Pg. Instituciones y personas responsables de la 3 Edicin de la Gua de Atencin y Flujogramas de Emergencias Obsttricas. Reconocimientos.

Resolucin Directoral N 0446-2004 GR-AYAC/DRS-OP Resolucin Directoral N 0473-2004 GR-AYAC/DRS-OP Resolucin Ejecutiva Regional N 680-2004 GR-PRES Construyendo Polticas Pblicas en la Regin Ayacucho. Dr. Omar Quesada Martnez - Presidente Gobierno Regional Ayacucho. Hacia la atencin de una Maternidad segura y saludable con Calidad. Dr. Jos Rodrigo Quispe Prez - Director Regional de Salud de Ayacucho. El Rol facilitador de CARE PERU, en la implementacin de la Estrategia. Equipo Nacional FEMME PERU. Fotografa Equipo de Salud del Departamento de Gneco Obsttricia del Hospital Regional de Ayacucho. Estrategias que contribuyen en la reduccin de la mortalidad materna en la Regin de Ayacucho. Equipo Nacional FEMME PERU. Como utilizar la presente Guia. Abreviaturas. Niveles de Capacidad Resolutiva Funcional. Sangrado en la 1 Mitad del Embarazo - Aborto. Flujograma de Atencin de Hemorragia 1 Mitad del Embarazo. Embarazo Ectpico. Flujograma de manejo de Embarazo Ectpico. Hemorragia de la 2 Mitad del Embarazo. Flujograma de Atencin de Hemorragia 2 Mitad del Embarazo. Hemorragia Puerperal. Flujograma de Atencin de Hemorragia Post Parto. Shoch Hipovolmico Obsttrico. Transtornos Hipertensivos en el Embarazo. Flujograma de Atencin de Transtornos Hipertensivos en el Embarazo. Ruptura Prematura de Membranas. Corioamnionitis. Flujograma de RPM y Corioamnionitis. Trabajo de Parto Prolongado. Flujograma de Trabajo de Parto Prolongado. Incompatibilidad Feto Plvica y Estrechez Plvica. Fiebre Puerperal y Endometritis Puerperal. Infeccin de Episiotomas y Desgarros. Flujograma de Fiebre Puerperal. Infeccin Urinaria en el Puerperio. Infeccin de Herida Operatoria e Ingurgitacin Mamaria. Mastitis Puerperal. Procedimiento: Gua para la Colocacin de Catter Endovenoso (Va Segura). Procedimiento para la Extraccin Manual de Placenta. Condiciones de Referencia. Medidas Generales. Bibliografa 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 27 29 31 33 41 43 47 49 55 57 63 65 69 79 81 85 89 91 97 99 101 104 105 107 108 109 110 112 117 121 123

La actualizacin y revisin de la tercera edicin de la presente Gua y Flujogramas de Atencin de las Emergencias Obsttricas, recogen las experiencias y aportes de los profesionales de salud del mbito de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, la valiosa contribucin del Departamento de Gneco Obstetricia del Hospital Regional de Ayacucho, con el apoyo tcnico del Equipo Nacional del Proyecto FEMME PERU "Emergencias Obsttricas" y el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. Equipo Responsable de la Tercera Edicin: CARE PERU Dr. Luis Vega Centeno Cruzado Coordinador Nacional FEMME PERU Lic. Elena Esquiche Len Asesor Tcnico FEMME PERU INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL DE LIMA Dr. Alexis Valladares Gutirrez DIRECCIN REGIONAL DE SALUD DE AYACUCHO Dr. Jorge Cevallos Saez Dr. Marco Cabrera Pimentel Obst. Rosa Pomasonco Pomasonco Obst. Milagritos Carrasco Arons HOSPITAL REGIONAL DE SALUD DE AYACUCHO Dr. Jorge Rodriguez Rivas - Director Ejecutivo del HRA Departamento de Gneco Obstetricia: Dr. Vctor Hugo Salcedo Escobar - Jefe del Departamento de Gineco Obstetricia Obst. Yanet Pealoza Vargas - Jefe de Obstetrices Dra. Maril Obando Corzo Dr. Mximo Vega Alczar Dr. Pablo Salinas Alvarado Dra. Mara Moquillaza Barrios Dr. Sergio Mena Mujica Obst. Abigail Arambur Castilla Obst. Norma Crdova Flores Obst. Yanet Arce Hernndez Obst. Bacilia Vivanco Garfias REDES DE SALUD Obstetrices: Mara Adela Cayampi Yanqui, Graciela Alca De la Cruz, Gloria Elva Chuchn Martnez, Cedy Dianot Meneses Surez. Direccin Tcnica, Edicin y Elaboracin: Lic. Elena Esquiche Len y Dr. Mximo Vega Alczar Colaboradores Revisin Final: Diseo Cartula: Fotos: Dr. Pablo Salinas Alvarado Obst. Norma Crdova Flores Dra. Maril Obando Corzo Obst. Bacilia Vivanco Garfias

Elena Esquiche Len y Mximo Vega Alczar Servicios de Salud DIRESA - Ayacucho (Huanta, Hospital Regional Ayacucho)

Este Documento puede ser libremente revisado, traducido, resumido y reproducido en parte o completo, mencionando a los autores de la misma, siempre y cuando no se tengan propsitos comerciales. Impreso en el Per Primera Edicin, Febrero 2002 Segunda Edicin, Abril 2002 Tercera Edicin, Septiembre de 2004 CARE PERU. Av. General Santa Cruz 659, Jess Mara, Lima 11 Telfonos: (051-1) 431-7430 / 433-4781 - Fax: (051 -1) 433-4753 Oficina Regional Ayacucho. Jr. Garcilazo de la Vega N 785, Ayacucho Telfonos: (051-066) 81-8866 / 818700 Postmaster@care.org.pe www.care.org.pe/care/ Impresin: IDEARTE E.I.R.L. - Telf.: (066) 816798 / 9650563 - Ayacucho
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Gobierno Regional Ayacucho Dr. Omar Quesada Martnez Dr. Jorge Rimarachn Cabrera Presidente Regional de Ayacucho Gerente de Desarrollo Social

Direccin Regional de Salud de Ayacucho Dr. Jos Rodrigo Quispe Prez Dr. Marco Cabrera Pimentel Odont. Flor de Mara Melgar S. Obst. Cleymer Bautista Prado Dr. David Gordillo Inostroza Obst. Walter Brediana Carrasco Bilg. Hernn Vargas Cuba Q. F. Nlida Tenorio Cceres Dra. Mara Elena Mrquez Calvo Sr. Nicols Prado Ambas Dr. Jorge Cevallos Saez Director Regional de Salud de Ayacucho
Director Ejecutivo de Salud Integral de las Personas

Directora de Atencin Integral de Salud Director(e) de Promocin de la Salud Director de Servicios de Salud Director de Planificacin Director de Saneamiento Ambiental Directora de Medicamentos, Insumos y Drogas Directora de Epidemiologa Director de Administracin Director de Recursos Humanos

Equipo Tcnico de Redes Dr. Wilfredo Sifuentes Mendoza Dr. Roberto Laos Olaechea Dr. Hugo Huamn Brizuela Dr. Ricardo Muante Pachas Dr. Waldo Lopez Gutierrez Dr. Amilcar Rivera Campos Dir. Red San Francisco Dir. Red Puquio - Laramate Dir. Red Ayacucho Centro Dir. Red Cora Cora - Sara Sara Dir. Red Huamanga Dir. Red San Miguel

RECONOCIMIENTOS A la Dra. Deborah Maine, por su constante preocupacin y acompaamiento de la intervencin del Proyecto en la Regin de Ayacucho, a la Dra. Martha De La Fuente, la Dra. Patsy Bailey, el Dr. Zafarullah Gill, asesores tcnicos para el Per del Programa "Averting Maternal Death and Disability" (AMDD) de la Universidad de Columbia, por su valiosa contribucin en la implementacin, visitas de campo y monitoreo de las estrategias tcnicas, de gestin y de Derechos Humanos desarrollados en los Centros Obsttricos de Emergencia de la Regin Ayacucho. A Susan Rae y la Dra. Milly Kayongo del Equipo Tcnico de CARE ATLANTA, por el apoyo permanente y por realizar esfuerzos para la socializacin de los resultados exitosos entre otros proyectos FEMMEs de CARE Internacional; a CARE PERU: Dr. Carlos Crdenas Glvez(Director Nacional), Sociolg. Gustavo D`Angelo Serra (Director de Programas), Dr. Luis Tam Jui, con cuya iniciativa se logr la intervencin, Sociolg. Carlos Barrenechea Lercari (Gerente de Desarrollo Social) por su apoyo permanente y a quienes intervinieron como parte del Equipo Tcnico del Proyecto FEMME PERU: Dr. Ral Miranda A., Dr. Marco Alegre Romero, Dr. Guillermo Fras Martinelli, Dr. Ral Luna Meneses; al Instituto Materno Perinatal de Lima, Dr. Vctor Bazl Nicho, Dr. Luis Meza Santibez, Dr. Alfonso Medina Bocanegra, Dra. Nelly Lam Figueroa, Dr. Julio Portella Mendoza, Dr. Ramiro Mercado Toledo, Dr. Tefilo Jara Mori, Dr. Carlos Velsquez Vsquez, Dr. Vctor Cruz Boullosa, Dra. Eva Obregn Zegarra, Dr. Juan Obando Rodriguez, por su destacada participacin como Socio del Proyecto, en la construccin de la presente Gua de Atencin, y del acompaamiento permanente en los procesos de implementacin del Proyecto FEMME PERU; a los Directores Regionales de Salud que apoyaron esta estrategia: Dr. Roberto Aldoradn Valencia, Dr. Gualberto Segovia Meza, Dr. Porfirio Gutirrez De La Cruz, Dr. Manuel Perez Saez, y Dr. Jos Rodrigo Quispe Perez, al Equipo Tcnico y profesionales de las Redes de Salud de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, en especial al personal mdico y obstetrices del departamento de Gneco Obstetrices del Hospital Regional, cuya valiosa participacin, implementacin, validacin de la presente Gua y Flujogramas de Atencin para las Emergencias Obsttricas, hacen hoy posible la realidad de contribuir a los lineamientos de la gestin sanitaria del pas, como la Primera Poltica Pblica Regional de Salud en la Regin Ayacucho, como estrategia para mejorar la calidad de atencin de las complicaciones obsttricas y disminuir la mortalidad materna.

El financiamiento para la produccin de esta publicacin ha sido provedo por la Fundacin Bill y Melinda Gates.

Construyendo Polticas Pblicas en la Regin Ayacucho

Los desafos del escenario global y nacional nos plantea una renovacin de paradigmas y enfoques necesarios para la construccin del Desarrollo Humano, y que ste busque centrar sus estrategias en el desarrollo de las capacidades humanas y el ejercicio de derechos y responsabilidades, como base para que las poblaciones menos favorecidas puedan aprovechar las oportunidades de su entorno y sean ellos mismos generadores de su propia historia. El Proceso de descentralizacin que vive el pas, nos plantea la necesidad de transitar, de manera relativamente rpida, hacia una organizacin con mayor capacidad reflexiva y estratgica en interaccin y sinergia con los actores sociales e institucionales, para que, desde ella, se pueda aportar, con sustento y consistencia tcnica y con legitimidad social, a la abogaca y el diseo de polticas que posibiliten mejorar la calidad de vida de la poblacin ayacuchana.

Dr. Omar Quesada Martnez Presidente Regional Ayacucho

En este contexto, los ltimos aos, la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, con apoyo de CARE PERU, a travs del "Proyecto FEMME PERU" (Emergencias Obsttricas), desarrollaron esfuerzos conjuntos para mejorar la disponibilidad, acceso, uso y calidad de atencin estandarizada en los servicios que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia, con el propsito de disminuir la mortalidad materna por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio; este proceso ha tenido una duracin de tres aos, los instrumentos denominados Gua y Flujogramas de atencin para las emergencias obsttricas, han tenido un proceso de validacin cuya revisin ha sido participativa por los profesionales de las diferentes redes de salud de las provincias de la Regin Ayacucho, luego de los pasos previos el Gobierno Regional en el marco de sus funciones, esta dando la norma como Poltica Pblica Regional de Salud para Uso Oficial en todos los establecimientos de salud del mbito regional. Ayacucho es un espacio en el que mltiples procesos econmicos y particularmente sociales, culturales y actitudinales anuncian que estamos en un perodo de renacimiento y revitalizacin de las energas sociales hacia el desarrollo. Saber interpretar y acompaar parte de estos procesos nos desafa al rol central de contribuir a desarrollar las capacidades de los propios pueblos para su marcha hacia el autodesarrollo. Convocamos a la institucionalidad regional, compartir el desafo, de la construccin de un desarrollo sostenible, con justicia social, equidad y solidaridad, en este caso en particular; evitando que ms mujeres pobres mueran, por causas que pueden ser tratadas si acuden oportunamente a los servicios de salud, y desde nuestros propios esfuerzos como es esta herramienta que presentamos hoy, aportemos en la construccin de una autntica Maternidad Saludable en nuestra Regin.

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HACIA LA ATENCIN DE UNA MATERNIDAD SEGURA Y SALUDABLE CON CALIDAD...

"La entrega de servicios de salud sean de tipo individual o colectivo ya sean de carcter preventivo o curativo, es la razn principal de ser, de la autoridad sanitaria y de las unidades prestadoras de salud". Trabajamos en un contexto de descentralizacin regional de salud, comprendemos que las realidades son distintas a las de otras regiones incluso al interior de nuestra propia regin. Pero hay principios bsicos que asisten nuestro trabajo, en primer lugar atender a las comunidades excluidas, muchas de ellas no acceden a la atencin de los servicios de salud; segundo, nuestra poblacin requiere como derecho, un trato con calidad pero respetando su tradicin y costumbres; tercero, tenemos que brindar una atencin integral y continua que implica una atencin no slo recuperativa sino tambin de prevencin y promocin de la salud. El proceso de atencin mdica segn Donabedian, est rodeado a su vez de una serie de influencias que constituyen su entorno. Los principales fenmenos de la atencin mdica incluyendo el uso de servicios, la calidad de la atencin y la neutralizacin de la necesidad se derivan del comportamiento de quienes participan de este proceso y de la influencia de los factores circunstanciales en ese comportamiento. El proceso se concibe primordialmente como dos cadenas de actividades y sucesos, en las que intervienen en forma paralela pero no inconexa, el otorgante de la atencin mdica por una parte y su cliente por la otra. Las actividades que constituyen el proceso de atencin mdica surgen como respuesta a una necesidad que generalmente se percibe como una alteracin de la salud o del bienestar. El Modelo Ayacucho (Modelo de Atencin Integral de Salud - MAIS) se concibe como una estrategia para resolver los problemas sanitarios de nuestra regin y una de sus prioridades es la reduccin de la mortalidad materna. Si bien es cierto que hemos avanzado con la participacin de todos, los servicios de salud estn logrando reducir la mortalidad materna por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio (ao 1999: 33 muertes maternas y aos 2002-2003: 21 defunciones maternas). Nuestra meta es continuar con una tendencia sostenible de reduccin de la muerte materna; incluyendo estrategias de Educacin Sanitaria orientadas a la poblacin promoviendo la responsabilidad social y desde los Servicios de Salud brindar Calidad de Atencin mediante el manejo estandarizado de las complicaciones obsttricas, entre otras estrategias, slo as podremos garantizar la construccin de una Maternidad Segura y Saludable. Desde el Sector Salud, actualmente se estn construyendo participativamente las Polticas Pblicas en Salud, apoyando al Gobierno Regional en este proceso, donde el eje de la Maternidad Saludable es una prioridad regional. Es por ello que la Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas es un instrumento necesario que orienta la operativizacin del lineamiento de poltica de la Direccin Regional de Salud y la Regin, entendida como tema social. Dicho instrumento es el resultado de iniciativas y esfuerzos del personal de salud y de las instituciones comprometidas con el trabajo de la salud de la regin. Finalmente queremos agradecer a todas las personas, instituciones, organizaciones pblicas y privadas, que han permitido con su esfuerzo y colaboracin los avances que el da de hoy podemos presentar y compartir con ustedes.

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"El Rol Facilitador de CARE PERU, en la implementacin de la Estrategia"

CARE, constantemente realiza esfuerzos hacia el ejercicio de un Rol Facilitador, en los diferentes escenarios sociales, polticos, econmicos; desde el nivel local, regional y nacional. Significa que debemos trabajar en el marco de asocios y alianzas con una diversidad de actores sociales e institucionales con los que compartimos liderazgos, retos y desafos, orientados a la construccin de un Desarrollo Humano Sostenible. CARE, es una organizacin que no est ajena a los cambios globales, tiene una misin importante en el mundo del desarrollo y por lo tanto tiene responsabilidad de manejar los recursos con inteligencia y eficacia. Las organizaciones que trabajan para el desarrollo, tienen mayor responsabilidad en generar conocimiento y compartir el aprendizaje que cada experiencia genera, con los sectores del gobierno, otras organizaciones, actores de la sociedad; reconocemos que necesitamos trabajar en equipo y en forma articulada con otros, para luchar contra la pobreza y aprovechar de mejor manera los recursos destinados a estos fines. Esto nos exige que actuemos como las "Organizaciones Inteligentes", que nos plantea frente a los diferentes escenarios asumir algunos roles como: Unificacin frente a la variedad, Capacidad de aprendizaje frente al cambio y Trabajo en equipo frente a la necesidad de conseguir mayor calidad. Reconocemos que "La organizacin que aprende es aquella que facilita el aprendizaje", las organizaciones que aprenden utilizan fundamentalmente el aprendizaje colectivo y requiere el proceso interactivo de todos los integrantes. Entonces despus de 4 aos de intervencin y de los resultados obtenidos, nos preguntamos Qu hicimos para que sta intervencin sea exitosa? Cules fueron los principios del marco de gestin para el Proyecto de Emergencias obsttricas -FEMME PERU (Foundations to Enhance management of maternal Emergencies)? cmo se trabaj en asocio?.Los siguientes elementos, pudieran definir las caractersticas para asumir el Rol facilitador: Capacidad de negociacin, del tipo "ustedes ganan, nosotros ganamos"; Propuestas basadas en evidencias, idealmente con la "informacin a la vista"; Anlisis Crtico Permanente, de los procesos y tendencias para no caer en las "actividades dogmticas"; Pensamiento estratgico, para ceder en lo anecdtico sin perder la "visin objetivo"; Negarse al asistencialismo, cambindolo por ayudar "en las estrategias y procesos"; Abandonar el protagonismo, pues es ms sostenible que "los otros actores sean los Lderes", "trabajo en equipo" y sobre todo que las relaciones personales e institucionales, estn basadas en el marco del respeto y reconocimiento mutuo, transparencia y de cooperacin permanente. Los esfuerzos colectivos construidos en la Regin Ayacucho, han hecho posible construir una propuesta slida, definiendo una ruta que puede contribuir eficazmente en los desafos para reducir la mortalidad materna en el pas, y construir una mejor maternidad segura y saludable. Dr. Luis Vega Centeno Cruzado Lic. Elena Esquiche Len EQUIPO NACIONAL FEMME PERU

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Dr. Jos Rodrigo Quispe Prez - Director Regional de Salud de Ayacucho, Dr. Jorge Rodrguez Rivas - Director del Hospital Regional, con el Equipo de Gneco Obstetricia del Hospital Regional de Ayacucho y representante del Proyecto de Emergencias Obsttricas FEMME PERU de CARE PERU.

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Estrategias que contribuyen en la reduccin de la mortalidad materna en la regin de Ayacucho Innovar estrategias para disminuir las discapacidades y la mortalidad materna por causas relacionadas con las complicaciones obsttricas en el mundo, es uno de los grandes desafos de los Objetivos del Milenio. Existen diferentes estrategias en los pases orientadas a buscar medidas efectivas para la disminucin de la mortalidad materna. Una iniciativa mundial iniciada por la Universidad de Columbia a travs del Programa Averting Maternal Death and Disability (AMDD) (Evitar la muerte y discapacidad materna), con financiamiento de la Fundacin Bill y Melinda Gates, hizo posible implementar lineamientos innovadores en ms de 40 pases del Asia, Africa, Centro Amrica y en Amrica del Sur. En este ltimo la experiencia se desarroll slo en Per, como proyecto Piloto en la Regin Ayacucho, denominado Proyecto FEMME PERU (Fundamentos para el Manejo de las Complicaciones Obsttricas 2000 - 2004), este Proyecto se desarroll en asocio entre la Direccin Regional de Salud, CARE PERU y el Instituto Especializado Materno Perinatal de Lima. El objetivo de este proyecto se centr en mejorar la disponibilidad, acceso, uso y calidad de atencin mediante la implementacin de Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm), para que las mujeres que sufren complicaciones obsttricas por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio, disminuyan las posibilidades de sufrir discapacidades y/o muerte materna. Los resultados del trabajo realizado en la Regin Ayacucho, pueden provocar en los crculos de la gestin sanitaria, as como en espacios acadmicos y de investigacin, reflexiones nuevas; por los resultados logrados basados en evidencias, los procesos creados pueden ayudar a ser ms eficaces en implementar estrategias orientadas a disminuir la discapacidad y mortalidad materna en el Per. Histricamente las intervenciones para buscar reducir la mortalidad materna, han estado orientadas a promover la movilizacin social, el trabajo comunitario y con parteras, implementacin de hogares maternos, atencin prenatal, capacitacin al personal de salud, enfoque de riesgo, entre otros; sin embargo la evaluacin de impacto en costo efectividad de los resultados no fueron alentadores. Buscar nuevas estrategias costo efectivas, fue una de las iniciativas de esta estrategia mundial, sin dejar de considerar que invenciones anteriores no dejan de ser importantes y complementarias. Los resultados de todos los pases participantes demuestran que disponer de Centros de Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm), como una de sus principales estrategias les ha permitido disminuir la mortalidad materna, incrementar el uso del servicio por parte de las mujeres, mejorando la tasa de parto institucional, la calidad de atencin, entre otros.
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El aprendizaje conjunto y eminentemente participativo desarrollado con los proveedores de salud de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, estamos seguros, puede contribuir nuevamente al sistema nacional de salud en los Lineamentos del Programa Nacional de Reduccin de Mortalidad Materna Neonatal del Sector y que otras regiones del pas, puedan compartir los procesos implementados y las lecciones aprendidas, de cuyos resultados y conocimientos son poseedores los propios proveedores de salud de esta Regin.

Gestin y Monitoreo de Programas orientados a Reducir la Mortalidad Materna La sistematizacin de la implementacin del Proyecto FEMME PERU "Emergencias Obsttricas", (2000-2004), puede resumir en los siguientes mdulos la metodologa para implementar Cuidados Obsttricos de Emergencia, cuyas estrategias estuvieron relacionadas con mejorar la capacidad de respuesta de los Centros Obsttricos de Emergencia (COEm), considerando importante mejorar las habilidades, destrezas y competencias de los proveedores de salud, en la atencin de las complicaciones obsttricas. El uso adecuado de registros que permiten evaluar el desempeo de los centros obsttricos de emergencia a travs de los Indicadores de Proceso de las Naciones Unidas, uso de la metodologa de la Auditoria Basada en Criterios, instrumento que operacionaliza el uso, manejo estandarizado de los protocolos de emergencias obsttricas en los servicios de salud; metodologa para prevenir infecciones en COEm; implementacin de estrategias para promover los derechos de las usuarias, sus familias, los proveedores de salud, que incluyan la situacin de gnero e interculturalidad, finalmente la aplicacin de la metodologa de supervisin y monitoreo de los COEm, estos procesos implementados y las lecciones aprendidas se convierten en herramientas de gestin eficaces para monitorear programas de reduccin de mortalidad materna y desempeo de los centros que brindan cuidados obsttricos de emergencia.
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1. Guas y Flujogramas de Atencin para las emergencias obsttricas Uno de los resultados de la lnea de base realizada en los servicios de salud del mbito de la Regin Ayacucho, determin que slo el Hospital Regional brindaba cuidados obsttricos de emergencia completos y era necesario mejorar la capacidad de respuesta mediante la calificacin de Cuidados Obsttricos de Emergencia (COEm) en las redes de salud, y que estos servicios implementaran entre otras estrategias para mejorar la calidad de atencin, protocolos para el manejo estandarizado de las complicaciones obsttricas. Mediante reuniones participativas, talleres tcnicos con los profesionales de salud de la Direccin Regional de Salud de Ayacucho, reuniones de coordinacin con el Ministerio de Salud y el Instituto Materno Perinatal de Lima, se construyeron lo que hoy son las Guas y Flujogramas de Atencin para el manejo de las complicaciones obsttricas por niveles de atencin. Luego de su implementacin, las visitas a los establecimientos participantes han demostrado progresos en la utilizacin de servicios COEm, segn los resultados consignados en los Indicadores de Proceso de Naciones Unidas; como efecto directo de la capacitacin del personal y del manejo estandarizado a travs de los protocolos de manejo de emergencia obsttrica. Estamos seguros que para el abordaje de las muertes maternas, priorizando los aspectos tcnicos (capacitacin, manejo de protocolos estandarizados), permitieron aproximar y determinar acciones efectivas para superar las barreras al acceso y uso de COEms. La prctica de los profesionales de los servicios COEm ha variado, en el sentido de unificar criterios de manejo y tratamiento basado en evidencias, segn niveles de atencin y no permitir prcticas aisladas basadas en habilidades personales, siendo una herramienta til adems para el sistema de referencia y contrarreferencia de la regin de salud.

2. Mejorando las prcticas de atencin de emergencias obsttricas de los centros de Cuidados Obsttricos de Emergencia mediante la "Auditoria Basada en Criterios" El Proyecto FEMME PERU, ha tomado como metodologa para mejorar la calidad de atencin de las emergencias obsttricas el documento de "La Auditora Basada en Criterios" desarrollado por el Programa Averting Maternal Death and Disability (AMDD) de la Universidad de Columbia. Este documento es una herramienta nueva para monitorear las mejoras en la calidad de los servicios, concebido para emprender auditorias sencillas sobre aspectos clnicos y que puede

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aplicarse a aspectos de administracin y los derechos humanos, relacionados con la atencin obsttrica. Actualmente esta metodologa es usada por los profesionales de salud de los centros COEm implementados y el Departamento de Gneco Obstetricia de Hospital Regional de Ayacucho los utiliza como instrumento para realizar auditorias clnicas en los Centros Obsttricos Bsicos de la Regin de Salud de Ayacucho, como proceso de la supervisin y monitoreo.

3. Proceso de Control y Prevencin de las Infecciones en Servicios que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia Como Profesionales de la salud, no podemos brindar atencin de salud sin practicar procedimientos que ponen a las usuarias y al personal de salud en algn riesgo de exposicin a materiales potencialmente infecciosos, pero en muchos casos podemos prevenir las infecciones si evitamos la transmisin de microorganismos. La mejor forma para prevenir infecciones en una institucin de salud es tomando precauciones estndar, definidas como recomendaciones para ayudar a minimizar el riesgo de exposicin de las pacientes y del personal a materiales infecciosos. Riesgos para el personal de salud. Los proveedores de servicios se encuentran en alto riesgo de infecciones porque diariamente estn expuestos a sangre y otros fluidos corporales potencialmente infecciosos. Las personas que procesan instrumentos, limpian quirfanos, salas de procedimientos y eliminan desechos estn particularmente en riesgo. Riesgos para las usuarias. Las usuarias estn en riesgo de infecciones posteriores al procedimiento cuando, por ejemplo, el personal de salud no se lava las manos despus de la atencin a las pacientes y de cada procedimiento clnico, y cuando los Instrumentos y otros elementos usados no se limpian y esterilizan correctamente. Riesgos para la comunidad. Los miembros de la comunidad tambin estn en riesgo de contraer infecciones, particularmente debidas a la eliminacin inapropiada de los desechos mdicos, como objetos cortopunzantes contaminados. Los desechos mdicos inadecuadamente eliminados como: apsitos, tejidos, agujas, jeringas y hojas de bistur contaminados, exponindose a la comunidad a lesiones e infecciones.

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4. El uso de Registros adecuados y el Monitoreo de Indicadores de Proceso de Naciones Unidas, para medir el desempeo de los COEm El Proyecto FEMME PERU, us La Gua para Monitorear la Disponibilidad y Uso de los Cuidados Obsttricos (Guide for Monitoring the Availability and Use of Obstetric Services) elaborados por UNICEF, OMS y FNUAP en 1997, que describe la importancia de la informacin contenida en los Indicadores de Proceso de la ONU. Existe ahora un consenso internacional para hacer ms seguros el embarazo y el parto, que incluye el asegurar que las mujeres con complicaciones obsttricas reciban oportunamente la atencin mdica necesaria. Los cuidados obsttricos de emergencia son necesarios para manejar las complicaciones obsttricas directas que afectan al menos el 15% de las mujeres durante el embarazo, a la hora del parto, o en el puerperio 1. Por consiguiente, ms gobiernos estn integrando la atencin obsttrica de emergencia en las estrategias de Programas para reducir la Mortalidad Materna, reconociendo la importancia de evitar la muerte y discapacidad entre las mujeres. Para poder tener acceso a los datos que permitan construir indicadores es necesario estandarizar tambin en los servicios COEm los registros de informacin.

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5. Derechos Humanos, Gnero e Interculturalidad en los servicios de salud que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia El enfoque que promueve los derechos humanos en programas de reduccin de la mortalidad y discapacidad materna, se operativiza: Haciendo disponible una red de servicios accesibles y calificados en brindar calidad de atencin de cuidado obsttrico de emergencia (COEm), con proveedores capacitados en manejo estandarizado de emergencias obsttricas por niveles de atencin, que promueven y respetan los derechos de las usuarias. Mejorar la infraestructura y la disponibilidad de medicamentos e insumos para la atencin de las complicaciones obsttricas: Tener disponibles y operativos los equipos, insumos y medicamentos de emergencia. La infraestructura en los COEm deben brindar privacidad. Mejorar las relaciones entre los proveedores y proveedoras de salud, las usuarias y sus familias. Buenas prcticas que promueven los COEm: tratar con dignidad, llamarlas por sus nombres, brindar atencin con privacidad, respeto a la intimidad, y pudor de la gestante, segn sea el caso los COEm deben limitar el nmero de personas durante estos procedimientos, especialmente en sala de partos. Con relacin al consentimiento informado el personal de salud se asegura y es responsable de brindar toda la informacin necesaria de los procedimientos, evolucin, tratamiento y la situacin actual del estado de su salud, a la paciente y su familia. Este enfoque permite incluir estrategias de adecuacin cultural en los servicios de salud, durante la atencin de parto se promuevan conductas de respeto y cordialidad hacia la paciente y sus familiares, actualmente en los COEm en sala de partos se permite la presencia de algn familiar y de respetar sus creencias. Generando el compromiso y la corresponsabilidad, involucrando a los actores sociales para disminuir la mortalidad materna, los servicios segn sea su nivel de atencin debe conformar el Comit Multisectorial para reducir la morbi mortalidad Materna.

6. Supervisin y Monitoreo en los servicios que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia Es de vital importancia brindar acompaamiento permanente a los COEm, el proceso de implementacin ha ayudado a construir la Metodologa de Monitoreo y Supervisin para Centros que brindan Cuidados Obsttricos de Emergencia, el cual se construy participativamente con los proveedores de salud. Las principales caractersticas de esta Metodologa son: capacitante y personalizada en el acompaamiento, organizacin de equipos de trabajo en los tres componentes:
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Tcnico, Gestin y Derechos Humanos; promueve el respeto, las buenas relaciones, que optimiza el desempeo de los servicios COEm. Alguno de los instrumentos utilizados se relacionan con planes operativos con indicadores de gestin, tcnicos y derechos humanos, referencia y contrarreferencia, guas de monitoreo y supervisin. Las visitas se desarrollan con el Equipo del COEm Completo del Hospital Regional y la Direccin Regional de Salud Ayacucho. Los mecanismos de Supervisin y Monitoreo deben de ser organizados permanentemente segn las necesidades de los COEm, porque permite fortalecer y mantener la calificacin, la capacidad de respuesta de los COEm, en quienes se puede constatar que sus indicadores de proceso han mostrado progresivamente resultados favorables en su desempeo, en la calidad de atencin, en la disminucin de la mortalidad materna, etc.

Equipo Nacional FEMME PERU

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CMO UTILIZAR LA GUA DE ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS

La Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas tiene por objetivo, direccionar y normar al proveedor de servicios de salud en el manejo clnico de las emergencias obsttricas. La gua intenta describir los procesos en los diferentes niveles de capacidad resolutiva funcional, haciendo hincapi en la accin adecuada a ejecutar en la comunidad y en el servicio, as como en la decisin de referir a la paciente de manera oportuna y adecuada al servicio de mayor capacidad resolutiva.. El flujograma es la explicacin grfica y secuencial de un proceso que sirve para hacerse de forma rpida, una imagen mental de una accin a ejecutar. Un flujograma utiliza la siguiente simbologa estandarizada: INICIO El inicio de cualquier flujograma se simboliza as: ACCION Se grfica con un rectngulo:

INICIO

ACCIN

DECISIN o ALTERNATIVA Se representa con un rombo donde se describe la situacin a decidir, y en sus ngulos se colocar las alternativas SI o NO. Las flechas indican la direccin del proceso; si, en posicin vertical y no, en posicin horizontal:

NO

SI

FIN Representa el final de cualquier procedimiento: REFERENCIA Se simboliza as:

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FIN

AMEU ClNa CID cm. CLAP DCP DBP DPP EV o IV FR FCF GCH GTM HTT HIV HIE HELLP ICP IM lt. LU mcg. mg. ml NST PA PP RPM TDP TGO TGP TP TTP UI UCI UCIM VDRL ><

Aspiracin manual endouterina Solucin de cloruro de sodio Coagulacin intravascular diseminada Centmetros Centro latinoamericano de perinatologa Desproporcin cfalo plvica Dimetro biparietal Desprendimiento prematuro de placenta Endovenosa Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca letal Gonadotrofinas corinicas humanas Gentamicina Hemorragia del tercer trimestre Prueba descarte de SIDA Hipertensin inducida del embarazo
Hemlisis, liberacin de enzima hepticas, plaquetopenia

Incompatibilidad cfalo plvica Intramuscular Litro Legrado uterino Microgramos Miligramos Mililitro Test no estresante Presin arterial Placenta previa Ruptura prematura de membranas Trabajo de parto Oxal actico transaminasa Transaminasa piruvato quinasa Tiempo de protombina Tiempo parcial de tromboplastina Unidades internacionales Unidad de cuidados intensivos Unidad de cuidados intermedios materno Prueba descarte de Sfilis Mayor de, menor de
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NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA FUNCIONAL PARA LAS EMERGENCIAS OBSTTRICAS (*)

NIVEL PERSONAL COMPETENCIAS
- Entregar consejera en salud reproductiva y estilos de vida saludables. - Identificar factores asociados y signos de peligro.

IMPLEMENTACIN
Material de Informacin Educacin y Comunicacin.
- Termmetro. - Tensimetro. - Estetoscopio. - Reloj.
- Equipo de atencin de parto.

Agente COMUNIDAD Comunitario

Tcnico de Enfermera

- Entregar consejera en salud reproductiva y estilos de vida saludables. - Identificar factores asociados y signos de peligro. - Colocar va segura. - Administrar: . Nifedipino . Sulfato de Magnesio . Oxitocina . Metamizol . Cloruro de Na . Ampicilina . Amoxicilina - Atencin de parto inminente. - Atencin pre natal: . Plan de parto . Maniobras de Leopold . Clculo de edad Gest. - Radar de gestantes. - Registro de visitas domiciliarias. - Plan de referencia.

- Equipo de venoclisis. - Abocat. - Cloruro de sodio al 0.9 . - Oxitocina. - Nifedipino. - Misoprostol. - Poligelina. - Sulfato de magnesio.

Mdico General

Obstetriz Enfermera

- Lo mismo que el nivel anterior ms: - Examen Gneco-Obsttrico. - Monitoreo materno fetal clnico. - Identificar abdomen agudo, reaccin peritoneal, productos del aborto, desgarro del canal del parto, foco infeccioso uterino, placenta acreta, etc. - Administrar antibiticos, antihipertensivos, anticonvulsivantes, corticoides. - Realizar e interpretar. hemograma, hemoglobina, examen de orina. - Manejar curva de alerta en la atencin del parto (partograma). - Realizar AMEU o LU. - Realizar evacuacin vesical. - Realizar extraccin manual de placenta. - Reparar desgarros perineales de I y II grado.

- Lo mismo que el nivel anterior ms: - Set de revisin del canal del parto. - Equipo para AMEU. - Partograma con curva de alerta. - Equipo de reanimacin neonatal. - Sonda vesical. - Baln de oxgeno. - Estetoscopio de Pinard. - Ambu, Tubo de Mayo.

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NIVEL

PERSONAL

COMPETENCIAS
Lo del nivel anterior ms: - Realizar e interpretar ecografas gnecoobsttricas y exmenes de laboratorio: Urea, creatinina, cido rico, TGO, TGP, Deshidrogenasa Lctica, Plaquetas, TP, TPT, Urocultivo, B HCG. - Realizar los siguientes procedimientos: . Culdocentesis. . Laparotoma exploratoria. . Cesrea. . Reposicin de tero invertido. . Reparacin de desgarro perineal de III y IV grado. . Histerectoma. . Atencin de partos: eutsicos y distcicos. . Induccin del parto. . Transfusin de sangre y hemoderivados seguros.

IMPLEMENTACIN

Mdico Ginecoobstetra Mdico General Anestesista Obstetriz Enfermera

- Unidad de Bienestar Fetal: . Monitor fetal. . Ecgrafo. - Sala de operaciones. - Equipo para: . Cesrea. . Legrado uterino. . AMEU. . Histerectoma. - Banco de sangre que proporcione Hemoderivados. - Laboratorio.

(*) Nivel de capacidad resolutiva, se define: disponibilidad de personal de salud capacitado para la atencin estandarizada de las Emergencia Obsttricas, infraestructura adecuada, equipos operativos, insumos mdicos, medicamentos disponibles y sistema de referencia organizada.

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SANGRADO EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

1. NOMBRES: Amenaza de aborto (O20.0), Aborto inevitable (O05.0), Aborto incompleto (O03.4), Aborto retenido o frustro (O02.1), Aborto sptico (O08.0). 2. DEFINICIN: Interrupcin del embarazo con o sin expulsin parcial o total del producto de la concepcin, antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr. 3. FRECUENCIA: Del 15 al 30% de todos los embarazos clnicamente reconocidos terminan en aborto. El aborto es causa del 14.5 % de muertes maternas en la Regin de Ayacucho (*). 4. ETIOLOGA: El 70% de abortos espontneos se deben a malformaciones genticas. Se considera que el 30% de embarazos no deseados terminan en abortos inducidos. Causas infecciosas sobre todo infecciones genitourinarias estn fuertemente ligadas (ITU, Vulvovaginitis).

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5. FACTORES ASOCIADOS: Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos. Multiparidad. Antecedente de abortos previos. Embarazo no deseado. Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas). Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin). Falta de atencin prenatal. Violencia familiar.

6. SIGNOS DE ALARMA: Sangrado Vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Palidez marcada. Desmayos o prdida del conocimiento. Fiebre. Secrecin ftida por vagina.

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

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7. COMPLICACIONES: Shock hipovolmico. Shock sptico. Perforacin uterina. Desgarros de cervix. Pelviperitonitis. Muerte materna. Secuelas: Mala implantacin placentaria en los siguientes embarazos, (acretismo, infertilidad secundaria).

8. CUADRO CLNICO: Dolor abdominal en bajo vientre y/o Sangrado vaginal de volumen variable. Expulsin de productos de la gestacin (incluye lquido amnitico en algunos casos). Al examen con espculo se visualiza sangrado proveniente de cavidad uterina con o sin cambios cervicales (borramiento y dilatacin).

9. EXMENES AUXILIARES: Test de confirmacin del embarazo (pregnosticn, sub BHGC). Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Sedimento de orina. Ecografa: revela restos en cavidad uterina o embrin, signos de vitalidad fetal, reas de desprendimiento de saco gestacional.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Embarazo ectpico. Hemorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo. Enfermedad del trofoblasto (Mola Hidatiforme). Desgarros del canal vaginal. Patologa crvico vaginal (cncer, plipos, cervicitis, etc).

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11. CUADRO CLNICO SEGN EVOLUCIN:

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a) AMENAZA DE ABORTO: Sangrado y/ o dolor tipo contraccin uterina (clico). No cambios cervicales.

b) ABORTO INMINENTE: Sangrado en mayor volumen y/o dolor tipo contraccin. Cambios cervicales (dilatacin y borramiento).

c) ABORTO INEVITABLE: Lo mismo que el inminente ms. Prdida de lquido amnitico.

d) ABORTO INCOMPLETO: Lo mismo que el inevitable ms: Restos en canal cervical o vaginal. Sospecha o evidencia de prdida parcial del contenido endouterino. Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente. Disminucin de la altura uterina.

e) ABORTO COMPLETO: Expulsin completa de los productos de la gestacin. Generalmente ocurre antes de las 6 semanas de gestacin.

f) ABORTO FRUSTRO, DIFERIDO O RETENIDO: actualmente su diagnstico es ecogrfico. Parmetros: No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 25 mm, utilizando la ecografa abdominal; o de 16 mm si utilizamos ecografa transvaginal. No identificacin de saco vitelino en un embarazo con dimetro gestacional promedio de 20 mm por ecografa abdominal; o de 13 mm con ecografa transvaginal. No visualizacin de latido cardiaco en un embrin con longitud corononalga mayor de 6 mm.

g) ABORTO SPTICO: presencia de fiebre de 38C a ms, acompaado de escalofros, sangrado y/o secrecin vaginal mal oliente en un proceso de aborto (Incompleto, Frustro, etc).
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ESTADIOS CLNICOS: ESTADIO I: Limitado al tero (Endometritis): Sndrome febril. Flujo vaginal mal oliente. Taquisfigmia (aumento de la frecuencia de pulso). ESTADIO II: Compromiso de anexos (Anexitis): A los signos anteriores se agrega: Dolor plvico y/o abdominal. Dolor a la movilizacin de cervix. ESTADIO III: Compromete rganos plvicos (Pelvi peritonitis): Signos de reaccin peritoneal. Taquipnea o polipnea (aumento de la frecuencia respiratoria). SHOCK SEPTICO: Hipotensin arterial. Oliguria o anuria. Hipotermia. Alteracin cido-metablica. Alteracin del sensorio (sopor, coma). 12. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. NIVEL A: Identificacin de signos de alarma y factores asociados. Colocacin de va segura (pasar 300 cc a chorro y luego continuar como va a 15 gts/min). Referencia oportuna con monitoreo materno estricto. SOLAMENTE SI EST CAPACITADO EL PERSONAL DE SALUD Y LA PACIENTE PRESENTA SANGRADO ABUNDANTE, realizar examen con espculo: Si encuentra restos en canal cervical, extraerlos con pinza de anillo o digitalmente en condiciones de asepsia y referir a la paciente.

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NIVEL B: Lo mismo que el NIVEL A. Realizar examen con espculo, tacto vaginal y/o extraccin digital de restos. Solicitar Hb, Hcto, Factor Rh y Hemograma. Si hay signos de descompensacin valorar el uso de expansores plasmticos (ver protocolo de shock hipovolmico). Si cuenta con personal capacitado e insumos, proceder segn NIVELC. De no contar con lo anterior referir a la paciente. Si la paciente presenta: fiebre, reaccin peritoneal, dolor a la movilizacin de cervix o secrecin purulenta o mal oliente, iniciar antibitico terapia con la triada (Ampicilina 1 gr EV c/6 hrs , CAF 1 gr EV c/8 hrs ms Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs). NIVEL C: a) AMENAZA DE ABORTO: Hospitalizacin. Reposo absoluto. Colocar va segura (pasar 300 cc a chorro y luego continuar como va a 15 gts/min). Administrar sintomticos para aliviar el dolor (Indometacina 25 mg VO c/8hrs). Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Sedimento de orina y urocultivo. Secrecin vaginal. Ecografa (determinar viabilidad de la gestacin). Tratar causa del aborto: ITU, Vulvovaginitis u otras. Manejo segn resultado de ecografa: Si la ecografa demuestra viabilidad, instaurar rgimen de reposo y tratar de precisar si existen causas que condicionen la amenaza de aborto. Si la ecografa demuestra cierto grado de desprendimiento placentario o se sospecha de dficit hormonal, indicar reposo absoluto y administrar progestgenos (Proluton, Lutogynestril fuerte, Luteal RL: 1 ampolla IM Stat).
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b) ABORTO INEVITABLE, INMINENTE Y ABORTO INCOMPLETO: Hospitalizacin. Colocar va segura. Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Sedimento de orina. Ecografa. Si es aborto del primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatacin del cuello uterino, si fuera necesario. AMEU si el tamao del tero es igual o inferior de 12 centmetros y no exista signos de infeccin. Si es aborto del segundo trimestre: Si el cuello uterino est abierto, no se ha expulsado el producto y la metrorragia no es abundante, procurar la expulsin con infusin continua de oxitocina (20 UI en 1litro de ClNa 9 a 20 gts /min ). Luego realizar legrado uterino. Si el cuello uterino esta cerrado, no existen contracciones uterinas y la metrorragia no es abundante, madurar el cuello con prostaglandinas (Misoprostol 200 mcg c/4 hrs en fondo de saco vaginal mximo 4 dosis). Luego realizar legrado uterino. Si la metrorragia es abundante evacuar el tero inmediatamente efectuando una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino o mediante histerotoma abdominal. c) ABORTO COMPLETO: Hospitalizacin, si el estado hemodinmico est alterado. Colocar va segura. Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Sedimento de orina. Ecografa (confirmar vacuidad uterina). Si es aborto del primer trimestre y el sangrado vaginal es abundante: Legrado uterino inmediato con infusin continua de oxitocina (20 UI en 1 litro de ClNa 9 a 20 gts/min). Administrar Ergotrate. Si es aborto del primer trimestre, el sangrado vaginal es mnimo y la ecografa informa tero vacuo: Tratamiento mdico ambulatorio.
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 Si es aborto del segundo trimestre: legrado uterino, con infusin continua de oxitocina (20 UI en 1litro de ClNa 9 a 20 gts /min ) y luego administrar Ergotrate IM. d) ABORTO FRUSTRO: Hospitalizar. Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina. Tiempo de coagulacin y sangra, fibringeno, recuento de plaquetas. Sedimento de orina. Ecografa para confirmar viabilidad fetal. Si el cuello uterino es permeable realizar legrado uterino previa dilatacin. Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas (misoprostol 200 mcg c/4 hrs en fondo de saco vaginal). Luego realizar legrado uterino. Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin realizar legrado uterino inmediatamente, con trasfusin simultnea de sangre fresca total. e) ABORTO SPTICO: Hospitalizacin en UCIM o en UCI segn el estado clnico. Monitoreo estricto de signos vitales. Diuresis horaria con sonda Foley permanente. Colocar va segura. Solicitar: Hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Lmina perifrica ( Hemlisis ). Recuento de plaquetas, fibringeno. Tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina. Sedimento de orina. Urea y creatinina. Hemocultivo, urocultivo. Cultivo de restos abortivos o de secrecin purulenta de cervix. Radiografa de trax y abdomen (de pie y en decbito). Ecografa.

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 Administrar lquidos intravenosos para lograr diuresis mnima

(0.5 cc/Kg/hr). Administrar sangre total si hemoglobina < 7 gr% o presenta anemia sintomtica. Tratamiento antibitico: segn estado clnico. ! Estado I: Ampicilina 1 gr c/6hrs + Gentamicina 80 mg c/8hrs + Cloranfenicol 1 gr c/8hrs EV. ! Estado II: Ceftriaxona 1 gr c/12hrs + Clindamicina 600 mg c/6hrs EV. ! Estado III: Ciprofloxacino 200 mg c/12 hrs + Metronidazol 500 mg c/8 hrs EV. Si no se logra estabilizar a la paciente con las medidas descritas trasladarla a UCI. (Monitoreo invasivo, PVC y uso de Dopamina). Una vez controlada la situacin y con tratamiento antibitico iniciado, se proceder al tratamiento quirrgico segn estado clnico: a) Legrado uterino: si el cuadro est limitado al tero y existen restos en cavidad (Estadio I). b) Histerectoma abdominal total ms salpingooforectoma unilateral o bilateral segn estado de los ovarios o expectativas reproductivas de la paciente si: - El cuadro alcanz los anexos (Estado II). - Existe absceso plvico (Estado III). - No existe respuesta al tratamiento conservador de la endometritis. Si a las 6 horas del legrado uterino no se evidencia signos de mejora pasar a histerectoma.

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FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

1. NOMBRES: Embarazo ectpico ( O00.9). 2. DEFINICIN: Implantacin anormal del saco gestacional (fuera de la cavidad uterina). 3. FRECUENCIA: 0.5 a 1% de todos los embarazos. Es causa del 2.9% de muertes maternas en la Regin de Ayacucho (*). 4. ETIOLOGA: Presencia de obstculos para la migracin del huevo fecundado o alteraciones del endometrio para su implantacin. 5. FACTORES ASOCIADOS: Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI). Uso de progestgenos orales. Antecedente de embarazo ectpico. Antecedente de ciruga tubrica previa. Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU). Tuberculosis. Endometriosis. 6. SIGNOS DE PELIGRO: Sangrado vaginal. Dolor plvico abdominal. Distensin abdominal. Palidez marcada. Desmayos o prdida del conocimiento, en especial en la posicin erguida o al cambiar de posicin. 7. COMPLICACIONES: Shock hipovolmico. Abdomen agudo quirrgico. Muerte materna. ! Secuelas: Infertilidad y otras derivadas de la ciruga de urgencia.

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

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8.

CUADRO CLNICO: Amenorrea de corta duracin. Sangrado vaginal de volumen variable. Hipotensin ortosttica. Dolor plvico agudo. Tumoracin anexial dolorosa. Signos de irritacin peritoneal.

9. EXAMENES AUXILIARES: Dosaje de Gonadotropina corinica humana, en cantidad menor de 6,000 UI/ml (cada tercer da se debe duplicar esta cifra). Si es negativo se puede excluir el diagnstico en el 99% de los casos. Ecografa revela tero vaco o decidua hiperplsica. Tambin se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y lquido en fondo de saco en caso de complicacin. El examen de orina puede revelar la existencia de un cuadro infeccioso inflamatorio como cuadro a diferenciar. 10. PROCEDIMIENTO AUXILIAR: Culdocentesis. 11. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Aborto. Hemorragia uterina disfuncional. Enfermedad del trofoblasto. Enfermedad inflamatoria plvica. Infeccin urinaria. Apendicitis. Pelvi peritonitis. 12. CLASIFICACIN: No complicado. Complicado: si se ha roto y produce hemorragia intra abdominal. 13. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. NIVEL A Y NIVEL B: Identificar signos de peligro y factores asociados. Colocar va segura. Referir inmediatamente con monitoreo materno estricto a NIVEL C.
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 Hospitalizar. Colocar va segura: a). Embarazo ectpico complicado: Valorar estado hemodinmico: - Estable: realizar pruebas para confirmar diagnstico, luego laparatoma exploratoria. - Inestable: laparotoma exploratoria. b). Embarazo ectpico no complicado: Conducta expectante, aplicable en pacientes disciplinadas, asintomticas, con embarazo ectpico integro, saco gestacional menor de 30 mm, sin actividad cardiaca embrionaria y niveles de B HCG menor de 2,000 UI/ml. - Tratamiento mdico: metrotexate 1mg/Kg IM los da 1, 3, 5 y 7. 5 mg VO c/8h durante 5 das. - En ambos casos se debe administrar Acido Flico y realizar control hematolgico estricto: (Hemograma, TGO, TGP, creatinina, etc.). Tcnica quirrgica: Depende de las condiciones de la paciente y de sus deseos sobre un futuro embarazo: Ectpico tubario con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores: Salpinguectomia simple, conservando el ovario. Ectpico tubario no estallado, con la trompa contralateral inexistente o patolgica y con deseo de nuevos embarazos: Salpingostoma lineal en la porcin antimesosalpingeana. Ectpico tubario asentado en la porcin mas externa de la trompa, en paciente deseosa de nueva gestacin: Preservar la parte sana de la trompa para futura plasta tubaria. Puede ser suficiente la expresin fmbrica. Ectpico ovrico: reseccin parcial o total (en funcin de las condiciones y deseos de maternidad). Ectpico intersticial: adems de la salpingectoma puede ser necesario la metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado e incluso la histerectoma. Ectpico abdominal: debe tenerse especial cuidado en no lesionar los rganos en los que esta asentada la placenta. Puede ser necesario dejar la placenta in situ. En todos los casos es importante: Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.
Dejar drenajes quirrgicos intra abdominales en caso de ser necesario.
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[NIVEL C:

FLUJOGRAMA DE ATENCION DE EMBARAZO ECTOPICO

1. NOMBRES: Placenta previa (O44), Desprendimiento prematuro de placenta (O45), Ruptura uterina (O71) y otras menos frecuentes: Vasa previa, ruptura de seno marginal. 2. DEFINICIN: sangrado vaginal acompaado o no de dolor en una gestante con ms de 22 semanas de gestacin. 3. FRECUENCIA: aproximadamente el 2% de todos los embarazos. Causa del 10.8% de muertes maternas en la regin Ayacucho (*). Placenta previa 1.0 % de partos. DPP 0.8% de partos. Ruptura uterina 0.2% de partos. 4. ETIOLOGA:

Placenta Previa

DPP

Ruptura Uterina
- Espontnea: en tejido cicatricial previo. - Traumtica: En Parto obstruido y/o Yatrognica obsttrica.

- Ruptura vascular en la - Deficiencia de la decidua basal. capacidad histoltica Aumento brusco de la del trofoblasto. presin venosa uterina - Placenta grande o en el espacio nter anormalmente inserta. velloso. - Vascularizacin defectuosa (miomas, Cicatrices).

5. FACTORES ASOCIADOS

Placenta Previa
- Gran Multiparidad. - Edad > 35 aos. - Antecedentes de LU, Endometritis, Cesreas, Miomectomas. - Periodo nter gensico corto. - Situaciones Anmalas.

DPP
- Antecedente de DPP. -H.I.E. - Cordn breve. - Embarazo mltiple. - Polihidramnios. - Traumatismo abdominal. - Yatrognica : Uso indebido de oxitocina, Versin externa.

Ruptura Uterina
- Ciruga uterina previa. - DCP - TDP disfuncional - Gran Multiparidad - Antec. de LU y/o infeccin uterina Previa. - Yatrognica: Uso indebido de oxitocina, maniobra de Kristeller, Parto instrumentado.

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

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6.

SIGNOS DE PELIGRO: Sangrado vaginal profuso. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taquipnea. tero tetnico. Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. Palidez marcada, cianosis, alteraciones del sensorio, frialdad distal (SIGNOS DE SHOCK).

7. CUADRO CLNICO, DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: CLINICA

DOLOR SANGRADO VAGINAL PLACENTA PREVIA no Rojo Vivo DPP si
Rojo Oscuro (ausente en DPP oculto)

RUPTURA UTERINA si Rojo Oscuro Escaso - Hiperdinamia en

inminencia de rotura uterina. - Cese de contracciones uterinas y palpacin de partes fetales en rotura establecida.

TONO UTERINO

Normal

Aumentado

FCF

Normal o variable

Variable o ausente

Variable o ausente

Taquicardia o CAMBIOS hipotensin segn HEMODINAMICOS prdida sangunea.

Ninguno o signos de Ninguno en inminencia. shock segn grado Signos de shock en de desprendimiento rotura establecida.

8. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A Y B : Reconocer los signos de peligro y factores asociados. Estabilizar a la paciente: Permeabilizar va area. Colocar va segura (ver protocolo de shock hipovolmico), mantener volumen circulante, con 2 vas permeables de ser necesario. Colocar sonda Foley permanente, control de diuresis (NIVEL B).

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 Monitoreo estricto y permanente de funciones vitales durante el traslado. Referir a NIVEL C, acompaado por profesional capacitado en manejo de Emergencias Obsttricas y familiar (posible donante). NIVEL C: CRITERIOS GENERALES DE MANEJO: Estabilizar en Emergencia segn criterios antes descritos. Solicitar: Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh. Pruebas cruzadas. Recuento de plaquetas. HIV (previa autorizacin de la gestante). VDRL. Realizar examen clnico y determinar estado general de la paciente. Realizar examen obsttrico: Especuloscopa cuidadosa. Determinar insercin placentaria y edad gestacional por ecografa. Realizar tacto vaginal en condiciones de operabilidad. Solicitar depsito de sangre. Realizar diagnstico diferencial: Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta. Ruptura uterina. Transfundir sangre total cuando los niveles de Hemoglobina sean < 7.0 gr % y/o expansores plasmticos si se presenta signos de hipovolemia. Hospitalizar en UCIM de acuerdo a gravedad. Monitoreo materno fetal estricto: Pulso, PA, FCF, dinmica uterina y tono uterino cada 15 minutos. Delimitar altura uterina. Colocar pao perineal permanente para cuantificar sangrado. Controlar diuresis horaria.
51

9.

MANEJO NOSOLGICO (segn diagnstico):

9.1. PLACENTA PREVIA: De acuerdo a la magnitud del sangrado: a.- Hemorragia severa: sangrado vaginal mayor de 300 cc. - Cualquiera sea la edad gestacional: cesrea - Procurar ingresar a sala de operaciones previa trasfusin de sangre total o en forma simultnea. - Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior, histerectoma. b.- Hemorragia leve: sangrado vaginal menor de 300 cc. Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal: b.1- Feto inmaduro, edad gestacional < 34 semanas: - Maduracin Pulmonar con Corticoterapia: Dexametasona 4 mg EV c/6 hrs (8 dosis). - Culminar el embarazo por la va ms apropiada, si el sangrado no cede. - Si el sangrado cede: actitud expectante (ver medidas generales). B.2- Feto maduro, de acuerdo a las pruebas de madurez fetal y edad gestacional por ecografa: - Culminar la gestacin por la va ms apropiada. Por la localizacin de la Placenta: a.- Placenta previa total: cesrea. b.- Placenta Previa Marginal o Insercin Baja: parto vaginal monitorizado. C.- Placenta Previa Parcial: va vaginal si el parto es inminente (dilatacin > a 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesrea si el sangrado es profuso. CONSIDERACIONES PARA EL ALTA DE GESTANTE CON PLACENTA PREVIA: Paciente y familiares responsables. Distancia de su casa al Hospital corta. Indicaciones claras y precisas: limitar actividad fsica, no relaciones sexuales. Ante otro episodio de sangrado reingreso inmediato. Ante cualquier duda, permanecer en el hospital hasta solucionar el caso.

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9.2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA: DPP LEVE: desprendimiento menor del 30 %. a.- Mayor de 34 semanas: terminar gestacin por cesrea. b.- Menor de 34 semanas: paciente estable y FCF estable; realizar maduracin pulmonar (ver protocolo de maduracin pulmonar), luego terminar la gestacin por cesrea. DPP MODERADO A SEVERO: desprendimiento mayor del 30%. a.- Terminar el embarazo por cesrea independiente de la EG. b.- Inminencia de parto: chance vaginal con soporte hemodinmico. c.- En caso de feto muerto: Si la anemia no es grave y no existen transtornos de la coagulacin intentar el parto vaginal, segn las condiciones obsttricas. Cesrea urgente con: - Shock hipovolmico, no esperar recuperar a la paciente para ingresar a sala de operaciones, hacerlo simultneamente. - Transtornos de la coagulacin. - Insuficiencia renal aguda. - Induccin fallida o malas condiciones para induccin. d.- tero de Couvelaire: Puntos de B. Lynch o Histerectoma

9.3. RUPTURA UTERINA: a.- Inminencia de ruptura uterina: Cesrea inmediata. b.- Ruptura uterina: Laparotoma exploratoria: proceder segn hallazgos, paridad de la paciente y estado general. Reparacin de ruptura o histerectoma.

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FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIA PUERPERAL
1. NOMBRES: Hemorragia puerperal inmediata (O72.1), Hemorragia puerperal tarda (O72.2 ). 2. DEFINICIN: Prdida sangunea mayor de 500 cc durante las primeras 24 hrs despus del parto. Diferencia del hematocrito en ms del 10%, en comparacin al ingreso. Sangrado post parto con cambios hemodinmicos que requiere transfusin de sangre total. a. Hemorragia puerperal inmediata: Se presenta en las primeras 24 hrs postparto. b. Hemorragia puerperal tarda: Prdida sangunea despus de las 24 hrs post parto, hasta la culminacin del puerperio. 3. FRECUENCIA: Se presenta hasta el 10% de los partos, es la primera causa de muerte materna en el Per y en la Regin Ayacucho (47.8%) (*). 4. ETIOLOGA: a. Hemorragia puerperal inmediata: Atonia uterina. Retencin placentaria o de restos placentarios (alumbramiento incompleto). Laceracin del canal del parto (desgarros y/o hematomas). Inversin uterina. Coagulopatas. Ruptura Uterina. b. Hemorragia puerperal tarda: Retencin de restos placentarios. Endometritis. Subinvolucin uterina. 5. FACTORES ASOCIADOS:
Clnica Antecedentes Atonia Uterina Multiparidad Edad > 35 aos
- Sobredistensin uterina: (macrosoma, polihidramnios, embarazo mltiple) - Parto prolongado - Parto precipitado - Miomatosis uterina - DPP

Retencin Placenta y/o Restos Cesrea Legrado Uterino

- Miomatosis uterina - Adherencia anormal de la placenta - Lbulo placentario aberrante

Laceracin de Canal del Parto Ciruga vaginal previa - Feto macrosmico - Parto precipitado - Parto instrumentado - Extraccin podlica - Perin corto, fibroso

Inversin Uterina Inversin Uterina previa

Caractersticas especiales

Placenta adherente (acretismo)

(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003

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Clinica

Atonia Uterina

Retencin Placenta Lacerin de Canal y/o Restos del Parto

- Mala conduccin del parto. - Mal manejo del alumbramiento. - Mala tcnica de extraccin manual de placenta.

Inversin Uterina
- Mala tcnica de atencin del alumbramiento. - Mala tcnica de extraccin manual de placenta.

Intervencin del proveedor de servicios

Mal uso de oxitcicos, sedantes, sulfato de magnesio, relajantes uterinos.

- Mala tcnica de atencin del expulsivo. - Mala tcnica en Episiorrafia o sutura de desgarros. - Parto precipitado.

6. DIAGNOSTICO: Atona Uterina: Sangrado vaginal abundante. Utero sub involucionado. Utero no se contrae con la administracin de oxitcicos. Retencin placentaria: Placenta adherida por ms de 30 minutos despes del parto. Adherida por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido. Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto): Subinvolucin uterina. Sangrado vaginal. Placenta incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas ovulares). Laceracin de canal del parto: Sangrado rojo rutilante con tero contrado. Evidencia de laceraciones y/o desgarro en mucosa vaginal y/o en cervix. Inversin uterina: Utero no palpable a nivel del abdomen, pero palpable en canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo. Ruptura Uterina: Sangrado con tero contraido. No evidencia de laceraciones del canal del parto. 7. SIGNOS DE PELIGRO: Sangrado vaginal abundante. Taquicardia materna. Hipotensin arterial. Taquipnea. Shock hipovolmico. Test de Winner positivo (no coagula la sangre).
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8.

COMPLICACIONES: Anemia aguda. Shock hipovolmico. CID. Insuficiencia renal. Panhipopitutarismo. Muerte materna.

9. CONDUCTA Y TRATAMIENTO POR NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Reconocer signos de alarma y factores asociados. Colocar va segura con oxitocina 20 UI a 40 gts/min (no administrar oxitocina va EV en bolo). Si el sangrado es abundante colocar otra va segura con ClNa a 9, sin agregados (en el otro brazo) y pasar a chorro. Masaje uterino o compresin bimanual externa, previa evacuacin de vejiga con sonda Foley. Referencia oportuna. Monitoreo estricto de funciones vitales y de los signos de peligro durante la referencia. Extraccin manual de placenta y/o evacuacin digital de cogulos del tero si se cuenta con PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO y existen condiciones en el Establecimiento. NIVEL B: Hemorragia Puerperal Inmediata: Lo mismo que el NIVEL A. De ser necesario canalizar otra va segura a chorro. Si el paciente continua hemodinmicamente inestable (VER PROTOCOLO DE SHOCK HIPOVOLEMICO). Evacuacin digital de cogulos y revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas. Tratamiento segn la causa: I. Atona uterina: Methergin 1 ampolla (0,2 mg) IM, con presin arterial en valores normales. Se puede repetir a los 15 minutos. Revisin manual de la cavidad uterina (escobillonaje), extraer cogulos y restos. Masaje uterino o compresin bimanual externa continuo por 20 minutos. Misoprostol 4 - 5 tabletas de 200 mcg fraccionadas va rectal.
59

II. Retencin Placentaria: (Ver procedimiento para extraccin manual de placenta) III. Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto): Revisin de placenta y membranas. Legrado uterino con legra puerperal, de no ser posible referencia oportuna, realizando masaje o compresin bimanual externa. Iniciar tratamiento antibitico con Ampicilina 1g EV stat. IV. Laceracin del canal del parto: Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: - Desgarros perineales y vaginales: con catgut crmico 2/0. - Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillo los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico 2/0. Hematomas: referir a la paciente con monitoreo materno estricto. En casos de desgarros perineales de tercer y cuarto grado, o ante imposibilidad de suturar o identificar el lugar del sangrado realizar taponamiento vaginal con gasas y referir inmediatamente con primera dosis de antibitico: Ampicilina y Gentamicina. V. Inversin uterina: referencia oportuna. VI. Sospecha de coagulopata: referencia oportuna. VII. Ruptura uterina: referencia oportuna. En hemorragia puerperal tarda: I. Retencin de restos placentarios: referencia oportuna. II. Sub involucin uterina: referencia oportuna. III. Endometritis: Ver protocolo de fiebre puerperal (Endometritis). NIVEL C: Hemorragia puerperal inmediata: proceder en forma simultanea. Lo mismo que el NIVEL B. Si la paciente continua hemodinmicamente inestable VER PROTOCOLO DE SHOCK HIPOVOLEMICO. Considerar transfusin sangunea con sangre fresca total si Hb < 7 gr % o en presencia de anemia sintomtica. Solicitar Hb, Grupo y Factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas y sangre fresca total. Revisin del canal del parto con valvas para determinar las posibles causas.

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Tratamiento segn la causa: I. Atona uterina: Revisin de la cavidad uterina con legra puerperal (extraer cogulos y restos). Masaje uterino o compresin bimanual externa. Masaje uterino o compresin bimanual interna. Methergin 1 amp IM, que se puede repetir a los 15 minutos, con PA de valores normales. Misoprostol 4 - 5 tabletas de 200 mcg fraccionadas va rectal. Si no cede pasar a SOP para: Infiltracin cornual con oxitocina. - Puntos de B. Lynch, si paciente desea conservar fertilidad. - Histerectoma sub total. II. Retencin placentaria: Ver procedimiento para extraccin manual de placenta. III. Retencin de restos placentarios (alumbramiento incompleto): Lo mismo que el NIVEL B. Continuar con antibitico terapia. Si condiciones cervicales no permiten, pasar a SOP. IV. Laceracin del canal del parto: Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar de sangrado y reparar: Desgarros perineales y vaginales: con catgut crmico 2/0. Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con catgut crmico 2/0. Continuar antibioticoterapia ya iniciada. Hematomas: debridarlos y realizar hemostasia. V. Inversin uterina: Pasar a SOP y administrar anestesia general (Halotano). Si la placenta an no se desprendi, separarla antes de intentar la reposicin. Reposicin manual del tero empujando con la mano cerrada y la palma hacia arriba (maniobra de Johnson). De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal. Hipofibrinogenemia: transfundir sangre fresca total.

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VI. Ruptura uterina: la presencia de solucin de continuidad por si sola no es indicacin de ciruga; si la hemorragia es excesiva pasar a SOP para reparar las laceraciones o realizar histerectoma segn la extensin de la ruptura, su localizacin, estado de la paciente y expectativas reproductivas de la paciente. VII. Coagulopata: transfusin de hemoderivados.

Hemorragia puerperal tarda: I. Retencin de restos placentarios: Legrado puerperal: debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal es muy friable y su perforacin es fcil. Uso de oxitcicos. II. Sub involucin uterina: Legrado puerperal. Uso de oxitcicos. Antibitico terapia. III. Endometritis: Ver protocolo de fiebre puerperal (Endometritis).

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FLUJOGRAMA DE ATENCION DE HEMORRAGIA PRIMERA POST PARTO

1. DEFINICION: Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se produce cuando existe una disminucin crtica de la volemia eficaz (entindase flujo sanguneo). 2. FRECUENCIA: Variable, aproximadamente 01 caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2% y fetal del 65%. Es la primera causa de mortalidad materna en el Per y en la Regin Ayacucho: 58.6%. (*) 3. ETIOLOGA: Hemorrgico: Hemorragia interna. (embarazo ectpico roto) Hemorragia externa (aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina, alumbramiento incompleto, retencin placentaria, desgarros cervicales y/o perineales). No hemorrgico: Prdidas intestinales ( vmitos, diarreas). Prdidas extraintestinales (uso de diurticos). Tercer espacio (ascitis, obstruccin intestinal). 4. DIAGNSTICO: A. Anamnesis: Identificacin de antecedentes y factores de riesgo segn etiologa. Sntomas y signos: - Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos Corporales. - Taquicardia > 100 latidos x min. - Alteraciones de la conciencia. - Hipotensin (PA < 90/60 mmHg). - Oliguria.
(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003.

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B. Examen fsico: b.1). Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:

Clnica
Conciencia Piel Taquipnea Presin Sistlica Presin Arterial Frec. Cardiaca Llenado Capilar Diuresis % Perdida de Sangre Acidosis Metablica

Temprano
Alerta y ansiosa

Shock Tardio
Desorientada Fra, plida, cianosis < de 60 mm. Hg. Hipotensin supina De 2 a 3 segundos < 20 ml/hora Si

Irreversible
Obnubilada, coma Ciantica, fra > 40 resp. por minuto Ausente
Presin diastlica no medible

Normal 20 a 30 resp. por minuto 30 a 40 resp. por minuto Normal, < 80 mm Hg. Hipotensin Ortosttica De 1 a 2 segundos 20-30 ml/hora 15-30 % No

> 100 latidos por minuto > 120 latidos por minuto

140 latidos por minuto > de 3 segundos Anuria Si

(750-1500 cc.) 30-40 % (1500-2000 cc.) > 40 % (+ de 2000 cc.)

b.2). Manifestaciones propias de la etiopatogenia. 5. TRATAMIENTO: Objetivos Generales: 1. 2. 3. 4. 5. Mantener Presin sistlica 90 mmHg. Mantener volumen urinario 0,5 ml / Kg /hr. Piel tibia con temperatura normal. Estado mental normal. Controlar el foco de la hemorragia.

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6. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Mantener va area permeable. Reposicin del volumen circulante: Canalizar 2 vas seguras a chorro (2 litros de ClNa a 9). No administrar lquidos por va oral. Procurar no usar expansores plasmticos. Colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo, abrigada y con piernas elevadas (si es gestante de la segunda mitad del embarazo). Referir inmediatamente a NIVEL C. NIVEL B: Lo mismo que el NIVEL A. Asegurar oxigenacin adecuada: Oxigenoterapia por mscara de Venturi o cnula binasal 6 a 8 litros por min. Si despus de pasar 2 litros de ClNa 9 persisten signos de hipovolemia, valorar el uso de expansores plasmticos (Haemaccel o Dextran 5%), pasar a chorro los primeros 15 a 20 min y luego 40 gts/min. Colocar sonda Foley con bolsa colectora preferentemente, control de diuresis. Referir inmediatamente a NIVEL C. NIVEL C: Lo mismo que el NIVEL A y B. Solicitar hematocrito, Hb, Hcto, Grupo sanguneo y Factor Rh, perfil de coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica (urea y creatinina), examen de orina, electrolitos y gases en sangre arterial. Continuar con oxigenacin (saturacin de O2 > 90%). Transfusin de sangre fresca total si Hb < 7 gr % o anemia sintomtica independientemente del valor de la Hb. Identificar y corregir la causa bsica de la disminucin del flujo sanguneo (considerar necesidad quirrgica). Hospitalizar en UCI.

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1. NOMBRES: Pre eclampsia (O14.9), Eclampsia (O15.9), Hipertensin transitoria de la gestacin (O13), Hipertensin crnica (O16), Hipertensin crnica ms preeclampsia sobre agregada (O11). 2. DEFINICIN: Grupo heterogneo de procesos patolgicos cuyo denominador comn es el incremento de la presin arterial (PA) durante la gestacin. Se clasifican en: Hipertensin inducida por el embarazo: - Preeclampsia leve y severa. - Eclampsia. II. Hipertensin transitoria de la gestacin. III. Hipertensin arterial crnica, de cualquier causa independiente de la gestacin. IV. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida. 3. FRECUENCIA: Ocurre en el 5 a 10% de las gestaciones. Es la tercera causa de muerte materna en el Per y la segunda en Ayacucho (10.8%). Origina del 17 al 24% de muertes perinatales. (*) 4. ETIOLOGA: La etiologa de la pre eclampsia es desconocida, pero se sabe que existe una insercin placentaria defectuosa que origina una menor sntesis de sustancias vasodilatadoras, predominando la vaso constriccin. I.

5. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO: PA > 140/90 mmHg en dos ocasiones con un intervalo mnimo de 4 horas. Incremento de la PA sistlica en 30 mmHg o ms, y/o Incremento de la PA diastlica en 15 mmHg o ms, comprobadas en dos ocasiones con intervalo mnimo de 4 horas.
Procedimiento de la toma de la presin arterial: Condiciones: lugar tranquilo, reposo previo de 10 minutos, sentada con el brazalete en el brazo derecho a la altura del corazn o a dos treveses de dedo por encima del pliegue del codo. Instrumental: manmetro de mercurio. Mtodo: PA sistlica: cuando aparece el primer ruido. PA diastlica: cuando desaparecen los ruidos.
(*) Fuente DIRESA Ayacucho 1999-2003
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6.

FACTORES ASOCIADOS: Antecedentes de hipertensin en madres o abuelas. Antecedente de hipertensin en embarazo anterior. Edad menor de 20 y mayor de 35 aos. Primera gestacin. Periodo nter gensico largo. Embarazo mltiple actual. Obesidad. Hipertensin crnica. Diabetes mellitus. Presin arterial diastlica > 80 mmHg en el segundo trimestre del embarazo. Pobreza extrema. 7. 8. SIGNOS DE ALARMA: Cefalea intensa (dolor de cabeza). Escotomas (ver lucecitas). Acfenos o tinnitus (zumbido de oidos). Edema generalizado y/o incremento de peso exagerado o inadecuado. Epigastralgia (dolor en boca de estmago). Convulsiones o prdida del conocimiento. Disminucin de la percepcin de movimientos fetales. Ictericia (color amarillo en ojos y piel). Coluria (tinte amarillo de la orina). Hematuria (orina con sangre). COMPLICACIONES: Eclampsia. Ruptura o hematoma heptico. Insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar agudo. Insuficiencia renal. Sndrome HELLP (Hemlisis, enzimas hepticas elevadas y plaquetopenia) Coagulacin intravascular diseminada (CID). Desprendimiento de retina, Amaurosis o ceguera sbita. Accidente cerebrovascular. Muerte materna.

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9. SECUELAS: 9.1. Maternas: Hipertensin crnica. Diabetes. Ceguera irreversible. Lesiones neurolgicas.

9.2. Perinatales: Prematuridad. Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU). Alteraciones metablicas: Hipoglicemia. Sufrimiento fetal. Muerte fetal intra tero. Muerte en periodo neonatal. Retardo en el desarrollo y aprendizaje.
10. CRITERIOS DIAGNSTICOS: I. Hipertensin inducida por la gestacin: Aparicin del sndrome de hipertensin ms proteinuria, despus de las 20 semanas de gestacin. Pre eclampsia leve. Presencia de: PA entre 140/90 mmHg y 160/110 mmHg, o incremento de la PA sistlica en 30 mmHg o ms, y/o incremento de la PA diastlica en 15 mmHg o ms. Proteinuria de 3 a 5 gr/lt en orina de 24 hrs, o proteinuria cualitativa de 1 a 2 (+) con cido sulfosaliclico. Pre eclampsia severa. Presencia de: PA > 160/110 mmHg o incremento de la PA sistlica en 60 mmHg o ms, y/o incremento de la PA diastlica en 30 mmHg o ms. Proteinuria > 5gr/lt en orina de 24 hrs, o proteinuria cualitativa 3 (+) con cido sulfosaliclico. Presencia de signos de alarma: Escotomas centellantes, acfenos o tinnitus, hiperreflexia, epigastralgia, etc. Oliguria: < 500 ml/24 hr. Edema pulmonar. Disfuncin heptica. Transtorno de la coagulacin. Elevacin de creatinina srica.
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 Eclampsia: Crisis de convulsiones generalizadas que sobreviene bruscamente a un estado hipertensivo del embarazo, no tiene relacin directa con el grado o gravedad de la hipertensin. II. Hipertensin transitoria de la gestacin: hipertensin leve ( no mayor de 140/90 mmHg) sin edema, ni proteinuria, que aparece en el tercer trimestre de la gestacin y desaparece despus de la gestacin (hasta 12 semanas post parto). III. Hipertensin crnica: Hipertensin (140/90 mmHg o ms) que precede al embarazo. Hipertensin (140/90 mmHg o ms) detectada antes de las 20 semanas de gestacin. Hipertensin persistente mucho despus del embarazo. IV. Hipertensin crnica con pre eclampsia sobreaadida: su diagnstico exige la documentacin de hipertensin crnica subyacente, a la que se agrega: Elevacin de la PA sistlica en 30 mmHg o ms, y/o elevacin de la PA diastlica en 15 mmHg o ms. Proteinuria > 1gr/lt. Edema patolgico. 11. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVELES DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Evaluar PA (ver procedimiento). Pre eclampsia leve: referir a NIVEL B. Pre eclampsia severa o eclampsia: Colocar va segura ms 10 gr. de Sulfato de magnesio (diluido en1 lt de ClNa 9 ) pasar 400 cc a chorro y mantener a 30 gts/min. Si PA>160/110 mmHg administrar nifedipino 10 mg Va oral Stat. Referir a NIVEL C con monitoreo fetal estricto. NIVEL B: Evaluar PA y solicitar exmenes de laboratorio (creatinina, cido rico, plaquetas, TGO, TGP, Hb, Hcto). Pre eclampsia leve: Paciente hospitalizada o en hogar materno ( a menos que sea responsable y acuda a su control diario).
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a. Control materno: Determinacin diaria de PA, peso, proteinuria y diuresis. Exmenes de laboratorio: creatinina, cido rico. Visita domiciliaria al da siguiente en caso de que no acuda la gestante a su cita. b. Control fetal: Autocontrol de movimientos fetales diario. NST clnico cada 48 hrs. Perfil biofsico ecogrfico semanal (si cuenta el establecimiento). c. Instrucciones a la gestante: Limitacin de la actividad fsica, reposo en cama. Dieta hiperproteica, hipoglcida normosdica. Acudir inmediatamente al Centro de Salud si aparecen los signos de alarma.

d. Si la gestacin es a trmino: inducir trabajo de parto con oxitocina a dosis constante (10 UI de oxitocina diluidas en 1 lt de ClNa al 9 EV a 12 gts/min. por 12 hrs.). e. Referir a NIVEL C si: Aparecen signos de alarma. Paciente no cumple con indicaciones mdicas en su domicilio. Enfermedad evoluciona a pre eclampsia severa. Gestacin es pretrmino y se encuentra en trabajo de parto. Induccin es fallida.

Pre eclampsia severa: Colocar va segura con 10 gr de Sulfato de magnesio (diluido en 1 lit. de ClNa 9), pasar 400 cc a chorro y mantener a 30 gts/min. Su uso obliga a monitorizar estrictamente frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis materna. En caso de sobredosis administrar gluconato de calcio al 10% EV 20cc cada hr (no ms de 8 dosis). Colocar segunda va segura para hidratar y mantener a 40 gts/minuto. Colocar sonda Foley y monitorizar diuresis horaria. Administrar 1 gr de Metildopa VO cada 12 hrs. Si PA > 160/110 mmHg administrar nifedipino 10 mg VO Stat; si despus de 15 minutos persiste PA elevada repetir la dosis hasta un mximo de 3 dosis. Referir a NIVEL C.
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 Eclampsia: Realizar lo indicado para pre eclampsia severa ms: Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo). Proporcionar oxigeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia, 4-6 lts/min con mscara Venturi o cnula binasal. Asegurar permeabilidad de ambas vas seguras. Monitorizacin materno fetal estricto. Diuresis horaria. Referir a NIVEL C. NIVEL C: I. Hipertensin inducida por la gestacin: Pre eclampsia leve: Su control ser en principio ambulatorio, en consultorio de alto riesgo, cada 4 das, realizndose: a. Control materno: Determinacin de PA, peso, proteinuria y diuresis. Exmenes de laboratorio: creatinina, cido rico, plaquetas, TGO, TGP, Hb y Hcto. b. Control fetal: Autocontrol de movimientos fetales diario. NST cada 48 horas. Perfil biofsico ecogrfco semanal. c. Instrucciones a la gestante: Limitacin de la actividad fsica, reposo en cama. Dieta hiperproteica, hipoglucida normosdica. Acudir inmediatamente al hospital si aparecen los signos de alarma. d. Hospitalizar si: Aparecen signos de alarma. Paciente no cumple con indicaciones mdicas en su domicilio. Enfermedad evoluciona a pre eclampsia severa. e. Control en hospitalizacin: Dieta hiperproteica, hipocalrica normosdica. Reposo relativo. Control de funciones vitales y obsttricos cada 4 hrs en hoja aparte. Peso y proteinuria cualitativa diario. Autocontrol de movimientos fetales. NST electrnico cada 48 horas. Ecografa ms perfil biofsico semanal.

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f. Considerar culminar la gestacin: Pre eclampsia leve con feto a trmino. Pre eclampsia aparentemente controlada, que empeora
bruscamente (incremento significativo de la PA o del cido rico). Sufrimiento fetal crnico: pruebas de bienestar fetal alteradas, lquido amnitico verdoso. Crecimiento fetal retardado (RCIU): curva de crecimiento plana. Ruptura prematura de membranas.

g. La va de culminacin electiva es la vaginal, dndose un tiempo de 12 horas como mximo. Pre eclampsia severa: hospitalizar y realizar: a. Monitoreo materno fetal estricto: PA, Pulso, FR, FCF. Diuresis horaria. Reflejo rotuliano. Proteinuria cualitativa. Tono uterino Presencia de signos de alarma. b. Balance hdrico estricto. c. Medidas higinico dietticas: Dieta hiperproteica, hipocalrica, normosdica. Reposo relativo. Peso y proteinuria cualitativa diario. d. Control fetal: Autocontrol de movimientos fetales. NST electrnico diario. Perfil biofsico ecogrfico cada 48 hrs. e. Solicitar exmenes auxiliares: Hb, Htco, creatinina, cido rico, sedimento de orina, TGO, TGP. Recuento de plaquetas, tiempo de Protombina (TP), tiempo de trompoplastina (TPT) y fibringeno. Frots de sangre perifrica. Orina de 24 hrs (proteinuria). f. Medicacin: Anticonvulsivante: Sulfato de Magnesio 10 gr diluidos en 1 lt de ClNa al 9 , pasar 400 cc a chorro y luego mantener a 30 gts/min. Su uso obliga a monitorizar estrictamente frecuencia respiratoria, reflejos osteotendinosos y diuresis materna. En caso de sobredosis administrar gluconato de calcio al 10% EV 20cc cada hr (no ms de 8 dosis).
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 Hidratacin: ClNa 9 50 cc/Kg peso/24 hrs. Antihipertensivo: - Nifedipino 10 mg VO condicional a PA > 160/110 mmHg. - Metildopa 1 gr. VO c/12 hrs. g. Culminar la gestacin si: Feto a trmino (> 37 semanas). Feto con edad gestacional > 35 semanas, si aparecen signos de alarma. Feto < 35 semanas con maduracin pulmonar por 48 hrs si aparecen signos de alarma. h. Si las condiciones lo permiten induccin de trabajo de parto con oxitocina a dosis constante ( 12 gts/min por 12 hrs ). Eclampsia: Las siguientes me didas se deben adoptar tan pronto se produzca el ataque convulsivo en forma simultanea. a. Hospitalizacin en UCI. Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo, intubacin orofarngea, traqueostoma). Control de la ventilacin oxigenacin (equilibrio cido - bsico, pulsometra continua), oxigeno en concentracin suficiente para controlar la hipoxemia. Asegurar permeabilidad de va endovenosa. Monitorizacin hemodinmica estricta. Diuresis horaria estricta. Control de PVC. Paciente en decbito lateral izquierdo. b. Valoracin de las posibles alteraciones funcionales: Funcin heptica: TGO, TGP. Funcin renal: creatinina, cido rico, sedimento de orina Sistema de coagulacin: recuento de plaquetas, tiempo de protombina y tiempo parcial de tromboplastina. Descartar siempre la presencia de HELLP. c. Medicacin: Tratamiento de las convulsiones: - Sulfato de Mg 10 mg en 1 lt de ClNa 9 a 400 cc a chorro y luego 30 gts/min. Tratamiento antihipertensivo: - Metildopa 1 gr VO c/12 hrs. - Nifedipino 10 mg VO condicional a PA >160/110 mmHg. d. Controlada las convulsiones, valorar las condiciones maternas para culminar la estacin, independientemente de la viabilidad fetal.
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e. Precauciones post parto: Mantener a la paciente en UCI o en UCIM segn su condicin. Monitoreo materno estricto. Mantener infusin de Sulfato de magnesio hasta que se estabilice la paciente o 24 hrs post parto. Mantener tratamiento antihipertensivo por 7 das, retirar disminuyendo la dosis en forma progresiva. Balance hdrico estricto. Transfundir sangre fresca si lo requiere. Venoclisis con expansores plasmticos. Evaluar funcin heptica, renal y sistema de coagulacin. II. Hipertensin transitoria de la gestacin: Manejo y tratamiento igual que para pre eclampsia leve. III. Hipertensin crnica: Primera consulta: a. Identificacin de la causa de la hipertensin ( interconsulta a medicina interna y/o cardiologa). b. Solicitar: Hemograma. Pruebas de coagulacin (plaquetas, TC, TS, TP y TPT). Pruebas de funcin renal (creatinina, rea, cido rico). Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, glucosa, Bilirubina total y fraccionada). Sedimento de orina y urocultivo. Proteinuria en 24 hrs. c. Estudio de la condicin fetal: Pruebas de bienestar fetal. Seguimiento: Atencin pre natal en ARO, conjuntamente con medicina interna y/o cardiologa. Repetir exmenes iniciales a las 25-28 sem y a las 32-35 sem. Monitorizacin fetal ante parto igual que en la pre eclampsia. Tratamiento: Ambulatorio mientras PA no supere los 160/100 mmHg y no aparezca pre eclampsia sobre agregada. Tratamiento hipotensor: igual que para la pre eclampsia. Tratamiento anticonvulsivante: igual que para la pre eclampsia. IV. Hipertensin crnica con pre eclampsia sobreaadida. Hospitalizar en UCIM. Manejo y tratamiento igual que para pre eclampsia severa.

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FLUJOGRAMA DE ATENCION DE TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

1. NOMBRES: Ruptura prematura de membranas (O42.9). 2. DEFINICIN: Solucin de continuidad espontnea de la membrana corioamnitica con salida de lquido amnitico despus de las 22 semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto. 3. FRECUENCIA: En promedio el 10% de las gestaciones. 4. ETIOLOGA: Traumatismos y complicaciones de procedimientos invasivos. Estiramiento de las membranas: incompetencia cervical, polihidramnios, embarazo mltiple. Infeccin local por Trichomoniasis, estreptococo grupo B, Clamydia, ureaplasma. Alteraciones de las propiedades fsicas de las membranas por dficit de vitamina C, cobre o zinc. 5. FACTORES ASOCIADOS: Embarazo mltiple y polihidramnios. Infeccin o ciruga crvico vaginal. Infeccin intraamnitica. Presentaciones podlica y transversa. Antecedente de RPM y parto pretrmino. Infeccin del tracto urinario. Deficiencia de vitamina C. Traumatismos. 6. SIGNOS DE PELIGRO: Prdida de lquido por vagina, amarillento, verdoso, sanguinolento y/o maloliente. Fiebre. Disminucin de movimientos fetales y/o alteracin de la frecuencia cardiaca fetal. 7. COMPLICACIONES: Prolapso de cordn. Corioamnionitis .
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Endometritis puerperal. Sepsis y Shock sptico. Parto pretrmino. Muerte fetal. Muerte materna.

8. CUADRO CLNICO: Prdida de lquido por vagina, en diferentes cantidades, con olor a leja, de color transparente, o verdoso. Al examen visin directa de salida de lquido por genitales en forma espontnea, o con especulo, o a la maniobra de Valsalva (pujar). Al tacto vaginal no se tocan membranas ovulares. 9. DIAGNOSTICO: Historia clnica. Examen fsico general y ginecolgico con espculo. Examen auxiliares.

10. EXAMENES AUXILIARES: pruebas de confirmacin. Test de FERN: observacin al microscopio de una gota de lquido extendida en una lmina portaobjeto que al ser secado por 5 minutos toma aspecto de hojas de helecho (96% de exactitud). Mtodo de Laneta Positivo (+): observacin de halo blanquecino en el porta objeto calentado. Test de Nitrazina (papel) determina el Ph alcalino del lquido amnitico: es positivo (+) si vira de amarillo a azul (95% de exactitud) puede dar falsos positivos en contacto con moco cervical, sangre, orina, semen y antispticos. Ecografa: Oligohidramnios que antes no exista. 11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Flujo vaginal (ardor, prurito y otras caractersticas propias). Eliminacin del tapn mucoso. Incontinencia urinaria (tos, esfuerzo). Ruptura de quiste vaginal. Hidrorrea decidual (lquido ubicado en el espacio entre decidual parietal y refleja). Ruptura de prebolsa de las membranas ovulares (espacio existente entre corin y amnios).

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12. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA:

NIVEL A: Detectar factores asociados y signos de peligro. Colocar va segura. Administrar primera dosis de ampicilina 1 gr EV. Monitoreo de FCF. Control de funciones vitales. Traslado en camilla, control de prdida de lquido (pao perineal). Referir oportunamente con monitoreo materno fetal estricto. NIVEL B: Hospitalizacin. Reposo absoluto, traslado en camilla, pao perineal permanente. Colocar va segura. Continuar o iniciar antibiticoterapia con ampicilina 1 gr EV c/6 hrs. Si la paciente es alrgica a la penicilina administrar eritromicina 500 mg (estearato) c/8 hrs va oral. Solicitar: hemograma, Hb, Hcto, Grupo y Factor Rh, sedimento de orina. Examen obsttrico, abstenerse de realizar tacto vaginal. Especuloscopa para precisar condiciones cervicales y recoger muestra de fondo de saco vaginal para pruebas de confirmacin. Autocontrol de movimientos fetales. Monitoreo materno-fetal estricto. Descartar corioamnionitis (ver Protocolo). En caso de presencia de signos de peligro y/o Hemograma con leucocitosis y desviacin izquierda: iniciar la triada (ampicilina 1 gr EV/6 hrs, Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs y CAF 1 gr EV c/8 hrs ) y REFERIR A NIVEL C. Ecografa para evaluar edad gestacional, presentacin fetal, volumen de lquido amnitico, situacin placentaria y descartar mal formaciones fetales (si cuenta el Establecimiento). La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto: Gestacin a trmino y no existen dudas acerca de la madurez del feto, esperar inicio de trabajo de parto dentro de las 12 hrs siguientes, restringiendo tactos al mximo, de lo contrario induccin (ver procedimiento). Si fracasa la induccin referir a NIVEL C. Gestacin pre-trmino: referir a NIVEL C. En gestaciones menores de 35 semanas, iniciar maduracin pulmonar Fetal: Dexametasona 4 mg EV c/6 hrs y referir a NIVEL C.
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NIVEL C Realizar todos los pasos del NIVEL B. Ecografa de segundo nivel ms perfil biofsico. Monitoreo Electrnico (NST) (CST) para descartar compromiso fetal. Descartar corioamnionitis: ver protocolo. La conducta obsttrica variar segn la edad gestacional y la madurez del feto: Gestacin a trmino: si no existen dudas acerca de la madurez del feto, esperar que inicie el trabajo de parto dentro de las 12 hrs siguientes, restringiendo tactos al mximo, de lo contrario induccin (ver procedimiento). Si la induccin es fallida proceder con cesrea. Gestacin pre-trmino: - Gestacin entre 34 y 36 semanas: si no existe duda sobre edad gestacional, esperar inicio de trabajo de parto dentro de las 12hrs, caso contrario inducir. En caso de dudas en la edad gestacional realizar ecografa para determinar maduracin fetal, de ser negativo iniciar maduracin pulmonar y repetir la prueba a la semana. - Gestacin entre 31 y 33 semanas: administracin de corticoides, y antibiticoterapia por 48 hrs. Realizar cesrea o induccin de trabajo de parto segn condiciones obsttricas, salvo existan dudas sobre edad gestacional. - Gestacin menor de 31 semanas: conducta expectante. 13. CONDUCTA EXPECTANTE: Paciente hospitalizada, en reposo absoluto, restriccin de tactos vaginales, pao perineal permanente. Monitoreo materno-fetal : Control de signos vitales cada 4 hrs. Control hematolgico cada 24 hrs (Hemograma, Prot. C reactiva). Autocontrol de movimientos fetales diario. NST cada 48 hrs. Perfil biofsico ecogrfco semanal. Tratamiento antibitico por una semana: Ampicilina 1 gr EV c/6 hrs, o Eritromicina 500 mg VO c/8 hrs en casos de alergia a la penicilina. Considerar culminar la gestacin cuando: Existe signos de corioamniomnitis. Oligohidramnios progresivo y severo. Disminucin de movimientos fetales, o pruebas de bienestar fetal alterada.
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1. NOMBRE: Corioamnionitis (041,1). 2. DEFINICIN: Infeccin inespecfica de la cavidad amnitica, de sus anexos y eventualmente del feto; que se origina durante la gestacin o en el transcurso del parto. 3. ETIOLOGA: La infeccin del amnios puede ser provocada por cualquiera de los grmenes que se encuentran en vagina o en otros lugares del organismo. Las vas de infeccin pueden ser: Va ascendente o transcervical. Va hematgena o transplacentaria. Va transparietal. 4. FACTORES ASOCIADOS: Ruptura prematura de membranas, especialmente si el parto se prolonga por ms de 48 hrs. Prdida del tapn mucoso. Disminucin de la actividad antimicrobiana del lquido amnitico (anemia, bajo nivel de Zinc). Coito pre parto. Trabajo de Parto prolongado: Tactos vaginales frecuentes. 5. 6. 7. SIGNOS DE PELIGRO: Fiebre materna. Prdida de lquido amnitico purulento, mal oliente por vagina. Disminucin de movimientos fetales y/o alteracin de la FCF. COMPLICACIONES Y SECUELAS MATERNAS: Endometritis puerperal. Sepsis. Shock sptico. Muerte materna. Secuelas: Infertilidad. COMPLICACIONES Y SECUELAS PERINATALES: Prematuridad. Neumona neonatal. Sepsis neonatal. Muerte fetal intrauterina. Secuelas: las derivadas de la infeccin.

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8. CUADRO CLNICO: Corioamnionitis con membranas rotas: Flujo mal oliente y/o purulento. Fiebre materna. Taquicardia materna. Dolor a la palpacin del tero. Taquicardia fetal. Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal (DIP II Y III). Corioamnionitis con membranas ntegras: Fiebre materna. Taquicardia materna. Taquicardia fetal. Alteracin de la FCF (DIP II). 9. HALLAZGOS DE LABORATORIO: Hemograma: Leucocitosis (> 12,000) o leucopenia (< 4,000) con desviacin izquierda (abastonados > 10%). Velocidad de sedimentacin globular (VSG) > 60 mm. Protena Creactiva: mayor de 2 mg/dl. Tincin Gram: presencia grmenes en lquido amnitico y ms de 50 leucocitos x campo. 10. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL: NST: no reactivo con variabilidad disminuida. CST: DIP II y DIP III. Ecografa: oligohidramnios y no reactividad de FCF. 11. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Deteccin de factores asociados y signos de alarma. Colocar va segura. Iniciar tratamiento antibitico: Ampicilina 1gr. EV c/6 hrs. Monitoreo materno fetal. Referir oportunamente a NIVEL C. NIVEL B: Lo mismo que NIVEL A ms: Evaluar signos clnicos y resultado de anlisis de laboratorio. Ante la sospecha referir a NIVEL C, con tratamiento antibitico: Ampicilina 1gr. EV c/ 6 hrs.

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 Ante la evidencia referir a NIVEL C con tratamiento antibitico doble: Ampicilina 1gr. EV c/6 hrs. Gentamicina 80 mg. EV c/ 8 hrs. NIVEL C: Hospitalizacin. Lo mismo que NIVEL B. Evaluar signos clnicos, resultado de anlisis de laboratorio y exmenes auxiliares. Ante la evidencia, culminar la gestacin por la va ms adecuada en un plazo mximo de 12 hrs. Sospecha de sepsis: culminar gestacin despus de administrar primera dosis de tratamiento antibitico. Instaurar tratamiento antibitico triple: Ampicilina 1gr. EV c/6 hrs. Gentamicina 80 mg. EV c/8 hrs . Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs.

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FLUJOGRAMA DE RPM Y CORIOAMNIONITIS

1. NOMBRES: Trabajo de parto prolongado o detenido(O66.9). 2. DEFINICIN: detencin del trabajo de parto luego de la presentacin de contracciones uterinas intensas y vigorosas, por causas mecnicas o dinmicas. Cuando la curva de dilatacin del TDP atraviesa la curva de alerta en el partograma y entra a la zona de riesgo. 3. FRECUENCIA: 0.33 al 1.5 % de los partos. 4. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO: Alteraciones de la fase latente: Fase Latente Prolongada, evidencia de actividad uterina sin inicio de la fase activa por un periodo > 20 hrs en nulparas y 14 hrs en multparas. Alteraciones de la fase activa: a) Por enlentecimiento: Fase Activa Lenta o Prolongada, es aquella en que la dilatacin cervical avanza con una velocidad <1.2 cm/hr en nulparas y 1.5 cm/hr en multparas. Retraso del Descenso o Descenso lento, cuando la presentacin fetal desciende menos de 1 cm/hr en nulparas y menos de 2 cm/hr en multparas, durante la fase activa del trabajo de parto. b) Por detencin: Detencin Secundaria de la Dilatacin, es aquella en la cual la dilatacin se interrumpe o detiene en la fase activa durante dos hrs o ms. Detencin del Descenso, es aquella en que no existe progreso del descenso del polo fetal en una hora o ms, tanto en nulparas y multparas, fundamentalmente en el expulsivo. Fracaso del Descenso, es aquella en la cual no ocurre descenso del polo fetal, durante 1 hora, en la fase de desaceleracin o en el expulsivo del trabajo de parto. Alteraciones del expulsivo: expulsivo prolongado: Ms de 2 hrs en nulparas. Ms de 1 hr en multparas.

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5. 6.

ETIOLOGIA: Desproporcin cfalo plvica. Mala presentacin o situacin fetal. Uso de sedantes uterinos. Ayuno prolongado. Distocias cervicales y de contraccin. FACTORES ASOCIADOS: Gestantes adolescentes: < 15 aos. Gestantes aosas: > 35 aos. Gestantes obesas o desnutridas. Talla corta: <1.45 cm. Abdomen pndulo. Intervalo nter gensico prolongado. Cesareadas anteriores. Parto no institucional.

7. SIGNOS DE PELIGRO: La curva de dilatacin del trabajo de parto se desplaza hacia la derecha hacindose ms plana (en la hoja del partograma). Detencin de la intensidad, frecuencia o duracin de las contracciones uterinas. Detencin de la dilatacin o el descenso de la presentacin fetal. Formacin de un anillo de contraccin doloroso en el tero que se puede evidenciar al examen clnico. Duracin del parto mayor de 12 hrs. 8. COMPLICACIONES MATERNAS: Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o lesin de partes blandas. Muerte materna por hemorragia. Secuelas: distopas genitales, infertilidad. 9. REPERCUSIONES PERINATALES: Sufrimiento fetal. Asfixia. Trauma obsttrico: lesiones neurolgicas y anatmicas. Muerte perinatal.

10. CUADRO CLNICO O HALLAZGOS CLNICOS: Duracin prolongada del trabajo del parto. Curva de dilatacin del trabajo de parto entra a la zona de riesgo. Agotamiento materno.
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11. EXMENES AUXILIARES: Monitoreo fetal electrnico. 12. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Falso trabajo de parto. 13. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO: Realizar monitoreo clnico del trabajo de parto. Utilizar el partograma con curva de alerta. Identificar etiologa del trabajo de parto prolongado. Tener capacidad resolutiva en caso de necesitarse la interrupcin del embarazo con urgencia (cesrea). 14. MANEJO Y TRATAMIENTO SEGN CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Referir a toda paciente en trabajo de parto a NIVEL B. Atender parto si es inminente. Identificar factores asociados y signos de peligro, de presentarlos referir a NIVEL C. NIVEL B: 1. Fase latente prolongada: Descartar Sufrimiento Fetal, DPP, DCP o corioamnionitis. Descartar falso trabajo de parto. Apoyo psicolgico a la paciente y familiares. Si el cuello se encuentra cerrado, grueso y posterior; o la paciente se halla hipersensible y agotada : Hidratar con CLNa a 9 300 cc a chorro y luego mantener como va, 15 gts/min. Sedar con Meperidina (Demerol) 50 a 100 mg IM. Descanso en cama por 6 hrs y luego reevaluar a la paciente: Si el cuello est borrado, existe un grado de dilatacin y la paciente no est agotada: Conducir el trabajo de parto con oxitocina 10 UI(12 gts/min, dosis controlada) luego de descartar desproporcin cfalo plvica. Monitoreo materno fetal estricto. Si en 6 hrs no pasa a la fase activa referir a NIVEL C.

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2. Fase activa lenta o prolongada, Detencin de la dilatacin, Retraso del descenso y Detencin del descenso: Descartar DCP, si existe sospecha, referir a NIVEL C. Mejorar balance hdrocalrico de la paciente. Descartar sufrimiento fetal agudo, si existe y el parto no es inminente, referir inmediatamente con oxigenoterapia y decbito lateral. Apoyo psicolgico. Propiciar la deambulacin. Si existe hipodinamia o incoordinacin uterina:
Conducir trabajo de parto con oxitocina 10 UI (12 gts/min, dosis controlada).

Si existe distocia cervical: referir a NIVEL C. Monitoreo materno fetal estricto. Si a pesar de las medidas anteriores no progresa el trabajo de parto en 2 hrs referir a NIVEL C. 3. Detencin del descenso: referir a NIVEL C. NIVEL C: 1. Fase latente prolongada: Lo mismo que NIVEL B. Si en 6 horas no inicia trabajo de parto considerar cesrea. 2. Fase activa lenta o prolongada, Detencin de la dilatacin, retraso del descenso y detencin del descenso: Lo mismo que NIVEL B. Descartar DCP, si existe: cesrea. Descartar sufrimiento fetal agudo, si existe y el parto no es inminente: cesrea. Si existe distocia cervical: administrar espasmolticos por va EV (Plidan, Flocinn, Buscapina, Hioscina). Monitoreo materno fetal estricto. Si a pesar de las medidas anteriores no progresa el trabajo de parto en 2 horas: Cesrea. 3. Detencin del descenso: Cesrea Dada la alta asociacin de estos trastornos con desproporcin cfalo plvica, se requiere en primer lugar descartar esta posibilidad, por lo que se debe efectuar una minuciosa evaluacin de: Las caractersticas de la pelvis materna, estableciendo la compatibilidad de sus tres estrechos.

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 El ponderado fetal a travs de la apreciacin clnica, ndice de Jonson o ecografa. Realizar el test de Miller Hills que permite valorar la relacin feto-plvica. Hay que tener en cuenta que todas estas pruebas clnicas tienen un valor relativo, por lo que slo el trabajo de parto efectivo puede comprobar la capacidad funcional de la pelvis. Si no existe evidencia de desproporcin, o sta es dudosa debe efectuarse la prueba del trabajo de parto, procedindose a la conduccin con oxitocina (SOLO EN EL NIVEL C).

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FLUJOGRAMA DE TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

1. NOMBRES: ICP (O65.4), pelvis estrecha (O65.2). 2. DEFINICIN: desproporcin entre el tamao de la pelvis y el tamao del beb que impide el pasaje del mismo sin riesgos por el canal plvico debido a contraccin sea. Se denomina pelvis estrecha cuando las medidas de la pelvis son menores a lo normal. 3. . 4. 5. FRECUENCIA: Hasta el 8% de todas las cesreas en el Per. ETIOLOGA: Mal formaciones congnitas fetales. Desnutricin materna. Macrosomia fetal. Traumatismos o secuelas ortopdicas maternas. Diabetes. FACTORES ASOCIADOS: Gestantes adolescentes. Gestantes aosas. Altura uterina > 35 cm. Distocias en los partos anteriores.

6. SIGNOS DE PELIGRO: Presentacin del anillo de contraccin uterino. Hiperdinamia uterina. Trabajo de parto prolongado. Signos de sufrimiento fetal. 7. COMPLICACIONES MATERNAS: Hemorragias por desgarros cervicales, ruptura uterina o laceracin de las partes blandas. Muerte materna por hemorragia. Secuelas: distopas genitales, infertilidad. 8. REPERCUSIONES PERINATALES: Asfixia. Trauma obsttrico.
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 Muerte perinatal. Secuelas: las de la asfixia y segn el tipo de trauma. 9. CUADRO CLINICO: Alteracin detectable al examen obsttrico. Falta de descenso de la presentacin dentro de las ltimas 4 semanas para las primparas. 10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Compatibilidad feto plvica. 11. CRITERIOS GENERALES DE MANEJO: Ante la sospecha solicitar una segunda opinin. Ante la duda referir a la paciente o realizar cesrea. Si se decide atender el parto, hacerlo en un centro con capacidad resolutiva (NIVEL C). 12. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Determinar la presencia de factores de riesgo y signos de alarma. Referir oportunamente a NIVEL C con monitoreo materno fetal estricto. NIVEL B: Confirmar el trabajo de parto. Determinar la situacin, posicin y presentacin del feto. Medir altura uterina. Establecer las caractersticas de la pelvis materna. Ponderar el peso fetal. Ante la sospecha: Colocar va segura y referir a NIVEL C. NIVEL C: En caso de incompatibilidad cfalo plvica o de estrechez plvica, realizar cesrea.

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DEFINICION: Temperatura de 38C o ms registradas en dos oportunidades con un intervalo de 4 horas, que aparece entre el 2do y 10mo da despus del parto. El sndrome incluye las siguientes patologas: Endometritis Puerperal (O85,0), Infeccin de Episiotoma o Desgarro(086,0), Infeccin de Herida Operatoria (O86,0), Ingurgitacin Mamaria (091,2), Mastitis Puerperal (091,1), Infeccin del Tracto Urinario (091,2), Flebitis (087,9).

1. DEFINICIN: Infeccin de la superficie interna de tero despus del parto. 2. FRECUENCIA: 5 al 15% de todos los partos. 3. ETIOLOGA: Invasin de grmenes patgenos a la cavidad uterina luego del parto, comprendiendo la decidua; con posibilidad de invadir la capa muscular. La infeccin puede favorecerse si existe retencin de restos placentarios. Es la primera causa de fiebre puerperal, los grmenes ms frecuentes: Estreptococos anaerobios, E. coli Bacterioides, Clostridios, Estafilococo dorado. 4. FACTORES ASOCIADOS: Mujeres anmicas y con estado nutricional deficitario. Presencia de RPM prolongado o corioamnionitis previas. Parto no institucional. Trabajo de Parto Prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Retencin de restos placentarios. Extraccin manual de placenta. Olvido de gasas. Cesrea en condiciones de riesgo.

5. SIGNOS DE PELIGRO: Dolor uterino intenso y/o subinvolucin uterina. Loquios mal olientes. Fiebre alta post parto o post cesrea. Escalofros. Signos de sepsis. 6. COMPLICACIONES MATERNAS: Pelviperitonitis.
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 Shock sptico. Muerte materna . Secuelas: Infertilidad y otras derivadas de la ciruga de urgencia. 7. 8. CUADRO CLNICO: Fiebre puerperal (T>38C) Subinvolucin uterina. Dolor a la movilizacin del tero y en parametrios. Loquios purulentos y malolientes. EVOLUCION CLINICA: Endometritis focalizada. Endometritis con absceso plvico. Endometritis con tromboflebitis plvica.

9. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Leucocitosis (> 12,000 leucocitos/mm3) o leucopenia (<4,000 leucocitos/mm3),con desviacin izquierda (abastonados>10%). Ecografa: revela tero subinvolucionado, algunas veces con retencin de restos placentarios; tambin puede revelar la presencia de absceso plvico. 10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Infeccin de episiotoma o desgarro. Infeccin de herida operatoria. Ingurgitacin Mamaria. Mastitis puerperal. Infeccin del tracto urinario. Flebitis. Infeccin de vas respiratorias. 11. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Detectar factores asociados y signos de peligro. Toma de temperatura y evaluacin del estado general. Colocar va segura. Si temperatura > 38C administrar metamizol 1gr IM. Referir inmediatamente a NIVEL B o NIVEL C. NIVEL B: Hospitalizar: Realizar el diagnstico diferencial.
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 Solicitar exmenes auxiliares de: Hemograma. Sedimento de Orina. Ecografa. Administrar Antibiticos: Ampicilina 1gr EV c/6 hrs. Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs. Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. Realizar legrado uterino (si cuenta con profesional capacitado). Mantener a la paciente con oxitocina EV por 24 hrs. El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica por espacio de 24 - 48 hrs, luego se dar tratamiento por VO por espacio de 7 das. Si en 24 hrs no se evidencia mejora clnica referir a NIVEL C. NIVEL C: Hospitalizar a la paciente en UCIM. Lo mismo que el NIVEL B: Solicitar exmenes: Hemograma completo. Teraputica medicamentosa, mientras no llegan los resultados de laboratorio deber instaurarse antibioticoterapia enrgica por venoclisis segn el esquema siguiente: - Ampicilina 1gr EV c/6 hrs. - Cloranfenicol 1gr EV c/8 hrs. - Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. Rotar antibitico si despus de 48 - 72 hrs de instaurado el tratamiento o realizado el legrado uterino no se evidencia mejora clnica. Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms. Gentamicina 80 mg. EV c/8 hrs o Amikacina 500 mg EV c/12hrs El tratamiento parenteral continuar hasta que la purpera est asintomtica por espacio de 24 - 48 hrs, luego se dar tratamiento por VO hasta completar 7 das. Paralelamente y segn el caso lo amerita, proceder al LU con mucho cuidado. Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento adecuado debe sospecharse de: Tromboflebitis Plvica, absceso plvico, fiebre farmacolgica o fiebre por otras causas. En caso de Tromboflebitis Plvica se realizar: Interconsulta a UCI, Heparinizacin, Antibioticoterapia, tratamiento quirrgico, slo si fracasan las medidas anteriores. Absceso plvico: puede ser descubierto por ecografa, si no se resuelve con tratamiento mdico, se proceder al drenaje quirrgico.
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INFECCIN DE EPISIOTOMIAS Y DESGARROS 1. DEFINICIN: Infeccin de la episiotoma o desgarros ocurridos durante el parto. 2. FACTORES ASOCIADOS: Episiorrafia realizada con inadecuada asepsia. Mala tcnica de episiorrafa. Mal estado de conservacin del insumo. Sutura realizada despus de 6 hrs postparto.

3. CUADRO CLNICO: Dolor Perineal. Hipersensibilidad de la zona. Eritema e induracin perifrica de la herida. Dehiscencia parcial o total de la episiorrafia. 4. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Identificar cuadro clnico. Tratamiento analgsico antiinflamatorio; Ibuprofeno 400 mg VO c/8 hrs. Referir en forma oportuna a NIVEL B o NIVEL C. NIVEL B Y C: Limpieza con agua estril a chorro de la regin vulvoperineal 3 veces al da. Si se evidencia absceso: Puncin cuidadosa de la herida, procurando la evacuacin y drenaje. Instalar antibitico y analgsicos: Dicloxacilina 500 mg VO c\6 hrs por 5 a 7 das. Ibuprofeno 400 mg VO c\8 hrs mientras persista dolor. Si se produce la dehiscencia: Asepsia cuidadosa de la herida. No se debe intentar cerrar la herida mientras se observe que est infectada. Si a los 12 15 das no se produce la cicatrizacin por segunda intencin, debe considerarse su resutura (slo NIVEL C) para lo cual se refiere al NIVEL C.

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FLUJOGRAMA DE FIEBRE PUERPERAL

INFECCION URINARIA EN EL PUERPERIO 1. CLASIFICACIN: ITU bajo: Cistitis, uretritis. ITU alto: Pielonefritis. 2. FACTORES ASOCIADOS: Partos Prolongados y/o traumticos. Uso de sondas por ms de 24 hrs post parto o cesrea. Antecedente de infecciones urinarias. Infeccin de episiotoma.

3. CUADRO CLNICO: ITU baja: ITU alta (lo anterior ms): - Febrcula. - Puntos renoureterales positivos. - Polaquiuria. - Puo percusin positiva. - Disuria y/o tenesmo vesical. - Fiebre alta y escalofros. 4. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma. Examen completo de orina. Urocultivo y antibiograma .

5. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Identificar cuadro clnico. Referir en forma oportuna a NIVEL B NIVEL C. NIVEL B Y C: ITU Bajo: Abundante liquido. Antibioticoterapia: Amoxicilina 500 mg c/8 hrs por 7 da Gentamicina 160 mg IM c/24hrs por 5 das. La antibioticoterapia se modificar de acuerdo con el antibiograma. ITU Alto: Abundante lquido. Antibitico terapia doble por va endovenosa: Ampicilina 1gr. EV c/6hrs ms. Gentamicina 80 mg. EV c/8hrs. Mantener tratamiento hasta que la sintomatologa ceda y pasar a va oral hasta completar 7 a 10 das de tratamiento. La antibioticoterapia se modificar de acuerdo con el antibiograma.
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INFECCIN DE HERIDA OPERATORIA 1. DEFINICIN: Infeccin supurativa de herida quirrgica. 2. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Identificar cuadro clnico. Referir en forma oportuna. Si la temperatura > 38C administrar Metamizol 1 gr IM stat. NIVEL B: Explorar la herida operatoria siempre que aparezca fiebre. Si existe un absceso de pared abdominal debe drenarse a travs de la misma incisin. Iniciar antibioticoterapia (Dicloxacilina 500 mg VO c/6 hrs). Curacin diaria. Permitir el cierre de la herida por segunda intencin y si hay tejido de granulacin sutura. Si hay signos de inflamacin alrededor de la herida sin supuracin, se dar tratamiento con Dicloxacilina 500 mg VO c/6 hrs por 5 das. Si no mejora el cuadro en 48 hrs referir al NIVEL C. NIVEL C: Lo mismo que NIVEL B. Considerar cura quirrgica. Antibitico terapia con Oxacilina 1 gr c/6 hrs EV. INGURGITACION MAMARIA 1. DEFINICIN: Cuadro frecuente que aparece en el segundo o tercer da de la lactancia, las mamas se vuelven turgentes acompaados de dolor y calor local, aparece red venosa superficial, acompaada de febrcula. La ingurgitacin puede ser uni o bilateral y a veces presenta ndulos en la axila. 2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con mastitis y absceso mamario que se diferencia por: La ingurgitacin mamaria es bilateral. Slo hay febrculas, no fiebre franca. No hay compromiso del estado general de la paciente.
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3. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA. NIVEL A, B Y C Madre Lactante: Educacin en: Lactancia y/o evacuacin mamaria con tcnica adecuada. Calor local (bolsa de agua caliente). Reevaluacin en 2 das, en caso de no mejora referir a NIVEL B C. Madre No Lactante (bito fetal): Vendaje mamario. Analgsicos. MASTITIS PUERPERAL 1. DEFINICIN: Infeccin del parnquima mamario, tejido celular y absceso mamario que sobreviene en el puerperio por una contaminacin bacteriana. Los grmenes ms frecuentes son: Estafilococos, Estreptococos y Colibacilos. 2. DIAGNOSTICO: Sospechar en una purpera cuando en la segunda semana del parto presenta: Fiebre de 39 a 40C, acompaada de escalofros. Dolor en un cuadrante de la mama, presentndose eritematosa, indurada y dolorosa. Linfangitis mamaria. Algunas purperas slo presentan una linfangitis profunda, dolor mamario sbito y alza trmica. Compromiso del estado general de la paciente. 3. CONDUCTA Y TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE CAPACIDAD RESOLUTIVA: NIVEL A: Identificar cuadro clnico. Ibuprofeno 400mg. c/8 hr VO. Referir en forma oportuna a NIVEL B C. NIVEL B Y C: Medicacin sintomtica con antipirticos y/o analgsicos. Calor local (bolsa de agua caliente). Masaje y extraccin de secrecin lctea. Instalar antibioticoterapia: Dicloxacilina 500 mg/ c/6 hrs por 7 das VO Amoxicilina 500 mg c/8 hrs por 7 das VO. Si se produce absceso o ya tiene absceso se proceder al drenaje adecuado usando un dren quirrgico y curacin diaria. Continuar lactancia materna.
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GUIA PARA LA COLOCACIN DE CATETER ENDOVENOSO (VA SEGURA) 1. DEFINICIN: La colocacin de un catter dentro de una vena, es un acto de emergencia que el profesional o tcnico realizan para aplicar grandes cantidades de soluciones, expansores plasmticos, sangre y medicamentos a fin de manejar adecuadamente las emergencias obsttricas. 2. INDICACIONES: Todas las emergencias obsttricas. 3. CONTRAINDICACIONES: Ninguna. 4. COMPLICACIONES: Se pueden originar cuadros de flebitis debido al tipo de soluciones inyectadas o al ingreso de grmenes a los vasos venosos o por la permanencia de la va > 72 hrs. 5. PROCEDIMIENTO: Consentimiento informado, las pacientes deben acceder al procedimiento conociendo los motivos por el que se le va a colocar la va segura y que posiblemente percibir al momento de realizarlo. Preparacin del personal: Lavado de manos. Revisar que los materiales y medicinas se encuentren disponibles siguiendo las normas de bioseguridad: - Antispticos: alcohol yodado o puro. - Gasa precortada. - Etiqueta para fecha y hora. - Algodn limpio. - Catter endovenoso (Abocat). - Solucin a ser aplicada. - Equipo de venoclisis. - Ligadura. - Tiras de esparadrapo. - Porta sueros. - Agua limpia. - Jabn y Toalla limpia. Zonas de aplicacin: Tercio superior y medio del antebrazo: vena Ceflica Accesoria, Mediana Antebraquial y Cubital.
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 En el dorso de la mano, vena cubital superficial, radial superficial y dorsales del metacarpo. Procedimiento inicial: Examine las zonas de probable puncin, eligiendo aquellas donde no existan huellas de puncin previa, ni lesiones de la piel. Elija la vena ms visible en cualquiera de los brazos. Haga que todo el miembro se coloque en un plano declive indicando de ser posible a que la paciente abra y cierre el puo con firmeza para poder ingurgitar las venas. Aplique la ligadura en el segmento proximal a la vena a ser canalizada. Con un algodn humedecido en alcohol o alcohol yodado restriegue la piel firmemente haciendo movimientos circulares, del centro hacia fuera, sobre la superficie a ser punzada en un rea de unos 4 x 4 cm. Y deje que el antisptico seque solo, no sople. Si la piel est sucia lvela previamente con agua y jabn y enjuguela con agua limpia. Insercin del catter (Abocat): Previamente a la insercin comprobar el desprendimiento del catter de su funda de metal. Tomar el catter con la mano diestra habiendo inmovilizado la vena con la otra mano, conservando el catter de plstico en su funda de metal y proyectarlos hacia la vena incidindola en su lnea media con una inclinacin menor a un ngulo de 15 grados. Se percibir al avanzar la aguja el momento en que la vena es perforada en una de sus paredes, es mas, la aguja se llenar de sangre; en ese momento retirar la aguja unos pocos milmetros e impulsar el catter de plstico para que avance dentro de la luz del vaso venoso introducindolo un mnimo de 1 cm. Antes de fijar la va abrirla para constatar el pasaje rpido y a chorro del fluido a transfundir, llevando a su paso los rasgos de sangre que se encontraban en la base del catter. Ponga una base de gasa (Bioseguridad), la fecha y hora del procedimiento. Luego fijar la va a la piel con un esparadrapo que incluya parte del catter que se encuentra fuera de la piel, y con otro esparadrapo rodear el catter por su extremo alado para adherirlo a la piel. Con otro esparadrapo fijar todo este conjunto a la piel. Luego de la insercin del catter vigilar el goteo, preguntar por molestias a la paciente y palpar la zona buscando relieves o dolor, lo cual podra ser indicativo de extravasacin. De encontrarse signos de extravasacin proceder a retirar la va, e intentar una nueva puncin.
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1. DEFINICIN: la extraccin manual de placenta es un acto de emergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia post parto causada por la retencin de la placenta y evitar una muerte materna. 2. INDICACIONES: retencin de la placenta por ms de 30 min luego de producido el nacimiento. 3. CONTRAINDICACIONES: Acretismo placentario. Falta de capacitacin para realizar el procedimiento. 4. COMPLICACIONES: Cuando no se ha identificado apropiadamente el acretismo y se procede a realizar la extraccin placentaria se produce una hemorragia masiva que puede llevar al shock. Inversin uterina. 5. PROCEDIMIENTO: Consentimiento informado, debido a que en ocasiones el procedimiento no se realiza en condiciones de analgesia profunda, la mujer puede percibir dolor y molestia, por lo cual es importante explicarle como se realizar el procedimiento y especialmente, cules van a ser dichas molestias. Dada la emergencia en que se realiza el procedimiento, muchas veces es imposible obtener el consentimiento de la paciente por escrito. Por ello, al menos, los familiares deben estar informados de lo que ocurre y si es posible firmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente. Preparacin del personal: Deben intervenir un mnimo de dos personas, por lo menos una de ellas capacitada en la tcnica. El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente, vigilando sus funciones vitales y reacciones. Antes del procedimiento se debe revisar que todos los materiales y medicamentos se encuentren disponibles, y seguir las medidas de bioseguridad correspondientes a todo acto quirrgico.
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Actividades previas: Preparar el material. Insumos para colocar va segura. Analgsicos anestsicos. Guantes estriles. Lubricante antisptico. Ropa de atencin del parto. Jabn y agua. Precauciones: Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre. Use una bata con mangas largas si es posible. Si no tiene una bata protectora use una bolsa de plstico limpia, comn y corriente. Pase su mano a travs del fondo de la bolsa y el codo en la apertura para que le proteja los brazos. Sobre sta pngase los guantes estriles o desinfectados a alto nivel, cubriendo los puos de su ropa. Procedimiento inicial: Observe si hay signos de shock. Mientras hace la preparacin, pida a su asistente que haga un masaje uterino externo o compresin bimanual externa o que sostenga el tero. Coloque una va segura y pasar a chorro (esto ayudar a prevenir el shock). Administracin de la analgesia: Administre: Petidina 50 mg. Ketorolaco 60 mg por va EV. Diazepan 10 mg con atropina 0.5 mg EV. Si stos medicamentos no estn disponibles, contine con la extraccin manual de placenta, durante el procedimiento la mujer no podr relajarse y estar muy incmoda, pero usted puede salvarle la vida.

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6. DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO: Explique a la mujer que usted va a poner la mano en su vagina para extraerle la placenta y que con eso dejar de sangrar. Ayude a la mujer a acostarse de espaldas con las rodillas dobladas. Limpie la zona genital con agua y jabn. Evacuar vejiga, si no puede orinar cateterice y vace la vejiga. Una vejiga llena puede impedir la extraccin manual de placenta. Masajee suavemente el tero para estimular una contraccin.

Fig. 1. Maniobra Kushner

Fig. 2. Maniobra Brands Anderson

Intente sacar la placenta con una traccin firme y continua del cordn. Mientras sostiene el tero contrado. Poner una mano encima de la snfisis pubiana y presione sobre la parte mas baja de tero (Maniobra de Brands Anderson). No traccione bruscamente. Si esto falla contine con el paso siguiente.

Fig. 3. Extraccin manual de Placenta (inicio).

Con guantes estriles determine la localizacin de la placenta: si sta se encuentra en la vagina, cuello uterino o fondo uterino. Con la otra mano sostenga el cordn umbilical fuertemente. Coloque la mano examinadora, con el dedo pulgar pegado a la palma de la mano, dentro de la vagina. Siga el cordn umbilical hasta llegar a la placenta. Una vez que su mano est dentro del tero, no la saque hasta que haya separado la placenta de la pared del tero.
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 No meta y saque su mano del tero, porque esto aumenta el trauma. Suelte el cordn, sujete con la mano que est afuera el fondo uterino firmemente para prevenir que el tero se desplace hacia arriba y ayudar a que se contraiga (masajes). Palpe la placenta para determinar donde est localizada (posicin exacta). Localice el borde de la placenta. Deslice los dedos de su mano entre el borde de la placenta y la pared del tero.

Fig. 4. Extraccin manual de Placenta (final).

Con la palma de la mano frente a la placenta, haga un movimiento cercenente de lado a lado para separar delicadamente la placenta del tero. Nunca la agarre con la punta de sus dedos porque la placenta puede romperse. Usted palpar un tejido esponjoso (como arena) a medida que se va despegando la placenta. Cuando la placenta est separada y en la palma de su mano, estimule una contraccin con su otra mano. Delicadamente extraiga la placenta con su mano durante la contraccin. No jale solamente de un pedazo de la placenta ya que podra esgarrarse del resto de la placenta. Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente hacia fuera, de la misma forma utilizada para la extraccin de la placenta.

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7. ACTIVIDADES LUEGO DE LA EXTRACCIN: Realice masaje en el tero para asegurarse que se contraiga. Administre un oxitcico IM o EV para favorecer la contraccin y Retraccin uterina. Coloque al beb en el pecho de la paciente (contacto precoz). Examine la placenta cuidadosamente. Refiera inmediatamente para que le realicen legrado puerperal, (siempre quedan restos despus de una extraccin manual de placenta). Administre la primera dosis de antibitico: Ampicilina 1 gr. EV c/6 hrs y Gentamicina 80 mg EV c/8 hrs. Monitorice a la madre especialmente el sangrado vaginal. Si presenta sangrado colocar otra va segura y pasar a chorro.

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La referencia es un proceso administrativo asistencial mediante el cual se transfiere la responsabilidad del cuidado de un paciente desde la comunidad a un establecimiento de salud y de este a otro establecimiento con mayor capacidad resolutiva para la solucin del problema. Para realizar una referencia a otro establecimiento de mayor complejidad debemos tener en consideracin las condiciones en que se enva a la paciente tratando de salvaguardar su seguridad y preveer cualquier contingencia durante el traslado y estar preparado para afrontarla. Debido a que las emergencias se producen en cualquier momento el establecimiento tiene que estar preparado para afrontarlas eficazmente, por lo que debe contar con un Plan de Referencia, conocer su Flujo de Referencia y las acciones administrativas que desarrollar. 1. PLAN DE REFERENCIA: Todo establecimiento tiene que contar con un plan de referencia estructurado conjuntamente con la comunidad, el cual consta de: Disponibilidad de medio de transporte las 24 hrs del da, contar con el combustible suficiente para la referencia: Vehculo operativo: si no cuenta el establecimiento de salud, solicitar a otras instituciones, como Polica, Consejo u otros. Personas que ayudarn a transportar a la paciente (chacana), quienes se comprometieron en reunin con la comunidad. Disponibilidad de chofer las 24 hrs. Disponibilidad de medio de comunicacin las 24 hrs. Tener listo los insumos y aparatos que utilizar en la referencia (maletn de referencia, que incluye la presente Gua de Atencin). 2. COORDINACIN PREVIA:
Referir de acuerdo a los flujogramas de referencia establecidos por la DIRESA.

Comunicar a la paciente y familiares la necesidad de la referencia y obtener consentimiento informado. Se les debe comunicar: Su estado de salud y los riesgos que representa. Los motivos para referirla a otro establecimiento. La importancia e impacto de la misma. Los gastos que van ha originar la referencia y quines van a asumirla (el usuario, el SIS y otro). La forma en la que se realizar la referencia. Los requisitos para su atencin en el establecimiento al cual es referido.
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 Identificar al familiar adulto que acompaar en la referencia, idealmente que est en condiciones de apoyar y de donar sangre si es necesario. Comunicar la referencia al establecimiento de referencia mediante cualquier medio de comunicacin. Llenar la hoja de referencia, registrando en forma concisa y clara: Filiacin, sintomatologa ecografas), diagnstico presuntivo, tratamiento administrado y el motivo de la referencia. Llevar el carnet perinatal y la hoja de afiliacin al SIS. 3. CONDICIONES DEL TRASLADO Paciente con va segura, si se trata de hemorragia dos vas seguras. El personal de salud tiene que ir al lado de la paciente, monitorizando sus signos vitales, evitando que se infiltre la va y atendiendo cualquier necesidad que se presente. El personal de salud que acompae tiene que ser el de mayor capacidad resolutiva disponible, para que pueda atender cualquier complicacin que se presente durante la referencia. En condiciones especiales como de hemorragia por placenta previa, se debe procurar conservar la posicin de Trendelemburg para evitar que la presentacin ejerza presin sobre la placenta y la desprenda o la desgarre. Si presenta convulsiones debe sujetarse fuertemente a la paciente para evitar que se golpee. Se pueden acomodar almohadas a su alrededor, en especial protegiendo la cabeza y para evitar que se muerda la lengua o se atragante debe colocarse en la boca un tubo de Mayo o baja lenguas forrado con tela. Se debe contemplar siempre la posibilidad de un paro cardiaco para lo cual el personal debe de estar preparado, manteniendo la va area libre, la infusin de fluidos y la aplicacin oportuna de cardiotnicos. 4. IMPLEMENTOS Y EQUIPO (Maletn de referencia). Tensimetro, estetoscopio biauricular, termmetro. Guantes para examen o atencin de parto. Fetoscopio, martillo de reflejos, tubo de Mayo o baja lenguas envuelto en tela. Equipo de atencin de parto. Reloj y linterna. Expansores Plasmticos: varios frascos de ClNa 9 y Haemacel. Oxgeno, cnula y mascarilla para administrar en el trayecto. Gua de Atencin de Emergencias Obsttricas.

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 Tener agujas, brnulas ( Abocat ), equipo de venoclisis, algodn, ligadura, alcohol, adrenalina, atropina, corticoides, nifedipino, sulfato de magnesio, misoprostol, oxitocina. 5. LA AMBULANCIA DEL ESTABLECIMIENTO debe contar con: Camilla para la paciente. Baln de oxgeno y todos sus aditamentos. Porta sueros. Asiento para el personal que acompaa.

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1. MONITOREO MATERNO Y MONITOREO MATERNO FETAL Realice una evaluacin rpida del estado general de la paciente incluyendo las funciones vitales (presin arterial, pulso, respiracin temperatura). En gestantes controlar dinamica uterina (frecuencia, intensidad y duracin). Evaluar el estado del feto. Auscultando frecuencia cardiaca fetal en un minuto completo y durante la contraccin uterina para detectar desaceleracin de los latidos fetales. El registro de monitoreo en hoja aparte. 2. MANTENER VIA AEREA PERMEABLE Aspiracin de secreciones de las vas areas. Colocar a la paciente de cbito dorsal. Lateralizar la cabeza para evitar aspiraciones de secreciones. Aflojar la ropa. Retirar dientes postizos de la boca para evitar atragantamiento. Colocar tubo de mayo. Administrar oxgeno si la paciente lo requiere.

3. VIA SEGURA: Es la canalizacin de una vena perifrica con Abocat N18 corto, administrando CINa al 9, se debe seleccionar una vena y lugar adecuados: de buen calibre y no zona de flexin. 4. COMPRESION BIMANUAL EXTERNA: Maniobra utlizada despus del alumbramiento y en casos de atona uterina. Esta tcnica consiste en colocar una mano en la cara anterior del tero a nivel suprapbico y la otra mano en el fondo uterino a cara posterior y entre las dos manos tomar el cuerpo uterino y realizar la compresin, permitiendo la expulsin de cogulos o sangrado retenido en tero (fig. 1).

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Fig. 1. Compresin Bimanual Externa.

5. COMPRESION BIMANUAL INTERNA: maniobra utilizada en atonia uterina, consiste en comprimir el tero con ambas manos, la diestra comprime desde el fondo uterino hacia la pelvis y la mano izquierda en puo introducido en el fondo de saco uterino anterior. La mano derecha es la que realiza la compresin dirigiendo el tero hacia el puo en forma continua. (fig. 2)

Fig. 2. Compresin Bimanual Interna.

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