5 1 66,6 1 100,0 0 100,0 0 0,0 0 100,0 0 100,0 0 0,0 0 0,0 0 91,2 3 No total de culturas 15 8 3 1 2 0 3 2 0 0 34 Comunicante Prova de Elek % Negativa 93,3 1 25,0 3 33,3 6 25,0 3 100,0 0 100,0 0 100,0 0 100,0 0 0,0 5 0,0 0 63,3 18 Total de culturas 15 4 9 4 2 1 4 5 5 0 49

Ano 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 TOTAL Positiva 14 7 2 1 2 0 3 2 0 0 31

% 6,7 12,5 33,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 8,8

Positiva 14 1 3 1 2 1 4 5 0 0 31

% 6,7 75,0 66,7 75,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 36,7

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Seo de Bacteriologia.

conrmao. No perodo, observa-se variao em relao aos critrios de conrmao laboratorial e clnico-epidemiolgico. Na Tabela 5, para o perodo de 1987 a 1996, so enumerados os casos conrmados, por critrio laboratorial

ou clnico-epidemiolgico, em que houve a colheita de amostras de comunicantes; e o nmero de comunicantes positivos e negativos no perodo, acompanhados da sua representao em percentuais. A diminuio do nmero de culturas positivas entre os comunicantes mostrou ser

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signicativa (p=0,006). No perodo de estudo, dos 45 casos conrmados, em 71,1% deles houve colheita de comunicantes. Do total de comunicantes colhidos, em 10,1% deles houve isolamento do C. diphtheriae. Dos 2.167 comunicantes coletados (Tabela 2), para 21,1% (455, conforme a Tabela 5), foi possvel estabelecer relao com caso conrmado. A Tabela 6 mostra os resultados de bacterioscopia e cultura, assim como especicidade, sensibilidade, valor preditivo positivo e negativo da bacterioscopia em relao cultura. Observa-se que a bacterioscopia tem sensibilidade (67,6%), especicidade (96,1%), valor preditivo positivo (38,9%) e valor preditivo negativo (98,7%). Entre os 3.121 pacientes, a mdia de idade foi de 14,59 anos, apresentando um desvio-padro (dp) de 15,91 anos, com 52,9% pertencentes ao gnero feminino e 46,9% ao gnero masculino. Em relao aos comunicantes, com uma mdia de idade de 16,6 anos (dp: 17,05 anos), 55,6% eram do gnero feminino e 44,3% do gnero masculino. E em relao aos comunicantes positivos, a mdia de idade foi de 12,5 anos (dp: 14,10 anos), 42,8% deles pertencentes ao gnero feminino e 57,2% ao gnero masculino. Nos pacientes denidos como caso, a mdia de idade foi de 10,1 anos (dp: 11,8 anos), com 46,9% pertencentes ao gnero feminino e 52,9% ao gnero masculino. Dos casos com cultura positiva, a mdia de idade foi de 11,2 anos (dp:

12,16 anos), 58,8% pertencentes do gnero feminino e 41,2% ao masculino. A diferena nos desvios-padro em relao mdia deve-se a subinformao sobre a idade dos pacientes. Em relao a biotipagem dos casos conrmados, 43,2% das cepas de C. diphtheriae isoladas pertencem ao biotipo intermedius, 40,5% ao mitis e 16,2% ao gravis. Com referncia s cepas isoladas de comunicantes, 43,5% pertencem ao biotipo mitis, 42,3% ao intermedius e 14,1% ao gravis. Discusso Em 1988, a introduo da coleta de material de comunicantes ntimos de casos suspeitos, inicialmente proposta como estratgia de orientao das medidas de controle da doena, tambm mostrou ser um importante recurso para o diagnstico etiolgico, dada a diculdade de isolamento do bacilo diftrico no caso, em funo da utilizao prvia de antibiticos quando da suspeita clnica. No perodo estudado, 11 (24,4%) casos foram conrmados mediante a identicao do C. diphtheriae em seus comunicantes. A pequena experincia clnica com a difteria que os prossionais dispem, atualmente, aliada a uma apresentao clnica da doena pouco caracterstica, atribuda, em parte, ao amplo uso de antibiticos e possvel mudana do perl imunitrio da popu-

Tabela 4 - Distribuio anual (nmero e percentual) dos casos de difteria segundo critrio de conrmao, na Grande So Paulo. Brasil, 1987 a 1996
Critrio de conrmao Laboratorial Clnico-epidemiolgico No de casos % No de casos % 15 100,0 0 0,0 8 3 1 2 0 3 2 0 0 34 88,9 42,9 50,0 66,7 0,0 75,0 100,0 0,0 0,0 75,6 1 4 1 1 1 1 0 2 0 11 11,1 57,1 50,0 33,3 100,0 25,0 0,0 100,0 0,0 24,4 Total No de casos 15 9 7 2 3 1 4 2 2 0 45 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 0,0 100,0

Ano 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 TOTAL

Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Seo de Bacteriologia.

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Tabela 5 - Distribuio anual (nmero e percentual) dos casos conrmados por laboratrio ou vinculo epidemiolgico, e o nmero de comunicantes positivos e negativos, na Grande So Paulo. Brasil, 1987 a 1996
Ano 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 TOTAL
2

Casos conrmados 15 9 7 2 3 1 4 2 2 0 45

Casos conrmados com Comunicantes positivos coleta de comunicantes No de casos % 10,0 4,0 5,0 1,0 3,0 1,0 4,0 2,0 2,0 0,0 32,0 15 4 9 3 2 1 4 5 3 0 46 16,6 20,0 8,9 33,3 6,6 2,8 9,7 9,6 3,9 0,0 10,1

Comunicantes negativos No de casos 75 16 92 6 28 34 37 47 74 0 409 % 83,4 80,0 91,1 66,7 93,4 97,2 90,3 90,4 96,1 100,0 89,9

Total de comunicantes coletados 90 20 101 9 30 35 41 52 77 0 455

Nota: x (qui-quadrado para tendncia linear): x2= 7,545 p= 0,006 =0,05% Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Seo de Bacteriologia.

Tabela 6 - Comparao das amostras de casos suspeitos de difteria segundo a bacterioscopia e a cultura, na Grande So Paulo. Brasil, 1987 a 1996
Bacterioscopia Positivo Negativo TOTAL No de culturas Positivo 23 11 34 Negativo 36 894 930 Total 59 905 964

Nota: Sensibilidade: 67,6% Especicidade: 96,1% Valor preditivo positivo: 38,9% Valor preditivo negativo: 98,7% Fonte: Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, Instituto Adolfo Lutz, Seo de Bacteriologia.

lao, tm representado uma grande diculdade para o diagnstico dos casos, aumentando, conseqentemente, a responsabilidade do diagnstico laboratorial.8,10,17,18 Entretanto, o diagnstico laboratorial sofre prejuzos com a utilizao de antibiticos prvia ao momento em que a hiptese diagnstica levantada, dicultando o crescimento bacteriano. Assim, a prtica de pesquisar portadores do bacilo entre comunicantes de um caso suspeito tem-se mostrado de grande importncia no Brasil, seja como medida de controle da disseminao da doena, seja como possibilidade

de conrmao etiolgica. Para que essa medida permita a recuperao do bacilo, fundamental que se denam, com preciso, os indivduos a serem submetidos ao exame; e que a coleta de material ocorra em condies apropriadas.3,4 O diagnstico laboratorial requer tcnica adequada de colheita de amostras. Ele dependente da viabilidade dos bacilos, fortemente afetada pela utilizao de antimicrobianos e por inmeros procedimentos laboratoriais. Essas variveis, todas relativas ao processo de diagnstico laboratorial, podem ser responsveis por resultados falsamente negativos.3,15,16 O laboratrio

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deve fornecer mtodos simples, rpidos e conveis para complementar o diagnstico clnico da difteria e auxiliar na eliminao de casos suspeitos ou comunicantes, evitando, assim, medidas de controle como o isolamento, por exemplo.15 Na Tabela 5, observa-se, a partir da dcada de 90 e em todos os casos conrmados, colheita de comunicantes, anlise e resultado de 10% de cultura positiva entre eles. A partir da dcada de 90, a pesquisa de portadores entre os comunicantes de casos suspeitos vem-se intensicando, o que tem contribudo para a conrmao de casos pelo critrio clnico-epidemiolgico. Dos casos conrmados, em 24,4% (Tabela 4), o critrio de conrmao foi clnico-epidemiolgico; houve colheita de comunicantes em 32 dos casos conrmados (Tabela 5), reforando a importncia dessa prtica. O nmero de casos conrmados clnico-laboratorialmente, no perodo, foi de 3,5%. A Tabela 1 mostra, a partir do nal da dcada de 80, uma tendncia signicativa de declnio do risco de positividade na cultura, nos casos suspeitos (p=0,009).

medida que a difteria se torna um evento raro, novos desaos se apresentam sua vigilncia e controle.
A bacterioscopia no diagnstico da difteria tem sido utilizada como um resultado parcial, de disponibilidade rpida (em torno de 24 horas), para orientao inicial do caso. Posteriormente, o diagnstico conrmado pelo isolamento do C. diphtheriae.17 Os resultados da Tabela 6 reforam a recomendao do Manual de Vigilncia Epidemiolgica de que o caso pode ser conrmado mediante bacterioscopia positiva e quadro clnico compatvel com a doena e cultura para o C. diphtheriae negativa.17 Embora a especicidade seja expressiva (98,7%), a conrmao do teste de forma correta deve identicar a doena quando ela estiver presente. O valor preditivo positivo (VPP), nesse sentido, importante porque indica o percentual de falso-positivos na amostragem: como se pode observar na Tabela 6, o VPP foi de 38,9%, demonstrando que 61,1% dos casos suspeitos apresentaram resultado falso-positivo. O VPP depende no somente da acurcia do teste mas tambm da prevalncia.19,20 Estimandose uma prevalncia de 1%, o VPP seria de 14,6%; e o

valor preditivo negativo(VPN), de 99,7%. Utilizando-se a sensibilidade e especicidade obtida no teste, teramos, ento, 85,4% de falso-positivos, corroborando a nova recomendao do Manual de Vigilncia de que a conrmao laboratorial do caso de difteria deva ser feita pelo isolamento do C. diphtheriae.21 Os resultados apresentados reforam a norma vigente de que a coleta de material de comunicantes e demais medidas de preveno da doena no podem aguardar o resultado da bacterioscopia; e que resultados negativos no devem interferir na deciso do nmero de amostras coletadas, porque a sensibilidade da ordem de 67,6% e o VPP de 38,9%, mostrando que somente 38,9% dos casos sero conrmados como verdadeiros casos positivos. Conforme a Tabela 1, o nmero de casos tem diminudo nas ltimas dcadas, fato que se deve, em muito, queda da incidncia da difteria no Brasil e no mundo.4 No Pas, no ano de 1999, essa incidncia foi de 0,03 por 100.000 habitantes. A introduo da vacina trplice e DPT no Brasil ocorreu a partir do ano de 1973, o que levou a uma relativizao da importncia das aes de vigilncia desse agravo entre ns, nos ltimos anos.22 medida que a doena torna-se um evento raro, novos desaos so apresentados sua vigilncia e controle. Entre eles, observa-se a existncia de regies e Municpios com baixas coberturas vacinais para a vacina trplice e dupla bacteriana, o deslocamento de faixa etria mais atingida pela doena para jovens e adultos, a mudana das caractersticas dos casos da doena pelo uso da vacina, a piora das condies de vida da populao com a formao de ncleos de conglomerao de indivduos suscetveis.2,11,22 Embora a difteria seja considerada uma doena da infncia, essa caracterstica apresenta-se de forma diferente, principalmente na epidemia ocorrida a partir da dcada de 90, nos Estados Independentes da Unio Sovitica, onde 70% dos casos ocorreram em pessoas maiores de 15 anos.4,2,11,23 Neste estudo, a mdia de idade dos 3.131 pacientes foi de 14,59 anos, entre as culturas positivas; para os casos e comunicantes, a mdia foi de 11,2 anos e de 12,5 anos, respectivamente. No Estado de So Paulo, os maiores coecientes so em crianas de 1 a 4 anos e de 5 a 9 anos. A partir do nal da dcada de 80, contudo, observa-se o deslocamento da proporo de casos para os maiores de 15 anos.24

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Nas Amricas, h relatos de surtos de difteria descritos, o mais recente no Paraguai: 47 casos conrmados, com a maior incidncia em crianas na faixa etria de 5 a 14 anos.7 Esses casos reetem a condio socioeconmica da populao, uma vez que os casos foram relatos em reas pobres daquele pas. No Brasil, reas de pobreza distribuem-se em todo territrio e um surto de difteria em pas prximo e de condies socioeconmicas semelhantes pode ser fator contributivo para um surto de difteria no nosso pas. As mudanas nas distribuies das idades nos casos de difteria, freqentemente, so explicadas pelo impacto de um programa de imunizao. Dados histricos demonstram, porm, que as mudanas aqui analisadas ocorreram antes da introduo da imunizao.1,11 O risco de infeco semelhante, tanto para a pessoa vacinada como para a no vacinada, mas o risco da doena maior em no vacinados ou submetidos a um esquema de vacinao incompleto. Observe-se que a cobertura vacinal do Estado de So Paulo vem declinando nos ltimos anos.24 Um dos fatores que contribuiu para a emergncia da difteria nos Estados Independentes da Unio Sovitica, na dcada de 90, foi a baixa cobertura vacinal em crianas.2,11 A implementao da rotina de dosereforo para adultos, a cada dez anos, e a melhoria nas condies de vida de uma populao podero manter a difteria na condio de raridade.1,2,11,24 A recente epidemia nos Estados Independentes da Unio Sovitica demonstra que a difteria pode ressurgir depois de anos de declnio ou mesmo da sua eliminao. Embora o risco de ressurgncia da difteria em muitos pases possa ser remoto, a capacidade de controle deve ser mantida. O controle e preveno da difteria funo importante da Sade Pblica, no s para o fortalecimento da vigilncia da doena, servindo, tambm, de estratgia de identicao e entendimento do carter emergente e reemergente desse agravo. A anlise da toxigenicidade mostrou que, das cepas isoladas em casos suspeitos, 91,2% eram toxignicas,

enquanto entre as cepas isoladas dos comunicantes, apenas 63,3% eram toxignicas. Durante a recente epidemia na Ucrnia, estudo encontrou 82% de cepas toxignicas em 1994, 81% em 1995 e 71% em 1996.23 A comparao desses dados refora a hiptese de que apenas os casos mais exuberantes, clinicamente, esto sendo diagnosticados; e que infeces por cepas de C. diphtheriae no toxignicas no esto sendo devidamente diagnosticadas. O laboratrio necessita fornecer resposta rpida para a investigao de casos suspeitos e de comunicantes e implementar tcnicas de monitorao das possveis mudanas no perl do C. diphtheriae em nvel molecular. A experincia de dez anos, aqui apresentada, tambm indica a necessidade de incorporao de novas tcnicas laboratoriais como a reao de polimerase em cadeia [Polimerase Chain Reaction (PCR)], amplamente utilizada em outros pases, para que se aumente a sensibilidade do diagnstico laboratorial. A reao da polimerase em cadeia um excelente mtodo, que, no caso do C. diphtheriae, deve ser utilizado em conjunto com os mtodos fenotpicos.11,25,26 O isolamento do agente de grande relevncia, principalmente para a conrmao da toxigenicidade e caracterizao molecular do agente, bem como para o aprimoramento do diagnstico da difteria e para a implementao das aes da vigilncia. Agradecimentos Os autores agradecem aos prossionais do Instituto de Infectologia Emlio Ribas, pelo atendimento aos pacientes, e aos prossionais do Same pelo apoio tcnico no manuseio das chas dos pacientes; Rede de Vigilncia Epidemiolgica do Estado de So Paulo, que realizou a coleta dos comunicantes; a ngela Pires Brando, pela valiosa contribuio na elaborao do banco de dados; ao Dr. Jos Leopoldo Ferreira Antunes, pelo auxlio nas anlises estatsticas; e ao Dr. Jos Cssio de Moraes, pelas sugestes e reviso deste manuscrito.

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Epidemiologia e Servios de Sade

Normas para publicao


Introduo A Epidemiologia e Servios de Sade uma publicao trimestral de carter tcnico-cientco, prioritariamente destinada aos prossionais dos servios de sade. Editada pela Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios da Secretaria de Vigilncia em Sade (CGDEP/SVS), tem a misso de difundir o conhecimento epidemiolgico visando ao aprimoramento dos servios oferecidos pelo Sistema nico de Sade (SUS). Nela, tambm so divulgadas portarias, regimentos e resolues do Ministrio da Sade, bem como normas tcnicas relativas aos programas de controle. Modelos de trabalhos A revista recebe trabalhos candidatos a publicao nas seguintes modalidades: (1) Artigos originais nas seguintes linhas temticas: avaliao de situao de sade; estudos etiolgicos; avaliao epidemiolgica de servios; programas e tecnologias; e avaliao da vigilncia epidemiolgica (nmero mximo de 20 laudas); (2) Artigos de reviso crtica sobre tema relevante para a Sade Pblica ou de atualizao em um tema controverso ou emergente (nmero mximo de 30 laudas); (3) Ensaios, interpretaes formais, sistematizadas, bem desenvolvidas e concludentes de dados e conceitos sobre assuntos de domnio pblico, ainda pouco explorados (nmero mximo de 15 laudas); (4) Relatrios de reunies ou ocinas de trabalho realizadas para discutir temas relevantes Sade Pblica suas concluses e recomendaes (nmero mximo de 25 laudas); (5) Comentrios ou artigos de opinio curtos, abordando temas especcos; e (6) Notas prvias; e (7) Republicao de textos considerados relevantes para os servios de sade, originalmente publicados por outras fontes. Apresentao dos trabalhos Cada trabalho proposto para publicao dever ser elaborado tendo por referncia os Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos Informe Epidemiolgico do SUS 1999;8(2):5-16, disponveis na pgina eletrnica do Instituto Evandro Chagas (IEC) de Belm-PA, vinculado Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), cujo acesso detalhamos a seguir: www.iec.pa.gov.br:8080/scielo.php, na coluna Peridicos, no link Pesquisa de ttulos. O trabalho apresentado deve estar anexado a uma carta de apresentao dirigida ao Corpo Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Para artigos originais, artigos de reviso e comentrios, os autores responsabilizar-se-o pela veracidade e ineditismo do trabalho apresentado. Na carta de encaminhamento, dever constar que: a) o manuscrito ou trabalho semelhante no foi publicado, parcial ou integralmente, nem submetido a publicao em outros peridicos; b) nenhum autor tem associao comercial que possa congurar conito de interesses com o manuscrito; e c) todos os autores participaram na elaborao do seu contedo intelectual desenho e execuo do projeto, anlise e interpretao dos dados, redao ou reviso crtica, e aprovao da verso nal. A carta dever ser assinada por todos os autores do manuscrito. Formato de um trabalho para publicao O trabalho dever ser digitado em portugus, em espao duplo, fonte Times New Roman tamanho 12, no formato RTF (Rich Text Format); impresso em folha-padro A4 com margem de 3 cm esquerda; e remetido em trs vias, ademais de gravao magntica em disquete de 31/2, por correio. As tabelas e guras podero ser elaboradas em programas do tipo Microsoft Ofce, Corel Draw ou Harvard Gracs, nos formatos BMP (Bitmap do Windows) ou TIFF, no modo de cor CMYK. Todas as pginas devero ser numeradas, inclusive as das tabelas e guras. No sero aceitas notas de texto de p de pgina. Cada trabalho dever ser enviado com: PGINA DE ROSTO ttulo completo e resumido, nome dos autores e instituies por extenso, rodap ; RESUMO e SUMMARY (verso do RESUMO em ingls); e nalmente, o ARTIGO completo INTRODUO; METODOLOGIA, RESULTADOS, DISCUSSO, AGRADECIMENTOS, REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS e TABELAS/FIGURAS anexas , nesta ordem:

Epidemiologia e Servios de Sade

Volume XX - N X - xxx/xxx de 200x

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Normas para publicao

Pgina de rosto

A pgina de rosto composta do ttulo do artigo em portugus e ingls, em letras maisculas seguido do nome completo do(s) autor(es) e da(s) instituio(es) a que pertence(m), em letras minsculas. fundamental a indicao do ttulo resumido, para referncia no cabealho das pginas da publicao. No rodap, constam o endereo completo, telefone, fax e e-mail de pelo menos o autor principal, para contato, e do rgo nanciador da pesquisa.
Resumo

outros estudos relevantes para o tema e objetivos do estudo.


Agradecimentos

Em havendo, devem-se limitar ao mnimo indispensvel, localizando-se aps a DISCUSSO.


Referncias bibliogrcas

Colocado no incio do texto, redigido em portugus e com um nmero mximo de 150 palavras, o resumo deve conter descrio sucinta a clara do objetivo, metodologia, resultados e concluso do artigo. Aps o resumo, o autor deve listar trs ou quatro palavraschave de acesso, contempladas na lista de Descritores de Sade denida pelo Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade da Organizao Pan-Americana de Sade(Bireme/OPAS).
Summary

Listadas aps a DISCUSSO ou AGRADECIMENTOS e numeradas em algarismos arbicos, na mesma ordem de citao no artigo. O nmero de cada referncia deve corresponder ao nmero sobrescrito (sem parnteses) imediatamente aps a respectiva citao no texto. Ttulos de peridicos, livros e editoras devem ser colocados por extenso. A quantidade de citaes bibliogrcas deve-se limitar a 30, preferencialmente. Artigos de reviso sistemtica e metanlise no tm limite de citaes. As referncias tambm devem obedecer aos Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Exemplos: Anais de congresso:
1. Wunsch Filho V, Setimi MM, Carmo JC. Vigilncia em Sade do Trabalhador. In: Anais do III Congresso Brasileiro de Sade Coletiva; 1992; Porto Alegre, Brasil. Rio de Janeiro: Abrasco; 1992.

Corresponde traduo em ingls do RESUMO, seguido pelas palavras-chave, igualmente em ingls (Key words). Os artigos originais, na sua estrutura, devem respeitar a seguinte seqncia, alm dos tpicos j descritos:
Introduo

Artigos de peridicos: Apresentao do problema, justicativa e objetivo do estudo.


Metodologia 2. Monteiro GTR, Koifman RJ, Koifman S. Conabi-lidade e validade dos atestados de bito por neoplasias. II. Validao do cncer de estmago como causa bsica dos atestados de bito no Municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica 1997;13:53-65.

Descrio precisa da metodologia adotada e, quando necessrio, dos procedimentos analticos utilizados. Consideraes ticas do estudo devem ser mencionadas ao nal deste apartado, com meno s comisses ticas que aprovaram o projeto original desde que o fato seja pertinente ao artigo.
Resultados

Autoria institucional:
3. Fundao Nacional de Sade. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade; 1999.

Livros:
4. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Clinical Epidemiology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.

Exposio dos resultados alcanados, podendo considerar anexas ao artigo tabelas e guras auto-explicativas, se necessrias (ver o item TABELAS e FIGURAS).
Discusso

Livros, captulos de:


5. Opromolla DV. Hansenase. In: Meira DA, Clnica de doenas tropicais e infecciosas. 1 ed. Rio de Janeiro: Interlivros; 1991. p. 227-250.

Relao dos resultados observados, incluindo suas implicaes e limitaes, e a sua comparao com

Material no publicado:
6. Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine

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Volume 14 - N 3 - jul/set de 2005

Epidemiologia e Servios de Sade

Normas para publicao

addiction. New England Journal of Medicine. No prelo 1996.

Portarias e Leis:
7. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Portaria n. 212, de 11 de maio de 1999. Altera a AIH e inclui o campo IH. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.61, 12 mai. 1999. Seo 1. 8. Brasil. Lei n. 9.431, de 6 de janeiro de 1997. Decreta a obrigatoriedade do Programa de Controle de Infeco Hospitalar em todos os hospitais brasileiros. Dirio Ocial da Unio, Braslia, p.165, 7 jan. 1997. Seo 1.

Referncias eletrnicas:
9. Ministrio da Sade. Informaes de sade [acessado durante o ano de 2002, para informaes de 1995 a 2001] [Monograa na Intenet] Disponvel em http: //www.datasus.gov.br 10. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerging Infectious Diseases [Serial on the Internet]; 1(1): 24 telas [acessado em 5 Jun.1996, para informaes de Jan.-Mar.1995]. Disponvel em http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Teses:
11. Waldman EA. Vigilncia Epidemiolgica como prtica de sade pblica [Tese de Doutorado]. So Paulo (SP): Universidade de So Paulo; 1991. Tabelas e guras

com quatro letras ou mais que formam uma palavra, ou seja, que incluem vogais e consoantes, so escritas apenas com a inicial maiscula (Ex: Sebrae; Camex; Funasa). Siglas que incluem letras maisculas e minsculas originalmente, como forma de diferenciao, so escritas como foram criadas (Ex: MTb; CNPq; UnB). Para siglas estrangeiras, recomenda-se a designao correspondente em portugus, se a forma traduzida largamente aceita; ou a sua utilizao na forma original, se no h correspondncia em portugus, ainda que o nome por extenso em portugus no corresponda sigla. (Ex: OIT = Organizao Internacional do Trabalho; UNESCO = Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura; MRPII = Manufacturing Resource Planning). Entretanto, algumas siglas, por fora da sua divulgao nos meios de comunicao, acabam por assumir um sentido alm da representao da sigla; o caso, por exemplo, de AIDS = Sndrome da Imunodecincia Adquirida, sobre a qual o Conselho Nacional de Aids, do Ministrio da Sade, decidiu recomendar, dada a vulgarizao da sigla original, que os documentos do Ministrio reproduzam-na como se tratasse do nome da doena, aids, em letras minsculas portanto. (Brasil. Fundao Nacional de Sade. Manual de editorao e produo visual da Fundao Nacional de Sade. Braslia: Funasa, 2004. 272 p.) Anlise e aceitao dos trabalhos Os trabalhos sero submetidos reviso de pelo menos dois pareceristas externos (reviso por pares). E sero aceitos para publicao desde que, tambm, sejam aprovados pelo Comit Editorial da Epidemiologia e Servios de Sade. Endereo para correspondncia:
Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servios-CGDEP Epidemiologia e Servios de Sade: revista do Sistema nico de Sade do Brasil SEPN, Avenida W3 Norte, Quadra 511, Bloco C, 3 andar, Edifcio Bittar IV, Asa Norte. CEP: 70750-543. Braslia-DF Telefones: (61) 3448-8302 / 3448-8242. Telefax: (61) 3448-830

Dispostas em folhas separadas para cada uma , numeradas em algarismos arbicos e agrupadas, ao nal da apresentao do artigo, segundo a sua ordem de citao no texto. As tabelas e guras devem apresentar ttulo conciso e, se possvel, evitar o uso de abreviaturas no seu contedo; quando estas forem indispensveis, sero traduzidas em legendas ao p da prpria tabela.
Siglas

Acrnimos com at trs letras so escritos com todas as letras maisculas (Ex: DOU; USP; OMS). Ao serem mencionados por primeira vez, os acrnimos desconhecidos so escritos por extenso, seguidos da sigla entre parnteses. As siglas e abreviaturas compostas exclusivamente por consoantes so escritas em maisculas. Siglas com quatro letras ou mais so escritas com todas as letras maisculas se cada uma de suas letras pronunciada separadamente (Ex: BNDES; INSS; IBGE). Siglas

Para se comunicar por e-mail com a editora da Epidemiologia e Servios de Sade, o leitor deve escrever para: revista.svs@saude.gov.br

Epidemiologia e Servios de Sade

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ARTE: FABIANO CAMILO

www .saude .gov .br /svs

Leia em voz alta para no esquecer!

A S e c r e t a r i a d e Vi g i l n c i a e m S a d e n a I n t e r n e t

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